TUBERCULOSIS

GENITOURINARIA

Autor: Dra. Mª José Donate Moreno (MIR

Urología)
Tutor : Dr. Rafael Ruiz Mondéjar
Jefe
J f de
d Servicio
S i i : Dr
D Julio
J li A Virseda
Vi d Rodr
R d íguez
 INTRODUCCIÓN
„ Enfermedad presente en toda la historia de la humanidad
„ Siglo XX (mejoras condiciones sociosanitarias, aparición tratamientos
más efectivos) se produjeron descensos de las tasas anuales de la
enfermedad
„ Siglo XXI :
… OMS ”una de las 10 enfermedades más habituales y mortíferas”
… 3ª causa infecciosa de mortalidad (tras el SIDA y la malaria)
… Diferencias países desarrollados-vías de desarrollo
„ Causas de progresión de la enfermedad tuberculosa:
… Expansión de la epidemia de SIDA
… Fenómenos de emigración, aumento de la pobreza de algunos sectores
de la población-desempleo, malas condiciones de vida y vivienda
… Aparición de resistencias bacterianas (especial. Rifampicina e Isoniacida)
„ El 20% de los paciente con TBC pulmonar desarrollaran
manifestaciones extrapulmonares. Riesgo de afectación genitourinaria
2.7%-8% Forma extrapulmonar más frecuente
 AGENTE PATÓGENO
„ La infección tuberculosa está causada por
bacilos del género Mycobacteriaceae
„ Bacterias ácido-alcohol resistentes (gran
contenido en lípidos)
„ M. tuberculosis o Bacilo de Koch (BK)
(responsable del 99% de los casos de TBC
urogenital)
 AGENTE PATÓGENO
„ Otras Mycobacterias:
… M. bovis
… M. africanum
… Complejo M. avium-intracellulare. Infección
frecuente en pacientes SIDA, en fases
avanzadas.
… M. kansasii
… M. xenopi
… M. fortuitum
„ M. smegmatis bacilo del esmegma, saprófito,
sin carácter patógeno
 AGENTE PATÓGENO
Bacilo de Calmette-Guérin
„ Cepa de M.bovis seleccionada con baja virulencia
„ Utilización:
… inmunización contra la TBC
… estímulo inmunitario no específico para neoplasias vejiga
DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
BACILOSCOPIA
TINCIONES ACIDO-ALCOHOL

Ziehl-Neelsen Kinyoun Auramina

•El examen directo no permite en ningún caso llegar a la conclusión de

que existe el BK, únicamente BAAR
•Limitación: número de bacterias (5000-10000 b/ml) para que sea útil.
Sensibilidad 22%-81%
•La baja concentración de bacilos en orina hace más probable la aparición
de falsos negativos (limitación de esta prueba en la TBC genitourinaria)
•Examen microscópico directo (+ 10 bacilos/campo) + reacción
inflamatoria + paciente sintomático presunción de TBC
 DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
CULTIVO
MEDIOS DE CULTIVO SISTEMA BACTEC 460
… Löwenstein-Jensen Técnicas radiométricas y
… Middlebrook detección de CO2
Identificación exacta de la Ventajas: +rápido, identifica
mycobacteria M.Tuberculosis en 7 días y
Crecimiento en 3-4 realización precoz de ATBgrama
semanas hasta 10
semanas Inconvenientes: complejidad de
manejo

Colonies of M. tuberculosis growing on media

 DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
Identificación de bacterias

„ TÉCNICAS CLÁSICAS: prueba del ácido nicotínico

positiva, producción de catalasa termosensible,
reducción del nitrato

„ PARA MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS:

… Cromatografía.
… Sondas genéticas (fragmentos de ADN marcados) Alto
coste
… PCR (método detección rápido, sensibilidad y especificidad
altos)
 FISIOPATOLOGÍA
PRIMOINFECCIÓN PULMONAR

„ Vía de penetración BK organismo: respiratoria

„ PRIMOINFECCIÓN PULMONAR TUBERCULOSA

… BK-alveolos pulmonares fagocitados por macrófagos ganglios (Respuesta
celular)
… Complejo gangliopulmonar de la primoinfección, en 2-3 meses evolución a
caseificación curación espontánea
… Reacción cutánea a la tuberculina
… La mayoría de los bacilos son destruídos, pero algunos pueden permanecer
inactivos y viables durante largo tiempo siendo capaces de reactivarse. En
circunstancias de inmunodepresión LATENCIA
 FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN UROGENITAL

„ De forma tardía (5 a 15 años) aunque puede

coincidir con la primoinfección
„ “Embolia bacilífera”, vía hematógena hasta la
corteza renal de forma bilateral

LESION CORTICAL PRIMARIA

PROGRESION ENFERMEDAD
CURACION
“siguiendo el curso de la orina”

CICATRIZ
CALCIFICACION
 FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN RENAL
„ Bacilos túbulo renal Médula renal y Pirámides
(ULCERACIÓN PEQUEÑA)
„ Formación de cavidades de material caseoso,
cicatrización infundibular.
„ No suele existir pérdida completa de la capacidad
funcional (limitación a uno o varios lóbulos renales)
„ A veces arteriolitis obliterante isquemia en la zona
sana (hipertensión)
„ Destrucción progresiva del parénquima renal y
extensión a lo largo de la vía urinaria.
„ Propagación “vía linfática” por los linfáticos de la
submucosa y la adventicia que están a todo lo largo de
la vía excretora.
 FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN VÍA URINARIA
„ Edema, vegetaciones y ulceraciones de la mucosa
„ Evolución a Fibrosis-Estenosis
„ VEJIGA:
… localización más frecuente en las proximidades de los orificios
ureterales. Reflujo vesicoureteral
… Formas avanzadas: retracción fibrótica vesical
„ URETRA: (2%) estenosis múltiples
 FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN GENITAL
„ Vía canalicular, linfática y hematógena
„ EPIDÍDIMO:
… Afectaciónmás frecuente
… Foco granulomatoso inicial: epidídimo deferencial
… Granulomas en cabeza y cola del epidídimo
„ TESTÍCULO:
… Más rara
… Tubérculos dispersos por el parénquima y formación de
áreas caseosas
„ TÚNICA VAGINAL
… Hidrocele que evoluciona a paquivaginalitis
 FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN GENITAL
„ PRÓSTATA:
„ Por vía hematógena
„ Localización predominio central o periuretral
„ Nódulos aislados o confluyentes
„ Evolución hacia esclerosis y calcificación
„ A veces cavitación con fistulización a uretra o vesículas
seminales

„ VESÍCULAS SEMINALES:
… Puede producir obstrucción de los conductos eyaculadores
… Abscesos
… Esclerosis con calcificaciones (más frecuente)
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DEL PARÉNQUIMA RENAL
„ Cavernas con paredes blandas o bordeadas
por una barrera esclerocicatricial. Caseum
con calcificaciones
„ Bolsas que contienen orina y representan
lesiones antiguas excluidas
„ Pionefrosis, cavernas voluminosas con
contenido purulento, destrucción del
parénquima
„ Riñón en masilla (pionefrosis calcificada)
Tuberculosis renal ulcerocaseosa. El corte histológico panorámico
presenta una extensa lesión cavitaria abierta hacia la pelvis renal.
Tuberculosis genitourinaria - Pieza
quirúrgica de riñón afectado de cavernas
tuberculosas múltiples
Riñón mastic, retraído y repleto de caseum que le da el aspecto de
masilla. El riñón opuesto con leve hipertrofia compensadora.
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DE LAS VÍAS EXCRETORAS
„ Granulaciones y edema (poco tiempo de
evolución) reversibles
„ Ulceración de la mucosa, infiltración, reacción
esclerolipomatosa (cubierta retráctil que
encierra al uréter y la vejiga)
„ REACCIÓN CICATRICIAL DE LA VÍA
EXCRETORA:
… Ureteritisestenosante
… Reflujo vesicoureteral
… Vejiga esclerosa
… Retracción cuello vesical y uretra
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DEL APARATO GENITAL MASCULINO
„ Se encuentran de forma inconstante en el lado de
la lesión renal evolutiva; ante afectación cruzada
sospechar bilateralidad de la lesión
„ Lesiones extendidas bilaterales del aparato
genital vs formas puramente localizadas
EPIDÍDIMO**
„ Epidídimo**. Conducto deferente, VVSS,
conducto eyaculador, próstata (tuberculomas).
„ Fibrosis del conducto espermático. Causa de
esterilidad en los varones con TBC urogenital
(bilateral)
„ Posibilidad de fistulización a uretra, piel.
Albugínea protege de fístulas a testículo.
 ESTUDIO CLÍNICO
DETECCIÓN SELECTIVA DE LA TBC UROGENITAL

„ Carácter variable de la semiología (ubicuidad

de las lesiones y latencia)
„ Rara la existencia de signos característicos
„ Ningún signo clínico es patognomónico
„ Imágenes rx sugestivas
„ Diagnóstico de certeza: BK en orina confirmado
mediante cultivo
 ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones urinarias
„ CISTITIS
… 1ª manifestación en el 60%-70% de los casos
… Polaquiuria de predominio nocturno
… Escozor al final de la micción, a/v hematuria
… pH ácido. Piuria estéril
„ Buscar TBC ante cistitis rebelde a tto habitual
„ Otros trastornos de la micción
… Polaquiuria rebelde
… Escozor persistente con la micción
… Disuria
„ Hematuria total indolora/piuria estéril (excepcional)
 ESTUDIO CLÍNICO
Dolores lumbares
„ Cólicos nefríticos
… Ureteritis
estenosante
… Obstrucción temporal por cálculos, restos caseosos o
coágulos
„ Pielonefritis aguda
… Recidivante
… Ineficacia del tto ATB habitual
„ Pionefrosis de origen tuberculoso (excepcional):
… Afectacióndel estado general
… Riñón de mayor tamaño, supuración
 ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones genitales
„ Nódulo epididimario frío (aparición progresiva e
indolora)
… Nódulo aislado asa epidídimo-deferente
… Nódulo aislado de la cabeza
… Afectación en masa del epidídimo
… Fístula escrotal
„ Orquioepididimitis aguda (mala respuesta a tto
habitual)
„ Hidrocele
„ Uretritis prolongadas
„ Espermatorrea, hemospermia
„ Causa de esterilidad por azoospermia
 ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones nefrológicas

„ Evolución silenciosa de una afectación

bilateral de los riñones y de las vías
excretoras en el curso de la TBC
Insuficiencia renal avanzada

„ HTA + UIV sospechosa

 ESTUDIO CLÍNICO
EXPLORACIÓN
„ Anamnesis
… Antecedentes sociales
… “ contagio tuberculoso
… Primoinfección (TBC pulmonar o pleural)
… Antecedentes de tto antituberculoso
… “ de vacunación con BCG no controlada
„ Palpación de los riñones
… Ríñón grande
„ Exploración genital
… Lesión escrotal fría fistulizada (***)
… Nódulo epididimario frío
… Deferentes: nódulos únicos ó múltiples “en rosario”
… Tacto rectal: nódulos, induraciones, consistencia pastosa
 DIAGNÓSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDISPENSABLES

„ Búsqueda del bacilo de Koch

en el exámen microscópico
de la orina

„ Urografía intravenosa (UIV)

 DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina
„ CONDICIONES PREVIAS
… Restricción de bebida 12 h antes de la
recolección de la orina
… Analizar lo antes posible tras su emisión
… Antes del exámen microscópico centrifugar
para que se concentren los posibles bacilos
… El frotis del sedimento se tiñe (Ziehl-Neelsen
o Auramina) Microscopio
 DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina
„ Exámen directo: BAAR + piuria
„ Una piuria por gérmenes comunes no permite
descartarla dada la frecuencia de sobreinfección
de las lesiones tuberculosas (colibacilos)
„ Repetir esta prueba 3-6 veces de manera
consecutiva
„ Primera micción matinal
„ Solicitar cultivos en medio específico
(Löwenstein) para confirmar diagnóstico y
antibiograma
 DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina

„ Ofrece un elevado nº de falsos negativos,

requiere concentración de micobacterias
superior a 5000-10000/ml
„ Alta especificidad (96.7%)
„ Baja sensibilidad (52.06%)
 DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
„ RX SIMPLE DE ABDOMEN
… Lesiones tuberculosas extrarrenales
„ Mal de Pott
„ Sacrocoxalgia

„ Ganglios paravertebrales calcificados

„ Calcificaciones en el trayecto del psoas

… Riñón en masilla
… Calcificaciones en área renal
 DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Riñones
„ Imágenes de destrucción parenquimatosa
… Cavernas con contornos irregulares
… Erosión-ulceración bordes de los cálices
„ Estenosis calices y pelvis, retracción intrahiliar
de la pelvis renal (**)
„ Imágenes pseudotumorales
… Cavernas que comprimen, desvían o amputan las
cavidades pielocaliciales como un tumor
… Deformación de los contornos renales en forma de
“muescas”
… Distensión sin estrechamiento distal por atonía
Tuberculosis urinaria: los aspectos urográficos son bien conocidos con las amputaciones
de los territorios caliciales (A y B), las retracciones de las cavidades pielocaliciales (C) y
las bolsas claras parcialmente calcificadas (A).
Renal tuberculosis affecting the right
kidney. An initial minor lesion in the upper
pole has become more invasive, and the
disease has spread to affect more than one
calyx, with irregularity and papillary
cavitation.
 DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Uréteres

„ Estenosis únicas o múltiples

… Unión pieloureteral
… Porción pélvica ureteral

„ A veces aspecto “en rosario”

UIV mostrando riñón único derecho con estenosis ureteral distal y
dilatación del aparato urinario superior
Ureterografía retrógrada mostrando múltiples estenosis ureterales
“en collar de perlas”
 DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Vejiga
„ Cistografía normal
„ Vejiga asimétrica e irregular (esclerosis
parietal y perivesical)
„ Vejiga redondeada, esférica (hipertrofia
del detrusor y afectación del cuello)
„ Microvejiga tuberculosa irregular
Microvejiga TBC
 DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Próstata y Uretra
„ PLACAS MICCIONALES Y
POSTMICCIONALES

… Cavernas prostáticas
… Estenosis uretrales
Uretrocistografía mostrando vejiga retraída y tuberculosis en la próstata con
cavernas
 DIAGNÓSTICO
Ecografía

„ Poco interés en el dx precoz

„ Casos avanzados:
… Pelvis renal retraída
… Calices dilatados
… Bolsas excluídas
… Distinción caseum vs líquido claro
 DIAGNÓSTICO
TAC

„ Afina los resultados de la ecografía

„ Descarta existencia de tumor renal

„ Riñones anulados
La TC es útil para detectar las cavidades excluidas (F y G), analizar los riñones no
funcionales e identificar los engrosamientos de las paredes de la vía excretora (D y
E).
 DIAGNÓSTICO
Uretrocistografía retrógrada

„ Estenosis uretrales
„ Lesiones prostáticas: cavernas, conductos
prostáticos dilatados, reflujo uretroseminal
„ Vejiga: contornos, capacidad, reflujo
vesicorrenal
 DIAGNÓSTICO
Cistoscopia
„ Aspecto inflamatorio de toda la mucosa vesical
„ Ulceraciones con bordes desgarrados con fondo amarillento
„ Granulaciones blancoamarillentas en cabeza de alfiler rodeadas de
un halo de sangre periureterales o en cúpula vesical
„ Orificio ureteral homolateral: edematoso,abierto
„ Posibilidad de extraer muestra para estudio AP
 DIAGNÓSTICO
Ureteropielografía retrógrada

„ Precisa lesiones mínimas de la vía

excretora
… Cavernas mal visualizadas en la UIV
… Alteraciones caliciales

„ Estado de la vía excretora en un riñón

anulado
 DIAGNÓSTICO
Punción percutánea de la pelvis renal

„ Opacificación de la vía excretora por

punción directa
„ Posibilidad de tomar muestra (orina o pus)
para buscar BK
„ Evidencia naturaleza y localización del
obstáculo
 DIAGNÓSTICO
Deferentografía

„ Necesaria en raras ocasiones

„ Aspecto conducto deferente, ampolla

deferencial y VVSS en casos de
esterilidad por azoospermia
TBC urogenital:azoospermia. La deferentografía
muestra una interrupción neta
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (1)

BK en el cultivo
Lesiones genitales
Lesiones sugestivas en UIV

TRATAMIENTO
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (2)
BK en cultivo
No lesiones genitales
UIV normal

Asegurarse que los Identificación mediante cultivo

BAAR son tuberculosos BK+ Endoscopia vesical y biopsia
y no micobacterias Endoscopia normal
atípicas saprófitas Esperar 3 meses y repetir exploraciones
(Mycobacterium
smegmatis) que puedan
contaminar el
sedimento urinario
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (3)

BK en orina –
UIV sugestiva

Descartar otras patologías

ulcero-estenosantes:
No se debe recetar -Divertículo calicial congénito
un tratamiento -Necrosis papilar localizada
específico -Tm de las vías intrarrenales
-Compresión vascular
-Hidronefrosis por malposición
-Esquistosomiasis
 TRATAMIENTO MÉDICO
„ Bactericidas ( Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida y Estreptomicina)
„ Bacteriostáticos (Etambutol)
„ Buena penetración en el parénquima renal
„ Excelente concentración urinaria
„ Poliquimioterapia (3-4 ATB)
„ Tratamientos largos (bacterias de
crecimiento lento e intermitente)
TRATAMIENTO MÉDICO
Pautas terapeúticas

„ Pautas de 6 (4 fármacos) y 9 meses (3 fármacos)

„ Tratamiento intensivo de 2 meses seguido de segunda
fase de 4 o 7 meses
TRATAMIENTO MÉDICO
Pauta de 6 meses
TRATAMIENTO MÉDICO
Pauta de 9 meses
 TRATAMIENTO MÉDICO
Seguimiento y controles
Durante el tratamiento
„ Bacteriológico (BK es orina):
… 2,5 y 6 meses en una pauta de 6 meses
… 2,6 y 9 meses en una pauta de 9 meses

„ Cultivos seriados (X3) al final del

tratamiento
„ Control radiológico:
… 3,6 y 9 meses del tratamiento
 TRATAMIENTO MÉDICO
Seguimiento y controles
Control posterapeútico

„ Tasa de recidiva muy baja (1-3%), no

necesidad de control posterapeútico
prolongado
„ BK en orina 2 meses tras finalizar tto
„ UIV 2 meses postratamiento

„ UIV y cultivo anual

TRATAMIENTO MÉDICO
Corticosteroides
„ Beneficiosos en caso de cistitis aguda
tuberculosa.
… Prednisolona 60 mg/día 4 semanas
„ Parece tener utilidad en las estenosis de la vía
urinaria
„ No existe un criterio unánime en cuanto a su
utilización
… Prednisolona 20-60 mg/día tras primeras 3 semanas
… Metilprednisolona 40mg/día desde el inicio 4
semanas
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
„ Objetivos:

… Supresión de los focos inaccesibles o

residuales después del tto médico.

… Reconstrucción de las lesiones en la vía

urinaria con vistas a preservar la función renal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía de exéresis
„ Nefrectomía total (pionefrosis)
„ Ureterectomía sistemática complementaria
(lesiones importantes o reflujo)
„ Nefrectomía parcial (lesiones localizadas en un
polo con integridad de la vía excretora
subyacente)
„ Espeleotomía o Cavernotomía
„ Enucleación de un tuberculoma
„ Epididimectomía (lesiones fibrocaseosas en vía
de fistulización)
„ RTU próstata (focos prostáticos mal tolerados)
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„ El tto endourológico no suele dar buenos
resultados y duraderos aunque se asocie
con corticoides
… Dilatación
… Endoprótesis
… Doble J
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„ Resección segmentaria del uréter
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones

„ Anastomosis ureterocalicial
… Protegida por JJ
… Cortocircuito de pelvis renal estenosada en
masa
… Uréter subyacente sano
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„ Sustitución del uréter por intestino
… Estenosis muy amplias
… Pelvis renal esclerosa se conecta a la convexidad del riñón a los
cálices (anastomosis ileocalicial)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„ Enterocistoplastia de ampliación
… Vejigas esclerosadas que afectan a la fx renal por estenosis y reflujo
… Control periódico,posibilidad de:
„ lesiones cervicouretrales

„ estenosis tardías de las anastomosis ureterointestinales


Tuberculosis genitourinaria -
Urografía intravenosa - Se aprecia
apolillamiento del grupo calicial
inferior del riñón derecho, discreta
ectasia ureteral y gran retracción
vesical -
Tuberculosis genitourinaria - Urografía Tuberculosis genitourinaria - Urografía
intravenosa - Se aprecia dilatación de
intravenosa tras tramiento médico y
enterocistoplastia de aumento - Se aprecia cavidades del riñon derecho por
estenosis ureteral tardía
amputación del grupo calicial inferior del
riñón derecho, aumento de la capacidad
vesical e imagen de sutura mecánica
intestinal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„ Estenosis uretrales
… Dilataciones
… Uretrotomías
… Exéresis del segmento estrecho
„ T-T
„ Uretroplastias
Gracias por vuestra
atención