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Pediatric Symptom Checklist-Youth (Y-PSC) 11yr-21yrs

CUESTIONARIO (PSC-Y)
Nombre ________________________ Fecha de nacimiento: ___/___/___ Completado por__________________________

La salud fisica y emocional van juntas. Usted pueda ayudar al doctor/a a obtener el mejor servicio posible, contestando unas pocas
preguntas acerca de usted. La informacion que nos de es parte de la visita de hov.

Indique cual síntoma mejor describe a su niño/a:

NUNCA ALGUNAS SEGUIDO

1. Se queja de dolores y malestares _______ _______ _______


2. Pasa mucho tiempo solo(a) _______ _______ _______
3. Se cansa fácilmente, poca energiá _______ _______ _______
4. Es inquieto(a) _______ _______ _______
5. Problemas con un maestro(a) _______ _______ _______
6. Menos interesado en la escuela _______ _______ _______
7. Es incansable _______ _______ _______
8. Es muy sonador _______ _______ _______
9. Se distrae facilmente _______ _______ _______
10. Temeroso(a) a nuevas situaciónes _______ _______ _______
11. Se siete triste, infeliz _______ _______ _______
12. Es irritable, enojon _______ _______ _______
13. Se siente sin esperanzas _______ _______ _______
14. Tiene problemas para concentrandose _______ _______ _______
15. Menos interesado(a) en amigos(as) _______ _______ _______
16. Pelea con otros niños(as) _______ _______ _______
17. Falta a la escuela a menudo _______ _______ _______
18. Estan bejando sus calificaciones _______ _______ _______
19. Se critica a si mismo(a) _______ _______ _______
20. Va al doctor y no encuentren nada _______ _______ _______
21. Tiene problemas para dormir _______ _______ _______
22. Se preocupa mucho _______ _______ _______
23. Extranas a tus padres _______ _______ _______
24. Cree que eres malo(a) _______ _______ _______
25. Se pone en peligro sin necesidad _______ _______ _______
26. Se lastima facilmente _______ _______ _______
27. Parece divertise menos _______ _______ _______
28. Actua como un nino a su edad _______ _______ _______
29. No obedece reglas _______ _______ _______
30. No demuestra sus sentimientos _______ _______ _______
31. No comprende el sentir de otros _______ _______ _______
32. Molesta a otros _______ _______ _______
33. Culpa a otros de sus problemas _______ _______ _______
34. Toma cosas que no le pertenecen _______ _______ _______
35. Se rehusa a compartir _______ _______ _______

Total ____________
Necesita usted ayuda con problemas de comportamiento, emocionales o aprendizaje? ____ Si ____ No

M.S. Jellinek and J.M. Murphy, Massachusetts General Hospital