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ACTUALIZACIÓN
Dermatosis
neutrofílicas
I. Aldanondo Fernández de la Mora, A. Marquet Ryan,
M. Fernández Lorente y E. Muñoz Zato
Servicio de Dermatología y Venereología Medicoquirúrgicas. Hospital Ramón y
Cajal. Madrid.
Concepto
Las dermatosis neutrofílicas son un grupo muy heterogéneo
de enfermedades que se caracterizan por presentar en la his-
tología un infiltrado inflamatorio neutrofílico estéril.
Las dermatosis neutrofílicas “clásicas” incluyen los pro-
cesos con un denso infiltrado inflamatorio de neutrófilos en
la dermis, distribuido alrededor de los vasos y sin evidencia
de vasculitis (tabla 1)1.
Otros autores limitan este concepto a las dermatosis ricas
en neutrófilos que pueden presentarse en el mismo individuo
de forma simultánea o en el curso de la enfermedad. Suele
tratarse de enfermedades que presentan clínica, histología,
asociaciones y tratamientos similares, y de las que se sospe-
cha una patogenia común. En su espectro clínico hay dos ex-
tremos: las placas del síndrome de Sweet y las úlceras del
pioderma gangrenoso1.
Síndrome de Sweet
Concepto
El síndrome de Sweet agrupa una constelación de hallazgos
clínicos, patológicos y de laboratorio que fueron inicialmen-
te descritos como “dermatosis neutrofílica febril aguda” (Dr.
Robert Douglas Sweet, 1964). Se define por las característi-
cas siguientes: fiebre, neutrofilia, lesiones cutáneas eritema-
tosas, edematosas, dolorosas, en forma de pápulas, nódulos o
placas (fig. 1.), que presentan un denso infiltrado en dermis
superior de neutrófilos maduros y que se localizan con más
frecuencia en los miembros superiores, la cabeza y el cuello
(tabla 2). Las lesiones cutáneas pueden ser recurrentes (Swe-
et crónico). Además, puede presentar también lesiones mu-
cosas y afectación de otros órganos (hueso, sistema nervioso
central, ojos, riñones, intestino e hígado, corazón, bron-
quios, pulmones y músculo). Responde rápidamente a trata-
PUNTOS CLAVE
Concepto. Las dermatosis neutrofílicas son un
grupo muy heterogéneo de enfermedades que
presentan en la histología un infiltrado
inflamatorio neutrofílico estéril. Se sospecha que
tienen una patogenia común, ya que todas
presentan una clínica, histología, asociaciones y
tratamientos similares. En su espectro clínico hay
dos extremos: las placas del síndrome de Sweet y
las úlceras del pioderma gangrenoso.
Síndrome de Sweet. Se define por la aparición de
unas lesiones cutáneas de histología
característica junto con al menos 2 criterios
menores (fiebre, neutrofilia, excelente respuesta a
corticoides o yoduro potásico…). • Puede ser
idiopático, deberse a la administración de ciertos
fármacos como G-SCF o asociarse a una
neoplasia. • Se trata con corticoides o yoduro
potásico, y la respuesta es llamativamente rápida
y eficaz.
Pioderma gangrenoso. Es una enfermedad
idiopática que se caracteriza por la aparición de
nódulos o pústulas dolorosos que se ulceran y dan
lugar a úlceras de halo violáceo que crecen
centrífugamente. • Se describen varias formas
clínicas (ulcerativa, pustulosa, ampollosa,
vegetante y pioestomatitits vegetans). Es muy
frecuente la asociación del pioderma gangrenoso
con la enfermedad inflamatoria intestinal. Su
histopatología no es específica, y cambia según el
tiempo de evolución de la lesión y del lugar donde
se toma la biopsia. • El tratamiento de elección
del pioderma gangrenoso son los corticoides
sistémicos y la ciclosporina. Pueden usarse otros
citostáticos cuando no hay respuesta. El
pronóstico es impredecible.
Existen otras muchas dermatosis neutrofílicas
menos frecuentes, que se describen someramente
en esta revisión.
miento esteroideo, que se considera de elección, aunque
existen otros fármacos útiles.
Clasificación clínica
El síndrome de Sweet se clasifica según el contexto clínico en
que se instaura. Hay un Sweet clásico o idiopático, que pue-
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

TABLA 1
Clasificación de las dermatosis neutrofílicas clásicas

Enfermedades con infiltrados neutrofílicos epidérmicos

Psoriasis pustulosa
Pustulosis neonatales (acropustulosis infantil, eritema tóxico, melanosis pustulosa
transitoria)
Síndrome de Reiter
Erupciones pustulosas inducidas por fármacos
Espongiosis neutrofílica
Dermatosis pustulosa subcórnea (Sneddon Wilkinson o asociada a enfermedad
inflamatoria intestinal)
Dermatosis neutrofílica IgA intraepidérmica (pénfigo IgA)

Enfermedades con infiltrados neutrofílicos dérmicos

Síndrome de Sweet
Pioderma gangrenoso
Dermatosis neutrofílica asociada a GM-SCF o G-SCF/ Pegfilgastrim
Pioestomatitis vegetans de la mucosa oral
Fig. 1. Pioderma gangrenoso.
Abscesos estériles múltiples
Hidradenitis neutrofílica ecrina y apocrina. Siringometaplasia escamosa
Hidradenitis neutrofílica recurrente palmoplantar idiopática
Vasculitis pustulosas
Enfermedad de Behçet
TABLA 2
Síndrome de by-pass intestinal (con o sin by-pass)
Versión revisada por Van der Driesch (1994) de los criterios diagnósticos
Vasculitis pustulosa de las manos de Su y Liu para el diagnóstico del síndrome de Sweet
Miscelánea
Criterios mayores: (deben cumplirse los 2)
Síndrome PAPA
Instauración brusca de placas o nódulos dolorosos, eritematosos, con vesículas,
Dermatosis neutrofílica reumatoide. Síndrome CINCA pústulas o ampollas
Fiebre mediterránea familiar Infiltrado predominantemente neutrofílico en dermis, sin vasculitis
Urticaria neutrofílica leucocitoclástica
Policondritis recurrente Criterios menores (deben cumplirse al menos 2)
Vasculitis leucocitoclástica: vasculitis urticariforme, púrpura de Schönlein Henoch, Cuadro precedido por una infección inespecífica de vías respiratorias
eritema elevatum diutinum,etc. superiores o gastrointestinal o tras vacunación o asociado con:
Enfermedades ampollosas: dermatitis herpetiforme, lupus eritematoso ampolloso, Enfermedades inflamatorias como las enfermedades autoinmunes
enfermedad ampollosa IgA lineal crónicas o infecciones
Neonatales: edema agudo hemorrágico, dermatosis erosiva y vesiculosa con Discrasias hematológicas o tumores malignos sólidos
cicatrización reticular Acompañado por períodos de malestar general y fiebre de más de 38˚C
Dermatosis neutrofílica asociada a micosis fungoide Valores de laboratorio durante la instauración (3 de 4):
Enfermedades con infiltrados neutrofílicos hipodérmicos ESR > 20
Paniculitis neutrofílica PCR elevada
Abscesos asépticos múltiples Neutrófilos > 70%
Procesos neutrofílicos con afectación hipodérmica ocasional: síndrome de Sweet y Leucocitos > 8.000
pioderma gangrenoso
Respuesta excelente al tratamiento sistémico con corticoides o yoduro
GM-SCF: factor estimulante de colonias gránulo-monocíticas; G-SCF: factor estimulante de potásico
colonias granulocíticas, PAPA: pioderma gangrenoso, acné quístico y artritis aséptica
piogénica; CINCA: chronic infantile Neurological cutaneus and articular syndrome. ESR: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva.

de asociarse a infecciones del tracto respiratorio superior,
gastrointestinales, colecistitis y embarazo. También se ha
descrito asociado a policondritis recidivante2. El síndrome de
Sweet asociado a neoplasias se define cuando la instauración
del cuadro se asocia temporalmente con el diagnóstico de
una neoplasia desconocida hasta el momento o con una re-
currencia de una neoplasia previa. Por último, se describe el
síndrome de Sweet por fármacos, que debe cumplir 5 crite-
rios: además de fiebre, lesiones cutáneas y hallazgos anato-
mopatológicos típicos, una relación temporal próxima con la
toma del fármaco o recidiva tras la reintroducción del mismo
y resolución de las lesiones tras la retirada del fármaco o tras
el tratamiento con corticoides sistémicos. El fármaco más
frecuente es el factor estimulador de colonias de granuloci-
tos (G-SCF.) Otros fármacos son minociclina, nitrofuranto-
ína, trimetoprim-sulfametoxazol3 carbamacepina, hidralaci-
na, estradiol, levonorgestrel e isotretinoína4.
Tratamiento
No farmacológico
Hay pacientes con formas clásicas de síndrome de Sweet en
los que se produce la remisión espontánea, en semanas o me-
ses, sin dejar cicatriz. En pacientes con una neoplasia hema-
tológica subyacente, el tratamiento satisfactorio de ésta da
lugar a la remisión “espontánea” del Sweet. La cirugía de la
enfermedad subyacente produce efectos similares (amigda-
lectomía en paciente que desarrollaba lesiones con cada epi-
sodio de amigdalitis, nefrostomía en paciente con insuficien-

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DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS

cia renal crónica litiásica, resección de tumores sólidos, etc.).

La suspensión del fármaco desencadenante de un síndrome
de Sweet también suele seguirse por una rápida remisión de
los síntomas, que puede acelerarse con esteroides tópicos y/o
sistémicos.

Farmacológico
Los corticoides sistémicos se consideran el tratamiento de
elección del síndrome de Sweet. Además, los corticoides tó-
picos o intralesionales pueden resultar útiles como coadyu-
vantes o incluso en monoterapia. La dosis es de 0,5-1
mg/kg/día en dosis única matutina de prednisona. En algu-
nos pacientes es necesario mantener de forma prolongada
dosis bajas diarias o a días alternos para evitar las recidivas
(10-30 mg/día). En ocasiones se han usado bolos intraveno-
sos de metilprednisolona, en formas clínicas refractarias o re-
currentes tras suspender el tratamiento o reducir su dosis. El
tratamiento con yoduro de potasio o con colchicina suele ser
muy eficaz, con rápida resolución de los síntomas y de las le-
siones. Estos fármacos se consideran de elección en pacien-
tes en los que los esteroides están contraindicados. El yodu-
ro de potasio se administra en tres dosis diarias de 300 mg, y
la respuesta suele ser extraordinaria, con resolución de los
síntomas en 3 a 5 días. La colchicina se da en dosis de 0,5 mg,
3 veces al día. Después se baja la dosis cuando se inicia la me-
joría, hasta suspenderla; la mayor parte de los pacientes están
curados a los 7 días. Se han descrito resultados satisfactorios
con indometacina, clofacimina, dapsona y ciplosporina. La
indometacina y la clofacimina parecen ser menos eficaces
que los esteroides, el yoduro de potasio y la colchicina. La ci-
closporina (140 mg/día como dosis inicial) se ha usado tanto
como tratamiento de primera línea, como para reducir la do-
sis de esteroides o como rescate tras un primer fracaso tera-
péutico. La dapsona es un potente agente antiinflamatorio,
útil para todas las enfermedades de la piel en que están im-
plicados los neutrófilos. Puede utilizarse en monoterapia o
con otros fármacos. Cuando se utiliza la dapsona o la ciclos-
porina, debe hacerse un seguimiento analítico estrecho para
monitorizar sus posibles efectos adversos. Cuando las lesio-
nes están sobreinfectadas o impetiginizadas, el tratamiento
con antibióticos sistémicos con actividad estafilocócica pro-
duce una mejoría parcial de la clínica. Los antibióticos tam-
bién son útiles en las formas de Sweet (fig. 2) asociadas a pro-
cesos de base infecciosa. Existen dos casos aislados con
respuesta satisfactoria a etetrinato o interferón-α. En ambos
pacientes no sólo mejoró el Sweet, sino también su proceso
hematológico de base.
Pioderma gangrenoso
Es una enfermedad inflamatoria, destructiva, de la piel que
se caracteriza por la aparición de nódulos o pústulas doloro-
sos, que rápidamente dan lugar a úlceras de halo violáceo y
tamaño y profundidad variable, que crecen gradualmente.
Puede presentarse de forma aislada o asociado a otras pato-
logías sistémicas (17% a 74% de los casos)5 como enferme-
dad inflamatoria intestinal, enfermedades reumáticas, hema-
tológicas o neoplásicas.
Fig. 2. Síndrome de Sweet. Detalle.
Epidemiología
Es una enfermedad infrecuente. Los picos de incidencia se
sitúan entre los 20 y los 50 años y es más frecuente en muje-
res. La frecuencia en niños y adolescentes es sólo del 4%, y
en el 74% se asocia a patología subyacente6.
Patogenia
Inicialmente se consideró una enfermedad bacteriana de pa-
cientes inmunocomprometidos. Hoy ya no se considera una
enfermedad infecciosa y su etiología sigue siendo desconoci-
da. Existen varias teorías: Filbright et al propusieron que se
trataba de una respuesta inmune aberrante a un estímulo aún
desconocido. En los últimos años se ha avanzado mucho en
el conocimiento de las interacciones de los neutrófilos con su
microambiente. El análisis celular de los piodermas ha pues-
to de manifiesto que existe una expresión aberrante de las in-
tegrinas de los neutrófilos y que éstos no migran normal-
mente en los enfermos con pioderma gangrenoso. Además se
expresan niveles anormalmente altos de elafina (inhibidor de
la elastasa liberado por los queratinocitos), al parecer como
consecuencia de citocinas producidas por los neutrófilos,
como interleucina-1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral-α
(TNF-α ). Es una vía que se cree implicada en la protección
de la epidermis frente a la infiltración neutrofílica y que en
estos pacientes no funciona, permitiéndose la necrosis tisu-
lar. En el caso del síndrome PAPA (pioderma gangrenoso,
acné quístico y artritis aséptica piogénica), se ha identificado
una alteración localizada en el brazo largo del cromosoma 15
que se transmite de forma autosómica dominante.
Clínica
Las lesiones suelen localizarse en las piernas, especialmente
en la zona pretibial. Esto podría deberse a la tendencia de la
enfermedad a aparecer en áreas de traumatismos. De todas
formas no es raro encontrar ulceraciones sin antecedente

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

traumático. Pueden aparecer en otras localizaciones (pecho,
manos, tronco, cabeza y cuello, así como piel periostomal).
En casos muy severos se ha descrito también la afectación del
tracto respiratorio superior.
La forma clínica fundamental del pioderma es una úlce-
ra con borde inflamatorio elevado y lecho necrótico. Co-
mienza como un nódulo doloroso profundo o como una pús-
tula hemorrágica superficial, de novo o tras un mínimo
traumatismo. Las lesiones se abren y se ulceran emitiendo un
exudado hemorrágico y purulento. El borde suele ser irregu-
lar, elevado, violáceo o rojizo. Con frecuencia está interrum-
pido, mal definido, perforado y a la presión libera pus. El lí-
mite de progresión de la úlcera está rodeado por un halo de
eritema brillante y puede expandirse muy rápidamente por
unas zonas y más lentamente por otras, lo que da lugar a una
morfología serpiginosa. La profundidad es variable, y puede
alcanzar la grasa e incluso la fascia. Suele tratarse de lesiones
aisladas, pero en ocasiones se agrupan y pueden coalescer.
Pueden aparecer, de forma simultánea o consecutiva, en va-
rios puntos. Se han descrito 2 patrones de evolución. Uno
con una instauración explosiva, progresión rápida, dolor, sin-
tomatología sistémica y fiebre, en la que las lesiones cutáneas
se caracterizan por la formación de ampollas hemorrágicas,
supuración y necrosis extensa, así como unos márgenes ulce-
rosos difusos con un halo muy inflamatorio. Existe un se-
gundo patrón evolutivo de progresión lenta e indolente.
Desde la instauración puede apreciarse tejido de granulación
en el lecho, formación de costras e incluso hiperqueratosis
en los márgenes. Crece despacio, extendiéndose sobre gran-
des superficies a lo largo de los meses. Es característico que
se cure de forma espontánea en algunas zonas, mientras pro-
gresa por otras. Ambos tipos pueden, a lo largo de su evolu-
ción, remitir y curar, dejando cicatrices finas y atróficas.
Existe una forma de pioderma que se origina en la grasa sub-
cutánea y que se presenta como una paniculitis extremada-
mente dolorosa y supurativa. La ulceración de las lesiones y
la progresión centrífuga, si se producen, dan la clave para el
diagnóstico. Se han descrito otras formas clínicas: una forma
vegetante que se denomina pioderma granulomatoso super-
ficial por presentar lesiones ulceradas y verrugosas y una his-
tología más granulomatosa. Inicialmente esta entidad se des-
cribió como pioderma maligno y la mayoría de los casos
resultaron ser granulomatosis de Wegener. Otra forma es la
pioestomatitis vegetans, considerada por la mayoría de los
autores como una variante de pioderma gangrenoso. Es un
proceso de la mucosa oral, vegetante y pustuloso que suele
asociarse a lesiones cutáneas vegetantes y ulceradas y a en-
fermedad inflamatoria intestinal (tabla 3). Las pústulas de la
mucosa oral se erosionan y dejan úlceras en “rastro de cara-
col”. Las lesiones de la piel se inician como pápulo-pústulas
eritematosas y costrosas de crecimiento centrífugo, que lle-
gan a formar placas anulares de gran tamaño. Esta erupción
es asimétrica y suele localizarse en axilas, región genital y
cuero cabelludo. Las lesiones cutáneas pueden aparecer
coincidiendo con las lesiones mucosas. La histología se ca-
racteriza por microabscesos epiteliales y subepiteliales de
neutrófilos y eosinófilos y un discreto infiltrado inflamatorio
perivascular en la dermis profunda.
En general, en el pioderma gangrenoso, las lesiones más
profundas tienen peor pronóstico que las superficiales. El
dolor es el principal síntoma y es responsable de la morbili-
dad y de la pérdida de calidad de vida.
Existen factores que pueden exacerbar la clínica e indu-
cir la formación de nuevas lesiones por un fenómeno de pa-
tergia: inyecciones intradérmicas, picaduras de insecto, pun-
ciones, biopsias y cirugía. Aunque muy característica, la
patergia sólo ocurre en el 20% de los pacientes. Los sínto-
mas también pueden ser exacerbados por la administración
de yoduro de potasio, GM-CSF e interferón y, al igual que
en el fenómeno de patergia, no siempre inducen un agrava-
miento.
Histopatología
No es específica ya que cambia según el tiempo de evolución
de la lesión y del lugar donde se toma. Las lesiones iniciales
muestran una foliculitis profunda supurativa con denso infil-
trado neutrofílico. En el centro de las úlceras hay paniculitis
y dermatitis neutrofílica con numerosos macrófagos e histio-
citos multinucleados. En el borde violáceo se observa hiper-
plasia epidérmica con acantosis y espongiosis. En las lesiones
en proceso de expansión pueden encontrarse microabscesos
epidérmicos llenos de neutrófilos e intenso edema papilar.
En la piel circundante hay un infiltrado inflamatorio mixto
en el que predominan los linfocitos y se observan cambios
vasculares como edema endotelial y angioplasia. En las lesio-
nes en regresión, las células plasmáticas y los macrófagos
invaden la dermis y la fibrosis reemplaza a la inflamación.
Hasta en un 40% de los casos se observa vasculitis leucocito-
clástica.

TABLA 3
Pioderma gangrenoso: clasificación clínica
Variante clínica Curso clínico
Ulcerativa Ulceración y evolución rápida
Pustulosa Pústulas discretas,
a veces autolimitadas
Ampollosa Ampollas superficiales
que se ulceran
Vegetante Erosiones y úlceras
superficiales
Pioestomatitis vegetans Pústulas y lesiones
vegetantes en la mucosa oral
Modificada de Powell et al.
Tratamiento Asociaciones
Inmunosupresores agresivos
Muy frecuente a enfermedad
inflamatoria intestinal
Inmunosupresión sistémica
Buena respuesta a
tratamientos menos agresivos
Enfermedad inflamatoria
intestinal y lesiones tipo
vegentante en la piel
Hallazgos de laboratorio
No hay ninguno específico. En los
pacientes con enfermedad de base
pueden encontrarse datos de la ac-
tividad de ésta. Suele haber aumen-
to de la velocidad de sedimentación
y de la proteína C reactiva. Los da-
tos analíticos pueden ser útiles para
hacer el diagnóstico diferencial con
un síndrome anticardiolipina, otras

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DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS

enfermedades del tejido conectivo o enfermedades infeccio- cientes en el tratamiento, el pro- TABLA 4
Enfermedades más
sas como la sífilis. nóstico del pioderma gangrenoso frecuentemente asociadas
sigue siendo impredecible. al pioderma gangrenoso

Enfermedad inflamatoria
Diagnóstico. Diagnóstico diferencial Hidradenitis intestinal
Enfermedad de Crohn
Es clínico, con unos hallazgos histológicos compatibles neutrofílica ecrina Diverticulitis
(debe tomarse biopsia del borde y del fondo de la úlcera). Colitis ulcerosa
Deben investigarse patologías asociadas. Es útil tomar regu- Es una dermatosis neutrofílica de Enfermedades
mieloproliferativas
larmente cultivos del lecho de la úlcera para monitorizar una la glándula sudorípara ecrina que
Anemia aplásica
posible sobreinfección. En las fases iniciales las lesiones pue- se produce en pacientes bajo tra-
Trombocitopenia esencial
den confundirse con foliculitis, furunculosis, picaduras de in- tamiento quimioterápico, particu-
Enfermedad de Hodgkin
sectos y ectima. Las úlceras deben distinguirse de las debidas larmente con citarabina. Otros Distintos tipos de leucemia
a micosis profundas, tuberculosis, sífilis, leishmaniasis, her- fármacos menos frecuentes son la Gammapatía monoclonal
pes necrotizante, efectos adversos a fármacos (heparina, an- bleomicina y el GM-SCF. Es una Mielofibrosis
tineoplásicos, drogas de abuso intravenosas), enfermedades reacción que se caracteriza por la Mieloma
tropicales como blastomicosis y úlcera de Buruli, así como formación de placas, pápulas o Linfomas no Hodgkin
úlceras malignas. Debe tenerse en cuenta que los pacientes máculas eritematosas y blandas en Policitemia vera
con enfermedades del tejido conectivo como artritis reuma- el tronco, cuello y miembros, que Enfermedades reumatológicas
toide, lupus, esclerodermia o enfermedad de Behçet pueden aparecen de días a meses después Osteoartritis
desarrollar úlceras cutáneas. La forma ampollosa debe dis- del inicio del tratamiento. Estas Artritis psoriásica
tinguirse del pénfigo localizado y del penfigoide. El síndro- lesiones desaparecen de forma es- Policondritis recidivante
me de Sweet puede solaparse clínica e histológicamente con pontánea en unos días. La histolo- Artritis reumatoide
el pioderma gangrenoso y pueden incluso aparecer concomi- gía es característica: infiltrado Artritis seronegativa
tantemente o modificarse clínicamente de uno a otro. neutrofílico que invade y rodea la Espondilitis (distintos tipos)
glándula sudorípara ecrina, con o Osteomielitis multifocal
crónica estéril
sin necrosis ductal o glandular. A Lupus eritematoso sistémico
Enfermedades asociadas (tabla 4) veces se observa un edema dérmi- Síndrome de Takayasu
co papilar. Es posible la afectación
El 10%-15% de los pacientes tienen una colitis ulcerosa o una de las glándulas apocrinas. La
enfermedad de Crohn. La prevalencia de pioderma en pacien- causa más probable es el cúmulo de elevadas concentraciones
tes con enfermedad de Crohn es del 2,9%. Otras asociaciones del antineoplásico en las glándulas, a través de las cuales se
son las enfermedades mieloproliferativas y las reumatológicas. secreta (se han reproducido las lesiones inyectando bleomi-
cina en piel normal). La aparición de esta entidad tras la ad-
ministración de fármacos no quimioterápicos (acetaminofe-
Tratamiento no) y sin la administración de fármacos (antes o después del
diagnóstico de una leucosis), hace pensar en otros mecanis-
Los tratamientos con mayor evidencia clínica son los corti- mos patogénicos posibles, que serían similares en el caso de
coides sistémicos (en la fase inicial entre 100 y 200 mg dia- las formas atípicas de Sweet o de las formas ampollosas de
rios) y la ciclosporina (sobre todo como tratamiento de man- pioderma gangrenoso asociados a discrasias hematológicas.
tenimiento). En pacientes que no responden a esteroides, se
asocia a éstos un fármaco citotóxico, como la azatioprina, ci-
clofosfamida o clorambucil. Para reducir la dosis de corticoi- Vasculitis pustulosa
des una vez obtenida respuesta, se pueden combinar con sul-
fonas, como la dapsona, clofacimina, minociclina y Define un grupo de lesiones pustulosas sobre base purpúrica
talidomida. Hay algunos casos publicados con respuesta a cuya histopatología muestra cambios morfológicos que abar-
metotrexato, colchicina, nicotina y micofenolato mofetilo, can desde una vasculitis leucocitoclástica hasta lesiones neu-
entre otros fármacos, pero la experiencia es limitada. Otros trofílicas sin lesión vascular.
tratamientos alternativos son la aplicación tópica de GM-
SCF, la gammaglobulina intravenosa y la plasmaféresis. Los
trasplantes de piel (injertos de piel o injertos de queratinoci- Síndrome de dermatosis artritis asociada
tos autólogos) y la aplicación de piel obtenida por bioinge- a by-pass intestinal
niería pueden ser útiles en determinados casos, junto con in-
munosupresión sistémica. Para minimizar el riesgo de Consiste en la aparición de lesiones cutáneas, poliartritis, fie-
sobreinfección de las úlceras se usan apósitos modernos para bre y malestar general, que se instauran varios meses o años
úlceras. Sin embargo, la aplicación tópica de antibacterianos tras una cirugía de by-pass intestinal. Se han descrito casos si-
se desaconseja por el riesgo de sensibilización y por su dudo- milares en cirugías abdominales de otro tipo y en pacientes
sa eficacia. En el caso de sobreinfección es obligado hacer un con enfermedad inflamatoria intestinal. Clínicamente, las le-
tratamiento antibiótico sistémico. A pesar de los avances re- siones de la piel son pápulas y pústulas sobre las superficies de

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
extensión de extremidades, las nalgas y el abdomen. Las pús-
tulas tienen una base eritematosa o necrótica y tienden a invo-
lucionar espontáneamente en una o dos semanas. La etiología
es desconocida. La proliferación bacteriana en el asa ciega y la
formación de inmunocomplejos podrían tener un papel. Se
trata con antibióticos (metronidazol, tetraciclinas). En los ca-
sos resistentes se ha recurrido a sulfona y corticosteroides sis-
témicos, así como a la corrección del defecto quirúrgico.
Enfermedad de Behçet
Las lesiones cutáneas de la enfermedad de Behçet pueden ser
similares a un eritema nudoso o erupciones pápulo-pustulo-
sas. Menos frecuente es la aparición de lesiones tipo Sweet o
de pústulas estériles autoinvolutivas de aparición espontánea
o por fenómeno de patergia. La histología pone de manifies-
to un denso infiltrado neutrofílico sin vasculitis.
Dermatosis neutrofílica tras GM-SCF
Consiste en el desarrollo de un síndrome de Sweet, un pio-
derma gangrenoso ampolloso o una vasculitis necrotizante
después del inicio de tratamiento con G-SCF o GM-SCF
(factor estimulante de colonias granulo-monocíticas)7. La
mayor parte de los casos descritos (unos 20 hasta el año 2001)
desarrollaron las lesiones durante la neutropenia secundaria
al tratamiento quimioterápico de tumores sólidos o mielo-
proliferativos. El resto de los casos sucedieron en pacientes
con anemia aplásica o con neutropenia congénita o idiopáti-
ca. La vasculitis leucocitoclástica tuvo lugar en pacientes con
neutropenia crónica benigna y apenas aconteció en pacientes
con procesos neoplásicos de base. En casos puntuales se ha
observado la transformación de una vasculitis cutánea en un
cuadro clínico similar al síndrome de Sweet. Las lesiones cu-
táneas suelen acompañarse de fiebre y aparecen días después
de la instauración del tratamiento con GM-SCF o G-SCF,
aunque pueden tardar hasta 2 años. La aparición de los sínto-
mas puede coincidir con un aumento de los leucocitos en el
recuento periférico. Tienden a resolverse de forma espontá-
nea al retirar el fármaco. Muchos pacientes se trataron con
corticoides tópicos o sistémicos con buena respuesta. La etio-
logía de esta entidad es desconocida. Se cree que las citocinas
hematopoyéticas como GM-SCF o G-SCF, podrían inducir
la producción de neutrófilos con funcionamiento anormal (se
han detectado niveles elevados de G-SCF en un paciente con
síndrome de Sweet y un trastorno mieloproliferativo y por
otra parte se ha demostrado el origen clonal de los neutrófi-
los del infiltrado de un síndrome de Sweet por G-SCF.)8-10.
Dermatosis neutrofílica del dorso
de las manos (vasculitis pustulosa
de las manos)
Es una enfermedad descrita recientemente y que se caracte-
riza por la aparición de placas eritematosas, pústulas y am-
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pollas hemorrágicas en el dorso de las manos. Las lesiones
son clínica e histológicamente similares a las del síndrome de
Sweet, pero se diferencian de éste en la distribución tan cir-
cunscrita y en que se observa vasculitis leucocitoclástica evi-
dente en la biopsia. Se han descrito algunos casos en que no
hay vasculitis, por lo que el término vasculitis pustulosa se ha
sustituido por el de dermatosis neutrofílica. Muchos autores
consideran que esta entidad es una forma clínica del síndro-
me de Sweet. Otros autores consideran que la presencia o
ausencia de vasculitis depende del tiempo de evolución de las
lesiones. El tratamiento es similar al del síndrome de Sweet.
El uso de minociclina es controvertido. Algunas publicacio-
nes ponen de manifiesto la posible relación de algunos agen-
tes sensibilizantes tópicos y el desarrollo de esta entidad (fer-
tilizante químico, pimientos jalapeños.) Debe hacerse
diagnóstico diferencial con las infecciones bacterianas, fún-
gicas y micobacterianas (cultivos), con las reacciones medi-
camentosas pustulosas (halogenoderma, pioderma gangre-
noso, eritema elevatum diutinum) y con el síndrome de Sweet
(ausencia de sintomatología sistémica).
Síndrome de abscesos estériles múltiples
Síndrome caracterizado por la aparición de abscesos asépti-
cos profundos y múltiples como una manifestación aislada o
asociados a una dermatosis neutrofílica y en ocasiones a una
enfermedad inflamatoria intestinal. Estos abscesos pueden
afectar al tejido celular subcutáneo, al bazo, hígado, ganglios,
pulmones, cerebro, ojos, articulaciones, tracto gastrointesti-
nal, sistema cardiovascular e incluso hueso (osteomielitis
multifocal crónica)11. Suele asociarse a fiebre, leucocitosis y
neutrofilia, los cultivos son negativos y no responde a anti-
bioterapia sistémica. Responden de forma espectacular al
tratamiento con esteroides orales.
Espectro continuo de las dermatosis
neutrofílicas
No es raro observar en un mismo paciente la aparición de le-
siones cutáneas características de distintos tipos de dermato-
sis neutrofílica, con una base histológica similar. Esto puede
considerarse como la expresión dermatológica de un patrón
de reacción del neutrófilo ante un estímulo común. Por otra
parte, se ha descrito un espectro continuo entre las lesiones
del síndrome de Sweet y del pioderma gangrenoso, y algunos
autores consideran las lesiones de pioderma gangrenoso am-
polloso y de Sweet atípico descritas en los pacientes con dis-
crasias hematológicas, como una misma entidad. Se han ob-
servado también lesiones similares a un síndrome de Sweet
en pacientes con hidradenitis neutrofílica ecrina, enferme-
dad de Behçet, policondritis recidivante12 y en el síndrome
de dermatosis artritis por by-pass intestinal. El pioderma gan-
grenoso ha sido a su vez asociado con hidradenitis neutrofí-
lica ecrina, vasculitis pustulosa, enfermedad de Behçet, con
dermatosis subcórnea pustulosa asociada con enfermedad in-
flamatoria intestinal y también con la policondritis recidi-
vante. Todos estos datos sugieren que estas enfermedades
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DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS

pueden estar relacionadas etiológicamente. Por otro lado, la ✔

asociación ocasional de artritis reumatoide, vasculitis leuco-
citoclástica y síndrome de Sweet, así como del eritema eleva-
tum diutinum y el pioderma gangrenoso, apoya la idea de que
existe un espectro común de las dermatosis neutrofílicas y al-
gunas formas de vasculitis leucocitoclástica, y que el desarro-
llo de un tipo de lesión u otro dependería de la intensidad de
la respuesta inflamatoria.
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