LUGAR:

MERIDA
FECHA DE ELABORACIÓN:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE:

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: SUCURSAL O AGENCIA:

BANFANB G- 2000106573 AGENCIA ZODI MERIDA 038

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO: PROFESIÓN U OFICIO:

NO

CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CÓNYUGE
FUENTE DE INGRESOS:

DIRECCIÓN DE DOMICILIO: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:

PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP:) NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA; PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:

EL CLIENTE ES (PEP) NO NO VENEZUELA NO

TIENE PARENTESCO CON (PEP) NO NO VENEZUELA NO

ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) NO NO VENEZUELA NO

EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO: DATOS DEL DOCUMENTO:

NO NO NO NO NO

REFERENCIAS DEL CLIENTE

INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO: CIFRAS PROMEDIO:
REFERENCIAS
BANCARIAS

NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA): CELULAR (MOVIL):
REFERENCIAS
PERSONALES

INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:

CATEGORIA ESPECIAL:

FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: SI NEGOCIO PROPIO: NO OTRAS FUENTES DE INGRESO: NO

NOMBRE DE LA EMPRESA R.I.F. : REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:

RELACIÓN DE
DEPENDENCIA
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:

MILITAR

NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F.: INGRESOS MENSUALES: FECHA DE CONSTITUCIÓN: DATOS DEL REGISTRO:

NO NO NO NO NO

DIRECCIÓN FISCAL: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:

NO NO NO

NEGOCIO PROPIO PRINCIPALES PROVEEDORES: PRINCIPALES CLIENTES:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN:

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:

OTROS INGRESOS
NO

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
MONTO PROMEDIO
NOMBRE DEL PRODUCTO: N° DEL PRODUCTO: MONEDA: N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:
MENSUAL:
CRÉDITO DÉBITO PAÍS ORIGEN: PAÍS DESTINO: USO MONEDA VIRUTAL

CUENTAS CORRIENTES NO BOLÍVAR

REMUNERADAS SOBERANO 40,000.00 20 100 VENEZUELA VENEZUELA NINGUNA

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO: MONEDA:

CUENTA CORRIENTE VIRTUAL BOLÍVAR SOBERANO

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:

NÓMINA SALARIO FIJO PERSONAL

DECLARACIÓN JURADA
QUIÉN SUSCRIBE DECLARA:

1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN

2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS

PREPARADO POR: FIRMA DEL CLIENTE: HUELLA DACTILAR:

NOMBRE Y APELLIDO:

PCLC-FO-007-2/09-18