Traumatología 31: Deformidades del raquis

El equilibrio del raquis puede alterarse por múltiples causas, especialmente durante el periodo de crecimiento,
dando lugar a deformidades de consecuencias clínicas de pronóstico variado, que llegan a ser, en ocasiones, muy
graves. Es fundamental su diagnóstico precoz para prevenir los erectos de una biomecánica alterada sobre las
deformables estructuras raquídeas, sobre todo en el periodo de crecimiento.
Parafraseando al Dr. Cordero, si bien algunos temas de columna quedan a horcajadas entre la traumatología y la
neurocirugía, éste es sin duda de los traumatólogos. El primer apartado, de Anula, leedlo solo una vez.

La columna normal. Clasificación de las deformidades.

Alineamiento vertebral
Plano coronal  escoliosis
La columna vertebral es prácticamente recta, en virtud de la simetría de sus elementos óseos y ligamentosos con
respecto al plano sagital. Cualquier desviación de la columna en el plano frontal o coronal se denomina escoliosis. No
es infrecuente observar la presencia de esta desviación con carácter mínimo y sin significación patológica.

Plano sagital  cifosis y lordosis

- Existen cuatro curvas:
· Dos de convexidad anterior (lordosis), una en la región cervical y otra en la lumbar
· Dos de convexidad posterior (cifosis), una en la región dorsal y otra en la sacra.
· Medidas en grados, según el procedimiento radiológico que se describe después:
- La lordosis cervical oscila entre 2º y 24º, con una media de 9º.
- Cifosis dorsal entre 22º y 56º, con un promedio de 40º.
- La lordosis lumbar se cuantifica en torno a 57º, con un intervalo entre 38º y 75º.

- Con la amplitud de las cifras mencionadas no es fácil determinar los límites de la normalidad. En cualquier caso,
hipercifosis o hiperlordosis, hipocifosis o hipolordosis son los términos descriptivos del aumento o disminución,
respectivamente, de las curvas sagitales.
- Ejemplos clínicos frecuentes son: la hipercifosis dorsal de la enfermedad de Scheuermann, la hiperlordosis lumbar
paralítica, y la hipocifosis (o lordosis) que condiciona la escoliosis idiopática de la localización torácica.

La inversión del sentido de una curva es infrecuente en clínica, y requiere importantes modificaciones en la
estructura raquídea, tales como fracturas graves y lesiones tumorales.

Tipos de deformidades raquídeas

La columna vertebral debe combinar un alto grado de estabilidad con un cierto grado de movilidad
multidireccional (flexión, extensión, rotación, inclinación lateral). A ello contribuyen: intrínsecamente los cuerpos,
discos, articulaciones, ligamentos y músculos que forman parte del segmento raquídeo de movilidad, y
extrínsecamente los músculos del tronco y de la caja torácica.
Unos y otros pueden contribuir a la aparición y agravación de una deformidad vertebral. Las deformidades
raquídeas pueden tener carácter no estructural y estructural.
- No estructural: Son o de carácter compensador (como la curva lateral que acompaña a una diferencia de longitud
importante de los miembros inferiores), en los que la desviación desaparece con la compensación mediante alzas; o
bien reactivo (como la flexión o inclinación lateral de una lumbociática discal o de una lesión perirrenal), donde la
desviación desaparece al resolverse el cuadro. En ambos casos, las estructuras vertebrales no muestran
modificaciones de su forma o su estructura.
- Estructural: Participan los elementos intrínsecos y extrínsecos antes mencionados, después de haber sufrido
alteraciones de su forma y su estructura.

Ejemplos de alteración intrínseca son la escoliosis idiopática, las escoliosis y cifosis congénitas y la enfermedad de
Scheuermann. De las extrínsecas son ciertas escoliosis neuromusculares y las deformidades raquídeas secundarias a
alteraciones de la caja torácica o de su contenido.
Cuando una deformidad estructural alcanza una determinada magnitud, el mantenimiento de la cabeza en posición
vertical con respecto a la pelvis se realiza a expensas de desviaciones compensadoras proximales y distales a aquella,
que tienen carácter no estructural salvo que, iniciadas precozmente en el período de crecimiento, persistan durante
todo él.
Como el resto del esqueleto, la columna vertebral obedece a la ley de Delpech-Hueter-Volkmann, por la que las
estructuras óseas en crecimiento ven frenado su desarrollo en las zonas sometidas a compresión excesiva. El
pronóstico y tratamiento de las desviaciones vertebrales acaecidas a lo largo del desarrollo está presidido por este
hecho: cuanto más precoz sea la aparición, más grave será el pronóstico y más decidida y pronta debe ser la
actuación terapéutica. Es preciso anticipar que, en un buen número de desviaciones raquídeas estructuradas,
alcanzada la madurez esquelética persiste un cierto grado de progresividad mantenida, dependiendo del tipo y la
gravedad de la curva.

Clasificación de las deformidades vertebrales

Desde el punto de vista etiológico y, sea cual sea la modalidad y el plano de la desviación, en general pueden
diferenciarse los siguientes tipos de deformidades y desviaciones:

Estructurales
Idiopáticas:
a) Escoliosis.
b) Cifosis.
Congénitas:
a) De las estructuras del segmento raquídeo de movilidad (principalmente óseas):
— por defecto de formación (hemivértebras);
— por defecto de segmentación (barras o fusiones vertebrales) que, según su disposición, dan lugar a escoliosis
o cifosis.
b) De la médula espinal (mielodisplasias, disrafismo espinal).
Neuromusculares:
a) De la neurona motora superior (parálisis cerebral).
b) De la neurona motora inferior (poliomielitis, atrofia muscular espinal).
c) Distrofias musculares.
Neurofibromatosis
Trastornos mesenquimales:
Síndrome de Marfan, osteogénesis imperfecta, mucopolisacaridosis.
Otras etiologías
Las infecciones, los tumores, los traumatismos producen por sí mismos una deformidad localizada. Si ésta es de
aparición precoz, y no es debidamente corregida, las curvas compensadoras o reactivas pueden llegar a
estructurarse por efecto de la mencionada ley de Delpech-Hueter-Volkmann.

No estructurales
Escoliosis:
a) Postural.
b) Por diferencias de longitud de los miembros inferiores.
e) Antiálgicas.
d) Histéricas.
Cifosis postural.

Escoliosis
En principio, toda curva lateral detectada debe ser considerada patológica y sometida, por consiguiente, a
vigilancia, aunque, como se ha mencionado, pueden observarse a veces pequeñas desviaciones laterales en
columnas normales. Los signos clínicos que despiertan sospechas entre pacientes y familiares son:
- Asimetría de las escápulas y de la cintura o los flancos
- Oblicuidad pélvica
- Desviación lateral del tronco.

Conviene establecer o descartar de inmediato la presencia de una escoliosis no estructural o estructural.

Escoliosis no estructural (Actitud escoliótica)
Diagnóstico diferencial
Para establecer la diferencia, se dispone de una prueba clínica, descrita por Adams, consistente en la observación
del contorno de la cara dorsal del tronco en flexión completa. En dicha posición (EXAMEN):
- No estructural: la desviación desaparece totalmente, o muestra un perfil simétrico a ambos lados de la columna.
- Estructurales: muestran una notable prominencia (giba, joroba, chepa) del hemitórax correspondiente a la
convexidad, que es menos ostensible en las localizaciones toracolumbares o lumbares.
Esta respuesta viene motivada por el hecho de que, en las desviaciones estructurales, las vértebras están giradas
de tal forma que los cuerpos se dirigen a la convexidad, mientras los arcos señalan hacia la concavidad, por lo que en
la región torácica, la rotación se ve delatada con mayor claridad al acompañar las costillas a los cuerpos en su giro. La
dirección de la rotación de los cuerpos viene condicionada por sus características morfológicas (como se describirá
en la sección de etiopatogenia), que no se encuentran en la escoliosis no estructurada.

Tipos
Asociada a una diferencia de longitud de los miembros inferiores
Es una de las causas más frecuentes de desviación lateral no estructural cuando no está compensada mediante un
alza. La oblicuidad pélvica obliga a compensar el desequilibrio mediante la correspondiente inclinación del tronco
para mantener la cabeza en la vertical. Esta desviación sólo es perceptible en bipedestación, desapareciendo cuando
el paciente se sienta, se acuesta, o cuando se compensa la diferencia con un alza. No se observan en ella las
modificaciones características de rotación y acuñamiento vertebral y de retracción capsular y ligamentosa.
En la radiografía, las curvas son muy largas y ocupan prácticamente todo el raquis. La estructuración de una de
estas curvas, incluso con diferencia de longitud grave y duradera, es muy dudosa: si se analiza, la bipedestación es
muy fugaz en las actividades diarias, en las que predomina la sedentación y el decúbito nocturnos y el apoyo
monopodal alternativo en la marcha.

Algunos procesos asociados a la contractura muscular

Tal es el caso de los cuadros de lumbociática aguda.

Osteoma osteoide
Constituye una excepción notable la presencia de un osteoma osteoide del arco posterior vertebral, en el que
aparece una desviación no estructural inicial que puede evolucionar a la estructuración.

Histéricas
También se han descrito desviaciones posturales voluntarias y escoliosis histéricas en púberes o adolescentes con
trastornos emocionales (en los que debe, en todo caso, descartarse una patología tumoral o neuromuscular
subyacente).

Ya dejamos a un lado la escoliosis no estructural para hablar de la estructural, que para esta clase es lo que más
nos incumbe. Podemos considerar la escoliosis como una deformidad tridimensional del raquis, en la que se produce
una desviación lateral en el plano frontal con una modificación de las curvas fisiológicas del perfil vertebral, así como
una rotación de las vértebras en el plano horizontal. La aparición de una desviación raquídea lateral que muestra
alteraciones morfológicas de los segmentos móviles incluidos en la curva (torsión vertebral, rotación, acuñamiento,
retracción y acortamiento de los discos, ligamentos y músculos en la concavidad) puede tener diversos orígenes,
como se ha descrito en el apartado “Clasificación de las deformidades vertebrales”.

Escoliosis idiopática
Etiología
No bien precisada hasta el momento. Se han propuesto diversas teorías en cuanto al origen, entre las que destacan
anomalías neuromusculares, del colágeno, del crecimiento, hormonales, del sistema del equilibrio, etc., sin que la
causa exacta haya sido precisada.

Epidemiología
Es la forma más frecuente de escoliosis (EXAMEN). Es más frecuente (3,6:1) en el sexo femenino. Se distinguen tres
formas clínicas según la edad de aparición:
Escoliosis infantil
Aparece antes de los 3 años. Aunque es relativamente rara (1% de las escoliosis idiopáticas) y el 85% de los casos
se resuelven espontáneamente sin necesidad de tratamiento, el 15% restante plantea problemas terapéuticos de
compleja resolución. En efecto, dada la edad de comienzo, su evolución da lugar a curvas muy pronunciadas con
grave repercusión cardiopulmonar. Lumbar izquierda es su presentación más común.

Escoliosis juvenil
Es la que aparece entre los 3 y los 9 años de edad (sí, juvenil se llama, no me he equivocado). Supone un 19% de las
escoliosis idiopáticas. En este grupo no existe esperanza de resolución espontánea, aunque ciertos casos pueden
mantenerse durante varios años quiescentes y leves. En general, la progresión grave es la regla. Suelen ser torácicas
derechas.

Escoliosis del adolescente

Se inicia en torno a la pubertad y, por tanto, es difícil de diferenciar de las juveniles tardías. En líneas generales, se
considera que es la que aparece entre los 10 años de edad (EXAMEN) y la madurez esquelética. Aunque puede variar
el tipo de presentación, se trata habitualmente de una curva de localización torácica y convexidad derecha. Al ser
más tardía, su evolución suele ser más benigna, aunque puede variar dependiendo de la edad del paciente y la
localización. Este grupo contribuye el 80 % (EXAMEN) de todas las escoliosis idiopáticas.

Actualmente se tiende a diferenciar entre las escoliosis de inicio temprano (antes de los 5 años de edad) y las de
inicio tardío (después de los 5 años de edad), debido a las graves repercusiones clínicas a que puede conducir la
primera (sobre todo cardiopulmonares), mientras que la segunda generalmente sólo plantea un problema estético.

Correlación anatomoclínica y radiológica de las deformidades (Una especie de anatomía patológica)

En el examen radiológico destacan fácilmente los elementos que definen su carácter estructural: acuñamiento en
la concavidad y rotación de los cuerpos hacia la convexidad. Las curvas se denominan derecha-izquierda, según la
dirección de la convexidad.
La escoliosis idiopática es una lordoescoliosis. Si se unen los centros de los cuerpos vertebrales mediante una línea
y las apófisis espinosas con otra, se puede comprobar a simple vista que esta última es más corta que la primera.
Cabe decir que, al estar las espinosas en posición más dorsal que los cuerpos y ser sus distancias más cortas, existe
una lordosis (o, al menos, una hipocifosis) torácica asociada a la escoliosis idiopática.
Existe una giba aparente que no puede definirse como una cifosis vertebral propiamente dicha. En efecto, esta
deformidad nace de la rotación vertebral, magnificada clínicamente por la presencia de las costillas (que rotan con
su vértebra) en la región torácica, y apenas apreciable en la región lumbar. Como se ha dicho, ésta es la base
anatómica de la prueba de Adams (al flexionar el tronco, los cuerpos vertebrales, por ser mayor su dimensión
anterior, han de rotar).

Curvas compensadoras
Por encima y por debajo de la curva estructural se pueden observar, en el plano coronal, la presencia de sendas
curvas que, por ayudar a mantener el tronco equilibrado, se denominan compensadoras. Su convexidad señala en
dirección opuesta a la de la curva principal. Esta compensación no puede efectuarse eficazmente si la curva
estructural está tan cerca del sacro que no hay suficiente número de segmentos móviles. En ocasiones pueden
encontrarse dos curvas estructuradas superpuestas equilibrándose mutuamente.

Clínica
Debe perseguirse no sólo el diagnóstico del tipo de deformidad, sino también la definición de la etiología y del
pronóstico.
Ante una referencia tras un examen escolar rutinario, un antecedente familiar de escoliosis, un dorso curvo, una
asimetría de la cintura o los hombros, las dos cuestiones iniciales deberían ser:
- ¿Se trata de una deformidad sagital o coronal? La exploración de espaldas y de perfil del tronco con el paciente
desnudo y en bipedestación permite la consideración de los dos planos para responder a la primera pregunta.
- ¿Se trata de una deformidad postural o estructural? La estructural se evidencia con la prueba de Adams. La
comprobación de una diferencia en la longitud de los miembros inferiores, de una retracción en abducción o
aducción de uno de ellos, o de un desequilibrio pélvico sugieren la posibilidad de una actitud postural. En este
momento, el equilibrio del tronco puede valorarse mediante la verificación, con una plomada, del alineamiento
vertical de la tuberosidad occipital con el pliegue glúteo.
 Distinguimos cuatro grandes tipos de curvas escolióticas según su localización:
— Curva torácica, cuyo ápex se encuentra entre T2 y T11. Desde el punto de vista clínico, se manifiesta con asimetría
de hombros-escápulas, desequilibrio del tronco, disminución de la cifosis torácica fisiológica y gibosidad costal en la
prueba de Adams.
— Curva lumbar, de ápex entre L2 y L4. Se aprecia asimetría de flancos y prominencia de la musculatura
paravertebral lumbar en la prueba de Adams.
— Curva toracolumbar, con ápex localizado entre T12 y L1. Hay desequilibrio del tronco, asimetría de flancos y, en
ocasiones, escapular; giba costal.
— Curva doble mayor torácica y lumbar (generalmente, torácica derecha y lumbar izquierda). Se aprecia
clínicamente una discrepancia entre la longitud relativa de los miembros inferiores y la del tronco, siendo ésta más
corta.

Investigar otras etiologías

Aunque la escoliosis idiopática es, con mucho, la más frecuente (75 %), es conveniente mantener un cierto grado
de alerta en presencia de datos clínicos «atípicos», que deben hacer sospechar otras etiologías.
En general, el dolor está ausente tanto en el inicio como en la evolución de las curvas en el plano coronal. Su
asociación con carácter significativo a una desviación de aspecto idiopático debe hacer pensar en la presencia
conjunta de un osteoma osteoide.
Típicamente, las curvas torácicas en la escoliosis idiopática son derechas (vértebra vértice hacia la derecha), las
toracolumbares son izquierdas, y las lumbares también izquierdas. La presencia de una curva torácica izquierda
obliga a una exploración neurológica cuidadosa para descartar una siringomielia o un tumor medular.
Las manchas café con leche, los nódulos o los neurofibromas cutáneos asociados a una deformidad del tronco
orientan hacia una enfermedad de Von Recklinghausen.
En un paciente con pie cavo e inestabilidad en la marcha, el diagnóstico de ataxia de Friedrich es probable.
El zambo bilateral asimétrico y las manchas, umbilicación o mechones pilosos en línea media posterior del tronco
apuntan hacia una malformación congénita como origen de la desviación raquídea.
La asociación a hiperlaxitud, aracnodactilia y luxación del cristalino definen las curvas raquídeas de la enfermedad
de Marfan.

Se ha comprobado que la eclosión clínica y los mayores agravamientos de las deformidades tienen lugar en los
periodos de más rápido crecimiento longitudinal.

Exploración radiográfica
Aunque, por lo que ya se ha dicho, las proyecciones anteroposterior y lateral en bipedestación no reflejan la
verdadera naturaleza de la deformidad, son las utilizadas, por razones prácticas, para su valoración.

Extensión de la curva
Hay que identificar las vértebras límite y apical. Marcan y definen la extensión de la curva.
Las vértebras límite son las que muestran una mayor inclinación hacia la concavidad del platillo somático superior
(vértebra límite superior) o inferior (vértebra límite inferior). Vamos, vértebras donde la curva cambia de sentido.
La vértebra apical es la que está más alejada del eje vertical del tronco, y permite situar la curva.
Se puede definir la curva como derecha o izquierda, según la dirección de la convexidad, y definir su localización
según la vértebra apical: cervical (C2-C6), cervicotorácica (C1-T11), torácica (T2-T11), toracolumbar (T12-L1) y lumbar
(L2-L4).

Gravedad de la curva
Se usa el ángulo de Cobb. Tras trazar una línea por el platillo superior de la vértebra límite superior y otra por el
inferior de la vértebra límite inferior, se dibujan las perpendiculares a ambas. Estas perpendiculares dibujan, al
cruzarse, el ángulo de la curva. En las exploraciones sucesivas, deben hacerse las mediciones utilizando siempre las
mismas vértebras.
Se distinguen curvas leves (10-20º), moderadas (20-40º) y graves (<40º).
En realidad, la gravedad, el pronóstico y la clínica dependen también de la edad de aparición y de la localización y
de las características de la deformidad.

Posibilidad de corrección
Ya se ha mencionado que la estructuración de una curva se debe a la retracción de las partes blandas de la
concavidad, el acuñamiento vertebral, y la rotación que mantiene la deformidad, pero incluso en su presencia, los
casos menos graves y de corta evolución mantienen un cierto grado de flexibilidad, cuya apreciación es importante
para valorar las posibilidades de corrección.
La inclinación lateral hacia la convexidad permite observar clínicamente, y medir en la radiografia, el grado de
rectificación obtenido (nueva medición para ver cómo varía el ángulo de Cobb). Las radiografias con inclinación
lateral o de corrección («bending test») deben obtenerse en decúbito supino, para su mejor valoración.

Evolutividad
Ya que la evolutividad se mantiene sobre todo hasta alcanzar la maduración esquelética (y persiste, más atenuada,
después), es importante determinar la edad ósea en la observación inicial y en las siguientes.
Una placa radiográfica de la muñeca y la mano permite averiguar este dato a través de la observación de la
osificación y cierre fisario, y consultando algún atlas de maduración esquelética (Greulich y Pyle).
El comienzo de la pubertad es anunciado por la aparición del sesamoideo del pulgar, mientras delatan su declinar
la fusión fisaria de las falanges distales. Risser describió un signo radiográfico basado en la progresión del núcleo
apofisario ilíaco, desde su aparición en la porción más lateral de la cresta (grado 1) hasta alcanzar la unión sacroilíaca
y fusionarse completamente (grado V). La fusión del anillo apofisario marginal del cuerpo vertebral es otro signo de
maduración esquelética y, en consecuencia, de disminución o detención de la progresión de la curva.
La determinación de la evolutividad de las escoliosis infantiles tiene algunas caracteristicas especiales. La
progresión de la curva está relacionada con el valor del ángulo formado por la línea perpendicular a los platillos de la
vértebra apical, en su conjunción con una línea que pasa por el centro de la costilla correspondiente (ángulo costo-
vertebral de Mehta). Cuando en este ángulo se resta el lado convexo del lado cóncavo y el resultado es mayor de 20º
(o si la radiografia muestra una superposición de la costilla de la concavidad), la curva es peligrosamente progresiva.

Tratamiento
En las decisiones terapéuticas entran en consideración varios factores: edad del paciente, gravedad y localización
de la curva, etiología de la misma, y presencia de otras patologías asociadas.
Los objetivos básicos del tratamiento son:
a) el control de la progresión hasta la madurez esquelética, en la que ésta se detiene o limita considerablemente;
b) la corrección de la deformidad existente;
c) la evitación de las consecuencias locales o generales de la deformidad.

Evolución de una escoliosis no tratada

Puesto que los procedimientos terapéuticos a los que es preciso recurrir con frecuencia, especialmente en los
casos más evolucionados, son de carácter quirúrgico, de considerable magnitud y no exentos de riesgos graves, es
preciso definir claramente las posibilidades e indicaciones de los mismos. En particular, es conveniente conocer la
evolución de una escoliosis no tratada.
Inicialmente la manifestación clínica es puramente estética (deformidad del tronco), en ausencia de dolor,
malestar general, incapacidad funcional, neurológica, etc., por lo que parece discutible la justificación de tan
importante programa quirúrgico.
Observaciones a largo plazo (25-50 años) de series históricas de pacientes no tratados han demostrado:
a) que la mortalidad por insuficiencia cardiorrespiratoria de estos pacientes es doble (o cuádruple, si la curva es
torácica) de la de la población de edad similar (datos, sobre todo, en pacientes con curvas superiores a 100º);
b) que cuando el componente lordótico de la curva es acusado, estos defectos se acentúan;
c) que las curvas torácicas de más de 60º mantienen un cierto grado de evolutividad (hasta + 28º) tras la madurez
esquelética, que finaliza hacia la mitad del tercer decenio y, que son las que mayor disminución de la capacidad vital
producen (artrosis);
d) que las curvas lumbares de menos de 30º no progresan más allá de la madurez, mientras que las superiores a 50º
lo hacen notablemente y producen lumbalgias graves.
Las repercusiones de la deformación alcanzan aspectos laborales (el 50% de los afectados obtuvieron pensiones
por incapacidad) o sociales (el 76 % de las mujeres permanecieron solteras en una de las series británicas de los años
50, en una época en la que la gran mayoría se casaba).
Un estudio ha señalado que las deformidades que se inician después de los 5 años de edad no tienen repercusión
cardiopulmonar importante.
En definitiva, las cifras significativas para la predicción de riesgo cardiorrespiratorio son: comienzo precoz, antes de
los 5 años de edad, y más de 60º en las curvas torácicas. Para las complicaciones dolorosas, más de 50º en las curvas
lumbares.
Finalmente, es conveniente subrayar que las escoliosis idiopáticas no tratadas no tienen complicaciones
neurológicas.
 La instauración de un tratamiento debe acordarse entre el especialista, el paciente y los familiares, tras la debida
información por parte del primero y la decisión de los otros implicados sobre si la deformidad es o no aceptable para
ellos en términos estéticos, y en cuanto a las consecuencias de la misma en su evolución. Sobre todo, en caso de
tratamiento quirúrgico, es indispensable incluir en los factores de decisión una explicación clara de los objetivos
alcanzables (ninguna escoliosís puede ser corregida al 100 %), las limitaciones y los riesgos potenciales del
procedimiento.
En caso de verificarse su evolutividad, debe tratarse por medios conservadores. En caso de ser inaceptable, la
solución adecuada no será otra que la quirúrgica.

Tratamiento conservador
Ningún tratamiento conservador ha demostrado, de manera concluyente, tener efectos decisivos sobre la
evolución de la escoliosis, aunque han sido muchos los ensayados desde hace tiempo (tracciones, ejercicios, yesos
correctores, corsés). Algunos de ellos, sin embargo, contribuyen a corregir temporalmente la curva y, sobre todo
sirven para prevenir la progresión de la deformidad, en pacientes que aún no han alcanzado la madurez esquelética
y tienen curvas estéticamente aceptables.
El método conservador más popular (y más analizado), hasta el momento, es el corsé de Milwaukee. Se basa en el
principio corrector de apoyo en tres áreas: una proximal cervical (inicialmente mandibulooccipital), una distal
pélvica, y un empuje intermedio inmediatamente por debajo y por detrás de la zona apical costal. Las tres zonas son
conectadas por barras longitudinales, a las que se unen las cinchas necesarias para ejercer la presión apical. El corsé
debe ser utilizado, en principio, durante 23 de las 24 horas diarias, y mantenido hasta la comprobación radiológica
de la madurez esquelética.
De él se han derivado otros diseños, basados en principios muy similares, como el corsé de Boston, que añade el
aplanamiento de la lordosis lumbar y suprime la porción cervical, pasando así de una corrección OCTLS (ortesis
cervicotoracicolumbosacra) a una OTLS (ortesis toracolumbosacra).
Las limitaciones de los corsés son:
a) que intentan la corrección a través de fuerzas de magnitud limitada, ya que de otro modo provocarían dolor y
úlceras por presión;
b) que dichas fuerzas se aplican a excesiva distancia de la deformidad y sobre partes blandas;
c) que no tienen en cuenta el carácter tridimensional de la curva;
d) que rara vez mantienen los pacientes (en una fase especialmente sensible de su actividad afectiva, de relación y
fisíca) la disciplina requerida en el empleo de la ortesis.
No debe, por tanto, sorprender que en definitiva los resultados alcanzables en curvas progresivas se limiten a una
mejoría inicial del 50 % hasta 6 meses de tratamiento, que se detiene a partir de ese momento, y desaparece algún
tiempo después de retirar el corsé. Los efectos son algo mejores en las formas juveniles.
La estimulación eléctrica de los músculos paravertebrales se dirige, en el mejor de los casos, a corregir la
deformidad en el plano coronal, olvidando también su carácter tridimensional. Su eficacia no ha sido
suficientemente comprobada y se la considera actualmente de valor similar o inferior al de los corsés y ortesis.

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico permite frenar la evolución de la curva, corregirla en proporción variable, dependiendo
de diversos factores de la misma, y mantener en el tiempo la corrección obtenida, evitando así las repercusiones
tardías de la deformidad.
La técnica quirúrgica es compleja, sangrante, prolongada y no exenta de riesgos, aunque los procedimientos
actuales ofrecen resultados muy satisfactorios. La base del tratamiento es la obtención de una sólida artrodesis
vertebral de los segmentos afectados, al menos en la posición de mayor corrección posible.
Así pues, el procedimiento quirúrgico comprende:
a) la liberación de las estructuras que limitan la corrección, como músculos y ligamentos retraídos, en ocasiones
discos intervertebrales y elementos óseos deformados, tanto por vía posterior como, a veces, por vía anterior;
b) la aplicación de fuerzas correctoras durante, al menos, el tiempo necesario para la consolidación de la masa ósea
de fusión;
c) la cruentación de las superficies óseas que han de ser artrodesadas (arcos posteriores, incluyendo articulares
intervertebrales y, si es preciso, platillos intersomáticos), y la adición del injerto óseo necesario para obtener la
función adecuada.
(EXAMEN: aquí utilizo mi ya clásica llamada para un objetivo contrario, y es que considero que este apartado de
tratamiento quirúrgico, a partir de aquí, es prescindible para el examen.)
Si bien los procedimientos a) y c) han sufrido sólo ligeras modificaciones en los últimos 50 años, la evolución de las
técnicas de corrección y mantenimiento han mejorado considerablemente los resultados y aliviado el pre- y
postoperatorio. En efecto, actualmente rara vez es necesario recurrir a correcciones preoperatorias e
inmovilizaciones (siempre relativas) postoperatorias mediante yesos o corsés. El mantenimiento, e incluso el
incremento, de la corrección intraoperatoria es posible gracias a diversas instrumentaciones, cuyas bases fueron
sentadas por el procedimiento de Harrington. Este sistema consiste en la utilización de un tallo metálico de
longitudes variables, que se ancla mediante dos ganchos, uno distal y otro proximal, en las láminas de las dos
vértebras extremas de la curva. Como el tallo tiene un diseño escalonado en su porción proximal, se puede efectuar
una tracción longitudinal mediante una pinza adecuada, haciendo saltar los ganchos correspondientes sobre los
escalones mientras se va elongando y enderezando la curva. Al tallo rígido de tracción en el lado cóncavo se asoció
un sistema similar de compresión para el lado convexo, mediante un tallo roscado flexible con anclajes mediante
ganchos. Aunque su uso permitió mejorar las correcciones y, sobre todo, reducir el número de fallos de la artrodesis
posterior por pseudoartrosis, se siguió manteniendo la utilización de yesos y ortesis postoperatorias.
Las limitaciones principales del sistema eran:
a) que el mecanismo corrector de dirección longitudinal sólo atendía a los componentes del plano coronal, pero no
al componente lordótico del sagital (de gran repercusión estética y cardiovascular, como ya se ha visto) ni a la
rotación vertebral;
b) que el anclaje del sistema en las vértebras extremas sólo permitía la disipación de la tracción a lo largo de los
segmentos intermedios, sin influir directamente en ellos y, por otra parte, esta fijación en una superficie limitada
arrojaba tensiones excesivas sobre las estructuras óseas;
c) finalmente, el control de la movilidad intersegmentaría, especialmente rotatoria, es limitado.
La mayor parte de los sistemas actuales aplican los principios de:
a) fijación en segmentos vertebrales múltiples (no sólo en los extremos);
b) corrección de la rotación vertebral;
c) restablecimiento de la cifosis torácica fisiológica.
Ello supone la utilización de dos tallos rígidos, pero moldeables, a ambos lados de la curva, con un sistema de
fijación de superficie rugosa que permite utilizar múltiples ganchos a distintos niveles. Se añaden, habitualmente,
unas barras transversas que, solidarizando los tallos, aumentan la rigidez del conjunto. La corrección combinada de
rotación y lordosis se obtiene mediante la rotación de 90º del tallo situado en el plano coronal, en la concavidad de
la curva.
Los sistemas actuales, además, han mejorado considerablemente los porcentajes de corrección y las tasas de
pérdida de corrección por pseudoartrosis, permitiendo prescindir de contenciones externas postoperatorias. Rara
vez es necesario efectuar corrección, fijación y artrodesis por vía anterior en las escoliosis idiopáticas, para lo que se
dispone de sistemas como el de Zielke.

Indicaciones terapéuticas en la escoliosis idiopática

Esto es lo que decía Anula
1. Escoliosis de comienzo precoz (<5 años):
- Curvas <35º, no progresivas: no requieren tratamiento.
- Curvas > 35º, progresivas, ángulo costovertebral > 20º; yesos y corsés correctores. Si la progresión continúa y es
mayor de 60º, instrumentar sin fusión; artrodesis diferida a partir de los 12-14 años.
2. Escoliosis juvenil o de adolescente:
- 0-20º: observación; si la evolución es mayor de 10º en 6 meses, se instaurará un tratamiento ortopédico.
- 20-50º: corsé de Milwaukee o similar (dependiendo del tipo de curva).
lumbares: corto;
torácicas: largo.
- >60º: cirugía; si es de 40-50º en pacientes inmaduros: cirugía; debe prestarse especial atención a la presencia de
gibosidad importante, desequilibrio del tronco, y crecimiento potencial residual.

Esto es lo que dijo Cordero, según el Cobb:

- Hasta 10º no hay escoliosis.
- De 10 a 20º observación
- De 20 a 40º corsé
- Más de 40º cirugía
Escoliosis congénita
Tipos de defectos
Defectos de formación
Se deben al fracaso del mecanismo de desarrollo embriogénico de la vértebra normal, especialmente a nivel del
cuerpo.
- Vértebras en cuña:
Se producen por un déficit de formación parcial. El vértice de la cuña se sitúa en la mitad anterior, dando lugar a
deformidades en el plano sagital (hipercifosis angular), de notable riesgo para las estructuras nerviosas.
- Hemivértebras:
El defecto es lateral. Si se trata de una sola hemivértebra, sólo tiene efectos clínicos en caso de estar situada en la
unión lumbosacra al producir una seria desviación en el plano coronal, por no existir compensación posible con el
sacro; en el resto del raquis, la asociación de dos o más hemivértebras en el mismo lado genera una escoliosis de
peligrosa progresividad, dada la extrema precocidad del efecto de la ley de Delpech sobre la plasticidad de las
vértebras en crecimiento. Se pueden clasificar en:
a) totalmente segmentadas o no incarceradas, en las que existe un disco normal, tanto por encima como por debajo,
con lo que con el crecimiento de la hemivértebra se produce una deformidad progresiva de 1º ó 2º por año, nociva
sobre todo en la zona lumbosacra;
b) hemivértebra semisegmentada, en sinostosis con una adyacente, con lo que sólo hay un disco normal por encima
o debajo, y teóricamente las dos placas de crecimiento están obliteradas en la convexidad, con lo que el potencial de
progresión de la curva es menor;
c) hemívértebra no segmentada, en sinostosis con la vértebra superior e inferior, sin ningún disco intermedio, con lo
que carece de potencial de crecimiento y la curva no progresará;
d) hemivértebra incarcerada, lo que supone que la vértebra superior e inferior tienen modificada su forma,
tolerándose bien la deformidad, y los pedículos están alineados con los de las vértebras adyacentes.

Defectos de segmentación
Se traducen en la ausencia de desarrollo de los discos intervertebrales de extensión variable. Si el defecto es global,
no producirá desviaciones de repercusión clínica significativa. Si la fusión o barra es periférica, actuará como una
epifisiodesis, frenando de forma asimétrica el crecimiento vertebral. Una barra anterior da lugar a una cifosis menos
angular, sin amenaza para las estructuras nerviosas. La presencia de una barra unilateral asociada a una
hemivértebra contralateral supone una suma de efectos frenadores del crecimiento y, en consecuencia, el desarrollo
de una escoliosis gravemente progresiva.

Asociación de otras malformaciones

- En el propio raquis (20%: disrafismo, diastematomielina).
- En el tracto urogenital (20 % malformación, 6 % uropatía obstructiva).
- En el corazón (10-15% de malformaciones cardiacas).

Progresión de las escoliosis congénitas

Depende de los factores locales ya mencionados. En general, el 25 % no progresan; el 25 % lo hacen, pero
moderadamente; mientras que en el 50% restante la grave capacidad de evolución requiere un tratamiento
quirúrgico precoz y agresivo, porque, por una parte, la patología local pone en peligro frecuentemente las
estructuras nerviosas y, por otra, la precoz instauración de la deformidad amenaza a largo plazo la función
cardiorrespiratoria.
Como dato orientativo, se aconseja que, ante la presencia de una desviación progresiva de 25º a los 3 años y de
35º a los 6 años, se proceda a la estabilización quirúrgica, que puede requerir un doble abordaje, anterior para la
liberación y fusión, y posterior para la fusión.

Escoliosis neuromuscular
Epidemiología
Desaparecida prácticamente la poliomielitis, que ha sido una de las causas principales de este tipo de desviaciones,
su importancia numérica ha disminuido considerablemente, aunque persista en todos sus tipos la gravedad en
cuanto a repercusión cardiorrespiratoria e inestabilidad del tronco para la bipedestación e, incluso, la sedestación.
Etiología
Comprende lesiones centrales, de la neurona motora superior, como la parálisis cerebral, de la neurona motora
inferior, como la distrofia muscular espinal o la poliomielitis misma, o más periféricas, como la distrofia muscular de
Duchenne.

Características
En muchos de ellos, la curva suele ser de gran radio (en C amplia) y abarca un gran número de vértebras. Por su
extensión, no deja espacio para curvas compensadoras y, en especial, puede incluir el sacro, lo que produce una
oblicuidad pélvica que, unida a la debilidad muscular, dificulta la sedestación estable.

Pronóstico
Suele ser grave ya que, a las dificultades mecánicas raquídeas, se une la aparición, en un plazo más o menos corto,
de insuficiencia cardiorrespiratoría. Son factores determinantes de la gravedad la precocidad del inicio, la intensidad
de la afectación neuromuscular, y el patrón asimétrico de distribución del déficit.

Tratamiento
El objetivo fundamental suele ser la artrodesis vertebral, para obtener estabilidad y equilibrio del tronco y mejorar
así la capacidad funcional del paciente, gravemente comprometida por el colapso del conjunto del raquis. Esta
situación se plantea sobre todo en pacientes confinados en una silla de ruedas, con grave oblicuidad pélvica y
desequilibrio del tronco, que obliga a los enfermos a necesitar utilizar sus miembros superiores para mantenerse en
una posición adecuada. El tratamiento y la fijación vertebral suponen, muchas veces, la posibilidad de dejar libres los
miembros superiores para otras tareas cotidianas, con la mejora en la calidad de vida del paciente y los familiares.
En otras ocasiones, el patrón de la curva es similar al de las idiopáticas, su pronóstico y consecuencias más
benignos y, en consecuencia, su tratamiento es menos exigente.

Parálisis espásticas
Los pacientes ambulatorios con afectaciones leves presentan curvas que rara vez superan los 10º, a diferencia de
los no ambulatorios con tetraparesia intensa, que presentan deformidades superiores a 60º. En ocasiones, el patrón
de la curva es similar al grupo grave, con el colapso raquídeo antes descrito.
Tratamiento
Aunque las curvas más leves pueden tratarse temporalmente con ortesis, la cirugía está indicada precozmente en
los casos de rápida evolución o en los inestables para corregir la oblicuidad pélvica (con fusión lumbosacra, e incluso
fijación al ilíaco en pacientes sometidos a sedestación).

Escoliosis en la neurofibromatosis
Las desviaciones vertebrales que aparecen en la neurofibromatosis son, afortunadamente, raras, pero muy graves
en su evolución.
Características
Habitualmente, se trata de curvas cortas con cifosis asociada, en las que las estructuras óseas presentan lesiones
distróficas características de la afección: erosión de los cuerpos, desarrollo hipoplásico de los arcos y costillas
adelgazadas.
En ocasiones, la aguda cifosis, la presencia de neurofibromas expansivos, y las subluxaciones intersomáticas dan
lugar a graves déficits neurológicos.

Tratamiento
Dadas sus características, la fusión vertebral precoz simple o combinada (posterior y anterior) es la única solución.

Cifosis (hipercifosis)
Tipos
Angulares: pocas vértebras implicadas con deformidad grave de cada una de ellas; riesgo neurológico potencial.
1. Cifosis congénitas: por defecto de formación; por defecto de segmentación.
2. Espondilodiscitis (enfermedad de Pott, otras).
Regulares o redondeadas: cuatro o más vértebras incluidas, escasa afectación de cada una de ellas.
1. Dorso curvo postural: frecuente en la pubertad y adolescencia, asociado a hiperlaxitud, genu valgo, pie plano.
2. Enfermedad de Scheuermann.
3. Hipercifosis constitucional.
4. Espondilitis anquilosante.
5. Osteoporótica: acuñamientos y colapsos vertebrales.
6. Enfermedad de Marfan, osteogénesis imperfecta, mucopolisacaridosis.

Enfermedad de Scheuermann
Lo pronuncian así como “shoierman”. Como “sawyer” de Tom Sawyer + “man” de Superman. Dirás,” ¿a mí qué
cojones me importa?”. Pero igual dentro de unos años hacen examen oral en septiembre, como en gine, y si lo
pronuncias mal quedas como que no has ido a clase…

Epidemiología
Aparece con mayor frecuencia en los varones, a diferencia de la escoliosis idiopática. Suele manifestarse unos 2
años antes de la maduración esquelética, entre los 13 y los 15 años de edad.

Etiología
Desconocida, aunque parece haberse encontrado alguna relación con alteraciones de la osificación encondral a
nivel de las placas de crecimiento vertebrales, lo que altera su crecimiento longitudinal.

Localización de la cifosis
El aumento de la cifosis normal (35º-40º) que la caracteriza se puede localizar:
- Con el ápex (vértice de la deformidad) en D7-D9 (75% de los casos), o en la unión dorsolumbar (D11-D12). Es la
llamada forma dorsal y se describe como tipo I de la deformidad. Tiene molestias en el 20% de los casos.
- La forma lumbar (tipo II) tiene el ápex en L1-L2 y suelen consultar fundamentalmente por dolor (80% de los casos)
que aumenta con la actividad.

Diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Scheuermann y la cifosis postural

Es preciso diferenciar, desde el punto de vista clínico y radiológico, la enfermedad de Scheuermann (se caracteriza
por acuñamiento vertebral y rigidez) de la frecuente cifosis postural del adolescente.
La enfermedad de S. se presenta frecuentemente acompañada de:
a) dolor o molestia local (especialmente tras bipedestación o marcha prolongadas, pero no nocturno);
b) rigidez que impide la corrección por presión normal o por dorsiflexión activa con el paciente en decúbito prono;
c) acentuación visible de la deformidad en torno a T7 en flexión del tronco, si se observa de lado al paciente.
Se asocia con cierta frecuencia a tórax en quilla y a contractura de los músculos isquiotibiales, que limita la flexión
del tronco. Asimismo, en dos de cada tres casos coexiste, bajo la zona de hipercifosis, una escoliosis leve.
En el tipo II el dolor es más significativo que la deformidad, y no es infrecuente la asociación a espondilólisis.
En ambos tipos (I y II), la evolución habitual muestra una hipercifosis residual que puede afectar a los pacientes
desde el punto de vista estético, mientras que sólo los casos más graves y los de localización toracolumbar dan lugar
a secuelas dolorosas.
El dorso curvo postural muestra: ausencia de dolor o molestia; fácil corrección activa por hiperextensión del tronco
en bipedestación; contorno regular en flexión del tronco.

Radiología
El diagnóstico se confirma mediante observación de:
a) un acuñamiento vertebral anterior de más de 5º en tres o más vértebras consecutivas en la proyección lateral;
b) la presencia de nódulos de Schmorl anteriores e irregularidad de los platillos vertebrales;
c) estrechamiento de los discos intervertebrales;
d) hipercifosis mayor de 40º (para el diagnóstico no se requieren todas las características típicas).

La magnitud de la deformidad se calcula definiendo las vértebras límite de la curva y trazando, desde el platillo
vertebral superior de la proximal y el platillo inferior de la distal, el ángulo de Cobb. La mayoría de estas curvas oscila
entre 40º y 60º; las que superan los 80º son consideradas graves. La radiografía lateral en hiperextensión muestra
una escasa corrección de la curva, por la rigidez y estructuración subyacente.
Tratamiento
La mayor parte de los pacientes con curvas moderadas (45º-60º, en pacientes esqueléticamente inmaduros y con,
al menos, una flexibilidad del 40%) responden bien al tratamiento conservador con un corsé corrector de tipo
Milwaukee aplicado 23 horas al día (un corsé de Boston en las formas lumbares), hasta alcanzar la madurez
esquelética. Luego supongo que, tras estar toda su pubertad con el corsé Milwaukee ese que sale por el cuello,
pasan directamente de las consultas de trauma a las de psiquiatría, pero vamos, que el tratamiento genial…
Cuando la rigidez vertebral es considerable, se aplican yesos correctores según el método de Lyon (fisioterapia
previa, yesos correctores en varias fases, primero corrigiendo la hiperlordosís lumbar compensadora y después
completando el yeso para corregir la cifosis; después se mantiene la corrección conseguida con corsé de Milwaukee
hasta la madurez esquelética).
En las deformidades más graves, sólo la cirugía es eficaz y, aun así, rara vez llega la corrección al 50% de la
deformidad. En general se reserva para adolescentes con curvas mayores de 75º, casos con cifosis rápidamente
progresiva que no se controlan de forma conservadora, y casos con dolor que no responda a tratamiento
conservador. Según Cordero, menos de 60º, corsé; más de 60º, cirugía.
Antes de la intervención quirúrgica, se realizan pruebas radiográficas de hiperextensión para determinar la
flexibilidad de la curva; sí ésta se corrige por debajo de 50º la artrodesis posterior con instrumentación suele ser
suficiente; por el contrario, si la magnitud o rigidez de la curva no permite una corrección por debajo de los 50º,
debe realizarse en primer lugar un abordaje anterior, para la liberación de los cuerpos vertebrales, seguido de una
corrección, instrumentación y artrodesis posterior.