Tacan - Anestesia Objetivo Controlado

ANESTESIA OBJETIVO CONTROLADO
TACAN1
Luis Alberto Tafur B. MD.
Eduardo Lema Florez. MD.
SEGANEST.
Instituo Para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca.
Cali - Colombia
http://seganest.com/index.php/blog/ra/107?view=category
seganest@sganest.com
luis.tafur@seganest.com

Resumen
La anestesia con objetivo controlado es una técnica de creciente aceptación entre los
anestesiólogos a nivel mundial. El paradigma sobre la necesidad de recursos
tecnológicos de difícil consecución o la disponibilidad, en muchos hospitales y
clínicas del mundo para su práctica, ha sido reemplazado en algunos casos por la
administración empírica de los medicamentos. A la fecha, se encuentran disponibles
múltiples herramientas que permiten la administración de hipnóticos y opioides de
manera farmacocinética a la medida de cualquier institución sin renunciar a la
posibilidad de controlar de manera precisa la administración de medicamentos
orientada hacia alcanzar una probabilidad de no respuesta deseada, acorde a los
diferentes estímulos o momentos de una intervención.
Palabras Claves.
TACAN. Anestesia Objetivo Controlado, Anestesia Balanceada, TIVA.

ABSTRAC
Anesthesia with a controlled objective is an accepted growing technique among
anesthesiologists worldwide. The paradigm on the need of technological resources of
difficult achieving or the availability, in many hospitals and clinics of the world for its
practice, has been replaced in some cases by the empirical administration of the
medication. To date, there are multiple tools available that allow the administration of
hypnotics and opioids pharmacokinetically through any institution without renouncing
to the possibility of controlling in a precise manner the administration of the medication
oriented towards reaching a probability of no response desired in accordance with the
different stimulus or moments of an intervention.
Key Words.
TACAN, Target Controlled Anesthesia, Balanced Anesthesia, TIVA.
Objetivo
El objetivo principal es revisar los conceptos de el uso de una anestesia SEGURA,
basado en el modelo TACAN (Anestesia Con Objetivo Controlado), desde la
perspectiva de administrar los medicamentos de una forma farmacocinética en
pacientes adultos.

Anestesia Objetivo Controlado
TACAN (Target Controlled Anesthesia)
Una caeacterística de los medicamentos anestésicos es que, a diferencia de otros
fármacos, t r a s s u a d m i n i s t r a c i ó n es posible ver el efecto que deseamos
casi qué en tiempo real.
Cuando administramos un medicamento para obtener una acción específica, lo
podemos hacer siguiendo las diferentes fases de administración del mismo: Las fases
farmacéutica, PK o PD2.
Forma farmacéutica: en ésta, se tiene en cuenta el principio químico del medicamento
y la manera de formulación del mismo. Manejamos unas dosis preestablecidas
para alcanzar un umbral terapéutico.
Forma farmacocinética: en ésta, se contemplan los cambios que sufren los
medicamentos dentro del organismo mediante los procesos de absorción, distribución,
metabolismo y eliminación.
El objetivo es mantener una concentración constante, precisa y predecible
dentro una ventana terapéutica que garantice el efecto deseado.
Forma farmacodinámica: La infusión del medicamento está determinada por la
respuesta clínica. Actualmente, en algunas revistas de d e anestesiología, se siguen
publicando estudios donde reportan dosis de remifentanilo y propofol en mg/Kg, sin
reportar las concentraciones plasmáticas manejadas. Este es un indicador de que
persiste el paradigma de administrar los medicamentos con base en el arte o la
experiencia adquirida a través de los años. El paso siguiente de la evolución
consiste en reportar las concentraciones plasmáticas de los medicamentos que se
están administrando. Pero el concepto actual, es tener presente no solo las CP de los

medicamentos, sino sus interacciones, en otras palabras la probabilidad de respuesta
del conjunto de las diferentes concentraciones.
Administrar anestesia, es tener presente la CP que se está alcanzado y las
interacciones entre los medicamentos que se están administrando. Más que comparar
la anestesia con el vuelo de un avión, es comparar la anestesia con un controlador
aéreo, donde se debe:
1. Conocer el plan de vuelo de los diferentes aviones.
2. Conocer la ubicación en espacio y tiempo de los diferentes aviones.
3. Conocer las posibles interacciones de los aviones.
El concepto de anestesia segura implica: (Fig. 1)
1. Conocer previamente la probabilidad de no respuesta y las concentraciones
objetivos que se necesitaran de acuerdo al tipo de cirugía y momento del
procedimiento. (Plan de vuelo).
2. Conocer las concentraciones de los diferentes medicamentos que se
están administrando. (Ubicación en espacio y tiempo de los diferentes aviones).
3. Conocer la interacción entre los diferentes medicamentos para alcanzar una
probabilidad de no respuesta. (Conocer la ubicación de un avión con respecto al
otro)

Fig. 1. El concepto de anestesia moderna y segura, implica no solo conocer la CP de un medicamento,
sino cómo influye la CP del uno con respecto al otro. Más que un piloto, en el concepto de anestesia
segura, el anestesiologo es considerado un controlador aéreo, en donde debe tener claridad, sobre las
interacciones de los medicamentos que esta administrando (vuelos), su concetración plasmática (altura)
y su infusión (velocidad). En el cocepto de anestesia segura, se hacen enfasis en la triada de la
anestesia, compomente hipnótico (amarillo), componente analgesico (azul) y componente relajante
(rojo); tratar de suplir uno de estos componentes a expensas de concetranciones altas en los otros,
contribuye a un disbalence farmacodinamico que puede ocasionar eventos adversos. En el concepto de
anestesia segura, utilizar más de un medicamento, con un mismo objetivo (dos opiodes, dos hipnoticos
etc), contribuye a tener más variables en el sistema (más vuelos) y por consiguiente más riesgos. En el
cocepto de anestesia segura, se planea siempre mantener la triada antestesica, con el menor número de
medicamentos a las concetraciones adecuadas y siempre teniendo en cuenta sus interaciones.

Concepto de Anestesia Objetivo Controlado – TACAN
Anestesia Balanceada: Técnica anestésica que consiste en la utilización de una
combinación de agentes intravenosos e inhalatorios para la inducción y el
mantenimiento de la anestesia general3.
TIVA. La anestesia total intravenosa ( TIVA ) es una técnica que utiliza solo
fármacos intravenosos (i.v), para la inducción y el mantenimiento anestésico,
evitando cualquier tipo de anestésico inhalatorio4.
Balancear: Según la Real Academia de la Lengua, Balancear consiste en
“Igualar o poner en equilibrio, contrapesar”.
Según el concepto de balancear, tanto en TIVA como Anestesia Balanceada, se
requiere hacer un balance de los medicamentos que se están administrando. Por tal
motivo estos términos conducen a confusión y no aportan mayor beneficio al
objetivo de la administración de medicamentos. El concepto de Anestesia
Balanceada es también aplicable a TIVA dado que en esta se usan dos
medicamentos intravenosos balanceados. Ahora bien, cuando se usa un
medicamento inhalado mas uno intravenoso, el concepto de Anestesia Balanceada,
no se cumple al 100% debido a que, en algún momento de la anestesia, se utiliza el
concepto de TIVA (Inducción).

Anestesia con objetivo controlado (TACAN)
TACAN es una técnica para la administración de Anestesia consistente en
seleccionar, con anterioridad a la administración de la misma, la probabilidad de no
respuesta deseada de acuerdo a un estímulo determinado (inducción, mantenimiento
y extubación) así como las concentraciones plasmáticas balanceadas del opioide y
del hipnótico requeridas para alcanzar dicha probabilidad.
Es claro entonces que lo fundamental es tener un “ plan de vuelo”: conocer las CP
de los fármacos opioides e hipnóticos con las cuales se alcanzará una
probabilidad de no respuesta y la combinación ideal entre estos.
Un plan de vuelo debe incluir de manera invariable:
1. E l concepto de TACAN: Con la revisión de los modelos de superficie donde se
encuentran todas las posibles combinaciones de opioide e hipnótico y la
probabilidad de no respuesta esperada con ellas, escoger una PNR deseada. Es
imperioso conocer las interacciones farmacodinámicas entre los medicamentos
que se van a utilizar.
2. Escoger una de las combinaciones (isobolos) entre hipnótico y opioide apropiadas
para la probabilidad de no respuesta seleccionada (cuando el hipnótico es un
halogenado, se debe ajustar la ET para la edad, de acuerdo al nomograma de Lerou,
que cooresponde al MAC requerido)
3. Tener presente las variables PK de los medicamentos a utilizar.

Variables Farmacocineticas:
En cuanto al balanceo de las variables PK, en anestesiología, hay dos conceptos
fundamentales que debemos tener presentes: la KE0 y la vida media según contexto.
Concepto de Ke0.
Cuando se administra un medicamento, este no produce su efecto de inmediato
al alcanzar su concentración plasmática. Existe un tiempo de retraso,
llamado histéresis 5. La explicación de este retraso, es que el sitio de acción del
medicamento no se encuentra en el plasma (V1), entonces, el medicamento debe pasar
del plasma (V1) al sitio de efecto (Ve). Este sitio de efecto es un volumen virtual
muy pequeño que está representado como un compartimento que se encuentra
dentro del compartimento central V1.
El tiempo que tarda el medicamento en alcanzar un ritmo de equilibrio entre el V1 y el
sitio de efecto estaría representado por la constate de velocidad K1e; la constante de
equilibrio entre Ve y V1 sería la Ke1. Al ser Ve un volumen virtual muy pequeño,
la K1e y la Ke1 no representan valores significativos, por lo que se decide
eliminarlas y en su lugar se tiene en cuenta sólo lo que sale del Ve hacia el exterior.
Esta constate de equilibrio está representada como KeO o Ke0, que significa que
no va hacia otro compartimento. El concepto de Ke0 nació con Galeazzi en los años
80 con los estudios de la concentración de la procainamida en la saliva y su
importancia radica en que la KeO representaría que tan rápido sale o ingresa el
medicamento del sitio efector, por lo tanto, entre más rápido ingrese (mayor
velocidad o mayor KeO) el efecto del medicamento lo observaríamos en un menor

tiempo. El T1/2 ke0 representa el tiempo en que la concentración en el sitio del
efecto alcanza el 50% de la CP cuando ésta se mantiene constante. En teoría, cuando
se alcanza esa concentración en el sitio efector, es cuando se ven los efectos del
medicamento.
T1/2 ke0 = log2 / ke0,
Ke0 = Lg2 / T1/2 ke0 = 0,693/ T1/2 Ke0.
Para efectos prácticos, se puede considerar que la Ke0 es el enlace entre la fase PK y
la fase PD y que una Ke0 pequeña = gran t1/2 Ke0 = gran histéresis. El concepto de
histéresis, como mencionamos, se puede entender como el tiempo de latencia, el
cual sería el tiempo comprendido entre la administración y el inicio de efecto
farmacológico.
Vida media sensible al contexto.
En la recuperación de los efectos de los fármacos, interesa predecir el tiempo que
debe transcurrir para que la concentración en el receptor disminuya por debajo del
umbral en el cual se produce el efecto. Cuando se administra una dosis única de un
medicamento, basta con aplicar las variables farmacocinéticas al comportamiento
conocido del fármaco con lo cual se puede predecir el tiempo en el que se alcanza una
concentración en el sitio deseado y el momento en el que se eliminará. Sin embargo
cuando se administran dosis repetidas sucesivas, es decir, infusiones, dicha predicción
resulta compleja y prácticamente imposible de calcular de manera intuitiva, por lo cual
se hace necesario utilizar modelos computarizados que analicen el comportamiento de
cada una de esas dosis en contexto con las otras dosis y con el tiempo que dure la
infusión (vida media según contexto). Cuando se infunde un medicamento los

pacientes se recuperan antes de la vida media de eliminación. Este fenómeno, puede
explicarse por el modelo tricompartimental, ya que al suspender (en el
compartimiento central) la administración del fármaco, el depositado en los
compartimentos periféricos (V2 -V3) retorna al central (V1), dando lugar a una
prolongación en el t1/2 pero sin alcanzar la concentración efectiva por lo que la
recuperación de los efectos clínicos será más precoz ya que vamos a tener más
medicamento en V1 pero menos en el sitio efector. Para explicar este
comportamiento se desarrolló el concepto de la vida media sensible al contexto, la
cual es definida como el tiempo necesario para que la CP de un fármaco que ha
sido administrado en perfusión, disminuya hasta el 50% después de suspenderla6,7.
El concepto de vida media sensible a contexto, también es aplicable a los anestésicos
halogenados8. Al igual que la administración de un medicamento intravenoso a través
de una infusión, la administración de los halogenados se encuentra formada por una
serie continua de cantidades de medicamento administrado en forma de vapor durante
un período de tiempo determinado y variable. Esto es, por definición, una infusión.
El tiempo que se toman el isofluorano, el sevofluorano y el desfluorano, para disminuir
su concenrración plasmática en un 50% después de suspender sus infusiones es
prácticamente el mismo, independientemente del tiempo que haya durado la infusión y
del MAC utilizado9. Si la concentración alcanzada por el halogenado al cumplirse su
vida media según contexto se encuentra por debajo del CAM despertar, el paciente
estará despierto a los cinco minutos de suspendida la infusión sin importar la duración
de la misma10. Si la concentración alcanzada por el halogenado al cumplirse su vida
media según contexto se encuentra por encima del CAM despertar, el paciente aún no
estará despierto a los cinco minutos de suspendida la infusión, aún cuando la
concntración plasmática haya disminuido en un 50%. Esto explica porqué pueden y no
pueden encontrarse diferencia en el tiempo de despertar de acuerdo a la forma de

utilizar los halogenados.
Cuando la eliminación del halogenado requerida es del 80%, la situación no cambia
para el sevofluorano ni para el desfluorano, pero si para el isofluorano. Después de 50
minutos de infusión, el tiempo requerido para eliminar el 80% del isofluorano es de 10
minutos; para una infusión mayor a 2 horas, el tiempo necesario para eliminar el 80%
del isofluorano es de 30 minutos.
Cuando la eliminación del halogenado requerida es del 90%, la situación no cambia
para el desfluorano, pero si para el sevofluorano y para el isofluorano. El tiempo de
eliminación del 90% del sevofluorano aumenta a partir del minuto 100 de
administración llegando a ser de 60 minutos en infusiones tan prolongadas como de 5
horas, siendo tan solo ligeramente menor que la del isofluorano.
En resumen, Para infusiones prolongadas de halogenado, no hay diferencias en el
tiempo de despertar cuando el CAM despertar es el 50% de la infusión programada
(cómo en la anestesia con Remifentanilo con un halogenado, por ejemplo). Cuando el
sevofluorano se administra por tiempos superiores a dos horas a más del 90% del CAM
despertar (como en anestesia inhalatoria pura), el tiempo de despertar puede no diferir
mucho del de una infusión semejante con isofluorano. Para el Desfluorano, el tiempo de
eliminación es independiente de la concentración administrada y del tiempo, por lo que,
en infusiones prolongadas, aún en concentraciones altas, el tiempo de eliminación será
de cinco a siete minutos. Por esta razón, el desfluorano sería de elección en la anestesia
balanceada con opioides de larga acción, como el Fentanilo, en las que se debe manejar
una concentración fija del opioide y en las pocas indicaciones que queden de anestesia
inhalatoria pura en las que se requiera alcanzar el CAM-BAR .
Es claro entonces que hay medicamentos que tienen un inicio de acción rápido, otros
uno lento, algunos una vida media según contexto lenta y otros rápida11,12. En el

concepto de TACAN es fundamental buscar un equilibrio (balanceo) entres estas
variables PK. Fig 2. Si organizamos los medicamentos anestésicos mas utilizados de
acuerdo a su perfil Pk, encontraríamos en un extremo del espectro los fármacos con un
t1/2Ke0 alto (menor histéresis: DESFLURANO, REMIFENTANILO),otros con uno
intermedio (SEVOFLURANO) y otros con uno bajo (histéresis mayor, mas lento inicio
de acción: FENTANILO e ISOFLURANO). Es decir que al balancear un opioide con
un halogenado, resulta lógico seleccionar dos fármacos que se complementen y que se
encuentren en extremos opuestos del espectro pues el uso de medicamentos con perfiles
similares puede resultar ineficiente y desperdiciar el beneficio de uno de los fármacos.
Por ejemplo, utilizar fentanilo con isufluorano (segundo circulo), sería una elección
poco aconsejable, pues los dos se ubican en un mismo polo, compartiendo
características PK muy similares, lo que dificultaría el manejo de un eventual
requerimiento de cambio de profundidad anestésica súbito o no planeado o, inclusive,
los tiempos con diferente requerimiento dentro de un mismo acto operatorio, sin
afectar el transcurso de la cirugía y/o el tiempo de despertar del paciente.
En el caso de Remifentanilo y el desfluroano (primer círculo), se ubican en la
misma polaridad debido a que comparten características PK muy similares. Aun
cuando sin duda existen algunas pocas indicaciones para esta mezcla, es importante
tener en cuenta que el despertar del paciente en algunas ocasiones puede ser muy
abrupto, asociado a que el consumo de analgésicos, la náusea y el vomito en el
unidad de cuidados post anestésicos puede ser mayor13,14.

Fig. 2 Concepto de TACAN de equilbrar (balancear las variables farmacocinéticas de t1/2Ke0 y vida
media según contexto.
Según las características PK del propofol y del fentanilo, su combinación podría
resultar llamativa, si no fuera porque, dado que el propofol carece de propiedades
analgésicas, todo estímulo doloroso debe ser suplido por el fentanilo el cuál, por su
tiempo de inicio de acción, resultaría poco oportuno al momento del manejo de un pico
de requerimiento durante una cirugía15.
En el esquema en donde se desea conseguir una probabilidad de no respuesta
determinada y se escoge e l Remifentanilo más un hipnótico; usualmente la
concentración del hipnótico permanece estática y el Remifentanilo, por su
elevada Ke0 y su vida media sensible a contexto, puede ajustarse rápidamente para
suplir los diferentes momentos de analgesia del intra-operatorio, dado que no
estaría indicado aumentar el hipnótico para manejar los picos dolorosos, excepto con los
halogenados, dado que estos si poseen propiedades analgésicas, teniendo en cuenta que
son inferiores a las del Remifentanilo.

Para el esquema del fentanilo más un hipnótico halogenado, si se tiene en
cuenta la KE0 del mismo, es claro que su uso debe orientarse hacia una concentración
lo suficientemente alta como para que incluya todos los requerimientos de los diferentes
momentos de una intervención, es decir, cambiar súbitamente su concentración hacia
arriba o hacia abajo es imposible, adicionalmente p o r su vida media según
contexto, la cual se alteraría con la administración repetida de bolos, los cuales
causarían un caos farmacocinético y por consiguiente haría impredecible el
comportamiento de este medicamento con respecto a los efectos deseados. Resulta
lógico entonces sugerir que cuando se seleccione el fentanilo, éste debe planearse con
una concentración objetivo fija y los cambios o requermientos diferentes durante el
acto operatorio, deben ser manejados con un halogenado de perfil opuesto, como el
desflurano. En resumen, dado el perfil farmacocinético del fentanilo16, es necesario
considerar que para un adecuado control de una probabilidad de no respuesta
seleccionada, es mejor tener una infusión que la aplicación de bolos (Fig. 3). En el
segundo caso, tras una dosis de carga, durante los primeros minutos la CP será superior
a la encontrada en el sitio de efecto y, después de varios minutos, la concentración en el
sitio de efecto será mayor que la del plasma. Esto se evita, administrando una infusión
controlada con el uso de un nomograma de fentanilo ajustándola en el tiempo o, para el
uso de un bolo único en cirugías cortas, tener en cuenta los tiempos que toma el
fentanilo para alcanzar y disminuir la concentración en el sitio de efecto en lugar de en
la plasmática, dado que, como se mencionó, al inicio de su administración la CP será
mayor que la CE y al pasar el tiempo, por su perfil PK, la CE se mantendrá por encima
de la CP durante algunos minutos.

Fig. 3. Izquierda. Esquema de Anestesia fentanilo + halogenado: La concentración de fentanilo
permanece estable y la concentración de halogenado varía según los requerimientos. Derecha:
Esquema Remifentanilo + propofol o remifentanilo + halogenado. En ambos casos el hipnótico
permanece estable y el remifentanilo cambia de acuerdo a los requerimientos del procedimiento.
Con base en lo anterior, lo primero que se debe hacer, es una planeación en la
elección equilibrada o balanceada del hipnótico y del opioide que le permita al
anestesiólogo poder dejar una variable estática y modificar la otra a necesidad del
momento del procedimiento. Fig 4.

Fig. 4 Elección equilibrada o balanceada de la combinación de medicamentos de acuerdo
a las variables farmacocinéticas de los mismos. El concepto de balancear, inicia desda la selección
de los farmaco que se van a administrar.
Consideración PK específicas para los halogenados
Todos los anestesiólogos parecen tener claro que el MAC de un halogenado se relaciona
de forma inversa con la edad. A pesar de esto, pocas veces se realiza el ajuste
considerando dicha variable. La causa puede ser lo poco prácticas que pueden resultar la
aplicación de complejas ecuaciones matemáticas o el uso habitual de simuladores para
la administración de halogenados.
En el 2004, Lerou publicó una sencilla representación gráfica de los modelos
matemáticos (nomogramas) para ajustar la dosis de halogenado de acuerdo a la edad17.
En este nomograma, es posible seleccionar la fracción espirada de halogenado necesaria
para obtener un CAM deseado de acuerdo a la edad. De esta forma se busca que la

administración sea lo más precisa posible y se evita el desperdicio de halogenado y la
expresión de los efectos indeseables del mismo que ocurren como consecuencia de la
administración por encima de la dosis requerida o el despertar intra operatorio o el
plano insuficiente que ocurre con la administración de dosis subterapéuticas. Con la
disponibilidad de este sencillo instrumento y con la posibilidad de monitorizar en
tiempo real la ET de un halogenado, no se justifica la orientación del halogenado de una
manera empírica, basado en los signos vitales o en abrir y cerrar el vaporizador. Fig. 5
Figura 5. Nomograma de Lerou modificado. (Publicado 2004, BJA)

Probabilidad de no respuesta – Modelo de Superficie.
La administración simultánea de los medicamentos anestésicos produce diferentes
interacciones PD, las cuales pueden ser sumatorias, sinérgicas o inhibitorias.
Las interacciones aditivas (sumatorias) se presentan cuando se administran de
forma simultánea dos o más medicamentos con mecanismo de acción similar, y el
efecto de dicha combinación es igual al que se espera por la simple sumatoria de sus
efectos; por ejemplo, la falta de respuesta a la incisión se puede lograr con un blanco
propuesto de propofol de 11 µg/ml en el sitio de efecto o con un CAM de 1,8 de
sevofluorano, o con un blanco propuesto de propofol de 5,5 en el sitio de efecto más
un CAM de 0,9 de sevofluorano.18
Las interacciones sinérgicas se presentan cuando la combinación de
medicamentos produce un efecto mucho mayor que el anticipado para la sumatoria
de los efectos. Por ejemplo, la probabilidad de no obtener respuesta ante un estímulo
se lograría con un blanco de propofol de 10 mcg/ml o con un blanco de
remifentanilo de 10 ng/ml; cuando administramos ambos medicamentos
simultáneamente, podríamos deducir que se necesitaría un blanco de propofol de 5
mcg/ml más un blanco de remifentanilo de 5 ng/ml (interacción aditiva), pero lo que se
observa es que se requiere un blanco de propofol de 2 mcg/ml más un blanco de
remifentanilo de 4 ng/ml para que no haya respuesta, esto es lo que se conoce
como interacción sinérgica o “supra-aditiva”.19

La interacción antagónica se presenta cuando la combinación de los
medicamentos produce un efecto menor que el anticipado para la sumatoria de los
efectos. Por ejemplo, la dosis efectiva 50 (DE50) para la inhibición del dolor
postoperatorio se consigue con 5,8 mg de morfina o con 85 mg de tramadol, cuando
administramos simultáneamente estos medicamentos, podríamos pensar que
necesitaríamos 2,9 mg de morfina más 42,5 mg de tramadol (interacción aditiva),
pero lo que vemos es que se siguen necesitando 5,5 mg de morfina y 80 mg de
tramadol para la inhibición del dolor, esto es una interacción infra-aditiva.20 Fig. 6.
Fig. 6. Posible interacciones cuando se admnistran dos medicamentos simultanemente.
Cuando graficamos una interacción sinérgica, por ejemplo, en el eje de la ordenadas
el propofol y en el eje de abscisas el remifentanilo, obtenemos una curva que
representa el efecto deseado en el 50% (línea gruesa) o en el 95% (línea delgada) de
la población. (Fig 7)

Figura 7. Isobolograma de remifentanilo y propofol. Probabilidad de no respuesta en el 50% y en el
95%, ante el estímulo de la intubación.
Cada punto de esa curva (línea delgada) representa la posible combinación (isobolo)
entre la CP de remifentanilo y propofol para la no respuesta al estímulo, en esta caso
la intubación;21 R1P1 (5 ng/ml - 4.5 mcg/ml), R2P2 (7 ng/ml – 3.3 mcg/ml) y R3P3
(15 ng/ml – 1.8 mcg/ml). (Figura 20). Esta curva representa los múltiples isobolos
para una CP para obtener el mismo efecto, es lo que se conoce, como un
Isobolograma.
La representación gráfica en tres dimensiones de los diferentes isobologramas,
en la cual podemos visualizar las diferentes probabilidades de no respuesta al
estímulo, con las respectivas CP, es lo que se conoce como modelo de superficie.

¿Cómo interpretar un Modelo de Superficie Remifentanilo- Propofol?
Un modelo de superficie está representado por una gráfica tridimensional en cuyos
ejes “X” y “Y” se ubican los medicamentos con características sinérgicas y unas líneas
curvas que representan la probabilidad de no respuesta en los pacientes.
La probabilidad de no respuesta al estímulo en el 95% de la población, se obtiene con
CP de remifentanilo de 7 ng/ml y de propofol de 3 mcg/ml. (puntos gruesos). (Figura
21) La probabilidad de no respuesta en el 50% de los pacientes la podemos obtener
con las siguientes CP de remifentanilo y propofol: (Figura 8) R1 y P1 = 2 ng/ml y 5
mcg/ml (circulo) R2 y P2 = 4.5 ng/ml y 2.2 mcg/ml (cuadrado) R3 y P3 = 8 ng/ml y
1.5 mcg/ml (triangulo)
Figura 8. Modelo de superficie que representa los diferentes isobologramas entre el remifentanilo y
propofol. Modificada de Mertens MJ te. Al. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements
in a synergistic manner: response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions.
Anesthesiology. 2003.

Este modelo tiene la característica, que mientras se incrementa la concentración de
remifentanilo necesariamente disminuye la concentración de propofol, pero no de una
manera arbitraria o al azar; a cada concentración de remifentanilo le corresponde
una determinada concentración de propofol para llegar a la probabilidad deseada. En
esto consiste el modelo de superficie, conocer el valor numérico de la CP de propofol
que le corresponde a cada CP de remifentanilo, para predecir la probabilidad de no
respuesta en el 50% o en el 95%. Con base en este modelo de superficie,
podemos entender por qué hasta cierto punto, con diferentes concentraciones de
remifentanilo, determinadas por diferentes infusiones, podemos obtener el mismo
efecto ajustando, obviamente, las concentraciones de propofol. De ahí que algunos
estudios reporten concentraciones de remifentanilo para la intubación de 5, 6 o 7
ng/ml, todas con resultados satisfactorios. Esta información es necesario
complementarla con la CP utilizada del hipnótico para poder interpretar los resultados
Otra característica de este modelo, es que, con CP altas de propofol
podemos alcanzar la probabilidad de no respuesta en los pacientes, mientras
que con concentraciones altas de remifentanilo no es posible. En otras palabras el
remifentanilo siempre necesitará del hipnótico, mientras que el hipnótico, de acuerdo
a sus concentraciones puede no llegar a necesitar del remifentanilo.
¿Si existen varias opciones (R1P1, R2P2, R3P3…) de combinaciones, cuál es la
ideal?
Si con este modelo podemos inferir las concentraciones de cada medicamento que
necesitamos para obtener un efecto deseado y además, ver cómo con diferentes
concentraciones obtenemos el mismo efecto. ¿Cuál sería entonces la concentración
ideal de cada medicamento para obtener una óptima anestesia intra-operatoria y

permitir al paciente una recuperación rápida?
Vuyk, et al. diseñaron un estudio cuyo objetivo fue identificar la concentración
efectiva 50 y 95 (CE50, CE95) en el sitio de efecto del propofol y los
diferentes opioides, con la cual se aseguraría una adecuada anestesia y un despertar
más rápido. (Figura 22). Las CE50 en el sitio de efecto del remifentanilo y el propofol
después de una hora de infusión, fueron de 4,78 ng/ml y 2,51 mcg/ml,
respectivamente, con las que se logró el menor tiempo de despertar ( 6,1 minutos-
Flechas, figura 22). Las CE95 fueron de 7,71 ng/ml y 2,70 mcg/ml, con un tiempo
de despertar de 9,4 minutos.22
Figura 9. Relación ideal de CP entre el remifentanilo y el propofol, con la cual se obtiene la

probabilidad de no respuesta del 50% y una vez suspendida la infusión los paciente adquieren
más rápido el despertar. Modificada de Vuyk J, et al. Propofol anesthesia and rational opioid
selection: determination of optimal EC50-EC95 propofol-opioid concentrations that assure
adequate anesthesia and a rapid return of consciousness. Anesthesiology. 1997.

¿Cómo interpretar un modelo de superficie Sevoflurano - Remifentanil?
Un modelo de superficie está representado por una gráfica tridimensional en cuyos
ejes “X” y “Y” se ubican los medicamentos con características sinérgicas y unas
líneas curvas que representan la probabilidad de no respuesta en los pacientes, 23
La probabilidad de no respuesta en el 95% de los pacientes la podemos obtener
con las siguientes concentraciones plasmáticas de remifentanilo y volúmenes por
ciento de sevofluorano:
R1y S1 = 6 ng/ml y 0,75 VOL% (0,4 CAM en un paciente de 30 años, según Lerou)
R2 y S2 = 4 ng/ml y 1.2VOL% (0,6 CAM en un paciente de 30 años, según Lerou)
R3 y S3 = 11 ng/ml y 0.5 VOL% (0,25 CAM en un paciente de 30 años, según Lerou)
En la figura 10, la probabilidad de no respuesta en el 50% de los paciente está
representada por la curva violeta de la gráfica y al igual que la probabilidad 95%,
existen varias combinaciones entre las concentraciones plasmáticas de remifentanilo
y los volúmenes por ciento de sevofluorano para obtener el mismo resultado.
Fig. 10: Modelo Interacción Sevofluorano -Remifentanil

Este modelo tiene la característica que mientras se incrementa la dosis de remifentanilo
necesariamente disminuye los VOL% de sevofluorano, pero, nuevamente, no de una manera
arbitraria o al azar; a cada concentración de remifentanilo le corresponde un determinado
VOL% de sevofluorano para llegar a la probabilidad deseada. En esto consiste el modelo
de superficie, conocer el valor numérico de VOL% de sevofluorano que le corresponde a
cada concentración plasmática de remifentanilo, para predecir la probabilidad de no
respuesta en el 50% o en el 95%.
Otra característica de este modelo es que con VOL% altos de sevofluorano podemos
alcanzar la probabilidad de no respuesta en los pacientes, mientras que con
concentraciones altas de remifentanilo no es posible; como se ve claramente en la gráfica
en donde las curvas pueden cruzar el eje de las “Y” pero no el eje de las “X”. En otras
palabras el remifentanilo siempre necesitará del sevofluorano, mientras que el
sevofluorano, de acuerdo a sus concentraciones, puede no llegar a necesitar del
Remifentanilo para alcanzar una PNR. Por ejemplo, es posible dar una anestesia solo con
sevoflorano (inhalatoria pura), pero no con Remifentanilo solo.
¿Si existen varias opciones (S1R1, S2R2, S3R3…) de combinaciones, cual es la ideal?
Si con este modelo podemos inferir las concentraciones de cada medicamento que
necesitamos para obtener un efecto deseado y, además, ver cómo, con diferentes
concentraciones, obtenemos el mismo efecto, ¿cuál sería la concentración ideal de cada
medicamento para obtener una adecuada anestesia intraoperatoria y permitir al paciente
una recuperación rápida?

Manyam et al, diseñaron un estudio cuyo objetivo fue identificar la concentración efectiva
95 del sevofluorano y del remifentanilo, con la cual se aseguraría una no respuesta al
estímulo y permitiría al paciente recobrar más rápido la conciencia una vez se suspendiera
la administración de sevofluorano y remifentanilo24 (Figura 11), encontrando que estas
corresponden a 5 ng/ml y 1 V% (0,5 MAC para un paciente de 30 años, según Lerou),
aproximadamente. En otras palabras la concentración ideal de sevofluorano para el
menor tiempo de despertar con una PNR95 en una infusión de 1 hora fue el CAM despertar
asociado a una concentración de remifentanil de 5 ng/ml. Fig. 11.
Fig. 11. Modelo de superficie Remifentanilo – Sevofluorano. PNR 95% CP Remifetanilo 5 ng/mL + 1 ET de
Sevofluorano. Modificado de Manyam. Anesthesiology 2006.

Modelo de Superficie Remifentanilo – Sevofluorano / Remifentanilo – Propofol.
Teniendo presente los dos modelos de superficie, llama la atención que la PNR 50
cuando se utiliza remifentanilo y propofol es de 4,78 ng/mL y 2,5 mcg/mL
respectivamente; y la PNR 95 cuando se utiliza remifentanilo y sevofluorano es de 5
ng/mL y 0,5 CAM respectivamente. Teniendo presente que las interacciones entre el
propofol y los halogenados son sumatorias, se esperaría que la PNR 50 de ambas
combinaciones fueran similares, pero lo que para remifentanilo y propofol es la PNR
50 para remefentanilo y sevofluorano es la PNR 95, por qué esta diferencia tan
amplia?.
En este punto hay que hacer claridad en el diseño del estudio que se utilizó para la
realización del modelo de superficie. Para el modelo de remifentanilo – propofol,
Vuyk planteo la PNR al estímulo con una incisión quirúrgica abdominal. Para el
modelo remifentanilo – sevofluorano, Manyan planteo la PNR con la estimulación
tetánica. Es claro que la PNR de ambos estudios fue diferente y que la establecida por
Vuyk se aproxima más a la realidad. En nuestro concepto y por las interacción
farmacodinámicas consideramos que lo que Manyan llamó PNR 95 corresponde a una
PNR 50, para el estímulo: incisión quirúrgica abdominal.
Si bien es cierto que el halogenado tiene propiedades analgésicas y el propofol no, en
estos modelos cuando dos medicamentos se administran simultaneamente, ya no se
hablaria del medicamento A o B, si no de una nueva molecula que unidad es capaz de
producir una PNR.

Interacciones farmacodinámicas entre los agentes halogenados.
En el esquema de administración de anestesia con Remifentanilo y propofol, la
concentración plasmática de propofol permanece casi invariable, alrededor de 2,5
mcg/mL y la concentración de Remifentanilo varía de acuerdo al tipo y/o momento de
la cirugía.
Para el caso de Remifentanilo y halogenado, el CAM de este permanece casi invariable
(alrededor de 0,5) y la concentración de Remifentanilo se ajusta de acuerdo al tipo y/o
momento de la cirugía. Según algunos estudios, la concentración despertar de propofol
se alcanza cuando tiene concentraciones de 1,6 mcg/mL, para el caso del Sevofluorano
la concentración despertar se alcanza cuando se tienen un CAM de 0,325,26.
Podríamos sugerir que 0,5 CAM de halogenado y 2,5 mcg/mL de propofol son dosis
equipotentes, al igual que en cuanto a la concentración de despertar 0,3 CAM equivale a
1,5 mcg/mL; nada lejos de la realidad (CP despertar 1,6 mg/mL).
La validez de la deducción de los anteriores datos, está confirmada por los trabajos de
Schumacher et al 27 donde se estudia el modelo de superficie del propofol con el
Sevofluorano, concluyen que la interacción de estos dos medicamentos fue aditiva para
todos los objetivos que se plantearon.
Los resultados que encontraron fueron los siguientes:
Ce50 de propofol 3,68 mcg/mL = Ce 50 Sevofluorano 1,53 Vo% (0,76 CAM)

En todos los casos (1 Vo%) 0,5 CAM de Sevofluorano fue equivalente,
aproximadamente, a 2,5 mcg/mL de propofol.
En un modelo de superficie en donde el hipnótico permanece estable y la variable que
se modifica es la concentración de Remifentanilo, cuando los hipnóticos tienen
interacciones aditivitas, farmacodinamicamente son intercambiables y no alteran el
modelo, siempre y cuando se utilicen concentraciones equipotentes.
Eger E et al. en un estudio de aditividad de 11 agentes inhalados, encontraron que todas
las combinaciones que se hicieron, resultaron ser aditivas a excepción de la
combinación de isofluorano con oxido nitroso que resultó ser una combinacón
infraaditiva. El trabajo no reporta estudio con desflurano.28
En conclusión, el propofol al igual que el Isofluorano, en un modelo de interacción
farmacodinamica con el Sevofluorano, tienen un comportamiento aditivo, por lo que los
hace extrapolables en un modelo de superficie, siempre y cuando se utilicen dosis
equipotentes.
Probabilidades De No Respuesta Planeadas
Antes de iniciar la anestesia, se debe tener claridad sobre la PNR que se necesita,
durante la intubación, mantenimiento y despertar.
Considerando que la intubación es un evento único en el tiempo, se requiere tener
una PNR 95% en ese momento de la anestesia. Posterior a la intubación se debe
ajustar una PNR 50% la cual puede fluctuar de acuerdo a los requerimientos intra-
quirúrgicos. Para la extubación una concentración del opioide sin hipnótico es
suficiente para un despertar tranquilo, sin tos y con estabilidad
hemodinámica.

En la tabla número 1 se ha resumido la PNR 50 y 95 de la combinación de
Remifentanilo-propofol, Remifentanilo-halogenado, Fentanilo-halogenado.
Tabla 1. Probabilidad de No Respuesta y concentraciones de medicamentos.

Secuencia en la Anestesia Objetivo Controlado (TACAN)
Los modelos farmacocinéticas han estado disponibles por décadas. A pesar de ello, en
el ambiente del quirófano parece existir resistencia a la adopción de nuevas formas de
administrar medicamentos y uno de los esquemas de administración más usados por los
anestesiólogos puede ser asi:
Ejemplo: es el caso de un paciente de 50 años programado para una cirugía de
abdomen.
A. se selecciona una tasa de infusión en mg/Kg para el hipnótico
B. Se selecciona una tasa o dosis del opioide en mcg/kg.
C. Eventualmente, se trata de establecer una concentración plasmática para esa dosis
de hipnótico.
D. Un MAC determinad para el halogenado.
E. O la concentración plasmática del opioide.
F. Sin saberlo, ya se encuentran en una determinada probabilidad de no respuesta
Y probablemente lograr mantener una estabilidad hemodinámica. Figura 12.

Fig 12. Esquema de administración de anestesia sin tener en cuenta objetivos.
Rompiendo paradigmas.
Pensar en infusiones antes que en probabilidades, es el primer paradigma que nos
bloquea en el momento de administrar una anestesia con objetivo controlado. En el
ejemplo anterior, un paciente de 50 años a quien se le va a realizar una intervención
abdominal, lo primero que debemos preguntarnos es cuál es la probabilidad de no
respuesta que se quiere (A). Para el caso de la intubación, por ser un evento único en
el tiempo, es aconsejable tener una probabilidad de no respuesta (PNR) del 95%.
Es de anotar que si bien con la PNR 95 se asegura que el 95% de las intubaciones no
van a requerir medicamentos adicionales, un pequeño porcentaje va a presentar
episodios de hipotensión que facialmente se puede manejar. Pensar en una PNR 50 en
el momento de la intubación, posiblemente garantice que el porcentaje de hipotensión
sea menor pero muy probablemente el 50% de los pacientes presentará algún grado
de movimiento, situación desagradable y dramática en la inducción. Durante el
mantenimiento resulta más fisiológico manejar una PNR 50 y ajustarla de acuerdo al

requerimiento quirúrgico basado en los signos vitales y en el BIS. Es de anotar que los
signos vitales son utilizados para ajustar una probabilidad de no respuesta y no como
base para establecer infusiones a ciegas. Después de haber establecido la PNR 50
(A), buscamos qué concentración plasmática del opiode (B) en SINERGIA
con la concentración del hipnótico (C), son necesarias para alcanzar la PNR 50.
Con estos datos y con la ayuda de una TCI, un simulador o un nomograma,
establecemos las dosis del hipnótico (E) Y del opiode (D) necesarias para alcanzar
dichas concentraciones; finalmente con las dosis encontradas
establecemos la infusión requerida (F). Figura 13
Figura 13. Esquema de anestesia basado en objetivos.
Plantear una administración de medicamentos partiendo de la infusión hacia la
probabilidad de no respuesta al estímulo, es un paradigma que debemos romper
para entender el concepto de anestesia objetivo controlado TACAN (Target
Controlled Anteshesia).

¿QUÉ PROBABILIDAD DE NO
RESPUESTA QUIERO?
INTUBACION 95%
MANTENIMIENT 50%
DESPERTAR 10%
¿QUÉ CONCENTRACIONES
PLASMATICAS NECESITO PARA
ALCAZAR LA PNR DESEADA?
¿CP DE REMIFENTANILO?
¿CP DE PROPOFOL?
¿CAM DE HALOGENADO?
¿QUE INFUSION EN mcg/Kg/h NECESITO PARA ALCAZAR LA CP?
¿QUE INFUSION EN “ET” NECESITO PARA ALCANZAR EL CAM?

Una vez establecido este esquema, elección de los medicamentos, PNR y concentración
plasmática, el paso final es administrar una infusión para alcanzar dichas
concentraciones deseadas, las cuales se pueden establecer por medio de nomogramas,
simuladores o sistemas de TCI.
LOS ANALFABETOS DEL SIGLO XXI
No serán aquellos que no sepan leer y escribir,
Sino aquellos que no puedan aprender,
Desaprender lo aprendido
Y volver a aprender.
Alvin TOFFLER

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ANESTESIA OBJETIVO CONTROLADO

Luis Alberto Tafur B. MD.

Eduardo Lema Florez. MD.

Instituo Para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca.

anestesiólogos a nivel mundial. El paradigma sobre la necesidad de recursos

tecnológicos de difícil consecución o la disponibilidad, en muchos hospitales y

administración empírica de los medicamentos. A la fecha, se encuentran disponibles

múltiples herramientas que permiten la administración de hipnóticos y opioides de

manera farmacocinética a la medida de cualquier institución sin renunciar a la

posibilidad de controlar de manera precisa la administración de medicamentos

orientada hacia alcanzar una probabilidad de no respuesta deseada, acorde a los

diferentes estímulos o momentos de una intervención.

TACAN. Anestesia Objetivo Controlado, Anestesia Balanceada, TIVA.

Anesthesia with a controlled objective is an accepted growing technique among

anesthesiologists worldwide. The paradigm on the need of technological resources of

hypnotics and opioids pharmacokinetically through any institution without renouncing

to the possibility of controlling in a precise manner the administration of the medication

oriented towards reaching a probability of no response desired in accordance with the

different stimulus or moments of an intervention.

TACAN, Target Controlled Anesthesia, Balanced Anesthesia, TIVA.

El objetivo principal es revisar los conceptos de el uso de una anestesia SEGURA,

basado en el modelo TACAN (Anestesia Con Objetivo Controlado), desde la

perspectiva de administrar los medicamentos de una forma farmacocinética en

Anestesia Objetivo Controlado

TACAN (Target Controlled Anesthesia)

Una caeacterística de los medicamentos anestésicos es que, a diferencia de otros

fármacos, t r a s s u a d m i n i s t r a c i ó n es posible ver el efecto que deseamos

casi qué en tiempo real.

Cuando administramos un medicamento para obtener una acción específica, lo

Forma farmacéutica: en ésta, se tiene en cuenta el principio químico del medicamento

y la manera de formulación del mismo. Manejamos unas dosis preestablecidas

para alcanzar un umbral terapéutico.

Forma farmacocinética: en ésta, se contemplan los cambios que sufren los

medicamentos dentro del organismo mediante los procesos de absorción, distribución,

El objetivo es mantener una concentración constante, precisa y predecible

dentro una ventana terapéutica que garantice el efecto deseado.

Forma farmacodinámica: La infusión del medicamento está determinada por la

respuesta clínica. Actualmente, en algunas revistas de d e anestesiología, se siguen

publicando estudios donde reportan dosis de remifentanilo y propofol en mg/Kg, sin

reportar las concentraciones plasmáticas manejadas. Este es un indicador de que

persiste el paradigma de administrar los medicamentos con base en el arte o la

experiencia adquirida a través de los años. El paso siguiente de la evolución

consiste en reportar las concentraciones plasmáticas de los medicamentos que se

medicamentos, sino sus interacciones, en otras palabras la probabilidad de respuesta

del conjunto de las diferentes concentraciones.

Administrar anestesia, es tener presente la CP que se está alcanzado y las

la anestesia con el vuelo de un avión, es comparar la anestesia con un controlador

aéreo, donde se debe:

1. Conocer el plan de vuelo de los diferentes aviones.

2. Conocer la ubicación en espacio y tiempo de los diferentes aviones.

3. Conocer las posibles interacciones de los aviones.

El concepto de anestesia segura implica: (Fig. 1)

1. Conocer previamente la probabilidad de no respuesta y las concentraciones

objetivos que se necesitaran de acuerdo al tipo de cirugía y momento del

procedimiento. (Plan de vuelo).

2. Conocer las concentraciones de los diferentes medicamentos que se

están administrando. (Ubicación en espacio y tiempo de los diferentes aviones).

3. Conocer la interacción entre los diferentes medicamentos para alcanzar una

probabilidad de no respuesta. (Conocer la ubicación de un avión con respecto al

Fig. 1. El concepto de anestesia moderna y segura, implica no solo conocer la CP de un medicamento,

y su infusión (velocidad). En el cocepto de anestesia segura, se hacen enfasis en la triada de la

anestesia, compomente hipnótico (amarillo), componente analgesico (azul) y componente relajante

contribuye a un disbalence farmacodinamico que puede ocasionar eventos adversos. En el concepto de

medicamentos a las concetraciones adecuadas y siempre teniendo en cuenta sus interaciones.