Capítulo 124
Intoxicación aguda
por inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina
y otros neurotransmisores
F.J. M ontero Pérez y L. Jim énez M urillo
IN T R O D U C C IÓ N
El consum o de antidepresivos en E spaña se ha triplicado
en la últim a década. A ñnales de la década de 1980 se in ­
corporan los inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina (ISRS), principalm ente com o antidepresivos,
si bien tam bién son útiles en los trastornos bulím icos y
obsesivo-compulsivos. Entre ellos se incluyen la fluoxetina,
la paroxetina, la sertralina, la venlafaxina y la trazodona.
CLÍN ICA
L a fluoxetina (Prozac®, Adofen®) puede precipitar crisis
convulsivas después de 9-16 h de su ingesta masiva. Otras
manifestaciones tóxicas incluyen taquicardia, somnolencia,
temblor, náuseas y vómitos, mioclonías y alteraciones elec-
trocardiográficas (prolongación del com plejo QRS y del
espacio QT). La paroxetina (Frosinor®, Seroxat®) tiene
propiedades ansiolíticas y es uno de los antidepresivos más
prescritos en la actualidad.
La sertralina (Aremis®, Altisben®, Besitran®) produce,
fundamentalmente, temblor, somnolencia, confusión, náu­
seas y vómitos. Otras manifestaciones son midriasis, mareos,
sequedad de boca y parestesias.
La venlafaxina (Vandral retard®, Flaxen®, Dobupal®),
además de inhibir la recaptación de serotonina, inhibe la de
norepinefrina y dopam ina. Su intoxicación puede originar
disminución del estado de conciencia, náuseas, vómitos, dia­
rrea, crisis convulsivas, hipertensión arterial y taquicardia.
Otro ISRS similar es la duloxetina (Ariclaim®, Cymbalta®,
Xeristar®).
La trazodona (Deprax®), además de inhibir la recap­
tación de serotonina, bloquea los receptores postsinápticos
5 -HT 2 . Carece de la cardiotoxicidad propia de los antide­
presivos tricíclicos, si bien puede observarse bradicardia y
prolongación del espacio QT. La intoxicación aguda ocasio­
na náuseas, vómitos y disminución del estado de conciencia.
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El bupropión (Zyntabac®, Elontril®, Quomem®) es un
fármaco utilizado para el tratamiento del tabaquismo. No es
propiam ente un ISRS, pero inhibe la recaptación neuronal
de serotonina y norepinefrina. Su intoxicación aguda origi­
na taquicardia sinusal, temblor, dism inución del estado de
conciencia y crisis convulsivas.
El citalopram (Genprol®, Prisdal®) produce, en sobre-
dosis, náuseas y vómitos, mareo, somnolencia, taquicardia,
prolongación del espacio QTc, ensancham iento del QRS,
fibrilación ventricular y crisis convulsivas, que pueden apa­
recer 14 h después de la ingesta del tóxico. El escitalopram
(Cipralex®, Esertia®) también produce, en su intoxicación
aguda, prolongación del espacio QT con riesgo asociado de
torsades de pointes.
Todos ellos pueden originar el denom inado síndrome
serotoninérgico (v. cap. 114), diagnóstico clínico realizado
por exclusión, que se caracteriza por taquicardia, escalofríos,
hiperterm ia, agitación, m ioclonías, hiperreflexia, ataxia,
rigidez muscular, diaforesis, diarrea y alucinaciones. Puede
acom pañarse de rabdom iólisis y, más raram ente, de crisis
convulsivas, hipotensión y com a profundo. Según su inten­
sidad se clasifica en:
• Leve: confusión, in estab ilid ad vegetativa (febrícula
< 3 8 °C, taquicardia, midriasis y diarrea) y alteraciones
neuromusculares (hiperreflexia, clonus, ataxia y actasia).
• Moderada: somnolencia o agitación, inestabilidad ve­
getativa más acusada (fiebre 38-39,5 °C, hipertensión o
hipotensión arteriales, y midriasis) y alteraciones neu­
romusculares (mioclonías, clonus y ataxia).
• Grave: com a y crisis convulsivas, inestabilidad vege­
tativa evidente (fiebre > 39,5 °C, sudoración, disnea y
taquicardia) y rigidez muscular.
Este síndrome aparece con más frecuencia cuando se utihzan
conjuntam ente los ISRS con otros fárm acos que tam bién
incrementan los valores sinápticos de serotonina, como los
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), L-triptófano,
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 Capítulo I 1 2 4 Intoxicación aguda por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonma y otros neurotransmisores
levodopa, litio, m eperidina, buspirona, dextrom etorfano,
pentazocina y clorimipramina.
La reboxetina (Irenor®, Norebox®) es un inhibidor alta­
mente selectivo y potente de la recaptación de noradrenalina.
Tiene solo un efecto débil sobre la recaptación de 5-HT y
no afecta a la captación de la dopamina. Su principal efecto
tóxico es la aparición de crisis convulsivas. No se han notifi­
cado casos de sobredosis letal en pacientes que han tomado
dosis de hasta 240 mg.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• E n la consulta de urgencias debe realizarse un elec­
trocardiogram a (ECG) de 12 derivaciones, para valorar
especialm ente la duración del com plejo QRS y del es­
pacio QT.
• Si el paciente requiere ingreso hospitalario, se solicita
hem atim etría con fórm ula y recuento leucocitarios, y
bioquím ica sanguínea que incluya la determ inación de
glucosa, iones, urea, creatinina y creatincinasa (CK), si
existe síndrom e serotoninérgico o sospecha de rabdo-
miólisis.
• La determinación de niveles de estos fármacos, habitual­
mente no disponibles, no está indicada sistemáticamente,
ya que no es de ayuda para el tratamiento.
• Es de interés conocer que el bupropión y la trazodona
pueden dar falsos positivos para anfetam inas en la de­
term inación rápida de tóxicos en orina.
CRITERIOS DE INGRESO
Todos los pacientes con intoxicación aguda por ISRS deben
ingresar en el área de observación del servicio de urgen­
cias, excepto los que presenten una puntuación en la escala
de G lasgow igual o inferior a 8 (v. cap. 165), que, previa
intubación endotraqueal, deben ingresar en una unidad de
cuidados intensivos (UCI).
Los pacientes que ingresen en observación deben per­
manecer un período mínimo de 6 h con monitorización elec-
trocardiográfica, excepto en la intoxicación por citalopram,
cuando se han ingerido preparados de liberación retardada o
existe coingesta de otros tóxicos (especialmente de aquellos
que pueden provocar tam bién síndrom e serotoninérgico,
como cocaína, anfetaminas, dextrometorfano, antidepresivos
cíclicos, m eperidina o tram adol), que deben perm anecer
un tiem po m ínim o de 12 h. Los pacientes con síndrom e
serotoninérgico deben perm anecer en observación durante
24 h, excepto que requieran ingreso en una UCI.
TRATAMIENTO
Medidas generales
• Oxigenoterapia, mediante m ascarilla tipo Venturi (Ven-
timask®) al 30%, o a mayor concentración, en función
del resultado gasométrico o de la pulsioximetría. Si es
necesaria la intubación endotraqueal, se realiza ventila­
■s ción mecánica.
a • C analización de una vía venosa periférica y perfusión
de suero glucosalino a razón de 2.500 ml/24 h. La hipo­
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tensión arterial requiere la administración de suero fisio­
lógico en cargas de 200-300 mi en 15-20 min.
• N o está d em o strad a la u tilid a d d el vaciad o g á s tri­
co m ediante lavado orogástrico. L a provocación del
vóm ito m ediante jarab e de ipecacuana tam poco está
indicada en esta intoxicación, debido a la rápida dis­
minución del estado de conciencia que se produce, por­
que puede precipitar la aparición de crisis convulsivas
y porque los vóm itos persistentes pueden retrasar la
adm inistración de carbón activado.
• Administración de carbón activado (Carbón Ultra A d­
sorbente Lainco®, frascos de 200 y 400 mi con 125 mg/
mi, es decir, con 25 y 50 g), en dosis única de 1 g/kg,
si el paciente acude dentro de las primeras 2 h desde la
ingesta del tóxico. No está dem ostrada su utilidad, ni
la de las dosis repetidas, en esta intoxicación.
• L a irrigación intestinal com pleta con polietilenglicol
(Solución Evacuante Bohm®, sobres de 15 g) puede
utilizarse en casos de ingestión de preparados de libera­
ción retardada.
• No está indicada la diuresis forzada, ya que los ISRS y
sus m etabolites se eliminan mínimam ente por la orina.
• M onitorización continua del ritm o y de la frecuencia
card íaco s, y rea liza ció n de un E C G co m p leto cada
4h.
• L a resucitación lipidien o u tilizació n de em ulsiones
hpídicas intravenosas (ELI) se ha mostrado efectiva en la
intoxicación por bupropión, en caso de shock refractario
o parada cardiorrespiratoria (v. cap. 114).
Tratamiento sintomático
de las complicaciones
1. Las crisis convulsivas se tratan con benzodiacepinas, co­
mo midazolam (Dormicum®, ampollas de 5 mi con 5 mg;
M idazolam Normon®, am pollas de 3 m i con 15 mg).
Se adm inistra por vía intravenosa, en una dosis inicial
de 0,1 m g/kg, para lo cual se diluye 1 am polla de la
presen tació n com ercial de 15 mg en 12 m i de suero
fisiológico (1 m i contiene 1 mg), y se perfunden 7 mi
para un paciente de 70 kg. Si se elige la presentación
com ercial de 5 m i con 5 mg, se adm inistran 7 m i sin
necesidad de dilución. Si es necesario, puede repetirse la
dosis, sin sobrepasar la dosis total de 0,4 mg/kg de peso
(v. cap. 59).
2. La agitación del paciente con delirio se trata igualmente
con m idazolam o lorazepam (v. cap. 60). El midazolam
puede adm inistrarse por vía intramuscular, en dosis de
0,2 mg/kg (1 am polla de 15 mg, aproximadamente).
3. La hipertermia se trata precozmente con medidas físicas,
como aplicación de hielo, enfriamiento por evaporación
o lavado gástrico con agua helada.
4. Las náuseas y los vómitos pueden tratarse con ondanse­
tron (Zofran®, comprimidos y ampollas de 4 y 8 mg) en
dosis de 8 mg/8 h por vía intravenosa.
5. Si se produce rabdomiólisis, se trata según se detalla en
el capítulo 90.
6 . La administración de bicarbonato sódico 1 M, en dosis
inicial de 1-2 mEq/kg, seguido de una perfusión intrave­
nosa, para mantener el pH plasmático alrededor de 7,55,
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es útil en caso de ensancham iento del complejo Q R S por
intoxicación por fluoxetina y, probablemente, de otros
ISRS que también lo originen.
7. Como tratamiento específico del síndrom e serotoninér-
gico, se adm inistra ciproheptadina (Periactin® , com ­
primidos de 4 mg) en dosis inicial de 4-8 mg/h, por vía
oral, seguida de 4-8 mg cada 1-4 h por la m ism a vía,
hasta un máximo de 32 mg/día, si bien su eficacia se basa
en datos anecdóticos. A pesar de que la olanzapina, la
clorpromazina, el propranolol, la bromocriptina o el dan-
troleno se han recomendado para el tratamiento de este
síndrome, no existe evidencia de su utilidad, y por tanto
se desaconsejan. La ciproheptadina no debe utilizarse si
coexiste intoxicación por anticolinérgicos.
S E C C IÓ N I 13 Intoxicaciones agudas y envenenamientos
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