GPC Muerte Encefalica

GU A DE PRCTI CA CL NI CA
Di agnsti co de
MUE R T E E NC E F L I C A

Evi denci as y Recomendaci ones
Catl ogo Maestro de Gu as de Prcti ca Cl ni ca:
SSA-488-11
Diagnstico de Muerte Enceflica
2

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,
Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en algn procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con
fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada
paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normativa establecida por cada Institucin o rea de
prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita con fines de enseanza y actividades no lucrativas dentro del
Sistema Nacional de Salud.

Debe ser citado como: Di agnsti co de Muer te Encef l i ca. Mxico: Secretara de Salud, 2011.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

3

CIE-10: XIX Diagnstico de Muerte Enceflica
GPC: Diagnstico de Muerte Enceflica

Autores y Coordi nadores
Coordi nadores:
Dr. Omar Snchez Ramrez Mdico Cirujano Centro Nacional de Trasplantes Director de Planeacin, Enseanza y Coordinacin Nacional
Autores :
Dr. Luis Ignacio Miranda
Medrano
Neurlogo Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga Manuel Velazco Surez
Adscrito de la consulta externa del Instituto Nacional de
Neurologa y Neurociruga Manuel Velazco Surez
Dr. Jess Ojino Sosa Garca Mdico Internista
Mdico Intensivista
Centro Nacional de Excelencia
Tecnolgica en Salud
Hospital Mdica Sur
Coordinador de Guas de Prctica Clnica Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica en Salud
Mdico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Hospital Mdica
Sur
Dra. Erika Rivera Durn Mdico Internista
Mdico Intensivista
Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga Manuel Velazco Surez
Coordinador de donacin de rganos Instituto Nacional de
Neurologa y Neurociruga Manuel Velazco Surez
Dr. Walter Querevalu
Murillo
Mdico Intensivista Hospital de Especialidades Centro Mdico
Nacional Siglo XXI, IMSS
Coordinador de donacin de rganos Hospital de Especialidades
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS
Dr. Roberto Orozco
Guzmn
Medicina Interna
Mdico Intensivista
Hospital de Especialidades Centro Mdico
Dr. Arturo Dib Kuri Cirujano Centro Nacional de Trasplantes Director General del Centro Nacional de Trasplantes
Dra. Margarita Costa
ngeles
Mdico Intensivista Hospital de Traumatologa y Ortopedia
Lomas Verdes, IMSS
Dr. Gregorio Miranda
Lovera
Neurocirujano Hospital de Traumatologa y Ortopedia
Lomas Verdes, IMSS
Mdico adscrito al servicio de Neurociruga del Hospital de
Traumatologa Lomas Verdes
Dr. Adalberto Poblano
Ordez
Mdico Cirujano Centro Nacional de Trasplantes Coordinador normativo. Centro Nacional de Trasplantes
Dr. Rubn Garca Ramrez Neurlogo Pediatra Hospital de Pediatra del Hospital Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS
Mdico adscrito al servicio de Pediatra del Hospital Centro Mdico
Val i daci n i nterna:
Dr. Enrique Mario Olivares
Durn

Dra. Anglica Carbajal
Ramrez
Terapia Intensiva
Medicina Interna
Anestesiologa

Neurologa
IMSS

Hospital de Especialidades Centro Mdico
Nacional Siglo XXI IMSS
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos y de la Unidad de
Cuidados Neurointensivos del Hospital Regional de Alta
Especialidad del Bajo
Coordinador Hospitalario de la Donacin de rganos UMAE 1 Bajo
IMSS
Jefa del servicio de Neurologa del Hospital de Especialidades
Centro Mdico Nacional Siglo XXI IMSS
Val i daci n externa:
Academia Nacional de
Medicina
<Especialidad> <Institucin> <Cargo/Unidad>
4

1. Clasificacin ......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder ........................................................................................................................................ 6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................. 7
3.1 JUSTIFICACIN .................................................................................................................................................... 7
3.2 OBJETIVO ............................................................................................................................................................ 8
3.3 DEFINICIN(ES) DE MUERTE ENCEFLICA ......................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................................................................................ 10
4.1 DIAGNSTICO .................................................................................................................................................. 11
4.1.1 Clnico .................................................................................................................................................................... 11
4.1.2 Estudios complementarios ................................................................................................................................ 11
4.2 IMPACTO Y ALCANCES DE LA GUIA .................................................................................................................... 23
5. Anexos .................................................................................................................................................................. 27
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................................. 27
5.2 ESCALAS DE GRADACIN ................................................................................................................................. 30
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA ............................................................................................................... 32
5.3.1 Protocolo de bsqueda ...................................................................................................................................... 32
5.3.2 Escala de coma de Glasgow ............................................................................................................................... 33
5.3.3 Confiabilidad, precisin y disponibilidad de las pruebas complementarias para establecer el
diagnstico de ME .......................................................................................................................................................... 33
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO ..................................................................................................................................... 34
6. Bibliografa ......................................................................................................................................................... 36
7. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 37
8. Comit Acadmico .............................................................................................................................................. 38
9. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .................................................................................... 39
10. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .......................................................................................... 40

ndi ce
5

Catl ogo Maestr o: SSA-488-11
Pr of esi onal es
de l a sal ud
1.33. Mdico Neurlogo. 1.31. Mdico especialista en Neurociruga, 1.51. Mdico Especialista en Terapia Intensiva,
1.25. Mdico Internista, 1.43. Pediatra, 1.30. Mdico especialista en Neonatologa
Cl asi f i caci n de
l a enf er medad
CIE-10: XIX Diagnstico de muerte enceflica
Categor a de l a
gu a
3.1.2 Nivel de atencin secundario, 3.1.3 Nivel de atencin terciario, 3.4 Diagnstico y Tamizaje
Usuar i os
potenci al es
4.3 Departamentos de salud pblica, 4.9. Hospitales, 4.12 Mdicos especialistas, 4.24. Pediatras, 4.13 Mdicos generales, 4.14
Mdicos familiares, 4.7 Estudiantes, 4.6 Enfermeras especializadas, 4.5 Enfermeras generales

Ti po de
or gani zaci n
desar r ol l ador a
8.1 Gobierno Federal: Secretara de Salud. Centro Nacional de Trasplantes
Pobl aci n
bl anco
7.1. Recin nacido hasta de un mes, 7.2. Nio de 1 a 23 meses, 7.3. Nio de 2 a 12 aos, 7.4. Adolescente 13 a 18 aos, 7.5.
Adulto 19 a 44 aos, 7.6. Mediana edad 45 a 64 aos, 7.9. Hombre, 7.10 Mujer
Fuente de
f i nanci ami ento
/ Patr oci nador
8.1. Gobierno Federal. Centro Nacional de Trasplantes CENATRA
I nter venci ones
y acti vi dades
consi der adas
3.4. Diagnstico y tamizaje
I mpacto
esper ado en l a
sal ud
Diagnstico temprano de muerte enceflica
Metodol og a
1
Adopcin o Creacin de la Gua de Prctica Clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales,
evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor
puntaje, seleccin de las evidencias con el mayor nivel de acuerdo a la escala utilizada, seleccin o elaboracin de las
recomendaciones con el mayor grado de acuerdo a la escala utilizada
Mtodo de
adecuaci n
Enfoque de la gua: Responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o la revisin sistemtica de evidencias en una
gua de creacin
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura:
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas:
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores:
Bsqueda en sitios Web especializados:
Bsqueda manual de la literatura:
Nmero de fuentes documentales revisadas: 13
Guas de Prctica Clnica: 2
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados aleatorizados: 0
Reportes de casos:9
Otras fuentes seleccionadas: 1
Val i daci ones Mtodo de validacin: por pares
Validacin del protocolo de bsqueda:
Validacin interna:
Validacin externa: Academia Nacional de Medicina
Verificacin:
Revisin editorial:
Conf l i cto de
i nter s
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Regi str o SSA-488-11

1
Para mayor informacin acerca de los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al
CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
1. Clasi fi caci n
6

1. En pacientes con ausencia de las funciones cerebrales y de tallo Cules son los criterios
clnicos para establecer el diagnstico de muerte enceflica?
2. En pacientes con sospecha clnica de muerte enceflica Qu situaciones clnicas dificultan
establecer el diagnstico?
3. En pacientes con criterios clnicos de muerte enceflica Puede recuperar sus funciones
cerebrales?
4. En pacientes con criterios clnicos de muerte enceflica Cul es el tiempo apropiado para
observar y determinar la ausencia permanente de las funciones cerebrales?
5. En pacientes con criterios clnicos de muerte enceflica La presencia de movimientos
motores complejos es compatible con el diagnstico muerte enceflica?
6. En pacientes con datos clnicos de muerte enceflica Cul es la utilidad de las pruebas
complementarias para el diagnstico?
7. En pacientes con diagnstico de muerte enceflica Se justifica continuar con el tratamiento
especfico?

2. Preguntas a Responder
7

En la actualidad, existe una variabilidad en las guas internacionales en cuanto a las
recomendaciones relacionadas al diagnstico clnico, exploracin de tallo cerebral, prueba de la
apnea y estudios complementarios disponibles en muerte enceflica. Por lo tanto, existe la
necesidad de estandarizar los criterios para establecer el diagnstico de muerte enceflica.

La gua proporcionar los elementos necesarios para actuar con certeza en el diagnstico de muerte
enceflica. As mismo, ser de utilidad para decidir retirar el tratamiento especfico o proceder a la
donacin de rganos.

3. Aspectos Generales
3. 1 Justi fi caci n
8

La Gua de Prctica Clnica Di agnsti co de Muerte Encefl i ca, forma parte de las guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua, pone a disposicin del personal del segundo y tercer ni vel de atenci n las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:

Criterios clnicos para establecer el diagnstico de muerte enceflica.
Determinar las situaciones clnicas que dificultan establecer el diagnstico de muerte
enceflica
Establecer que los pacientes con diagnstico de muerte enceflica no recuperan sus
funciones cerebrales
Establecer el tiempo apropiado para observar y determinar la ausencia permanente de las
funciones cerebrales en pacientes con muerte enceflica
Determinar la utilidad de las pruebas complementarias para el diagnstico de muerte
enceflica
Determinar la justificacin de continuar con el tratamiento especfico en pacientes con
muerte enceflica

Lo anterior, favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3. 2 Objeti vo
9

En 1959, Mollaret y Goulon describieron coma irreversible en 23 pacientes con silencio
electroencefalogrfico, lo que conllevo al nacimiento del concepto de muerte enceflica.
Subsecuentemente, se crearon las definiciones especficas de esta nueva entidad, las cuales fueron
prdida irreversible y total de las funciones cerebrales, pero con soporte de la funcin orgnica por
medidas artificiales.

El impacto de estas definiciones, no fueron aceptadas al inicio, posteriormente la Comisin
Presidencial de EEUU para el Estudio de Problemas ticos en Medicina, Investigaciones Biomdicas
y de Conducta, estableci en Washington (1981) la igualdad de definicin de muerte enceflica con
las definiciones convencionales de cese de la funcin cardaca y pulmonar. Esto tuvo repercusiones
mdicas, ticas y legales, ayudando finalmente a proporcionar a las familias un claro pronstico y
retiro de las medidas de soporte vital en caso de negativa para donacin orgnica.

La Muerte Encefl i ca (ME) se define como la prdida irreversible, por causa conocida, de las
funciones de todas las estructuras neurolgicas intracraneales, tanto de hemisferios cerebrales como
de tronco enceflico.

3. 3 Defi ni ci n(es)
10

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la
evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.

El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando l a fuente
ori gi nal consul tada o l a escal a sel ecci onada para el l o. Las evidencias se clasifican de
forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

El sistema de gradacin utilizado en la gua est en el Anexo: Instituto Nacional para la Excelencia
Clnica (National Institute for Clinical Excellence NICE) y sistema GRADE.

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

4. Evi denci as y Recomendaci ones
E
R
Evidencia
Recomendacin
!
Punto de Buena Prctica
11

Evi denci a / Recomendaci n Ni vel / Grado

En 1995, la Academia Americana de Neurologa (AAN)
public los criterios clnicos de ME, siendo actualmente, la
gua utilizada en los Estados Unidos.

I . Eval uaci n cl ni ca: Prerrequi si tos

A. Establ ecer l a causa i nmedi ata e i rreversi bl e del
coma. La causa del coma puede ser establecida por el historial
clnico, exploracin, estudios de neuroimagen y de laboratorio.
Excluir la presencia de frmacos depresores del sistema
nervioso central (SNC), examen toxicolgico, calcular el
aclaramiento de los frmacos (asumiendo funcin heptica y
renal normal) o en caso disponible, la determinacin de los
niveles sricos de los frmacos por debajo del rango
teraputico. El uso previo de hipotermia (ej. posterior a
reanimacin cardiopulmonar o paro cardaco) puede retardar
el metabolismo farmacolgico. Los lmites legales de alcohol
para conducir (alcohol en sangre 0.08%) es un umbral
prctico, por debajo del cual la exploracin para determinar
ME es razonable.
No debe de haber administracin reciente o infusin continua
de relajantes neuromusculares. Excluir alteraciones
electrolticas graves, trastornos cido-base o endcrinas
(definida por acidosis grave o valores de laboratorio fuera de
rango de normalidad).
B. Al canzar una temperatura corporal normal . En la
mayora de los pacientes se requiere de instrumentos para
alcanzar y mantener una temperatura normal o casi normal
(>36c).
C. Mantener una presi n arteri al si stl i ca normal .
Comnmente la hipotensin se debe a prdida del tono
vascular perifrico o hipovolemia (diabetes inspida); los
vasopresores y/o vasopresina son requeridos frecuentemente.
La evaluacin neurolgica usualmente se realiza con presin
arterial sistlica 100mmHg.

D. Real i zar el examen neurol gi co.
2++
NI CE
Wijdicks E, 2010

4. 1 Di agnsti co
4. 1. 1 Cl ni co
E
12

I I . Eval uaci n cl ni ca (Anexo 5. 3. 1)

A. Coma:
Paciente con escala de coma de Glasgow de 3 puntos (Anexo
5. 3. 2)

B. Ausenci a de refl ej os de tal l o
a. Pupi l ar
I. Sin respuesta a la luz documentada en ambos ojos.
II. Tamao: de 4mm (medianas) a 9mm (dilatadas).
b. Movi mi entos ocul ares
I. Ausencia de reflejos oculoceflicos (explorar slo cuando
NO exista fractura o inestabilidad de la columna cervical).
II. Ausencia de desviacin de los ojos a la irrigacin del
conducto auditivo con 50ml de agua fra (hasta por 1 minuto
despus de la irrigacin y 5 minutos entre lado y lado). Debe
realizarse previamente una otoscopia para descartar
perforacin de la membrana timpnica o proceso obstructivo.
c. Respuesta motora y sensi ti va faci al
I. Ausencia de reflejo corneal al tocar con una fibra la
superficie corneal.
II. Ausencia de reflejo mandibular. Colocando dos dedos en el
mentn del paciente y con una apertura no forzada de la boca
golpear con el martillo de reflejos y no hay cierre de la boca.
III. Ausencia de gesticulacin a la presin de la regin
supraorbitaria o articulacin temporomandibular.
d. Refl ej o far ngeo y traqueal
I. Ausencia de respuesta nauseosa a la estimulacin de la
faringe posterior con un abatelenguas.
II. Ausencia de reflejo tusgeno a la succin bronquial.

C. Apnea.
Ausenci a del patrn respi ratori o: La ausencia del
patrn respiratorio se determinar por cambios en la
concentracin de C0
2
. Documentar un incremento de la PaC0
2
por arriba del nivel normal.
a. Prerrequi si tos
I. Temperatura corporal basal !36c.
II. Presin arterial sistlica ! 100mmHg.
III. Euvolemia: Presin venosa central normal. Opcin balance
de lquidos positivo en las ltimas 6 horas.
IV. PC0
2
arterial normal: Opcin PC0
2
35-45mmHg
V. PO
2
arterial normal: Opcin preoxigenacin para obtener

13

PO
2
!200mmHg.
VI. Sin evidencia previa de retencin de C0
2
(ej. enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, obesidad mrbida)
b. Procedi mi ento:
I. Ajustar la dosis de vasopresores para mantener una presin
arterial sistlica 100mmHg.
II. Preoxigenacin por al menos 10 minutos con oxgeno al
100% o Pa02 >200mmHg
III. Reducir la frecuencia ventilatoria a 10 respiraciones por
minuto o eucapnia.
IV. Reducir la presin positiva al final de la espiracin a
5cmH
2
0 (si ocurre desaturacin al disminuir la presin
positiva al final de la espiracin sugiere dificultad para realizar
la prueba de la apnea)
V. Si la saturacin de oxgeno por oximetra de pulso se
mantiene >95%, obtener una gasometra arterial basal (Pa0
2
,
PaC0
2
, pH, bicarbonato, exceso de base).
VI. Desconecte al paciente del ventilador.
VIII. Mantenga la oxigenacin (Proporcione oxgeno al 100%
a 6 litros por minuto dentro de la trquea: Opcin colocar una
sonda a nivel de la carina)
IX. Mirar estrechamente los movimientos respiratorios durante
8 a 10 minutos (la respiracin se define como los
movimientos del trax y abdomen que producen volmenes
corrientes adecuados)
X. Abortar si la presin arterial sistlica es <90mmHg y/o
presencia de arritmias.
XI. Abortar si la saturacin de oxgeno por oximetra de pulso
indica desaturacin <85% por ms de 30 segundos.
XII. S los movimientos respiratorios estn ausentes, repetir los
gases arteriales aproximadamente despus de 8-10 minutos y
si la PCO
2
es mayor de 60mmHg (opcin: 20mmHg por arriba
del basal, el resultado de la prueba de l a apnea es
posi ti va, es decir cumple el criterio de ME).
XIII. Si la prueba no es concluyente, pero el paciente se
mantuvo hemodinmicamente estable durante el
procedimiento, se puede repetir por un periodo de tiempo
(10-15 minutos) despus de que el paciente se ha
preoxigenado adecuadamente.

14

En pacientes con sospecha de ausencia de funciones cerebrales
y de tallo, se recomienda utilizar los criterios clnicos de la
AAN para confirmar el diagnstico clnico de ME.
C
NI CE
Wijdicks E, 2010

El di agnsti co cl ni co de ME se establece de acuerdo a
las etapas peditricas:
a) Neonatos (37 semanas de gestacin a nios de termino
de 30 das de edad),
b) Lactantes y ni os (>30 das a 18 aos)
ALTA
GRADE
Nakagawa T,
2011

Los criterios clnicos de ME utilizados son los mismos que en
poblacin adulta, cumpliendo los prerrequisitos y exclusiones.
La nica diferencia reside en el tiempo de observacin e
intervalo entre las dos evaluaciones neurolgicas para
corroborar el diagnstico de ME.
ALTA
GRADE
Nakagawa T,
2011

El diagnstico clnico de ME en neonatos, lactantes y nios
debe cumplir con los mismos criterios que en poblacin adulta.
El diagnstico debe ser realizado por los mdicos que evalan
el historial clnico y realizan la evaluacin neurolgica
completa.
FUERTE
GRADE
Nakagawa T,
2011

En el diagnstico clnico de ME en neonatos, lactantes y nios
el nmero de evaluaciones, evaluadores y periodos de
observacin son diferentes:
a) Se requieren dos evaluaciones que incluyan la prueba de la
apnea, separadas por un periodo de tiempo de observacin.
b) Las evaluaciones deben ser llevadas a cabo por diferentes
mdicos del equipo a cargo del cuidado del paciente. La prueba
de apnea puede hacerse por el mismo mdico,
preferentemente por quien est a cargo del apoyo ventilatorio.
c) Los periodos de observacin son:
- 24 horas para neonatos
- 12 horas para lactantes y nios
d) La primera evaluacin neurolgica debe establecer si el
neonato, lactante o nio cumple con los criterios clnicos de
FUERTE
GRADE
Nakagawa T,
2011

R
E
E
R
R
15

ME. La segunda evaluacin, realizada por un mdico diferente,
debe confirmar que el nio cumple con los criterios clnicos de
ME.
e) La evaluacin de las funciones neurolgicas puede no ser
confiable inmediatamente despus de la reanimacin
cardiopulmonar, o de otras lesiones cerebrales agudas y
graves. La evaluacin para establecer el diagnstico de ME en
estos casos se debe diferir por 24-48 horas, en caso de si duda
o inconsistencias durante el examen neurolgico.

Existe controversia universal en relacin al grado ptimo de
temperatura para realizar el examen neurolgico, por lo que en
base a la evidencia cientfica y experiencia de los autores de la
gua, sugerimos sea realizada entre 34-36 grados.

En pacientes que cumplen con los criterios clnicos de ME
propuestos por la AAN y existe duda del diagnstico, se
sugiere que se elija como estudio complementario, aquel que
dentro de las opciones al alcance del centro hospitalario,
ofrezca la mayor certidumbre diagnstica para confirmar el
diagnstico de ME.
Punto de
buena prcti ca

Las siguientes condiciones pueden interferir con el diagnstico
clnico de ME, por lo que el diagnstico NO puede realizarse
con seguridad basado en criterios clnicos.

a) Trauma facial severo
b) Anormalidades pupilares pre-existentes
c) Niveles teraputicos de sedantes y relajantes musculares, y
niveles txicos de aminoglucsidos, antidepresivos tricclicos,
anticolinrgicos, antiepilpticos y quimioteraputicos.
d) Apnea del sueo o enfermedad pulmonar severa que
presente retencin crnica de CO
2
.

Existen manifestaciones que se presentan ocasionalmente en
pacientes con ME y NO deben de interpretarse como funcin
normal del tronco enceflico:

a) Movimientos espontneos de los miembros que no son
respuestas patolgicas de flexin y extensin.
b) Movimientos similares a la respiracin (elevacin de los
hombros y abduccin, extensin de la espalda, expansin de
2++
NI CE
Wijdicks E, 2010
!
E
16

los intercostales sin volmenes corrientes significativos).
c) Sudoracin, taquicardia y rubor.
d) Presin arterial normal sin apoyo farmacolgico o
incrementos sbitos de la presin arterial.
e) Ausencia de diabetes inspida.
f) Reflejos tendinosos profundos y abdominales superficiales.
g) Reflejo de Babinski.

Se recomienda tomar en cuenta las condiciones que pueden
interferir con la seguridad del diagnstico clnico de ME, tales
como:
a) Trauma facial severo
b) Anormalidades pupilares preexistentes
c) Niveles teraputicos de sedantes y bloqueadores
musculares y niveles txicos de aminoglucsidos,
antidepresivos tricclicos, anticolinrgicos, antiepilpticos y
quimioteraputicos.
d) Apnea del sueo o enfermedad pulmonar severa que
presente retencin crnica de CO
2
.

C
NI CE
Wijdicks E, 2010

En pacientes portadores de condiciones que puedan interferir
con la seguridad del diagnstico clnico de ME, se recomienda
la realizacin de estudios complementarios.
Punto de
buena prcti ca

Nueve estudios clase IV, han publicado el mimetismo de ME
en pacientes con sndrome de Guillain-Barr fulminante,
intoxicacin por organofosforados, lesin cervical alta,
toxicidad por lidocana, sobredosis de baclofeno y retraso en la
depuracin de vecuronio. La descripcin de los exmenes
previstos en estos estudios, indicaron que no se llev a cabo
un examen completo de muerte enceflica.
En adultos, no ha sido reportada una recuperacin de las
funciones neurolgicas despus de establecer el diagnstico
clnico de ME, utilizando los criterios clnicos de la AAN.
2++
NI CE
Wijdicks E, 2010

En pacientes que cumplen con los criterios clnicos de ME, la
probabilidad de recuperacin de las funciones neurolgicas es
nula, por lo que se recomienda descartar las entidades clnicas
que puedan mimetizar el diagnstico de ME.
C
NI CE
Wijdicks E, 2010
R
!
E
R
17

La duracin del periodo de observacin vara ampliamente en
todo el mundo. No existen pruebas suficientes para
determinar el perodo mnimamente aceptable, para asegurar
que las funciones neurolgicas son irreversibles.
2++
NI CE
Wijdicks E, 2010

Actualmente no existe evidencia para determinar el tiempo
mnimo necesario para asegurar la prdida irreversible de las
funciones neurolgicas, por lo que se recomienda una
evaluacin clnica continua, para establecer el diagnstico de
ME en pacientes que en un inicio no cumplen los criterios
clnicos de ME.
C
NI CE
Wijdicks E, 2010

Seis estudios clase III describieron los movimientos y reflejos
espontneos en pacientes con criterios de clnicos de ME.
Los movimientos presentados fueron mioquimia facial,
temblor transitorio bilateral de los dedos, movimiento
repetitivo de las piernas, temblor ocular fino, constriccin y
dilatacin cclica pupilar a la luz fija.
Un estudio clase III de 144 pacientes con diagnstico de ME,
se encontr que el 55% (IC 95% 47-63) de los pacientes
haban conservado reflejos plantares, flexin o bien flexin
ondulante del dedo del pie inducida por estimulacin.
Otro estudio documento que la flexin plantar y flexin
sinrgica bilatera,l persiste despus de 32 horas de determinar
el diagnstico de muerte enceflica.
Dos estudios clase III sugieren que el ventilador puede
detectar cambios pequeos en la presin de los circuitos y
proporcionar una respiracin que podra sugerir el esfuerzo
respiratorio del paciente que no existe. Este fenmeno es ms
comn en ventiladores de nueva generacin y en pacientes
con presencia o antecedente de sonda endopleural. Los
cambios en la presin transpleural de los latidos del corazn,
tambin pueden disparar el ciclado del ventilador.
En estos casos, la determinacin de la prueba de la apnea se
utiliza para evaluacin de manera confiable.
2++
NI CE
Wijdicks E, 2010
E
R
E
18

En pacientes con diagnstico de ME, la presencia de
movimientos complejos no mediados a nivel cerebral, pueden
sugerir falsamente funcin cerebral conservada o residual.
Adems, el autociclado del ventilador puede sugerir
falsamente respiracin iniciada por el paciente. Por lo tanto, se
recomienda la determinacin de la prueba de la apnea de
manera confiable.
C
NI CE
Wijdicks E, 2010

R
19


La angiografa cerebral convencional se ha considerado el
estndar de oro para demostrar la ausencia de flujo sanguneo
cerebral. La arteriografa clsica de 4 vasos se puede realizar
con cateterizacin selectiva de las dos arterias cartidas
internas y las dos arterias vertebrales (arteriografa cerebral de
troncos supra-articos). Otra tcnica, es la realizacin de
angiografa por sustraccin digital (ASD). Para el diagnstico
de ME, la ASD puede realizarse inyectando el contraste tanto
por va intra-arterial como por va intravenosa.
3
NI CE
Escudero D, 2009

En el diagnstico de ME, tanto la angiografa cerebral
convencional como la ASD son los estndares de oro.
Actualmente, si se dispone de ambas, se recomienda la ASD
sobre la angiografa cerebral convencional.
D
NI CE
Escudero D, 2009

La angiografa requiere de experiencia tcnica y de una sala de
radiologa, lo que implica el traslado de un paciente
potencialmente inestable. Otros puntos a considerar, es la
necesidad de puncin arterial y las complicaciones asociadas
con el catter, as como tambin la presencia de reacciones
idiosincrsicas y dao renal por el medio de contraste, por lo
que se sugiere la realizacin de otros estudios
complementarios en el diagnstico de ME.
Punto de
buena prcti ca

Electroencefalograma (EEG) es un mtodo diagnstico
sencillo, rpido, no invasivo y fcil de realizar a la cabecera del
enfermo.
El EEG slo estudia la actividad bioelctrica de la corteza
cerebral en la convexidad de los hemisferios cerebrales, pero
no de la base (la profundidad de los hemisferios ni del tronco
enceflico).
La principal limitacin del EEG, es que se interfiere por los
frmacos depresores del SNC, por lo que no es til en
pacientes que reciben este tipo de tratamiento o estn en
coma barbitrico.
3
NI CE
Escudero D, 2009
4. 1 Di agnsti co
4. 1. 2 Estudi os Complementari os (Fi g. 5. 3. 3)
E
R
!
E
20

El EEG se recomienda como auxiliar diagnstico de ME,
tomando en cuenta las limitaciones del mismo.
D
NI CE
Escudero D, 2009

El EEG es una herramienta disponible en la mayora de los
hospitales y ha sido utilizado como tcnica complementaria
para el diagnstico de ME.
El EEG se puede realizar a la cabecera del enfermo, sin
embargo, tiene limitaciones significativas.
El EEG detecta la actividad elctrica cortical, pero es incapaz
de detectar la funcin cerebral profunda o del tronco cerebral.
La alta sensibilidad necesaria para la realizacin del EEG puede
detectar interferencia elctrica de la mayora de los
dispositivos utilizados en la terapia intensiva.
La realizacin del EEG se puede ver afectado por la presencia
de frmacos, hipotermia y trastornos metablicos, lo cual
disminuye su utilidad clnica. Por lo tanto, se sugiere la
realizacin de otros estudios complementarios.
Punto de
buena prcti ca

En un estudio de casos y controles se incluyeron 14 pacientes
con diagnstico de ME (9 por EEG; 7 por angiografa cerebral)
y 11 controles normales, para evaluar la exactitud de la
angiotomografa computada (ATC) y demostrar la ausencia de
la circulacin intracerebral. La ATC confirm ausencia de flujo
cerebral en 14 pacientes con diagnstico de ME (sensibilidad
100%, IC 95% 78.5%-100%) y presencia de flujo cerebral
en el grupo control (tasa de falsos positivos 0%, IC 95% 0%-
25.9%).
En un estudio multicntrico y prospectivo, se incluyeron 105
pacientes para confirmar el diagnstico clnico de ME por ATC,
demostrando una sensibilidad con puntuacin de 7 y 4 puntos
de 62.8% y 85.7% respectivamente.

En un estudio prospectivo y observacional, se evaluaron las
limitaciones de la ATC en el diagnstico de ME. Se incluyeron
21 pacientes con diagnstico clnico de ME, la cual fue
confirmada por EEG en todos los pacientes (sensibilidad
100%, IC 95% 80.7-100). La ATC confirm el diagnstico,
solamente en 11 pacientes (sensibilidad 52.4% IC 95% 30.4-
2+
NI CE
Dupas B, 1998

2+
NI CE
Frampas E, 2009

2+
NI CE
Quesnel C, 2007

R
!
E
21

73.6). No se demostr una correlacin entre el EEG y ATC
para confirmar el diagnstico de ME, con un valor k de 0 (IC
95% -0.45-+0.45).
La angiografa cerebral mediante TC multicorte se evalu en
un estudio prospectivo, en 6 pacientes con diagnstico clnico
de ME, demostrando ausencia de flujo sanguneo cerebral en
los 4 troncos vasculares. La sensibilidad fue del 100%, sin
embargo, no fue posible determinar la especificidad al no
disponer de un grupo control. Est tcnica es ms econmica,
rpida, mnimamente invasiva y de mejor disponibilidad. Su
principal indicacin es en pacientes sedados o con dificultad
para el diagnstico clnico por el uso de barbitricos u otros
frmacos depresores del SNC.
En un estudio prospectivo observacional, se evalu ATC
multicorte y perfusin por TC, en 27 pacientes con
diagnstico de ME. Los pacientes cumplieron con los criterios
clnicos de ME y ausencia de actividad elctrica cerebral por
EEG, sin embargo, el DTC fue compatible slo en 9 pacientes
(sensibilidad de 44.4%). La ausencia de flujo sanguneo y de
perfusin cerebral se demostr en 24 pacientes.
La sensibilidad fue del 89%. Sin embargo, en pacientes con
craniectoma y encefalopata por anoxia, pueden obtenerse
resultados falsos negativos.

2+
NI CE
Escudero D, 2007

2+
NI CE
Escudero D, 2009

La ATC presenta una amplia variabilidad de sensibilidad y
especificidad, lo cual puede resultar en un retraso en el
diagnstico de ME, por lo que se sugiere tomar con cautela los
resultados en caso de diagnstico clnico de ME.
En caso de realizar un estudio de angiografa cerebral
mediante TC, se recomienda de tipo multicorte.
C
NI CE
Dupas B, 1998
Frampas E, 2009
Quesnel C, 2007
Escudero D, 2007
Escudero D, 2009

En un meta-anlisis se evalu la capacidad del doppler
transcraneal (DTC) para confirmar el diagnstico de ME. Se
analizaron 10 estudios clnicos incluyendo a 684 pacientes; 2
estudios de alta calidad demostraron una sensibilidad del 95%
(IC 95% 92%-97%) y especificidad del 99% (IC 95% 97%-
100%) para detectar ME. Los 8 estudios restantes fueron de
baja calidad, los cuales demostraron una sensibilidad 89% (IC
1-
NI CE
Monteiro L, 2006
R
E
22

95% 86%-91%) y especificidad 99% (IC 95% 99%-100%)
empleando la angiografa como mtodo de referencia. En los
casos en que se compararon los resultados con el EEG la
especificidad fue del 99% (IC 95% 98%-100%). Se
reportaron 2 casos falsos positivos, que finalmente culminaron
en ME.

El DTC es una prueba confiable que puede ampliar los criterios
clnicos en la evaluacin de ME, sin embargo, a pesar de una
especificidad alta no puede considerarse como una prueba
confirmatoria de ME.
El DTC se recomienda como una prueba pronostica para
determinar el momento apropiado para la realizacin de una
angiografa cerebral.
A
NI CE
Monteiro L, 2006

El DTC es una tcnica no invasiva y portable, pero requiere de
amplia experiencia clnica para su correcta interpretacin,
adems, no est ampliamente disponible. Se requiere de ms
estudios clnicos para validar su utilidad.
Punto de
buena prcti ca

En una serie de casos de 19 pacientes con criterios clnicos y
EEG de ME, documentada por ausencia de flujo de la porcin
cavernosa de la arteria cartida con angiografa por resonancia
magntica (ARM). En este estudio, la ARM demostr una
sensibilidad para ME por criterios clnicos y de EEG, del 100%
(IC 95% 83%-100%). Sin embargo, no se incluyeron
pacientes que no cumplan criterios clnicos de muerte
enceflica, por lo que no fue posible determinar la presencia de
falsos positivos.
En un estudio de casos y controles de 30 pacientes, 20 de los
cuales cumplan con criterios clnicos de ME y 10 pacientes en
estado de coma sin ME. La ARM demostr ausencia de flujo
arterial en la circulacin intracerebral slo en los pacientes con
diagnstico de ME, con una sensibilidad del 100% (IC 95%
84%-100%) y especificidad del 100% (IC 95% 72.2%-
100%). La tasa de falsos positivos fue del 27.8%.
2+
NI CE
Ishii k, 1996

2+
NI CE
Karantanas A,
2002

La ARM se sugiere como un estudio complementario para el
diagnstico de ME, pero no es fcilmente disponible y no
existen suficientes estudios validados en la actualidad.
C
NI CE
Ishii K, 1996
Karantanas A,
2002
R
!
E
R
23

Los criterios de ME incluyen la ausencia de flujo a travs de las
arterias cartidas internas y cerebrales medias y anteriores
durante la angiogammagrafa cerebral y ausencia de captacin
del radioistopos en las imgenes estticas.
El diagnstico de ME se realiza en base a dos criterios:
ausencia de perfusin por las dos arterias cartidas internas
durante la fase angiogammagrfica y ausencia completa de
captacin del radiotrazador en los hemisferios cerebrales y la
fosa posterior, imagen que se conoce con el signo del
crneo vac o.
La angiogammagrafa cerebral tiene una sensibilidad y
especificidad del 100%, no tiene interferencia con frmacos
depresores del SNC y de mnima invasin, pero es una tcnica
de uso limitado, por falta de disponibilidad.
3
NI CE
Escudero D, 2009

Se recomienda la realizacin de angiogammagrafa cerebral
como mtodo complementario en el diagnstico de ME.
D
NI CE
Escudero D, 2009

En un estudio prospectivo, ciego, se evalu la confiabilidad de
la tomografa computada por emisin de positrones (SPECT),
comparado con angiografa contrastada en 20 pacientes con
diagnstico clnico de ME y EEG plano. Las principales causas
de muerte fueron trauma craneoenceflico en 7 casos (35%);
hemorragia subaracnoidea en 7 (35%); hemorragia
intracerebral secundaria a enfermedad de Moyamoya en 1
(5%); tumor cerebral en 2 (10%) y trombosis del seno
sagital en 1 (5%). Ambos mtodos de diagnstico,
demostraron ausencia de perfusin cerebral en 19 de 20
pacientes. El patrn observado en angiografa fue la ausencia
de llenado de las arterias intracraneales y en SPECT se observ
imagen en crneo vac o.
Las ventajas del SPECT para el diagnstico de ME son:
a) No invasivo, libre de complicaciones
b) La imagen en crneo vaco es fcil de identificar
c) Muestra la perfusin tisular, la cual es el centro de la
evaluacin de la viabilidad
2+
NI CE
Munari M, 2005
E
R
E
24

d) Compatible con la definicin de ME, mostrando ausencia de
perfusin cerebral total
e) Repetible en pacientes sin ME.

El SPECT es una herramienta confiable para el diagnstico
complementario de ME, sin embargo, se requieren de estudios
con mayor serie de pacientes para comprobar su capacidad de
diagnstico de ME.
C
NI CE
Munari M, 2005

Diferentes estudios clnicos han evaluado la utilidad de los
potenciales evocados somatosensoriales (PESS) para la
confirmacin de muerte enceflica.
En un estudio de cohorte de 181 pacientes en estado de
coma, se encontr desaparicin de P14 (probablemente
generado en el lemnisco medial y el ncleo cuneiforme) por
PESS en 108 pacientes con diagnstico clnico de muerte
enceflica (sensibilidad 100%, IC 95% 96.6%-100%). Los
pacientes en estado de coma sin criterios clnicos de muerte
enceflica, la P14 estuvo presente (especificidad del 100%, IC
95% 95%-100%).
En otra cohorte de 28 pacientes se demostraron hallazgos
similares.
2++
NI CE
Wijdicks E, 2010

Se sugiere la realizacin de los PESS para complementar el
diagnstico clnico de muerte enceflica, sin embargo, se debe
considerar que no es un estudio de rutina y que la variabilidad
interobservador no ha sido evaluada.
C
NI CE
Wijdicks E, 2010

Las tcnicas actuales (ARM, ATC, SPECT, PESS) han
demostrado excelentes resultados como complemento
diagnstico de muerte enceflica, sin embargo, no se cuenta
con los estudios clnicos suficientes aunado a que en la
mayora de los hospitales del pas no hay disposicin de estas
herramientas.
Punto de
buena prcti ca

El diagnstico de ME en neonatos, lactantes y nios a travs
de estudios complementarios (EEG y de flujo sanguneo
cerebral por radionclidos), no se requieren para establecer el
diagnstico de ME, al menos que la evaluacin clnica o la
prueba de la apnea no hayan sido completadas.

FUERTE
GRADE
Nakagawa T,
2011

R
E
R
!
R
25

Los estudios complementarios no deben ser usados como
sustitutos de la evaluacin neurolgica.
Para todos los grupos de edad en pediatra, los estudios
complementarios pueden ser utilizados para confirmar el
diagnstico de ME, para reducir el periodo de observacin o
cuando:
a) La evaluacin clnica o la prueba de la apnea no pueden ser
completadas con seguridad, debido a una condicin mdica de
base.
b) Incertidumbre de los resultados de la evaluacin
neurolgica.
c) Efecto de frmacos que pueden interferir con la evaluacin
del paciente.
En caso de que los estudios complementarios confirmen el
diagnstico de ME, la evaluacin secundaria y prueba de la
apnea pueden llevarse a cabo. Cuando los estudios
complementarios sean utilizados para reducir el periodo de
observacin, todos los aspectos de la evaluacin neurolgica y
prueba de la apnea deben ser completados y documentados.
26


El diagnstico de ME, es responsabilidad de especialistas en
Medicina Intensiva, Neurologa, Neurociruga, Anestesia u otro
tipo de mdicos capacitados en la atencin de pacientes
neurocrticos.
El mdi co responsabl e:
- Debe conocer el concepto de ME y ser capaz de realizar un
diagnstico clnico, y valorar igualmente, la realizacin de
pruebas instrumentales, segn el caso clnico y los recursos
disponibles.
- Debe diferenciar, claramente, entre los criterios
cientificomdicos que son universales y los criterios legales,
socioculturales o religiosos que pueden ser variables.
- Debe ser capaz de explicar a la familia del paciente fallecido y
al resto del personal sanitario, el concepto de ME, de una
manera inequvoca y comprensible. Es importante utilizar un
lenguaje asequible y claro, y evitar la terminologa indefinida o
confusa, que pueda generar falsas esperanzas en los familiares
o dudas con respecto al fallecimiento del paciente. Debe
transmitir de manera clara y concisa que la ME es
inequvocamente la muerte del paciente, sin que la familia
pueda tener la impresin de que slo ha muerto una parte
del paciente.
- Debe tener suficientemente asumido el concepto de ME para
tomar las decisiones clnicas consecuentes con el diagnstico.
Estas decisiones deben ser siempre uniformes y no deberan
depender individualmente de cada mdico.
D
NI CE
Escudero D, 2009

Existe certeza diagnstica de ME aplicando, sistemticamente,
los criterios clnicos de la AAN. Sin embargo, en Mxico, de
acuerdo a la Ley General de Salud en el ttulo XIV; captulo IV,
artculo 344 se debe corroborar lo que la clnica ha puesto en
evidencia.

Punto de
buena prcti ca
4. 2 I mpacto y alcances de la gu a

R
!
27

Una vez determinado el diagnstico clnico de ME, se debe
complementar con estudios que corroboren ausencia de flujo
sanguneo cerebral y/o de actividad elctrica cerebral.

Una vez confirmado el diagnstico de ME, el mdi co
responsabl e debe considerar la posibilidad de donacin de
los rganos e iniciar las medidas de mantenimiento.
Igualmente debe comunicar al coordi nador hospi tal ari o
de donaci n de traspl ante, la presencia del potencial
donador de rganos con el fin de que se pueda iniciar la
evaluacin clnica y los trmites oportunos. El mdico
responsable colaborar activamente en todo lo necesario con
el coordinador de trasplantes. Las obligaciones asistenciales
del mdico encargado no terminan en el momento de
diagnosticarse la ME, sino que deben continuar en el tiempo y
trabajar activamente en el mantenimiento del donante para
garantizar el buen funcionamiento de los rganos y los tejidos
que se van a trasplantar.
Si la donacin de los rganos estuviera contraindicada, una vez
que se ha informado adecuadamente a la familia, se proceder
a la retirada inmediata de todas las medidas de soporte,
incluida la ventilacin mecnica. La decisin de retirar las
medidas de soporte es responsabilidad del servicio donde se
encuentra ingresado el paciente y del mdico encargado, y no
puede estar condicionada por la opinin de los familiares o de
algn miembro del equipo.
La decisin de retirar todas las medidas de soporte al paciente
fallecido en ME, que no es donante de rganos, es la nica
decisin consecuente con el diagnstico clnico-legal, y
diferentes sociedades cientficas y bioticas la apoyan.
D
NI CE
Escudero D, 2009

En nuestro pas, el coordi nador hospi tal ari o de
donaci n de traspl ante, debe ofrecer al familiar la
alternativa de donacin de rganos para trasplante. De esta
manera, el familiar legalmente responsable tendr claro que
ante prdida de la vida podr decidir sobre donacin o retiro
de tratamiento especfico.
Punto de
buena prcti ca
R
!
28

De acuerdo a la Ley General de Salud en el ttulo XIV, captulo
IV, artculo 345 que al texto dice: no existir impedimento
alguno para que a solicitud y con autorizacin de las siguientes
personas: el o la conyugue, el concubinario o la concubina, los
descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o
el adoptante; conforme al orden expresado se prescinda de los
medios artificiales cuando se presente la confirmacin de ME.

Mantener las medidas de soporte cuando se ha diagnosticado
la ME, y por tanto, ya se est legalmente fallecido, supone una
mala prctica clnica, una inexcusable contradiccin con el
diagnstico cientfico y legal establecido, una futilidad
teraputica y un consumo innecesario de recursos. No existe
ninguna justificacin tica que recomiende mantener
artificialmente a una persona ya fallecida y, por tanto, este
tipo de prctica clnica est claramente desaconsejada.
D
NI CE
Escudero D, 2009

La solicitud de suspender todo tratami ento se debe
hacer por escrito, previa identificacin del solicitante y dirigida
a la Jefatura del Servicio en donde se encuentre el paciente
fallecido.
Se recomienda que la hora y fecha del fal l eci mi ento del
paciente que debe constar en el certificado de defuncin y/o
en el certificado de prdida de la vida, segn corresponda, sea
la hora y fecha en que el mdico complet el diagnstico de
ME.
Punto de
buena prcti ca

R
!
29

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos que fueron obtenidos sobre la
temtica Di agnsti co de Muerte Encefl i ca. La bsqueda se realiz en las bases de datos
que incluyen; PubMed, Biblioteca Cochrane, Portal de Evidencias, LILACS, Artemisa, Gua Salud,
NICE, SIGN, ICSI y NGC.

Cri teri os de i ncl usi n:
Documentos escritos en idioma ingls y espaol
Publicados durante los ltimos 10 aos

Estrategi a de bsqueda
La estrategia de bsqueda consisti de tres etapas:

Pri mera etapa
Se identificaron los trminos en MeSH sobre el tema Diagnstico de Muerte Enceflica, teniendo
como resultado los descriptores: diagnstico, diagnosis, muerte cerebral, muerte enceflica, brain
death, coma depasse, irreversible coma. Se realiz la bsqueda combinando algunos de los
descriptores como se describe a continuacin:

Bsquedas Bases de Datos Resul tados
muerte cerebral
PubMed, Cochrane, Portal de
Evidencias, LILACS, Artemisa,
Gua Salud, NICE, SIGN, ICSI,
NGC.
980
diagnstico AND muerte
cerebral
211
muerte enceflica 510
diagnstico AND muerte
enceflica
131
brain death 6950
diagnosis AND brain death 2851
coma depasse 3694
brain dead 570
irreversible coma 31

Se obtuvieron un total de 15,928 referencias, resultados del perodo de los ltimos 10 aos, siendo
demasiados, razn por la cual se decidi hacer una nueva estrategia de bsqueda con los criterios de
inclusin y exclusin especficos y dar paso a la segunda etapa.

5. Anexos
5. 1 Protocolo de Bsqueda
30

Segunda etapa
En esta etapa, se realiz una nueva estrategia de bsqueda y se utilizaron los siguientes lmites:
Humans, Meta-Analisys, Practice Guidelines, Review, Evaluation Studies, English, Spanish, published
in the last five years, two years y 180 days. La revisin se realiz en PubMed, puesto que es la Base
de Datos que arroj los resultados con un mayor ndice de calidad.

diagnosis AND brain death (5
years)
PubMed
948
diagnosis AND brain death (2
years)
327
coma depasse (2 years) 588
diagnosis AND coma depasse
(180 days)
327
brain dead (180 days) 58
irreversible coma (180 days) 58

Se obtuvieron un total de 2306 resultados, mismos que no cumplan del todo con las
especificaciones requeridas para ser incluidas en el protocolo de bsqueda, es por ello, que se decidi
dar paso a una tercera etapa de bsqueda. Se identific que los descriptores brain dead e
irreversible coma arrojaron los mismos resultados, lo que contribuy a determinar la estrategia de
bsqueda para la tercera etapa.

Tercera etapa
Para la tercera etapa, se eligi hacer una bsqueda que integrara todos los descriptores con los
mismos lmites utilizados en la etapa anterior. La Base de Datos seleccionada fue PubMed, debido a
que present los resultados con mayor apego al criterio de bsqueda definido.

diagnosis AND brain death
(180 days)
PubMed
27
diagnosis AND coma depasse
(180 days)
27
diagnosis AND brain dead
(180 days)
27
diagnosis AND irreversible
coma (180 days)
27

31

Al gori tmo de bsqueda

1 diagnosis [Subheading] OR
2 diagnosis [All Fields] OR
3 diagnosis [MeSH Terms] AND
4 brain death[MeSH Terms] OR
5 brain [All Fields] AND
6 death [All Fields] OR
7 brain death [All Fields] AND
8 human [MeSH Terms] AND
9 Meta-Analysis [ptyp] OR
10 Practice Guideline [ptyp] OR
11 Review [ptyp] OR
12 Evaluation Studies [ptyp] AND
13 English [lang] OR
14 Spanish [lang] AND
15
2011/08/18[PDat] :
2012/02/13[PDat]

Al finalizar la ltima etapa se localizaron 27 documentos, todos se obtuvieron de la Base de Datos
PubMed. Se identific que los descriptores: brain death, coma depasse, brain dead e irreversible
coma arrojan exactamente los mismos resultados. Despus de hacer la revisin de los documentos,
se seleccionaron y utilizaron 13 estudios para la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica en
cuestin.

32

Instituto Nacional para la Excelencia Clnica (National Institute for Clinical Excellende NICE).

Nivel de evidencia
1++ Meta-anlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o
ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.
1+ Meta-anlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o
ensayos clnicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.
1- Meta-anlisis con gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o
ensayos clnicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos.
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de casos y controles, o
estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de
confusin, sesgos o azar. Y una alta probabilidad de que la relacin sea causal.
2+ Estudios de cohorte o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de confusin,
sesgos o azar o una moderada probabilidad de que le relacin sea causal.
2- Estudios de cohorte o casos y controles con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, informe de casos y series de casos.
4 Opinin expertos

Grado de recomendacin
A Al menos un mata-anlisis o un ensayo clnico aleatorizado categorizado como 1++ que
sea directamente aplicable a la poblacin diana, o una revisin sistemtica o un ensayo
clnico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+ que sea
directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados.
Evidencia a partir de la apreciacin NICE
B Un volumen de evidencia que incluye estudios calificados 2++ que sean directamente
aplicables a la poblacin objetivo y que demuestre directamente consistencia de los
resultados o
Extrapolacin de estudios calificados como 1++ 1+
C Un volumen de evidencia que incluye estudios calificados 2+, que sean directamente
aplicados a la poblacin objeto que demuestren globalmente consistencia de los
resultados o
Extrapolacin de estudios calificados 2++
D Evidencia nivel 3 4
O extrapolacin de estudios calificados como 2+
O consenso formal
PBP Punto de buena prctica (PBP) es una recomendacin para mejorar la prctica basada en
la experiencia del grupo que elabora la gua
IP Recomendacin a partir del manual de procedimiento de intervencin de NICE

5. 2 Escalas de Gradaci n
33

Si stema GRADE

Grado Descripcin
1. Clasificacin de la evidencia
A. Alta

B. Moderada

C. Baja

D. Muy baja

La investigacin adicional es muy poco probable que cambie
la confiabilidad del efecto
La investigacin adicional es probable que tenga un impacto
en la confiabilidad del efecto y pueda cambiar la estimacin.
La investigacin adicional es muy probable que tenga un
impacto importante en la confiabilidad del efecto y es
probable que cambie la estimacin
Cualquier estimacin del efecto es incierta
2. Recomendaciones: La fuerza de
recomendacin refleja el grado en
que podemos estar seguros de que
los efectos deseados de la
intervencin son mayores a los
indeseables.

FUERTE

DBIL

Cuando los efectos deseables de la intervencin superan los
efectos indeseables.

La evidencia sugiere que hay un equilibrio en los efectos
deseables e indeseables o la calidad de la evidencia es baja.
No especfica Las ventajas y desventajas de las recomendaciones son
equivalentes o la evidencia es insuficiente para formular una
recomendacin.

34

Pr er r equi si tos
(Todos deben ser verificados)
Coma, irreversible y de causa conocida
Estudios de neuroimagen que expliquen el coma
Ausencia de frmacos depresores del SNC (si est indicado, solicite examen
toxicolgico; en caso de administracin de barbitricos, los niveles sricos deben ser
<10ug/mL)
Ausencia de efecto residual de relajantes musculares
Ausencia de trastornos cido-base graves, anormalidades electrolticas o endocrinas.
Normotermia o hipotermia leve (>36c)
Presin arterial sistlica 100mmHg
Ausencia de respiracin espontnea
Eval uaci n cl ni ca
Pupilas sin respuesta a la luz
Reflejo corneal ausente
Ausencia de reflejos oculoceflicos (verificar si existe integridad de la columna
cervical)
Ausencia de reflejos oculovestibulares
Ausencia de movimientos faciales a estmulos dolorosos del nervio supraorbitario y
articulacin temporomandibular
Ausencia de reflejo nauseoso
Ausencia de reflejo tusgeno a la succin traqueal
Ausencia de respuesta motora a estmulos dolorosos en las 4 extremidades (son
permitidos reflejos de integracin medular)
Pr ueba de l a apnea
Paciente con estabilidad hemodinmica
Ajuste de parmetros ventilatorios para mantener normocapnia (PaC0
2
35-45mmHg)
Preoxigenacin con Fi0
2
100% durante 10 minutos o hasta llevarlo a Pa0
2

>200mmHg
Ajuste el nivel de PEEP (presin al final de la espiracin) a 5cmH
2
0
Proporcionar 0
2
a travs de catter de succin traqueal a nivel de la carina a 6 L/min o
conecte al paciente a pieza en T con CPAP (presin positiva continua de la va area) a
10cmH
2
0
Desconectar del ventilador
Verificar ausencia de respiracin espontnea
Obtenga una gasometra arterial a los 8-10 minutos, reconectar al paciente al
ventilador
PC02 60mmHg o incremento de 20mmHg del valor basal, o
Prueba de la apnea abortada
Estudi os compl ementar i os
(solo necesita realizar uno de ellos y
debe solicitarlos el mdico, slo si el
examen clnico no aporta la informacin
necesaria para el diagnstico de Muerte
Enceflica o si, las condiciones del
paciente lo requieren o cuando la prueba
de apnea debi de abortarse). Solicitar
de acuerdo a factibilidad y precisin de
los estudios y en apego a la Ley General
de Salud)

Angiografa cerebral convencional
Electroencefalograma
Angiografa por tomografa computada
Ultrasonido doppler transcraneal
Angiografa por resonancia magntica
Angiogammagrafa
Tomografa computada por emisin de positrones
Potenciales evocados somatosensoriales
Hora de muerte:(DD/MM/AA) Nombre del mdico:__________________________________

5. 3 Escalas de Clasi fi caci n Cl ni ca
5.3.1 Lista de verificacin para determinacin de muerte enceflica.

35

Parmetros Significado Puntuacin
Apertura ocular Espontnea
Estmulo verbal
Dolor
No responde
4
3
2
1
Respuesta verbal Orientado
Desorientado
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No responde
5
4
3
2
1
Respuesta motora Obedece rdenes
Localiza estmulo doloroso
Retira ante estmulo doloroso
Respuesta en flexin (postura de decorticacin)
Respuesta en extensin (postura de descerebracin)
No responde
6
5
4
3
2
1
Total 15 puntos

5.3.2 Escala de coma de Glasgow

36

Prueba Confiabilidad/Precisin* Disponibilidad
Determi naci n del fl uj o sangu neo cerebral
Angiografa cerebral convencional Alta Variable
Ultrasonido doppler transcraneal Moderada Variable
Angiografa por resonancia magntica Moderada Variable
Angiografa por tomografa computada
(Multicorte)
Moderada Amplia
Determi naci n de perfusi n cerebral
Tomografa por emisin de positrones Alta Limitada
Angiogammagrafa Alta Limitada
Neurofi si ol og a
Electroencefalograma Moderada Variable
Potenciales evocados somatosensoriales Alta Variable

*El grado de confiabilidad y precisin se bas en la calidad de la evidencia de los diferentes mtodos
complementarios para el diagnstico de muerte enceflica.
^La evaluacin de la disponibilidad fue un criterio de consenso por los autores de la gua

5.3.3 Confiabilidad, precisin y disponibilidad de las pruebas complementarias
para establecer el diagnstico de muerte enceflica

37

aclenLe en esLado
de coma
S ospecha de
muerLe
encefllca?
ueLermlnar la causa
del coma
! "# $%&'( hlpoLermla, lnLoxlca-
cln, sedanLes, rela[anLes mus
culares, desequlllbrlo elecLroll-
Llco, anormalldades cldobase
y endcrlnas
ulagnsLlco
cllnlco de muerLe
encefllca?
! )*$%*# &+, # $.,&# *:
- C oma
- Ausencla de refle[os de Lallo
- rueba de la apnea
oLenclal
donador de
organos?
/ %0 12,32'
LraLamlenLo
especlflco
nC S l
nC
nC S l
L valuacln cllnlca
conLlnua
8 eallzacln de
20 4%3&50
# 561$262,4*'&50
S e # 5,7&'6* el
dlagnsLlco de muerLe
encefllca?
S l
S l
C onLlnuar con
LraLamlenLo
especlflco
C onvocar al
8 55'3&,*35' 32
95,*# &+, 32 :';*,50
nC
5. 4 Di agramas de Flujo

38

1. Dupas B, Gayet- Del acr oi x M, Vi l l er s D, Antoni ol i D, Veccher i ni MF, Soul i l l ou JP.
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3. Escuder o D, Oter o J, Mar qus L, Par r a D, Gonzal o JA, Al bai ceta G, et al . Diagnosing Brain
Death by CT Perfusion and Multislice CT Angiography. Neurocrit Care 2009; 11: 261-271

4. Escuder o D, Oter o J, Vega P, Gi l A, Roger R, Gonzal o JA, et al . Diagnstico de muerte
enceflica mediante TC multicorte: angio-TC y perfusin cerebral. Med Intensiva 2007; 31: 335-341

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for Brain Death Diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30: 1566-1570

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8. Montei r o LM, Bol l en CW, van Huf f el en AC, Acker staf f RG, Jansen NJ, van Vught AJ.
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1937-1944

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test in the diagnosis of brain death: Comparason between SPECT and contrast angiografy. Crit Care Med
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[Consulta: 28 de noviembre del 2011]

6. Bi bli ograf a

39

Se agradece a las autoridades del Centro Naci onal de Traspl antes, Hospi tal de
Especi al i dades del Centro Mdi co Naci onal Si gl o XXI , I nsti tuto Naci onal de
Neurol og a y Neuroci rug a Dr. Manuel Vel azco Suarz, Hospi tal de
Traumatol og a de Lomas Verdes, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al
centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua, asistiera a los eventos de capacitacin en
Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por Centro Naci onal de
Excel enci a Tecnol gi ca en Sal ud, y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

As como a la excelente participacin de la Li c. Sara Hi l da l varez Bel aunzarn, TS Sof a
Al i ce Teresi ta Mi randa Couttol enc y al L. B. Juan Jos Ram rez Montes, en la
realizacin de esta gua de prctica clnica.

Asimismo, se agradece a las autoridades de Hospi tal Regi onal de Al ta Especi al i dad del
Baj o, Hospi tal de Especi al i dades Centro Mdi co Naci onal Si gl o XXI I MSS y
Academi a Naci onal de Medi ci na que particip en los procesos de val i daci n i nterna,
val i daci n externa, veri fi caci n y revi si n edi tori al su valiosa colaboracin en esta gua.

7. Agradeci mi entos

40

Centro Naci onal de Excel enci a Tecnol gi ca en Sal ud

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General
Dr. Juan Manuel Alvisua Ponce Director de Integracin de Guas de Prctica Clnica
Dra. Selene Martnez Aldana Subdirectora de Guas de Prctica Clnica
Dr. Pedro Nieves Hernndez Subdirector de Gestin de Guas de Prctica Clnica
Dra.Sandra Danahe Daz Franco Departamento de Validacin y Normatividad de
GPC
Dra. Maricela Snchez Ziga Departamento de Apoyo Cientfico para GPC
Lic. J. Ulises San Miguel Medina Departamento de Coordinacin de Centros de
Desarrollo de GPC
Dr. Eric Romero Arredondo Coordinador de guas de ciruga
Dr. Jess Ojino Sosa Garca Coordinador de guas de medicina interna
Dr. Arturo Ramrez Rivera Coordinador de guas de pediatra
Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Coordinadora de guas de gineco-obstetricia
Lic. Alonso Max Chagoya lvarez Investigacin documental
Dra. Gilda Morales Pea Coordinacin de Informacin
Lic. Luis Manuel Hernndez Rojas Revisin Editorial

8. Comi t Acadmi co

41

Di rectori o sectori al .

Secr etar a de Sal ud.
Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg.
Secr etar i o de Sal ud.

I nsti tuto Mexi cano del Segur o
Soci al / I MSS.
Mtro. Daniel Karam Toumeh.
Di r ector Gener al .

I nsti tuto de Segur i dad y Ser vi ci os
Soci al es par a l os Tr abaj ador es del
Estado / I SSSTE.
Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo.

Si stema Naci onal par a el Desar r ol l o
I ntegr al de l a Fami l i a / DI F.
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn.
Ti tul ar del or gani smo SNDI F.

Petr l eos Mexi canos / PEMEX.
Dr. Juan Jos Surez Coppel.

Secr etar a de Mar i na.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secr etar i o de Mar i na.

Secr etar a de l a Def ensa Naci onal .
General Guillermo Galvn Galvn.
Secr etar i o de l a Def ensa Naci onal .

Consej o de Sal ubr i dad Gener al .
Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secr etar i o del Consej o de Sal ubr i dad Gener al .

Di r ector i o del centr o desar r ol l ador

Centr o Naci onal de Tr aspl antes
Dr. Arturo Dib Kuri
Di r ector Gener al

Dr. Omar Snchez Ramrez
Di r ector de Pl aneaci n, Enseanza y Coor di naci n
Naci onal

Dr. Enrique Martnez Gutirrez
Di r ector del Regi str o Naci onal de Tr aspl antes

Lic. Gerardo Velazquez Bernachi
Subdi r ector de Nor mas y Asuntos Jur di cos

C. Arturo Santana Carrera
Subdi r ector de Admi ni str aci n

Mtra. Martha Lezcano Meza
Subdi r ector a de Coor di naci n I nter i nsti tuci onal

Biloga Vernica Matuk Sariana
Subdi r ector a de Pl aneaci n, Eval uaci n y Enseanza

Lic. Sara Hilda lvarez Belaunzarn
Subdi r ector a de Coor di naci n Naci onal

Lic. Guadalupe Rojas Snchez
Subdi r ector a de I nf or mti ca y Medi os El ectr ni cos

Lic. Rosario Araujo Flores
Jef a del Depar tamento de Enseanza, Di f usi n y
Comuni caci n Soci al

Ing. Carolina Trevilla Ortega
Jef a del Depar tamento de I nf or mti ca y Estad sti ca

C.P. Inocente David Lucero Vzquez
Jef e del Depar tamento de Recur sos Humanos,
Fi nanci er os y Ser vi ci os Gener al es

9. Di rectori o Sectori al y del Centro
Desarrollador

42

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecr etar i a de I ntegr aci n y Desar r ol l o del Sector Sal ud
Presidenta
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Di r ector a Gener al del Centr o Naci onal de Excel enci a Tecnol gi ca en Sal ud
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Di r ector de Eval uaci n de Tecnol og as en Sal ud
Secretario Tcnico
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecr etar i o de Pr evenci n y Pr omoci n de l a Sal ud
Titular
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Ti tul ar de l a Comi si n Coor di nador a de I nsti tutos Naci onal es de Sal ud y Hospi tal es de Al ta Especi al i dad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comi si onado Naci onal de Pr otecci n Soci al en Sal ud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secr etar i o Tcni co del Consej o Naci onal de Sal ud
Titular
Dr. Pedro Rizo Ros
Di r ector Gener al Adj unto de Pr i or i zaci n del Consej o de Sal ubr i dad Gener al
Titular
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Di r ector Gener al de Sani dad Mi l i tar de l a Secr etar a de l a Def ensa Naci onal
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Di r ector Gener al Adj unto de Sani dad Naval de l a Secr etar a de Mar i na, Ar mada de Mxi co
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Di r ector de Pr estaci ones Mdi cas del I nsti tuto Mexi cano del Segur o Soci al
Titular
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Di r ector Mdi co del I nsti tuto de Segur i dad y Ser vi ci os Soci al es de l os Tr abaj ador es del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdi r ector de Ser vi ci os de Sal ud de Petr l eos Mexi canos
Titular
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Di r ector a Gener al de Rehabi l i taci n y Asi stenci a Soci al del Si stema Naci onal par a el Desar r ol l o I ntegr al
de l a Fami l i a
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comi si onado Naci onal de Ar bi tr aj e Mdi co
Titular
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Di r ector Gener al de Cal i dad y Educaci n en Sal ud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Di r ector Gener al de Eval uaci n del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Di r ector a Gener al de I nf or maci n en Sal ud
Titular
Dr. James Gmez Montes
Di r ector Gener al de l os Ser vi ci os de Sal ud y Di r ector Gener al del I nsti tuto de Sal ud en el Estado de
Chi apas
Titular 2011-2012
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secr etar i o de Sal ud del Gobi er no del Di str i to Feder al
Titular 2011-2012
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secr etar i o de Sal ud Pbl i ca y Pr esi dente Ej ecuti vo de l os Ser vi ci os de Sal ud en el Estado de Sonor a
Titular 2011-2012
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Pr esi dente de l a Academi a Naci onal de Medi ci na
Titular
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Pr esi dente de l a Academi a Mexi cana de Ci r ug a
Titular
Dra. Mercedes Juan Lpez
Pr esi dente Ej ecuti vo de l a Fundaci n Mexi cana para l a Sal ud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Pr esi dente de l a Asoci aci n Mexi cana de Facul tades y Escuel as de Medi ci na
Asesor Permanente
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Pr esi dente de l a Asoci aci n Mexi cana de Hospi tal es
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Pr esi dente de l a Soci edad Mexi cana de Cal i dad de Atenci n a l a Sal ud
Asesor Permanente
10. Comi t Naci onal de Gu as de Prcti ca Cl ni ca

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