FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: SUCURSAL O AGENCIA:

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS:

LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO:

SELECCIONE

CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE:

SELECCIONE SELECCIONE

DIRECCIÓN DE DOMICILIO: TELÉFONO:

PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP:) NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA;

EL CLIENTE ES (PEP) SELECCIONE

TIENE PARENTESCO CON (PEP) SELECCIONE

ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) SELECCIONE

EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO:

REFERENCIAS DEL CLIENTE

INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO:
REFERENCIAS
BANCARIAS

NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA):

REFERENCIAS
PERSONALES

INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:

SELECCIONE

CATEGORIA ESPECIAL: SELECCIONE

FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: SELECCIONE NEGOCIO PROPIO: SELECCIONE OTRAS FUENTES DE INGRESO:

NOMBRE DE LA EMPRESA R.I.F. : REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO:

RELACIÓN DE
DEPENDENCIA
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO:

NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F.: INGRESOS MENSUALES: FECHA DE CONSTITUCIÓN:

DIRECCIÓN FISCAL: TELÉFONO:

NEGOCIO PROPIO PRINCIPALES PROVEEDORES:

PCLC-FO-007-2/09-18
NEGOCIO PROPIO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:

OTROS INGRESOS
SELECCIONE

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACI

NOMBRE DEL PRODUCTO: N° DEL PRODUCTO: MONEDA: MONTO PROMEDIO N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES
MENSUAL:
CRÉDITO DÉBITO

SELECCIONE

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO:

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS:

SELECCIONE SELECCIONE

DECLARACIÓN JURADA
QUIÉN SUSCRIBE DECLARA:

1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN

2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZU

3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS

PREPARADO POR: FIRMA DEL CLIENTE:

NOMBRE Y APELLIDO:

PCLC-FO-007-2/09-18
 LUGAR:

FECHA DE ELABORACIÓN:

PERSONA NATURAL
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE:

ITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

RSONALES DEL CLIENTE

FECHA DE NACIMIENTO:

PROFESIÓN U OFICIO:

SELECCIONE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CÓNYUGE:

FUENTE DE INGRESOS:

SELECCIONE

CORREO ELECTRÓNICO:

PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:

SELECCIONE

SELECCIONE

SELECCIONE

RESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO

DATOS DEL DOCUMENTO:

ENCIAS DEL CLIENTE

NÚMERO DEL PRODUCTO: CIFRAS PROMEDIO:

TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA): CELULAR (MOVIL):

NÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

SELECCIONE

DE INGRESOS DEL CLIENTE

OTRAS FUENTES DE INGRESO: SELECCIONE

CARGO QUE OCUPA:

RAMO DEL NEGOCIO:

DATOS DEL REGISTRO:

RAMO DEL NEGOCIO:

PRINCIPALES CLIENTES:
PCLC-FO-007-2/09-18
 UBICACIÓN:

PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS

ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:

PAÍS ORIGEN: PAÍS DESTINO: USO MONEDA VIRUTAL

SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE

UE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

MONEDA:

SELECCIONE

SELECCIONE

SELECCIONE

DESTINO DE LOS FONDOS:

SELECCIONE

LARACIÓN JURADA

JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HUELLA DACTILAR:

PCLC-FO-007-2/09-18