VALORACIÓN

PREOPERATORIA
¿Qué es?, objetivos, escalas y
profilaxis antimicrobiana
Dr. José Malagón Rangel
R4MI Atenas Villela Peña
R3MI Gabriel Pérez Villareal
R2MI Juan Alberto Vargas Mejía
R2MI Juan Raúl Ávila Pérez
 ¿Qué es la valoración preoperatoria?
• Evaluación del paciente
sano o con patología que
será sometido a alguna
intervención quirúrgica.

Riesgo de
la cirugía

Variables
específicas
del
paciente
Capacidad
del
personal de
salud
W Sam Burnside, Snowden Chris, Preopreative assessment and investigacion. Surgery 32:2, Pág.: 63. Elsevier 2015.
 Objetivo de la valoración preoperatoria
• Determinar el riesgo individual del paciente que será
sometido a cirugía con el objetivo de tomar una
decisión apropiada con todos los recursos disponibles
para obtener una adecuada recuperación y mejorar el
pronóstico a largo plazo (1).

• Identificar patologías asintomáticas o sintomáticas

que requieren un tratamiento prequirúrgico o un cambio
en el manejo anestésico o quirúrgico con el propósito de
reducir las complicaciones perioperatorias, con
conocimiento del paciente (2).

(1) W Sam Burnside, Snowden Chris, Preopreative assessment and investigacion. Surgery 32:2, Pág.: 63. Elsevier 2015.
(2) Valoración peioperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto. Guía de la Práctica Clínica. IMSS-455-11.
 Principales complicaciones perioperatorias

(1) Theilen S, Duminda W, Treggiari M, Preoperative consultations. Anesthesiology Clin 34 (2016) 17-33. Elsevier.
 ¿Cómo se evalúa el efecto de la VPO?
Benefic
io

Costo
• Pacientes de bajo riesgo intervenidos para procedimientos
de riesgo bajo a intermedio el costo de las consultas
perioperatorias excede el costo las pruebas

• Un nuevo hallazgo = una nueva consulta .:. ↑ costos

• Sólo 11% de los pacientes requerían alguna

intervención por los nuevos hallazgos
(1) Theilen S, Duminda W, Treggiari M, Preoperative consultations. Anesthesiology Clin 34 (2016) 17-33. Elsevier.
 Frecuencia de consultas preoperatorias

(1) Theilen S, Duminda W, Treggiari M, Preoperative consultations. Anesthesiology Clin 34 (2016) 17-33. Elsevier.
 1. Tipo de cirugía
• Debe ser considerado en la valoración preoperatoria.

• El riesgo es directamente proporcional a la complejidad de

la cirugía.

GRADO EJEMPLO

Menor Excisión de lesión de piel, drenaje de absceso en

NICE

mama
Intermedio Artroscopia de rodilla, plastia inguinal, flebotomia

Mayor HTA, RTUP, discectomía lumbar, tiroidectomía

Mayor Cirugía torácica, resección colónica, disección radical

compleja de cuello, reparación de aneurisma Ao abdominal

Gray, Baruah J, Payne C. Preoperative assessment in patients presenting for elective surgery. Royal college of anaesthetists. 16:9,
Elsevier 2015. .
 2. Paciente
• Edad
• Género
• Estatus
socioeconómico
• Cardiovasculares
• Actividad física
• Respiratorias
• Enfermedades • Metabólicas
• Autoinmunes
específicas • Renales

Gray, Baruah J, Payne C. Preoperative assessment in patients presenting for elective surgery. Royal college of anaesthetists. 16:9,
Elsevier 2015. .
3. Capacidad del personal de salud
Recursos Experienci
económicos a del
centro

Experienci
a del
personal
¿QUÉ DEBEMOS INVESTIGAR
EN UN PACIENTE QUE SERÁ
SOMETIDO A CIRUGÍA?
 ¿A quiénes se debe realizar una VPO?

• To d o s los pacientes
potencialmente quirúrgicos
y con patología agregada al
igual que los pacientes
asintomáticos a partir de
los 40 años deben ser
evaluados por: medicina
interna, anestesiología y
cirugía (1) ! Goldman 1999

(1)Valoración perioperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto. Guía de la Práctica Clínica. IMSS-455-11.

 1. Interrogatorio

(1)Valoración perioperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto. Guía de la Práctica Clínica. IMSS-455-11.

 Médicos internistas

(1)Valoración perioperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto. Guía de la Práctica Clínica. IMSS-455-11.

 2. Pruebas diagnósticas

(1)Valoración perioperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto. Guía de la Práctica Clínica. IMSS-455-11.

2. Pruebas diagnósticas (continuación)
ECG ASA 3 ó más
>65 a sometidos a qx riesgo mayor
Antecedente de CCI, DM2 o ERC
BHC ASA 3 ó más
Cualquier qx riesgo mayor
Historia de ERC ó CCI
Pruebas de ASA 3 sometidos a qx riesgo intermedio
función Cualquier qx riesgo mayor
renal Px con riesgo a nefropatía (DM2, etc)
Coagulación Px que reciben anticoagulación
Px con hepatopatía y qx de riesgo intermedio o
más
Gasometría, Consideración específica
pruebas
pulmonares
ECOTT Patología cardíaca estructural o sospecha de falla
Tiroides Distiroidismo
Rx tórax NO RUTINA
HbA1C Si no tiene muestra en los últimos 3 meses
Gray, Baruah J, Payne C. Preoperative assessment in patients presenting for elective surgery. Royal college of anaesthetists. 16:9, Elsevier 2015. .
 ESCALAS DE
VALORACIÓN
PREOPERATORIA
 1941
ASA (American Society of Anesthesiologists)

• Sistema de clasificación del estado funcional del

paciente

ASA ASA ASA ASA ASA ASA

I II III IV V VI
♂ 40 a, fumador IT
20, no crónico ASA II
degenerativos

♀ 36 a, IMC 35, sin ASA II

enfermedades

♀ 75 a, DM2, HAS,
ASA IV
IAM hace 2 meses

♂ 55 , ERC en DP,
ASA III
DM2, asintomático

♂ 37 a, no crónico
deg, IMC 42, ASA III
asintomático
♂ 68 a, HAS
adecuado control, ASA III
EVC hace 6 meses
 DEFINICIÓN
Menores a 50 años, no fumadores, no toman
ASA I medicamentos

50 a o más, enfermedad leve sin limitación funcional:

ASA II DM2, HAS, enfermedad pulmonar. Otros: tabaquismo, IMC
30-40, alcoholismo, embarazo.
Limitación funcional moderada. Una o más enfermedades
sistémicas: DM2, HAS, EPOC mal controlada, IMC >ó= 40,
ASA III
dependencia de alcohol, marcapasos, ERC en TSFR, IAM ó
EVC hace más de 3 meses, CCI
Enfermedad severa que pone en riesgo la vida: IAM ó EVC
ASA IV hace menos de 3 meses, disfunción valvular o isquemia
severa, ERC sin TSFR, sepsis, CID.
Paciente moribundo que no sobrevivirá sin cirugía: ruptura
ASA V aneurisma torácico/abdominal, hemorragia intracraneal
con efecto de masa, isquemia intestinal con FOM
ASA VI Muerte cerebral
ASA -Accesible
-No requiere
estudios adicionales
-Capacidad funcional

-Subjetivo
-Infraestimación del
riesgo
Índice de riesgo
cardíaco Goldman

• 1977: realizado en el
Massachusetts General
Hospital

•1.001 paciente
mayores de 45 años
sometidos a cirugía no
cardiaca (General,
Ortopédica, Urológica)
Índice de riesgo modificado Detsky
▪ 1986: modificación del índice de Goldman
▪ 445 pacientes
▪ 2 modificaciones:
▪ Simplificando el esquema de cómputo
▪ Añadiendo variables que consideraron importantes
Índice de riesgo: Lee

• 4, 315 pacientes

• Mayores de 50 años.

• Cirugía no urgente. Cirugías mayores

• Validada en 1, 422 pacientes.

• En 2007: 211, 410 pacientes.

• 136 variables perioperatorias

• Validado en misma base de datos de
2008 (257, 385)

• Base de datos
del National
Surgical Quality
Improvement
Program (NSQIP)
• Variables preoperatorias asociadas
• Parámetros de valoración • Clase de la ASA,
• La variable principal: IM o PC intra/ • Estado funcional dependiente
post-operatorio 30 días siguientes a • Incremento de la edad
la cirugía. • Creatinina anormal (> 1,5 mg/dL)
• Tipo de cirugía
Ejemplo
• Masculino de 70 años de edad, HAS, ICC NYHA 2, ERC
KDOQI III. Se presenta a VPO para hernioplastía. Hb 13
g/dl, creatinina 2.1 mg/dl, Na 140 mEq/l, INR 1.3.

LEE: 6.6% de
Gupta: 0.14% de IAM o
complicaciones
paro cardíaco
cardiacas
• Del 1 de enero de 2009 al 30 de junio 2012

• Total de 1,414,006 pacientes

• Mas de 1500 procedimientos

 • Más de 1 millón
de pacientes
• En mas de 250
centros
hospitalarios
• No solo
cardíaco

• Es una escala
compleja
• Poca
accesibilidad en
comparación
con otras
Mujer de 40 años de edad. IMC 30. Antecedente de LES de
15 años de diagnóstico, en tratamiento con prednisona,
SAAF secundario, TEP crónica anticoagulación oral; y
nefropatía lúpica clase IV, con ERC, creatinina 1.6 mg/dl.
Acude a VPO para colecistectomía electiva.

Riesgo preoperatorio??
 • Goldman
• ASA III • Detsky I
I
• (1.89%) • (6%)
• (1%)
• Lee II • Gupta
• (0.9%) (0.56%)
8,216 pacientes de cirugía general, vascular y urológica

Base de datos del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP)

De julio de 2001 a enero de 2008.

EJEMPLOS
• Femenino de 45 años de edad, con obesidad mórbida.
1.60 m y 120 kg. Sin otras comorbilidades. Acude a VPO
para bypass gástrico.

• Riesgo preoperatorio?
 • Goldman
• ASA III • Detsky I
I
• (1.89%) • (6%)
• (1%)
• Lee II • Gupta
• (0.9%) • (0.14%)
• Masculino de 70 años de edad, con antecedente de
tabaquismo IT 60, EPOC con O2 16 horas al día,
broncodilatadores PRN. IMC 21. exacerbación hace 3
semanas. Acude a VPO para hernioplastía. A la EF
acrocianosis, con SO2 70%.

• Riesgo quirúrgico?
 • Goldman
• ASA III • Detsky I
I
• (1.89%) • (6%)
• (1%)
• Lee I • Gupta
• (0.4%) (0.3%)
• ARISCAT: 13.3% de
complicaciones pulmonares…..

• Arozullah: 1.8% de
complicaciones respiratorias
 PROFILAXIS
ANTIMICROBIANA
PREOPERATORIA
Serie Clínica #1. Cirugía Gastrointestinal.

1. Cirugía bariátrica.

2. Cirugía biliar.

3. Cirugía de colon y recto.

4. Cirugía gastroduodenal.

5. Procedimientos endoscópicos.
 Recomendaciones Específicas: Cirugía
Gastroduodenal
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación
Vancomicina (15 Cefazolina: 4 hrs
mg/kg) o
Entrada al lumen Vancomicina: No
GI Clindamicina (900 requiere
Cefazolina 2 g IV mg)
Sin entrada al (Si > 120 Kg = 3 Clindamicina: 6
lumen GI* g) + hrs

Gentamicina (5 Quinolonas: No
mg/kg) o requiere

Quinolona

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Recomendaciones Específicas: Cirugía
Biliar
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación
Vancomicina (15 Cefazolina: 4 hrs
mg/kg) o
Cefazolina 2 g IV Cefotetan: 2 hrs
(Si > 120 Kg = 3 Clindamicina (900
Abierto o g) mg) Vancomicina: No
Laparoscópico de requiere
alto riesgo O +
Clindamicina: 6
Cefotetan 2 g IV Gentamicina (5 hrs
mg/kg) o
Quinolonas: No
Quinolona requiere

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Recomendaciones Específicas: Cirugía
de Intestino Delgado
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación
Sin obstrucción Cefazolina 2 g IV Vancomicina (15 Cefazolina: 4 hrs
asociada (Si > 120 Kg = 3 mg/kg) o
g) Clindamicina (900 Cefotetan: 2 hrs
Cefoxitina o mg) Vancomicina: No
requiere
Con obstrucción Cefotetan 2 g IV +
asociada Gentamicina (5 Clindamicina: 6
+ mg/kg) o hrs

Metronidazol 500 Quinolona Quinolonas: No

mg IV requiere

Metronidazol: No
requiere

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Recomendaciones Específicas: Cirugía
de Colon y Recto
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación
Cefotetan o Vancomicina (15 Cefazolina: 4 hrs
mg/kg) o
Cefazolina Clindamicina (900 Cefotetan: 2 hrs
2 g IV (Si > 120 mg) Vancomicina: No
Se recomienda Kg = 3 g IV) requiere
profilaxis de +
manera + Gentamicina (5 Clindamicina: 6
sistemática mg/kg) o hrs
Metronidazol 500
mg IV Quinolona Quinolonas: No
requiere

Metronidazol: No
requiere

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Recomendaciones Específicas:
Procedimientos Endoscópicos.

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

Serie Clínica #2. Cirugía Urológica.

1. RTUP.

2. Biopsia prostática trans-rectal.

3. Colocación de catéter JJ.

4. Cistoscopia simple.
 Recomendaciones Específicas: Cirugía
Urológica.
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación
Cistoscopia Ciprofloxacino 400 Cefazolina: 4 hrs
mg IV No existen
Cistoscopia con
o regímenes Clindamicina: 6
instrumentación
TMP-SMX validados hrs
del tracto superior
160/800 mg IV
Vancomicina (15 Quinolonas: No
mg/kg) o requiere
Clindamicina (900
Cirugía abierta o Cefazolina 2 g IV mg) Metronidazol: No
laparoscópica + requiere
Gentamicina (5
mg/kg) o TMP-SMX: No
Quinolona requiere

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

Serie Clínica #3. Cirugía de Cabeza y Cuello.

1. Tiroidectomia.

2. Rinoplastia.

3. Cirugía maxilofacial.
 Recomendaciones Específicas: Cirugía
de Cabeza y Cuello
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación
Limpia No se requiere Cefazolina: 4 hrs
Cefazolina 2 g IV Ampicilina –
+ Sulbactam 3 g IV Clindamicina: 6
Metronidazol 500 hrs
Limpia- mg IV o
Contaminada Metronidazol: No
Clindamicina (900 requiere
mg)
Ampicilina-
Sulbactam: 2 hrs

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

Serie Clínica #4. Misceláneas.

1. Craniectomia.

2. Cirugía oftalmológica.

3. Cirugía vascular.
 Recomendaciones Específicas:
Neurocirugía.
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación

Craniotomía
electiva Vancomicina (15 Cefazolina: 4 hrs
Cefazolina mg/kg) o
Derivación de 2 g IV (Si > 120 Vancomicina: No
LCR Kg = 3 g IV) Clindamicina (900 requiere
mg)
Colocación de Clindamicina: 6
dispositivos hrs
intratecales

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Recomendaciones Específicas: Cirugía
Vascular.
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación

Arterial (Prótesis,
Aorta abdominal, Vancomicina (15 Cefazolina: 4 hrs
Incisión inguinal) Cefazolina mg/kg) o
2 g IV (Si > 120 Vancomicina: No
Kg = 3 g IV) Clindamicina (900 requiere
Amputación no
mg)
traumática de
Clindamicina: 6
miembro inferior
hrs

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Recomendaciones Específicas: Cirugía
de Tórax.
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación
Vancomicina (15 Cefazolina: 4 hrs
Lobectomia, mg/kg) o
Neumonectomía, Cefazolina Vancomicina: No
Toracotomía, 2 g IV (Si > 120 Clindamicina (900 requiere
Toracoscopia, Kg = 3 g IV) mg)
Broncoscopia Clindamicina: 6
hrs

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Justificación.

• Infecciones del sitio

quirúrgico
• Frecuencia 38%
• Riesgo 2 – 5%
• Temporalidad

Zimilchman E, et al. JAMA Intern Med. 2013 Dec;173(22):2039-46

April 2013 CDC/NHSN Protocol Corrections, Clarification, and Additions. http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf (Acceso el 26 de
Marzo, 2017c
 Justificación.
• Criterios diagnósticos.

• Clasificación ISQ

Incisionales
Localización
De órgano/
cavidad

Superficiales
Profundidad
Profundas

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Justificación.
• Clasificación de heridas

Limpia – 1.3 a 2.9%

Limpia-Contaminada – 2.4 a 7.7%

Contaminada – 6.4 a 15.2%

Sucia – 7.1 a 40%

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156
Mangram AJ, et al. Am J Infect Control. 1999;27(2):97
 Justificación.
• Papel de la profilaxis antimicrobiana

• Considerar otros factores.

• Reducción del riesgo.
• Justificada para mayoría de Qx.
• Uso en infección establecida (?).

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Principios Generales de Profilaxis.
Características del agente ideal.

Eficacia Seguridad Inocuidad

Aplicabilidad Espectro Perfil FK

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Principios Generales de Profilaxis.
Microbiología

Global / Limpia

Limpia-Contaminada

Perforación / Contaminada /
Sucia

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Principios Generales de Profilaxis.
• Momento de administración

• < 60 minutos vs < 120 minutos

• Selección y dosis

• Ponderal ?
• Dosis transoperatoria ?
• Duración de la profilaxis

• Catéteres y sondas a permanencia

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 Principios Generales de Profilaxis.
Áreas de Incertidumbre

Implantes Protésicos
• Profilaxis no eficaz.
• AHA: Subgrupos específicos.

Profilaxis Tópica
• No evidencia de eficacia.

Descontaminación selectiva
• No se recomienda de manera sistemática.

Bratzler, et al. Surg Infect. 2013 Feb;14(1):73-156

 CONCLUSIONES
Una VPO se realiza mediante la
evaluación del tipo de cirugía,
No existe una sola escala
características del px y la
que otorgue un riesgo global
experiencia del personal médico

Deberá individualizarse cada Se sugiere actualización de

caso la norma oficial mexicana

Proponemos un seguimiento de
los pacientes valorados en
nuestro hospital para valorar la
utilidad de nuevas escalas