FLACSO - Ecuador

Programa Desarrollo, ambiente y Territorio

Economía política de la salud

Tema 3
La demanda de salud y de asistencia
sanitaria

Marzo-Mayo 2015
Prof. Dr. Francisco Javier Braña Pino
Economía política de la salud
Tema 3

OBJETIVOS DEL TEMA.

• ¿Cómo se determinan la demanda de salud y

la demanda de asistencia sanitaria?
• El modelo de demanda derivada de Grossman
• ¿Cuáles son los factores que determinan la
demanda de seguros médicos?
• La naturaleza específica de la relación de
agencia entre médico y paciente: la demanda
inducida por la oferta.

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Economía política de la salud
Tema 3
• Partimos de la distinción entre demanda de salud y
demanda de atención sanitaria.
• En el análisis de la demanda de salud se parte de
considerar a la persona como una unidad de
producción de capital humano (*), de manera que
invierte en salud para mejorar su productividad
individual, su salario o su renta, si bien esa inversión
puede tener efectos beneficiosos para el conjunto
de la sociedad, al producirse externalidades.
• En el análisis de la demanda de consumo de
atención sanitaria se considera que las personas
se comportan como un consumidor típico, que debe
asignar su presupuesto, su renta, entre el consumo
de atención sanitaria y el consumo de otros bienes,
tratando de maximizar su bienestar (su “utilidad”).
(*) Concepto que no debe asumirse acríticamente.
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Economía política de la salud
Tema 3
• El análisis estándar de la demanda de consumo de
atención sanitaria parte de la teoría marginalista de
la utilidad, en el que las personas se plantean el
consumo en función de la utilidad, buscando el
placer o evitando el dolor, que le proporcionan los
bienes.
• La utilidad es siempre positiva pero aumenta de
manera decreciente, esto es, la utilidad marginal (la
de la última unidad consumida) es decreciente y lo
es para todos los bienes. Como no se ha
descubierto la manera de medir la utilidad en forma
cardinal, puesto que es subjetiva, se utiliza un
concepto ordinal, que nos dice que una combinación
de bienes da más o menos satisfacción que otra
combinación.

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Economía política de la salud
Tema 3
• El consumidor, que se supone racional (prefiere siempre
más que menos) y hedonista, trata de seleccionar una
canasta de bienes que maximice su utilidad, lo que
depende de la forma de su función de utilidad –es decir, de
sus gustos- y también del precio de los bienes. Más
exactamente, la selección supuestamente se hace de tal
manera que la relación entre la utilidad marginal y el precio
de cada bien sea igual para todos los bienes de la canasta
escogida.
• Para representarlo gráficamente, si se considera una
situación en la que hay que elegir entre el consumo de
atención sanitaria y una cesta que recoge todos los demás
bienes, si se unen los puntos en los que se obtiene la
misma utilidad se puede dibujar un mapa de isobaras,
llamadas curvas de indiferencia, que se representan como
líneas convexas descendentes que deben tener pendiente
más pronunciada en su inicio y que cuanto más se
consuma de un bien más plana es la curva, sin llegar nunca
a ser horizontal (figura 3.1, parte superior). La forma
convexa indica el decrecimiento de la utilidad marginal.
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Tema 3

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Tema 3

• El problema que tienen estas curvas de indiferencia cuando se

representan es que les falta algo, cuál es el punto de referencia,
en nuestro caso cuánto consumimos de atención sanitaria y
cuánto del resto de bienes, lo que Kahneman y Tversky
denominan el statu quo de la persona.
• Esta es una seria deficiencia, pues se está suponiendo
implícitamente que la utilidad para una persona concreta es un
momento dado viene determinada por la situación presente de
dicha persona, que el pasado es irrelevante y que la evaluación
que hace de una posible elección no depende de los términos de
la elección actual, es decir, el punto de referencia no es
relevante, ignorando toda la evidencia en sentido contrario que
proporciona la investigación sobre la psicología del
comportamiento, entre las que destaca que los gustos no son
inalterables y que las desventajas de un cambio pesan más que
las ventajas, por la existencia de aversión al riesgo, induciendo
un sesgo en el comportamiento que favorece el statu quo.
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Economía política de la salud
Tema 3

• El análisis marginalista incorpora ahora la restricción

presupuestaria, que define la limitación de las posibilidades de
consumo de una persona, dados los precios unitarios de la
atención sanitaria y del resto de bienes (se supone que el
consumidor gasta toda su renta, tratando al ahorro como una
forma de consumo futuro) y dada la renta de la que dispone,
pudiendo considerar que el precio de los bienes es el resultado
de multiplicar su precio unitario o coste directo por el coste del
tiempo dedicado a su uso o consumo en función del salario o la
renta, que sería el coste indirecto o coste de oportunidad de
consumir ese bien.
• Por ejemplo, en el caso de la asistencia sanitaria, se puede
considerar que si hay un sistema nacional de salud los costes
directos son “gratuitos” (aunque realmente no lo son, pues habrá
que pagar impuestos) o diferenciar el distinto coste de
oportunidad de las personas en función del tiempo que utilizan en
su consumo.
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Economía política de la salud
Tema 3

• La restricción presupuestaria será una recta que corta a los

dos ejes, significando el máximo de consumo si la persona
gasta toda su renta en uno solo de los bienes y cuya
pendiente representa los precios relativos de la atención
sanitaria respecto al resto de bienes (figura 3.1, parte
superior).
• Aumentos del precio unitario de, por ejemplo, la atención
sanitaria, harán que aumente la pendiente de la restricción
presupuestaria, que se gira hacia la izquierda desde el
punto B, de la recta I pasamos a la II o a la III.
• Aumentos o disminuciones de la renta dan lugar a
movimientos en paralelo, un incremento desplaza la
restricción presupuestaria hacia arriba y la derecha, una
disminución la desplaza hacia abajo y la izquierda.

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Tema 3

• El paso siguiente es obtener la curva de demanda de

atención sanitaria, lo que en términos matemáticos es
un problema de optimización de la utilidad sujeta a la
restricción presupuestaria y que en términos gráficos
se recoge en la figura 3.1 para dos bienes, atención
sanitaria y la cesta del resto de bienes.
• Las múltiples (infinitas) restricciones presupuestarias
que podemos representar según varíe el precio de la
atención sanitaria encontrarán un punto de tangencia
con una curva de indiferencia (parte de arriba de la
figura 3.1), de manera que dada la restricción
presupuestaria en ese punto maximizamos la utilidad.

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Economía política de la salud
Tema 2

• El paso siguiente es obtener la curva de demanda de

atención sanitaria, lo que en términos matemáticos es un
problema de optimización de la utilidad sujeta a la
restricción presupuestaria y que en términos gráficos se
recoge en la figura 2.1 abajo para dos bienes, atención
sanitaria y la cesta del resto de bienes.
• En la gráfica representamos los precios en el eje vertical y
el consumo de atención sanitaria en el eje horizontal,
suponiendo que la renta del consumidor se mantiene
constante, lo que significa que un cambio en los precios no
cambia la renta, obteniendo así la función de demanda que,
en este caso, hemos representado como una recta con
pendiente negativa o decreciente, que quiere decir que un
aumento en el precio lleva a una reducción del consumo.

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Economía política de la salud
Tema 3

• Veamos ahora que ocurre si varía el precio de un bien,

lo que podemos analizar por medio de dos efectos: el
efecto renta y el efecto sustitución.
• Cuando sube el precio de un bien, resulta más caro en
relación al resto de bienes y una posible reacción es
sustituir algo de su consumo por el de otros bienes
más baratos en términos relativos, lo que da lugar al
efecto sustitución, que tiene siempre un signo
negativo.
• Una variación en el precio de un bien a lugar también
a una alteración de la renta real, lo que se denomina
efecto renta, que puede tener signo positivo o
negativo, dependiendo de si al variar el precio
podemos consumir más o menos del bien.
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Tema 3

• Introducimos ahora la función de demanda “compensada”. Si

sustraemos el efecto renta que provoca un cambio del precio, nos
queda el efecto sustitución como el impacto puro sobre el
consumo del cambio en los precios relativos, y ello nos permite
construir la función de demanda “compensada”, en la que se
mantiene la utilidad constante manteniendo al consumidor sobre
la misma curva de indiferencia y rotando la restricción
presupuestaria para ver los nuevos precios relativos.
• Esto equivale a la reducción de los ingresos del consumidor hasta
el momento en que puede alcanzar el mismo nivel de satisfacción
que antes, pero con una combinación distinta en nuestro caso de
atención sanitaria y el resto. A continuación la restricción
presupuestaria se mueve para restaurar la renta del consumidor a
su nivel real, con lo que se separa el impacto del cambio de
precio entre el efecto renta y el efecto sustitución.

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Tema 3
Z
X
Una curva de demanda Resto
que se construye de
bienes
“manteniendo la utilidad
constante” aisla el efecto
sustitución, que
necesariamente es
negativo – un mayor
precio supone un menor
nivel de consumo y
viveversa – y por tanto q1 q2 I q3 II III
Precio IIb
resulta en una curva de IIIb Atención sanitaria
demanda que p1
necesariamente tiene
pendiente hacia abajo con
el precio. A esta curva se p2
le llama “compensada” o
Hicksiana. p3

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q1 q2 q3 Atención sanitaria
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Curva de demanda compensada y curva de demanda
ordinaria.
Precio (P)
Curva de demanda compensada

Curva de demanda ordinaria

O
Cantidad (Q)

Cuando el precio baja, el bienestar de las personas mejora, y por

tanto, compran una mayor cantidad de bienes (normales): por
tanto, la curva de demanda ordinaria está más inclinada a la
izquierda que la curva de demanda compensada.
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Tema 3
• Sin embargo, el consumo de asistencia sanitaria de una
persona enferma puede ser distinto al de una persona
sana, pues la reacción al aumento del precio puede ser
mayor en el caso de la persona sana, quedando reflejado
en la función de demanda que tendrá en este caso una
pendiente menor, lo que se recoge en el concepto de
elasticidad, en este caso la elasticidad-precio, entendida
como la variación porcentual que experimenta el consumo
de atención sanitaria cuando varía su precio (lo que
equivale a la inversa de la pendiente de la función de
demanda).
• La demanda será elástica si el porcentaje en el que varía
la cantidad es superior al porcentaje en que varía el precio,
con lo que el cociente será en valor absoluto superior a la
unidad, podría ser el caso de la demanda de una persona
sana.
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Economía política de la salud
Tema 3
• La demanda será inelástica cuando el porcentaje en
el que varía la cantidad sea inferior al porcentaje en el
que varía el precio, con el cociente será en valor
absoluto inferior a la unidad, podría ser el caso de la
demanda de una persona enferma;
• Y si el porcentaje en que varían la cantidad
demandada y el precio es el mismo, la elasticidad es
unitaria.
• Nos preguntamos entonces de qué depende la
elasticidad precio de los bienes.
• Un primer factor relevante es la existencia de buenos
bienes sustitutivos, que harán que la demanda sea
elástica. Podemos cambiar fácilmente nuestro
consumo de un bien a otro.
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Economía política de la salud
Tema 3
• En el caso de la atención sanitaria, a priori la demanda
debe ser muy rígida, no hay bienes sustitutivos, pero
lo será menos en el caso de la demanda de productos
farmacéuticos, donde si hay alternativas.
• Un segundo factor es el grado de necesidad, pues
cuanto más prescindible sea un bien, es más fácil que
su demanda sea elástica, por lo que cabe esperar que
los bienes que generan adicción tengan una demanda
muy rígida.
• Un tercer factor es el peso que suponga el bien en el
presupuesto total del consumidor, cuanto menor peso
es de esperar que la demanda sea más elástica.

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Tema 3
• Un cuarto factor son las cantidades consumidas son
relevantes, pues no es lo mismo un bien o servicio
que se utiliza a menudo y en gran cantidad, cuya
demanda será elástica, que otro que se consume
con carácter único o excepcional, que tendrá por
ello una demanda más inelástica.
• El quinto factor que cabe citar es el plazo de tiempo
que se considere, pues la elasticidad será mayor
cuanto mayor sea ese plazo.
• Seguramente hay muchos más factores, pero estos
son probablemente los más relevantes.
• Para explicar las variaciones en la demanda de un
bien hay que considerar también el nivel de renta.
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Economía política de la salud
Tema 3
• En la curva de demanda de la figura 2.1 se ha representado un
bien cuyo consumo aumenta a medida que aumenta la renta, lo
que se denomina un bien “normal” o necesario, que se ha
representado por medio de su curva de Engel, o curva
demanda-renta, que recoge la maximización de la utilidad para
cada una de las rentas posibles medidas por el consumo del
resto de bienes.

Resto de bienes

Atención sanitaria
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Economía política de la salud
Tema 3
• Ahora bien, existen otros tipos de bienes. En el gráfico
representamos un bien “inferior”, que es aquel cuyo consumo
disminuye al aumentar la renta, conocidos como bienes “Giffen”,
es el caso de las patatas que son el alimento básico de personas
muy pobres y que al aumentar la renta se sustituyen por otros
alimentos.
Resto de bienes

Atención sanitaria

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Economía política de la salud
Tema 3
• En tercer lugar están los bienes superiores, cuyo consumo
aumenta en proporción de la renta cuando esta aumenta,
representados a la izquierda. Por último, están los bienes
“neutrales” o de demanda homotética, representados a la
derecha, que son aquellos cuyo consumo permanece constante
en proporción de la renta cuando esta aumenta, pero de los que
no existe ningún ejemplo en el mundo real.
Resto de bienes Resto de bienes

Atención sanitaria Atención sanitaria

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Economía política de la salud
Tema 3
• Desde un punto de vista teórico también es relevante la
elasticidad cruzada de un bien respecto a la variación del precio
de otro bien. Se diferencian tres tipos de relaciones entre los
bienes.
• Los bienes son complementarios cuando la elasticidad es mayor
que cero, la demanda del bien baja (sube) cuando sube (baja) el
precio del otro bien.
• Los bienes son sustitutivos cuando la elasticidad es menor que
cero, cuando sube (baja) el precio del bien la demanda sube
(baja).
• Y los bienes son independientes cuando la elasticidad es igual a
cero, la demanda del bien no varía ante modificaciones de los
precios del otro bien.
• La estimación de las elasticidades cruzadas en difícil en la
práctica, pues sólo se puede hacer por métodos econométricos,
con los problemas que ello conlleva.
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Economía política de la salud
Tema 3

• Resumamos los diferentes tipos de elasticidad.

– Elasticidad renta de la demanda.
Tipo de bien Elasticidad Renta Demanda
Sube Baja
Inferior Menor que 0
Baja Sube
Sube Sube, pero en menor
Mayor que 0 y proporción
Normal
menor que 1 Baja Baja, pero en menor
proporción
Sube Sube, pero en mayor
proporción
Superior Mayor que 1
Baja Baja, pero en mayor
proporción

– Tener en cuenta que los bienes superiores no son lo mismo

que los bienes de lujo, al ser el lujo un concepto relativo.
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Economía política de la salud
Tema 3
– Elasticidad precio de la demanda.
Demanda Elasticidad Precio Gasto
Sube Baja
Elástica Mayor que 1
Baja sube
Sube Sube
Inelástica Menor que 1
Baja Baja
Sube No varía
Unitaria Igual a 1
Baja No varía
– Elasticidad cruzada de la demanda.
Demanda Elasticidad Precio de Y Demanda de X
Sube Baja
Complementarios Mayor que 0
Baja sube
Sube Sube
Sustitutivos Menor que o
Baja Baja
Sube No varía
Independientes Igual a 0
Baja No varía 25
Economía política de la salud
Tema 3
• ¿Cómo se obtiene la curva de demanda del mercado de un bien?
Lo primero que hay que tener en cuenta es que al obtener la
demanda compensada de una persona se ha supuesto que un
cambio en el precio de la atención sanitaria no altera
directamente su renta individual.
• Pero esa condición no se cumple en un mundo de dos o más
personas y dos o más bienes, porque al cambiar el precio de la
asistencia sanitaria se modifican las rentas de las restantes
personas, pues si una de ellas gana más al aumentar el precio
del bien que produce, otra persona será más pobre, ya que no es
posible mantener constante el consumo del resto de bienes.
• También se ha supuesto que las compras del consumidor no
afectan al precio del mercado, pero eso no se puede mantener
cuando hay dos o más consumidores, debiendo tener en cuenta
igualmente que en la canasta del resto de bienes habrá bienes
normales, bienes superiores y puede que algún bien inferior.

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Economía política de la salud
Tema 3
• Una excepción es el manual de Hidalgo, Corugedo y Llano (2000;
91), cuando señala: “El paso de las curvas de demanda
individuales a las curvas de demanda de mercado, agregadas o
sociales supone la aceptación de una serie de supuestos
individuales que afectan tanto al estado de salud como a la
distribución de la renta. Es decir, sólo podemos agregar términos
homogéneos, por lo que lo correcto cuando se define una curva
de demanda agregada de consumo de atención sanitaria es
suponer que los individuos considerados gozan del mismo estado
de salud”.
• Esto equivale a decir que las curvas de Engel de todos los bienes
son líneas rectas, es decir se trata de bienes “neutrales”, cuyo
significado real es que sólo hay un bien y que las curvas de todos
los consumidores son paralelas, lo que significa que todos los
consumidores tienen los mismos gustos y por ello sus curvas son
idénticas, lo que equivale a que sólo hay un consumidor
“representativo” de toda la sociedad, lo que es un absurdo.
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Economía política de la salud
Tema 3
• Pero esto no es lo que dicen los manuales de economía de la
salud, como el de Phelps (2013), en el que se representan curvas
de demanda distintas según el estado de salud.

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Economía política de la salud
Tema 3
• En los libros de texto de economía y en los de economía de la
salud también, la curva de demanda del mercado se obtiene
sumando las cantidades demandadas por cada persona para
cada uno de los precios, curva que será más plana, más elástica,
cuanto más personas sumemos, pero prácticamente no se
advierte de los problemas que se acaban de señalar, ni se
explicitan los supuestos que permiten hacer tal suma.

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Economía política de la salud
Tema 3
• El resultado es que si queremos dibujar una curva de demanda
del mercado, en nuestro caso de asistencia sanitaria, en la que
se tenga en cuenta que hay diversos estados de salud con
diversas preferencias, no hay garantía ninguna de que adopte la
forma estándar con pendiente negativa, igual a la de un
consumidor de un bien “normal”, lo que se denomina “ley de la
demanda” (la cantidad demandada sube si el precio baja).
• De hecho se ha demostrado matemáticamente (Sonneschein-
Mantel-Debreu) que la función de demanda puede adoptar
cualquier forma, sin que se puedan separar fácilmente los efectos
renta y sustitución, pues en determinados tramos puede que la
demanda suba al subir el precio y en otros puede caer cuando el
precio baja, como en su momento demostró Gorman (1953).
Todo ello con independencia de que haya bienes en los que la
ley de la demanda no se cumple porque los precios son
indicadores de calidad, de manera que a mayor precio se
consume más (Stiglitz, 1987).
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 Economía política de la salud
Tema 3
Precio de la asistencia saniatria

Curva de Curva de demanda

demanda del mercado
p1 individual p1 Q1

p2 p2 Q2 ???


p3 p3

Q3 ???

q1 q2 q3 Asistencia sanitaria
Asistencia sanitaria

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Economía política de la salud
Tema 3

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Economía política de la salud
Tema 3
• La alternativa a tratar de obtener una curva de demanda del
mercado de un bien, cuando el consumo del mismo puede ser
muy heterogéneo, como en el caso de la asistencia sanitaria, es
precisamente diferenciar los diferentes grupos, teniendo en
cuenta que habrá diferencias de renta y de clase social, pero
existiendo grupos que tendrán colectivamente un comportamiento
similar y coherente, abandonando así la idea de que debemos
comenzar el análisis en el nivel de una persona aislada (Kirman,
1989).
• En la presentación del tema se diferenciaba entre la demanda de
asistencia sanitaria y la demanda de salud. En la segunda se
considera a la persona como una unidad de producción de capital
humano, de manera que invierte en salud para mejorar su
productividad individual, su salario o su renta. El enfoque de
Grossman (1972) parte del supuesto de lo que demandan las
personas es salud, siendo por tanto la demanda de servicios de
salud una demanda derivada.
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Economía política de la salud
Tema 3
• La hipótesis crucial en el análisis de Grossman es la
eliminación de la separación entre el consumo y la producción,
para que el precio y la renta sean las principales variables
independientes explicativas en la función de demanda del
individuo (de la familia).
• Una persona demanda salud por dos razones básicas según
esta teoría. Por una parte, como consumo puesto que es un
componente de la función de utilidad. Por otra parte, como
inversión que determina la distribución del tiempo entre el
trabajo y ocio y así la renta disponible. En este sentido, la
demanda de salud es también una demanda derivada.
• De acuerdo con Feldstein (2002), la demanda de salud es
creciente con la edad y el nivel de renta, y es decreciente con
la educación (en tanto en cuanto un mayor nivel cultural se
asocia a mayor eficiencia en la producción de salud).

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Economía política de la salud
Tema 3
• Este enfoque parte del hecho de que el estado de salud de una
persona es, en parte, su propia responsabilidad. Es decir, una
persona puede no determinar su estado de la salud (sino que la
naturaleza fija las condiciones iniciales) pero puede afectarlo de
forma determinante. En consecuencia, el modelo se centra en las
acciones que la persona debe llevar a cabo para conseguir una
mejora dada de su salud. Más concretamente, al modelo le
interesa la distribución óptima de recursos entre la salud y otras
mercancías.
• Este enfoque también se denomina el modelo de capital humano
porque se inspira en la teoría del capital humano. La principal
diferencia con respecto a la teoría del capital humano es que
Grossman supone que el capital-salud se diferencia de otras
formas de capital humano en que la dotación inicial de
conocimiento (capital humano) afecta a su productividad en el
mercado y fuera de él, mientras que el capital-salud determina la
cantidad total de tiempo que la persona puede dedicar a
actividades productivas y lucrativas. 35
Economía política de la salud
Tema 3

• En el modelo de Grossman, la atención médica se compra

solamente para obtener un flujo de días libres de enfermedad
cada año para el resto de la vida del consumidor. Esta
compra, por lo tanto, no es para aliviar una enfermedad sino
una inversión en salud. Esta característica justifica la
referencia al modelo de Grossman como un modelo de la
producción de salud.
• En resumen, el tratamiento de la salud en el modelo de
Grossman como variable endógena significó una ruptura con
los modelos anteriores centrados en la contratación de
seguros de enfermedad en los que los periodos de
enfermedad son aleatorios y la demanda de servicios de salud
está orientada hacia la recuperación del estado de salud. En
contraste, en el modelo de Grossman las personas ponderan
los costes y las ventajas de la inversión en su estado de salud
para determinar su demanda de la salud.
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Economía política de la salud
Tema 3

• Entre los muchos problemas que tiene el modelo de

Grossman, uno de ellos es el paralelismo que hace con la
teoría del capital humano.
• La teoría del capital humano ya fue criticada desde el principio
por los economistas de la educación de la corriente radical en
Estados Unidos (por supuesto también por los pedagogos).
• En el ámbito neoclásico la crítica más reciente la hecho
Branco Milanovic en su blog “Globalinequality”, que lo
considera acuñado con una motivación ideológica y uno de los
errores más grandes de la terminología económica de los
últimos 50 años.
• Como es sabido, el concepto fue introducido en los años
sesenta del siglo pasado por los economistas George Schultz,
Jacob Mincer y Gary Becker para referirse a la combinación
de la educación, la experiencia laboral y el conocimiento.

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Economía política de la salud
Tema 3

• Pero llamar a las destrezas o habilidades “capital humano”

tiene efectos desastrosos para Milanovic, por dos razones:
• Primera, ofusca la diferencia crucial entre trabajo y capital al
mezclar terminológicamente los dos. El trabajo parece ahora
ser sólo una subespecie de capital.
• Segunda y más importante, conduce a la percepción –y
algunas veces al argumento utilizado por economistas
insuficientemente cuidadosos- de que todas las personas,
sean o no propietarios de capital real, son básicamente
capitalistas. Incluso si tú tienes capital humano y yo tengo
capital financiero, somos fundamentalmente lo mismo”.
• Finalmente, en términos económicos muy estrechos, el
concepto es erróneo porque parece implicar que el nivel de
utilidad recibido por una persona, que obtiene una renta dada,
sea del capital humano o financiero, es lo mismo, lo que es
evidente que no lo es.
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Economía política de la salud
Tema 3
• El modelo de Grossman además es determinístico, no hay
incertidumbre y por ello no hay lugar para la demanda de
aseguramiento. Pero lo cierto es que las personas tratan de
asegurarse del riesgo de caer enfermas, puesto que desconocen
qué necesidades de atención sanitaria pueden necesitar a lo
largo de su vida y a cuánto puede ascender el coste, por lo que
contratan seguros. El aseguramiento puede ser público o privado,
aunque ahora nos centraremos en el aseguramiento privado.
• En todo sistema de aseguramiento, si todos los asegurados
pagan la misma prima, se da una transferencia de renta de las
personas sanas a las enfermas, si bien el efecto redistributivo se
reduce cuando se exige un copago, adicional a la prima, por cada
servicio utilizado. Las personas sanas utilizarán muy poco la
asistencia médica y al final de la vida habrán pagado mucho más
de lo recibido en prestaciones, habrá otros que generarán
mayores gastos y un tercer grupo cuyos gastos superen a las
primas pagadas que serían los que ganan con el seguro.
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Economía política de la salud
Tema 3

• El aseguramiento equivale entonces a una apuesta sobre el

grupo al que se va a pertenecer y cada persona valorará
los costes y beneficios derivados del aseguramiento,
teniendo en cuenta que hay aversión al riesgo y que la
utilidad marginal es decreciente. El efecto del
aseguramiento depende de la elasticidad de la demanda,
de manera que cuanto mayor es la elasticidad mayor es la
ganancia relativa de bienestar para el asegurado.
• Para saber cómo afecta el aseguramiento a la demanda de
asistencia sanitaria, hay que tener en cuenta en primer
lugar que las empresas aseguradoras son agencias
compradoras y para los médicos y hospitales son ellas las
demandantes más que los propios asegurados, pues son
las empresas las que les pagan.

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Economía política de la salud
Tema 3

• En segundo lugar, se puede reducir el rendimiento de

la inversión en salud, pues la inversión neta será
menor en presencia de aseguramiento y el coste de
cada servicio sanitario es menor, lo que si hay abuso
moral o comportamiento descuidado ello lleva a que la
demanda de asistencia sanitaria sea mayor de lo que
habría sido en ausencia del seguro.
• La introducción del copago sería una manera de
corregir el abuso moral, pero su efecto es que puede
hacer más rígida la demanda y tener escaso efecto
sobre la cantidad demandada, si bien incrementará los
ingresos de la compañía aseguradora. Volveremos
sobre las ventajas, inconvenientes y efectos del
copago en el tema 8.
41
Economía política de la salud
Tema 3

• En tercer lugar, al estudiar la demanda de atención

sanitaria es importante destacar que hay una relación
de agencia médico-paciente de manera que la
demanda está inducida por la oferta, debido a que el
demandante está interesado en mantener un nivel de
salud adecuado, pero desconoce qué medidas,
preventivas o curativas, son la adecuadas para
conseguirlo, resultado de la existencia de información
asimétrica bilateral, como vimos en el tema 1.
• En la atención médica, en especial en la hospitalaria,
la valoración de los pacientes se basa sobre todo en
aspectos relacionados con la calidad de la hostelería y
el tratamiento como cliente.

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Economía política de la salud
Tema 3
• Pero en lo que respecta a la atención sanitaria, se dice que
hay una relación de agencia porque el paciente delega las
decisiones terapéuticas en el médico, quien toma la mayor
parte de las decisiones. Y puede ocurrir que las decisiones del
médico lleven a una demanda inducida por la oferta, pues si
la retribución del médico no está relacionada con el
tratamiento, cuando el financiador es externo, puede solicitar
todos los servicios que considere oportunos para el mejor
tratamiento de los pacientes sin tener en cuenta los costes,
más aún cuando con ello trate de cubrirse frente a posibles
reclamaciones legales.
• También puede ocurrir que aumente la oferta, el número de
médicos, con lo que el número medio de pacientes por médico
disminuye y con ello sus ingresos medios. Los médicos
pueden utilizar su grado de discrecionalidad para aumentar la
demanda, por ejemplo, provocando más visitas que las
necesarias. 43
Economía política de la salud
Tema 3
• Para finalizar, los modelos de demanda de salud y de
atención sanitaria recogidos en los libros de texto de
economía de la salud y en la mayoría de la bibliografía
ignoran las aportaciones de la psicología y de la economía
del comportamiento sobre la conducta de los pacientes,
aportaciones que, a su vez, son muy relevantes a la hora
de formular entender cómo funciona la oferta.
• Un aspecto crucial es cómo los pacientes realizan sus
elecciones de médico y cómo obtienen información para
hacer juicios sobre la calidad de los médicos. Los datos
disponibles (para los Estados Unidos) señalan que el 70
por 100 de las personas descasan en la información
procedente de familiares y amigos y un 65 por 100 en la
procedente de su médico habitual como fuentes de
información más fiables sobre otros proveedores de salud y
sobre calidad.
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Economía política de la salud
Tema 3
• Ello da lugar a que operen diversos sesgos del
comportamiento, como la heurística de la
disponibilidad o prominencia, de manera que las
personas no basan sus decisiones sobre las
dimensiones que afectan más directamente a los
resultados sobre su salud.
• O que actúe el sesgo de los pequeños números,
fiándose los pacientes de las experiencias cercanas
procedentes de un pequeño número de eventos y no
utilizando la información procedente de muestras
amplias como la que proporcionan las agencias de
acreditación, los promotores de planes de salud o las
sociedades médicas locales, en la creencia de que
tienen suficiente información.
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Economía política de la salud
Tema 3

Heurística y sesgos en el comportamiento (I).

Efecto Descripción
CONTEXTO
Anclaje Los juicios están influidos por indicaciones
contenidas en la declaración de la tarea de
decisión
Contexto La historia y presentación de la tarea de decisión
influyen en la percepción y la motivación
Enmarcar Loterías equivalentes presentadas de forma
diferente se evalúan de forma distinta
Prominencia El formato con el que se define una tarea de
decisión influye en el peso asignado a aspectos
diferentes
Énfasis Las personas son inconsistentes al seleccionar y
ponderar la información que juzgan relevante
para decidir
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Economía política de la salud
Tema 3
Heurística y sesgos en el comportamiento (II).
Efecto Descripción
DISPONIBILIDAD
Disponibilidad / Olvido de Las respuestas descansan fuertemente sobre la
las frecuencias de base información recuperada fácilmente y escasamente en la
información de base
Certeza Dar más peso a los resultados seguros que a los
inciertos
Focal La información cuantitativa es recuperada o presentada
categóricamente
Aislamiento Los elementos de una lotería con múltiples partes o
múltiples fases se evalúan separadamente
Primacía y reciente Los sucesos experimentados inicial o recientemente son
los recordados más fácilmente
Regresión Se unen causas idiosincrásicas con fluctuaciones
pasadas y se infravalora la regresión hacia la media
Conjunción Probabilidades altamente condicionales inducen la
sobrevaloración de probabilidades incondicionales
Segregación Las loterías se descomponen en un resultado seguro y
47
un juego relativo a este resultado seguro
Economía política de la salud
Tema 3
Heurística y sesgos en el comportamiento (III).
Efecto Descripción
PROCESO
Guiado por reglas El comportamiento se guía por principios, analogías y
ejemplares más que por el cálculo utilitarista
Proceso La evaluación de los resultados es sensible al proceso y
al cambio
Temporal El descuento temporal es temporalmente inconsistente,
con pequeños retrasos descontados demasiado
fuertemente en relación a grandes retrasos
PUNTO DE REFERENCIA
Asimetría Las personas muestran aversión al riesgo para las
ganancias, preferencia al riesgo para las pérdidas y
ponderan las pérdidas en mayor grado
Punto de referencia Las elecciones se valoran en términos de cambios
respecto a una dotación o un punto de status quo
Status quo / Dotación La situación actual y la historia se favorecen en relación
a alternativas no experimentadas
48
Economía política de la salud
Tema 3
Heurística y sesgos en el comportamiento (y IV).
Efecto Descripción
SUPERSTICIÓN
Credulidad La evidencia que apoya explicaciones y modelos
causales por coincidencias se aceptan demasiado
fácilmente
Disjunción Los consumidores fallan en razonar o aceptar las
consecuencias lógicas de sus acciones
Superstición Se ligan estructuras causales a coincidencias y poderes
“casi mágicos” a los oponentes
Sospecha Los consumidores desconfían de ofertas y cuestionan
los motivos de los oponentes, particularmente en
situaciones no familiares
PROYECCIÓN
Tergiversación Las personas tergiversan los juicios por una ventaja
estratégica real o percibida
Proyección Los juicios se alteran para reforzar internamente o
proyectar sobre otros la propia imagen

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Economía política de la salud
Tema 3
• Asimismo, en la línea señalada por Arrow en su trabajo de 1963,
la confianza juega un papel central en la relación médico-
paciente, pues permite reducir el efecto de la incertidumbre y la
vulnerabilidad del paciente, hasta el punto de interpretar los datos
que muestran resultados pobres en el tratamiento como hechos
inevitables más allá del control del médico.
• Otro aspecto que afecta a la búsqueda de información es la
ansiedad, pues esta afecta a la búsqueda de información si las
noticias son malas.
• Finalmente, que en determinadas enfermedades, como el sida o
enfermedades mentales, puede haber una infrautilización de la
atención sanitaria debida al estigma que padecen quienes tienen
esas enfermedades.
• Todo ello pone bien lejos al paciente del modelo de consumidor
racional maximizador de su utilidad que es el paradigma del
análisis neoclásico.

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Economía política de la salud
Tema 2
Referencias bibliográficas.
• Gimeno, J. A.; Rubio, S.; Tamayo, P. (2006): Economía de la
salud: fundamentos. Díaz de Santos, Madrid.
• Grossman, M. (2000): “On the concept of health capital and the
demand for health”. Jornal of Political Economy. Vol. 80, nº 2,
april: 223-255.
• Hidalgo, A.; Corugedo, I.; Llano, J. del (2000): Economía de la
salud. Pirámide, Madrid.
• S. Keen (2001): Debunking economics. Pluto Press. (hay una
edición revisada de 2011).
• Martínez-Giralt, X. (2010): “Introducción a la economía de la
salud”. En M. Antelo, J. Mª Fraga y J. C. Reboredo, Fundamentos
de economía y gestión de la salud. Universidade de Santiago de
Compostela, Servizo de Publicacións e Intercambio Científico.
• Phelps, C. E. (2010): Health Economics. Fourth Edition. Pearson,
Adison-Wesley. New York.
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