Instrumento de Evaluación FINAL

INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN Y
CERTIFICACIÓN DE DESARROLLO EN EL
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE
SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA EN
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA AÑO 2017
SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES

DIVISIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA
DEPARTAMENTO MODELO DE ATENCIÓN PRIMARIA
INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE DESARROLLO EN EL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
Contenido
1. ANTECEDENTES ........................................................................................................................... 3
2. DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE DESARROLLO
EN EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA. ............................. 5
Modelo de Atención Integral de Salud............................................................................................ 5
Los tres principios irrenunciables de un Sistema de Salud basado en Atención Primaria ............. 5
Continuidad del Cuidado ............................................................................................................. 5
Integralidad ................................................................................................................................. 6
Centrado en la persona y su familia ............................................................................................ 6
Definición de los ejes: ..................................................................................................................... 6
3. METODOLOGÍA A UTILIZAR PARA LA APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO. .................................. 10

4. INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE DESARROLLO EN EL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA ........................................................... 12
EJE: PROMOCIÓN .......................................................................................................................... 12
EJE: PREVENCIÓN EN SALUD ......................................................................................................... 18
EJE SALUD FAMILIAR ..................................................................................................................... 24
EJE: CALIDAD ................................................................................................................................. 30
EJE: INTERSECTORIALIDAD Y TERRITORIALIDAD ........................................................................... 35
EJE: CENTRADO EN ATENCIÓN ABIERTA ....................................................................................... 39
EJE: TECNOLOGÍA .......................................................................................................................... 44
EJE: PARTICIPACIÓN ...................................................................................................................... 48
EJE: GESTIÓN DEL DESARROLLO DE LAS PERSONAS Y DE LA ORGANIZACIÓN .............................. 55
5. ANEXOS ..................................................................................................................................... 61
6. GLOSARIO Y ABREVIATURAS ..................................................................................................... 63
7. AUTORES ................................................................................................................................... 70
Equipo de evaluación durante el año 2016 del instrumento del año 2015............................ 74
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................... 76
SUBSECRETARÍA DE REDES ASISTENCIALES

DIVISIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA, DEPARTAMENTO MODELO DE ATENCION PRIMARIA
1. ANTECEDENTES
Los cambios en el perfil sociocultural, epidemiológico y demográfico de nuestro país, que

conlleva una mayor expectativa de vida y envejecimiento de la población, la urbanización, la
inmigración como fenómeno creciente que tiene implicancias sociales, económicas,
culturales y de derechos humanos, generando por una parte, una serie de beneficios para la
sociedad chilena, y por otra un conjunto de efectos desfavorables como son el incremento
de enfermedades crónicas en la población, nos desafían como país a un fortalecimiento
efectivo de la atención primaria como el pilar del modelo de salud chileno, basando en ella
los cuidados, el uso eficiente de recursos, los resultados sanitarios, el desarrollo de
estrategias locales para la consecución de la salud de sus comunidades y, precisamente, la
incorporación de la comunidad en los cuidados de salud y la anticipación a la enfermedad.
Teniendo como antecedentes la Declaración de Alma Ata (1978) que explicita el impacto de
la atención primaria en el desarrollo local de las comunidades; las sucesivas Conferencias
de Promoción en la Salud (Carta de Ottawa, 1986 en adelante) que pone énfasis en los
recursos para promoción de salud y con ello mejorar y ejercer un control efectivo sobre la
salud; el Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud (década de los ’80) que resalta el
rol de los gobiernos y de los Estados en los resultados de salud de sus pueblos, como efecto
de la distribución del dinero, el poder y los recursos y; el Modelo Biopsicosocial (George
Engel, 1977), se instalaron las primeras reformas tendientes a reforzar cuatro ejes: a) lo
asistencial, promoviendo un enfoque integral y preventivo para el abordaje de la
salud/enfermedad; b) la organización de los recursos humanos, en tanto trabajo en equipos
organizados por población a cargo; c) la participación de la comunidad y d) la incorporación
del establecimiento de salud primaria a las líneas de desarrollo local de la comunidad y/o
municipio.
Para llevar a cabo lo anterior, el año 1993, el Ministerio de Salud publicó el documento “De
Consultorio a Centro de Salud”i que permitió operacionalizar las bases para que los
establecimientos de atención primaria funcionaran como Centros de Salud Familiar
(CESFAM). De esa manera, a partir de 1998, se hizo exigible la transformación de los
consultorios en CESFAM, cuyo proceso consistió en cambios concretos en etapas evolutivas,
para resguardar la consistencia de los mismos.
Con la Reforma de Salud de la década del 2000, se refrenda el Modelo de Atención Integral
en Saludii como enfoque de atención para la salud primaria, entendido como “un Modelo de
relación de los miembros de los equipos de salud del sistema sanitario con las personas, sus
familias y la comunidad de un territorio, en el que se pone a las personas en el centro de la
toma de decisión, se les reconoce como integrantes de un sistema sociocultural diverso y

complejo, donde sus miembros son activos en el cuidado de su salud y el sistema de salud
se organiza en función de las necesidades de los usuarios”iii
Transcurridos todos estos años de instalación y posterior implementación del Modelo de

Atención Integral de Salud y, teniendo en cuenta el avance en las estrategias de desarrollo
de la APS, entendidas como mayor resolutividad, desarrollo del trabajo de participación social
en un marco de mayor institucionalización, nuevas complejidades en la gestión en los
ámbitos administrativo y financiero, desarrollo de innovaciones locales en las acciones
preventivas y promocionales, entre otras, se hizo necesario remirar los mecanismos vigentes
de evaluación de la implementación de dicho Modelo en los establecimientos de atención
primaria y reformularlos para adecuarlos a los nuevos escenarios y desafíos que enfrenta la
salud pública en nuestro país.
En virtud de lo anterior y acorde al requerimiento de los Servicios de Salud, en el año 2014,

se constituyó una mesa de trabajo conformada por profesionales del nivel comunal,
Universidad de Chile, Servicios de Salud y MINSAL, con el propósito de reconfigurar la Pauta
de Certificación CESFAM que databa del año 2009 y que clasificaba a los establecimientos
en niveles de desarrollo del Modelo: nivel medio, nivel medio superior y nivel superior, según
cumplieran con los objetivos de cada etapa de desarrollo.
El presente documento propone un nuevo instrumento de evaluación de la implementación

del Modelo llamado “INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE
DESARROLLO EN EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y
COMUNITARIA”.
En la construcción de esta nueva pauta de certificación se consideraron los tres principios
básicos e irrenunciables en un sistema de salud basado en Atención Primaria, señalados en
las “Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de salud familiar
y comunitaria”iv, éstos son: Atención integral, centrada en las personas y familias con
continuidad en el cuidado.
Dichos principios constituyen los ejes centrales para el desarrollo y aplicabilidad del presente
instrumento de evaluación, con el fin de contribuir a la mejora continua y, a su vez, a la
efectividad, la eficiencia, modernización, pertinencia y equidad de la atención primaria de
salud, como base de nuestro sistema de salud.

2. DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO PARA LA

EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE DESARROLLO EN EL
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
Y COMUNITARIA.
Modelo de Atención Integral de Salud

Se comprende como “un Modelo de relación de los miembros de los equipos de salud del
sistema sanitario con las personas, sus familias y la comunidad de un territorio, en el que se
pone a las personas en el centro de la toma de decisión, se les reconoce como integrantes
de un sistema sociocultural diverso y complejo, donde sus miembros son activos en el
cuidado de su salud y el sistema de salud se organiza en función de las necesidades de los
usuarios, orientándose a buscar el mejor estado de bienestar posible, a través de una
atención de salud integral, oportuna, de alta calidad y resolutiva, en toda la red de
prestadores, la que además es social y culturalmente aceptada por la población, ya que
considera las preferencias de las personas, la participación social en todo su quehacer -
incluido el intersector - y la existencia de sistemas de salud indígena. En este modelo, la
salud se entiende como un bien social y la red de salud como la acción articulada de la red
de prestadores, la comunidad organizada y las organizaciones intersectorialesv”
Los tres principios irrenunciables de un Sistema de Salud basado en

Atención Primaria
Continuidad del Cuidado

Desde la perspectiva de las personas que se atienden, corresponde al grado en que una
serie de eventos del cuidado de la salud son experimentados como coherentes y conectados
entre sí en el tiempo y a lo largo de su ciclo vital.
El cuidado en los sistemas de salud tiene tres características:
a) Continuidad clínica entendida como el grado en que la persona recibe servicios
coordinados, de manera longitudinal a través de la red asistencial, sin perder
información para sus cuidados. La característica funcional se refiere al grado en que
las actividades tales como gestión financiera, gestión de recursos humanos,
planificación estratégica, gestión de la información y mejoramiento de la calidad están
coordinadas a través de todas las unidades del sistema, al servicio de los usuarios.
b) La cualidad de profesional indica la disposición de los equipos y coordinaciones en el
proceso de los cuidados en términos de los objetivos de la red de servicios de salud.

Integralidad
Se considera al ser humano en su integralidad, desde una aproximación biopsicosocial-
espiritual y cultural, considerando el sistema de creencias y significados. Desde ahí se
configura una función que involucra a todo el sistema de salud que incluye la promoción,
prevención, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. Implica tener una cartera de
servicios en la red, suficientes para responder a las necesidades de salud de la población.
Centrado en la persona y su familia

Se entiende como la consideración de las necesidades y expectativas de las personas y sus
familias, haciéndolas partícipes en la corresponsabilidad del cuidado y autocuidado de la
salud. Para ello es necesario establecer una relación vincular entre el equipo de salud y las
personas, familia y comunidad logrando un trato de respeto, colaboración y ayuda mutua.
En el desarrollo histórico de la atención primaria, orientado hacia una mejoría de la equidad

en los resultados en salud, se han descrito distintos elementos que sustentan y posibilitan el
desarrollo y consolidación del Modelo de Atención Integral en Salud familiar y comunitario,
los que, para este instrumento, se denominarán ejes. Estos nueve ejes contienen
componentes que dan cuenta de los tres principios irrenunciables: Continuidad de los
Cuidados, Integralidad y Centrado en la persona y su familia:
Definición de los ejes:

I. Promoción de la salud: La Promoción de salud se materializa en la eficiencia con
que reduce la carga de morbilidad y mitiga el impacto social y económico de las
enfermedades, dándose un amplio consenso en cuanto a la relación existente entre
promoción de la salud, desarrollo humano y económico. La promoción de la salud es
la estrategia clave del mejoramiento de los factores determinantes de la salud y la
equidad, considerando aspectos sociales, culturales, ambientales, etc., tanto para el
individuo mismo, como para toda la sociedad. Para trabajar en esta dirección se
proponen estrategias generales que combinan responsabilidades de los diferentes
sectores y niveles de gestión de la política pública, distinguiéndose tres ejes:
a. Construcción de políticas públicas locales, con pertinencia territorial, con
herramientas como: regulaciones locales, (decretos alcaldicios, ordenanzas
municipales, proyectos de ley) que sustenten la construcción de entornos
saludables donde las personas viven, trabajan y estudian, con visión de largo
plazo.
b. Intervenciones en los distintos componentes de la salud pública, en base al
diagnóstico epidemiológico nacional, regional y comunal, con perspectiva

territorial, en áreas como salud mental, salud ambiental, salud sexual y
reproductiva, alimentación y nutrición, actividad física, salud intercultural,
entre otros. Generando equipos de trabajo que desarrollen integradamente las
funciones de salud pública de fiscalización, vigilancia y promoción de la salud
con participación ciudadana considerando a toda la población a lo largo del
ciclo vital.
c. Gestión Pública Participativa, mediante la vinculación en el diseño e
implementación de las estrategias, con capacitación de dirigentes sociales
para el ejercicio de la ciudadanía en salud pública y la implementación de
mecanismos de participación ciudadana que incorpore a nivel vinculante y
consultivo la opinión de la ciudadanía en todas las etapas del diseño de las
políticas públicas (diseño, implementación y evaluación).
II. Prevención en salud: Son todas aquellas acciones, procedimientos e intervenciones

orientadas a la identificación de factores de riesgo de enfermedades y de esta forma
facilitar una respuesta oportuna y pertinente para evitar o minimizar el daño en la
salud.
III. Enfoque familiar: La familia constituye el contexto social primario para promover
estilos de vida saludable como para tratar las enfermedades. Influye en los individuos
a través de patrones repetitivos de conductas, modela la manera de reaccionar frente
a las situaciones de estrés y determina la capacidad de adaptación de sus miembros.
Los equipos deben definir el trabajo a realizar con las familias según el riesgo y
factores protectores que presentan cada una de ellas.
IV. Participación de la comunidad en salud: Se considera una estrategia básica para

la construcción de un sistema democrático, de ciudadanía y capital social, el logro del
bienestar y la inclusión social mediante el empoderamiento y ejercicio de los
derechos de las personas/comunidades y la incorporación de sus opiniones en la
gestión de salud. Esta participación debe transitar desde un modelo paternalista a
uno que asegure y considere las demandas de los usuarios y establezca espacios
deliberativos para incidir en la toma de decisiones en los aspectos que afectan la
salud de las personas y comunidades. (Idea de co-gestor de servicios públicos)
V. Calidad: Al decir de Avedis Donabedianvi, calidad se entiende como "aquella que se

espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar
después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el
proceso en todas sus partes". La calidad es un concepto dinámico, en constante
evolución. Es un concepto multidimensional que plantea el desafío de hacer lo
correcto a tiempo, desde la primera vez, mejorando siempre, innovando siempre y
satisfaciendo al usuario.

VI. Intersectorialidad y territorialidad: Se entiende por coordinación intersectorial al
trabajo coordinado de instituciones representativas de distintos sectores sociales e
institucionales y organizaciones presentes en el territorio (sector público, sector
privado y sociedad civil), mediante intervenciones conjuntas destinadas a transformar
la situación de salud y aportar al bienestar y calidad de vida de la población, desde el
punto de vista de las determinantes sociales. Se expresa en acciones dirigidas al
involucramiento paulatino de diferentes actores en el proceso de toma de decisiones,
apuntando a la solución efectiva de problemas, para lo cual es necesario generar
espacios adecuados para compartir liderazgos, recursos, líneas estratégicas,
oportunidades y realizar una planificación conjunta.
VII. Gestión del desarrollo de las personas y de la organización: Las entidades

administradoras de salud comunal deben asegurar el desarrollo de las personas que
integran los equipos de trabajo, en términos de facilitar el ejercicio de sus talentos
profesionales y humanos al servicio de las personas, propiciando la capacitación
pertinente al Modelo de Salud Integral, Familiar y Comunitaria, y a las expectativas
de los trabajadores; promoviendo un adecuado clima organizacional, ya que éste
incide directamente en la atención que se brinda al usuario. Intenciona que los
equipos dispongan del tiempo necesario para las reuniones periódicas, con el objeto
de establecer y evaluar su plan de trabajo. El equipo territorial (sector o cabecera),
debe tener un carácter multiprofesional, con una organización interna que facilite la
comunicación, la integración, la participación real de todos sus miembros y las
decisiones interdisciplinarias.
VIII. Tecnología: Corresponde a cualquier dispositivo médico, procedimientos clínicos y/o

procedimientos de gestión en salud que faciliten las atenciones a los usuarios y que
permita ser utilizada en la promoción de la salud, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación o cuidados de las personas.
IX. Centrado en atención abierta: Se busca todas las estrategias posibles,

coordinaciones, articulaciones de la red para prevenir hospitalizaciones de la
población a cargo, con especial énfasis en las personas más susceptibles como los
adultos mayores, o con enfermedades crónicas.

Intersectorialid
ad y
Territorialidad
Promoción
Desarrollo de
las personas Prevención Calidad
Cuidados en salud
Centrado en
Tecnología atención
abierta
Enfoque Familiar Participación Ciudadana
Figura 1. Interrrelaciòn de los ejes del instrumento de evaluaciòn

3. METODOLOGÍA A UTILIZAR PARA LA APLICACIÓN DEL

INSTRUMENTO.
La presente pauta de evaluación de la implementación del Modelo de Atención Integral de

Salud Familiar y Comunitaria, certificará por el lapso de dos años, a los centros de salud en
forma gradual a contar de enero del año 2015 esperando que a diciembre del año 2017 se
propongan nuevos desafíos sobre la implementación del Modelo en los establecimientos de
atención primaria.
La evaluación, permitirá formular y ejecutar proyectos de mejora continua a centros que

requieren avanzar en la profundización del Modelo y proyectos de innovación requeridos para
la mejor atención de las personas.
En primer lugar, la evaluación de los establecimientos deberá ser solicitada por el

Departamento/Dirección de Salud Comunal, Corporación Municipal de Salud o Entidad
Administradora de Salud, según sea el caso para los establecimientos de su territorio o
dependencia. La solicitud debe ser dirigida al Director del Servicio de Salud de su
jurisprudencia.
La solicitud debe ser acompañada de los siguientes documentos:
 Carta del Alcalde suscribiendo y solicitando la certificación del grado de

profundización en el Modelo de Atención Integral de Salud de sus establecimientos
de atención primaria. Esta carta requiere ser una carta de solicitud y compromiso de
trabajo para la profundización del Modelo, involucrando alianzas estratégicas de otras
entidades locales que colaboran en la implementación del Modelo. A saber: Dirección
de Educación, Dirección de Desarrollo Comunitario, Asesoría Jurídica, entre otros. Se
sugiere que esta alianza intersectorial sea establecida por el Alcalde bajo decreto
alcaldicio.
 Cuenta pública comunal de Salud, que incluya la participación comunitaria.
 Certificación de que algún miembro del Equipo Directivo Municipal de Salud y/o que
cumpla funciones de asesoría en el Modelo, sea médico de familia o cualquier
profesional de salud con capacitación en el Modelo (Diplomado, sobre 200 hrs.).
En segundo lugar, una vez que el Servicio de Salud ha recibido la solicitud desde
Departamento/Dirección de Salud Comunal, Corporación Municipal de Salud o Entidad
Administradora de Salud, realizará un proceso de certificación que constará de las
siguientes etapas (las cuales se requiere consensuar a través de un cronograma):
10

1. Fase de Preparación: El establecimiento de salud candidato a certificar deberá
realizar su pre-evaluación (autoevaluación) mediante el reconocimiento de su
situación cotejada con el Instrumento para la evaluación y certificación de
desarrollo en el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria, la
que será remitida al Servicio de Salud respectivo (un mes) seguido de 2 meses
de acompañamiento por el Servicio de Salud a la comuna para apoyar el proceso
de evaluación final. Se sugiere que el tiempo destinado a esta fase sea no más 3
meses.
2. Fase de Evaluación: El Servicio de Salud establecerá una comisión para el

proceso de evaluación constituida por integrantes de Departamentos de la
Subdirección Médica, Atención Primaria, Calidad, Participación Social, Control y
Gestión, Gestión de Redes, Gestión Hospitalaria, entre otros. Se definirá el
cronograma de evaluación directa en terreno en cada Cesfam postulante, por
parte del Servicio de Salud respectivo, siendo deseable invitar al proceso algún
miembro de otras entidades evaluadoras como la SEREMI.
3. Plan de Mejora: El CESFAM y comuna en conjunto con el Servicio de salud,

definirán un proyecto de mejora en la implementación del Modelo, para ser
trabajado considerando un cronograma de trabajo en un plazo de dos años, con
el acompañamiento del SS.
4. Una vez realizada la evaluación, el Servicio de Salud deberá emitir la resolución

exenta respectiva a la certificación y enviarla al Ministerio de Salud.
5. Evaluación del Plan de Mejora: según el cronograma estipulado, las evaluaciones

deberán, al menos, ser anuales, ya que ésta permitirá avanzar y asegurar
recursos para continuar el plan de mejora.
11

4. INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE DESARROLLO EN EL MODELO
DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
EJE: PROMOCIÓN
MECANISMO DE
PRINCIPIO CALCULO O MEDIO DE MINIMO
OBJETIVO COMPONENTE INDICADOR Puntaje
IRRENUNCIABLE ELEMENTOS DE VERIFICACIÓN REQUERIDO
VERIFICACIÓN
Existencia de guías Guía anticipatoria que El establecimiento

Documento de la/s CUMPLE: 1
anticipatorias para el contenga todos los de salud cuenta
guía/s anticipatoria/s punto
1.1. Mujeres embarazo (Chile Crece cuidados necesarios y con, al menos, una
elaborada/s NO
embarazadas reciben Contigo u otra precauciones a tomar guía anticipatoria
localmente y/o la de CUMPLE :0
guías anticipatorias con elaborada en caso de embarazo, para el período de
Chile Crece Contigo. pto
pertienencia cultural localmente). ya sea de riesgo o no. embarazo.
para cuidar su Al menos 3 de las
Potenciar factores embarazo (conocidas 5 fichas de 5 FICHAS 1
CONTINUIDAD, protectores como Guía de la Revisión de 5 fichas de
embarazadas pto
INTEGRALIDAD Y durante todo el Gestación por Entrega de guía usuarias, seleccionadas Fichas clínicas de
auditadas cuenta 4 FICHAS:
CENTRADO EN ciclo vital a nivel Programa Chile Crece anticipatoria con aleatoriamente, donde gestantes ingresadas
con el registro de 0,8 pto
LAS PERSONAS individual, familiar Contigo u alguna otra educación a se les haya realizado por embarazo a
entrega de guía 3 FICHAS
y en la comunidad de confección local en embarazadas del INGRESO DE controles prenatales
anticipatoria en el 0,6pto
el establecimiento de establecimiento de EMBARAZO, para en el establecimiento
INGRESO DE NO
salud) atención primaria. detectar la entrega de de atención primaria.
EMBARAZO en el CUMPLE :0
guía anticipatoria.
establecimiento de pto
atención primaria.
1.2. Adulto responsable Existencia de guías Guía anticipatoria que El establecimiento CUMPLE: 1
Documento de la/s
de Niños/as menores anticipatorias con contenga todos los de salud cuenta punto
guía/s anticipatoria/s
de 1 año reciben guías consejo breve a cuidados necesarios y con, al menos, una NO
INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE DESARROLLO EN EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
anticipatorias para padres de niños/as precauciones a tomar elaborada/s guía anticipatoria CUMPLE :0
fomentar la lactancia menores de 1 año, en en niños/as menores de localmente. para niños/as pto
materna y cuidados del lactancia materna y 1 año, en lo referente a menores de 1 año.
crecimiento y cuidados del su desarrollo y
desarrollo. crecimiento y crecimiento, así como
desarrollo. también a técnicas de
lactancia para la madre.
Al menos 3 de las
5 fichas de
niños/as menores
Revisión de 5 fichas de
de 1 año auditadas
niños/as menores de 1
Fichas clínicas de cuenta con el 5 FICHAS 1
año, seleccionadas
niños/as menores de registro de entrega pto
Entrega de guía aleatoriamente, donde
1 año asistentes a de guía 4 FICHAS:
anticipatoria con se les haya realizado
controles sanos, anticipatoria en el 0,8 pto
consejo breve a CONTROL SANO,
control nutricional, CONTROL SANO, 3 PFICHAS
padres de niños/as CONTROL
control puérpera, CONTROL 0,6pto
menores de 1 año del NUTRICIONAL,
clínica de lactancia y/u NUTRICIONAL, NO
establecimiento de CONTROL PUERPERA,
otro en el CONTROL CUMPLE :0
atención primaria. CLÍNICA DE LACTANCIA
establecimiento de PUERPERA, pto
Y/U OTRO, para
atención primaria. CLÍNICA DE
detectar la entrega de
LACTANCIA Y/U
OTRO en el
establecimiento de
atención primaria.
1.3. Adulto responsable Existencia de guías Guía anticipatoria que El establecimiento CUMPLE: 1
Documento de la/s
de Niños/as mayores anticipatorias con contenga todos los de salud cuenta punto
guía/s anticipatoria/s
de 1 año y menores de consejo breve a cuidados necesarios y con, al menos, una NO
13

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
5 años reciben guías padres de niños/as precauciones a tomar elaborada/s guía anticipatoria CUMPLE :0
anticipatorias para mayores de 1 año y en niños/as mayores de localmente. para niños/as pto
fomentar la menores de 5 años, en 1 año y menores de 5 mayores de 1 año
alimentación saludable. alimentación años, en lo referente a y menores de 5
saludable. su alimentación. años.
Al menos 3 de las
5 fichas de
niños/as mayores
Revisión de 5 fichas de
de 1 año y
niños/as mayores de 1 Fichas clínicas de 5 FICHAS 1
Entrega de guía menores de 5
año y menores de 5 niños/as mayores de 1 pto
anticipatoria con años, auditadas
años, seleccionadas año y menores de 5 4 FICHAS:
consejo breve a cuenta con el
aleatoriamente, donde años asistentes a 0,8 pto
padres de niños/as registro de entrega
se les haya realizado controles sanos, 3 PFICHAS
mayores de 1 año y de guía
CONTROL SANO, control nutricional y/u 0,6pto
menores de 5 años, en anticipatoria en el
CONTROL NUTRICIONAL otro en el NO
crecimiento y CONTROL SANO,
Y/U OTRO, para establecimiento de CUMPLE :0
desarrollo . CONTROL
detectar la entrega de atención primaria. pto
NUTRICIONAL Y/U
OTRO en el
establecimiento de
atención primaria.
Existencia de guías Guía anticipatoria que
1.4. Adultos entre 25 y El establecimiento
anticipatorias para contenga todos los CUMPLE: 1
64 años reciben guías Documento de la/s de salud cuenta
adultos entre 25 y 64 cuidados necesarios y punto
anticipatorias para guía/s anticipatoria/s con, al menos, una
años, en consumo de precauciones a tomar NO
fomentar actividad elaborada/s guía anticipatoria
alcohol responsable, en adultos entre 25 y 64 CUMPLE :0
física, recomendar el localmente. para adultos entre
consumo de tabaco y años, abordando pto
consumo de alcohol 25 y 64 años.
actividad física. riesgos del consumo de
14

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
responsable y evitar el alcohol y tabaco, así

consumo de tabaco como también
beneficios de la
actividad física.
Al menos 3 de las
5 FICHAS 1
Revisión de 5 fichas de 5 fichas de adultos
Entrega de guía pto
anticipatoria con consejo adultos entre 25 y 64 Fichas clínicas de
entre 25 y 64 años,
4 FICHAS:
breve a adultos entre 25 y años, con examen auditadas cuenta
adultos entre 25 y 64 0,8 pto
64 años, en consumo de médico preventivo, con el registro de
alcohol responsable,
años asistentes a EMP 3 PFICHAS
seleccionadas entrega de guía
consumo de tabaco y en el establecimiento 0,6pto
aleatoriamente, para anticipatoria en el
actividad física. de atención primaria. NO
detectar la entrega de EMP en el
CUMPLE :0
guía anticipatoria. establecimiento de
pto
atención primaria.
El establecimiento
1.5. El Intersector se
cuenta con un Plan
articula y promueve Proporción de
de trabajo con el
alimentación saludable, actividades realizadas
Estimular la Número de actividades Intersector; al CUMPLE: 1
actividad física y del Plan de Trabajo
participación y rol realizadas del Plan de menos, con punto
sexualidad responsable, con el Intersector,
que juega la Trabajo con el Informe del escuelas NO
no consumo de tabaco, relacionadas con las
comunidad local y Intersector/Número establecimiento de municipalizadas CUMPLE :0
alcohol ni drogas, orientaciones de
el Intersector en lo total de actividades salud, donde se y/o pto
dirigido a adolescentes escuelas promotoras
que respecta a programas en el Plan de constate subvencionadas,
(En zonas rurales, de salud y en sintonía
promoción de Trabajo con el relacionando No aplica
donde no exista con el Plan de Salud
salud Intersector *100 temáticas propias en RURAL
población adolescentes Comunal y Plan de
de escuelas
puede incorporarse Educación Municipal.
promotoras de
otro grupo etario).
salud, en sintonía
15

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
con el Plan de
Salud Comunal y
Plan de Educación
Municipal.
El establecimiento
cuenta con
documento o acta,
Acta de identificación donde están
de los funcionarios identificados los
Instalación de mesa de que trabajan en la funcionarios que
CUMPLE: 1
trabajo de promoción mesa de promoción trabajan en la
Número de inscritos en punto
de salud en cada de salud. Lista de mesa de
1.6. Comunidad activa el establecimiento de NO
sector o por cada asistencia de promoción de
en la promoción de la salud/Número de mesas CUMPLE :0
5.000 inscritos (por funcionarios y cada sector o por
salud. territoriales de trabajo pto
ejemplo, Comisión personas cada 5.000 inscrito
con la comunidad No aplica
Mixta Salud participantes que den del
en RURAL
Educación, COMSE) cuenta de que existe establecimiento.
participación del Lista de asistencia
Intersector de funcionarios y
personas
participantes
16

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
Formulación del Plan

Trianual de Promoción
de Salud, donde se El establecimiento CUMPLE: 1
verifique la participación cuenta con Plan punto
Plan Trianual de Documento del Plan
de la comunidad, el Trianual de NO
Promoción de Salud Trianual de Promoción
intersector y se verifique Promoción de CUMPLE :0
acciones que incluyan formulado. de Salud.
Salud. pto
todos los
establecimientos de APS
comunales.
Número de proyectos
El establecimiento
comunitarios
Documento de cuenta con, al
elaborados por la
proyectos menos, 2 CUMPLE: 1
Existencia de comunidad, con
comunitarios proyectos punto
proyectos enfoque de promoción
elaborados por la elaborados desde NO
comunitarios en en salud (por ej, con
comunidad, con la comunidad, con CUMPLE :0
promoción de salud. fondos para iniciativas
enfoque de enfoque de pto
comunitarias a nivel
promoción en salud. promoción en
municipal: FIC)
salud.
17

EJE: PREVENCIÓN EN SALUD

MECANISMO DE
PRINCIPIOS CALCULO O MÍNIMO
OBJETIVO COMPONENTES INDICADOR FÓRMULA DE CÁLCULO Puntaje
IRRENUNCIABLES ELEMENTOS DE REQUERIDO
VERIFICACIÓN
El establecimiento
CUMPLE 5
realiza consejerías
Proporción de TEMATICAS
sobre salud sexual
consejerías : 1 punto
1.1. Adolescente y reproductiva,
realizadas a CUMPLE 4
reciben actividades Número de consejerías actividad física,
adolescentes con TEMATICAS
preventivas realizadas a tabaquismo,
control Joven sano : 0,6 puntos
(consejerías) en adolescentes con consumo de
en el REM 19a. Sección A CUMPLE 3
diversos temas control Joven drogas y
Proporcionar establecimiento de TEMATICAS
relacionados con sus sano/Población con alimentación
consejerías, atención primaria, : 0,3 puntos
necesidades por ciclo control Joven sano*100. saludable a
durante todo el escuela u otro NO
vital. población
ciclo vital del espacio. CUMPLE
adolescente.
individuo y TEMATICAS
Establecer línea
familiar, para : 0 puntos
CONTINUIDAD base
prevenir la
CUMPLE 5
aparición de
El establecimiento TEMATICAS
enfermedades o
realiza consejerías : 1 punto
atenuar las 1.2. Mujeres reciben
Proporción de sobre salud sexual CUMPLE 4
consecuencias de actividades
consejerías Número de consejerías y reproductiva, TEMATICAS
ellas. preventivas
realizadas a realizadas a mujeres / actividad física, : 0,6 puntos
(consejerías) en
mujeres bajo población femenina REM 19a. Sección A tabaquismo, CUMPLE 3
diversos temas
control en el inscrita de 20 a más consumo de TEMATICAS
relacionados con sus
establecimiento de años *100 drogas y : 0,3 puntos
experiencias por ciclo
atención primaria. alimentación NO
vital.
saludable a CUMPLE
mujeres. TEMATICAS
: 0 puntos
18

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
CUMPLE 5
El establecimiento TEMATICAS
realiza consejerías : 1 punto
1.3. Adultos reciben
Proporción de sobre salud sexual CUMPLE 4
actividades
consejerías Número de consejerías y reproductiva, TEMATICAS
preventivas
realizadas a realizadas a adultos en actividad física, : 0,6 puntos
(consejerías) en
adultos bajo EMPA/Población bajo REM 19a. Sección A tabaquismo, CUMPLE 3
diversos temas
control, en el control de rango etario consumo de TEMATICAS
relacionados con sus
establecimiento de adulto con EMPA*100 drogas y : 0,3 puntos
experiencias por ciclo
atención primaria. alimentación NO
vital.
saludable a CUMPLE
población adulta. TEMATICAS
: 0 puntos
CUMPLE 5
El establecimiento
TEMATICAS
realiza consejerías
: 1 punto
1.4. Adultos mayores sobre salud sexual
Proporción de CUMPLE 4
reciben actividades Número de consejerías y reproductiva,
consejerías TEMATICAS
preventivas realizadas a adultos actividad física,
realizadas a : 0,6 puntos
(consejerías) en mayores /Población tabaquismo,
adultos mayores REM 19a. Sección A CUMPLE 3
diversos temas bajo control de rango consumo de
bajo control, en el TEMATICAS
relacionados con sus etario adulto mayor drogas y
establecimiento de : 0,3 puntos
experiencias por ciclo *100 alimentación
atención primaria. NO
vital. saludable a
CUMPLE
población adulto
TEMATICAS
mayor.
: 0 puntos
Articular un Revisión de 3 Ficha clínica de El establecimiento CUMPLE: 1
2.1. Familias reciben Auditoría de fichas
INTEGRALIDAD conjunto de fichas clínicas de personas con patología realiza consejerías punto
consejería familiar en clínicas
acciones personas con crónica donde constate familiares a NO
19

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
específicas en el establecimiento de patología crónica que la familia (persona familias con CUMPLE :0
familias evaluadas atención primaria. que reciben más integrante grupo integrante con pto
con riesgo leve a consejería familiar familiar) recibe patología crónica.
moderado para consejería familiar
prevenir la
aparición de
enfermedades o
atenuar las
consecuencias de
ellas.
El establecimiento
Variación realiza acciones
porcentual de la que estimulan el
3.1. Niños/as y Número de niños/as
lactancia materna aumento de la
Articular un lactantes reciben con lactancia materna CUMPLE: 1
exclusiva hasta el lactancia materna
conjunto de actividades exclusiva sostenida punto
6º mes, REM A03 Sección exclusiva hasta los
acciones preventivas, de hasta el 6º mes de NO
considerando lo A6= E55/E54*100 6 meses.
específicas en acuerdo a las vida/Número de CUMPLE :0
alcanzado entre en Presentación de la
familias evaluadas necesidades dado su niños/as controlados al pto
los dos últimos tendencia y
con riesgo leve a ciclo vital. 6º mes de vida *100
CENTRADO EN años (hoy Meta cobertura lograda
moderado para
LAS PERSONAS Sanitaria). en lactancia
prevenir la
materna exclusiva.
aparición de
enfermedades o 3.2. Adolescentes El establecimiento
atenuar las reciben actividades Proporción de Número de realiza controles CUMPLE: 1
consecuencias de preventivas, de adolescentes adolescentes asistente de salud integral punto
REM A01 Sección E y
ellas. acuerdo a las asistente a control a control de salud del adolescente en NO
E1
necesidades dado su de salud integral integral/Población box clínico y/o CUMPLE :0
ciclo vital. En postas (Joven sano). inscrita adolescentes establecimientos pto
rurales, deben educacionales u
20

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
establecerse otro otros.
grupo etario y hacer Presentación de
los cálculos línea de base del
pertinentes a este. año en curso y del
año anterior para
ver progresión,
observando
tendencia y
cobertura lograda.
El establecimiento
Número de mujeres con
realiza, al menos,
EMP
REM A02 Sección A como actividad
realizado/Población
preventiva, EMP y
femenina inscrita *100
PAP a mujeres. En
lo que exige IAPS y No cumple:
3.3. Mujeres reciben Proporción de metas sanitarias 0
actividades mujeres con EMP y respectivamente. Cumple
preventivas, de PAP realizado Presentación de solo con
acuerdo a las inscritas en el línea base de PAP 0.50
necesidades dado su establecimiento de Número de mujeres con control de salud puntos
ciclo vital. atención primaria. PAP vigente/Población REM P12 Sección A, (EMP mujeres) del Cumple
Celdas B11 a B18 año en curso y del solo con
femenina inscrita *100
año anterior para EMP: 0.50
ver progresión, puntos
observando Cumple con
tendencia y EMP y PAP.
cobertura lograda. 1 punto
21

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
El establecimiento
realiza como
actividad
preventiva el EMP
3.4. Población adulta
Proporción de en al menos lo que CUMPLE: 1
recibe actividades Número de hombres
hombres con EMP exige meta IAAPS. punto
preventivas, de con EMP
inscritos en el REM A02 Sección A Presentación de NO
acuerdo a las realizado/Población
establecimiento de línea base de CUMPLE :0
necesidades dado su masculina inscrita *100
atención primaria. control de salud pto
ciclo vital.
del año en curso y
del año anterior
para ver
progresión
El establecimiento
realiza, como
actividad
preventiva,
EMPAM en, al
3.5. Población adulta REM A02 Sección B.
Proporción de menos el 55% de
mayor recibe Celda Y20 a la AF20
adultos mayores Número de adultos la población de
actividades /
con EMPAM mayores con EMPAM adultos mayores
preventivas, de Población inscrita de
inscritos en el aplicado/Población inscrita (no sujeta
acuerdo a las 65 y más años
establecimiento de adulto mayor inscrita a disminución de
necesidades dado su validada por
atención primaria. porcentaje en una
ciclo vital. FONASA.
segunda CUMPLE: 1
evaluación del punto
MAIS). NO
Presentación de CUMPLE :0
línea base de pto
22

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
control de salud
(EMPAM) del año
en curso y del año
anterior para ver
progresión
El establecimiento
elabora Plan de
Cuidado al
cuidador, para
5 FICHAS 1
todos aquellos que
Revisión de 5 fichas de pto
Fichas clínicas de están a cargo de
Existencia de Plan adultos mayores 4 FICHAS:
adultos mayores personas
de Cuidado del dependientes, 0,6 pto
dependientes, cuyos dependientes. Al
cuidador en el seleccionadas 3 PFICHAS
cuidadores tengan menos 3 de las 5
establecimiento de aleatoriamente, donde 0,3pto
Plan de Cuidado del fichas de Adultos
salud. haga mención al Plan de NO
cuidador. mayores
Cuidado del cuidador. CUMPLE :0
dependientes
pto
cuenta con el
registro de Plan de
Cuidado del
cuidador.
23

EJE SALUD FAMILIAR

MECANISMO DE
OBJETIVOS COMPONENTES INDICADOR FÓRMULA DE CÁLCULO Puntaje
IRRENUNCIABLE ELEMENTOS DE REQUERIDO
VERIFICACIÓN
El
establecimiento
cuenta con un
documento, guía
de abordaje o
NO CUMPLE:
protocolo para
0 pto
asistir a familias
Tiene 2
que estén
protocolo :0,25
atravesando
Acompañar y puntos
Ficha clínica de alguna crisis
asistir a las familias Revisión de 3 fichas Tiene1 ficha
1.1. Las familias del personas en edades normativa. Al
durante la Existencia de clínicas de personas con
establecimiento de donde, menos, se espera
experiencia de documento, guía de inscritas que hayan incorporación
atención primaria son probablemente, se que tengan 2
crisis normativas y abordaje o protocolo atravesado crisis de 1 protocolo:
CONTINUIDAD acompañadas y pueda atravesar protocolos de
no normativas, con para asistir a familias normativa (por ejemplo, 0,50 puntos
DEL CUIDADO asistidas en el proceso alguna crisis crisis normativas
el fin de que que estén niños/as en edad Tiene 2 fichas
de alguna crisis normativa, la cual se (de mayor
puedan abordar atravesando alguna escolar) para constatar con
normativa que estén detecta en controles prevalencia en el
estas fases de crisis normativa. el uso del protocolo o incorporación
experimentando. con profesionales establecimiento,
manera exitosa guía de abordaje. de 1 protocolo:
clínicos y no clínicos. detectado
para ellas. 0,75 puntos
mediante
Las 3 fichas
diagnóstico
cuentan con 1
participativo,
protocolo. 1
epidemiológico u
punto, CUMPLE
otro) con guías
de abordaje o
protocolo en
funcionamiento.
Así mismo el
24

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
establecimiento
debe haber
aplicado este
protocolo a sus
familias
El
establecimiento
cuenta con un NO CUMPLE: 0
documento, guía pto Tiene
de abordaje o 2 protocolo
Existencia de
protocolo para :0,25 puntos
1.2. Las familias que documento, guía de Revisión de 3 fichas
asistir a familias Tiene 1 ficha
tienen o han tenido abordaje o protocolo clínicas de personas que Ficha clínica de
con algún con
algún integrante para asistir a familias hayan tenido un personas que hayan
integrante, que incorporación
hospitalizado u otra que tengan o hayan integrante hospitalizado sido hospitalizadas u
haya sido de 1 protocolo:
crisis no normativa a tenido algún (considerando lo otra crisis no
hospitalizado o 0,50 puntos
definir, según integrante anterior como crisis no normativas a definir
que lo esté aún, Tiene 2 fichas
diagnostico local, hospitalizado normativa), según según diagnostico
u otra crisis no con
reciben (considerando lo diagnóstico local para local y se encuentren
normativa a incorporación
acompañamiento y anterior como crisis constatar el uso del inscritos en el
definir, según de 1 protocolo:
asistencia en esta crisis no normativa), según protocolo o guía de establecimiento.
diagnóstico local. 0,75 puntos
no normativa. diagnóstico de salud abordaje.
Así mismo el Las 3 fichas
de su establecimiento.
establecimiento cuentan con 1
debe haber protocolo.
aplicado este CUMPLE: 1 pto
protocolo a sus
familias
25

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
Aplicado del
30% a más
familias
inscritas y con
El cartola: 1
establecimiento punto
cuenta con un Aplicado al
sistema de 29% a 25%
Proporción de familias Número de familias
Proporcionar inscritas evaluadas evaluación de familias
evaluadas mediante
apoyo y abordaje a bajo criterios familias inscritas inscritas y con
2.1 Equipo screening de riesgo
familias con definidos por el REM P 07 Sección A03 (mecanismo de cartola: 0,6
multidisciplinario del (equivale a cartola
factores de riesgo establecimiento y/o screening, puntos
establecimiento de
leve a moderado, comunas (mediante familiar)/Número de
atención primaria conocido como Aplicado a 24%
INTEGRALIDAD con el fin de mecanismo de familias inscritas *100
evalúa e interviene en cartola familiar u a 20% de
mejorar sus screening)
familias con riesgo de otro) y lo aplica familias
condiciones de
forma integral.
vida, a través de al 30% de las inscritas y con
sus capacidades familias inscritas. cartola: 0,3
instaladas. Aplicado a
menos de 20%
de familias: 0
puntos
Planes de Revisión de 5 fichas de Documento donde se El 5 fichas con

Intervención a familias personas, cuyas familias evidencia un Plan de establecimiento plan de
evaluadas como de hayan sido evaluadas Intervención a familias cuenta con intervención: 1
riesgo. como de riesgo, con riesgo. Debe metodología punto 4 fichas
26

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
seleccionadas contener: para la con plan de
aleatoriamente, para identificación de elaboración y intervención:
detectar la presencia integrantes, objetivos ejecución de 0,6 puntos
del Plan de Intervención de intervención, Plan de 3 fichas con
actividades Intervención a plan de
planificadas, metas a familias intervención:
corto plazo, evaluadas como 0,3 puntos
responsables y de riesgo. No cumple: 0
seguimiento (como puntos
mínimo)
Documento donde se El
Sistema /protocolo de
evidencia que existeestablecimiento NO CUMPLE: 0
estudio de familia y plan
un sistema/protocoloelabora análisis pto tiene
de abordaje integral,
de estudio de familia y
acotados solo protocolo:
2.2. La familia que estructurado para
plan de abordaje respecto de las 0,25 puntos
requiere intervención, facilitar el llenado y los
integral, elaborado a
familias en riesgo tiene1 ficha
debido a sus factores de ámbitos a evaluar.
Existencia de nivel local. leve o con
riesgo y considerando
sistema/protocolo moderado, que incorporación
sus factores
instalado para realizar Revisión de 3 fichas requieran de 1 protocolo:
protectores, cuenta
estudios de familia y clínicas de personas Fichas clínicas de intervención, 0,50 puntos
con, al menos, un
planes de abordaje. cuyas familias hayan personas inscritas para así tiene 2 fichas
estudio de familia y
sido objeto de estudio cuyas familias hayan establecer un con
plan de abordaje
de familia para sido objeto de estudio plan de abordaje incorporación
integral.
constatar el estudio y el de familia y plan de integral. Para de 1 protocolo:
plan de abordaje abordaje integral. eso, cuentan con 0,75 puntos
integral. metodología las 3 fichas
instalada. cuentan con 1
27

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
protocolo. 1
punto, CUMPLE
Documento
(flujograma, manual El
de procedimientos, establecimiento
2.3. Las familias reciben entre otros) donde se cuenta con una
Pauta de visita
visita domiciliaria evidencia que existe pauta de visita CUMPLE: 1
Existencia de pauta de domiciliaria integral
integral, cuando su una pauta de visita domiciliaria punto
visita domiciliaria estructurada para
condición de salud así lo domiciliaria, integral para las NO CUMPLE :0
integral facilitar el llenado y los
requiere, bajo un elaborada por el familias que pto
ámbitos a evaluar.
método estandarizado. establecimiento o por requieren de
la entidad esta
administradora de herramienta.
salud.
3.1. Las personas Listado con firma y RUT El
inscritas y con de participantes de, al Listado con firma y establecimiento
Promover el
patologías crónicas no menos, 3 sesiones de RUT de participantes realiza talleres
abordaje familiar Existencia de talleres CUMPLE: 1
cardiovasculares talleres donde conste de talleres para de, mínimo, 3
CENTRADO EN en el tratamiento para personas con punto
reciben prevención y/o que fueron personas con sesiones para
LAS PERSONAS de personas con patología crónica no NO CUMPLE :0
cuidados específicos acompañados con patología no crónica, personas con
patología crónica y cardiovascular pto
junto a la participación alguna persona inscritos en el patología crónica
no crónica
de adultos significativa (identificar establecimiento. no
significativos. el tipo de vínculo) cardiovascular
28

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
que estimula la
participación de
adultos
significativos.
El
establecimiento
3.2. Las personas Listado con firma y RUT
realiza talleres
inscritas y con de participantes de, al Listado con firma y
de, mínimo, 3
patologías crónicas menos, 3 sesiones de RUT de participantes
Existencia de talleres sesiones para CUMPLE: 1
cardiovasculares (HTA y talleres donde conste de talleres para
para personas con personas con punto
DM) reciben prevención que fueron personas con
patología crónica patología crónica NO CUMPLE :0
y/o cuidados específicos acompañados con patología crónica,
cardiovascular cardiovascular pto
junto a la participación alguna persona inscritos en el
que estimula la
de adultos significativa (identificar establecimiento.
participación de
significativos. el tipo de vínculo)
adultos
significativos.
29

EJE: CALIDAD
MECANISMO DE
PRINCIPIO CALCULO O MÍNIMO
VERIFICACIÓN
El
establecimiento
cuenta con
CUMPLE: 1
menos de 6.000
punto Tener
inscritos CADA
Diagnostico y
equipo de
proyecto: 0.5
cabecera, o al
puntos. Tener
menos, planifica
Reporte de inscritos diagnóstico de
1.1. La población del Número total de acciones para
elaborado por el brecha de RRHH
establecimiento se Proporción de inscritos del redistribuir
mismo 0,25 Tener
encuentra sectorizada inscritos por cada establecimiento/Número población
Asegurar el acceso y cuenta con un equipo equipo de cabecera. de equipos de establecimiento con proyectos
inscrita sin poner
y la oportunidad de cabecera. el cálculo por equipo inversionales o
cabecera.*100 en riesgo la
de atención a los de cabecera. solicitud : 0,25
CONTINUIDAD calidad de su
usuarios de los NO CUMPLE :0
DEL CUIDADO atención.
establecimientos pto
Tener proyectos,
de atención NO APLICA en
solicitudes pre-
primaria. postas rurales
inversionales o
diagnóstico de
brecha de
recurso humano
Número de usuarios Listas de consultas El establecimiento CUMPLE análisis
Número de consultas identifica y analiza
1.2. El establecimiento inscritos en el de SAPU o Servicio de los datos y
efectuadas por SAPU o el perfil de sus
articula acciones para establecimiento que de Urgencia plan de trabajo
Servicio de Urgencia usuarios inscritos y
velar por atender a sus son policonsultantes rutificada mensual y : 1 punto
rutificada, en el periodo policonsultantes
usuarios inscritos con en SAPU o Servicio de Lista de inscritos (más de 7 CUMPLE solo
de 1 mes, para cruzar
oportunidad. Urgencia y análisis de rutificada en el consultas anuales) con listados de
esos datos con el
la información establecimiento de en SAPU o Servicio policonsultantes
30

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
rutificado de inscritos de atención primaria. de Urgencia 0,5 pto
cada establecimiento. Informe semestral hospitalaria. NO CUMPLE :0
(es decir, que recoga pto
la situación de los No APLICA para
últimos seis meses) y postas rurales
plan de trabajo en
base al perfil de
usuarios inscritos
policonsultantes.
El
Plan de gestión de la
establecimiento CUMPLE: 1
demanda que indique, al Documento donde
de atención punto
menos, situación o se explicite el plan de
Plan de gestión de la primaria cuenta NO CUMPLE :0
dificultades a abordar, gestión de la
demanda con planificación pto
objetivos, actividades y demanda del
para gestionar la No APLICA para
mecanismos de establecimiento.
demanda y una postas rurales
evaluación.
evaluación anual.
Informe desde el El
nivel secundario, establecimiento
1.3. El establecimiento
Proporción de solicitado por el solicita y conoce
contribuye a generar Número de
interconsultas establecimiento de del nivel CUMPLE: 1
una Red Asistencial interconsultas calificadas
emitidas por el atención primaria de secundario el punto
efectiva, tomando como P1 evaluadas en el
establecimiento, salud. Realización de reporte de las NO CUMPLE :0
conocimiento del nivel secundario antes
calificadas como P1 y instancias de interconsultas pto
acceso de sus usuarios de 10 días/Número de
evaluadas antes de coordinación para prioridad 1 (P1) No APLICA para
a atención por interconsultas totales
10 días en el nivel lograr que las emitidas por postas rurales
especialidad en el nivel emitidas como P1 *1000
secundario. interconsultas P1 éste, que hayan
secundario.
sean evaluadas antes sido evaluadas
de 10 días antes de 10 días.
31

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
El
establecimiento
El establecimiento
realiza informe
Número de realiza informe anual
2.1. Los usuarios del anual de
interconsultas emitidas de proporción de
establecimiento, según Proporción de proporción de
por grupo interconsultas CUMPLE: 1 pto
su grupo etario, interconsultas interconsultas
etario/Número de emitidas a nivel NO CUMPLE: 0
resuelven sus emitidas por grupo emitidas a nivel
consultas de morbilidad secundario y pto
problemas de etario secundario y
en ese grupo etáreo proponen estrategias
morbilidad localmente. proponen
*100 de mejorías de
Desarrollar una estrategias de
resolutividad
cultura de calidad mejorías de
y mejora continua resolutividad
en el El CUMPLE: 1
establecimiento establecimiento punto
INTEGRALIDAD de salud, con el fin Existencia de planes cuenta con un NO CUMPLE :0
de abordar los 2.2. El establecimiento de mejora continua plan de mejora pto
constantes nuevos se encuentra que aborde encaminado a
Plan de mejora continua Documento de plan
desafíos que exige desarrollando acciones problemas fortalecer una
que demuestre de mejora continua
la salud pública necesarias para pesquisados en cultura de
incorporación de las elaborado
hoy. instalar una cultura de Diagnósticos calidad que
necesidades de los localmente en el
calidad, y con Participativos, OIRS, enfrente
usuarios del establecimiento y/o
pertinencia estudio de problemas
establecimiento y en la entidad
intercultural , satisfacción usuaria, pesquisados en
metodología de administradora de
levantada a partir de análisis de Diagnósticos
abordaje. salud.
las necesidades de sus coberturas, Participativos,
usuarios. resultados, entre OIRS, en estudios
otros. de satisfacción
usuaria, análisis
de coberturas,
32

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
resultados, entre
otros.
Documento de CUMPLE: 1
plan de acción punto
Documento de plan para la NO CUMPLE :0
de acción para la disminución de pto
Plan de acción para la
disminución de hospitalizaciones
Procurar la 3.1. Los usuarios disminución de
Existencia de un plan hospitalizaciones de de población
entrega de reciben servicios de hospitalizaciones en
de acción destinado a población inscrita inscrita menor
servicios de salud salud efectivos, población inscrita menor
CENTRADO EN disminuir las menor de 65 años de 65 años
de calidad a la reflejado en la baja de 65 años que contenga
LAS PERSONAS hospitalizaciones de desarrollado desarrollado
población inscrita incidencia de línea base de la situación
la población inscrita localmente o a nivel localmente o a
en el hospitalizaciones en actual, objetivos,
menor de 65 años. de entidad nivel de entidad
establecimiento. menores de 65 años. actividades a realizar y
administradora de administradora
sistema de evaluación.
salud, considerando de salud,
epidemiología local. considerando
epidemiología
local.
33

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
El
Documento de plan
establecimiento
Plan de mejoramiento de mejoramiento
Existencia de plan de desarrolla
continuo, en base a continuo, en base a
mejoramiento acciones de
3.2. Los usuarios se resultados de encuestas resultados de
continúo en base a mejora continua CUMPLE: 1
benefician de la de satisfacción usuaria, encuestas de
resultados de en base a punto
atención en salud que contenga línea base satisfacción usuaria,
encuestas de resultados de NO CUMPLE :0
basada en un sistema de la situación actual, desarrollados a nivel
satisfacción usuaria, encuestas de pto
de buen trato. objetivos, actividades a local o a nivel de
realizadas por satisfacción
realizar y sistema de entidad
externos. usuaria,
evaluación. administradora de
implementadas
salud.
periódicamente.
34

EJE: INTERSECTORIALIDAD Y TERRITORIALIDAD

MECANISMO DE
OBJETIVOS COMPONENTES INDICADOR MEDIO VERIFICADOR Puntaje
VERIFICACIÓN
El
Ficha clínica de establecimiento 5 FICHAS 1
Abordar, desde un personas inscritas en trabaja en Red pto 4
enfoque Revisión de 5 fichas el establecimiento, para abordar el FICHAS: 0,8
Existencia de trabajo
intersectorial, el clínicas de personas donde conste que bienestar de las pto
1.1. El establecimiento en Red, reflejado en
estado de salud y seleccionadas hayan recibido algún personas 3 FICHAS
CONTINUIDAD se encuentra inserto en atenciones que
bienestar de la aleatoriamente de un tipo de intervención inscritas. Al 0,6pto
DEL CUIDADO una Red Intersectorial reciban las personas
población inscrita, grupo de personas que desde el Intersector. menos, se espera NO
activa. inscritos en el
en el marco de la han sido derivadas al En general, las demostrar que CUMPLE:
establecimiento.
Estrategia Intersector. atenciones otorgadas trabajan con 1 menos de 2
Nacional de Salud. por asistentes sociales institución fichas : 0
tienen este carácter. definida pto
localmente.
Mapa del territorio local
del establecimiento que El
Existencia de mapa
contenga identificación establecimiento
Identificar las del territorio
de los sectores y/o cuenta con un
instituciones que 2.1. El establecimiento incluyendo las Mapa del territorio
equipo de cabecera y de mapa del CUMPLE: 1
componen el conoce el Intersector, instituciones que que incorpore las
las instituciones territorio local punto
Intersector del en el cual se encuentra operan en él y los instituciones y
INTEGRALIDAD operativas en el donde se inserta NO
establecimiento de inserto, y lo articula recursos recursos que operen
territorio, tales como (documento y/o CUMPLE :0
salud, con el fin de para el trabajo (infraestructura u por cada sector y/o
escuelas, jardines diagrama) donde pto
coordinar acciones colaborativo. otros) disponibles en equipo de cabecera.
infantiles, oficinas identifica las
efectivas con éste. el sector en el cual
municipales, iglesias, instituciones que
esta.
empresas, carabineros, operan en éste.
tribunales, etc.)
35

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
Protocolo de
Una vez
articulación del
identificadas las
establecimiento con las
instituciones que
instituciones que Protocolo donde se
Existencia de operan en el
operan en su territorio, indiquen direcciones CUMPLE: 1
protocolo de territorio donde
identificando la de relación del punto
articulación con la Red se inserta el
dirección de la relación, establecimiento con NO
del territorio donde se establecimiento,
temáticas donde se las instituciones que CUMPLE :0
inserta el éste elabora un
interceptan, ámbitos de operan en su pto
establecimiento. protocolo de
cooperación y persona territorio local.
articulación con
de contacto (es una
esta Red
especie de catastro de
identificada.
instituciones)
Plan de trabajo con las El
Documento del plan
instituciones (al menos establecimiento
Existencia de plan de de trabajo anual con CUMPLE: 1
2) que operan en el incorpora en el
trabajo anual con el las instituciones del punto
territorio donde se Plan Anual de
Intesector que opera territorio donde se NO
inserta el trabajo con las
en el territorio local inserta el CUMPLE :0
establecimiento, en instituciones (al
del establecimiento. establecimiento, pto
donde quede de menos, 2
elaborado localmente.
manifiesto las alianzas instituciones)
36

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
de cooperación y que operan en su
colaboración en pos de territorio, a
la contribución al través del cual se
bienestar de las determinan
personas inscritas en el alianzas de
establecimiento. trabajo
colaborativo, en
al menos uno de
los siguientes
ámbitos.
Promoción ,
prevención ,
tratamiento ,
rehabilitación y
cuidados
paliativos.
Plan de manejo El
intersectorial en la línea establecimiento
Coordinar acciones de prevención del daño cuenta con un
con el Intersector en población plan de manejo
3.1. El establecimiento Existencia de plan de Documento de plan
con el fin de infantojuvenil intersectorial CUMPLE: 1
se ocupa de prevenir el manejo intersectorial de manejo
mejorar las vulnerable, para la población punto
daño en población preventivo del daño intersectorial para la
CENTRADO EN perspectivas de demostrando que el infantojuvenil, NO
infantojuvenil, en población prevención del daño
LAS PERSONAS desarrollo y establecimiento tiene demostrado a CUMPLE :0
mediante el trabajo infantojuvenil en población
bienestar de identificado un través de pto
intersectorial y vulnerable inscrita en infantojuvenil,
población protocolo de acción alianzas NO APLICA
territorial. el establecimiento. elaborado localmente.
infantojuvenil articulado con el estratégicas
vulnerable. Intersector cuando un entre éste y
adolescente, por alguna instancia
ejemplo, deserta del (educación,
37

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
colegio, es sujeto de deportes,
vulneración en sus instituciones
derechos, etc. religiosas,
fundaciones,
programas de
dependencia
entre otros.)
38

EJE: CENTRADO EN ATENCIÓN ABIERTA
MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
OBJETIVOS COMPONENTES INDICADOR CALCULO O ELEMENTOS MEDIO VERIFICADOR Puntaje
IRRENUNCIABLES REQUERIDO
DE VERIFICACIÓN
Al menos,
presentación de 4
informes o
solicitud de
informes , actas de
Plan de trabajo anual
reuniones referido
Fomentar la relación Existencia de un plan Solicitud de plan de que contenga
a la atención CUMPLE: 1
y tránsito de los de trabajo que trabajo que contenga los Información mensual
primaria de punto
usuarios de la Red 1.1. Mecanismo de establezca acciones de informes mensuales de de egresos
egresos
de Salud, desde el articulación de los coordinación, mediante egresos hospitalarios por hospitalarios por NM,
CONTINUIDAD hospitalarios que
modelo hospitalario diferentes puntos de flujo de información NM, DM2, amputaciones DM2, amputaciones
DEL CUIDADO conste de, al
hacia el modelo de atención en la Red periódica, de los egresos por DM2, IAM, articulado por DM2, IAM,
menos,
atención integral de Asistencial. hospitalarios hacia los por el Servicio de Salud. articulado por el
información de NO CUMPLE :0
salud familiar y establecimientos de Reuniones de Servicio de Salud. Actas
egresos pto
comunitaria. atención primaria. coordinación de la Red de reuniones de
hospitalarios por
coordinación de la Red.
NM, DM2,
amputaciones por
DM2, IAM,
articulado por el
Servicio de Salud.
39

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
Plan de cuidado
presente en las
El establecimiento
Revisión de 3 fichas de 3 fichas:
desarrolla un
usuarios inscritos, CUMPLE: 1
protocolo de
1.2. Las personas seleccionados punto Plan de
acompañamiento y
inscritas en el aleatoriamente, que cuidado
Ficha clínica de usuarios rehabilitación para
establecimiento que hayan sido dados de alta presente en 2
Existencia de plan de inscritos en el sus usuarios
hayan sido hospitalizados del Hospital por causa de fichas. 0,75
cuidados para usuarios establecimiento, que inscritos que hayan
por causa de IAM y/o IAM y/o AVE, donde se punto
inscritos dados de alta hayan sido dados de sido dados de alta,
AVE y dados de alta, constate la existencia de Plan de cuidado
hospitalaria por causa alta desde el Hospital principalmente por
reciben las atenciones objetivos de abordaje en 1 fichas : 0,50
de IAM y/o AVE. por diagnóstico de IAM diagnóstico de IAM
correspondientes al Plan para su rehabilitación, así punto Solo
y/o AVE. y AVE. Al menos 3
de Cuidado diseñado como también acciones a cuenta con
de las 5 fichas
para tal fin. emprender sobre éste y documento de
auditadas cuenta
los responsables del plan de cuidado:
con el plan de
equipo de cabecera. 0,25 No
cuidados
presenta nada: 0
pto
Promover el 2.1. Las personas con Existencia de plan de Revisión de 3 fichas de Fichas clínicas de El establecimiento Plan de cuidado
fortalecimiento de alto riesgo de cuidado ambulatorio a personas (adultos usuarios adultos aplica plan de presente en las
INTEGRALIDAD la atención primaria hospitalización cuentan usuarios inscritos con mayores seleccionados inscritos con alto riesgo cuidado 3 fichas:
poniendo énfasis en con un plan de cuidados problemas de salud que, aleatoriamente) a los que de hospitalización. ambulatorio a CUMPLE: 1
las acciones de ambulatorios en el al agravarse, corren alto les haya sido aplicado y usuarios con punto Plan de
40

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
promoción y establecimiento de riesgo de ejecutado el plan de problemas de salud cuidado

prevención en atención primaria. hospitalización. cuidado ambulatorio, de alto riesgo de presente en 2
personas con alto donde se espera hospitalización, fichas. 0,75
riesgo de encontrar objetivos, como mínimo en punto
hospitalización. acciones y responsables aquellos adultos Plan de cuidado
de la ejecución de ese mayores que, por en 1 fichas : 0,50
plan. lo menos, han punto Solo
tenido un episodio cuenta con
de NM, durante un documento de
año calendario y plan de cuidado:
personas con 5 o 0,25puntos
más patologías)
No presenta
nada: 0 pto
3.1. Las personas El establecimiento

Favorecer el Número de personas con
mayores de 15 años y alcanza, al menos,
abordaje HTA con cifras de PA ≤
con patología la meta fijada de CUMPLE: 1
ambulatorio y con cardiovascular reciben Proporción de personas 140/90 / Prevalencia
compensación punto
CENTRADO enfoque familiar y plan de cuidados con HTA compensada esperada de HTA para REM P04
efectiva de las NO CUMPLE :0
comunitario a efectivos en el efectivamente grupo etáreo de 15 años
EN LAS PERSONAS personas inscritas pto
personas que tienen establecimiento de a 79 años y PA ≤ 150/90
con diagnóstico de
alto riesgo de mayores de 80 años
atención primaria. HTA.
41

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
agravar su situación Número de personas con

de salud. DM2 bajo control con
cifras de hemoglobina
glicosilada igual o menor
de 7 en población mayor
El establecimiento
de 15 y menor de 65
alcanza, al menos, CUMPLE: 1
Proporción de personas años más personas de 80
la meta fijada de punto
con DM2 compensada años con hemoglobina REM P04
compensación NO CUMPLE :0
efectivamente. glicosilada bajo 8% /
efectiva de las pto
Prevalencia esperada de
personas inscritas
DM2 para grupo etáreo
entre 15 años y menor
de 79 años más
personas de 80 años y
más.
El establecimiento 100% de
3.2. Las personas con Porcentaje de Número de cuidadores promueve que los cuidadores
dependencia severa cuidadores de personas de personas con cuidadores de capacitados = 1
reciben plan de cuidados con dependencia severa dependencia severa personas con punto Entre
capacitados / Número REM P03 dependencia 99% y 50% de
domiciliarios desde el capacitados
establecimiento de total de cuidadores de severa asistan a cuidadores
atención primaria. personas con talleres o capacitados= 0,5
dependencia severa educaciones en puntos
domicilio de Entre 49% y 0%
42

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
inscritas en el prevención del de cuidadores

establecimiento X100. daño del cuidador capacitados= 0
y de la persona con puntos
dependencia
severa.
100% de
personas con
dependencia con
Número de visitas dos visitas = 1
El establecimiento
domiciliarias integrales punto Entre
realiza al menos 2
Visitas domiciliarias realizadas en domicilio 99% y 50% de
visitas domiciliarias
integrales a personas de personas con personas con
a personas con
con dependencia severa dependencia severa / REM A 26 dependencia con
dependencia
inscritas en el Población bajo control dos visitas = 0,5
severa, de acuerdo
establecimiento. con dependencia severa puntos
a protocolo
inscritas en el Entre 49% y 0%
establecido.
establecimiento X100 de personas con
dependencia con
dos visitas = 0
puntos
43

EJE: TECNOLOGÍA
MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
El establecimiento
Utilizar la tecnología CUMPLE: 1
Fotografías de pantalla cuenta y usa
en la promoción de la Existencia de punto
1.1. El establecimiento (que demuestre software o
salud, prevención, software o Demostración en terreno CUMPLE
cuenta con registro existencia de software o plataforma
diagnóstico o plataforma office del uso del registro PARCIALMENT
clínico electrónico plataforma electrónica) Microsoft Office
tratamiento de una para registro clínico clínico electrónico y del E (1 SOLO TIPO
(mínimo: ficha clínica tanto para la ficha para registrar
enfermedad, electrónico y despacho de recetas en DE REGISTRO):
electrónica y despacho de clínica electrónica como atenciones en ficha
rehabilitación o despacho de recetas farmacia. 0,5 puntos
recetas de farmacia) para el despacho de clínica y para el
cuidados de largo de farmacia. NO CUMPLE: 0
recetas en farmacia. despacho de recetas
CONTINUIDAD plazo. Se incluyen los pto
en farmacia.
DEL CUIDADO medicamentos, los
dispositivos médicos, Existencia de reportes El
los procedimientos periódicos en relación Informes o documentos de establecimiento
1.2. El establecimiento Documentos de
médicos y quirúrgicos,
cuenta con modalidad de a cumplimiento de reportes periódicos que reportes periódicos que extrae reportes CUMPLE: 1
así como los sistemas IAAPS, metas demuestren periodicidad y períodicos de sus
reportes de IAAPS, metas demuestren punto
organizativos dentro sanitarias y/o extracción mediante uso de
sanitarias y programas de periodicidad y resultados IAAPS (4 NO CUMPLE :0
de los cuales se programas de ciclo software o símil
ciclo vital, basado en reportes), metas
vital, basados en un compartidos con los equipos extracción mediante pto
proporciona dicha sanitarias (2
software u otro similar. software u otro del establecimiento. uso de software o símil
atención sanitaria. reportes) y/o
similar.
programas de ciclo
44

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
vital con el fin de ir

monitoreando los
resultados de su
gestión.
El establecimiento
Documento donde se
comparte los
Mecanismos para muestren actas, correos
reportes periódicos
difundir los reportes electrónicos, fotografía
con sus equipos
de IAAPS, metas de paneles u otro CUMPLE: 1
mediante reuniones
sanitarias y/o mecanismo por el cual punto
de equipo, email u
programas de ciclo el establecimiento ha NO CUMPLE :0
otro mecanismo,
vital, basados en difundido el reporte de pto
asegurándose de
alguna tecnología u IAAPS, metas sanitarias
involucrar a todos
otro método. y/o programas de ciclo
en la consecución de
vital.
sus objetivos.
Existencia de El establecimiento CUMPLE con 5

2.1. El establecimiento se
plataforma Uso de la plataforma en Demostración en cuenta con una de los ámbitos
encuentra integrado en la
INTEGRALIDAD informática que visita a terreno realizada terreno del uso de la plataforma sugeridos 1
Red Asistencial, mediante
permita la por el Servicio de Salud. plataforma informática. informática que le pto CUMPLE
el uso de TICs. coordinación del permite estar con 2 ámbitos
establecimiento con coordinado y sugeridos: 0,50
45

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
su red local y/o con comunicado con pto Menos de

la red del Servicio de otras instancias a 2 . NO
Salud. nivel comunal y/u CUMPLE: 0 pto
otras instancias a
nivel de Servicio de
Salud (con
hospitales, por
ejemplo) En ese
sentido, se espera
que coordine, bajo
esas características,
al menos una de las
siguientes
dimensiones:
gestión de lista de
espera, referencia y
contra referencia,
GES, gestión clínica,
y /o gestión
financiera, gestión
de compras, gestión
de información,, etc.
46

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
Existencia de alguna El establecimiento

TICs para la Demostración en terreno
cuenta con al menos
prevención y donde se muestre cómo se una TICs aplicada
3.1. El establecimiento promoción de salud, aplica la TIC en las para la prevención y CUMPLE: 1
Uso de la TICs, aplicada a
usa TICs aplicada a la a nivel individual o estrategias de prevención promoción de salud punto
la prevención y
prevención y promoción comunitario tales y promoción de la salud. (incluye uso de NO CUMPLE :0
promoción de salud Ver TV con programas
de la salud. como: página web, redes sociales) a pto
blog, Facebook, educativos en sala de nivel individual,
espera
Twitter, mensajería familiar y/o
CENTRADO EN LAS a celulares, etc. comunitario.
PERSONAS
El establecimiento
Existencia de algún
cuenta con algún
tipo de tecnología
tipo de tecnología
3.2. El establecimiento aplicada a la Documento o CUMPLE: 1
aplicada a la
usa algún tipo de resolutividad Uso de la TIC, aplicada a flujograma que muestre punto
resolutividad del
tecnología aplicada a la (incluye la resolutividad. cómo se aplica la TIC en NO CUMPLE :0
mismo; incluye
resolutividad. telemedicina, la resolutividad. pto
telemedicina,
equipamiento u
equipamiento, base
otro)
de datos u otro.
47

EJE: PARTICIPACIÓN
MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
Documento de informes El establecimiento

de avance cualitativo en cuenta con Plan
Plan de participación
relación al plan de Anual de
social, indicando la
participación social, Participación Social,
periodicidad de las
indicando la donde se incluyen,
actividades y contenido
Comprometer y periodicidad de las al menos, 3
de las mismas.
desarrollar todos los actividades y contenido organizaciones
esfuerzos necesarios Existencia de plan de las mismas. distintas al CDL y
para promover la de participación que se base en un CUMPLE: 1
1.1. El establecimiento punto
participación social en social en salud que diagnóstico de
busca un vínculo de NO CUMPLE :0
CONTINUIDAD salud como práctica contenga determinantes
trabajo con la comunidad Pauta de evaluación pto
DEL CUIDADO habitual, elementos de sociales de la salud
y el empoderamiento de (completada) del plan
reconociendo la evaluación y que operan en el
la misma. de participación social NO APLICA en
importancia de su construido con la territorio. Asimismo,
en salud, donde se postas rurales
fomento y del trabajo comunidad. Pauta de evaluación del cuenta con
incluyan los ejes
colaborativo con la plan de participación sistematización de
definidos y sus
comunidad. social en salud. las actividades que
componentes. Lo
realiza con la
fundamental es ver que
comunidad (incluye
contenga elementos
actas de reuniones
medibles.
con CDL) y con la
evaluación de éstas
48

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
1.2. El equipo de salud Listado de las

El establecimiento
del establecimiento se actividades
desarrolla
vincula con la comunidad participativas realizadas
actividades
del territorio. y listado de actividades
participativas, en
programadas, ya sea a
conjunto con el
nivel del
Intersector y sus
establecimiento como a
equipos de cabecera
Número de actividades nivel de entidad
y/u otros definidos
participativas administradora de
Proporción de por él mismo,
realizadas/Número de salud.
actividades buscando la CUMPLE: 1
actividades participativas
participativas de participación social punto
programadas, en un año
desarrollo en salud de su NO CUMPLE :0
corrido. (Esta fórmula
territorial territorio. Incluye pto
corresponde al cálculo
realizadas. diálogos ciudadanos
pertinente para el
en salud, cabildos u
componente 1.1) Listados de asistencia y
otro con la inclusión
registro fotográfico de
y participación de
las actividades
autoridades locales,
realizadas.
zonales de salud y
comunidad
organizada y no
organizada.
49

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
El establecimiento
cuenta con un
encargado de
Participación Social
en Salud, el/la cual
requiere tener
Resolución exenta con
certificación de, al
encargado de
menos, un curso de
Encargado de Resolución exenta del Participación Social en
40 hrs en: CUMPLE: 1
1.3. El establecimiento participación con cargo de encargado de Salud: identificación,
participación social, punto
cuenta con encargado o competencias participación social que profesión, rol dentro
educación popular, NO CUMPLE :0
jefe de Participación ad/hoc señale las competencias del equipo de cabecera
derechos humanos pto
certificadas. certificadas. u otro, acreditación de
Social en Salud. y/o trabajo
cursos afines y perfil de
comunitario.
cargo.
Asimismo, el
encargado de
en Salud se ajusta a
perfil de cargo
definido.
50

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
1.4. El establecimiento Encargado/a de

Presentación de
destina horas protegidas participación del
cuaderno o pantallazo de
para el trabajo en establecimiento
la agenda del profesionalPresentación de
participación social en cuenta con, al
encargado de cuaderno o pantallazo
salud. menos, 22 hrs.
participación social, de la agenda del Las agendas de
semanales
donde se constate que profesional encargado profesionales y
dedicadas al
cuenta con 22 horas de participación social administrativos
trabajo en
semanales dedicadas a la cuentan con CUMPLE: 1
participación
temática tiempos protegidos punto
social.
para realizar trabajo NO CUMPLE: 0
en participación pto.
social en salud, y
Presentación de plan de trabajo debe No aplica en
Otros reflejar la postas rurales
cuaderno o pantallazo de
profesionales con Presentación de incorporación de
la agenda de, al menos, 2
tiempo protegido cuaderno o pantallazo varios integrantes
profesionales donde
para el trabajo en de la agenda de, al del equipo de salud.
conste que tiene horas
participación menos, 2 profesionales
dedicadas a participación
social.
social
51

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
El establecimiento
cuenta con
diagnóstico
Existencia de participativo, por
diagnóstico cada sector y/o
participativo por equipo de cabecera,
cada sector y/o con participación
equipo de Informe de diagnóstico comunitaria que
cabecera, con que incluya: objetivos incluye el análisis de
desarrolla diagnóstico N° de sectores que CUMPLE: 1
participación del diagnóstico, problemas de salud
participativo en salud, participan/N° total de punto
INTEGRALIDAD comunitaria y metodología utilizada y otros
como herramienta de sectores del NO CUMPLE :0
enfoque para el diagnóstico, (medioambientales
detección de necesidades establecimiento. pto
intercultural, que problemas priorizados, por ej.),
de la comunidad.
incluya el análisis listado de asistencia. identificados por la
de problemas de comunidad. Todo
salud en el sector, esto, debe estar
identificados por incluido en el Plan
la comunidad. de Salud Comunal,
indicando un eje de
en Salud.
52

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
Informe de uso y
cumplimiento de El establecimiento presenta
protocolos de Buen tiene un protocolo protocolo y
trato al usuario (Ley de de Buen trato al actas de
Existencia y derechos y deberes), usuario para reuniones
cumplimiento de por parte de las asegurar la CUMPLE: 1
protocolos de Buen trato personas que otorgan satisfacción de las punto
incluye dentro de la Existencia y
al usuario (Ley de servicios de salud (ya personas que presenta solo
CENTRADO EN LAS participación social en aplicación de
derechos y deberes), por sean administrativos acceden a sus protocolo:
PERSONAS salud la consulta protocolo de Buen
parte de las personas que y/o clínicos) Además, se servicios y los 0,50puntos
permanente en relación a trato al usuario
otorgan servicios de salud solicitará que mecanismos presenta solo
la satisfacción usuaria. (Ley de derechos y
(ya sean administrativos demuestren utilizados para la actas:
deberes)
y/o clínicos). mecanismos usados difusión y toma de 0,50puntos
para la difusión y toma conocimiento de no presenta
de conocimiento de todos los miembros nada NO
todos los miembros del del establecimiento. CUMPLE :0 pto
establecimiento.
53

MECANISMO DE
PRINCIPIOS MÍNIMO
DE VERIFICACIÓN
54

EJE: GESTIÓN DEL DESARROLLO DE LAS PERSONAS Y DE LA ORGANIZACIÓN
MECANISMO DE
OBJETIVO COMPONENTES INDICADOR MEDIO VERIFICADOR Puntaje
VERIFICACIÓN
La entidad
administradora de
salud o el
establecimiento
Trabajar en pos de cuenta con roles y
Construcción
la organización de perfiles de cargo
consensuada de
las personas, su definidos para, al
perfiles y roles
desempeño y Informe de Perfiles de Documento con menos, los
de cargos
desarrollo de cargos directivos perfiles de cargo siguientes cargos:
directivos
competencias con 1.1. La entidad definidos. Asimismo, solicitado. equipo directivo,
(director
CONTINUIDAD, énfasis en el administradora de salud debe demostrar el Mecanismo usado director comunal CUMPLE: 1
comunal de
INTEGRALIDAD Y fomento del capital o el establecimiento mecanismo usado para para su difusión de salud, director punto
salud, director de
CENTRADO EN humano y en la cuenta con perfiles de su difusión dentro de dentro de los equipos de establecimiento NO CUMPLE
establecimientos,
LAS PERSONAS construcción de cargo y roles, difundidos los equipos (email, (email, memo, -incluye Hospital :0 pto
equipo gestor,
ambientes laborales y conocidos. memo, ordinario, ordinario, circulares, Comunitario-, jefe
jefe del SOME,
orientados a la circulares, diario mural, diario mural, entre del SOME, entre
entre otros)
obtención de entre otros) otros) otros cargos de
Difundidos y
impacto sanitario, jefatura). Incluye
conocidos por el
con visión de salud descripción de
equipo.
pública. funciones de
equipo gestor y
equipo transversal.
Éstos son
difundidos y
55

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
conocidos por los

equipos.
Definición de la El establecimiento
dotación por (incluye Hospital
1.2. El establecimiento cada Comunitario y
cuenta con la dotación establecimiento Documento de dotación ONG) cuenta con
Documento de CUMPLE: 1
adecuada para llevar a necesaria para el esperada para el dotación adecuada
dotación esperada punto
cabo el Plan de Salud desarrollo del establecimiento en base para poder llevar a
para el NO CUMPLE
Comunal, Plan de Salud Plan de Salud a las definiciones del cabo todas las
establecimiento :0 pto
de ONG y Hospitales Comunal, Plan de Salud Comunal prestaciones que
Comunitarios autorizada el se incluyen en el
Servicio de Salud Plan de Salud
respectivo Comunal,
56

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
mediante CUMPLE: 1
Modalidad de mecanismos de punto
ingreso de Resolución de Resolución de concurso público NO CUMPLE
dotación, según nombramiento del nombramiento del (al menos, el 80% :0 pto
Ley 19.378 último concurso público último concurso de la dotación N/A para
(concurso realizado. público realizado. debe haber ONG ni
público) ingresado por Hospital
concurso público). Comunitario
Dotación real
acorde al plan Número del total de Plantilla Excel con los
comunal, plan de horas de dotación real cálculos solicitados
salud ONG y por categoría/Total de por cada estamento CUMPLE: 1
Hospitales horas dotación definida presente en el punto
Comunitarios para en el plan de salud. establecimiento. NO CUMPLE :0
el año en curso. pto
Planificación de El 90% del equipo
educación Documento que del
1.3. El establecimiento continua, demuestre la establecimiento
capacita a las personas atingente a la La planificación de planificación de recibe
que trabaja en el realidad cultural educación continua educación continua capacitación
Modelo de Atención y necesidades para todos los para todos los continua en
Integral de salud levantadas por el funcionarios y funcionarios y la contenidos y
familiar y comunitario, diagnóstico de documento de evaluación de ésta desarrollo de
orientado al desarrollo necesidades de evaluación (incluye Plan de habilidades CUMPLE: 1
de competencias capacitación para Capacitación relacionados con punto
todas las Comunal) el Modelo de NO CUMPLE
personas del Atención Integral :0 pto
57

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
equipo y la con enfoque

evaluación de familiar y
ésta. comunitario, de al
menos 20 horas.
El 90% del equipo
del
establecimiento
Listado de personas recibe
Proporción de
capacitadas en el capacitación
personas
Número de personas de Modelo (nombre, RUT continua en
capacitadas en
la dotación capacitadas y cargo) y Listado de contenidos y
cursos de
en relación al personas capacitadas desarrollo de
capacitación
Modelo/Número total en otras áreas habilidades
basados en el
de personas de la (nombre, RUT y cargo) relacionados con
Modelo de
dotación* 100. (planilla Excel que el Modelo de
Atención Integral
permita hacer el Atención Integral
de Salud
cálculo) con enfoque CUMPLE: 1
familiar y punto
comunitario de al NO CUMPLE
menos 20 horas. :0 pto
58

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
Último diagnóstico de
clima laboral y plan de
Diagnóstico del
mejora desarrollado
clima laboral Realizar el diagnostico El establecimiento
por el establecimiento
para el desarrollo de clima laboral y plan cuenta con
o por la entidad
de planes anual de mejoramiento mecanismos para CUMPLE: 1
administradora de
anuales de (incluye planificación de mejorar punto
salud a sus
1.4. El establecimiento mejoramiento cuidado del equipo.) continuamente el NO CUMPLE
establecimientos, con
procura mejorar del mismo clima laboral de las :0 pto
su respectiva
continuamente el personas que No Aplica en
evaluación
ambiente laboral. trabajan en él. En postas
ese sentido, al rurales
Ingreso al menos, evalúa el CUMPLE: 1
El establecimiento
sistema de Según etapa: carta de clima laboral cada punto
cuenta con
reconocimiento compromiso LTPS o dos años. NO CUMPLE
documentación para
como Lugar de acta cumplimiento :0 pto
certificación del centro
Trabajo LTPS o Certificado de No Aplica en
como : Lugar de trabajo
Promotor de reconocimiento LTPS postas
Promotor de la Salud
Salud (SEREMI) rurales
59

MECANISMO DE
VERIFICACIÓN
CUMPLE
a) Reglamento
Tiene ambas:
carrera
El establecimiento 1 punto
funcionaria local,
Existencia de o la entidad Tiene solo
por
definición de administradora de una : 0.5
1.5. La entidad establecimiento o
carrera salud cuentan con punto
administradora de salud Carrera funcionaria por entidad
funcionaria una carrera NO CUMPLE
o el establecimiento considerando todos los administradora
considerando funcionaria :no tiene
considera el desarrollo componentes de la ley, de salud.
todos los definida (mediante ninguna :0
de la carrera con reglamento local b) Re-
componentes de reglamento) pto
funcionaria. encasillamiento
la ley, con tomando en N/A para
anual de las
reglamento local. consideración la ONG y
personas de
ley vigente. Hospital
todas las
Comunitario
categorías.
60

5. ANEXOS
CARTOLA FAMILIAR
1) Antecedentes generales:
- Familia:
- Dirección:
- Unidad Vecinal:
- Puntaje Ficha Social:
- Establecimiento:
- Sector:
2) Identificación Grupo Familiar
Nº RU Nomb Apellid Relación Nacionalid Fech Estad Escolarid Ascenden Activida Participació Patolog Control
Fic T res os o ad a o Civil ad cia pueblo d n ía Pat.
ha Parentes Nac. originario producti Comunitaria Crónica Crónica o
co y/o va Discapaci
inmigrante dad
3) Genograma (incluir alguna simbología necesaria)
4) Antecedentes de la Familia
- Fecha:
- Motivo: (si corresponde a estudio de familia)
- Etapa Ciclo Vital Familiar:
5) Clasificación de Riesgo: debe ser determinado a nivel local o comunal, algunas
sugerencias son:
a) Biológicos: DM, HTA, Cáncer, Enfermedad Mental, EPI, AVE, VIH, ITS, SBOR,
Niños con Déficit del Desarrollo Psicomotor, Malnutrición, Discapacidad,
Postrado.
b) Socioeconómicos: Cesantía, Analfabetismo, Hacinamiento, Allegados,
Promiscuidad, Ausencia de Redes, Problemas legales, Vivienda precaria,
Contaminación, uso de carbón/leña.
c) Psicosociales: Consumo de Alcohol y Drogas, Trastornos Psiquiátricos
descompensados, VIF, Abuso Sexual, Maltrato Infantil, AM abandonado, SDA,
Embarazo Adolescente, Deserción Escolar, Delincuencia, Trabajo infantil, Crisis
no normativa, Integrante de la familia con situación migratoria o inmigratoria
irregular, Baja adherencia al tratamiento. Alteración de vínculos familiares:
trastorno del apego, jerarquía invertida, coaliciones, poco control paterno.
6) Factores Protectores
Jerarquía dentro de la familia, actividades familiares, comunicación directa,
adaptabilidad, redes de apoyo, participación comunitaria, buen nivel de escolaridad (8°
básico), manifestación de afecto, trabajo estable, vivienda adecuada, actividad física
frecuente, complementariedad de roles, necesidad vitales cubiertas, necesidades
recreacionales cubiertas, optimismo.
7) Estructura Familiar
Extendida, nuclear monoparental, nuclear biparental, reconstituida, dinámica familiar
(si corresponde a estudio de familia) otros.
9) Intervenciones
- Plan de trabajo:
- Fecha:
- Actividad:
- Resultado:
- Derivado a:
- Fecha de alta o reingreso:
6. GLOSARIO Y ABREVIATURAS
I. EJE DE PROMOCIÓN
Pertinencia Cultural: La pertinencia cultural en salud se deriva del principio de “derecho a la
diferencia” y quiere decir “adecuado a la cultura”.
Pertinencia cultural de la atención: adecuación de la atención de salud a las necesidades y

características de los usuarios de acuerdo con su cultura. En el caso de pueblos indígenas,
consiste en la consideración, valoración y respeto de los conceptos de salud y enfermedad que
involucra su cosmovisión, así como a sus formas de recuperar y mantener la salud.
Adaptabilidad o de pertinencia a la condición migratoria: considera elementos tales como

proyecto y etapa del proyecto migratorio familiar, cuidado infantil en el contexto de origen,
diferencias culturales en sexualidad, embarazo, parto, post parto, cuidado infantil, co-
responsabilidad en el cuidado, estresores psicosociales asociados a la migración, variantes en
diversos países respecto a lactancia, apego, alimentación, autonomía, entre otros, dentro del
desarrollo infantil.
Salud de inmigrantes: A nivel local se requiere implementar diversas estrategias de atención

de salud a la población extranjera que vive en nuestro país, con particular atención a la población
inmigrante no regulada, orientadas a eliminar barreras de acceso a la atención de salud,
especialmente en aquella que viven en condiciones de mayor vulnerabilidad y pobreza afectan a
inmigrantes, particularmente no regulados.
Desde el punto de vista administrativo, existe una serie de normas para garantizar el acceso a la
salud de grupos específicos de migrantes. El Decreto Supremo Nº67 de 2016 incorpora como
cuarta circunstancia de acreditación de carencia recursos para la calificación de beneficiario del
FONASA tramo A, a las personas inmigrantes que carecen de documentos o permisos de
residencia. La circular A15 Nº 4 de 2016 instruye sobre la implementación del Decreto Nº67 y
reitera todas las vías de acceso al sistemas de salud y precauciones en la línea de garantizar la
atención de salud en iguales condicionas que la población nacional.
Un convenio del Ministerio del interior con el Servicio Nacional de la Mujer (Resolución exenta
80.388) que señala que toda mujer migrante que sufre Violencia Intra Familiar (VIF), sin importar
su condición migratoria, accederá a visa temporal y a todas las prestaciones a que haya lugar
para resolver esta problemática, incluyendo la salud. Existe también la visa temporal humanitaria
por motivos de salud.
Respecto a las mujeres embarazadas en situación migratoria irregular y a los menores de 18

años migrantes, la normativa establece mecanismos para que accedan a la atención de salud y
a la regularización temporaria de su situación migratoria.
Para el adecuado monitoreo y existencia de diagnósticos locales, se recomienda el registro de

la nacionalidad y país de procedencia en los registros de atenciones.
Guías Anticipatorias: Conjunto de pautas interactivas que se entregan a una persona, pareja o
familia, con el fin de comprender mejor los eventos que se suceden a lo largo del ciclo vital
individual y/o familiar y que pueden tener implicancias en el plano biológico, psicológico o social,
cuya adaptación es posible anticipar y por ello prevenir. Estos aspectos educativos claves se
aplican en los exámenes periódicos de salud para estimular cambios en el comportamiento,
63

fomentar el auto cuidado y disminuir el riesgo de enfermar o morir. Estas GA deben estar
sustentadas en un documento que dé cuenta del proceso reflexivo del equipo de salud, en
relación a la situación epidemiológica, etapa del ciclo vital individual y familiar y sus contextos,
los cuales justifiquen la elección del diseño del GA, además de describir el procedimiento a seguir
al momento de su entrega.
II. EJE DE PREVENCIÓN

Consejería: Actividad definida como la interacción entre uno o más miembros del equipo de
salud con uno o más integrantes de la familia, con la intención de apoyarlos en el desarrollo de
sus habilidades y destrezas para que asuman y compartan la responsabilidad del autocuidado
de los integrantes de la familia, del grupo como tal y del suyo propio.
Consejería en Salud: Es la atención sistemática, individual o grupal, que reconoce al usuario el

papel protagonista o conductor de la adopción de conductas saludables, actuando el profesional
como facilitador del proceso de toma de conciencia, decisión y actuación de la persona. La
consejería es el proceso a través del cual se ayuda a un paciente o su familia a tomar decisiones
voluntarias e informadas respecto a su cuidado individual, al de su familia o a la modificación de
conductas que implican un riesgo o daño individual o familiar. Pág. 23 Modelo de atención integral
en salud.
Consejería Individual o Counseling: proceso interactivo basado en estrategias comunicativas

que ayudan a reflexionar a una persona de forma que pueda llegar a tomar las decisiones que
considere adecuadas para sí misma de acuerdo con sus valores e intereses y teniendo en cuenta
su estado emocional. Podemos considerar que el counseling otorga al paciente el papel de
“conductor” de su propio proceso salud-enfermedad y al sanitario el de «facilitador» o «co-piloto»
de esa conducción.
Consejería Familiar: Es un proceso planificado mediante el cual la familia recibe ayuda para la
toma decisiones voluntarias e informadas en relación a su salud.
Consejo Breve: Es una acción que tiene como objetivo detectar uno o más factores de riesgo,
valorar los estilos de vida saludable y aconsejar un cambio de conducta, ocupando 3 a 5 min. de
la consulta o control.
Intervención Breve: Es una intervención limitada en el tiempo que incluye una evaluación global,
un asesoramiento breve y un cierto seguimiento. Por su estructura podemos distinguir la
Intervención muy breve o mínima (IM): consiste en una única sesión de consejo simple (5-10
min), con o sin soporte de material de autoayuda, y la Intervención Breve (IB) que consiste en
una entrevista única (15-30 min) o extendida (2-3 visitas de refuerzo), material de autoayuda y
evaluación al año.
III. EJE ENFOQUE FAMILIAR:

Crisis Normativa, evolutiva o del desarrollo: Se definen como aquellas situaciones de quiebre
esperables durante las etapas del ciclo vital. Son universales y previsibles. Por ejemplo: crisis de
la adolescencia, jubilación entre otras. Debe ser abordada por cualquier miembro del equipo de
cabecera .
64

Crisis No Normativa, situacional o circunstancial: Ocurrencia de eventos inesperados o
accidentales en la vida de una persona y que superan los mecanismos habituales de esta para
enfrentarlos. Son crisis completamente impredecibles. No tienen relación con la etapa del
desarrollo. Pueden afectar a cualquiera en cualquier momento de la vida. Por ejemplo:
adolescente embarazada, muerte de un hijo, cesantía entre otras. Puede requerir la atención de
varios miembros del equipo de cabecera. Debe ser abordado por cualquier miembro del equipo
de cabecera que tenga capacitación en su diagnóstico y que derive q quien corresponda. Según
guía de abordaje local.
Estudio de Familia: Es una herramienta diagnóstica de profundización en el conocimiento del

proceso de Salud enfermedad desde el enfoque Biopsicosocial (estructura, dinámica, factores
de riesgo y protectores, recursos familiares y extra familiares, redes de apoyo, entre otros) y que
ayuda a los equipos de salud a que la toma de decisiones represente la realidad de las familias.
Intervención Familiar: Es una serie de acciones planificadas y coordinadas por el equipo de

salud de forma colaborativa con las personas y sus familias en situación de riesgo, con el objeto
de promover estilos de vida saludable y prevenir situaciones de daño de algún miembro de la
familia o de la totalidad de ella, considerando el contexto en el que viven y se desarrollan.
Guía para el Estudio de Familia

Se muestra a modo de ejemplo un modelo adaptado del Departamento de Atención Primaria y
Salud Familiar, de la Universidad de Chile
A. Metodología:
 Planificación: fundamento, objetivos, instrumentos a utilizar, asignación de
responsabilidades.
 Ejecución: recopilación de la información necesaria con la utilización sólo de
instrumentos pertinentes.
 Evaluación: Análisis de la información recolectada. Definición y priorización de
problemas.
 Intervención: Definición y ejecución de la o las intervenciones.
 Evaluación de la intervención y seguimiento. Evaluación de impacto de Intervenciones
realizadas.
B. Elementos:
 Identificación del Grupo familiar
 Motivación o justificación
 Objetivos del estudio de familia
 Estructura familiar (tipo de familia, ciclo vital)
 Dinámica familiar (Aplicación de instrumentos que midan dinámica, por ejemplo APGAR,
Círculo familiar, ecomapa)
 Determinación de Factores protectores, de riesgo, conductas de riesgo
 Diagnóstico de problemas biopsicosociales observados (identificación y jerarquización
conjunta con la familia).
 Plan de manejo conjunto (énfasis en educación y prevención)
 Plan de seguimiento
Plan de Intervención: Es un proceso que permite al equipo de salud, elaborar y formular los
objetivos estableciendo un orden de prioridad, luego de haber identificado todos los problemas
65

en todas las dimensiones posibles. Este Plan orienta la intervención que debe realizar la familia
para conseguir los objetivos definidos. Es un proceso de co-construcción con la familia y por lo
tanto los primeros encuentros con ella, deberán utilizarse para fortalecer el vínculo familia -
equipo de salud, comprensión de la situación de la familia y de la hipótesis elaborada, que deberá
proponer objetivos a corto y largo plazo y la duración prevista a dicha intervención.
Niveles de Intervención Familiar: Se refiere a los distintos niveles de intervención que un grupo
familiar pudiera necesitar
 Nivel 1: Mínimo énfasis en la familia, Atención clínica directa, habilidades.
 Nivel 2: Proporcionar información continua. Conocimiento básico del desarrollo familiar.
Manejo del Ciclo Vital Familiar, Guías Anticipatorias, Consejería individual y Entrevista
Motivacional.
 Nivel 3: Entendimiento de los aspectos afectivos de la familia. Conocimiento del desarrollo
familiar, de las reacciones familiares a situaciones de estrés. Intervención en Crisis.
Capacidad de responder a las necesidades emocionales de la Familia. Consejería Familiar.
 Nivel 4: Evaluación sistemática de la función familiar e intervención planificada. Conocimiento
de la teoría de sistemas aplicada a la familia y de los modelos de disfunción familiar.
Entrevista Familiar. Formulación de hipótesis sistémica e Intervención Planificada por equipo
transdisciplinario.
 Nivel 5: Terapia familiar. Capacidad de intervención en el funcionamiento de la familia. Este
nivel de intervención se realiza nivel secundario o terciario y deberá ser derivado para ello.
Cartolas Familiares o Encuesta Familiar: Instrumento de detección y evaluación de factores

de riesgo y protectores de un grupo familiar, en un momento determinado. Se sugiere realizarla
al ingreso de la familia al establecimiento asistencial. Se considera cartolas familiar vigente con
un año en Postas de Salud Rural, y 2 años en centros urbanos
Riesgo Familiar: Es la evaluación y clasificación del grado de vulnerabilidad de una familia de

acuerdo a los factores de riesgo y protectores, determinados a nivel local según su realidad.
Factores de Riesgo: Características o condiciones biológicas, psicológicas, conductuales o
sociales cuya existencia en los individuos o familias incrementa la probabilidad de presentar
deterioro temporal o pérdida en el estado de salud.
IV. EJE DE CALIDAD
Equipo de Cabecera: Es el subconjunto de miembros del equipo de salud organizado para

hacerse cargo del cuidado continuo de una población específica y encargado de coordinar las
respuestas organizadas frente a las necesidades de personas y familias, favoreciendo un mejor
uso de los recursos familiares, institucionales y comunitarios. Se sugiere que el equipo de
cabecera básico esté constituido a lo menos por: enfermera, TENS, médico, matrona y asistente
social. (pág. 124 en el Camino a Centro de salud familiar)
Equipo Gestor o Directivo: Corresponde a los profesionales que asesoran a la Direcciones de

los establecimientos en áreas estratégicas del desarrollo del Modelo de Atención Integral de
Salud Familiar y Comunitaria. Se sugiere constituirlo conforme la organización funcional del
establecimiento. Las experiencias locales observadas, incorporan a jefes de sectores, referentes
técnicos, jefe SOME y representante del CDL.
66

Interconsultas: Es la derivación de un paciente, por parte del profesional tratante a otro
profesional sanitario, para ofrecerle una atención complementaria ya sea para su diagnóstico y/o
tratamiento. Para la categorización de priorizaciones clínicas se utiliza 4 posibles siglas, P1, P2,
P3 y N/P. P1, es los más urgente, P3 lo menos prioritario y N/P es no pertinente, desde el punto
de vista clínico y de la cartera de servicio del establecimiento. Cada diagnóstico tiene asociado
un tiempo de espera máximo, este tiempo de espera máximo corregido por la complejidad
médica.
V. EJE DE INTERSECTORIALIDAD
Colaboración intersectorial: relación reconocida entre parte o partes de distintos sectores de

la sociedad que se ha establecido para emprender acciones en un tema, con el fin de lograr
resultados de salud o resultados intermedios de salud, de manera más eficaz, eficiente o
sostenible que aquella que el sector sanitario pueda lograr actuando en solitario. La acción
sanitaria intersectorial es considerada primordial para el logro de una mayor equidad en salud,
especialmente en aquellos casos en que el progreso dependa de decisiones y acciones de otros
sectores, como la agricultura, la educación y las finanzas. Un objetivo importante de la acción
intersectorial consiste en lograr una mayor concienciación sobre las consecuencias sanitarias de
las decisiones políticas y las prácticas organizativas de distintos sectores.
VI. EJE ATENCIÓN ABIERTA
Riesgo de hospitalización: Posibilidad que tiene una persona de hospitalizarse según sus
características personales biológicas y psicosociales.
Cuidador: Persona que realiza los cuidados directos de la persona con dependencia severa.
Talleres y Manejo de Autocuidado: Acciones educativas dirigidas aquellas personas que están
a cargo del cuidado de personas con dependencia severa, potenciando herramientas para el
cuidado y a su vez busca el apoyo y autocuidado del cuidador/a.
Fomento del autocuidado del cuidador: Acciones realizadas por el equipo de salud, que
buscan entregar herramientas en pro de que el cuidador/a asuma la responsabilidad e
importancia de cuidar de si mismo, en todos los ámbitos de su vida (resguardo del significado y
propósito de la vida, relaciones sociales y convivencia, mantenerse activos, recreación y disfrute,
disciplina y buena salud, tratamiento de síntomas y enfermedades entre otras).
Dependencia Severa: Disminución en las capacidades físicas, psíquicas o de relación con el

entorno que implique la dependencia de terceras personas, para ejecutar actividades de la vida
cotidiana (levantarse, lavarse, comer, alimentarse y deambular al interior del hogar, etc.) de
cualquier grupo etario (OMS, 1980)
VII. EJE DE PARTICIPACIÓN
Educación Popular: Es un enfoque filosófico y pedagógico, que entiende la educación como un

proceso participativo y transformador, en que el aprendizaje y el conocimiento se construyen a
partir de la experiencia y vivencia de las propias personas y grupos participantes.
67

Participación Social en Salud; La Ley Nº 20.500 sobre Asociaciones y Participación Ciudadana

en la gestión pública, institucionaliza la Participación Ciudadana en el país, cuya misión
establecida por ley es: “Fomentar la participación ciudadana para promover una cultura de
corresponsabilidad, fortaleciendo los espacios de comunicación entre el gobierno y la
ciudadanía, aumentando la transparencia, eficacia, eficiencia y efectividad de las políticas
públicas”. La participación promueve la superación de la pobreza y el desarrollo humano,
facilitando a las personas el acceso al poder en la toma de decisiones que afectan su vida y el
mayor control de las condiciones que intervienen en su salud y la atención de salud.
Cuenta pública participativa: Es un proceso que dispone espacios de diálogos e intercambio

de opiniones entre las autoridades locales y la comunidad con el propósito de dar a conocer la
gestión realizada para posteriormente evaluarla, generar transparencia, condiciones de
confianza y garantizar el ejercicio del control ciudadano sobre la administración pública.
VIII. EJE DESARROLLO DE LAS PERSONAS Y DE LA ORGANIZACIÓN
Capacitaciones mínimas en el modelo que debería tener el personal según sus funciones;
 Directivos: Habilidades comunicacionales, Planificación Estratégica y Programación,
Gestión del Recurso Humano, Gestión Organizacional, Gestión Clínica, Salud Familiar
Avanzado, Autocuidado, Trabajo en equipo, cursos de calidad.
 Administrativos: Trato al Usuario, Habilidades comunicacionales, Autocuidado, Trabajo
en equipo, Salud Familiar Básico, cursos de calidad.
 TENs: Habilidades comunicacionales, Trato al usuario, Instrumentos de Salud Familiar,
Estudio de Familia, Promoción de Salud, Autocuidado, Trabajo en equipo, Salud
Familiar Básico, cursos de calidad.
 Otros Profesionales: Habilidades comunicacionales, Instrumentos de Salud Familiar,
Estudio de Familia, Problemas Prevalentes de Salud, Promoción de Salud, Salud
Familiar Avanzado, Gestión Clínica, Educación en Salud. Popular, Autocuidado,
Trabajo en equipo, consejería Individual y Familiar, Determinantes Sociales de la
Salud, Guías Anticipatorias, cursos de calidad.
Plan de Capacitación consensuado: Determina las principales necesidades y prioridades de

capacitación disminuyendo significativamente las brechas de competencia de las personas que
componen la atención primaria de salud alineado con el plan de salud comunal. Las
necesidades de capacitación deben ser levantadas a partir de un trabajo participativo entre los
funcionarios y las direcciones de salud.
68

IX. ABREVIATURAS
GA. Guía Anticipatoria

JUNJI: Junta Nacional de jardines Infantiles
INTEGRA
SECPLA: Secretaria de planificación comunal
DIDECO: Dirección de desarrollo comunal
DPTO: Departamento
OH: Alcohol
DM2: Diabetes Mellitus 2
HTA: Hipertensión arterial
SAPU: Servicio de Atención Primaria de urgencia
IC: Interconsulta
NM: Neumonía
LTPS: Lugar de Trabajo Promotor de Salud
69

7. AUTORES
La elaboración de este Instrumento de evaluación y certificación de desarrollo en el modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria, estuvo a
cargo de una comisión de carácter Ministerial que fue coordinada por Margarita Barría Iroume, profesional de la División de Atención Primaria del Ministerio
de Salud. A continuación se mencionan los autores y quienes efectuaron la revisión del mismo
Nombre Profesión y títulos Institución

Ivonne Ahlers Enfermera de la Universidad de Chile ;diplomada en Directora del Departamento de Atención Primaria
Gestión Social de Salud; diplomada en Desarrollo y Salud Familiar de la Facultad de Medicina de la
Organizacional y Gestión del Cambio Universidad de Chile; ex directora de
Establecimientos de APS durante 12 años y ex
directora de Salud Comunal durante 3 años
Enfermera, Magister en Salud pública, mención en Departamento de Modelo, División de Atención
Margarita Barría Epidemiología. Diplomada en Coaching Organizacional Primaria
Trabajadora Social PUC (2006) Magister en Ciencia Asesora Técnica, Departamento de Atención
Ximena Barros Rubio Política, mención Política Pública UC (2011) Primaria - SS Metro Sur Oriente.
Lidia Campodónico Médico de Familia Jefa Departamento Técnico de Salud-SSMS, Ex
Directora CESFAM San Joaquín, Coordinadora
Comunidad de Prácticas APS
Giovanna Rojas Terapeuta ocupacional Dirección de Salud Corporación Municipal de San
Miguel
Marta Saavedra Trabajadora Social; diplomada en Gestión Pública Local Jefa de Unidad de Participación Social y OIRS,
(U. de Chile) y diplomada en Promoción de Salud (I.S. Servicio de Salud Metropolitano Norte.
Carlos III, Madrid, España).
Eliana Varas Profesora Biología y Ciencias, Diplomada en Salud Departamento de Modelo, División de Atención
Pública y Salud Familiar, Diplomada en Gerencia Social Primaria Ex directora de Atención Primaria
y Políticas Públicas. Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Ex
Asesora de la Dirección de Salud Corporación
Municipal de Lo Prado.
Revisaron el instrumento y realizaron aportes año 2014
Nombre Profesión Lugar de trabajo

Ana María León Medica de familia Jefe de Atención Primaria Servicio de Salud Araucanía Norte
Andrea Bravo Zúñiga Nutricionista Equipo departamento de promoción de la salud y participación ciudadana, DIPOL
Angelina Dois Castellón Enfermera matrona E.M. Magister en psicología de la salud. Pontificia Universidad Católica. Escuela de
Enfermería Departamento de Salud del Adulto y Senescente
Anselmo Cancino Asistente Social Equipo departamento de promoción de la salud y participación ciudadana, DIPOL
Sepúlveda.
Astrid Brunner Halpern Medica de familia Universidad Católica de Chile, directora red centros de salud familiar Ancora
Bárbara Donoso Asistente Social Equipo departamento de promoción de la salud y participación ciudadana, DIPOL
Contreras.
Carmen Gloria Gonzalez Psicóloga Equipo departamento de promoción de la salud y participación ciudadana, DIPOL
Carolina Cobos Suarez Enfermera Equipo departamento de promoción de la salud y participación ciudadana, DIPOL
Francisca Toro Leizen Medica de familia Asesora gabinete Subsecretaría de redes asistenciales, MINSAL
Gonzalo Díaz Matrón Departamento de gestión de la información, Servicio de Salud Araucanía Norte
Gonzalo Flores Ahlers Ingeniero Civil Industrial Académico del Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile
Irma Vargas Palavicino Nutricionista Jefa Departamento Modelo de Atención Primaria, División de Atención Primaria, Dra.,
en sociología, Universidad de Salamanca, España.
71

Jhonny Acevedo Ayala Matrón Académico del Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile
Juan Ilabaca Mendoza Nutricionista Departamento de Modelo de Atención Primaria, División de Atención Primaria
Julio Montero Castro Medico Director CESFAM Piedra del Águila

Marcela Larrea Medica de familia Asesora Servicio de Salud Metropolitano Norte
Quintanilla
Marcelo Vasquez León Asistente Social Académico del Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar Universidad de
Chile
Marcos Barrientos Psicólogo Equipo Modelo, Servicio de Salud metropolitano Norte
Segura
María Soledad García Médica de familia Asesora Departamento de Atención Primaria y articulación de la Red Servicio de Salud
Budinich Araucanía Sur
Patricia Perez Wilson Psicóloga Universidad de Concepción
Ricardo Mercado Gore Médico de familia Departamento de Salud I.M. La Florida
Ruth María Depaux Vega Medica de familia Académica Universidad de Chile
Sandra Jiménez Medica de familia Jefe de Atención Primaria, Servicio de Salud de Osorno
Sandra Paola Fabijanovic Matrona Directora de CESFAM Quinta de Tilcoco

Canales
Víctor Díaz Aguilera Kinesiólogo Equipo departamento de promoción de la salud y participación Ciudadana, DIPOL
72

Validación del instrumento
El instrumento fue validado en 2 Servicios de Salud de la Región Metropolitana: Servicio de Salud Metropolitano Norte y Servicio de Salud Metropolitano Sur
Oriente.
Queremos agradecer en forma especial al equipo del Servicio de Salud Metropolitano Norte, a los profesionales de la Subdirección de Gestión Asistencial que
se involucraron en el proceso de revisión de la pauta, aportando con su análisis e ideas a construir un mejor instrumento.
Los Centros que realizaron la auto aplicación del instrumento fueron:
 CESFAM Alberto Bachelet y CESFAM Juanita Aguirre: comuna de Conchalí
 CESFAM Cristo Vive: ONG, comuna de Recoleta
 CESFAM Recoleta, CESFAM Petrinovic CESFAM Patricio Hevia comuna de Recoleta.
 CESFAM Esmeralda y CESFAM Colina: comuna de Colina
 CESFAM Manuel Bustos y CESFAM Salvador Allende comuna de Quilicura.
Del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente participaron: Puente Alto, Pirqué, La Florida, San Ramón
Equipo de evaluación durante el año 2016 del instrumento del año 2015
Devora Vejar Nutricionista , directora CESFAM CESFAM de Paredones

Isabel Betancourt Enfermera Asesora Servicio de Salud O’Higgins
Viviana Maldonado Fica Matrona Asesora Servicio de Salud BIOBIO
Cristóbal Vidal Rivera Matrón Asesor Servicio de Salud BIOBIO
Felipe Peña Brevis Kinesiólogo Asesor Servicio de Salud BIOBIO
Bert Kaempfer Psicólogo Asesor Servicio de Salud Metropolitano Sur
Alfredo Bravo Matrón Corporación Municipal de La Florida
Luis Daza Médico de Familia Director CESFAM La Florida

Verónica Hitschfeld Peyreblanque Médico de familia Asesora Servicio de Salud Coquimbo
Rafael Alaniz Medico salubrista Asesor Servicio de Salud Coquimbo
Ivonne Alhers Enfermera Universidad de Chile
Prof. Hernán Aguilera Martínez Matrón Universidad de Chile
Alison Morales Terapeuta ocupacional Asesora DIVAP

Ximena Barros Trabajadora Social Asesora DIVAP
Margarita Barría Enfermera Asesora DIVAP
Referentes del programa MAIS que revisaron el instrumento y realizaron aportes año 2016 y validaron instrumento 2017

Rodrigo Valencia Severino Enfermero Matrón. Asesor Servicio de Salud Arica
Nury Basly Rojas Enfermera. Asesor Servicio de Salud Iquique
Evelyn Slimmin Matrona Asesor Servicio de Salud Antofagasta
Dr. Fernando Ibañez Cornejo Médico Familiar Asesor Servicio de Salud Atacama
Pamela Canabe Asistente Social Asesor Servicio de Salud Aconcagua
M.Constanza Harbin Barahona Enfermera Asesor Servicio de Salud Viña Del Mar -Quillota
Jeannette Guerra Álvarez Médico Familiar Asesor Servicio de Salud Valparaíso –San Antonio
Roxana Lillo Kinesióloga Asesor Servicio de Salud Maule
Patricia Sepulveda Matrona Asesor Servicio de Salud Concepción
Dangela Giusti Perez Matrona Asesor Servicio de Salud Talcahuano
Gerarda Aldana Palma Trabajadora Social Asesor Servicio de Salud Arauco
Lorena Pino Nutricionista Asesor Servicio de Salud Araucanía Norte
Ivan A. Niesel Barrientos Médico de Familia Asesor Servicio de Salud Araucanía Sur
Tatiana Zenteno Toledo Enfermera Asesor Servicio de Salud Valdivia
Iris Gonzalez Nutricionista Asesor Servicio de Salud Osorno
Mauricio Sotomayor Kinesiólogo Asesor Servicio de Salud Reloncavi
Paola Vivallo Nutricionista Asesor Servicio de Salud Chiloé
Fabián Méndez Cirujano dentista Asesor Servicio de Salud Aysén
Ximena Lorca Enfermera Asesor Servicio de Salud Magallanes
Ivonne Orellana Nutricionista Asesor Servicio de Salud Metropolitano Oriente
Gloria Espinoza Matrona Asesor Servicio de Salud Metropolitano Central
Marco Barrientos Psicólogo. Asesor Servicio de Salud Metropolitano Norte
Vanessa Parra Asistente Social Asesor Servicio de Salud Metropolitano Occidente
Sebastián Cortes. Matrón Asesor Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
75

BIBLIOGRAFIA
i
Ministerio de Salud (1993): De Consultorio a Centro de Salud. Marco Conceptual. 1ª edición.
ii
Ministerio de Salud (2008): En el Camino a Centros de Salud Familiar. Subsecretaría de Redes
Asistenciales.
iii
Ministerio de Salud (2013): Orientaciones para la implementación del Modelo de Atención Integral de
Salud familiar y comunitaria. Subsecretaria de Redes Asistenciales. División de Atención Primaria.
iv
Ibídem.
v
Ibídem.
vi
Donabedian, A. (1980): The Definition of Quality and Approaches to Its Management. Vol1. Explorations
in Quality Assessment and Monitoring. Ann Arbor: Health Administration Press.

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INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN Y

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Continuidad del Cuidado ............................................................................................................. 5

Centrado en la persona y su familia ............................................................................................ 6

Definición de los ejes: ..................................................................................................................... 6

3. METODOLOGÍA A UTILIZAR PARA LA APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO. .................................. 10

EJE: PREVENCIÓN EN SALUD ......................................................................................................... 18

EJE SALUD FAMILIAR ..................................................................................................................... 24

EJE: CALIDAD ................................................................................................................................. 30

EJE: INTERSECTORIALIDAD Y TERRITORIALIDAD ........................................................................... 35

EJE: CENTRADO EN ATENCIÓN ABIERTA ....................................................................................... 39

EJE: TECNOLOGÍA .......................................................................................................................... 44

EJE: PARTICIPACIÓN ...................................................................................................................... 48

EJE: GESTIÓN DEL DESARROLLO DE LAS PERSONAS Y DE LA ORGANIZACIÓN .............................. 55

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Los cambios en el perfil sociocultural, epidemiológico y demográfico de nuestro país, que

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Transcurridos todos estos años de instalación y posterior implementación del Modelo de

En virtud de lo anterior y acorde al requerimiento de los Servicios de Salud, en el año 2014,

El presente documento propone un nuevo instrumento de evaluación de la implementación

SUBSECRETARÍA DE REDES ASISTENCIALES

2. DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO PARA LA

Modelo de Atención Integral de Salud

Los tres principios irrenunciables de un Sistema de Salud basado en

Continuidad del Cuidado

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Centrado en la persona y su familia

En el desarrollo histórico de la atención primaria, orientado hacia una mejoría de la equidad

Definición de los ejes:

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II. Prevención en salud: Son todas aquellas acciones, procedimientos e intervenciones

IV. Participación de la comunidad en salud: Se considera una estrategia básica para

V. Calidad: Al decir de Avedis Donabedianvi, calidad se entiende como "aquella que se

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VII. Gestión del desarrollo de las personas y de la organización: Las entidades

VIII. Tecnología: Corresponde a cualquier dispositivo médico, procedimientos clínicos y/o

IX. Centrado en atención abierta: Se busca todas las estrategias posibles,

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Enfoque Familiar Participación Ciudadana

Figura 1. Interrrelaciòn de los ejes del instrumento de evaluaciòn

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3. METODOLOGÍA A UTILIZAR PARA LA APLICACIÓN DEL

La presente pauta de evaluación de la implementación del Modelo de Atención Integral de

La evaluación, permitirá formular y ejecutar proyectos de mejora continua a centros que

En primer lugar, la evaluación de los establecimientos deberá ser solicitada por el

La solicitud debe ser acompañada de los siguientes documentos:

 Carta del Alcalde suscribiendo y solicitando la certificación del grado de

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2. Fase de Evaluación: El Servicio de Salud establecerá una comisión para el

3. Plan de Mejora: El CESFAM y comuna en conjunto con el Servicio de salud,

4. Una vez realizada la evaluación, el Servicio de Salud deberá emitir la resolución

5. Evaluación del Plan de Mejora: según el cronograma estipulado, las evaluaciones

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Existencia de guías Guía anticipatoria que El establecimiento

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responsable y evitar el alcohol y tabaco, así

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Formulación del Plan

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EJE: PREVENCIÓN EN SALUD

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