IDENTIFICACION DEL CONTRATISTA

GENER P-16/F3
Versión: 0

Identificación del Contratista

(Completar por el Contratista)
(Nota: Esta planilla debe ser llenada en su totalidad y entregada junto con la cotización.)

I.- Identificación
Razón Social: Empresa de Mantencion y Servicio Tecnico en Equipos de Izaje EHC Ltda
Nombre de Fantasía: EHC Ltda
Representante Legal: Edmundo Martinez Perez.
Giro: Servicio Tecnico en Equipos de Izaje, Aire acondicionado y otros
RUT: 76.198.316-4
Dirección: Pintor Pascual
Calle: Gambino.
Número: 2311
N° Oficina / Piso:
Comuna: Quillota
Provincia: Quillota
Región: Valparaiso
Teléfonos:
33-2242466
Red Fija:
Teléfono Móvil: 986696830
Correo Electrónico: edmundo.martinez@ehcgruas.com
Página Web: www.ehcgruas.com
Organismo Administrador: Mutual de Seguridad
Nombre Mutualidad: C.Ch.C.
N° de Certificado: 162085
Fecha de Ingreso: 4/1/2014
Usará subcontratistas, Cual?: N/A

II. Accidentabilidad
Promedio de trabajadores últimos 6 meses: 18
certificado emitido por la mutual a la que pertenece con la siguiente información
De acuerdo al Decreto Nº 67, presentar tasa de riesgo efectiva de los últimos 3 periodos:
Primer período: 0 % de cotización adicional actual: 0,93%
Segundo período: 0
Tercer período: 0
N° accidentes con tiempo perdido últimos 12 meses: 0
N° de accidentes fatales últimos 5 años: 0
N° de enfermos profesionales últimos 5 años: 0

III. Otra.
a) Documento que acredite constitución legal, copia de sus estatutos sociales e inscripción en los registros que
proceda. Respecto de personas jurídicas, todos los documentos debidamenbte legalizados.
b) Estado de situación emitido por entidad bancaria
c) Fotocopia de las tres últimas declaraciones efectuadas en el formulario 29 (pago IVA) del SII.
d) Certificado original emitido por DICOM, que acredite estar libre de protestos, o que estos fueron aclarados,
documentos impagos y morosidad
e) Certificado emanado de la Inspección del Trabajo que acredite no tener reclamos laborales.

Identificación del Contratista

Planilla a ser llenada por AES Gener S.A
(Nota: En esta planilla se informa lo que AES Gener exigirá a la empresa contratista en el momento de cotizar o en la adjudicación.)

I.- Documentos y procedimientos a presentar

Presentar con la: Presentar con la:
Información General: Cotiz. Adjudic. Procedimientos (cont.): Cotiz. Adjudic.
Nombre Jefe de Obra Trabajo en caliente
Currículo del Jefe de Obra Trabajos zona Intake
Experto en Prevención de Riesgos Trabajos zona Combustibe
Currículo de Experto en Prevención Otro:
Procedimientos Trabajo Sustancias Peligrosas
Intervención redes líquidas Hojas de seguridad
Intervención redes de vapor Procedimiento Operación
Espacios confinados Procedimiento derrame
Operación de máquinas Manejo de residuos.
Limpieza de ductos Certificados médicos para:
Montaje de equipos Trabajos en altura geográfica
Trabajo en Altura Trabajo en altura física
Seguridad Eléctrica/uso de tierras Alcohol y Drogas
II.- Capacitación del personal
Nota: De acuerdo al trabajo a realizar, especificar la capacitación que requieren los trabajadores de la Empresa Contratista.

III.- Requerimientos de seguridad

Nota.- Es lo que AES Gener exigirá como estandar mínimo
Reuniones de seguridad: Diaria Semanal Nota : (1) por turno
Inspecciones de seguridad Diaria Semanal

Equipo de seguridad provisto por contratista,

Cascos Protección química
Protección auditiva ( especificar) Protección respiratoria
Anteojos de seguridad Equipo rescate espacio confinado
Zapatos de seguridad Monitor de aire espacio confinado
Protección contra caídas(especificar) otros, cual? Botas de agua (de seguridad)
Traje de agua Careta facial

IV.- Calificación del contratista Fecha:

Aprobado No aprobado
Indicación por qué no se aprueba:

Revisión: Nombre: Fecha Firma

Nombre: Fecha Firma

415395383.xls 1
 PLANILLA ANTECEDENTES DEL PERSONAL LOCAL
CGU-GG-R-16/F2
VERSIÓN: 0

EMPRESA ELECTRICA GUACOLDA

ELABORADO POR FECHA DE ELABORACIÓN

CERTIFICADO DE CLASE REGISTRO DAS REGISTRO DE RECEPCION DE

HOJA DE VIDA CHOFER FECHA INICIO FECHA DE VENCIMIENTO FECHA EXAMEN FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO DE
NOMBRE COMPLETO RUT FECHA DE NACIMIENTO SEXO DIRECCIÓN TELEFONO ROL (CARGO) ANTECEDENTES LICENCIA DE EMPRESA REGALMENTO INTERNO EMPRESA
(FECHA) CONTRATO EXAMEN PREOCUPACIONAL DE DROGA LICENCIA DE CONDUCIR RECEPCION DE EPP
(FECHA) CONDUCIR CONTRATISTA CONTRATISTA
Nº

1 Humberto E. Cisternas C. 10.567.231-4 11/28/1965 M Pintor pascual Gambino #2311 Quillo 73347838 Adm. De Contrato 3/18/2015 3/18/2015 8/8/2013 11/20/2016 12/11/2015 B 11/28/2021 3/2/2012 3/1/2012 3/10/2014

2 Elias Cortes Ojeda 20.459.770-7 6/3/1988 M Nueva Freirina N°22 centro, Vallenar 79103312 Tec Electrico 9/2/2015 9/14/2015 9/16/2015 9/16/2015 9/15/2015 9/14/2015 9/14/2015

3 Guillermo Alejandro Perez Fer 13.764.414-2 9/2/1980 M Alejandro Vasquez #14 Villa Italia Qui 76432510 APR 6/26/2015 3/13/2015 3/16/2015 3/17/2018 3/17/2015 B 9/2/2020 3/16/2015 3/16/2015 3/16/2015

4 Jose Cisternas Cerda 9.925.576-5 5/16/1964 M pasaje jartum 335 villa paraiso. Quill 67299896 Tec Mecanico 7/15/2015 7/1/2012 6/16/2016 6/5/2015 1/14/2015 1/16/2015 1/14/2015

5 Claudio Alfonso Castro Molina 9.694.404-7 8/1/1964 M Los Gomeros 899 Sta Teresita Quillot 95378556 Ayudante 3/18/2015 1/13/2015 1/20/2017 1/20/2015 1/14/2015 1/16/2015 1/14/2015

6 Sigifredo sandoval Soto 7.487.145-3 12/22/1955 M Alessandri N°220 Villa Germania, Pe 953202437 Supervisor 3/2/2016 3/14/2016 3/14/2017 3/14/2016 3/10/2016 3/10/2016 3/10/2016

7 Manuel Ramirez Alvarado 6.882.266-1 6/5/1955 M Avda. Rodelillo #5846, Valparaiso 994257539 Tec. Mecanico 11/19/2015 3/14/2016 3/14/2017 3/14/2016 3/10/2016 3/10/2016 3/10/2016

8 Perdo Viveros Baez 7.425.719-4 9/11/1956 M Ignacio Carrera Pinto, 430, V: Alema 942595766 Tec. Electrico 2/24/2016 3/14/2016 3/14/2017 3/14/2016 3/10/2016 3/10/2016 3/10/2016

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 PLANILLA ANTECEDENTES DEL PERSONAL EXTRANJERO
CGU-GG-R-16/F3
VERSIÓN: 0
EMPRESA ELECTRICA GUACOLDA ELABORADO POR FECHA DE ELABORACIÓN

SEGURO DE VIDA FECHA DE VENCIMIENTO

CERTIFICADO DE CONTRA ACCIDENTES EXAMEN PREOCUPACIONAL CLASE REGISTRO DAS REGISTRO DE RECEPCION DE
HOJA DE VIDA CHOFER FECHA VENCIMINTO FECHA INICIO FECHA EXAMEN FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO DE
NOMBRE COMPLETO RUT FECHA DE NACIMIENTO SEXO DIRECCIÓN TELEFONO ROL (CARGO) ANTECEDENTES DEL TRABAJO Y O CERTIFICADO EMITIDO LICENCIA DE EMPRESA REGALMENTO INTERNO EMPRESA
(FECHA) VISA DE TRABAJO CONTRATO DE DROGA LICENCIA DE CONDUCIR RECEPCION DE EPP
(FECHA) ENFERMEDAD POR PERSONAL CONDUCIR CONTRATISTA CONTRATISTA
PROFESIONAL FACULTATIVO
Nº

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 PLANILLA ANTECEDENTES DEL VEHICULO
CGU-GG-R-16/F4
VERSIÓN: 0
EMPRESA ELECTRICA GUACOLDA ELABORADO POR FECHA DE ELABORACIÓN

NOMBRE DEL CONDUCTOR

FECHA DE AUTORIZACION FECHA
ENCARGADO DEL FECHA DE AUTORIZACION FECHA
EMPRESA PROPIETARIA DEL VENCIMIENTO SEGURO OBLIGATORIO AUTORIDAD VENCIMINTO
VEHICULO Y DE LAS PATENTE MARCA COLOR AÑO VENCIMIENTO TRANSPORTE DE INICIO
VEHICULO PERMISO DE AL DIA SANITARIA (SEGÚN SE VISA DE
PERSONAS AUTORIZADAS REVISIÓN TÉCNICA PASAJEROS DS80 CONTRATO
CIRCULACAIÓN REQUIERA) TRABAJO
PARA CONDUCIRLO
Nº

1 BANCO DE CHILE Humberto Cisternas HD TT 73 Nissan Rojo 2015 Jun-17 3/31/2016 3/31/2016

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