HISTORIAL SENSORIAL

Nombre del niño:________________________________________

Fecha de Nacimiento:____________________________________
Llenado por:_________________________ Fecha:_____________

Conteste de la siguiente manera:

F= frecuentemente
A= algunas veces
N= no lo hace

Por favor haga los comentarios necesarios en todas las partes de la

historia.
1. Vestibular (información sobre movimiento y gravedad).
Marque cual de lo siguiente se aplica a su hijo:
__________ Se mece mientras está sentado
__________ Le gusta que lo lancen al aire
__________ Le teme a las altura
__________ Le gustan los carruseles
__________ Se marea en automóvil
__________ Le gusta ser mecido o le gustaba cuando era pequeño
__________ No le teme al movimiento o a caerse
__________ Brinca mucho
__________ Buen balance
__________ Teme al movimiento
__________ Gira y da vueltas más que otros niños
__________ Prefiere juegos tranquilos a los juegos más activos
__________ Se sube a los muebles o sitios altos

2. Táctil (información sobre el tacto).

Marque cual de lo siguiente se aplica a su hijo:
__________ Evita cosas “sucias” (lodo, pintura con los dedos, etc.)
__________ Lo irritan ciertas ropas o ciertas texturas
__________ Le molestan los toques inesperados
__________ Prefiere tocar a que lo toquen
__________ Se golpea la cabeza a propósito (ahora o en el pasado)
__________ Examina objetos colocándolos dentro de su boca
__________ Le molesta que le laven o limpien la cara
__________ Rechaza ser tocado
__________ Le molesta que lo abracen
__________ Evita usar las manos por largos periodos
__________ Pellizca, muerde o lastima de otra manera a otros
__________ Tiende a sentir menos dolor que los demás
__________ Se aleja de otros niños
__________ Es excesivamente cosquilludo
__________ Le molesta que le corten las uñas
__________ Busca muchas caricias
__________ Le molesta que le corten el pelo
__________ Le gusta o disgusta severamente la consistencia de los
alimentos
__________ Le molesta que le laven el cabello
__________ Quiere tocar todo

3. Proprioceptivo (información sobre sensibilidad profunda del

cuerpo).
Marque cual de lo siguiente se aplica a su hijo:
__________ Mantiene las manos en posiciones extrañas
__________ Camina de puntillas (o lo hacía de pequeño)
__________ Gatea con la panza más que con las manos o rodillas
__________ Salta de una posición a la siguiente, no siendo capaz de
moverse lentamente de una a otra posición
__________ Le gusta sentir su cuerpo con sensaciones bruscas o fuertes
(abrazos, golpes, etc.)
__________ Caminó sin tener que gatear o gateó muy poco

4. Auditiva (información sobre el oído).

Marque cual de lo siguiente se aplica a su hijo:

__________ Responde negativamente a ruidos inesperados o ruidos

fuertes
__________ Pierde oír algunos sonidos
__________ Parece gustarle los sonidos raros o hacer ruidos fuertes
__________ Le gusta la música
__________ Usa aparato para oír
__________Le gusta hacer ruidos golpeando objetos
__________No parece oír porque está concentrado con la vista
__________Tiene dificultad para poner atención cuando hay otros ruidos
cerca
__________Parece confundirse de la dirección de los sonidos
__________Aparenta tener dificultades para oír
__________Le diagnosticaron pérdida del oído
5. Visual (información sobre la vista):Marque cual de lo siguiente
se aplica a su hijo
__________ Invierte al copiar
__________Ve muy de cerca y atentamente los dibujos o los objetos
__________Se pone nervioso cuando hay variedad de objetos visuales
__________ Tiene dificultad para afocar objetos cercanos
__________ Tiene dificultad para mantener la mirada con otras persona
__________Identifica visualmente logotipos o letreros
__________Algunas veces sacude la cabeza de manera torpe
__________Le molestan los zapatos o sensaciones en contacto con sus
pies
__________Teme a la oscuridad
__________Es más feliz en la oscuridad
__________ Tiene dificultad para diferenciar formas y colores
__________Se resiste a que le cubran los ojos
__________ Tiene dificultad para afocar objetos lejanos
__________Usa lentes
__________ Tiene dificultad para seguir un objeto a través del cuarto
__________Le gusta observar objetos que tienen movimiento
__________ Tiene dificultad para seguir un objeto situado cerca de
él /ella

6. Gustativo-Olfativa(información sobre el gusto y el olfato):

Marque cuál de lo siguiente se aplica a su hijo:
__________ Actúa como si toda comida supiera toda igual
__________No le gusta de la comida cierta consistencia
__________Distingue olores
__________Ignora olores desagradables
__________Se provoca el vómito con ciertos alimentos
__________Mastica objetos no comestibles
__________Tiene antojos no usuales por ciertos alimentos
__________Explora oliendo
__________Reacciona negativamente al olor

7.Comentarios:________________________________________________
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