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Anexo 5 PDF
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Marzo-Mayo 2015
Prof. Dr. Francisco Javier Braña Pino
Economía política de la salud
Tema 3
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Economía política de la salud
Tema 3
• Partimos de la distinción entre demanda de salud y
demanda de atención sanitaria.
• En el análisis de la demanda de salud se parte de
considerar a la persona como una unidad de
producción de capital humano (*), de manera que
invierte en salud para mejorar su productividad
individual, su salario o su renta, si bien esa inversión
puede tener efectos beneficiosos para el conjunto
de la sociedad, al producirse externalidades.
• En el análisis de la demanda de consumo de
atención sanitaria se considera que las personas
se comportan como un consumidor típico, que debe
asignar su presupuesto, su renta, entre el consumo
de atención sanitaria y el consumo de otros bienes,
tratando de maximizar su bienestar (su “utilidad”).
(*) Concepto que no debe asumirse acríticamente.
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Economía política de la salud
Tema 3
• El análisis estándar de la demanda de consumo de
atención sanitaria parte de la teoría marginalista de
la utilidad, en el que las personas se plantean el
consumo en función de la utilidad, buscando el
placer o evitando el dolor, que le proporcionan los
bienes.
• La utilidad es siempre positiva pero aumenta de
manera decreciente, esto es, la utilidad marginal (la
de la última unidad consumida) es decreciente y lo
es para todos los bienes. Como no se ha
descubierto la manera de medir la utilidad en forma
cardinal, puesto que es subjetiva, se utiliza un
concepto ordinal, que nos dice que una combinación
de bienes da más o menos satisfacción que otra
combinación.
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Economía política de la salud
Tema 3
• El consumidor, que se supone racional (prefiere siempre
más que menos) y hedonista, trata de seleccionar una
canasta de bienes que maximice su utilidad, lo que
depende de la forma de su función de utilidad –es decir, de
sus gustos- y también del precio de los bienes. Más
exactamente, la selección supuestamente se hace de tal
manera que la relación entre la utilidad marginal y el precio
de cada bien sea igual para todos los bienes de la canasta
escogida.
• Para representarlo gráficamente, si se considera una
situación en la que hay que elegir entre el consumo de
atención sanitaria y una cesta que recoge todos los demás
bienes, si se unen los puntos en los que se obtiene la
misma utilidad se puede dibujar un mapa de isobaras,
llamadas curvas de indiferencia, que se representan como
líneas convexas descendentes que deben tener pendiente
más pronunciada en su inicio y que cuanto más se
consuma de un bien más plana es la curva, sin llegar nunca
a ser horizontal (figura 3.1, parte superior). La forma
convexa indica el decrecimiento de la utilidad marginal.
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Z
X
Una curva de demanda Resto
que se construye de
bienes
“manteniendo la utilidad
constante” aisla el efecto
sustitución, que
necesariamente es
negativo – un mayor
precio supone un menor
nivel de consumo y
viveversa – y por tanto q1 q2 I q3 II III
Precio IIb
resulta en una curva de IIIb Atención sanitaria
demanda que p1
necesariamente tiene
pendiente hacia abajo con
el precio. A esta curva se p2
le llama “compensada” o
Hicksiana. p3
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q1 q2 q3 Atención sanitaria
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Curva de demanda compensada y curva de demanda
ordinaria.
Precio (P)
Curva de demanda compensada
O
Cantidad (Q)
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Tema 3
• Un cuarto factor son las cantidades consumidas son
relevantes, pues no es lo mismo un bien o servicio
que se utiliza a menudo y en gran cantidad, cuya
demanda será elástica, que otro que se consume
con carácter único o excepcional, que tendrá por
ello una demanda más inelástica.
• El quinto factor que cabe citar es el plazo de tiempo
que se considere, pues la elasticidad será mayor
cuanto mayor sea ese plazo.
• Seguramente hay muchos más factores, pero estos
son probablemente los más relevantes.
• Para explicar las variaciones en la demanda de un
bien hay que considerar también el nivel de renta.
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Economía política de la salud
Tema 3
• En la curva de demanda de la figura 2.1 se ha representado un
bien cuyo consumo aumenta a medida que aumenta la renta, lo
que se denomina un bien “normal” o necesario, que se ha
representado por medio de su curva de Engel, o curva
demanda-renta, que recoge la maximización de la utilidad para
cada una de las rentas posibles medidas por el consumo del
resto de bienes.
Resto de bienes
Atención sanitaria
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Economía política de la salud
Tema 3
• Ahora bien, existen otros tipos de bienes. En el gráfico
representamos un bien “inferior”, que es aquel cuyo consumo
disminuye al aumentar la renta, conocidos como bienes “Giffen”,
es el caso de las patatas que son el alimento básico de personas
muy pobres y que al aumentar la renta se sustituyen por otros
alimentos.
Resto de bienes
Atención sanitaria
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Economía política de la salud
Tema 3
• En tercer lugar están los bienes superiores, cuyo consumo
aumenta en proporción de la renta cuando esta aumenta,
representados a la izquierda. Por último, están los bienes
“neutrales” o de demanda homotética, representados a la
derecha, que son aquellos cuyo consumo permanece constante
en proporción de la renta cuando esta aumenta, pero de los que
no existe ningún ejemplo en el mundo real.
Resto de bienes Resto de bienes
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Economía política de la salud
Tema 3
• Una excepción es el manual de Hidalgo, Corugedo y Llano (2000;
91), cuando señala: “El paso de las curvas de demanda
individuales a las curvas de demanda de mercado, agregadas o
sociales supone la aceptación de una serie de supuestos
individuales que afectan tanto al estado de salud como a la
distribución de la renta. Es decir, sólo podemos agregar términos
homogéneos, por lo que lo correcto cuando se define una curva
de demanda agregada de consumo de atención sanitaria es
suponer que los individuos considerados gozan del mismo estado
de salud”.
• Esto equivale a decir que las curvas de Engel de todos los bienes
son líneas rectas, es decir se trata de bienes “neutrales”, cuyo
significado real es que sólo hay un bien y que las curvas de todos
los consumidores son paralelas, lo que significa que todos los
consumidores tienen los mismos gustos y por ello sus curvas son
idénticas, lo que equivale a que sólo hay un consumidor
“representativo” de toda la sociedad, lo que es un absurdo.
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• Pero esto no es lo que dicen los manuales de economía de la
salud, como el de Phelps (2013), en el que se representan curvas
de demanda distintas según el estado de salud.
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Economía política de la salud
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• En los libros de texto de economía y en los de economía de la
salud también, la curva de demanda del mercado se obtiene
sumando las cantidades demandadas por cada persona para
cada uno de los precios, curva que será más plana, más elástica,
cuanto más personas sumemos, pero prácticamente no se
advierte de los problemas que se acaban de señalar, ni se
explicitan los supuestos que permiten hacer tal suma.
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Tema 3
• El resultado es que si queremos dibujar una curva de demanda
del mercado, en nuestro caso de asistencia sanitaria, en la que
se tenga en cuenta que hay diversos estados de salud con
diversas preferencias, no hay garantía ninguna de que adopte la
forma estándar con pendiente negativa, igual a la de un
consumidor de un bien “normal”, lo que se denomina “ley de la
demanda” (la cantidad demandada sube si el precio baja).
• De hecho se ha demostrado matemáticamente (Sonneschein-
Mantel-Debreu) que la función de demanda puede adoptar
cualquier forma, sin que se puedan separar fácilmente los efectos
renta y sustitución, pues en determinados tramos puede que la
demanda suba al subir el precio y en otros puede caer cuando el
precio baja, como en su momento demostró Gorman (1953).
Todo ello con independencia de que haya bienes en los que la
ley de la demanda no se cumple porque los precios son
indicadores de calidad, de manera que a mayor precio se
consume más (Stiglitz, 1987).
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Precio de la asistencia saniatria
p2 p2 Q2 ???
p3 p3
Q3 ???
q1 q2 q3 Asistencia sanitaria
Asistencia sanitaria
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Tema 3
• La alternativa a tratar de obtener una curva de demanda del
mercado de un bien, cuando el consumo del mismo puede ser
muy heterogéneo, como en el caso de la asistencia sanitaria, es
precisamente diferenciar los diferentes grupos, teniendo en
cuenta que habrá diferencias de renta y de clase social, pero
existiendo grupos que tendrán colectivamente un comportamiento
similar y coherente, abandonando así la idea de que debemos
comenzar el análisis en el nivel de una persona aislada (Kirman,
1989).
• En la presentación del tema se diferenciaba entre la demanda de
asistencia sanitaria y la demanda de salud. En la segunda se
considera a la persona como una unidad de producción de capital
humano, de manera que invierte en salud para mejorar su
productividad individual, su salario o su renta. El enfoque de
Grossman (1972) parte del supuesto de lo que demandan las
personas es salud, siendo por tanto la demanda de servicios de
salud una demanda derivada.
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• La hipótesis crucial en el análisis de Grossman es la
eliminación de la separación entre el consumo y la producción,
para que el precio y la renta sean las principales variables
independientes explicativas en la función de demanda del
individuo (de la familia).
• Una persona demanda salud por dos razones básicas según
esta teoría. Por una parte, como consumo puesto que es un
componente de la función de utilidad. Por otra parte, como
inversión que determina la distribución del tiempo entre el
trabajo y ocio y así la renta disponible. En este sentido, la
demanda de salud es también una demanda derivada.
• De acuerdo con Feldstein (2002), la demanda de salud es
creciente con la edad y el nivel de renta, y es decreciente con
la educación (en tanto en cuanto un mayor nivel cultural se
asocia a mayor eficiencia en la producción de salud).
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• Este enfoque parte del hecho de que el estado de salud de una
persona es, en parte, su propia responsabilidad. Es decir, una
persona puede no determinar su estado de la salud (sino que la
naturaleza fija las condiciones iniciales) pero puede afectarlo de
forma determinante. En consecuencia, el modelo se centra en las
acciones que la persona debe llevar a cabo para conseguir una
mejora dada de su salud. Más concretamente, al modelo le
interesa la distribución óptima de recursos entre la salud y otras
mercancías.
• Este enfoque también se denomina el modelo de capital humano
porque se inspira en la teoría del capital humano. La principal
diferencia con respecto a la teoría del capital humano es que
Grossman supone que el capital-salud se diferencia de otras
formas de capital humano en que la dotación inicial de
conocimiento (capital humano) afecta a su productividad en el
mercado y fuera de él, mientras que el capital-salud determina la
cantidad total de tiempo que la persona puede dedicar a
actividades productivas y lucrativas. 35
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• Pero en lo que respecta a la atención sanitaria, se dice que
hay una relación de agencia porque el paciente delega las
decisiones terapéuticas en el médico, quien toma la mayor
parte de las decisiones. Y puede ocurrir que las decisiones del
médico lleven a una demanda inducida por la oferta, pues si
la retribución del médico no está relacionada con el
tratamiento, cuando el financiador es externo, puede solicitar
todos los servicios que considere oportunos para el mejor
tratamiento de los pacientes sin tener en cuenta los costes,
más aún cuando con ello trate de cubrirse frente a posibles
reclamaciones legales.
• También puede ocurrir que aumente la oferta, el número de
médicos, con lo que el número medio de pacientes por médico
disminuye y con ello sus ingresos medios. Los médicos
pueden utilizar su grado de discrecionalidad para aumentar la
demanda, por ejemplo, provocando más visitas que las
necesarias. 43
Economía política de la salud
Tema 3
• Para finalizar, los modelos de demanda de salud y de
atención sanitaria recogidos en los libros de texto de
economía de la salud y en la mayoría de la bibliografía
ignoran las aportaciones de la psicología y de la economía
del comportamiento sobre la conducta de los pacientes,
aportaciones que, a su vez, son muy relevantes a la hora
de formular entender cómo funciona la oferta.
• Un aspecto crucial es cómo los pacientes realizan sus
elecciones de médico y cómo obtienen información para
hacer juicios sobre la calidad de los médicos. Los datos
disponibles (para los Estados Unidos) señalan que el 70
por 100 de las personas descasan en la información
procedente de familiares y amigos y un 65 por 100 en la
procedente de su médico habitual como fuentes de
información más fiables sobre otros proveedores de salud y
sobre calidad.
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• Ello da lugar a que operen diversos sesgos del
comportamiento, como la heurística de la
disponibilidad o prominencia, de manera que las
personas no basan sus decisiones sobre las
dimensiones que afectan más directamente a los
resultados sobre su salud.
• O que actúe el sesgo de los pequeños números,
fiándose los pacientes de las experiencias cercanas
procedentes de un pequeño número de eventos y no
utilizando la información procedente de muestras
amplias como la que proporcionan las agencias de
acreditación, los promotores de planes de salud o las
sociedades médicas locales, en la creencia de que
tienen suficiente información.
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• Asimismo, en la línea señalada por Arrow en su trabajo de 1963,
la confianza juega un papel central en la relación médico-
paciente, pues permite reducir el efecto de la incertidumbre y la
vulnerabilidad del paciente, hasta el punto de interpretar los datos
que muestran resultados pobres en el tratamiento como hechos
inevitables más allá del control del médico.
• Otro aspecto que afecta a la búsqueda de información es la
ansiedad, pues esta afecta a la búsqueda de información si las
noticias son malas.
• Finalmente, que en determinadas enfermedades, como el sida o
enfermedades mentales, puede haber una infrautilización de la
atención sanitaria debida al estigma que padecen quienes tienen
esas enfermedades.
• Todo ello pone bien lejos al paciente del modelo de consumidor
racional maximizador de su utilidad que es el paradigma del
análisis neoclásico.
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Referencias bibliográficas.
• Gimeno, J. A.; Rubio, S.; Tamayo, P. (2006): Economía de la
salud: fundamentos. Díaz de Santos, Madrid.
• Grossman, M. (2000): “On the concept of health capital and the
demand for health”. Jornal of Political Economy. Vol. 80, nº 2,
april: 223-255.
• Hidalgo, A.; Corugedo, I.; Llano, J. del (2000): Economía de la
salud. Pirámide, Madrid.
• S. Keen (2001): Debunking economics. Pluto Press. (hay una
edición revisada de 2011).
• Martínez-Giralt, X. (2010): “Introducción a la economía de la
salud”. En M. Antelo, J. Mª Fraga y J. C. Reboredo, Fundamentos
de economía y gestión de la salud. Universidade de Santiago de
Compostela, Servizo de Publicacións e Intercambio Científico.
• Phelps, C. E. (2010): Health Economics. Fourth Edition. Pearson,
Adison-Wesley. New York.
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