LUGAR:

PUERTO ORDAZ
FECHA DE ELABORACIÓN:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE:

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: SUCURSAL O AGENCIA:
BANFANB G-200106573 PUERTO ORDAZ
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO: PROFESIÓN U OFICIO:

SELECCIONE SELECCIONE
CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEFUENTE DE INGRESOS:

DE FAMILIARES SOLTERO OTRAS ACTIVIDADES FINACIERAS

DIRECCIÓN DE DOMICILIO: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:

PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP:) NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA; PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:
EL CLIENTE ES (PEP) NO NA SELECCIONE NA
TIENE PARENTESCO CON (PEP) NO NA SELECCIONE NA
ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) NO NA SELECCIONE NA
EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO: DATOS DEL DOCUMENTO:

REFERENCIAS DEL CLIENTE

INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO: CIFRAS PROMEDIO:
REFERENCIAS
BANCARIAS

NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA): CELULAR (MOVIL):
REFERENCIAS
PERSONALES

INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:
OTRAS ACTIVIDADES FINACIERAS
CATEGORIA ESPECIAL: PERSONAS NATURALES O JURÍDICAS DEDICADAS HABITUALMENTE A LA COMERCIALIZACIÓN DIRECTA O INDIRECTA DE MONEDAS VIRTUALES
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE
RELACIÓN DE DEPENDENCIA: SI NEGOCIO PROPIO: NO OTRAS FUENTES DE INGRESO: NO
NOMBRE DE LA EMPRESA R.I.F. : REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
RELACIÓN DE
DEPENDENCIA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:

NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F.: INGRESOS MENSUALFECHA DE CONSTITUCIÓN: DATOS DEL REGISTRO:

DIRECCIÓN FISCAL: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:

NEGOCIO
PRINCIPALES PROVEEDORES: PRINCIPALES CLIENTES:
PROPIO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN:

OTROS ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:

INGRESOS SERVICIOS PROFESIONALES Y TÉCNICOS
INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
NOMBRE DEL PRODUCTO: N° DEL PRODUCTO: MONEDA: MONTO N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:
PROMEDIO CRÉDITO DÉBITO PAÍS ORIGEN: PAÍS DESTINO: USO MONEDA VIRUTAL
MENSUAL:
BOLÍVAR
VENEZUELA VENEZUELA OTRA
SOBERANO

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO: MONEDA:
BOLÍVAR SOBERANO
SELECCIONE
SELECCIONE
MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:
NÓMINA SALARIO FIJO PAGO DE SERVICIOS
DECLARACIÓN JURADA
QUIÉN SUSCRIBE DECLARA:
1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN
2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS
PREPARADO POR: FIRMA DEL CLIENTE: HUELLA DACTILAR:

NOMBRE Y APELLIDO:

PCLC-FO-007-2/09-18