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RESUMEN
Objetivo: Revisar la etiología de la enfermedad inflamatoria pélvica en relación con la
calidad de vida en la mujer que lo padece mediante diferentes fuentes bibliográficas
actualizadas y validadas, para la adquisición de conocimientos acerca de la enfermedad
mencionada.
Métodos: La metodología empleada en el presente trabajo investigativo ha consistido en
un análisis exhaustivo de la literatura científica sobre el tema, empleando como bases de
datos: MESH, PUBMED, MEDLINE, GOOGLE ACADÉMICO, SCIMAGO y
LATINDEX. Fuentes de datos adicionales incluyeron las referencias bibliográficas de
libros de texto y artículos identificados en las anteriores búsquedas de los últimos 5 años.
Resultado: La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección polimicrobiana mixta
frecuente entre las mujeres en edad reproductiva con factores de riesgo sexuales, siendo
en un 85% de los casos Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis los patógenos
más frecuentes.
Conclusión: Existe una incidencia máxima ya que de 18 a 20 de cada 1000 adolescentes
y mujeres menores de 25 años adquieren enfermedad inflamatoria pélvica, esta afección
y sus complicaciones son causa de más de 2,5 millones de consultas y más de 150.000
procedimientos quirúrgicos cada año, siendo además responsable de aproximadamente
20% de los casos de infertilidad. EPI se presenta en todos los grupos etarios pero con
mayor prevalencia en mujeres de 25 a 44 años que son sexualmente activas, no tienen
pareja estable y con hábitos inadecuados de higiene. La menor incidencia se presenta en
mujeres de 55 años y más lo que puede asociarse a procesos hormonales producto de la
menopausia.
ABSTRACT
Objective: Review through different updated and validated bibliographical sources the
incidence of affected women with pelvic inflammatory disease.
Methods: The methodology used in the present research work has consisted in an
exhaustive analysis of the scientific literature on the subject, using as databases: MESH,
PUBMED, MEDLINE, GOOGLE ACADÉMICO, SCIMAGO and LATINDEX.
Additional data sources included the bibliographic references of textbooks and articles
identified in the previous searches of the last 5 years.
Results: Pelvic inflammatory disease is a frequent mixed polymicrobial infection among
women of reproductive age with sexual risk factors, being in 85% of the cases Neisseria
gonorrhoeae and Clamydia trachomatis the most frequent pathogens.
Conclusión: There is a maximum incidence since 18 to 20 of every 1000 adolescents and
women under 25 years acquire pelvic inflammatory disease, this condition and its
complications are the cause of more than 2.5 million consultations and more than 150,000
surgical procedures every year, being also responsible for approximately 20% of cases of
infertility. EPI is present in all age groups but with a higher prevalence in women between
25 and 44 who are sexually active, have no stable partner and have inadequate hygiene
habits. The lowest incidence occurs in women aged 55 and over, which can be associated
with hormonal processes due to menopause.
INTRODUCCION
La EPI tiene una estimación al ano del 1% en mujeres en Estados Unidos y es una causa
de morbilidad muy alta en comparación que las otras infecciones. Aproximadamente 1
millon de mujeres tienen 1 episodio de EPI anual, cerca de 200 casos cada 1.000
hospitalizaciones y mas de 100 en 1000 programaciones quirúrgicas mayores; Esta
enfermedad suele tener un amplio espectro de infecciones comenzando desde una
cervicits la cual si no es tratada progresa a endometritis y salpingitis, en America del
Norte en los anos 2007-2012 fue de 1,6% en su prevlanecia y en el ano 2011-2012 de
1,9%; En Brasil la prevalencia de chalmydia en pacientes infértiles es de 10,9% (8)
La EPI causada por Chalmydia trachomatis y N. gonorrhoeae son mas elevadas en
mujeres entre 15-24 anos , en esta edad mencionado suelen representar dos terceras partes
por diagnostico de C. trachomatis y N.gonorroheae ;En el ano 2016 hubieron mas de 1,6
millones de casos por C. trachomatis y mas de 400.000 casos por N. gonorrohaeae el cual
alcanzo un nivel record, estas infecciones por dichas bacterias suele causar un cuadro
asontomatico, pero suelen ser comúnmente aisladas en reportes por cervicitis (9)
Se han reportado entre los anos 1995 a 2001 , 769,859 casos de EPI en EE-UU al ano;
probablemente los casos no se ha de ver informado ya sea por métodos electrónicos no
convencionales incompletos ya que sulen haber casos de EPI silencioso y solo se
decubren cuando ya han desarrollado complicaciones, se ha estimado que mas de un
millón e mujeres realizan un episodio de enfermedad inflamtoria pélvica anual, esta
afeccion ocasiona 2.5 millones de visitas al consultorio medico y 125.000 a 150.000
hospitalizaciones anuales (10)
Se ha dado a conocer que la tasa anual de enfermedad inflamatoria pélvica en países con
elevados ingresos suele ser alta en un porcentaje de 10 a 20 por 1000 mujeres en edad
reproductiva, las mujeres en países de bajos recursos como en sudoeste asiático y africa
subsahariana se observa un aumento en cifras de complicaciones y consecuencias por este
(10)
No existen datos específicos en incidencia de EPI a nivel mundial, la Oms en el ano 2005
determino 448 millones de casos nuevos de infección de transmisión sexual anuales en
mujeres de edades entre 15 a 49 anos (10)
En Estados unidos, se estima que cerca de 1 millón siendo una vez al año presentan esta
enfermedad las mujeres, en el 2000 se valoro que 1,2 millones de visitas al medico eran
por enfermedad inflamatoria pélvica, pero ha ido disminuyendo; Se dice que 1 de cada 8
adolescentes sexualmente activas manifestaran EPI antes de los 20 años (3). Según Digna
Llorente Molina “De 18 a 20 de cada 1000 mujeres entre 15 y 24 años de edad adquieren
salpingitis cada año, siendo la salpingitis la causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en
los servicios de ginecología en USA” (4)
Según Itxaso Zurimendi Gorrochategui “En España, recogiendo datos del informe SESPAS
(Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria) sobre salud de la mujer, se ha
valorado la incidencia y prevalencia de la EPI a partir de la forma más severa de presentación,
que corresponde a altas hospitalarias, estimándose un número de 3000 casos anuales. En la
mencionada serie publicada se observa una tendencia decreciente. La EPI es más frecuente en
pacientes seropositivas frente al VIH lo que está probablemente relacionado con la mayor
frecuencia de enfermedades de transmisión sexual en estas pacientes. La guía del CDC 2015
sugiere que en toda mujer diagnosticada de EPI aguda debería hacerse un estudio de VIH” (5)
Según la Oms, las regiones con mas afectación por Mycobacterium tuberculosis son
China, India y Indonesia, afectando como sitio primario al conducto genital que en su
mayoría de los casos por via hematógena se da la infección (6)
“En SOLCA Esmeraldas durante los primeros meses del año 2014, la cifra es de 2.628 usuarias,
las cuales presentan algún tipo de inflamación pélvica, en su mayoría son del área urbana por
cuestiones de accesibilidad geográfica, aunque esto no significa que en el área rural haya baja
incidencia y prevalencia” (6)
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVO ESPECIFICO
METODOLOGIA
.
EPIDEMIOLOGIA
Se ha estimado que la incidencia de EIP en el Reino Unido oscila entre el 1,1% y el 1,7%
entre las mujeres de 16 a 46 años. Entre las mujeres con EIP, entre el 10% y el 20%
pueden volverse infértiles, el 40% desarrollará dolor pélvico crónico y el 10% de las
personas que conciben tendrán un embarazo ectópico. Se ha estimado que el costo de la
infección pélvica supera los US $ 2,4 mil millones en los EE. UU., Y el costo total
promedio por episodio administrado como paciente ambulatorio es de alrededor de US $
700 (10)
Aunque la EIP puede ser causada por múltiples microorganismos, en las mujeres jóvenes,
la EIP generalmente se debe al aumento de infecciones de Chlamydia trachomatis
(Clamidia) o Neisseria gonorrhoeae (gonorrea) transmitida sexualmente desde el cuello
uterino hasta el tracto genital superior
Según el nivel de desarrollo del país, entre el 10% y el 30% de las parejas en edad
reproductiva no pueden tener hijos como consecuencia de las alteraciones en la estructura
y función del sistema reproductivo masculino y / o femenino de infección de transmisión
sexual (ITS) en esterilidad. Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis y Trichomonas vaginalis producen secuelas en
mujeres que alteran el entorno cervicovaginal y / o endometrial y se convierten en
desfavorables para el movimiento del yocoocito a través de los tubos de Falopio y de la
redacción de este aparato. Motilidad y aglutinación provoca (1)
En el año 2016, hubo más de 1.5 millones de casos de Chlamydia y se reportaron más de
400,000 casos de gonorrea, alcanzando una gran prevalencia. Los estadounidenses de 15
a 24 años de edad representan casi dos tercios de los diagnósticos de Chlamydia y la mitad
de los diagnósticos de gonorrea. Las infecciones por Trichomonas se asocian con mayor
reincidencia con la vaginitis, pero este patógeno puede infectar el útero y cuello uterino,
originando también la infección del órgano reproductor superior. En Estados Unidos, las
tasas de infecciones de transmisión sexual causadas por Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae son mayores entre las niñas y mujeres de 15 a 24 años. La
infección vaginal por Chlamydia trachomatis es una de las infecciones más comunes (2).
El 40% de los embarazos ectópicos y el 25% a 50% de los casos de EPI son atribuibles a
la infección por Chlamydia trachomatis, mientras que la proporción de casos de EPI son
atribuibles a que la gonorrea está menos definida y es probable que cambie
considerablemente (13)
FACTORES DE RIESGO
Es multifactorial pero en su gran mayoría está estrechamente relacionados con la
adquisición de ITS. Los aspectos de la conducta sexual, como la edad en la primera
relación sexual, el número de parejas sexuales de por vida, la frecuencia de cambio de
pareja y las relaciones sexuales sin protección son determinantes clave de la transmisión
de ITS. Además, las altas tasas de EPI en mujeres de 16 a 24 años de edad pueden reflejar
una mayor duración de la infección por clamidia o una reducción en el aclaramiento de
la infección por clamidia en mujeres más jóvenes. Esto podría deberse a una mayor
susceptibilidad del huésped, como una menor concentración de anticuerpos protectores
contra la clamidia, una mayor ectopia cervical y una mayor permeabilidad del moco
cervical que en los grupos de mayor edad (15).
Asimismo una de las causas para la EIP grave que es resistente a los antibióticos es la
endometriosis. Además debe tenerse en cuenta que los casos anormales de EIP se
encuentran en mujeres jóvenes que aún no están menstruando o que no son sexualmente
activas. Las adolescentes que reciben un DIU deben someterse a exámenes de detección
tanto de gonorrea como de clamidia al momento de la inserción de DIU y según sus
factores de riesgo. Sin embargo, el análisis minucioso de varios estudios junto con
investigaciones más recientes, sugiere que las complicaciones (embarazo ectópico, EIP)
de los DIU actualmente disponibles (DIU de cobre, los sistemas intrauterinos liberadores
de levonorgestrel) son bajas en adolecentes (multíparas o nulíparas) y más que los vistos
con el uso de DIU en mujeres adultas (16).
Se piensa que los microorganismos que están implicados en la EIP se propagan de tres
maneras (18):
La vaginosis bacteriana está asociada con la producción local de enzimas que degradan
el moco cervical y los péptidos antimicrobianos asociados. Esta degradación puede dañar
la barrera cervical a la infección ascendente y facilitar la propagación de microorganismos
al tracto genital superior. La infección da como resultado daño inflamatorio fibrinoso o
supurativo a lo largo de la superficie epitelial de las trompas de Falopio y la superficie
peritoneal de las trompas de Falopio y los ovarios, lo que lleva a cicatrización,
adherencias y posiblemente obstrucción parcial o total de las trompas de Falopio. La
respuesta inmune adaptativa desempeña un papel en la patogénesis de la enfermedad
inflamatoria pélvica porque la reinfección aumenta sustancialmente el riesgo de
infertilidad del factor tubárico (es decir, la incapacidad de concebir debido al daño
estructural o funcional de las trompas de Falopio). La pérdida selectiva inducida por la
infección de células epiteliales ciliadas a lo largo del epitelio de las trompas de Falopio
puede causar un transporte deficiente del óvulo, lo que resulta en infertilidad del factor
tubárico o embarazo ectópico (17).
MANIFESTACIONES CLINICAS
La EIP puede ser sintomática o asintomática, los siguientes síntomas sugieren un
diagnóstico de EIP: dolor en la parte inferior del abdomen (generalmente bilateral,
dispareunia profunda), especialmente de inicio reciente, sangrado anormal, sangrado
intermenstrual, sangrado poscoital y menorragia secundario a cervicitis y endometritis
asociadas, secreción anormal vaginal o cervical - Como resultado de cervicitis asociada,
endometritis o vaginosis bacteriana (19).
Los siguientes signos están asociados con la EIP: fiebre (> 38ºC), sensibilidad abdominal
inferior (19), Sensibilidad al movimiento cervical y anexial en el examen bimanual, con
o sin bultos palpables. La cistitis intersticial es una afección generalmente asociada con
el síndrome de vejiga dolorosa, que se refiere a una enfermedad de inflamación crónica
que ocurre cerca de la región pélvica, estas patologías se encuentran asociadas con una
serie de complicaciones que incluyen urinaria urgente, dolor pélvico, nicturia, presión y
/ o molestias (20).
Se piensa que las secuelas crónicas de la infección genital por clamidia, como el embarazo
ectópico y la fertilidad de las trompas, son causa de una reacción de hipersensibilidad
retardada a la proteína de choque térmico por clamidia de 60 kDa (HSP-60). La
presentación clínica y el curso de la PID en mujeres con enfermedad sintomática por VIH
y / o supresión inmune grave pueden ser más agresivas que en mujeres VIH negativas
(15).
CLASIFICACION
Basándose en su severidad la forma leve en su clínica: engrosado y doloroso al tacto,
forma moderada: ya hay afectación del peritoneo pelvico y repercusión por infecciones
sistémicas mientras que en la forma severa ya se relaciona con peritoneo difuso y abcesos
tuboovaricos; hay una clasificación laparoscópica de EPI en la cual consta de las
siguientes etapas: 1) Endometritis y salpingitis sin peritonitis 2) salpingitis aguda con
peritonitis 3) salpingitis aguda con oclusión tubárica o absceso tuboovarico 4) rotura de
absceso tuboovarico (11)
Enfermedad inflamatoria pélvica aguda (Menor de 30 dias de duración): esta
fase puede estar causada por patógenos cervicales como N. gonorrhoeae, C.
trachomatis y M. genitalium , patógenos respiratorios como H. influenzae,
staphylococcus aureus, patógenos de la vaginosis bacteriana como especies de
leptotrichia, ureaplasma urealytucim, peptostreptococcus, bacteroides y
atopobium, patógenos entéricos como E. coli, especies de campylobacter y
estreptococus del grupo B (12)
Enfermedad inflamatoria pélvica subclínica: causada por N. gonorrheae y C.
trachomatis (12)
Enfmerdad inflamtoria pélvica crónica (mayor de 30 dias de duración):
causado por micobacterium tuberculosis y actinomices (12)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Incluye apendicitis, infección del tracto urinario, cervicitis, torsión ovárica, endometriosis
y en menor frecuencia tumores anexiales; La mayoría de los pacientes responden al inicio
de terpaia medica dentro de las 48 a 72 horas posteriores pero si el paciente sigue
presentando escalofrios, fiebre, sensibilidad anexial, uterina y al movimiento cervical
habría que considerar otras posibles causas y una laproscoppia diagnostica (3)
Tumores anexos
Apendicitis
Embarazo ectopico
Sindrome del intestino irritable
Dolor funcional ( de origen desconocido)
DIAGNOSTICO
Ya que la mayoría de pacientes no presnetan una sintomatología o es muy leve como para
acertar a una EPI, su presenetacion suele ser varia ya no se puede dar un diagnostico
preciso; Algunas mujeres presnetan sintomatología leve como sinusurragia, flujo vaginal
anormal, poliuria y metrorragia. En un estudio se dio a conocer que se hallo EPI subclínica
13% de los casos de endometrio en mujeres con vaginosis bacteriana, C. trachomatis o N.
gonorraheae , la EPI subclínica siegue siendo causa de infertilidad , en un estudio se
comparo hallazgos clínicos, laparoscopia, ecografía transvaginal, biopsia endometrial y
cultivo endometrial (12) Tabla (7)
Tomografia computarizada: engorsamiento de trompas de falopio indicador especifico de
enfermedad inflamatoria aguda, la sensibilidad de la TC es limitada en el diagnostico de
la enfermedad inflamtoria pélvica aguda; en una investigación impicaron antigenos de C.
trachomatis (CT 157, CT727, CT423 y CT396) para ayudar en la diferenciación entre
infección genital y tx genital superior de C. trachomatis (12)
Pruebas de gonorrea, C. trachomatis y micoplasma genitalium en el tracto genital
inferior ; La ausencia de infección del endocérvix o uretra no excluye la EPI (13)
Proteína C reactiva elevada aporya al diagnotico de EPI pero noe s espcifico y
suele ser a menudo en EPI leve o moderada (13)
Elevación de globluos blaccos puede ser un apoyo para el diagnotico de EPI pero
suele ser normal en casos leves (13)
Ecografía , es de rutina y confirma un absceso pelvico , la RM ayuda a descartar
otras causas de peritonitis (13)
Laparoscopia , método de diagnostico de EPI certero pero no es de rutina por su
costo (13)
Biopsia endometrial (13)
Prueba de embarazo para ayudar a excluir un emabrazo ectopico (13)
Laboratorio
Realizan prueba de emabrazo , y si resulta positivo oensar en un emabrazo ectopico,
realizar hemograma completo aunque su senbilidad y especificidad suele ser bajo asi que
no son ultieles en el diagnotico de EPI. En un estudio determino que las mujeres con Ig
G elevados, anticuerpos contra la C. trahcomatis, dolor pelvico agudo y cuadro clínico
sugerente de EPI son mas propensas a tener salpingitis; también se considera prueba
rápida de reagina proteica para sifilis un análisis de orina apara exluir infecciones del
tracto urinario y virus de la hepatitis y el VUH (3)
Laparoscopia
Es el criterio estándar para el diagnotico, los criterior minimos son: edema de la pared de
las trompsas, existencia de exudado en las superficies de las trompas y fimbrias,
hiperemia visible de la superficie de las trompas. Las masas pélvicas consistente en un
absceso tuboovarico o en un embarazo ectipico se puede vvisualizar como un exudado o
adherencias del absceso hepático. Los incovenientes que es ostoso e invasivo (3)
Tomografia computarizada
Es un estudio de diagnostico inicial para la expliracion del dolor pelvico inespecífico en
una mujer y la EPI se puede encontrar de manera incidental. El absceso tuboovarico se
va a visualizar como una masa (3)
Resonacia magnética
Tiene una especificdad elevada (95%) y una sensibilidad (95%) , es costosa y rara vez se
indica en casos de EPI aguda (3)
TRATAMIENTO
Medidas generales:
Reposo para pacientes con enfermedad grave
Si existe la posibilidad de que la paciente este embarazada se debe realizar una
prueba de embarazo , proporcionar analgesia adecuada
Admision para terapia paretneral, observación, y posible intervención quirugica, se
considera las siguientes situaciones:
Fallor clínico con terapia oral, síntomas sveros, presencia de absceso tuboovarico,
incapacidad para tolerar un régimen oral, emabrazo
En pacientes hospitalizados, la respuesta al tratamiento se puede controlar mendia la
proteína C reactiva y recuento de globulos blancos, es probable que el retaso en el
tratamiento eleve el riesgo de secuelas a alrgo plazo como ebarazo ectipico, dolor pevlcio
y infertilidad (13)
Regímenes recomendados:
Regimenes ambulatorios:
Ceftriazona 500 mg dosis única seguido de doxiciclina Oral 100 mg 2 veces al dia
por 14 dias
Ofloxacina oral 400 mg 2v/d mas metronidazol 500 md 2 v/d por 14 dias
Moxifloxacina oral 400 mg 1 v/d mas IV doxicilina 100 mg 2v/d (13)
Regímenes de hospitalización
IV/ IM ceftriazona 1g una vez al dia IV doxicilina 100 mg dos veces al dia seguido
por: doxicilina oral 100 mg 2v/d mas metronidazol oral 500 mg 2 v/d hasta
completar los 14 dias (13)
IV clindamicina 900 mg 3v/d mas IM gentamicina (3-6 mg/kg como dosis diaria
única con monitorización renal) seguido por : clindamicina oral 450 mg 4v/d por
14 dias o doxiciclina oral 100 mg 2v/d mas metronidazol oral 500 mg 2v/d hasta
14 dias (13)
La primera opción para el tratamiento oral incluye una sola vez. 250 mg intramuscular
Dosis de ceftriaxona (Rocephin) más 100 mg de doxiciclina Oralmente dos veces al día
durante 14 días. Las mujeres con PID leve a moderada pueden recibir tratamiento médico
ambulatorio sin un mayor riesgo de secuelas a largo plazo (14)
COMPLICACIONES
Tiene 3 complicaciones principales la EPI: dolor pelvico cronico, esterilidad y emabrazo
ectopico (3)
Dolor pelvico cronico: ocurre en un 25% pacientes con antecedentes de EPI, esta
relacionado con cambios menstruales cíclicos, pero también puede ser el resultado de
adherencias o hidrosalpinx (3)
Los datos actuales sugieren que las infecciones cervicales preceden a la EIP e incluyen
C. trachomatis en 10 a 43% de las mujeres con diagnóstico de EIP versus N. gonorrhoeae
en 25 a 50%; Las bacterias anaeróbicas y facultativas se encuentran en el 30% con EIP.
EPI
C. trachomatis y N. gonorrhoeae
EPI subclínica
Mycobacterium tuberculosis y actinomyces especies
EPI crónica (> 30 días de
duración)
Tabla 3. Algoritmo diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica.
Referir al servicio de
No Si urgencias quirúrgicas o
ginecológicas.
No
Dolor a la exploración
Si
ginecológica o secreción vaginal
No
Descartar enfermedad
neurouretral o gastrointestinal Manejo ambulatorio de EPI.
envío a segundo nivel Educación para la salud y prevención
¿Mejora?
Reevaluación en 72 h, o
datos de alarma
No Si
Régimen hospitalario para la EPI moderada a grave con o sin absceso tubo ovárico*
Uno de los siguientes:
Ceftriaxona (2 g IV c/24 h) o Cefoxitin (2 g IV c/6 h) o Cefotetan (2 g por vía IV C/12
h) + doxiciclina (100 mg por VO o IV C/12 h)
Cefoxitin (2 g por IV C /6 h) + doxiciclina (100 mg por VO o IV C/12 h
Clindamicina (900 mg por vía IV C/8 h) más gentamicina (3 a 5 mg por kg de peso
corporal por vía IV una vez al día)
ALTERNATIVOS:
- Ofloxacino 400 mg IV c/12 h + Metronidazol 500 mg IV c/12 h, hasta completar 14 días.
- Ampicilina/sulbactan 3 g IV c/6 h + Doxiciclina 100 mg c/12 h hasta completar 14 días.