PROCESO ENFERMERO SEGÚN NANCY ROPER

Breve historia clínica:

Don Edgar Lizama Álvarez de 63 años ingresa al servicio de urgencias hace 32 días refiriendo dolor
con EVA 8/10 irradiado a mandíbula y zona escapular izquierda, es diagnosticado con IAM. Sus
antecedentes mórbidos indican DM II, Angina inestable y enfermedad de 3 vasos. Además, don
Edgar sufre de amputaciones en sus miembros producto de un accidente en su niñez.

Hoy está internado en el servicio de medicina del hospital de Angol trasladado desde la UTI a la
espera de una evaluación por telemedicina.

Priorización en sus actividades vitales alteras:

1. Higiene y vestido
 Fundamento: Actualmente posee herida posiblemente infectada en su miembro
inferior derecho, lo cual le imposibilita calificar para una cirugía cardiaca.
2. Movilización
 Fundamento: Debido a su herida, presenta dolor en la marcha, lo cual le dificulta
caminar aún más que antes.
3. Respiración
 Fundamento: Paciente presenta variadas patologías que lo debilitan
cardiovascularmente.
4. Mantenimiento de un entorno seguro
 Fundamento: Se debe asegurar el entorno para que el paciente no se caiga a pesar
de sus discapacidades.
Diagnósticos NANDA

Higiene y vestido: Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración sensorial (diabetes) m/p herida
en miembro inferior derecho

Objetivo: paciente de adaptará correctamente a su condición y mejorará cuidados requeridos e/p

mejoras en la integridad cutánea.

Intervenciones:

 Presentación al paciente
 Lavado de manos clínico
 Valoración de la piel
 Valorar aspecto (eritematoso, enrojecido, amarillo pálido, necrótico)
 Valorar extensión
 Mediar diámetro
 Medir profundidad
 Cuantificar exudado si lo presenta, cantidad y calidad
 Cuantificar en porcentaje tejido de granulación
 Medir edema
 Medir dolor con escala de EVA
 Evaluar piel circundante
 Utilizar técnica aséptica correcta
 Evitar ejercer presión directa sobre la piel
 Proceder con curación
 Cambiar sabanas regularmente, evitando infección
 Atención en quejas y dudas del paciente.
Movilización: Deterioro de la movilidad física r/c diminución de la masa muscular m/p disminución
de habilidades motoras gruesas

Objetivo: paciente mejorará su deterioro en la movilidad física en la marcha asistido por

enfermera e/p marcha segura.

Intervenciones:

 Ayudar al paciente
 Asistir con movimientos en cama si es necesario
 Asistir en la marcha si lo requiere
 Hacer entender al paciente sobre la importancia de la ayuda
 Explicar la importancia del uso de un bastón
 Enseñar correcto uso de bastón
 Llamar a la calma en situaciones de deseperación
 Asegurar una marcha lenta sin esfuerzos mayores.
Respiración: Disminución del gasto cardiaco r/c enfermedad de 3 vasos m/p FC estable

Objetivo: Paciente mantendrá FC y oximetría de pulso en niveles estables m/p establecimiento de

F/C regular

Intervenciones:

 CSV cada dos horas

 Valoración de signos vitales
 Explicar al paciente sus patologías si lo necesita
 Mantener ambiente tranquilo
 Respetar horarios de sueño
 Evitar situaciones de estrés
 Sugerir uso de monitor si los signos vitales se encuentran en niveles anormales
regularmente
Mantenimiento de entorno seguro: Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad

Objetivo: Paciente evitara su riesgo de caídas a través de asistencia de enfermería e/p ausencia de
caídas en su estancia hospitalaria

Intervenciones:

 Observación en la marcha
 Asistencia en la marcha si lo requiere
 Observación constante
 Atención en mareos
 Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud
 Retirar bloques u objetas que puedan dificultar camino a seguir (cama-baño)
Respiración: Riesgo de deterior de la función cardiovascular r/c angina inestable

Objetivo: Paciente evitara deterioro de la función cardiovascular e/p

Intervenciones:

 Controlar y registrar signos vitales cada 2 horas

 Mantener una vía intravenosa.
 Mantener al enfermo en reposo absoluto con la cabecera elevada a 30 grados si presenta
alguna alteración hasta su estabilización.
 Valorar cambios en el estado neurológico.
 Vigilar el estado de oxigenación continuamente mediante oxímetro de pulso.
 Controlar la ingesta y excreción de líquidos cada día.

Anexo:
Riesgo de baja autoestima r/c sentirse distinto o inferior a los demás por la enfermedad

Objetivo: paciente subirá su autoestima e/p verbalización de su autoaceptación

Intervenciones:

Potenciación de la autoestima

Aumentar el afrontamiento frente a sus enfermedades

Ayudar al paciente a identificar estrategias piositivas

Alentar las manifestaciones de sentimientos

Aniarlo a identificar sus puntos fuertes y capacidades