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Libro de Protocolos de Urgencias en Pediatrc3ada Hosp Gandia
Libro de Protocolos de Urgencias en Pediatrc3ada Hosp Gandia
de Medicina y Cirugía
Ginecología y obstetricia
• Grupo CTO
I CTO Editorial
01. Ciclo genital femenino 01 06. Esterilidad e infertilidad 19
1.1. Hipotálamo 01 6.1. Causas d e e s t e r i l i d a d 19
1.2. Hipófisis 02 6.2. E s t u d i o d e la pareja infértil 20
1.3. Ovario 02 6.3. Tratamiento 20
1.4. Andrógenos 03
1.5. Estrógenos 03
1.6. Progestágenos 03
07. Endometriosis 22
1.7. Endometrio uterino 03
1.8. M o d e l o fisiológico: integración d e l c i c l o 03
7.1. Epidemiología 22
7.2. Etiopatogenia 22
7.3. Localización 23
20.1. Clínica 70
20.2. Modificaciones endocrinas
e n la m e n o p a u s i a 71 26. Gestación múltiple 100
20.3. Diagnóstico 71
20.4. Tratamiento 71 26.1. Clasificación 100
26.2. Incidencia 101
26.3. Factores etiológicos 101
21.2. Placenta 74
21.3. M o d i f i c a c i o n e s gravídicas
maternas 75 27. Parto pretérmino 103
27.1. Etiología 104
23.1. Aborto 85
23.2. Gestación ectópica 88
23.3. E n f e r m e d a d trofoblástica 89
VIII
29. Elementos de tocología 109 33. Complicaciones
infecciosas 124
29.1. Canal d e l p a r t o 109
29.2. E l e m e n t o s fetales 110
33.1. Vacunaciones 124
29.3. Estática fetal 110
33.2. Toxoplasmosis 125
29.4. Condiciones generales del parto 110 Rubéola
33.3. 125
29.5. Parto i n s t r u m e n t a l 111
33.4. Citomegalovirus 125
29.6. Parto e n presentación p e l v i a n a 112 33.5. Sífilis 126
33.6. Tuberculosis y embarazo 126
33.7. Varicela 126
Bibliografía 135
IX
Ginecología y obstetricia ^
01.
CICLO GENITAL FEMENINO
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR L.
fj") La FSH e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o d e la c a p a d e la g r a n u l o s a , i n d u c e a a c t i v i d a d a r o m a t a s a e n d i c h a c a p a y
c o n v i e r t e los andrógenos e n e s t r a d i o l .
1.1. Hipotálamo
?J Preguntas
Los análogos d e la G n R H se v i e n e n usando de f o r m a r u t i n a r i a en los t r a t a m i e n t o s d e reproducción asistida, c o n
• MIR 03-04, 105 el f i n d e evitar el p i c o endógeno d e L H i n d u c i d o p o r el i n c r e m e n t o d e los niveles d e e s t r a d i o l , q u e provocaría
- MIR 01-02, 170
una ovulación espontánea c o n la cancelación d e l c i c l o . La d o p a m i n a , q u e es el factor i n h i b i d o r d e la p r o l a c t i n a ,
-MIR 98-99, 169
- MIR 98-99F, 224 i n h i b e la producción de G n R H .
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
FSH
d i r e c t o d e este p i c o d e LH (sin él, n o hay ovulación). Sus a c c i o n e s son t a d . C o n la ovulación, se c o m p l e t a la 1 meiosis y pasa a ser o v o c i t o
a
1.4. Andrógenos
• D e p r i m e n la e x c i t a b i l i d a d d e las fibras m i o m e t r i a l e s , puesto q u e las
c o n t r a c c i o n e s uterinas impedirían la gestación. También relajan el
músculo liso digestivo y ureteral.
La L H e s t i m u l a la teca para q u e p r o d u z c a andrógenos. Estos andró- • Elevan el m e t a b o l i s m o y la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l : hasta el día 1 4 , la
genos s o n usados p o r la a r o m a t a s a d e la g r a n u l o s a y d e l c u e r p o lúteo t e m p e r a t u r a es m e n o r d e 3 6 , 9 ° C . A partir d e la ovulación, la t e m -
para la producción d e estrógenos. En c a m b i o , los andrógenos e n d o - peratura sube p o r e n c i m a d e 3 7 ° C , d e b i d o a la progesterona (MIR
sis e x c e s i v a m e n t e altas e j e r c e n el e f e c t o c o n t r a r i o : i n h i b e n la aroma- 98-99, 169).
tasa y p r o d u c e n atresia d e l folículo, d i s m i n u y e n d o así la producción • D i s m i n u y e n la c a n t i d a d d e m o c o c e r v i c a l y su c o n t e n i d o e n ácido
d e estrógenos. D e n t r o de los andrógenos naturales, el más i m p o r t a n t e siálico, a u m e n t a n d o su v i s c o s i d a d . A l favorecer q u e el m o c o sea
es la testosterona, a u n q u e su d e r i v a d o , la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , es más escaso y viscoso, d i f i c u l t a el paso d e nuevos e s p e r m a t o z o i d e s .
p o t e n t e desde el p u n t o d e vista biológico. C o m o andrógeno n a t u r a l
d e o r i g e n s u p r a r r e n a l , está la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a y, c o n o r i g e n Por t a n t o , e n la fase p r o l i f e r a t i v a o p r e o v u l a t o r i a , se segregan f u n d a -
m i x t o g o n a d a l y s u p r a r r e n a l , la a n d r o s t e n d i o n a ( M I R 01 -02, 1 70) (Ta- m e n t a l m e n t e estrógenos, mientras q u e en el p e r i o d o p o s t o v u l a t o r i o o
b l a 1). secretor, se p r o d u c e n grandes cantidades d e progesterona y también
de estrógenos.
ANDRÓGENOS VALORES
Testosterona 180-580 p g / m l
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a
Figura 2. Ciclo m e n s t r u a l
Ginecología y obstetricia
02.
AMENORREAS
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Q~J La c a u s a más f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a s p r i m a r i a s s o n las disgenesias g o n a d a l e s . D e éstas, la más h a b i t u a l es el
Es un tema poco preguntado síndrome d e T u r n e r , q u e se c a r a c t e r i z a p o r p r e s e n t a r t a l l a baja y f r e c u e n t e s m a l f o r m a c i o n e s (pterigión colli,
en general, salvo el apartado
cubitus valgus, renales, cardíacas,...). Su c a r i o t i p o p u e d e ser 4 5 , X 0 o 45,X0/46,XX.
del diagnóstico de las
amenorreas secundarias. j~2~J El síndrome d e S w y e r es o t r a disgenesia g o n a d a l p e r o , a d i f e r e n c i a d e l d e T u r n e r , n o p r e s e n t a e n a n i s m o ni
m a l f o r m a c i o n e s asociadas. Su c a r i o t i p o es 4 6 X Y . Es f r e c u e n t e la a s o c i a c i ó n c o n el g o n a d o b l a s t o m a .
Clasificación etiológica
Anomalías genitales
Disgenesia gonadal: consiste en la formación defectuosa d e los o v a r i o s , sustituidos por dos c i n t i l l a s fibrosas
c o n ausencia d e folículos ováricos. Los genitales externos son f e m e n i n o s , pero infantiles. Muestra niveles
e l e v a d o s d e g o n a d o t r o p i n a s , ya q u e n o se p r o d u c e n las h o r m o n a s q u e llevan a c a b o el feedback negativo.
Se presenta b a j o estas f o r m a s :
- Síndrome de Turner: los c a r i o t i p o s son 4 5 , X 0 , 46,XX y mosaicos q u e i n c l u y a n ambas situaciones. Estos
i n d i v i d u o s presentan talla baja y frecuentes m a l f o r m a c i o n e s extragenitales: p l i e g u e c e r v i c a l (pterigión
colli), cubitus valgus, alteraciones renales, cardíacas (los c a r i o t i p o s 4 5 , X 0 , coartación aórtica), etc. Son
Preguntas
causa d e abortos, y a veces se detectan en v i d a e m b r i o n a r i a p o r presentar h i g r o m a s quísticos, q u e son
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
- Disgenesia gonadal mixta: el mosaicismo q u e afecta al c r o m o s o - Feminización testicular, síndrome de Morris o pseudohemarfrodi-
ma Y puede asociarse a anomalías de la diferenciación sexual. En- tismo masculino: el c a r i o t i p o es m a s c u l i n o : 46,XY. Los testículos
tre los distintos cariotipos posibles, el c a r i o t i p o 45,XO / 46,XY es el están b i e n c o n f o r m a d o s , a u n q u e suelen ser i n t r a a b d o m i n a l e s , c o n
más frecuente (MIR 98-99F, 178). Estos i n d i v i d u o s presentan m u y riesgo de degeneración en un disgerminoma. Los niveles de testos-
diversos fenotipos, desde recién nacidos c o n genitales ambiguos t e r o n a son los n o r m a l e s en el h o m b r e , pero hay un déficit de los
hasta varones fértiles normales o fenotipos femeninos normales receptores intranucleares androgénicos, lo q u e i m p i d e la actuación
c o n gónadas acintadas bilaterales. La mayoría tiene talla baja, y la de los andrógenos y p r o v o c a q u e d i c h o s i n d i v i d u o s tengan f e n o t i p o
tercera parte presenta otros estigmas del síndrome de Turner. f e m e n i n o n o r m a l , pero c o n ausencia de v e l l o axilar y p u b i a n o .
Causas centrales
• A m e n o r r e a psíquica: el estrés, el i n t e r n a m i e n t o , el m i e d o al e m b a -
razo o a la s e x u a l i d a d p u e d e n p r o d u c i r amenorreas t a n t o p r i m a r i a s
c o m o secundarias, p r o b a b l e m e n t e p o r la liberación de C R H , que
i n h i b e la secreción de g o n a d o t r o p i n a s .
• Lesiones hipotálamo-hipofisarias: t u m o r e s , t r a u m a t i s m o s , h e m a t o -
mas, infartos, g r a n u l o m a s , etc., lesionan el eje hipotálamo-hipofisa-
rio e i m p i d e n el n o r m a l f u n c i o n a m i e n t o del c i c l o m e n s t r u a l .
• Pubertad retrasada.
• Hipogonadismo hipogonadotrópico.
• Síndromes neurogerminales:
- Síndrome de Kallman: o c u r r e una detención en el c r e c i m i e n t o
d e l SNC desde las primeras semanas de v i d a i n t r a u t e r i n a , c o n
d e f e c t o de la línea m e d i a . Cursa c o n atrofia del b u l b o o l f a t o r i o
e i n f a n t i l i s m o sexual. Se p r o d u c e a m e n o r r e a p r i m a r i a a c o m p a -
ñada de p r o f u n d a s alteraciones del o l f a t o . Las g o n a d o t r o p i n a s
están descendidas. El c a r i o t i p o p u e d e ser f e m e n i n o o m a s c u l i n o
Figura 4. Síndrome d e T u r n e r (MIR 99-OOF, 177).
6
Ginecología y obstetricia
m a m a r i a . Después a p a r e c e a m e n o r r e a ( c o n s e c u e n c i a d e la ano-
I
normales
v u l a c i ó n d e b i d o al cese de producción h i p o f i s i a r i a de FSH y L H
I
p o r necrosis isquémica d e la glándula) y la pé r d i d a d e l v e l l o
est de progesterona regla Anovulación
p u b i a n o y a x i l a r . O t r o s síntomas s o n : astenia, i n a p e t e n c i a , i n t o l e -
r a n c i a al frío, m i x e d e m a , pérdida d e pigmentación de las aréolas I
no regla
m a m a r i a s y d e la región g e n i t a l y pérdida d e peso q u e puede
llevar a la c a q u e x i a . Alteración
Estrógenos / progestágenos no regla
• T u m o r e s hipofisarios secretores de hormonas proteicas: c o m o CH anatómica genital
(acromegalia), T S H , g o n a d o t r o p i n a s , y A C T H y a d e n o m a s n o se-
cretores q u e no se m a n i f i e s t a n clínicamente hasta q u e n o a l c a n z a n
gran tamaño ( m a c r o a d e n o m a s ) .
elevadas Alteración ovárica
• Craneofaringioma: el 6 0 % de los casos presenta a m e n o r r e a p o r la
compresión h i p o f i s a r i a d i r e c t a de la p r o p i a glándula o del sistema
vascular q u e c o n e c t a el hipotálamo a la hipófisis.
• Fármacos: a n o v u l a t o r i o s , f e n o t i a c i n a s , reserpina, d i g o x i n a , etc.
• Enfermedades intercurrentes: i n s u f i c i e n c i a r e n a l , diabetes. sube F S H — > - Alteración hipotalámica
7
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a
Una mujer de 18 años consulta por amenorrea primaria. En la exploración se obser- 1) Síndrome de ovario poliquístico.
va un fenotipo femenino normal pero con ausencia de desarrollo de los caracteres 2) Fallo ovárico autoinmune.
sexuales secundarios. Los genitales externos son femeninos de aspecto infantil y los 3) Tumor hipotalámico o hipofisario.
genitales internos femeninos e hipoplásicos. La talla es normal. El cariotipo es 46,XX. 4) Síndrome de déficit congénito de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).
Los niveles plasmáticos de gonadotropinas (FSH y LH) están muy elevados. ¿Cuál de 5) Disgenesia gonadal.
los siguientes diagnósticos corresponde a este cuadro?
MIR 03-04, 99; RC: 3
1) Síndrome de insensibilidad a los andrógenos (feminización testicular).
2) Disgenesia gonadal tipo síndrome de Turner. Mujer de 19 años que consulta por llevar 6 meses sin regla. Se manifiesta preocupa-
3) Disgenesia gonadal pura. da por su sobrepeso, ha estado a dieta y ha perdido 5 kg en 8 meses. Actualmente
4) Defecto congénito de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). pesa 47 kg (mide 1,65). El test de gestación es negativo. ¿Cuál es la causa más pro-
5) Síndrome adrenogenital. bable de su amenorrea?
8
Ginecología y obstetricia
03.
S Í N D R O M E DE OVARIOS
POLIQUÍSTICOS (SOP)
3.1. Concepto
3.2. Etiopatogenia
9
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Además, los andrógenos c i r c u l a n t e s son c o n v e r t i d o s a estrona en la Esterilidad: es el síntoma más f r e c u e n t e (presente en 7 3 % d e los
grasa periférica (aumentada p o r la situación d e o b e s i d a d en relación casos). Se d e b e a la falta d e ovulación.
c o n el exceso androgénico). Trastornos menstruales: la menstruación suele c o m e n z a r en la p u -
La insulina e s t i m u l a la a c t i v i d a d aromatasa en las células d e la g r a n u - bertad d e f o r m a n o r m a l y, varios años después, se i n i c i a el trastorno
losa, c o n v i r t i e n d o los andrógenos d e la teca en estrógenos. Pues en f o r m a d e o l i g o m e n o r r e a y d e baches a m e n o r r e i c o s .
b i e n , en las mujeres c o n SOP hay una insulinorresistencia (clave en Hirsutismo, acantosis nigricans, o b e s i d a d (típicamente a n d r o i d e c o n
la etiopatogenia), lo cual c o n t r i b u y e al a u m e n t o d e andrógenos al n o un c o c i e n t e cintura/cadera > 0,85) y acné, acompañado a veces d e
p o d e r ser estos transformados en estrógenos a nivel de la granulosa. a l o p e c i a . Varían en intensidad y en f r e c u e n c i a . El grado d e hirsutis-
La o b e s i d a d agrava el g r a d o d e resistencia a la i n s u l i n a q u e p u e - m o p u e d e cuantificarse m e d i a n t e la escala d e Ferriman y G a l l w a y
da existir, y q u e c o n s t i t u y e u n factor i m p o r t a n t e d e m a n t e n i m i e n t o (MIR 00-01 F, 2 6 0 ) .
d e la anovulación crónica. R e c o r d a d el papel p r e p o n d e r a n t e d e la Resistencia a la insulina: q u e afecta a casi la m i t a d de las pacientes
h i p e r i n s u l i n e m i a en el d e n o m i n a d o síndrome metabólico o síndro- c o n SOP. El 4 0 % d e las mujeres c o n diabetes t i p o II d u r a n t e la edad
m e X, c a r a c t e r i z a d o p o r : resistencia a la i n s u l i n a , o b e s i d a d , H T A , r e p r o d u c t i v a t i e n e n SOP (MIR 06-07, 6 5 ; MIR 04-05, 1 75).
d i s l i p e m i a , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , diabetes t i p o I I , anomalías de la
coagulación y del m e t a b o l i s m o esteroide (MIR 05-06, 1 7 6 ) . Estas
alteraciones i m p l i c a n u n riesgo m u y e l e v a d o d e e n f e r m e d a d car- RECUERDA
En el S O P h a y a n o v u l a c i ó n , p o r l o q u e el r i e s g o d e p a d e c e r c á n c e r d e
d i o v a s c u l a r . U n e l e v a d o p o r c e n t a j e d e mujeres c o n SOP presentan
o v a r i o es m e n o r .
también u n síndrome X.
3.4. Clínica
c i c l o , p o r lo q u e n o se eleva la t e m p e r a t u r a en este p e r i o d o (la curva
de t e m p e r a t u r a es monofásica).
Ecografía: la ecografía t r a n s v a g i n a l d e b e c u m p l i r los siguientes c r i -
terios para sospechar SOP: presencia d e 1 2 o más folículos c o n
N o hay ningún signo ni síntoma constante n i patognomónico. Las p a - diámetros d e 2-9 m m y/o u n v o l u m e n ovárico m a y o r d e 1 0 m i . La
cientes suelen a c u d i r p o r e s t e r i l i d a d , trastornos menstruales o hirsutis- c o m b i n a c i ó n d e los c r i t e r i o s ecográficos y h o r m o n a l e s (elevación
m o (MIR 06-07, 168) (Figura 6): de L H , disminución d e FSH y elevación d e andrógenos) p e r m i -
te d i a g n o s t i c a r SOP c o n alta s e n s i b i l i d a d ( 9 8 % ) y e s p e c i f i c i d a d
(93%).
Resistencia a la insulina: p u e d e evaluarse m e d i a n t e el c o c i e n t e g l u -
cosa/insulina (< 4,5 es c o m p a t i b l e c o n resistencia insulínica) o c o n
la sobrecarga oral d e glucosa c o n 75 gramos.
• L a p a r o s c o p i a : p e r m i t e apreciar el aspecto d e l o v a r i o y t o m a r biop-
sias para e s t u d i o anatomopatológico.
• Anatomía patológica: a u n q u e p r o p o r c i o n a el diagnóstico d e certe-
za, es p o c o h a b i t u a l realizarla.
• Se d e b e realizar el diagnóstico diferencial c o n el h i p e r a n d r o g e n i s -
m o d e causa suprarrenal p o r déficit enzimáticos congénitos d e t i p o
p a r c i a l , c o m o la 2 1 - h i d r o x i l a s a , y c o n t u m o r a c i o n e s secretantes d e
esteroides androgénicos. Y también c o n v a r i a c i o n e s en los niveles
de esteroides p o r alteraciones en la concentración d e proteína trans-
p o r t a d o r a de esteroides sexuales (SHBG).
Para p r o c e d e r al diagnóstico d e SOP es preciso q u e c u m p l a n dos d e
los tres criterios diagnósticos establecidos p o r el G r u p o d e C o n s e n -
so d e R o t t e r d a r m (2003) (MIR 07-08, 1 6 7 ) , q u e son los siguientes:
- O l i g o y/o anovulación.
H i p e r a n d r o g e n i s m o (clínico y/o bioquímico).
- O v a r i o s poliquísticos, d e f i n i d o s según ecografía t r a n s v a g i n a l .
C o n q u e la i m a g e n ecográfica sea e n u n s o l o o v a r i o es s u f i -
Figura 6. Clínica d e l SOP ciente.
10
Ginecología y obstetricia
Paciente de 32 años, obesa (talla 160 cm, peso 102 kg), con antecedentes de un Ante una paciente de 28 años con un índice de masa corporal (IMC > 30), baches
aborto espontáneo hace tres años y diagnosticada de síndrome de ovario poliquís- amenorreicos, acné, hirsutismo y esterilidad de dos años de evolución, cabría pensar
tico. Actualmente lleva dos años de búsqueda de embarazo sin éxito. ¿Cuál sería su en:
primera recomendación para alcanzar dicho objetivo?
1) Hipotiroidismo.
1) Fecundación ¡n vitro. 2) Fallo ovárico precoz.
2) Inseminación artificial intraconyugal (IAC). 3) Síndrome de ovarios poliquísticos.
3) Metformina. 4) Amenorrea hipogonadotropa.
4) Pérdida de peso. 5) Amenorrea de causa uterina.
5) Adopción.
MIR 06-07, 168; RC: 3
MIR 09-10, 159; RC: 4
11
Ginecología y obstetricia
04.
METRORRAGIAS
4.3. Diagnóstico
12
Ginecología y obstetricia
4.4. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e b e perseguir los siguientes o b j e t i v o s :
• C o h i b i r la h e m o r r a g i a .
Evitar recidivas.
• Tratar la a n e m i a ferropénica.
Cohibir la hemorragia
N o hormonal:
- Antifibrinolíticos: d i s m i n u y e n la h e m o r r a g i a hasta en u n 5 0 % .
Actúan r e d u c i e n d o los niveles d e plasminógenos p o r lo q u e r e -
d u c e la fibrinólisis. Los más u t i l i z a d o s son el ácido tranexámico Evitar recidivas
y el ácido épsilon-amino-caproico.
- A I N E : i n h i b e n la prostaglandinasintetasa y, p o r t a n t o , los niveles
e n d o m e t r i a l e s d e prostaglandinas vasodilatoras. Son m u y u t i l i - U n a v e z c o n t e n i d o el e p i s o d i o a g u d o , se d e b e regularizar el c i c l o para
zados el ácido mefenámico, el i b u p r o f e n o y el n a p r o x e n o . evitar r e c i d i v a s :
• Si el e n d o m e t r i o es p r o l i t e r a t i v o , n o hay ovulación y es u n a m u j e r
• Quirúrgico: j o v e n q u e desea d e s c e n d e n c i a , se i n d u c e a la ovulación ( c l o m i f e n o ,
- Legrado endometrial: es u n método eficaz para c o n t e n e r la h e - g o n a d o t r o p i n a s , análogos d e G n R H ) .
m o r r a g i a d e f o r m a rápida, pero requiere hospitalización y anes- En mujeres q u e n o desean d e s c e n d e n c i a , se p a u t a n a n t i c o n c e p t i v o s
tesia. P r o p o r c i o n a m a t e r i a l para e s t u d i o histológico. Está i n d i c a - orales, d u r a n t e u n p e r i o d o q u e oscila entre los tres y seis meses.
d o en mujeres c o n a n e m i a intensa d e causa ginecológica. En mujeres postmenopáusicas c o n m e t r o r r a g i a r e c i d i v a n t e , se i n d i -
- Histeroscopia quirúrgica: estará i n d i c a d a si se ha v i s u a l i z a d o ca histerectomía.
patología e n d o m e t r i a l c o m o pólipos o m i o m a s s u b m u c o s o s . Es
m e j o r realizarla u n a v e z q u e la p a c i e n t e ha d e j a d o d e sangrar,
ya q u e el sangrado i m p i d e la visualización d e la c a v i d a d e n d o -
metrial. Tratar la anemia ferropénica
- Ablación endometrial: se p r o d u c e destrucción selectiva del
e n d o m e t r i o y se hace g u i a d o p o r histeroscopia. A l n o o b t e n e r
material para e s t u d i o histológico, se d e b e haber descartado p r e - Se d e b e evaluar la situación hematológica c o n h e m o g r a m a y e s t u d i o
v i a m e n t e q u e haya causa orgánica. d e coagulación, y si existe a n e m i a , tratarla.
13
Ginecología y obstetricia
05.
CONTROL DE LA FERTILIDAD
QQ La a n t i c o n c e p c i ó n h o r m o n a l es u n f a c t o r d e riesgo p a r a la e n f e r m e d a d t r o m b o e m b ó l i c a y e l i n f a r t o d e m i o -
c a r d i o , al m e d i a r u n a e l e v a c i ó n d e los f a c t o r e s I, II, V I I , IX, X y plasminógeno, a u n q u e también e x i s t e u n
a u m e n t o d e la a c t i v i d a d fibrinolítica. Por e l l o , están c o n t r a i n d i c a d o s e n m u j e r e s c o n riesgo c a r d i o v a s c u l a r
( f u m a d o r a s > 3 5 años, n o f u m a d o r a s > 4 0 años, a n t e c e d e n t e s d e t r o m b o s i s p r o f u n d a o e m b o l i s m o p u l m o n a r ,
a l t e r a c i o n e s d e la c o a g u l a c i ó n , d i a b e t e s c o n afectación v a s c u l a r , cardiopatías graves,...). O t r a s c o n t r a i n d i -
c a c i o n e s para su utilización s o n : p a c i e n t e s c o n afectación hepática i m p o r t a n t e ( a d e n o m a hepático, h e p a t o -
patías activas), p o r f i r i a a g u d a i n t e r m i t e n t e , a n t e c e d e n t e s d e colestasis intrahepática, d i s c r a s i a sanguínea,
sangrado genital anormal n o filiado,...
1. La esterilización quirúrgica m a s c u -
l i n a (vasectomía) y f e m e n i n a (blo-
eficaces, están en el m i s m o n i v e l d e
e f i c a c i a q u e los m o d e r n o s a n t i c o n -
ceptivos h o r m o n a l e s .
2. El Dispositivo Intrauterino ( D I U ) es
el s i g u i e n t e en e f i c a c i a (MIR 02-03,
234).
Preguntas s i m i l a r e n t r e sí.
4. A l g o m e n o s e f i c a z es la e s p o n j a .
•MIR 09-10, 160 5. M e n o s eficaces se m u e s t r a n los mé-
-M I R 07-08, 171
•MIR 04-05, 172, 173 todos naturales, c o m o los del rit-
• M I R 02-03, 2 3 4 m o , la t e m p e r a t u r a , etc., y p o r de-
•MIR 01-02, 169
b a j o d e e l l o s , el coito i n t e r r u m p i d o
• M I R 0 0 - 0 1 F, 1 8 2
• M I R 99-00, 38 (Figura 8).
Figura 8. M é t o d o s a n t i c o n c e p t i v o s : a. AO; b. D I U ; c. p r e s e r v a t i v o y d . d i a f r a g m a
•
14
Ginecología y obstetricia
15
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
16
Ginecología y obstetricia
m i n u y e n d o la i n c i d e n c i a d e a n e m i a ferropénica de o r i g e n g i n e -
cológico.
- M e j o r a n la d i s m e n o r r e a y el d o l o r p e r i o v u l a t o r i o .
- En algunas mujeres p u e d e n resultar eficaces para el síndrome
p r e m e n s t r u a l al a l i v i a r a l g u n o s de sus síntomas.
17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
• Diabetes c o n afectación vascular (vasculopatía, nefropatía, retino- en las primeras 72 horas. La i n c i d e n c i a d e efectos secundarios es
patía o neuropatía). escasa (el más f r e c u e n t e : náuseas).
• Vasculopatía i n f l a m a t o r i a . M é t o d o Y u z p e : es un corrfBínado d e estrógenos y progestágenos en
• Cardiopatías graves. altas dosis, vía o r a l ; a d m i n i s t r a r un c o m p r i m i d o cada 12 horas, dos
• Pacientes c o n afectación hepática i m p o r t a n t e : a d e n o m a hepático, t o m a s , d e n t r o de las p r i m e r a s 72 horas después del c o i t o .
hepatopatías activas c o m o cirrosis a c t i v a (la hepatitis A no se c o n s i - D I U postcoital: se usa c u a n d o han t r a n s c u r r i d o entre tres y c i n c o
dera contraindicación absoluta). días p o s t c o i t o . Es m u y e f i c a z .
• Porfiria aguda i n t e r m i t e n t e . Mifepristona (RU-486): es un fármaco antiprogestágeno, e m p l e a d o
• Antecedentes de ictericia durante la gestación, colestasis intrahepática. en I n t e r r u p c i o n e s V o l u n t a r i a s del Embarazo (IVE) y en intercepción
• Embarazo, c o n f i r m a d o o sospechado. p o s t c o i t a l . T i e n e una e f i c a c i a cercana al 1 0 0 % .
• Cáncer de m a m a y otros t u m o r e s h o r m o n o d e p e n d i e n t e s .
Discrasia sanguínea, a n e m i a de células f a l c i f o r m e s , p o r el riesgo de
trombosis.
• Sangrado genital a n o r m a l no f i l i a d o (MIR 01 -02, 1 6 9 ; M I R 00-01 F,
182).
Contraindicaciones relativas
En las c o n t r a i n d i c a c i o n e s relativas, se e n c u e n t r a n m e d i c a m e n t o s q u e
interactúan c o n los a n o v u l a t o r i o s c o m o a l g u n o s fármacos usados en
el t r a t a m i e n t o d e las siguientes e n f e r m e d a d e s : e p i l e p s i a , d i s l i p e m i a ,
p r e d i a b e t e s , v a r i c e s severas, litiasis b i l i a r , c e f a l e a , H T A , depresión,
asma y c o l i t i s u l c e r o s a (MIR 0 0 - 0 1 F , 2 2 3 ) . Antes d e l i n i c i o d e l t r a t a -
m i e n t o c o n anticoncepción h o r m o n a l , es i m p r e s c i n d i b l e r e a l i z a r u n a
h i s t o r i a clínica y u n e x a m e n físico, q u e d e b e i n c l u i r u n a exploración
m a m a r i a y u n a citología, así c o m o la m e d i d a d e la presión arterial
y d e l peso. Las p a c i e n t e s deberán t e n e r u n a revisión ginecológica
a n u a l q u e c o m p r e n d a : exploración m a m a r i a , citología y c o l p o s c o p i a ,
c o n t r o l de la presión a r t e r i a l , y pruebas d e l a b o r a t o r i o q u e incluirán:
g l u c e m i a basal, c o l e s t e r o l t o t a l y las f r a c c i o n e s H D L y L D L , triglicéri-
dos y a n t i t r o m b i n a (Figura 10).
Una paciente de 19 años, nuligesta, acude a la consulta por irritabilidad, inestabi- 2) Progesterona 200-300 mg/día del día 14 al 23 del ciclo.
lidad emocional, cefaleas, sensibilidad y distensión mamaria. La sintomatología se 3) Evitar ejercicio físico y tomar suplemento de vitamina B durante sintomatología
p
inicia una semana antes de la menstruación y desaparece tras presentarse la regla. a una dosis de 150 mg/día.
Una vez comprobada la relación con el ciclo menstrual mediante un diario de sín- 4) Alparazolam 0,25 mg/8 horas, desde el día 20 del ciclo hasta el 2 día de la regla,
o
tomas, decidimos pautar tratamiento pues la paciente refiere que la sintomatología disminuyendo después a una toma al día.
interfiere con su trabajo y sus relaciones sociales. ¿Qué aconsejamos como primera 5) Anticonceptivos hormonales orales más un diurético suave durante los días que
elección terapéutica? presente distensión mamaria.
1) Aumento de ingesta de cafeína y azúcares refinados en segunda fase del ciclo MIR 04-05, 173; RC: 4
menstrual.
18
Ginecología y obstetricia
06.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
HJ] La m i c r o i n y e c c i ó n espermática es u n a v a r i a n t e d e f e c u n d a c i ó n i n v i t r o q u e c o n s i s t e en la i n y e c c i ó n d e u n
único e s p e r m a t o z o i d e d e n t r o d e l o v o c i t o . Se u t i l i z a e n casos d e o l i g o e s p e r m i a severa, en el f r a c a s o d e FIV o
si se q u i e r e r e a l i z a r diagnóstico genético p r e i m p l a n t a t o r i o .
Factor femenino
19
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Factor masculino
Hay u n a u m e n t o m u y s i g n i f i c a t i v o d e la e s t e r i l i d a d m a s c u l i n a en las
últimas décadas. Las causas d e la m i s m a varían en las diferentes p o b l a -
ciones estudiadas. Entre las más frecuentes, se e n c u e n t r a n las s i g u i e n -
tes: v a r i c o c e l e , esterilidad m a s c u l i n a d e causa idiopática, i n s u f i c i e n c i a
testicular, c r i p t o r q u i d i a , a z o o s p e r m i a , o r q u i e p i d i d i m i t i s , alteraciones Figura 1 1 . Histerosalpingografía q u e m u e s t r a obstrucción tubárica b i l a t e r a l
hipotalámicas, etc.
20
Ginecología y obstetricia
21
8¡Ep Ginecología y obstetricia
•
07.
ENDOMETRIOSIS
7.1. Epidemiología
7.2. Etiopatogenia
La e t i o p a t o g e n i a continúa s i e n d o d e s c o n o c i d a . Las teorías más aceptadas sobre la patogénesis son las siguientes:
• Teoría del desarrollo " i n s i t u " : la e n d o m e t r i o s i s p u e d e originarse en el sitio en el q u e se d i a g n o s t i c a . Esto
(T| Preguntas
p u e d e o c u r r i r a partir d e restos müllerianos o d e l c o n d u c t o d e W o l f f , o también p u e d e ser d e b i d o a metapla-
22
Ginecología y obstetricia
RECUERDA
A más menstruación, más riesgo d e e n d o m e t r i o s i s : m e n a r q u i a p r e c o z ,
c i c l o s c o r t o s , menstruación a b u n d a n t e .
7.3. Localización
23
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Paciente de 30 años, nuligesta, con última regla hace 20 días, que acude a la consulta Un paciente de 32 años, con un cuadro clínico de sangrado menstrual irregular,
por presentar esterilidad y dismenorrea importante. En las exploraciones que se rea- dismenorrea, dispareunia, y una esterilidad de 3 años de evolución, presenta una
lizan, destaca tumoración anexial en la ecografía y elevación moderada de Ca-125 analítica hormonal normal y un estudio ecográfico transvaginal que informa de un
sérico. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción? útero normal y sendas formaciones quística ováricas bilaterales de 4 cm con signos
ecográficos de sospecha. ¿Cuál sería la orientación diagnóstica?
1) Embarazo ectópico.
2) Cáncer de ovario. 1) Síndrome adherencial pélvico.
3) Mioma uterino. 2) Hemorragia uterina disfuncional.
4) Endometriosis. 3) Síndrome del ovario poliquístico.
5) Quiste ovárico funcional. 4) Endometriosis.
5) Quistes dermoides bilaterales.
MIR 02-03, 239; RC: 4
MIR 06-07, 173; RC: 4
24
Ginecología y obstetricia '
08.
INFECCIONES GINECOLÓGICAS
EN VAGINA YVULVA
["g"] El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es m e t r o n i d a z o l vía o r a l .
25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Se c o n s i d e r a aparte la b a r t h o l i n i t i s , c u y a causa más f r e c u e n t e es la o b s - Frotis c o n tinción de C r a m : presencia de las "clue cells" (fijación de
trucción del canal e x c r e t o r de la glándula, s i e n d o la infección causada c o c o b a c i l o s en la s u p e r f i c i e de las células vaginales).
por la flora l o c a l . A u n q u e en un p r i n c i p i o es p o s i b l e hacer un t r a t a -
m i e n t o médico c o n f l u o r q u i n o l o n a s o cefalosporinas más m e t r o n i d a -
z o l , c o n f r e c u e n c i a requiere t r a t a m i e n t o quirúrgico, q u e p u e d e consis- Tratamiento
tir en marsupialización de la glándula: se sutura la pared del quiste a
la pared vestibular, o b i e n se p u e d e realizar incisión y drenaje s i m p l e
d e la glándula. Se practicará la exéresis g l a n d u l a r total en caso de re- La i m p o r t a n c i a de la vaginosis bacteriana se debe a las c o m p l i c a c i o n e s
cidivas. c o n las q u e se relaciona. En el e m b a r a z o p u e d e estar relacionada c o n
el parto pretérmino, la rotura de m e m b r a n a s y la e n d o m e t r i t i s postparto
o p o s a b o r t o . En mujeres no gestantes es posible q u e p r o d u z c a un i n c r e -
m e n t o en el riesgo de padecer una e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a pélvica y
8.4. Candidiasis
Diagnóstico
Diagnóstico
• El p H v a g i n a l es superior a 4,5 (MIR 0 0 - 0 1 , 1 72).
Prueba de a m i n a s : p o s i t i v a . Consiste en añadir en u n porta c o n una • El p H v a g i n a l n o suele variar (entre 4 y 4,5) (MIR 99-00, 35).
muestra de f l u j o vaginal una gota de hidróxido potásico al 1 0 % . • Frotis en fresco: presencia de m i c e l i o s o de esporas.
I n m e d i a t a m e n t e se p r o d u c e la liberación de a m i n a s q u e c o n l l e v a a • C u l t i v o v a g i n a l : es el método más sensible y específico ( m e d i o Sa-
la aparición de o l o r fétido. boureud).
26
Ginecología y obstetricia
Flujo b l a n q u e c i n o
Secreción a b u n d a n t e , Secreción m a l o l i e n t e
Secreción v a g i n a l espeso, e n
con burbujas blanco-grisácea
Los c o m p u e s t o s azólicos son el t r a t a m i e n t o d e grumos
elección: Eritema, c u e l l o c o n
Vulva-vagina Eritema No hay Inflamación
• Vía vaginal: c l o t r i m a z o l (de elección en c o l p i t i s fresa
la e m b a r a z a d a ) , miconazol, ketoconazol,
pH vaginal <4,5 >4,5 >4,5
fenticonazol y sertaconazol.
A m i n a s volátiles c o n K O H
• Vía oral: el i t r a c o n a z o l , f l u c o n a z o l y k e t o - Negativo Ocasional Positivo
(10%)
c o n a z o l (MIR 97-98, 197).
Polimorfonucieares
Microscopía c o n s u e r o s a l i n o Esporas "clue-cells" cocobacilos
trlcomonas
La vía más usada es la vaginal. La vía oral tiene
Metronidazol
la ventaja de llegar al reservorio intestinal, si bien M e t r o n i d a z o l oral
Tratamiento Azoles local (también oral) o
(también local)
está contraindicada en el embarazo. Se reserva clindamicina
para las recidivas o los casos c o n afectación d i -
Tabla 2. Diferencias entre las vulvovaginitis
gestiva asociada. El tratamiento de la pareja se
realizará si tiene síntomas o en casos d e c a n d i -
diasis recidivante (cuatro episodios anuales o más). En estos casos está 8.6. Infecciones virales
r e c o m e n d a d o hacer un tratamiento supresor de seis meses de duración.
Se trata d e u n Papoviridae, q u e es u n D N A - v i r u s , d e l c u a l se r e c o n o c e n
Tratamiento Tipos d e a l t o riesgo oncológico 16, 18, 3 1 , 33, 35, 39, 4 5 , 5 1 , 52, 56, 5 8 ,
(HPV-AR) 5 9 , 6 8 , 73, 82
27
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
A s i m p l e vista se observan las típicas lesiones c e r e b r i f o r m e s ( c o n d i - Las diferencias e n t r e ambas vacunas, además d e q u e una d e ellas c o n -
lomas). En la citología se e n c u e n t r a n c o i l o c i t o s (célula e p i t e l i a l c o n tenga dos tipos más, residen en el a d y u v a n t e u t i l i z a d o y la i n m u n o -
núcleo e n g r o s a d o , hipercromático y h a l o o vacuolización p e r i n u c l e a r ) g e n i c i d a d q u e p r o v o c a n y continúan s i e n d o m o t i v o de e s t u d i o para
(MIR 0 8 - 0 9 , 237-NR; M I R 00-01 F, 1 8 4 ) . C o n la c o l p o s c o p i a se apre- d e t e r m i n a r la necesidad d e dosis d e r e c u e r d o cada c i e r t o número d e
c i a n zonas de l e u c o p l a s i a tras la aplicación d e ácido acético, las cuales años (MIR 08-09, 2 2 1 ) . Las mujeres vacunadas c o n la v a c u n a b i v a l e n t e
se d e b e n biopsiar. Es p o s i b l e realizar el estudio virológico en cortes t¡- presentan una protección c r u z a d a c o n t r a los t i p o s 4 5 y 3 1 .
sulares (PCR o hibridación in situ) o sobre extensiones otológicas (PCR,
hibridación in situ o captura d e híbridos). Las v a c u n a s han d e m o s t r a d o ser seguras, inmunógenas y m u y eficaces
para la prevención d e la infección, del C I N 2/3 y del a d e n o c a r c i n o m a
in situ p r o d u c i d o s p o r los t i p o s virales i n c l u i d o s en la v a c u n a ; también
Tratamiento serían eficaces para la prevención d e verrugas genitales y otras lesiones
genitales externas c o m o el V a I N y el V I N (MIR 07-08, 2 1 9 ) .
• Tratamiento quirúrgico: extirpación quirúrgica, e l e c t r o d i a t e r m i a , Véase Enfermedades de transmisión sexual en la sección de Enfermeda-
c r i o t e r a p i a , láser d e C O r des infecciosas.
28
Ginecología y obstetricia
Una mujer de 38 años consulta por una secreción vaginal anormal con mal olor, 1) Amoxicilina con ácido clavulánico por vía oral.
como a "pescado podrido", que se hace más intenso después del coito. No tiene pru- 2) Clotrimazol por vía ¡ntravaginal.
rito genital. En la exploración se observa una abundante secreción blanco-grisácea, 3) Doxiciclina por vía oral.
que no se adhiere a las pareces vaginales. Al mezclar una muestra de la secreción con 4) Clindamicina por vía ¡ntravaginal.
una gota de hidróxido potásico al 1 0 % , se aprecia claramente el mal olor referido. 5) Fluconazol por vía oral.
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de elección?
MIR 05-06, 172; RC: 4
29
Ginecología y obstetricia
09.
INFECCIONES PÉLVICAS
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Tema poco importante, [~¡~] Los gérmenes q u e p r o d u c e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a p é l v i c a s o n Chlamydia y
así que hay que centrarse Neisseria gonorrhoeae. En las m u j e r e s usuarias d e D I U , también es m u y f r e c u e n t e e l Actynomices israelii.
sobre todo en la enfermedad
inflamatoria pélvica. f"J~j Las m u j e r e s c o n e n f e r m e d a d e s d e transmisión s e x u a l y p o r t a d o r a s d e D I U s o n los p r i n c i p a l e s f a c t o r e s , a d e -
más d e la e d a d j o v e n para las i n f e c c i o n e s pélvicas.. Por c o n t r a , los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s d i s m i n u y e n
la I n c i d e n c i a d e EIP, y a q u e las m o d i f i c a c i o n e s q u e p r o d u c e n e n e l m o c o c e r v i c a l d i f i c u l t a n e l p a s o d e
bacterias p o r vía ascendente.
Etiología
Hasta en u n 4 0 % d e p a c i e n t e s c o n s a l p i n g i t i s a g u d a se ha i d e n t i f i c a d o u n a infección p o l i m i c r o b i a n a .
Factores favorecedores
(T) Preguntas
Los factores f a v o r e c e d o r e s d e la EIP son los s i g u i e n t e s :
- MIR 08-09, 178
• E T S : c o n s t i t u y e el m a y o r f a c t o r d e riesgo.
- MIR 05-06, 174
-MIR 97-98, 195 • D I U : las p o r t a d o r a s d e D I U t i e n e n u n a i n c i d e n c i a e n t r e d o s y n u e v e veces m a y o r d e EIP: los h i l o s d e l D I U
30
Ginecología y obstetricia
D o l o r a la movilización cervical
9.2.Tuberculosis genital
Leucocitosis m a y o r d e 10.500
e n la exploración
D o l o r anexial en la exploración
VSG elevada
abdominal
Tratamiento médico
O t r o s síntomas son los siguientes: metrorragias, d o l o r pélvico ( 3 5 % ) o
masas anexiales bilaterales. La salpingitis t u b e r c u l o s a debe sospechar-
El t r a t a m i e n t o ideal es p r e v e n i r la transmisión de ETS. El t r a t a m i e n t o d e se ante u n a p a c i e n t e q u e n o responde a la a n t i b i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l .
elección c u a n d o aparece EIP es médico. La oclusión d e la c a v i d a d uterina c o m o secuela d e u n a e n d o m e t r i t i s
t u b e r c u l o s a se d e n o m i n a síndrome d e Netter.
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es aliviar el d o l o r y conservar la función d e
las t r o m p a s : sólo el diagnóstico y el m a n e j o p r e c o z reducirán el núme- A p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e las mujeres t i e n e n u n a t u b e r c u l o s i s del
ro de mujeres q u e sufren las secuelas. Se t o m a n muestras para c u l t i v o tracto u r i n a r i o c o n c o m i t a n t e a la afectación g e n i t a l . El diagnóstico más
y se c o m i e n z a t r a t a m i e n t o antibiótico empírico. a d e c u a d o d e la t u b e r c u l o s i s genital es el m i c r o l e g r a d o u t e r i n o (cánula
31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
de C o r n i e r ) . El h a l l a z g o clásico consiste en células gigantes, g r a n u l o - La cirugía se reserva para mujeres c o n masas pélvicas persistentes, c o n
mas y necrosis caseosa. El e x a m e n d i r e c t o de las t r o m p a s o f r e c e una o r g a n i s m o s resistentes y aquellas en las q u e los c u l t i v o s se m a n t i e n e n
i m a g e n de "bolsa de t a b a c o " c o n los extremos distales evertidos. positivos. D e b e hacerse diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n neoplasias d e cér-
vix y de o v a r i o , dadas las masas abigarradas q u e a p a r e c e n .
El tratamiento debe ser médico, con al menos dos antibióticos para evitar
resistencias. La pauta habitual es isoniacida y rifampicina, durante seis m e -
ses, añadiendo etambutol durante los dos primeros meses (o pirazinamida).
32
Ginecología y obstetricia (
10.
ENFERMEDADES DE LA VULVA
j~2~) El l i q u e n s i m p l e c r ó n i c o ( h i p e r p l a s i a d e células e s c a m o s a s ) se c a r a c t e r i z a p o r z o n a s d e h i p e r q u e r a t o s i s c o n
i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o . Se trata c o n c o r t i c o i d e s tópicos y n o t i e n e p o t e n c i a l m a l i g n o .
Los trastornos epiteliales n o neoplásico son lesiones d e la piel y d e la mucosa vulvar, c u y o síntoma más frecuente
es el p r u r i t o crónico. D e ellos, se v a n a estudiar los siguientes: liquen escleroso e hiperplasia d e células escamosas.
Tratamiento
33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
10.4. Neoplasia vulvar intraepitelial lesiones múltiples y extensas, estará indicada la vulvectomía simple.
• Tratamientos destructivos (vaporización c o n láser): c o n s i g u e n e x -
celentes c u r a c i o n e s c o n mínima cicatrización y mejores resultados
La N e o p l a s i a V u l v a r Intraepitelial (VIN) se caracteriza p o r la pérdida cosméticos p e r o c o n el i n c o n v e n i e n t e d e carecer de muestra para
de maduración d e las células epiteliales asociada a h i p e r c r o m a t o s i s y e s t u d i o histológico. Se p u e d e n u t i l i z a r en combinación c o n los t r a -
p l e o m o r f i s m o n u c l e a r c o n acúmulos celulares y mitosis a n o r m a l e s . Se t a m i e n t o s escisionales.
clasifica en los siguientes t i p o s : • Tratamientos médicos: se han e m p l e a d o 5-fluoracilo, interferón o
• V I N tipo c o m ú n ( r e l a c i o n a d o c o n el H P V ) : d e aparición g e n e r a l - c i d o f o v i r c o n el f i n de evitar el t r a t a m i e n t o quirúrgico pero c o n re-
m e n t e en m u j e r e s jóvenes. Suelen presentar lesiones m u l t i f o c a l e s sultados m u y pobres.
y p o l i m o r f a s , f r e c u e n t e m e n t e s o b r e e l e v a d a s y p a p i l o m a t o s i s . Se
l o c a l i z a en áreas m u c o s a s , sin v e l l o , en el t e r c i o i n f e r i o r d e la
vulva.
• V I N tipo diferenciado (no r e l a c i o n a d o c o n H P V ) : es m u c h o m e n o s 10.5. Enfermedad
f r e c u e n t e y a p a r e c e h a b i t u a l m e n t e en mujeres mayores. Las lesio-
nes suelen ser únicas, d e c o l o r b l a n c o o r o j i z o y están situadas en de Paget de la vulva
áreas c o n v e l l o . Se asocia h a b i t u a l m e n t e c o n la h i p e r p l a s i a e s c a m o -
sa y c o n el l i q u e n escleroso.
La e n f e r m e d a d d e Paget d e la v u l v a es m u y p o c o f r e c u e n t e . A p a r e c e
sobre los 60-70 años d e e d a d . Se trata d e m a n c h a s o placas múltiples,
Diagnóstico eritematosas o b l a n q u e c i n a s , b i e n d e l i m i t a d a s , c o n bordes irregulares
y aspecto e c c e m a t o s o , q u e asientan p r e f e r e n t e m e n t e en a m b o s labios
mayores, periné y región p e r i a n a l .
La V I N n o t i e n e u n a i m a g e n patognomónica, p o r lo q u e el diagnóstico
de elección es la b i o p s i a . La característica histológica más i m p o r t a n t e es la presencia d e c é -
lulas d e Paget (células d e c i t o p l a s m a a m p l i o y basófilo PAS p o s i t i v o
c o n núcleo r e d o n d e a d o y nucléolo p r o m i n e n t e ) . Se p u e d e asociar
Tratamiento c o n a d e n o c a r c i n o m a s del a p a r a t o g e n i t a l o e x t r a g e n i t a l , p o r l o q u e
se r e c o m i e n d a e s t u d i o e x h a u s t i v o para descartar d i c h a asociación.
El t r a t a m i e n t o d e elección d e la e n f e r m e d a d d e Paget es la escisión
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es a l i v i a r la sintomatología y p r e v e n i r la quirúrgica c o n márgenes a m p l i o s laterales y p r o f u n d o s . Recurre c o n
progresión a u n a lesión invasora. La elección del m i s m o d e b e i n d i v i - frecuencia ( 1 5 % ) .
34
Ginecología y obstetricia *
11.
CÁNCER DE VULVA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
[Y] El c á n c e r d e v u l v a , e n la mayoría d e los casos, es u n c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (también d e n o m i n a d o e s c a m o -
Es un tema poco importante. so). Suele a p a r e c e r e n m u j e r e s m a y o r e s p o r e n c i m a d e los 6 5 años, y los factores d e riesgo son el t a b a c o , los
Sobre todo, es necesario
i n m u n o s u p r e s o r e s , el c á n c e r d e cérvix, V I N , H P V y la d i s t r o f i a v u l v a r c o n a t i p i a s .
recordar los Aspectos
esenciales. [~2~| El síntoma p r i n c i p a l es el p r u r i t o , y las lesiones s u e l e n l o c a l i z a r s e e n los l a b i o s m a y o r e s .
11.1. Epidemiología
cáncer de v u l v a : el t i p o I aparece en
mujeres jóvenes, es m e n o s h a b i t u a l la f o r m a invasora, suele estar menos a v a n z a d o y es de m e j o r pronóstico; el
t i p o I I , el más f r e c u e n t e , afecta a mujeres mayores, son usuales las f o r m a s avanzadas y t i e n e peor pronóstico.
Los factores de riesgo son los siguientes: t a b a c o , i n m u n o s u p r e s o r e s , cáncer de cérvix, V I N , virus del p a p i l o m a
h u m a n o y distrofia v u l v a r c o n atipias.
11.3. Clínica
Jj Preguntas
El síntoma p r i n c i p a l es el p r u r i t o v u l v a r (> 5 0 % ) d e l a r g a e v o l u c i ó n ; p o r e l l o , a n t e t o d o p r u r i t o v u l v a r
MIR 06-07, 170 e n a n c i a n a s , se d e b e d e s c a r t a r el c á n c e r d e v u l v a . La l o c a l i z a c i ó n más f r e c u e n t e es e n l a b i o s mayores
35
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
RECUERDA
A n c i a n a c o n p r u r i t o , se d e b e d e s c a r t a r el c á n c e r d e v u l v a .
Los factores pronósticos más i m p o r t a n t e s son el estadio clínico y la
afectación g a n g l i o n a r . La cifra g l o b a l d e s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o
años es d e u n 5 0 % . Las metástasis g a n g l i o n a r e s son el f a c t o r q u e más
i n f l u y e en la s u p e r v i v e n c i a .
11.4. Diagnóstico
11.8. Trata miento
El diagnóstico d e elección es la b i o p s i a . La visualización tras la a p l i -
cación d e ácido acético o tras la tinción c o n a z u l d e t o l u i d i n a (test d e
Collins) p u e d e llegar a seleccionar la z o n a a biopsiar. La o p c i ó n terapéutica estándar en el cáncer d e v u l v a es la cirugía
c o m p l e m e n t a d a , en estadios a v a n z a d o s , p o r la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a .
En los t u m o r e s en estadio IA (< 2 c m , u n i f o c a l e s , c o n p r o f u n d i d a d
11.5. Extensión
d e invasión < 1 m m ) se realiza exéresis local a m p l i a .
• En los t u m o r e s en estadio IB el t r a t a m i e n t o varía en función d e si las
lesiones son laterales o centrales. En las p r i m e r a s se realizará h e m i -
vulvectomía lateral más linfadenectomía ípsilateral, y si los ganglios
El cáncer d e v u l v a se e x t i e n d e p o r c o n t i n u i d a d y p o r vía linfática. La son positivos, se llevará a c a b o linfadenectomía b i l a t e r a l . En las
extensión por vía linfática es la f o r m a más i m p o r t a n t e de propagación segundas, hemivulvectomía anterior o posterior y linfadenectomía
d e la e n f e r m e d a d y c o n s t i t u y e la causa más f r e c u e n t e de fracaso tera- bilateral (MIR 06-07, 1 70).
péutico. Las metástasis en órganos distantes son m u y raras y tardías. • Estadios ll-lll: vulvectomía radical y linfadenectomía i n g u i n a l c o m -
pleta bilateral c o n r a d i o t e r a p i a posterior.
• Estadio IV: exenteración pélvica (amputación en b l o q u e d e t u m o r ,
(1) 1 metástasis g a n g l i o n a r (s 5 m m )
m e n t e se u t i l i z a en los estadios avanzados
MIA
Estadio III (lll-IV).
(2) 1-2 metástasis g a n g l i o n a r e s (< 5 m m )
(1) 2 o más metástasis g a n g l i o n a r e s (> 5 m m )
II1B
(2) 3 o más metástasis g a n g l i o n a r e s (< 5 m m )
me C o n g a n g l i o s p o s i t i v o s c o n extensión e x t r a c a p s u l a r
36
Ginecología y obstetricia
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema que hay que Q~J La e c t o p i a o e r i t r o p l a s i a c e r v i c a l es la p r e s e n c i a d e e p i t e l i o c i l i n d r i c o p o r d e b a j o d e l O C E . Se trata d e u n
conocer en detalle, sobre h a l l a z g o m u y f r e c u e n t e e n m u j e r e s usuarias d e a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s . Es u n h a l l a z g o b e n i g n o q u e n o
todo lo referente al manejo de precisa t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l , s a l v o q u e sea sintomático ( l e u c o r r e a , h e m o r r a g i a p o s t c o i t a l ) .
las lesiones premalignas del
cérvix. rj~J La m e t a p l a s i a c o n s i s t e e n la p r e s e n c i a d e e p i t e l i o p l a n o pol¡estratificado e c t o c e r v i v a l . Es u n a respuesta f i -
siológica a n t e u n a inflamación más o m e n o s crónica, p o r l o q u e también es u n h a l l a z g o b e n i g n o q u e n o
precisa t r a t a m i e n t o .
["3] La d i s p l a s i a c e r v i c a l se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s e n la diferenciación c e l u l a r q u e n o l l e g a n
a ser t a n intensas c o m o las d e l c a r c i n o m a i n s i t u . Es la lesión p r e m a l i g n a d e l c á n c e r d e cérvix. Se t r a t a n , e n
la mayoría d e los casos, d e lesiones asintomáticas. Por e l l o , es n e c e s a r i o u n c o r r e c t o screening m e d i a n t e las
citologías c e r v i c o v a g i n a l e s .
Cervicitis
Ectopia o eritroplasia
D Preguntas
Es la presencia d e e p i t e l i o c i l i n d r i c o p o r d e b a j o d e l O C E (y, p o r t a n t e , v i s i b l e desde la vagina), q u e d a n d o en c o n -
- MIR 09-10, 210 t a c t o c o n el m e d i o v a g i n a l h o s t i l . A u n q u e la mayoría son asintomáticas, p u e d e n o r i g i n a r leucorrea y h e m o r r a g i a
- MIR 08-09, 174
p o s t c o i t a l . El diagnóstico se realiza d e visu p o r c o l p o s c o p i a . La e c t o p i a es más f r e c u e n t e en pacientes usuarias
- MIR 07-08, 133
-MIR 00-01, 173 de anticoncepción h o r m o n a l .
37
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
38
Ginecología y obstetricia
Tratamiento
CITOLOGÍA POSITIVA
Curación
Observación
COLPOSCOPIA
No curación
\
Negativa Insatisfactoria Positiva
Curación
(no se visualiza SIL Crioterapia,
zona de transición) láser o
L
*~
termocoagulación
Neoplasia
intraepitelial i No curación
cervical
Repetir Legrado SIL
citología endocervical alto Conización
grado
BIOPSIA
y estadificar
Negativa
Positiva
Conización
Negativa Seguimiento
diagnóstica
39
Ginecología y obstetricia
13.
CARCINOMA INVASOR DE CUELLO
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es un tema importante, cada pj~] Se c o n s i d e r a n f a c t o r e s d e riesgo d e l c á n c e r d e cérvix: p r o m i s c u i d a d s e x u a l , infección p o r HPV, ¡nmunosu-
vez más preguntado, que no
presión, t a b a q u i s m o , déficit a - 1 - a n t i t r i p s i n a y las d i s p l a s i a s c e r v i c a l e s . D e t o d o s e l l o s , el más i m p o r t a n t e es
se puede pasar por alto.
la infección p o r HPV.
13.1. Epidemiología
Factores de riesgo
40
Ginecología y obstetricia
FACTORES
DE RIESGO
Endometrio | Cérvix
13.2. Tipos histológicos
Anteceden-
+ + + + BRCA 1 y 2 No No BRCA 1 y 2
tes familiares
•
Lactancia a r t i f i c i a l
Raza b l a n c a
• Otros tumores
ginecológicos
•
•
Tabaco
Inmunodepresión
cromosoma Y
(gonadoblastoma)
13.3. Clínica
• D i e t a rica e n grasa
• Alcohol
Factores de riesgo
del carcinoma de cérvix
Promiscuidad sexual
Inicio precoz de relaciones sexuales
ETS (HPV)
Tabaco
Multiparidad
41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
13.6. Estadificación
La estadificación d e l cáncer d e cérvix es prequirúrgica. En la Tabla 8 se
describe esta estadificación.
Prueba de Schiller positiva
13.8. Tratamiento
Vacuna lógicos.
Véase el A p a r t a d o 8.6. Infecciones virales. Existen diferentes o p c i o n e s quirúrgicas e n función d e l estadio clínico
y d e los factores pronósticos: conización, histerectomía s i m p l e o histe-
rectomía r a d i c a l . Se considera quirúrgico el cáncer d e cérvix m e n o r d e
4 c m y sin afectación d e los p a r a m e t r i o s .
13.5. Propagación
T u m o r c o n f i n a d o al útero
C a r c i n o m a microscópico c o n t a m a ñ o m e n o r d e 7 m m s u p e r f i c i a l y 5 m m invasión
Las vías d e diseminación d e l c a r c i n o m a i n v a - estroma
sivo p u e d e n ser las siguientes: p o r extensión IA
IA 1 Invasión e s t r o m a < 3 c m
directa, p o r vía linfática o p o r vía sanguínea;
p r o v o c a n d o diferentes síntomas según el ór- ESTADIO 1 IA 2 Invasión e s t r o m a > 3 c m p e r o < 5 c m
Para el estudio d e extensión, es posible IIIB Extensión p a r e d pélvica y/o h i d r o n e f r o s i s o anulación f u n c i o n a l d e u n riñon
realizar u n a urografía intravenosa, u n a cis-
T u m o r se e x t i e n d e f u e r a pelvis o afecta m u c o s a vesical o rectal
t o s c o p i a , u n T A C o u n a R M . Los casos c o n
E S T A D I O IV IVA Extensión a órganos a d y a c e n t e s
diseminación vascular pueden dar lugar a
metástasis p u l m o n a r e s , l o q u e o c u r r e e n el IVB Extensión a órganos a d i s t a n c i a
42
Ginecología y obstetricia
En una mujer de 38 años, nuligesta y con deseos de tener hijos, la citología gineco- En una paciente sometida a conización por sospecha de neoplasia intraepitelial es-
lógica informa de una lesión escamosa de alto grado. La colposcopia muestra una camosa de alto grado (CIN III), la Anatomía Patológica nos informa de zonas de
lesión acetoblanca extensa del ectocérvix que se introduce por el canal endocervical. invasión del estroma con una profundidad de 6 mm. ¿Cómo denominaríamos a este
Las biopsias de esa lesión informan de la presencia de una carcinoma in situ, pero en caso?
una de ellas hay un foco de carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical
en 2 mm de profundidad. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la más 1) Carcinoma in situ.
correcta? 2) Estadio IA1 de carcinoma de cuello.
3) Estadio IA2 de carcinoma de cuello.
1) Histerectomía total, salpingo-ooforectomía y linfadenectomía pélvica. 4) Estadio IB de carcinoma de cuello.
2) Radioterapia abdominopélvica. 5) Estadio II de carcinoma de cuello.
3) Braquiterapia (radioterapia intracavitaria).
4) Conización cervical y control posterior. MIR 00-01 F, 181; RC: 4
5) Destrucción física de la lesión con láser.
43
Ginecología y obstetricia
14.
SUELO PÉLVICO
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR k.
f~3~j El t r a t a m i e n t o d e l g r a d o I es c o n s e r v a d o r , c o n e j e r c i c i o s d e rehabilitación d e la m u s c u l a t u r a d e l s u e l o
p é l v i c o , m i e n t r a s q u e los g r a d o s II y III p r e c i s a n c o r r e c c i ó n quirúrgica, c o n o s i n m a l l a s , c u a n d o sean
sintomáticos.
[~4~] La i n c o n t i n e n c i a d e o r i n a es la pérdida i n v o l u n t a r i a d e o r i n a p o r p a r t e d e la p a c i e n t e . C u a n d o se p r o d u c e
a n t e a u m e n t o s d e la presión a b d o m i n a l , se d e b e a u n f a l l o e n los m e c a n i s m o s d e c i e r r e u r e t r a l , y se d e n o -
m i n a i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e e s f u e r z o . En los casos leves, se u t i l i z a n e j e r c i c i o s d e rehabilitación, m i e n t r a s
q u e para los casos severos, se c o l o c a n b a n d a s suburetrales.Si las pérdidas se a s o c i a n a u n d e s e o i m p e r i o s o
d e m i c c i o n a r ( u r g e n c i a ) , se está a n t e u n a i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e u r g e n c i a , m o t i v a d a p o r u n a contracción
i n v o l u n t a r i a d e l d e t r u s o r q u e se trata c o n fármacos anticolinérgicos.
Etiología
44
Ginecología y obstetricia
Clasificación Tratamiento
Todas las formas clínicas siguientes p u e d e n aparecer de m a n e r a aislada El tratamiento del prolapso genital es f u n d a m e n t a l m e n t e quirúrgico. Se
o, lo más h a b i t u a l , asociadas entre sí c o m o c o n s e c u e n c i a de u n déficit han descrito múltiples técnicas en el manejo del m i s m o . El tratamiento ele-
g l o b a l d e las estructuras de sostén: g i d o dependerá del t i p o de defecto, de la clínica, de la edad y de la afec-
• Prolapso uterino o histerocele: descenso del útero q u e asocia s i e m - tación de la calidad de vida de la paciente. En mujeres asintomáticas, rara
pre distintos grados de descenso d e la vejiga y/o del recto. vez será necesario corregir un prolapso, aun c u a n d o éste sea importante.
• Cistocele: descenso de la p a r e d anterior vaginal asociado al d e s c e n -
so de la vejiga.
Uretrocele: descenso de la pared a n t e r i o r q u e i n c l u y e la uretra.
• Rectocele: descenso de la pared v a g i n a l posterior q u e i n c l u y e el
14.2. Incontinencia urinaria
recto.
• Enterocele o douglascele: p r o l a p s o de la porción superior de la p a -
red vaginal c o n hernia del f o n d o del saco de D o u g l a s q u e suele La i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a es la pérdida d e o r i n a p o r parte d e la p a -
c o n t e n e r intestino d e l g a d o o epiplón. c i e n t e d e f o r m a i n v o l u n t a r i a . C o n s t i t u y e la disfunción uroginecológi-
Prolapso de cúpula vaginal en pacientes c o n histerectomía previa. ca más f r e c u e n t e en la m u j e r . Para el diagnóstico, es i m p r e s c i n d i b l e
u n a b u e n a h i s t o r i a clínica y, a veces, la realización de u n e s t u d i o
D e a c u e r d o c o n el t i p o de descenso se d i s t i n g u e n c u a t r o grados en urodinámico. Existen varios t i p o s de i n c o n t i n e n c i a :
cada una de las f o r m a s clínicas a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d a s : • Incontinencia U r i n a r i a de Esfuerzo (IUE): pérdida i n v o l u n t a r i a de
• G r a d o I: descenso entre posición n o r m a l e i n t r o i t o . o r i n a c o i n c i d e n t e c o n u n a u m e n t o de la presión a b d o m i n a l . Se debe
• G r a d o II: descenso a nivel de i n t r o i t o . a un f a l l o en los m e c a n i s m o s de resistencia uretral (esfínter uretral),
• G r a d o III: descenso por fuera del n i v e l del i n t r o i t o . b i e n por h i p e r m o v i l i d a d uretral o b i e n por i n s u f i c i e n c i a uretral i n -
• G r a d o IV: p r o l a p s o t o t a l , fuera del p l a n o v u l v a r . trínseca. El t r a t a m i e n t o , en los casos leves, p u e d e realizarse c o n la
rehabilitación de los músculos del suelo pélvico c o n participación
en los m e c a n i s m o s de la c o n t i n e n c i a (ejercicios, electroestimulacio-
nes,...). Para grados más avanzados, el m a n e j o suele ser quirúrgico,
m e d i a n t e la colocación de bandas suburetrales libres de tensión.
• Incontinencia Urinaria de Urgencia ( I U U ) : es la pérdida i n v o l u n t a r i a
de orina asociada a un fuerte deseo de m i c c i o n a r (urgencia), q u e se
debe a contracciones involuntarias del músculo detrusor. Suele rela-
cionarse con un a u m e n t o en el número de m i c c i o n e s diarias. Siempre
es necesario descartar una infección urinaria, d a d o q u e puede dar la
misma sintomatología q u e una I U U . El t r a t a m i e n t o en los grados leves
es la reeducación vesical, pero en los demás grados se administran
anticolinérgicos para contrarrestar la h i p e r a c t i v i d a d del detrusor, m e -
diada por el sistema nervioso parasimpático, siendo los más utilizados
la t o l t e r o d i n a y la solifenacina (es i m p o r t a n t e recordar su c o n t r a i n -
dicación en pacientes c o n g l a u c o m a ) . Sus efectos secundarios más
frecuentes son sequedad de boca, estreñimiento y visión borrosa.
• Incontinencia urinaria mixta: c u a n d o en la m i s m a p a c i e n t e c o e x i s -
ten síntomas d e una IUE e I U U .
• Incontinencia urinaria continua: d e b i d a a una fístula u r o g e n i t a l .
• Incontinencia por rebosamiento: o c a s i o n a d a p o r u n a retención u r i -
naria.
Figura 2 0 . Prolapso u t e r i n o
Clínica
Escape con t o s
La clínica más f r e c u e n t e es la sensación de c u e r p o extraño o la a p a r i -
ción de tumoración en la v u l v a . Figura 2 1 . Cistografía. I n c o n t i n e n c i a urinaria d e esfuerzo
45
Ginecología y obstetricia
15.
PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO
Y ENDOMETRIAL
El t r a t a m i e n t o dependerá d e si e x i s t e n o n o a t i p i a s c e l u l a r e s . La h i p e r p l a s i a s i m p l e o c o m p l e j a c o n a t i p i a s
p r e c i s a la realización d e histerectomía, m i e n t r a s q u e las f o r m a s sin a t i p i a s p u e d e n ser m a n e j a d a s c o n t r a t a -
m i e n t o m é d i c o (gestágenos) o m e d i a n t e cirugía.
15.1. Mioma
tes de t o d o el tracto genital f e m e n i n o (MIR 01-02, 248) y, probablemente, el t u m o r benigno más habitual en la mujer.
La e d a d de máxima i n c i d e n c i a es entre los 35 y los 54 años (supone el 9 0 % de los casos). Suelen ser múltiples en la
Etiopatogenia
(TJ Preguntas
Clasificación
- M I R 08-09, 1 72
- M I R 02-03, 243 Según su localización, se d i s t i n g u e n los siguientes t i p o s :
- M I R 01-02, 248
• M i o m a s subserosos ( 4 0 % ) : situados b a j o el p e r i t o n e o v i s c e r a l u t e r i n o . P u e d e n a l c a n z a r g r a n tamaño, s i e n d o
- M I R 98-99, 170
- M I R 97-98, 199 p o r su localización p o c o sintomáticos.
46
Ginecología y obstetricia
47
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Diagnóstico ( m e n o r d e l 5 % ) , a u n q u e es f r e c u e n t e la asociación c o n a d e n o c a r c i n o -
ma d e e n d o m e t r i o ( 1 0 - 3 0 % d e los casos).
48
Ginecología y obstetricia
la administración d e estrógenos n o c o m p e n s a d o s c o n p r o g e s t e r o n a
Tratamiento
(es el m i s m o p r o c e s o q u e o c u r r e e n la a n o v u l a c i ó n : secreción d e
estrógenos c o n t i n u a , sin c o m p e n s a c i ó n d e p r o g e s t e r o n a al n o h a b e r
ovulación). Los dos factores más i m p o r t a n t e s a tener en c u e n t a a la hora d e elegir
el t r a t a m i e n t o a d e c u a d o son la e d a d d e la p a c i e n t e y las características
histológicas d e la lesión.
Diagnóstico • Hiperplasias c o n atipias: se realizará histerectomía (MIR 08-09,
1 7 2 ; M I R 98-99, 1 70) p o r el riesgo d e degeneración m a l i g n a .
Hiperplasias sin atipias:
El diagnóstico es anatomopatológico. A n t e la sospecha d e patología - Mujeres en edad fértil y c o n deseos de d e s c e n d e n c i a : i n d u c i r la
e n d o m e t r i a l por la presencia d e clínica (metrorragia peri o p o s t m e n o - ovulación.
páusica) o p o r hallazgos ecográficos ( e n g r a s a m i e n t o e n d o m e t r i a l m a - - Mujeres en edad fértil sin deseos de gestación: se d i s p o n e n d e
y o r d e 5 m m en mujeres postmenopáusicas o superior a 15 m m en múltiples o p c i o n e s q u e se individualizarán en cada caso. Se
mujeres premenopáusicas), es o b l i g a t o r i o o b t e n e r material para e s t u d i o p u e d e n u t i l i z a r gestágenos en la segunda fase del c i c l o , D I U -
anatomopatológico. levonorgestrel, t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o estrógenos-gestágenos,
d a n a z o l , análogos G n R H . A q u e l l a s mujeres q u e r e c h a c e n el tra-
El método diagnóstico de elección es la histeroscopia-biopsia ya q u e t a m i e n t o médico o en las q u e persista la hiperplasia a pesar el
ofrece la ventaja d e visualizar la c a v i d a d a la hora d e realizar la b i o p - t r a t a m i e n t o médico, se ofertará histerectomía.
sia. O t r o s métodos también útiles son el legrado f r a c c i o n a d o o las c á - - Mujeres peri o postmenopáusicas: es p o s i b l e u t i l i z a r gestágenos
nulas f l e x i b l e s t i p o C o n i e r o P i p e l l e . d u r a n t e tres meses o t r a t a m i e n t o quirúrgico (histerectomía).
Mujer de 55 años, hipertensa y diabética con IMC > 30. Acude a consulta de gine- 1) Estrógenos.
cología por sangrado vaginal de varios días de evolución tras 5 años de amenorrea. 2) Ergóticos dopaminérgicos.
La línea endometrial medida por ecografía es de 10 mm. La biopsia tomada por 3) Inhibidores de la fibrinólisis.
histeroscopia informa de hiperplasia de endometrio compleja atípica. ¿Cuál es la 4) Análogos de la GnRH.
mejor opción terapéutica? 5) Derivados del cornezuelo del centeno.
AO.
Ginecología y obstetricia
16.
CÁNCER DE ENDOMETRIO
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR k.
16.1. Epidemiología
50
Ginecología y obstetricia
• Factores hormonales:
- Los estrógenos aislados, a d m i n i s t r a d o s sin gestágenos d u r a n t e 16.6. Diagnóstico
largos p e r i o d o s , p o s i b l e m e n t e i n d u c e la aparición d e cánceres
de e n d o m e t r i o (MIR 9 7 - 9 8 , 6 4 ) . El diagnóstico es f u n d a m e n t a l m e n t e histológico a p a r t i r d e m a t e -
- El t a m o x i f e n o , q u e se a d m i n i s t r a c o m o t r a t a m i e n t o c o m p l e m e n - rial d e u n a b i o p s i a e n d o m e t r i a l . El método i d e a l para o b t e n e r d i -
t a r i o en pacientes c o n cáncer d e m a m a , también parece a u m e n - c h a m u e s t r a es la b i o p s i a b a j o c o n t r o l histeroscópico. El h a l l a z g o
tar la i n c i d e n c i a (pertenece al g r u p o d e los SERM; actúa c o m o histeroscópico más l l a m a t i v o es el d e masas p o l i p o i d e s más o m e -
antiestrógeno en la m a m a , pero c o n acción estrogénica en el nos grandes q u e p r e s e n t a n vascularización d e s o r d e n a d a . Los vasos
e n d o m e t r i o , f a v o r e c i e n d o la hiperplasia) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 79). Sin a d o p t a n c a m b i o s bruscos e n su c a l i b r e y e n su r e c o r r i d o ( M I R 0 5 - 0 6 ,
e m b a r g o , la ingesta d e a n t i c o n c e p t i v o s orales c o m b i n a d o s n o 175; MIR 01-02, 174).
secuenciales, i n c l u s o d u r a n t e u n t i e m p o r e l a t i v a m e n t e c o r t o , p a -
rece tener u n efecto p r o t e c t o r a largo p l a z o . La ecografía t r a n s v a g i n a l , i n c l u s o c o m p l e m e n t a d a c o n el d o p p l e r - c o l o r
- La adicción al t a b a c o , p o r d i s m i n u i r los niveles d e estrógenos, o sonohisterografía (introducción d e líquido en la c a v i d a d uterina a
parece r e d u c i r la f r e c u e n c i a del cáncer d e e n d o m e t r i o . m o d o d e " c o n t r a s t e " o e c o p o t e n c i a d o r para m e j o r a r la c a l i d a d d e la
ecografía) es sólo o r i e n t a t i v a y en ningún caso sustituye a la b i o p s i a .
U n a v e z o b t e n i d o el diagnóstico d e cáncer de e n d o m e t r i o , se realiza
Q RECUERDA
u n e s t u d i o d e extensión m e d i a n t e TC o R M para d e l i m i t a r hasta dónde
El r a l o x i f e n o N O a u m e n t a el riesgo d e c á n c e r d e e n d o m e t r i o .
existe afectación t u m o r a l .
Parece haber cierta asociación entre el cáncer d e e n d o m e t r i o y otros A c t u a l m e n t e n o hay p o s i b i l i d a d e s d e realizar u n screening del cáncer
t u m o r e s , c o m o el d e m a m a (riesgo r e l a t i v o d e 1,72), o c o n el cáncer de e n d o m e t r i o . Se podría seleccionar c o m o g r u p o d e riesgo a aquellas
c o l o r r e c t a l en el síndrome d e L y n c h II (MIR 0 8 - 0 9 , 1 71). pacientes sometidas a u n h i p e r e s t r o g e n i s m o c o n o c i d o . Así, p o r e j e m -
p l o , grandes obesas, mujeres en t r a t a m i e n t o estrogénico p r o l o n g a d o
sin oposición de gestágenos, o pacientes en t r a t a m i e n t o c o n t a m o x i f e -
no p o r cáncer d e m a m a serían candidatas a una b i o p s i a de e n d o m e t r i o
16.5. Estadificación
16.8. Tratamiento
Véase la estadificación en la Tabla 9.
El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l en el cáncer d e e n d o m e t r i o es el quirúrgi-
T u m o r c o n f i n a d o al c u e r p o u t e r i n o c o . Se p u e d e realizar p o r vía laparoscópica o p o r laparotómica. A m b o s
abordajes d e b e n i n c l u i r : lavado p e r i t o n e a l , exploración d e la c a v i d a d
ESTADIO 1 IA Sin Invasión d e l m i o m e t r i o o < 5 0 % ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 7 9 )
a b d o m i n a l , histerectomía total y anexectomía bilateral y l i n f a d e n e c t o -
IB Invasión > 5 0 % m i o m e t r i o
mía pélvica.
T u m o r i n v a d e el e s t r o m a cervical p e r o n o se e x t i e n d e más allá
E S T A D I O II
del útero (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 8 )
Es p o s i b l e u t i l i z a r la r a d i o t e r a p i a c o m o t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e a la c i -
Extensión local y/o r e g i o n a l d e l t u m o r
rugía o c o m o alternativa en a q u e l l o s casos en los q u e n o es f a c t i b l e
IIIA T u m o r afecta a la serosa u t e r i n a y/o a n e j o s el t r a t a m i e n t o quirúrgico. Se p u e d e a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a externa y
IIIB Extensión a la v a g i n a y/o p a r a m e t r i o s braquiterapia.
E S T A D I O III Metástasis g a n g l i o s pélvicos y/o paraaórtlcos
S1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
0 5 , 1 74).
El estudio histopatológico de la pieza quirúrgica de histerectomía muestra, tras la 1) Administrar radioteraparia pélvica (4.500-5.000 cGy dosis total).
estadificación completa y como única focalidad neoplásica, un adenocarcinoma en- 2) Administrar quimioterapia con progestágenos.
dometrioide, limitado al endometrio, con aproximadamente un 3 0 % de patrón de 3) Realizar controles periódicos sin tratamientoadicional.
crecimiento sólido. Indíquese el estadio y grado: 4) Completar cirugía con linfadenectomía pélvica.
5) Administrar braquiterapia coadyuvante.
IAG1.
IAG2. MIR 04-05, 1 74; RC: 3
IB G3.
IC G 1 . Paciente de 58 años que ha sido diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio.
IC G2. En el informe anatomopatológico, se refiere una invasión mayor del 5 0 % del miome-
trio y afectación del estroma endocervical por el tumor. El grado de diferenciación
MIR 06-07, 1 79; RC: 2 es moderado. ¿Cuál es el estadio del tumor?
52
Ginecología y obstetricia <
17.
CÁNCER DE OVARIO
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema importante. U n El c á n c e r d e o v a r i o t i e n e u n a baja f r e c u e n c i a p e r o , sin e m b a r g o , es la p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e p o r c á n c e r
aspecto muy preguntado ginecológico. Está m o t i v a d o , s o b r e t o d o , p o r la a u s e n c i a d e síntomas hasta estadios a v a n z a d o s y la a u s e n c i a
son los diferentes tipos d e u n p r o g r a m a d e screening v á l i d o para e l diagnóstico e n etapas p r e c o c e s .
histológicos de cáncer de
ovario, así que no hay que Se c o n s i d e r a n factores d e riesgo: la e d a d a v a n z a d a , la h i s t o r i a f a m i l i a r y la p r e s e n c i a d e m u t a c i o n e s d e los
dejar de estudiarlo. o n c o g e n e s BRCA1 y BRCA2. S o n f a c t o r e s p r o t e c t o r e s : l a m u l t i p a r i d a d , la utilización d e a n t i c o n c e p t i v o s
h o r m o n a l e s , la histerectomía, la esterilización tubárica y la ooforectomía.
Los t u m o r e s e p i t e l i a l e s s o n la e s t i r p e más f r e c u e n t e d e c á n c e r d e o v a r i o y s u e l e n a p a r e c e r e n m u j e r e s d e e d a d
a v a n z a d a . D e e l l o s , la v a r i e d a d más h a b i t u a l s o n los serosos, s e g u i d o s d e los m u c i n o s o s .
17.1. Epidemiología
A pesar d e ser e l t e r c e r o o c u a r t o e n f r e c u e n c i a , e l c á n c e r d e o v a r i o es la p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e p o r c á n c e r
g i n e c o l ó g i c o ( e x c l u y e n d o e l c á n c e r d e m a m a ) . L o p a d e c e n u n a d e c a d a 7 0 m u j e r e s . El pronóstico d e este
estadios avanzados.
53
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
Genético: es más frecuente en pacientes con historia f a m i l i a r de c á n - y adherencias. Puede deberse también a un t u m o r m u c i n o s o p r i m a -
cer de o v a r i o . Parece q u e el 3 0 % de los cánceres de o v a r i o expresan rio extraovárico ( a p e n d i c u l a r ) c o n diseminación secundaria a o v a -
niveles elevados de determinadas mutaciones genéticas. rio y p e r i t o n e o (Figura 27).
• Multiparidad
• C o n t r a c e p t i v o s orales
FACTORES PROTECTORES • Histerectomía
• Esterilización
• Ooforectomía
• Incremento de edad
FACTORES DE RIESGO • Historia f a m i l i a r
• M u t a c i o n e s d e l BRCA1 y BRCA2
Es el s e g u n d o g r u p o en f r e c u e n c i a ( 1 5 - 2 5 % ) de los t u m o r e s ováricos.
Suelen aparecer en mujeres jóvenes, s i e n d o los más frecuentes en este
g r u p o de e d a d .
• Teratoma: se trata de la tumoración más f r e c u e n t e d e este g r u p o
(MIR 09-10, 163). La gran mayoría son b e n i g n o s . D e r i v a de c é l u -
las g e r m i n a l e s . Está c o n s t i t u i d o e x c l u s i v a m e n t e por t e j i d o s b i e n d i -
f e r e n c i a d o s y es m a l i g n o sólo e x c e p c i o n a l m e n t e . C o n f r e c u e n c i a
Figura 2 6 . C i s t o a d e n o m a seroso ovárico presenta t e j i d o d e las tres hojas e m b r i o n a r i a s , si b i e n p r e d o m i n a el
ectodérmico: glándulas sebáceas, sudoríparas, p e l o . Puede p r o d u c i r
a-fetoproteína. El t e r a t o m a m a l i g n o es i n f r e c u e n t e . El t e j i d o q u e re-
Q RECUERDA
p r o d u c e c o n más f r e c u e n c i a es el d e r i v a d o del n e u r o e c t o d e r m o (lo
Los t u m o r e s q u e p r e s e n t a n c u e r p o s d e p s a m o m a s o n : c i s t o a d e n o m a
seroso p a p i l a r d e o v a r i o , c a r c i n o m a p a p i l a r de t i r o i d e s y m e n i n g i o m a . más h a b i t u a l n e u r a l , cartílago, hueso) (Figura 2 8 ) .
• D i s g e r m i n o m a : d e r i v a d i r e c t a m e n t e de la célula g e r m i n a l (MIR
0 0 - 0 1 , 1 7 1 ) . Es el t u m o r m a l i g n o más f r e c u e n t e d e este g r u p o
' Mucinosos ( 2 5 % ) ( c i s t o a d e n o m a , c i s t o a d e n o c a r c i n o m a ) : la m a y o - y el m a l i g n o más h a b i t u a l en p a c i e n t e s m e n o r e s d e 3 0 años. Es
ría son b e n i g n o s (cistoadenomas). Presentan quistes m u l t i l o c u l a d o s , r a d i o s e n s i b l e , si b i e n el p i l a r f u n d a m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o es la
q u e p u e d e n llegar a ser m u y grandes, llenos de m u c i n a . A veces se cirugía, a u n q u e p o d e m o s u t i l i z a r la r a d i o t e r a p i a en casos de r e -
asocian a un p s e u d o m i x o m a p e r i t o n e a l . Se trata de una afección c i d i v a t u m o r a l (MIR 99-OOF, 1 7 6 ) . T a m b i é n es p o s i b l e s u s t i t u i r
a s o c i a d a c o n neoplasia m u c i n o s a ovárica, f o r m a d o p o r un t u m o r la r a d i o t e r a p i a p o r q u i m i o t e r a p i a (BEP: b l e o m i c i n a , etopósido y
ovárico c o n gran ascitis m u c i n o s a , i m p l a n t e s perifonéales quísticos cisplatino).
54
Ginecología y obstetricia
17.7. Clínica
17.4. Tumores de los cordones
sexuales-estroma La característica clínica f u n d a m e n t a l de las t u m o r a c i o n e s d e o v a r i o es
.la ausencia de sintomatología y su c r e c i m i e n t o l e n t o , por lo q u e su
diagnóstico suele ser en etapas avanzadas o c o m o h a l l a z g o casual en
S u p o n e n el 5 % de t o d o s los t u m o r e s d e l o v a r i o . Se trata de t u m o r e s el curso de una exploración p o r o t r o m o t i v o (MIR 01 -02, 1 72).
q u e r e p r o d u c e n estructuras p r o p i a s del folícu-
lo ovárico o del testículo y, c o m o tales, son
Seroso El más f r e c u e n t e d e t o d o s . Bilateral. U n i l o c u l a d o
capaces de p r o d u c i r sus p r o p i a s h o r m o n a s :
• D e la granulosa: la mayoría son u n i l a t e r a - Unilateral. Multiloculado. Con moco. Pseudomixoma
Mucinoso
peritoneal
les y malignos a u n q u e de bajo grado. M i - EPITELIALES
(derivan del epitelio
croscópicamente, está f o r m a d o por células Endometrloide Relacionado con endometriosis
celómico)
q u e semejan a la granulosa de los folículos
De células claras R e l a c i o n a d o c o n exposición d i e t i l e s t i l b e s t r o l y e n d o m e t r i o s i s
m a d u r o s , se d i s p o n e n en f o r m a de roseta
c o n c a v i d a d central rellena de material PAS De Brenner M e j o r pronóstico (es b e n i g n o )
estrógenos-andrógenos. El 4 0 % de los f i -
Gonadoblastoma P r o p i o d e l síndrome d e Swyer
b r o m a s o c a s i o n a n ascitis, y en el 1 % se
e n c u e n t r a n un síndrome de M e i g s : ascitis, De la g r a n u l o s a C u e r p o s d e Call-Exner. P r o d u c e estrógenos
55
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
56
Ginecología y obstetricia
57
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Una mujer de 54 años inicia estudio por molestias abdominales. El escáner descubre Una mujer de 52 años ha sido diagnosticada de un carcinoma de ovario seroso, que
una lesión quística de 8 cm en el ovario derecho y dos nodulos abdominales que ha resultado inoperable por extensión abdominal masiva. La conducta a seguir más
parecen depender del peritoneo. El Ca-125 es normal. ¿Cuál de estas actitudes le adecuada es:
parece más acertada?
1) Cuidados paliativos.
1) Laparotomía exploradora, para diagnosticar y tratar un probable cáncer de ovario. 2) Radioterapia abdominal.
2) Puede tratarse de un quiste lúteo, convendría realizar un tratamiento de prueba 3) Quimioterapia.
con anovulatorios y reevaluar en tres meses. 4) Progestágenos.
3) Se trata de un cáncer diseminado, la paciente debe recibir quimioterapia sistémica. 5) Antiestrógenos.
4) Vigilancia, repitiendo la exploración con escáner en tres meses.
5) Antibioterapia de amplio espectro, ante la posibilidad de una infección de origen MIR 02-03, 233; RC: 3
ginecológico.
Paciente nuligesta de 23 años, diagnosticada de tumoración ovárica ecográficamen-
MIR 08-09, 1 75; RC: 1 te sospechosa de malignidad. Se informa de la posibilidad de realizar cirugía conser-
vadora en caso de cumplirse ciertos requisitos indispensables. ¿Cuál de los siguientes
Mujer de (>() años. En la revisión rutinaria se detecta una masa móvil en pelvis. El supuestos desaconsejaría dicha actitud quirúrgica?
estudio ecográfico pone de manifiesto, como único hallazgo, una lesión quística de
70 mm con proliferaciones papilares internas y dependiente de ovario derecho. El 1) Ca. epitelial infiltrante bien diferenciado.
marcador tumoral Ca-125 es de 70 U/m (normal < 35 U/ml). ¿Cuál es la conducta 2) Biopsia de epiplón negativa.
diagnóstico/terapéutica adecuada? 3) Tumor encapsulado.
4) Valores de Ca-125 superiores a 35 U en estudio preoperatorio.
1) Control evolutivo mediante seriación ecográfica y del nivel del marcador. 5) Ascitis.
2) Completar el estudio mediante marcadores e estirpe germinal (a-fetoproteína/go-
nadotropina coriónica). MIR 00-01 F, 183; RC: 5
3) Estudio otológico de la lesión mediante punción-aspiración con aguja fina.
4) Tratamiento quirúrgico: anexectomía y estudio intraoperatorio de la lesión.
5) Tratamiento quirúrgico: quistectomía y estudio intraoperatorio de la lesión.
18.
PATOLOGIA BENIGNA DE LA M A M A
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Tema de importancia La t e l o r r e a o secreción p o r el pezón es u n s i g n o i m p o r t a n t e . Sobre t o d o , h a y q u e a n a l i z a r si es u n i o b i l a t e -
intermedia para el examen. ral y el a s p e c t o q u e p r e s e n t a . A d e m á s , es n e c e s a r i a la realización d e citología d e la secreción. La t e l o r r e a
Sobre todo, no se debe dejar u n i l a t e r a l p u e d e ser d e b i d a a ectasia d u c t a l , c a r c i n o m a d u c t a l , p a p i l o m a i n t r a d u c t a l o q u i s t e s s o l i t a r i o s . La
de estudiar el fibroadenoma y secreción b i l a t e r a l f u n d a m e n t a l m e n t e hará pensar en t r a s t o r n o s f u n c i o n a l e s , fisiológicos o farmacológicos.
la mastopatía fibroquística.
[~2~] La mastopatía fibroquística se c a r a c t e r i z a p o r u n a alteración en la proliferación d e l e s t r o m a y d e l p a r e n q u i m a
m a m a r i o , p r o d u c i e n d o quistes y t u m o r e s p a l p a b l e s , t o d o s e l l o s b e n i g n o s . Es la e n f e r m e d a d b e n i g n a más
f r e c u e n t e d e la m a m a y, s o b r e t o d o , se e n c u e n t r a e n m u j e r e s premenopáusicas.
M I R oo-oi 169 ^ n e
' diagnóstico, además d e u n a a d e c u a d a historia clínica y d e exploración b u s c a n d o masas, u l c e r a c i o n e s ,
• M I R 98-99F, 22 alteraciones d e la estructura g l a n d u l a r , erosiones o retracciones del pezón o c a m b i o s cutáneos, se ayudará d e
59
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n m e d i c a c i ó n sintomática y c l o x a c i l i n a . • Quiste
U n t i p o d e mastitis crónica es la e n f e r m e d a d d e M o n d o r , q u e c o n -
• F i b r o a d e n o m a c o n patrón morfológico
siste e n u n a t r o m b o f l e b i t i s d e las venas subcutáneas d e la p a r e d
complejo
torácica s e c u n d a r i a a u n t r a u m a l o c a l . Puede persistir v a r i o s m e -
RIESGO LIGERAMENTE - Hiperplasia m o d e r a d a o intensa sin
ses, p e r o n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o . A U M E N T A D O (1,5-5 v e c e s ) atipia
• Mastodinia: la m a s t o d i n i a es el p r i n c i p a l síntoma d e la M a s t o p a - • Adenosis esclerosante
tía Fibroquística ( M F Q ) . Consiste en u n d o l o r m a m a r i o cíclico q u e • Papiloma solitario (1,3)/múltiple (3,3)
a u m e n t a en el p e r i o d o p r e m e n s t r u a l y q u e se a l i v i a tras la m e n s -
RIESGO MODERADAMENTE • Hiperplasia ductal atípica
truación. D e b e d i s t i n g u i r s e d e l d o l o r m a m a r i o e n general, l l a m a d o
A U M E N T A D O (4-5 v e c e s ) • Hiperplasia lobulillar atípica
mastalgia. S i e m p r e q u e exista d o l o r , ha de descartarse la existencia
d e u n a patología m a m a r i a subyacente.
RIESGO CON MARCADO • C a r c i n o m a ductal in situ
A U M E N T O (8-10 v e c e s ) • C a r c i n o m a lobulillar in situ
Clínica Tratamiento
60
Ginecología y obstetricia
Fibroadenoma
El fibroadenoma es el t u m o r b e n i g n o más f r e c u e n t e d e la m a m a , f o r -
m a d o p o r la proliferación d e e l e m e n t o s epiteliales y m e s e n q u i m a t o s o s
b i e n d i f e r e n c i a d o s , p r e d o m i n a n d o su carácter f i b r o s o frente al g l a n d u -
lar. Es p s e d o e n c a p s u l a d o , b i e n d e l i m i t a d o del t e j i d o m a m a r i o a d y a -
cente, móvil, esférico u o v o i d e , a u n q u e p u e d e ser m u l t i l o b u l a d o . En
ocasiones (10-15%), es p o s i b l e q u e aparezca en a m b a s m a m a s y ser Figura 30. Extirpación d e u n f i b r o a d e n o m a por crecimiento
q u e a u m e n t e de tamaño c o n la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s orales, en la
gestación y en la lactancia e i n c l u s o en la terapia h o r m o n a l sustitutiva.
Su m a y o r i n c i d e n c i a se presenta entre los 15 y los 35 años. Adenoma
Su diagnóstico se basa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en la clínica del n o d u l o de
características benignas, confirmándose p o r las pruebas de i m a g e n . La Es u n t u m o r b i e n d e l i m i t a d o , c o m p u e s t o d e e l e m e n t o s epiteliales d i f e -
ecografía es la técnica d e elección en estos casos al tratarse d e mujeres renciados c o n escaso estroma. N o es f r e c u e n t e y afecta sobre t o d o a
jóvenes en las q u e la mamografía t i e n e u n papel l i m i t a d o , ya q u e la mujeres jóvenes. El t r a t a m i e n t o d e los a d e n o m a s es quirúrgico y c o n -
m a m a en estas edades es radiológicamente m u y densa, d i f i c u l t a n d o la siste en la extirpación c o m p l e t a d e la lesión.
valoración d e las imágenes. El patrón ecográfico típico es la presencia
de un nodulo sólido, regular, d e bordes b i e n d e l i m i t a d o s , o v o i d e , h¡-
p o e c o i c o (Figura 29). Puede presentar c a l c i f i c a c i o n e s , generalmente Papiloma intraductal
grandes, gruesas, q u e a u m e n t a n c o n el t i e m p o . En la mamografía a d o p -
tan la f o r m a típica e n " p a l o m i t a s d e maíz".
Se trata d e p r o l i f e r a c i o n e s exofíticas d e células epiteliales d e los c o n -
d u c t o s galactóforos sobre u n eje f i b r o v a s c u l a r . H a y q u e d i s t i n g u i r dos
tipos:
P a p i l o m a solitario: afecta a los c o n d u c t o s p r i n c i p a l e s , localizán-
dose a 1-2 c m d e l pezón. Suele a p a r e c e r en m u j e r e s p r e m e n o -
páusicas. Cursa c o n t e l o r r e a s e r o s a n g u i n o l e n t a u r i o r i f i c i a l e s p o n -
tánea, sin t u m o r p a l p a b l e . Es la causa más f r e c u e n t e d e t e l o r r e a .
El t r a t a m i e n t o es quirúrgico y consiste en la extirpación d e la z o n a
p r e v i a localización del c o n d u c t o q u e p r o d u c e la t e l o r r a g i a . N o se
asocia c o n u n riesgo a u m e n t a d o d e p a d e c e r cáncer d e m a m a , ni
suelen r e c i d i v a r .
• Papilomatosis múltiple: afecta a varios c o n d u c t o s y se o r i g i n a en las
u n i d a d e s l o b u l i l l a r e s t e r m i n a l e s . A m e n u d o se asocia a h i p e r p l a s i a
e p i t e l i a l atípica. A p a r e c e en mujeres más jóvenes q u e el p a p i l o m a
solitario y n o es t a n h a b i t u a l e n c o n t r a r telorrea asociada. El trata-
m i e n t o es la exéresis quirúrgica d e u n a z o n a a m p l i a a l r e d e d o r d e la
lesión. Su i m p o r t a n c i a radica en q u e hasta un 4 0 % d e los casos se
asocian c o n cáncer d e m a m a .
Quiste mamario
Se r e c o m i e n d a extirpación quirúrgica e n los siguientes casos: tamaño
s u p e r i o r a 2 c m , rápido c r e c i m i e n t o , d u d a diagnóstica, si la p a c i e n t e Son m u y f r e c u e n t e s . Se suelen presentar en el c o n t e x t o d e la m a s t o -
se muestra p r e o c u p a d a ( c a n c e r o f o b i a ) , si p r o d u c e d o l o r o en m u j e r e s patía fibroquística. La máxima i n c i d e n c i a se da e n t r e los 40-50 años
m a y o r e s d e 35 años. En el resto d e los casos, basta c o n r e a l i z a r u n de e d a d . H a b i t u a l m e n t e son t u m o r a c i o n e s i n d o l o r a s ; en la palpación
s e g u i m i e n t o clínico y p o r i m a g e n a n u a l . El h a l l a z g o d e u n c a r c i n o m a se o b j e t i v a u n a f o r m a r e d o n d e a d a , lisa, móvil, n o a d h e r i d a , sensible
e n el i n t e r i o r d e u n f i b r o a d e n o m a es e x t r e m a d a m e n t e raro ( M I R 98- y, a la presión, se nota tensión e i n c l u s o fluctuación. El diagnóstico d e
99F, 22) (Figura 30). lesión es ecográfico, visualizándose c o m o n o d u l o s anecogénicos d e
61
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Quiste mamario
Ectasia ductal
q u e , si se i n f e c t a , p u e d e abscesificarse y f i s t u l i z a r a p i e l . El t r a t a m i e n t o
es quirúrgico.
Cáncer de mama
EDAD CLÍNICA
Secreción hemática
Papiloma intraductal 3 - 4 décadas
a a
No palpable
Adenoma
Baja frecuencia. Variable Tumor
(pezón/mama)
• T u m o r duro, móvil,
Joven. El más frecuente
Fibroadenoma ovoide
antes d e la m e n o p a u s i a
• No doloroso
• T u m o r Indoloro de
Tumor filodes 4 - 5 década
a a
crecimiento rápido
• Malignidad variable
Ante una mujer de 20 años, que presenta una tumoración de 2 cm de diámetro en Mujer de 25 años con nodulo mamario palpable de aparición brusca. La ecografía
el cuadrante inferoexterno de la mama derecha, indolora, de consistencia firme, revela un nodulo anecogénico, de límites muy precisos, morfología regular y re-
superficie lisa, forma ovoidea, móvil y bien delimitada del parénquima vecino, sin fuerzo posterior,único, de 3 cms de diámetro. ¿Cuál de los que se relacionan es el
antecedentes de derrame por el pezón, sin "piel de naranja" ni retracción del pezón, diagnóstico más probable?
¿cuál sería su diagnóstico de presunción?
1) Quiste.
1) Absceso. 2) Displasia fi brosa.
2) Carcinoma. 3) Fibroadenoma.
3) Ectasia de los conductos mamarios. 4) Cáncer.
4) Quiste solitario. 5) Hamartoma.
5) Fibroadenoma.
MIR 00-01, 169; RC: 1
MIR 98-99F, 33; RC:5
62
Ginecología y obstetricia 1
19.
CÁNCER DE M A M A
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es un tema fundamental en el
examen ya que es seguro que |"7"| Son f a c t o r e s d e r i e s g o d e c á n c e r d e m a m a : los a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s (también la m u t a c i ó n d e B R C A 1 y
haya una o más preguntas. B R C A 2 ) , la m e n a r q u i a p r e c o z , la m e n o p a u s i a tardía, el t r a t a m i e n t o h o r m o n a l s u s t i t u t i v o , la n u l i p a r i d a d , e l
Los apartados más importantes p r i m e r e m b a r a z o tardío, la e x p o s i c i ó n a irradiación r e p e t i d a y la o b e s i d a d . Protegería el u s o d e t a m o x i f e n o
son los factores de riesgo, los
(antiestrógeno).
factores pronósticos y, sobre
todo, el tratamiento. [~2~] En la exploración, s o n signos s o s p e c h o s o s d e m a l i g n i d a d la p r e s e n c i a d e u n n o d u l o d u r o , f i j o , d e c o n t o r n o
i r r e g u l a r , c o n retracción d e la p i e l o d e l p e z ó n , además d e la secreción s a n g u i n o l e n t a u n i l a t e r a l y la p r e s e n -
c i a d e adenopatías d u r a s y fijas h o m o l a t e r a l e s .
Preguntas
63
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
64
Ginecología y obstetricia
00 00
axilares h o m o l a t e r a l e s (MIR 0 9 - 1 0 , 2 2 5 ) (si el t u m o r está en u n c u a -
drante e x t e r n o ) , los d e la c a d e n a m a m a r i a interna (si el t u m o r está
en cuadrantes internos), y en tercer lugar, los s u p r a c l a v i c u l a r e s . El
tamaño del t u m o r p r i m a r i o esta d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el
p o r c e n t a j e d e metástasis g a n g l i o n a r e s . La afectación g a n g l i o n a r se
Clínica Sí/No No realiza h a b i t u a l m e n t e d e m a n e r a escalonada, s i g u i e n d o los tres n i -
veles d e Berg (Figura 3 3 ) :
Mamografía Alterada Normal
- Nivel I, por d e b a j o del b o r d e inferior del músculo pectoral m e n o r .
F a c t o r e s d e riesgo + +++ - Nivel II, posterior al p e c t o r a l m e n o r .
- Nivel III, s u b c l a v i c u l a r en el ángulo d e la vena axilar.
Tabla 16. Tipos histológicos no Invasivos
65
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
T2 T u m o r >2 y <5 c m .
T3 T u m o r d e más d e 5 c m .
N. N O D U L O S ( A D E N O P A T Í A S )
N1A
Metástasis e n 1 a 3 g a n g l i o s
axila
M a m a r i a i n t e r n a : metástasis e n g a n g l i o c e n t i n e l a , clínicamente
N1B
¡napa r e n t e
El cáncer d e m a m a c o n s t i t u y e la p r i m e r a causa d e metástasis ósea a f e c -
NIC
t a n d o a p e l v i s , c o l u m n a , fémur, c o s t i l l a s , cráneo.
A+B
M. M E T Á S T A S I S
19.6. Estadificación
Mx No se h a n p r a c t i c a d o los e s t u d i o s para d e t e r m i n a r metástasis
M0 Sin e v i d e n c i a d e metástasis
M1 Metástasis a d i s t a n c i a .
(Está e n desuso el término «carcinoma m í n i m o d e mama»). V é a n s e las
Tabla 19. Clasificación T N M para el cáncer d e m a m a
T a b l a s 1 8 y 19 ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 7 6 ) .
ESTADIO 0 Tis NO M0
T2 N1 M0
E S T A D I O fIB
T3 NO M0 Los f a c t o r e s d e mal pronóstico son los s i g u i e n -
T0 N2 M0 tes:
TI N2 M0 • N ú m e r o d e g a n g l i o s a f e c t a d o s : es el más
E S T A D I O MIA
T2 N2 M0
i m p o r t a n t e c o m o e l e m e n t o pronóstico (MIR
T3 N1,N2 M0
04-05, 179; MIR 00-01, 167).
E S T A D I O IIIB T4 N0,N1,N2 M0
• Tamaño tumoral mayor de 2 c m .
E S T A D I O IIIC CualquierT N3 M0
• Edad m e n o r d e 3 5 años.
E S T A D I O IV CualquierT Cualquier N MI • G r a d o histológico G 2 ( m o d e r a d a m e n t e d i f e -
66
Ginecología y obstetricia
de mama infiltrante
Tratamiento sistémico
El t r a t a m i e n t o del cáncer de m a m a es u n t e m a c o m p l e j o y e n c o n t i n u a
revisión: hay q u e tener en c u e n t a q u e se c o n s i d e r a u n a e n f e r m e d a d sis- El t r a t a m i e n t o sistémico se basa a c t u a l m e n t e e n dos líneas terapéuticas
témica desde el p r i n c i p i o ( c o n m a n e j o m u l t i d i s c i p l i n a r ) , p o r l o q u e se f u n d a m e n t a l e s , la q u i m i o t e r a p i a y la h o r m o n o t e r a p i a , c o n t e n d e n c i a
añadirá u n a terapia sistémica a d y u v a n t e a la cirugía, e n m u c h o s casos. a realizar u n t r a t a m i e n t o "a la c a r t a " , d e p e n d i e n d o d e los factores de
la p a c i e n t e , su estado h o r m o n a l y el t i p o d e t u m o r . Por t a n t o , d i c h o s
t r a t a m i e n t o s son i n d e p e n d i e n t e s u n o d e o t r o .
Tratamiento quirúrgico
Quimioterapia
En los t u m o r e s menores d e 3 c m se aconseja realizar cirugía c o n s e r v a -
d o r a asociada a r a d i o t e r a p i a y a q u e t i e n e la m i s m a s u p e r v i v e n c i a q u e
la mastectomía, si b i e n presenta u n a m a y o r tasa d e recidivas locales Es el p r i n c i p a l t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e . D e b e utilizarse t r a t a m i e n t o c o n
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 79; M I R 0 6 - 0 7 , 1 74). Existen algunas c o n t r a i n d i c a c i o n e s varios agentes. La p o l i q u i m i o t e r a p i a más usada i n c l u y e a n t r a c i c l i n a s
relativas para la realización d e cirugía c o n s e r v a d o r a q u e s o n : c o n t r a i n - y t a x a n o s , a m b o s son los agentes más eficaces e n el cáncer d e m a m a .
dicación para la r a d i o t e r a p i a , m a l resultado estético p o r m a l a p r o p o r - La combinación más e m p l e a d a es c i c l o f o s f a m i d a , 5-fluoracilo y a n t r a -
ción entre v o l u m e n d e l t u m o r y el d e la m a m a . En algunos tumores m e - ciclinas (adriamicina, epirrubicina o doxorrubicina), seguido de taxa-
nores d e 3 c m c o n elevado riesgo d e recidiva local (microcalcificaciones nos (paclitaxel o d o c e t a x e l ) . Está i n d i c a d a e n pacientes c o n ganglios
difusas visibles en la mamografía, tumores multicéntricos) estará indicada axilares positivos o en mujeres c o n axila negativa c o n factores d e m a l
la mastectomía en lugar d e la cirugía conservadora. Los tumores mayores pronóstico (tamaño m a y o r d e 2 c m , G 2 - G 3 , e d a d i n f e r i o r a 3 5 años,
3 c m pueden ser candidatos a cirugía conservadora pero c o n q u i m i o t e r a - invasión vascular o Her2/neu p o s i t i v o ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 0 4 ; M I R 0 1 - 0 2 ,
pia neoadyuvante para reducir el t u m o r . 1 75). En función d e l t i p o d e t u m o r , hay ocasiones e n las q u e se p u e d e
u t i l i z a r la q u i m i o t e r a p i a d e f o r m a n e o a d y u v a n t e ( p r e v i o a la cirugía),
C u a n d o esté i n d i c a d a cirugía r a d i c a l , se realizará mastectomía radical c o m o en t u m o r e s grandes o c a r c i n o m a i n f l a m a t o r i o d e m a m a .
m o d i f i c a d a y en a l g u n o s casos se podrá ofertar la mastectomía a h o r r a -
d o r a d e p i e l y después se valorará c o n la p a c i e n t e la reconstrucción
i n m e d i a t a o d i f e r i d a (MIR 0 7 - 0 8 , 132). La reconstrucción c o n prótesis Hormonoterapia
no está asociada a m a y o r r e c i d i v a l o c a l .
67
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Enfermedad de Paget
Los t u m o r e s q u e sobreexpresan HER2 t i e n e n u n a historia natural más
agresiva, u n riesgo más a l t o d e r e c u r r e n c i a y u n a p r o b a b i l i d a d i n f e r i o r
de presencia d e receptores h o r m o n a l e s . T r a s t u z u m a d es u n a n t i c u e r p o La e n f e r m e d a d d e Paget del pezón es la aparición d e células d e nucléo-
m o n o c l o n a l d i r i g i d o c o n t r a el d o m i n i o e x t r a c e l u l a r del receptor HER2/ lo hipercromático y p r o m i n e n t e (células d e Paget) e n la e p i d e r m i s d e l
neu q u e ha d e m o s t r a d o a c t i v i d a d a n t i t u m o r a l s i g n i f i c a t i v a e n pacientes pezón, q u e clínicamente se manifiesta c o m o u n a lesión eczematosa
c o n cáncer d e m a m a metastático q u e sobreexpresan EHER2 ( M I R 0 6 - 0 7 , del pezón y la areola y q u e se p u e d e acompañar o n o , d e c a r c i n o -
1 7 1 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 77). En general es b i e n t o l e r a d o y c o n efectos adver- ma d u c t a l q u e p u e d e ser i n situ o infiltrante. El t r a t a m i e n t o quirúrgico
sos leves c o m p a r a d o s c o n la q u i m i o t e r a p i a . de la e n f e r m e d a d d e Paget p u e d e ser c o n s e r v a d o r o r a d i c a l , c o n las
m i m a s i n d i c a c i o n e s q u e e n t o d a patología t u m o r a l m a m a r i a . Después
del t r a t a m i e n t o quirúrgico se realizará t r a t a m i e n t o quimioterápico y/o
h o r m o n a l a d y u v a n t e si así l o precisa la lesión subyacente. El pronóstico
Carcinoma inflamatorio
Se d e f i n e c o m o la afectación t u m o r a l invasiva d e la m a m a c o n e d e m a ,
eritema y calor. Es u n a e n t i d a d p o c o f r e c u e n t e (1 - 6 % ) . El diagnóstico es
e m i n e n t e m e n t e clínico. Se caracteriza p o r la aparición, h a b i t u a l m e n t e
de f o r m a súbita d e los signos clásicos d e inflamación. Puede p r e s e n -
tarse sin masa p a l p a b l e subyacente, l o cual c o m p l i c a el diagnóstico. El
t r a t a m i e n t o n o es quirúrgico d e entrada e n ningún caso. H a b i t u a l m e n t e
se comenzará c o n q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e , pudiéndose añadir el
t r a t a m i e n t o h o r m o n a l o la r a d i o t e r a p i a .
68
Ginecología y obstetricia
El retraso en el diagnóstico es el p r i n c i p a l c o n d i c i o n a n t e del peor p r o - H a y discusión sobre cuándo realizar la cirugía, a u n q u e dada la p o c a
nóstico del cáncer d e m a m a a s o c i a d o a la gestación. Por e l l o , se r e c o - repercusión q u e ésta t i e n e sobre el e m b a r a z o , n o está j u s t i f i c a d a d e m o -
m i e n d a la exploración sistemática de las m a m a s d u r a n t e la gestación y rarla más d e dos o tres semanas.
el p u e r p e r i o , así c o m o la realización d e ecografía, mamografía y PAAF • En las pacientes c o n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , la r a d i o t e r a p i a d e b e
en t o d a lesión sospechosa, sin d e m o r a r la exploración después del par- d e m o r a r s e hasta después del parto, a u n q u e t a n t o la RT c o m o la Q T
t o . Los casos de diseminación al feto son e x c e p c i o n a l e s y, en m u y raras han d e c o m e n z a r s e en las seis semanas siguientes a la cirugía. Los
ocasiones, lo ha presentado la p l a c e n t a . efectos d e la RT d e p e n d e n d e la e d a d gestacional y son dosisdepen-
dientes.
Los tipos histológicos son los m i s m o s q u e fuera d e la gestación, s i e n d o La q u i m i o t e r a p i a a d y u v a n t e d e b e ser la n o r m a en las pacientes c o n
también el c a r c i n o m a d u c t a l infiltrante el más f r e c u e n t e . ganglios positivos, e i n c l u s o c u a n d o son negativos y la e d a d es m e -
nor d e 35 años. D e m o r a r la Q T p u e d e d i s m i n u i r sus b e n e f i c i o s .
En el t r a t a m i e n t o , d e b e n tenerse en c u e n t a factores d e p e n d i e n t e s del Es p o s i b l e q u e la q u i m i o t e r a p i a p r o d u z c a a b o r t o , parto p r e m a t u r o ,
t u m o r y d e la p a c i e n t e , así c o m o los posibles efectos del t r a t a m i e n t o m a l f o r m a c i o n e s ( m a y o r i n c i d e n c i a en p r i m e r trimestre), CIR, m u e r t e
sobre el feto, por lo q u e en la mayoría d e los casos se trata d e u n trata- intraútero y transmisión d e la t o x i c i d a d materna al feto. D e b e ser
miento individualizado y multidisciplinar. desaconsejada en el p r i m e r trimestre, p e r o d u r a n t e el s e g u n d o y el
N o se ha d e m o s t r a d o q u e el a b o r t o m e j o r e el pronóstico d e la enfer- tercer trimestre, p u e d e utilizarse c o n b a j o riesgo fetal.
medad.
El t r a t a m i e n t o quirúrgico d e elección es la mastectomía más l i n f a - El pronóstico fetal n o se ve afectado d i r e c t a m e n t e p o r el cáncer, a u n -
denectomía, p e r o c u a n d o la lesión es pequeña, suele optarse p o r q u e sí i n d i r e c t a m e n t e p u e d e n i n f l u i r h e c h o s c o m o el d e t e r i o r o m a t e r n o
la tumorectomía o cuadrantectomía, q u e d e b e ser c o m p l e m e n t a d a y el e m p l e o d e ciertos métodos diagnósticos y terapéuticos.
con radioterapia.
Paciente de 51 años que en mamografía de cribado se detecta nodulo espiculado de Una mujer de 60 años ha sido intervenida mediante tumorectomía de un carcinoma
8 mm en cuadrante supero-externo de la mama izquierda. Biopsia con agua gruesa: de mama. Se trataba de un tumor de 2 cm con ganglios libres y receptores hormona-
carcinoma ductal infiltrante C II. Receptores hormonales positivos. Ki 67 1 0 % , Her les negativos. ¿Cuál de las siguientes opciones de tratamiento recomendaría?
2-neu negativo. Exploración clínica: nodulo no palpable, axila libre. Ecografía axilar:
no ganglios sospechosos. ¿Cuál es el tratamiento primario de elección? 1) Quimioterapia con un taxano.
2) Radioterapia adyuvante.
1) Hormonoterapia primaria. 3) Tamoxifén adyuvante.
2) Quimioterapia neoadyuvante. 4) Revisiones anuales los dos primeros años.
3) Mastectomía y linfadenectomía axilar. 5 Está curada; puede realizarse reconstrucción mamaria.
4) Tumorectomía y ganglio centinela.
5) Trastuzumab. MIR 04-05, 1 78; RC: 2
MIR 07-08, 179; RC: 4 Una paciente de 35 años ha sido sometida a mastectomía por cáncer de mama. En la
pieza quirúrgica se encuentra un carcinoma ductal infiltrante de 2 cm y existe inva-
Una mujer de 59 años presenta una imagen espiculada de 8 mm de diámetro en la sión de 3 de los ganglios axilares aislados. Los receptores de estrógenos y progestáge-
mama derecha en el estudio mamográfico. Una biopsia con aguja gruesa evidencia nos son negativos. ¿Cuál es la conducta a seguir más apropiada tras la mastectomía?
la presencia de un carcinoma ductal infiltrante grado 2, con receptores para estró-
genos positivos en un 8 0 % de las células tumorales, receptores para progesterona 1) Observación y controles periódicos.
positivos del 6 0 % , y un oncogén Her2 negativo. ¿Cuál sería el tratamiento primario 2) Radioterapia sobre lecho mamario.
de elección? 3) Quimioterapia adyuvante.
4) Hormonoterapia adyuvante.
1) Quimioterapia primaria en combinación con trastuzumab. 5) Castración quirúrgica.
2) Tumorectomía con exéresis del ganglio centinela con radioterapia posterior.
3) Hormonoterapia con tamoxifeno. MIR 01-02, 175; RC: 3
4) Mastectomía con linfadectomía axilar.
5) Radioterapia externa como único tratamiento.
V J
69
Ginecología y obstetricia
20.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
En la m e n o p a u s i a se p r o d u c e u n a g o t a m i e n t o f o l i c u l a r e n el o v a r i o . La clínica d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e
Es un tema con poca
d e l d e s c e n s o d e los estrógenos. Hasta q u e n o d i s m i n u y e n , n o a p a r e c e n los s o f o c o s , las s u d o r a c i o n e s , las
importancia en el examen
p a l p i t a c i o n e s , e l i n s o m n i o , la l a b i l i d a d e m o c i o n a l , la i r r i t a b i l i d a d , la d i s m i n u c i ó n de la l i b i d o , . . . En la pre-
actual.
m e n o p a u s i a n o s u e l e n e x i s t i r síntomas, a u n q u e sí h a y u n a g r a n v a r i a b i l i d a d d e u n a m u j e r a o t r a . El m a r c a d o r
analítico es la FSH, q u e v a a ir a u m e n t a n d o p a u l a t i n a m e n t e , m i e n t r a s q u e el resto d e h o r m o n a s están d e n t r o
d e la n o r m a l i d a d .
20.1. Clínica
70
Ginecología y obstetricia
D e las 5 0 0 . 0 0 0 o v o g o n i a s presentes en la m e n a r q u i a , c u a n d o c o m i e n -
z a n las alteraciones menstruales, q u e d a n unas 1.000. Después d e la
m e n o p a u s i a n o hay folículos, q u e d a n d o algunos p r i m o r d i a l e s resisten-
a los estímulos
tes. En la p r e m e n o p a u s i a es f r e c u e n t e la poliovulación, p o s i b l e m e n t e de las gonadotrofinas
por el a u m e n t o d e FSH.
Figura 3 6 . C a m b i o s endocrinológicos e n la m e n o p a u s i a
En la p r e m e n o p a u s i a se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o d e FSH, p r o b a b l e m e n -
te d e b i d o al descenso d e i n h i b i n a , c o n s e c u e n c i a del escaso número
f o l i c u l a r . Este c r e c i m i e n t o d e FSH es la modificación e n d o c r i n a más
p r e c o z del c l i m a t e r i o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 73). La L H está n o r m a l o a u m e n t a -
d a . La G n R H y los estrógenos son n o r m a l e s (MIR 97-98, 1 9 2 ) . Es d e c i r ,
p r e v i a m e n t e a la m e n o p a u s i a , los c a m b i o s h o r m o n a l e s son escasos,
20.3. Diagnóstico
salvo u n descenso d e la i n h i b i n a f o l i c u l a r q u e p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
d e la FSH. En la mayoría d e los casos es p o s i b l e el diagnóstico p o r la clínica:
a m e n o r r e a d e u n año, acompañada d e síndrome climatérico. En caso
En la p o s t m e n o p a u s i a l o más característico es el descenso del estradiol de d u d a , c o m o en el f a l l o ovárico p r e c o z , las d e t e r m i n a c i o n e s h o r -
y, al n o existir retroalimentación negativa, aumentarán las g o n a d o t r o f i - m o n a l e s para c o n f i r m a r la m e n o p a u s i a d e b e n ser: FSH > 4 0 m U / m l , y
nas FSH y L H (MIR 99-OOF, 1 8 0 ) . La estrona, sintetizada en parte p o r el estradiol < 2 0 pg/ml (MIR 09-10, 1 61).
t e j i d o a d i p o s o periférico, se c o n v i e r t e en el estrógeno más i m p o r t a n t e
d u r a n t e la p o s t m e n o p a u s i a . Los andrógenos n o c a m b i a n . Es d e c i r , tras
la m e n o p a u s i a , el c a m b i o más i m p o r t a n t e es el descenso d e e s t r a d i o l .
20.4. Tratamiento
Modificaciones e n d o c r i n a s
I t Medidas generales
• T de FSH (por 4- Inhibina) •i de estradiol con t FSH y LH
71
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Los riesgos d e la terapia h o r m o n a l c o n estrógenos son los siguientes: Los m o d u l a d o r e s selectivos d e los receptores estrogénicos (SERMs) son
• Cáncer de m a m a : el a u m e n t o d e riesgo se hace s i g n i f i c a t i v o a partir un g r u p o d e fármacos q u e se usan para la prevención d e la o s t e o p o -
del q u i n t o año d e uso e n la mayoría d e los estudios, sobre t o d o c o n rosis y el t r a t a m i e n t o y prevención d e l cáncer d e m a m a . El r a l o x i f e n o
la rama d e estrógenos más gestágenos. La rama d e estrógenos solos presenta efectos agonistas estrogénicos e n hueso. Sin e m b a r g o , n o t o -
no lo confirma. dos sus efectos son positivos y a q u e causan síntomas v a s o m o t o r e s y
• C a r c i n o m a de endometrio: c o n la T H S c o m b i n a d a n o se o b j e t i v a a u m e n t a n el riesgo d e t r o m b o e m b o l i s m o v e n o s o ( M I R 06-07, 2 6 0 ) .
ningún i n c r e m e n t o del riesgo. Se ha e v i d e n c i a d o u n a u m e n t o c l a r o
en el caso d e e m p l e a r sólo estrógenos e n mujeres c o n útero intacto Los fitoestrógenos son sustancias n o h o r m o n a l e s q u e se u n e n a r e c e p t o -
(MIR 03-04, 9 7 ; M I R 99-OOF, 1 79; M I R 97-98, 6 4 ) . res d e estrógenos. Son u n a alternativa para las mujeres q u e n o p u e d e n
• Cáncer de ovario: la relación d e la T H S c o n el cáncer d e o v a r i o es u t i l i z a r terapia h o r m o n a l y p a d e c e n u n síndrome climatérico f l o r i d o .
c o n t r o v e r t i d a . A l g u n a s p u b l i c a c i o n e s recientes i n f o r m a n q u e hay
riesgo a partir d e los d i e z años d e uso en terapias únicamente c o n
Q RECUERDA
estrógenos mientras q u e c o n los t r a t a m i e n t o s q u e c o m b i n a n estró-
N u n c a se d e b e n d a r estrógenos s i n a s o c i a r progestágenos e x c e p t o e n
genos y gestágenos, n o existe e v i d e n c i a d e i n c r e m e n t o d e este t i p o histeroctomizadas.
d e cáncer.
¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más adecuado en una mujer de 55 años, 3 años, sufrió una fractura de Colles derecha. Entre sus hábitos, destaca desde
menopáusica desde hace uno por habérsele practicado una histerectomía con doble siempre un muy bajo consumo de leche y derivados, un alto consumo de proteínas
anexectomía, que padece un síndrome climatérico importante? y una vida sedentaria. A raíz de un cuadro de dolor dorsal agudo, ha sido diagnos-
ticada por su médico de aplastamiento vertebral secundario a osteoporosis. ¿Cuál
1) Calcio oral y benzodiacepinas. de los siguientes conjuntos de factores pueden haber favorecido el desarrollo de
2) Estrógenos y progestágenos 19 norderivados. la osteoporosis?
3) Estrógenos y veralipride.
4) Estrógenos y progesterona natural. 1) La menopausia precoz, el tabaquismo y el consumo de tiazidas.
5) Estrógenos exclusivamente. 2) La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y el consumo de tiazidas.
3) La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y el sedentarismo.
MIR 99-OOF, 179; RC: 5 4) El consumo de tiazidas, el consumo bajo de calcio y el consumo elevado de pro-
teínas.
Paciente de 64 años, fumadora de 20 cigarrillos/día y bebedora de 60-90 g de 5) El consumo elevado de proteínas, la menopausia precoz y la hipertensión arterial.
alcohol/semana. Menopausia a los 41 años. Es hipertensa conocida desde hace un
año, y se controla con hidroclorotiazida 25 mg/día y atenolol 100 mg/día. Hace RC: 3
72
Ginecología y obstetricia (
21
FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO
r
Aspectos esenciales
k.
Tema en el que, sobre todo, [~f"j La placenta tiene una función de transporte. Los mecanismos fundamentales son la difusión simple ( 0 , C 0 ,2 2
no hay que dejar de estudiar agua y electrolitos) sin gasto energético, la difusión facilitada (glucosa) sin gasto energético, el transporte ac-
las modificaciones fisiológicas tivo (hierro, aminoácidos y vitaminas) con gasto energético por luchar contra un gradiente de concentración
del embarazo. y la pinocitosis para las moléculas de gran tamaño (lipoproteínas, fosfolípidos, anticuerpos, virus,...).
[~2~) La placenta también tiene una función de síntesis hormonal. Produce HCC cuyos niveles máximos son
durante el primer trimestre, ya que es la encargada del mantenimiento del cuerpo lúteo. Es de utilidad en
el diagnóstico de gestación y el diagnóstico prenatal de cromosomopatías. También produce lactógeno pla-
centario. Sus niveles van a ir aumentando a lo largo de la gestación, y es la hormona que va a asegurar el
suministro de glucosa al feto gracias a su acción contrainsular.
["3"] Las modificaciones cardiovasculares que vamos a observar son: aumento del volumen vascular, descenso de
la TA en el primer y en el segundo trimestre y aumento fisiológico a lo largo del último trimestre, aumento de
presión venosa en pelvis y piernas, disminución de la resistencia vascular, aparición de soplos sistólicos, ruido
de galope y desdoblamiento de los ruidos cardíacos, taquicardia y desviación del eje cardíaco a la izquierda.
fJTj En las embarazadas, aparece anemia a pesar del incremento en la producción del número de hematíes, pro-
vocada fundamentalmente por la hemodilución.
Qf| Aparece leucocitosis leve, pero sin desviación izquierda.
Existe una situación de hipercoagulabilidad mediada por el aumento de la mayoría de los factores de coagu-
lación, trombocitosis y disminución de la actividad fibrinolítica.
["7"] A nivel renal, se observa un aumento del filtrado glomerular, lo que va a suponer que la urea y la creatinina
estén por debajo de lo habitual. También se va a producir una relajación del músculo liso, con lo que apare-
cerá una dilatación del sistema excretor, junto a un retraso en la eliminación urinaria e incontinencia de orina.
[~g~] A nivel digestivo, la modificación principal va a ser la disminución de la contractilidad del músculo liso, por
lo que son frecuentes la aparición de estreñimiento, pirosis, el reflujo gastrointestinal, la hipotonía vesicu-
lar,... Además, puede aparecer unas encías hipertróficas e hiperémicas (épulis).
[~9~] El hígado va a reducir la síntesis de proteínas transportadoras y colinesterasa, con un aumento de colesterol,
triglicéridos y fosfatasa alcalina. Las transaminasas no se modifican por el embarazo.
21.1. Fecundación
e implantación
En la porción a m p u l a r de la t r o m p a
o c u r r e la fecundación, y el óvulo f e -
c u n d a d o es t r a n s p o r t a d o a su lugar
de implantación en el e n d o m e t r i o ,
c u a n d o aún está en la fase d e blas-
t o c i s t o . La implantación o c u r r e seis
o siete días tras la ovulación.
73
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
21.2. Placenta
Interés clínico:
- Diagnóstico de gestación: se detecta en sangre materna a partir
de la Implantación, y e n o r i n a a partir d e la q u i n t a semana d e
a m e n o r r e a (es la sustancia q u e detectan en o r i n a los tests d e
La p l a c e n t a ejerce u n a a c t i v i d a d decisiva e n la nutrición, el c r e c i m i e n - gestación). Pueden existir falsos negativos.
to y el m e t a b o l i s m o fetal y desarrolla u n a a c t i v i d a d e n d o c r i n a m u y - Diagnóstico de patologías obstétricas: niveles a u m e n t a d o s p u e -
i m p o r t a n t e . Su formación c o m i e n z a a partir del n o v e n o día p o s f e c u n - d e n orientar hacia e m b a r a z o m o l a r , gemelar, cromosomopatías
dación (trofoblasto), pero n o alcanzará su estructura d e f i n i t i v a (división o t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e H C G ; niveles d i s m i n u i d o s sugieren u n
en c o t i l e d o n e s ) hasta el q u i n t o mes. a b o r t o . También se usa e n el diagnóstico y e n el c o n t r o l d e la
gestación ectópica.
La p l a c e n t a actúa c o m o barrera, c o m o lugar d e i n t e r c a m b i o materno-
fetal y e n la formación d e sustancias c o n f u n c i o n e s e n d o c r i n a s :
Función de barrera: evita la comunicación directa entre la c i r c u l a - Lactógeno placentario (HPL)
ción materna y la fetal, así c o m o el paso de determinadas sustancias.
• Transferencia placentaria: la llegada d e nutrientes maternos al feto V a a asegurar el s u m i n i s t r o d e glucosa fetal. Se detecta en sangre a los
p u e d e p r o d u c i r s e gracias a diversos m e c a n i s m o s : 5-6 días postimplantación, a u m e n t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e sus niveles a
- Difusión simple: pasan p o r g r a d i e n t e d e concentración, al e n - lo largo d e la gestación (meseta a las 34-36 semanas), pues se e n c u e n -
contrarse en m a y o r concentración en sangre m a t e r n a . Es el m e - tra e n relación d i r e c t a c o n la masa p l a c e n t a r i a .
c a n i s m o usado p o r los gases ( 0 , C 0 ) , agua y la mayoría d e
2 2 • Acción fisiológica:
electrólitos. N o c o n s u m e energía. - Asegura el suministro de glucosa: e s t i m u l a la lipólisis m a t e r n a ,
- Difusión facilitada: es característica d e la glucosa. A u n q u e h a y y los ácidos grasos f o r m a d o s d i s m i n u y e n la acción d e la i n s u l i -
d i f e r e n c i a d e g r a d i e n t e (la c a n t i d a d d e glucosa es m a y o r e n la na, p r o d u c i e n d o así h i p e r g l u c e m i a materna y c o n e l l o u n m a y o r
sangre m a t e r n a q u e en la fetal), se asegura su paso al feto, p o r paso de glucosa al feto (sobre t o d o a partir d e la segunda m i t a d
m e d i o d e difusión f a c i l i t a d a . del e m b a r a z o ) .
- Transporte activo: h i e r r o , aminoácidos y v i t a m i n a s h i d r o s o l u - - Preparación de la glándula mamaria para la lactancia, a u n q u e
bles. Están e n m a y o r concentración en sangre fetal, p o r eso n e - su i m p o r t a n c i a es m u y i n f e r i o r a la d e la p r o l a c t i n a .
cesitan luchar contra g r a d i e n t e para pasar al feto c o n s u m i e n d o - Pequeña acción c o m o hormona de crecimiento fetal.
de ese m o d o energía.
- Pinocitosis: moléculas d e gran tamaño (lipoproteínas, fosfolípi- • Interés clínico: es prácticamente n u l o , a excepción d e su relación
dos, a n t i c u e r p o s IgG, d e t e r m i n a d o s virus). c o n la masa p l a c e n t a r i a .
- Soluciones de continuidad: la existencia d e pequeñas roturas
placentarias p u e d e p e r m i t i r el paso d e células intactas ( c o m o
hematíes). Hormonas esteroideas
74
Ginecología y obstetricia
En el e m b a r a z o se p r o d u c e u n a sobrecarga
c i r c u l a t o r i a q u e n o suele representar ningún
Papp-a riesgo e n u n a m u j e r n o r m a l , p e r o q u e p u e d e s u p o n e r u n p e l i g r o e n
caso d e pacientes cardiópatas:
Proteína p l a c e n t a r i a A asociada a e m b a r a z o . Es sintetizada por el sin- • Volumen vascular: el v o l u m e n total y el plasmático crecen d u r a n t e
c i t i o t r o f o b l a s t o d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Es útil c o m o m a r c a d o r d e la gestación, a l c a n z a n d o valores máximos hacia la 28-32 semanas
cromosomopatías. ( 4 0 % superior al v a l o r p r e v i o al e m b a r a z o ) .
• Presión arterial: d i s m i n u y e los dos p r i m e r o s trimestres (valores mí-
n i m o s h a c i a la s e m a n a 2 8 ) , y se eleva p r o g r e s i v a m e n t e e n el tercer
Otras t r i m e s t r e , situándose e n los niveles n o r m a l e s para la población
general (< 140/90 m m H g ) . La presión v e n o s a se m a n t i e n e c o n s -
SP1 (glucoproteína B1 específica d e l e m b a r a z o ) : se d e s c o n o c e su f u n - t a n t e , salvo e n las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y e n la p e l v i s , d o n d e se
ción. Sus niveles a u m e n t a n a l o largo del e m b a r a z o . ve i n c r e m e n t a d a p o r la compresión d e la v e n a cava i n f e r i o r p o r el
útero grávido.
• Resistencia vascular: d i s m i n u y e d e b i d o a la acción relajante d e la
progesterona sobre el músculo liso vascular.
• Tamaño del c o r a z ó n : la posición cardíaca se v e a f e c t a d a p o r la
Nacimiento
10 p r o g r e s i v a elevación d e l d i a f r a g m a , l o q u e p r o d u c e u n d e s p l a z a -
p m i e n t o hacia d e l a n t e , u n a horizontalización y u n a desviación d e l
¿ 1 HPL w eje a la i z q u i e r d a . T o d o esto d e s p l a z a el l a t i d o d e la p u n t a p o r
I W3 w
r fuera d e la línea m e d i o c l a v i c u l a r y p o r e n c i m a d e l c u a r t o e s p a c i o
w -
0 intercostal.
o —
^ E
ni
¿5
-.
M
40
Adaptación hematológica
Estradiol
20
Serie roja: a u m e n t a la masa e r i t r o c i t a r i a ( 3 3 % ) , p e r o el v o l u m e n
10 20 30 40 plasmático c r e c e p r o p o r c i o n a l m e n t e más q u e la masa d e hematíes,
Semanas por l o q u e se p r o d u c e u n a a n e m i a relativa fisiológica por dilución
( H b : 11 g/dl, H t o : 3 4 % ) .
Serie blanca: se aprecia u n a l e u c o c i t o s i s leve (hasta 1 2 . 0 0 0 / m m ) 3
q u e se acentúa d u r a n t e el p a r t o y el p u e r p e r i o i n m e d i a t o . N o suele
Figura 38. Concentraciones hormonales plasmáticas durante la gestación
ir acompañada d e desviación i z q u i e r d a .
75
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
de c r e a t i n i n a y d e urea ( c o n la c o n s e c u e n -
CARDIOVASCULARES te disminución d e sus niveles plasmáticos).
Volumen vascular > Aumenta durante toda la gestación ENDOCRINAS El ácido úrico d i s m i n u y e l i g e r a m e n t e en la
TA • i en I y 2° trimestre, t en tercero
o
PULMONARES
Ventilación -> Aumenta
Causa alcalosis respiratoria
Adaptación
NEFROLÓGICAS
del aparato digestivo
Función renal —> Aumenta el filtrado
glomerular
i creatinina y urea sérica
Tracto gastrointestinal: e n la c a v i d a d b u -
c a l , las encías están hiperémicas e hipertró-
ficas ( c o n sangrados frecuentes) p u d i e n d o
DIGESTIVAS
RGE, pirosis, estreñimiento
existir épulis (Figura 4 0 ) o a n g i o g r a n u l o m a
Tubo digestivo -> Disminución g i n g i v a l : es u n a f o r m a d e g i n g i v i t i s hiper-
de la motilidad
plásica del e m b a r a z o q u e sangra fácilmen-
te. A u n q u e la h i p e r t r o f i a d e las encías suele
regresar espontáneamente tras el p a r t o , c o n
f r e c u e n c i a el épulis requiere ser e x t i r p a -
d o quirúrgicamente; la salivación es más
Adaptación pulmonar
76
Ginecología y obstetricia
r
Casos clínicos representativos
Una mujer gestante, en su semana 23, presenta dolor lumbar derecho persistente, y 3) Administrar antibióticos para evitar la infección.
en la ecografía se objetiva únicamente dilatación pieloureteral derecha moderada. 4 Provocar el parto para prevenir complicaciones ulteriores.
No tiene fiebre y el sedimento urinario es normal. La actitud a seguir debe ser: 5) Desaconsejar nuevos embarazos.
1) Efectuar una urografía i.v. de control cada dos semanas hasta el parto. RC: 2
2) Tratar con analgésicos y efectuar control ecográfico periódico.
77
' Ginecología y obstetricia
22.
EVALUACIÓN GESTACIONAL
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
El diagnóstico d e gestación se p u e d e h a c e r c o n H C G . Su detección e n sangre es e l diagnóstico más p r e c o z ,
Es un tema fundamental
de cara al examen, ya que m i e n t r a s q u e e n o r i n a es el diagnóstico h a b i t u a l d e gestación. Si se q u i e r e u n diagnóstico d e c e r t e z a , éste se
ayudará a contestar un gran hará m e d i a n t e la ecografía.
número de preguntas.
[~2~] La ecografía d e l p r i m e r t r i m e s t r e permitirá d i a g n o s t i c a r q u e e x i s t e e m b a r a z o , si es ú n i c o o múltiple, si es
i n t r a u t e r i n o o e x t r a u t e r i n o y la v i t a l i d a d d e l e m b r i ó n . A d e m á s , p e r m i t e d e t e r m i n a r la e d a d g e s t a c i o n a l m e -
d i a n t e la m e d i c i ó n d e l C R L .
[T3] La p r e s e n c i a d e a l m e n o s d o s ascensos c a d a 2 0 m i n u t o s es n e c e s a r i a p a r a c o n s i d e r a r r e a c t i v o e l t r a z a d o . Su
a u s e n c i a indicará la n e c e s i d a d d e r e a l i z a r la p r u e b a d e Pose (o r e g i s t r o cardiotocográfico estresante), q u e
c o n s i s t e e n a d m i n i s t r a r o x i t o c i n a y p r o v o c a r c o n t r a c c i o n e s , e v a l u a n d o e l n ú m e r o d e d e s a c e l e r a c i o n e s . Se
c o n s i d e r a p o s i t i v o si a p a r e c e n > 3 0 % d e DIPS II y , e n estos casos, se d e b e f i n a l i z a r la gestación.
[0 Preguntas
• MIR 09-10, 156
• MIR 07-08, 175 22.1. Diagnóstico de gestación
• MIR 06-07, 1 78
• MIR 05-06, 165
• MIR 03-04, 94, 101
• MIR 02-03, 260 A la h o r a d e datar la gestación, se c u e n t a c o m o p r i m e r día d e a m e n o r r e a el p r i m e r día d e sangrado menstrual
- MIR 01-02, 162
• MIR 00-01 F, 178, 179, 197 de la última regla.
• MIR 99-00, 34, 37, 255
•MIR99-00F, 182
U n e m b a r a z o d u r a a p r o x i m a d a m e n t e 2 8 0 días ( 4 0 semanas), a u n q u e se c o n s i d e r a a término a partir d e las 37
•MIR98-99F, 177, 184
- MIR 97-98, 194 semanas. El diagnóstico d e gestación se lleva a c a b o p o r los d o s métodos siguientes:
78
Ginecología y obstetricia
•Traslucencia nucal
• Asimétrico (tipo II): DBP/DA í
Se produce por noxa tras 3 2 semana a
SEGUNDO TRIMESTRE
Braquicefalia
Diagnóstico morfológico:
• Biometría fetal (DPP, LF,
Edema nucal
diámetro abdominal)
• Valoración de anejos ovulares
• Estigmas y malformaciones
(p. ej.: síndrome de Down)
Dilatación
pieloureteral
Arteria umbilical
única
m
c
10
E 12 14 18 20 24 28 30 32 34 37 40 42
v
10
Fecha ECO I a
ECO Amnió Cordo- 2 ECO
a
Test 3 ECO Amnió
a
Amnioscopia 1
M i c r o t o m a
Figura 4 2 . S e g u i m i e n t o d e u n e m b a r a z o n o r m a l
79
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
- Vitalidad del embrión: el l a t i d o cardíaco p u e d e detectarse a p a r - Ecografía del tercer trimestre (32-36 semanas): valora f u n d a m e n -
tir d e la séptima semana c o n la sonda a b d o m i n a l , y d e la sexta t a l m e n t e las alteraciones d e l c r e c i m i e n t o fetal d e igual f o r m a q u e
c o n la v a g i n a l . la ecografía d e l s e g u n d o trimestre, si b i e n el parámetro q u e m e j o r
- Detección de gestaciones múltiples y de gestación molar. estima la edad gestacional es la l o n g i t u d f e m o r a l .
- Valoración de la morfología del útero y de los anejos. Permitirá i d e n t i f i c a r a q u e l l o s fetos Pequeños para Edad Gestacional
- Detección de los marcadores de cromosomopatía (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 5 ) : (PEG). Se d e f i n e n p o r u n peso fetal inferior al p e r c e n t i l 1 0 . Según la
> T r a n s l u c e n c i a n u c a l m a y o r d e 3 m m (Figura 4 4 ) . etiología se p u e d e n clasificar en tres g r u p o s :
- PEG constitucional ( 8 0 - 8 5 % ) : n o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s e s t r u c t u -
rales, el líquido amniótico es n o r m a l , el D o p p l e r d e la a r t e r i a
u m b i l i c a l también l o es, al i g u a l q u e la v e l o c i d a d d e c r e c i -
miento.
PEG anómalo ( 5 - 1 0 % ) : presentan anomalías genéticas, e s t r u c t u -
rales o secundarias a infección. C o r r e s p o n d e n a los t r a d i c i o n a l -
m e n t e l l a m a d o s CIR t i p o I o simétricos (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 3 ) .
- Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR) ( 1 0 - 1 5 % ) : son a q u e -
llos q u e presentan u n a función placentaria alterada, i d e n t i f i c a -
da p o r u n D o p p l e r anómalo en la arteria u m b i l i c a l o p o r u n a
reducción d e la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o . Estos fetos muestran
mayores tasas d e m o r t a l i d a d , asfixia al n a c i m i e n t o , h i p o t e r m i a ,
h i p o g l u c e m i a , aspiración d e m e c o n i o y secuelas neurológicas.
Son factores d e riesgo d e CIR: el t a b a q u i s m o , el c o n s u m o d e
drogas, la historia previa d e fetos c o n CIR, el índice d e masa c o r -
p o r a l inferior a 19, las m a l f o r m a c i o n e s uterinas, los m i o m a s , la
Figura 44.Traslucencia n u c a l d e t e c t a d a p o r ecografía
e d a d materna a v a n z a d a (superior a 4 0 años), las e n f e r m e d a d e s
a las 12 s e m a n a s e n u n f e t o c o n síndrome d e D o w n
maternas y los trastornos hipertensivos.
> H i g r o m a quístico, característico del síndrome d e Turner. La ecografía p e r m i t e estimar el peso a partir d e la biometría fetal, pero
> Alteraciones d e l f l u j o sanguíneo e n el ductus v e n o s o d e además posibilitará la evaluación del v o l u m e n de líquido amniótico,
Arancio. q u e si bien tiene escaso v a l o r en el diagnóstico d e CIR, es d e u t i l i -
> Valoración d e la presencia d e hueso nasal. d a d en la valoración del bienestar fetal dada la asociación entre el
> Morfología alterada d e la vesícula v i t e l i n a . o l i g o a m n i o s y el riesgo a u m e n t a d o d e m o r b i m o r t a l i d a d perinatal. Sin
d u d a alguna, los parámetros d o p p l e r son un i n s t r u m e n t o i m p o r t a n t e
• Ecografía del segundo trimestre (18-20 semanas): p o r el tamaño f e - para evaluar la severidad d e l CIR y hay q u e basarse en ellos para
tal y p o r la a b u n d a n c i a d e líquido amniótico, se considera el m e j o r d e c i d i r la c o n d u c t a obstétrica en cada caso.
m o m e n t o para hacer u n diagnóstico morfológico: Los fetos PEG n o presentan restricción d e l c r e c i m i e n t o y, p o r t a n t o ,
- Confirmación de viabilidad fetal. en estos casos, se p u e d e esperar al i n i c i o espontáneo del parto. En
- Biometría fetal: los parámetros u t i l i z a d o s son el D B P (diáme- el caso d e fetos CIR, el m o m e n t o óptimo de terminación d e la gesta-
tro b i p a r i e t a l ) , la l o n g i t u d f e m o r a l y los diámetros a b d o m i n a l e s ción i m p l i c a considerar la severidad d e la restricción del c r e c i m i e n -
(transverso, l o n g i t u d i n a l y c i r c u n f e r e n c i a a b d o m i n a l ) . El pará- to, el bienestar fetal y la e d a d g e s t a c i o n a l . En líneas generales el
m e t r o q u e m e j o r estima la edad gestacional es el D B P . final d e la gestación d e u n feto CIR se realizará según los siguientes
- Anatomía fetal y diagnóstico de malformaciones: las m a l f o r m a - c o n d i c i o n a n t e s : a término, c u a n d o se d o c u m e n t e m a d u r e z p u l m o -
ciones q u e más se d i a g n o s t i c a n son las del SNC, las renales, las nar, si se o b j e t i v a u n pérdida del bienestar fetal o si la situación m a -
respiratorias y las digestivas, s i e n d o las de más difícil diagnóstico terna aconseja la terminación. N o h a y indicación d e llevar a c a b o
las cardíacas (MIR 98-99F, 184) y las faciales (Figura 4 5 ) . una cesárea sistemática en casos d e CIR.
- Anejos ovulares: patología del cordón, de la p l a c e n t a y d e l v o l u -
m e n d e líquido amniótico.
Figura 4 5 . Ecografía d e la 2 0 s e m a n a .
a
- índice de pulsatilidad: se d i f e r e n c i a d e l a n t e r i o r e n q u e el d e -
P e r m i t e el diagnóstico d e m a l f o r m a c i o n e s n o m i n a d o r es la m e d i a e n t r e sístole y diástole. Los lugares más
80
Ginecología y obstetricia
Marcadores ecográficos
Figura 4 6 . Fluxometría D o p p l e r n o r m a l
81
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
D e s d e h a c e u n t i e m p o , el screening d e cromosomopatías se h a c e
c o n u n a c o m b i n a c i ó n c u a n t i t a t i v a d e los factores d e r i e s g o : e d a d
m a t e r n a + B-HCG + PAPP-A + t r a n s l u c e n c i a n u c a l s i e n d o a c t u a l -
Figura 4 7 . Amniocentesis
m e n t e el método d e e l e c c i ó n d e c r i b a d o , c o n u n a s e n s i b i l i d a d s u -
p e r i o r al 9 0 % . La s e n s i b i l i d a d d e la PAPP-A j u n t o c o n la B-HCG es
del 6 5 % , m i e n t r a s q u e la s e n s i b i l i d a d d e la t r a n s l u c e n c i a n u c a l d e • Funiculocentesis/cordocentesis (> 1 8 semanas): se p u n c i o n a n los
f o r m a aislada es d e u n 7 3 % ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 0 1 ) . Por último, el c r i b a d o vasos u m b i l i c a l e s p o r vía a b d o m i n a l bajo c o n t r o l ecográfico. Está
d e cromosomopatías a través d e l e s t u d i o d e células fetales presentes i n d i c a d a c u a n d o interesa o b t e n e r u n c a r i o t i p o fetal rápido y la a m -
en sangre m a t e r n a , e s p e c i a l m e n t e d e e r i t r o b l a s t o s , o f r e c e grandes niocentesis ya n o es p o s i b l e p o r l o a v a n z a d o d e la e d a d g e s t a c i o n a l ,
esperanzas, p e r o e n la a c t u a l i d a d es costoso y n o a p l i c a b l e c o m o así c o m o para la m e d i d a d e c u a l q u i e r parámetro en sangre fetal
screening universal. ( h e m o g r a m a , e n z i m a s , a n t i c u e r p o s , etc.). Puede emplearse también
c o n fines terapéuticos (transfusiones, infusión d e fármacos).
• Biopsia corial (8-12 semanas): consiste e n la obtención d e v e l l o s i d a -
des coriónicas a través del c u e l l o u t e r i n o o p o r vía t r a n s a b d o m i n a l .
Métodos diagnósticos invasivos (jabia 22) O b t i e n e d i r e c t a m e n t e t e j i d o s fetales p l a c e n t a r i o s y los resultados
genéticos p u e d e n lograrse en 48-72 horas; n o obstante presenta m a -
y o r número d e pérdidas fetales. Es el método q u e p e r m i t e el d i a g -
• Amniocentesis: es el más usado. Se extrae líquido amniótico m e - nóstico más p r e c o z d e cromosomopatías c o m o la trisomía 21 (MIR
d i a n t e punción t r a n s a b d o m i n a l . Se h a c e e n t r e las semanas 12-16 9 9 - 0 0 , 3 4 ) y , p o r tanto, es d e elección si se q u i e r e u n diagnóstico
(Figura 4 7 ) . Se o b t i e n e n fibroblastos q u e se c u l t i v a n para realizar es- citogenético prenatal antes d e las 12 semanas d e gestación (MIR
t u d i o s celulares ( c a r i o t i p o fetal) o bioquímicos (enzimopatías, AFP, 02-03, 2 6 0 ) o si existen antecedentes d e defectos m o l e c u l a r e s en la
A partir d e la 8 s e m a n a
a
A partir d e la 1 2 s e m a n a
a
A partir de la 1 8 s e m a n a
a
82
Ginecología y obstetricia
> N o r m a l : 10-25.
> Baja: 5-10. Puede deberse a sueño fetal, h i p o g l u c e m i a fetal,
depresores del SNC. Se c o n s i d e r a prepatológico.
> Saltatoria: > 2 5 . Es d e pronóstico i n t e r m e d i o .
> Silente: v a r i a b i l i d a d < 5. Tiene m a l pronóstico ya q u e su per-
sistencia i n d i c a h i p o x i a fetal.
> S i n u s o i d a l : 2-5 o n d u l a c i o n e s p o r m i n u t o c o n pérdida d e m i -
crofluctuación. Es el h a l l a z g o d e peor pronóstico. Es premor-
t e m ; suele i n d i c a r a n e m i a fetal grave.
83
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
,
Mal
Buen • Pronóstico
pronóstico
pronóstico intermedio
Intraparto FRECUENCIA
1 2 0 a 160 > 160 < 120
CARDIACA FETAL
< 5o
VARIABILIDAD 10 a 25 5a10
• RCTG (Registro Cardiotocográfico): g e n e r a l m e n t e , se lleva a c a b o sinusoidal
>30%
POR PULSIOXIMETRIA
dilatación c e r v i c a l y bolsa rota. Su realización está c o n t r a i n d i c a d a
en casos d e sospecha d e coagulopatía fetal o gestante seropositiva Tabla 23. Evaluación del bienestar fetal
para i n f e c c i o n e s d e transmisión v e r t i c a l ( V I H , hepatitis B-C).
Una mujer de 25 años consulta por un retraso menstrual de 3 semanas y metrorragia En un registro cardiotocográfico intraparto, aparecen dips II repetidos en relación
escasa desde hace 24 horas. Su estado general es bueno, no tiene dolor, y la explo- con todas las contracciones, seguidos de una bradicardia fetal moderada. La pacien-
ración ginecológica no muestra alteraciones, excepto el sangrado escaso procedente te está recibiendo estimulación oxitócica i.v. y se registran 3 contracciones intensas
de la cavidad uterina. El test de embarazo es positivo y la determinación de 8 h C G cada 10 minutos. La exploración revela presentación cefálica (variedad O.I.I.A.) en
en plasma es de 600 mUI/ml. Por ecografía transvaginal, se observa un útero normal II plano y una dilatación cervical de 6 cm. ¿Cuál es la conducta obstétrica adecuada
con un endometrio homogéneo de aspecto secretor, de 12 mm de espesor. En el ova- en esta situación?
rio derecho hay una formación que parece un cuerpo lúteo normal. No hay líquido
libre en la cavidad abdominal. ¿Cuál de las siguientes es la indicación más correcta? 1) Retirar la estimulación oxitócica.
2) Proceder a la extracción fetal inmediata mediante cesárea.
1) Repetir seriadamente cada 2-3 días la ecografía y la B-hCG. 3) Realizar una microtoma de sangre fetal para determinar el p H .
2) Reposo absoluto y repetir la ecografía a las 2-3 semanas. 4) Administrar dosis altas de B-miméticos.
3) Legrado uterino. 5) Incrementar la dosis de oxitocina.
4) Tratamiento con metotrexato por vía sistémica.
5) Laparoscopia. MIR 99-00F, 182; RC: 3
84
Ginecología y obstetricia !
23.
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
fJJ El a b o r t o y la a m e n a z a d e a b o r t o es la c a u s a más f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a d e l p r i m e r t r i m e s t r e .
Es un tema importante. Estudia
sobre todo el embarazo
|"2~] La c a u s a más f r e c u e n t e d e los a b o r t o s p r e c o c e s ( p r i m e r t r i m e s t r e ) s o n las a n o m a l í a s o v u l a r e s (la m a y o r p a r t e
ectópico, que es el apartado
son a n o m a l í a s cromosómicas).
más preguntado hasta ahora.
["3~| La c a u s a más f r e c u e n t e d e los a b o r t o s tardíos ( s e g u n d o t r i m e s t r e ) es la i n c o m p e t e n c i a c e r v i c a l . Se r e l a c i o n a
c o n los a n t e c e d e n t e s d e c o n i z a c i ó n p o r d i s p l a s i a c e r v i c a l y c o n m a l f o r m a c i o n e s c e r v i c a l e s . N o t i e n e t r a t a -
m i e n t o , p e r o sí p r e v e n c i ó n , m e d i a n t e la c o l o c a c i ó n d e u n c e r c l a j e c e r v i c a l e n las s e m a n a s 1 4 - 1 6 .
Preguntas
85
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Otras causas son las anomalías del trofoblasto, las mutaciones genéticas
aisladas, los factores poligénicos y el envejecimiento de los gametos.
Clínica
86
Ginecología y obstetricia
El test d e e m b a r a z o y la ecografía son los métodos d e elección: se c o m - • Coagulación intravascular diseminada con fracaso renal.
p r u e b a si existen v i a b i l i d a d fetal. • Aborto séptico: se debe llevar a c a b o legrado i n m e d i a t o y t r a t a -
m i e n t o antibiótico d e a m p l i o espectro (aerobios y anaerobios). La
AMENAZA ABORTO ABORTO demostración d e Clostridium es indicación d e histerectomía.
DE ABORTO EN C U R S O DIFERIDO • Síndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado).
Metrorragias Escasa Abundante +/- • Perforación uterina durante el legrado: si hay estabilidad hemodinámi-
ca, se puede intentar un tratamiento conservador, pero si aparecen sig-
Dolor Leve Intenso +/-
nos de gravedad o inestabilidad hemodinámica, se practicará cirugía.
Cérvix (OCS) Cerrado Abierto Cerrado
El t r a t a m i e n t o en la gestante es c o n t r o v e r t i d o , a u n q u e se p u e d e resumir
Tratamiento de la siguiente manera:
• Presencia de anticuerpos antifosfolípido sin antecedentes de trom-
bosis o aborto: n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o a u n q u e algunos autores
• Amenaza de aborto: ningún t r a t a m i e n t o ha m o s t r a d o verdadera e f i - r e c o m i e n d a n a d m i n i s t r a r A A S e n dosis bajas.
cacia. Se suele r e c o m e n d a r reposo r e l a t i v o y a b s t i n e n c i a sexual. • Presencia de anticuerpos antifosfolípido y abortos precoces: AAS y he-
N o se ha d e m o s t r a d o q u e los progestágenos ni los u t e r o i n h i b i d o r e s parina, aunque algunos autores indican únicamente AAS en dosis bajas.
tengan n i n g u n a u t i l i d a d . • Presencia de anticuerpos antifosfolípido con trombosis o muerte
• Aborto: se p u e d e optar p o r fetal: A A S y h e p a r i n a (ante t r a t a m i e n t o s p r o l o g a d o s , se r e c o m i e n d a
Q RECUERDA u n t r a t a m i e n t o quirúrgico o suplementar c o n calcio y vitamina D ). 3
c o l o g i c a . El t r a t a m i e n t o q u i -
rúrgico consiste e n realizar
un legrado bajo anestesia general (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 9 ) ; es el p r o c e d i m i e n t o
Incompetencia cervical
más s e n c i l l o d e evacuación uterina: si el c u e l l o está cerrado, se p r o c e d e
a su dilatación c o n tallos d e Hegar y si está d i l a t a d o , la actuación es
Se p r o d u c e dilatación i n d o l o r a del c u e l l o u t e r i n o ( n o es p r o v o c a d a p o r
d i r e c t a m e n t e evacuar el c o n t e n i d o c o n la c u c h a r i l l a o legra. Para la e v a -
c o n t r a c c i o n e s c o m o el a b o r t o en curso) d u r a n t e el s e g u n d o trimestre de
cuación farmacológica se utilizará m i s o p r o s t o l a d m i n i s t r a d o p o r vía v a -
la gestación c o n p r o l a p s o d e las m e m b r a n a s , a m n i o r r e x i s y expulsión
g i n a l . Está i n d i c a d o e n abortos después d e la semana 12 p o r los riesgos
de u n feto i n m a d u r o . La dilatación c e r v i c a l pocas veces se h a c e e v i -
q u e presenta el legrado e n estas semanas d e gestación. También puede
d e n t e antes d e las 16 semanas (Figura 5 2 ) .
emplearse c o n edades gestacionales más tempranas e n las mujeres q u e
deseen evitar la cirugía. Está c o n t r a i n d i c a d o e n pacientes c o n g l a u c o m a
y asma. O t r a alternativa es el e m p l e o d e oxitócicos solos o asociados a
prostaglandinas. N o se debe o l v i d a r la administración d e i n m u n o g l o b u -
lina anti-D e n caso d e q u e la m u j e r sea Rh negativo (Figura 51).
87
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Figura 5 3 . Localizaciones d e la gestación ectópica Figura 54. Gestación ectópica ampular vista en ecografía transvaginal
88
Ginecología y obstetricia
Evolución
Figura 55. L a p a r o s c o p i a e n gestación ectópica
89
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Clasificación • Exploración:
- Útero de tamaño mayor amenorrea: es regular, simétrico y d e
consistencia b l a n d a .
Existen dos entidades m u y diferentes: - Tumoraciones ováricas: son los quistes tecaluteínicos (Figura
• Mola completa: es la f o r m a más f r e c u e n t e d e presentación. Se c a - 56) y se d e b e n a la estimulación ovárica d e la H C G (recordad
racteriza p o r la ausencia d e t e j i d o e m b r i o n a r i o y d e a m n i o s y la q u e H C G , FSH, L H y T S H t i e n e n u n a s u b u n i d a d a común). O c u -
degeneración d e l t e j i d o trofoblástico ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 3 7 ) . Se o r i g i n a rren en el 3 0 % d e los casos. N o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o , y a q u e
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la fecundación d e u n óvulo c o n material regresan espontáneamente al ser e v a c u a d a la m o l a . Son p r o d u c -
genético ausente o i n a c t i v o . Por e l l o la carga genética es e x c l u s i v a - tores d e progesterona.
m e n t e d e o r i g e n p a t e r n o . La m a y o r parte d e los casos, la f e c u n d a -
ción se p r o d u c e p o r u n e s p e r m a t o z o i d e 23,X, q u e se d i v i d e d a n d o Ecografía: es la técnica diagnóstica d e elección. Se observa c a v i d a d
u n c a r i o t i p o 4 6 , X X . En u n pequeño p o r c e n t a j e d e casos se p r o d u c e o c u p a d a p o r m u l t i t u d d e ecos d e baja a m p l i t u d , q u e c o r r e s p o n d e n
la fecundación p o r dos e s p e r m a t o z o i d e s (23,X y 23,Y) d a n d o u n al t e j i d o trofoblástico p r o l i f e r a d o . Es la i m a g e n típica d e " c o p o s d e
c a r i o t i p o 4 6 , X Y . El riesgo d e ETP es del 1 5 - 2 0 % . n i e v e " (Figura 57).
• Mola parcial: existe t e j i d o e m b r i o n a r i o y/o a m n i o s además d e l t e -
j i d o trofoblástico c o n degeneración hidrópica. Existe m a t e r i a l g e - El diagnóstico d e certeza lo da la anatomía patológica tras el legrado.
nético m a t e r n o y el c a r i o t i p o es t r i p l o i d e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la
fecundación d e l óvulo p o r dos e s p e r m a t o z o i d e s (46,XXY). El riesgo
de ETP es m e n o r ( 4 - 8 % ) .
Diagnóstico
• Clínica:
- Metrorragia: es el signo más habitual y el p r i n c i p a l m o t i v o d e
consulta. Puede ir acompañado d e d o l o r hipogástrico. La e x p u l - Figura 57. Mola hidatiforme
sión d e vesículas es u n signo infrecuente pero, d e aparecer, es
patognomónico.
Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica: se d e b e al i n c r e m e n -
to en los niveles d e H C G . Tratamiento
- Preeclampsia: o c u r r e e n el 2 5 % d e las pacientes c o n m o l a . Es
una d e las pocas circunstancias e n las q u e esta complicación
t i e n e lugar antes d e la semana 2 0 . El t r a t a m i e n t o consta de dos partes: la evacuación d e la m o l a y el s e g u i -
- Hipertiroidismo: se e x p l i c a p o r la s i m i l i t u d d e la H C G c o n la m i e n t o posterior d e la e n f e r m e d a d . El t r a t a m i e n t o e v a c u a d o r d e elec-
TSH. ción es el legrado p o r aspiración (Figura 58) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 6 ) .
Seguimiento
90
Ginecología y obstetricia
Rx tórax
p-HCG mensual 6 meses
Pruebas de función hepática
P-HCG bimensual otros 6 meses Se c a r a c t e r i z a p o r la retención de t e j i d o m o -
TC craneal
Anticonceptivos 1 año
lar y la elevación c o n t i n u a d a d e los niveles
d e H C G , pasadas o c h o semanas desde la
e v a c u a c i ó n . Se e n c u e n t r a u n a persistencia
Normal Alteraciones
de los signos y los síntomas. En estas c i r c u n s -
tancias, es necesario descartar e n f e r m e d a d
Semanas
La e n f e r m e d a d trofoblástica metastásica se clasifica e n :
• Mal pronóstico: presencia d e algún f a c t o r d e riesgo d e entre los
Figura 5 9 . S e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d trofoblástica
siguientes:
- H C G : > 100.000 mU/ml.
Después d e la remisión c o m p l e t a , se harán d e t e r m i n a c i o n e s d e - Duración m a y o r d e c u a t r o meses.
H C G m e n s u a l m e n t e d u r a n t e seis meses y b i m e n s u a l e s d u r a n t e otros - Metástasis cerebrales o hepáticas.
seis meses. - Fracaso de q u i m i o t e r a p i a p r e v i a .
Exploración clínica cada dos semanas, hasta la remisión c o m p l e t a . - Edad m a t e r n a s u p e r i o r a 4 0 años.
Radiografía de tórax e n el m o m e n t o d e ser e v a c u a d a la m o l a , para
descartar afectación e x t r a u t e r i n a . • Buen pronóstico: n o presenta ningún f a c t o r d e riesgo.
91
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a
• Variable
• Escasa • Roja con coágulos Escasa, intermitente,
Hemorragia Continua • A veces vesículas
• Roja con coágulos • Continua oscura
(esto es diagnóstico)
• Fiebre
• Afectación • Anemia
Signos subjetivos d e del estado general • Hiperemesis
O t r o s síntomas Contracciones uterinas
gestación • Anemia • Preeclampsia
• Hipotensión • (Hipertiroidismo)
• Shock
• Útero m e n o r q u e • Tacto v a g i n o -
• Útero gestacional amenorrea, tacto abdominal muy
• Dilatación cervical Útero mayor
Exploración normal vaginoabdominal doloroso, signos
• OCI abierto q u e amenorrea
• OCI cerrado doloroso, a veces se de irritación
palpa m a s a anexial peritoneal
• Latido ausente
• Latido ausente
• No saco gestacional
Ecografía Latido fetal presente • EN incompleto o Saco gestacional en trompa, útero vacío
• Imagen "en c o p o s de
diferido, se ven restos
nieve"
• Salpingostomía por
laparoscopia
• En casos
• Legrado seleccionados,
• Reposo relativo
Tratamiento • Tratamiento actitud expectante o • Salpinguectomía Ver más adelante
• Abstinencia sexual
de las complicaciones metrotexate (si cifras
de p-HCG son bajas,
diámetro < 4 c m y no
rotura)
Primigesta de 32 años que acude a urgencias refiriendo sangrado genital y prueba Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomática, sin evidencia, me-
de embarazo en farmacia positiva. Se realiza exploración ginecológica, y los hallaz- diante ecografía vaginal, de útero ocupado. Se determina la fracción p de la gona-
gos ecográficos y analíticos sugieren el diagnóstico de mola vesicular. ¿Cuál sería el dotropina coriónica humana, obteniéndose una cifra de 2.500 mU/mL. Ante estos
tratamiento de elección? datos, en primer lugar habrá que pensar en:
el embarazo, y le practica un legrado. El patólogo, al examinar la muestra, observa gestación por dolor hipogástrico leve, no acompañado de hemorragia. En la explo-
numerosos quistes avasculares con proliferación significativa del trofoblasto, no hay ración se aprecia cérvix dilatado y bolsa íntegra prominente. Dos horas más tarde,
feto y no se detecta invasión del miometrio. ¿Cuál será el diagnóstico? se produce un aborto consumado incompleto. ¿Cuál es la etiología más probable de
este cuadro?
1) Mola invasiva.
2) Mola hidatíforme parcial. 1) Síndrome antifosfolípido primario.
3) Mola hídatiforme completa. 2) Insuficiencia cérvico-ístmíca.
4) Tumor trofoblástico del lecho placentario. 3) Mioma uterino de localización submucosa.
5) Coríocarcinoma. 4) Síndrome de Asherman.
5) Infección por micoplasma.
MIR 02-03, 237: RC: 3
MIR 98-99; 1 75; RC: 2
92
24
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema importante, ya que Q~J La p l a c e n t a p r e v i a es la c a u s a más f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a s d e l t e r c e r t r i m e s t r e . Se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i -
lo preguntan mucho. No hay ción d e u n s a n g r a d o r o j o i n t e r m i t e n t e e i n d o l o r o . N o h a y afectación fetal n i a l t e r a c i o n e s e n e l t o n o u t e r i n o .
que dejar de estudiarlo.
[~2~] Son f a c t o r e s f a v o r e c e d o r e s el e m b a r a z o múltiple: la p r e s e n c i a d e c i c a t r i c e s u t e r i n a s , la m u l t i p a r i d a d , la e d a d
a v a n z a d a y el t a b a c o .
UJ Preguntas
93
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
Etiología Complicaciones
Clínica
24.2. Abruptio placentae
La h e m o r r a g i a r o j a , a b u n d a n t e , d i s c o n t i n u a , r e c i d i v a n t e e i n d o l o r a es
el síntoma típico d e la p l a c e n t a p r e v i a . D e i n i c i o , suele cesar e s p o n - Es el D e s p r e n d i m i e n t o Prema-
táneamente p e r o , p o r l o g e n e r a l , se repetirá y c o n m a y o r i n t e n s i d a d . HP RECUERDA t u r o d e la Placenta N o r m a l -
El DPPNI se asocia a CID. m e n t e Inserta (suele abreviarse
La sangre es d e c o l o r r o j o b r i l l a n t e , c o n t e n d e n c i a a f o r m a r coágulos. c o m o D P P N I ) . Suele o c u r r i r en
N o existe afectación fetal a n o ser q u e aparezca h i p o v o l e m i a m a t e r n a el tercer t r i m e s t r e , p e r o se p u e d e ver desde la 2 0 semana. a
s e c u n d a r i a a la h e m o r r a g i a . La p r e m a t u r i d a d es la m a y o r amenaza
para el feto. Es la segunda causa d e h e m o r r a g i a d e l tercer t r i m e s t r e . El d e s p r e n d i -
m i e n t o p u e d e ser t o t a l , parcial o sólo estar afectado el b o r d e placenta-
rio (rotura o h e m o r r a g i a del seno m a r g i n a l ) .
Diagnóstico
Etiología
I I RECUERDA '" 3 e c o
§ r a
^ a
transabdominal
En la placenta previa no debe ° t r a n s v a g i n a l es el método
hacerse tacto vaginal. diagnóstico d e e l e c c i ó n . L o - Es p o c o c o n o c i d a , a u n q u e se sabe q u e i n f l u y e n los s i g u i e n t e s a s -
c a l i z a la p l a c e n t a y evalúa la pectos:
estática fetal ( M I R 00-01 F, 1 7 7 ) . N o d e b e hacerse n u n c a u n t a c t o • Multiparidad: o c u r r e c o n más f r e c u e n c i a en grandes multíparas q u e
v a g i n a l a n o ser q u e t o d o esté p r e p a r a d o para r e a l i z a r u n a cesárea d e en nulíparas ( M I R 07-08, 1 74).
inmediato. Edad: es más h a b i t u a l en mujeres mayores d e 3 5 años.
• Enfermedad vascular: la p r e e c l a m p s i a p r e d i s p o n e c l a r a m e n t e a esta
complicación, e s p e c i a l m e n t e en pacientes c o n e n f e r m e d a d vascu-
Tratamiento lorrenal subyacente: diabéticas, nefrópatas, hipertensas, hasta el
p u n t o d e q u e la H T A es el factor más c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el
DPPNI.
La p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a es indicación d e cesárea c u a n d o haya • Traumatismos: a veces se asocia a u n t r a u m a t i s m o o a u n a a m n i o -
m a d u r e z p u l m o n a r fetal. centesis. También se ha a s o c i a d o a la rápida reducción d e l tamaño
C u a n d o es p l a c e n t a p r e v i a m a r g i n a l , q u e n o sangre, la a c t i t u d a u t e r i n o , al r o m p e r la bolsa amniótica e n u n p o l i h i d r a m n i o s , o a la
seguir más r e c o m e n d a b l e es dejar e v o l u c i o n a r el parto espontánea- c o r t e d a d del cordón.
mente. • Nutricional: déficit d e ácido fólico.
En caso de f e t o pretérmino, la a c t i t u d será expectante. Se ingresará a • El c o n s u m o d e tabaco, alcohol y cocaína se h a n r e l a c i o n a d o c o n
la p a c i e n t e , pautándose c o r t i c o i d e s para la m a d u r e z p u l m o n a r fetal una m a y o r i n c i d e n c i a d e abruptio placentario.
y, si t i e n e c o n t r a c c i o n e s y el sangrado n o es i m p o r t a n t e , se p u e d e n • Hipofibrinogenemia congénita: p a r e c e ser u n f a c t o r d e riesgo.
a d m i n i s t r a r tocolíticos.
N o obstante, si a pesar d e ser el f e t o pretérmino, la h e m o r r a g i a es
m u y a b u n d a n t e o hay signos d e s u f r i m i e n t o fetal, se realizará u n a Fisiopatología
cesárea urgente.
En los casos d e p l a c e n t a previa o c l u s i v a parcial q u e afecta menos
de u n 1 0 % d e l O C I y q u e la p a c i e n t e esté d e p a r t o , se provocará La p l a c e n t a se desprende, p r o v o c a n d o gran sangrado. Para d i s m i n u i r la
a m n i o r r e x i s c o n el f i n d e q u e , al descender la presentación, se c o - h e m o r r a g i a , el m i o m e t r i o se c o n t r a e y c o m p r i m e las arterias espirales.
h i b a la h e m o r r a g i a . Se p u e d e intentar u n p a r t o v a g i n a l . Esta contracción u t e r i n a es t a n intensa y g e n e r a l i z a d a q u e i m p i d e la
Si se detecta m u e r t e fetal, d e b e intentarse u n p a r t o v a g i n a l , salvo e n circulación u t e r o p l a c e n t a r i a , p o r lo q u e aparece h i p o x i a fetal y m a y o r
el caso d e la o c l u s i v a t o t a l . t e n d e n c i a al d e s p r e n d i m i e n t o (Figura 6 1 ) .
94
Ginecología y obstetricia
Tratamiento
El abruptio es la c a u s a más f r e c u e n t e d e s a n g r a d o i n t r a p a r t o .
95
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
a s o c i a d o a d o l o r i n t e n s o , cese d e la dinámica u t e r i n a y t e n d e n c i a a la
atonía u t e r i n a .
DESGARRO
DPPNI PLACENTA PREVIA VASOS PREVIOS ROTURA UTERINA
DEL CANAL
Brusco c o i n c i d e c o n Brusco, a n t e s o
Comienzo Brusco Lento Tras salida d e l f e t o
amniorrexis d u r a n t e el p a r t o
Rojo, a b u n d a n t e , H e m o r r r a g i a v a g i n a l variable,
Líquido amniótico
Sangrado Escaso, o s c u r o discontinuo, recidivante, shock hipovolémico, Rojo, cuantía v a r i a b l e
teñido d e s a n g r e
tendencia a coagular hemoperitoneo
Estado
Muy malo (shock)
general Malo Bueno Bueno Bueno
Dolor intenso
materno
Sufrimiento fetal,
A f e c t a d o , riesgo d e a n o r e x i a , No a f e c t a d o , r i e s g o elevada m o r t a l i d a d
E s t a d o fetal M u y a f e c t a d o , alta m o r t a l i d a d Bueno
muerte de prematuridad (la s a n g r e es
d e o r i g e n fetal)
Dolor Sí No No Sí Variable
• Preeclampsia
• E m b a r a z o múltiple
• HTA
• Cicatriz u t e r i n a Inserción Cicatriz u t e r i n a : la d e h i s c e n c i a
• Polihidramnios Parto i n s t r u m e n t a l
Asociaciones • Multiparidad velamentosa d e la cesárea a n t e r i o r
• C o r t e d a d d e cordón Macrosomía fetal
• Tabaco d e l cordón es la causa más f r e c u e n t e
• Déficit d e ácido fólico
• Edad a v a n z a d a
• Alcohol, tabaco, multiparidad
Sospecha: vasos
Clínico (más i m p o r t a n t e ) Ecografía t r a n s a b d o m i n a l Se p a l p a n las p a r t e s fetales,
Diagnóstico q u e laten e n la bolsa
Ecografía o transvaginal cese d e la dinámica u t e r i n a
amniótica
Oclusiva t o t a l : cesárea.
Cesárea u r g e n t e Cesárea, u r g e n t e + reparar/
Tratamiento En el resto: p a r t o v a g i n a l Cesárea u r g e n t e
(si f e t o m u e r t o , vía v a g i n a l ) histerectomía
si p o s i b l e
Paciente gestante de 38 semanas en periodo de dilatación (4 cm, primer plano); dis- Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Durante el periodo de
fruta de anestesia epidural. Hace un año se le realizó cesárea por situación transver- dilatación, presenta cuadro de dolor brusco. En la exploración, usted objetiva metro-
sa. Estando previamente bien y de forma súbita presenta un sangrado que coincide rragia escasa y aumento del tono uterino a la palpación abdominal, que resulta muy
en el registro cardiotocográfico fetal con 4 desaceleraciones tipo DIP 1 seguidos de doloroso. ¿Cuál sería su diagnóstico?
una bradicardia fetal a 70 latidos por minuto. La presentación fetal se palpa sobre
el estrecho superior de la pelvis y la dinámica uterina prácticamente ha cesado. Su 1) Rotura uterina.
actitud es: 2) Placenta previa.
3) Desprendimiento de placenta.
1) Sospecha de abruptio placentae; realiza cesárea. 4) Crioamnionitis hemorrágica.
2) Sospecha de placenta de inserción baja; esperará a la normalización de la fre- 5) Rotura de vasos previos.
cuencia cardíaca fetal y permitirá seguir el curso del parto.
3) Sospecha de rotura uterina; realiza cesárea. MIR 05-06, 170; RC: 3
4) Sospecha de rotura de vasa previa; realiza cesárea.
5) Sospecha de placenta de inserción baja; utilizará oxitocina intravenosa para me-
jorar la dinámica uterina.
96
Ginecología y obstetricia
25
ALTERACIONES
DELOS ANEJOS OVULARES
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco importante
[~¡~| La p r e s e n c i a d e a r t e r i a u m b i l i c a l ú n i c a se a s o c i a en u n 1 5 - 2 0 % c o n m a l f o r m a c i o n e s , p o r l o q u e se c o n s i d e r a
para el examen. Es preciso
estudiar los Aspectos un m a r c a d o r ecográfico d e cromosomopatías.
esenciales.
j~2~J La inserción v e l a m e n t o s a d e l c o r d ó n p r e d i s p o n e a la aparición d e h e m o r r a g i a c u a n d o se p r o d u z c a la a m -
niorrexis.
rj~j El a c r e t i s m o p l a c e n t a r i o se c a r a c t e r i z a p o r q u e existe u n a i n s u f i c i e n t e d e c i d u a l i z a c i ó n , p o r l o q u e la p l a c e n -
ta se inserta s o b r e e l m i o m e t r i o , d e ahí q u e n o se p r o d u z c a el a l u m b r a m i e n t o n o r m a l d e la p l a c e n t a . Está
f a v o r e c i d o p o r la m u l t i p a r i d a d , la p l a c e n t a p r e v i a , los a n t e c e d e n t e s d e l e g r a d o s o las cirugías p r e v i a s y l o s
m i o m a s u t e r i n o s . P u e d e p r o v o c a r h e m o r r a g i a u n a v e z c o n s e g u i d o e l a l u m b r a m i e n t o , p o r l o q u e se d e b e
tratar c o n masaje u t e r i n o y l e g r a d o . En raros casos, h a y q u e r e c u r r i r a la histerectomía.
P u e d e n a p a r e c e r a n g i o m a s , quistes d e r m o i d e s . . . , p e r o s o n e x c e p c i o n a l e s .
Anomalías vasculares
• V a s o a c c e s o r i o : o c u p a u n e x t r e m o d e l cordón, d e s a p a r e c i e n d o e n la g e l a t i n a .
Anomalías de inserción
- MIR 98-99, 168 V a s a previa (véase el Capítulo d e Hemorragias del tercer trimestre).
97
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Nudos de cordón
Circulares de cordón
Alteraciones de posición
98
Ginecología y obstetricia
Diagnóstico
Conducta
H a y q u e descartar alteración fetal. Los diuréticos n o son eficaces y es- Figura 6 3 . Secuencia Potter
Etiología
Pronóstico
• Malformaciones renales: agenesia, displasia o atresia del riñon, uré-
ter, vejiga o uretra (por escasa producción d e o r i n a ) . Se acompaña d e u n i n c r e m e n t o en la patología p e r i n a t a l : CIR, m a l f o r -
• Retraso de c r e c i m i e n t o intrauterino (por o l i g u r i a al c e n t r a l i z a r el m a c i o n e s fetales-renales, compresión f u n i c u l a r , h i p o p l a s i a p u l m o n a r ,
flujo). etcétera. El pronóstico fetal es m a l o , s i e n d o peor en casos d e o l i g o a m -
Rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s (espontánea o postamniocentesis). nios p r e c o z .
99
• Ginecología y obstetricia
26.
GESTACIÓN MÚLTIPLE
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
[~T"[ El e m b a r a z o múltiple es u n e m b a r a z o d e a l t o riesgo p o r el riesgo d e aparición d e m a y o r número d e c o m -
Es un tema poco importante.
Hay que estudiar, sobre todo, p l i c a c i o n e s . Es p o s i b l e e n c o n t r a r m a y o r f r e c u e n c i a d e a b o r t o s , m a l f o r m a c i o n e s , h i p e r e m e s i s gravídica, h i -
el apartado de la vía del parto pertensión a r t e r i a l , r o t u r a p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s , a m e n a z a d e p a r t o pretérmino, patología d e l c o r d ó n y
en el embarazo gemelar. abruptio placentae.
26.1. Clasificación
La gestación múltiple se clasifica en los siguientes tipos (Figura 6 4 ) :
Monocigóticos o univitelinos: p r o c e d e n d e u n m i s m o óvulo q u e se d i v i d e tras ser f e c u n d a d o p o r u n sólo
e s p e r m a t o z o i d e ; p o r t a n t o , t i e n e n idéntico g e n o t i p o y sexo. Según el m o m e n t o en el q u e se p r o d u z c a esta
división, se p u e d e n d i s t i n g u i r :
- Bicorial-biamniótica: c o n dos placentas y dos sacos amnióticos. Esto o c u r r e c u a n d o la división t i e n e lugar
en los p r i m e r o s tres días tras la fecundación. La f r e c u e n c i a es del 3 0 % .
- Monocorial-biamniótica: es el más h a b i t u a l ( 6 5 % ) . U n a sola p l a c e n t a y dos bolsas amnióticas. Este t i p o
aparece c u a n d o la división o c u r r e entre c u a t r o y o c h o días tras la fecundación.
- Si la división t i e n e lugar pasados o c h o días tras la fecundación, el t i p o d e placentación será monocorial-
monoamniótica.
- En casos m u y raros, la división se p r o d u c e pasados 13 días o más. A c o n s e c u e n c i a d e esto, aparecen los
gemelos siameses (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 5 ) .
Embrión
Monocorial monoamniótica
Bicorial biamniótica
Monocorial biamniótica
• MIR 04-05, 165 Dicigóticos o bivitelinos: son gemelos q u e p r o c e d e n d e la fecundación d e dos óvulos distintos p o r dos esper-
• MIR 02-03, 238
m a t o z o i d e s . T i e n e n d i f e r e n t e g e n o t i p o y p u e d e n ser del m i s m o o d e d i s t i n t o sexo. Se parecen entre sí c o m o
•MIR 00-01 F, 174
• MIR 00-01, 163 dos h e r m a n o s c u a l e s q u i e r a . Los gemelos dicigóticos son s i e m p r e bicoriales-biamnióticos.
100
Ginecología y obstetricia
101
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
26.5. Diagnóstico
• En el caso de gemelos biamnióticos, la vía del parto está c o n d i c i o n a -
da p r i n c i p a l m e n t e a la estática de los fetos y a la edad gestacional:
- Por d e b a j o d e 32 semanas o peso e s t i m a d o m e n o r d e 1.500 g,
sólo se aceptará el p a r t o p o r vía v a g i n a l si a m b o s gemelos es-
• Anamnesis: los antecedentes f a m i l i a r e s o personales d e gestación tán en situación l o n g i t u d i n a l y presentación cefálica. Si u n o o
g e m e l a r , así c o m o el uso d e i n d u c t o r e s d e la ovulación. a m b o s fetos a d o p t a n la presentación podálica, se realizará u n a
• Signos clínicos: útero d e m a y o r tamaño q u e el q u e c o r r e s p o n d e al cesárea e l e c t i v a .
t i e m p o de amenorrea. - Por e n c i m a d e 32 semanas o peso e s t i m a d o m a y o r d e 1.500 g, se
• Pruebas complementarias: la ecografía, p r a c t i c a d a d u r a n t e el p r i - permitirá el parto p o r vía vaginal s i e m p r e q u e el p r i m e r g e m e l o
mer trimestre d e e m b a r a z o se e m p l e a para c o n f i r m a r d i c h a gesta- se e n c u e n t r e en presentación cefálica:
ción múltiple, ver el t i p o d e placentación y el número d e bolsas, ya > 1 cefálica-2° cefálica: es el t i p o más frecuente: parto vaginal.
o
q u e el pronóstico varía c o n s i d e r a b l e m e n t e , según se trate d e u n a > 1 cefálica-2° podálica: parto vaginal. Tras la expulsión del p r i -
o
gestación m o n o o biamniótica, y según el número d e e m b r i o n e s : mer gemelo, se intentará el parto en podálica del 2 (de elección). o
26.6. Conducta obstétrica (de elección) (MIR 00-01 F, 1 74). O t r o s autores prefieren c e -
sárea e l e c t i v a d e e n t r a d a .
> 1 podálica o transversa: cesárea, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la
o
estática del 2° g e m e l o .
• G e m e l o s monoamnióticos: d e b i d o al c o n s i d e r a b l e número d e c o m -
p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n aparecer (prolapso d e cordón al r o m p e r la
Q RECUERDA
bolsa, colisión d e a m b o s gemelos en el c a n a l del parto), se r e c o -
P o r d e b a j o d e 3 2 s e m a n a s , sólo p a r t o v a g i n a l si a m b o s están e n c e -
m i e n d a cesárea electiva, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la estática d e los fálica.
gemelos.
Acude a su centro una mujer primigesta de 35 años por sensación de dinámica regu- 3) Dejar evolucionar el parto vaginal del primer gemelo, y realizar una cesárea no
lar. Se trata de una gestación gemelar monocorial, biamniótica en la semana 36 + 4, electiva del segundo.
cuyo curso ha sido normal; la exploración revela un cérvix borrado, con 5 cm de 4) Iniciar la administración de tocolíticos, puesto que se trata de una gestación de 36
dilatación, blando y centrado; primer gemelo en presentación cefálica, segundo en semanas, y es previsible que los fetos sean muy inmaduros.
transversa, bolsa íntegra y amnioscopia negativa. ¿Cuál es la actitud correcta de 5) Realizar una cesárea urgente, puesto que el segundo gemelo está en transversa.
cara al parto?
MIR 00-01 F, 1 74; RC: 2
1) Realizar una cesárea urgente, ya que se trata de una gestación biamniótica.
^ 2 ) Dejar evolucionar el parto por vía vaginal.
102
Ginecología y obstetricia
27.
PARTO PRETÉRMINO
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es un tema presente en las
pj~] La ecografía resulta d e u t i l i d a d e n la predicción d e l riesgo d e p a r t o pretérmino. S o b r e t o d o sirve para e v a l u a r
últimas convocatorias, sobre
todo el apartado de manejo la l o n g i t u d c e r v i c a l . U n a l o n g i t u d i n f e r i o r a 3 c m s u p o n e u n c l a r o riesgo d e p a r t o pretérmino. O t r o s pará-
de la amenaza de parto m e t r o s a v a l o r a r s o n la dilatación d e l o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o y la protrusión d e las m e m b r a n a s a través d e l
pretérmino. O C I ( i m a g e n en e m b u d o ) .
Por e l c o n t r a r i o , l a a d e c u a d a h i d r a -
t a c i ó n , el r e p o s o y la p r o g e s t e r o n a
FACTORES NEUROENDOCRINOS
actúan c o m o uteroinhibidores. Se
n i t i v a m e n t e el e q u i l i b r i o , aunque
el r e f l e j o d e F e r g u s o n ( a u m e n t o d e
3 7 s e m a n a s c u m p l i d a s d e gestación
(APP), la a p a r i c i ó n d e d i n á m i c a u t e - Estrógenos/progestágenos
r i n a r e g u l a r a n t e s d e las 3 7 s e m a n a s Receptores de oxitocina
Presión/manipulación en amnios y decidua
de gestación, a c o m p a ñ a d a d e m o -
Prostaglandinas
dificaciones cervicales. Oxitocina y vasopresina
FACTORES CERVICALES
La t a s a d e p a r t o p r e t é r m i n o a c t u a l -
Preguntas • Estrógenos/progestágenos • Colagenasas
mente oscila entre 8 - 1 0 % de todas • Prostaglandinas , • Acido hialurónico,
las g e s t a c i o n e s , c o r r e s p o n d i e n d o la • Relaxina „ dermatán-sulfato y
• MIR 09-10, 158 condroitín-sulfato
• MIR 06-07, 1 76 mayoría a una prematuridad leve O •Agua
• MIR 05-06, 168
(32-36 semanas d e gestación).
•MIR 01-02, 167
•MIR 99-00, 33 Figura 6 7 . Fisiología d e la contracción u t e r i n a
103
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
104
Ginecología y obstetricia
Una gestante de 34 semanas, por lo demás normal, ingresa por rotura de membranas 3) Una longitud cervical de 3 cm supone un elevado valor predictivo negativo para
desde 8 horas antes y amenaza de parto pretérmino. No tiene fiebre ni signos de el parto pretérmino.
infección. El cuello uterino no está dilatado. Se objetivan contracciones uterinas. El 4) Se aconseja la administración de corticoides para maduración pulmonar, por el
feto está vivo, no tiene malformaciones por ecografía y el registro de la frecuencia antecedente de parto pretérmino.
cardíaca fetal es normal. ¿Qué actitud tomaría? 5) Se trata de una amenaza de parto pretérmino incierta que requiere nueva evalua-
ción clínica a los 60-120 minutos.
1) Tratamiento de uteroinhibición y antibióticos. Administración a la madre de glu-
cocorticoides para inducir la maduración pulmonar fetal y de antibióticos para MIR 06-07, 176; RC: 1
prevenir la infección.
2) Tratamiento de uteroinhibición. Paciente de 34 semanas de gestación, que acude a urgencias por presentar contrac-
3) Tratamiento de uteroinhibición sólo. ciones uterinas con la sospecha de amenaza de parto pretérmino. Se realiza registro
4) Dejar evolucionar el parto. cardiotocográfico fetal, comprobándose la existencia de dos contracciones en 20
5) Cesárea. minutos y una longitud cervical medida por ecografía de 3 cm. ¿Cuál sería la actitud
correcta?
MIR 09-10, 158; RC: 4
1) Ingresar a la paciente y dejar evolucionar, pues el feto ya está maduro bajo el
Gestante secundigesta, con antecedente de un parto anterior en la semana 36, que punto de vista pulmonar.
consulta en la semana 32 por percibir contracciones. En la exploración se comprue- 2) Dejar que se desplace nuevamente a su domicilio advirtiéndole que realice repo-
ba un cérvix permeable al dedo, borrado en 3 0 % y con 3 cm de longitud ecográfica. so y que acuda de nuevo a urgencias si la dinámica se hace más frecuente.
La monitorización cardiotocográfica fetal revela una frecuencia cardiaca de 140 Ipm 3) Ingresar a la paciente y administrarle tocolíticos para frenar la dinámica.
y una contracción uterina cada 5 minutos. El test de fibronectina exocervical es 4) Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si sigue la dinámica, la ecografía
negativo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA? vaginal para ver si existe modificación del cérvix.
5) Ingreso y administración de tocolíticos y corticoides para la maduración p u l -
1) Se trata de una amenaza de parto pretérmino establecida que obliga a realizar monar.
tocólisis y maduración pulmonar fetal con p-metasona.
2) El test de fibronectina negativo se asocia a un riesgo de parto pretérmino inferior MIR 05-06, 168; RC: 2
al 1 % en las dos semanas siguientes.
105
' Ginecología y obstetricia
28.
GESTACIÓN
CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADA
28.1. Etiología
28.2. Clínica
28.3. Diagnóstico
106
Ginecología y obstetricia
28.4. Valoración
INDUCCIÓN TOCÓLISIS
y tratamiento mst&rriñ
Indicaciones
gestacional amnioscopia positiva,
Las t e n d e n c i a s más conservadoras realizan • Insuficiencia oligoamnios A m e n a z a de parto pretérmino
cardíaca • Rotura de m e m b r a n a s
u n c o n t r o l a m b u l a t o r i o cada 4 8 horas d e :
• Esteatosis hepática • Amnionitis
• R C T G n o estresante. a g u d a gravídica • Insuficiencia placentaria
• Ecografía, para ver la c a n t i d a d de líquido
• Diabetes
Contraindicaciones
amniótico y el g r a d o d e m a d u r e z p l a c e n - • Desproporción • Cardiopatía • Amnionitis
taria. pélvico-cefálica • HTA severa • Placenta previa
• Presentación anómala • Hipertiroidismo con hemorragia
• A m n i o s c o p i a : q u e es negativa c u a n d o e l Eclampsia
• Cesárea previa (contraindican • Abruptio
líquido es transparente y está en c a n t i d a d
• Embarazo múltiple el uso d e |3-2 placentae
normal. • Sufrimiento fetal severo agonistas, pero no • Muerte fetal
• Valoración del índice de Bishop: a m a - otros métodos)
Se procederá a la inducción del parto c u a n d o alguna d e las pruebas es pa- • Consistencia: d u r a , m e d i a n a o b l a n d a : u n c u e l l o b l a n d o está e m p e -
tológica o el test d e Bishop es mayor de 5 puntos. Hay controversia sobre z a n d o a m o d i f i c a r s e para el p a r t o .
la actuación en caso d e n o r m a l i d a d en las pruebas de control del bienestar • Borramiento: c u a n t o más b o r r a d o está u n c u e l l o , más a v a n z a d a
fetal. Para algunos autores es recomendable inducir toda gestación a partir está la maduración c e r v i c a l .
de la 4 1 semana, mientras q u e otros prefieren esperar a la 4 2 semana y
a a
• Dilatación: a m a y o r dilatación, más a v a n z a d o se e n c u e n t r a el p a r t o .
entonces proceder a inducir el parto (MIR 02-03, 241). • Altura de la presentación (planos d e H o d g e ) : a m a y o r descenso de
la presentación fetal, más c e r c a n o está el parto.
0 1 2 3
28.5. Inducción Dilatación 0 1-2cm 3-4 c m 5-6 c m
bla 28) q u e es un sistema d e puntuación q u e barema el estado del cér- de c o m p r i m i d o s vaginales o en dispositivos d e liberación lenta
v i x y la altura d e la presentación fetal. V a l o r a estos c i n c o parámetros: c e r v i c a l . Es el m e j o r método para el cérvix i n m a d u r o en caso de
Posición c e r v i c a l : posterior, m e d i a n a o anterior: u n c u e l l o anterior útero a término c o n bolsa íntegra. M a d u r a el c u e l l o y f a c i l i t a el
está más dispuesto al p a r t o . parto posterior.
107
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
108
Ginecología y obstetricia
29.
ELEMENTOS DE TOCOLOGÍA
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Tema del que es pf"] La situación es la relación e n t r e e l f e t o y la v e r t i c a l u t e r i n a y p u e d e ser l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a .
imprescindible recordar
lo que se resume en |"2~| La presentación es la p a r t e fetal q u e está e n relación c o n la p e l v i s m a t e r n a . La g r a n mayoría s o n p r e s e n t a -
los Aspectos esenciales. c i o n e s cefálicas. D e éstas, t o d a s p u e d e n ser u n p a r t o v a g i n a l , e x c e p t o la presentación d e f r e n t e y d e cara
variedad mentoposterior.
una e l i p s e transversa.
109
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Estrecho superior
Situación
Figura 6 9 . Estática f e t a l
29.4. Condiciones
generales del parto
Biisquiático (11 cm) »-
Las c o n d i c i o n e s del cérvix se m i d e n c o n el índice d e Bishop. Se
Anteroposterior (12 cm)
c o n s i d e r a q u e el p a r t o c o m i e n z a c u a n d o se a l c a n z a n 2 c m d e d i l a -
tación, c u e l l o b o r r a d o o a c o r t a d o u n 5 0 % y dinámica a c t i v a : al m e -
nos dos c o n t r a c c i o n e s cada 10 m i n u t o s d e m e d i a n a intensidad.
Figura 6 8 . Canal d e l p a r t o y p l a n o s d e H o d g e
El p e r i o d o de dilatación t e r m i n a c o n la dilatación c o m p l e t a (ausencia
de cérvix a l r e d e d o r d e la presentación fetal). Antes d e llegar a la d i l a -
tación c o m p l e t a , n o se p u e d e n e m p l e a r fórceps, ventosa o espátulas,
por l o q u e se practicará cesárea en caso d e ser necesaria la extracción
110
Ginecología y obstetricia
para la salud d e la m a d r e y del feto son mayores q u e los b e n e f i c i o s presentación d e f r e n t e , d e cara Prolapso d e cordón
m e n t o p o s t e r i o r , situación transversa
de p e r m i t i r q u e el e m b a r a z o continúe. Se l l a m a maduración c e r v i -
cal al proceso p o r el q u e se m e j o r a n las características del cérvix Presentación e n p e l v i a n a más algún S u f r i m i e n t o f e t a l ( p H < 7,2, v a r i a b i l i d a d
f a c t o r d e riesgo s i l e n t e o sinusoidal)
para q u e el p a r t o se desarrolle p o r vía v a g i n a l , d i s m i n u y e n d o el
t i e m p o del p a r t o y la tasa d e cesáreas. Factores d e riesgo m a t e r n o q u e
p u e d a n p e r j u d i c a r al f e t o Distocia o falta d e progresión d e l p a r t o
Cesárea: se e m p l e a c u a n d o las c o n d i c i o n e s i m p i d e n u n a inducción
(p.ej.:VIH)
o u n p a r t o c o n s u f i c i e n t e s e g u r i d a d . Puede ser e l e c t i v a , si se p r a c t i -
Historia obstétrica d e s f a v o r a b l e s
ca d e manera p r o g r a m a d a , o urgente (Figura 71).
(dos cesáreas previas, miomectomía Mal e s t a d o m a t e r n o
c o n a p e r t u r a d e cavidad,...)
Desproporción pelvicefálica
CAUSAS %
Distocia 39,55
Presentación p e l v i a n a 15,74
Otras 8,69
111
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
Completa
I f 1
V a c u o e x t r a c t o r o ventosa: se a p l i c a en la c a b e z a fetal u n a c a z o l e t a
c o n e c t a d a a u n sistema d e vacío q u e ejerce u n a presión negativa.
Este i n s t r u m e n t o abrevia el p e r i o d o e x p u l s i v o , p e r o es más lento
q u e el fórceps, p o r l o q u e ante u n s u f r i m i e n t o fetal a g u d o se prefiere
el fórceps o la cesárea, si n o se d i e r a n las c o n d i c i o n e s obstétricas
Incompleta
para la utilización d e éste. En c a m b i o , presenta la ventaja d e ser
m e n o s traumático y d e p o d e r s e a p l i c a r sin anestesia.
Figura 73. Variedades de presentación pelviana
112
Ginecología y obstetricia
C o m o en t o d o e x p u l s i v o , se intentará el des-
p r e n d i m i e n t o l e n t o y suave d e la c a b e z a fetal
para evitar lesiones (MIR 03-04, 1 0 2 ) .
La versión externa p r e t e n d e d i s m i n u i r el n ú -
m e r o d e presentaciones podálicas y, p o r t a n -
t o , el número d e cesáreas realizadas c o n esta
indicación.
Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestación, presentación en tercer 5) Dejar evolucionar el expulsivo una hora más en primíparas y 1/2 hora más en
plano de Hodge, posición O I I T y aparición de una bradicardia fetal de 60-70 lat/min, multíparas, antes de decidir.
constatándose la existencia de una acidosis respiratoria (pH = 7,18, P C 0 = 68 mmHg,
2
1) Realización de una cesárea. Una paciente secundigesta, con antecedente de parto vaginal anterior, ingresa en su
2) Realización de un vacuum. 3 4 semana de gestación por parto en curso. Mediante tacto vaginal se diagnostica
a
MIR 08-09, 1 73; RC: 3 1) Permitir la evolución espontánea, evitando la ayuda manual durante el periodo
expulsivo.
La matrona avisa al ginecólogo para atender a una gestante a término en trabajo Dejar evolucionar hasta periodo expulsivo, y practicar maniobras de ayuda manual
de parto que lleva una hora en el período expulsivo. En la exploración, se objetiva para abreviar el periodo expulsivo, tras la salida del ángulo inferior de la escápula.
feto único en presentación de cara mentoposterior de N I plano. La conducta a Permitir la evolución hasta periodo expulsivo, y finalizar éste mediante aplicación
seguir es: de fórceps, para evitar la distocia de cabeza última.
Terminar el parto mediante cesárea.
1) Api ¡cación de fórceps. Determinar la actitud de la cabeza fetal mediante una radiografía simple del ab-
2) Aplicación de vacuum extractor. domen materno.
3) Versión interna y gran extracción.
4) Cesárea. MIR 99-00F, 181; RC: 4
113
Ginecología y obstetricia
30.
POSTPARTO Y PUERPERIO
r
Orientación
Aspectos esenciales
n/lIR
Es un tema poco importante, pj~[ La c a u s a más f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a p o s t p a r t o es la atonía u t e r i n a . Se trata d e c u a d r o s d e h e m o r r a g i a t e m -
salvo el apartado de la p r a n a . El m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , p o r l o q u e n o d e j a d e sangrar.
hemorragia postparto, al que sí
hay que prestarle atención. [~2~j Los f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s o n sobredistensión u t e r i n a , m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , útero
m i o m a t o s o , m a n i p u l a c i ó n e x c e s i v a , infección amniótica y uso d e relajantes u t e r i n o s .
j"6~] La e n d o m e t r i t i s p u e r p e r a l es u n c u a d r o f r e c u e n t e q u e se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e p i c o s f e b r i l e s a las
2 4 - 4 8 horas d e l p a r t o a s o c i a d o s a d o l o r a b d o m i n a l , s o b r e t o d o a la exploración u t e r i n a , subinvolución u t e -
r i n a y l o q u i o s a b u n d a n t e s . El t r a t a m i e n t o es antibiótico, c o n p a u t a s d e a m p l i o e s p e c t r o para c u b r i r b a c i l o s
g r a m n e g a t i v o s , q u e s o n los q u e f r e c u e n t e m e n t e están i m p l i c a d o s ( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a ) .
a continuación.
q u e o c a s i o n a h i p o g a l a c t i a , a m e n o r r e a , d i s m i n u c i ó n del v e l l o p u b i a n o y a x i l a r , h i p o t i r o i d i s m o e i n s u f i c i e n c i a
suprarrenal.
Etiología
T] Preguntas
A t o n í a u t e r i n a ( 5 0 % ) : es la causa más frecuente de hemorragia postparto temprana. Una vez expulsada
la p l a c e n t a se p r o d u c e u n a contracción p e r m a n e n t e d e la m u s c u l a t u r a u t e r i n a q u e apresa e n t r e las fibras
• MIR 99-OOF, 190-PD
- MIR 98-99, 1 76 uterinas las b o c a s d e los vasos sangrantes ( l i g a d u r a s d e Pinard) f a v o r e c i e n d o el cese d e la h e m o r r a g i a . Si el
114
Ginecología y obstetricia
115
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Una paciente sometida a cesárea por inducción fallida tras amniorrexis prematura Primigesta que, durante el final del periodo expulsivo, presenta un sangrado de san-
presenta, en su tercer día de puerperio, malestar general, fiebre de 38,5 °C, loquios gre roja muy escaso que se hace francamente hemorrágico inmediatamente después
fétidos, útero subinvolucionado y doloroso a la palpación. ¿Cuál es el diagnóstico de expulsarse el feto. La placenta es alumbrada 10 minutos después; el útero se
más probable? contrae correctamente. La hemorragia por vía vaginal continúa. De los siguientes
diagnósticos, el más probable es:
1) Endometritis puerperal.
2) Dehiscencia de la histerectomía. 1) Atonía uterina.
3) Retención de restos placentarios. 2) Retención de un cotiledón placentario.
4) Necrosis isquémica de mioma uterino. 3) Desgarro de cuello uterino.
5) Absceso de pared abdominal. 4) Coagulopatía.
5) Rotura uterina.
MIR 98-99, 1 76; RC: 1
RC: 3
116
Ginecología y obstetricia
31.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
El Preguntas
117
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Eclampsia: es la aparición d e c o n v u l s i o n e s
PREECLAMPSIA
en u n a p a c i e n t e c o n p r e e c l a m p s i a , c u a n d o
n o p u e d e n ser a t r i b u i d a s a otra causa.
Hipertensión crónica c o n preeclampsia
Patología placentaria sobreañadida: consiste en u n a u m e n t o d e
Liberación de factores tóxicos circulantes
la tensión p r e v i a e n más d e 3 0 m m H g la
sistólica, más d e 15 m m H g la diastólica o
más d e 2 0 m m H g la m e d i a , j u n t o c o n pro-
Disfunción endotelial
t e i n u r i a o e d e m a g e n e r a l i z a d o (MIR 09-10,
Vasoconstricción e hipercoagulabilidad
154).
Hipertensión gestacional: es la aparición
de hipertensión d u r a n t e el e m b a r a z o o
HTA
Lesión glomerular TROMBOPENIA Isquemia hepática Isquemia SNC en las primeras 2 4 horas del p u e r p e r i o sin
PROTEINURIA HEMOLISIS GOT/GPT ECLAMPSIA
otros signos d e p r e e c l a m p s i a . La h i p e r t e n -
sión q u e p e r m a n e c e después del p u e r p e r i o
se c o n s i d e r a crónica.
31.3. Clasificación
pontánea y iatrógena) y CIR.
118
Ginecología y obstetricia
31.6. Parto
centario.
- Labetalol: es u n antagonista c o m p e t i t i v o d e los receptores a y
P-adrenérgicos. Actúa d i s m i n u y e n d o la resistencia vascular p e -
riférica m e d i a n t e el b l o q u e o d e los receptores a-adrenérgicos
de las arteriolas periféricas, pero además b l o q u e a los receptores En g e n e r a l , se acepta q u e la vía vaginal es p r e f e r i b l e a la cesárea. Para
P-adrenérgicos, c o n l o q u e protege al corazón d e l r e f l e j o s i m - la elección d e la vía d e p a r t o , habrá q u e tener en c u e n t a factores tales
pático t a q u i c a r d i z a n t e q u e p r o d u c e la vasodilatación periférica. c o m o la presentación, las c o n d i c i o n e s cervicales, la e d a d g e s t a c i o n a l ,
T i e n e p o c o s efectos secundarios y presenta la ventaja d e q u e etcétera. Se p u e d e i n d u c i r el p a r t o , así c o m o e m p l e a r prostaglandinas
i n c r e m e n t a el f l u j o útero p l a c e n t a r i o p o r lo q u e es u n fármaco locales para la maduración c e r v i c a l . La anestesia r e g i o n a l c o n s i g u e u n
m u y u t i l i z a d o . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r vía oral o e n d o v e n o s a . b u e n c o n t r o l d e la hipertensión y m e j o r a el f l u j o útero-placentario, p o r
- Nifedipina (calcioantagonista): es u n v a s o d i l a t a d o r periférico lo q u e p u e d e considerarse la técnica d e elección en estas pacientes
q u e además t i e n e acción tocolítica. Se d e b e tener c u i d a d o c u a n - s i e m p r e q u e n o existan c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la m i s m a .
d o se asocia al sulfato d e m a g n e s i o ya q u e p o t e n c i a su efecto,
t e n i e n d o m a y o r riesgo d e parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a . Se practicará cesárea sólo si n o progresa a d e c u a d a m e n t e la dilatación,
ante sospecha de s u f r i m i e n t o fetal, e m p e o r a m i e n t o d e l estado m a t e r n o
Los siguientes fármacos están c o n t r a i n d i c a d o s : o m a l c o n t r o l de la gestante (MIR 04-05, 1 7 1 ; M I R 99-00F, 1 8 3 ) .
- Están " p r o h i b i d o s " los I E C A e n el e m b a r a z o ya q u e son teratogé-
nicos (MIR 9 9 - 0 0 , 4 0 ) . Se terminará la gestación en todas aquellas pacientes a término c o n
- Los diuréticos están c o n t r a i n d i c a d o s e n el e m b a r a z o p o r q u e d i s - p r e e c l a m p s i a . En las gestaciones pretérmino, se decidirá e n función
m i n u y e n el v o l u m e n plasmático y el f l u j o útero-placentario. de la g r a v e d a d d e l c u a d r o clínico q u e presente la e m b a r a z a d a y d e l
- Diazóxido: a u n q u e es u n p o t e n t e h i p o t e n s o r , n o se r e c o m i e n d a estado fetal.
en el e m b a r a z o p o r sus efectos secundarios e n la m a d r e y p o r sus
efectos teratógenos (MIR 98-99, 1 73).
|RECUERDA
- Atenolol ( b l o q u e a n t e d e los receptores p-adrenérgicos): a u n -
N o se d e b e s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o después d e l p a r t o p o r q u e
q u e es una d e los p r i n c i p a l e s fármacos frente a la hipertensión, d e n r e a p a r e c e r l o s síntomas.
su uso d u r a n t e el e m b a r a z o presenta unos efectos indeseables
c o m o su acción e s t i m u l a n t e d e l músculo u t e r i n o y q u e p u e d e
c o m p r o m e t e r el i n t e r c a m b i o materno-fetal, f a v o r e c i e n d o la a p a -
rición d e CIR. Pronóstico materno
119
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
Gestante de 26 semanas de amenorrea que presenta, desde hace cinco días, malestar paciente refiere cefalea intensa, epigastralgia y fotofobia. Se objetiva oliguria, pre-
general, astenia, náuseas, cefalea, edemas y ligero dolor en hipocondrio derecho. En sión arterial de 180/120 mmHg, aumento de los edemas, feto en presentación ce-
la analítica practicada presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mg/dL, LDH 670 Ul/L, fálica con cérvix formado y cerrado. La monitorización fetal no estresante presenta
AST 182 Ul/L, plaquetas 80.000/mm . Lo más probable es que se trate de un emba-
3 una línea de base de 140 latidos/minuto, ritmo silente, ausencia de aceleraciones de
razo complicado por: la frecuencia cardíaca fetal y desaceleraciones tardías con cada contracción. ¿Cuál
es la conducta correcta?
1) Embolismo de líquido amniótico.
2) Muerte fetal con paso de sustancias tromboplásticas a la circulación materna. 1) Realizar un perfil biofísico fetal.
3) Desprendimiento prematuro de placenta superior al 5 0 % . 2) Aumentar las dosis de antihipertensivos y anticonvulsivantes hasta controlar el
4) Isoinmunización eritrocitaria con transfusión feto-materna. cuadro y realizar una inducción del parto.
5) Preeclampsia severa. 3) Determinar la madurez pulmonar fetal mediante estudio del líquido amniótico.
4) Finalizar la gestación mediante cesárea.
MIR 01-02, 1 6 1 ; RC: 5 5) Aplicar tratamiento con nitritos y diazepam, manteniendo una conducta expec-
tante si cede la hipertensión.
Se hospitaliza a una gestante de 35 semanas por presentar presión arterial de
165/100 mmHg en repetidas tomas, edemas progresivos y proteinuria significativa. MIR 99-OOF, 183; RC: 4
Se instaura tratamiento con hidralacina y sulfato de magnesio. Seis horas después, la
120
Ginecología y obstetricia
32.
DIABETES GESTACIONAL
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR k.
El g r u p o d e p a c i e n t e s q u e estaban d i a g n o s t i c a d a s d e D i a b e t e s M e l l i t u s ( D M ) p r e v i a m e n t e a la gestación se c l a -
sifican c o m o diabetes pregestacional.
R e s i s t e n c i a a la i n s u l i n a : r e l a c i o n a d a f u n d a m e n t a l m e n t e c o n el lactógeno p l a c e n t a r i o (HPL) d e la s e g u n d a
Preguntas m i t a d d e la gestación. Éste d i s m i n u y e la utilización periférica d e la g l u c o s a , p r o v o c a n d o u n a h i p e r g l u c e -
mia y u n h i p e r i n s u l i n i s m o c o m p e n s a t o r i o . A d e m á s , a u m e n t a la p r o d u c c i ó n d e c o r t i s o l , e s t r i o l , p r o g e s t e -
MIR 03-04, 98
r o n a y d e otras h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s y se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la d e g r a d a c i ó n p l a c e n t a r i a y r e n a l
• MIR 98-99, 1 74
• MIR 98-99F, 174 d e la i n s u l i n a .
121
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Macrosomía,
2. Segunda mitad de la gestación, catabolismo:
- Lipólisis: a u m e n t a n los ácidos grasos libres m e t a b o l i z a d o s a
cuerpos cetónicos.
- Resistencia a la insulina: h i p e r g l u c e m i a , i n c r e m e n t o de las m o -
léculas d e i n s u l i n a y de sus necesidades en la D M pregestacio-
nal (al ser este p e r i o d o hiperglucémico, se precisa más i n s u l i n a
compensatoria).
O c u r r e en a p r o x i m a d a m e n t e el 4 % de los partos, f u n d a m e n t a l m e n -
Figura 77. Morbilidad fetal en diabetes gestacional
te está r e l a c i o n a d a c o n m a l f o r m a c i o n e s congénitas (la causa más fre-
cuente), p r e m a t u r i d a d , i n s u f i c i e n c i a respiratoria, i n f e c c i o n e s y t r a u m a -
tismos obstétricos.
32.6. Diagnóstico
32.5. Morbilidad fetal • Factores de riesgo que requieren una valoración selectiva de dia-
betes c o n la realización de un test de O ' S u l l i v a n al c o m i e n z o del
embarazo:
D u r a n t e el p e r i o d o e m b r i o n a r i o , a p a r e c e n c o m p l i c a c i o n e s c o m o las - O b e s i d a d ( I M C > 3 0 ) : es el d e m a y o r riesgo.
m a l f o r m a c i o n e s o los abortos. En el p e r i o d o fetal, p u e d e alterarse la - H i s t o r i a f a m i l i a r de D M (padres o hermanos).
m a d u r e z p u l m o n a r , lo q u e p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a respiratoria - Antecedentes obstétricos: abortos de repetición, fetos muertos,
en el recién n a c i d o . También a u m e n t a la i n c i d e n c i a de m u e r t e fetal i n - muerte neonatal no explicada, prematuridad, malformaciones
trauterina y las alteraciones en el c r e c i m i e n t o , t a n t o macrosomía c o m o congénitas, h i d r a m n i o s , macrosomía fetal, historia de parto t r a u -
el caso c o n t r a r i o , CIR. Los fetos macrosómicos t i e n e n riesgo d e d i s t o c i a mático.
en el p a r t o y, en c o n s e c u e n c i a , de sufrir t r a u m a t i s m o s obstétricos. D u - - H T A crónica, p r e e c l a m p s i a , candidiasis, ITU d e repetición.
122
Ginecología y obstetricia
1 HORA 2 HORA!s
1 visita
a Test
de O'Sullivan
24-28 SG
mg/dl
105
Nuevo control 190
Sobrecarga oral de 165
glucosa 100 g 145
Repetir 3
semanas
Normal
DIABETES
GESTACIONAL
Intolerante
2 valores pat. 1 valor pat.
123
1
Ginecología y obstetricia
33.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco importante. Q~J Las ú n i c a s v a c u n a s q u e se p e r m i t e n d u r a n t e la gestación s o n los t o x o i d e s (tétanos, r a b i a , d i f t e r i a ) , m i e n t r a s
Hay que estudiarse los
q u e a q u e l l a s d e v i r u s v i v o s a t e n u a d o s están t o t a l m e n t e c o n t r a i n d i c a d a s ( p a r o t i d i t i s , rubéola, s a r a m p i ó n ,
Aspectos esenciales.
fiebre amarilla).
QTJ La p r i m o i n f e c c i ó n p o r t o x o p l a s m a d u r a n t e e l e m b a r a z o p u e d e p r o v o c a r u n a i n f e c c i ó n f e t a l p o r v í a trans-
p l a c e n t a r i a . Es r u t i n a r i a la serología d e t o x o p l a s m a e n e l p r i m e r t r i m e s t r e .
Las p a c i e n t e s i n m u n e s n o p r e c i s a n m á s c o n t r o l e s , m i e n t r a s q u e l a s n o i n m u n e s d e b e n r e p e t i r c o n t r o -
les t o d o s los t r i m e s t r e s . A d e m á s , se r e c o m i e n d a n m e d i d a s p r e v e n t i v a s p a r a e v i t a r la i n f e c c i ó n , c o m o
evitar la ingesta d e c a r n e p o c o c o c i n a d a , lavar b i e n frutas y verduras, evitar el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s
reservorio,...
fjj Si a p a r e c e s e r o c o n v e r s i ó n p a r a t o x o p l a s m a , se iniciará t r a t a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a y se c o m p r o b a r á si
e x i s t e o n o i n f e c c i ó n f e t a l . Si e x i s t e , se añadirá a l t r a t a m i e n t o s u l f a d i a c i n a y p i r i m e t a m i n a .
33.1. Vacunaciones
Las v a c u n a s q u e están c o n t r a i n d i c a d a s d u r a n t e la gestación son las siguientes: p a r o t i d i t i s , rubéola ( M I R 9 9 - 0 0 ,
(JJ Preguntas
39), sarampión, fiebre a m a r i l l a (son virus vivos atenuados). N o se r e c o m i e n d a la vacunación sistemática c o n t r a :
124
Ginecología y obstetricia
33.4. Citomegalovirus
Tratamiento
El c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) es u n a d e las viriasis susceptibles d e ser
contraídas p o r la m a d r e d u r a n t e la gestación y d e afectar al feto. En
En las gestantes en las se observe seroconversión, está i n d i c a d o el tra- la m a d r e , la infección suele ser asintomática. A u n q u e u n i m p o r t a n t e
t a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Si se d i a g n o s t i c a p o r c e n t a j e d e las e m b a r a z a d a s son susceptibles a la infección al i n i -
infección fetal, se d e b e añadir p i r i m e t a m i n a y s u l f a d i a z i n a en c i c l o s ciar la gestación, sólo u n 3 % c o n t r a e n la primoinfección, y d e éstas
de tres semanas, a l t e r n a n d o c o n e s p i r a m i c i n a hasta el f i n a l d e la gesta- únicamente en u n 5 0 % de los casos se p r o d u c e la infección fetal. Si
ción. Se r e c o m i e n d a la suplementación c o n ácido folínico para p r e v e - la primoinfección t i e n e lugar d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e , los órganos
nir la depresión m e d u l a r p r o d u c i d a p o r la p i r i m e t a m i n a . afectos p u e d e n ser: SNC, corazón, ojos y oído.
125
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
La infección d u r a n t e el s e g u n d o trimestre p u e d e p r o v o c a r m i c r o c e f a l i a ,
hepatoesplenomegalia, C I D o ictericia.
33.6. Tuberculosis y embarazo
A u n q u e la t u b e r c u l o s i s en la e m b a r a z a d a es p o c o h a b i t u a l , su i n c i d e n -
Diagnóstico cia está a u m e n t a n d o . Los dos factores q u e t i e n e n m a y o r i n f l u e n c i a en
este i n c r e m e n t o son la asociación d e la e n f e r m e d a d al V I H y la a p a r i -
ción d e cepas resistentes, a veces a múltiples fármacos. Cursa c o m o t u -
A n t e la sospecha d e e n f e r m e d a d m a t e r n a , d e b e solicitarse serología berculosis en pacientes c o n inmunodepresión, p o r lo q u e su pronóstico
de C M V . U n v a l o r e l e v a d o d e I g M es diagnóstico d e infección activa es peor. El t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e es: i s o n i a c i d a j u n t o a
p r i m a r i a o recurrente. Para el diagnóstico d e infección fetal, es m u c h o piridoxina + rifampicina + etambutol o espiramicina, evitando siempre
más f i a b l e la demostración del agente en el líquido amniótico q u e el la e s t r e p t o m i c i n a , q u e podría p r o d u c i r sordera congénita.
estudio d e la sangre fetal.
La p r o f i l a x i s a n t i t u b e r c u l o s a c o n i s o n i a c i d a p u e d e realizarse en a q u e -
llos casos en los q u e esté i n d i c a d a .
Tratamiento
33.7. Varicela
N o existen m e d i d a s profilácticas ni terapéuticas específicas.
El t r a t a m i e n t o c o n a c i c l o v i r ( 8 0 0 m g , c i n c o veces al día, d u r a n t e c i n c o
Diagnóstico o siete días) está i n d i c a d o si: hay d e s a r r o l l o f u l m i n a n t e , varicela hemo-
rrágica, fiebre alta, neumonía varicelosa o herpes zóster.
126
Ginecología y obstetricia
La afectación p r e c o z d e l recién n a c i d o suele dar sepsis grave y la tar- Las gestantes infectadas n o presentan u n a evolución más rápida d e la
día, m e n i n g i t i s p u r u l e n t a . El c r i b a d o d e madres portadoras i m p l i c a u n infección d u r a n t e el e m b a r a z o . Los niveles bajos d e C D 4 s o n p r e d i c t i -
c u l t i v o d e e x u d a d o vaginal y anorrectal a todas las mujeres e m b a r a z a - vos d e la presentación d e c o m p l i c a c i o n e s infecciosas al igual q u e fuera
das en la semana 3 5 - 3 7 . La prevención d e la sepsis neonatal consiste del e m b a r a z o .
en a d m i n i s t r a r i n t r a p a r t o (desde el c o m i e n z o d e l p a r t o , hasta el f i n a l
del e x p u l s i v o ) a n t i b i o t e r a p i a intravenosa: Se aconseja q u e las gestantes infectadas r e c i b a n las mismas pautas d e
• P e n i c i l i n a G 5 m i l l o n e s d e U l , más 2,5 m i l l o n e s c a d a c u a t r o horas. medicación q u e c u a l q u i e r a d u l t o (véase Sección d e Enfermedades in-
• A m p i c i l i n a 2 g i.v. más 1 g/4 horas. fecciosas). El t r a t a m i e n t o estándar consiste en la combinación d e al
• En alérgicas: e r i t r o m i c i n a 5 0 0 mg/6 h o c l i n d a m i c i n a 9 0 0 mg/8 h. m e n o s tres a n t i r r e t r o v i r a l e s . Se c o n s i d e r a n seguros la z i d o v u d i n a , la
l a m i v u d i n a y la n e v i r a p i n a . El e m p l e o d e i n d i n a v i r y z a l c i t a b i n a d e b e
La p r o f i l a x i s se h a c e en pacientes c o n c u l t i v o p o s i t i v o o e n las q u e , restringirse en lo p o s i b l e y el efavirenz está en p r i n c i p i o p r o h i b i d o ya
t e n i e n d o c u l t i v o n e g a t i v o o d e s c o n o c i d o , c u e n t a n c o n los factores d e q u e es teratogénico e n a n i m a l e s .
riesgo descritos (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 5 ) .
EGB +
Cultivo recto-vaginal en 35-37 S.G. PAI
Se ha d e m o s t r a d o q u e la cesárea e l e c t i v a ( 2 % ) d i s m i n u y e d e f o r m a
s i g n i f i c a t i v a el riesgo d e transmisión v e r t i c a l respecto al p a r t o v a g i -
No realizado, resultados desconocidos
nal ( 1 0 , 5 % ) . La cesárea d e b e aconsejarse sin discusión c u a n d o exista
Sí
Factores de riesgo PAI d e t e r i o r o inmunológico ( C D 4 < 2 0 0 ) , carga viral d e t e c t a b l e , si n o ha
No
D u r a n t e el p a r t o , se d e b e e v i t a r la a m n i o r r e x i s a r t i f i c i a l y r e a l i z a r
cesárea si se prevé u n p a r t o p r o l o n g a d o . Evitar la realización d e m i -
No PAI * PAI: profilaxis antibiótico intraparto
c r o t o m a s , la c o l o c a c i ó n d e e l e c t r o d o s y ios partos i n s t r u m e n t a d o s
y c o n t r a i n d i c a r la l a c t a n c i a m a t e r n a e n t o d o s los casos ( M I R 0 6 - 0 7 ,
Figura 79. Profilaxis de estreptococo B 186-PD).
127
Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8. edición a
riesgo d e infección n e o n a t a l ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 7 3 ) .
Gestante de 24 semanas que acude a la consulta porque a su hijo de 4 años le diag- Una gestante de 10 semanas tiene contacto con un niño que, 6 días más tarde,
nosticaron hace 5 días la varicela. La paciente no recuerda si padeció la enfermedad desarrolla un cuadro de exantema y síndrome general infeccioso sugerente de infec-
en la infancia, pero sí sabe que no fue vacunada, y está muy preocupada por la posi- ción por virus de rubéola. En el primer control serológico gestacional, se detectó la
ble afectación fetal. ¿Qué actuación sería la correcta? negatividad de la IgG específica. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta?
1) Administrar la vacuna específica. 1) La aparición de IgM materna positiva constituye indicación para la determinación
2) Solicitar cuantificación de Ig G, y si fuera negativo, administrar la gammaglobuli- de la IgM fetal.
na específica. 2) No existe posibilidad de contagio, dado que el niño ya no se hallaba en fase de
3) Tranquilizar a la paciente, informándole de la ausencia de riesgos fetales. eliminación viral.
4) Administrar aciclovir oral en dosis de 800 mg, 5 veces al día, durante 5-7 días. 3) En este periodo de la gestación, el riesgo de la infección y de afectación embrio-
5) Administrar gammaglobulina específica y tranquilizar a la madre, informándole naria es mínimo.
de la ausencia de riesgos fetales. 4) La administración inmediata de gammaglobulina hiperinmune específica reduce
considerablemente el riesgo de infección embrio-fetal.
MIR 04-05, 167; RC: 3 5) La existencia de IgM fetal negativa excluye, en este caso, la posibilidad de trans-
misión transplacentaria.
128
G
34.
FÁRMACOS Y EMBARAZO
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco rentable para pj~] Entre los fármacos d e u s o f r e c u e n t e c o n t r a i n d i c a d o s e n el e m b a r a z o , d e s t a c a n : a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s , t a l i d o -
el examen. m i d a , r e t i n o i d e s , t e t r a c i c l i n a s , k e t o c o n a z o l , q u i n o l o n a s , d i e t i l e s t i l b e s t r o l (DEB) y tiacidas.
129
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
130
Ginecología y obstetricia
35.
OTRAS PATOLOGIAS DE LA GESTANTE
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco importante, [~¡~| La c o l e s t a s i s ¡ntrahepática se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i c i ó n d e p r u r i t o c o m o síntoma más p r e c o z . En a l g u -
salvo el apartado nos c a s o s p u e d e a p a r e c e r t a m b i é n i c t e r i c i a y c o l u r i a .
de la isoinmunización Rh, En la a n a l í t i c a se e n c u e n t r a u n a e l e v a c i ó n d e la f o s f a t a s a a l c a l i n a y d e la b i l i r r u b i n a c o n t r a n s a m i n a s a s
que sí hay que estudiar en n o r m a l e s . Se t r a t a c o n á c i d o u r s o d e s o x i c ó l i c o y c o l e s t i r a m i n a p a r a a l i v i a r los s í n t o m a s , y se s u p l e m e n -
detalle.
t a n las v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s .
rjTj El h i g a d o g r a s o a g u d o d e l e m b a r a z o es u n c u a d r o g r a v e c o n u n a c l í n i c a inespecífica e n la q u e h a y u n a
lesión hepática i m p o r t a n t e q u e se m a n i f i e s t a p o r u n a g r a n e l e v a c i ó n d e las t r a n s a m i n a s a s y a l t e r a c i ó n d e
las p r u e b a s d e c o a g u l a c i ó n .
Es n e c e s a r i a la f i n a l i z a c i ó n d e l e m b a r a z o , p o r la e l e v a d a m o r t a l i d a d m a t e r n a y f e t a l q u e i m p l i c a .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o consiste e n :
• Ingreso hospitalario y reposo: es c o n v e n i e n t e el a i s l a m i e n t o y la t r a n q u i l i d a d d e la p a c i e n t e .
• Reposición hidroelectrolítica: se realiza p o r vía intravenosa, pasándola a vía oral u n a v e z q u e sea t o l e r a d a .
• Piridoxina (vitamina B ) : es efectiva en la reducción d e la g r a v e d a d d e las náuseas.
6
131
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Clínica Diagnóstico
132
Ginecología y obtetricia
Gammaglobulina
Mujer sensibilizada,
La a c t i t u d d e b e ser esperar u n p a r t o v a g i n a l , a u n q u e se han d e evitar h u m a n a anti-D a las 28-32
la profilaxis no está indicada
p e r i o d o s d e dilatación y e x p u l s i v o s p r o l o n g a d o s . La cesárea a u m e n t a semanas de gestación
133
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
gestación y, posteriormente, si el feto es Rh(+), una nueva dosis dentro de 4. C r i b a d o d e diabetes gestacional.
las primeras 72 horas postparto. Estará c o n t r a i n d i c a d a la profilaxis en m u - 5. C r i b a d o d e i n c o m p a t i b i l i d a d de Rh.
jeres c o n detección de anticuerpos positiva (MIR 02-03, 232). También se 6. Exploración genital y m a m a r i a :
debe administrar una dosis de IgG anti-D tras aborto, ya sea espontáneo - Inspección d e genitales, t a c t o b i m a n u a l y exploración m a m a r i a .
o por interrupción v o l u n t a r i a , e m b a r a z o ectópico, biopsia corial o a m - - T o m a d e citología c e r v i c o v a g i n a l , si n o se l l e v o a c a b o d u r a n t e
niocentesis, funiculocentesis, versión cefálica externa (MIR 0 0 - 0 1 , 164). el último año.
7. Urocultivo:
- Se debe realizar a todas las gestantes u n u r o c u l t i v o entre las se-
Tratamiento manas 12-16 para detectar b a c t e r i u r i a asintomática, y se repetirá
en la semana 2 8 .
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