Bases neurológicas

-El habla es el acto motor que tiene por finalidad la producción de sonidos
significativos para la transmisión del lenguaje. Las estructuras que participan
en la
funcionalidad del habla se pueden dividir en dos niveles:
1. Programador motor del habla: Área de Broca (Brodmann 44/45), núcleo
ventral anterior del tálamo, lóbulo de la ínsula (recibe aferencia a través
del fascículo arqueado), incide la región supramarginal del lóbulo
parietal que es donde se realiza el procesamiento fonológico.
2. Ejecución: corteza cerebral, área motora primaria, 4 de Brodman
(cápsula interna, ganglios basales, cerebelo, nervios craneales, médula y
tronco).

El habla es un proceso neurofisiológico complejo, que corresponde a un

fenómeno particular de cada individuo, revelando detalles de la personalidad,
estado anímico y emocionalidad de quien lo produce. Para que el acto del habla
tenga lugar, se requiere de la participación coordinada de una serie de
sistemas neurofisiológicos y anatómicos. Es así, como la sola necesidad de
querer manifestar una idea no basta, requiriéndose de la participación de un
sistema laríngeo indemne para la emisión de la voz, un aparato
fonoarticulatorio en condiciones óptimas para la modificación del sonido
fundamental y un sistema nervioso con normal funcionamiento para el análisis,
planificación y ejecución fluida del acto del habla. Este último incluye una serie
de conexiones neurológicas que permitirán el movimiento voluntario de los
músculos involucrados en la articulación de la palabra. De esta forma, los
parámetros del habla: fluencia, ritmo, velocidad, duración y secuencia, son el
resultado de una intrincada red de funcionamiento motor, que involucra varios
sistemas de participación conjunta. El sistema motor del habla está compuesto
por una compleja red de estructuras y vías que organizan, controlan y ejecutan
el movimiento. Este sistema involucra todos los niveles del sistema nervioso,
mediando de esta manera, muchas de las actividades musculares. Para poder
entender la producción de un habla normal, es necesario conocer la
organización y operación básica que la caracteriza1 . Como se ha visto, la
producción del habla requiere por lo tanto de la participación de mecanismos
neurológicos superiores, destacando entre ellos la corteza cerebral, los núcleos
de la base, el tronco encefálico, el cerebelo y la médula espinal. Es necesario
que estos cinco niveles trabajen de forma coordinada, siendo de vital
importancia la comunicación y organización que existe entre ellos. Por otra
parte, siguiendo el punto de vista clínico, Love y Webb10 plantean que el
sistema motor del habla se basa en el funcionamiento de tres sistemas: el
piramidal, el extrapiramidal y el cerebeloso. Éstos participan en la interacción y
regulación de los sistemas nervioso central y periférico, así como en la
activación y control del aparato fonoarticulatorio. El sistema piramidal es la
principal vía para el movimiento voluntario. Su funcionamiento está dado
básicamente a través de vías de proyección primarias descendentes desde la
corteza - 13 - motora primaria hasta los núcleos troncoencefálicos y medulares.
Esta vía se compone a su vez de los tractos o vías corticoespinal, corticobulbar
y corticopontina. En primer lugar, la vía corticoespinal es la encargada del
control de los movimientos finos de los músculos distales de los miembros. En
cuanto a su recorrido, el origen de sus haces se encuentra en gran proporción
en la circunvolución precentral y en menor grado en la circunvolución
postcentral. De este modo, su nacimiento se encuentra en los lóbulos frontal y
parietal, concretamente en las áreas motora primaria y premotora (Brodmann
4 y 6, respectivamente). En un principio, las fibras viajan distribuidas en forma
de abanico hasta alcanzar la sustancia blanca subcortical, la cual se denomina
corona radiada. A continuación, las fibras convergen en la cápsula interna,
atravesando la porción posterior de ésta, para luego recorrer el tronco
encefálico hasta llegar al bulbo caudal, donde cruza entre el 85% y 90% de las
fibras al lado contralateral, área denominada “decusación de las pirámides”. Es
importante tener en cuenta que el tracto corticoespinal se divide en los haces
lateral y medial. El primero, es el encargado de la regulación de la motricidad
fina y de la comunicación verbal, mientras que el segundo, ejerce un control
motor bilateral y se encarga principalmente del control de la musculatura
axioproximal, la postura y motricidad estática. Este haz no decusa y es
considerado como el haz motor descendente primario, pues abarca desde la
corteza hasta los distintos niveles de la médula espinal, donde entrará en
contacto con el sistema nervioso periférico. Entre las características de esta vía
cabe destacar que, al ser una ruta muy directa, está constituida por los axones
más largos del sistema nervioso. Además, no sólo ejerce un control motor, sino
que a su vez realiza sinapsis con interneuronas que intervienen en los arcos
reflejos y en núcleos de las vías sensoriales ascendentes. Finalmente, permite
respuestas de muy alta velocidad y participa en el control sensoriomotor de las
funciones oro-faríngeas relacionadas con la deglución y con el habla. En
segundo lugar, el tracto corticobulbar es el encargado del control voluntario de
los movimientos de los músculos del habla, con excepción de los relacionados
con la respiración. Este haz ejerce un control bilateral cruzado de los órganos
fonoarticulatorios (OFA), a través de la activación de los núcleos craneales
ubicados en el tronco encefálico. En comparación con el tracto corticoespinal,
se puede observar que esta vía es menos directa y está compuesta por fibras
ipsi y contralaterales. En cuanto al camino que recorre, es importante destacar
que viaja desde su origen junto al tracto corticoespinal, diferenciándose de
éste en el sitio donde atraviesa la cápsula interna, que en este caso
corresponde a la rodilla de ésta. Además, ambos tractos se separan a nivel del
tronco encefálico, donde el corticobulbar decusa a distintos niveles. - 14 - La
importancia de este tracto apunta a los músculos del habla localizados en la
línea media, de los cuales la mayoría presenta inervación bilateral. Gracias a
esta vía, todos los músculos simétricos del rostro, paladar, pliegues bucales y
diafragma trabajan de forma sincronizada en actos tan cotidianos como lo son
el sonreír, masticar, hablar, deglutir, entre otros. En tercer lugar, la vía
corticopontina es la menos descrita en la literatura. Sin embargo, se sabe que
pasa por los núcleos pontinos y que sus aferencias se dirigen principalmente al
cerebelo. El sistema extrapiramidal, por su parte, ejerce un control regulador
entre los distintos niveles involucrados en los mecanismos superiores. Entre
sus componentes, es fundamental la participación del sistema subcortical, el
que actúa principalmente en la regulación de la actividad motora. De esta
manera, se dice que el sistema extrapiramidal realiza un control de carácter
indirecto a través de su efecto inhibidor, encargándose de entregar
automaticidad al habla, controlar la calidad y cantidad de movimientos e inhibir
la actividad motora antagonista. Dentro de este sistema es fundamental la
acción de los núcleos de la base, dentro de los que destacan el núcleo
subtalámico, la sustancia negra y núcleo rojo, los cuales regulan los
movimientos para que éstos sean finos y precisos. Se relacionan además, con
la mantención del estado motor basal funcional, controlando por ejemplo, el
tono faringolaríngeo durante la emisión. A estos núcleos llega la información
sensitiva y motora proveniente de las cortezas visual, auditiva, sensitiva y
motora primaria, la que es organizada y decusada a través del globus palidus,
para luego comunicarse con el tálamo. Este centro de relevo enviará
posteriormente la información procesada hacia la corteza prefrontal, lo cual
permite que todo lo relacionado con los aspectos cognitivos del acto motor sea
censado e integrado10. Por su parte, Duffy1 hace una distinción entre la vía de
activación indirecta y los circuitos de control. La primera corresponde al
sistema extrapiramidal y los segundos, a los núcleos de la base y cerebelo. La
diferencia radica en que estos últimos no son fuente de estímulo para las
neuronas motoras inferiores, mientras que la vía indirecta enviaría impulsos
hacia motoneuronas inferiores y algunos núcleos de los nervios craneales.
Según este mismo autor, la vía de activación indirecta se forma por múltiples
vías cortas e interconexiones entre la corteza y la motoneurona inferior. En
todo caso, es claro que aún quedan muchas interrogantes acerca de la vía
extrapiramidal por contestar, pues, falta conocimiento acabado acerca de su
funcionamiento. - 15 - El tercer y último subcomponente participante en la
producción del habla es el sistema cerebeloso, el cual ejerce una influencia
muy importante en la función de los otros sistemas motores involucrados en el
habla. La participación del cerebelo en el habla dice relación con su naturaleza
retroalimentadora, que es posible gracias a sus conexiones aferentes y
eferentes. Además, una vez que el acto motor se desencadena, el sistema
cerebeloso coordina los movimientos y entrega una regulación constante y
simultánea mediante mecanismos propioceptivos; de esta forma, controla el
grado de contracción muscular tanto antagonista como agonista, permitiendo
la regulación necesaria para la precisión de los movimientos del habla. Al estar
involucrado en la sinergia de los movimientos rápidos realizados
alternadamente y en la coordinación muscular fina, se relaciona con las fibras
corticobulbares, proporcionando de este modo el control motor preciso y rápido
que se requiere para la realización del habla. De esta manera, existen tres
áreas reconocibles dentro de esta estructura: áreas auditivas, táctiles y
visuales, las que se proyectan hacia regiones de la misma índole en el cerebro.
Desde éstas, se originan fibras que retornarán al cerebelo. Se puede concluir
que el cerebelo actúa como un modulador crítico de la función neuronal,
aumentando o disminuyendo los impulsos sensoriales y motores. Dichas
funciones están organizadas en tres vías cerebelosas: la vestíbulocerebelosa,
que lleva la información sobre el equilibrio proveniente de los núcleos
vestibulares; la espinocerebelosa, encargada de transportar la información
propioceptiva y la vía cortico-ponto-cerebelosa, que permite que la corteza
cerebral controle e influya en la actividad del cerebelo, posibilitando a este
último coordinar y regular las actividades involuntarias. Finalmente, entre los
mecanismos de control motor del habla no se puede dejar de mencionar al
sistema nervioso periférico, dentro del cual resultan imprescindibles los pares
craneales, pues están íntimamente ligados con la producción del habla, ya que
son los encargados de brindar información sensorial y motora a la musculatura
oral. Así, las fibras motoras eferentes se originan en los núcleos del tronco
encefálico, mientras que las fibras sensoriales lo hacen en los ganglios
periféricos. El componente motor está formado por axones de células
sensoriales que están dentro del encéfalo. Los núcleos motores, lugar donde se
originan los pares craneales, reciben impulsos provenientes de la corteza
cerebral por medio de los ya descritos haces corticobulbares. A diferencia del
componente motor, el componente sensorial de los pares craneales está
formado por axones de células nerviosas que se localizan fuera del encéfalo, en
los troncos nerviosos o en el mismo órgano sensorial. Éstos entran en el
encéfalo y hacen sinapsis con los núcleos terminales y con otros núcleos
sensoriales como el tálamo. Desde este punto, atravesarán la línea media para
dirigirse a la corteza cerebral. - 16 - Cabe destacar que no todos los pares
craneales tienen una relación directa con el acto motor del habla, sino que lo
harán los pares V, VII, IX, X, XI y XII, en vista de lo cual solamente se hará una
descripción de éstos. El par V o Trigémino participa primariamente en la
masticación y en la sensibilidad de la cara, inervándola de manera bilateral y
simétrica. Este par, envía información táctil a los dos tercios anteriores de la
lengua, inerva el tensor del paladar, además de relacionarse con el
aplanamiento, extensión del paladar blando y apertura de la trompa
faringotimpánica. Gracias a la inervación del músculo laríngeo externo,
colabora además en el movimiento vertical y anterior de la laringe. Con
respecto al par VII o Facial, es importantísimo tener clara su responsabilidad en
los movimientos de la expresión facial, pues realiza una inervación mixta y
contralateral. Este par permite el arrugamiento de la frente, el cierre de ojos y
boca, estiramiento de las comisuras labiales, tensión de mejillas, hundimiento
de comisuras y tensión de los músculos anteriores del cuello. Es posible notar
la real importancia que tienen estos movimientos para el habla. Además, ayuda
al ascenso y descenso de la laringe. Siguiendo con el par IX o Glosofaríngeo,
éste proporciona el gusto del tercio posterior lingual; sensibilidad tanto velar
como de las paredes laterales y posteriores de la faringe; y regulación de la
porción sensorial del cierre faríngeo. La inervación motora de este nervio se
restringe al músculo estilofaríngeo, el cual eleva y dilata la faringe hacia
lateral, además de contribuir en la elevación de la laringe. El nervio X o vago
(también llamado neumogástrico) cumple múltiples funciones, siendo motor en
relación a las vísceras, los músculos del paladar (a excepción del tensor del
paladar), constrictores faríngeos y músculos intrínsecos de la laringe. Controla
los movimientos velares a superior y es sensitivo de los dos tercios inferiores
de la faringe, al igual que de la mayor parte de los músculos laríngeos. Lo
caracteriza una inervación bilateral simétrica. Por otra parte, el par XI o
accesorio, realiza una inervación contralateral de la musculatura cervical
principalmente, y permite entre otras cosas, el encogerse de hombros.
Además, acompaña al X par en algunas funciones velares, controlando parte de
la musculatura extrínseca e intrínseca faríngea. Así mismo, permite
movimientos de torsión, inclinación y proyección hacia delante de la cabeza,
además de la elevación del esternón y clavícula cuando la cabeza está fija. Su
importancia en el habla radica en la influencia que tiene a nivel respiratorio.
Por último, el par XII o hipogloso se enfoca en la inervación motora de la
lengua, de un modo mixto y contralateral. Tanto los músculos intrínsecos como
los extrínsecos de la lengua están inervados por dicho nervio, de manera que
controla las siguientes acciones linguales: - 17 - acortarse, ponerse cóncava,
estrecharse, alargarse y aplanarse, además de su protrusión, retracción hacia
arriba, retrusión y depresión. Paralelo a lo anteriormente planteado, Duffy1
entrega una organización funcional distinta del sistema de control motor del
habla, la cual sería útil en caso de una lesión, para comprender de mejor
manera los componentes involucrados en ella y no sólo su ubicación. Desde
este punto de vista, el sistema motor se divide de la siguiente manera: 1- Vía
final común (VFC) 2- Vía de activación directa 3- Vía de activación indirecta 4-
Circuito de control La vía final común es el mecanismo periférico por el cual se
media la actividad motora, que está formado por los nervios craneales, que
inervan los músculos relacionados con la fonación, resonancia y articulación, y
por los nervios espinales, que inervan los músculos relacionados con la
respiración. Esta vía se asocia a la motoneurona inferior y tiene como principal
función la estimulación de la contracción y del movimiento muscular. La vía de
activación directa, también llamada sistema piramidal, se conecta
directamente con la vía final común. A diferencia de Love y Webb10, en ésta se
identifican tan sólo dos tractos: tracto corticobulbar y tracto corticoespinal, los
cuales constituyen la motoneurona superior. Su rol se enfoca en el control
consciente, y por ende, en los movimientos voluntarios. La vía de activación
indirecta, también llamada sistema extrapiramidal, se relaciona con el estado
subconsciente. Las actividades musculares automáticas incluyen la postura, el
tono y los movimientos que sostienen y acompañan al movimiento voluntario.
El circuito de control se refiere al cerebelo y otras estructuras reguladoras,
específicamente: pedúnculos cerebelosos, formación reticular, núcleo rojo,
núcleos pontinos, núcleo de la oliva inferior, tálamo y corteza cerebral. Su
función apunta a la integración y coordinación de la ejecución de movimientos
directos. Además, Duffy1 hace referencia a una quinta división, la llamada
programación motora, que integra los conceptos de planeamiento y
programación de los procesos, cuyo sustrato neuroanatómico consiste en el
hemisferio dominante (corteza somatosensorial, corteza premotora, corteza
motora suplementaria e ínsula) y el circuito de control (sistema límbico,
hemisferio derecho, tálamo y formación reticular). Este nivel se encarga de la
formulación y - 18 - recuperación de los comandos motores para la producción
de segmentos fonéticos y sílabas, además de determinar las tasas y patrones
de tensión y prosodia, basándose en la información acústica y el feedback1 . La
participación conjunta de estas estructuras permite el funcionamiento
adecuado de los procesos motores básicos (PMB) que ejercen el habla:
respiración, fonación, articulación, resonancia y prosodia. En consecuencia, el
trabajo apropiado y coordinado de los sistemas anteriormente descritos es lo
que permite que el habla se produzca en forma fluida