TRAMITACIN DE SINIESTROS

DE RECLAMOS HCM
Tipo de Pliza:
Individual

Carta Aval

Solicitud:

Colectivo

Global

Nro. de Pliza:

Reembolso

Importante: Esta Planilla se debe acompaar de un Original y una (1) copia de los recaudos a
consignar segn el trmite. Elabore una Planilla por cada Patologa que presente.

Cdigo Intermediario:

Datos del Titular / Beneficiario

Contratante:
Asegurado

C.I. Nro.

Nombres y Apellidos

Telfono / Celular

Correo Electrnico

Titular
Beneficiario
Datos de Solicitud de Carta Aval

Datos de Solicitud de Reembolso

Clnica en donde recibir el Tratamiento:

Monto a Reclamar:

Monto del Presupuesto:

Documentos a consignar para el Trmite de Reembolso

Obligatorios:

Documentos a consignar para el Trmite de Carta Aval

Frmacos:

Informe Mdico

Rcipes

Facturas Originales

Indicaciones

Presupuesto

Tomografas

Informe Mdico

Biopsias

Resonancia Magntica

Ecosonogramas

Exmenes de Laboratorios

Rehabilitacin

Quimioterapia

Citologas

Urografas

Radiografas

Citologas

Radioterapia

Exmenes de Laboratorios

Otro:

Resultados de Estudios:

Imgenes:
Ecosonogramas
Resonancia Magntica
Tomografas
Radiografas
Urografas
Otro:
Siniestro Nro.:

Biopsias
Otro:

Carta Aval /Reembolso: Para los Casos de Reconsideracin y Complementario indique el Nro. de Siniestro.
Reconsideracin por:

Gastos no Cubiertos

Rechazo

Siniestro Complementario

Entrega de Recaudos

Otros:

2da. opinin mdica (Solo Carta Aval)

Observaciones:

Datos de la Domiciliacin del Pago

(Estos datos slo deben ser llenados en caso de no estar Domiciliado o para la Actualizacin de Datos)

Declaro que los datos de la Cuenta Bancaria corresponden al titular de la Pliza indicado en esta planilla
Banco

Tipo de Cuenta
Banco

Corriente
Ciudad:

Cdigo de Cuenta Cliente

Oficina
CD
Nro. de Cuenta

Ahorro
Sucursal y/o Agencia:

Datos del Asegurado: Declaro que las informaciones y documentos suministrados al Asegurador, son verdaderas, completas y servirn de base
para el clculo de la indemnizacin aqu solicitada, siempre que los gastos ocasionados estn cubiertos por la Pliza, en caso de que proceda el
reembolso y sea efectuado el pago, Mercantil Seguros, C.A. quedar hasta por el monto indemnizado liberado de la obligacin a su cargo,
otorgndole el Finiquito de Ley.
Autorizo a los mdicos y al instituto de hospitalizacin a proporcionar sin reservas la informacin solicitada en esta planilla, as como cualquier
informacin adicional que el Asegurador estime conveniente solicitar. Asimismo doy fe que las actividades econmicas desarrolladas por mi
corresponden a una fuente licita.

Fecha:

_______________________________________________
Firma del Asegurado

Constancia de Recepcin REDOC

M.9076 (02-2012)

Slo para Uso Interno

Constancia de Recepcin Carta Aval / Reembolso

Mercantil Seguros, C.A. RIF: J-000901805

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO

TRAMITACIN DE SINIESTROS DE RECLAMOS HCM
Esta Planilla se debe acompaar de un Original y una (1) copia de los recaudos a consignar segn el trmite.
Elabore una Planilla por cada Patologa que presente.
Encabezado
Solicitud:

Reembolso

Carta Aval

Tipo de Pliza:

Individual

Colectivo

Marque con una "X" si la solicitud es para Reembolsos o Carta Aval

Global

Marque con una "X" si el Tipo de Pliza es Individual o Colectiva o Global

Nro. de Pliza:

Coloque el Nmero de la Pliza

Intermediario:

Coloque el Cdigo del Intermediario de la Pliza, en caso de no poseer

productor coloque la palabra directo.
Datos del Titular /Beneficiario

Contratante:
Asegurado
Titular

Beneficiario

Coloque el nombre del Contratante de la Pliza: Individual / Colectivo / Global.

Cdula de Identidad
Coloque el Nmero de la
Cdula de Identidad del
Titular de la Pliza.
Coloque el Nombre del
Beneficiario Afectado de la
Pliza.

Nombres y Apellidos
Coloque el Nombre del Titular de
la Pliza en referencia.
Coloque el Nmero de la Cdula
de Identidad del Beneficiario
Afectado de la Pliza.

Telf./Celular
Coloque el Nmero del
Celular del Titular de la
Pliza.
Coloque el Nmero de
Celular del Beneficiario
Afectado de la Pliza.

Correo Electrnico
Coloque el correo electrnico
del Titular de la Pliza.
Coloque el correo electrnico
del Beneficiario Afectado de
la Pliza.

Datos de Solicitud de Carta Aval

Datos de Solicitud de Reembolsos

Clnica en donde recibir el Tratamiento: Coloque el

Nombre de la Clnica donde se recibir el tratamiento.

Monto a Reclamar: Para los casos de Reembolsos ingrese el monto total de

los gastos incurridos con el siniestro.
Documentos a consignar para el Trmite de Reembolso. Para los casos de
Reembolsos, marque con una X los documentos obligatorios consignados
con la solicitud

Monto del Presupuesto: Coloque el Monto del Presupuesto

de la Carta Aval.
Documentos Recibidos Carta Aval: Para los casos de Carta
Aval, marque con una "X" los documentos consignados con la
solicitud.
Presupuesto
Informe Mdico
Resonancia Magntica
Rehabilitacin
Urografas
Citologas
Exmenes de Laboratorios

Obligatorios:

Frmacos:

Informe Mdico

Rcipes

Facturas Originales

Indicaciones

Tomografas
Resultados de Estudios:
Biopsias
Exmenes de Laboratorios
Ecosonogramas
Citologas
Quimioterapia
Radiografas
Biopsias
Radioterapia
Otro: __________________
Otro: ________________
Informacin Carta Aval/Reembolso

Imgenes:
Ecosonogramas
Resonancia Magntica
Tomografas
Radiografas
Urografas
Otro: ________________

Para los casos de Reconsideracin y Siniestro Complementario. Indique el Nro. de Siniestro.

Reconsideracin por:
Gastos No Cubiertos
Rechazo
2da. Opinin Mdica (slo Carta Aval)
Siniestro Complementario
Entrega de Recaudos
Otro:
Para los Casos Complementario o
Reconsideracin indique el Nro. de Siniestro:

Marque con una "X" si la Solicitud de Reembolsos es para reconsiderar sobre Gastos
No Cubiertos, Rechazo o 2da. opinin Mdica.

Observaciones:

Coloque informacin que considere de importancia.

Marque con una "X" si el siniestro es complemento de otro siniestro o si el documento

a consignar es un recaudo faltante.
Coloque el Nmero de Siniestro, si es
Reconsideracin.

Siniestro Complementario o una

Datos de la Domiciliacin del Pago

(Estos datos solo deben ser llenados en caso de no estar Domiciliado o para la Actualizacin de Datos)

Banco:

Escriba en el espacio en blanco el Nombre del Banco.

Tipo de Cuenta:
Cuenta Corriente
Cuenta de Ahorros
Nro. de la Cuenta:
Banco, Oficina, CD, Nro. de Cuenta

Marque con una "X" el Tipo de Cuenta a la cual desea asociar la Domiciliacin de
Pago

Ciudad:

Coloque la Ciudad de la Agencia asociada a la Cuenta Bancaria

Sucursal y/o Agencia:

Coloque el nombre de la Sucursal y/o Agencia asociada a la Cuenta Bancaria

Fecha:

Coloque la Fecha de la Solicitud de Reembolsos o Carta Aval

Firma del Asegurado:

Firme la Solicitud de Reembolsos o Carta Aval

Constancia de Recepcin Redoc

Coloque sello de recepcin en Redoc y en el rea correspondiente al trmite.

M.9076 (02-2012)

Coloque el Nmero de Cuenta a la cual desea asociar la Domiciliacin de Pago (20

dgitos)

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