ASMA BRONQUIAL

Dr. Cs. Manuel Rojo Concepción

Profesor Titular y Consultante
Dra. Cs. Miriam Notario Rodríguez
Profesor Titular y Consultante

Definicion.
El Asma Bronquial (AB) es una afección inflamatoria crónica de las vías
aéreas bajas, en particular de los bronquios. Esta inflamación produce una
disminución en el calibre de los bronquios, acompañada de una
hiperreactividad bronquial.
Cuadro Clinico.
El asma bronquial es una afección inflamatoria crónica inespecífica que
presenta exacerbaciones agudas a repetición, también llamadas crisis, en las
que hay un aumento de la hiperreactividad bronquial y la inflamación con una
mayor dificultad al flujo aéreo a través de los bronquios. Sus síntomas y signos
dependerán del grado de obstrucción.
Entre los episodios de exacerbación los pacientes suelen estar asintomáticos,
aunque en asmáticos moderados o severos no bien controlados puede estar
presente algún grado de manifestación de obstrucción bronquial.
Los episodios agudos de exacerbación en niños frecuentemente están
precedidos de síntomas prodrómicos:
 Manifestaciones respiratorias (las más frecuentes): Secreción nasal,
rinorrea, prurito nasal, tos, opresión torácica y disnea.
 Manifestaciones oculares: prurito ocular, enrojecimiento, secreción
ocular acuosa o reborde oscuro periocular.
 Manifestaciones linguales: lengua geográfica
 Manifestaciones generales: cambio de carácter, síndrome de fatiga-
tensión, astenia, irritabilidad y otros.
Las manifestaciones clínicas están dadas por tos seca a cualquier hora que
aumenta por la noche o madrugada, a veces al levantarse, y que puede ser
en ese momento la única manifestación. La tos puede acompañarse de disnea
y opresión torácica, polipnea y tiraje variables, de acuerdo al grado de
obstrucción. Hay hipersonoridad a la percusión bilateral del torax, sibilancias,
espiración prolongada, murmullo vesicular normal o disminuido de acuerdo a
la gravedad. Puede haber utilización de los músculos accesorios de la
respiración, intranquilidad, sudación, depresión del sensorio y palidez o
cianosis central en casos severos.
Los episodios tienen una duración variable, se producen en determinadas
épocas del año en ocasiones, aparecen o empeoran por las noches, son
precedidos de infecciones respiratorias y también por cambios meteorológicos,
contacto con alergenos, por el ejercicio u otras causas. Mejoran a veces
espontáneamente y suelen responder al tratamiento.
Diagnóstico Positivo
Es necesaria una adecuada anamnesis y examen físico ya que el diagnóstico
es eminentemente clínico. De ser posible estudiar la función pulmonar en
niños mayores de seis años que es útil para reafirmar el diagnóstico, evaluar el
grado de obstrucción pulmonar y la respuesta al tratamiento impuesto.
El diagnóstico en lactantes y preescolares es complejo por lo que puede
considerarse AB en todo niño con sibilancias o tos persistente en que se hayan
descartado otras enfermedades menos frecuentes. La aplicación del Índice
Predictivo de Asma a estas edades puede ser útil considerando la probabilidad
de AB con la presencia de un criterio mayor o dos de los menores.
Criterios Mayores:
Diagnóstico de AB en uno o ambos padres.
Diagnóstico de eczema atópico.
Criterios Menores:
Presencia de rinitis alérgica
Sibilancias no relacionadas con resfriado
Eosinofilia en sangre periférica igual o mayor al 4%.
Tratamiento
La necesidad de un tratamiento multidisciplinario hace necesario una óptima
interrelación entre la atencion primaria y secundaria pero el binomio médico-
enfermera de la comunidad es el que debe asumir la responsabilidad de su
seguimiento. Cuando se trate de un asmático de difícil control realizará inter-
consulta con el alergólogo, neumólogo, psicólogo, etc. pero el médico de
familia guiará y supervisará el cumplimiento del tratamiento impuesto. La
relación médico-padres-paciente es fundamental para lograr una evolución
favorable
Estrategia a seguir para lograr éxitos en el tratamiento
 Clasificar la severidad de la enfermedad
Se utilizará la clasificación de acuerdo con la severidad del cuadro clínico
antes de iniciar el tratamiento, la cual se modificará a través del tiempo según
la evolución clínica del paciente y respuesta a los medicamentos.

Intermitente Persistente Persistente Persistente

Leve Moderada Grave
Mas de una
Síntomas Menos de vez por
una vez por semana pero Diarios. Diarios
semana. menos de
una vez al
día
Pueden Afectan la
Exacerbaciones De corta afectar la actividad y el Frecuentes
duración actividad y el sueño
sueño
Síntomas No mas de Mas de dos Mas de una
nocturnos dos veces al veces al mes vez por Frecuentes
mes semana
Actividad Física No limitada No limitada No limitada Limitada
FEV1 o PEF > o = 80% del > o = 80% 60-80% > o = 60%
valor del valor del valor del valor
predicho predicho predicho predicho

Variabilidad en < 20% < 20%-30% >30% >30%

el PEF o FEV1
Tratamiento de control o preventivo del niño y adolescente asmático
 Medidas de Control Ambiental
Las medidas de control ambiental deben evitar la exposición a aquellas
sustancias que actúan como desencadenantes de las crisis asmáticas
eliminándolo del entorno del paciente. Para lograr disminuir la acción de los
alergenos ( desalergización) como los ácaros del polvo doméstico, el moho, los
pólenes de las plantas, los animales domésticos en especial el gato, las
cucarachas, el humo del tabaco recomendar:
 Higiene del hogar: Limpiar la casa incluso las paredes con agua al
menos una vez por semana, eliminar cortinas, muñecos de peluche,
colecciones de libros del cuarto del paciente, no usar plumeros,
escobas, no utilizar insecticidas, aromatizantes, etc.
 Habitación del niño ventilada.
 Uso de fundas de nylon para colchones y almohadas.
 Lavado frecuente de la ropa de cama y los abrigos antes de utilizarlos.
 Reducir la humedad ambiental.
 No tener plantas dentro de la habitación.
 Evitar la presencia de animales, las mascotas deberán estar fuera del
hogar.
 No fumar en el hogar, especialmente el cuarto del niño.
 Educación de familiares y pacientes acerca de la enfermedad.
El conocimiento de la enfermedad por pacientes y familiares es un eslabón
fundamental por la necesidad de un adecuado control ambiental y las
características de la administración de medicamentos para su control, y es
imprescindible la participación activa de familiares y pacientes. En el
adolescente es muy importante el auto-manejo de la enfermedad pues a esta
edad se incrementa la mortalidad dada las características inherentes a esta
etapa de la vida.
 Tratamiento Farmacológico
El tratamiento debe ser individualizado.
Los medicamentos controladores se administrarán según la clasificación por
niveles de gravedad de forma escalonada según mejore o empeoren los
síntomas.
 Los glucoesteroides inhalados por su potente efecto anti-inflamatorio
son los medicamentos de elección en toda AB persistente. Los efectos
indeseables son consecuencia de dosis elevadas de los mismos, por lo
que se prefiere adicionar otro medicamento como los β 2 agonistas de
acción prolongada, antileuocotrienos o teofilina de acción prolongada en
lugar de llegar a dosis altas de los mismos. Debe realizarse aseo bucal
después del uso de para prevenir la moniliasis oral.
 Los β2 agonistas de acción prolongada se recomiendan siempre
asociados a los esteroides inhalados.
 Las teofilinas de acción prolongada tienen efectos adversos por lo que
es necesario dosificar sus concentraciones en sangre, además la eficacia
es menor que los glucocorticoides inhalados a bajas dosis.
 Las cromonas tienen efecto anti-inflamatorio, pero son menos potentes
que los esteroides inhalados. Se utilizan en el asma persistente leve.
 Los Antagonistas de los receptores de los leucotrienos. Su capacidad
anti-inflamatoria y eficacia es menor que la de los corticoides inhalados.
 Su asociación con los mismos mejora el control de los niños asmáticos.
 Los Antihistamínicos. Muchos autores recomiendan en pacientes
con asma leve persistente, la utilización de un antihistamínico anti-H1
de acción prolongada. El más usado en nuestro medio es el ketotifeno
Su utilidad ha sido debatida. Es más efectivo en pacientes asmáticos
con rinitis alérgica mantenida o intermitente y sobre todo en pacientes
durante los primeros años de la vida.

TRATAMIENTO INICIAL SEGUN NIVELES DE SEVERIDAD

Severidad Medicamentos Otras opciones.

Intermitente No necesario

Persistente Glucocorticoides inhalados (100-400Cromonas

Leve μg Budesonide o equivalente) .
Anti-leucotríenos

Persistente Glucocorticoides inhalados (400-800Asociar:

Moderado μg Budesonide o equivalente) Beta 2 agonistas de
acción retardada.
Teofilinas de liberación
retardada.
Anti-leucotríenos.
Persistente Glucocorticoides inhalados
Severo (> 800 μg Budesonide o equivalente),
más
Beta 2 agonistas de acción retardada.
Teofilinas de liberación retardada.
Anti-leucotrienos.
I
Los esteroides inhalados deben aplicarse una vez al día, después que el
paciente esté libre de síntomas se disminuirá la dosis paulatinamente hasta
lograr el mínimo de dosis que necesite el paciente para su control. Si son
necesarias dosis muy elevadas se debe consultar al personal especializado.
La vía inhalatoria se utiliza por su rápido efecto, menos reacciones adversas y
necesitar menos concentración del medicamento.
Es necesario el adiestramiento y vigilancia de como se realiza la técnica de
inhalación pues utilizada de forma incorrecta produce el fracaso del
tratamiento En los niños se utilizan distintos dispositivos (espaciadores,
caretas) para que la terapia inhalatoria sea eficaz.

 Apoyo Psicológico y Emocional

Importante para evitar trastornos emocionales o psicológicos más graves. Debe
ser suministrados por el personal médico y enfermera de terreno, la trabajadora
social y a veces un psicólogo. En pacientes con asma severa, se necesitará
muchas veces la ayuda de un psiquiatra.

 Inmunoterapia
Su efectividad constituye un aspecto muy debatido. La inmunoterapia
específica tiene indicación cuando se constata un asma mediada por IgE y
debe ser indicada y jerarquizada por el Alergista.
Cuando se aplica por vía subcutánea el paciente debe permanecer 30 minutos
en observación después de la inyección por la posibilidad (aunque rara) de
una reacción anafiláctica.
 Actividad Física
Después de controlada la enfermedad es importante el aprendizaje de
ejercicios respiratorios, de relajación y posturales por el niño o adolescente así
como la práctica de deportes sin que llegue al agotamiento. Se recomienda la
natación.
Si en el interrogatorio se comprueba que el paciente tiene disnea o asma
inducida por el ejercicio se debe utilizar Beta 2 agonistas de acción corta
inhalados (salbutamol) antes de comenzar la actividad física.
 Medicina Alternativa
Aunque no está contraindicada, su utilización en niños debe ser con un
protocolo de trabajo e investigación científica ya que no se ha validado la
eficacia de la misma y su reproducibilidad. El peligro de estas técnicas es que
el paciente y sus familiares abandonan los tratamientos probados como
efectivos, lo que puede constituir un peligro potencial para el control a largo
plazo del asma bronquial.
TRATAMIENTO DE LOS CUADROS DE EXACERBACIONES O CRISIS DEL
ASMA BRONQUIAL. (También llamado de RESCATE.)
Comprende 4 pasos:
1. Observar al paciente (20 – 30 minutos) por si necesita oxigeno húmedo
permanente. Necesita oxígeno si:
Polipnea >25% al normal para su edad, Tiraje, cianosis central,
alteración de la conciencia, saturación de O2 92% o menos
2. Preguntar:
 Primer cuadro: ¿cómo comenzó?
 Cuadros anteriores semejantes o está diagnosticado anteriormente
como asmático.
 Tratamiento utilizado: ¿cuál? ¿Recuerda la dosis de los
medicamentos? Tolerancia o “problemas”: averiguar
manifestaciones, intensidad, tiempo que duró o cualquiera otra
manifestación.
No olvidar otros diagnósticos diferenciales: miocarditis, insuficiencia
cardíaca, o cuerpo extraño en vías aéreas con algún cuadro de
dificultad respiratoria que parezca asma bronquial.
3. Clasificar la intensidad del cuadro clínico como ligero (l), moderado (m)
o severo (s) de acuerdo al cuadro que sigue a continuación.
4. Tratar. Se adjunta un cuadro con las dosis de los medicamentos que se
utilizan en las crisis o episodios de exacerbaciones del asma bronquial.

SEVERIDAD DE LOS EPISODIOS DE EXACERBACIÓN DEL ASMA

 EPISODIO
SINTOMAS Y SIGNOS
LIGERO MODERADO SEVERO
Frecuencia Respiratoria No Aumentada Aumentada, Aumentada,
(FR) según edad = ó entre el más del 50% de lo
< 2 m: <60/m Aumentada 25% y 50% de normal
2-12 m: <50/m menos del 25% lo normal
1-4 años: <40/m de lo normal
5-9 años: <30/m
Disnea ( según edad) No ó ligera Moderada Severa
Lenguaje Normal Frases entre- Palabras aisladas
cortadas Frases cortas
Llanto Normal Entrecortado Entrecortado
Tiraje No ó ligero Moderado y Severo. alto y bajo
bajo
Músculos accesorios No Uso del ester- Uso además, de
(contracturados) nocleido- trapecio y escalenos
mastoideo
Piel y mucosas Normal Pálida Pálida, sudorosa o
cianosis central
Sensorio Normal Normal o Muy irritable u
irritable obnubilado
Auscultación: Sibilantes Sibilantes Pocas / no sibilancias
espiratorios espiratorios/
inspiratorios
Murmullo vesicular Normal Disminuido Muy disminuido ó
casi ausente
Pulso paradójico <10 10 – 20 > 20 mm/Hg

O2 SAT > 95% 92 – 95% < 92%

PCO2 (mm/Hg) < 35 35 – 40 > 40

FEM 70 – 90% del 50 – 69% del < 50% del Normal

Normal Normal

(Si por la clasificación presenta un episodio moderado, pero un solo síntoma,

signo o investigación aparece como severo (por ejemplo, muy irritable),
clasificaremos al niño como con un episodio severo)

NOTA: algunos autores establecen que en los lactantes a la percusión del área
precordial aparece ausente la matidez cardiaca, clasifican el cuadro como
severo.

Tratamiento de los episodios de exacerbación o crisis según intensidad

EPISODIOS MODERADOS [M] ó SEVEROS [S]
 Oxigenoterapia:
o Por tenedor (preferible), sonda nasal, careta ó cámara.
o < 1 año: 1 l/min 1-4 año: 2-3 l/min 5 ó más años: 4 l/min
 Broncodilatadores:
o Beta 2 ADRENÉRGICOS: SALBUTAMOL (ALBUTEROL).
Se comenzará con este fármaco excepto intolerancia.
o ADRENALINA “ACUOSA” (LEVÓGIRA). Se utilizará si no tenemos
salbutamol a mano.
o ANTICOLINÉRGICOS: BROMURO DE IPRATROPIUM. Se
utilizará si intolerancia o respuesta paradójica a los B-2
adrenérgicos. Algunos lo usan con el Beta 2 en episodios M ó S.
o AMINOFILINA. Cuando no se tengan los anteriores o existan
contraindicaciones. Se podrán utilizar, bien dosificados y vigilando
respuestas adversas por vía bucal (B) o IV lentamente). En general
no debe utilizarse en la Atención primaria.
 Esteroides (bucales sobre todo) en episodios M ó S.
No hay pruebas científicas de que con su uso por vía parenteral se
logren mejores resultados. Indicados cuando el paciente esté muy
grave, obnubilado, se traslade a un hospital, presente vómitos o se
niegue a ingerir esteroides bucales.
 Hidratación (bucal sobre todo). Si se administra en venoclisis será sólo
por el tiempo necesario debido al peligro de edema pulmonar no
cardiogénico por exceso de líquidos administrados.
 No antibacterianos de manera rutinaria y antitérmicos, sólo si es
necesario
 Evitar medicamentos innecesarios o perjudiciales
 Apoyo sicológico (muy importante). Explicar el cuadro al paciente,
según edad, y acompañantes. Si está ingresado, partes médicos
periódicos.
 Al egresar: tratamiento por escrito con nombre y apellidos, bien claros,
del médico, fecha, hora, firma, seguimiento para las 24 horas que
siguen.
MEDICAMENTOS EN EPISODIOS AGUDOS DE A.B. EN NIÑOS
MEDICAMENTO Y VIA DOSIS (d) CONTINUACION TTT.
Beta2 adrenérgicos:
SALBUTAMOL (ALBUTEROL)
-bucal (Jarabe 2 mg/5 ml)
0,1 mg/Kg/d Cada 6 – 8 h
ó según edad: (utilizado generalmente
<1año = 1 mg/d en episódios ligeros)
>1año = 2 mg/d
-nebulizaciones
(sol. 0,5%= 5mg/ml) 0,1-0,3 mg/Kg/d O2 previo 10-20 min.
o según edad: (episodio M o S)
<1año=1,25 mg/d Cada 20–30 min x 3 dosis
1-4años=2,5mg/d Después c/1, 4 ó 6 horas
5-12años=5 mg/d (según evolución e
>12años=5-10mg/d intensidad)

-M.D.I. (100 mcg / ”puff”) con Cada 1-5 min. por 2-4 d
espaciador. 1 “puff”

TERBUTALINA
-bucal Cada 6-8 h
-M.D.I. (200 mcg / “puff” ) 0,075 mg/Kg/d
con Terbuhaler Cada 1-5 min X 2dosis
1 “puff”
-EPINEFRINA
Sol.ac. 1 x 1000 S.C. 0,01 ml/Kg /d Cada 20-30 min x 3dosis;
(Máximo 0,3 ml por después cada 6-8 h o
dosis) pasar a otro
broncodilatador
-BROMURO DE IPRATROPIO Cada hora x 3 dosis ó
.nebulizaciones (250-500 mcg/ml) 250-500 mcg cada 20-30 min x 3 dosis,
con Salbutamol
.M.D.I. (40 mcg/ “puff”) con 1 “puff” Cada 1 a 5min x 2 dosis,
espaciador después cada h x 3dosis
(con ó sin Salbutamol).
-XANTINAS
.bucal (teofilina) 4 – 5 mg/Kg/d Cada 6 – 8 h
.iv (aminofilina) 5 – 6 mg/Kg/d Cada 6 a 8 h (bolo) ó EV
contínua 0,6 – 0,9
mg/Kg/h (durante 15 ó 20
minutos o en venoclisis
más diluída)
-ESTEROIDES Cada 6, 8 ó 12 horas.
PREDNISONA ó 1 mg/Kg/d Después. 7am y 3pm
PREDNISOLONA bucal Duración promedio:5 días
USO EXCEPCIONAL:
HIDROCORTISONA IV, IM ó Una dosis cada 6 h
PREDNISOLONA IM 5 mg/Kg/d (pasar a via bucal lo más
pronto posible)
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO EN ATENCION PRIMARIA DE LOS
EPISODIOS DE EXACERBACION DE ASMA
DETERMINAR LA SEVERIDAD DEL EPISODIO AGUDO
SEGÚN LA CLASIFICACION EN LIGERO (L), MODERADO
(M) O SEVERO (S).. EN EPISODIOS S. ENVIAR AL HOSP.
O SERVICIO DE EMERGENCIA, PARA SU INGRESO.

Inicie tratamiento con salbutamol con MDI y espaciador (2 “puffs” cada 20 a 30 minutos) o
por nebulizador, (una dosis cada 20 a 30 minutos hasta 3 dosis) en episodios M. junto con
oxígeno previo y entre cada dosis, más la primera dosis de prednisona en episodios M.
En los S. se realizará igual TTT hasta el traslado. No pred. ni O2 en episodios L .

EVALÚE 20 A 30 MINUTOS DESPUES DE LA 3ª DOSIS SALBUTAMOL

RESPUESTA BUENA RESPUESTA INCOMPLETA RESPUESTA POBRE

-No polipnea ni tiraje -Mejoran polipnea y tiraje -No mejora polipnea ni tiraje
-No sibilancias o escasas -Sibilancias disminuyen -Persisten sibilancias
-No disnea -Disminuye la disnea -Disnea igual o aumenta
-Lenguaje y llanto N -Lenguaje y llanto mejoran -Lenguaje y llanto anormal
-Sensorio N -Sensorio mejorado, pero -Sensorio no mejor o hasta
-M.V. N o casi N algo irritable peor -M.V. no normal
-Mantiene respuesta a -M.V. más audible, pero no N -Reaparecen manifestaciones
las 4 horas al -No respuesta N al Salbutamol antes las 4 hr del Salbutamol
Salbutamol. aunque mejora el cuadro
SalSalbutamol

Persiste mejoría una Agregue Prednisona por vía bucal y Envíelo al hospital. Hasta
hora más: continuar oxígeno si no lo hizo inicio el traslado:
TTT en la casa -Oxígeno
-Esteroides
No mejor -Salbutamol cada hora
mejor mmmejoría

Citarlo para evolu-cionar Posible remisión al hospital o

respuesta y TTT en 24- policlínico SINO MEJORA ingreso
48horas

mejora No
mejora
mejora

Ningún algoritmo es superior a un juicio clínico correcto.