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ULCERA PEPTICA

Complicaciones

Dr. Villanueva Luis

Enfermedad ulcero-peptica
En E.U 26 millones de personas desarrollan esta alguna vez en su vida 300,000 nuevos casos se diagnostican por ao 150,000 ingresos al hospital por ao La incidencia de la enfermedad no complicada esta disminuyendo en las ltimas decadas

Enfermedad ulcero-peptica
Asociacin de H.pylori con enfermedad peptica es muy fuerte Mas del 90% de los pacientes con lcera Solo en el 5-8% de pacientes sin lcera El tratamiento de lcera mas anti H.pylori disminuye la recurrencia ulcerosa.

Enfermedad ulcero-peptica
H.pylori Bacteria G(-) -Warren y Marshall- lo describieron en pacientes con gastritis LANCET 1984:1 -H.pylori produce incremento de UREASA causa injuria celular directa y cambios en la fisiologa de secrecin gstrica: GASTRINA concentracion elevada SOMATOSTATINA concentracion baja

Enfermedad ulcero-peptica
Complicaciones:
a) Sangrado b) Perforacion c) Obstruccion o estenosis

SANGRADO
Complicacion mas frecuente Representa el 50% de todos los casos de hemorragia digestiva alta. 100,000 casos anuales en USA Mortalidad 8-10% en los ultimos 30 aos

SANGRADO
Factores que incrementan la mortalidad:
Pacientes mayores de 60 aos Enfermedades Asociadas

SANGRADO
Presentacion:
Melena: 20-68% Hematemesis: 14-30% Hematemesis + Melena: 18-50%

SANGRADO
Hemorragia digestiva alta
Estabilizacin 2. Diagnstico de localizacin 3. Diagnstico Etiolgico 4. Teraputica
1.

SANGRADO
Medidas Generales: Vias Endo Venosas- Reponer volumen Estudios en sangre: Hb-Ht Cerca-creatimina Grupo Rh Perfil Hepatico Perfil coagulacin SNG- lavado con agua tibia

SANGRADO
Pacientes de mas de 60 aos Pacientes en shock Pacientes con sangrados previos
ENTRAN A UCI

SANGRADO
Endoscopia: -examen de eleccion -Define naturaleza de la lesion -Define localizacion -Evalua el riesgo de resangrado -Puede hacer biopsia -Terapeutica efectiva en el 80%

SANGRADO
Clasificacion de forrest- evalua endoscopicamente I. Lesion sangrante activa IA sangrado en chorro IB sangrado en capa II. Estigmas de sangrado reciente IIA vaso no visible sangrante IIB mancha o coagulo adherido III. Ausencia de signos de sangrado

Riesgo sangrado va de 0 a 55%

SANGRADO
Terapia endoscopica coagulacion termica Eloctrocoagulacion en el lugar del sangrado Inyectoterapia- vasoconstriccion - esclerosis del lecho Soluciones de epinefrina 1-2 ml (1:10,000) Polidoconol- esclerosante ethanol

SANGRADO
Indicacion de cirugia Pacientes de alto riesgo de sangrado recurente Ulceras grandes Edad> 60 aos Sangrado activo Hipotensos-tendencia-shock Falla en la terapia endoscopica Cuando no es factible la Rp endoscopica

SANGRADO
CIRUGIA: Objetivos
1) Controlar el sangrado por sutura 2) Prevenir la recurrencia por medio de

procedimiento quirrgico complementario

SANGRADO
CIRUGIA-TECNICAS
Vagotomia troncular mas piloroplastia Vagotomia altamente selectiva Vagotonia troncular mas antrectomia

SANGRADO
Recurrencia en funcion a:
Enfermedad cronica vicerosa Heluodoctar Pylori AIDS

promedio= 35%

SANGRADO
Terapia agresiva:
Anti H. Pylori +Anti AIDS= 95 % de curacin

Ulcera Peptica
PERFORACION Es mas frecuente en lesiones ubicadas en pared anterior o en las curvaturas. Los que se ubican en pared posterior son penetrantes a las estructuras vecinas Si el epiplon logra bloquear la perforacion se conoce como ulcera perforada cubierta tambien llamada ulcera penetrada Si no es bloqueada se conoce como ulcera perforada abierta a cavidad.

Ulcera Peptica- perforacion


Es menos frecuente que la hemorragia (6-10%) Mas frecuente en varones Mas frecuente entre los 30-50 aos Mas frecuente duodenal

Ulcera peptica-perforacion
La perforacion duodemal mas frecuente en la cara anterior de la primera porcion Pta. un cuadro de abdomen agudo La mayoria (75%) refiere historia previa de dispepsia ulcerosa agudizada en dias previos

Ulcera peptica-perforacion
Puede clasificarse en: a) agudas-evolucion mas rapida- con perforacion libre a cavidad b) Sub agudas-con bloqueo parcial- son menos frecuentes c) Cronicas-perforacion progresiva, lenta y con bloqueo-penetrada a pancreas, epiplon, higado etc.

Ulcera peptica-perforacion
Sintomas: -Abdomen Agudo -Dolor en pualada en hemi adbomen superior -Signos de peritonismo -No se acompaa de nauseas o vomitos

Ulcera peptica-perforacion
Examen fisico: Hipersensibilidad abdominal Puede haber contractura de pared No RHA Distension abdominal Hipovolencia-fiebre

Ulcera peptica-perforacion
Neumoperitoneo en Rx simple de pie (75%) Puede mostrarse fuga con el uso de contraste La mortalidad es de 10-40% La mortalidad es mayor en presencia de: Perforacin gastrica Enfermedades asociada Shock preoperatorio

Ulcera peptica-perforacion
La ulcera penetrante: Responde al tratamiento medico Sus complicaciones mas frecuentes son: Hemorragia Anemia Amilasemia elevada

Ulcera peptica-perforacion
Tratamiento: Sutura simple* Parche de epiplon*
* Recidiva ulcerosa en mas del 50% a largo plazo Adicionando: Cirugia ultraselectiva- recidiva baja a 10% sin incrementar morbi-mortalidad

Ulcera peptica-perforacion
Indicacion de la cirugia definitiva: Pacientes estables No geriatricos
La tecnica puede ser aplicada por CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Ulcera peptica-perforacion
Tratamiento: -Ng y colaboradoresannals of surgery 2000- p.232

Hipotesis: Erradicacion H.Pylori asegura proteccion a la recurrencia ulcerosa Al ao de seguimiento la recurrencia fue: 5% en el grupo con Rp. Anti H.Pylori 38% en el grupo control. -hay observaciones a la metodologia

Ulcera peptica-perforacion
Tratamiento: -Es importante el tratamiento anti H.Pylori -Tambien debe recibir terapia antisecretoria
Casos de especial evaluacion: -pacientes con falla previa del Rp. anti H.Pylori -pacientes con otras complicaciones ulcerosas -pacientes con terapia dependiente de antiinflamatorios

Ulcera Peptica
Estenosis Pilorica Es menos frecuente que la hemorragia o la perforacion En el 2% de las ulceras El 90% esta en el canal pilorico o en el duodeno Los sintomas son de larga data

Ulcera peptica- esterosis


Los alimentos se retienen en el estomago Irritan la mucosa y aumentan la secrecion Pta. Vomitos frecuentes que desarrolla alcalosis hipocloremica Aumenta la dueresis con perdida de K al tratar de neutralizar la alcalosis Deshidratacion-hipovolemica

Ulcera peptica- esterosis


Cambios metabolicos Hypovolemia -falta de ingesta -vomitos -mayor secrecion gastrica Hipopotasemia- falta de ingesta - perdida de orina Hiperaldosteronismo por la hipovolemia -se retiene Na -se eliminia K+ Hemoconcentracion

Ulcera peptica- esterosis


Clinica: Dolor colico Enructos-ftidos Regurgitacion Con atonia gstrica: Vomitos de retencion Distension del estomago Chapoteo gastrico

Ulcera peptica- esterosis


Diagnostico -Rx-simple -La S.N.G- retencion gastrica: aspirado de 300 ml luego de 4 horas de ingesta o > 200 ml (luego de 1 noche de ayuno) -Endoscopia- Dx- etiologico + biopsia

Ulcera peptica- esterosis


Tratamiento
-la vagotomia troncular + operacin de drenaje: Gastro-enteroanastomosis