CAPÍTULO 2

TRAUMA CERRADO Y ABIERTO

Dr. Jochen Gerstner

1-Trauma cerrado

 A- Las lesiones de partes blandas pueden ocurrir a nivel de músculos,

tendones, ligamentos y articulaciones, bolsas serosas, fascias y
cartílagos.
 B- Las lesiones de los huesos son las fracturas.

2-Trauma abierto

 A- Heridas de extremidades
 B- Fracturas expuestas,
 C-Heridas por armas de fuego.

1-A. TRAUMATISMOS CERRADOS DE PARTES BLANDAS.

El sistema osteoarticular está formado por los huesos, sus articulaciones

y los ligamentos.
El sistema muscular está compuesto por los músculos y los tendones, que
los unen a los huesos.
Todos estos sistemas componen el Aparato Locomotor.

Causa. Se considera traumatismo, en general, cualquier agresión que sufre el

organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos.
(accidentes de tránsito, deportes, caídas, agresiones)

Clasificación
Los traumatismos, según la zona afectada se clasifican en:

LESIONES CERRADAS DE PARTES BLANDAS:

A-Piel y tejido celular subcutáneo Contusión

Hematoma

B-Músculos y tendones Desgarro

C-Ligamentos articulares Esguince

D-Articulaciones Subluxación

Luxación

1
A. CONTUSIÓN.

Resulta de un choque donde la piel resiste mientras que los tejidos

subyacentes sufren una atrición subcutánea más menos grave. Suele haber
ruptura de los vasos superficiales, cuya hemorragia infiltra los tejidos y
aparece rápidamente en forma de equimosis. Si la lesión de los vasos es más
grande se forma un derrame o colección de sangre denominado hematoma.
Clínicamente la contusión se presenta como dolor localizado y edema. En las
regiones articulares también ocasiona derrame (hemartrosis)

Tratamiento básico de todas las lesiones traumáticas cerradas

I- Tratamiento inmediato
II- Tratamiento mediato

I-Tratamiento inmediato. En los primeros tres días está dirigido a disminuir la

formación de hemorragia por medio de la aplicación local de frío (Hielo) y de
un vendaje elástico suave. Si se trata de la parte distal de una extremidad,
la elevación del miembro lesionado constituye una medida eficaz para evitar
la instalación del edema.

II-Tratamiento mediato. Está destinado a aumentar la circulación de la zona

afectada mediante la aplicación de calor, para reabsorber el hematoma y los
restos inflamatorios. Se utiliza cuatro días después del trauma inicial. El
reposo de la parte afectada y los ejercicios isométricos complementan el
programa.

B. HEMATOMA

Es la consecuencia de la contusión. Se diagnostica por la fluctuación o

renitencia presente a la palpación y se confirma mediante punción aséptica.
Los hematomas se tratan según los lineamientos ya expuestos. Los de cierto
tamaño se puncionan con todas las medidas de asepsia.

Un hematoma se debe drenar si:

- Es grande, porque se prevé una reabsorción lenta.

- Va aumentando de tamaño;
- Se ha infectado.

C. DESGARRO

El sistema muscular tiene una misión muy concreta: los huesos sólo pueden
moverse cuando son impulsados; un grueso tejido en forma de bandas
llamado músculo realiza este trabajo. Los músculos que podemos controlar
son llamados voluntarios; están formados por un tipo especial de células
largas y con aspecto de franjas que se unen a los huesos mediante los
tendones. Los músculos y tendones actúan como una unidad y el desgarro
se puede localizar en distintos niveles de la unidad músculo-tendón (figura
2)

2
 Figura 1. Aparato locomotor

Según su origen el desgarro se denomina;

1-Separación ósea marginal cuando se trata del origen del músculo en el

hueso.
2-Se habla de desgarro muscular cuando se localiza en el cuerpo
muscular o en la unión músculotendinosa
3-Se llama desgarro tendinoso cuando la ruptura tiene lugar en el cuerpo
del tendón.
4-Enla inserción tendinosa, se puede presentar una tendinitis o una
avulsión ósea del tendón.

Figura 2. Niveles del desgarro en la unidad músculo-tendón

3
Las separaciones óseas marginales son siempre producidas por un
mecanismo indirecto, secundario a contracciones bruscas e inesperadas que
se ejercen sobre el origen óseo de un músculo, especialmente en prácticas
deportivas o caídas.

Las más frecuentes se encuentran en el origen de: (figura 3)

Sartorio: espina ilíaca anterosuperior EIAS
Recto femoral: espina ilíaca anteroinferior EIAI
Flexores de rodilla: tuberosidad isquiática.

Los signos clínicos son similares a los de una fractura. Si el

desplazamiento es mínimo, como en las separaciones de la inserción del
recto femoral, basta con reposo de tres semanas. Las otras separaciones
requieren reducción quirúrgica con fijación interna si su desplazamiento es
considerable.

1- Desgarros musculares. Son las lesiones más comunes, las más

entendidas y las más inadecuadamente tratadas. Constituyen 10-30% de
todas las lesiones deportivas y 30% de las lesiones que se presentan
durante el desarrollo de un partido de fútbol.
Las lesiones musculares se clasifican según su mecanismo de producción
en:

Figura 3. Separaciones marginales: Sartorio, recto femoral, isquiotibiales

a) Trauma directo (contusión o compresión);

b) Trauma indirecto (Elongación o distracción)

Los desgarros musculares se presentan cuando la capacidad de tensión

de la unidad músculo-tendón no es adecuada para satisfacer las
demandas ejercidas sobre ella. La Unidad músculo-tendón está diseñada
como un sistema de absorción de energía. El músculo contraído es capaz
de absorber más energía antes de fallar que el músculo no contraído.

4
En las lesiones por trauma directo se menciona la contusión del músculo que
inhibe sus posibilidades de contracción, lo cual se manifiesta por una
inestabilidad inmediata.

La contusión muscular es frecuente en pacientes

que practican deportes y hacen una rotura fibrilar
con hematoma extra o intrafascicular. El dolor es
localizado, con tumefacción difusa, limitación
funcional de la movilidad. Puede complicarse con
una miositis osificante. (Figura 4)

En las lesiones por trauma indirecto, el músculo no

está alterado, pero existe una solución de
continuidad de cierto número de fibras, y se
produce por tanto una diastasis más o menos
importante a nivel del sitio de rotura.

Figura 4- Contusión muscular

El desgarro muscular se debe generalmente a un sobre-esfuerzo en los

casos agudos y al sobreuso en los crónicos y se clasifica severidad en 3
grados: (figura 5)

Figura 5. Grados de desgarro muscular

Los músculos más afectados por los desgarros musculares son:

-Deltoides en lanzadores

-Bíceps braquial y paravertebrales en pesistas

-Cuádriceps, flexores de rodilla y tríceps sural en futbolistas

-Gemelo interno (pierna de tenista)

-Pectoral mayor en gimnastas

-Aductores en jinetes

5
CLASIFICACIÓN DE LOS DESGARROS MUSCULARES: (figura 5)

GRADO I : Ruptura de algunas fibras (tirón) por elongación

GRADO II : Ruptura parcial fibrilar y palpación de un defecto

GRADO III: Ruptura total

En el grado I es clásico describir un dolor intenso, como una puñalada que

provoca una impotencia inmediata y congela instantáneamente al individuo
en una actitud característica de renuncia a la competencia.

Aún en el caso que el número de fibrillas rotas sea muy pequeño, el paciente
experimenta un dolor punzante que puede persistir en la inmovilización. La
clave del diagnóstico es encontrar un punto doloroso máximo, más frecuente
en la transición músculo-tendón. El cese de actividades deportivas debe ser
entre 20 a 30 días. El tratamiento es el básico de cualquier lesión de partes
blandas del aparato locomotor.

El grado II de desgarro muscular es la lesión de un número mayor de fibras

musculares que pueden terminar en ruptura total de un músculo, hecho por
completo excepcional y que se acompaña entonces de un hiato
perfectamente visible (grado III) que aumenta con la contracción contra
resistencia (figura 6). La impotencia funcional es notoria. El dolor es intenso,
acompañado a veces de un chasquido en el momento de la ruptura. Existe
hinchazón circunscrita y a la palpación, aceptada con temor, a veces se
aprecia un hematoma fluctuante que puede ser crepitante. En el desgarro
muscular se delimitan dos grupos de hematomas: el intramuscular y el
intermuscular (figura 7).

Figura 6: desgarro muscular grado III

En el hematoma intramuscular, las lesiones son profundas, el derrame se

limita al interior del músculo y la reabsorción es lenta, lo cual hace difícil
precisar cuándo se pueden reanudar las actividades.

6
El hematoma intermuscular se sitúa superficialmente en el músculo y aunque
los signos iniciales son los mismos,
existe una rápida regresión de los
síntomas al extravasarse la sangre y
atravesar la barrera de los septos.

El diagnóstico diferencial es difícil de

establecer y hay que esperar varios
días para diferenciarlas.

Figura 7. Hematomas intramuscular e intermuscular

El diagnóstico diferencial de un desgarro grado III debe hacerse con La

HERNIA MUSCULAR: Salida del músculo a través de un desgarro o hiato de
la aponeurosis; frecuente en recto anterior del abdomen, cuádriceps, tríceps
sural y bíceps braquial.

El diagnóstico se hace al
hacer contraer el músculo,
pues desaparece la
tumoración. (Figura 8)

El tratamiento es la sutura de
la brecha, injertos de fascia
lata o completar la brecha
mediante una fasciotomía
percutánea.

Figura 8. Hernia muscular

El tratamiento inmediato del desgarro muscular es:

A. Sólo si su tamaño lo justifica se puede puncionar el hematoma con

todas las medidas de asepsia convencionales y mediante una aguja de
buen calibre y suficientemente larga.
B. Compresión con vendaje elástico para impedir la extensión del
hematoma y disminuir la anchura de la brecha.
C. Aplicación local de frío (hielo) para disminuir los fenómenos dolorosos.
D. Reposo de la parte afectada en decúbito, durante 24-72 horas.

A las 48-72 horas, es necesario plantearse varias preguntas:

1- ¿Persiste el edema? En caso positivo hay que sospechar, por lo

menos, el hematoma intramuscular.
2- ¿Se ha extendido el hematoma? Si esto es evidente, se facilita el
diagnóstico de hematoma intermuscular.

7
 3- ¿Ha mejorado la contractibilidad muscular? En caso negativo, se trata
de un hematoma intramuscular.
4- ¿Es el hematoma signo de ruptura total o parcial?

La conducta mediata después de 72 horas consiste en emplear vendaje

elástico para reducir el hematoma, aplicar calor y empezar ejercicios activos
para reanudar la actividad progresivamente, en este orden: estáticos sin
carga, estáticos con carga, dinámicos limitados, dinámicos con carga y, por
último de estiramiento. Si el paciente no mejora, pensar en el hematoma
intramuscular y seguir el siguiente plan:

1- Reexaminar al paciente
2- Medir la presión dentro del compartimiento
3- Aspirar el hematoma
4- Ecografía para confirmar el diagnóstico
5- Decidirse por la cirugía sí:
a. Si existe excesiva hemorragia
b. Hay ruptura total, en un músculo que tenga una función única.

El retorno al deporte puede tomar de 3 a 16 semanas, en casos de rupturas

musculares. El hematoma intramuscular se recupera entre 6 y 8 semanas; en
cambio el hematoma intermuscular puede mejorar en 1 a 2 semanas. Una
reanudación demasiado precoz sobre una lesión intramuscular, reactiva las
inhibiciones musculares, favorece un nuevo derrame y posibilita la
organización de un hematoma en el lugar.

El tejido muscular no se regenera. La cicatrización (figura 9) se hace por

medio de tejido conjuntivo. Así, en presencia de una ruptura muscular, aún
con cirugía no se restablece la continuidad funcional, pues la actividad
muscular no cruza la cicatriz. El segmento distal, aislado del punto motor,
desarrolla, histológicamente, la apariencia de un músculo denervado, que en
la clínica se manifiesta por una pérdida funcional de su potencia,
proporcionada a la localización de la lesión, en la masa muscular.

Complicaciones. La transformación quística de un hematoma es responsable

de las secuelas dolorosas, que conducirán a un tratamiento quirúrgico. Las
hernias musculares en general no requieren tratamiento, pues son bien
toleradas; en el caso contrario, preferimos completar la hernia con una
fasciotomía percutánea, que la hace desaparecer; los demás intentos de
reparación fracasan en casi todos los casos. La tumoración proximal a una
rotura muscular puede confundir al clínico y hacerlo pensar en una masa
tumoral de otro origen.

8
2- LESIONES TENDINOSAS. Los tendones son vulnerables al trauma
cuando:

a. La tensión se aplica rápidamente y sin calentamiento adecuado.

b. El tendón está bajo tensión antes del trauma.
c. El músculo respectivo está ampliamente inervado y contraído.
d. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas.
e. El tendón es débil en comparación con el músculo.

Las lesiones de los tendones se pueden dividir en

1-desgarros

2-inflamaciones (síndromes de sobreuso)

Con la edad los tendones empiezan a perder su elasticidad mediantes

cambios degenerativos que se pueden retrasar a través del ejercicio
regular. La inflamación de los tendones puede producir disminución de
su tensión y una susceptibilidad para romperse aún bajo cargas
normales. Las lesiones de los tendones se presentan a menudo en
áreas de mala circulación, En el tendón de Aquiles, por ejemplo, se
localizan en los 2-5 cm proximales a su inserción en el calcáneo,
donde disminuye la vascularización. La lesión del supraespinoso se
sitúa a 1-2 cm de su unión al húmero, donde también la circulación es
deficiente.

1-Desgarros tendinosos.
Se emplea igual clasificación
por grados que para los
desgarros musculares. Los
tendones mas lesionados
son el bíceps braquial, el
extensor de los dedos y el
tendón de Aquiles. El
tratamiento varía de acuerdo
con la gravedad de la lesión

Figura 9: Cicatrización de lesiones musculares

En el grado I el tratamiento empleado es el básico, con reposo

absoluto de la parte lesionada durante 2 a 3 semanas. Ocasionalmente se
aplican infiltraciones en hombro

En el grado II el tratamiento es más intensivo, pues se debe proteger

la unidad músculo-tendón con inmovilización mediante yeso durante 3 a 4
semanas.

9
 En el grado III con rotura de cualquiera de sus componentes, el
objetivo es restaurar la unidad, casi siempre mediante reparación quirúrgica.

2-Síndromes de sobreuso

Son particularmente difíciles de diagnosticar y de tratar. Estas lesiones

se han aumento en forma considerable con el incremento de la participación
deportiva. Se manifiestan en 80% de deportes como el trote, tenis, gimnasia,
levantamiento de pesas. Se presentan con más frecuencia en las
extremidades inferiores, rodilla y tobillo (80%). La inflamación es la respuesta
del cuerpo a la lesión tisular producida por presión, fricción, cargas repetidas
y trauma externo.

Se clasifican en:

 Tendinitis
 Peritendinitis (Tenosinovitis)
 Tenoperiostitis
 Bursitis asociadas con tendinitis

Tendinitis. Una reacción inflamatoria en un tendón y su vaina se

puede iniciar por movimientos repetidos o por una irritación mecánica
persistente. El cuadro con frecuencia se vuelve crónico y difícil de manejar.
Los tendones más comprometidos son el de Aquiles, la porción larga del
bíceps braquial, el supraespinoso, los tendones extensores de muñeca y
tobillo, y los flexores de rodilla.

Se caracteriza porque en la inserción ósea de un tendón hay dolor

localizado que se exacerba durante la contracción contra resistencia del
respectivo músculo. Al principio se trata de un dolor en el trayecto de
inserción de un tendón, en forma esporádica, y después en forma continua,
que imposibilita progresivamente al enfermo.

Al principio este estadio corresponde simplemente al sufrimiento del

tendón o de su inserción. Luego se verán aparecer fenómenos vasomotores
de tipo inflamatorio, edema y calor. En el tercer período, la persistencia de
estas perturbaciones vasomotoras producirá cambios nutricionales de tipo
degenerativo, fragilidad global del tendón que condicionarán la ruptura grado
III.

Tenosinovitis. Es una inflamación de la sinovial que rodea un tendón

en la vaina sinovial, casi siempre por traumatismos repetidos, que producen
adherencias alrededor del tendón y ocasionan dolor, crepitación y
disminución del deslizamiento.

10
 Ejemplo de esta afección es la tenosinovitis estenosante de
DeQuervain (Figura 10)
que compromete el
primer canal extensor
radial con el extensor
corto y el abductor
largo del pulgar, y la
tenosinovitis bicipital en
el surco bicipital del
húmero.

Figura 10. Tenosinovitis estenosante de DeQuervain

Tenoperiostitis. El origen aponeurótico de ciertos grupos musculares

produce cuadros inflamatorios secundarios a desgarros repetidos en
su unión con el periostio (Figura 11). La localización más frecuente
está en el codo sobre el epicóndilo lateral, con epicondilitis lateral
(Codo de tenista), en el epicóndilo medial con epicondilitis medial
(codo de golfista); en la ingle en el origen del aductor largo; en la
rodilla en la inserción proximal y distal del tendón patelar, en la
inserción calcánea del tendón de Aquiles.

Bursitis. Las bursas son pequeños sacos con líquido, cuya función es
reducir cuya función es reducir la fricción. Se pueden encontrar entre
tendón y huesos, entre dos tendones o entre el tendón o hueso y la
piel. Las bursitis se clasifican en friccionales, químicas o sépticas. La
bursitis por fricción se presenta alrededor del tendón de Aquiles en el
talón. Se encuentra frecuentemente en tenistas y trotadores. Afecta
también las bursas del hombro, codo, cadera y rodilla.

Figura 11. Codo de tenista (Epicondilitis lateral); Rodilla del saltador (Tendinitis infrarotuliana)

11
 Tratamiento de las lesiones por “sobreuso”.

Está encaminado a conseguir reposo (a veces con inmovilización

mediante férulas), aplicación local de compresas frías, continuando
posteriormente con calor, analgésicos y antiinflamatorios. Si el cuadro no
mejora con estas medidas, o es muy agudo, es necesario recurrir a la
infiltración anestésica peritendinosa (nunca intratendinosa) con esteroides
de depósito y luego iniciar una rehabilitación precoz.

Cuando se produce la ruptura de un tendón, el tratamiento ideal es la

reparación quirúrgica, pero en muchos casos se puede optar por el
tratamiento conservador o por la observación.

El tratamiento de la ruptura del tendón de Aquiles se puede manejar

quirúrgicamente mediante tenorrafia abierta o percutánea. Un buen
número de pacientes se pueden también manejar con éxito mediante bota
de yeso en equino de gravedad, durante 10 semanas.

4-Traumatismos articulares (Unidad cápsulo-ligamentosa)

 Traumatismos articulares que afectan a las articulaciones son dos.

 Esguince: es la separación momentánea de las superficies

articulares, que producen la distensión de los ligamentos.
 Luxación: es la separación permanente de las superficies
articulares.

Hablamos de luxación cuando a las lesiones de cápsula y ligamentos

(alargamiento, ruptura o desinserción) se añade la separación permanente de
las superficies articulares (a diferencia del esguince, en el que volvían a
enfrentarse). Las luxaciones pueden ser completas, cuando la separación es
total, o incompletas, parciales o subluxaciones, cuando una porción de las
superficies articulares sigue en contacto, aunque de una forma patológica y
anormal.

En orden decreciente de gravedad, un traumatismo articular se clasifica como

una contusión sencilla; un esguince, cuando se presenta ruptura total o
parcial de un ligamento; una subluxación y una luxación, cuando se pierden
las relaciones óseas de una articulación.
Las superficies articulares se mantienen en contacto por forma de las carillas
articulares, por los ligamentos, por los músculos y por la presión articular
(Figura 1).

La importancia de cada uno de estos factores varía en las diferentes

articulaciones:
1. Articulaciones anatómicamente estables como la cadera, donde
la profundidad del acetábulo y la esfericidad de la cabeza

12
 femoral ofrecen gran seguridad contra los desplazamientos;
algo similar ocurre con el codo.

2. Articulaciones cuya estabilidad depende casi exclusivamente de

los músculos circundantes como el hombro; y

3. Articulaciones planas que sustentan su estabilidad casi

exclusivamente en los ligamentos, como la rodilla, el tobillo y los
dedos.

Función de los ligamentos. La finalidad de un ligamento es evitar el

movimiento excesivo de una articulación. Para cumplir con su misión debe
contar con la ayuda de los músculos que la cubren y cuya contracción
protege al ligamento cuando está sometido a un esfuerzo excesivo. Algunos
ligamentos están protegidos por músculos como los ligamentos del hombro y
la cadera. En cambios, otros ligamentos como los de la rodilla y los dedos
están poco protegidos y son intrínsecamente más fuertes.

1- Contusión articular. Puede lesionar la cápsula articular, la membrana

sinovial y en ocasiones el cartílago articular. El traumatismo produce una
inflamación local con tumefacción y exudación serosa. A la inspección se
comprueba una evidencia de golpe directo por equimosis, edema y a la
palpación se encuentra derrame articular, dolor localizado y limitación de
la función.

Si el derrame se forma rápidamente (6-12 horas) casi con seguridad se

trata de una hemartrosis, que si es considerable, se debe drenar por
artrocentesis (punción articular). El resto del tratamiento consiste en
inmovilización con reposo, frío inicial y luego aplicación local de calor y
ejercicios progresivos.

2- Esguince (Torcedura, entorsis, distorsión). O´Donoghue define el

esguince como una lesión ligamentosa por sobreesfuerzo que en grado
variable produce daño a sus fibras. El mismo autor clasifica los esguinces
en tres grados (figura 12)

Figura 12. Clasificación de los esguinces

13
 Grado I (leve): Es el desgarro de algunas fibras con hemorragia local.
Al examen funcional no hay evidencia clínica de inestabilidad, pero bastante
dolor localizado.
Grado II (moderado): Al examen el paciente tiene alguna pérdida
funcional de la estabilidad articular, debido a la ruptura parcial del ligamento.
Grado III (grave): Daño completo del ligamento con pérdida de la
estabilidad funcional. Esta ruptura total puede producir luxación o subluxación
articular. Ejemplos: Luxación acromioclavicular, del tobillo, de la rodilla.

Diagnóstico de esguince. El principal problema del esguince está en

estimar la gravedad y la naturaleza de la lesión (E.C.Percy). Para ello se
debe recurrir al interrogatorio y a un buen examen que permita descubrir el
grado de inestabilidad de la articulación.

 Interrogatorio. Existe el antecedente de un traumatismo que imprimió

una fuerza violenta al ligamento afectado. En los casos crónicos la
causa de consulta es la inestabilidad, con esguinces recidivantes y
dolor con crepitación ósea o traquido.

 Inspección. Tumefacción moderada por hematomas y equimosis

variable. Es clásico el hematoma perifibular en “huevo de paloma”.

 Palpación. Sirve para localizar el área lesionada por la presencia de

dolor y sensibilidad sobre el ligamento comprometido.

 Función. El examen de la estabilidad articular comprende la

ejecución de maniobras especiales para cada articulación,
preferiblemente con anestesia local.

1-Signo de la tecla. Presente en la articulación acromioclavicular

cuando existe un esguince grado III de los ligamentos
coracoclaviculares y los ligamentos
acromioclaviculares. Se puede observar
una elevación lateral de la clavícula, por
encima del acromion, y una presión
ligera sobre la prominencia da al dedo
una sensación de tecla de piano cada
vez que se reduce la articulación y el
músculo esternocleidomastoideo la
vuelve a luxar, comprobando así su
inestabilidad.
Figura 13. Signo de la tecla.

2- Signo del bostezo. Consiste

en explorar la movilidad lateral de una
articulación, tratando de abrirla
mediante la aplicación de fuerzas de
tensión en la dirección de la fuerza
original del trauma. Si el ligamento

14
 Figura 14. Signo del bostezo

sólo está distendido, la articulación, aunque dolorosa, permanece estable,

pero si el ligamento está roto, será posible subluxar la articulación y
ensanchar el espacio articular (bostezo). Este signo tiene mucha importancia
para el diagnóstico de lesiones inestables de rodilla, codo y dedos. (Figura
14)

 Signo del Cajón. Llamado así porque simula la abertura de un cajón de

escritorio. Diferencia las laxitudes
anteroposteriores. Tiene especial en la
rodilla donde evidencia lesión de los
ligamentos cruzados y en el tobillo se
constituye en el signo clínico más
importante de las lesiones del ligamento
talofibular anterior.

Figura 15. Signo del cajón anterior

3- Signo del peloteo. Pone de manifiesto el ensanchamiento de la

mortaja tibio-fibular, al chocar el talo(astrágalo) contra la mortaja tibio-fibular,
en los movimientos de lateralidad dentro de la misma. Este signo se
encuentra en la diastasis tibio-fibular, en el esguince grave de tobillo y de las
luxofracturas del tobillo.

Estudio radiográfico. En todo esguince agudo o crónico se deben

solicitar radiografías anteroposteriores, laterales,y de esfuerzo para apreciar
el signo del bostezo, previa anestesia local en los casos agudos.

TRATAMIENTO DEL ESGUINCE.

El tratamiento de las lesiones ligamentosas grado I, que no dan ninguna
inestabilidad, pero sí mucho dolor y edema, es sintomático.

I-Tratamiento inmediato. En los primeros tres días está dirigido a disminuir la

formación de hemorragia por medio de la aplicación local de frío (Hielo) y de
un vendaje elástico suave, si se sospecha la formación de un hematoma. Si
se trata de la parte distal de una extremidad, la elevación del miembro
lesionado constituye una medida eficaz para evitar la instalación del edema.

II-Tratamiento mediato. Está destinado a aumentar la circulación de la zona

afectada mediante la aplicación de calor, para reabsorber el hematoma y los
restos inflamatorios. Se utiliza cuatro días después del trauma inicial. El
reposo de la parte afectada y los ejercicios isométricos complementan el
programa.

15
El esguince grado II, que produce alguna inestabilidad, se maneja de igual
forma, pero debe añadirse una inmovilización prolongada con yeso (3-6
semanas) o tensoplast.
El esguince grave grado III, con signos de inestabilidad, generalmente es
quirúrgico, especialmente en la articulación acromioclavicular y en la rodilla
de pacientes jóvenes. El tobillo y los dedos se deben inmovilizar por 6-8
semanas y si la inestabilidad persiste, se debe intentar una reconstrucción
quirúrgica.
3. Lesiones de los meniscos. En las articulaciones con cierto grado de
desarrollo (diatrodiales) hay unas formaciones fibrocartilaginosas (meniscos
de la rodilla, disco temporomandibuilar, rodete glenoideo del hombro,
menisco acromioclavicular) que tienen una función de relleno para hacer
congruentes las epífisis óseas que forman la articulación.

Lesiones meniscales. Se relacionan con la práctica deportiva, especialmente

del fútbol, donde la rodilla está sometida a grandes esfuerzos. La causa es
siempre una torsión anormal, generalmente con la rodilla en flexión, y la
extremidad inferior en apoyo.
Se dividen en dos grupos:
1-Lesiones de la zona parameniscal
2-Rupturas centrales o del núcleo

1-Las lesiones parameniscales, entre el núcleo y la cápsula, formadas por

tejido conjuntivo vascularizado,
se lesionan por un pinzamiento o
torsión, sin llegar a la ruptura. A
diferencia de la ruptura, este tipo
de lesión es capaz de cicatrizar
en 3-4 semanas con el
tratamiento convencional.

2-Rupturas meniscales, cuando

la violencia de la torsión en la
rodilla sobrepasa los límites
fisiológicos. Se presenta con
hidrartrosis, bloqueo y gran
incapacidad funcional.

Figura 16: Meniscos articulares de rodilla

Diagnóstico
En la anamnesis siempre existe un antecedente traumático y dolor de
aparición inmediata, con una sensación de “chasquido” en el interior de la
rodilla. La fase aguda suele remitir en 2-3 semanas y reproducirse cada vez
que el paciente intente jugar de nuevo. El menisco medial se afecta en 60%,
el lateral en 37% y ambos en 3%.
Los síntomas subjetivos más constantes y de más valor son:
“Dolor, bloqueo e inestabilidad traducida en fallas”.

Los signos físicos son:

16
 1- Atrofia del vasto medial del cuádriceps
2- Dolor a la palpación de la interlínea articular y
3- Dolor a la movilización, tratando de reproducir el mismo.
a- Hiperextensión e hiperflexión
b- Rotación;
c- Pinzamiento de interlínea (bostezo invertido) y,
d- Movimientos invertidos (McMurray).

Los métodos de diagnóstico complementario son:

-Resonancia nuclear magnética, el mejor examen no invasivo
-La artroscopia, con visualización del interior de la rodilla sin abrirla, y
que actualmente es el método de elección para reparar o resecar el
menisco lesionado.

4- LUXACIÓN Y SUBLUXACIÓN

La luxación es la pérdida permanente de contacto de las superficies

articulares por grave trauma que supone una ruptura de la cápsula
articular y los ligamentos. Clínicamente, fuera del dolor y la incapacidad
funcional, los signos más importantes son:
Deformidad, casi siempre típica, por desplazamiento de los extremos
articulares; resistencia-elástica al cambio de posición (por enclavamiento
de los extremos y contractura antálgica) y la posición especial del
miembro. La radiografía confirma el diagnóstico. Se pueden presentar
algunas complicaciones como la rigidez articular y la calcificación
periarticular.

La luxación se debe reducir lo antes posible y con el mayor cuidado. Se

debe inmovilizar el tiempo necesario
para que cicatricen la cápsula y los
ligamentos desgarrados y se deben
ejercitar los segmentos vecinos y los
afectados después de suprimir la
inmovilización. El período de
inmovilización varía de 2 a 3 semanas
para el hombro y los dedos y de 4-6
semanas para la rodilla y el tobillo.
Figura 17: Maniobra de Hipócrates

Los fundamentos de la reducción son:

1. Vencer la contractura y suprimir el dolor mediante la anestesia.

2. Suprimir la tensión exagerada de músculos y ligamentos, al dejar la

articulación en posición media, y en algunos casos en flexión
forzada (si no se hace así los tejidos se pueden desgarrar)

3. Tracción y contratracción con las fuerzas correspondientes, en

forma suave y a veces con ligeros movimientos de rotación.

17
Es importante insistir sobre la urgencia de la reducción de las luxaciones. Por
ejemplo, cuando existe una luxación asociada con una fractura, lo urgente es
reducir la luxación; la fractura puede esperar y hasta se puede corregir
tardíamente. Una de las urgencias ortopédicas más apremiantes es la
luxación traumática de la cadera, pues a medida que transcurren las horas
sin reducción se incrementan las posibilidades de necrosis avascular, rigidez,
calcificaciones periarticulares etc.
Para mayor detalle, ver en los capítulos de traumatología regional lo referente
a luxaciones de hombro, acromioclavicular, esternoclavicular, codo, carpo,
dedos, columna, cadera, patela, rodilla, tobillo, tarso, metatarso y dedos.

BIBLIOGRAFIA

1-Gerstner J, González A. Diagnóstico y tratamiento de las heridas profundas

de las extremidades según riesgo por severidad. Instrucción programada,
Módulo de autoinstrucción. Universidad del Valle, 1979
2-Johnson LF, Gerstner J. Artritis séptica de rodilla Colombia Médica 13:2-3,
50, 1982
3-Burkhalter WE. Lesiones abiertas de la extremidad inferior Clínicas
Quirúrgicas de Norteamerica 1439, 1973
4-<www.fepafem.org/guias/1.8.html<
5-Weigel,B, Nerlich ML. Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer. Berlín 2011

18
1-B. FRACTURAS

GENERALIDADES

Introducción
Una fractura es una lesión localizada en el hueso que se acompaña de
alteraciones en los tejidos blandos adyacentes, las estructuras regionales
vecinas y sobre el paciente en su estado general.

I. CONCEPTO DE FRACTURA
La fractura puede definirse como la
interrupción de la continuidad ósea ó
cartilaginosa, y varía desde la fisura
hasta el estallido con presencia de
varios fragmentos.
Dado que los huesos están
rodeados de partes blandas,
siempre se presenta un cierto grado
de compromiso en el periostio, los
músculos, los nervios, vasos,
tendones o piel (Figura 1)

Figura 1. Fractura y partes blandas afectadas

II. CLASIFICACIÓN

II.1. SEGÚN SU ETIOLOGÍA

Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la
susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesión única se relaciona
no sólo con su módulo de elasticidad, sino también con su grado de energía

A/ Fracturas por causas externas.

El factor fundamental es un único traumatismo cuya violencia es capaz de
desencadenar una fractura en un hueso normal.
Son las fracturas más frecuentes, su gravedad y pronóstico son directamente
proporcionales a la energía del traumatismo causal.

B/ Fracturas por insuficiencia ó patológicas

En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad ósea. Pueden
deberse a procesos generales que cursen con osteopenia bien sean
enfermedades óseas como la osteogénesis imperfecta o la osteoporosis, que
pueden llevar a debilitamiento o a destrucción del mismo por procesos
locales como son los tumores primarios o metastásicos, ó debido a
procedimientos iatrogénicos que debiliten un área circunscrita de hueso.

C/ Fracturas por fatiga ó estrés

La fractura es el resultado de solicitaciones mecánicas repetidas. Es la
presencia de múltiples microfracturas en el mismo sitio, y se presenta con

19
mayor frecuencia en huesos de las extremidades inferiores: metatarsianos,
diáfisis de tibia y cuello de fémur.

II.2. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN

A/ Fracturas por mecanismo directo

Son las producidas en el lugar del impacto de la fuerza vulnerante (contusión,
proyectil)

Figura 2. Fractura por estrés 2° metatarsiano

B/ Fracturas por mecanismo indirecto

Se producen a distancia del lugar de donde se aplicó la fuerza vulnerante. Se
pueden clasificar de la siguiente forma:

B.1/ Fracturas por compresión

La fuerza actúa en el eje del hueso, suele afectar el tejido esponjoso adulto
de las vértebras, la meseta tibial y el calcáneo. Se produce un aplastamiento,
pues cede primero el sistema trabecular vertical paralelo, aproximándose al
sistema horizontal.

Figura 3. Fracturas por compresión

B.2/ Fracturas por flexión

La fuerza actúa en dirección perpendicular al eje mayor del hueso y en uno
de sus extremos, estando el otro fijo.

20
 Figura 4. Fractura por flexión

Los elementos de la concavidad ósea están sometidos a compresión,

mientras que en la convexidad están sometidos a distracción. Y como el
tejido óseo es menos resistente a la tracción que a la compresión, se perderá
cohesión en el punto de la convexidad máxima para irse dirigiendo a la
concavidad a medida que cede el tejido óseo. Al sobrepasar la línea neutra
puede continuar en un trazo único o dividirse en la zona de concavidad,
produciéndose la fractura en alas de mariposa.

B.3/ Fractura por cizallamiento

El hueso es sometido a una fuerza de dirección paralela y de sentido
opuesto,
Dando origen una fractura de trazo horizontal, como en columna
toracolumbar.(Fractura de Chance)

B.4/ Fractura por torsión

La torsión se define como la deformación de un objeto
como resultado de una fuerza que le imprime un
movimiento de rotación sobre su eje, estando un extremo
fijo. También puede definirse como la acción de dos
fuerzas que rotan en sentido inverso. Se originaran las
fracturas espiroideas, o en espiral.

B.5. Fracturas por tracción

Se produce como resultado de la acción de dos fuerzas
de la misma
dirección y sentido
opuesto. Son el
resultado de una
contracción
muscular violenta.
Se conoce como
fracturas por
arrancamiento o
avulsión.
Figura 4b. Fractura por Avulsión

Figura 4a: Fractura espiroidea

21
II.3. CLASIFICACIÓN SEGÚN COMPROMISO DE PARTES BLANDAS
A veces se olvida que en cualesquiera fractura, las partes blandas
adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto implica:
- Un mayor riesgo de infección
- Reducción del potencial de consolidación ósea

La consideración de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos

servirán para establecer un pronóstico y planificar el tratamiento, y en función
de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas;
según exista ó no comunicación de la fractura con el exterior.

II.4. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PATRÓN DE INTERRUPCIÓN

Según la continuidad ósea las fracturas se pueden dividir:

A/ FRACTURAS INCOMPLETAS:
La línea de fractura no abarca todo el
espesor del hueso, podemos encontrar:
-Fisuras. Que afectan a parte del
espesor
-Fracturas en tallo verde: son fracturas
por flexión en huesos flexibles (niños).
La solución de continuidad se produce
en la superficie de tensión, pero no
progresa.
Figura 5: Fractura en leño verde

La elasticidad del segmento del hueso y periostio no rotos facilitan la recurren

de la deformidad inicial, si no se completa la fractura al momento de la
reducción.

- Fracturas en caña de bambú, rodete o fracturas en “torus”: Son

fracturas infantiles, que aparecen en
zonas de unión entre la metáfisis y la
diáfisasis, donde el mismo mecanismo
produce un arrugamiento en el lado
cóncavo. (Figura 4) El hueso cortical
metafisario es insuflado por la
compresión del eje vertical.

Figura 6 Fractura en rodete.

B/ FRACTURAS COMPLETAS.
Se pueden dividir las fracturas completas en:
-Fracturas completas simples Tienen un trazo único y no hay
desplazamiento
- Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineación
de los fragmentos y dependiendo de su localización pueden ser:

22
- Según el eje longitudinal: Alteraciones de la longitud. cabalgamiento,
diastasis, rotación ó decalaje.
- Según el eje transversal: Alteraciones de alineamiento: Desviación lateral,
Desviación angular en Varo (el fragmento distal se acerca a la línea media);
en valgo (Cuando se aleja de la línea media)
- Fractura conminuta. En la que existe más de un trazo de fractura.
Entender que las diferencias entre fracturas de baja energía (fracturas lentas)
y las de alta energía (fracturas rápidas) y entre las fracturas en espiral y las
oblicuas, dependen de la fuerza que se aplique en el momento del trauma y
que luego incide en el rasgo de fractura.

Figura 7. Desplazamiento de fragmentos

En las facturas completas existe solución de continuidad y afecta todo el

espesor del hueso y el periostio.

- Fractura transversal. Se produce por angulación (fuerza o golpe que

determina flexión). Es de baja energía (Figura 4).
- Pronóstico. Es una fractura estable a la compresión y su consolidación es
relativamente lenta, por la poca superficie de contacto. En algunos casos
el periostio se desgarra cuando uno de los fragmentos óseos lo perfora en
forma de ojal, dificultando la reducción.
- Es necesario entonces aumentar la deformidad a 90° de tal manera que el
extremo óseo que salió pueda
volver a entrar en el ojal
mediante la fuerza del médico
que empuja el fragmento hasta
poner sus extremos en contacto
y luego, mediante tracción
enderezar los segmentos. Estas
fracturas se mantienen mediante
un yeso con tres puntos de
apoyo, pues el apoyo produce
compresión que impacta la
fractura.

Figura 8. Ojal perióstico en la fractura transversal

23
 -Fractura oblicua. La fuerza
productora es la combinación
de una fuerza compresora
axial principal, que se afecta
por fuerzas simultáneas de
angulación y torsión. La
sobrecarga axial produce un
cizallamiento con un rasgo de
fracrtura de unos 30° al eje
del hueso. El periostio suele
estar muy desgarrado .

Figura 9: Mecanismo de la fractura Oblicua transversa.

Estas fracturas son muy inestables y se reducen mejor por distracción y

compresión circunferencial en un yeso. La compresión axial obviamente
desplaza la fractura. Es una fractura de baja energía.
Sitio: Diáfisis de huesos largos
Pronóstico: Tiene consolidación lenta y es inestable a la compresión. En
algunos casos (Figura 9) la compresión axial y la angulación producen una
fractura parcialmente oblicua (falla en compresión) y parcialmente transversa
(falla en tensión) y dan una imagen de fractura en mariposa, siendo éste el
sitio donde se inició el trauma. Cuando el fragmento en mariposa es
pequeño, el yeso con tres puntos de apoyo puede sostener la reducción, pero
usualmente requiere distracción.

-Fractura en espiral. (Espiroidea). Es generada por una fuerza de torsión y

baja energía. Mantiene una bisagra de periostio intacto a lo largo del eje
longitudinal del hueso, que
cuando está presente permite
reducir la fractura rotando los
fragmentos (Figura 10)
Sitio: Diáfisis de huesos largos
Pronóstico: Es de consolidación
rápida, e inestable a la
compresión Se mantiene la
corrección con un yeso
muslopedio que controle las
rotaciones (yeso en manivela).

Figura 11. Fractura en espiral

-Fractura conminuta. Se define como la que tiene más de de dos

fragmentos.

24
La fuerza productora es aplastamiento con alta energía o violencia directa
grave. (Figura 12A) Se asocia con lesiones de partes blandas.
Sitio: diáfisis y metáfisis de huesos largos.
Pronóstico: Reservado pues son inestables.

-Fractura impactada. Se origina en

fuerzas de compresión axial sobre un
cilindro corto, semejante a una
fractura oblicua a 45° (Figura 12B)
Sitio: Región intercondílea, fémur,
húmero y platillo tibial.

Pronóstico: Bueno

Figura 12. Fractura conminuta (A)

Fractura impactada (B)

-Fractura por avulsión. Es el arrancamiento de un fragmento óseo por una

contracción muscular brusca o fuerzas de tracción sobre ligamentos (Figura
4b).
Son frecuentes las fractura de la
base del 5° metatarsiano
(inserción del tendón del peroneo
lateral corto); tuberosidad anterior
de la tibia (tendón patelar); polo
superior de la patela (cuádriceps),
trocánter menor (psoas ilíaco);
tuberosidad isquiática (Flexores de
rodilla= hamstrings); tracción del
extensor de falange distal; tracción
de ligamentos en los dedos.

Figura 13. Localización de las fracturas

II.5 FRACTURAS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN EN EL HUESO

En la figura 13 se esquematizan los tipos de fracturas según el segmento
óseo comprometido

II.6. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ESTABILIDAD

A/ Estables:
Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reducción.
Son fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45º.
B/ Inestables
Son las que tienden a desplazarse tras la reducción. Son fracturas con un
trazo oblicuo mayor de 45º, excepto las de trazo en espiral.
No hay que olvidar que la estabilidad depende más de las partes blandas que
del plano de fractura.

II.7 FRACTURAS SEGÚN SU RELACIÓN CON EL MEDIO AMBIENTE.

Son cerradas cuando no comunican con el exterior y abiertas o expuestas
cuándo sí tienen comunicación con el medio externo.

25
III. DIAGNÓSTICO DE LAS FRACTURAS
III.1. Anamnesis
Toda interrupción ósea va a producir un cuadro de impotencia funcional,
que será, absoluta (sí los fragmentos están desplazados) ó relativa (en las
fisuras y fracturas engranadas).
Dolor; que podrá originar un shock traumático. Habrá crepitación de los
fragmentos y hemorragias.
Aunque puede que el paciente no mencione antecedente traumático, si se
trata de fracturas por sobrecarga ó patológicas, la anamnesis debe ir dirigida
a recoger datos de cómo ha sido el accidente, cuánto tiempo hace y los datos
propios del enfermo.

III.2. EXAMEN
Debe comenzarse con la inspección y palpación de la zona lesionada,
seguido de una evaluación de la movilidad y del estado neurovascular
(Función)
La lesión nerviosa podrá ser inmediata, simultanea a la fractura, como
consecuencia del traumatismo ó secundaria a los desplazamientos
fragmentarios que elongarán, golpearán ó seccionarán el nervio.
Buscar fracturas con:

Signos de certeza
1. Deformidad.
2. Movilidad anormal.
3. Crepitación.

Signos probables:
1. Dolor localizado.
2. Tumefacción anormal.
3. Equimosis.
4. Espasmos musculares.
5. Incapacidad funcional.

Cuadro 2

III.3. EXPLORACIÓN RADIOLOGICA

Es imprescindible para la evaluación de la fractura. No solo no confirma el
diagnostico, sino que establece las características de la fractura.
Regla del dos: Deben pedirse dos proyecciones, generalmente
perpendiculares (debe girarse el aparato de Rx, no el miembro) e incluir las
dos articulaciones adyacentes, para descartar lesiones asociadas.
En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones,
radiografías en estrés o recurrir a técnicas de imagen como TAC,
gammagrafías o tomografías. Pueden ser necesario radiografías de los dos
miembros para comparación, como ocurre en la infancia, solicitar
radiografías en dos ocasiones sucesivas, como sucede con las fracturas de
escafoides.

26
III.4. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO
Los datos clínicos y radiográficos deben servir para diagnosticar la lesión y
poder establecer un pronóstico. La siguiente tabla refleja los factores
favorables y desfavorables que se pueden encontrar.

Favorable Desfavorable
Edad Menor de 15 años Mayor 15 años
Estado general Bueno Malo
Energía Baja (doméstico) Alta (tráfico)
Mecanismo Indirecto Directo
Desplazamiento No ó mínimo Sí
Estabilidad Sí No
Conminución No Sí
Lesión partes blandas No Sí

FACTORES QUE AFECTAN LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA.

Favorables
 Fracturas metafisarias por abundancia de tejido esponjoso
 Daño mínimo de partes blandas y reducción anatómica
 Rasgo de fractura largo, principalmente en espiral
 Impactación en valgo de fracturas de cuello femoral
 No infección
 Apoyo precoz y función muscular activa
 Huesos jóvenes
Desfavorables
 Separación de los extremos fracturados (diastasis)
 Conminución ósea y daño de partes blandas
 Pérdida ósea en fractura expuesta
 Movilidad en foco de fractura por fijación inadecuada
 Infección e hipoxia
 Fracturas diafisarias
Tipos de reacción frente a una fractura
-Unión con callo radiográfico visible
-Unión sin callo visible por fijación interna rígida
-No unión con callo hipertrófico que requiere fijación
interna rígida
-No unión sin callo visible, significa muerte ósea y
requiere injertos óseos con o sin fijación interna rígida.

IV. I. PROCESO DE REPARACIÓN DE LAS

FRACTURAS (ver capítulo I)
A grandes rasgos hay dos tipos de consolidación ósea:

Figura 14. Reparación directa “per primam”. 1-Muñón capilar

capilar del conducto de Havers atravesando el foco de fractura. 2-
Osteoclastos. 3- Osteoblastos (construcción del nuevo osteón)

27
1-Reparación directa. Se obtiene mediante osteosíntesis (Estabilidad
absoluta de las fracturas). Significa que las células mesenquimatosas se
diferencian en osteoblastos que tunelizan la línea de fractura para facilitar el
avance de los vasos sanguíneos y osteoblastos que formarán nuevos
sistemas Haversianos, produciendo un hueso laminar que une los
fragmentos. Radiográficamente no hay presencia de callo óseo.

1- Reparación indirecta. Se consigue con métodos cerrados de reducción de

fracturas, por reparación endocondral, con la elaboración de fibrocartílago
reemplazo después por hueso. En el foco de fractura se forma un hematoma
que forma un tejido de granulación que invade el hematoma. En ambos lados
de la fractura los osteoblastos segregan osteoide que luego se mineraliza
(callo perióstico). Ambos callos se aproximan y ayudados por el callo parostal
formarán un callo puente que luego se transforma en callo de unidad o
fijación.

Si hay movilidad, los callos son

fibrocartilaginosos y la osificación
endocondral contrae la brecha. Luego
lograda la unión se inicia la
reconstrucción del hueso.

Figura 15. Formación del callo óseo: Hematoma, organización del callo blando, callo duro y
remodelación.

Las fases de la reparación ósea pueden resumirse en:

1. Fase de reparación (Inflamación): 1-3 días
2. Formación de callo blando primitivo: 3 semanas
3. Formación del callo definitivo, duro: 2.4 meses
4. Remodelación: años

IV.II Remoldeamiento óseo

Durante el crecimiento se establecen las
bases para el remoldeamiento óseo en
los niños. En adultos es prácticamente
nulo. Al aumentar en longitud y anchura,
la deformidad producida por una fractura
se corrige por crecimiento asimétrico de
la placa epifisaria y del periostio (Figura
16). La angulación se corrige por
reabsorción ósea de la convexidad y por
depósito de hueso en la concavidad, a
expensas del periostio.

Figura 16. Remoldeamiento óseo a expensas del periostio

El remoldeamiento óseo en los niños se puede esperar si hay:

28
  Potencialidad de crecimiento, mínima de 2 años
 Fracturas cercanas a los extremos de los huesos
 Deformidad en el plano del movimiento de la articulación (flexión-
extensión)

No se debe esperar remoldeamiento en:

 Fracturas desplazadas intraarticulares;
 Fracturas centro-diafisarias con demasiado angulación o acortamiento.
 Angulaciones importantes en planos diferentes del movimiento (Varus,
valgus)
 Deformidades rotatorias.

Sobrecrecimiento. Una fractura diafisaria estimula el crecimiento longitudinal

del hueso probablemente a través de la hiperemia sobre el cartílago de
crecimiento. En la práctica, una fractura no desplazada de la diáfisis del
fémur producirá un alargamiento de 1 cm en el curso de 1-2 años

V. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

V.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El objetivo principal es conseguir la máxima recuperación funcional posible
del segmento afectado Las fases del tratamiento pueden resumirse en la
regla de las 3 R:

- Reducción
- Retención o estabilización
-Rehabilitación

El tratamiento de una fractura puede convertirse en una urgencia por razones

de tipo general (politraumatizado) como local (fractura abierta, fractura-
luxaciones)

V.2. REDUCCIÓN DE FRACTURA

Debe ser temprana y seguida de control radiográfico
Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relación
anatómicamente deseable, llevando el fragmento distal en dirección al
proximal para:
-Conseguir una buena función
-Acelerar la consolidación
Hay dos grandes formas de reducir una fractura:
Mediante manipulación cerrada. Incluye diferentes maniobras manuales o
con tracción mecánica sin abrir el foco de fractura. Tiene la ventaja de ser
menos agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reducción
estable ó una reconstrucción anatómica perfecta.
Mediante control quirúrgico de la fractura: se accede directamente al foco de
fractura con la desventaja de la agresividad sobre los tejidos blandos y la
ventaja de que se permite la reconstrucción anatómica perfecta.
El tratamiento quirúrgico es de elección cuando la restitución anatómica no se

29
consigue con la manipulación. Cuando se visualiza por sus características,
que es irreducible y cuando, por algún otro motivo, es conveniente realizar
una osteosíntesis.

V.3. MANTENER LA REDUCCIÓN

Inmovilizar una fractura consiste en impedir que los extremos fracturados se
muevan.
Contener una fractura es reducir el movimiento pero sin impedirlo totalmente.
Estabilizar una fractura es impedir que su desplazamiento progrese.

Persigue los fines siguientes:

-Reducir el dolor
-Procurar una consolidación en buena posición
-Impedir la movilidad del foco
Una vez reducida la fractura se debe inmovilizar para lograr su consolidación
 Retención cerrada: mediante vendaje enyesado o tracción contínua.
 Retención operatoria: Puede ser una fijación externa (osteotaxis) o
interna (osteosíntesis) a través de tornillos, placas de compresión,
amarras de alambre, clavos intramedulares.

V.4. REHABILITACIÓN.
Previene la atrofia muscular, la osteoporosis por desuso y las rigideces
articulares. Consiste en movilizaciones activas o pasivas de todas las
articulaciones no comprometidas por la inmovilización o la operación,
además de ejercicios isométricos de la musculatura afectada por el
tratamiento.

V.5. PRIMEROS AUXILIOS: Inmovilización inicial.

Columna cervical. Colocar al paciente boca arriba, de lado sólo si vomita
 Collar cervical. (Figura 17a): utilizar el collar de Thomas o improvisar
uno con periódico enrollado, dentro de una media de nilón y colocarlo
alrededor de cuello y nuca.
 Sacos de arena: (Figura 17B) Cabeza en neutro de rotaciones.
 Tabla cervical: (Figura 17C) tabla de madera liviana con
perforaciones que permiten inmovilizar la cabeza mediante cinturones
de tela.

Figura 17. Inmovilización para columna cervical

30
Columna tóracolumbar. El paciente se debe transportar sobre una
superficie rígida, plana y en decúbito dorsal. La movilización del sitio del
accidente al medio de transporte debe hacer “en bloque”, o sea, moviendo al
paciente como un todo para evitar rotaciones del tronco que agraven la
posible fractura. Se utilizan camillas, tablas de columna (en ambulancias) o
puertas.
Costillas. Se coloca un vendaje elástico alrededor del tórax y el brazo del
lado afectado en un cabestrillo.(Figura 18A)
Húmero y codo. Se aplica un cabestrillo de tela para soportar el brazo
lesionado y luego se fija el brazo al tronco mediante un vendaje elástico
circular (Figura 18B)
Antebrazo y muñeca, Con materiales rígidos como tablas o cartones se
inmoviliza el antebrazo, incluyendo codo y muñeca. Se puede utilizar férulas
plásticas inflables. Luego se coloca la extremidad en un cabestrillo. (Figura
18C)

Figura 18. Inmovilizaciones de miembro superior

Cadera y fémur. Férula de Thomas cuando está disponible. Existen

“canoas” prefabricadas de madera liviana. También se puede improvisar la
inmovilización del miembro fracturado al miembro sano, mediante una tabla
que se extiende desde la axila hasta el pie del lado lesionado. (Figura 19A)
Pierna, tobillo y pie, El método más fácil es una almohada a lo largo de la
extremidad, reforzada con tablas o
cartones a los lados y debajo. Hay
también férulas o canoas prefabricadas, o
férulas plásticas inflables. (Figura 19B)
Fracturas expuestas. El fragmento óseo
que hace protrusión se debe cubrir con
un apósito estéril, sin intentar reducir la
fractura. Las deformidades grandes,
angulares o rotacionales se deben
corregir si están ocasionando dificultad
circulatoria distal.

Figura 19. Inmovilizaciones de miembro inferior

Métodos de inmovilización de fracturas

 Reducción cerrada con yeso, férulas o aparatos ortopédicos.

31
  Tracción continua, esquelética o cutánea.
 Fijación externa percutánea
 Fijación interna (osteosíntesis)

REDUCCIÓN CERRADA.
Requiere anestesia previa, siendo más
empleada la anestesia local con Lidocaína-
Bupivacaína en el foco de fractura;
bloqueos con anestesia conductiva y
anestesia endovenosa localizada. La
anestesia general se reserva para reducir
las fracturas en niños.
Principios. La dirección y magnitud de la
fuerza causal se relacionan íntimamente
con la deformidad.

Figura 20. Principio de tracción.

1-Cualquier fuerza aplicada para corregir una fractura se hace en la

dirección opuesta. El primer paso es la aplicación de la tracción en el eje del
miembro para desimpactar los fragmentos, reducir el acortamiento y la

Figura 21. Principio de aumentar la deformidad

deformidad en fracturas espirales o conminutas con acortamiento. (Figura 20)

Cualquier angulación residual se corrige con el talón de la mano por debajo
del foco de fractura y con la otra se aplica la presión distal.
2-En algunas fracturas cabalgadas distales, la reducción se logra
aumentando la deformidad, mientras se empuja el fragmento distal hasta
colocarlo frente al proximal. Entonces se aprovecha el fulcro de las partes
blandas para reducir la fractura. (Figuras 8 y 21)
3-Las fracturas en
leño verde
anguladas, con
periostio intacto en
el lado cóncavo
ejercen una fuerza
que reproduce la
deformidad dentro

Figura 22. Principio de completar la fractura

32
del yeso (Figura 22A) y hacen un efecto de bisagra si no se rompen las
estructuras periósticas del lado cóncavo para completar la fractura (Figura 22
B)

Indicaciones del tratamiento cerrado con yeso.

1-Fracturas en niños
2-Fracturas en adultos:
o Clavículas
o Cabeza humeral
o Diáfisis humeral
o Antebrazo distal
o Mano y pie
o Diáfisis de tibia y fíbula
3-Luxaciones traumáticas

A. PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

A.1.YESOS Y SIMILARES
El “yeso” que más correctamente se debe llamar vendaje enyesado es un
rollo de gasa de trama fina que se impregna con sulfato de calcio refinado
desecado.
Cuando se sumerge en el agua, el yeso de París se transforma en un yeso
sólido, cristalino y liberador de calor. En los últimos años se han
comercializado otros materiales para sustituir el yeso de París, la mayoría de
ellas son de fibra de vidrio impregnada con resinas de poliuretano y tienen
como ventaja que son materiales más duros, ligeros y resistentes al agua.
Un yeso bien almohadillado con una adaptación suave y con tres puntos
correctos de fijación puede proporcionar una inmovilización satisfactoria. Los
tres puntos de fuerza los produce el manipulador quien moldea el yeso en las
porciones proximal y distal de la extremidad (dos de los puntos), y localiza el
tercer punto directamente opuesto al vértice del yeso. (Figura 21-3)
Siempre hay que instruir al paciente sobre los síntomas y signos de
compresión, indicarle que debe tener levantada la extremidad, cuándo está
autorizado a la carga, cómo debe ejercitar las articulaciones

Denominación de los yesos.

Los yesos se denominan citando los dos segmentos extremos incluidos, o por
términos comparativos consagrados por el uso.
En el miembro superior: los yesos braquiopalmar y antebraquiopalmar, el
palmodigital y el antebraquiodigital (guante o manopla) y el
braquioantebraquial. En el miembro inferior: el yeso ínguinopedio
(cruropedio), el calzón, de la base del tórax a las rodillas; la calza
(Crurosural), conocido en el medio colombiano como cilindro (?) o tubo de
yeso; y la bota de yeso.

33
El corsé para la columna dorsolumbar y la minerva para la columna cervical.
Las dos espicas de yeso (yeso tóracopalmar y yeso tóracopedio) para las
lesiones de las raíces de los miembros o sus segmentos proximales.

Confección de férulas (valvas).

Se define una férula como un aparato enyesado cuyo destino es inmovilizar
un segmento de miembro, y que abarca la mitad o algo más de un
circunferencia; está constituida por un número variable de capas de vendaje
enyesado, superpuestas. La férula se debe colocar directamente sobre la
articulación que se desea inmovilizar, para adquirir un mejor moldeado.
(Figura 23)
1-Se mide la longitud deseada de la férula y se decide el número de
capas de yeso, (10-30) según la fortaleza requerida (La rodilla y el tobillo
requieren más capas que la muñeca y el codo) Figura 23.1)
2-Se procede al moldeado que resulta fácil cuando se trabaja con un
yeso mojado. Se procura adosar perfectamente el vendaje enyesado a la
superficie del miembro, hasta que adquiera exactamente la forma, pero sin
ejercer presión en ningún punto.
3-Refuerzo de los ángulos. Cuando una férula debe cubrir, como
sucede en tobillo y el codo, una superficie que cambia de dirección en ángulo
recto, se produce a ese nivel un punto débil, que conviene evitar. Para eso se
cortan sus bordes laterales en una profundidad variable, según el ancho de la
férula, transversalmente y en todo su espesor. Cada uno de los colgajos
resultantes se superpone, imbrincándolos para adaptar bien a la superficie
articular. Se pueden agregar refuerzos en X en estas esquinas. (Figura 23.3)

Figura 23. Confección de una férula

4-Cuando se desea aumentar la resistencia de una férula sin modificar

su peso o espesor, se aplica el principio de la viga en T. Cuando la férula
todavía está fresca, al pellizcar entre el pulgar por un lado y el índice y el
medio por el otro, se produce una elevación en la mitad de la férula. A esta
elevación se la llama nervadura. (Figura 23.4)
5-Cuando ha adquirido cierta dureza se continúa con el almohadillado,
mediante algodón laminado y para su colocación final en el paciente, se fija
mediante un vendaje de gasa elástica.

Pasos para colocar un yeso.

34
1- Protección de la piel con estoquinete o malla tubular, algodón laminado
para cubrir las prominencias óseas; felpa para proteger los relieves óseos.
2- Remojado del yeso. El sulfato de calcio necesita ser introducido en agua
para rehidratarse e iniciar el fraguado. El rollo de yeso se introduce en
agua colocándolo a 45° de inclinación, y dejándolo hasta que dejen de
salir burbujas. Se remueve entonces el exceso de agua apretando
simultáneamente los extremos del vendaje sin retorcerlo. (Figura 24)

Figura 24. Remojado del yeso

3-Aplicación.Se realiza mediante un movimiento de enrollamiento sin

levantar el vendaje de la piel protegida, evitando estirarlo. Se envuelve
perpendicularmente al eje del miembro. Para evitar la compresión en el yeso
no se debe hacer tracción, ni hacer figuras de ocho o vueltas al revés; la
forma más segura es confeccionar férulas que se fijan con un vendaje circular
en 4 a 6 capas.

Precauciones en la aplicación de un yeso circular.

o Evitar bordes e irregularidades en la superficie interior del yeso, que
puedan producir úlceras o compresión. Esto ocurre con frecuencia
cuando el paciente mueve la extremidad durante el proceso de
fraguado y el médico trata de recuperar la posición (Figura 25-A)
o Proteger las prominencias óseas con felpa o suficiente algodón.
o El dolor que persiste en un paciente con yeso indica problemas. Hay
que concederle siempre el beneficio de la duda, revisar, abrir el yeso o
retirarlo si es necesario.
o Edema, dolor, cianosis u hormigueos son signos de obstrucción
circulatoria y deben obligar a abrir el yeso inmediatamente.
o No aplicar yeso circular en presencia de problemas circulatorios.
o Si se anticipa mucho edema después de un trauma o cirugía, colocar
sólo férulas o abrir completamente el yeso circular.
o Recortar el yeso que restringe la movilidad (Figura 25-B y C)

4-Instrucciones al paciente.

35
 o

Figura 25. Recortar el yeso para evitar la restricción del movimiento

o Elevación de la extremidad enyesada

o Movilidad activa de las partes libres de yeso
o Consultar en caso de hinchazón, cianosis (obstrucción del retorno
venoso), dolor, parálisis, parestesias y palidez (obstrucción arterial)
o Ante signos de alarma, revisar y/o abrir el yeso

5-Abertura del yeso.

Abrir el yeso en toda su extensión,
cortar el algodón y el estoquinete
hasta ver la piel; separar los
bordes del yeso un centímetro
(Figura 27-A). Si se ha restaurado
la circulación colocar algodón entre
los bordes del yeso cortado y
aplicar un vendaje elástico circular
(Figura 27-B). A los dos días se
puede cerrar el defecto con una
venda de yeso.

Figura 26. Corte del yeso con una sierra oscilante

Si se emplea una sierra para yeso del tipo oscilante, recordar y explicar al
paciente que la cuchilla no gira sino que oscila, por lo cual se debe cortar un
nivel, sacar y avanzar 2.5 cm y repetir el corte (Figura 27)

Figura 27. Abertura del yeso

36
A.2. TRACCIÓN CONTÍNUA: Cutánea o esquelética.
Es un método de tratamiento que todavía tiene vigencia y algunas
indicaciones, a pesar del alto costo
de la hospitalización.
La tracción cutánea por medio de
esparadrapo o tensoplast se emplea
básicamente como inmovilización
provisional prequirúrgica o para el
transporte de pacientes fracturados.
(Figura 28).

Figura 28: Confección de la tracción cutánea.

Técnica: Se utiliza esparadrapo o mejor Tensoplast a lo largo de la

extremidad y se deja una porción no adherida antes de completar el otro lado
del miembro. Antes de la aplicación se debe afeitar el vello y proteger con
felpa las prominencias óseas y los nervios superficiales.
La extremidad se envuelve luego en vendaje elástico que ayuda a mantener
el esparadrapo fija a la piel. Esta tracción tolera máximo hasta 4 kilos.

Peligros: Cuando se utiliza en niños puede producir efecto de torniquete; en

individuos ancianos o debilitados la piel no es muy resistente y se presenta
epidermólisis si se prolonga la tracción.

La tracción esquelética se
hace con clavos de Steinmann a
través del hueso y permite una
tracción prolongada y con mayor
cantidad de peso. Es la
introducción de un clavo a través
del hueso, por medio de un
perforador manual. Los sitios
recomendados para la inserción
de tracción esquelética en el
nivel I del cuidado primario son:
(Figura 29)

Figura 29: Reparos anatómicos para la tracción esquelética

 Tibia proximal. Aproximadamente 2 cm distales a la tuberosidad

anterior de la tibia y 2 cm por debajo del borde anterior. El clavo se
debe insertar de lateral a medial, para no lesionar el nervio peroneo
común.
 Tibia distal. Insertar el clavo desde el lado lateral, 5 cm proximal a la
parte más prominente del maléolo lateral. El clavo se debe localizar
bien proximal a la mortaja del tobillo, y en la mitad entre el borde
anterior y el posterior de la tibia. El cirujano debe sentir que el clavo
pasa las dos corticales de la tibia por delante de la fíbula.

37
  Calcáneo. Insertar el clavo desde el lado medial para evitar la arteria o
el nervio tibia posterior, o penetrar la articulación subtalar. El sitio de
inserción está localizado a 4 cm por debajo y por detrás del maléolo
medial.

En una tracción esquelética (Figura 30), es importante el principio de la

contratracción para evitar que la fuerza de la tracción arrastre al enfermo. Se
consigue levantando los pies de la cama, de modo que el propio peso del
paciente se oponga a la fuerza de tracción.

Indicaciones: Fracturas muy inestables; fracturas conminutas; fracturas

expuestas de tibia, tipos II y III; pacientes politraumatizados en unidades de
cuidado intensivo.

Tracción esquelética

Sitios Peso (Kg) Peligros

Olécranon 2-4 Lesión nervio ulnar

Fémur supracondíleo 7-10

Tercio superior tibia 4-5 Lesión nervio peroneo

Tercio distal tibia 1-2

Calcáneo

Cráneo

Peligros. Sobredistracción de los

fragmentos; infección del trayecto de
los clavos, distensión de los
ligamentos articulares; lesiones
vasculares o nerviosas con los clavos;
reposo forzado del paciente en la
cama.

Ventajas. La fractura permanece

cerrada; las radiografías oportunas
permiten correcciones.

Figura 30. Tracción esquelética en hamaca de Braun

A.3. FIJACION EXTERNA percutánea (OSTEOTAXIS).

Consiste esencialmente en la aplicación de clavos transóseos por encima y
por debajo del foco de fractura, manteniéndolos unidos externamente y en

38
forma rígida mediante aparatos, varillas metálicas, yeso o cemento acrílico,
Su aplicación adecuada requiere control radiográfico durante su uso
(Intensificador de imágenes).

Indicaciones. Fracturas expuestas grados II y III; fracturas conminutas;

fracturas inestables; contraindicación para cirugía; infección, mal estado
general, politrauma.

VARIEDADES DE OSTEOTAXIS.

1-Clavos percutáneos incluidos

en el yeso (Figura 31)
 En las fracturas conminutas
intraarticulares distales de radio
(Método de Böhler) Figura 31.A
 Fracturas inestables de
antebrazo, Fracturas conminutas
de fémur y tibia (Método de
Scudese-Böhler) Figura 31-B

Figura 31. Clavos percutáneos Incluidos en el yeso

2-Clavos percutáneos transóseos de 4.8 mm

incluidos en cemento acrílico por fuera:

 F Indicado para fracturas

intertrocantéricas estables (Figura 32) en
pacientes que tienen contraindicaciones para la
cirugía abierta y anestesia general y que sólo
toleran anestesia local y sedación. Es un
extraordinario recurso para estos casos de
fracturas de cadera, condenadas a la cama. Ha
sido de gran utilidad en nuestro servicio.

Figura 32. Osteotaxis de cadera (Dana Mears)

3-FIJADORES EXTERNOS (TUTORES)

Los fijadores de varios tipos: alambre simple, sujetador o tipo anillo. Pueden
ser unilaterales o bilaterales, dentro de cada categoría los hay en un solo
plano o en dos planos, con barra simple o doble barra. Pueden ser
transfixiantes o bilaterales y no transfixiantes o monolaterales.

A-Transfixiantes

39
 1-FIJADORES CIRCULARES. Permiten una
mayor estabilidad de los fragmentos óseos que
los fijadores monolaterales, porque utilizan
pequeños clavos tensados (de 1,5 a 2 mm),
pero son menos confortables.

Permiten correcciones más complejas,

obtenidas gradualmente en postoperatorio.
El primer fijador fue diseñado por Ilizarov, quien
sistematizó el método de elongación de los
miembros. Ilizarov utilizó el principio de la
bicicleta, cuyas ruedas van unidas al cubo por
medio de varillas tensadas, lo que aligera el
sistema y procura una enorme estabilidad si se
respetan los principios básicos.

Figura 33. Fijador de Ilizarov.

B-FIJADORES BIPLANARES

Cuando sus elementos de fijación están colocados en un eje con una

diferencia mayor de 90° entre sí. Son muy rígidos y voluminosos.

B-Fijadores no transfixiantes.

Biplanar. Es un montaje que al agregar el segundo

plano a la fijación intenta mejorar su capacidad para
contrarrestar las fuerzas en el plano frontal y las
torsionales. (Figura 34)

Uniplanar de barras. Le agrega una segunda barra

en el plano sagital. (Figura 35)

FIJADORES
MONOLATERALES
(Uniplanar de cuerpo único)

Se colocan en uno de los lados

del miembro. En el caso del
muslo, el fijador se coloca por
el lado de fuera y en el caso de
la pierna, por el lado de dentro.

Figura 34. Fijador modular

Figura 35. Uniplanar de barras

Hay varios productos diferentes: fijador de tipo Orthofix, Judet, Wagner, FSA,
etc. Figura 36
Las partes externas (cuerpo del fijador) se unen al hueso mediante clavos de
gran calibre (de 4 a 6 mm). Son bien soportados por los pacientes.

40
ELECCION DEL FIJADOR EXTERNO

El fijador externo se elige en función de:

• La complejidad del caso. Para correcciones en varios ejes, se
suelen preferir los fijadores circulares.
• El lugar en el que vaya a colocarse. En el fémur se suelen
soportar mejor los fijadores monolaterales que los circulares.
En la pierna es indiferente.
• Las preferencias del cirujano.

4-FIJACIÓN INTERNA (OSTEOSÍNTESIS)

Requiere una reducción abierta anatómica para iniciar una

movilización precoz.

Métodos de osteosíntesis.

Figura 36.

Figura 37. Compresión Figura 38. Compresión por el

Interfragmentaria método del obenque o tirante

1. Compresión interfragmentaria. Es estática y utiliza tornillos de

compresión para hueso cortical o para esponjoso (Figura 37)
2. Compresión dinámica. Con clavos de Steinmann y una amarra en
ocho de alambre se reduce y estabiliza la fractura, utilizando las
fuerzas musculares como mecanismo de compresión dinámica.
(Figura 38).
3. Tutores internos. En los huesos largos que tienen canal medular, se
utilizan clavos gruesos dentro del mismo, como los clavos de
Küntscher, los elásticos de Ender, los clavos de Steinmann. Dan
buena fijación en huesos como fémur, húmero, tibia, metacarpianos,
metatarsianos. (Figura 39 )
4. Placas de compresión. Son placas metálicas diseñadas en varias
formas, tamaños y grosores para adaptarse a las diferentes
necesidades durante el tratamiento abierto de las fracturas. Se
combinan con clavos (y se llaman clavo-placas) y se utilizan
principalmente en el tratamiento de las fracturas de cuello femoral y las
supracondíleas del mismo fémur. (Figura 40). Las placas de

41
 compresión se pueden combinar con la técnica de tornillos
de compresión interfragmentaria o hacer la compresión con
la misma placa y sus tornillos, de acuerdo con los principios
de la asociación internacional para el desarrollo de la
osteosíntesis (AO).
5. 5-Fijación en puente; cuando es técnicamente
imposible reducir los múltiples fragmentos, lo más
apropiado es alinear los extremos del hueso con la mayor
estabilidad posible, pero sin actuar en el foco de fractura,
se trata de puentearlo. Hay tres tipos de fijación puente:
dos internas (el clavo intramedular bloqueado y la placa
puente) y una externa (el fijador externo). Estos sistemas
de fijación en puente o mínimamente invasivas se aplican
en las fracturas graves, teniendo preferencia los internos
para las fracturas cerradas y la fijación externa para las
abiertas

Figura 39: Enclavijamiento intramedular bloqueado

INDICACIONES DE OSTEOSÍNTESIS

 Imposibilidad para mantener la fractura por métodos cerrados(

ejemplos: fracturas de rótula u olecranon)
 Fracturas intraarticulares, donde es el método de elección para
obtener una reducción anatómica y permitir el uso funcional y precoz
del miembro afectado.
 Fracturas proximales de fémur
 Fracturas epifisarias que requieren reducción anatómica.

 Luxofractura de la cabeza humeral

 Fracturas diafisarias de
antebrazo en adultos
 Diáfisis femoral en
adultos
 Luxofracturas
inestables del tobillo
 Fracturas patológicas
 No-uniones
(pseudoartrosis)

Figura 40 Placa y clavo-placa

RIESGOS.

 Infección en 3%
 Adherencias postoperatorias
 Fijación inadecuada o insuficiente

42
  Refractura, o fracturas a otro nivel por debilidad ósea en el sitio de
entrada de los tornillos o clavos.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Hay que diferenciar tres momentos de ellas: iniciales, tempranas y tardías.

1- Complicaciones iniciales.
a. Heridas de piel. Con lesión de partes blandas en las fracturas
expuestas.
b. Heridas vasculares. Pueden ser arteriales o venosas.
c. Heridas arteriales. Ante su sospecha, evitar compresión por
vendajes, ropas disminuyendo la flexión de las articulaciones
vecinas. Si no hay mejoría realizar arteriografía para localizar la
lesión antes de llevar al paciente a cirugía Se presentan en 3%
de las fracturas femorales y 30% de las luxaciones de rodilla. Si
la circulación no se restablece se presentan cuadros de:

 Síndrome de compartimiento (Isquemia de Volkmann)

 Gangrena isquémica.

d. Heridas venosas: presentan edema, dolor local y cianosis.

Cuando la compresión es por un vendaje enyesado, se debe
abrir el yeso, elevar el miembro afectado y movilizar activamente
los dedos y articulaciones libres, a más de contracciones
isométricas de los músculos.
e. Heridas musculares, secundarias a las lesiones que produce el
hueso en los músculos vecinos.
f. Lesiones de nervio periférico. Casi 75% de las lesiones
neurológicas asociados con fracturas se recuperan
espontáneamente. Se requiere un buen conocimiento anatómico
para sospecharlas según la región comprometida.
g. Lesiones tendinosas por avulsión. Son arrancamientos óseos en
los sitios de inserción tendinosa o ligamentosa. Ejemplos:
manguito rotador, flexor profundo del anular, dedo en martillo,
tuberosidad anterior de la tibia y posterior del calcáneo.

2-Complicaciones tempranas.

 Síndromes de compartimiento (Retracción isquémica de

Volkmann)

La rápida hinchazón del antebrazo o de la pierna, después de

trauma cerrado, o por fracaso de una reparación arterial,
produce isquemia muscular: aparecen dolor intenso,
desproporcionado, persistente, progresivo, acentuado por el
estiramiento muscular pasivo, disminución de la circulación en
un compartimiento cerrado tenso e hinchado (pueden cursar
con pulsos arteriales), frialdad de la piel, compresión nerviosa,
con parestesias, hipoestesia y finalmente parálisis. (Figura 41).

43
 Figura 41. Síndrome de compartimiento y fasciotomías

Son pues un conjunto de signos y síntomas isquémicos que

resultan del aumento de la presión dentro de un compartimiento
muscular limitado y que compromete la circulación y la función
de los tejidos (músculos y nervios) contenidos en ese
compartimiento.

El diagnóstico es esencialmente clínico y requiere un alto índice

de sospecha.

Ante cualquiera de estos síntomas se debe estar alerta, retirar

el yeso y elevar el miembro comprometido para favorecer el
retorno venoso. Si no hay mejoría dentro de la primera hora, se
deben practicar fasciotomías amplias.

Si no se realizan estas maniobras, se instala la retracción

isquémica de los músculos afectados (Volkmann) que
aprisionan los nervios por ellos, muy difícil de reconstruir.

 Gangrena gaseosa. Rara y grave infección por gérmenes

aerobicos (Clostridium) que produce un serio trastorno del
estado general, edema progresivo y formación de gas en los
tejidos locales. Lo primero que experimenta el paciente es un
dolor intenso local, como si el yeso le apretara (signo de alerta)
asociado a un rápido deterioro del estado general.

La herida presenta un olor característico de “paja mojada” y la

crepitación en los tejidos blandos evidencia la formación de gas.
Hay que llevar al paciente a cirugía para abrir ampliamente la
herida, desbridar los tejidos necróticos, hacer fasciotomías
amplias y si es necesario amputar para salvar la vida. En
algunos centros se emplea el oxígeno hiperbásico.

 Embolía grasa. Se presenta en fracturas de huesos largos

asociada con estados iniciales de hipovolemia, durante el cual
cantidades excesivas de ácidos grasos entran en la circulación
y producen obstrucción pulmonar. Esto origina un cuadro de
hipoxia cerebral, confusión y excitación, taquicardia, taquipnea,
fiebre y petequias. En el examen de gases sanguíneos se
encuentra una disminución del PO2. El tratamiento se dirige a

44
 mantener alta la concentración plasmática de oxígeno. Esta
entidad aumenta la mortalidad, sobre todo en pacientes con
politraumatismo, fracturas múltiples e hipovolemia.

3.Complicaciones tardías.

 Rigidez articular. Sus principales causas son:

1-Actividad funcional inadecuada de los músculos

2-Edema persistente

3-Inmovilización prolongada de fracturas intraarticulares y

4-Infección.

La prevención consiste en la elevación inicial de la extremidad

lesionada, ejercicios activos de las partes no inmovilizadas, y la
movilización de las fracturas intraarticulares en el postoperatorio
inmediato.

 Artrosis. Secuela frecuente en fracturas intraarticulares con

incongruencia marcada, sobre carga (soporte de peso), edad
avanzada, angulación y el peso del paciente.
 Retardo de consolidación y pseudoartrosis.

En el retardo de consolidación (cuando la fractura no consolida

dentro de los plazos habituales) el paciente presenta dolor y
movilidad anormal.

En la pseudoartrosis desaparece el dolor y queda únicamente

la movilidad
anormal.

Existen dos
formas de
pseudoartrosis:

Figura 42. Tipos

de pseudoartrosis

1- Pseudoartrosis hipertrófica, vital, por falla en la estabilidad

de los fragmentos. Radiológicamente se identifican en los
extremos óseos una reacción ósea hipertrófica en “pata de
elefante”, con obliteración del camal medular (figura 42A).

45
 Necesitga estabilidad del foco de fractura, mediante clavo
intramedular o placa de compresión rígida.
2- Pseudoartrosis atrófica o avital, debida a falla en los
mecanismos de osificación y en los de inmovilización de la
fractura. En la radiografía se encuentra ausencia de callo
óseo, osteoporosis y esclerosis del extremo fracturado.
(Figura 42B) Necesita una osteosíntesis rígida e injertos de
hueso esponjoso.

 Alteraciones de la placa epifisaria. Si la fractura compromete la

fisis, se presentan retardos o detenciones del crecimiento óseo.
 Osteítis posttraumática. La infección es patrimonio de la fractura
expuesta pero puede presentarse después de osteosíntesis en
fracturas cerradas. Se trata mediante drenaje quirúrgico
inmediato y agresivo, dejando la herida abierta o con drenaje de
succión es mandatorio cuando hay material de osteosíntesis.
 Osteítis crónica. Se puede asociar con una fractura estable o
inestable, según que haya o no consolidación de la fractura. En
la forma inestable se debe resecar el tejido enfermo y
posteriormente estabilizar la fractura con un fijador externo.
Controlada la infección se adicionan injertos de hueso
esponjoso. En la forma estable se retira el material de
osteosíntesis, se reseca el tejido óseo desvitalizado y
posteriormente se colocan injertos óseos.
 Distrofia simpática refleja (Síndrome regional complejo tipo II).
Es un síndrome caracterizado por dolor intenso,
desproporcionado a la lesión, cambios vasomotores y tróficos,
rigidez y disminución de la función de la extremidad afectada y
aún lejos de la fractura; por ejemplo en la fractura de Colles,
duelen los dedos. El tratamiento es difícil pero el primer paso es
reconocer el cuadro clínico, neutralizar el dolor con bloqueos del
ganglio estrellado con ultrasonido al mismo tiempo que se
estimula el movimiento mediante fisioterapia.

 Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o de todo un

fragmento óseo como resultado de la pérdida de su
vascularización durante la lesión. A los rayos X el fragmento
avascular aparece más denso que el hueso adyacente. Es
frecuente en cabeza femoral y humeral, escafoides carpiano,
talo, lunado.
 Consolidación viciosa. Significa que una fractura ha
consolidado en posición de deformidad casi siempre como
resultado de una reducción inadecuada. El tratamiento varía
desde una osteoclastia (refractura por método cerrado) hasta la
osteotomía con o sin osteosíntesis.

 Osificación anormal (miositis osificante). La osificación resulta

del hematoma debajo del periostio, y en los tejidos blandos
arrancados del periostio del hueso por la lesión. Se encuentra
con frecuencia en el codo, el cuádriceps y la parte anterior del

46
tobillo. En algunos casos de compromiso masivo se indica la
resección quirúrgica cuando el hueso esté “maduro”. (después
de 6 meses)

47
1-B. TRAUMATISMOS ABIERTOS DE PARTES BLANDAS.
(Manejo de las heridas de las extremidades).

Las heridas, cortantes o contusas de las extremidades, constituyen un grave

problema laboral por su alta incidencia de complicaciones, con verdaderos
desastres funcionales que derivan casi siempre de un mal manejo inicial,
consecuencia de la actitud denominada "la compulsión de cerrar las heridas".
El médico está condicionado psíquica y ambientalmente para obrar en forma
compulsiva ante cualquier herida, considerando su deber cerrarla, sin
preocuparse mucho de otros factores, como el tipo de lesión, el tiempo
transcurrido, el grado de contaminación y lo más grave, la falta de un
desbridamiento adecuado.
Ejemplo diario de esta compulsión es el cierre primario de heridas por arma
de fuego y por mordedura de animales, cierre que es una franca invitación al
desastre, a la infección y a las deformidades irreversibles.
En modelos experimentales se ha demostrado que durante las primeras 4
horas de producida una herida, el crecimiento de gérmenes es lento; después
de ese lapso aumenta considerablemente en forma geométrica, lo mismo que
las posibilidades de infección si la herida se cierra primariamente, pues ya se
considera contaminada. También se ha demostrado que la cicatrización de
heridas ya contaminadas va a ser mejor si el cierre se difiere 3-5 días
después de la lesión inicial y su contaminación.
La exposición de la herida, de huesos y tendones durante 3-5 días, no parece
ir en detrimento de estas estructuras, concluyéndose que lo importante en el
manejo de las heridas no es suprimir las bacterias, sino suprimir cuanto
favorezca su proliferación y dejar que los tejidos bien vitalizados se defiendan
efectivamente por sí solos.
El médico general, quien se encuentra en la primera línea de atención
primaria de las heridas, es el elemento clave para terminar con la temible
compulsión de cerrar las heridas; esperamos que estos comentarios le sean
de utilidad, pues al plantear en forma esquemática los principios de su
manejo, aspiramos a que participe y tome conciencia de la importancia de su
papel frente a las heridas, en especial las de la mano.
Causas: Accidentes caseros, accidentes industriales, violencia, lesiones
deportivas, accidentes de tránsito.

Epidemiolgía:
Los factores que intervienen en las lesiones de las extremidades son:
1-Agente vulnerante:
Maquinaria
Herramientas (Machete, navaja )
Vidrios
Objetos que caen
Quemaduras.
Mecanismo:
Fuerza (directa e indirecta )= 50%
Aplastamiento = 25%
Objetos cortantes = 20%
Quemaduras, mordeduras, etc. =5%

48
2-Contaminación:
1. Aguas estancadas
2. Pesebreras y caballerizas
3. Mordeduras humanas o de animales.
4. Metales (clavos, puntillas)

3- Huésped: Inmunodepresión.

Consideraciones urgentes.
La única lesión que atenta contra la vida del paciente es una hemorragia
incontrolada, por sección de un vaso grande. En este caso, si la hemorragia
no se puede controlar, se debe elevar el miembro, mientras se mantiene el
control de la hemorragia con presión local, se coloca un torniquete y se infla a
100-150 mm Hg por encima de su presión sistólica normal. Se puede
identificar así el vaso y ligarlo independientemente de las otras estructuras,
sobre todo de los nervios que siempre le acompañan (figura 1)
Estabilizado el paciente, se puede procederá evaluar la lesión, haciendo
énfasis en dos aspectos importantes en la decisión quirúrgica:
1-El tiempo de producida la lesión, y
2-El grado o potencialidad de contaminación.

Figura 1. Pinzamiento del nervio Ulnar al tratar de detener una hemorragia de la arteria ulnar

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

Es básico para esta discusión clasificar las heridas en dos grandes grupos,
de acuerdo con los trabajos de Rank y Flatt.. Tomaremos como ejemplo de
estos principios las heridas de la mano.
Heridas limpias cortantes. Son aquellas producidas por instrumentos
cortantes (cuchillo, navaja, vidrio). Si llegan dentro de las primeras 4-6 horas
de producidas se consideran limpias; de los contrario, están contaminadas.
Muchas veces lesionan importantes estructuras subyacentes (tendones,
nervios, articulaciones, vasos).
Heridas sucias, contusas. Son aquellas que han sufrido lesiones por
aplastamiento, explosión, armas de fuego, trapiche, quemaduras,
mordeduras con daño considerable de varios tejidos, gran contaminación de
cuerpos extraños

49
Hay gran compromiso vascular que producirá trombosis y necrosis tisular, la
evaluación inicial de este tipo de lesión puede ser muy difícil, lo mismo que la
decisión de remover o resecar primariamente.

Figura 2. Clasificación de heridas cortantes-limpias y contusas-sucias

Entre estos dos extremos de heridas hay una gran variedad de lesiones que
requieren discusión y juicio quirúrgico
EXAMEN DE LAS HERIDAS
El examen médico de toda herida de las extremidades incluye:
1. La inspección de la lesión, que permite clasificar la herida y determinar el
compromiso anatómico subyacente.
2. El examen de la función distal a la lesión, para determinar el grado de
compromiso de tendones, vasos y nervios (Figura 3).

Figura 3: Examen de la herida distal a la herida.

Si hay indicios de lesión nerviosa o tendinosa, se deben explorar las

funciones motoras y sensitivas antes de administrar anestesia local.
Si la herida compromete localmente una articulación, debe explorarse la
estabilidad ligamentosa y determinar su penetración a la misma.
Muchas heridas requieren estudio radiográfico para observar el grado de
daño osteoarticular.
Con el objeto de determinar qué estructuras han sido lesionadas, el primer
impulso del examinador es explorar la herida, lo cual constituye un error,
pues la hemorragia dificulta la exploración, la exposición es deficiente, los
nervios y tendones seccionados se retraen y no permiten su identificación y
existe además el peligro de agregar mayor daño y contaminación a la herida.
Por estas razones, la herida debe ser valorada por la función distal.

50
TRATAMIENTO
El esquema de tratamiento propuesto utiliza como variables controlables, los
siguientes parámetros:
Tipo de herida
Tiempo de transcurrida la lesión
Facilidades quirúrgicas

MANEJO PRIMARIO DE LAS HERIDAS

A-En heridas limpias, cortantes, recientes (menor de 4-6 horas de
producidas), se puede hacer cierre primario, incluyendo desbridamiento. Si
existen facilidades quirúrgicas, se deben efectuar tenorrafias, neurorrafias,
angiorrafias y osteosíntesis de fracturas.
B-Heridas cortantes, vistas tardíamente (más de 6 horas), deben ser
desbridadas y lavadas inicialmente y siempre se deben dejar abiertas.
C-Las heridas sucias, contusas, con trauma severo con mucha
contaminación y destrucción, como las lesiones por mordeduras, explosiones,
aplastamiento masivo, trapiche o por arma de fuego, deben inicialmente
limitarse al lavado compulsivo y al desbridamiento minucioso y siempre se
deben dejar abiertas.
Estos dos últimos grupos de heridas son tributarias del procedimiento
conocido como "urgencia con cirugía diferida" que inicialmente se limita a
limpiar y preparar la herida para una cirugía definitiva varios días después.

URGENCIA CON CIRUGIA DIFERIDA O POR ETAPAS

Las heridas del grupo 2 despiertan en el médico que las atiende, la natural
angustia de remitirlas inmediatamente a un centro especializado, lo que en
nuestro medio implica una demora innecesaria en la atención primaria del
enfermo y una marcada disminución de sus oportunidades de recuperación
funcional.
Este tipo de actitud, desafortunadamente muy común, perjudica el futuro del
miembro afectado, porque llega infectado y necrosado al hospital de
referencia.
Por consiguiente, es imperativo que en nuestro medio se conozca y aplique el
concepto de "urgencia con cirugía diferida" que deriva de los trabajos del
Dr. Marc Iselin, cirujano francés que lo impuso en su hospital de Nanterre,
París, desde 1957 y luego aquí en Colombia, y de las experiencias de la
guerra de Vietnam, publicadas en USA en 1968 por el Dr. William Burkhalter,
y también expuestas aquí en Colombia. Este concepto implica básicamente
preparar al paciente para una cirugía definitiva mediante el lavado y
desbridamiento inicial de heridas (manejo por etapas).
El cierre de la herida es una cirugía electiva que se realiza 3-5 días después.
Este manejo de las heridas en etapas, permite que el médico revise su herida
por segunda vez antes de cerrarla o remita al paciente para que la segunda
etapa se realice en un centro especializado.
Los cuidados locales descansan en los principios clásicos de la cirugía de la
mano:

1- Limpieza y desbridamiento de la herida

2- Inmovilización en posición de seguridad
3- Elevación postoperatoria.

51
Los cuidados generales tienen por finalidad:

1- Prevenir la infección
2- Prevenir el tétanos
3- Mejorar las condiciones generales del paciente
4- Sedar al paciente.

El cierre de la herida se hace en una cirugía electiva tres o cinco días

después. Este manejo de las heridas por etapas, permite al médico revisar la
lesión por segunda vez antes de cerrarla, o remitir al paciente para que el
siguiente paso se efectúe en un centro especializado.
PRIMERA ETAPA
Es precisamente la preparación lo que caracteriza este método y no la
espera.

Preparación: Una vez examinada la herida, se cubre con gasa y un vendaje

para aislarla de mayor contaminación. Este vendaje no se remueve hasta que
el paciente está en el área quirúrgica, mientras el paciente espera cirugía, se
mantiene la elevación del miembro y se ordenan radiografías, si es necesario.

Figura 4. Anestesia conductiva axilar y bloqueo intermetacarpiano de los dedos

Al mismo tiempo se empieza la administración de antibióticos y se formula la

profilaxis antitetánica. Anestesia: Se prefieren los bloqueos nerviosos. Como
las lesiones de miembro superior son más frecuentes, describiremos la
anestesia axilar del plexo branquial
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el brazo extendido lateralmente,
formando una ángulo de 90° con el cuerpo. Se introduce una aguja corta (4-5
cm), dirigiéndola un poco por encima de la arteria axilar, previamente
localizada por palpación. El plexo está situado superficialmente, las
pulsaciones de la aguja indican que ésta se encuentra cerca de la arteria y en
el espacio aponeurótico apropiado. Se inyectará entonces, previa aspiración,

52
la dosis calculada (10 mg/kg) de lidocaína, alrededor de 50 ml de xilocaína al
1% o de Marcaína al 0.5%.
Colocando un manguito de presión por debajo de la exila, se evita que el
anestésico se difunda distalmente; el torniquete se mantendrá por 10
minutos.
Para el paciente adulto el tiempo requerido para obtener la anestesia total es
de 25-30 minutos. La mayor ventaja que ofrece esta técnica es la eliminación
del riesgo de neumotórax, por lo cual es aplicable en pacientes ambulatorios.
En heridas profundas del miembro inferior, se sugiere el bloqueo del ciático si
la lesión está por debajo de rodilla y la anestesia raquídea o peridural si está
por encima.
En heridas superficiales se utilizará la anestesia local en la forma usual, sin
epinefrina si se trata de lesiones distales de mano y pie, por el peligro de
vasoespasmo y gangrena isquémica.
Campo exangue: En toda herida, superficial o profunda, que lo permita, es

Figura 5. Expresión venosa y torniquete neumático. Expresión con dren de Penrose

preferible desbridarla y lavarla con campo exangue. Colocada la anestesia,

20-30 minutos después se procede a la colocación de un torniquete
neumático o, en su defecto, de un manguito de tensiómetro que se infla a 300
mm Hg en miembro superior o inferior durante 2 minutos o de hacer
expresión venosa con un vendaje elástico. Los dedos se pueden exprimir
mediante un dren de Penrose

Figura 5. Herida con escopeta Figura 6. Lavado de herida

53
Lavado y limpieza de la herida con abundante agua y jabón.
Desbridamiento: Término que significa remover cualquier elemento que
interfiera con la cicatrización primaria de la herida. Los elementos que deben
removerse son los cuerpos extraños y el tejido necrótico, especialmente el
músculo cuya consistencia, ausencia de sangrado y de contractilidad y color
oscuro indiquen muerte tisular.
Después de remover el tejido necrótico y los cuerpos extraños, la herida se
vuelve a lavar profusamente con solución salina para reducir la flora
bacteriana. (Figura 6)
Las heridas por escopeta, especialmente las de regadera recargadas con
cabuya, frecuentes en el área rural, deben desbridarse ampliamente, no
solamente con el fin de resecar los tejidos atricionados, sino de buscar el taco
que queda alojado en el interior cuando el disparo ha sido hecho a corta
distancia y los perdigones todavía no se han dispersado (Figura 5 ).
El desbridamiento debe estar dirigido a la búsqueda del taco y no de los
perdigones. Su localización casi siempre es bastante profunda. Ignorar este
principio es invitar al paciente a mantener una supuración permanente que
después se diagnostica como osteomielitis.
Hemostasia: Al final del desbridamiento se suelta el torniquete y se hace
hemostasia de los vasos que sangran. Se procede a lavar la herida y se
revisa la vitalidad de los músculos, examinando nuevamente consistencia,
sangrado, color y contractilidad.
Inmovilización: Las heridas se dejan abiertas y se cubren con gasas simples,
que se aplican sobre la herida directamente, sin utilizar gasa vaselinada que
macera los tejidos. En la mano y el pie, las gasas se aplican separando los
dedos, manteniendo el pulgar rotado en oposición. Las gasas se fijan con un
vendaje, también de gasa, configurando un vendaje abultado que ofrece una
compresión suave complementada por una férula de yeso para inmovilizar
muñeca o tobillo (figura 7)

Figura 7. Inmovilización postoperatoria de muñeca y mano

El tobillo y el pie se inmovilizan con el tobillo a 90°, la rodilla en extensión de

0° y el codo en flexión de 90°.
POSTOPERATORIO
En el postoperatorio se mantiene la ELEVACION constante de la mano o del
pie con el vendaje abultado oclusivo, que permite la iniciación precoz de la
movilidad activa para disminuir el dolor y el edema postoperatorios. Se
continúa la administración intravenosa de antibióticos, si el caso lo amerita, y
se deja sin cambiar el vendaje oclusivo. En el postoperatorio inmediato

54
también se mejoran las condiciones generales del paciente mediante
transfusiones, hidratación y, en algunos casos, la administración de
tranquilizantes, especialmente en pacientes aprehensivos, nerviosos y lábiles
emocionales.
Rehabilitación. Se estimula la movilización activa y precoz de los dedos para
disminuir el dolor y el edema postoperatorio.
Se continúa la administración de antibióticos, mejorando las condiciones
generales del paciente mediante transfusiones, hidratación, analgésicos y
sedantes.
Si el curso postoperatorio es satisfactorio, el paciente puede remitirse al
centro de referencia para realizar la segunda etapa 3-5 días después.
SEGUNDA ETAPA
Permite revisar la eficiencia del primer desbridamiento y distinguir ahora sí
entre tejidos viales y no viables; es un método que permite estar seguro de
que todos los tejidos desvitalizados son removidos.
Si la herida está lista para el cierre, bien limpia, con limitación de la necrosis y
sin signos inflamatorios 3-5 días después del desbridamiento y lavados de la
primera etapa, entonces puede pensarse en el cierre de la herida como una
cirugía electiva.
Esta segunda revisión permite:
La resección de todo tejido necrótico y no viable.
Recubrimiento de piel por sutura, injertos o colgajos.
Reparación inmediata de lesiones óseas, tendinosas y nerviosas, con
todas
las facilidades quirúrgicas, en forma electiva y programada.
El manejo de las heridas por etapas permite obtener resultados funcionales
muy satisfactorios al mejorar la capacidad laboral del paciente y reintegrarlo a
su trabajo en el menor tiempo posible. Si la herida no se encuentra lista para
el cierre, se repite el procedimiento de la primera etapa cuantas veces sea
necesario, revisando el paciente cada 3-5 días.

VENTAJAS DE LA CIRUGÍA DIFERIDA POR ETAPAS

Permite que el médico revise sin angustias la herida por segunda vez, antes
de cerrarla electivamente, y que el paciente evite los problemas de una
necrosis infecciosa que se presentaría al cerrar prematuramente una herida
contaminada.
Facilita la remisión adecuada de pacientes desde las unidades regionales a
los centros de referencia, sin poner en peligro la vida del paciente. Mejora la
atención de los servicios de urgencias al permitir un manejo diferido de las
heridas en espera de acceso a mejores facilidades quirúrgicas, en forma
electiva varios días después, y en la mayoría de los casos,
ambulatoriamente.
Durante la segunda etapa puede efectuarse electivamente la estabilización
de fracturas, la reparación de tendones y nervios y la aplicación de injertos y
colgajos de piel.
DESVENTAJAS DEL METODO
Las desventajas están en relación con un posible aumento de costos al
requerir más tiempo, otra cirugía y anestesia; pero los resultados finales
compensan ampliamente estos costos al reducir la tasa de infección y de
complicaciones que acarrea el compulsivo y peligroso método del cierre

55
primario de heridas del tipo 2, que confía exclusivamente en la acción de los
antibióticos.
RESUMEN
La decisión de cerrar una herida depende de varios factores:
Grado y tipo de contaminación en el momento de la lesión.
Tiempo transcurrido desde el momento del trauma; si la herida lleva más de
4-6 horas, no debe cerrarse.
Tipo de herida: heridas cortantes, limpias pueden suturarse dentro de las 4-6
primeras horas, previo lavado y desbridamiento.
Si se tiene que referir al paciente a un centro especializado cercano, no se
aconseja el cierre primario de estas heridas cortantes.
Las heridas sucias, contusas, nunca se deben cerrar primariamente y en ellas
está indicado el método de la urgencia con cirugía diferida (cirugía en
etapas). Ejemplos:

1- Mordeduras humanas y de animales

2- Abrasiones y laceraciones.
3- Aplastamientos y estallidos
4- Fracturas expuestas.
5- Avulsión y pérdida circunferencial de piel (en guante)
6- Máquinas exprimidoras, sierras, ventiladores, correas, prensas,
picadoras, molinos, trapiches etc.
7- Inyecciones a presión de grasas y solventes.
8- Bombas y ondas explosivas.
9- Heridas por armas de fuego.
La presencia o ausencia de facilidades quirúrgicas. La mayoría de las heridas
de consideración de las extremidades son tributarias en nuestro medio del
método de urgencia con cirugía diferida y aspiramos que su difusión mejore
los sistemas de atención primaria de las heridas.
En resumen, se ha demostrado clínica y experimentalmente que el cierre
diferido de las heridas contaminadas es más exitoso que el primario. El
tiempo oportuno para el cierre parece ser 3-5 días después del procedimiento
inicial de urgencias (lavado y desbridamiento), cuando se remueve el tejido
dudoso y se completa el desbridamiento.

LECTURAS RECOMENDADAS
1-Gerstner, J.: Manejo de heridas en extremidades. En “Echeverri AA y
Gerstner J,: Conceptos en traumatología. 2ª edición. Feriva Cali. 1997
2-Gerstner, J.: Manejo de heridas de extremidades. En “Urgencia quirúrgica.
Echevarría, HR, Ferrada, R y Kestenberg, A. Aspromédica Cali. 2ª edición
1993
3-Burkhalter, WE. Thoughts on delayed closure of hand wounds. En
"Symposium of the hand" Vol.3, LM Chase RA (De) St. Louis, GV Mosby,
1971, pp 168-173.
4-Burkhalter, EW. Experiences with delayed primary closure of war wounds of
the hand in Vietnam. J Bone&Joint Surg 50A:945, 1968
5-Edlick R, Rogers W, Kasper G et al. Studies in the management of
contaminated wounds. Am J Surg 117:323, 1969
6-Erickson E. Manual ilustrado de anestesia local. Bogotá, Astra Química de
Colombia, pp 78, 1969

56
7-Flatt, A.The care of minor hand injuries. 3ed. St. Louis CV Mosby pp 74,
1972
8-Gerstner, J: Heridas de la mano. En: Borrero, F. TRAUMATOLOGÍA DEL
MIEMBRO SUPERIOR 2ª edición CELSUS Bogotá. 2007

57
2-B. FRACTURAS ABIERTAS

DEFINICIÓN: La fractura abierta se define como aquella en la cual se

encuentra comunicación del foco de la fractura o su hematoma, con el medio
ambiente, a través de una herida en la piel. La intensidad y la energía del
trauma, la severidad del compromiso óseo y de los tejidos blandos definen el
tipo de fractura y su clasificación y orienta su manejo.

INTRODUCCION.
Es necesario insistir que estamos frente a una URGENCIA QUIRÚRGICA
que generalmente se realiza en etapas. Del manejo inicial del paciente en
general y de la fractura abierta en particular, depende el resultado final de
que el paciente sobreviva, de sus incapacidades residuales y de la función de
la extremidad comprometida.
40% de los pacientes con fractura abierta son víctimas de Trauma múltiple.
Por lo tanto, son pacientes con compromiso de dos o más sistemas y su
manejo inicial debe estar enfocado a evaluar las lesiones que pongan en
riesgo la vida del paciente.
Una fractura abierta es una herida contaminada. Es importante entender que
la gravedad de las lesiones de partes blandas es realmente la que define la
gravedad de una fractura expuesta.
Entre 60 y 70% de estas heridas muestran crecimiento bacteriano a su
ingreso.
Una fractura abierta requiere un tratamiento de urgencia (1ª etapa) que es el
desbridamiento y lavado inicial de las heridas con estabilización de la fractura
y una 2ª etapa de reconstrucción 3 a 5 días después. Esta técnica conocida
actualmente como “Control del daño ortopédico” se aplica a pacientes
politraumatizados y busca una estabilización ósea inmediata con técnicas
mínimamente invasivas como fijadores externos en orden de minimizar el
daño quirúrgico adicional, especialmente en pacientes inestables con la triada
de hipotermia, acidosis y coagulopatía. Se trata de una resucitación de la
urgencia con cirugía diferida o de las cirugías por etapas con un nombre
rimbombante.
Una herida que permanece más de 8 horas sin manejo, se debe considerar
una herida infectada y no sólo contaminada.

EPIDEMIOLOGÍA
Los factores pronósticos dependen de la interacción entre agente, ambiente y
huésped en proporción directa con la cantidad de energía absorbida, además
de las lesiones asociadas.
El exceso en la velocidad de los vehículos de transporte, el aumento en el
número de motocicletas y la irresponsabilidad de los conductores (licor)
llevan a los hospitales y clínicas numerosos pacientes con fracturas
expuestas graves, cada vez más complejas, que requieren un tratamiento
especializado, costoso y prolongado, que termina mermando los recursos de
los centros asistenciales y de los pacientes.
Es necesario preguntar y registrar en la historia clínica los siguientes datos:

58
 A-¿Cómo se produjo? (Agente)
B-¿Cuándo se produjo? (Tiempo)
C-¿Dónde ocurrió? (Ambiente)
D-¿Quién es la víctima? (Huésped)
E-Lesiones asociadas (Politraumatismo)

A-Agente. Determinar el grado de energía absorbida por la extremidad.

Puede tratarse de una caída de altura, un accidente de tránsito, una herida
por arma de fuego, un accidente de trabajo, lesiones con arma cortante,
explosión.
B-Tiempo. Después de 6 horas se considera infectada la herida.
C-Ambiente. Proporciona una idea del grado de contaminación de la herida.
Son de peor pronóstico las heridas que ocurren en el medio rural (establos y
pesebreras), aguas estancadas, mordeduras humanas o de animales, con
metales en estado de corrosión (clavos).
D.Huésped. Ciertos estados de inmunodepresión agravan el pronóstico
como la diabetes, la obesidad, la desnutrición, uso de esteroides, el
alcoholismo, el tabaco, las colagenosis, la edad avanzada etc.
CLASIFICACION
La clasificación más frecuente de las fracturas abiertas, tiene en cuenta el
mecanismo de producción, la gravedad del daño de los tejidos blandos, el
tipo de fractura y su grado de contaminación. Tiene la ventaja de servir como
guía para el tratamiento y evaluación posterior de los resultados.

Figura 1: Fractura expuesta GI Figura 2: Fractura expuesta GII

Tipo I. Herida usualmente menor de 1 centímetro de largo, causada por una

fuerza de baja energía, producida por lo general de adentro hacia afuera, con
compromiso muscular mínimo, con muy leve de los tejidos blandos vecinos. A
menos de que la herida se produzca en un ambiente altamente contaminado,
el nivel de contaminación bacteriana es bajo, A los rayos X la fractura es
simple, transversa u oblicua. Figura 1.
Tipo II. La herida de la piel es mayor de 1 centímetro. La fractura se asocia
a un moderado daño muscular debido a la energía absorbida en el momento
del trauma. Son lesiones generalmente de afuera adentro y se encuentra
algún grado de necrosis muscular que requiere un desbridamiento mínimo a
moderado confinado a un solo compartimiento. El futuro cierre primario de

59
piel siempre es posible. La fractura generalmente es simple, transversa,
oblicua o con poca conminución. La lesión puede estar contaminada, aunque
no marcadamente. Figura 2.

Figura 3: Fracturas expuestas GIII

Fractura expuesta GIII-A Fractura expuesta GIII-B Fractura expuesta GIII-C

Tipo III. La herida es mayor de 10 centímetros. Se caracteriza por daño

marcado y extenso en los tejidos blandos y alto grado de contaminación de
los mismos. Por lo general la piel, los músculos y en ocasiones los tejidos
neurovasculares, están comprometidos. La fractura es producida por un
trauma de alta energía de afuera adentro que causa una lesión ósea
conminuta e inestable. En éste último grupo se reconocen tres subtipos de
fracturas:
IIIA. Presenta un desprendimiento limitado del periostio y músculos del
hueso. El cubrimiento de la fractura por tejidos blandos no es problema y por
lo general no requiere de colgajos para cubrir el tejido óseo expuesto.. La
fractura en sí puede ser conminuta y en ocasiones es segmentaria. Figura 3-
A
IIIB. El trauma es extenso y hay pérdida de los tejidos blandos, con
compromiso del periostio y exposición ósea, contaminación masiva y
conminución grave de la fractura. Estas fracturas usualmente requieren
colgajos para el cierre de piel y otros procedimientos reconstructivos en una
segunda etapa. Figura 3-B
IIIC. Son las fracturas abiertas asociadas a trauma neurovascular, no
importa cuál sea el daño de los tejidos blandos y que requieren reparación
vascular para salvar la extremidad. En esta categoría están incluidas las
amputaciones. Figura 3-C

TRATAMIENTO
Objetivos:
Los objetivos principales del tratamiento de la fractura abierta son:
Evitar la infección del hueso y tegumentos vecinos
Lograr la consolidación de la fractura
Restaurar la función del miembro afectado
El manejo de este tipo de fractura debe seguir un orden cronológico que a
continuación se esboza:
1-En el sitio del accidente

60
 Toda fractura abierta se considera como una urgencia quirúrgica, pues el
objetivo principal del tratamiento es evitar la infección de la herida. Cuando
han transcurrido más de ocho horas desde el momento del accidente y de la
atención especializada, la fractura que inicialmente estaba contaminada, se
encuentra infectada.
Primeros auxilios:
La herida se cubre con material limpio para evitar mayor contaminación; si
existe hemorragia, ésta se controla con vendajes compresivos suaves. El uso
de torniquetes está contraindicado. La fractura posteriormente se inmoviliza
por medio de férulas o de inmovilizadores neumáticos.

2- Manejo en la sala de urgencias

A-Canalizar dos venas y extraer muestra de sangre
Al mismo tiempo se aplica inmunización antitetánica y se inician
Antibióticos E.V (Cefalosporina) que no son profilácticos sino terapéuticos.
Estas fracturas se asocian frecuentemente con trauma en otros sistemas. La
evaluación inicial en urgencias debe seguir los parámetros recomendados en
el tratamiento del paciente politraumatizado.
B- La herida se cubre con un campo o compresa estéril hasta que el paciente
sea llevado a sala de cirugía.
C-ordenar las radiografías correspondientes. Es importante:

 Tomar proyecciones AP y lateral del hueso afectado

 Valorar la articulación por encima y por debajo de la lesión.
 Radiografía de otras áreas que duelan
 La angiografía puede necesitarse en algunos casos de lesión
vascular.
D-De vital importancia es documentar en la historia clínica el estado
neurovascular de la extremidad afectada. En forma simultánea con la
reanimación y examen de los otros sistemas, se inicia el tratamiento de la
fractura con inmovilización apropiada y estudios radiológicos necesarios.
Hay ciertos factores inherentes a las fracturas abiertas que predisponen a la
sepsis. La pérdida de tejidos blandos, la desvitalización de los mismos y la
isquemia son algunos de ellos. Establecida la infección, ésta lleva a que el
tiempo de hospitalización se prolongue y se aumente la morbilidad.
El riesgo de infección depende en gran parte del daño asociado de los tejidos
blandos. Tal riesgo varía del 0-2% en fracturas Tipo I, al 10 - 25% en
fracturas Tipo III. Si hay compromiso vascular, el porcentaje de infección
aumenta al 50%.
E-Se recomienda utilizar ANTIBIÓTICOS efectivos de entrada para Gram
positivos y Gram negativos durante 48 a 72 horas.
Un tratamiento adecuado para fracturas Tipo I y II es la combinación de una
cefalosporina de primera generación con un aminoglicósido. Si la fractura
está asociada a daño vascular (Tipo III) o se presentó en área rural, conviene
añadir penicilina cristalina con el objeto de cubrir infección por Clostridium.
Las dosis recomendadas de antibióticos son:
Cefalosporinas de primera generación: 100 a 200 mg/kg/día, administrada
cada 4 a 6 horas. Los aminoglucósidos se administran en dosis de 3-5
mg/kg/día.

61
 La penicilina cristalina se prescribe en dosis de diez millones de unidades
por día en adultos y 100.000 unidades kg/día, en niños.
Los antibióticos se reinician nuevamente por 72 horas cuando se hace un
cierre primario tardío de la herida, cuando se realiza una reducción abierta y
osteosíntesis y cuando por algún motivo se decide cambiar el sistema de
fijación que se venía utilizando.
3-Manejo en salas de cirugía
Hoy se acepta la conveniencia de manejar las fracturas expuestas por
etapas, con atención inicial a la herida y luego a la fractura.
A-Lavado quirúrgico.
a-El lavado inicial limpia la herida y facilita remover cuerpos extraños y
desbridar, ya que permite ver y escindir los tejidos necróticos.
b-El lavado con presión moderada permite sacar coágulos y tejidos de los
recesos y planos titulares profundos.
c-El lavado de los tejidos restaura su color normal y facilita la determinación
de su viabilidad.
d- Finalmente la irrigación reduce la población bacteriana, aplicando el adagio
de que “la solución a la polución es la dilución”.
Este procedimiento es tal vez el más importante en el tratamiento cuando se
asocia al desbridamiento. Debe ser adecuado, copioso y repetido. Su objetivo
es el de retirar por medios quirúrgicos y mecánicos todos los tejidos
lesionados y contaminados.
En la sala de cirugía se prepara cuidadosamente la extremidad de manera
convencional, mediante rasurado y lavado con jabón yodado del área
adyacente y se cubre la fractura expuesta. Figura 4.
Se coloca torniquete, y se insufla en aquellos casos en que la hemorragia no
puede ser controlada.

Figura 4 Lavado alrededor de la fractura Figura 5. Lavado a presión de la herida

El lavado a presión moderada con arrastre mecánico es una forma ideal de

limpieza de la herida. Se aconseja irrigación con volúmenes adecuados de
solución salina (5 a 10 litros) durante todo el procedimiento. Figura 5
B-Desbridamiento:
Sus objetivos son
1. Detección y remoción de cuerpos extraños especialmente material
orgánico.

2. Detección y remoción de tejidos no viables.

62
3. Reducción de la contaminación bacteriana.
4. Convertir una herida sucia en una herida limpia, que cicatrice sin
infección.
Para que sea efectivo debe ser sistemático en todos los planos y completo,
por lo cual debe ampliarse la herida inicial para determinar la viabilidad de los
tejidos explorados.
La amputación es un desbridamiento, nunca un fracaso.
La remoción de los tejidos desvitalizados debe incluir piel, tejido celular
subcutáneo, fascia muscular, músculo y pequeños fragmentos óseos, así
como todo material extraño encontrado en la herida. La cantidad de piel que
se reseca depende del daño visible en el momento de la cirugía. El tejido
muscular no viable y contaminado se reseca: los mejores indicadores de
viabilidad del mismo son su consistencia, la contractibilidad, el color y el
sangrado. No se dejan expuestos los tendones, ya que se desecan
rápidamente. Para ello es necesario conservar el peritendon a través del cual
llega la irrigación al mismo.

Figura 6: desbridamiento de la fractura abierta

Toda fascia desvitalizada y/o contaminada se puede resecar sin temor a

causar déficit funcional. Los fragmentos óseos pequeños que se encuentran
libres se retiran, pero, si son de mayor tamaño e importantes para la
estabilidad de la fractura, se conservan una vez hayan sido desbridados.
C-Hemostasia y drenaje.
D-Dejar heridas originales abiertas.
Se recomienda repetir el lavado y desbridamiento de la herida a las 48
horas y tantas veces como sea necesario, especialmente en fracturas tipo II y
III. El cierre primario de estas heridas no es aconsejable bajo ninguna
circunstancia.
E-Estabilización de la fractura.
Una vez que ha sido lavada se procede a la fijación de la fractura por
métodos internos o externos. La fijación reduce la frecuencia de infección,
disminuye el dolor, preserva la integridad de los tejidos blandos, facilita el
cuidado de los mismos y permite la movilización temprana.
El empleo del yeso tradicional en forma de férula se reserva únicamente
para el tratamiento de algunas fracturas estables Tipo I en las cuales la
fijación interna o externa no es necesaria, o cuando no se dispone en el
momento del lavado inicial, de los elementos para realizar una fijación interna
o externa adecuadas, o cuando el médico que hace el primer lavado no es
idóneo para realizar la fijación.

63
 Se utilizan fijadores externos en el manejo de estas fracturas, en forma
provisional mientras se cambian a otro sistema en la segunda etapa del
manejo o en forma definitiva. Poseen ventajas como:
Son de aplicación sencilla, estabilizan rígidamente la fractura, permiten el
examen y limpieza de la herida y facilitan la realización de procedimientos
secundarios de cobertura con injertos o colgajos. Este método de fijación es
ideal en fracturas abiertas Tipo II y III. Figura 7

Figura 7. Fijadores externos

Las indicaciones de fijación interna en fracturas abiertas son:

Pacientes politraumatizados, en quienes la fijación precoz de sus fracturas
facilita su manejo en unidades de cuidado intensivo y disminuye la morbi-
mortalidad asociada
Lesiones que comprometen la superficie articular del hueso (fracturas
intraarticulares)
Fracturas con compromiso neurovascular
Pacientes con lesiones graves de los miembros y alto riesgo de
amputación, los cuales necesitan fijación interna para replantarlos
La estabilización escogida debe tener en cuenta factores como: tipo de
fractura, sitio anatómico de la misma, grado de contaminación de la herida,
facilidades hospitalarias y por último conocimiento y experiencia del cirujano
tratante.

F- Injertos óseos. -Incluir los injertos óseos precoces de hueso esponjoso

en el manejo inicial de fracturas expuestas G I y GII, en las fracturas
metafisarias e intrarticulares, y en el cierre tardío de las fracturas expuestas
G-III a las 6 semanas. Si no es posible el cierre de la herida se recomienda el
método de injertos óseos esponjosos de Papineau.
Los requisitos para el cierre de la herida son:
 Buena circulación

 No tensión en los bordes y

 Ausencia de tejidos, huesos y espacios muertos.

64
 Las técnicas para el cierre de heridas pueden ser:
 Diferido: afrontamiento de bordes en el segundo tiempo

 Diferido con piel sintética,

 Diferido con incisiones de relajación

 Diferido con injertos

 Colgajos locales

 Aplicación del vacío(Vacum) para el cierre.

No se debe nunca cerrar una herida de fractura abierta en el procedimiento

inicial de lavado y desbridamiento que controle el daño inicial. Se recomienda
que el cierre se logre en los primeros 5-8 días si las condiciones de la herida
así lo permiten. Las heridas deben ser desbridadas tantas veces sea
necesario durante la primera semana con el objeto de mantener una herida
limpia, libre de contaminación e infección para que cualquier procedimiento y
cubrimiento programado tenga éxito.
En fracturas Tipo I y II se puede planear un cierre primario tardío de la
herida en los primeros cinco días; la cicatrización por segunda intención es
permisible en algunas ocasiones. En las Tipo IIIA se recomienda el cierre
primario tardío o el uso de autoinjertos libres de piel en los primeros diez
días. En las fracturas Tipo IIIB y IIIC con exposición marcada de los huesos y
pérdida del tejido blando el cierre se debe planear en los primeros 5 a 8 días.
Estas fracturas necesitan para su cubrimiento colgajos miocutáneos,
transposición de grupos musculares o colgajos libres microvasculares. Figura
8

Figura 8. Colgajo muscular e injertos de piel de espesor parcial

G-Indicaciones de amputación:
Pérdida neurovascular completa en adultos (tipo III-C)
Lesiones por aplastamiento con tiempo de isquemia superior a 6 horas.
4-Rehabilitación
La restauración de la función de la extremidad afectada es uno de los
objetivos en el tratamiento de las fracturas abiertas. La rehabilitación física se
inicia desde el primer día de hospitalización y se continúa hasta que la
función del miembro afectado sea aceptable. Se acompaña de un soporte
sicológico ya que éstas fracturas a menudo producen trastornos emocionales

65
debido a las hospitalizaciones y tratamientos prolongados que afectan el
entorno familiar, laboral y económico del paciente.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAS

FRACTURAS EXPUESTAS.
Los 10 mandamientos de las fracturas abiertas son:

1-Tratarlas siempre como una emergencia quirúrgica por etapas

2-Instituir una terapia antibiótica adecuada desde el ingreso
3-Realizar desbridamiento y lavado inmediatamente
4-Asegurar la estabilidad de la fractura (Control del daño ortopédico)
5-Dejar las heridas abiertas inicialmente
6-Obtener cobertura cutánea temprana (5-8 días)
7-Incluir los injertos óseos precoces de hueso esponjoso en el manejo inicial
de fracturas expuestas G I y GII, fracturas metafisarias e intrarticulares.
8-Decidir rápidamente la amputación cuando esté indicada.
9-Tratar precozmente los síndromes de compartimiento (9%)
10-Rehabilitar la extremidad comprometida desde el principio del manejo
quirúrgico.

BIBLIOGRAFIA.

1- Bustillo E. Actualización en el manejo de las fracturas abiertas: Antibióticos

profilácticos en fracturas abiertas. Rev Colomb Ortop Traumatol 1:30, 1987
2- Burkhalter, WE,:Open fractures and wound management. AAOS
Instructional course Lectures 1990:39: 245-49.
3- Echeverri, A y Gerstner, J.: Conceptos en traumatología.2ª editorial.
Feriva. Cali. Universidad del Valle 1998.
4-Gerstner,J.:Fracturas abiertas en Malagón-Castro,V y Soto-Jimenez, D.:
TRATADO DE ORTOPEDIA Y FRACTURAS. Bogotá. Celsus 1994:1439-56
5-Gerstner, J.: FRACTURAS ABIERTAS en : FRACTURAS DePedro Moro
JA, Perez-Caballer, AJ. Editorial médica Panamericana. Madrid. 1999, 13-27,
6- Gustillo RB: Manejo de las fracturas abiertas y sus complicaciones.
Interamericana. México 1983
7- Muñoz E. Actualización en el manejo de las fracturas abiertas: Fracturas
abiertas Rev Colomb Ortop Traumatol 1:28, 1987
8-Pape HC, et al. The timming of fracture treatment in polytrauma patients.
Relevance of damage control orthopaedic surgery. Am J Surg 183:622-629,
2002.

66
2-C.HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO
Definición
Instrumento de defensa y ataque que utiliza la combustión de pólvoras de
distintos tipos, en un espacio confinado, para la proyección a distancia de un
agente lesivo.
Las heridas por arma de fuego en nuestro medio, han mostrado un
incremento alarmante en las últimas décadas, a pesar de las restricciones
impuestas por el gobierno.
El promedio mensual de heridas por armas de fuego en el hospital
Universitario del Valle es de 184 pacientes, lo cual implica que diariamente se
atienden 6 pacientes por esta causa, que también afecta a los niños. En 18
meses se registraron 100 niños heridos, cuya edad fluctuó entre 5-14 años
(promedio 9 años).
EPIDEMIOLOGÍA. Los hechos demuestran que estas heridas ocurren más
frecuentemente en barrios bajos, que la ingesta de alcohol tiene mucho que
ver, que se presentan más heridos en los fines de semana y que las armas
empleadas son las cortas.

- Barrios bajos
- Alcohol
- Fines de semana
- Armas cortas

Figura 1: armas cortas y largas

LESIONES ASOCIADAS A HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO. Cuadro 1

 Partes blandas: 60%

 Lesiones nerviosas: 35%
 Daño vascular: 25%
 Fracturas: 50%
 Compartimiento: 10%

Cuadro 1: Lesiones asociadas

67
BALÍSTICA es la ciencia que estudia el movimiento de los proyectiles, es
decir la ciencia que analiza el disparo y sus efectos.
Comprende tres partes 1. Balística del interior, 2. Balística del exterior y 3.
Balística Terminal o de efectos. Se estudia su iniciación en el interior del
arma, se sigue su derrotero desde que sale del arma (exterior) hasta que
llega a su objetivo y luego en el interior del cuerpo su desplazamiento
terminal.

BALÍSTICA INTERIOR
Comprende el diseño del arma, cartucho,
fulminante, pólvora y proyectil, la longitud del
cañón y el calibre.

Los calibres de este tipo de munición se

expresan o bien en pulgadas al estilo
anglosajón, como el calibre 38 (ó .38), es
decir, 0,38 pulgadas, o en milímetros al modo
europeo 9 mm, 7,62 mm.

Figura 2: Pistola

La velocidad depende del tipo de arma, la carga explosiva y la distancia

recorrida por el proyectil.
CLASIFICACIÓN DE LAS ARMAS DE FUEGO

1- Según la longitud del cañón:

Armas cortas revólver +++, pistola ++ y pistola ametralladora
Armas largas carabina, escopeta ++, fusil +

2- Según la carga que proyectan en cada

disparo
 Armas de proyectil único o bala.
 Armas de proyectil múltiple: metralla, postas,
perdigones...

En la munición de las armas de fuego se distinguen

los siguientes elementos:
Pólvora
Taco
Proyectil
En el momento de producirse el disparo, se
producen por la combustión de la pólvora gases de
la explosión, llama, granos de pólvora, y negro de
humo.

Figura 3. Calibre y longitud de la vainilla de un proyectil

68
TIPOS DE PROYECTILES
La mayoría de las balas están hechas con aleaciones de plomo, (Fe, An, Cu,
St), que le dan una masa máxima con un mínimo de resistencia del aire.
Las puntas de las balas pueden ser afiladas, redondas, planas o huecas
Al ser disparadas a alta velocidad sufren la fricción del cañón, que las
ablanda y deforma. Para compensar la fricción del cañón, las balas son
cubiertas o enchaquetadas con materiales que tienen un punto de fusión más
alto. Las medio chaquetas, la punta hueca y algunas balas rellenas de líquido
tienen la función de fragmentarse, deformarse y detenerse en el blanco para
aumentar el daño local. Las armas de fuego “Magnum” tienen un Cartucho
más largo y con mayor cantidad de pólvora.

BALÍSTICA EXTERIOR
Comprende el movimiento entre el arma y el blanco y el proyectil y el sistema
de puntería. Más importante que la velocidad es la transferencia efectiva de
energía que depende de 6 factores:

1-La cantidad de energía cinética del proyectil

2-La estabilidad del proyectil y su ángulo de desvío
3-Calibre, construcción y configuración del proyectil
4-La distancia y su entrada al cuerpo
5-Las características biológicas de los tejidos impactados
6-El mecanismo de lesión tisular (distensión, desgarro, aplastamiento)

En BALISTICA se sabe que la VELOCIDAD Y la ENERGIA CINÉTICA

corresponden a la fórmula:
EK= ½ MV2

Los DETERMINANTES DEL DAÑO TISULAR son pues dos:

 Velocidad (V2)
 Masa (peso) (M)
Esta ecuación nos permite clasificar las armas
en dos grupos:
 Baja velocidad (Energía): <600m /segundo,
que producen heridas de leves a moderadas en
su gravedad.
 Alta velocidad (Energía):>600m)/segundo,
que generan heridas graves.
 La excepción a esta regla la constituye la
ESCOPETA que es un arma de baja velocidad,

Figura 4: Taco en herida por perdigones.

pero con proyectiles de alto peso (2 onzas) que producen lesiones graves, a
corta distancia, en el paciente. La energía cinética es muy grande, lo mismo
que el daño tisular si la distancia es corta y los balines no alcanzan a
dispersarse. Igualmente el taco hecho de plástico, felpa, papel o corcho a
menudo queda en la herida, complicando su manejo con infección.

69
BALÍSTICA TERMINAL
Desde el impacto en el blanco hasta que el proyectil se detiene.
Nuestra misión es tratar las heridas y no el arma, pero conocer sobre el arma
y los proyectiles nos brindan información muy útil en el manejo del paciente.

Figura 5: Distancia del disparo.

El DAÑO TISULAR en el paciente lo determinan:

1-La velocidad del arma y el peso (masa) del proyectil
2-La forma y tipo de proyectil.
3-La interacción interna del proyectil, que produce a su vez:
Fragmentación del proyectil
Deformación
Misiles secundarios por fragmentación de huesos
4-La energía de la bala a su salida

FISIOPATOLOGÍA
Los tres principales factores que contribuyen el daño causado por armas
son:El aplastamiento del trayecto, las ondas de choque y la cavitación.

70
1. El aplastamiento del trayecto. Un proyectil al penetrar en el cuerpo
debe aplastar suficiente tejido para formar un hueco. El tejido
aplastado y macerado en contacto directo con la bala durante su paso
a través del blanco se conoce como “cavidad permanente”, que
generalmente es pequeña.

Figura 6: Fisiopatología de la entrada del proyectil en su blanco.

2. Las ondas “expansivas” de choque son generadas por proyectiles de

alta velocidad y se caracterizan por producir lesión distal lejos del sitio
de entrada a nervios, vasos y huesos.
3. La cavitación es el tercer mecanismo de daño tisular. El tejido que
rodea la cavidad permanente del trayecto sufre una expansión
conocida como cavitación temporal, que tiene una presión
subatmosférica que succionará aire y material contaminado de ambos
extremos. El vacío creado por la bala puede atraer cuerpos extraños
dentro de la herida. Por eso está contraindicado el cierre primario de
estas heridas.
Los proyectiles secundarios son causa importante de daño tisular. Los
fragmentos de hueso que resultan del estallido de la fractura pueden
lesionar vasos, nervios o músculos. Adicionalmente los fragmentos de
bala que se desprenden después de impactarse contra el hueso, se
convierten en proyectiles secundarios que aumentan el daño tisular.
El pronóstico de los músculos destruidos es claro: no van a sobrevivir y si
se dejan van a actuar como cuerpos extraños que impiden la cicatrización
normal.
El aumento de la presión de los tejidos por la hinchazón dentro de
compartimientos fasciales cerrados puede destruir mas tejido que el
proyectil. Los perfiles de heridas experimentales de Flackler y Burkhalter
han demostrado que aún las balas de armas de alta velocidad producen
daño mínimo en los primeros 12 centímetros de penetración y estas
heridas no difieren de las heridas producidas por armas de baja velocidad
cuando la extremidad lesionada no tiene más de 12 centímetros como
sucede casi siempre en brazo, codo, antebrazo, muñeca y mano. En

71
 cambio las zonas de más de 12 centímetros de diámetro como el hombro
sí presentan los cambios de cavitación permanente y temporal. Figura 4

Figura 7: Perfil de una herida por bala mayor o menor de 12 centímetros

HISTORIA CLINICA y EXAMEN FÍSICO DE LAS HERIDAS POR ARMA DE

FUEGO.
En la historia clínica de urgencias es importante incluir la fecha y hora de
producida la herida, el lugar en que se produjo, la posición del paciente en el
momento del impacto, si es posible el tipo de arma y fijarse si la herida
presenta o no tatuaje, que nos puede dar alguna idea sobre la distancia a que
fue hecho el disparo.
Si se recupera el proyectil éste nos puede brindar información sobre el
calibre, tipo y distancia.
1-Evaluar en las heridas los orificios de entrada y de salida:

-Orificio de entrada igual al de salida en

las armas cortas: OE=OS
-Orificio de salida más grande que el de
entrada en armas largas:
OE< OS (Armas largas)
El orificio de entrada puede ser
redondeado u oval, único o múltiple,
mayor o menor que el proyectil. Influye
la forma del proyectil, la velocidad de
llegada y la elasticidad de la piel.

Figura 8. Disparo a boca de jarro

El tatuaje, son los elementos que se

forman alrededor del orificio como la
cintilla de contusión y el tatuaje
propiamente dicho, que está
constituido por la quemadura de la
llama (no lavable); el negro de humo
(lavable) y la incrustación de granos de
pólvora (no lavable).

Figura 9. Tatuaje. De izquierda a derecha: Orificio de entrada, cintilla de contusión, tatuaje

deleble, tatuaje indeleble.

72
 Estudiar el trayecto que el recorrido del proyectil en el interior del cuerpo,
que puede ser recto o desviado cuando tropieza con huesos y los astilla, con
múltiples fragmentos y trayectos.
El orificio de salida puede o no existir, muy variable en forma y tamaño,
suele tener los bordes evertidos, y carece de contusión y tatuaje.
En Las heridas por perdigones puede considerarse que cada uno de los
perdigones va a dar lugar a un orificio de entrada y a un trayecto.
La forma dependerá de la distancia a la que se ha efectuado el disparo; a
corta distancia no ha habido tiempo para que se separen los perdigones, por
lo que se formará un gran orificio de entrada.
A mayor distancia se habrá producido la separación y cada perdigón actuará
de forma independiente en un área mucho más amplia y los trayectos
aislados son generalmente cortos
Habitualmente no hay orificio de salida
2-A continuación se valora la lesión tisular y la presencia o no de fractura.
3-Estudio radiográfico para documentar magnitud del daño tisular.

Las FRACTURAS EXPUESTAS se clasifican según el arma:

 Revólver y pistola:
Fractura expuesta grado I
Proyectiles
Perdigones
Esquirlas
 Armas de rango intermedio “Magnum” 357 y 44: Fractura expuesta
grado II.
 Rifles de alta velocidad y escopetas a corta distancia, armas de
fragmentación: Fracturas expuestas grado III y amputaciones.

3-Valoración del estado neurológico, especialmente de nervios que estén en

el trayecto de los proyectiles.
4-Valoración del estado vascular, descartando los síndromes de
compartimiento que en miembro superior presentan los siguientes signos
clínicos:
 1-Extensión pasiva dolorosa de los dedos.
 2-Anestesia en guante
 3-Antebrazo o pierna leñosa (Edema a tensión)
INDICACIONES DE CIRUGÍA:
1-Compromiso vascular
2-Heridas por escopeta, con taco retenido en la herida
3-Heridas producidas por armas de alta energía, con daño significativo
de partes blandas.
4-Fracturas expuestas II y III de la clasificación de Gustillo
5-Heridas intra-articulares o yuxtatendinosas con fragmentos, balines,
balas.
6-Lesiones de la fisis con fragmentos localizados en ella.

73
TRATAMIENTO

1-HERIDAS POR ARMAS DE BAJA VELOCIDAD (Rifles 0.22, revólveres y

pistolas 0.32, 0.38, y 0.45 que no tienen largo alcance):
 Desbridamiento del orificio de entrada y del de salida
 Irrigación con abundante solución salina
 Antibióticos (?)
 Fractura inestable, debe estabilizarse lo mismo que el compromiso
articular con los criterios empleados en fracturas cerradas
 Lesión vascular justifica exploración, reparo y reconstrucción, después de
estabilizar las fracturas.
Las lesiones de nervios periférico en heridas de baja velocidad, no se
exploran; se someten a observación clínica durante 3 meses mediante
controles de E.M.G / Velocidad de Conducción Nerviosa.
 Contaminación: fasciotomías generosas.
2-HERIDAS DE ALTA ENERGIA (rifles militares, armas de cacería, armas
automáticas con largo alcance, escopetas):

CIRUGIA POR ETAPAS. PRIMERA ETAPA

-Anestesia
-Torniquete
-Lavado con irrigación copiosa
-Desbridamiento inmediato de todo el trayecto, eliminando tejidos
contaminados y aplastados, grasa subcutánea lo mismo que músculos
desvitalizados. Es vital la eliminación del espacio muerto.
Estas heridas requieren operaciones extensas y repetidas y estabilización de
las fracturas con cierre diferido de las heridas.
-Administración E.V. de cefalosporinas de primera generación y un
aminoglicócido por 72 horas.

HERIDA DE ESCOPETA: PERDIGONES. Debe buscarse el “taco” y no

los balines, que no deben extraerse salvo los intra-articulares o los que hayan
migrado.

Estabilizacion de las fracturas

 Provisional inicial.
 Definitiva: reducción abierta y fijación interna (RAFI)
2ª ETAPA: reconstrucción:
1- De piel: Cubierta precoz de piel: colgajos a distancia y colgajos regionales
2-Las fracturas producidas por un misil penetrante se consideran por
definición como fracturas expuestas y se clasifican de acuerdo con los
criterios de Gustillo y deben estabilizarse tempranamente para restaurar
tempranamente las superficies articulares, facilitar la movilización temprana y
prevenir la infección mediante artrotomía, dejando las heridas abiertas para
facilitar el drenaje.Las fracturas tipo I, II y IIA pueden estabilizarse con fijación

74
interna o endomedular. En las fracturas expuestas IIIB y IIIC juegan papel
importante los fijadores externos
Cuando existen pérdidas óseas, en esta etapa se aconsejan los injertos
óseos precoces de cresta ilíaca junto con la osteosíntesis definitiva.

Figura 10: Ejemplo de injerto óseo precoz en heridas por bala en mano y pie..

3-Las lesiones de nervios periféricos en heridas de alta velocidad se exploran

en la primera etapa y se someten a reparación secundaria o a injertos
nerviosos en la etapa de reconstrucción.

LESIONES ARTICULARES:

Los FACTORES que influyen en su manejo:

1-Localización de la bala o fragmentos.
2-Grado de Contaminación, que puede producir sepsis articular, rápida
condrolisis y destrucción articular porque contrario a la creencia popular, las
balas no son estériles y menos los perdigones de las escopetas,
especialmente de las hechizas.
3-Intoxicación por plomo intra-articular que se disuelve en el líquido sinovial y
puede llevar a una irritación crónica, artritis y rara vez a efectos sistémicos
(neurotoxicidad, anemia, nausea y vómito, cólico abdominal y daño renal)
4-Lesiones articulares con fragmentos intraarticulares tienen como meta la
identificación temprana de lesiones neurovasculares, fijación interna de las
fracturas inestables y restauración de las superficies articulares, movilización
temprana de las articulaciones lesionadas, prevención de la infección dejando
la herida abierta, mientras se moviliza activamente la articulación.

La CONTAMINACION E INFECCION de la herida depende de:

 La carga bacteriana
 Los cuerpos extraños
 La desvitalización de tejidos, especialmente de músculos no viables
Los antibióticos se administran según el esquema de las fracturas
expuestas.
AMPUTACION:
La amputación de una extremidad está indicada en presencia de un índice
MESS > 7 y lesión Neurovascular.

75
Trauma por explosiones y bombas.
Colombia no ha sido la excepción de los atentados terroristas.
Estas lesiones múltiples deben su gravedad a:

1-Lesión primaria: paso directo de la onda explosiva a través del cuerpo

donde produce estallido, destrucciones corporales mayores, trauma cerebral,
fracturas y amputaciones.
2-Lesión secundaria: fragmentos y objetos propulsados a distancia por la
explosión, convertidos en proyectiles que producen heridas penetrantes.
3-Lesión terciaria: impacto contra objetos sólidos cuando la persona es
lanzada por la onda explosiva produciendo trauma cerrado.
4-Quemaduras instantáneas (Flash) superficiales por la explosión
5-Aplastamiento por estructuras que se derrumban.
6-Inhalación de humo y gases tóxicos que pueden llevar a insuficiencia
respiratoria.
7-Choque emocional.

La onda explosiva depende de la velocidad de detonación en una esfera

de inmediato crecimiento de gases y altas temperaturas que se propagan
en forma radial, con velocidad igual a la del sonido.
La onda explosiva choca contra el suelo, genera fuego y da lugar a
fragmentos voladores, misiles a distancia.
El trauma por hiperpresión es menor en espacios abiertos.
Los principales efectos de las explosiones son:
 Muerte

 Lesión pulmonar por contusión y neumotórax

 Lesión del oído.

Atención primaria:
1- Transporte a centro hospitalario de nivel III

2- Resucitación y valoración de la gravedad por el índice de trauma (Ver

manejo de politraumatizados).

BIBLIOGRAFIA

76
10. Charry, H , Gallón LA y Echandía, C: Heridas por arma de fuego en niños en e Hospital
Universitario del Valle. Rev Col de Or Tra. (2004) 18: 66-76
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13. Hiriart, N, Defilippe, A: Heridas por arma de fuego. www.reeme.arizona.edu
14- Gerstner J: Osteotaxis de cadera Carta ortopédica SCCOT 1982

77