Lupus eritematoso sistémico

El Lupus eritematoso sistémico (LES) es una afectación reumática, paradigma de enfermedad

autoinmune. Se caracteriza por la producción de múltiples autoanticuerpos y por el depósito tisular de
inmunocomplejos (hipersensibilidad III), que cursa con variadas manifestaciones clínicas que afectan a
todos los órganos y sistemas de nuestro organismo. Se trata de una patología crónica y multisistémica,
pero no es una enfermedad persistente, sino que cursa con brotes, al contrario que la artritis reumatoide.

Epidemiología
El Lupus es una enfermedad relativamente frecuente en el mundo, presentando una prevalencia de 50-
100 por 100’000, y una incidencia por año de 1-2 por 100.000 habitantes.
Es más frecuente en afroamericanos (más agresivo), hispanos y asiáticos.
El 90% de todos los casos nuevos de LES se dan en mujeres en edad fértil (16-30 años), teniendo una
relación mujer/varón de 10/1.

Etiología
La etiología del LES es desconocida. Se están estudiando actualmente múltiples factores implicados:
 Factores genéticos:
o concordancia de gemelos monocigóticos del 10-20%
o agregación familiar, de tal manera que existe un riesgo del 2-5% teniendo un familiar
de primer grado afecto.
o Se cree que esta concordancia se debe a la asociación del Lupus con HLA-1, HLA-B8,
DR-2, y DR-3. Algunos otros genes que vienen en el Harrison son los del complemento
(C1q, C2, C4), MBL, FcR (2A, 3A, 2B), IL-10, MCP-1 o PTPN22.
 Factores ambientales:
o La radiación UV se ha visto que está claramente implicada, provocando exacerbación
del lupus en un 70% de los pacientes.
o Aparte, existen fármacos capaces de inducir LES, debido a que inhiben la metilación del
DNA (hidralazina, procainamida, hidantoínas, isoniacida).
o tabaco
o Por último se ha sospechado el papel de algunos agentes infecciosos, concretamente
virus (retrovirus y EBV) en la patogenia de la enfermedad. En concreto el virus de
Epstein-Barr se ha estudiado profundamente y se sabe que los polipéptidos sintetizados
por células infectadas de EBV mimetizan las nucleoproteínas humanas, lo que
desencadena la respuesta autoinmunitaria en individuos predispuestos.
 Factores hormonales: Se postulan por el claro predominio en mujeres fértiles, su agudización
con la toma de anticonceptivos y por su remisión en la menopausia. Otro factor que apoya la
teoría hormonal (o la implicación del cromosoma X), es la elevada incidencia de lupus que tienen
los pacientes con síndrome de Klinefelter.
 Defecto en la apoptosis: Se considera que el lupus es un trastorno causado por la regulación
anómala de los genes reguladores de la apoptosis, lo que origina entre otras cosas una disfunción
inmune. Más que factor etiológico se considera actualmente como el mecanismo patogénico de
la enfermedad.

Patogenia
Teóricamente la participación de ciertos factores ambientales (de los conocidos hasta ahora, destaca la
radiación UV) incidiría sobre individuos genéticamente susceptibles, produciéndose un trastorno en la
regulación de la inmunidad. Así, existiría un defecto en la supresión por parte de las células T supresoras
y quizás un exceso de cooperadoras. Todo ello implicaría una activación patológica de las células B con
producción de gran cantidad de autoanticuerpos.

Estos autoanticuerpos producen daño tisular bien de forma específica (Abs contra ciertos antígenos
propios) o bien mediante la formación exagerada de inmunocomplejos circulantes o in situ que, al
depositarse en los tejidos generan una respuesta inflamatoria patológica.

Patogenia
Factores ambientales

Base genética
Defecto T supresoras Exceso T cooperadoras

Activación de los linfocitosB

Hiperproducción de autoanticuerpos

InmunocomplejosAct complemento Apoptosis Citoquinas

DAÑO TISULAR

Pongamos una célula, por ejemplo, un queratinocito, de una persona genéticamente predispuesta a LES
(con algunos de los genes antes visto), al que le incide un factor predisponente (radiación UV), la radiación
UV es directamente lesionante de los queratinocitos, sean o no lúpicos, y muchas veces esto ocasiona la
apoptosis de estas células (el modelo se puede trasladar a hepatocitos afectados por isoniacida, por
ejemplo).

La célula apoptótica genera una serie de burbujas lipídicas (blebs) llenas en su superficie de autoantígenos
(DNA-proteínas nucleosómicas, Ro, La, Sm, etc.), estos
blebs permanecen largo tiempo, auspiciando una larga
exposición a los antígenos de superficie, pues son
reconocidos por las células presentadoras de antígenos
(APC) durante una temporada, permitiendo de este modo
el desarrollo de enfermedad. La activación inmunitaria de
las células en circulación y ligadas a los tejidos se
acompaña de un incremento en el TNF- e IFN-1 y 2, y el
estimulador de citosinas del linfocito B que activan al
linfocito B o Blys (B lymphocyte stimulator) y la IL-10. A
pesar de esta activación de genes inducidos, los linfocitos
T y las células NK del lupus no logran producir citocinas
contrarreguladoras suficientes (IL-2, TGF, etc.) para
inducir la actividad de linfocitos T CD4+ y CD8+ inhibidores (toda esta sarta de citocinas y sustancias tiene
su importancia pues actualmente conforman las dianas terapéuticas del LES).
El resultado de estas anormalidades es la producción prolongada de autoanticuerpos patógenos y
complejos inmunitarios que se unen a tejidos diana con activación del complemento y de fagocitos que
reconocen células sanguíneas en circulación recubiertas de Ig. La activación del complemento y de las
células inmunitarias desencadena la liberación de quimiotaxinas, citocinas, quimiocinas, péptidos
vasoactivos y enzimas destructivas. En caso de inflamación crónica la acumulación de factores del
crecimiento y productos de oxidación crónica contribuyen al daño tisular irreversible en glomérulos,
arterias, pulmones y tejidos.

Curso de la enfermedad
El lupus presenta una evolución muchas veces errática. El paciente genera autoanticuerpos, entra en fase
clínica y da brotes con las manifestaciones clínicas que ahora comentaré.
Cuando pasan 10 años aproximadamente, el paciente entra en el período de comorbilidades, destacando
las infecciones, la inmunodepresión, la aterosclerosis (eleva el RCV), y las enfermedades malignas.

Clínica
¡Empieza la fiesta!, el lupus puede afectar CUALQUIER parte del cuerpo, de manera que no exageran en
House cuando aparecen síntomas bizarros en órganos independientes y lo achacan al lupus. No existen
MC “típicas” en el lupus, sino que nos basamos en porcentajes de población afecta que los presenta (y
todos son muy elevados).
Principalmente dermatológicas y musculoesqueléticas. Las clínicas neuro y nefro van casi en bloque.
- Manifestaciones generales: Fiebre (obligado descartar infección), astenia, anorexia, pérdida de
peso, hipertrofia ganglionar. La fiebre de origen lúpico es muy rebelde al tratamiento y en
ocasiones precisa de GCs a dosis altas y fraccionadas cada 8 h (10 mg). Lo característico de la
fiebre lúpica es que no remite con antitérmicos típicos, como el paracetamol.
- Aparato locomotor: el más frecuente
o Artralgias inflamatorias (60-90%)
o Oligo/poliartritis: migratoria, simétrica, puede ser deformante y que es
muy parecida a AR con la excepción de que no es erosiva. La artropatía de
Jaccoud (se parece mucho a la ráfaga
cubital de la AR, sólo que no hay
erosión articular).
o Nódulos subcutáneas idénticos que
AR
o Osteonecrosis aséptica, asociada al
tratamiento con glucocorticoides
o Osteoporosis (multifactorial, pero
fundamentalmente debida a GC).
o Tendinitis
o Mialgias
o Polimiositis
- Hematológicas (60-80%)
o Anemia: de trastorno crónico (75%), Coombs + (25%), anemia hemolítica de verdad
(10%, muy grave)
o Leucopenia leve, no precisa tto
o linfopenia (<1500): Sugiere actividad de la enfermedad.
o Trombopenia (<100.000) (15-25%): muy raramente da hemorragia
o Tiempo de cefalina prolongado (TTPA) aumentado por acción del anticoagulante
lúpico, ab anticardiolipina)
Destacamos dos enfermedades con nombre propio:
o El síndrome de Evans (anemia hemolítica + neutropenia/trombopenia)
o síndrome hemofagocítico: se producen megalias, fiebre y citopenias. Su diagnóstico se
basa en la presencia de >2% de hemosiderófagos en MOHistiocitos con
hemofagocitosis.
- Manifestaciones cardiovasculares (25-40%):
o Pericarditis (30%)
o Trombosis arteriales y venosas (síndrome antifosfolípido)
o Endocarditis de Libman-Sacks: aórtica y/o mitral asociada a la presencia de anticuerpos
anticardiolipina.
o Fenómeno de Raynaud
o Mayor prevalencia de cardiopatía isquémica aterosclérotica a largo plazo (por los
glucocorticoides y la hipercoagulabilidad e inflamación crónica).
o Miocarditis (15%): sospechar ante cardiomegalia, IC izda., arritmias o alteraciones de la
conducción.
- Pleuropulmonares (50-70%)
o Infecciones: se trata de la primera causa de infiltrados pulmonares en los pacientes con
Lupus. De hecho, mientras no se demuestre lo contrario, ante un paciente con lupus y
una placa con infiltrados se deben mandar baterías de ATB de amplio espectro,
antivíricos y antifúngicos. Si los infiltrados permanecen, y los cultivos son negativos
debemos pensar otras causas (infiltrados lúpicos).
o Pleuritis (exudado) (50%)
o “Pulmón encogido” (<1%): Se da en el lupus casi en exclusiva, se cree que en su
patogenia interviene decisivamente la lesión de los nervios frénicos, que paralizan el
diafragma.
 o Neumonitis lúpica (10%): dolor pleurítico, tos, infiltrados fugaces de predominio basal
y atelectasias.
o Bronquiolitis obliterante
o Fibrosis pulmonar
o HT pulmonar
o Hemorragia pulmonar (es un cuadro muy grave y ocasiona casi siempre SDRA).

- Manifestaciones neuropsiquiátricas (60%, con las manifestaciones nefrológicas y hematológicas,

es la que más contribuye a la morbimortalidad). El diagnóstico de la neurolupus es clínico, ya que
no hay ninguna prueba específica.
o Alteraciones cognitivas leves (50%, lo más frecuente)
o Convulsiones
o Psicosis (ojo que puede ser debida al tratamiento con esteroides con la dosis >40 mg)
o Otras: Meningitis aséptica, Sde de Guillain-Barré, Polineuritis sensitiva, afectación de
pares craneales, Mononeuritis múltiple

- Manifestaciones renales (50%): ocasionando la denominada nefropatía lúpica. La afectación

renal, al igual que la hematológica y la neuropsiquiátrica, condiciona el pronóstico.
o Microangiopatía trombótica: HTA, nefrótico y anticuerpo antifosfolípido
o La biopsia renal es uno de los pilares diagnósticos de la nefropatía lúpica, y debe hacerse
siempre que haya proteinuria >1g por día. La OMS estableció los criterios histológicos
de la nefropatía lúpica, lo fundamental es diferenciar dos tipos de índices:
 Índice de actividad: Indica la gravedad y la reversibilidad de la enfermedad
(inflamación).
 Índice de cronicidad: Indica tiempo de progresión. Si aisladamente es muy alto
supone que no debe tratarse agresivamente la nefropatía lúpica. (fibrosis).
o Aquí os dejo la clasificación de la OMS de la nefropatía lúpica:
I. Glomérulo normal
II. Glomerulonefritis mesangial
III. Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria: hematuria y proteinuria (no
rango nefrótico)
IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa: síndrome nefrótico con cilindros hemáticos,
50% insuficiencia renal
V. Glomerulonefritis membranosa
VI. Glomerulonefritis esclerosante avanzada (>90% glomérulos)
- Manifestaciones gastrointestinales (25-30%) por la enfermedad o por fármacos: ascitis,
peritonitis pancreatitis aguda, vasculitis (isquemia intestinal), las transas elevadas generalmente,
cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, Budd-Chiari, etc.
 - Manifestaciones dermatológicas: Como las vamos a ver extensamente en derma, no me voy a
enrollar, son muy importantes, muy frecuentes, y de hecho forman parte de los criterios
diagnósticos de LES, diferenciamos entre lesiones específicas e inespecíficas:
Lesiones específicas Lesiones inespecíficas
i. Lesiones agudas - Fotosensibilidad (70%)
(1) Eritema malar (sugiere actividad) - Fenómeno de Raynaud
(2) Lesiones eritematosas - Livedo reticularis
(3) Lesiones ampollosa - Úlceras cutáneas crónicas
ii. Lesiones subagudas: Abs Anti-Ro (SS-A) - Eritema periungueal
(1) Lupus psoriasiforme - Necrosis distal de dedos
(2) Lupus anular-policíclico - Lesiones urticariales crónicas
ii. Lesiones crónicas - Úlceras orales (40%)
(1) Lupus discoideo localizado - Alopecia difusa
(2) Lupus discoideo generalizado
(3) Lupus discoideo hipertrófico
(4) Lupus profundo o paniculitis lúpica

- Lesiones cutáneas específicas AGUDAS (50%): La más característica es el eritema en alas de

mariposa (rash malar), que es un exantema eritematoso sobre las mejillas y el dorso de la nariz,
respetando el surco nasogeniano y las áreas periorbitarias. Pueden aparecer también erupciones
eritematosas agudas por encima de la cintura y, con menor frecuencia, erupciones ampollosas.
Las lesiones agudas son fotosensibles y suelen aparecer coincidiendo con brotes de actividad.
- Lesiones cutáneas específicas SUBAGUDAS (10%): Son lesiones eritematosas anulares
confluentes (LECS anular policíclico), en el que a veces predomina la descamación (LECS
psoriasiforme). Aparecen en áreas fotoexpuestas, como el cuello, el escote, o el dorso de
los brazos.
Los pacientes con LECS suelen tener un perfil peculiar: frecuentemente tienen
manifestaciones articulares y fatigabilidad, aunque no se produce afectación renal ni en el
SNC. Algunos de estos pacientes son ANA-negativos, y, en cambio, la mayoría tiene Abs
Anti-Ro (SS-A).
Las lesiones agudas y subagudas curan sin dejar cicatriz, aunque las subagudas pueden dejar
como secuela un área hipo o hiperpigmentada
- Lesiones cutáneas específicas CRONICAS: Es la forma más frecuente de lupus cutáneo y sólo
excepcionalmente evoluciona a LES (5%). Sin embargo, un 20% de los pacientes con LES tiene
lesiones de LECD. Las lesiones se localizan por encima del cuello (cara, cuero cabelludo y
pabellones auriculares) y en el dorso de las manos, respetando los nudillos (a diferencia de
Gottron en dermatomiositis). Son lesiones circulares, infiltradas, con un borde eritematoso
elevado, que presentan descamación, taponamiento folicular y telangiectasias. A diferencia de
las formas anteriores, éstas dejan una cicatriz central, hipopigmentación y afectan a los anejos.
Pueden coexistir con lesiones de paniculitis en MMII (lupus profundo)

- Manifestaciones oculares: puede ocasionar una gran variedad de lesiones a nivel ocular, que
pueden comprometer en mayor o menor medida la visión y la integridad del ojo. Algunas lesiones
asociadas son:
o Enfermedad oclusiva retiniana
o Conjuntivitis
o Epiescleritis
o Xeroftalmía (a veces el lupus se asocia a un síndrome de Sjögren).
Diagnóstico del LES
El Lupus es una enfermedad difícil de diagnosticar, debido a su complejidad clínica y a su enorme espectro
patológico, que pueden hacer que parezca cualquier otra cosa. Hay que tener un alto nivel de sospecha
para diagnosticarla. Además de las manifestaciones clínicas y de la Hª clínica que debe realizarse de rigor,
son muy importantes las alteraciones analíticas en esta enfermedad:
Pruebas analíticas en LES:
 Hematología: Anemia, Leucopenia (<4000), linfopenia (<1500), trombopenia (<100.000)
 Reactantes de fase aguda: no valen para nada en el lupus. La VSG a diferencia de otras enfermedades
reumatológicas (AR) tiene escasa correlación con la clínica (aunque suele estar elevada en los brotes),
la PCR suele ser siempre normal, salvo en infecciones.
 Otras alteraciones
- Hipergammaglobulinemia (25%): LES y la AR se asocian frecuentemente a déficit de IgA
- Factor reumatoide + (25-40%)
- Crioglobulinas + (20%)
-  C3 y C4 (consumo del complemento) y actividad hemolítica del C’ (correlación con la
actividad de la enfermedad e indica activación de la vía clásica)
- Inmunocomplejos circulantes aumentados
- Alteraciones en el sedimento urinario: hematuria, cilindruria, proteinuria.

 Autoanticuerpos:
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Presentes en un 95-98% de los pacientes con la enfermedad (por lo tanto su ausencia hace
improbable el diagnóstico). Dichos anticuerpos se encuentran en un 4% de la población general,
por lo que su presencia no determina la existencia de lupus en una persona.
A parte de estar en LES, pueden encontrarse positivos en 90% de esclerosis múltiples, 90% de
esclerodermia, 50-80% de Sjögren y 40-60% de polimiositis
Anti-ssDNA Inespecífico
Anti-dsDNA Específico, correlaciona con la actividad de la enfermedad y se asocia a nefritis
lúpica y SNC
Anti-Sm Los más específicos (pero presentes en un 30%), se asocia a la afectación renal
Anti-histona LES inducido por fármacos (90%), LES espontáneo (70%)
Anti-Ro (SS-A) Sjögren primario (60-70%), LES (30%, en los dsDNA negativos), lupus neonatal,
LCSA. Menor riesgo de nefritis
Anti-La (SS-B) Sjögren primario (60-70%), LES (30%). Menor riesgo de nefritis
Anti-scl-70 Esclerosis difusa (70%), esclerosis limitada (15%), afectación intersticial pulmonar
Anti-centrómero Esclerosis limitada (75%)
Anti-RNP enfermedad mixta del tejido conectivo (100%), LES (30-50%), artritis, Raynaud
Anti-Jo1 Dermatomiositis (30%). Asociado a enf pulmonar intersticial, artritis y fenómeno de Raynaud
Anticuerpos no ANA
Anti-P (anti- LES (20%), se relaciona con alteraciones neuropsiquátricas (psicosis, depresión)
ribosomales)
Anti-fosfolípido LES (50%), se ascia a trombosis y necrosis avascular
Otros menos Dirigidos a antígenos de membrana (linfocitotóxicos, antiplaquetarios,
específicos y antieritrocito, antigranulocito), y anticuerpos frente a órganos específicos
más raros (antititiroideos, anti-músculo liso, etc.).
Resumiendo y yendo a lo práctico, lo que hay que pedir ante cualquier sospecha de lupus es un
hemograma, BQ básica, perfil renal y hepático, orina elemental, como estudio inmunológico, unos ANA,
Anti-DNA y ENA, estudio de coagulación (tiempo de cefalina o TTPA es muy importante por los anticuerpos
anticardiolipina, no se piden estos específicamente). No hay que pedir el resto.
Diagnóstico de LES
El diagnóstico se establece cuando se cumplan, al menos 4 de los criterios utilizados, con al menos 1
criterio clínico y 1 inmunológico (este criterio goza de una sensibilidad y de una especificidad del 96%):
- Criterios clínicos: derma, renal, neuro, hemato *la fotosensibilidad no es un criterio
o Lupus cutáneo agudo (rash malar, lupus ampolloso, necrólisis epidérmica, rash
maculopapular lúpico, rash fotosensible)
o Lupus cutáneo crónico (lupus discoide)
o Úlceras orales
o Alopecia no cicatricial
o Sinovitis: 1 de los siguientes
 > articulaciones comprometidas
 Dolor y rigidez matutina (RM) de al menos 30min
o Serositis: pleuritis o pericarditis
o Renal: relación proteinuria/creatinuria de 24 horas que representen 500mg de
proteínas/24h o cilindros hemáticos
o Neurológicos: convulsiones, psicosis, mielitis, mononeuritis múltiple neuropatía craneal
o periférica, síndrome confusional agudo
o Anemia hemolítica
o Leucopenia (<4000) o linfopenia (<1000)
o Trombopenia (<100’000)
- Criterios inmunológicos
o ANA
o Anti-dsDNA
o Anti-Sm
o Anticuerpos antifosfolípidos: cualquiera de los siguientes
 Anticoagulante lúpico
 Anticardiolipinas a títulos intermedios o altos (IgA, IgM o IgG)
 Anti-beta2-glicoproteína 1 (IgA, IgM o IgG)
 VDRL falsamente positivo
o Hipocomplementemia (C3/C4 o CH50 bajos)
o Coombs directo positivo en ausencia de anemia hemolítica

Situaciones clínicas especiales

 LES inducido por fármacos
Los fármacos más relacionados son la hidralazina y la procainamida, aunque no son los únicos
(recordemos los inhibidores de la metilación del DNA: Isoniacida, clorpropamida, D-penicilamina,
quinidina, fenitoína, etc.)
Lo más frecuente es el desarrollo de ANAs (la mayoría de tipo antihistonas) sin llegar a dar clínica, pero
en el 10-20% de los que desarrollan anticuerpos antinucleares desarrollan la enfermedad.
El LES inducido por fármacos se asocia con HLA-DR4, unisex, y es más frecuente en los acetiladores lentos.
Lo típico es la aparición (semanas o meses tras el inicio del tratamiento) de clínica cutánea, articular, o de
serosas.
Las diferencias fundamentales con el LES son la negatividad de los anti-dsDNA y la ausencia de afectación
renal o del SNC.
El tratamiento consiste en la retirada del fármaco y GCs en caso de persistir la clínica.

 Lupus cutáneo subagudo:

Aproximadamente el 50% de los pacientes con lupus cutáneo subagudo desarrollan MC como artralgias,
astenia y fiebre, aunque es poco frecuente que se asocie a manifestaciones NRL o renales. Pueden
presentar leucopenia y los ANAs sólo aparecen en el 80% de los pacientes.
Se asocia a los anticuerpos anti-Ro, y anti-La y a los haplotipos DR3 y B8.

 LES y embarazo
En las pacientes con LES, la fertilidad es normal, incluso en las que presentan amenorreas frecuentes. Sin
embargo, hasta en un 30-40% de los embarazos se producen abortos espontáneos, prematuridad y
muertes fetales. Esto es especialmente frecuente en las portadoras de Abs antifosfolípido, o en las
pacientes con nefritis activa durante el embarazo, aunque cualquier paciente lúpica se la considera
embarazo de alto riesgo siempre.

Aunque no está completamente demostrado que la gestación empeore el curso clínico del LES, se les
desaconseja claramente quedarse embarazadas si la enfermedad está activa (inactividad de al menos 6
meses es lo recomendable).

En cuanto a la medicación, durante el embarazo:

 si se necesitan GCs deben evitarse los de vida media larga (dexametasona, betametasona), ya
que no son inactivados por la -hidroxilasa placentaria.
 Deben evitarse los AINEs, inmunosupresores y antipalúdicos (éstos últimos no está nada claro
que no puedan usarse)
 cuidado con inmunosupresores tipo ciclofosfamida, por el riesgo elevado de esterilidad
permanente, de tal manera que si se desea quedar embarazada una paciente, debemos congelar
sus óvulos (es mucho más fácil en el varón, donde se congela el esperma, y ya está).
En algunos casos se dan brotes de la enfermedad, o incluso el debut de la misma, en el postparto.

 Lupus neonatal
Se produce en <5% de los neonatos de madres portadoras de anti-Ro y/o anti-La, bien se trate de un
Sjögren, o de un LES, y hasta el 25% de los casos se dan en RN de madres sanas. La causa es el paso de
anticuerpos de la madre al feto, los cuales se mantienen durante unos 6 meses y después se negativizan,
resolviéndose la clínica. Es excepcional que estos niños desarrollen una enfermedad en la edad adulta.
La clínica consiste en lesiones cutáneas similares a las del LECS en áreas fotoexpuestas a partir de los 2
meses de vida, bloqueo AV permanente y alteraciones hematológicas (anemia, trombocitopenia).
Tratamiento
El LES es una enfermedad grave, con un tratamiento complejo e individualizado en cada caso. Las medidas
generales son muy importantes en esta enfermedad, pues mejorará la calidad de vida, y prevendrá la
posibilidad de brotes. Estas medidas generales consisten en:
 Dar información precisa y accesible de la enfermedad
 Fotoprotección, es muy importante, importantísima
 Reposo durante los brotes de enfermedad
 Planificación familiar (al menos 6 meses de inactividad antes del embarazo)
 Evitar las vacunaciones en las fases activas

El tratamiento del lupus es médico:

Manifestaciones Tratamiento
Leves (artritis, fiebre, serositis) AINE + corticoides en dosis bajas + HCQ
Cutáneas Evitar exposición solar
Corticoides tópicos + HCQ
Graves (afectación neuro, renal, etc.) Corticoides en dosis altas + inmunosupresores
Embarazo Evitar corticoides de vida media larga
Evitar AINES e inmunosupresores
Usar antipalúdicos
- Las manifestaciones neuropsiquiátricas no usar corticoides ya que las empeoran
- Glomerulonefritis: azatioprina o ciclofosfamida
- Nefropatía lúpica: micofenolato de motifelo
- En enf renales terminales refractarios al tto, hay que redirigir la terapia hacia
manifestaciones extrarrenales y tratar lo renal con diálisis y trasplante
- En las artritis rebeldes, usar MTX.

Antimaláricos: Cloroquina (Resochin® 250 mg/día), o, preferiblemente, hidroxicloroquina (Dolquine ®

200-400 mg/día).
- toxicidad retiniana: exigen control oftalmológico anual (aunque los americanos dicen que con la
hidroxicloroquina no es necesario si no se produjo toxicidad en el primer año).
Los antipalúdicos son eficaces frente a artralgias y artritis rebeldes a AINEs, lesiones cutáneas, pleuritis y
pericarditis de repetición. Además de todo esto, se ha visto que mejoran la supervivencia (aquí son
también FAMEs).

Glucocorticoides
Como no, son los reyes de la fiesta, al igual que en todas las autoinmunes. Tenemos varias formas de
administración, en cuanto a posología, y dosis:
 Cremas y pomadas de hidrocortisona para lesiones cutáneas, en ciclos cortos (evitar atrofia)
 GCs orales a dosis medias. Se indica para:
- Fiebre rebelde a AINEs (la mayoría), esta fiebre precisa dosis fraccionada cada 8 h, como
dijimos antes
- Pleuritis y pericarditis rebeldes a AINEs
- Lesiones cutáneas agudas extensas
 GCs orales a dosis altas (1mg/kg/día): Asociados a inmunosupresores para las
manifestaciones sistémicas graves (renales, hematológicas, neurológicas, etc.)
 GCs en bolos iv: Bolos intravenosos de 1g durante 3 días consecutivos en las manifestaciones
graves sistémicas.
Inmunosupresores
Son muy utilizados en el lupus, entre ellos encontramos:
 Azatioprina (Imurel®, según TPMT o tiopurina metiltransferasa, que es la enzima que lo
metaboliza, a más enzima, más dosis): Manifestaciones sistémicas y tratamiento de
mantenimiento de la glomerulonefritis.
o Atención a sus efectos adversos medulares y hepáticos, el incremento de las infecciones
y neoplasias. Controles analíticos cada 6-8 semanas.
 Micofenolato mofetilo (Cellcept® 500-1500 mg/12h): Manifestaciones sistémicas y en la
nefropatía lúpica, tanto inducción como mantenimiento.
o Como efectos adversos, destacan la diarrea y la intolerancia digestiva como frecuentes,
y la toxicidad medular y hepática como graves. También aumenta el riesgo de
infecciones y precisa controles analíticos cada 6-8 semanas.
 Ciclofosfamida (Genoxal® 0.5-1 g/m2 iv mensual, esta es la pauta americana y es más hardcore):
La pauta europea (500 mg cada 15 días durante tres meses) es útil en la inducción.
Además, la ciclofosfamida se emplea en manifestaciones sistémicas graves (hematológicas,
neurológicas, vasculitis y glomerulonefritis proliferativas focales y difusas).
o Tiene efectos adversos medulares y aumenta el riesgo de infecciones severas, con especial
atención a Pneumocystis carinii (tratamiento con ciclofosfamida profilaxis con
cotrimoxazol). Además, es frecuente la cistitis hemorrágica (prevenir), la esterilidad, y
aumenta la incidencia de neoplasias (linfoma, vejiga).

Terapias biológicas: Son de segunda línea, cuando falla el tratamiento con corticoides e
inmunosupresores.
 Belimumab: BENLYSTA ®: Anti-BLyS (B-lymphocyte stimulator). Está indicado como tratamiento
del Lupus leves pero refractarios al tto convencional, no se da a lupus graves.
 Rituximab: MABTHERA®: Anti-CD20. Depleciona linfocitos B. No tiene efecto beneficioso en
ensayos clínicos. Mejora la afectación sistémica grave (renal y hematológica)
 Ocrelizumab: Se trata de un anti-CD20 humanizado. Todavía no está comercializado.
 Epratuzumab: Es un anti-CD22 que también depleciona linfocitos B
 Abatacept: ORENCIA®, Impide que la APC presente el antígeno.

Otros tratamientos
 Prevención de la osteoporosis por GCs
 Metotrexate: Para artritis rebeldes
 Plasmaféresis: Para manifestaciones sistémicas graves
 Danazol: Para trombopenias
 Talidomida: Lesiones cutáneas persistentes
 Tratamiento del SAF cuando exista
 Gammaglobulinas iv: Si hay trombopenia severa
 Fracaso terapéutico: Irradiación linfoide, inmunoablación con TPH (tiene que estar muy mal para
hacer un TPH, pero llegado el caso se hace y ya está)

Evolución y pronóstico del LES

El curso clínico del lupus eritematoso sistémico es muy variable, desde formas poco agresivas que no
modifican la supervivencia, hasta formas rápidamente progresivas que acaban con la vida del paciente en
poco tiempo. Lo más frecuente es un curso intermitente con exacerbaciones y remisiones. Sin embargo,
las auténticas remisiones que permiten prescindir del tratamiento sólo se producen en el 20% de los
casos.
Existen diferentes índices de actividad del Lupus (similares al DAS28, pero mucho más complicados y que
no tenemos que sabernos, pero que nos suenen), como SLEDAI (systemic lupus erithematous disease
activity index), BILAG (British Isles Lupus assessment group), ECLAM (European Consensus Lupus activity
measure), ó SLICC/ACR (Systemic lupus International collaborating clinics).

Actualmente, la supervivencia a los 10 años de los enfermos con LES es del 75-90% según las series, y el
principal factor pronóstico es la afectación renal. Así, son factores de mal pronóstico:
- Creatinina >1.4 mg/dL
- síndrome nefrótico
- presencia de HTA
- anemia
- hipoalbuminemia
- consumo de C’ en el momento del DX
- nivel socioeconómico bajo
- raza no caucásica,
- y con menor evidencia de mal px: Abs antifosfolípido, afectación difusa del SNC y
trombopenia.
Causas de muerte:
- A corto plazo: infecciones, la nefropatía y la afectación del SNC.
- A largo plazo: la aterosclerosis
Supervivencia a 10 años: 85-90%

Síndrome antifosfolípido
El síndrome antifosfolípido (SAF), es un síndrome clínico producido por la presencia de anticuerpos
antifosfolípido (frecuentemente anticuerpos anticardiolipina de tipo IgG), que cursa con trombosis
arteriales y venosas y patología obstétrica (pérdidas gestacionales secundarias a insuficiencia placentaria).
El SAF puede ser:
- Primario o idiopático (cuando aparece de forma aislada)
- Secundario (lo más frecuente): asociado a otras enfermedades como a LES (lo más
frecuente, aunque hay más).

Clínica del SAF

 Trombosis arteriales y venosas (TVP/TEP, HTP, Budd-Chiari)
 Pérdidas gestacionales a partir del 2ª-3er trimestre
 Trombopenia
 Clínica NRL (epilepsia, demencia multi-infarto, mielitis transversas, cefalea,
deterioro cognitivo)
 Afectación valvular cardíaca (Libman-Sachs)
 Livedo reticularis
 Afectación renal (angiopatía trombótica)
 Osteonecrosis isquémica
 “Síndrome catastrófico”: lo más grave que puede pasarte teniendo un lupus
con síndrome antifosfolípido. Consiste en una verdadera CID, con trombosis
generalizada de los vasos de todos los órganos con fallo multiorgánico. Es
una entidad de alta mortalidad que debe ser tratada agresivamente, con
plasmaféresis, bolos de GCs y ciclofosfamida.
Laboratorio en el SAF
Los anticuerpos antifosfolípidos son inmunoglobulinas que reaccionan frente a diferentes fosfolípidos de
las membranas celulares o frente a complejos proteína-fosfolípido. Su presencia es imprescindible para
el diagnóstico. Los que podemos encontrar son:
 Abs anticardiolipina IgG e IgM
 Anticoagulante lúpico: Alargamiento del TTPA que no corrige a diluir 1:1 con plasma normal
 Anticuerpos anti -2 glicoproteina-1
 Serología luética (VDRL, RPR) falsamente positiva (método histórico de diagnóstico, ya no se
hace).

Diagnóstico de SAF
El diagnóstico del SAF es muy fácil una vez conocidos los criterios que lo definen, para que un paciente se
le considere que tenga SAF, debe tener 1 criterio clínico + 1 criterio analítico:
 Criterios clínicos
 Trombosis arterial o venosa
 Abortos de repetición (3 o más, o nacimiento prematuro a partir de la semana 34 por
insuficiencia placentaria, o muerte fetal <10 semanas por infarto placentario)
 Criterios analíticos en 2 o más ocasiones con intervalo >12 semanas:
 Abs anticardiolipina (IgG o IgM)
 Anticoagulante lúpico
 Anti-beta2-glicoproteína 1
 * si FR es positivo, no se considerarán criterios la positividad de anticardiolipina IgM ni anti-
beta2-glicoproteína IgM

Tratamiento del SAF

a) No embarazada
a. sin clínica asociada: nada o AAS (profilaxis primaria)
b. Evento trombótico previo: ACO mantenida de por vida con INR 2.5-3.5
c. SAF catastrófico: heparina en bomba, metilprednisolona, plasmaféresis
b) Embarazada
a. sin clínica asociada: Nada o AAS
b. Trombosis o abortos previos: HBPM +/- AAS.

Pronóstico: mortalidad a los 10 años de 9%, evento trombótico es de 15% a los 10 años, embarazo exitoso
a los 10 años es de 73%