NOTA DE EVOLUCIÓN (PUERPERIO FISIOLÓGICO)

EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO (RESUMEN DEL INTERROGATORIO):

PACIENTE PRIMIGESTA QUIEN CURSA SU PRIMER DÍA DEL PUERPERIO QUIRÚRGICO CON
ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA Y ADECUADO TONO UTERINO CON PRESENCIA DE LOQUIOS
HEMÁTICOS NO FÉTIDOS ESCASOS, TOLERANDO LA VÍA ORAL ADECUADAMENTE, CON
MICCIONES Y EVACUACIONES PRESENTES, DEAMBULANDO SIN COMPLICACIONES. CURSA LA
GUARDIA EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON
SIGNOS VITALES DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, CON ACTITUD LIBREMENTE ELEGIDA,

COOPERADORA CON SU ESTUDIO MÉDICO, NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRA.

***CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALA SIN ENDO NI EXOSTOSIS, PUPILAS ISOCÓRICAS,

NORMORREFLÉCTICAS, MUCOSA ORAL HIDRATADA, CUELLO SIMÉTRICO, TRÁQUEA CENTRAL,
SIN MASAS PALPABLES, NI PUNTOS DOLOROSOS, MAMAS SIMÉTRICAS Y PÉNDULAS DE
GESTANTE SIN CAMBIOS DE COLORACIÓN, TEMPERATURA NI TEXTURA, SIN PRESENCIA DE
ALTERACIONES EN ZONAS LINFOPROLIFERATIVAS.

***ABDOMEN: SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, BLANDO DEPRESIBLE, CON ABDOMEN

SEMIGLOBOSO SECUNDARIO A ÚTERO CON ADECUADA INVOLUCIÓN Y TONO UTERINO, CON
DOLOR LEVE A LA PALPACIÓN MEDIA.

***GENITOURINARIO: VULVA Y VAGINA SIN ALTERACIONES, CON PRESENCIA DE ESCASOS

LOQUIOS HEMÁTICOS, NO FÉTIDOS.

***EXTREMIDADES Y NEUROLOGÍA: SIMÉTRICAS CON CINÉTICA CONSERVADA, SIN MASAS

PALPABLES NI PUNTOS DOLOROSOS, PUNTOS PERIFÉRICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR
MENOR A 2 SEGUNDOS, MARCHA Y ESTACIÓN DE PIE SIN ALTERACIONES, SIN SIGNOS
MENÍNGEOS, FUERZA MUSCULAR 5/5, SENSIBILIDAD CONSERVADA, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS PRESENTES.

OBSERVACIONES DEL DIAGNÓSTICO:

PRIMER DÍA DEL PUERPERIO FISIOLÓGICO / PARTO VAGINAL NORMAL / EMBARAZO DE
TÉRMINO

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE: SE ANEXAN AL EXPEDIENTE CLÍNICO SDS

PLAN DE ESTUDIO, TRATAMIENTO Y/O INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

VIGILANCIA DEL PUERPERIO FISIOLÓGICO

RIESGOS:
CAÍDAS, INFECCIONES NOSOCOMIALES.
INDICACIONES:

• SIGNOS VITALES POR TURNO

• CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA
• DIETA NORMAL CON ABUNDANTES LÍQUIDOS
• VIGILAR ADECUADO TONO UTERINO Y SANGRADO TRANSVAGINAL CON TOALLA
TESTIGO A PERMANENCIA
• VIGILAR DATOS DE COMPROMISO ABDOMINAL

MEDICAMENTOS:
- PARACETAMOL 1 GR IV CADA 8 HRS POR 5 DÍAS (POR RAZÓN NECESARIA)
- FUMARATO FERROSO 200 MG 1 TAB VÍA ORAL CADA 24 HRS POR 60 DÍAS

PENDIENTES:
MÉDICO ENCARGADO EN SALA: ____
NOTIFICAR EVENTUALIDADES A MÉDICO ENCARGADO EN SALA.