SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

CLASES MAGISTRALES DE
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
Clase 5:
Articulación: lesión, reparación, sustitución
 Guión

•  Bases estructurales y funcionales de la articulación sinovial.

•  Papel del cartílago y su lubricación en la función articular.
•  Reacción del cartílago ante influencias mecánicas y
metabólicas.
•  Tipos de lesión traumática del cartílago articular y sus
posibilidades de reparación.
•  Fisiopatología de la degeneración condral.
•  Posibilidades quirúrgicas de tratamiento y reparación.
•  Bases de las técnicas e indicaciones de la sustitución
articular.
 Bases estructurales y funcionales
de la articulación sinovial
•  Cartílago articular y sinovial: definitorias de articulación
–  recubrimiento extremos óseos
–  envoltura cavidad y regulación metabólica

•  Cartílago articular (al origen de artropatías degenerativas):

Hialino, avascular, aneural, alinfático (dif. de fibrocartílago y cartílago elástico)
–  Composición celular + matriz
–  Metabolismo: enzimas y citoquinas
–  Nutrición
–  Estructura (capas, matriz)
–  Biomecánica y lubricación
–  Lesión condral aguda
–  Desgaste y degeneración
•  Membrana sinovial (al origen de artropatías inflamatorias)
 Bases estructurales y funcionales
de la articulación sinovial
•  COMPOSICIÓN CARTÍLAGO ARTICULAR
–  Agua : 60 - 80%
–  Elasticidad y resistencia del tejido
–  Lubrificación articular (fricción baja)
–  Difusión de nutrientes a las células
–  Fibras de colágena tipo II (90% de sus fibras): Resistencia a tensión y
cizalladura, mantenimiento estructura
–  Matriz extracelular : 20 - 40%
–  Proteoglicanos (GAG) y ác. Hialurónico con función en elasticidad y
lubricación (con componente hídrico)
–  Proteínas no colágenas (condronectina, decorina, etc)
–  Células : 5 – 10% (disminuye capac mitótica con edad)
–  Condrocitos en capas, rodeados de matriz
»  Síntesis proteica y sulfatación de los GAG
»  Regulación metabólica de la matriz
 Bases estructurales y funcionales
de la articulación sinovial
•  METABOLISMO
–  Metabolismo: recambio 50% GAG y 5% colágeno /año.
–  Enzimas endógenas (MMP-matrix metalloproteinases)
–  Inhibidores (TIMP-tissue inhibitor of metalloproteinase)
–  Citoquinas (regeneración condrocito)
–  Nutrición por convección / difusión mecánica (avascular)
 Bases  estructurales  y  funcionales  de  la  
ar1culación  sinovial  
•  ESTRUCTURA
–  Capas: superficial, intermedia o transición, profunda o radial,
calcificada (separada por “tide mark” basófila).
 Bases  estructurales  y  funcionales  de  la  
ar1culación  sinovial  
•  ESTRUCTURA
–  Matriz pericelular, territorial, interterritorial.
 Bases estructurales y funcionales
de la articulación sinovial
•  BIOMECÁNICA Y FUNCIÓN DE LUBRICACIÓN
–  Viscoelasticidad: deformación y sellado de contenido acuoso.
–  Baja fricción: lubrificación hidrostática, hidrodinámica,
elastohidrodinámica. Película exprimida y película límite.
 Membrana sinovial
•  Capa lisa y brillante que recubre el interior de la
articulación
•  Regulación del movimiento transarticular de solutos,
líquidos y proteínas desde el plasma hasta el líquido
sinovial (producción de líquido sinovial y retirada de
detritus)
•  Contribuye a la lubrificación y movimientos articulares
•  Vascularización articular
•  No es una auténtica membrana (2 capas):
•  Intima : Dos tipos celulares:
-  Sinoviocitos A (60%) función fagocítica
-  Sinoviocitos B, prod. ac hialurónico
•  Subíntima : muy vascularizada y con fibras nerviosas
 Líquido sinovial
=Filtrado del plasma
•  Mismos electrolitos, y proteínas de pequeño tamaño (no
proteínas de tamaño > 150.000 d. : ej.prot. coagulación)
•  Contiene proteínas características (ac hialurónico, lubricina)
•  Líquido no newtoniano (viscosidad dependiente velocidad
movimiento)
•  Respuesta a las lesiones traumáticas o inflamatorias:
-  Aumento de la vascularización
-  Aumento de la celularidad
-  Aumento de la permeabilidad
Análisis líquido sinovial orienta sobre etiología
 Alteración del cartílago
•  Lesión inflamatoria: cascada de degradación
–  Mediada por citoquinas, desestructuración matriz
–  Escasa capacidad reparativa: escasa proliferación condrocitos
–  Importante papel de la membrana sinovial
 Alteración del cartílago
Lesión traumática:
•  Mecanismos:
–  Traumatismo puntual de intensidad leve
–  Traumatismo puntual de mayor intensidad
–  Microtraumatismo repetido (fatiga)
–  Desgaste por interferencia o abrasión.
•  Consecuencia: lesión estructural (matriz) con
limitada respuesta reparadora condral
•  Resultado:
–  En traumatismos superficiales:
•  edema seguido de necrosis limitada (no regenera pero no progresa)
–  En traumatismos profundos:
•  afectación subcondral (regenerado óseo y fibroblástico)
–  En traumatismos cíclicos moderados:
•  engrosamiento subcondral y fibrilación superficial
 Alteración del cartílago
Lesión traumática:
•  Respuesta según profundidad de la lesión (si afectación
subcondral o no)
–  LESIÓN SUPERFICIAL :
•  Fase de Necrosis
•  Fase de respuesta celular mitótica muy limitada ( 1 - 2 sem ) y
sin efecto reparador
•  Consecuencias clínico – terapeúticas

–  LESIÓN PROFUNDA :
•  Fxs articulares, O. Disecante, Lesiones
Osteocondrales, Osteonecrosis, Ttos tipo Pridie
•  Formación de un hematoma e invasión fibroblástica
•  Metaplasia condral de la masa fibroblástica ( 2 s - 2 m ) con
tejido similar al cartílago hialino (fibrocartílago), pero no en
estructura colágena (tipo I) y GAG
Microscopía electrónica de barrido de una fisura condral
 Patología condral
Recordar : función CARTÍLAGO ARTICULAR
-  Absorción de cargas
-  Reducción fuerzas hueso subcondral
-  Proporciona baja fricción

Recordar : respuesta a la lesión CARTÍLAGO ARTICULAR

-  Regeneración muy limitada
-  Cicatriz fibrosa: fibrocartílago, con peor rendimiento mecánico
-  Origen de reparación: capa profunda (escasa) o región subcondral
(reparación, sustitución, fibrosis o calcificación)

Tipos de lesiones:
-  Focalizadas o globales
-  Lesiones condrales u osteocondrales (profundidad, tamaño, localización,
carga)
-  Lesiones traumáticas, inflamatorias o degenerativas: Origen establecido o
incierto
-  Lesiones avanzadas, de diferentes orígenes (final de la articulación)
 Patología condral
DIAGNÓSTICO
-  Clínica de dolor y derrame (sospechar
tras descartar otras lesiones)
-  Confirmación por :
-  Rx simple: generalmente sin hallazgos
claros, precisa RX en carga para
evaluar espacio articular.
-  RM : determina el tipo de lesión,
tamaño y extensión de la
lesión condral u osteocondral
-  SÓLO si se plantea reconstrucción
-  NO ÚTIL para seguimiento habitual
 Patología condral
OPCIONES TERAPÉUTICAS
-  Desbridamiento de la lesión condral y lavado artroscópico
(Técnica paliativa)
-  Técnica MESENQUIMAL o estimulante de la médula ósea
(Técnica reparativa): Reclutamiento células pluripotenciales del hueso
subcondral y neoformación vascular
-  Artroplastia por abrasión
-  Microfractura (estándar aceptado)
-  Perforaciones hueso subcondral
-  Técnica REEMPLAZO CONDRAL
(Técnica sustitutiva: mosaicoplastia o aloinjerto osteocondral)
-  Mosaicoplastia ( diseñado por Hangody )
-  Autoinjerto (de la faceta lateral rótula)
-  Aloinjerto
-  Técnica BIOLÓGICA (Técnica regenerativa:
cultivo condrocitos)
Mosaicoplastia
 Patología condral
PRONÓSTICO E INDICACIONES
-  A tener en cuenta lesiones asociadas:
-  Meniscales, ligamentarias
-  Alineamiento (miembros inferiores) y distribución carga
-  Pronóstico variable, limitada evidencia, insuficiente a largo plazo
-  Más avanzado conocimiento en RODILLA:
-  En las LESIONES DE LOS CÓNDILOS FEMORALES:
•  1 – 2,5 cm2 : Mesenquimal / Mosaicoplastia
•  > 2,5 cm2 :
-  Deporte ocasional : Mosaicoplastia
-  Alta actividad deportiva : valorar CCA (fracaso : aloinjerto )
-  LESIÓN TIBIA : malos resultados, no se hacen los procedimientos
anteriores
-  LESIÓN RÓTULA : Generalmente tratamiento no aislado, sino realizar las
anteriores técnicas asociadas a procedimientos de realineación proximal y/
o distal
 Patología condral
OSTEOCONDRITIS DISECANTE
-  Lesión con afectación del cartílago y hueso subcondral
-  Alteración del movimiento articular, congruencia y transmisión de
cargas
-  Localización : CFM (85% / posteromedial)
-  Sintomatología : insidiosa / bloqueos (pasan meses hasta diagn.)
-  Diagnóstico :
•  Rx simple : visible en fases avanzadas, no en su inicio
•  RM : además del tamaño y profundidad, grado de estabilidad del fragmento
-  Tratamiento :
•  Edad
•  Estabilidad fragmento
•  Localización
 Patología condral
Tratamiento de la osteocondritis disecante

-  Edad < 15 años : Generalmente tratamiento Conservador, en

ocasiones Perforaciones
-  Adultos : En función de la Estabilidad fragmento ( RM )
-  Tipos de tratamiento :
•  Perforaciones : fragmento estable (estadios iniciales)
•  Fijación fragmento con tornillos (metálicos o reabsorbibles) si fragmento
inestable o con separacion parcial
•  Extracción fragmento si está en forma de cuerpo libre
•  Si defecto creado de suficiente profundidad, tamaño e interferencia con
zona de carga:
-  mosaicoplastia o alonjerto osteocondral
 Patología condral
DESTRUCCIÓN (degeneración) ARTICULAR
-  Lesión avanzada de la articulación (cartílago, sinovial, hueso):
-  De posible inicio condral, con afectación del cartílago y hueso
subcondral (cuadros degenerativos: artrosis)
-  Destrucción condral secundaria a cuadro inflamatorio,
crecimiento sinovial en pannus, etc (cuadros inflamatorios:
artritis y poliartritis)
-  Clínicamente: DOLOR, deformidad, alteración funcional.
-  Progresión clínica:
-  Fases iniciales: cuadros agudos dolor y limitación, recuperación sin secuelas
-  Fases intermedias: cuadros prolongados de dolor, limitación funcional
residual (rigidez, contracturas), recuperación parcial
-  Fases avanzadas: dolor crónico, incluso en reposo, deformidades, rigidez
establecida, irreversible
 Patología condral
Tratamiento de la degeneración articular
-  Tratamiento conservador no quirúrgico:
•  Farmacológico
•  Fisioterápico (guiado pero sobre todo individual: ejercicios, etc)
•  Control factores riesgo (obesidad, sobrecarga, etc)
-  Tratamiento quirúrgico conservador del cartílago:
•  Artroscopia con lavado/desbridamiento (no evidencia de beneficio,
habitualmente mejoría muy limitada, gran controversia, no recomendación)
•  Artroscopia con meniscectomía (no evidencia de eficacia frente a tto
conservador en algunas indicaciones, sólo si clínica mecánica clara)
•  Sinovectomía (artroscópica o abierta)
-  Tratamiento quirúrgico no conservador del cartílago:
•  Osteotomías (corrección de alineamiento si extraarticular)
•  Artroplastias de resección (raramente) o artrodesis (mal aceptadas hoy)
•  Artroplastias de sustitución con implante de prótesis articular
Osteotomía valguizante Tibial Osteotomia varizante
realizada en Genu Varo Femoral en Genu Valgo