COMERCIO: SUCURSAL:

FECHA: VENDEDOR:

DATOS DEL SOLICITANTE DATOS DEL CONYUGE

Nombres: Nombres:
Apellidos: Apellidos:
No. de DPI: No. de DPI:
No. de Celular: No. de Celular:
SOLTERO: CASADO: UNIDO: FUENTE DE INGRESO: TRABAJA REMESAS NINGUNO
ACTIVIDAD ECONOMICA ACTIVIDAD ECONOMICA CONYUGE
GOBIERNO: SECTOR PRIVADO: INDEPENDIENTE: GOBIERNO: SECTOR PRIVADO: INDEPENDIENTE:
EMPRESA O NEGOCIO: EMPRESA O NEGOCIO:
No. DE TEL: No. DE TEL:

TIEMPO DE TRABAJO: TIEMPO DE TRABAJO:

PUESTO: PUESTO:
SALARIO: Q. SALARIO: Q.

JEFE INMEDIATO: JEFE INMEDIATO:

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA O NEGOCIO: ACTIVIDAD DE LA EMPRESA O NEGOCIO:

DIRECCION: DIRECCION:

TIPO DE VIVIENDA REFERENCIAS PERSONALES

PROPIA: FAMILIAR: ALQUILADA: PATRONO: REFERENCIA 1:
DIRECCION: No. DE CELULAR:
REFERENCIA 2:

No. DE CELULAR:

AUTORIZACION: REFERENCIA 3:
Autorizo voluntariamente y en forma expresa a que se pueda corroborar, por cualquier
medio licito, la veracidad de toda la información proporcionada, incluyendo consultas a
los buros de créditos y la lectura de información del CHIP en mi DPI. Asimismo autorizo
No. DE CELULAR:
voluntariamente y de forma expresa que la información recopilada y/o proporcionada
por entidades públicas o privadas y la generada de relaciones contractuales, crediticias o
comerciales, sea reportada a centrales de riesgo o buros de crédito para ser tratada,
almacenada o transferida, y autorizo expresamente a las entidades que prestan servicios
de información, centrales de riesgo y buros de crédito a recopilar, difundir, distribuir o
comercializar reportes o estudios que contengan información sobre mi persona, BASE
LEGAL: Artículos 9 numeral 1, 31 y 64 de la Ley de Acceso a la información Pública,
Decreto 57-2008.

x
Firma del solicitante

Firma del Cónyuge Coloque acá el DPI del cliente para escanear o tomar fotografía a color
 REALICE SU PAGO EN CUALQUIERA DE LAS TIENDAS DE
EL GALLO MAS GALLO Y EN SU AGENCIA BANRURAL DE SU PREFERENCIA

Número de Servicio al Cliente: 23907375 Ext. 2 opción 1

CODIGO DE PAGO BANRURAL 577

NOMBRE DE LA EMPRESA EL GALLO MAS GALLO
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