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Planes de Cuidados PDF
Planes de Cuidados PDF
en Atención Especializada:
Estandarización en Extremadura
Planes de Cuidados de Enfermería en
Atención Especializada:
Estandarización en Extremadura
Autoría y Colaboraciones
Coordinación:
Mercedes Fraile Bravo Enfermera. Coordinadora de Cuidados del Servicio Extremeño de salud. Mérida
Índice de Autores:
María Jesús Benito Martín
Susana Belén Blanco Sánchez
Julia María Caldera Poza
María Isabel Castellote Caballero
Guadalupe Cintero Cuadrado
Mercedes Fraile Bravo
Josefa Márquez Domínguez
Fermina Nieto de Tena García
Ana Isabel Ramajo Pavo
Antonio Rodríguez Gutiérrez
Manuela Rojo Ávila
Rafael Uña Martín
Isabel Vasco González
Colaboradores:
Julieta Bel Barragán
Pilar Carmona Suárez
Emilio Domínguez Concejero
Isabel García Chamizo
Teresa Garlitos Zorro
María Jiménez Benito
Gema Varela Fernández
María Luisa Villaseñor Herrera
María Jesús Vivas Vivas
Revistores:
Edurne Magdaleno Bravo. Enfermera especialista en Urgencias y emergencias
Luis Sánchez Solís. Enfermero
Beatriz Rodríguez Pérez. Enfermera
Miguel Angel Villalobos Ávila. Enfermero.
ISBN: 978-84-96958-88-3
Impresión: www.imprentamoreno.es
INDICE
5
- Capitulo VIII: Perfil Respiratorio..................................................................................................... 137
Personas con Ventilación Mecánica No Invasiva......................................................................... 138
Personas con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica .......................................................... 144
Personas con Neumonía ............................................................................................................ 150
Personas con Edema Agudo de Pulmón ..................................................................................... 155
Personas con Neumo-Hemotórax .............................................................................................. 158
Personas sometidas a Cirugía Torácica ...................................................................................... 161
Pacientes con Tuberculosis Pulmonar ........................................................................................ 167
- Capítulo IX: Perfil Cardiocirculatorio ............................................................................................. 171
Personas con Síndrome Coronario ............................................................................................. 172
Pacientes con Implante de Marcapasos ..................................................................................... 175
Personas sometidas a Cirugía Vascular ...................................................................................... 177
Personas sometidas a Cirugía Cardiaca ..................................................................................... 182
- Capítulo X: Perfil Digestivo ............................................................................................................ 189
Personas sometidos a Colecistectomía Laparoscopia ................................................................ 190
Personas con Pancreatitis ......................................................................................................... 191
Personas con Neo de Colon y Recto........................................................................................... 195
Transplante Hepático ................................................................................................................. 199
- Capítulo XI: Perfil Urológico-Renal ................................................................................................ 205
Personas con Hiperplasia Benigna de Próstata .......................................................................... 206
Personas con Tumor Renal ........................................................................................................ 209
Personas sometidas a Transplante Renal ................................................................................... 212
- Capítulo XII: NICs Comunes ........................................................................................................... 215
- Bibliografía.................................................................................................................................... 237
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CAPITULO I:
INTRODUCCCIÓN
El origen de los Planes de Cuidados se encuentra en la apli- Esta Guía supone una ayuda para la toma de decisiones
cación de la Metodología enfermera, del Proceso Enferme- en La Planificación de Cuidados en Atención Especializada,
ro. La tendencia universal en la Atención de Enfermería es mediante la solución de problemas, pudiendo considerarse
realizarla a través de los Planes de Cuidado al objeto de como una estandarización de Cuidados , por tanto, debe-
unificar los criterios de Atención y procurar el máximo de rá individualizarse pertinentemente según cada persona y
calidad de la misma. De esa manera, no solo se garantiza la cada contexto en particular.
calidad en la atención, sino que a la vez se puede cuantifi-
POBLACIÓN DIANA
car tanto los tiempos de atención como los costes que estos
suponen. Dada la dificultad que entrañaría la realización de La población diana a la que va dirigida son las personas con
Planes de Cuidado individualizados, en la práctica se reali- necesidades de atención especializada, institucionalizadas
zan de forma estandarizada. o no, teniendo en cuenta los procesos a los que se encuen-
Un Plan de cuidados estandarizado, es aquel en el que se tren sometidos.
definen las respuestas de una persona frente a una situa- Los usuarios potenciales son los enfermeros que desarro-
ción tipo, específica, asignando la responsabilidad y la ac- llan su labor en Hospitales de la Comunidad Autónoma de
tuación del personal de enfermería. El plan estandarizado Extremadura, aunque esta guía puede ser extrapolada a
debe individualizarse, es decir, aplicarse a cada persona en otros hospitales.
particular, basándose en una valoración detallada del pa-
OBJETIVOS:
ciente y atendiendo a los problemas detectados en él.
Los planes de cuidados estandarizados de enfermería supo- Como objetivo General, se busca servir como guía de ac-
nen una herramienta muy útil para nuestra profesión, apor- tuación de Práctica enfermera estandarizando la actuación
tando una mejor comunicación con los pacientes y entre los enfermera en Atención Especializada, en la Comunidad Au-
propios profesionales, favoreciendo la continuidad de los tónoma de Extremadura, independientemente de si los pa-
cuidados, fomentando la formación para el desarrollo de la cientes están institucionalizados o usan el sistema sanitario
profesión y facilitando la aplicación del Proceso Enfermero de forma ambulante.
en su aplicación y registro. Por supuesto es un instrumento Los objetivos específicos que persigue esta Guía son:
que permite mejorar la atención al usuario, ofreciendo una - Sistematizar la práctica Clínica en Atención Especializa-
actuación unánime y de calidad a las personas. da mediante la Identificación y solución de Problemas de
Los planes deben cumplir las siguientes premisas: salud reales o potenciales.
- Homogeneizar líneas de actuación y decisión en el área
1- Servir para mejorar la calidad científico-técnica de los
independiente de las enfermeras de atención especialidad.
cuidados que se prestan.
- Disminuir la variabilidad de la práctica clínica.
2- Proporcionar a los enfermeros herramientas que les - Aportar instrumentos metodológicos que sirvan de so-
permitan, desde la perspectiva del cuidado, un abor- porte para la actuación enfermera basada en el procedi-
daje integral y continuo de los diferentes problemas miento científico.
que plantea la población - Fomentar el uso de la Metodología enfermera en atención
Como ya se hiciera en Atención Primaria, en la Comunidad Especializada Comunitaria.
Autónoma de Extremadura, se hacía necesaria la estandari- - Identificar claramente los cuidados enfermeros
zación de Cuidados enfermeros en Atención Especializada, y - Garantizar la continuidad y la calidad de los cuidados.
esta es una de las principales funciones de este documento. - Establecer las actuaciones enfermeras en cada proceso
El hecho de contar en los hospitales extremeños con un asistencial
reciente sistema informático, supuso una oportunidad de
mejora, de cambio y de implementación de metodología METODOLOGÍA
enfermera que supusiera tanto una disminución en la varia- La idea de partida es garantizar al individuo un modelo
bilidad de la práctica enfermera como una estandarización social de atención teniendo en cuenta el fomento del au-
de lenguajes y actuaciones enfermeras marcándolas pautas tocuidado, así como la potenciación de sus capacidades
a seguir. En eso se basa la estandarización, en poder pro- para poder ser independientes a la hora de satisfacer sus
porcionar, además, al enfermero de Atención especializada necesidades básicas, y las Actividades de la Vida Diaria. Se
un instrumento de guía y seguimiento de las propias ac- eligió por tanto la Teoría General de D. Orem como Mar-
tuaciones co Conceptual, apoyándose en la Teoría de la Diversidad y
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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Capitulo I: Lo que podemos encontrar
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CAPITULO II:
Perfil Genérico
Colaboradores:
Julia Caldera Pozas
Ana Isabel Ramajo Pavo
Rafael Uña Martín
Isabel Vasco González
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Capitulo I: Lo que podemos encontrar
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NIC - Medicamentos.
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo. - Malestar físico.
- Parenterales: Patrón de sueño-vigilia de la madre.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN 00102. M/p:
Dominio 4.
- Observación de falta de energía.
Definición: Estado en la que una persona presenta una in- - La persona informa de dificultad para conciliar el sueño.
capacidad trastornada para realizar o completar actividades - La persona informa de sueño no reparador.
de alimentación.
NOC
R/c:
0004 Sueño.
- Movilidad
0003 Descanso
- Debilidad.
- Cansancio. NIC
- Malestar. 1850 Mejorar el sueño.
- Dolor. 5820 Disminución de la ansiedad.
M/p:: 6482 Manejo ambiental: confort.
- Incapacidad para coger los alimentos con los utensilios.
- Incapacidad para manejar los utensilios. TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO 00095 . Dominio 4.
- Incapacidad para abrir los recipientes Definición: Disrupción del tiempo de sueño causa discon-
- Incapacidad para coger la taza o el vaso. fort o interfiere con el estilo de vida deseado.
- Incapacidad para preparar los alimentos para su ingestión. R/c:
NOC - Interrupciones para procedimientos terapéuticos.
0303 Autocuidados: comer. - Interrupciones (administración de terapias, control,
pruebas de laboratorio).
NIC - Falta de intimidad.:
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación. - Iluminación
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD 00092. Dominio 4. - Ruidos.
- Compañero de sueño.
Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica
M/p:
para tolerar o completar las actividades diarias exigidas o
deseadas. - Cambio en el patrón normal de sueño.
R/c: - Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
- Debilidad generalizada. - Insatisfacción con el sueño.
M/p:: - Informes de haberse despertado.
- Malestar debido al esfuerzo. - Disminución de la capacidad para funcionar.
- Informes verbales de fatigua. NOC
- Informes verbales de debilidad. 0004 Sueño
NOC NIC
0005 Tolerancia de la actividad 1850 Fomentar el sueño.
0007 Nivel De Fatiga. 1850 Mejorar el sueño.
NIC 5820 Disminución de la ansiedad.
0200 Fomento del ejercicio.* 6482 Manejo ambiental: confort.
0180 Manejo de la energía.
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTUAL.
V.- PATRÓN DE REPOSO Y SUEÑO CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126 Dominio 5.
INSOMNIO 00095. Dominio 4. Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño relacionada con un tema específico .
que deteriora el funcionamiento. R/c:
R/c: - Mala interpretación de la información.
- Deterioro del patrón del sueño normal. - Limitación cognitiva.
- Factores ambientales. - Falta de interés en el aprendizaje.
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Capitulo I: Lo que podemos encontrar
M/p: NIC
- Seguimiento inexacto de las instrucciones. 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento*.
- Verbalización del problema. 7560 Facilitar las visitas.*
NOC Fomentar la implicación familiar:
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad. 7140 Apoyo a la familia
1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico.
X.- PATRÓN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA
NIC AL ESTRÉS
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.* SÍNDROME DEL ESTRÉS DE TRASLADO 00114 . Dominio 9.
5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad*.
Definición:
DISCONFORT. 00214. Dominio 12 R/c
- Sentimientos de impotencia
Definición: Percepción de falta de tranquilidad, alivio, y - Deterioro del estado de salud
trascendencia en las dimensiones física, psicosocial, am- M/p:
biental y social - Inseguridad,
R/c: - Preocupación,
- Ansiedad. - Miedo.
- Temor. NOC
- Síntomas relacionados con la enfermedad. 0311 Preparación Para El Alta: Vida Independiente
- Informes de sentirse incomodo. NIC
- Efectos colaterales del tratamiento (p.ej., medicación, 7370 Planificación del alta*
radiación).
NOC ANSIEDAD. 00146. Dominio 9
2002 Bienestar personal. Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar
2008 Estado de comodidad. o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el
origen de la cual con frecuencia es inespecífico o descono-
NIC cido para el individuo); sentimiento de aprensión causado
6482 Manejo ambiental: confort por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo to-
mar medidas para afrontar la amenaza
VIII.- PATRÓN ROL- RELACIONES
R/c:
INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES 00060. - Crisis situacionales.
Dominio 7. - Estrés.
- Necesidades no satisfechas.
Definición: Cambio en las relaciones o en el funcionamien-
M/p:
to familiar. - Conductuales:
R/c: - Insomnio.
- Cambio en el estado de salud de un miembro de la - Agitación.
familia. - Vigilancia.
- Situaciones de transición. - Afectivas:
- Cambios de los roles familiares,(cambios en la disponi- - Temor.
- Irritabilidad.
bilidad para las respuestas afectivas y la intimidad
- Creciente impotencia dolorosa.
M/p: - Incertidumbre.
- Cambios en la intimidad. - Preocupación.
- Cambios en la participación en la resolución de proble- - Fisiológicas:
mas. - Aumento de la sudoración.
- Cambios en el soporte mutuo. - Simpáticas:
- Cambios en la satisfacción con la familia. - Anorexia.
- Sequedad bucal.
NOC
- Palpitaciones.
2609 Apoyo familiar durante el tratamiento. - Aumento de la tensión arterial.
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NOC NIC
1211 Nivel de ansiedad. 2930 Preparación quirúrgica.
1402 Autocontrol de la ansiedad. 5230 Aumentar el afrontamiento.
5270 Apoyo emocional*
NIC
5820 Disminución de la Ansiedad.
5820 Disminución de la ansiedad.
7370 Planificación del alta.*
6040 Terapia de relajación simple.
4920 Escucha activa*. TEMOR 000148. Dominio 9.
1850 Mejorar el sueño.
Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que
AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 00069 Dominio 9 se reconoce conscientemente como peligro.
Definición: Incapacidad para formular una apreciación R/c:
valida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas - Separación del sistema de soporte en una situación po-
de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los tencialmente estresante: hospitalización, procedimiento
recursos disponibles. terapéutico.
R/c: M/p:
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la - Informes de alarma.
situación. - Informes de aprensión.
- Crisis situacionales. - Informes de sentirse asustado.
- Incertidumbre.
NOC
M/p:
- Expresión de incapacidad para el afrontamiento. 1210 Nivel del Miedo.
1404 Autocontrol del miedo
NOC
1300 Aceptación de estado de salud. NIC
1305 Modificación psicosocial: cambio de vida. 5380 Potenciación de la seguridad.
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Capitulo I: Lo que podemos encontrar
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R/c: NIC
- Antecedentes de alergias. 0740 Cuidados del paciente encamado.
- Antecedentes de reacciones al látex. 3440 Cuidados del sitio de incisión.
- Múltiples procedimientos quirúrgicos, especialmente 3540 Prevención de las úlceras por presión.
durante la infancia. 3590 Vigilancia de la piel.
NOC
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS.
0705 Respuesta alérgica: localizada 00025. Dominio 2
0707 Respuesta de hipersensibilidad inmunológica
Definición: Riesgo de sufrir una disminución, aumento o
NIC cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravas-
6570 Precauciones en la alergia al látex. culares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a pérdida
6610 Identificación del riesgo. o aumento de líquidos corporales o ambos.
6410 Manejo de la alergia. R/c:
- Cirugía abdominal.
- Sepsis.
PATRÓN II: NUTRICIONAL-METABOLICO
NOC
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA
CORPORAL. 00005. Dominio 11 0601 Equilibrio hídrico.
0602 Hidratación.
Definición: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la tem-
peratura corporal dentro de límites normales. NIC
R/c: 4120 Manejo de líquidos.
- Enfermedades que afectan a la regulación de la tempe- 4200 Terapia intravenosa*.
ratura corporal. NÁUSEAS. 00134. Dominio 12
- Medicamentos que provocan vasodilatación.
Definición: Sensación subjetiva desagradable, como olea-
NOC das, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdo-
0800 Termorregulación. men que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
NIC R/c:
- Biofísicos:
3740 Tratamiento de la fiebre.
- Enfermedad esofágica.
3900 Regulación de la temperatura. - Distensión gástrica.
6680 Monitorización de los signos vitales*. - Irritación gástrica.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA. - Aumento de la presión intracraneal.
00047. Dominio 11 - Mareo causado por el movimiento.
- Dolor.
Definición: Riesgo de alteración cutánea adversa. - Situacionales:
R/c: - Ansiedad.
- Factores internos: - Temor.
- Cambios en el tersor de la piel. - Dolor.
- Estado de desequilibrio nutricional. - Factores psicológicos.
- Del tratamiento:
- Deterioro de la circulación.
- Distensión gástrica.
- Deterioro del estado metabólico. - Irritación gástrica.
- Factores externos: - Fármacos.
- Sustancias químicas. M/p:
- Edades extremas. - Sensación nauseosa.
- Hipertermia. - Aumento de la salivación.
- Hipotermia. - Informes de náuseas.
- Humedad. NOC
- Factores mecánicos (presión, sujeciones) 0602 Hidratación.
- Inmovilización física. 1014 Apetito.
NOC 1618 Control de náuseas y vómitos
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 2107 Severidad de las náuseas y los vómitos.
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Capitulo I: Lo que podemos encontrar
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC NIC
0310 Autocuidados: uso del inodoro. 2870 Cuidados postanestesia.
2920 Precauciones quirúrgicas.
NIC
4010 Prevención de hemorragias.
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo. 4160 Control de hemorragias.
5602 Enseñanza proceso enfermedad.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. 00092. Dominio 4 5610 Enseñanza: prequirúrgica.
Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica 6680 Monitorización de signos vitales.
para tolerar o completar las actividades diarias requeridas 7310 Cuidados de enfermería al ingreso*.
o deseadas. RIESGO DE SHOCK. 00205. Dominio 4
R/c:
Definición: Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los
- Reposo en cama.
tejidos corporales que puede conducir a una disfunción ce-
- Desequilibrio entre aporte/ demanda de O2.
lular que constituye una amenaza para la vida.
- Debilidad generalizada. R/c:
- Inmovilidad. - Hipotensión.
- Sedentarismo. - Hipovolemia.
M/p: - Hipoxemia.
- Presión arterial anormal en respuesta a la actividad. - Hipoxia.
- Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la activi- - Infección.
dad. - Sepsis.
- Malestar debido al esfuerzo. - Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
- Disnea de esfuerzo. NOC
- Informes verbales de fatiga. 0413 Severidad de la pérdida de sangre.
- Informes verbales de debilidad. 0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base.
0703 Severidad de la infección.
NOC 0802 Signos vitales.
0002 Conservación de la energía. 1908 Detección del riesgo.
0005 Tolerancia a la actividad.
0007 Nivel de fatiga. NIC
0414 Estado cardiopulmonar. 2870 Cuidados postanestesia.
3350 Monitorización respiratoria.
NIC 4010 Prevención de hemorragias.
0180 Manejo de la energía. 4020 Disminución de la hemorragia.
0140 Fomentar los mecanismos corporales. 4120 Manejo de líquidos.
0200 Fomento del ejercicio*. 4130 Monitorización de líquidos.
1800 Ayuda al autocuidado. 4180 Manejo de la hipovolemia.
3320 Oxigenoterapia. 4250 Manejo del shock.
6480 Manejo ambiental. 4260 Prevención del shock.
6610 Identificación de riesgos*.
RIESGO DE SANGRADO. 00206. Dominio 4 6680 Monitorización de los signos vitales*.
Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre
que puede comprometer la salud. PATRÓN V: REPOSO-SUEÑO
R/c: TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO. 00198. Dominio 4
- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento
Definición: Interrupciones durante un tiempo limitado de la
(p.ej., cirugía)
cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos.
NOC R/c:
0413 Severidad de la pérdida de sangre. - Interrupciones.
1902 Control del riesgo. M/p:
1908 Detección del riesgo. - Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
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Capitulo I: Lo que podemos encontrar
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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Capitulo I: Lo que podemos encontrar
R/c:
PATRÓN I: PERCEPCIÓN DE LA SALUD-MANEJO
- Limitación de la resistencia cardiovascular
DE LA SALUD - conocimientos deficientes sobre el valor de la actividad.
RIESGO DE INFECCIÓN. 00004. Dominio 11 M/p:
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por orga- - Disnea de esfuerzo
nismos patógenos. NOC
R/c: 0203 Posición corporal: autoiniciada.
- Procedimientos invasivos. NIC
NOC 1800 Ayuda al autocuidado*
1814 Conocimiento: Procedimiento terapéutico. 5612 Enseñanza: actividad/ ejercicios prescritos.
1842 Conocimiento: Control de infección.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO. 00108. Dominio 4
NIC Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso realizar o completar por si misma las actividades de baño/
venoso* higiene.
6540 Control de infecciones.* R/c:
PROTECCIÓN INEFICAZ. 00043. Dominio 11 - Prescripción de restricción de movimientos.
M/p:
Definición: Disminución de la capacidad para autoprote-
- Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo
gerse de amenazas internas y externas, como enfermeda-
NOC
des o lesiones.
R/c: 0301 Autocuidados: baño.
- Tratamientos 0305 Autocuidados: higiene.
M/p: NIC
- Alteraciones neurosensoriales 1800 Ayuda al autocuidado*
NOC 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.
2303 Recuperación posterior al procedimiento DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
NIC Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para
2870 Cuidados postanestesia. realizar o completar por si misma las actividades de vestido
2314 Administración de medicación: intravenosa y arreglo personal.
R/c:
- Deterioro neuromuscular.
PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO
M/p:
RIESGO DE SANGRADO. 00206. Dominio 4 - Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de
la ropa necesaria.
Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre
NOC
que puede comprometer la salud.
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
R/c
- Trauma NIC
- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento 1800 Ayuda al autocuidado*
NOC 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir.
0413 Severidad de la pérdida de sangre. DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIÓN. 00102.
1902 Control del riesgo Dominio 4
NIC Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
6610 Identificación de riesgos*. pletar las actividades de autoalimentacion.
R/c:
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA. 00085. - La prescripción de restricción de movimientos.
Dominio 4 M/p:
Definición: Limitación del movimiento físico independiente, - Incapacidad para llevar los alimentos de un recipiente a
intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. la boca.
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC NOC
0303 Autocuidados: comer. 1204 Equilibrio emocional.
NIC NIC
1800 Ayuda al autocuidado* 1850 Mejorar el sueño.
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO INODORO. 00110. PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL
Dominio 4 RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPERATORIA. 00087.
Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para rea- Dominio 11
lizar o completar por si misma las actividades de evacuación. Definición: Riesgo de cambios anatómicos y físicos acci-
R/c: dentales como consecuencia de la postura o equipo usado
- La prescripción de restricción de movimientos. durante un procedimiento quirúrgico/invasivo.
M/p: R/c:
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuación. - Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la aneste-
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
sia.
evacuación.
NOC
NOC
1921 Preparación antes del procedimiento.
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
2303 Recuperación posterior al procedimiento.
NIC
NIC
1800 Ayuda al autocuidado*
2930 Preparación quirúrgica.
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
5610 Enseñanza: prequirúrgica.
RETRASO EN LA RECUPERACIÓN QUIRURGICA. 00100.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5
Dominio 4
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva
Definición: Aumento del número de días del postoperatorio
relacionada con un tema específico.
requeridos por una persona para iniciar y realizar activida-
des para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar. R/c:
R/c: - Limitación cognitiva.
- Procedimiento quirúrgico extenso. - Mala interpretación de la información.
M/p: M/p:
- Evidencia de interrupción de la curación de la herida - Verbalización del problema.
quirúrgica (enrojecimiento, induración, drenaje). NOC
NOC 1813 Conocimiento: Régimen terapéutico.
1813 Conocimiento: régimen terapéutico.
NIC
1908 Detección del riesgo.
5515 Mejorar el acceso a la información sanitaria.
NIC 5510 Educación sanitaria*
5606 Enseñanza individual.* 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento*
7370 Planificación del alta* 7370 Planificación al alta*
26
Capitulo I: Lo que podemos encontrar
NOC R/c:
1605 Control del dolor. - Separación del sistema de soporte en una situación po-
2102 Nivel del dolor. tencialmente estresante: hospitalización, procedimiento
terapéutico.
NIC M/p:
1400 Manejo del dolor. - Identifica el objeto del miedo
2210 Administración de analgésicos. - Aumento de la alerta.
NOC
PATRÓN X: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL 1402 Autocontrol de la ansiedad.
ESTRÉS 1404 Autocontrol del miedo.
TEMOR. 00148. Dominio 9 NIC
Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que 5380 Potenciación de la seguridad.
se reconoce conscientemente como un peligro. 5610 Enseñanza prequirúrgica.
5820 Disminución de la ansiedad.
6040 Terapia de relajación simple.
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Capitulo I: Lo que podemos encontrar
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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Capitulo I: Lo que podemos encontrar
M/p: NOC
- Conductuales: 1205 Autoestima
- Expresión de preocupaciones debidas a cambios a 1211 Nivel de ansiedad
cambios en acontecimientos vitales. 1302 Afrontamiento de problemas
- Nerviosismo 1402 Autocontrol de ansiedad
- Fisiológicas: NIC
- Aumento de la sudoración 4920 Escucha activa
- Parasimpáticas: 5230 Aumentar el afrontamiento
- Trastornos del sueño 5460 Contacto
- Cognitivas: 5820 Disminución de la ansiedad
- Deterioro de la atención 5880 Técnica de relajación
- Preocupación 6040 Terapia de relajación simple
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CAPITULO III:
Perfil Sistémico
Colaboradores:
Mercedes Fraile Bravo
Antonio Rodríguez Gutiérrez
Rafael Uña Martín
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Capitulo III: Perfil Sistémico
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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Capitulo III: Perfil Sistémico
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC NIC
0409 Coagulación sanguínea. 2000 Manejo de electrolitos.
0416 Perfusión tisular: celular. 4120 Manejo de líquidos.
1902 Control del riesgo.
HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11
0802 Signos vitales.
1908 Detección del riesgo. Definición: Elevación de la temperatura corporal por enci-
ma del rango normal.
NIC R/c:
4010 Prevención de hemorragia. - Enfermedad.
6680 Monitorización de los signos vitales*. - Medicamentos.
M/p:
PATRÓN II: NUTRICIONAL-METABOLICO
- Aumento de la temperatura corporal por encima del
NAUSEAS. 00134. Dominio 12 límite normal.
Definición: Sensación subjetiva desagradable, como - Piel enrojecida.
oleadas en la parte posterior de la garganta, epigastrio o - Taquicardia.
abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de - Calor al tacto.
vomitar. - Taquipnea
R/c: NOC
- Situacionales: 0802 Signos vitales.
- Ansiedad. 0800 Termorregulación.
- Temor.
- Dolor. NIC
- Malos sabores. 3740 Tratamiento de la fiebre.
- Malos olores. 6680 Monitorización de los signos vitales*.
- Del tratamiento:
- Irritación gástrica. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA.
- Distensión gástrica. 00047. Dominio 11
- Fármacos
Definición: Riesgo de alteración cutánea adversa
M/p:
- Aversión a los alimentos. R/c:
- Sensación nauseosa. - Externos:
- Informes de nauseas. - Sustancias químicas.
- Aumento de la salivación. - Hipertermia.
NOC - Factores mecánicos (p.ej., fuerzas de cizallamiento,
presión, sujeciones).
2107 Severidad de las nauseas y los vómitos.
- Medicamentos.
NIC - Hidratación.
1570 Manejo del vomito. - Inmovilidad física.
1450 Manejo de las nauseas. - Radiación.
- Internos:
RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO. 00195.
Dominio 2 - Cambios en el tersor de la piel.
- Deterioro del estado metabólico.
Definición: Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos sé-
- Deterioro de la sensibilidad.
ricos que puede comprometer la salud
- Factores inmunológicos.
R/c:
- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento. NOC
- Vómitos. 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- Desequilibrio de líquidos (p.ej., deshidratación, intoxica- NIC
ción por agua). 0740 Cuidados Del Paciente Encamado.
NOC 3540 Prevención De Ulceras Por Presión*
0600 Equilibrio electrolítico y acido –base. 3590 Vigilancia De La Piel.
0602 Hidratación. 6600 Manejo De La Radioterapia.
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Capitulo III: Perfil Sistémico
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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Capitulo III: Perfil Sistémico
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NIC - Afectivas:
- Temor.
1400 Manejo del dolor.
- Irritabilidad.
0840 Cambio de posición. - Creciente impotencia dolorosa.
2210 Administración de analgésicos. - Incertidumbre.
- Preocupación.
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO - Fisiológicas:
- Aumento de la sudoración.
TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL. 00118. - Simpáticas:
Dominio 6 - Anorexia.
Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico - Sequedad bucal.
R/c: - Palpitaciones.
- Culturales. - Aumento de la tensión arterial.
- Tratamiento de la enfermedad. NOC
- Enfermedad.
1211 Nivel de ansiedad.
M/p:
- Respuesta no verbal a cambios reales (p.ej., aspecto, 1402 Autocontrol de la ansiedad.
estructura, función). NIC
- Ocultamiento intencionado de una parte del cuerpo.
5820 Disminución de la ansiedad.
- Preocupación por el cambio.
6040 Terapia de relajación simple.
NOC
1200 Imagen corporal. ANSIEDAD ANTE LA MUERTE. 00147. Dominio 9
Dominio: sensación vaga y preocupante de inquietud o
NIC temor provocada por la percepción de una amenaza real o
5230 Aumentar el afrontamiento. imaginada a la propia existencia
5400 Potenciación de la autoestima. R/c:
- Anticipación del dolor.
PATRÓN X: PATRÓN AFRONTAMIENTO/ - Anticipación del sufrimiento.
TOLERANCIA AL ESTRES - Anticipación de la realidad de una enfermedad terminal.
M/p:
ANSIEDAD. 00146. Dominio 9 - Informes de preocupación por sobrecargar a los cuida-
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar dores.
- Informes de temor a desarrollar una enfermedad terminal.
o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el
- Informes de temor a perder las capacidades mentales
origen de la cual con frecuencia es inespecífico o descono- durante la agonía.
cido para el individuo); sentimiento de aprensión causado - Informe de temor al dolor relacionado con la agonía.
por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que - Informe de temor al sufrimiento relacionado con la agonía.
advierte de un peligro inminente y permite al individuo to- - Informe de tristeza profunda.
mar medidas para afrontar la amenaza
NOC
R/c:
1210 Nivel de miedo.
- Crisis situacionales.
- Estrés. 1211 Nivel de ansiedad.
- Necesidades no satisfechas. 1300 Aceptación: estado de salud.
M/p: NIC
- Conductuales:
5420 Apoyo espiritual.
- Insomnio.
- Agitación. 6482 Manejo ambiental: confort.
- Vigilancia. 5230 Aumentar el afrontamiento.
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Capitulo III: Perfil Sistémico
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC NOC
1008 Estado nutricional: ingestión alimentaría y de 1100 higiene bucal.
líquidos. 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
1010 Estado de deglución. 0308 Autocuidados: higiene bucal.
1014 Apetito.
NIC
NIC 1710 Mantenimiento de la salud bucal.
1100 Manejo de la nutrición. 1730 Restablecimiento de la salud bucal
1120 Terapia nutricional. 2240 Manejo de la quimioterapia.
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
NAUSEAS. 00134. Dominio 12
1056 Alimentación enteral por sonda.
1200 Administración de nutrición parenteral total (NPT). Definición: Sensación subjetiva desagradable, como oleadas
2240 Manejo de la quimioterapia en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen
que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN 00103 Dominio 2 R/c:
Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la - Situacionales:
deglución asociado con déficit de la estructura o función - Ansiedad.
oral, faríngea o esofágica - Temor.
R/c: - Dolor.
- Antecedentes de alimentación por sonda - Malos sabores.
- Problemas con la conducta alimentaria - Malos olores.
M/p - Del tratamiento:
- Rechazo de los alimentos - Irritación gástrica.
- Observación de evidencias de dificultad en la deglución - Distensión gástrica.
(éstasis de los alimentos en la cavidad oral, tos/atragan- - Fármacos
tamiento) M/p:
- Odinofagia - Aversión a los alimentos.
NOC - Sensación nauseosa.
1010 Estado de deglución - Informes de nauseas.
1918 Prevención de la aspiración - Aumento de la salivación.
NOC
NIC
1618 Control de náuseas y vómitos
1860 Terapia de deglución 2107 Severidad de las nauseas y los vómitos.
2240 Manejo de la quimioterapia
3200 Precauciones para evitar la aspiración NIC
1450 Manejo de las nauseas.
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL. 00045. Dominio 11
1570 Manejo del vomito.
Definición: Alteración de los labios y/o tejidos blandos de 2240 Manejo de la quimioterapia
la cavidad oral 5880 Técnica de relajación
R/c:
- Quimioterapia.
PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO
- Conocimientos deficientes sobre la higiene oral adecuada.
- Infección. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD 00092. Dominio 4.
- Inmunosupresión. Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica
M/p: suficiente para tolerar o completar las actividades diarias
- Malestar oral. exigidas o deseadas.
- Lesiones orales. R/c:
- Dolor oral. - Debilidad generalizada.
- Ulceras orales. M/p:
- Sangrado. - Malestar debido al esfuerzo.
- Dificultar para comer. - Informes verbales de fatigua.
- Placas blancas. - Informes verbales de debilidad.
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Capitulo III: Perfil Sistémico
NOC NOC
0002 Conservación de la energía 1200 Imagen corporal.
0005 Tolerancia de la actividad 1205 Autoestima
0007 Nivel De Fatiga. 1305 Modificación psicosocial: cambio de vida
1908 Detección del riesgo 1308 Adaptación a la discapacidad física
NIC NIC
0200 Fomento del ejercicio.* 2240 Manejo de la quimioterapia
0180 Manejo de la energía 5220 Potenciación de la imagen corporal
2240 Manejo de la quimioterapia. 5230 Aumentar el afrontamiento.
5380 Potenciación de la seguridad
5400 Potenciación de la autoestima.
PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL
DISCONFORT. 00214. Dominio 12 PATRÓN X: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA
Definición: Percepción de falta de tranquilidad, alivio, y AL ESTRÉS
trascendencia en las dimensiones física, psicosocial, am-
ANSIEDAD. 00146. Dominio 9
biental y social
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar
R/c:
o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el
- Ansiedad.
origen de la cual con frecuencia es inespecífico o descono-
- Temor.
cido para el individuo); sentimiento de aprensión causado
- Síntomas relacionados con la enfermedad. por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que
- Informes de sentirse incomodo. advierte de un peligro inminente y permite al individuo to-
- Efectos colaterales del tratamiento (p.ej., medicación, mar medidas para afrontar la amenaza
radiación). R/c:
NOC - Crisis situacionales.
2000 Calidad de vida - Amenaza de muerte
2002 Bienestar personal. - Estrés.
2008 Estado de comodidad. - Necesidades no satisfechas.
2010 Estado de comodidad: física M/p:
- Conductuales:
NIC - Insomnio.
1480 Masajes - Agitación.
2240 Manejo de la quimioterapia - Afectivas:
5880 Técnica de relajación - Temor.
6482 Manejo ambiental: confort - Irritabilidad.
- Incertidumbre.
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO - Preocupación.
- Fisiológicas:
TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL. 00118. Dominio 6 - Aumento de la sudoración.
Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico - Simpáticas:
R/c: - Anorexia.
- Culturales. - Sequedad bucal.
- Tratamiento de la enfermedad. - Palpitaciones.
- Aumento de la tensión arterial.
- Enfermedad.
M/p: NOC
- Conducta de evitación del propio cuerpo 1205 Autoestima
- Respuesta no verbal a cambios reales (p.ej., aspecto, 1211 Nivel de ansiedad.
estructura, función). 1212 Nivel de estrés
- Ocultamiento intencionado de una parte del cuerpo. 1302 Afrontamiento de problemas
- Preocupación por el cambio. 1402 Autocontrol de la ansiedad.
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NIC NOC
4920 Escucha activa*. 0906 Toma de decisiones
5230 Aumentar el afrontamiento 1614 Autonomía personal
5360 Terapia de entretenimiento 1701 Creencias sobre la salud: capacidad percibida
5820 Disminución de la ansiedad. para actuar
5880 Técnica de relajación 2003 Severidad del sufrimiento
6040 Terapia de relajación simple. 2011 Estado de comodidad: psicoespiritual
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Capitulo III: Perfil Sistémico
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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Capitulo III: Perfil Sistémico
NIC NOC
5240 Asesoramiento* 0119 Funcionamiento sexual
5510 Educación sanitaria* 1205 Autoestima
5602 Enseñanza: Proceso enfermedad*
NIC
5606 Enseñanza: individual*
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento* 5248 Asesoramiento sexual
6610 Identificación de riesgos* 5270 Apoyo emocional*
5400 Potenciación de la autoestima
PATRÓN VII
PATRÓN X
TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL
ANSIEDAD 00146
00118 Dominio 6 AUTOPERCEPCIÓN
Dominio 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Definición: Confusión con la imagen mental del yo físico
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de ma-
R/c:
lestar o amenaza acompañada de una respuesta auto-
- Biofísicos
nómica (el origen de la cual con frecuencia es inespe-
- Tratamiento de la enfermedad
cífico o desconocido para el individuo); sentimiento de
M/p:
aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es
- Conductas de evitación del propio cuerpo
una señal de alerta que advierte de un peligro inminente
- verbalización de sentimientos que reflejan una altera-
y permite al individuo tomar medidas para afrontar la
ción de la visión del propio cuerpo amenaza.
- No mirar o tocar una parte del cuerpo
R/c:
- Temor a la reacción de otros
- Estrés
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo (desamparo,
- Cambio en el estado de salud
desesperanza, impotencia, etc)
- Crisis situacionales
NOC - Amenaza para el estado de salud
1200 Imagen corporal
M/p:
1302 Afrontamiento de problemas
- Características Afectivas: Nerviosismo, Angustia,
1205 Autoestima
Distrés, temor, irritabilidad, incertidumbre, preocu-
NIC pación
5220 Potenciación de la imagen corporal - Características fisiológicas: tensión facial, temblor
5230 Aumentar de afrontamiento de manos, aumento de la sudoración, aumento de la
5270 Apoyo emocional tensión, estremecimientos, temblores.
5400 Potenciación de la autoestima - Características Simpáticas: Sequedad bucal, sofoca-
ciones, palpitaciones, aumento de la tensión arterial,
PATRÓN IX aumento del pulso, aumento de la respiración, dilata-
ción pupilar, dificultades respiratorias, vasoconstric-
DISFUNCIÓN SEXUAL 00059 Dominio 8 SEXUALIDAD ción capilar, movimientos espasmódicos, debilidad.
Definición: Estado en el que la persona experimenta un - Características parasimpáticas: Mareos, náuseas,
cambio en la función sexual durante las fases de respues- trastornos del sueño
ta sexual de deseo, excitación y/o orgasmo que se con-
templa como insatisfactorio, no gratificante o inadecuado NOC
R/c: 1205 Autoestima
- Alteración de la función corporal: radiación 1211 Nivel de ansiedad
- Alteración de la estructura corporal: radiación 1212 Nivel de estrés
M/p: 1302 Afrontamiento de problemas
- Alteraciones en el logro de satisfacción sexual 1402 Autocontrol de la ansiedad
49
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NIC NOC
5230 Aumentar el afrontamiento 1302 Afrontamiento de problemas
5360 Terapia de entretenimiento 1504 Soporte Social
5820 Disminución de la ansiedad
NIC
5880 Técnica de relajación
6040 Terapia de relajación simple 5230 Aumentar el afrontamiento
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
AFRONTAMIENTO INEFICAZ 00069 TEMOR 00148
Dominio 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS Dominio 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Definición: Incapacidad para formular una apreciación Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que
válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas se reconoce conscientemente como un peligro.
de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los R/c:
recursos disponibles - Separación del sistema de soporte en una situación
R/c: potencialmente estresante: procesos hospitalarios
- Trastorno de los patrones de liberación de tensión - Falta de familiaridad con la experiencias ambientales
- Incapacidad para conservar las energías adaptativas NOC
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la 1210 Nivel de Miedo
situación 1402 Autocontrol de la Ansiedad
- Crisis situacionales 1404 Autocontrol del miedo
M/p: 1211 Nivel de ansiedad
- Cambio en los patrones de comunicación habituales 1212 Nivel de estrés
- Conducta destructiva hacia otros o hacia sí mismo NIC
- Solución inadecuada de los problemas 5230 Aumentar el afrontamiento
- Falta de resolución de problemas 5240 Asesoramiento
- Asunción de riesgos 5250 Apoyo en la toma de decisiones
- Expresiones de incapacidad de pedir ayuda 5340 Presencia
- Expresiones de incapacidad para el afrontamiento 5380 Potenciación de la seguridad
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Capitulo III: Perfil Sistémico
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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Capitulo III: Perfil Sistémico
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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CAPITULO IV:
Perfil Específico
Colaboradores:
Ana Isabel Ramajo Pavo
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Capitulo IV: Perfil Específico
M/p: - Diuréticos.
- Atragantamiento antes de la deglución. - Funcionales:
- Tos antes de la deglución. - Cambios ambientales recientes.
- Babeo. - Actividad física insuficiente.
- Caída de la comida de la boca. - Fisiológicos:
- Cambio en los patrones de alimentación habituales.
- Falta de masticación.
- Higiene oral inadecuada.
- Incapacidad para vaciar la cavidad oral.
NOC
NOC
0501 Eliminación intestinal.
1010 Estado de deglución.
NIC
NIC
0450 Manejo del estreñimiento/impactación.
1860 Terapia de deglución.
3200 Precauciones para evitar la aspiración. PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL. 00045. Dominio 11 DEFICIT DE AUTOCUIDADOS ALIMENTACION.00102.
Definición: Alteración de los labios y/o tejidos blandos de Dominio 4
la cavidad oral. Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
R/c: pletar actividades de autoalimentación.
- Barreras para el autocuidado oral. R/c:
- Higiene oral inefectiva. - Malestar
- Factores mecánicos (intubación [endotraqueal, nasogás- - Dolor.
trica], cirugía de la cavidad oral). - Debilidad.
- Dieta absoluta durante más de 24h. M/p:
- Traumatismo. - Incapacidad para masticar la comida.
M/p: - Incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura.
- Dificultad para comer. - Incapacidad para mover los alimentos en la boca.
- Dificultad para hablar. NOC
- Dificultad para deglutir. 0303 Autocuidados: comer.
- Malestar oral.
- Lesiones orales. NIC
- Dolor oral. 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
- Ulceras orales.
DEFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO. 00108. Dominio 4
NOC
Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para
0308 Autocuidados: higiene bucal.
realizar o completar por si misma las actividades de baño
1100 Higiene Bucal.
e higiene.
NIC R/c:
1710 Mantenimiento de la salud bucal. - Deterioro neuromuscular.
1730 Restablecimiento de la salud bucal. - Dolor.
- Debilidad.
M/p:
PATRÓN III: ELIMINACIÓN - Incapacidad para lavarse el cuerpo
RIESGO DE ESTREÑIMIENTO. 00015. Dominio 3 NOC
Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuen- 0305 Autocuidados: higiene.
cia normal de defecación acompañado de eliminación difícil
o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesi- NIC
vamente duras y secas. 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.
R/c:
LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS.00031. Dominio 11.
- Factores farmacológicos:
- opiáceos. Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u
- Antiinflamatorios no esteroideos. obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías
- Sedantes. aéreas permeables.
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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Capitulo IV: Perfil Específico
NOC NIC
1210 Nivel de miedo. 4920 Escucha activa.*
5240 Asesoramiento.*
5610 Enseñanza prequirúrgica.
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) 1908 Detección del riesgo.
1813 Conocimiento: régimen terapéutico.
NIC
1800 Ayuda al autocuidado*. NIC
1802 Ayuda con los cuidados: vestir. 3660 Cuidados de las heridas.
5606 Enseñanza individual.*
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN. 00102.
7370 Planificación del alta*.
Dominio 4
Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com- PATRÓN V: SUEÑO-REPOSO.
pletar las actividades de alimentación.
INSOMNIO. 00095. Dominio 4
R/c:
- Deterioro neuromuscular Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que
- Dolor deteriora el funcionamiento
M/p: R/c:
- Incapacidad para llevar los alimentos de un recipiente a - Ansiedad
la boca - Temor
- Malestar físico
NOC M/p:
0303 Autocuidados: comer. - La persona informa de trastornos del sueño que tienen
NIC consecuencias al día siguiente.
1800 Ayuda al autocuidado.* NOC
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación. 1204 Equilibrio emocional.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO. 00110. NIC
Dominio 4 1850 Mejorar el sueño.
Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
pletar por si mismo las actividades de evacuación. PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTIVO.
R/c: PROTECCIÓN INEFICAZ. 00043. Dominio 11
- Deterioro neuromuscular Definición: Disminución de la capacidad para autoprote-
- Dolor gerse de amenazas internas y externas, como enfermeda-
M/p: des o lesiones
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuación R/c:
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la - Farmacoterapia
evacuación - Tratamientos
NOC M/p:
0310 Autocuidados: uso del inodoro. - Alteración neurosensorial.
NOC
NIC
0914 Estado neurológico: función sensitiva/motora
1800 Ayuda al autocuidado.*
medular.
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
0916 Nivel de confusión aguda.
RETRASO EN LA RECUPERACIÓN QUIRURGICA. 00100. 2303 Recuperación posterior al procedimiento.
Dominio 4
NIC
Definición: Aumento del número de días del postoperatorio
2314 Administración de medicación: intravenosa
requeridos por una persona para iniciar y realizar activida-
2870 Cuidados postanestesia.
des para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.
R/c: RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPERATORIA. 00087.
- Procedimiento quirúrgico extenso Dominio 11
M/p: Definición: Riesgo de cambios anatómicos y físicos acci-
- Evidencia de interrupción de la curación de la herida dentales como consecuencia de la postura o equipo usado
quirúrgica (enrojecimiento, induración, drenaje) durante un procedimiento quirúrgico/invasivo.
60
Capitulo IV: Perfil Específico
61
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
Objetivos: NIC
- Proporcionar al usuario el máximo nivel de cuidados 0740 Cuidados del paciente encamado
para cubrir sus necesidades. 3582 Cuidados de la piel: zona donante
- Información sobre la atención 3583 Cuidados de la piel: zona del injerto
- Nexo de unión entre los diferentes profesionales y 3590 Vigilancia de la piel
niveles de salud.
Población Diana: PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO.
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio de Cirugía DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO 00108. Dominio 4
Plástica con: Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para reali-
- Perdidas accidentales de piel zar o completar por si misma las actividades de baño/higiene.
- Quemaduras extensas y profundas R/c:
- Con superficies cruentas quirúrgicas ( nevus, angio- - Dolor
mas, sindactilia, cicatrices retractiles o queloideas) - Deterioro neuromuscular
M/p:
- Incapacidad para lavarse el cuerpo
PATRÓN I: PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD. NOC
RIESGO DE INFECCIÓN. 00004. Dominio 11 0301 Autocuidados: baño.
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por orga- 0305 Autocuidados: higiene
nismos patógenos. NIC
R/c:
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene
- Procedimientos invasivos,
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de piel), trau- DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIÓN. 00102.
Dominio 4
matismo
Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
NOC
pletar por si mismo las actividades de autoalimentacion.
1902 Control del riesgo
R/c:
NIC - Dolor
- Deterioro neuromuscular
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso M/p:
venoso. - Incapacidad para llevar los alimentos desde un recipien-
6540 Control de infecciones te a la boca.
6550 Protección contra las infecciones
NOC
0303 Autocuidados: comer.
PATRÓN II: NUTRICIONAL-METABOLICO.
NIC
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA.
00047. Dominio 11 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
Definición: Riesgo de alteración cutánea adversa. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO- 00110.
R/c: Dominio 4
- Externos: Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
- Sustancias químicas pletar por si mismo las actividades de evacuación.
- Humedad R/c:
- Inmovilización física - Deterioro de la movilidad
M/p:
- Hipertermia
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
- Hipotermia
evacuación.
- Internos:
NOC
- Prominencias óseas.
0310 Autocuidados: Uso del inodoro
NOC
1102 Curación de herida por primera intención NIC
1908 Detección del riesgo 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
62
Capitulo IV: Perfil Específico
63
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NIC NIC
6486 Manejo ambiental: seguridad 0970 Transferencia.
6490 Prevención de caídas*. 1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia.
6610 Identificación de riesgos*. 4410 Establecimiento de objetivos comunes
64
Capitulo IV: Perfil Específico
65
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
66
Capitulo IV: Perfil Específico
67
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
68
Capitulo IV: Perfil Específico
PLAN DE CUIDADOS-TIROIDECTOMIA
Definición: Plan de cuidados que recoge los diagnósticos PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO.
de enfermería y actividades a realizar en pacientes que son DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 00085. Dominio 4
sometidos a extirpación de la glándula tiroidea bajo anes-
Definición: Limitación del movimiento físico independiente-
tesia general con estancia hospitalaria media de cinco días.
mente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades
La extirpación puede ser parcial o total
R/c:
Objetivos:
- Dolor,
- Proporcionar al usuario el máximo nivel de cuidados
- Ansiedad,
para cubrir sus necesidades. - Intolerancia a la actividad,
- Información sobre la atención M/p:
- Nexo de unión entre los diferentes profesionales y - Limitación de la amplitud de movimientos.
niveles de salud.
NOC
Población Diana:
0001 Resistencia.
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio de cirugía
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria(AVD)
para intervención de tiroidectomía total o parcial de
manera programada, excluyendo a pacientes diabéticos NIC
>65 años sometidos a laparotomía previa. 0221 Terapia de ejercicios: deambulación
1802 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene
PROTECCIÓN INEFICAZ. 00043. Dominio 11 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
Definición: Disminución de la capacidad para autoprote- 1804 Ayuda con los autocuidados: eliminación.
gerse de amenazas internas y externas, como enfermeda- 5610 Enseñanza pre quirúrgica
des o lesiones
R/c: PATRÓN V: SUEÑO-REPOSO.
- Farmacoterapia,
INSOMNIO. 00095. Dominio 4
- Tratamiento
M/p: Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que
- Alteración neurosensorial deteriora el funcionamiento
R/c:
- Desorientación.
- Factores del entorno (ruidos)
NOC - Malestar físico (dolor)
0912 Estado neurológico: conciencia - Ansiedad.
M/p:
NIC
- El paciente informa de la dificultad para conciliar el
2870 Cuidados postanestesia.
sueño.
6650 Vigilancia*.
NOC
RIESGO DE INFECCIÓN. 00004. DOMINIO 11 0004 Sueño.
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por orga-
NIC
nismos patógenos
1850 Mejorar el sueño.
R/c:
- Defensas primarias inadecuadas,
- Procedimientos invasivos. PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTIVO.
NOC CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5
1102 Curación de la herida por 1ª intención Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva
1924 Control del riesgo: proceso infeccioso relacionada con un tema específico
R/c:
NIC - Poca familiaridad con los recursos para obtener la
1870 Cuidados del drenaje. información.
3440 Cuidados del sitio de incisión. M/p:
6540 Control de infecciones*. - Verbalización del problema.
69
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
70
Capitulo IV: Perfil Específico
71
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC NOC
1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de 0308 Autocuidados: higiene bucal.
líquidos. 1100 Higiene Bucal.
NIC NIC
1100 Manejo de la nutrición. 1710 Mantenimiento de la salud bucal.
1120 Terapia nutricional. 1730 Restablecimiento de la salud bucal.
1200 Administración de nutrición parenteral total
EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS. 00026. Dominio 2
4200 Terapia IV.
Definición: Aumento de la retención de líquidos isotónicos
DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN. 00103. Dominio 2 R/c:
Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la - Compromiso de los mecanismos reguladores.
deglución asociado con déficit de la estructura o función - Exceso de aporte de líquidos.
oral, faríngea o esofágica. M/p:
R/c: - Anasarca.
- Implicación de los nervios craneales. - Edema.
- Traumatismo craneal. - Cambio en el estado mental.
- Defectos traqueales. - Cambios de la densidad específica de la orina.
- Obstrucción mecánica( edema, tubo de traqueotomía, NOC
tumor) 0414 Estado cardiopulmonar.
M/p: 0601 Equilibrio hídrico.
- Atragantamiento antes de la deglución.
- Tos antes de la deglución. NIC
- Babeo. 2009 Manejo de electrolitos: hiponatremia.
- Caída de la comida de la boca. 4120 Manejo de líquidos.
- Falta de masticación. 4130 Monitorización de líquidos.
- Incapacidad para vaciar la cavidad oral. 4170 Manejo de la hipervolemia.
NOC 6680 Monitorización de los signos vitales.*
1010 Estado de deglución. RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA
CORPORAL. 00005. Dominio 11
NIC
Definición: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la tem-
1860 Terapia de deglución.
peratura corporal dentro de límites normales.
3200 Precauciones para evitar la aspiración.
R/c:
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL. 00045. Dominio 11 - Enfermedades que afectan a la regulación de la tempe-
Definición: Alteración de los labios y/o tejidos blandos de ratura corporal.
la cavidad oral. - Medicamentos que provocan vasodilatación.
R/c: NOC
- Barreras para el autocuidado oral. 0800 Termorregulación.
- Higiene oral inefectiva.
- Factores mecánicos (intubación [endotraqueal, nasogás- NIC
trica], cirugía de la cavidad oral). 3740 Tratamiento de la fiebre.
- Dieta absoluta durante más de 24h. 3900 Regulación de la temperatura.
- Traumatismo. 6680 Monitorización de los signos vitales.*
M/p: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA.
- Dificultad para comer. 00047. Dominio 11
- Dificultad para hablar. Definición: Riesgo de alteración cutánea adversa.
- Dificultad para deglutir. R/c:
- Malestar oral. - Factores internos:
- Lesiones orales. - Cambios en el tersor de la piel.
- Dolor oral. - Estado de desequilibrio nutricional.
- Ulceras orales. - Deterioro de la circulación.
72
Capitulo IV: Perfil Específico
73
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
74
Capitulo IV: Perfil Específico
DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12 Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que
se reconoce conscientemente como peligro.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable R/c:
ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita - Separación del sistema de soporte en una situación
en tales términos ( International Associatión for the Study of potencialmente estresante
Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve - (ej: hospitalización, procedimientos hospitalarios)
o grave con un final anticipado o previsible y una duración M/p:
inferior a 6 meses. - Informes de sentirse asustado.
R/c: - Informes de reducción de la seguridad en sí mismo.
Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos). - Informes de intranquilidad.
M/p: - Informes de inquietud.
- Observación de evidencias de dolor.
NOC
- Gestos de protección.
- Trastornos de sueño. 1210 Nivel de miedo.
- Informe verbal de dolor. NIC
- Cambios en la presión arterial. 4920 Escucha activa*.
- Conducta expresiva. 5240 Asesoramiento*.
- Diaforesis. 5610 Enseñanza prequirúrgica.
75
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
Objetivos NOC
- Conseguir disminuir la ansiedad en dichos pacientes 0004 Sueño
- Conseguir confort durante su ingreso
- Facilitar la adecuación a las actividades de la vida diaria. NIC
Poblacion Diana 1850 Mejorar el sueño.
- Pacientes hospitalizados que ingresan por problemas de
desprendimientos de retina. PATRON VI: COGNITIVO-PERCEPTIVO.
DOLOR AGUDO. 00132. DOMINIO 12
PATRON I: PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD. Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
RIESGO DE INFECCIÓN- 00004. DOMINIO 11 ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por orga- en tales términos (International Association for the Study of
nismos patógenos Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve
R/c a grave con un final anticipado o previsible y una duración
- Procedimientos invasivos inferior a 6 meses
R/c
NOC
- Agentes lesivos
1842 Conocimiento: control de la infección M/p
NIC - Informe verbal del dolor.
1650 Cuidados de los ojos. NOC
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso 1605 Control del dolor.
venoso.* 2102 Nivel del dolor.
6540 Control de infecciones*.
6680 Monitorización de signos vitales.* NIC
1400 Manejo del dolor
RIESGO DE LESION. 00035. DOMINIO 11. 2210 Administración de analgésicos
Definición: Riesgo de lesión como consecuencia de la inte- 2310 Administración de medicación oftálmica
racción de condiciones ambientales con los recursos adap- 2390 Prescribir medicación*.
tativos y defensivos de la persona. 6680 Monitorización de signos vitales.*
R/c: 7710 Colaboración con el médico.*
- Disminución sensorial 8060 Transcripción de órdenes*.
NOC CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. DOMINIO 5
1908 Detección del riesgo Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva
1909 Conducta de prevención de caídas relacionada con un tema específico
NIC R/c
6486 Manejo ambiental: seguridad - Poca familiaridad con los recursos para obtener la infor-
6490 Prevención de caídas*. mación.
6560 Precauciones con el láser M/p
- Verbalización del problema.
PATRON V: SUEÑO-REPOSO. NOC
TRASTORNO EN EL PATRON DEL SUEÑO. 00198. 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.
DOMINIO 4. 1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico.
Definición: Interrupciones durante un tiempo limitado de la NIC
cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos. 2930 Preparación quirúrgica.
R/c: 4978 Mejorar la comunicación: déficit visual
- Ruidos, 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito
- Sujeciones físicas, 7370 Planificación del alta*
- Falta de intimidad 7460 Protección de los derechos de los pacientes*.
M/p 7920 Documentación*
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado 8140 Informe de turnos*
76
Capitulo IV: Perfil Específico
M/p
PATRON X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA DEL - Conductuales:
ESTRÉS. - Expresión de preocupaciones debidas a cambios en
ANSIEDAD. 00146. DOMINIO 9 acontecimientos vitales.
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar - Parasimpáticas:
o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el - Trastornos del sueño
origen de la cual con frecuencia es inespecífico o descono- NOC
cido para el individuo); sentimiento de aprensión causado 1402 Autocontrol de la ansiedad.
por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que
NIC
advierte de un peligro inminente y permite al individuo to-
mar medidas para afrontar la amenaza 1850 Mejorar el sueño.
R/ c 5610 Enseñanza prequirúrgica
- Cambio en 5820 Disminución de la ansiedad.
- El entorno 7310 Cuidados de enfermería al ingreso*.
- El estado de salud.
77
CAPITULO V:
Perfil Pediátrico
Colaboradores:
Pilar Carmona Suárez
Isabel García Chamizo
80
Capitulo V: Perfil Pediátrico
NIC
NIC
0460 Manejo de la diarrea.
3590 Vigilancia de la piel.
1750 Cuidados perineales.
6680 Monitorización de los signos vitales.*
2080 Manejo de líquido/electrolitos.
ICTERICIA NEONATAL. 00194. Dominio 2 3590 Vigilancia de la piel.
Definición: Coloración amarillo-anaranjada de la piel y RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA
membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 h CORPORAL. 00005. Dominio 11
de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no Definición: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la tem-
conjugada en sangre. peratura corporal dentro de los límites normales.
R/c: R/c:
- Pérdida de peso anormal (> 7-8 % en el neonato con - Deshidratación.
lactancia materna; 15% en el neonato a término). - Edades extremas.
- El neonato tiene dificultad para hacer la transición a la NOC
vida extrauterina. 0602 Hidratación.
- Edad del neonato: 1-7 días. 0800 Termorregulación.
- Retraso en la eliminación de heces (meconio).
NIC
M/p:
3900 Regulación de la temperatura.
- Perfil sanguíneo anormal (hemólisis; bilirrubina sérica
2300 Administración de medicación.*
total > 2 mg/dl; trastorno hereditario; bilirrubina sérica
total en rango de alto riesgo para la edad en el normo-
grama horario específico)- PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO.
- Piel amarillo-anaranjada. RIESGO DE SANGRADO. 00206. Dominio 4
81
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
82
Capitulo V: Perfil Pediátrico
NOC NIC
2109 Nivel de malestar. 4350 Manejo de la conducta.
2102 Nivel del dolor.
83
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NIC NIC
1730 Restablecimiento de la salud bucal. 5614 Enseñanza: dieta prescrita.
1710 Mantenimiento de la salud bucal. DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
PATRÓN III: ELIMINACIÓN ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita
Patrón valorado sin alteraciones en tales términos.
R/c:
- Agentes lesivos.
PATRÓN IV: ACTIVIDAD - EJERCICIO M/p:
Patrón valorado sin alteraciones - Gestos de protección.
84
Capitulo V: Perfil Pediátrico
85
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC NIC
0703 Severidad de la infección. 4120 Manejo de líquidos.
4130 Monitorización de líquidos.
NIC 4140 Reposición de líquidos.
6540 Control de infecciones.* 1160 Monitorización nutricional .
6550 Protección contra las infecciones.*
PATRÓN IV: ACTIVIDAD – EJERCICIO
PATRÓN II: NUTRICIONAL – METABOLICO INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. 00092. Dominio 4
HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11 Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para
tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas
Definición: Elevación de la temperatura corporal por enci-
R/c:
ma del rango normal. - Debilidad generalizada
R/c: - Reposo en cama
- Deshidratación. - Desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno
M/p: M/p:
- Piel enrojecida. - Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad
- Aumento de la temperatura corporal por encima del - Malestar debido al esfuerzo
límite normal. - Disnea de esfuerzo
- Taquicardia. NOC
- Taquipnea. 0005 Tolerancia de la actividad.
- Calor al tacto.
NIC
NOC
0180 Manejo de energía.
0800 Termorregulación.
0802 Signos vitales. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASES. 00030. Dominio 3
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o elimina-
NIC
ción de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.
3740 Tratamiento de la fiebre. R/c:
6650 Vigilancia*. - Cambios de la membrana alveolo-capilar.
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A - Ventilación-perfusión.
LAS NECESIDADES. 00002. Dominio 2 M/p:
- Gasometría arterial anormal.
Definición: Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfa-
- pH arterial anormal.
cer las necesidades metabólicas.
- Respiración anormal.
R/c: - Color anormal de la piel.
- Factores biológicos. - Cianosis (solo en neonatos)
- Incapacidad para absorber los nutrientes. - Disnea, hipercadmia, hipoxemia, hipoxia, irritabilidad,
- Incapacidad para digerir los alimentos. aleteo nasal, agitación, somnolencia y taquicardia.
M/p: NOC
- Dolor abdominal. 0403 Estado respiratorio: ventilación.
- Aversión a comer. 0802 Signos vitales.
- Diarrea.
- Ruidos abdominales hiperactivos. NIC
- Falta de interés en los alimentos. 3140 Manejo de las vías aéreas.
3320 Oxigenoterapia.
- Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.
3230 Fisioterapira respiratoria.
NOC 6680 Monitorización de los signos vitales*.
0601 Equilibrio hídrico.
0602 Hidratación. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ. 00032. Dominio 4
1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de Definición: La inspiración o espiración no proporciona una
líquidos. ventilación adecuada
86
Capitulo V: Perfil Pediátrico
R/c: M/p:
- Ansiedad. - Cambio en el patrón normal de sueño.
- Posición corporal. NOC
- Fatiga. 0004 Sueño.
- Hiperventilación. 0003 Descanso.
M/p:
- Alteraciones en la profundidad respiratoria. NIC
- Alteraciones de los movimientos torácicos. 1850 Mejorar el sueño.
- Disnea .
- Aleteo nasal. PATRÓN VI: COGNITIVO –PERCEPTIVO
- Taquipnea.
- Uso de los músculos accesorios para respirar. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5
NOC Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva
0802 Signos vitales. relacionada con un tema específico.
0403 Estado respiratorio: ventilación. R/c:
- Limitación cognitiva.
NIC - Mala interpretación de la información.
3140 Manejo de las vías aéreas. - Poca familiaridad con los recursos para obtener la
3320 Oxigenoterapia. información.
3390 Ayuda a la ventilación. M/p:
- Seguimiento inexacto de las instrucciones.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AÉREAS. 00031.
- Comportamientos inapropiados( agitación, apatía).
Dominio 11
NOC
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías 1819 Conocimientos: cuidados del lactante.
aéreas. NIC
R/c: 6610 Identificación de riesgos*.
- Fumador pasivo.
- Mucosidad excesiva.
M/p: PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO
- Cianosis. ANSIEDAD. 00146 Dominio 9
- Disnea. Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza
- Agitación. acompañada de una respuesta autonómica (cuyo ori-
NOC gen con frecuencia es desconocido para el individuo);
0403 Estado respiratorio: ventilación. sentimiento de aprensión causado por la anticipación de
un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un
NIC peligro inminente y permite al individuo tomar medidas
3140 Manejo de las vías aéreas. para afrontarlo.
3350 Monitorización respiratoria. R/c:
- Cambio en el entorno, estado de salud, …
PATRÓN V: SUEÑO – REPOSO M/p:
- Aumento del pulso.
TRANSTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO. 00198. - Irritabilidad.
Dominio 4
NOC
Definición: Interrupciones durante un tiempo limitado de
1211 Nivel de ansiedad.
la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos
R/c: NIC
- Interrupciones 5820 Disminución de ansiedad.
- Iluminación
- Ruidos TEMOR. 00148. Dominio 9
- Mobiliario desconocido en el dormitorio Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que
- Compañero de sueño se reconoce conscientemente como un peligro.
87
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
R/c: NOC
- Estímulos fóbicos. 1213 Nivel de miedo: infantil.
- Separación del sistema de soporte en una situación
potencialmente estresante, como la hospitalización.
M/p:
- Informes de inquietud, pánico, terror.
- Conductuales: NIC
- Conductas de ataque. 5380 Potenciación de la seguridad.
- Conductas de evitación. 5340 Presencia.*
88
Capitulo V: Perfil Pediátrico
NIC NOC
1100 Manejo de la nutrición. 0800 Termorregulación.
1120 Terapia nutricional 0802 Signos vitales.
RIESGO DE DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS. 00028. NIC
Dominio 2 3740 Tratamiento de la fiebre.
Definición: Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, 6650 Vigilancia*.
celular o intracelular.
R/c: PATRÓN III: ELIMINACIÓN
- Pérdidas excesivas a través de vías normales. P.ej: DIARREA. 00013. Dominio 3
diarrea Definición: Eliminación de heces líquidas, no formadas.
- Alteraciones que afectan el aporte de líquidos R/c: Fisiológicos: procesos infecciosos, inflamación, irrita-
NOC ción, malabsorción, parásitos.
0601 Equilibrio hídrico. M/p:
0602 Hidratación. - Eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas
por día.
NIC - Dolor abdominal
4120 Manejo de líquidos. NOC
4130 Monitorización de líquidos.
0500 Continencia intestinal.
4140 Reposición de líquidos.
0501 Eliminación intestinal.
1160 Monitorización nutricional .
0601 Equilibrio hídrico.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA. 0602 Hidratación.
00047. Dominio 11 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Definición: Riesgo de que la piel se vea negativamente NIC
afectada. 0460 Manejo de la diarrea.
R/c: 1750 Cuidados perineales.
- Humedad 2080 Manejo de líquidos/electrolitos.
- Estar mojado 3590 Vigilancia de la piel.
- Excreciones 4120 Manejo de líquidos.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. PATRÓN IV: ACTIVIDAD – EJERCICIO
1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. 00092. Dominio 4
líquidos. Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica
1902 Control del riesgo. para tolerar o completar las actividades diarias requeridas
o deseadas
NIC
R/c:
3590 Vigilancia de la piel.
- Debilidad generalizada
1750 Cuidados perineales.
- Reposo en cama
HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11 M/p: Informes verbales de fatiga
Definición: Elevación de la temperatura corporal por enci- NOC
ma del rango normal. 0116 Participación en juegos.
R/c: Deshidratación 1604 Participación en actividades de ocio.
M/p:
NIC
- Piel enrojecida
4310 Terapia de actividad.
- Aumento de la temperatura corporal por encima del
límite normal DEFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS. 00097.
- Taquicardia Dominio 4
- Taquipnea Definición: Disminución de la estimulación (del interés o
- Calor al tacto participación) en actividades recreativas o de ocio
89
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
90
Capitulo V: Perfil Pediátrico
91
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
92
Capitulo V: Perfil Pediátrico
93
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC NIC
1301 Adaptación del niño a la hospitalización. 5230 Aumentar el afrontamiento.
NIC DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO
5350 Disminución del estrés por traslado. FAMILIAR. 00075. Dominio 9
5270 Apoyo emocional.* Definición: Manejo efectivo de las tareas adaptativas
del miembro de la familia implicado en el reto de sa-
AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 0069. Dominio 9
lud del cliente, que ahora muestra deseos y disponi-
Definición: Incapacidad para formular una apreciación bilidad para mejorar su propia salud y desarrollo y los
válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas del cliente.
de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los M/p:
recursos disponibles. - Elige experiencias que mejoran el bienestar, el miembro
R/c: de la familia avanza en dirección a la promoción de la
- Inadecuado nivel de percepción de control. salud.
- Incertidumbre.
NOC
M/p:
- Incapacidad para prestar atención a la información. 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia.
- Mala concentración. 1603 Conducta de búsqueda de la salud.
- Trastornos del sueño. NIC
NOC 7140 Apoyo a la familia.
1301 Adaptación del niño a la hospitalización. 7110 Fomentar la implicación familiar.
94
Capitulo V: Perfil Pediátrico
R/c: NIC
- Prematuridad. 5244 Asesoramiento en la lactancia.
M/p: 1054 Ayuda en la lactancia materna.
- Observación de evidencias de dificultad en la deglución 6870 Supresión de la lactancia.
(p. ej., estasis de los alimentos en la cavidad oral, tos/
atragantamiento). RIESGO DE ASPIRACIÓN. 00039. Dominio 11
NOC Definición: Riesgo de que penetren en el árbol traqueo-
1010 Estado de deglución. bronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas,
1918 Prevención de la aspiración. o sólidos o líquidos.
NIC R/c:
1860 Terapia de deglución. - Deterioro de la deglución.
6900 Succión no nutritiva. - Disminución de la motilidad gastrointestinal.
- Retraso en el vaciado gástrico.
PATRÓN DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL LACTANTE. - Aumento del volumen gástrico residual.
00107. Dominio 2
NOC
Definición: Deterioro de la habilidad del lactante para suc- 1010 Estado de deglución.
cionar o coordinar la respuesta de succión y deglución, lo 1918 Prevención de la aspiración.
que comporta una nutrición oral inadecuada para las nece-
sidades metabólicas. NIC
R/c: 3200 Precauciones para evitar la aspiración.
- Prematuridad.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA
M/p:
CORPORAL. 00005. Dominio 11
- Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la
respiración. Definición: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la tem-
- Incapacidad para iniciar una succión eficaz. peratura corporal de los límites normales.
R/c:
NOC
- Edades extremas.
1000 Establecimiento de la lactancia materna: lactante.
1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de - Extremos ponderales.
líquidos. NOC
0801 Termorregulación: recién nacido.
NIC
0802 Signos vitales.
1160 Monitorización nutricional.
1860 Terapia de deglución. NIC
3900 Regulación de la temperatura.
LACTANCIA MATERNA INEFICAZ. 00104. Dominio 7
6680 Monitorización de los signos vitales*.
Definición: La madre, el lactante o el niño experimentan in-
satisfacción o dificultad con el proceso de lactancia materna. RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS. 00028.
R/c: Dominio 2
- Prematuridad Definición: Riesgo de sufrir una deshidratación vascular,
- Reflejo de succión débil del lactante. celular o intracelular.
M/p: R/c:
- El lactante se muestra incapaz de cogerse correctamen- - Edades extremas.
te al pecho materno. - Extremos ponderales.
- Falta de continuidad en la succión del pecho.
NOC
- Signos de aporte inadecuado al lactante.
0602 Hidratación.
NOC
1800 Conocimiento: lactancia materna. NIC
1001 Establecimiento de la lactancia materna: madre. 4120 Manejo de líquidos.
95
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
96
Capitulo V: Perfil Pediátrico
97
CAPITULO VI:
Perfil Ginecológico
Colaboradores:
Susana Belén Blanco Sánchez
Julia María Caldera Poza
100
Capitulo VI: Perfil Ginecológico
101
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC M/p:
1000 Establecimiento de la lactancia materna: Lactante. - Patrones de eliminación del niño adecuados para su
1001 Establecimiento de la lactancia materna: madre edad Patrón ponderal del lactante adecuado para su
1800 Conocimiento: lactancia materna edad.
- Avidez del lactante por mamar
NIC - Patrones de comunicación madre/hijo adecuados.
1054 Ayuda en la lactancia materna - El niño parece satisfecho después de las tomas.
5244 Asesoramiento en la lactancia - Verbalización materna de satisfacción con el proceso de
amamantamiento
INTERRUPCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA.00105. - La madre es capaz de poner al niño al pecho para
Dominio 7. promover con éxito una respuesta de succión
Definición: Interrupción en la continuidad del proceso de - Succión regular de la mama
lactancia materna debido a la incapacidad o inconvenien- - Deglución regular mientras mama
cia de poner al niño al pecho para que mame. - Signos de liberación de Oxitocina
R/c: - Succión sostenida de la mama
- Contraindicaciones para la lactancia materna. - Deglución sostenida mientras mama
- Enfermedad del niño
NOC
- Empleo de la madre.
1000 Establecimiento de la lactancia materna: Lactante.
- Enfermedad de la madre
1001 Establecimiento de la lactancia materna: madre
- Necesidad de destetar bruscamente al niño.
1002 Mantenimiento de la lactancia materna
- Prematuridad.
M/p: NIC
- El lactante no recibe nutrientes de la mama en alguna 1054 Ayuda en la lactancia materna
o en todas las tomas. 5244 Asesoramiento en la lactancia
- Falta de conocimientos sobre la obtención de la leche
materna. NÁUSEAS.00134. Dominio 12.
- Deseo de llegar a proporcionar leche para satisfacer Definición: Sensación subjetiva desagradable, como
las necesidades nutricionales del niño. oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o
- Deseo materno de mantener la lactancia materna para abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de
satisfacer las necesidades nutricionales del niño. vomitar.
- Separación madre-hijo R/c:
- Trastornos bioquímicos.
NOC
- Dolor
1003 Lactancia materna destete
- Embarazo
1800 Conocimiento: lactancia materna
- Ansiedad
NIC - Temor
1054 Ayuda en la lactancia materna - Malos olores
6870 Supresión de la lactancia materna - Factores psicológicos
M/p:
LACTANCIA MATERNA EFICAZ.00106. Dominio 7. - Sensación nauseosa.
Definición: La familia o la díada madre-lactante demues- - Aumento de la salivación
tran una habilidad adecuada y satisfacción con el proceso - Informes de nauseas
de lactancia materna. - Aversión a los alimentos
R/c: NOC
- Conocimientos básicos sobre la lactancia materna. 1618 Control de náuseas y vómitos
- Edad gestacional del lactante > 34 semanas 2106 Náuseas y vómitos: efectos nocivos
- Confianza de la madre en sí misma
- Estructura normal de la mama. NIC
- Estructura bucal del niño normal. 1450 Manejo de las náuseas
- Fuentes de soporte 1570 Manejo del vómito
102
Capitulo VI: Perfil Ginecológico
103
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
104
Capitulo VI: Perfil Ginecológico
M/p: NOC
- Comportamientos exagerados 1204 Equilibrio emocional
- Seguimiento inexacto de las instrucciones 1309 Capacidad personal de recuperación
- Comportamientos inapropiados (p.ej., histeria, hostilidad,
agitación , apatía) NIC
- Verbalización del problema. 1400 Manejo del dolor
NOC 5240 Asesoramiento
1817 Conocimiento: parto y alumbramiento 5270 Apoyo emocional*
DISCONFOT. 00214. Dominio 12.
NIC
6760 Preparación al parto Definición: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y
trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual,
DOLOR AGUDO.00132. Dominio 12. ambiental y social.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable M/p:
ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en - Ansiedad
tales términos (International Associatión for the Study of Pain); - Llanto
inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con - Temor
un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. - Incapacidad para relajarse
R/c: - Falta de control de la situación
- Agentes lesivos (p.ej., Biológicos, químicos, físicos o - Informes de sentirse incómodo
psicológicos) - Informes de sentir frio
M/p: - Informes de sentir calor
- Cambios en la tensión arterial - Informes de falta de tranquilidad en la situación
- Diaforesis - Inquietud.
- Conducta expresiva (p.ej., inquietud, llanto, vigilancia, NOC
irritabilidad, suspiros) 2008 Estado de comodidad
- Conducta defensiva 2009 Estado de comodidad: entorno
- Observación de evidencias de dolor 2010 Estado de comodidad: física
- Postura para evitar el dolor 2011 Estado de comodidad: psicoespiritual
- Centrar la atención en si mismo
- Estrechamiento del foco de atención (p.ej., alteración NIC
de la percepción del tiempo, deterioro de los procesos 1850 Mejorar el sueño
del pensamiento, reducción de la interacción con las 5230 Aumentar el afrontamiento
personas y el entrono) 5820 Disminución de la ansiedad
NOC 5880 Técnica de relajación
1605 Control del dolor 6480 Manejo ambiental
2102 Nivel del dolor 6481 Manejo ambiental: proceso de acercamiento.
6482 Manejo ambiental: confort
NIC
1400 Manejo del dolor PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO
2840 Administración de anestesia
RIESGO DE COMPROMISO DE LA DIGNIDAD
5820 Disminución de la ansiedad
HUMANA.00174. Dominio 6.
6482 Manejo ambiental: confort
6830 Cuidados intraparto Definición: Riesgo de percepción de pérdida del respeto
6930 Cuidados posparto. y el honor.
R/c:
RIESGO DE CONFUSIÓN AGUDA.00173. Dominio 5. - Incongruencia cultural
Definición: Riesgo de aparición de trastornos reversibles - Revelación de información confidencial
de la conciencia, la atención, el conocimiento y la percep- - Exposición corporal
ción que se desarrollan en un corto período de tiempo. - Participación inadecuada en la toma de decisiones
R/c: - Percepción de humillación
- Dolor - Percepción de intromisión por parte de los profesionales
105
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
106
Capitulo VI: Perfil Ginecológico
- Conocimientos: R/c:
- Falta de conocimientos sobre el desarrollo del niño - Ansiedad asociada al rol parental
- Falta de conocimientos sobre el mantenimiento de la - Lactante enfermo incapaz de iniciar efectivamente el
salud del niño contacto parental debido a una alteración en la organi-
- Falta de conocimientos sobre habilidades parentales zación de la conducta
- Falta de disponibilidad cognitiva para la maternidad o - Incapacidad de los padres para satisfacer sus necesida-
paternidad des personales
- Bajo nivel educacional - Falta de intimidad
- Expectativas poco realistas sobre el niño - Barreras físicas.
- Fisiológicos:
- Niño prematuro incapaz de iniciar efectivamente el con-
- Enfermedad física
tacto parental debido a una alteración en la organización
- Psicológicos:
de la conducta.
- Embarazos muy seguidos
- Separación
- Depresión
- Proceso de nacimiento difícil - Abuso de sustancias.
- Gran número de embarazos NOC
- Antecedentes de trastorno mental 2211 Ejecución del rol de padres
- Antecedentes de abuso de sustancias
- Alteración del sueño NIC
- Juventud de los padres. 5655 Enseñanza: estimulación del bebe (0-4 m)
- Sociales: 6612 identificación de riesgos: familia con recién nacido
- Cambio en la unidad familiar. 7104 Estimulación de la integridad familiar: familia con
- Falta de implicación del padre del niño niño (recién nacido)
- Dificultades económicas
- Disposiciones inadecuadas para el cuidado del niño PATRÓN IX: SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
- Problemas laborales
DISFUNCIÓN SEXUAL.00059. Dominio 8.
- Falta de modelos de rol parental
- Falta de recursos Definición: Estado en que la persona experimenta un
- Desvalorización de la maternidad o paternidad cambio en la función sexual durante las fases de res-
- Clase socioeconómica baja puesta sexual de deseo, excitación y/u orgasmo que se
- Conflicto marital contempla como insatisfactorio, no gratificante o inade-
- Tensión en el desempeño del rol cuado.
- Desempleo R/c:
- Embarazo no planificado - Alteración de la función corporal (p.ej., embarazo, alum-
- Embarazo no deseado bramiento reciente)
NOC - Alteración de la estructura corporal (p.ej., embarazo,
2211 Ejecución del rol de padres alumbramiento reciente)
M/p:
NIC - Alteraciones en el logro de satisfacción sexual
5655 Enseñanza: estimulación del bebe (0-4 m) - Alteraciones e el logro del rol sexual percibido
6612 identificación de riesgos: familia con recién nacido - Incapacidad para lograr la satisfacción deseada
6820 Cuidados del lactante - Percepción de deficiencia en el deseo sexual
6880 Cuidados del recién nacido - Búsqueda de confirmación de ser deseable
7104 Estimulación de la integridad familiar: familia con
- Verbalización del problema
niño (recién nacido)
NOC
RIESGO DE DETERIORO DE LA VINCULACIÓN.00058. 0119 Funcionamiento sexual
Dominio 7. 1200 Imagen corporal
Definición: Alteración del proceso interactivo entre los pa-
dres o persona significativa y el lactante/niño que fomenta NIC
del desarrollo de una relación recíproca protectora y for- 5220 Potenciación de la imagen corporal
mativa. 5248 Asesoramiento sexual
107
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
108
Capitulo VI: Perfil Ginecológico
M/p: NIC
- Expresa angustia (p.ej., impotencia, culpa, frustración, 5230 Aumentar el afrontamiento
ansiedad, incertidumbre, temor) por la dificultad de 5270 Apoyo emocional*
actuar basándose en la propia elección moral. 5294 Facilitar el duelo: pérdida perinatal
NOC 5420 Apoyo espiritual
1210 Nivel de miedo
1211 Nivel de ansiedad
1302 Afrontamiento de problemas
109
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC R/c:
1602 Conducta de fomento de la salud Acciones para - Inmovilidad física.
mantener o aumentar el bienestar NOC
1800 Conocimiento de la lactancia materna. 0501 Eliminación intestinal.
1818 Conocimiento: puerperio.
1819 Conocimiento: Cuidado del Lactante. NIC
0450 Manejo del estreñimiento/impactación. Manejo de
NIC la nutrición.
5244 Asesoramiento en la lactancia. 2080 Manejo de líquidos
6750 Cuidados de la zona de la cesárea.
6880 Cuidados del recién nacido PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO/ HIGIENE 00108.
PATRÓN II: NUTRICIONAL - METABÓLICO. Dominio 4.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para
CORPORAL 00005 Dominio 11 realizar o completar por si misma las actividades de baño
Definición: Riesgo en el fallo del mantenimiento de la tem- e higiene
peratura corporal dentro de los límites normales. R/c:
R/c: - Debilidad, Cansancio, Inmovilidad.
- Intervención quirúrgica. M/p
- Incapacidad para acceder al cuarto de baño. e Incapaci-
- Subida de leche.
dad para lavarse el cuerpo
NOC
NOC
0800 Termorregulación.
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria.
NIC 0301 Autocuidados: baño.
3740 Tratamiento de la fiebre.
NIC
6650 Vigilancia (de la fiebre)*.
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene
6680 Monitorización de Signos Vitales*
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO/ ACICALAMIENTO
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 00109 . Dominio 4.
00047. Dominio 11
Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para
Definición: Riesgo de alteración cutánea adversa. realizar o completar por si misma las actividades de vestido
R/c: y arreglo personal
- Externos: Inmovilidad física. R/c:
- Internos: Cambios en el tersor de la piel. - Debilidad.
NOC - Cansancio.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas - Fatiga
1102 Curación de la herida: por primera intención. - Dolor.
M/p:
NIC - Incapacidad para ponerse la ropa en la parte superior
3440 Cuidado del sitio de incisión del cuerpo.
6540 Control de infecciones*. - Incapacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del
cuerpo.
PATRÓN III: ELIMINACIÓN - Incapacidad para quitarse la ropa.
NOC
RIESGO DE ESTREÑIMIENTO 00015. Dominio 3.
0302 Autocuidados: vestir.
Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuen-
cia normal de defecación acompañado de eliminación difícil NIC
o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesi- 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo
vamente duras y secas. personal.
110
Capitulo VI: Perfil Ginecológico
111
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
a grave con un final anticipado o previsible y una duración VIII.- PATRÓN ROL- RELACIONES
inferior a 6 meses
R/c: INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES 00060.
- La cirugía, y Contracciones uterinas Dominio 7.
- M/p El paciente de forma verbal y/o no verbal Definición: Cambio en las relaciones o en el funcionamien-
NOC to familiar.
1605 Control del dolor. R/c:
2102 Nivel del dolor. - Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.
- Situaciones de transición.
NIC
- Cambios de los roles familiares,(cambios en la disponi-
1400 Manejo del dolor. bilidad para las respuestas afectivas y la intimidad
2210 Administración de analgésicos. M/p:
6040 Terapia de relajación simple. - Cambios en la intimidad.
TEMOR 000148. Dominio 9. - Cambios en la participación en la resolución de problemas.
- Cambios en el soporte mutuo.
Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que
- Cambios en la satisfacción con la familia.
se reconoce conscientemente como peligro.
R/c: NOC
- Separación del sistema de soporte en una situación po- 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento.
tencialmente estresante: hospitalización, procedimiento
terapéutico. NIC
M/p: 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento*.
- Informes de alarma. 7560 Facilitar las visitas.*
- Informes de aprensión.
- Informes de sentirse asustado. PATRÓN X: DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA
NOC AL ESTRÉS
1210 Nivel del Miedo. ANSIEDAD 00146. Dominio 9.
NIC Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar
5380 Potenciación de la seguridad. o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el
6040 Terapia relajación simple. origen de la cual con frecuencia es inespecífico o descono-
cido para el individuo); sentimiento de aprensión causado
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126 Dominio 5. por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva advierte de un peligro inminente y permite al individuo to-
relacionada con un tema específico mar medidas para afrontar la amenaza
R/c: R/c:
- Mala interpretación de la información. - Crisis situacionales.
- M/p Seguimiento inexacto de las instrucciones. Y Verba- - Estrés.
lización del problema. - Necesidades no satisfechas.
M/p:
NOC - Conductuales:
1800 Conocimiento: De la lactancia materna - Insomnio.
1818 Conocimiento: Salud Materna en el Puerperio. - Agitación.
1819 Conocimiento: Cuidado del lactante - Vigilancia.
- Afectivas:
NIC
- Temor.
2930 Preparación quirúrgica: - Irritabilidad.
5244 Asesoramiento en la lactancia. - Creciente impotencia dolorosa.
5510 Educación sanitaria* - Incertidumbre.
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento*. - Preocupación.
6540 Control de infecciones.* - Fisiológicas:
6750 Cuidados de la zona de la cesárea. - Aumento de la sudoración.
6880 Cuidados del recién nacido. - Simpáticas:
112
Capitulo VI: Perfil Ginecológico
- Anorexia. NIC
- Sequedad bucal. 1850 Mejorar el sueño.
- Palpitaciones. 4920 Escucha activa.*
- Aumento de la tensión arterial. 5820 Disminución de la ansiedad.
NOC 6040 Terapia de relajación simple.
1402 Autocontrol de la ansiedad.
113
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
114
Capitulo VI: Perfil Ginecológico
NIC - Incertidumbre.
M/p:
1850 Mejorar el sueño.
- Expresión de incapacidad para el afrontamiento.
4920 Escucha activa*.
5820 Disminución de la ansiedad. NOC
6040 Terapia de relajación simple. 1300 Aceptación del estado de salud.
1305 Modificación psicosocial: cambio de vida.
00153 RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL.
Dominio 6. NIC
Definición: Desarrollo de una percepción negativa de la 2930 Preparación quirúrgica.
propia valía en respuesta a una situación actual( interrup- 5230 Aumentar el afrontamiento.
ción del embarazo). 5270 Apoyo emocional.*
R/c: 5820 Disminución de la Ansiedad.
- Fracaso y Perdida. 7370 Planificación del alta*.
NOC TEMOR 000148. Dominio 9.
1205 Autoestima. Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que
1305 Modificación psicosocial: cambio de vida. se reconoce conscientemente como peligro.
NIC R/c:
- Separación del sistema de soporte en una situación po-
5270 Apoyo emocional*.
tencialmente estresante: hospitalización, procedimiento
5920 Facilitar el duelo. terapéutico.
6950 Cuidados por el cese de embarazo. M/p:
- Informes de alarma.
00069 AFRONTAMIENTO INEFICAZ. Dominio 9
- Informes de aprensión.
Definición: Incapacidad para formular una apreciación - Informes de sentirse asustado.
valida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas
NOC
de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los
recursos disponibles. 1210 Nivel del Miedo.
R/c: 1404 Autocontrol del miedo
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la
NIC
situación.
- Crisis situacionales. 5380 Potenciación de la seguridad.
115
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
116
Capitulo VI: Perfil Ginecológico
NOC R/c:
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria. - Debilidad.
0301 Autocuidados: baño. - Fatiga.
- Malestar.
NIC - Dolor.
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene M/p:
- Incapacidad para coger los alimentos con los utensilios.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO 00109 . Dominio 4.
- Incapacidad para manejar los utensilios.
Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para - Incapacidad para abrir los recipientes
realizar o completar por si misma las actividades de vestido - Incapacidad para coger la taza o el vaso.
y arreglo personal. - Incapacidad para preparar los alimentos para su ingestión.
R/c:
NOC
- Debilidad.
0303 Autocuidados: comer.
- Cansancio.
- Fatiga NIC
- Dolor. 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
M/p:
- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte superior INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD 00092. Dominio 4.
del cuerpo. Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica
- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del para tolerar o completar las actividades diarias requeridas
cuerpo. o deseadas.
- Incapacidad para quitarse la ropa. R/c:
NOC - Debilidad generalizada.
0302 Autocuidados: vestir. M/p:
- Malestar debido al esfuerzo.
NIC - Informes verbales de fatigua.
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo - Informes verbales de debilidad.
personal. NOC
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO 00110. 0005 Tolerancia de la Actividad
Dominio 4. 0007 Nivel de Fatiga.
Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com- NIC
pletar por si mismo la actividad de evacuación. 0180 Manejo de la energía.
R/c: 0200 Fomento del ejercicio.*
-
- Fatiga PATRÓN V: REPOSO-SUEÑO
- Debilidad TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO 00198 . DOMINIO 4.
- Deterioro de la movilidad. Definición: Interrupciones durante un tiempo limitado de
M/P la cantidad y calidad del sueño debido a factores externos.
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la R/c:
evacuación. - Interrupciones para procedimientos terapéuticos
- Incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal. - Ruidos.
NOC M/p:
0310 Autocuidados: uso del inodoro. - Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
- Insatisfacción con el sueño.
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo. NOC
0004 Sueño
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN 00102.
Dominio 4. NIC
Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com- 5820 Disminución de la ansiedad.
pletar las actividades de autoalimentación. 6482 Manejo ambiental: confort.
117
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
118
Capitulo VI: Perfil Ginecológico
119
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NIC M/p:
1870 Cuidados del drenaje. - Incapacidad para llevar los alimentos de un recipiente a
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso* la boca.
3440 Cuidados del sitio de incisión. NOC
0303 Autocuidados: comer.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE LA
PROPIA SALUD. 00162. Dominio 1 NIC
Definición: Patrón de regulación e integración en la vida coti- 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
diana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la en-
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO. 00108. Dominio 4
fermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los
objetivos relacionados con la salud y que puede ser forzado. Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para
M/p: realizar o completar por si misma las actividades de baño/
- Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para higiene.
satisfacer los objetivos de prevención o tratamien- R/c:
to. - Deterioro neuromuscular y dolor.
- Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la M/p:
enfermedad (prevención de las secuelas). - Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo
NOC NOC
1813 Conocimiento: régimen terapéutico. 0305 Autocuidados: higiene.
NIC NIC
5612 Enseñanza: actividad /ejercicios prescritos. 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento*
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
PATRÓN IV: ACTIVIDAD–EJERCICIO. Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA. 00085. Dominio 4 realizar o completar por si misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
Definición: Limitación del movimiento físico independiente,
R/c:
intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
- Deterioro neuromuscular y dolor.
R/c:
M/p:
- Dolor y falta de conocimientos respecto al valor de la
- Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las
actividad física.
prendas de ropa necesaria.
M/p:
- Inestabilidad postural. NOC
- Limitación de la amplitud del movimiento. 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
- Limitación de la capacidad para las habilidades motoras NIC
groseras y finas.
1802 Ayuda con los cuidados: vestir.
NOC
0208 Movilidad. DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO INODORO. 00110.
2102 Nivel del dolor. Dominio 4
Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para
NIC
realizar o completar por si misma las actividades de eva-
0840 Cambio de posición. cuación.
1400 Manejo del dolor. R/c:
5612 Enseñanza: actividad / ejercicios prescritos. - Deterioro neuromuscular y dolor.
M/p:
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIÓN. 00102.
Dominio 4 - Incapacidad para manipular la ropa para la evacuación.
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
evacuación.
pletar las actividades de autoalimentacion.
R/c: NOC
- Deterioro neuromuscular y dolor 0310 Autocuidados: uso del inodoro.
120
Capitulo VI: Perfil Ginecológico
121
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
122
CAPITULO VII:
Perfil Traumatológico
124
Capitulo VII: Perfil Traumatológico
NOC NIC
1902 Control del riesgo 0740 Cuidados del paciente encamado
1908 Detección del riesgo 3440 Cuidados del sitio de incisión
1909 Conducta de prevención de caídas 3540 Prevención de las úlceras por presión
NIC PATRÓN III: ELIMINACIÓN
6490 Prevención de caídas*. RIESGO DE ESTREÑIMIENTO. 00015. Dominio 3
6610 Identificación del riesgo.
Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuen-
PATRÓN II: NUTRICIONAL – METABÓLICO cia normal de defecación acompañado de eliminación difícil
o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesi-
HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11 vamente duras y secas.
Definición: Elevación de la temperatura corporal por enci- R/c:
ma del rango normal. - Cambio en los patrones de alimentación habituales.
R/c: - Cambio en los alimentos habituales.
- Traumatismo. - Actividad física insuficiente.
- Medicamentos. - Cambios ambientales recientes.
- Anestesia. - Medicamentos: antiinflamatorios no esteroideos, opiá-
M/p: ceos, sedantes.
- Aumento de la temperatura corporal por encima del NOC
límite normal. 0501 Eliminación intestinal
- Piel enrojecida.
- Taquicardia. NIC
- Calor al tacto. 0430 Manejo intestinal
- Taquipnea. 0440 Entrenamiento intestinal
NOC 0450 Manejo del estreñimiento/impactación
0800 Termorregulación 1100 Manejo de la nutrición
0802 Signos vitales 4120 Manejo de líquidos
125
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
126
Capitulo VII: Perfil Traumatológico
M/p: NIC
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueño. 5510 Educación sanitaria
- El paciente informa de dificultad para permanecer dormido.
- Observación de falta de energía. CONFUSIÓN AGUDA. 00128. Dominio 5
NOC Definición: Inicio brusco de trastornos reversibles de la
0004 Sueño conciencia, atención, conocimiento y percepción que se
NIC desarrollan en un corto periodo de tiempo.
1400 Manejo del dolor R/c:
1850 Mejorar el sueño - Edad superior a los 60 años.
5820 Disminución de la ansiedad M/p:
6482 Manejo ambiental: confort - Fluctuaciones en la actividad psicomotora.
- Percepciones erróneas.
TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO. 00198. Dominio 4 - Intranquilidad creciente.
Definición: Interrupciones durante un tiempo limitado de la - Fluctuaciones en el conocimiento.
cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos. - Alucinaciones.
R/c:
NOC
- Interrupciones (administración de terapias, control,
0901 Orientación cognitiva.
pruebas de laboratorio).
0912 Estado neurológico: conciencia.
- Falta de intimidad.
1403 Autocontrol de pensamiento distorsionado.
- Iluminación.
- Ruidos. NIC
- Compañero de sueño. 4820 Orientación de la realidad.
M/p: 6450 Manejo de ideas ilusorias.
- Cambio en el patrón normal de sueño.
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado. DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12
- Insatisfacción con el sueño.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
- Informes de haberse despertado.
ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita
- Disminución de la capacidad para funcionar.
en tales términos (International Associatión for the Study of
NOC
Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve
0004 Sueño
a grave con un final anticipado o previsible y una duración
NIC inferior a seis meses.
1400 Manejo del dolor R/c:
1850 Mejorar el sueño - Agentes lesivos.
5820 Disminución de la ansiedad M/p:
6482 Manejo ambiental: confort - Informe verbal de dolor.
- Informe codificado.
PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL
- Observación de evidencias de dolor.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5 - Posición para evitar el dolor.
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva - Máscara facial.
relacionada con un tema específico. - Trastornos del sueño.
R/c:
NOC
- Limitación cognitiva.
1605 Control del dolor
- Falta de exposición.
2102 Nivel del dolor
- Poca familiaridad con los recursos para obtener infor-
2103 Severidad de los síntomas
mación.
M/p: NIC
- Verbalización del problema. 0840 Cambio de posición
NOC 1400 Manejo del dolor
1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico 2210 Administración de analgésicos
127
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
128
Capitulo VII: Perfil Traumatológico
129
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
- Medicamentos. NIC
- Anestesia. 0430 Manejo intestinal
M/p: 0440 Entrenamiento intestinal
- Aumento de la temperatura corporal por encima del 0450 Manejo del estreñimiento/impactación
límite normal. 1100 Manejo de la nutrición
- Piel enrojecida. 4120 Manejo de líquidos
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
- Taquipnea.
PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA. 00085. Dominio 4
NOC
0800 Termorregulación Definición: Limitación del movimiento físico independiente,
0802 Signos vitales intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
R/c:
NIC - Malestar.
2300 Administración de medicamentos - Dolor.
3740 Tratamiento de la fiebre - Prescripción de restricción de movimientos.
3900 Regulación de la temperatura M/p:
6680 Monitorización de los signos vitales - Limitación de la amplitud de movimientos.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. NOC
00047. Dominio 11 0208 Movilidad
Definición: Riesgo de alteración cutánea adversa. 0214 Movimiento articular: codo
R/c: 0215 Movimiento articular: dedos
- Factores mecánicos. 0219 Movimiento articular: hombro
- Prominencias óseas. 0221 Movimiento articular: muñeca
- Alteración de la circulación. NIC
NOC 0140 Fomentar los mecanismos corporales
0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 0940 Cuidados de tracción/inmovilización
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1400 Manejo del dolor
1908 Detección del riesgo 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito
NIC DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIÓN. 00102.
3440 Cuidados del sitio de incisión Dominio 4
3540 Prevención de las úlceras por presión Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
pletar las actividades de autoalimentación.
PATRÓN III: ELIMINACIÓN R/c:
- Deterioro musculoesquelético.
RIESGO DE ESTREÑIMIENTO. 00015 Dominio 3 - Dolor.
Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuen- - Malestar.
cia normal de defecación acompañado de eliminación difícil M/p:
o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesi- - Incapacidad para llevar los alimentos desde un recipien-
vamente duras y secas. te a la boca.
R/c: - Incapacidad para coger los alimentos con los utensilios.
- Cambio en los patrones de alimentación habituales. - Incapacidad para manejar los utensilios.
- Cambio en los alimentos habituales. - Incapacidad para abrir los recipientes.
- Actividad física insuficiente. - Incapacidad para coger la taza o el vaso.
- Cambios ambientales recientes. - Incapacidad para preparar los alimentos para su inges-
- Medicamentos: antiinflamatorios no esteroideos, opiá- tión.
ceos, sedantes. NOC
NOC 0303 Autocuidados: comer
0501 Eliminación intestinal 0308 Autocuidados: higiene bucal
130
Capitulo VII: Perfil Traumatológico
NIC NIC
1400 Manejo de dolor 1400 Manejo del dolor
1800 Ayuda al autocuidado 1850 Mejorar el sueño
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal 5820 Disminución de la ansiedad
7370 Planificación al alta 6482 Manejo ambiental: confort
131
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
132
Capitulo VII: Perfil Traumatológico
de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS
recursos disponibles.
R/c: RIESGO DE SUFRIMIENTO ESPIRITUAL. 00067. Dominio 10
- Crisis situacionales. Definición: Riesgo de deterioro de la capacidad para expe-
- Inadecuado nivel de percepción de control. rimentar e integrar el significado y propósito de la vida me-
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la diante la conexión de la persona con el yo, otras personas,
situación. el arte, la música, la literatura, la naturaleza y/o un poder
M/p: superior a uno mismo.
- Expresiones de incapacidad para el afrontamiento. R/c:.
- Incapacidad para satisfacer las necesidades básicas. - Cambios vitales.
- Trastornos del sueño. - Enfermedad física.
NOC NOC
1300 Aceptación: estado de salud 1201 Esperanza
1305 Modificación psicosocial: cambio de vida
NIC
NIC 4920 Escucha activa
5230 Aumentar el afrontamiento 5230 Aumentar el afrontamiento
5270 Apoyo emocional* 5270 Apoyo emocional*
5820 Disminución de la ansiedad 5420 Apoyo espiritual
133
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
PATRÓN II: NUTRICIONAL – METABÓLICO Definición: Limitación del movimiento físico independiente,
intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11 R/c:
Definición: Elevación de la temperatura corporal por enci- - Malestar.
ma del rango normal. - Dolor.
R/c: - Prescripción de restricción de movimientos.
- Traumatismo. - Reticencia a iniciar el movimiento.
- Medicamentos. M/p:
- Anestesia. - Limitación de la amplitud de movimientos.
M/p: - Dificultad para girarse.
- Aumento de la temperatura corporal por encima del NOC
límite normal. 0208 Movilidad.
- Piel enrojecida. 0218 Movimiento articular: cuello.
- Taquicardia. 0220 Movimiento articular: columna vertebral.
- Calor al tacto.
- Taquipnea. NIC
NOC 0140 Fomentar los mecanismos corporales.
0800 Termorregulación 0840 Cambio de posición.
0802 Signos vitales 1400 Manejo del dolor.
5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito.
NIC
2300 Administración de medicamentos* DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIÓN. 00102.
Dominio 4
3740 Tratamiento de la fiebre
3900 Regulación de la temperatura Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
6680 Monitorización de los signos vitales* pletar las actividades de autoalimentación.
R/c:
PATRÓN III: ELIMINACIÓN - Dolor.
RIESGO DE ESTREÑIMIENTO. 00015. Dominio 3 - Malestar.
M/p:
Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuen-
- Incapacidad para llevar los alimentos desde un recipien-
cia normal de defecación acompañado de eliminación difícil te hasta la boca.
o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesi- - Incapacidad para coger los alimentos con los utensilios.
vamente duras y secas. - Incapacidad para manejar los utensilios.
R/c: - Incapacidad para abrir los recipientes.
- Cambio en los patrones de alimentación habituales. - Incapacidad para coger la taza o el vaso.
- Cambio en los alimentos habituales. - Incapacidad para preparar los alimentos para su inges-
- Actividad física insuficiente. tión.
- Cambios ambientales recientes.
NOC
- Medicamentos: antiinflamatorios no esteroideos, opiá-
ceos, sedantes. 0303 Autocuidados: comer.
0308 Autocuidados: higiene bucal
NOC
0501 Eliminación intestinal NIC
1400 Manejo del dolor.
NIC
1800 Ayuda al autocuidado*.
0430 Manejo intestinal 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
0440 Entrenamiento intestinal
0450 Manejo del estreñimiento/impactación DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO. 00108. Dominio 4
1100 Manejo de la nutrición Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para reali-
4120 Manejo de líquidos zar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene.
R/c:
PATRÓN IV: ACTIVIDAD – EJERCICIO - Dolor.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA. 00085. Dominio 4 - Debilidad.
134
Capitulo VII: Perfil Traumatológico
M/p: NOC
- Incapacidad para lavarse el cuerpo. 0004 Sueño
- Incapacidad para secarse el cuerpo.
NOC NIC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria. 1400 Manejo del dolor
0301 Autocuidados: baño. 1850 Mejorar el sueño
5820 Disminución de la ansiedad
NIC 6482 Manejo ambiental: confort
1400 Manejo del dolor.
1800 Ayuda al autocuidado.*
1801 Ayuda con los autocuidados: baño. PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5
Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva
realizar o completar por sí misma las actividades de vestido relacionada con un tema específico.
y arreglo personal. R/c:
- Limitación cognitiva.
R/c:
- Falta de exposición.
- Dolor.
- Poca familiaridad con los recursos para obtener infor-
- Debilidad.
mación.
- Deterioro musculoesquelético.
M/p:
M/p:
- Verbalización del problema.
- Incapacidad para ponerse los calcetines.
- Incapacidad para quitarse la ropa. NOC
- Incapacidad para quitarse los zapatos. 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
- Incapacidad para quitarse los calcetines. 1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico.
NOC NIC
0302 Autocuidados: vestir. 5510 Educación sanitaria.*
NIC 5602 Enseñanza: proceso enfermedad.*
5610 Enseñanza: pre-quirúrgica.
1400 Manejo del dolor.
5618 Enseñanza: procedimiento / tratamiento.*
1800 Ayuda al autocuidado.*
7460 Protección de los derechos del paciente*.
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal.
7370 Planificación al alta.* DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable oca-
PATRÓN V: REPOSO-SUEÑO sionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales
TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO. 00198. Dominio 4 términos (International Associatión for the Study of Pain); inicio
Definición: Interrupciones durante un tiempo limitado de la súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final
cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos. anticipado o previsible y una duración inferior a seis meses.
R/c:
R/c:
- Agentes lesivos.
- Interrupciones (administración de terapias, control,
M/p:
pruebas de laboratorio).
- Informe verbal de dolor.
- Falta de intimidad.
- Informe codificado.
- Iluminación.
- Observación de evidencias de dolor.
- Ruidos.
- Posición para evitar el dolor.
- Compañero de sueño.
- Máscara facial.
M/p:
- Trastornos del sueño.
- Cambio en el patrón normal de sueño.
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado. NOC
- Insatisfacción con el sueño. 1605 Control del dolor
- Informes de haberse despertado. 2102 Nivel del dolor
- Disminución de la capacidad para funcionar. 2103 Severidad de los síntomas
135
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NIC NOC
0840 Cambio de posición 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento
1400 Manejo del dolor
2210 Administración de analgésicos NIC
2390 Prescribir medicación* 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento*
7710 Colaboración con el médico* 7560 Facilitar las visitas*
8060 Transcripción de órdenes.*
PATRÓN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO ESTRÉS
ANSIEDAD. 00146. Dominio 9
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 00069. Dominio 9
o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el Definición: Incapacidad para formular una apreciación
origen de la cual con frecuencia es inespecífico o descono- válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas
cido para el individuo); sentimiento de aprensión causado de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los
por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que
recursos disponibles.
advierte de un peligro inminente y permite al individuo to-
R/c:
mar medidas para afrontar la amenaza.
R/c: - Crisis situacionales.
- Cambio en el estado de salud. - Inadecuado nivel de percepción de control.
- Cambio en las funciones de rol. - Falta de confianza en la capacidad para afrontar la
- Amenaza para el estado de salud. situación.
- Amenaza para la función de rol. M/p:
M/p: - Expresiones de incapacidad para el afrontamiento.
- Expresión de preocupaciones debidas a cambios en - Incapacidad para satisfacer las necesidades básicas.
acontecimientos vitales, inquietud, insomnio, agitación. - Trastornos del sueño.
- Angustia, incertidumbre, preocupación.
NOC
NOC
1300 Aceptación: estado de salud
1211 Nivel de ansiedad 1305 Modificación psicosocial: cambio de vida
1302 Afrontamiento de problemas
1402 Autocontrol de la ansiedad NIC
5230 Aumentar el afrontamiento
NIC
5270 Apoyo emocional*
1850 Mejorar el sueño 5820 Disminución de la ansiedad
4920 Escucha activa*
5610 Enseñanza: prequirúrgica PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS
5820 Disminución de la ansiedad
RIESGO DE SUFRIMIENTO ESPIRITUAL. 00067. Dominio 10
6040 Terapia de relajación simple
Definición: Riesgo de deterioro de la capacidad para expe-
PATRÓN VIII: ROL-RELACIONES rimentar e integrar el significado y propósito de la vida me-
INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES. 00060. diante la conexión de la persona con el yo, otras personas,
Dominio 7 el arte, la música, la literatura, la naturaleza y/o un poder
Definición: Cambio en las relaciones o en el funcionamien- superior a uno mismo.
to familiar. R/c:.
R/c: - Cambios vitales.
- Situaciones de transición. - Enfermedad física.
- Crisis situacional. NOC
- Cambio en el estado de salud de un miembro de la
1201 Esperanza
familia.
M/p: NIC
- Cambios en la eficacia en la realización de las tareas 4920 Escucha activa*
asignadas.
5230 Aumentar el afrontamiento
- Cambios en la intimidad.
- Cambios en la participación en la solución de proble- 5270 Apoyo emocional*
mas. 5420 Apoyo espiritual
136
CAPITULO VIII:
Perfil Respiratorio
Colaboradores:
María Jesús Benito Martín
María Isabel Castellote Caballero
Josefa Márquez Domínguez
Ana Isabel Ramajo Pavo
Manuela Rojo Ávila
Rafael Uña Martín
138
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
139
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
140
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
141
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
M/p: - Insomnio.
- Observación de falta de energía. - Angustia.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueño. - Temor.
- El paciente informa de sueño no reparador. - Aumento de la respiración.
NOC NOC
0003 Descanso 1402 Autocontrol de la ansiedad.
0004 Sueño.
NIC
NIC 5820 Disminución de la ansiedad.
1850 Mejorar el sueño. 6040 Terapia de relajación simple.
5820 Disminución de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort DESESPERANZA. 00124. Dominio 6
Definición: Estado subjetivo en que la persona percibe
PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTIVO. pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es
incapaz de movilizar la energía en su propio provecho.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5
R/c:
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva - Prolongada restricción de la actividad que crea aisla-
relacionada con un tema específico miento.
R/c: - Estrés de larga duración.
- Mala interpretación de la información.
- Abandono.
- Poca familiaridad con los recursos para obtener infor-
M/p:
mación.
- Falta de implicación en sus cuidados.
- Falta de interés en el aprendizaje.
- Pasividad.
M/p:
- Aumento o disminución del sueño.
- Seguimiento inexacto de instrucciones.
- Realización inadecuada de las pruebas - Claves verbales:
- Comportamientos inapropiados. - Contenido desesperanzado.
- Suspiros.
NOC
1803 Conocimiento: Proceso de la enfermedad NOC
1814 Conocimiento: Procedimiento terapéutico 1201 Esperanza.
NIC NIC
4490 Ayuda para dejar de fumar. 5240 Asesoramiento*.
5520 Facilitar el aprendizaje*. 5270 Apoyo emocional*.
5602 Enseñanza: Proceso de la enfermedad 5310 Dar esperanza.
7920 Documentación IMPOTENCIA. 00125. Dominio 6
Definición: Percepción de que las propias acciones no va-
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO. riaran significativamente el resultado; percepción de falta
ANSIEDAD. 00146. Dominio 9 de control sobre la situación actual o un acontecimiento
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar inmediato.
o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el R/c:
origen de la cual con frecuencia es inespecífico o descono- - Tratamiento relacionado con la enfermedad.
cido para el individuo); sentimiento de aprensión causado M/p:
por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que - Expresiones verbales de carecer de control (sobre su
advierte de un peligro inminente y permite al individuo to- autocuidado sobre la situación)
mar medidas para afrontar la amenaza - Expresión de frustración por la incapacidad para realizar
R/c: las tareas o actividades previas.
- Cambio en el estado de salud. - Resistencia a manifestar los verdaderos sentimientos.
- Amenaza de muerte.
M/p: NOC
- Agitación. 1700 Creencias sobre la salud.
142
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
143
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
144
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
145
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
146
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
- Ansiedad. R/c:
- Mal estado físico. - Retención de las secreciones.
- Deprivación del sueño. - Secreciones bronquiales.
M/p: - Tabaquismo.
- Somnolencia. - Espasmo de las vías aéreas.
- Incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
física. - Infección.
- Incapacidad para restaurar la energía incluso después M/p:
del sueño. - Ausencia de tos.
- Falta de energía. - Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores,
- Letargo. crepitantes, roncus).
- Cansancio. - Cambios en la frecuencia respiratoria.
- Verbalización de una falta de energía que no desaparece. - Cambios en el ritmo respiratorio.
NOC - Cianosis.
0002 Conservación de la energía. - Dificultad para vocalizar.
- Disminución de los sonidos respiratorios.
NIC - Disnea.
0180 Manejo de la energía. - Producción de esputo excesiva.
0200 Fomento del ejercicio.* - Inefectividad de la tos.
6480 Manejo ambiental. - Ortopnea.
- Agitación.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. 00092. Dominio 4 - Ojos muy abiertos.
Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica NOC
para tolerar o completar las actividades diarias requeridas 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
o deseadas. respiratorias.
R/c:
- Reposo en cama. NIC
- Desequilibrio entre aporte/ demanda de O2. 3140 Manejo de las vías aéreas.
- Debilidad generalizada. 3230 Fisioterapia respiratoria.
- Inmovilidad. 3250 Mejorar la tos.
- Sedentarismo. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ. 00032. DOMINIO 4
M/p:
Definición: La inspiración o espiración no proporciona una
- Presión arterial anormal en respuesta a la actividad.
ventilación adecuada.
- Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad.
R/c:
- Malestar debido al esfuerzo.
- Fatiga.
- Disnea de esfuerzo.
- Hiperventilación.
- Informes verbales de fatiga.
- Fatiga de los músculos respiratorios.
- Informes verbales de debilidad.
- Síndrome de hipoventilación.
NOC - Obesidad.
0002 Conservación de la energía. - Ansiedad.
0005 Tolerancia a la actividad. M/p:
- Alteraciones en la profundidad respiratoria.
NIC
- Bradipnea.
0180 Manejo de la energía.
- Disnea.
0200 Fomento del ejercicio.*
- Taquipnea.
3320 Oxigenoterapia.
- Uso de músculos accesorios para inspirar.
LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS. 00031. Dominio 11 - Aleteo nasal.
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u NOC
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
aéreas permeables. respiratorias.
147
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
148
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
149
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC R/c:
0311 Preparación para el alta: vida independiente. - Enfermedad crónica.
- Proceso de agonía.
NIC - Ansiedad.
5230 Aumentar el afrontamiento. - Soledad.
7370 Planificación del alta*. M/p:
- Expresión de falta de aceptación.
PATRÓN XI: VALORES - CREENCIAS - Expresión de falta de propósito en la vida.
SUFRIMIENTO ESPIRITUAL. 00066. Dominio 10 - Afrontamiento deficiente.
Definición: Deterioro de la capacidad para experimentar e NOC
integrar el significado y propósito de la vida mediante la 1201 Esperanza.
conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la literatura
o un poder superior al propio yo. NIC
5270 Apoyo emocional.*
5310 Dar esperanza.
5420 Apoyo espiritual.
150
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
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Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
157
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
R/c:
PATRÓN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
- Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias
ambientales. ESTRÉS
- Separación del sistema de soporte en una situación ANSIEDAD. 00146. Dominio 9
potencialmente estresante (p.ej., hospitalización, proce- Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar
dimientos hospitalarios). o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el
M/p: origen de la cual con frecuencia es inespecífico o descono-
- Aumento de la alerta cido para el individuo); sentimiento de aprensión causado
- Focalización limitada a la fuente de temor. por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que
NOC advierte de un peligro inminente y permite al individuo to-
1404 Autocontrol del miedo. mar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
NIC
- Estrés.
5230 Aumentar el afrontamiento. - Cambio en el estado de salud.
5380 Potenciación de la seguridad. M/p:
- Expresión de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales.
- Dificultades respiratorias.
NOC
1211 Nivel de ansiedad.
NIC
5820 Disminución de la ansiedad.
158
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
R/c: R/c:
- Deterioro de la sensibilidad. Y Cambios en el tersor. - Dolor y Debilidad.
M/p: M/p:
- Alteración de la superficie de la piel. - Incapacidad para acceder al cuarto de baño.
- Destrucción de las capas de la piel. - Incapacidad para lavarse el cuerpo.
NOC NOC
1103 Curación de la herida por segunda intención. 0301 Autocuidados: baño.
NIC NIC
3440 Cuidados del sitio de incisión. 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.
3590 Vigilancia de la piel.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS. Dominio 4
00025. Dominio 2
Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
Definición: Riesgo de sufrir una disminución, aumento o pletar por si mismo las actividades de evacuación.
cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravas- R/c:
culares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a pérdida - Debilidad, Fatiga. Y Dolor.
o aumento de líquidos corporales o ambos. M/p:
R/c: - Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
- Lesión traumática evacuación.
NOC - Incapacidad para llegar al inodoro.
0413 Severidad de la pérdida de sangre. NOC
0414 Estado cardiopulmonar. 0310 Autocuidados: uso del inodoro.
0601 Equilibrio hídrico.
NIC
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
6680 Monitorización de los signos vitales*.
3350 Monitorización respiratoria. DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
4130 Monitorización de líquidos. Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para
4120 Manejo de líquidos. realizar o completar por si misma las actividades de vestido
4180 Manejo de la hipovolemia. y arreglo personal.
4200 Terapia intravenosa*. R/c:
6540 Cuidados del drenaje torácico - Debilidad.
4010 Prevención de hemorragias. - Fatiga.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA. - Malestar.
00047. DOMINIO 11 - Dolor.
Definición: Riesgo de alteración cutánea adversa. M/p:
R/c: - Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas
- Factores internos: Cambios en el tersor de la piel. vestir necesarias.
NOC NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 0302 Autocuidados: vestir.
NIC NIC
3440 Cuidados del sitio de incisión. 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.
3590 Vigilancia de la piel.
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ. 00032. Dominio 4
Definición: La inspiración o espiración no proporciona una
PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO
ventilación adecuada.
DEFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO. 00108. Dominio 4 R/c:
Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para - Ansiedad.
realizar o completar por si misma las actividades de baño - Posición corporal.
e higiene. - Deformidad de la pared torácica.
159
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
- Hiperventilación. R/c:
- Dolor. - Ansiedad.
- Fatiga de los músculos respiratorios. - Malestar físico ( dolor…)
M/p: M/p:
- Alteración de la profundidad respiratoria. - El paciente informa de dificultad para conciliar el sueño.
- Bradipnea. - El paciente informa de sueño no reparador.
- Disminución de la presión inspiratoria.
- Disminución de la presión espiratoria. NOC
- Disnea. 0004 Sueño.
- Aleteo nasal. 1605 Control del dolor.
- Respiración con los labios fruncidos.
NIC
- Taquipnea.
1400 Manejo del dolor.
- Uso de músculos accesorios para respirar.
1850 Mejorar el sueño.
NOC 2210 Administración de analgésicos.
0403 Estado respiratorio: ventilación. 5820 Disminución de la ansiedad.
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
respiratorias. TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO. 00198. Dominio 4
160
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
161
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC NIC
1602 Conducta de fomento de la salud. 2870 Cuidados postanestesia.
1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión. 2920 Precauciones quirúrgicas.
2930 Preparación quirúrgica.
NIC
4010 Prevención de hemorragias.
4350 Manejo de la conducta.
4020 Disminución de la hemorragia.
5230 Aumentar el afrontamiento.
5602 Enseñanza proceso enfermedad.*
5240 Asesoramiento.*
6610 Identificación de riesgo.*
5602 Enseñanza proceso de enfermedad.*
6680 Monitorización de los signos vitales.*
7370 Planificación del alta.*
PATRÓN II: NUTRICIONAL-METABOLICO
RIESGO DE INFECCIÓN. 00004. Dominio 11
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. 00046.
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por orga- Dominio 11
nismos patógenos.
Definición: Alteración de la epidermis y/o la dermis.
R/c:
R/c:
- Procedimientos invasivos.
- Deterioro de la sensibilidad.
- Enfermedades crónicas.
- Cambios en el tersor.
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, trau-
M/p:
matismo de los tejidos, disminución de la acción ciliar, - Alteración de la superficie de la piel.
estasis de los líquidos corporales, cambio del pH de las - Destrucción de las capas de la piel.
secreciones, alteración del peristaltismo).
NOC
NOC
1103 Curación de la herida por segunda intención.
1102 Curación de la herida: por primera intención.
1842 Conocimiento: control de la infección. NIC
1902 Control del riesgo. 3440 Cuidados del sitio de incisión.
1908 Detección del riesgo. 3590 Vigilancia de la piel.
NIC 3660 Cuidados de las heridas.
1872 Cuidados del drenaje torácico. DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL. 00045. Dominio 11
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso Definición: Alteración de los labios y/o tejidos blandos de
venoso.* la cavidad oral.
3140 Manejo de las vías aéreas. R/c:
3660 Cuidados de las heridas. - Irritantes químicos.
6540 Control de infecciones.* - Conocimientos deficientes sobre la higiene oral adecuada.
6550 Protección contra las infecciones.* - Barreras para el autocuidado oral.
6680 Monitorización de los signos vitales.* - Efectos secundarios de la medicación.
RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPERATORIA. 00087. - Factores mecánicos (prótesis).
Dominio 11 M/p:
- Dificultad para comer.
Definición: Riesgo de cambios anatómicos y físicos acci-
- Dificultad para deglutir.
dentales como consecuencia de postura o equipo usado - Malestar oral.
durante un procedimiento quirúrgico/invasivo. - Lesiones orales.
R/c: - Dolor oral.
- Desorientación. - Ulceras orales.
- Edema.
NOC
- Inmovilización.
- Debilidad muscular. 0308 Autocuidados: higiene bucal.
- Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia. 1100 Higiene Bucal.
NOC NIC
0413 Severidad de la pérdida de sangre. 1100 Manejo de la nutrición.
1902 Control del riesgo. 1710 Mantenimiento de la salud bucal.
1921 Preparación antes del procedimiento. 1730 Restablecimiento de la salud bucal.
162
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
163
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
R/c: NIC
- Funcionales: 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.
- Actividad física insuficiente.
- Debilidad de los músculos abdominales. DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
- Factores farmacológicos: Dominio 4
- Opiáceos. Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
- Antiinflamatorios no esteroideos. pletar por si mismo las actividades de evacuación.
- Sedantes. R/c:
- Diuréticos. - Debilidad.
- Factores fisiológicos: - Fatiga.
- Cambio en los patrones de alimentación habituales. - Dolor.
- Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal. M/p:
- Aporte insuficiente de fibras. - Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
NOC evacuación.
0501 Eliminación intestinal. - Incapacidad para llegar al inodoro.
NIC NOC
0450 Manejo del estreñimiento/impactación. 0310 Autocuidados: uso del inodoro.
1100 Manejo de la nutrición. NIC
PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO 1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
DEFICIT DE AUTOCUIDADOS ALIMENTACION.00102. DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
Dominio 4
Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para
Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com- realizar o completar por si misma las actividades de vestido
pletar actividades de autoalimentación. y arreglo personal.
R/c: R/c:
- Debilidad. - Debilidad.
- Fatiga. - Fatiga.
- Malestar. - Malestar.
- Dolor. - Dolor.
M/p: M/p:
- Incapacidad para abrir los recipientes. - Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas
- Incapacidad para preparar los alimentos para su ingestión. vestir necesarias.
NOC NOC
0303 Autocuidados: comer. 0302 Autocuidados: vestir.
NIC
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal.
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo perso-
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
nal.
DEFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO. 00108. Dominio 4
DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES. 00030.
Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para reali- Dominio 3
zar o completar por si misma las actividades de baño e higiene.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o elimina-
R/c:
ción de dióxido de carbono en la membrana alveolar.
- Dolor.
R/c:
- Debilidad.
- Ventilación/ perfusión.
M/p:
- Incapacidad para acceder al cuarto de baño. - Cambios de la membrana alveolar-capilar.
- Incapacidad para lavarse el cuerpo. M/p:
- Gasometría arterial anormal.
NOC - PH arterial anormal.
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria. - Respiración anormal.
0301 Autocuidados: baño. - Color anormal de la piel.
164
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
165
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
166
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
NOC NOC
1924 Control del riesgo: proceso infeccioso. 1601 Conducta de cumplimiento.
1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión. 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.
NIC NIC
167
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS. 00031.
4360 Modificación de la conducta Dominio 11.
7460 Protección de los derechos del paciente Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u
7710 Colaboración con el medico obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías
7920 Documentación aéreas permeables.
8060 Trascripción de ordenes R/c:
8140 Informe de turnos*. - Secreciones bronquiales.
- Retención de las secreciones.
- Mucosidad excesiva.
PATRÓN II. NUTRICIONAL –METABÓLICO.
M/p:
DESEQUILIBIO NUTRICIONAL:INGESTA INFERIOR A LAS - Diseña.
NECESIDADES. 00002.DOMINIO 2.
- Excesiva cantidad de esputo.
Definición: Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfa- - Tos inefectiva.
cer las necesidades metabólicas. - Cambios en el ritmo respiratorio.
R/c: - Cianosis.
- Factores biológicos NOC
- Incapacidad para ingerir los alimentos.
0410 Estado respiratorio:permeabilidad de las vías
M/p:
respiratorias
- Peso corporal inferior en un 20% o mas al peso ideal
- Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos. NIC
- Aversión a comer. 3230 Fisioterapia respiratoria.
NOC 3250 Mejorar la tos.
1014 Apetito. 3350 Monitorización respiratoria
1802 Conocimiento: dieta. 3320 Oxigenoterapia.
168
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio
NOC gicos)
0301 Autocuidados:baño M/p:
0305 Autocuidados:higiene - Informe verbal del dolor. Y Conducta expresiva.
NOC
NIC 1605 Control del dolor
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene 2102 Nivel del dolor
PATRÓN V. REPOSO-SUEÑO. NIC
INSOMNIO.00095.Dominio 4. 1400 Manejo del dolor
Definición: Trastornos de la cantidad y calidad del sueño 2390 Prescribir medicación*.
que deteriora el funcionamiento.
R/c: PATRÓN VII. AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO.
- Ansiedad
- Depresión BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL.00120.Dominio 6.
- Temor Definición: Desarrollo de una percepción negativa de la
- Factores del entorno propia valía en respuesta a una situación actual (especi-
- Malestar físico ficar)
- Estrés R/c:
M/p: - Alteración de la imagen corporal.
- Observación de cambios de la emotividad - Deterioro funcional
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueño.
- M/pp:
NOC - Informes verbales de que la situación actual desafía su
0004 Sueño valía personal.
0003 Descanso - Verbalizaciones de negación de sí mismo.
NIC NOC
1850 Mejorar el sueño 1205 Autoestima
1305 Modificación psicosocial:cambio de vida
PATRÓN VI. COGNITIVO-PERCEPTUAL.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.00126. Dominio 5. NIC
5270 Apoyo emocional*
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva
relacionada con un tema especifico.
R/c: PATRÓN VIII. ROL-RELACIONES.
- Mala interpretación de la información. AISLAMIENTO SOCIAL.00053. Dominio 12.
- Poca familiaridad con los recursos para obtener la
información. Definición: Soledad experimentada por el individuo y per-
M/p: cibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros.
- Verbalización del problema. R/c:
NOC - Alteración del aspecto físico
1813 Conocimiento:regimen terapéutico - Alteración del bienestar
- Factores contribuyentes a la ausencia de relaciones
NIC personales satisfactorias.
5602 Enseñanza:proceso de la enfermedad. M/p:
- Enfermedad.
DOLOR AGUDO.00132.Dominio 12.
- Expresión de sentimientos de rechazo
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable - Expresión de sentimientos de soledad impuesta por
ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita
otros.
en tales términos ( International Associatión for the Study of
Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve NOC
a grave con un final anticipado o previsible y una duración 1203 Severidad de la soledad
inferior a seis meses. 1504 Soporte social
R/c:
- Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicoló- NIC
169
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
170
CAPITULO IX:
Perfil Cardio-Circulatorio
Colaboradores:
Julia Caldera Poza
María Jiménez Benito
Ana Isabel Ramajo Pavo
PLAN DE CUIDADOS: CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO (IAM, CARDIOPATIA ISQUÉMICA Y ANGINA).
Definición: “Síndrome coronario agudo” es el término que GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD. 00078.
se refiere a cualquier constelación de síntomas clínicos Dominio 1
compatibles con isquemia miocárdica aguda; comprende la
Definición: Patrón de regulación e integración en la vida
angina inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa
reconocida de un elevado número de consultas en los ser- cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de
vicios de urgencias. la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para
El manejo óptimo del síndrome coronario agudo con ele- alcanzar los objetivos relacionados con la salud.
vación del ST, comprende el alivio inmediato de la isque- R/c:
mia y la prevención de desenlaces adversos como infarto - Percepción de gravedad.
y muerte. - Complejidad del régimen terapéutico.
Objetivos: - Déficit de conocimientos.
- Mantener en mente y vigilar las complicaciones resul- M/p:
tado del síndrome coronario agudo donde los cuidados - Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.
de enfermería abarcan desde el punto de vista farma-
NOC
cológico la utilización de medicamentos antiarrítmicos,
vasodilatadores, inotrópicos, entre otros y desde el punto 0311 Preparación para el alta: vida. independiente
de vista técnico la preparación física para la realización 1602 Conducta de fomento de la salud.
1603 Conducta de búsqueda de la salud.
de angioplastias, o cirugía.
1609 Conducta terapeútica.
- Impartir educación sanitaria al paciente que es ingresa-
1802 Conocimiento: dieta.
do, cuando el paciente y familiares estén preparados se
1808 Conocimiento: Medicación.
debe proporcionar una información más amplia sobre la
enfermedad cardíaca, el infarto al miocardio, los factores NIC
de riesgo , opciones de tratamiento, pruebas diagnós- 4360 Modificaciones de la conducta.
ticas, la modificación de comportamientos, directrices 4490 Ayuda para dejar de fumar.
sobre la actividad y ejercicio, así como la utilización de 5240 Asesoramiento*.
fármacos, dietas y seguimiento médico. 5614 Enseñanza de la dieta prescrita.
Población Diana: 5616 Enseñanza de los medicamentos prescritos.
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio de cardiolo-
gía que presentan: PROTECCIÓN INEFICAZ 00043. Dominio 1
- los procesos asistenciales integrados Angina Estable, Definición: Disminución de la capacidad para autoprote-
Angina Inestable/IAM sin elevación del ST e IAM con ele- gerse de amenazas internas y externas, como enfermeda-
vación del ST. des o lesiones.
R/c:
PATRÓN I: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD. - Farmacoterapia (anticoagulantes)
RIESGO DE INFECCION. 00004. Dominio 1 - Tratamiento (cateterismo)
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por orga- M/p:
nismos patógenos - Disnea.
R/c: Procedimientos invasivos y aumento de la exposición - Fatiga.
ambiental a agentes patógenos - Sudoración.
NOC NOC
1842 Conocimiento: Control de la infección. 0307 Autocuidados: medicación no parenteral.
0409 Coagulación sanguínea.
NIC
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso NIC
venoso. 1800 Ayuda en autocuidado.
6540 Control de infecciones*. 2380 Manejo de la medicación*.
6680 Monitorización de los signos vitales*. 4160 Control de la hemorragia.
172
Capitulo IX: Perfil Cardio-Circulatorio
173
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
PATRÓN V: SUEÑO-REPOSO.
PATRÓN VIII: ROL- RELACIONES.
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES. 00060.
deteriora el funcionamiento. Dominio 7
R/c:. Definición: Cambio en las relaciones o en el funcionamien-
- Deterioro del patrón del sueño normal. to familiar.
- Factores ambientales. R/c:
- Medicamentos. - Cambio en el estado de salud de un miembro de la
- Malestar físico.
familia.
M/p:
- Observación de falta de energía. - Situaciones de transición.
- La persona informa de dificultad para conciliar el sueño. - Situaciones de crisis.
- La persona informa de sueño no reparador. M/p:
NOC - Cambios en la intimidad.
0004 Sueño. - Cambios en la participación en la resolución de proble-
0003 Descanso. mas.
NIC NOC
1850 Mejorar el sueño. 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento.
6040 Terapia de relajación simple.
NIC
5820 Disminución de la ansiedad.
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento*.
6482 Manejo ambiental: confort.
7560 Facilitar las visitas*.
174
Capitulo IX: Perfil Cardio-Circulatorio
175
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC NOC
0301 Autocuidados: baño. 1102 Curación de la herida quirúrgica por 1ª intención.
0305 Autocuidados: higiene. 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.
1908 Detección del riesgo.
NIC
1800 Ayuda al autocuidado. NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene. 3660 Cuidados de las heridas.
5606 Enseñanza individual.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIÓN. 00102.
7370 Planificación del alta*.
Dominio 4
Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
pletar las actividades de autoalimentacion. PATRÓN V: SUEÑO-REPOSO
R/c: INSOMNIO. 00095. Dominio 4.
- Malestar Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que
- Debilidad deteriora el funcionamiento.
M/p: R/c:
- Incapacidad para llevar los alimentos desde un recipien- - Ansiedad.
te a la boca - Temor.
NOC - Malestar físico.
0303 Autocuidados: comer. M/p:
- El paciente informa de la dificultad para conciliar el
NIC sueño
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación. NOC
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO INODORO. 00110. 1204 Equilibrio emocional.
Dominio 4
NIC
Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para 1850 Mejorar el sueño.
realizar o completar por si misma las actividades de eva-
cuación.
R/c: PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL
- Deterioro neuromuscular CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5
- Dolor Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva
M/p: relacionada con un tema específico.
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuación R/c:
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la - Limitación cognitiva.
evacuación. - Mala interpretación de la información.
NOC M/p:
0310 Autocuidados: uso del inodoro. - Verbalización del problema
NOC
NIC
1813 Conocimiento: Régimen terapéutico.
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
NIC
RETRASO EN LA RECUPERACIÓN QUIRURGICA. 00100.
Dominio 4 5515 Mejorar el acceso a la información sanitaria.
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento*.
Definición: Aumento del número de días del postoperatorio
requeridos por una persona para iniciar y realizar activida- DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12
des para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar. Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
R/c: ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita
- Procedimiento quirúrgico extenso. en tales términos (International Associatión for the Study of
M/p: Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve
- Evidencia de interrupción de la curación de la herida a grave con un final anticipado o previsible y una duración
quirúrgica (enrojecimiento, induración, drenaje). inferior a 6 meses.
176
Capitulo IX: Perfil Cardio-Circulatorio
R/c: NIC
- Agentes lesivos (biológicos, químicos, psicológicos, 5220 Potenciación de la imagen corporal.
físicos)
M/p:
PATRÓN X: SUPERACIÓN DE PROBLEMAS-
- El paciente de forma verbal y/o no verbal.
TOLERANCIA AL ESTRÉS
NOC
TEMOR. 00148. Dominio 9
1605 Control del dolor.
2102 Nivel del dolor. Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que
se reconoce conscientemente como un peligro.
NIC R/c:
1400 Manejo del dolor. - Separación del sistema de soporte en una situación po-
2210 Administración de analgésicos. tencialmente estresante: hospitalización, procedimiento
6040 Terapia de relajación simple. terapéutico.
M/p:
- Informes de alarma
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO - Informes de inquietud
TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL. 00118. Dominio 6 NOC
Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico. 1402 Autocontrol de la ansiedad.
R/c: 1404 Autocontrol del miedo.
- Tratamiento de la enfermedad.
NIC
M/p:
5380 Potenciación de la seguridad.
- Objetivas: Cambio real en la estructura. 5610 Enseñanza prequirúrgica.
NOC 5820 Disminución de la ansiedad.
1200 Imagen corporal. 6040 Terapia de relajación simple.
177
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
R/c: inflamatoria).
- Complejidad del régimen terapéutico. - Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición
- Déficit de conocimientos. a los agentes patógenos.
M/p: NOC
- Verbaliza dificultades con los tratamientos prescritos. 1842 Conocimiento: control de la infección.
- Verbaliza deseos de manejar la enfermedad. 1902 Control del riesgo.
NOC
NIC
1601 Conducta de cumplimiento.
1813 Conocimiento: régimen terapéutico. 2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso
venoso.*
NIC 3660 Cuidados de las heridas.
5602 Enseñanza proceso enfermedad*. 6540 Control de infecciones.*
5616 Enseñanza de medicamentos prescritos. 6550 Protección contra las infecciones.*
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento*.
5240 Asesoramiento.* PATRÓN II: NUTRICIONAL-METABOLICO
4420 Acuerdo con el paciente
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A
MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD. 00099. LAS NECESIDADES. 00001. Dominio 2
Dominio 1 Definición: Aporte de nutrientes que excede las necesida-
Definición: Incapacidad para identificar, manejar o buscar des metabólicas.
ayuda para mantener la salud. R/c: Aporte excesivo en relación con las necesidades
R/c: metabólicas.
- Afrontamiento individual ineficaz. M/p:
- Falta de logro de las tareas de desarrollo. - Factores biológicos.
- Disminución de las habilidades motoras gruesas. - Factores psicológicos.
M/p: NOC
- Falta de expresión de interés por mejorar las conductas 1802 Conocimiento: dieta.
de salud.
- Deterioro de los sistemas de soporte personal. NIC
NOC 1100 Manejo de la nutrición.
1602 Conducta de fomento de la salud. 1260 Manejo del peso.
1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. 00046.
Dominio 11
NIC
4350 Manejo de la conducta. Definición: Alteración de la epidermis y/o la dermis.
5230 Aumentar el afrontamiento. R/c:
5240 Asesoramiento*. - Factores internos:
5602 Enseñanza proceso de enfermedad. - Cambios en el tersor de la piel.
7370 Planificación del alta*. - Estado de desequilibrio nutricional.
- Deterioro de la circulación.
RIESGO DE INFECCIÓN. 00004. Dominio 11 - Deterioro del estado metabólico.
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por orga- - Deterioro de la sensibilidad.
nismos patógenos. - Prominencias óseas.
R/c: - Factores externos:
- Procedimientos invasivos. - Edades extremas.
- Enfermedades crónicas. - Hipertermia.
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, trau- - Hipotermia.
matismo de los tejidos, disminución de la acción ciliar, - Humedad.
estasis de los líquidos corporales, cambio del pH de las - Factores mecánicos (presión, sujeciones)
secreciones, alteración del peristaltismo). - Inmovilización física.
- Defensas secundarias inadecuadas (disminución de la M/p:
hemoglobina, leucopenia, supresión de la respuesta - Alteración de la superficie de la piel
178
Capitulo IX: Perfil Cardio-Circulatorio
179
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NIC NOC
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene. 0200 Ambular.
0208 Movilidad.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4 NIC
Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com- 0180 Manejo de la energía.
pletar por si mismo las actividades de evacuación. 0202 Fomento del ejercicio.*
R/c: 1400 Manejo del dolor.
- Debilidad. RIESGO DE CAÍDAS. 00155. Dominio 11
- Fatiga. Definición: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que
- Dolor. pueden causar daño físico.
M/p: R/c:
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la - Edad igual o > 65 a.
evacuación. - Estados postoperatorios.
- Incapacidad para llegar al inodoro. - Enfermedad vascular.
NOC - Deterioro de la movilidad física.
0310 Autocuidados: uso del inodoro. - Alteración del estado mental.
- Problemas en los pies.
NIC - Uso de silla de ruedas.
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo. NOC
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4 1902 Control del riesgo.
1909 Conducta de prevención de caídas.
Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de vestido NIC
y arreglo personal. 6490 Prevención de caídas.*
R/c: 6610 Identificación de riesgo.*
- Debilidad.
- Fatiga. PATRÓN V: REPOSO-SUEÑO
- Malestar. INSOMNIO.00095. Dominio 4
- Dolor. Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que
M/p: deteriora el funcionamiento.
- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas R/c:
vestir necesarias. - Deterioro del patrón del sueño normal.
NOC - Factores de entorno.
0302 Autocuidados: vestir. - Medicamentos.
- Malestar físico.
NIC - Sueño interrumpido.
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal. M/p:
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA. 00085. Dominio 4 - Observación de falta de energía.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueño.
Definición: Limitación del movimiento físico independiente, - El paciente informa de sueño no reparador.
intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
NOC
R/c:
0003 Descanso.
- Malestar.
0004 Sueño.
- Dolor.
M/p: NIC
- Dificultad para girarse. 1850 Mejorar el sueño.
- Inestabilidad postural. 5820 Disminución de la ansiedad.
- Enlentecimiento del movimiento. 6482 Manejo ambiental: confort.
180
Capitulo IX: Perfil Cardio-Circulatorio
PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL en tales términos (Internacional Associatión for the Study of
Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5 grave, constante o recurrente sin un final anticipado o pre-
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva visible y una duración superior a 6 meses.
relacionada con un tema específico. R/c:
R/c: - Incapacidad física crónica.
- Mala interpretación de la información. M/p:
- Falta de interés en el aprendizaje. - Conducta defensiva.
M/p: - Irritabilidad.
- Seguimiento inexacto de instrucciones. - Informes verbales de dolor
- Comportamientos inapropiados. NOC
NOC 1605 Control del dolor.
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad
1813 Conocimiento: régimen terapéutico. NIC
1380 Aplicación de calor o frío.
NIC 1400 Manejo del dolor.
3420 Cuidados del paciente amputado. 2210 Administración de analgésicos.
5520 Facilitar el aprendizaje.* 2214 Administración de analgésicos: intraespinal
5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.*
5603 Enseñanza: cuidados de los pies. PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO
5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL. 00118. Dominio 6
5614 Enseñanza: dieta prescrita.
5616 Enseñanza de medicamentos prescritos. Definición: Confusión en la imagen del yo físico.
R/c:
DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12 - Enfermedad.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable - Lesión.
ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en - Cirugía.
tales términos ( International Associatión for the Study of Pain); - Traumatismo.
inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con M/p:
un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. - Respuesta no verbal a cambios corporales reales.
R/c: - Cambio real en el funcionamiento.
- Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos). - Falta de una parte del cuerpo.
M/p: - Preocupación por la pérdida verbalización de cambio en
- Observación de evidencias de dolor. el estilo de vida.
- Gestos de protección. NOC
- Trastornos de sueño. 1200 Imagen corporal.
- Informe verbal de dolor.
- Cambios en la presión arterial. NIC
- Conducta expresiva. 4920 Escucha activa.*
NOC 5220 Potenciación de la imagen corporal.
1605 Control del dolor. 5270 Apoyo emocional*.
2102 Nivel del dolor. 5400 Potenciación de la autoestima.
181
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
182
Capitulo IX: Perfil Cardio-Circulatorio
NIC NIC
1870 Cuidados del drenaje. 1100 Manejo de la nutrición.
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso 1710 Mantenimiento de la salud bucal.
venoso.* 1730 Restablecimiento de la salud bucal.
3440 Cuidados del sitio de la incisión.
HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11
5602 Enseñanza proceso enfermedad.*
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento*. Definición: Elevación de la temperatura corporal por enci-
6680 Monitorización de los signos vitales*. ma del rango normal.
R/c:
RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPERATORIA. 00087. - Enfermedad.
Dominio 11 - Anestesia.
Definición: Riesgo de cambios anatómicos y físicos acci- - Medicamentos.
dentales como consecuencia de postura o equipo usado M/p:
durante un procedimiento quirúrgico/invasivo. - Aumento de la temperatura corporal por encima del
R/c: límite normal.
- Desorientación. - Taquicardia.
- Edema.
- Taquipnea.
- Inmovilización.
- Debilidad muscular. NOC
- Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia. 0800 Termorregulación.
NOC 1103 Curación de la herida por segunda intención.
1902 Control del riesgo. NIC
1921 Preparación antes del procedimiento. 3740 Tratamiento de la fiebre.
NIC 3900 Regulación de la temperatura.
2920 Precauciones quirúrgicas. 6680 Monitorización de los signos vitales*.
2930 Preparación quirúrgica. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA.
5602 Enseñanza proceso enfermedad.* 00047. Dominio 11
6610 Identificación de riesgo*. Definición: Riesgo de alteración cutánea adversa.
183
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
R/c: NIC
- Factores internos: 3350 Monitorización respiratoria.
- Cambios en el tersor de la piel. 4120 Manejo de líquidos.
- Estado de desequilibrio nutricional. 4130 Monitorización de líquidos.
- Deterioro de la circulación. 4180 Manejo de la hipovolemia.
- Deterioro del estado metabólico. 6680 Monitorización de los signos vitales.*
- Factores externos:
RIESGO DE PERFUSIÓN RENAL INEFICAZ. 00203.
- Sustancias químicas.
Dominio 4
- Edades extremas.
- Hipertermia. Definición: Riesgo de disminución de la circulación sanguí-
- Hipotermia. nea renal que puede comprometer la salud.
- Humedad. R/c:
- Factores mecánicos (presión, sujeciones) - Cirugía cardíaca
- Inmovilización física. NOC
NOC 0600 Equilibrio electrolítico y acido –base.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 0601 Equilibrio hídrico.
NIC NIC
0740 Cuidados del paciente encamado. 2110 Terapia de hemofiltración.
3440 Cuidados del sitio de incisión. 4120 Manejo de líquidos.
3540 Prevención de las úlceras por presión*. 4170 Manejo de la hipervolemia.
3590 Vigilancia de la piel. 4180 Manejo de la hipovolemia.
184
Capitulo IX: Perfil Cardio-Circulatorio
185
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
186
Capitulo IX: Perfil Cardio-Circulatorio
187
CAPITULO X:
Perfil Digestivo
Colaboradores:
Julia caldera Poza
Josefa Márquez Domínguez
Ana Isabel Ramajo Pavo
Manuela Rojo Ávila
190
Capitulo X: Perfil Digestivo
191
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
192
Capitulo X: Perfil Digestivo
M/p: M/p:
- Aumento de la temperatura por encima del límite normal. - Sensación nauseosa.
- Piel enrojecida. - Informes de náuseas.
- Taquicardia. NOC
- Calor al tacto. 1618 Control de nauseas y vómitos
- Taquipnea. 2107 Severidad de las nauseas y vómitos
NOC
NIC
0602 Hidratación
0800 Termorregulación. 1450 Manejo de las náuseas
0802 Signos vitales. 1579 Manejo del vómito
0703 Severidad de la infección 1080 Sondaje gastrointestinal
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE
NIC LÍQUIDOS.00025.Dominio 2
0590 Manejo de la eliminación urinaria
Definición: Riesgo de sufrir una disminución, aumento
3740 Tratamiento de la fiebre
cambio rápido de un espacio a otro de los líquido intravas-
4130 Monitorización de líquidos
culares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a pérdida
RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPATICA. o aumento de líquidos corporales o ambos.
00178. Dominio 2 R/c:
Definición: Riesgo de disminución de la función hepática - Pancreatitis
que puede comprometer la salud. NOC
R/c: 0601 Equilibrio hídrico
- Medicamentos hepatotóxicos ( p.ej. paracetamol, estati-
nas). NIC
- Abuso de sustancias ( p. ej. Alcohol) 2080 Manejo de líquidos/Electrolitos.
NOC 4120 Manejo de líquidos.
0307 Autocuidados: medicación no parenteral
1602 Conducta de fomento de la salud PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO
1805 Conocimiento: Conducta sanitaria DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA. 00085. Dominio 4
NIC Definición: Limitación del movimiento físico independiente,
2300 Administración de medicación*. intencionado del cuerpo o de un o más extremidades.
2380 Manejo de la medicación*. R/c:
4360 Modificaciones de la conducta - Prescripción de restricción de movimientos
5602 Enseñanza: proceso enfermedad. - Malestar
5618 Enseñanza: procedimiento / tratamiento. - Dolor
7460 Protección de los derechos del paciente*. M/p:
7710 Colaboración con el médico*. - Limitación de la amplitud de movimientos.
7920 Documentación: NOC
8060 Trascripción de órdenes: 0208 Nivel de movilidad
8140 Informe de turnos*.:
7370 Planificación del alta NIC
4310 Terapia de actividad.
NAUSEAS. 00134. Dominio 12
Definición: Sensación subjetiva desagradable, como
PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO
oleadas en la parte posterior de la garganta, epigastrio o
abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.00092. Dominio 4
vomitar. Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica
R/c: para tolerar o completar las actividades diarias requeridas
- Enfermedad pancreática. o deseadas.
- Distensión gástrica. R/c:
- Fármacos. - Desequilibrio entre aporte y demandas de oxigeno.
193
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
M/p: R/c:
- Disnea y malestar. - Limitación cognitiva.
- FC anormal en respuesta a al actividad. - Mala interpretación de la información.
NOC - Falta de interés en el aprendizaje.
0005 Tolerancia a la actividad - Incapacidad para recordar.
M/p: Seguimiento inexacto de las instrucciones.
NIC
NOC
0180 Manejo de la energía
1802 Conocimiento: dieta.
0200 Fomento del ejercicio*.
1805 Conocimiento: conducta sanitaria.
3320 Oxigenoterapia.
1808 Conocimiento: medicación.
PATRÓN V: SUEÑO-REPOSO. 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
1813 Conocimiento: régimen terapéutico.
INSOMNIO.00095. Dominio 4 1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico.
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que 1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad.
deteriora el funcionamiento. 1842 Conocimiento: manejo del dolor.
R/c:
- Deterioro del patrón del sueño normal. NIC
- Factores ambientales. 4420 Acuerdo con el paciente.
- Medicamentos. 5230 Aumentar el afrontamiento.
- Malestar físico. 4470 Ayuda en la modificación de sí mismo.
M/p: 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad
- Observación de falta de energía. 2395 Control de la medicación*.
- La persona informa de dificultad para conciliar el sueño. 5614 Enseñanza: dieta prescrita.
- La persona informa de sueño no reparador. 4350 Manejo de la conducta.
NOC 4360 Modificación de la conducta.
5520 Facilitar el aprendizaje*.
0004 Sueño.
6610 Identificación de riesgos*.
2002 Bienestar personal.
2100 Nivel de comodidad. DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 11
NIC Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
1850 Mejorar el sueño. ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita
5820 Disminución de la ansiedad. en tales términos (International Associatión for the Study of
6482 Manejo ambiental: confort Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve
a grave con un final anticipado o previsible y una duración
PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTIVO. inferior a 6 meses.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5 R/c:
- Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológi-
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva
cos).
relacionada con un tema específico.
- Observación de evidencias de dolor.
NOC - Gestos de protección.
1605 Control del dolor. - Trastornos de sueño.
NIC - Informe verbal de dolor.
M/p:
1400 Manejo del dolor
2210 Administración de analgésicos. - Cambios en la presión arterial.
4044 Cuidados cardiacos. - Cambios del pulso.
- Conducta expresiva.
PATRÓN VIII: ROL- RELACIONES. - Conducta de defensa
INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES. 00060. NOC
Dominio 7 2102 Nivel del dolor.
Definición: Cambio en las relaciones o en el funcionamien- 1605 Control del dolor.
to familiar. 2103 Severidad de los síntomas
194
Capitulo X: Perfil Digestivo
NIC - Insomnio.
2210 Administración de analgésicos. - Angustia.
6040 Terapia de relajación simple. - Temor.
1400 Manejo del dolor - Aumento de la tensión arterial.
- Aumento del pulso.
PATRÓN XI: VALORES – CREENCIAS. - Náuseas.
ANSIEDAD ANTE LA MUERTE. 00147. Dominio 9 - Trastornos del sueño.
Definición: Sensación vaga y preocupante de inquietud o NOC
temor provocada por la percepción de una amenaza real o 1402 Autocontrol de la ansiedad
imaginada a la propia existencia.
NIC
R/c:
- Cambio en el estado de salud. 1080 Sondaje gastrointestinal
- Amenaza de muerte. 1850 Mejorar el sueño.
- Amenaza en el estado de salud 4920 Escucha activa*.
M/p: 5270 Apoyo emocional*.
- Inquietud. 6040 Terapia de relajación simple.
195
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
196
Capitulo X: Perfil Digestivo
197
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
198
Capitulo X: Perfil Digestivo
199
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
200
Capitulo X: Perfil Digestivo
201
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NIC NIC
1400 Manejo del dolor. 1400 Manejo del dolor.
1850 Mejorar el sueño. 2210 Administración de analgésicos.
2210 Administración de analgésicos.
5820 Disminución de la ansiedad. PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO
ANSIEDAD. 00146. Dominio 9
PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de males-
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5 tar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica;
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un
relacionada con un tema específico. peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro
R/c: inminente y permite al individuo tomar medidas para afron-
- Mala interpretación de la información. tar la amenaza.
202
Capitulo X: Perfil Digestivo
R/c: NOC
- Cambio en el estado de salud. 1210 Nivel de miedo.
- Amenaza de muerte. 1402 Autocontrol de la ansiedad.
M/p:
- Nerviosismo. NIC
- Angustia. 2300 Administración de medicación*.
- Temor. 4920 Escucha activa*.
- Aumento de la respiración. 5610 Enseñanza prequirúrgica.
- Aumento del pulso. 5820 Disminución de la ansiedad.
6040 Terapia de relajación simple.
203
CAPITULO XI:
Perfil Urológico-Renal
Colaboradores:
Julia caldera Poza
Ana Isabel Ramajo Pavo
206
Capitulo XI: Perfil Urológico-Renal
207
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
NOC NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria. 2102 Nivel del dolor
0301 Autocuidados: baño. 0208 Movilidad
2109 Nivel de malestar.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene. NIC
1400 Manejo del dolor.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4 1800 Ayuda al autocuidado
2210 Administración de analgésicos.
Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com- 5820 Disminución de la ansiedad.
pletar por si mismo las actividades de evacuación.
R/c: PATRÓN V: REPOSO-SUEÑO
- Debilidad.
INSOMNIO.00095. Dominio 4
- Fatiga.
- Dolor. Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que
M/p: deteriora el funcionamiento.
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la R/c:
evacuación. - Deterioro del patrón del sueño normal.
- Incapacidad para llegar al inodoro. - Factores de entorno.
- Medicamentos.
NOC
- Malestar físico.
0310 Autocuidados: uso del inodoro. - Sueño interrumpido.
NIC M/p:
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo. - Observación de falta de energía.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueño.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4 - El paciente informa de sueño no reparador.
Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para NOC
realizar o completar por si misma las actividades de vestido 0003 Descanso.
y arreglo personal. 0004 Sueño.
R/c:
- Debilidad. NIC
- Fatiga. 1850 Mejorar el sueño.
- Malestar. 6482 Manejo ambiental: confort.
- Dolor.
M/p: Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL
vestir necesarias.
DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12
NOC
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
0302 Autocuidados: vestir.
ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita
NIC en tales términos ( International Associatión for the Study of
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo perso- Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve
nal. o grave con un final anticipado o previsible y una duración
inferior a 6 meses.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA. 00085. Dominio 4 R/c:
Definición: Limitación del movimiento físico indepen- - Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos).
diente, intencionado del cuerpo o de una o más extre- M/p:
midades. - Observación de evidencias de dolor.
R/c: Malestar. Y Dolor. - Gestos de protección.
M/p: - Trastornos de sueño.
- Dificultad para girarse. - Informe verbal de dolor.
- Inestabilidad postural. - Cambios en la presión arterial.
- Enlentecimiento del movimiento. - Conducta expresiva.
208
Capitulo XI: Perfil Urológico-Renal
209
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
210
Capitulo XI: Perfil Urológico-Renal
211
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
R/c:
PATRÓN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA DEL
- Agentes lesivos (biológicos, químicos, psicológicos,
físicos) ESTRÉS.
M/p: ANSIEDAD. 00146. Dominio 9
- Máscara facial
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar
- Gestos de protección
o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el
- Informe verbal del dolor
origen de la cual con frecuencia es inespecífico o descono-
- Observación de evidencias de dolor
cido para el individuo); sentimiento de aprensión causado
NOC
por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que
2102 Nivel de dolor
advierte de un peligro inminente y permite al individuo to-
NIC mar medidas para afrontar la amenaza
1400 Manejo del dolor. R/c:
2210 Administración de analgésicos. - Amenaza para: el estado de salud
- Estrés
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5
- Cambio en: el entorno
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva
M/p:
relacionada con un tema específico
- Parasimpáticas:
R/c:
- Preocupación
- Limitación cognitiva
- Mala interpretación de la información - Confusión
M/p: - Trastornos del sueño
- Verbalización del problema - Temor a consecuencias inespecíficas
- Seguimiento inexacto de las instrucciones - Dificultad para la concentración
NOC NOC
1813 Conocimiento: Régimen terapéutico 1402 Autocontrol de la ansiedad
1824 Conocimiento: Cuidados en la enfermedad
NIC
NIC 1850 Mejorar el sueño
1020 Etapas en la dieta 5230 Aumentar el afrontamiento
5610 Enseñanza prequirúrgica. 5380 Potenciación de la seguridad
5612 Enseñanza actividad/ ejercicios prescritos 5820 Disminución de la ansiedad
212
Capitulo XI: Perfil Urológico-Renal
NIC R/c:
1876 Cuidados del catéter urinario. - Dolor y debilidad.
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso M/p:
venoso. - Incapacidad para acceder al cuarto de baño.
3440 Cuidados del sitio de incisión. - Incapacidad para lavarse el cuerpo.
3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado. NOC
5610 Enseñanza prequirúrgica. 0301 Autocuidados: baño.
6540 Control de infecciones*.
6550 Protección contra las infecciones*. NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.
PATRÓN II: NUTRICIONAL-METABOLICO DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS. Dominio 4
00025. Dominio 2 Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o com-
Definición: Riesgo de sufrir una disminución, aumento o pletar por si mismo las actividades de evacuación.
cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravas- R/c:
culares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a pérdida - Debilidad.
o aumento de líquidos corporales o ambos. - Fatiga.
R/c: - Dolor.
- Cirugía abdominal. - Deterioro de la movilidad.
- Sepsis. M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
NOC
evacuación.
0601 Equilibrio hídrico.
- Incapacidad para llegar al inodoro.
NIC NOC
4120 Manejo de líquidos. 0310 Autocuidados: uso del inodoro.
4200 Terapia intravenosa*.
NIC
PATRÓN III: ELIMINACIÓN 1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
RIESGO DE ESTREÑIMIENTO. 00015. Dominio 3 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA. 00085.
Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuen- Dominio 4
cia normal de defecación acompañado de eliminación difícil Definición: Limitación del movimiento físico indepen-
o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesi- diente, intencionado del cuerpo o de una o más extre-
vamente duras y secas. midades.
R/c: R/c:
- Funcionales: Actividad física insuficiente. - Malestar.
- Factores farmacológicos. - Dolor.
- Factores fisiológicos: Disminución de la motilidad del M/p:
tracto gastrointestinal. - Dificultad para girarse.
NOC - Inestabilidad postural.
0501 Eliminación intestinal. - Enlentecimiento del movimiento.
NOC
NIC
0203 Posición corporal: autoiniciada.
0450 Manejo del estreñimiento/impactación. 0208 Movilidad.
1100 Manejo de la nutrición. 0210 Realización de transferencia.
2109 Nivel de malestar.
PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO
DEFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO. 00108. Dominio 4 NIC
Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para 0221 Terapia de ejercicios: ambulación.
realizar o completar por si misma las actividades de baño 0840 Cambio de posición.
e higiene. 1400 Manejo del dolor.
213
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
214
CAPITULO XII:
NICs COMUNES
NICs COMUNES
2300 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN - Firmar los narcóticos y otros fármacos restringidos, de
Definición: acuerdo con el protocolo del centro.
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medica- - Verificar todas las órdenes de medicación en cuestión
mentos prescritos y de libre dispensación. con el personal de cuidados correspondiente.
Actividades: - Registrar la administración de la medicación y la ca-
- Desarrollar la política y los procedimientos del centro pacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las
para una administración precisa y segura de medica- guías de la institución.
mentos.
5270 APOYO EMOCIONAL
- Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguri-
dad y la eficacia de la administración de medicamentos. Definición:
- Seguir los cinco principios de la administración de medi- Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momen-
cación. tos de tensión.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de ad- Actividades:
ministrar el fármaco. - Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de - Explorar con el paciente qué ha desencadenado las
acuerdo con la autoridad de prescripciones. emociones.
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y - Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.
contraindicaciones respecto de los medicamentos. - Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la admi- - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
nistración de cada fármaco y suspender los medicamen- - Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
tos, si procede. como la ansiedad, ira o tristeza.
- Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióti- - Animar al paciente a que exprese los sentimientos de
cos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de ansiedad, ira o tristeza.
renovación. - Comentar las consecuencias de profundizar en el sen-
- Observar la fecha de caducidad en el envase del fárma- timiento de culpa o vergüenza.
co. - Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técni- - Facilitar la identificación por parte del paciente de es-
cas apropiados para la modalidad de administración de quemas de respuesta habituales a los miedos.
la medicación. - Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negocia-
- Restringir la administración de medicamentos no etique- ción y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
tados correctamente. - Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que
- Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de pueda ser de utilidad para el paciente.
acuerdo con las normas del centro. - Favorecer la conversación o el llanto como medio de
- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes disminuir la respuesta emocional.
de la administración de los medicamentos, si lo requiere - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimien-
el caso. tos de seguridad durante los períodos de más ansie-
- Ayudar al paciente a tomar la medicación. dad.
- Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas. - Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
- Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del - No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo
método adecuado de administración de medicamentos. cuando el paciente esté enfermo o fatigado.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y - Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
los efectos adversos esperados de la medicación.
- Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medi- 5240 ASESORAMIENTO
camentos según necesidades, si procede. Definición:
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado
paciente. en las necesidades, problemas o sentimientos del pa-
- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e ciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la
interacciones en el paciente por los medicamentos ad- capacidad de resolver problemas y las relaciones inter-
ministrados. personales.
216
NICs Comunes
217
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
218
NICs Comunes
Actividades Actividades:
- Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada - Utilizar una herramienta estandarizada para obtener toda
uso por parte de los pacientes. la información de la medicación, incluidas la medicación
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el pro- prescrita, los medicamentos sin receta y los suplementos
tocolo del centro. dietéticos y de plantas medicinales.
- Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmi- - Obtener una historia farmacológica completa examinan-
sibles. do los viales o la lista de medicaciones, comprobándola
- Colocar en sitios de precaución de aislamiento designa- con el paciente y la familia y/o comunicándose con los
dos, si procede. médicos y la farmacia, si es necesario.
- Mantener técnicas de aislamiento, si procede. - Documentar el nombre, dosis, frecuencia y vía de admi-
- Limitar el número de las visitas, si procede. nistración en la lista de medicaciones.
- Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos - Determinar cuándo se tomó la medicación por última vez.
apropiado. - Comparar la lista de medicamentos con las indicaciones
- Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de y la historia clínica para asegurar que la lista es exacta y
lavado de manos. completa.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de - Controlar las medicaciones en todos los puntos de transi-
cuidados de pacientes. ción, como ingreso, traslado y alta.
- Poner en práctica precauciones universales. - Controlar las medicaciones con los cambios del estado
- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución del paciente o con los cambios de medicación.
universal. - Comunicar las discrepancias a los médicos que han dis-
- Llevar ropas de protección o bata durante la manipula- pensado las recetas, si es necesario.
ción de material infeccioso. - Enseñar al paciente y a la familia a mantener una lista
- Usar guantes estériles, si procede. de medicación actualizada y conciliarla con el médico en
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la prepara- cada visita o ingreso hospitalario.
ción para procedimientos invasivos y/o cirugía. - Enseñar al paciente y a la familia a obtener todas las me-
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la mo- dicaciones en una farmacia para disminuir el riesgo de
nitorización hemodinámica invasiva. error.
- Cambiar los sitios de línea i.v. periférica y de línea central - Enseñar al paciente y a la familia a tener un papel activo
y los vendajes de acuerdo con los Protocolos existentes en el manejo de la medicación
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas
7310 CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO
i.v.
- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. Definición:
- Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
de la micción al primer signo de síntomas de retorno, si Actividades:
procede. - Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
- Fomentar una ingesta nutricional adecuada. - Orientar al paciente/familia/seres queridos sobre las ex-
- Fomentar la ingesta de líquidos, si procede. pectativas de los cuidados.
- Fomentar el reposo. - Disponer una intimidad adecuada para el paciente/fami-
- Administrar terapia de antibióticos, si procede. lia/seres queridos.
- Administrar un agente de inmunización, si procede. - Orientar al paciente/familia/seres queridos en el ambien-
-- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y te más próximo.
síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos - Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instala-
al cuidador. ciones del centro.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. - Obtener la historia al ingresar, incluyendo información
- Fomentar una preservación y una preparación seguras sobre enfermedades médicas anteriores, medicaciones
de los alimentos. y alergias.
- Realizar la valoración física en el momento del ingreso, si
2395 CONTROL DE LA MEDICACIÓN procede.
Definición: - Realizar la valoración económica en el momento del in-
Comparación de las medicaciones que el paciente toma en greso, si procede.
casa con el ingreso, traslado y/o alta para asegurar la exac- - Realizar la valoración psicosocial en el momento del in-
titud y la seguridad del paciente. greso, si procede.
219
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
- Realizar la valoración religiosa en el momento del ingre- - Registrar la respuesta del paciente a las intervenciones
so, si procede. de enfermería.
- Realizar la valoración de riesgo al ingresar (p. ej., riesgo - Registrar que el médico ha sido informado de los cam-
de caídas, valoración cutánea, etc.). bios en el estado del paciente.
- Proporcionar al paciente el «Documento de Derechos del - Registrar las desviaciones de los resultados esperados,
Paciente» según tengan lugar.
- Facilitar la información pertinente por escrito. - Registrar el uso de medidas de seguridad, como barandi-
- Mantener la confidencialidad de los datos del paciente. llas, si procede.
- Identificar al paciente con riesgo de reingreso. - Registrar la conducta específica del paciente, utilizando
- Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnósticos las palabras exactas del mismo.
de cuidados de enfermería, resultados e intervenciones. - Registrar la implicación de los seres queridos, si procede.
- Comenzar la planificación del alta. - Registrar las observaciones de las interacciones familia-
- Poner en práctica precauciones de seguridad, si es el caso. res y del ambiente del hogar, si procede.
- Etiquetar el gráfico del paciente, la puerta de la habita- - Registrar la resolución/estado de los problemas identifi-
ción y/o la cabecera de la cama, si procede. cados.
- Notificar al médico el ingreso y estado del paciente. - Asegurarse de que el registro médico es completo en el
- Obtener las órdenes del médico sobre los cuidados que momento del alta, si procede.
hay que efectuar al paciente - Resumir el estado del paciente a la conclusión de los ser-
vicios de cuidados.
7920 DOCUMENTACIÓN
- Firmar el registro médico con firma y título legal.
Definición: - Guardar la confidencialidad del registro.
Registro de los datos pertinentes del paciente en una his- - Utilizar los datos de la documentación como garantía de
toria clínica. calidad y acreditación
Actividades:
- Registrar los hallazgos completos en la valoración en re- 5510 EDUCACIÓN SANITARIA
gistros iniciales. Definición:
- Registrar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de
enfermería, intervenciones de enfermería y los resulta- enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la con-
dos de los cuidados proporcionados. ducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos
- Cumplir los estándares de la práctica para la documenta- o comunidades.
ción en el centro. Actividades:
- Utilizar el formato estandarizado, sistemático y necesario - Determinar grupos de riesgo y márgenes de edad que se
del centro. beneficien más de la educación sanitaria.
- Utilizar formularios estandarizados según esté indicado - Determinar las necesidades identificadas en Programas
por las normativas autonómicas y estatales y reembolso. Oficiales: objetivos nacionales de fomento de la salud y
- Anotar las valoraciones y las actividades de cuidados prevención de enfermedades u otras necesidades loca-
mediante los formularios/hojas de informes específicos les, autonómicas y nacionales.
de la institución. - Identificar los factores internos y externos que puedan me-
- Registrar todas las entradas lo antes posible. jorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
- Evitar la duplicación de información en registros. - Determinar el contexto personal e historial sociocultural
- Registrar fecha y hora precisas de los procedimientos o de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
consultas de otros cuidadores sanitarios. - Determinar el conocimiento sanitario actual y las con-
- Describir las conductas del paciente de manera objetiva ductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo
y precisa. objetivo.
- Registrar las pruebas de las reclamaciones específicas - Ayudar a las personas, familia y comunidades para clari-
del paciente (indemnización a los trabajadores, o seguro ficar las creencias y valores sanitarios.
o reclamaciones relacionadas con litigios). - Identificar las características de la población objetivo que
- Documentar y registrar las situaciones obligatorias según afectan a la selección de las estrategias de enseñanza.
la ley de abusos a adultos o a niños. - Establecer prioridades de las necesidades identificadas
- Registrar el uso de equipo o suministros importantes, si del alumno en función de las preferencias del paciente,
procede. técnica del cuidador, recursos disponibles y probabilida-
- Registrar las valoraciones en curso, según sea el caso. des de éxito en la consecución de las metas.
220
NICs Comunes
- Formular los objetivos del programa de educación sanitaria. - Destacar la importancia de formas saludables de comer,
- Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero, dormir, hacer ejercicios, etc., a las personas, familias y
etc.) necesarios para llevar a cabo el programa. grupos que servirán de modelo de estos valores y con-
- Considerar la accesibilidad, las preferencias del consu- ductas para otros, sobre todo para los niños.
midor y los costes de planificación del programa. - Utilizar estrategias y puntos de intervención variados en
- Realizar publicidad atractiva de forma estratégica para el programa educativo.
llamar la atención de la audiencia objetivo. - Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la
- Evitar el uso de técnicas que provoquen miedo como es- adaptación de estilos de vida y conductas saludables.
trategia para motivar el cambio de conductas de salud o - Determinar e implementar estrategias para medir los re-
estilo de vida en la gente. sultados en los pacientes a intervalos regulares durante
- Centrarse en beneficios de salud positivos inmediatos o y después de terminar el programa.
a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, - Determinar e implementar estrategias para medir el
en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos programa y la efectividad en términos económicos de la
derivados de incumplimientos. educación, utilizando estos datos para mejorar la eficacia
- Incorporar estrategias para potenciar la autoestima de la de los programas ulteriores.
audiencia objetivo. - Influir en el desarrollo de una política que garantice la
- Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel de educación sanitaria como beneficio para el empleado.
lectura adecuado a la audiencia objetivo. - Fomentar una política por la que las compañías de se-
- Enseñar estrategias que puedan utilizarse para resistir guros tengan en consideración reducciones en las pri-
conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de mas o beneficios por prácticas saludables en el estilo
dar consejos para evitar o cambiar la conducta. de vida
- Mantener una presentación centrada, corta y que co- 5618 ENSEÑANZA: PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO
mience y termine con el tema principal.
Definición: Preparación de un paciente para que compren-
- Utilizar presentaciones de grupo para proporcionar apoyo
da y se prepare mentalmente para un procedimiento o tra-
y disminuir la amenaza a los alumnos que experimenten
tamiento prescrito
problemas o inquietudes similares, si procede.
Actividades:
- Utilizar líderes, profesores del mismo ambiente y grupos - Informar al paciente/ser querido acerca de cuándo y dón-
de apoyo en la implementación de programas dirigidos a de tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, si procede.
grupos menos inclinados a escuchar a los profesionales - Informar al paciente/ser querido acerca de la duración
de la salud o adultos (adolescentes), si procede. esperada del procedimiento/tratamiento.
- Disponer lecciones para proporcionar el máximo de infor- - Informar al paciente/ser querido sobre la persona que
mación, cuando corresponda. realizará el procedimiento/tratamiento.
- Utilizar debates de grupo y juego de roles para influir en las - Reforzar la confianza del paciente en el personal involu-
creencias, actitudes y valores que existen sobre la salud. crado, si es el caso.
- Utilizar demostraciones, participación de alumnos y ma- - Determinar las experiencias anteriores del paciente y el
nipulación de los materiales al enseñar las técnicas psi- nivel de conocimientos relacionados con el procedimien-
comotoras. to/tratamiento.
- Utilizar instrucción apoyada por ordenador, televisión, ví- - Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
deos interactivos y demás tecnologías para proporcionar - Describir las actividades del procedimiento/tratamiento.
la información. - Explicar el procedimiento/tratamiento.
- Utilizar teleconferencias, telecomunicaciones y tecnolo- - Obtener/ser testigo del consentimiento informado del pa-
gías informáticas para la enseñanza a distancia. ciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la
- Implicar a los individuos, familias y grupos en la planifi- política del centro, si procede.
cación e implementación de los planes destinados a la - Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el
modificación de conductas de estilo de vida o respecto procedimiento/tratamiento, si procede.
de la salud. - Implicar al niño en el procedimiento (sujetar vendaje)
- Determinar el apoyo de la familia, semejantes y comuni- pero no dar elección sobre el procedimiento completo.
dad a conductas que induzcan la salud. - Realizar una visita a la habitación del procedimiento/tra-
- Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar tamiento y a la zona de espera, si resulta posible.
la eficacia de la modificación de conductas de estilo de - Presentar al paciente al personal implicado en el proce-
vida o de la salud. dimiento/tratamiento, si procede.
221
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
- Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de - Dar seguridad sobre el estado del paciente, si procede.
monitorización) y sus funciones. - Proporcionar información a la familia/ser querido acerca
- Discutir la necesidad de medidas especiales durante el de los progresos del paciente, según proceda.
procedimiento/tratamiento, si procede. - Proporcionar información acerca de las medidas de diag-
- Proporcionar información acerca de lo que se oirá, olerá, nóstico disponibles, según resulte adecuado.
verá, gustará o sentirá durante el procedimiento/trata- - Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser
miento. necesarios para evitar futuras complicaciones y/o con-
- Describir las valoraciones/actividades posteriores al pro- trolar el proceso de enfermedad.
cedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas. - Discutir las opciones de terapia/tratamiento.
- Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar - Describir el fundamento de las recomendaciones del
en la recuperación. control/terapia/tratamiento.
- Reforzar la información proporcionada por otros miem- - Animar al paciente a explorar opciones/conseguir una
bros del equipo de cuidados, según corresponda. segunda opinión, si procede o se indica.
- Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare - Describir las posibles complicaciones crónicas, si proce-
para los acontecimientos que sucederán. de.
- Enseñar al paciente a utilizar técnicas de resolución de - Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/
problemas dirigidas a controlar aspectos específicos de minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si
la experiencia (relajación e imaginación), si procede. procede.
- Proporcionar distracción al niño para que desvíe su aten- - Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar
ción del procedimiento. síntomas, si procede.
- Proporcionar información sobre cuándo y dónde estarán - Explorar recursos/apoyo posibles, según cada caso.
disponibles los resultados y la persona que los explicará. - Remitir al paciente a los centros/grupos de apoyo comu-
- Determinar las expectativas del procedimiento/trata- nitarios locales, si se considera oportuno.
miento por parte del paciente. - Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y sínto-
- Corregir las expectativas irreales del procedimiento/tra- mas de los que debe informarse al cuidador, si procede.
tamiento, si procede. - Proporcionar el número de teléfono al que llamar si sur-
- Discutir tratamientos alternativos, si procede. gen complicaciones.
- Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discu- - Reforzar la información suministrada por los otros miem-
ta sus inquietudes. bros del equipo de cuidados, si procede.
- Incluir a la familia/ser querido, si resulta oportuno
5606 ENSEÑANZA: INDIVIDUAL
5602 ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD Definición:
Definición: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un pro-
Ayudar al paciente a comprender la información relaciona- grama de enseñanza diseñado para tratar las necesidades
da con un proceso de enfermedad específico. particulares del paciente.
Actividades: Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente re- - Establecer compenetración.
lacionado con el proceso de enfermedad específico. - Establecer la credibilidad del educador.
- Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación - Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
con la anatomía y la fisiología, según cada caso. - Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión
- Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado. de contenidos del paciente.
- Reconocer el conocimiento del paciente sobre su estado. - Valorar el nivel educativo del paciente.
- Describir los signos y síntomas comunes de la enferme- - Valorar las capacidades/incapacidades cognoscitivas,
dad, si procede. psicomotoras y afectivas.
- Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para contro- - Determinar la capacidad del paciente para asimilar infor-
lar los síntomas. mación específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico,
- Describir el proceso de la enfermedad, si procede. orientación, dolor, fatiga, necesidades básicas no cumpli-
- Identificar las etiologías posibles, si procede. das, estado emocional y adaptación a la enfermedad).
- Proporcionar información al paciente acerca de la enfer- - Determinar la motivación del paciente para asimilar in-
medad, si procede. formación específica (creencias sobre la salud, incum-
- Identificar cambios en el estado físico del paciente. plimientos pasados, malas experiencias con cuidados/
- Evitar las promesas tranquilizadoras vacías. aprendizaje de salud y metas conflictivas).
222
NICs Comunes
- Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, si - Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresa-
procede. dos, así como el contenido de la conversación.
- Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con - Estar atento a las palabras que se evitan, así como los
el paciente. mensajes no verbales que acompañan a las palabras ex-
- Identificar los objetivos de enseñanza necesarios para presadas.
conseguir las metas. - Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e in-
- Determinar la secuencia de presentación de la informa- flexión de la voz.
ción. - Identificar los temas predominantes.
- Valorar el estilo de aprendizaje del paciente. - Determinar el significado de los mensajes reflexionando
- Seleccionar los métodos/estrategias de enseñanza del sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación
paciente. actual.
- Seleccionar los materiales educativos adecuados - Calcular una respuesta de forma que refleje la compren-
- Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades/in- sión del mensaje recibido.
capacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del - Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y re-
paciente. troalimentación.
- Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según - Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de
proceda. preguntas y retroalimentación.
- Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje. - Recurrir a una serie de interacciones para descubrir el
- Instruir al paciente, cuando corresponda. significado del comportamiento.
- Evaluar la consecución de los objetivos establecidos por - Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimien-
parte del paciente. tos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de
- Reforzar la conducta, si se considera oportuno. uno mismo y terminar de manera prematura).
- Corregir las malas interpretaciones de la información, si - Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar senti-
procede mientos, pensamientos y preocupaciones.
- Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discu-
5520 FACILITAR EL APRENDIZAJE
ta sus inquietudes.
- Seleccionar nuevos métodos/estrategias de enseñanza, Definición:
si los anteriores hubieran sido ineficaces. Fomentar la capacidad de procesar y comprender la infor-
- Remitir al paciente a otros especialistas/centros para mación.
conseguir los objetivos de enseñanza, si es preciso. Actividades:
- Registrar el contenido presentado, los materiales escri- - Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente
tos proporcionados y la comprensión del paciente de la demuestre estar dispuesto a aprender.
información o las conductas del paciente que indiquen - Establecer metas realistas objetivas con el paciente.
aprendizaje en el registro médico permanente. - Identificar claramente los objetivos de la enseñanza y en
- Incluir a la familia/ser querido, si es posible. términos mensurables/observables.
- Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y com-
4920 ESCUCHA ACTIVA prensión del paciente.
Definición: - Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades y
Gran atención y determinación de la importancia de los discapacidades cognoscitivas, psicomotoras y/o afecti-
mensajes verbales y no verbales del paciente. vas del paciente.
Actividades: - Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
- Establecer el propósito de la interacción. - Disponer un ambiente que induzca el aprendizaje.
- Mostrar interés en el paciente. - Establecer la información en una secuencia lógica.
- Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar - Disponer la información de simple a compleja, conocida
pensamientos, sentimientos y preocupaciones. a desconocida o concreta a abstracta, si procede.
- Centrarse completamente en la interacción eliminando - Diferenciar el contenido «crítico» del contenido «deseable».
prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y - Adaptar la información para que cumpla con el estilo de
otras distracciones. vida/rutina del paciente.
- Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones. - Relacionar la información con los deseos/necesidades
- Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la co- personales del paciente.
municación (p. ej., saber que la posición física expresa - Proporcionar información que sea adecuada con los valo-
mensajes no verbales). res y creencias del paciente.
223
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
- Proporcionar información acorde con la posición de con- está impaciente o cansado o su estado físico no lo permite.
trol del paciente. - Determinar la necesidad de favorecer las visitas de fami-
- Asegurarse de que el material de enseñanza es actual y liares y amigos.
está al día. - Identificar problemas específicos con las visitas, si los
- Proporcionar materiales educativos para ilustrar la infor- hubiera.
mación importante y/o compleja. - Establecer una política de visitas flexible y centrada en el
- Utilizar modalidades de enseñanza múltiples, si procede. paciente, si procede.
- Utilizar un lenguaje familiar. - Preparar el entorno para las visitas.
- Definir la terminología que no sea familiar. - Aclarar las normas de visitas con los miembros de la fa-
- Relacionar el contenido nuevo con los conocimientos an- milia/seres queridos.
teriores, cuando sea posible. - Aclarar las normas sobre permanencia por la noche de
- Presentar la información de manera estimulante. miembros de la familia/seres queridos.
- Presentar al paciente personas que hayan pasado por - Aclarar la comprensión por parte de la familia del estado
experiencias similares. del paciente.
- Fomentar la participación activa del paciente. - Establecer las responsabilidades y actividades de la fa-
- Utilizar instrucción adaptada a la persona concreta, milia/seres queridos para ayudar al paciente, como, por
cuando sea posible. ejemplo, alimentar al paciente.
- Evitar establecer límites de tiempo. - Establecer horas de visitas óptimas por parte de la fami-
- Dar el tiempo adecuado para dominar el contenido, si lia/seres queridos.
procede. - Explicar el fundamento de la limitación del tiempo de vi-
- Mantener sesiones de enseñanza cortas, si procede. sitas.
- Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible. - Evaluar periódicamente tanto con el paciente como con
- Repetir la información importante. la familia las visitas realizadas en relación con las nece-
- Proporcionar avisos/recordatorios verbales, si procede. sidades del paciente/familia, y revisar en consecuencia.
- Proporcionar ayudas a la memoria, si es preciso.
- Explicar a los visitantes, incluyendo niños, lo que pueden
- Evitar la exigencia de un pensamiento abstracto, si el pa-
esperar ver y oír antes de su primera visita al hospital, si
ciente sólo puede pensar en términos concretos.
procede.
- Asegurar que la información proporcionada por los diver-
- Explicar el procedimiento realizado.
sos miembros del equipo de cuidados sea consistente.
- Animar a los miembros de la familia a utilizar el contacto
- Utilizar demostraciones y pedir al paciente que las realice
físico, así como las comunicaciones verbales, si procede.
él, siempre que sea posible.
- Proporcionar una silla a pie de cama.
- Proporcionar oportunidades de práctica, si procede.
- Ser flexibles con las visitas al mismo tiempo que se faci-
- Proporcionar retroalimentación frecuente acerca del pro-
litan períodos de descanso.
greso del aprendizaje.
- Controlar periódicamente la respuesta del paciente a las
- Corregir las malas interpretaciones de la información, si
visitas de la familia.
es el caso.
- Reforzar la conducta, cuando proceda. - Tomar nota de los indicios verbales y no verbales del pa-
- Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discu- ciente respecto a las visitas.
ta sus inquietudes. - Fomentar el uso del teléfono para mantener el contacto
- Responder a las preguntas de una forma clara y concisa con los seres queridos, si procede.
- Seleccionar los visitantes, especialmente los niños, por
7560 FACILITAR LAS VISITAS razones de enfermedades transmisibles antes de la vi-
Definición: sita.
Estimulación beneficiosa de las visitas por parte de la fa- - Clarificar el significado de lo que perciba el miembro fa-
milia y amigos. miliar durante la visita.
Actividades: - Proporcionar apoyo y aprecio a los miembros de la fami-
- Determinar las preferencias del paciente en cuanto a vi- lia después de la visita, si es necesario.
sitas e informar de ellas. - Ofrecer a la familia el número de teléfono de la unidad
- Considerar las implicaciones legales/éticas de las visitas para que llamen desde su casa.
del paciente y la familia e informar de los derechos. - Responder a las preguntas y dar explicaciones de los cui-
- Determinar la necesidad de la limitación de las visitas, dados en términos que los visitantes puedan entender.
como, por ejemplo, demasiados visitantes, que el paciente - Transmitir sentimientos de aceptación a los visitantes.
224
NICs Comunes
- Facilitar el encuentro/consulta con el médico y otros cui- - Reforzar el programa para potenciar la motivación del
dadores. paciente (p. ej., estimación del aumento de la resistencia;
- Hacer preguntas a los visitantes, incluyendo los niños, pesajes semanales).
después de las visitas. - Controlar la respuesta del individuo al programa de ejer-
cicios.
0200 FOMENTO DEL EJERCICIO
- Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del
Definición: individuo
Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos
con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel 7400 GUÍAS DEL SISTEMA SANITARIO
de salud. Definición:
Actividades: Facilitar al paciente la localización y la utilización adecuada
- Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio de los servicios sanitarios.
físico en la salud. Actividades:
- Explorar experiencias deportivas anteriores. - Explicar el sistema de cuidados sanitarios, su funciona-
- Determinar la motivación del individuo para empezar/ miento y lo que puede esperar el paciente/familia.
continuar con el programa de ejercicios. - Ayudar al paciente o a la familia a coordinar los cuidados
- Explorar las barreras para el ejercicio. y la comunicación sanitaria.
- Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca - Ayudar al paciente o a la familia a elegir a los profesiona-
de los ejercicios o la necesidad de los mismos. les de asistencia sanitaria adecuados.
- Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio. - Instruir al paciente sobre el tipo de servicio que puede
- Ayudar a identificar un modelo positivo para el manteni- esperar de cada clase de cuidador sanitario (especialis-
miento del programa de ejercicios. tas de enfermería, dietistas titulados, enfermeras titula-
- Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejerci- das, auxiliares de enfermería, fisioterapeutas, cardiólo-
cios adecuado a sus necesidades. gos, internistas, optometristas y psicólogos).
- Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo - Informar al paciente sobre los distintos tipos de insta-
plazo del programa de ejercicios. laciones de cuidados (hospital general, hospital de es-
- Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios pecialidades, hospital universitario, clínica de ingreso y
en su rutina semanal. clínica quirúrgica de día), según corresponda.
- Realizar los ejercicios con la persona, si procede. - Informar sobre los recursos comunitarios adecuados y
- Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planifi- las personas de contacto.
cación y mantenimiento del programa de ejercicios. - Aconsejar la disponibilidad de una segunda opinión.
- Informar al individuo acerca de los beneficios para la sa- - Informar acerca de las implicaciones que supone firmar
lud y los efectos psicológicos del ejercicio. el formulario de consentimiento.
- Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado - Proporcionar al paciente una copia de los Derechos del
para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o Paciente.
el fisioterapeuta. - Informar al paciente de cómo acceder a los servicios de
- Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e urgencia por medio del teléfono o transporte, si procede.
intensidad deseadas de los ejercicios del programa. - Animar al paciente a ir al departamento de urgencias, si
- Controlar el cumplimiento del individuo del programa/ procede.
actividad de ejercicios. - Animar a consultar a otros profesionales, si procede.
- Ayudar al individuo a preparar y registrar en un gráfico/ - Solicitar servicios de otros profesionales de asistencia
hoja los progresos para motivar la adhesión al programa sanitaria para el paciente, si procede.
de ejercicios. - Coordinar el procedimiento de remisión a los cuidadores
- Instruir al individuo acerca de las condiciones que justifi- de salud pertinentes, si procede.
quen el cese o alteración del programa de ejercicios. - Revisar y reforzar la información proporcionada por otros
- Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento profesionales de asistencia sanitaria.
y relajación adecuados. - Proporcionar información sobre cómo obtener el equipo.
- Preparar al individuo en técnicas para evitar lesiones du- - Coordinar/programar el tiempo que necesita cada servi-
rante el ejercicio. cio para proporcionar los cuidados, si procede.
- Enseñar al individuo técnicas de respiración adecuadas - Informar al paciente de los costes, tiempo, alternativas y
para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejer- riesgos implicados en un examen o procedimiento espe-
cicio físico. cífico.
225
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
- Proporcionar instrucciones escritas sobre el propósito y - Determinar los recursos institucionales para ayudar a
lugar de las actividades posteriores a la hospitalización/ disminuir los factores de riesgo.
actividades del paciente no internado, si procede. - Determinar los recursos comunitarios adecuados para
- Proporcionar instrucciones escritas sobre el propósito y cubrir las necesidades vitales y de salud básicas.
lugar de las actividades de cuidados, si procede. - Proceder a derivar a otro personal de cuidados y/o insti-
- Comentar el resultado de la visita con otros proveedores, si tuciones, según corresponda.
procede. - Utilizar los medios para el establecimiento de metas mu-
- Determinar y facilitar las necesidades de transporte para tuas, si procede.
obtener los servicios de asistencia sanitaria. - Utilizar acuerdos con el paciente, si procede
- Disponer un sistema de seguimiento con el paciente, si
procede. 7980 INFORME DE INCIDENCIAS
- Observar la adecuación del seguimiento actual de los cui- Definición: Informe escrito y oral de cualquier suceso del
dados. proceso de cuidados del paciente que sea inconsistente con
- Proporcionar informes a los cuidadores de posthospitaliza- los resultados esperados del paciente o con las operaciones
ción, si procede. de rutina del centro de cuidados sanitarios.
- Animar al paciente/familia a que haga preguntas sobre los Actividades:
servicios y costes. - Identificar los sucesos (caídas de pacientes, reacciones a
- Ayudar a los pacientes a rellenar los formularios de asistencia, transfusiones de sangre y anomalías de los equipos) que
tales como alojamiento y ayuda económica, si lo precisan. requieran información, según se defina en las normas del
- Notificar al paciente las visitas programadas centro.
- Notificar al médico para que evalúe al paciente, si procede.
6610 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS - Notificar al supervisor de cuidados, si procede.
Definición: - Documentar en el registro del paciente que se ha notifi-
Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación cado al médico.
de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estra- - Completar formulario(s) de informe de incidentes para
tegias de disminución de riesgos para un individuo o grupo que incluya(n) información de los hechos, número de
de personas. hospital del paciente, diagnóstico médico y fecha de in-
Actividades: greso.
- Instaurar una valoración sistemática de riesgos mediante - Documentar información objetiva acerca del suceso en el
instrumentos fiables y válidos. registro del paciente
- Revisar el historial médico y los documentos del pasado Documentar las valoraciones e intervenciones de los cuida-
para determinar las evidencias de los diagnósticos médi- dores después del suceso.
cos y de cuidados actuales o anteriores. - Determinar e informar de los fallos de los dispositivos
- Mantener los registros y estadísticas precisos. médicos que hayan conducido a una lesión en el pacien-
- Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. te, si procede.
- Identificar al paciente con circunstancias sociales excep- - Mantener la confidencialidad del informe de incidentes,
cionales que complican un alta oportuna y eficiente. según las normas del centro.
- Determinar los sistemas de apoyo comunitario. - Poner en marcha el Sistema de Informe de Dispositivos
- Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar. Médicos para muertes o lesiones como consecuencia de
- Determinar los recursos económicos. dispositivos médicos.
- Determinar el nivel educativo - Discutir el suceso con el personal implicado para deter-
- Identificar las estrategias habituales de resolución de pro- minar la acción si es que hubiera alguna necesaria.
blemas de las personas y grupos.
- Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual. 8140 INFORME DE TURNOS
- Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales Definición:
básicas. Intercambio de la información esencial de cuidados de pa-
- Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos cientes con otro personal de cuidados al cambiar el turno.
y de cuidados. Actividades:
- Dar prioridad a las áreas de disminución de riesgos, en - Revisar los datos demográficos pertinentes, incluyendo
colaboración con el individuo/grupo. nombre, edad y número de habitación.
- Planificar las actividades de disminución de riesgos, en - Identificar las enfermedades y razones principales del
colaboración con el individuo/grupo. ingreso, si procede.
226
NICs Comunes
- Resumir lo importante del historial pasado de salud, si es - Comparar los resultados con valores anteriores obtenidos
necesario. cuando el paciente no estaba enfermo (según disponibi-
- Identificar los diagnósticos médico y de cuidados clave, lidad) para determinar los niveles de base.
si procede. - Monitorizar los resultados secuenciales de los análisis
- Identificar los diagnósticos médico y de cuidados resuel- para ver las tendencias y cambios bruscos.
tos, si procede. - Consultar con las referencias/textos para determinar si
- Dar la información de forma concisa, centrándose en los hay implicaciones clínicas de análisis que no sean fami-
datos recientes e importantes necesarios para el perso- liares.
nal que asume la responsabilidad de los cuidados. - Reconocer que los resultados de análisis incorrectos con
- Describir el régimen de tratamiento, incluyendo la dieta, frecuencia son el resultado de errores administrativos.
terapia de líquidos, medicamentos ejercicios. - Realizar la confirmación de los resultados de análisis
- Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnósticos anormales brutos con estrecha atención a la identifica-
que deban completarse en las próximas 24 horas. ción del paciente y del espécimen, estado del espécimen
- Revisar los resultados recientes de las pruebas de diag- y rapidez de entrega al laboratorio.
nóstico y de laboratorio pertinentes, si procede. - Informar de los resultados de laboratorio al paciente, si
- Describir los datos de estado de salud, incluyendo signos procede.
vitales y los signos y síntomas presentes durante el turno. - Enviar las muestras separadas al laboratorio para la veri-
- Describir las Intervenciones de Enfermería llevadas a ficación de los resultados, si procede.
cabo. - Informar de cambios súbitos de los valores de laboratorio
- Describir la respuesta del paciente y de la familia a las al médico inmediatamente.
Intervenciones de Enfermería. - Informar de los valores críticos (según lo determine la
- Resumir los progresos en las metas fijadas. institución) al médico inmediatamente.
- Resumir los planes de alta, si procede. - Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con
el comportamiento y el estado clínico del paciente.
7690 INTERPRETACIÓN DE DATOS DE LABORATORIO
Definición: 7960 INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE CUIDADOS DE
Análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para SALUD
ayudar en la toma de decisiones médicas. Definición:
Actividades Proporcionar información a otros profesionales de la salud.
- Utilizar los márgenes de referencia del laboratorio que Actividades:
esté realizando los análisis. - Identificar al cuidador con el que se intercambia la infor-
- Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a mación y el lugar donde se encuentra.
los valores de laboratorio, incluyendo género, edad, em- - Determinar los datos demográficos esenciales.
barazo, dieta (especialmente la hidratación), hora del día, - Describir el historial de salud pertinente.
nivel de actividad y estrés. - Informar de los diagnósticos médico y de cuidados ac-
- Reconocer los efectos de los fármacos en los valores tuales.
de laboratorio, incluyendo medicamentos prescritos así - Determinar los diagnósticos médico y de cuidados re-
como los medicamentos de venta libre. sueltos, si procede.
- Anotar hora y sitio de la recogida de especímenes, si procede. - Describir el plan de cuidados, incluyendo la dieta, las me-
- Utilizar niveles pico de los fármacos al analizar la toxici- dicaciones y el ejercicio.
dad. - Describir las intervenciones de enfermería llevadas a
- Reconocer las dosis de los medicamentos que resultan cabo.
útiles para la demostración de los niveles terapéuticos - Identificar el equipo y el material necesario para los cui-
satisfactorios. dados.
- Considerar la influencia de la farmacocinética (media - Resumir los progresos del paciente en las metas fijadas.
vida, pico, fusión de proteínas y excreciones) al evaluar - Determinar la fecha de alta o traslado por anticipado.
los niveles tóxicos y terapéuticos de los fármacos. - Fijar la cita de retorno para el seguimiento de los cuida-
- Tener en cuenta que las anomalías de los análisis múlti- dos.
ples tienden a ser más importantes que las anormalida- - Describir el papel de la familia en la continuación de los
des de los análisis individuales. cuidados.
- Comparar los resultados con otros análisis de laboratorio - Determinar la capacidad del paciente y de la familia en el
y/o diagnóstico relacionados. desarrollo de los cuidados después del alta.
227
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
- Identificar otros centros que provean cuidados. - Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
- Pedir información a profesionales sanitarios de otros - Establecer una consideración de confianza y positiva.
centros. - Escuchar las preocupaciones del paciente.
- Coordinar los cuidados con otros profesionales de la sa- Permanecer en silencio, si procede.
lud. - Establecer contacto físico con el paciente para expresar
- Comentar las capacidades y recursos del paciente. la consideración, si resulta oportuno.
- Compartir las preocupaciones del paciente o de la familia - Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
con otros profesionales de asistencia sanitaria. - Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas
- Compartir la información de otros profesionales de la sa- de interacción.
lud con el paciente y la familia, si procede. - Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si
es necesario.
6550 PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES
- Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interac-
Definición: ciones iniciales con otras personas de la unidad.
Prevención y detección precoz de la infección en un pacien- - Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está dispo-
te de riesgo. nible, pero sin reforzar conductas dependientes.
Actividades - Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y disminuir miedos.
localizada. - Reafirmar y ayudar a los padres en su papel de apoyo de
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las su niño.
infecciones. - Permanecer con el paciente y transmitirle sentimientos
- Limitar el número de visitas, si procede. de seguridad y confianza durante los períodos de ansie-
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. dad.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zo- - Ofrecerse a entrar en contacto con otras personas de
nas edematosas. apoyo (cura/rabino), si procede.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extre-
mo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. 6680 MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida qui- Definición:
rúrgica. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,
- Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario. respiratorio y de temperatura corporal para determinar y
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente. prevenir complicaciones.
- Fomentar la ingesta de líquidos, si procede. Actividades:
- Facilitar el descanso. - Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, tem-
- Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar. peratura y estado respiratorio, si procede.
- Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se - Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguí-
ha prescrito. nea.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y - Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está
síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar
cuidador. de posición, si procede.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. - Monitorizar la presión sanguínea después de que el pa-
- Retirar las flores y plantas de la habitación del paciente, ciente tome las medicaciones, si es posible.
si procede. - Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y
- Proporcionar una habitación privada, si es necesario. comparar, si procede.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de - Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones an-
control de infecciones. tes, durante y después de la actividad, si procede.
Presencia 5340 - Poner en marcha y mantener un dispositivo de control
Definición: continuo de la temperatura, si procede.
Permanecer con otra persona durante los momentos de - Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipoter-
necesidad,tanto física como psicológica. mia e hipertermia.
Actividades: - Observar la presencia y calidad de los pulsos.
- Mostrar una actitud de aceptación. - Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y ano-
- Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la ex- tar las diferencias, si procede.
periencia que está pasando el paciente. - Observar si hay pulso paradójico.
228
NICs Comunes
- Observar si hay pulso alternante. - Observar si hay signos y síntomas asociados con infec-
- Observar si hay disminución o aumento de la presión del ción local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sen-
pulso. sibilidad, fiebre, malestar).
- Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardía- - Determinar si el paciente y/o la familia entienden el pro-
cos. pósito, cuidados y mantenimiento del DAV.
- Controlar periódicamente los tonos cardíacos. - Instruir al paciente y/o la familia en el mantenimiento del
- Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respira- dispositivo.
torio (profundidad y simetría).
2380 MANEJO DE LA MEDICACIÓN
- Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
- Controlar periódicamente la pulsioximetría. Definición:
- Observar si se producen esquemas respiratorios anor- Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamen-
males (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, tos prescritosy de libre dispensación.
atáxico y suspiros excesivos). Actividades:
- Observar periódicamente el color, la temperatura y la hu- - Determinar los fármacos necesarios y administrar de
medad de la piel. acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
- Observar si hay cianosis central y periférica. - Comentar las preocupaciones económicas respecto al
- Observar si hay relleno capilar normal. régimen de la medicación.
- Observar si se presenta el trío de Cushing (presión de pul- - Comprobar la capacidad del paciente para automedicar-
so ancha, bradicardia y aumento de la presión sistólica). se, si procede.
- Identificar causas posibles de los cambios en los signos - Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la
vitales. medicación.
- Comprobar periódicamente la precisión de los instru- - Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el
mentos utilizados para la recogida de los datos del pa- paciente.
ciente. - Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la me-
dicación.
2440 MANTENIMIENTO DE DISPOSITIVOS DE ACCESO - Observar si se producen efectos adversos derivados de
VENOSO (DAV) los fármacos.
Definición: - Vigilar los niveles de suero en sangre (electrólitos, pro-
Manejo del paciente con acceso venoso prolongado me- trombina, medicamentos), si procede.
diante catéteres perforados o no perforados y los implan- - Observar si se producen interacciones no terapéuticas
tados. por la medicación.
Actividades: - Revisar periódicamente con el paciente y/o la familia los
- Determinar el tipo de catéter venoso a colocar. tipos y dosis de medicamentos tomados.
- Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule - Rechazar medicaciones antiguas, suspendidas o contra-
el catéter venoso. indicadas, si procede.
- Mantener las precauciones universales. - Facilitar los cambios de medicación con el médico, si
- Verificar las órdenes de las soluciones a perfundir, si pro- procede.
cede. - Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de
- Determinar la frecuencia del flujo, capacidad del depósito medicación, si procede.
y colocación de las bombas de perfusión. - Determinar el conocimiento del paciente sobre la medi-
- Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener cación.
muestras de sangre. - Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
- Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo - Determinar los factores que puedan impedir al paciente
con el protocolo del centro. tomar los fármacos tal como se han prescrito.
- Mantener vendaje oclusivo. - Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el
- Observar si hay signos de oclusión del catéter. cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
- Utilizar agentes fibrinolíticos para permeabilizar catéte- - Consultar con otros profesionales de cuidados para
res ocluidos, si procede y de acuerdo con las normas del minimizar el número y la frecuencia de administración
centro. de los medicamentos para conseguir el efecto tera-
- Mantener suero salino, si procede. péutico.
- Llevar el registro preciso de solución de infusión. - Enseñar al paciente y/o a la familia el método de admi-
- Controlar periódicamente el estado de líquidos, si procede. nistración de los fármacos, si procede.
229
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
- Explicar al paciente y/o a la familia la acción y los efectos - Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanita-
secundarios esperados de la medicación. rios para asegurar un alta oportuna.
- Proporcionar al paciente y/o a los miembros de la familia - Identificar la comprensión de los conocimientos o habi-
información escrita y visual para potenciar la autoadmi- lidades necesarios por parte del paciente y del cuidador
nistración de los medicamentos, según sea necesario. principal para poner en práctica después del alta.
- Desarrollar estrategias para controlar los efectos secun- - Identificar lo que debe aprender el paciente para los cui-
darios de los fármacos. dados posteriores al alta.
- Obtener la orden médica para la automedicación del pa- - Observar si todo está listo para el alta.
ciente, si procede. - Comunicar al paciente los planes de alta, si procede.
- Establecer un protocolo para el almacenamiento, adqui- - Registrar los planes respecto del alta del paciente en el
sición y control de los medicamentos dejados a pie de gráfico.
cama con propósitos de automedicación. - Formular un plan de mantenimiento para el seguimiento
- Investigar los posibles recursos económicos para la ad- posterior al alta.
quisición de los fármacos prescritos, si procede. - Ayudar al paciente/familiar/ser querido en la planifica-
- Determinar el impacto del uso de la medicación en el ción de los ambientes de apoyo necesarios para proveer
estilo de vida del paciente. los cuidados fuera del hospital.
- Proporcionar alternativas para la sincronización y mo- - Desarrollar un plan que considere las necesidades de
dalidad de autoadministración de medicamentos con el cuidado, sociales y económicas, del paciente.
propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del - Disponer la evaluación posterior al alta, cuando sea posi-
paciente. ble.
- Ayudar al paciente y a los miembros de la familia a rea- - Fomentar los cuidados de sí mismo, si procede.
lizar los ajustes necesarios en el estilo de vida asociados - Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados.
a ciertos medicamentos, si procede. - Buscar el apoyo de un cuidador, si procede.
- Enseñar al paciente cuándo debe conseguir atención médica. - Discutir los recursos económicos y, si fuera necesario,
- Identificar los tipos y las cantidades de fármacos de ven- disponer de cuidados después del alta.
ta libre utilizados. - Coordinar las derivaciones relevantes para la vinculación
- Proporcionar información acerca del uso de medicamen- - Ayudar al paciente/familiar/ser querido a preparar el alta.
tos de venta libre y la influencia que pueden tener en el - Determinar las capacidades del paciente para el alta.en-
estado existente. tre los cuidadores.
- Conocer si el paciente está utilizando remedios caseros
2390 PRESCRIBIR MEDICACIÓN
basados en su cultura y los posibles efectos que puedan
tener sobre el uso de medicamentos de venta libre y me- Definición:
dicamentos prescritos. Prescribir medicación para un problema de salud.
- Revisar con el paciente las estrategias para controlar el Actividades:
régimen de medicación. Evaluar los signos y síntomas del problema de salud actual.
- Proporcionar al paciente una lista de recursos con los - Determinar el historial de salud y el uso previo de medi-
que puede ponerse en contacto para obtener mayor in- camentos.
formación sobre el régimen de medicación. - Identificar las alergias conocidas.
- Ponerse en contacto con el paciente y la familia después - Determinar la capacidad del paciente/familia para admi-
del alta, si procede, para responder a preguntas y co- nistrar la medicación.
mentar inquietudes asociadas al régimen de medicación - Identificar las medicaciones indicadas para problemas
- Animar al paciente a realizarse análisis para determinar habituales.
los efectos de la medicación. - Recetar medicamentos de acuerdo con el médico y/o el
protocolo.
7370 PLANIFICACIÓN DEL ALTA - Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyen-
Definición: do la dosis y las instrucciones de administración.
Preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cui- - Utilizar métodos de prescripción electrónica, si existen.
dados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual. - Utilizar abreviaturas, acrónimos y símbolos estandariza-
Actividades: dos.
Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y de- - Verificar que todas las órdenes de medicación están es-
más miembros del equipo sanitario en la planificación de la critas correctamente, por completo y con la discrimina-
continuidad de los cuidados. ción necesaria para su uso.
230
NICs Comunes
- Seguir las recomendaciones para el comienzo de las do- tivos en la transferencia del paciente
sis de la medicación (miligramos por peso corporal en ki- - Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga
los, área de superficie corporal o dosis mínima efectiva). que hacer esfuerzos.
- Consultar con el médico, si procede. - Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo
- Enseñar al paciente y/o a la familia el método de admi- precisa.
nistración de la medicación, si procede.- -Explicar al pa- - Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y
ciente y/o a la familia la acción y los efectos secundarios viceversa.
esperados de la medicación. - Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al pa-
- Proporcionar alternativas para la sincronización y mo- ciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
dalidad de autoadministración de medicamentos con el - Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecua-
propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del das para evitar caídas de la cama, si es necesario.
paciente. - Utilizar camas con colchones parcialmente llenos de
- Explicar al paciente/familia cuándo deben solicitar asis- agua para limitar la movilidad, si es necesario.
tencia adicional. - Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud
- Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medi- de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador
cación. esté ausente.
- Mantener el conocimiento de la medicación utilizada - Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
en la práctica, incluyendo indicaciones de uso, precau- - Evitar la presencia de objetos desordenados en la super-
ciones, efectos adversos, efectos tóxicos e información ficie del suelo.
sobre las dosis, según requieran las autoridades y regu- - Disponer una iluminación adecuada para aumentar la vi-
laciones de prescripción. sibilidad.
- Disponer luz nocturna en la mesilla de noche.
6490 PREVENCIÓN DE CAÍDAS
- Disponer barandillas y apoyamanos visibles.
Definición: - Disponer zonas de almacenamiento que se encuentren al
Establecer precauciones especiales en pacientes con alto alcance, sin problemas para el paciente.
riesgo de lesiones por caídas. - Orientar al paciente sobre el «orden» físico de la habita-
Actividades: ción.
- Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que - Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten
puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambien- correctamente, firmemente atados y con suelas antides-
te dado. lizantes.
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de - Educar a los miembros de la familia sobre los factores
caídas. de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir
- Revisar la historia de caídas con el paciente y la familia. dichos riesgos.
- Identificar las características del ambiente que puedan - Sugerir calzado seguro.
aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladi- - Instruir al paciente para que evite las superficies heladas
zos y escaleras sin barandillas). y otras superficies exteriores deslizantes.
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la - Colocar señales que alerten al personal de que el pacien-
deambulación. te tiene alto riesgo de caídas.
- Pedir al paciente su percepción de equilibrio, según pro- - Disponer un «tope de protección» en las cunas de hospi-
ceda. tal de pacientes pediátricos que puedan subirse a baran-
- Compartir con el paciente observaciones sobre el paso y dillas elevadas, si procede.
el movimiento. - Cerrar firmemente los paneles de acceso a las incubado-
- Sugerir cambios en el paso del paciente. ras cuando se deje al bebé en la incubadora, si procede
- Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones su-
geridas de la manera de caminar. 3540 PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
- Ayudar a la deambulación de la persona inestable. Definición:
- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de Prevención de la formación de úlceras por presión en un
apoyo para caminar) para conseguir una deambulación individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
estable. Actividades:
- Animar y enseñar al paciente a utilizar un bastón o un - Utilizar una herramienta de valoración de riesgo esta-
andador, si procede. blecida para valorar los factores de riesgo del individuo
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros disposi- (escala de Braden).
231
Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
- Documentar cualquier incidencia anterior de formación - Proteger la intimidad del paciente durante las actividades
de úlceras por presión. de higiene, eliminación y aseo personal.
- Documentar el peso y los cambios de peso. - Determinar si en el formulario de directrices avanzadas
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a constan los deseos del paciente respecto a la asistencia
diario. sanitaria (p. ej., deseo de vivir, poderes duraderos para la
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. asistencia sanitaria).
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la - Respetar los derechos del paciente para recibir el control
transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fe- adecuado del dolor para los estados agudo, crónico y ter-
cal o urinaria. minal.
- Aplicar barreras de protección, como cremas o compre- - Determinar quién está facultado legalmente para dar el
sas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si consentimiento para el tratamiento o investigación.
procede. - Trabajar con el médico y la administración hospitalaria
- Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede. para cumplir con los deseos del paciente y de la familia.
- Darse la vuelta con cuidado (p. ej., evitar golpes) para - Abstenerse de forzar el tratamiento.
evitar lesiones en una piel frágil. - Tomar nota de la preferencia religiosa.
- Colocar el programa de giros al pie de cama, si procede. - Conocer la situación legal de las últimas voluntades en
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás vida.
puntos de presión al cambiar de posición al menos una - Cumplir con los deseos del paciente expresados en un
vez al día. testamento en vida o en un poder en vigor de un abogado
- Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos. referente a los cuidados sanitarios, si procede.
- Colocar al paciente en posición ayudándose con almoha- - Cumplir con las órdenes de «no resucitar».
das para elevar los puntos de presión encima del colchón. - Ayudar a la persona agonizante con los asuntos sin aca-
- Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas. bar.
- Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies. - Tomar nota en el registro médico de cualquier hecho ob-
- Utilizar camas y colchones especiales, si procede. servable que esté en la competencia mental del testador
- Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al para realizar un testamento.
individuo . - Intervenir en situaciones que impliquen cuidados insegu-
- Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra. ros o inadecuados.
- Humedecer la piel seca, intacta. - Ser conscientes de las necesidades del informe obligato-
- Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el rio.
baño. - Limitar la visión del registro del paciente a los cuidadores
- Vigilar las fuentes de presión y de fricción. inmediatos.
- Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede. - Mantener la confidencialidad de información sanitaria del
- Controlar la movilidad y la actividad del individuo. paciente
- Asegurar una nutrición adecuada, especialmente pro-
8060 TRANSCRIPCIÓN DE ÓRDENES
teínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de
suplementos, si es preciso. Definición:
- Ayudar al individuo a mantener un peso saludable. Transferencia de información de las hojas de órdenes al
- Enseñar a los miembros de la familia/cuidado r a vigilar sistema de documentación y planificación de cuidados del
si hay signos de rotura de la piel, si procede. paciente
Actividades:
7460 PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE - Asegurarse de que la hoja de órdenes se adjunta a la
Definición: identificación del paciente.
Protección de los derechos a cuidados sanitarios de un - Asegurarse de que la hoja de órdenes está en la hoja de
paciente incapaz de tomar decisiones, especialmente si es gráficos correcta del paciente.
menor, está incapacitado o es incompetente. - Asegurarse de que las órdenes están redactadas o con-
Actividades: firmadas por un cuidador titulado.
- Proporcionar al paciente la «Carta de derechos del pa- - Repetir la orden verbal al médico para asegurar la exac-
ciente». titud.
- Disponer un ambiente que conduzca a conversaciones - Evitar aceptar órdenes verbales de otros cuidadores.
privadas entre paciente, familia y profesionales de cuida- - Asegurarse de que las órdenes están documentadas se-
dos sanitarios. gún protocolo del centro antes de su consideración.
232
NICs Comunes
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Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización - Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y ori-
de la presión intracraneal, si procede. ficios, y notificar al médico los cambios importantes.
- Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones - Solucionar los problemas de equipo y sistemas para me-
correspondientes. jorar la recogida de datos fiables del paciente.
- Observar estrategias de resolución de problemas utiliza- - Comparar el estado actual con el estado previo para de-
das por el paciente y la familia. tectar las mejorías y deterioros en la condición del pa-
- Controlar los cambios en el patrón del sueño. ciente.
- Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que - Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener
promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vi- los parámetros del paciente dentro de los límites ordena-
tales. dos por el médico mediante los protocolos establecidos.
- Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacien- - Consultar con el médico cuando los datos del paciente
tes de alto riesgo. indiquen una necesidad de cambio de terapia médica.
- Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de - Establecer el tratamiento adecuado, según proceda.
líquidos y electrólitos. - Establecer la prioridad de las acciones en función del es-
- Comprobar la perfusión tisular, si es el caso. tado del paciente.
- Observar si hay infección, si procede. - Analizar las órdenes médicas junto con el estado del pa-
- Controlar el estado nutricional, si procede. ciente para garantizar la seguridad del mismo
- Comprobar la función gastrointestinal, si procede. - Realizar consulta con el cuidador correspondiente para
- Vigilar el patrón de eliminación, si procede. iniciar un nuevo tratamiento o cambiar los tratamientos
- Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacien- existentes
tes de alto riesgo.
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1 NANDA Internacional 2009-2011, no establece Factores relacionados para este Diagnóstico enfermero