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Nombre(s) y Apellido(s):
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Terapeuta:
Grado:
Fecha de aplicación:
Datos de interes
Embarazo
Parto
Patología de base
Uso de psicofármacos
Gorjeo:
Balbuceo:
Primeras palabras:
Conducta Presente Ocasionalmente No presente
Flexibilidad
Estereotipias motoras
Deambula sin sentido
Apego excesivo a objetos
Resistencia a cambios
Se balancea por periodos largos
Presenta berrinches y rabietas
Hipersensibilidad auditiva
Sigue y acata instrucciones
Negativismo y voluntariedad
Se auto agrede
Se sienta en la silla
Se sienta en el suelo
Permanece sentado por largo tiempo
Muestra altos niveles de
inquietud y movimiento
Hiperactividad
Impulsividad
Inatención
Refuerzos
Listar las cosas que más le gusten al niño en las siguientes categorías:
Tacto (objeto):
Sensorial: Visual, motor, sonidos, cercanía con personas, tocar, gustar, oler:
Lugares:
Personas:
Actividades: