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Antecedentes Personales
Nombre:
Edad:
Escolaridad:
Semanas de embarazo:
Antecedentes médicos:
Vive con:
Rutina
Día de semana Fin de Semana
Mañana
Tarde
Noche
Intereses
Cognitiva Si No No Aplica
Conoce su edad
Identifica colores
Identifica partes del cuerpo
Identifica números
Realiza sumas simples
Lee palabras simples
Identifica días de la semana
Socioemocional Si No No Aplica
Comparte juguetes
Respeta turnos
Intenta incluir a otros en su juego
Muestra alegría ante sus logros
Juega bien con otros
Tiene amigos
Sigue reglas e instrucciones simples
Se disculpa
Posee autocontrol sobre la rabia
Presenta gustos y disgustos definidos
Antecedentes Ocupacionales
Actividad Si No Comentarios
Sacarse los zapatos
Sacarse los calcetines
Desvestirse
Comer
Vestirse
Lavarse cara y manos
Ponerse los zapatos
Lavarse los dientes
Atarse los zapatos
Limpieza en el inodoro
Peinarse
Bañarse
Ir a comprar
Cuidar a la mascota
Preparar comidas simples
Procesamiento Sensorial
Propiocepción Siempre A veces Nunca
Salta y corre la mayoría
del tiempo
Empuja y golpea a los
demás constantemente
Le gusta tirarse al suelo
o encima de objetos
Se tropieza a menudo
Aprieta débilmente
Le cuesta levantar
objetos pesados
Sus movimientos son
rígidos
Juego