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Tratamiento

IAM
J. F. Guadalajara Boo Cardiologa
Expositor: Alberto Artigas Sen

Tratamiento: Objetivos en el IAM


1. Reperfundir la arteria ocluida lo antes posible despus
de la obstruccin trombtica.

2. Evitar la extensin de la necrosis y la expansin del


infarto para preservar la funcin ventricular.

3. Reducir la mortalidad, tanto en la fase temprana como


en la tarda

Tratamiento: Gua teraputica


1. Todo paciente que presente dolor precordial de
intensidad progresiva, de caractersticas que orienten a
pensar en un origen coronario se trasladara de inmediato
a un hospital especializado.
1.1 el dolor no cede con vasodilatadores (nitroglicerina o
isosorbide) y se acompaa de palidez y diaforesis
1.2 (recordatorio) el tratamiento ideal es reperfusin
miocrdica*

Tratamiento: Gua teraputica


2. Si el traslado del paciente se realiza en una ambulancia
equipada, que el EKG en ese momento muestre un
supradesnivel del segmento ST que no desaparece con
vasodilatadores sublinguales.

Esto afirmar o se aproximar con mucha certeza al Dx.


de infarto al miocardio en evolucin

Tratamiento: Gua teraputica


3. el tercer paso ser tener una via venosa permeable, sea en

la ambulancia o sea inmediatamente al ingreso del paciente


cuando se canalice de preferencia se deber de instalar un
CVC en la v. subclavia o VCS lo que nos ayudar para:
3.1 administrar lquidos y medicamentos segn sea requerido
3.2 obtener muestras de sangre para laboratorio
3.3 monitorizacin no invasiva
3.4 monitorizacin invasiva

Tratamiento: Gua teraputica


4. tratamiento del dolor, este deber tratarse de
inmediato, especialmente si su intensidad es muy grande,
mediante la administracin de dipirona (2g en 5 min)
asociada a meperidina de 30 a 50 mg v.IV.**

Tratamiento: Gua teraputica


5. Oxgeno. Se administra oxigeno al 100% por puntas
nasales; se ha encontrado que la oxigenacin hiperbrica
asociada a la tromblisis reduce el tamao del infarto.

Tratamiento: Gua teraputica


6. Medicacin antiplaquetaria:
6.1 aspirina (320 mg como DI y 160 mg c/24hrs DM)
6.1.1 Aspirina inhibe en forma irreversible a la COX
intraplaquetaria con lo que evita formacin del tbxA2;
inhibiendo as la agregacin plaquetaria. Hasta 56% reduccin
de mortalidad, y desde que llega hasta que se muera lo tomar.
6.2 Clopidogrel. (300 mg DI y 75 mg DM al da) inhibe
irreversiblemente al rADP y con ello la agregacin plaquetaria.

Tratamiento: Gua teraputica


6.3 bloqueadores de los receptores 2b/3:
Inhiben con gran eficacia la agregacin plaquetaria. Su utilizacin previo
o en el momento de la angioplastia coronaria primaria previene la re
oclusin coronaria, reducen la embolizacin distal y contribuyen a la
permabilidad definitiva del vaso previamente ocluido. Si se contempla la
posibilidad de ciruga coronaria, hay que evitar el abxicimab que dura
mucho mas tiempo que el tirofiban y el eptifibatide.
Abxcicimab: 0.25 mcg/min seguido de 0.125 mcg/min en 19 hrs
Eptifibatide: 180mcg/kg seguido de 2mcg/kg/min en 12 hrs
Tirofiban: 10 mcg/kg seguido de 0.15 mcg/kg/min en 2 hrs

Tratamiento: Gua teraputica


7. medicacin antiinflamatoria:
7.1 estatinas: (Pravastatina, Simvastatina, Atorvastatina,
Rosuvastatina) reducen en colesterol plasmtico, intenso
efecto antiinflamatorio a nivel de la placa aterosclerosa
coronaria, especialmente sobre la placa vulnerable al
reducir la oxidacin de las LdL por lo que se recomienda
en paciente con Sx. Isquemicos agudos en forma
temprana: 80 mg c/24 hrs

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7.2 inhibidores de la ECA: (captopril, enalapril,
lisinopril)
Estos frmacos adems de sus efectos hemodinmicos
tienen una accin antinflamatoria al bloquear el FNKB (el
FNKB es el de las citoquinas proinf.) por lo que se
recomienda administrar los IECAS a dosis bajas en forma
temprana en pacientes que no tengan hipotensin arterial.
Se prefiere en la fase aguda al captopril porque su accin es
corta y se regula c/8hrs

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8. Reperfusin miocrdica por los 3 caminos posibles de acuerdo la situacin:
8.1 angioplastia primaria: en este procedimiento se obtiene entre el 93 y
98% de reperfusin de la arteria ocluida; la mortalidad de estos pacientes es
del 1.9%, se rescata miocardio en riesgo de necrosis, se acorta la estancia del
paciente en el hospital y no hay riesgo de sangrado con el procedimiento y se
logra importante reduccin de la mortalidad (63%).
Siempre se acompaa de la aplicacin de un STENT que constituye la
endofrula arterial que evita por un lado el cierre abrupto de la arteria por
trombosis coronaria y reduce la posibilidad de reestenosis de 40 a 11% en el
primer ao.

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8.2 trombosis farmacolgica: si el hospital no tiene la
capacidad para la angioplastia primaria, se debe de
realizar la trombolisis farmacolgica.
8.2.1 Tenecteplace (TNK-T-PA): es un fibrinoltico de nueva
generacin y tiene mayor potencia, su accin es mas especifica sobre
la fibrina; bloqueando la unin del PAI, haciendo que su accin sea
significativamente mayor. Se administra en bolo por vIV directa a
razn de 0.5 mg/kg
Obtiene: flujo coronario normal a los 90 min (63%). HIC (0.7%)

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8.3 activador tisular del plasminogeno (alteplasa)
Se administra 15 mg vIV en bolo, seguido de 50 mg
administrados en 30 min y al terminar se sigue con 35 mg
por vIV en 30 mins (Esq. Acc.)
Si el tx se aplica dentro de las primeras dos horas
mortalidad 4.3%
Si el tx se aplica dentro de 2 y 4 horas mortalidad 5.5%
Si el tx se aplica denro de 4 a 6 horas mortalidad 8.9%

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8.3.1 Estreptokinasa
Se deben administrar 750, 000 UI vIV c/30 minutos
Si el tx se aplica en las primeras dos horas: mortalidad 5.5%
Si el tx se aplica en las primeras 2 y 4 horas: mortalidad
6.5%
Si el tx se aplica en las primeras 4 y 6 horas: mortalidad
9.6%
Ya mas all de 6 hrs tiene una mortalidad de 9%

Tratamiento: Gua teraputica


8.4 angioplastia facilitada.
El tx del IAM no puede ser satisfactorio si no se logra la
reperfusion temprana: en las primeras 4hrs. (idealmente en la
primera hora)
Ventajas:
Trombolisis: muy fcil de llevar acabo tempranamente
Angioplastia primaria: ofrece resultados significativamente
mejores en lo que respecta a mortalidad y permanencia de la
arteria abierta

Tratamiento: Gua teraputica


8.4 angioplastia facilitada:
Desventajas:
Trombolisis: tiene una capacidad significativamente menor
para reperfundir el miocardio de riesgo y de que la arteria
afectada permanezca abierta en caso de lograr la reperfusin
Angioplastia Primaria: disponibilidad muy limitada y es muy
difcil implementar el procedimiento tempranamente (<90 min)

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8.4 Angioplastia facilitada
Por estas razones, se ha introducido el concepto de
angioplastia facilitada en la que se pretende combinar la
posibilidad de reperfundir tempranamente la arteria ocluida
(trombolisis + antiplaq.) y mantener la arteria abierta
(angioplastia primaria).

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8.4 angioplastia facilitada
Para este procedimiento se administra un tromboltico
asociado a un bloqueador de los receptores IIb/IIIa de
las plaquetas usadas a la mitad de las dosis que se utilizan
cada uno. (TNK 0.25 mg/kg,. Bolo asociado a abciximab
un bolo de 0.125 mg/kg seguido de una infusin de
0.0625 mg/kg/min).

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8.4.1 Angioplastia facilitada
Con este procedimiento, el paciente llegara reperfundido
tempranamente y podr alcanzar al ACTPcStent. De esta
manera, se logra preservar la funcin ventricular,
disminuye la probabilidad de hipotensin arterial por IC y
se reduce la mortalidad. Con este procedimiento se logra
en un 70% un flujo coronario normal.

Tratamiento: Gua teraputica


8.4.1 Angioplastia facilitada
En conclusion, la ACTP primaria esel tratamiento de
eleccin para el infartio de miocardio, cEST, sin embargo, la
angioplastia facilitada, se ha encontrado til a mitad de las
dosis en pacientes con alto riesgo coronario y bajo riesgo de
sangrado en quienes se administran tromboliticos + inh.
Iib/iiia y la posibilidad de angioplastia coronaria no esta
disponible dentro de los primeros 90 minutos.

Tratamiento: Gua teraputica


9. Anticoagulantes heparina y enoxaparina
La admn. IV de heparina 1k U.I. c/h x bomba de infusin se
ajusta a las dosis para mantener el TPT en un valor del doble
del basal y nunca sobrepasar los 100 s. cuando se administra
en conjunto con tromblisis mejora los porcentajes de
permeabilidad tarda.
Se recomienda su uso como tx adjunto a trombolisis o
angioplastia primaria, ASOCIADOS A ASPIRINA
ESPECIALMENTE CUANDO:

Tratamiento: Gua teraputica


ESPECIALMENTE CUANDO
1. el infarto al miocardio tiene localizacin anterior
2. se demuestra la presencia de trombo en la arteria
coronaria responsable del ev. Isq.
3.se demuestra trombo en la cavidad ventricular izquierda
4. EP durante la evolucin del infartio
5. prohibido cuando: el paciente es hipertenso o anciano y
cuando se utiliza un AtP.

Tratamiento: Gua teraputica


ENOXAPARINA
Anticoagulante asociado a tromblisis con tnktpa a dosis
completas: 30 mgIV + enoxa 1mg/kg SC c/12hrs

Reduciendo entonces la frecuencia de re infarto, as como


la frecuencia de sangrados por lo que es una alternativa
viable.

SIGNOS CLINICOS: Reperfusin


1. Desaparicin del dolor IM, estado de bienestar reacc.
Adrenergica o vagal.
2. EKG descenso dramtico de zona de lesin subepicardica
gralmente mayor de 50% en el curso de 20 minutos.
3. el 50% de los casos presencia de ESVT, a veces en forma
de bigeminismo o trigeminismo. La arritmia de reperfusion
mas especifica es la taquicardia ventricular lenta ritmo
idioventricular acelerado.

SIGNOS CLINICOS: Reperfusin


4. 15% de los pacientes muestra elevacin de CPK en la
primera hora posterior a la reperfusin, pero
generalmente este efecto se observa a las 12 horas de
reperfusin alcanzando cifras de hasta 5000 ui
5. Arteriografa coronaria que compruebe objetivamente
la reperfusin.

Fenmeno de no reflujo
Bloqueador de los receptores Iib/IIIa
Cuando el problema ya est sucediendo se puede dar
diltiazem 2.5 mg en 1 m
Verapamilo 0.5 a 1 mg en 2 minutos
Nicorandil que es un nitrato que abre los canales de potasio
dependientes de ATP
Adenosina

CID TX TROMBOLITICO
En pacientes con trastornos de la coagulacin (hemofilia, prpura

trombocitopnica, etc.)
En pacientes con sangrado activo (de tubo digestivo, retroperitoneal, etc.)
HTA descontrolada (180/100 mmHg o +
Accidentes vasculares cerebrales recientes (en los ltimos 3 meses)
Lesiones traumticas agudas
RCP prolongado
Cx en los ltimos 3 meses
Pancreatitis aguda
Aneurismas

CID ACTP
Oclusin completa del tronco de la arteria de la coronaria
izquierda
Cuando existe enfermedad coronaria multivascular,
conviene realizar la reperfusin solo de la arteria
coronaria culpable del evento isqumico agudo, pero el
resto de las obstrucciones coronarias sern tratadas
posteriormente mediante angioplastia, frula
endovascular o ciruga, segn caso en particular.

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10. inhibidores de la enzima conversora de AT1
Los IECA son importantes en tres circunstancias especiales:
1. Insuficiencia cardiaca
2. Infarto del miocardio con localizacin anterior
3. Efecto antiinflamatorio en presencia de placas
vulnerables

Tratamiento: Gua teraputica


10.1 IECAS
Se ha visto una reduccin significativa de la mortalidad, expansin
del infarto, dilatacin ventricular y complicaciones cardacas cuando
estos frmacos se administran dentro de las primeras 24 horas de
evolucin.
Se prefiere el uso de captopril 6.25 c/8hrs por su accin corta, se
debe valorar al paciente previamente a cada dosis y no administrarla
en caso de hipotensin ya que en este caso, se ha visto que estos
medicamentos estn CID porque aumentan la mortalidad.

Tratamiento: Gua teraputica


11. Nitroglicerina
Via IV de infusin continua en el paciente con infarto de
miocardio, tiene efectos beneficos como disminuir la precarga,
poscarga (por tanto el MVO2) tambin evita el espasmo
coronario, mejora el riego arterial miocrdico, facilita la funcin
del corazn y reduce la congestin pulmonar en casos de HTVCP
Por disfuncin diastlica o por insuficiencia cardiaca.
EA: cefalea, hipotensin arterial

Tratamiento: Gua teraputica


11.1 nitroglicerina: precaucion
Con su uso en pacientes con infarto inferior, mas todava si
hay extensin al VD ya que si la falla ventricular derecha es
importante estar CID el uso del vasodilatador.
* No se ha demostrado que reduzca la mortalidad, pero
alivia definitivamente los sntomas tanto de isquemia
miocrdica como de congestin pulmonar

Tratamiento: Gua teraputica


12. betabloqueadores
Estos son de gran utilidad cuando en la fase aguda del infarto del
miocardio hay reaccin adrenrgica y el paciente no se encuentra en
IC.
El miedo, angustia y dolor que padece el paciente durante la fase
aguda del infarto produce la secrecin de catecolaminas con el
incremento de la frecuencia cardiaca, contractilidad y poscarga, todo
lo cual promueve el aumento del MVO2 y por lo tanto la extensin del
infarto en el miocardio isqumico en riesgo de necrosis.

Tratamiento: Gua teraputica


12.1 beta bloqueadores: efectos benficos
Disminuyen el dolor del IAM, tamao del infarto, aparicin de
arritmias, muerte sbita, mortalidad general del iam, presin
diastlica ventricular (cuando hay disfuncin diastlica)
Metoprolol vIV a 5 mg si despus de 15 minutos la FC no baja de
100x se admn otra igual que puede repetirse por 3ra vez en caso
de que no se haya obtenido el efecto deseado; ocho horas despus,
se adm 50 mg xVO y DMc/12h de 50 mg.

Tratamiento: Gua teraputica


12.2 Bbloq. Otra opcin
Se puede admn propranolol a dosis de 10 mg c/8hrs xVO valorando FC y
PA.
Se puede incrementar la dosis a 20 o 40 mg c/8hrs dependiendo la R
dPte.
Estos frmacos estn CID si el pte presenta IC, broncobstruccion,
bradicardia sinusal, bqAV o hipotensin arterial. Si estas
complicaciones aparecen mientras en uso, suspenderlo.

Tratamiento: Gua teraputica


13. Medidas generales
Dieta blanda, fraccionada, hiposdica si existe congestin
pulmonar; prescripcin de laxantes suaves c/objetivo de evitar
la constipacin o impacto fecal propiciado por el reposo.
Cuando el dolor haya sido yugulado y si no hay CID es
conveniente sedar al paciente para mantenerlo sin angustia
y/o miedo, porque tales sensaciones incrementan la secrecin
de catecolaminas; alprazoln a 0.25 mg c/8-12hrs

Tratamiento de las complicaciones


A) taquicardia sinusal
El tx debe ser etiolgico

Si el paciente tiene taquicardia sinusal


solo por activacin adrenrgica, y

ella
1. Hipovolemia=liquidos
no se debe por IC hay indicacin de
admn.
2. Fiebre=antipirticos
Bbloq. Ya que reduce el Dolor isq., evita
3. Ansiedad=sedacin
extensin del IM y reduce MVO2 (rlx
vent)
4. Ic=digitalicos y/o dobutamina, IECA, nitroglicerina, furosemida, etc.
5. Suspensin de frmacos crono trpicos positivos.

Tratamiento de las complicaciones


B) Bradicardia sinusal (25% de los casos)
1. Interrumpir medicamentos cronotropicos negativos. (bbqls) o
con accin vagal (opiceos, digitalicos, etc.)
2. Valorar admn. Atropina xvIV (0.6 mg iv c/6-8 hrs)
3. Si la bradicardia sinusal no desaparece con el punto numero 2
sospechar que la bradicardia sinusal provenga de una isquemia
y/o necrosis del nodo sinusal; si sta provoca hipotensin
arterial, conviene utilizar marcapasos temporal transvenoso, lo
mismo si favorece la presencia de arritmias ventriculares.

Tratamiento de las complicaciones


C) TaPaAu
Es indicacin precisa para la digitalizacin rpida o la
adenosina IV 6 mg en 2 s en ausencia de hipotensin
arterialpuede utilizarse dilitiazem 0.25 mg/Kg IV en 2 min.
Seguido de infusin de 10 mg/h.
La cardioversin elctrica solo estar indicada cuando
haya compromiso hemodinmico consecutivo a la arritmia
(edema pulmonar o estado de choque).

Tratamiento de las complicaciones


D) Flutter auricular
Al igual que para la taquicardia paroxstica, indicacin para
la digitalizacin rpida. El flutter auricular 1:1 debe ser
tratado en forma inmediata con cardioversin elctrica.

Tratamiento de las complicaciones


E) Fibrilacin auricular
Aparece en el 20% de los pacientes que tienen IM, la causa puede ser
la extensin del infarto hacia las aurculas, elevacin importante de
la presin telediastlica ventricular con la sobrecarga hemodinmica
consecutiva para las aurculas o infarto del ventrculo derecho.
La FA responde en la mayora de las veces a la adm de amiodarona IV o bien
cuando no se pueden usar estos frmacos, se puede usar la digitalizacin
rpida. La cardioversin elctrica estar indicada cuando la frecuencia
ventricular rpida condicione un franco deterioro hemodinmico.

Tratamiento de las complicaciones


F) extrasstoles ventriculares
Se deben tratar cuando son muy precoces (fenmeno R/T)
La administracin de bolos de lidocana por vIV de 50 a 100
mg seguida de goteo continuo de una solucin que permita
graduar a dosis de 1 a 5 mg/minuto la dosis, hasta ajustar la
misma cuando se haya obtenido la supresin de la arritmia y
no se presenten efectos colaterales de la droga (conv o
somn) pero tambin se puede dar amiodarona xVO

Tratamiento de las complicaciones


G) taquicardia ventricular
La taquicardia ventricular polimrfica sostenida debe ser tratada con
cardioversin: descarga monofsica de 200j si no responde subimos
100j y por fin en caso de ser necesaria subimos 60 j.
Si la TV es monomrfica sostenida con angor o deterioro
hemodinmico por descarga debe ser de 100 j. Si no causa angor,
hipotensin arterial o edema pulmonar debe ser tratada con
amiodarona a razn de 150 mg iv en 10 minutos o 5 mg/kg y continuar
con 360 mg IV en 6 hrs (mgxmin) y despus 540 mg en las siguientes
18 hrs. (no excederse de 2.2 g en 24 hrs)

Trastornos de la conduccin
El bloqueo Av de 1 grado por si mismo no requiere
tratamiento (aparece en el 15% de los pacientes) lo mismo se
puede decir del bloqueo de 2do grado tipo Mobitz 1
(fenmeno de wenckebach) aparece en el 12% de los casos.
Sin embargo, ESTOS PUEDEN ANUNCIAR LA
INTOXICACION digitalica o la necesidad de suprimir otros
frmacos con accin vagal, (opiceos) o aquellos otros que
disminuyen la velocidad de conduccin en el nodo AV
(Caantg, Bbloq)

INDICACIONES DE MARCAPASOS
TRANSITORIO EN LA U. CORONARIA
1. Bloqueo AV completo (15% de los casos)
2. bloqueo av de 2 grado de tipo mobitz II (4% de
los casos)
3. Bradicardia sinusal refractaria a tx farmacolgico
4. Taquicardia ventricular helicoidal
5. Antecedentes de crisis de Stokes-Adams

Tratamiento de las complicaciones


Pericarditis posinfarto
Adm de analgsicos desaparece el dolor en la mayora de los
casos
El tratamiento de la pericarditis debe ser solo sintomtico
(analgsicos: clonoxilato de lisina: 125 mg iv c/8hrs x VVC) ya que
la admn de aines o corticoesteroides favorecen la expansin del
infarto, y por lo tanto, estn contraindicados.
Se puede administrar aspirina a dosis antiplaquetaria (160 mg
c24h) PERO NO a dosis antiinflamatoria.

Tratamiento de las complicaciones


Insuficiencia mitral posinfarto.
Si es debida a disfuncin del musculo papilar y su repercusin hemodinmica
no es importante, se debe contemporizar con la misma.
La ruptura de cuerdas tendinosas o del musculo papilar, provoca un importante
insuficiencia mitral aguda que se manifiesta por edema pulmonar y corazn de
tamao normal.
en este caso: hay indicacin de practicar arteriografa coronaria de urgencia
conocer la hemodinmica cardiovascular y posterior realizar una ciruga para
reparacin de la ruptura y revascularizacin miocrdica, en caso de no lograr
una reparacin satisfactoria, ser necesario substituir la valvuma mitral por una
protesis.

Tratamiento de las complicaciones


Al hacer frente a previo cuadro de IMP sin actuar enrgicamente,
conducir al enfermo a la muerte en forma rpida; el diagnostico
puede comprobarse tanto con ECG bidimensional y tcnica
Doppler.
Solo sobrevive el 25% de pacientes con ruptura completa del
musculo papilar tratados medicamente despus de 24 horas
de ocurrido el evento. Mientras que si la ruptura es de cuerdas
tendinosas de primer orden o de musculo papilar pero de manera
parcial, el 70% de los pacientes sobrevive en las primeras 24h.

Tratamiento de las complicaciones


Perforacin del septum interventricular.
Despus de establecido el diagnostico, es necesario instalar el baln de
contrapulsacion intraaortico, el cual permitir mejorar el gasto cardiaco
y la perfusin tisular; asimismo, reduce muy significativamente el
cortocircuito AV y por lo tanto, la hipertensin pulmonar y la sobrecarga
volumtrica de ambos ventrculos.
Ind. De arteriografa coronaria para conocer edo hemodinmico.
El txqx consistir en cierre del defecto septal, mediante la aplicacin de
un parche de material sintetico (tefln o dacrn) y si es necesario se
realiza la infartectoma.