TR 18. FRACTURAS DE LA PELVIS Y ACETÁBULO. LUXACIONES DE LA CADERA.

I. FRACTURAS DE LA PELVIS
1. RECUERDO ANATÓMICO
La pelvis es un anillo óseo formado por los huesos iliaco, pubis e isqueon de cada lado. Gran parte de la
estabilidad de la pelvis se debe a una serie
de ligamentos muy fuertes que mantienen las relaciones
de los elementos de este anillo entre sí y con la columna y A
las extremidades inferiores, de modo que será necesaria 1. L. iliolumbar.
mucha energía para causar fractura de pelvis. 2. L. sacroiliacos.
Estos ligamentos son: 3. L. sacroespinosos.
- Ligamentos iliolumbares: de la zona lumbar a iliaco. 4. L. sacrotuberositarios.
- Ligamentos sacroiliacos anterior y posterior: entre 5. Sínfisis
sacro e ileon B.
- Ligamentos sacroespinosos 1. L. iliolumbar.
2. L. sacroiliaco posterior.
- Ligamentos sacrotuberosos
3. L. sacroespinoso.
- Ligamentos sinfisarios. 4. L. sacrotuberositario
La importancia también radica en que el anillo óseo de
la pelvis protege una serie de elementos que están
en su interior:
- Plexo sacro (arterial)
- Nervios ciático y pudendo, de la escotadura ciática
mayor.
- Paquete neurovascular glúteo.
- La raíz L5, que discurre en contacto con la cara anterior del ala sacra.
- Estructuras digestivas y urogenitales.
o Vejiga urinaria en relación con la porción más anterior del pubis, protegida por grasa
en el espacio de Retzius.

Una fractura a este nivel puede suponer afectación de todas estas estructuras: si se rompe el plexo
sacro se produce hemorragia en sábana muy difícil de cohibir, tanto que el paciente se puede shockear,
y es muy difícil su reparación porque son vasos pequeños y numerosos.

2. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE FRACTURA

- Lo normal es que sea en pacientes jóvenes activos que sufren traumatismos de alta energía:
accidentes de tráfico, accidentes de moto, aplastamientos…
- En pacientes ancianos no se necesita tanta energía.
- Se asocian frecuentemente a (sobre todo lesiones más graves):
o Politraumatizados, ya que ocurren en el contexto de accidentes de tráfico, de moto…
o Hemorragias: por lesión en plexo sacro.
o Lesiones digestivas
o Lesiones genitourinarias
- La dirección y la energía del traumatismos va a determinar el tipo de fractura.

3. CLASIFICACIÓN
Las fracturas de pelvis son difíciles de clasificar. Se han diseñado clasificaciones basadas en la anatomía,
en el mecanismo de producción y en los criterios de estabilidad.
Las clasificaciones descritas por Bucholz y Tile son útiles para explicar el mecanismo de producción,
reconstrucción tridimensional y, por tanto, para tomar decisiones terapéuticas.

A. CLASIFICACIÓN DE TILE DE LAS FRACTURAS DE PELVIS.

- Tipo A: estables
o A1: fractura avulsión, no afecta anillo
o A2: fractura no desplazada del anillo
o A3: fractura transversa de sacro o coxis (no afecta al anillo).
- Tipo B: importantes. Son inestables en cuanto a rotación pero estables verticalmente.
 o B1: Se producen por una compresión anteroposterior o lateral: al ser un anillo, una
compresión abrirá el anillo tanto por anterior como
por posterior (diástasis). Si nosotros rompemos un
anillo por delante, inevitablemente se lesionará por
detrás. Tiene tres fases:
 1: diástasis < 2,5 cm, no afecta elementos
posteriores. No muy grave, se puede ver en
algunos postpartos.
 2: diástasis > 2,5 cm, lesión posterior B1
unilateral.
 3: diástasis >2,5 cm con lesión posterior
bilateral.
o B2: compresión lateral (ipsilateral). Inestable
rotación interna anterior y afectación posterior de
la hemipelvis ipsilateral.
o B3: compresión lateral (contralateral). Inestable en
rotación interna, con afectación grave del anillo
anterior, contralateral a la lesión posterior. La B2
deformidad en flexión de la hemipelvis afectada se
asocia a un acortamiento de la extremidad inferior.

B3
- Tipo C: inestables en cuanto a la rotación y verticalmente, por traumatismo de alta energía con
inestabilidad ósea y ligamentosa completa, por compresión vertical
o C1: lesión ipsilateral anterior y posterior con inestabilidad vertical y de rotación de la
hemipelvis afectada

o C2: fractura de ambas hemipelvis, con inestabilidades muy evidentes

o C3: cualquier fractura pelviana con asociación de fractura acetabular. Cada

componente debe valorarse independientemente, pero deben tratarse
conjuntamente.
Las fracturas de la pelvis pueden ser abiertas no sólo a través de la piel, sino también abrirse a través del
recto o la vagina, lo que supone un peor pronóstico.

4. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
- Tipo A: ligero dolor en la región inguinal, con difícil movilización activa de la cadera y la marcha.
o Veremos que existe dolor moderado al mover pasivamente la cadera y más al
extender que al flexionar, salvo en las avulsiones de la tuberosidad isquiática.
o No habrá dolor a la rotación.
 o La RX a-p nos confirmará el diagnóstico y será útil la lateral para fracturas de sacro y
coxis.
- Tipo B y C: politraumatismo grave, en situación de riesgo vital, con un cuadro de dolor intenso
en la pelvis. En las lesiones de tipo B y C el paciente presentará riesgo hemodinámico
importante, que deberá controlarse en primer lugar:
o Será preciso evaluar la presencia de lesiones asociadas, neurovasculares, urológicas,
ginecológicas o digestivas.
o La pérdida hemática puede ser muy difícil de controlar, obligando a veces a realizar
ligaduras vasculares o embolizaciones arteriales, asociadas o no al tratamiento
quirúrgico.
o Algunos recomiendan el uso de pantalones neumáticos para el traslado de los
pacientes («MAST»), si bien sólo deben utilizarse en pacientes conscientes y durante
tiempo limitado, asociados a otras medidas de control hemodinámico.
o La posible afectación vesical debe tenerse en cuenta siempre; tras efectuar una
radiografía simple, puede intentarse el sondaje, siempre con una sonda fina y flexible,
sin forzar; en caso de que exista dificultad o que aparezca sangre (y siempre si está
disponible), se consultará al urólogo.
o La radiología AP de pelvis orientará el diagnóstico; además pueden ser útiles las
proyecciones oblicuas, sobre todo para evaluar la posible lesión acetabular. La TAC
puede aportar mucha información, así como la RM, para la valoración de estructuras
no óseas, ayudando a planear, y a veces a realizar, el tratamiento quirúrgico.

Cuando llega el enfermo, después de estabilizarle hay que realizarle radiografías para diagnosticar si hay
o no fracturas. Al ser un anillo, una fractura anteropsoterior no nos aporta casi información, por lo que
hay que hacer proyecciones ascendentes y descendentes. Una sola rx no es suficiente para realizar un
diagnóstico.

Hoy en día con el TAC y la RM, hemos avanzado mucho. Además de la radiografía, si
sospechamos lesión pélvica es obligado hacer al menos una TAC, ya que nos permite
valorar mejor el ileon y el sacro que con una radiografía no valoraremos
adecuadamente.

5. TRATAMIENTO
En primer lugar, un control de la situación hemodinámica general y las
lesiones asociadas.
- En las lesiones de tipo A, el tratamiento será conservador,
con simple reposo relativo hasta que vaya disminuyendo el
dolor y pueda autorizarse la marcha, de forma progresiva y
con ayuda (bastones o andador). Sólo en las fracturas por
avulsión muy desplazadas, de la espina ilíaca anterosuperior
o de la tuberosidad isquiática, estaría indicado el tratamiento
quirúrgico.
o Clase: en el tratamiento conservador se pone a
tracción el hueso.
 - Las lesiones de tipo B, con inestabilidad de rotación:
o Si desplazamiento discreto, como en el B1, pueden tratarse con simple reposo en
cama, y eventualmente, con una hamaca pélvica para cerrar en lo posible la sínfisis.
o En los subtipos B2 y B3, actualmente se tiende a un tratamiento
quirúrgico, sobre todo si el paciente precisa una intervención
para reparar lesiones vesicales o ginecológicas; el control puede
realizarse mediante un fijador externo en la cara anterior o la
sínfisis pubiana con placa y tornillos a través de un abordaje
anterior.
 Foto: fijación externa.
 Clase: la fijación externa ayuda a cortar la posible
hemorragia asociada, ya que consiste en cerrar el anillo
de la pelvis, lo que supone realizar una compresión que
presiona el plexo vascular: de esta forma cortamos
Fijación externa
la hemorragia sin necesidad de ligar todos los
vasos. Una vez estable se hace una fijación
interna, por ejemplo con placa en sínfisis o con
tornillos que unan el sacro con el iliaco, para cerrar
la parte posterior. Se puede hacer a la semana,
cuando el paciente esté totalmente estabilizado.

Fijación interna.

o En las de tipo B3, suele necesitarse, además, una tracción esquelética en el miembro
inferior, si la lesión no se ha estabilizado quirúrgicamente.
- Las lesiones de tipo C:
o C1 y C2 han sido tratadas mediante reposo en cama, tracciones esqueléticas de ambos
miembros inferiores y hamaca pelviana, junto al control de su estado hemodinámico y
de las lesiones asociadas. En los últimos años, se propugna un tratamiento más
agresivo, con el fin de controlar la pérdida hemática y, aisladamente o junto con otros
métodos quirúrgicos, reconstruir los elementos posteriores, bien a través de una
laparotomía o por abordaje posterior, a veces ayudado por TAC.
o En las lesiones de tipo C3, el enfoque suele ser quirúrgico en casos de desplazamiento
importante, sobre todo cuando la superficie acetabular de carga o la estabilidad de la
cadera estén comprometidas.

- Debe realizarse profilaxis de la enfermedad tromboembólica, sobre todo en politraumatizados

graves.

6. SECUELAS

- Dismetrías de miembros: una cadera queda más alta que la otra, acortando el miembro
ipsilateral.
- Dolor lumbosacro
- Dificultades de sedestación y marcha.
- Propias lesiones asociadas, parálisis, impotencia, etc. Recordar que la pelvis alberga muchos
órganos.
II. FRACTURAS DEL ACETÁBULO
Labrum
1. RECUERDO ANATÓMICO
El acetábulo es una cavidad hemisférica, en la cara lateral del hueso ilíaco, en la
confluencia de sus tres porciones, ilion, isquion y pubis. Está recubierta, en su
mayor parte, de cartílago articular; en el borde presenta una formación
fibrocartilaginosa que le rodea, el labrum, que aumenta su capacidad para
contener la cabeza femoral, con la que se articula formando la articulación de la
cadera o articulación coxofemoral.
Formado por dos columnas y dos paredes. Se distinguen cuatro cuadrantes:
- El techo constituye la zona de apoyo en extensión,
- El cuadrante posterior lo es en flexión.
- 2 inferiores

Columnas
anterior (rayas)
y posterior
(cuadriculado)

El pronóstico depende del tipo de fracturas, así como el tipo de tratamiento y su estabilidad funcional.
En este tipo de fractura tenemos que tener en cuenta dos criterios:
- Congruencia articular: relación entre dos superficies articulares.
- Estabilidad: que sea capaz de contener la cabeza del fémur. Es importante porque es una
articulación de carga.

2. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
Las fracturas del acetábulo suelen ser consecuencia de traumatismos de gran energía:
- En sentido longitudinal del miembro inferior
- En sentido lateral, sobre el trocánter mayor.
En ambos se produce una impactación de la cabeza femoral sobre el acetábulo, dependiendo la lesión
de la posición de la cadera en el momento del impacto: flexión, extensión, abducción, aducción, y
rotaciones. En muchas ocasiones, las fracturas del acetábulo se asocian a luxaciones de la cadera.

3. CLASIFICACIÓN
A. CLASIFICACIÓN DE LETOURNEL Y JUDET.
Es la más aceptada y se basa en elementos anatómicos lesionados y en la complejidad de la lesión.
Distinguimos dos grupos importantes:
- Fracturas simples: depende de la zona que se rompa
o Techo (pared superior)
o Pared posterior:
pura/posterosuperior/posteroinferior.
o Columna posterior (2)
o Pared anterior
o Columna anterior: media/alta. (1)
o Transversa: alta/media/baja (3) 2
- Fracturas complejas o combinadas. Es lo más frecuente: es la
combinación de las fracturas simples
o Fracturas en T
o Transversas con pared posterior
 o Columna anterior y hemitransversa posterior.
3
o De ambas columnas.

Fractura en T

B. CLASIFICACIÓN DE MAZAS
Menos difundida, pero quizá más práctica, basada en criterios, no tanto anatómicos como funcionales,
de afectación de zonas de apoyo y compromiso de la congruencia y la estabilidad articulares. Distingue
dos grandes grupos, en el primer grupo, el enfoque terapéutico seria claramente conservador, mientras
que en el segundo sería quirúrgico.
a) No afectación de las zonas portantes (se conservan la congruencia y la estabilidad):
o Fracturas transversas bajas
o Fracturas menores de la pared anterior
o Gran mayoría de las fracturas de las dos columnas
b) Afectación de las zona portantes:
o Fracturas de la pared posterior
o Fracturas de la columna posterior
o Fracturas transversas altas
o Fracturas anteriores que afectan al techo
o Algunas fracturas de las dos columnas con desplazamiento importante

4. CLÍNICA
La clínica dependerá de la intensidad del agente traumático. Puede variar desde:
- Un dolor moderado al mover la cadera con impotencia funcional para la marcha, en las
fracturas apenas desplazadas.
- Hasta deformidad, acortamiento y actitudes anormales, en las acompañadas de luxación de
cadera.
- Asimismo, podemos encontrar fracturas del acetábulo en pacientes politraumatizados con
compromiso del estado general, sobre todo en tráficos por colisión, y asociadas a fracturas de
pelvis (tipo C3 de Tile). Por ello hacer una radiografía de pelvis en todo politraumatizado grave,
sobre todo tras un accidente de tráfico.

5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basará en:
- La anamnesis (tipo de traumatismo, posición del paciente en el mismo, etc.),
- La exploración clínica,
- La radiología.
o Las proyecciones oblicuas nos ayudarán a apreciar mejor las lesiones de algunas zonas.
Así, la proyección oblicua alar nos muestra mejor la columna posterior y la pared
anterior, mientras que la oblicua obturatriz nos permite ver mejor la columna anterior
y la pared posterior. Es importante hacer tres proyecciones: AP, proyección oblicua alar
y oblicua obturatriz.
o En fracturas complejas o cuando exista duda sobre la congruencia o estabilidad, o
sobre la posible existencia de fragmentos intraarticulares, se realizará una TC
o Clase: TAC: es obligatorio, sobre todo si se va a realizar cirugía.
 1. AP
2. Obturatriz
3. Oblicua alar

6. TRATAMIENTO
Lo ideal sería conseguir una reducción anatómica y estable, que permitiera una movilización precoz,
pero esto no siempre es posible.
- Las fracturas asociadas a luxaciones de cadera precisarán una reducción inmediata de ésta.
o En el caso de una luxación posterior, la reducción se efectuará con la maniobra
habitual, bajo anestesia general, colocando una tracción esquelética longitudinal y
evaluando posteriormente la estabilidad.
o En casos de luxaciones centrales, deberá hacerse una reducción cerrada con tracción
longitudinal y lateral intensas, bajo control radioscópico, aplicando diferentes grados
de rotación; tras ello, se colocarán tracciones longitudinal y lateral o longitudinal en
abducción.
- Las fracturas que no afecten las zonas portantes y no comprometan la congruencia ni la
estabilidad: tratamiento conservador, con reposo con tracción esquelética durante 3 a 6
semanas, seguido de movilización pasiva en tracción y descarga posterior hasta los 3 meses.
- Las de zonas portantes y las que comprometan la estabilidad o la congruencia deberán
tratarse quirúrgicamente, teniendo en cuenta muchos factores, entre ellos selección de la vía
de abordaje, planteamiento preoperatorio, y un control visual adecuado de la fractura y de la
articulación. Es una cirugía que debe ser realizada por un equipo experto y con medios
adecuados.

Son de peor pronóstico las fracturas con afectación del techo, como las fracturas en «T» y transversas
altas, las fracturas de la columna y de la pared posterior y de la cabeza femoral.
Una reducción anatómica conseguida quirúrgicamente no siempre se acompaña de un resultado
funcional igualmente excelente, pues el índice de complicaciones de esta cirugía. Entre ellas las
osificaciones ectópicas, con grave compromiso de la movilidad en los casos más graves, es muy elevado.

7. COMPLICACIONES
Son frecuentes, al ser una fractura compleja:
- Parálisis por afectación del nervio ciático
- Osificaciones
- Artrosis: el riesgo de artrosis depende sobre todo de la relación cabeza-techo, siendo muy alto
cuando esta congruencia no es perfecta
- La profilaxis tromboembólica es obligada en los casos de fracturas acetabulares.

III. LUXACIONES COXOFEMORALES

1. RECUERDO ANATÓMICO
La articulación de la cadera es una glenoides, con un alto grado de adaptación y congruencia entre la
cavidad acetabular y la cabeza femoral. La estabilidad viene
proporcionada por unos elementos de contención (gran
congruencia articular, aumentada por el labrum acetabular)
muy importante, así como por unos elementos de retención
también potentes (cápsula articular, ligamentos, grupos
musculares periarticulares).
La vascularización de la cabeza femoral (hay que asegurar su
conservación en el tratamiento):
 - En adolescentes y adultos, la proporciona en sus dos terceras partes la arteria epifisaria lateral.
Puede dar lugar a una necrosis de la cabeza femoral, como principal complicación, ya que la
vascularización corre a cargo de una sola arteria
- Menos importancia tienen la arteria del ligamento redondo, que nutre una pequeña zona
alrededor de la fóvea.
- La artería circunfleja lateral, que aporta vascularización a la zona más anterior e inferior de la
cabeza femoral en los adultos.

2. MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Por traumatismos de gran energía.
- Las luxaciones posteriores, las más frecuentes, son consecuencia de un traumatismo
anteroposterior sobre una cadera flexionada, mientras que las luxaciones anteriores se
producen por mecanismos de hiperabducción o de híperextensión.
- Las luxaciones centrales, asociadas a fracturas complejas del acetábulo, son consecuencia de
traumatismos laterales que inciden sobre el trocánter mayor.
- 8-10% se asocian a fracturas de la cabeza femoral.

3. CLASIFICACIÓN
Se clasifican dependiendo de la zona hacia la que se desplace la cabeza femoral con respecto al
acetábulo. Así, encontramos:
- Luxaciones anteriores (10 a 18% de todas las luxaciones de cadera), subdivididas a su vez en
o Superiores o púbicas, con peligro de lesión del paquete neurovascular femoral
o Inferiores u obturatrices, más frecuentes.
- Luxaciones posteriores (aproximadamente el 90%): Epstein las subdivide en:
o Tipo I: no hay fractura o es una fractura menor.
o Tipo II: fractura con un importante fragmento de la pared posterior
del acetábulo.
o Tipo III: fractura conminuta de la pared posterior, con o sin
fragmentos mayores.
o Tipo IV: fractura de la pared y el techo acetabular.
o Tipo V: fractura de la cabeza femoral asociada. Las fracturas de la
cabeza femoral son clasificadas, a su vez, por Pipkin en cuatro
grupos:
 1: Fractura de la cabeza distal a la fóvea.
 2: Fractura proxímal a la fóvea.
 3: Tipo I o II asociados a fracturas del cuello femoral.
 4: Tipo I o II más fractura de la pared acetabular posterior

4. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Constituyen una urgencia ortopédica inmediata. El paciente acude, tras haber sufrido un traumatismo
de gran energía, con intenso dolor, deformidad con acortamiento de la extremidad y bloqueo de la
movilidad, con actitud habitualmente en rotación interna y aducción en las luxaciones posteriores, o en
rotación interna y abducción en las anteriores.

Debe realizarse una exploración neurovascular dístal antes de

efectuar cualquier maniobra, para descartar la existencia de
lesiones nerviosas asociadas. La afectación de los vasos femorales
es rara, aunque puede asociarse a las luxaciones anteriores.

Debe tenerse en cuenta la presencia de una luxación de cadera

cuando observemos a un paciente con fractura de la diáfisis
femoral con desplazamiento en aducción del fragmento proximal,
realizando siempre una radiografía de la pelvis que englobe ambas
caderas.

Al ser por traumatismos de gran energía, pueden existir en

politraumatizados graves, siendo la reducción de la luxación una de
las maniobras que debe realizarse una vez se haya obtenido una vía respiratoria permeable y se esté
realizando ya el control hemodinámico.

El diagnóstico se basará en la anamnesis y la exploración clínica, así como en la radiología. En urgencias,

se hará solo una radiografía AP.

Una vez reducida la luxación, se completa el estudio con una TAC sistemática, mientras que otros
opinan q sólo debe realizarse ésta cuando la congruencia o la estabilidad sean dudosas.

5. TRATAMIENTO
Se efectuará lo más rápidamente posible, procediéndose a la reducción cerrada bajo
anestesia general.
- En las luxaciones anteriores, la maniobra de reducción se realizará mediante
tracción longitudinal, en extensión, más rotación externa, inicialmente, y
luego interna, si es necesario.
- La luxación posterior se reduce mediante tracción con la cadera flexionada a
90º, en aducción y rotación interna. Si la reducción cerrada no es posible, se
procederá a la reducción abierta, mediante un
abordaje posterior.
Luxación anterior
Tras la reducción cerrada, se comprobará la estabilidad de la misma, seguida
de un control radiográfico. Si se apreciara incongruencia o inestabilidad,
Luxación posterior
deberá realizarse una TAC.
- La presencia de fragmentos intraarticulares, fracturas de la
cabeza femoral, sobre todo las Pipkin II o III, o fracturas
importantes de la pared posterior que comprometan la estabilidad, obligará al tratamiento
quirúrgico de las mismas.
- Si, tras la reducción, la articulación es estable y congruente, se mantendrá al paciente en
reposo con una tracción continua antiálgica. Cuando ceda el dolor, se autorizará la marcha en
descarga, durante unos 3 meses, aunque algunos prefieren un apoyo más precoz, siempre de
forma progresiva, con dos bastones.
- Si, tras la reducción, la luxación es inestable y no hay fracturas asociadas, deberá mantenerse la
tracción continua de 4 a 6 semanas, iniciándose posteriormente la deambulación en descarga y
luego un apoyo progresivo.

6. COMPLICACIONES Y SECUELAS

Las complicaciones más frecuentes e importantes son:

- Osteonecrosis de la cabeza femoral ( puede aparecer hasta más de 5 años después y es más
frecuente cuando la reducción se demoró, su incidencia es del 10%)
- Artrosis, quizá la más frecuente (hasta en un 33 % de los casos a los 10 años); aumenta cuando
existe osteonecrosis, fracturas osteocondrales, o lesiones por impactación de la cabeza
femoral.
- Calcificaciones: limitan la movilidad.