13/1/2016

Principiosdecierredelaparedabdominal

ReimpresinOficialdeUpToDate
www.uptodate.com2016AlDia

Principiosdecierredelaparedabdominal
Autor
JasonSMizell,MD,FACS

SectionEditor
HilarySanfey,MD

AdjuntoEditor
WenliangChen,MD,PhD

Revelaciones:JasonSMizell,MD,FACSnadaquerevelar.HilarySanfey,MDnadaquerevelar.WenliangChen,MD,PhDnada
querevelar.
Revelacionescontribuyentesonrevisados
porlosconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.Cuandoseencuentran,estosson

abordadosporvetaratravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,ypormediodelosrequisitosparalasreferenciasquese
debenproporcionarparaapoyarelcontenido.Apropiadamenteserequierecontenidoreferenciadodetodoslosautoresydebeajustarse
alasnormasDiadeevidencia.
Conflictodeintersdepoltica

Todoslostemasseactualizanamedidaquesedispongadenuevaspruebasynuestroprocesoderevisinse
hacompletado.
Actualrevisindelaliteraturaatravsde:diciembre2015|Estetemafueactualizadael29deoctubre
2015.
INTRODUCCINElcierredelaheridaabdominalidealesproporcionaresistenciayunabarreraala
infeccin.Adems,elcierredebesereficiente,realizadosintensinoisquemia,cmodoparaelpaciente,y
esttico.
Cierredelasincisionesabdominalesserrevisadoaqu.Lasincisionesparaabrirelabdomen,lacicatrizacin
deheridasycomplicacionesdelaheridasetratanporseparado.(Ver"Lasincisionesparalacirugaabdominal
abierta"y"Lascomplicacionesdelasincisionesquirrgicasabdominales".)
MATERIALES
SuturasLasheridastienenmenosdel5porcientodelafuerzadeltejidonormaldurantelaprimerasemana
postoperatoria,aslaseguridaddelaheridadependenicamenteenelcierredesutura.(Ver"Elcierrede
heridasdelapielconsuturas"y"Cierredeheridasdelapielconsuturas",seccinsobre"materialesdesutura
'.)
Tamaosuturadebeserelcalibremspequeoqueeslosuficientementefuerteparareaproximarel
tejidoymantenerlaheridaintactadurantelaactividadpostoperatorionormal[1].Calibredelasuturaesun
factorenlaminimizacindelacantidaddematerialextraoenlaherida.
SintticafrentenaturalesUnelementocrticodecierreefectivoeslaeleccindematerialdesutura.Las
suturaspuedenserhechasdefibrasnaturalesoproducidassintticamente.MaterialesdesuturaNatural
incluyenseda,linoycatgut(secaybovinatratadaoelintestinoovina).Suturassintticasestnhechasdeuna
variedaddetextiles,talescomonylonopolister,formuladoespecficamenteparausoquirrgico.
Ventajasdesuturasintticosobrefibrasnaturalesincluyen:

Unamayoruniformidad
Mayorresistenciaalatraccin
Lamayorduracindeapoyodurantelacicatrizacindeheridas
Mayorseguridadherida
respuestainflamatoriamenos[2,3]
Menorriesgotericodetransmisindeenfermedadesdelosanimales(porejemplo,laencefalopata
espongiformebovina)

Absorbibleversusnoabsorbiblesuturassintticasynaturalespuedenserabsorbibleonoabsorbible.
Cadaunotienecaractersticasqueloshacenapropiadosendiversascircunstancias,dependiendodela
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circunstancia.
Suturasabsorbiblessintticasestnhechasdepolmerosdecidouotroglicolidapoligliclicoygeneralmente
sedegradanencuestindedasosemanas,aunqueconretrasosuturaabsorbiblepuederetenerlafuerza
duranteunmximodedosmeses(tabla1ytabla2).Porlogeneral,producenmenosreaccintisularquelas
suturasabsorbiblesnaturales(porejemplo,catgutsimple,catgutcrmico),quesecreequeesdebidoala
naturalezadelarupturadelasutura.Suturasabsorbiblessintticassedescomponenporhidrlisis,mientras
quelassuturasabsorbiblesnaturalessondegradadosporproteolisis.
Lostiposcomunesdelassuturasabsorbiblessintticasysuinvivomediavidasseenumeranacontinuacin
[4]:

Poliglactina910(Vicryl)Dossemanas
Elcidopoligliclico(Dexon)Dossemanas
Poliglecaprone(Monocryl)Twoweeks
Polidioxanona(PDS)Tressemanas
poligliconato(Maxon)Seissemanas

Suturanoabsorbibletpicamentemantieneresistenciaalatraccindurantemsdedosmeses,ymuchos
sintticospermanecenenlaincisindeformapermanente.Enteora,suturasnoabsorbibleshechosdefibras
naturales,talescomoalgodn,lino,yseda,semantienendeformapermanenteenlaherida,aunque,en
realidad,desaparecengradualmente.
Suturasabsorbiblessintticasgeneranresistenciaalatraccinsimilaryreaccintisularcomosuturas
sintticasabsorbibles,peroyahanterminadodeseguridad(300dasoms).Algunosejemplosdeestetipode
suturaincluyenpoliamida(Nylon),polipropileno(Prolene),polibutster(Novafil),ypolister(Mersilene).
Comoresultadodesumayoryprolongadaresistenciaalatraccin,podrapredecirsequesuturasno
absorbiblesdebendisminuirelriesgodedehiscenciadelaheridayhernia,encomparacinconsuturas
absorbibles.Sinembargo,lasuperioridaddesuturasnoabsorbiblesnosehaencontradoconsistentementeen
elmetaanlisisdeensayosaleatoriosparaelcierredelalneamedia[5.7].Lassuturasnoabsorbiblesse
asocianconunmayorriesgodesenodesuturayeldolordelaheridaprolongadaencomparacinconla
suturasintticaabsorbible(OR2,18ICdel95%:1,48a3,22,OR2,05ICdel95%:1,52a2,77,
respectivamente)[5].(Ver"lneamedia"acontinuaciny"nudos"acontinuacin.)
MonofilamentofrentemultifilamentoOtracaractersticaimportantedelasuturaquedeterminasu
comportamientoessisetratademonofilamentoomultifilamento.Suturasmonofilamentoabsorbiblessintticos
(porejemplo,depoliamidaypolipropileno)sonmsresistentesalainfeccingravedeloquesonlassuturas
demultifilamentoyfibrasnaturales.As,lacomposicindelasutura,ascomolaestructura,influyeenla
velocidaddeabsorcinylaproliferacinbacteriana[8].Estoseilustraenlossiguientesinformes
representativos:
Enunestudiodiseadoparadeterminarelriesgodeinfeccinparalosdiferentesmaterialesdesutura,
suturasmonofilamentoabsorbiblessintticasdenylon,alambre,yelpolipropilenoseasociaronconla
infeccinmenosgravequemultifilamentoydefibrasnaturalessuturas[9].Estosedeterminmediantela
colocacindesuturaseneltejidosubcutneodeconejoacontinuacin,eltejidoseinoculcon
Staphylococcus.
Enotroestudio,tantonylonysedatrenzadatrenzadaabsorbeunnmerosimilardebacterias,mientras
quelassuturasdemonofilamentoabsorbensignificativamentemenos.cidopoligliclicotrenzado
absorbeunnmerointermediodebacterias[10].Enesteestudioconejillodeindias,lassuturasse
colocaronensolucionesquecontienenbacteriasyluegosecuantificelnmerodebacteriasabsorbidas
porcadasutura.

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Suturasmultifilamentogeneralmenteproporcionanmayorseguridaddelnudoquelassuturasde
monofilamento,quetienenms"memoria"ypuedenvolverasuposicinoriginalenlugardepermanecercomo
unnudo.Lassuturassonporlogeneralmsdbilenelnudoylafuerzadelnudodependedeunaseriede
factores(ver"nudos"acontinuacin).
TriclosanrecubiertofrentesuturasnorevestidoLassuturasrecubiertasconcompuestos
antimicrobianospuedendisminuirlastasasdeinfeccindelsitioquirrgico[1118].Sinembargo,eldesarrollo
delainfeccindelsitioquirrgicodespusdelaparotomamediaesmultifactorialylamanipulacindeunsolo
factor(porejemplo,lasutura)noesprobablequeproporcioneunbeneficiosignificativoparatodoslos
pacientes.Senecesitanmsestudiosparadeterminarqusubgruposdepacientessometidosacierredela
paredabdominalpodranbeneficiarsedesuturastriclosnrecubiertosparajustificarelcostoadicional.
Variossuturasincluyendopoliglactina910(Vicryl),polidioxanona(PDS),ypoliglecaprona(Monocryl)
recubiertascontriclosan(5cloro2[2,4diclorofenoxi]fenol)sehanutilizadoyaparecerpararealizar
tcnicamente,ascomoestndarsuturas.Unarevisinsistemticaymetaanlisisqueincluy17ensayoscon
3720pacientessometidosaunavariedaddeprocedimientos(incluyendolaciruganoabdominales)
encontraronunriesgosignificativamentemenordeinfeccindelsitioquirrgicoparaelriesgorelativo[RR]
0,70ICdel950.57triclosnrecubiertofrentesuturasnorevestido(0.85)[17,18].Elanlisisdesubgrupos
apoyelusodesuturastriclosnrecubiertoenpacientesadultos(nopeditricos),procedimientosabdominales
yheridaslimpiasolimpiacontaminada(nosucios).Porcierredelaheridaabdominal(n=1562),suturas
triclosnrecubiertosreducenlatasadeinfeccindelsitioquirrgico9,87,6porciento(RR0,50ICdel95%:
0,50a0,97).
Sinembargo,unensayoalemnmulticntricomstardeasignalazara1224pacientesalasuturade
polidioxanonasintriclosan(PDSII)opolidioxanonacontriclosan(PDSPlus)paraelcierrecontinuodeheridas
lneamediaabdominalenpacientessometidosalaparotomaparaunavariedaddecondiciones
intraabdominales(ensayoORGULLOSO)[16].Laincidenciadeinfeccindelsitioquirrgiconodifirientrelos
grupos(14,8frentea16,1porciento),nilatasadeeventosadversosgraves(25frentea22,9porciento),
incluyendodehiscenciadelaherida,quepuedenestarrelacionadosconlainfeccindelsitioquirrgicoo
tcnicasubptima.Enesteestudio,lamayoradeloscasosfueronlimpiaolimpiacontaminada(97.8por
cientoeneltriclosanrecubiertos,98.4porcientosinrecubrir)laprofilaxisyantibiticosseutilizen>98por
cientodelospacientes.Laregresinlogsticaidentificprocedimientosquirrgicosprolongadosconuna
combinacinderganosdiana(colon,recto,hgado,pncreasyestmago[oddsratio[OR]]6.4,IC95%2,7
14,9),lafaltadeprofilaxisconantibiticos(OR5,2,ICdel95%1,617,3),lainsuficienciarenalcrnica(OR2,9
95%IC1,46,5ndice),anemia(OR1,7a2,6),elaumentodelamasacorporalylaexperienciadelcirujano
(OR1.73,IC95%1,022,9)comoelaumentodelriesgodeinfeccindelsitioquirrgico.Curiosamente,un
metaanlisisdeensayosprevios,incluyendolosresultadosfavorecidatriclosnrecubiertodesutura(OR0,67
ICdel95%:0,47hasta0,98),peroenunampliointervalodeconfianza.Senecesitanmsestudiospara
determinarquesmsprobablequesebeneficiendejustificarelcosteaadidosubgruposdepacientes.
AgujasAunquemuchostiposdeagujasestndisponibles,lamayoraestndiseadosparalasnecesidades
desuturamuyespeciales.Lasagujasseclasificandeacuerdoalaforma,elcalibre,elgradodecurvatura,el
tipodepunto,ycmosefijalasutura(estampanoroscados)(figura1).Lamayoradeloscirujanosutilizan
slounospocostiposdeagujas.(Ver"Elcierredeheridasdelapielconsuturas"y"Cierredeheridasdelapiel
consuturas",seccin"Needles".)
RectosocurvosLasagujasrectasseutilizanprincipalmenteparaelcierredelapiel,peronoseusan
comnmente.Ellossondelavariedaddecorteyestndiseadasparaserdemano.Agujascurvasrequieren
uncontroladoraguja.Secaracterizanporeldimetrodesuarco,elgradodecurvatura,yelcalibre.Gradode
curvaturaesdeuncuarto,detresoctavos,unmedio,ycincooctavosdeuncrculo.Seleccindetamaoy
curvaturadependedeltejidoasuturarylaprofundidaddeladiseccin.Cuantomayorsealacurvatura,ms
fcilesmanipularlaagujaenespaciosconfinadosoprofundas.
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Dimetrocalibredelaagujadependedeldimetrodelalambredelqueesthechalaaguja.Estosse
definencomofino,medioypesado.Agujasdesoporte,queavecessellamanagujasdecierregeneral,tienen
utilidadenlamayoradelostejidosysonespecialmentetilesparapedculosyfascia.Bellasagujasaveces
sellamanagujasintestinalesdebidoasuusofrecuenteenlacirugagastrointestinal.Seutilizancomnmente
paratejidosdelicadosofinos,pequeospedculos,ylosvasossanguneos.Lasagujaspesados
serefierena

menudocomoagujashernia.Estndiseadosparaserusados
enlafascia,ligamentosyotrostejidosdensos.

PointLamayoradelasincisionesabdominalessepuedecerrarconlamitadocincooctavoscrculo,
puntodecono,agujasdecierregeneral.Herniaagujaspuedenserutilizadossilafasciaseespesaocicatrices.
Unaagujadecorteraravezesnecesarioparaelcierrefascialestndar.
Taperagujasdepuntacnicasonatraumtica.Creanlosagujerosmspequeosdebidoaquelos
tejidosseestiranysepuedenretraeralrededordelasutura.Estassonlasagujasmscomnmente
empleadaytienenutilidadentodoslostejidosexceptolapiel.
Bluntagujasdepuntacnicatambinpuedenserromos.Agujasromaspuedendarunamedida
adicionaldeproteccinaambospersonalquirrgicoypacientesdelaexposicinapatgenos
transmitidosporlasangredebidoalapenetracindelapielesmenosprobableinclusocuandola
penetracindelosguantesseproduce[19,20].Pinchazosdeguantesypinchazosenlosdedoscon
agujasquirrgicasrepresentanhastael80porcientodelasexposicionesaccidentalesalosfluidos
corporalesypatgenospotencialmentegravescomolahepatitisB,lahepatitisCyelVIH[21].Doble
enguantadotambinreduceelriesgodeexposicin.(Ver"LaprevencindelvirusdelahepatitisByla
infeccinporvirusdelahepatitisCentrelosprofesionalesdelasalud"y"Gestindelpersonaldesalud
expuestosalVIH".)Agujasromaspuedenusarseparacerrarlafasciademanerasatisfactoria,pero,a
causadelapuntaroma,nolohacendeinmediatoPierceeltejidoylafuerzaadicionalquesenecesitapor
logeneral[22].Enocasiones,elcirujanopuedetenerquecambiaraunpuntodelaformacnica
tradicionaloelcortedelaaguja.
CortarCortaragujastienenalmenosdosaristasafiladasyseutilizaneneltejidodensooconcicatrices.
Estossonlosmscomnmenteempleadasparaelcierredelapiel.Sedebetenercuidadoconelcorte
delasagujasparaprevenirlaceracindecortesaccidentalesenelpersonalquirrgicodeltejidoy.La
agujadecorteconvencionaltienetresbordesafiladosensusuperficie.Secortaeltejidofcilmenteenla
direccindelatraccindelaaguja.
corteinversaUnaagujadecorteinversotieneunbordedecorteensusuperficieconvexa.Porlo
general,cortaeltejidolejosdelaatraccindelaaguja.Aunquepuedeprevenirdecorteaccidentala
travsdelosbordesdetejido,seproducenagujerosmsgrandes.Estasagujassontilesparala
colocacindesuturasderetencin.
gratuitofrenteestampadoUnaagujadebeserroscadoatravsdeunojetemientrasagujasestampados
sonunasolaunidadconlasuturaunidadirectamente.Lasagujasestampadospuedentenerlassuturas
unidasalasagujasdeformapermanenteodeunamaneraquepermitequelaagujasequitconun
suavetirn.Estosltimossonconocidoscomolaliberacindecontroloagujas"popoff"ypuedeahorrar
tiempocuandonumerosassuturasinterrumpidassonnecesarios.Agujasestampadoscausanmenos
lesionesdetejidosporquesonmspequeosysiemprepermanecenagudo.Haymenosposibilidadesde
lafatigadelmetalyaquesondesechables.Senecesitamenosmanejoymanipulacindeagujas
estampados,loquepuedereducirelriesgodepinchazosdeguantesypinchazos.
NUDOSnudossegurossoncrticosparauncierrefuerte.Lamayoradelosfracasosdesuturaocurrenal
nudo.Seguridaddelnudoesunafuncindecmolosbuclesylatiraseconfiguran,ascomoeltipoytamao
delasutura.
Sehanrealizadomuchosestudiosparadeterminarqusuturastienenlamejorseguridaddelnudo,perolos
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resultadossonmixtos.Parecequesuturatrenzadatiendeconstantementeatenermejorseguridaddelnudoen
comparacinconsuturademonofilamentocuandoseusanelmismotamao,lasuturayelnmerodenudos.
Enlamayoradelassituaciones,unasolahebradesuturadebeestaratadoaunasolahebra.Atarunsolo
filamentodesuturaparaunadoblehebradesuturapuedereducirlaseguridaddelnudo[23].Estees
especialmenteimportantesilasuturavaaexperimentarsignificativamentelatensin,talcomoconcierrede
fascia.
Nohayningnbeneficioalautilizacindeunnudodecirujano(unadoblebandaenelprimerbucle)duranteun
nudocuadrado(figura2)[24,25].Laprincipalventajadeunnudocuadradoesquesevuelvemsestricto
cuandolosextremosdelasuturaseextraen[24].Aunquenudossonlapartemsdbildelasutura,nudos
cuadradosmantienen90porcientodelaresistenciaalatraccindelassuturasnocondicionadas.Sise
utilizannudosdeslizantesnoidnticos,acontinuacin,deseistirossonnecesariosparalaseguridaddelnudo
adecuada[23].
Nudossiempreofrecenespacioenelquelasbacteriaspuedenseenredanyporlotantosonelsitioms
comndeformacindelossenosparanasales.Losprimerosintentosdeaprovecharunamayorresistenciaala
traccindelassuturasnoabsorbiblessevieronfrustradosporlafrecuenciadelossenosdesuturacuandose
utilizaronsuturasdemultifilamentodefibranatural.Elriesgodeformacindelossenosparanasalespuede
acercarsea80porcientosiunaheridacontaminadasecierraconsuturamultifilamentonaturales[26].
Unmenorriesgodeformacindelossenosdesuturaconunasuturasintticaseilustraenunestudioque
comparelcierrecontinuousandopolidioxanona(PDS)concierreinterrumpidousandosedatrenzadaenlas
heridasabdominaleslimpiasycontaminadas[27].Laincidenciadelaformacindelsenofuedel1,3porciento
enelgrupodePDSencomparacinconel7,1porcientoenelgrupodeseda.Adems,laformacindelos
senosdespusdelusodePDScuradasdentrodeunasemanadespusdeldrenajepercutneosolo,sinla
eliminacindelasutura,mientrasquelaformacindelossenosasociadoconsedatrenzadaescisin
requeridadeltractosinusalylaeliminacindelasuturainfectada.Dehiscenciadelaherida,aprincipiosde
infeccindelaherida,ylaherniaincisionalnodifirisignificativamenteentrelosdosgrupos.
Adems,elusodesuturaabsorbiblepuedeeliminarlapalpacindelnudotravsdelapiel,unproblema
potencialmenteangustianteenpacientesdelgadas.
CierredelaheridaTCNICAPORCAPAElmtododecierredelaparedabdominalesunaspectocrtico
deuncierreefectivodelaincisin,ademsdelaeleccindematerialdesutura.Cierreencapassedescribe
comoelcierreseparadodelcomponenteindividualdelaparedabdominal,elperitoneoyespecficamente
musculoaponeurticoscapasdistintas,mientrasquecierremasivoeselcierredetodaslascapasdelapared
abdominal(exceptolapiel)comounasolaestructura.Unarevisinbasadaenlaevidenciaidentifictres
metaanlisisseparados,cadaunodeloscualessehaencontradoqueelcierredemasasseasociconuna
menorincidenciadeherniaincisional[6,2830].Ademsdecierremasivo,estarevisindeterminqueel
mtodoptimodecierredelaparedabdominalescierremasivousandosuturaabsorbibleenunatcnicade
carrerasencilla,conunalongituddesuturaparaherirrelacindelongitudde4a1.(Ver"cierremasivo"a
continuacin.)
PeritoneoElcierrequirrgicodelperitoneonoafectalafuerzaincisinocuracin.Haypruebas
abrumadorasdelosensayosaleatoriosqueelcierreperitonealesinnecesariaporqueelperitoneo
reepithelializesdentrode48a72horas[3133].Adems,losresultadosdecierreenlaformacinde
adherenciasperitonealesmsavanzadaenelmomentodeunprocedimientoposterior[34].(Ver"adherencias
peritonealespostoperatoriasenadultosysuprevencin".)
Adems,nohaydatossuficientesparasugerirqueellavadoperitonealagresivaesbeneficiososinohay
contaminacinexcesiva[35].Ellavadopuedeimpedirlasdefensasdelhuspedypropagarlainfeccin
previamentelocalizado.

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FasciaLafasciaeslacapamscrticaporqueestetejidoproporcionalamayorresistenciaalatraccinde
laheridadurantelacuracin.
ResistenciaalatraccindelaheridafascialElprocesoinflamatorioenelbordedelaheridaproduce
colagenasa,queayudaaladigestindelosresiduosnecrticos,perotambindalugaralalisisdecolgenoy
ladigestinparcialdefascia.Duranteestosprimerosdasdelpostoperatorio,resistenciaalatraccindela
heridasuturadaenrealidadpuededisminuirhastaenun50porcientoantesdequeunlentoaumentodela
resistenciaalatraccincomienza[36,37].(Consulte"factoresdecicatrizacindelaheridayderiesgoparala
nocuracin",seccinen"fasesdecicatrizacindelaherida'.)
Resistenciaalatraccindeunaheridasigueunpatrnnolinealcaractersticoydependedelasntesisde
nuevotejidoconectivoporlosfibroblastos(figura3).Irrigacinsanguneaadecuadaesfundamentalpara
suministrarnutrientesyoxgeno.Lasheridastienenmenosde5porcientodelaresistenciaalatraccindel
tejidonoheridoenlaprimerasemanapostoperatoria,porlotantoenrollalaseguridaddependenicamentede
suturaquesehaaseguradoeneltejidosanofuerte.Lafuerzamximararavez,onunca,sesuperael80a90
porcientodelafasciaintacta.Afortunadamente,sloel15al20porcientodelafuerzamximaesnecesaria
paralasactividadesdiariasnormales[38].Desdeelregresodelaresistenciaalatraccinpuedetardarmsde
70das,seprefierenlassuturasquemantienensufuerzaporlomenosduranteesteperododetiempo.Porlo
tanto,lamayoradeloscirujanosseleccionarunasuturaabsorbibleonoabsorbibleretrasadaparaelcierrede
laparedabdominal.(ver'Materiales'arriba).
Tcnicacierrefascialdebenreaproximarlosbordesdelaheridasintensinindebidaoisquemiatisular.
Aunqueelcierreinterrumpidotienelaventajadenodependerdelaseguridaddeunsolonudo,estatcnicase
asociaconisquemiatisulardebidoaunadistribucindesigualdetensin.Afortunadamente,dehiscencia
debidoaanudareldeslizamientoesrara[39].Cierrecontinuodistribuyelatensinuniformementealolargode
todalalongituddelaincisin,permiteunamejorperfusindelostejidos,yahorratiempo.Unmetaanlisis
evaluarlastcnicasdecierredelalneamediaabdominalapoyaelcierredeincisionesdelalneamedia
electivosconunatcnicacontinuautilizandosuturasabsorbibleslentamente[7].(Ver"lneamedia"a
continuacin.)
Lacantidaddesuturausadodependedeltamaodecadapuntada(esdecir,ladistanciadesdeelborde
fascial)yelintervalodepuntada(esdecir,elespacioentrelospuntosdesutura).Paracierrecontinuo,la
longitudtotaldelasuturadebeseraproximadamentecuatroveceslalongituddelaincisin[40,41].Elusode
unasuturadelongitudmscortadebidoauntamaodepuntadareduciday/opuntadasintervaloaumentael
riesgodeformacindeunahernia[41a43].Enunensayoaleatorio,laincidenciadelaformacindelahernia
(9frenteal21,5porciento,respectivamente)fuemenorcuandolasuturalongitud/heridalongitud(SL/WL)
proporcinse4comparacon<4[42].
Independientementedesiseeligecierreinterrumpidaocontinua,lassuturasdebensercolocadosunos10mm
desdeelbordefascial.Anchurasdesuturasenexcesode10mmpuedenaumentarlamagnituddelasfuerzas
decompresinsobreeltejidocontenidoentreelorificiodesuturayelbordefascial[44].
EnEuropa,unanuevareduccindelaanchuradesuturade10mma5.8mmesdefendidaporlasguasdela
SociedadEuropeade2015Herniasobreelcierredelasincisionesdelaparedabdominal[40],engranparte
basadoenlosresultadosdedosensayosaleatorios[41,45].
Unensayoaleatoriocomparandoanchodepuntadalarga(>10mm)conunanchodepuntadamscorta
(5a8mm)identificanchodepuntadayacomounfactorderiesgoindependienteparaeldesarrollotanto
delaherniaincisionalylainfeccindelsitioquirrgico[41].Herniaincisionalseprodujoen49de272
pacientes(18,0porciento)enelgrupodepuntadalargayen14de250(5,6porciento)enelgrupode
puntadacorta.
Enunsegundoensayo(PUNTO),560pacientesfueronasignadosaleatoriamenteasometersecierre
continuodesuturadeunaincisinenlalneamedia,yaseaconunlargo(10mm)ocorto(5mm)de
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anchodesutura[45].Significativamentemenospacientesenelcorto,encomparacinconelgrupode
anchodelargo,suturadesarrollaronherniaincisionalenunao(13frentea21porciento).Lastasasde
complicaciones(incluyendoinfeccionesdelsitioquirrgico)nofuerondiferentes.
Otrosestudioscondiferentesaguja/suturatipos,ascomoconunseguimientomslargo,serequierenantes
deunaanchuradesuturademenosde10mmsepuedenrecomendarparaelcierrerutinariodetodaslas
incisionesdelalneamedia.
Suturasderetencinsehanutilizadotradicionalmenteenlasheridasqueseconsiderenenunaltoriesgode
dehiscencia,perolosdatosqueapoyanconstantementeestatcnicasefalta,yestatcnicaestasociadocon
unaumentodecomplicacionesdelaheridayladificultadconlacolocacinycuidadodelaostoma.(Ver"Las
complicacionesdelasincisionesquirrgicasabdominales".)
Cierremasivocierremasivosepuederealizarencualquieradeunamaneracontinuaointerrumpida.
Cierremasivoreducesignificativamentelaincidenciadedehiscenciadelaheridayserealizamediantela
incorporacindeunapequeacantidaddegrasasubcutnea,msculorecto,vainasrecto,fasciatransversalis,
y,opcionalmente,elperitoneo.TcnicasparaelcierremasivoincluyenlaSmeadJonesycierresdelazo
simplesodoblescontinuas.
Cierremasivocontinuoconsuturanoabsorbibleolentamenteabsorbibleesseguraytaneficazcomotcnicas
interrumpidas(figura4).Adems,losestudiosenanimalesyhumanoshandescubiertocierresmasivos
continuosparasermsrpidoymsrentable[4648].
ParallevaracaboelcierreSmeadJones,lassuturassecolocanenunaformaverticalcolchn.Cierremasivo
dedoblebuclecontinuopuedesersuperioraladecierresolamasabucle.Unestudioquecomparelcierre
dobleynicamasadebucleenlasheridaslaparotomamediainformqueladehiscenciadelaheridafuede
ceroconlatcnicadecierrededoblebuclecontinuoencomparacinconel8porcientoparaelcierremasivo
debuclenico[49].
DemallaprofilcticoLaincidenciadeherniaincisionalsiguientelaparotomavaraampliamentey
dependedelosfactoresderiesgodelpacienteparalaformacindeherniaylanaturalezadelaciruga,conla
mayoradeestudiosqueinformantasasdeentre10y15porciento[50].(Ver"herniaincisional".)
Enlosensayosaleatorios,laincidenciadeherniaincisionalparecereducirseconelusodemallaprofilctica
[40,5059].Unarevisinsistemticaidentificcincoensayosycuatroestudiosnoaleatorizadosque
comparabanlalaparotomacon(n=464)osin(n=755)lacolocacindemallaprofilctica[50].Lastcnicas
paralacolocacindelamallaylaeleccindesuturafueronvariables.Entrelosensayosaleatoriosincluidos
[52,5659],unareduccinsignificativadelriesgodeherniaincisionalseencontrparamallaprofilctica
(agrupadosoddsratio0,32ICdel95%desde0,12hasta0,83).Nohubodiferenciassignificativasenla
incidenciadeseromaoinfeccindelaheridadespusdelacolocacindemallaprofilctico.Ensayos
posteriorestienenresultadossimilares:
Unensayomstardeasignalazara480pacientessometidosalaparotomamedia,yaseaconocida
AAAondicedemasacorporal>27alcierreprimariodesuturadelalneamedia,elcierredelalnea
mediaconelaumentodemallaonlayfijoconselladordefibrina,oelcierredelalneamediaconel
aumentodemallaSublayfijaconlafibrinasellador[60].Almesdespusdelaoperacin,nohubo
diferenciassignificativasenlastasasdeinfeccindelsitioquirrgico,hematoma,reintervencino
readmisin.Sinembargo,unnmerosignificativamentemayorseromasocurrieronentrelosque
recibierononlayaumentodemallaencomparacinconunatcnicadeaumentodesuturaomallaSublay
primaria(18,1frentea4,7porcientoy13,7porciento,respectivamente).Senecesitamslargoplazode
seguimientoparadeterminarlastasasdeformacindelaherniaincisionalconcadatcnicaylasposibles
complicacionesintestinalesrelacionadosconlatcnicaSublay.
Otroensayoevalulosresultadosde107pacientessometidosacirugacolorrectalelectivaode
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emergenciaatravsdeunalaparotomamedia[61].Lospacientesfueronasignadosaleatoriamentea
cierrenormalizadoocierrenormalizadomsunamalladesuperposicin.Laincidenciadehernia
incisionalseredujosignificativamenteenelgrupodesuperposicindemalla(11,3frentea31,5por
ciento).Noseencontrarondiferenciassignificativasparalainfeccindelsitioquirrgico,seroma,ola
mortalidadentrelosgrupos.
Aunquenosedisponequeapoyanlacolocacindemallaprofilcticoengruposdealtoriesgodedatos,nohay
datosconrespectoalosposiblesresultadosadversosalargoplazo,talescomoeldolorcrnicooinfeccin
[malla55].Sinembargo,comolamayorademallaenestosestudiossecolocextraperitoneal,elriesgode
obstruccindeadhesivo,malladeerosin/perforacin,olaformacindefstulasdebeserbaja.Asimismo,no
hayestudiosquemuestranunamejorcalidaddevidaounarelacincostobeneficio.Porotraparte,la
ubicacinptimaparalacolocacindelamalla,elmtododefijacindelamalla,oeltipodemallautilizada
parareducirlaherniaincisionalsinincurrirencomplicacionesadicionalesnoseconocetodava.Dadaslas
limitacionesdelosdatosdisponibles,noponemosmallaprofilcticamenteenelmomentodelcierredelapared
abdominal.Variosensayosestnencursoparadefinirconmsdetalleestascuestiones.
SubcutneaUnarevisinsistemticaidentificochoensayosqueevaluaronelcierresubcutneadurantela
entreganoporcesrea,concluyendoquelaevidenciadebajacalidaddisponibleerainsuficienteparaapoyaro
refutarelcierresubcutnea[62].Aleliminarelespaciomuerto,elcierredeltejidosubcutneopuedeayudara
prevenirlainterrupcinheridasuperficial,queseasociaamenudoconseromadelaherida,hematomao
infeccin.Lameticulosaatencinalcontroldelahemorragiasubcutneaoelusodedrenajedesuccin
cerradapuedeayudaraprevenireldesarrollodehematomaoacumulacindelquidosubcutneoypuede
tenerunefectosimilarenlainterrupcindelaheridacomoelcierresubcutnea[63,64],aunqueestoes
controversial[65].(Porejemplo,elusodeantibiticos,eltipodematerialdesutura)Senecesitanmsensayos
aleatoriosconestratificacinparaeltipodeincisinyotroscomponentesdelaatencinperioperatoriapara
examinarestosenfoques.
PielClausuradelapielsepuederealizarconlasuturasubcuticular,grapasdeaceroinoxidable,grapas
absorbiblessubcuticulares,cintaquirrgicaopegamentoadhesivodeheridas.
Cierresubcuticularobvialanecesidadderetirarlasgrapasquirrgicas,esmscmodoparaelpaciente,yes
menoscostoso[66].Silosresultadossubcuticularesdesuturaenunacicatrizestticamentemsagradablese
debate[67,68].Nudosdesuturatienendesventajaspotencialesenelcierredeheridassubcuticular,yaque
puedencausarisquemiatisular,actuarcomounnidoparalainfeccin,ypuedenextruiratravsdelas
semanasdelapieldespusdelaciruga.Unaopcinesparaanclarlasuturaporencimadelapieldela
incisin.Otraalternativaeslaautoanclajecidopoligliclicodepas,polidioxanonaopolidioxanonasutura
(Quill,ContourThread),quenorequieredenudos[69].Estostienenunperfildecosmticaydeseguridad
similaraldesuturaconvencional,peroevitelosinconvenientesinherentesalosnudosdesutura[69].
Lasgrapassonmsrpidosenlugar,darunresultadocosmticoaceptable,seasocianconunabajatasade
infeccin,ypermitirquepequeasporcionesdelaheridaqueseabranfcilmentecuandoseanecesario[70].
Grapadecierreesmenosprobablequeeldrenajedelaheridaoscuraylaseparacininminenteen
comparacinconcierressubcuticulares,peroesmsprobablequeseaunafuentededolorpostoperatorio[66].
Lasgrapassonlospreferidosparaincisionesdereentrada.Unestudioexperimentalencontrningn
desplazamientodeprimeranecesidadoaumentodelatemperaturadelapielparaelcierrecongrapas
expuestosaimgenesderesonanciamagntica[71].
Grapasabsorbibles(porejemplo,INSORB)potencialmentecombinanlosbeneficiosdecierresubcuticularcon
lavelocidadylaprecisindelacolocacindegrapas[72].Enunestudioqueelcierreincisinenlapielen
comparacincongrapassubcuticularesabsorbible,grapasmetlicascutneas,ypoliglactina910desuturaen
unmodelodecerdo,grapassubcuticularesabsorbiblesindujounarespuestainflamatoriamenosseveraenlas
primerasetapasdecuracin.
Cintaquirrgicayadhesivossonalternativasparasuturarograpas.Enparticular,elusodeadhesivosde
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tejidos,talescomocianoacrilatodeoctilo(Dermabond)ybutilcianoacrilato(Histoacryl),potencialmentepuede
ahorrartiempoytienentasasdeinfeccindelaheridaylosresultadoscosmticosquesoncomparablesalas
suturasmonofilamentoabsorbibles[73].Unarevisinsistemticaapoyaestoshallazgos,perotambinseal
quelosadhesivostisularesseasocianconunpequeoperosignificativoaumentodelatasadedehiscenciade
laherida,loquedebetenerseencuentaalmomentodeelegirelmtododecierre[74].(Vea"reparacinde
heridasdemenorimportanciaconlosadhesivostisulares(cianoacrilatos)".)
CierredelaheridaPORTIPOINCISIONincisionesdelaparedabdominalsecierrangeneralmenteusando
losprincipiosdescritosanteriormenteSinembargo,hayalgunospuntosespecficosparaeltipodeincisin.
LneamediaSeaconsejacolocarelepiplndebajodeunaincisinlongitudinalparareducirelriesgode
adherenciasentreelintestinoylaparedabdominalanterior.Lavainadelrectoposteriorestincluidoenel
cierrefascialparaaumentarlaresistenciaalatraccindelcierre.
Paraminimizarelriesgodeherniaincisional,lneamediaabdominalelectivacierre(primeraoperacino
reoperacin)debeserrealizadausandounatcnicacontinuaconsuturaslentamenteabsorbibles.Un
metaanlisisde14ensayosaleatoriosdecierrefasciallneamediaen7711pacientescomparlaincidenciade
herniaincisionalparaelcierredelaparedabdominalelectivarealizadaconcontinuaversuscierreinterrumpe
rpidamenteabsorbiblefrentelentamenteabsorbibleynoabsorbiblefrentesuturaabsorbiblelentamente[7].
Rpidamentesuturasabsorbiblesincluyenpoliglactina910(Vicryl)ycidopoligliclico(Dexon).Lentamente
suturasabsorbiblesincluyenpolidioxanona(PDS,MonoPlus)ypoligliconato+trimetilencarbonato(Maxon).Las
suturasnoabsorbiblesincluyenpoliamida(nylon),polipropileno(Prolene)ypolister(Ethibond)(tabla2).
Losresultadosfueroncomosigue:
Laincidenciadeherniaincisionalfuesignificativamentemayorenelgrupointerrumpidoencomparacin
conelcierrecontinuo(12,6frentea8,4porciento),independientementedeltipodematerialdesutura
utilizado(esdecir,absorbibleversusnoabsorbible).
Laincidenciadeherniaincisionalfuesignificativamentemenorparasuturasabsorbiblesencomparacin
consuturasabsorbibles(6,1frentea26,3porciento),independientementedelatcnicadesutura(es
decir,continuaversusinterrumpida).
Laincidenciadeherniaincisionalfuesignificativamentemenorparasuturasabsorbibleslentamenteen
comparacinconrapidezsuturasabsorbibles(8,1verus10,8porciento),independientementedela
tcnicadesutura(esdecir,continuaversusinterrumpida).
Nofueposibleestablecerconclusionesconrespectoalastcnicasdecierreptimasparaelcierreabdominal
ensituacionesdeemergencia.
Dadoqueestemetaanlisis,otroensayoasignaleatoriamentea456pacientesalcierredelafascia
abdominalenlalneamediaparanoabsorbible(polipropilenoProlene)oabsorbible(polidioxanonaPDS)
materialdesutura.Encontraste,nohubodiferenciassignificativasenlaincidenciadeherniaincisionalo
medidassecundariasderesultadoentrelosgrupos[75].Esteensayoincluyamboscasosemergentesy
electivosynoestratificarelanlisis.
Transverso
PfannenstielyCherneyElPfannenstielyCherneyincisionessecierrandeunamanerasimilar.Los
msculosrectossuelenaproximarseasmismos,perosidiastasisdelrectoestpresente,losmsculos
puedensertiradoalalneamediaconvariassuturasabsorbiblesvagamentevinculados.Laaponeurosisse
cierraconsuturadiscontinuaocontinua.Tantoabsorbiblesynoabsorbiblessuturassehanutilizadoparael
cierre.Lapielpuedeserreaproximaporcualquiermtodo.Unatcnicasubcuticularutilizando40suturase
realizafcilmentedesdelosbordessonllevadosfcilmentejuntos.
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LanicadiferenciaparalaincisinCherneyeslanecesidaddevolveracolocarlostendonesalaaponeurosis
inferiordelavainaanteriordelrectoenlugardealperiostiodelasnfisisdirectamente.Unaopcinparaesto
essuturasdecolchonerohorizontalesde20materialdesuturapermanentesuturasabsorbiblesretardados
sonunaalternativa.
IncisinMaylardConlaincisinMaylard,rezumadesdeelmsculocorteyextensacoleccinlquido
tisularraravezpuedeserlosuficientementeimportantescomoparajustificarlacolocacindeunsistemade
drenajedesuccincerradabajolafascia.Eldrenajesellevaacaboatravsdeunaheridadearmablanca
separadadelaincisin.Lafasciapuedeentoncessercerradaconsuturasinterrumpidasocontinuas,
generalmentedecalibre1o0sutura.SeprefieresuturaabsorbiblePermanenteoretardadayunatcnicade
cierreenmasase
puedeutilizar.Unmtodocomneselcierredelafasciaconelfuncionamientodelasutura

permanentede0suturacalibreenunatcnicademasayelcierredelapielusandounatcnicasubcuticular
absorbiblede40consutura.
Oblicuaincisionesoblicuassonelmsculodereparto,porlotantolosmsculosreaproximarporsupropia
contraccincuandolaparlisisanestsicoresuelve.Laheridaesprobablequecurarconcierredelapiel
solamenteSinembargo,seaconsejauncierresimpledeprofundidad.Losabdominaloblicuoytransverso
internasseaproximanconsuturasabsorbiblesvagamentevinculadosespaciados1cmdedistanciaenlacapa
oblicuointerno.Laaponeurosisoblicuaexternasepuedecerrarcon20suturasabsorbiblesinterrumpidaso
continuas.Lapielpuedesercerradaporcualquiermtodo.Cuandoseutilizanincisionesoblicuasenlacarade
lainfeccinintraabdominal,elcierreprimarioretrasadodebeserconsiderado(figura5)[76].Alternativamente,
lapielpuedesercerradacongrapasdemaneraquelaincisinsepuedevolveraabrirsefcilmente,segnsea
necesario.
DRENAJESantesdelcierre,puedesernecesariocolocarsistemasdedrenajetemporales.Losdrenajesse
clasificancomopasivooactivo,esdecir,quedependendelagravedadosuccinpresinnegativa,
respectivamente.EjemplosdedrenajespasivosincluyeneldrenajedePenrose,catterdeFoley,catter
Palabra,yelcatterMallencot.Drenajesactivospuedenestarabiertos(porejemplo,Salemsumidero)o
sistemascerrados(porejemplo,JacksonPratt).Unadesventajadelossistemasabiertoseselpotencialparala
contaminacinbacterianadelatubera.Porlotanto,lamayoradeloscirujanosprefierensistemascerrados
conpresinnegativadesuccin.Dadoquelossistemasdesuccincerrados(figura6)requierenincisiones
mspequeas,herniaesinfrecuente.
Laindicacinprincipalparalacolocacindeundrenajeeslaprevencindelaacumulacindelquidoyla
infeccinsubsiguiente.Procedimientosintraabdominalesfrecuentementeasociadoscongrandescolecciones
desangreysuero(porejemplo,heptica,cirugapancretica)puedenbeneficiarsededrenajeprofilctico.Los
drenajessecolocanadyacentesalatejidolesionado(porejemplo,hgado,pncreas)oenlasproximidadesde
unaanastomosisenriesgodefuga(esdecir,choledochoenteric,pancreaticoenteric).Otrosprocedimientosque
puedenrequerirdrenajeincluyencirugaradicalplvica,laentradaenelespaciodeRetzius,oincisiones
divisinmuscular.Aunquelosdatossemezclan,losensayosaleatorizadosymetaanlisishanencontradoque
eldrenajecerradodeltejidosubcutneonoimpidecomplicacionesdelaheridasignificativas[77,78].
Porlotanto,elvalordelosdrenajesprofilcticossiguesiendocontrovertido.Lascomplicacionesdedesages
puedenincluirinfeccin,hemorragia,dobleces,ylaformacindelahernia.Unabuenatcnicaquirrgicacon
unahemostasiaadecuada,laeliminacindeespaciomuerto,yelusodeantibiticosprofilcticosobviala
necesidaddedrenajesenlamayoradelospacientes.
Sepensirrigacindeheridasconantibiticosinicialmenteparadisminuirlaincidenciadeinfeccindela
herida,perorevisinrecientesugierenohayningnbeneficioalairrigacinrutinariadeunaheridadelalnea
media,siemprequeelpacienterecibiprofilaxisantibiticaapropiados[79].Adems,lassolucionesde
antibiticossontxicosparaloselementoscelularesnecesariosparalacuracin.Porestarazn,retrasoenel
cierredeunaincisinabdominalconosinelusodesistemadeheridadepresinnegativaesunaalternativaal
riegoenciertascircunstancias.(Ver"Lapresinnegativaheridaterapia".)
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ColocacinLosdrenajesdebensercolocadosatravsdeunapequeaincisinseparadadelaincisin
primaria(figura7)[1].Eldrenajedebetenerunavadirectaparaevitarelretorcimientoylaobstruccin
posterior.Sedebetenercuidadoparaevitarlesionesalosvasosabdominalesdepared(porejemplo,
epigstrica),quepuedenconduciraunsangradosignificativo.Unaheridadearmablancaqueimplicalavaina
delrectodebeseradecuadaparaprevenirlaformacindecocaseneldesageyparapermitirsueliminacin,
peronotangrandequepuedeformarunahernia.Normalmente,unaincisinmayorque5mm,peromenosde
10mmesideal.Tambinsedebetenercuidadoparaevitarsuturareldesagealafasciaduranteelcierre.
Unavezcolocado,eldrenajedebeservestidoysecolocaenunaposicinqueevitelatraccinyelpotencial
defractura[adecuadamente80].
EMBALAJEheridaheridascontaminadasgeneralmentedebenserempacadosabierta.(Ver"Principios
bsicosdelagestindelaherida",seccinen"elembalajedelaherida'.)
Opcionesparaelcierredelaheridaincluyenlacicatrizacinporsegundaintencin,querequieredeembalaje
permanentedelaherida,laterapiadeheridasconpresinnegativa,oelcierreprimarioretrasado.Sielcierre
primarioconducenecesariamenteaunamayorincidenciadeinfeccindelsitioquirrgicoenestacircunstancia
nohasidodefinitivamentedemostrado.Unarevisinsistemticaidentificochoensayosqueasignaronalazar
alospacientesacierreprimarioocierreprimarioretrasadodespusdeunavariedaddeprocedimientos,
incluyendoapendicitisperforada,vsceraperforada,cierredelaileostoma,eltraumayelabsceso
intraabdominal[81].Elcierreprimariopareciaumentarelriesgodeinfeccindelsitioquirrgicosinembargo,
seobservunaheterogeneidadsignificativa,yconunmodeloaleatorio(enlugardefija)efectos,elefectoya
noerasignificativa.
ADEREZOSUnapsitoestrilseutilizageneralmenteparaprotegerlaheridaquirrgicacerradadurante24
a48horasdespusdelaoperacin.Nohaydatosconvincentesquesugierenqueuntipodeapsitoesmejor
queotro,conrespectoalainfeccindelsitioquirrgico.Lasrevisionessistemticashanencontradodiferencias
significativasenlastasasdeinfeccindelsitioquirrgicoparalasheridasquirrgicascubiertascondiferentes
aderezos(vestidorcontactoconlaheridabsico,apsitodepelcula,apsitohidrocoloide)yaquellosque
quedansincubrirporunavariedaddecondicionesdelaherida(niveles,contaminacinmixtalimpia)[82,83].
Comotal,laeleccindeapsitodelaheridaquirrgicasedebehacerconrespectoalacapacidaddelapsito
paragestionarlaabsorcindeexudadodelanaturalezadelaheridaquirrgicaypropiedadesycualidadesque
unapsitoparticularpuedeofrecer.Aunqueelapsitoestrilsecohasidounestndardurantedcadas,las
heridassecuranmejorenunambientehmedo.Porlotanto,apsitosdepelculamodernasqueson
impermeablesalquidosybacterias,peropermitirelpasodelvapordehumedadpuedeserpreferible[1,84].
Estosnoparecenaumentarlafrecuenciadeinfeccindelaherida,ypermitenlaevaluacinvisualdelaherida
ymejorarlacomodidaddelpaciente.(Ver"Principiosbsicosdelagestindelaherida",apartadode'vendajes
comunes.)
RESUMENYRECOMENDACIONES
Lasuturaelegidoparaelcierredebeserabsorbibleyteneruncalibrequeproporcionarunaresistencia
adecuadaalaheridayreduciralmnimoelcontenidodecuerpoextrao.Suturasmultifilamento
proporcionanunamejorresistenciadenudo,perosonmspropensosalainfeccinylaformacindelos
senosparanasales.(Ver"Lassuturas'arriba.)
incisionesmsabdominalessepuedencerrarconlamitadocincooctavoscrculo,puntodecono,agujas
decierregeneral.Herniaagujassepuedenutilizarsilafasciaseespesaocicatrices.Unaagujadecorte
raravezesnecesariaparaelcierreestndar.(Ver'Needles'arriba.)
cierremasacontinuaeselmtododecierreidealesutilizandounalongituddesuturaparaheridas
relacindelongitudde4:1enunatcnicadecarrerasimple.Eltejidodebereaproximaconbajatensin
paraprevenirlaisquemia.Unsolofilamentodebeestarvinculadaaotrosolohiloconunnudocuadradoo
unnudodecirujano.(Ver'Fascia'arribay'nudos'arriba.)
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Nosugierencerrarelperitoneo,yaqueestoparececonferirningnbeneficio(Grado2C).(Ver'Peritoneo'
arriba.)
Parareducirlaincidenciadeherniaincisionaltraselcierreelectivolneamediaabdominal(primeravedao
cierrederepeticin),serecomiendaunatcnicadesuturacontinuautilizandosuturamonofilamento
lentamenteabsorbible(Grado1A).Latcnicadecierreptimaenelcontextodeemergencianoseha
definido.Lafasciadelanodelalneamediaincisionesabdominalessepuedecerrardeunamanera
similar.(Ver"Lascomplicacionesdelasincisionesquirrgicasabdominales",seccinen'Sutura'.)
Noparecehaberningnbeneficioparaelcierresubcutnea.Unabuenatcnicaquirrgicaconuna
hemostasiaadecuadayelusodeantibiticosprofilcticosobvialanecesidaddedrenajesenlamayora
delospacientes.(Ver"subcutnea"arribay"Drenajes'arriba.)
Staples,suturasubcuticularyadhesivostisularessonapropiadasparaelcierredelapiellaheridase
debecubrirconunapelculasemipermeableoapsitohidrocoloide.(Ver'Skin'arribay'Apsitos'arriba.)
ElusodeDiaestsujetaalAcuerdodeSuscripcinylicencia.
REFERENCIAS
1. PerlaML,RayburnWF.Laeleccindelastcnicasdeincisinyelcierredelabdomen:unarevisin.J
ReprodMed200449:662.
2. YaltirikM,DedeogluK,BilgicB,etal.Comparacindecuatromaterialesdesuturadiferentesenlos
tejidosblandosdelasratas.OralDis20039:284.
3. MADSENET.Unaevaluacinexperimentalyclnicadelosmaterialesdesuturaquirrgicos.Surg
GynecolObstet195397:73.
4. AdaptadodeEthiconManualCierredelaherida.Sommerville,NJ,Ethicon,Inc.,2005.
http://surgery.uthscsa.edu/pediatric/training/woundclosuremanual.pdf(consultadoel29dejuniode2011).
5. HodgsonNC,MalthanerRA,OstbyeT.Labsquedadeunmtodoidealdecierrefascialabdominal:un
metaanlisis.AnnSurg2000231:436.
6. van'tRietM,SteyerbergEW,NellensteynJ,etal.Metaanlisisdelastcnicasparaelcierrede
incisionesabdominalesdelalneamedia.BrJSurg200289:1350.
7. DienerMK,VossS,JensenK,etal.Electivacierrelaparotomamedia:larevisinsistemticaINLINEy
metaanlisis.AnnSurg2010251:843.
8. ThiedeA,JostarndtL,LnstedtB,SonntagHG.[Controladaestudioshistolgicosymicrobiolgicos
experimentalessobreelefectoinhibidordesuturasdecidopoligliclicoenlasinfecciones].Chirurg
198051:35.
9. AlexanderJW,KaplanJZ,AltemeierWA.Papeldelosmaterialesdesuturaeneldesarrollodeinfeccin
delaherida.AnnSurg1967165:192.
10. McGeehanD,HuntD,ChaudhuriA,RutterP.Unestudioexperimentaldelarelacinentrelasepsisdela
heridaysuturamaterialessinrgicos.BrJSurg198067:636.
11. JustingerC,MoussavianMR,SchlueterC,etal.Antibacterial[corregido]revestimientodesuturasde
cierreabdominaleseinfeccindelaherida.Ciruga2009145:330.
12. FordHR,JonesP,GainesB,etal.Manejointraoperatorioylacicatrizacindeheridas:ensayoclnico
controladocomparandoVICRYLrevestidoademsdesuturaantibacteriana(recubiertopoliglactina910
desuturacontriclosn)consuturaVICRYLrecubierto(recubiertopoliglactina910desutura).SurgInfect
(Larchmt)20056:313.
13. GalalI,ElHindawyK.Impactodelusodesuturastriclosanantibacterianoenlaincidenciadeinfeccin
delsitioquirrgico.AmJSurg2011202:133.
14. NakamuraT,KashimuraN,NojiT,etal.Triclosansuturasrecubiertasdereducirlaincidenciade
infeccionesdelaheridayloscostosdelacirugacolorrectal:unensayocontroladoaleatorio.Ciruga
2013153:576.
http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/principlesofabdominalwallclosure?source=see_link

12/16

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Principiosdecierredelaparedabdominal

15. JustingerC,SlottaJE,NingelS,etal.Lainfeccindelsitioquirrgicodespusdelcierredelapared
abdominalconsuturaspolidioxanonatriclosnimpregnados:resultadosdeunensayoclnicoaleatorizado
facilitadova(NCT00998907).Ciruga2013154:589.
16. DienerMK,KnebelP,KieserM,etal.EfectividaddePDStriclosnrecubiertoPlusfrentePDSsin
recubrimientoIIsuturasparalaprevencindelainfeccindelsitioquirrgicodespusdelcierredela
paredabdominal:eljuicioORGULLOSOcontroladoaleatorio.Lancet2014384:142.
17. WangZX,JiangCP,CaoY,DingYT.Revisinsistemticaymetaanlisisdesuturastriclosn
recubiertosparalaprevencindelainfeccinquirrgicadelsitio.BrJSurg2013100:465.
18. EdmistonCEJr,DaoudFC,LeaperD.Existeunargumentobasadoenlaevidenciaparaabrazarun
(triclosn)latecnologadesuturarecubiertaantimicrobianoparareducirelriesgodeinfeccionesdelsitio
quirrgico?:Unmetaanlisis.Ciruga2013154:89.
19. MontzFJ,FowlerJM,FariasEisnerR,NashTJ.Agujasromasenelcierrefascial.SurgGynecolObstet
1991173:147.
20. MingoliA,PSapienza,SgarziniG,etal.Influenciadeagujasromasenlaperforacinguantequirrgicoy
seguridadparaelcirujano.AmJSurg1996172:512.
21. MarcusR.Lavigilanciadelostrabajadoressanitariosexpuestosasangredepacientesinfectadosconel
virusdelainmunodeficienciahumana.NEnglJMed1988319:1118.
22. NordkamRA,BluyssenSJ,vanensayoclnicoaleatorizadocomparandoGoorH.agujasafiladasy
estndarcontundentesenelcierredelafasciaabdominal.MundialJSurg200529:441.
23. IvyJJ,UngerJB,HurtJ,MukherjeeD.Elefectodelnmerodetirosenlaseguridadnudoconnudos
corredizosnoidnticos.AmJObstetGynecol2004191:1618.
24. vanRijsselEJ,TrimbosJB,BoosterMH.Rendimientomecnicodelosnudoscuadradosynudos
corredizosenciruga:estudiocomparativo.AmJObstetGynecol1990162:93.
25. MufflyTM,BoyceJ,KiewegSL,BonhamAJ.Resistenciaalatraccindeuncirujanoounnudo
cuadrado.JSurgEduc201067:222.
26. CutlerCE,DunphyJE.Elusodelasedaenheridasinfectadas.NEnglJMed1941224:101.
27. IwaseK,HigakiJ,TanakaY,etal.Ejecucindecierredeheridasabdominaleslimpiasycontaminadas
usandounmonofilamentosintticaabsorbibledesuturaenbucle.HoyendaSurg199929:874.
28. WeilandDE,BahaRC,DelSordiS.Elegirelmejorcierreabdominalporelmetaanlisis.AmJSurg
1998176:666.
29. RucinskiJ,MMargolis,PanagopoulosG,WiseL.Clausuradelafascialneamediaabdominal:meta
anlisisdelinealatcnicaptima.AmSurg200167:421.
30. CeydeliA,RucinskiJ,L.WiseEncontrarelmejorcierreabdominal:unarevisinbasadaenlaevidencia
delaliteratura.CurrSurg200562:220.
31. GurusamyKS,CassarDeliaE,DavidsonBR.Cierreperitonealversusnocierreperitonealenpacientes
sometidosaoperacionesabdominalesnoobsttricas.BasedeDatosCochraneSystRev20137:
CD010424.
32. JenkinsTR.Eshoradedesafiareldogmaquirrgicacondatosbasados
enlaevidencia.AmJObstet

Gynecol2003189:423.
33. TulandiT,AlJaroudiD.nocierredelperitoneo:unareevaluacin.AmJObstetGynecol2003189:609.
34. KomotoY,ShimoyaK,ShimizuT,etal.Estudioprospectivodenocierreoelcierredelperitoneoenla
cesreaen124mujeres:Impactodelcierreperitonealprevioacesreaprimariaenelintervalodetiempo
entrelaprimeracesreayelsiguienteembarazoylaadhesinsignificativaensegundacesrea.JObstet
GynaecolRes200632:396.
35. PlatellC,PapadimitriouJM,HallJC.Lainfluenciadelavadoenperitonitis.JAmCollSurg2000191:
672.
36. ForesmanPA,EdlichRF,RodeheaverGT.Elefectodelanuevamonofilamentosuturasabsorbiblesenla
cicatrizacindelasincisionesmusculoaponeurticos,gastrotomasyanastomosisdelcolon.ArcoSurg
1989124:708.
37. RathAM,ChevrelJP.Lacuracindelaparotomas:revisindelaliteratura.Herniade19982:145.
38. DMDOUGLAS.Lacuracindelasincisionesaponeurticos.BrJSurg195240:79.
http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/principlesofabdominalwallclosure?source=see_link

13/16

13/1/2016

Principiosdecierredelaparedabdominal

39. GislasonH,GrnbechJE,SreideO.Burstabdomenyherniaincisionaldespusdegrandes
operacionesgastrointestinalescomparacindetrestcnicasdecierre.EurJSurg1995161:349.
40. MuysomsFE,AntoniouSA,BuryK,etal.GuasdelaSociedadEuropeadeherniaenelcierrede
incisionesparedabdominal.Hernia201519:1.
41. MillbournD,CengizY,IsraelssonLA.Efectodelalongituddelapuntadadecomplicacionesdelaherida
despusdecierredeincisionesdelalneamedia:unensayocontroladoaleatorio.ArcoSurg2009144:
1056.
42. IsraelssonLA,JonssonT.Elcierredeincisioneslaparotomamediaconpolidioxanonaynylon:la
importanciadelatcnicadesutura.BrJSurg199481:1,606.
43. MillbournD,IsraelssonLA.Complicacionesdelaheridaylongituddelapuntada.Herniade200408:39.
44. CengizY,GislasonH,SvanesK,IsraelssonLA.Tcnicadecierredemasas:unestudioexperimental
sobrelaseparacindelbordedelaherida.EurJSurg2001167:60.
45. DeerenbergEB,HarlaarJJ,SteyerbergEW,etal.Picaduraspequeasfrenteagrandesmordiscospara
elcierredeincisionesdelalneamediadelabdomen(puntada):unestudiomulticntrico,dobleciego,
aleatorizadoensayocontrolado.Lancet2015386:1254.
46. SeidMH,McDanielOwensLM,PooleGVJr,MeeksGR.Unensayoaleatoriodelatcnicadesuturala
incisinabdominalylafuerzadelaheridaenratas.ArcoSurg1995130:394.
47. MeeksGR,NelsonKC,ByarsRW.Resistenciadelaheridaenincisionesabdominales:unacomparacin
dedostcnicasdecierremasacontinuaenratas.AmJObstetGynecol1995173:1676.
48. ColomboM,MaggioniA,ParmaG,etal.Unacomparacinaleatorizadadecontinuaversuscierremasivo
interrumpidadeincisionesdelalneamediaenpacientesconcncerginecolgico.ObstetGynecol1997
89:684.
49. NasirGA,BakerKK.Elcierrecontinuodedoblebucleparalasheridaslaparotomamedia.ArabiaMedJ
200122:351.
50. NachiappanS,SMarkar,KarthikesalingamA,etal.Colocacindemallaprofilcticaenpacientesdealto
riesgosometidosalaparotomaelectiva:unarevisinsistemtica.MundialJSurg201337:1861.
51. ColofoniaD.Prevencindelaherniaincisionalenlaparotomamediaconmallaonlay:unensayoclnico
aleatorizado.MundialJSurg201438:2.231.
52. BevisPM,WindhaberRA,LearPA,etal.Ensayoclnicoaleatorizadodemallaversuscierredelaherida
suturadadespusdelacirugadeaneurismaarticoabdominalabierta.BrJSurg201097:1.497.
53. CaroTarragoA,COlonaCasas,JimenezSalidoA,etal.Prevencindelaherniaincisionalen
laparotomamediaconunamallaonlay:unensayoclnicoaleatorizado.MundialJSurg201438:2.223.
54. NieuwenhuizenJ,EkerHH,TimmermansL,etal.Unensayocontroladoaleatoriodobleciego
comparandoelcierredesuturaprimariaconmalladecierreaumentadaparareducirlaincidenciade
herniaincisional.BMCSurg201313:48.
55. BhanguA,FitzgeraldJE,SinghP,etal.Revisinsistemticaymetaanlisisdelacolocacindemalla
profilcticoparalaprevencindelaherniaincisionaltraslaparotomamedia.Herniade201317:445.
56. ElKhadrawyOH,MoussaG,MansourO,hachsMS.Refuerzoprotsicoprofilcticodeincisiones
abdominalesdelalneamediaenpacientesdealtoriesgo.Herniade200913:267.
57. PansA,ElenP,DeweW,resultadosDesaiveC.largoplazodelamalladepoliglactinaparalaprevencin
delasherniasincisionalesenpacientesobesos.JSurgMundialde199822:479.
58. GatYablonskiG,SagiEisenbergR.Evaluacindelpapeldeinositoltrifosfatoenlaexocitosis
dependientedeIgE.BiochemJ1990270:685.
59. GutirrezdelaPeaC,MedinaAchiricaC,DomnguezAdameE,MedinaDezJ.Primaryclosureof
laparotomieswithhighriskofincisionalherniausingprostheticmaterial:analysisofusefulness.Hernia
20037:134.
60. TimmermansL,EkerHH,SteyerbergEW,etal.Losresultadosacortoplazodeunensayocontrolado
aleatoriocomparandolasuturaprimariaconelaumentodemallapegadaprimariaparaprevenirlahernia
incisional.AnnSurg2015261:276.
61. GarcaUreaMA,LpezMonclsJ,HernandoLA,etal.Ensayocontroladoaleatoriodelautilizacinde
unamalladepolipropilenodeporograndeparaevitarherniaincisionalenlacirugacolorrectal.AnnSurg
2015261:876.
http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/principlesofabdominalwallclosure?source=see_link

14/16

13/1/2016

Principiosdecierredelaparedabdominal

62. GurusamyKS,ToonCD,DavidsonBR.Cierresubcutneaversusningncierresubcutneadespusde
procedimientosquirrgicosnoporcesrea.BasedeDatosCochraneSystRev20141:CD010425.
63. CardosiRJ,DrakeJ,SHolmes,etal.Gestinsubcutneadeincisionesverticalescon3oms
centmetrosdegrasasubcutnea.AmJObstetGynecol2006195:607.
64. MagannEF,ChauhanSP,RodtsPalenikS,etal.Elcierredelapuntadasubcutneafrentedrenaje
subcutneoparaevitarlainterrupcindelaheridadespusdelpartoporcesrea:unensayoclnico
aleatorizado.AmJObstetGynecol2002186:1119.
65. RamseyPS,WhiteAM,GuinnDA,etal.Reaproximacintejidosubcutneo,solooencombinacincon
drenaje,enlasmujeresobesassometidasacesrea.ObstetGynecol2005105:967.
66. FrishmanGN,SchwartzT,HoganJW.ElcierredeincisionesenlapielPfannenstiel.Grapasvssutura
subcuticular.JReprodMed199742:627.
67. KoskelaA,KotaluotoS,KaartinenI,etal.Continuasuturasintradrmicasabsorbiblesproducenmejores
resultadoscosmticosquesuturasinterrumpidasabsorbiblesenheridasapendicectomaabierta:un
ensayoprospectivo,aleatorizado.MundialJSurg201438:1.044.
68. NygaardIE,SquatritoRC.Incisionesabdominalesdesdelacreacinhastaelcierre.ObstetGynecolSurv
199651:429.
69. MurthaAP,KaplanAL,PagliaMJ,etal.Evaluacindeunatcnicanovedosaparaelcierredelaherida
usandounasuturadepas.PlastSurgReconstr2006117:1769.
70. EdlichRF,BeckerDG,ThackerJG,RodeheaverGT.Basescientficasparalaseleccindeloscierresde
primeranecesidadydelapieldelacinta.ClinPlastSurg199017:571.
71. GaytonJC,SensibaP,ImbrognoBF,etal.Losefectosdelaresonanciamagnticaengrapas
quirrgicas:unanlisisexperimental.JTrauma201170:1.279.
72. FickJL,NovoRE,KirchhofN.Lacomparacindelasrespuestastisularesbrutosehistolgicasde
incisionescutneascerradasporusodegrapassubcuticularesabsorbibles,grapasmetlicascutneasy
poliglactina910desuturaenloscerdos.AmJVetRes200566:1975.
73. DowsonCC,GilliamAD,SpeakeWJ,etal.Unestudioprospectivo,ensayocontroladoaleatorio
comparandonbutiloadhesivotisulardecianoacrilato(LiquiBand)conpuntosdesuturaparacerrarlapiel
despusdeprocedimientosquirrgicosgeneraleslaparoscpicas.SurglaparoscpicoEndoscPercutan
Tech200616:146.
74. ChowA,MarshallH,ZacharakisE,etal.Elusodeadhesivotisularparaelcierredelaincisinquirrgica:
unarevisinsistemticaymetaanlisisdeensayoscontroladosaleatorios.JAmCollSurg2010211:
114.
75. Unfloral,vanDoorenPHuizingaBF,HoofwijkAG.Ensayoclnicoaleatorizadocomparandopolipropileno
opolidioxanonaparaelcierredelaparedabdominalenlalneamedia.BrJSurg201198:633.
76. GottrupF,FogdestamI,Huntconocimientostradicionales.Cierreprimariodiferido:unexamen
experimentalyclnica.JClinSurg19821:113.
77. HellumsEK,LinMG,RamseyPS.Drenajesubcutneaprofilcticaparalaprevencindecomplicaciones
delaheridadespusdelpartoporcesreaunmetaanlisis.AmJObstetGynecol2007197:229.
78. PuertasS,AndersonER.Eldrenajedelaheridaparalacesrea.BasedeDatosCochraneSystRev
2005:CD004549.
79. FalagasME,VergidisPI.Lairrigacinconsolucionesquecontienenlosantibiticosparalaprevenciny
tratamientodeinfecciones.ClinMicrobiolInfect200511:862.
80. PesceC,GalvagnoSMJr,EfronDT,etal.Desagesretenidascausandounafstulabronchoperitoneal:
reportedeuncaso.JMedCasoRep20115:185.
81. BhanguA,PSingh,LundyJ,BowleyDM.Revisinsistemticaymetaanlisisdeensayosclnicos
aleatoriosquecomparabanprimariavscierreprimariodelapielretrasoenincisionesabdominales
contaminadasysucias.JAMASurg2013148:779.
82. DumvilleJC,GrayTA,WalterCJ,etal.Aderezosparalaprevencindelainfeccindelsitioquirrgico.
BasedeDatosCochraneSystRev20149:CD003091.
83. WalterCJ,DumvilleJC,SharpCA,PginaT.Revisinsistemticaymetaanlisisdelosapsitospara
heridasenlaprevencindelasinfeccionesdelsitioquirrgicoenheridasquirrgicasquecicatrizanpor
primeraintencin.BrJSurg201299:1185.
http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/principlesofabdominalwallclosure?source=see_link

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Principiosdecierredelaparedabdominal

84. RubioPA.Elusodeapsitosdepelculatransparente,semioclusivosparalaproteccindelaherida
quirrgica:experienciaen3637casos.IntSurg199176:253.
Tema4Versin17.0

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