Subsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y Servicios

Oficina Estatal de la DGETI en el estado de Hidalgo
Centro de Bachillerato Tecnológico industrial y de servicios No. 8
C.C.T. 13DCT0015N

DATOS CONFIDENCIALES DEL ALUMNO

NOMBRE_____________________________________________________________EDAD________SEXO______GRUPO/TURNO_______________

CURP_____________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO ______________________________________

No. TELÉFONO PARA EMERGENCIA MÉDICA _________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE _______________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE _____________________________________________________________________________________________________

ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO EL ESTUDIANTE O SUS PAPAS MARCAR CON UNA X EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA
(SOLAMENTE LO QUE ES SI), EJEMPLO: TRAUMATISMO MANO IZQ. HACE 5 AÑOS

PADECIMIENTO ALUMN@ MAMA PAPA

ENFERMEDADES DEL CORAZÓN
PRESIÓN ARTERIAL ALTA
ENF. HEMATICAS (leucemia, purpuras)
HEMORRAGIAS (nasal, gástrica, vaginal)
DIABETES (azúcar en sangre)
HEPATITIS
ENF. FEBRILES (tifoidea, tuberculosis)
ALIMENTACION (anorexia, bulimia)
CANCER (tumores)
ENFERMEDAD DE TIROIDES (hipo/hipertiroidismo)
ENF. DE LOS RIÑONES (insuficiencia/diálisis)
ENF. PULMONAR (tuberculosis, asma, bronquitis)
PAPILOMA HUMANO
VIH (SIDA)
ALERGIAS
EPILEPSIA/CONVULSIONES
S. NERVIOSO (crisis nerviosa, migraña, polineuropatía)
PARÁLISIS DEL CUERPO/CARA
FIEBRE REUMATICA
ARTRITIS
INTERVENCIONES QUIRURGICAS
TRAMAUTISMOS
TRANSFUCIONES
TABAQUISMO U DROGAS
CONSUMO DE BEBIDAS EMBRIAGANTES

TIPO DE SANGRE ________________ PESO__________ ESTATURA____________ ÍNDICE MASA CORPORAL _____________________

AVISO DE PRIVACIDAD
Le informamos que, para cumplir con las finalidades previstas en este aviso de privacidad, serán recabados y tratados datos personales sensibles , como aquéllos que refieren a
DATOS CONFIDENCIALES DEL ALUMNO.
Nos comprometemos a que los mismos serán tratados bajo las más estrictas medidas de seguridad que garanticen su confidencialidad.
De conformidad con lo que establece el artículo 9 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Part iculares, requerimos de su consentimiento expreso
para el tratamiento de sus datos personales sensibles, por lo que le solicitamos indique si acepta o no el tratamiento:
Consiento que mis datos personales sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones del presente aviso de privac idad.

Nombre y firma autógrafa del titular

________________________________________________________
 ACTUALMENTE EL ALUMN@ RECIBE ALGÚN TRATAMIENTO (ESPECIFIQUE)________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

EL ALUMN@ PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD (motora, sordera, visual, conductual, lenguaje) (ESPECIFIQUE)____________

_____________________________________________________________________________________________________________________

UTILIZA APARATO DE APOYO (para oído, silla de ruedas, prótesis, lentes) __________________________________________________

INDIQUE QUE VACUNAS LE HAN SIDO APLICADAS AL ALUMN@

TUBERCULOSIS SI ( ) NO ( ) INFLUENZA SI ( ) NO ( )
POLIOMIELITIS SI ( ) NO ( ) SARS-COV2 SI ( ) NO ( )
TÉTANOS SI ( ) NO ( ) HEPATITIS SI ( ) NO ( )
ACTIVIDAD DEPORTIVA (ALUMN@)

¿QUE DEPORTE REALIZA? (HRS. X SEM.)_________________________________________________________________________________

PADECE ALGUNA ENFERMADAD QUE LE IMPIDA REALIZAR DEPORTES?____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

ALIMENTACIÓN ALUMN@

CONSUMO DE 1 A 2 VECES POR 3 A 4 VECES POR 5 O MAS VECES POR NUNCA

SEMANA SEMANA SEMANA
COMIDA RÁPIDA (tacos, hamburguesas)
BEDIDAS DULCES (jugo, refresco, agua)
DULCES (azúcar, miel, dulces, chocolates)
ALIMENTOS FRITOS
DE SAL
CUANTOS LITROS DE AGUA SIN DULCE 1 LITRO ( ) 2 LITROS ( ) 3 LITROS ( ) ----------------

VIVIENDA

INTEGRANTES DE LA FAMILIA_______ No. CUARTOS (para dormir) _______ PERSONAS POR CUARTO______ AGUA POTABLE________

SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA (ALUMN@):

¿INICIASTE RELACIONES SEXUALES?: SI ______NO _____ Nº DE PAREJAS_______ UTILIZA ANTICONCEPTIVOS: SI ______NO______

TIPO___________________________ ÚLTIMA ADMINISTRACIÓN_________________ TIEMPO DE UTILIZARLO (meses/años) ____________

FLUJO GENITAL ____________________________________________ FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN__________/__________/_________

MENARCA (1ª. Regla) _______________ RM (Ritmo Menstrual) _________________ EMBARAZOS ______PARTOS ______ CESÁREAS______

ABORTOS: _______ CIRUGÍA DE ÓRGANOS REPRODUCTORES________________________________________________________________

QUE INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL LE OTORGA SERVICIO MEDICO AL ALUMN@

IMSS( ) ISSSTE( ) PEMEX ( ) MILITAR( ) BANCO( ) OTRA ESPECIFIQUE ________________________

SI YA CUENTAS CON ALGUN TIPO DE SEGURIDAD SOCIAL, DE LOS ANTES MENCIONADOS, ANEXA UNA COPIA DE LA PARTE
FRONTAL DE TU CARNET DE CITAS Y ENTREGA A SERVICIO MEDICO

SOLICITA SEGURO FACULTATIVO DE ESTUDIANTE PROPORCIONADO POR IMSS SI ( ) NO ( )