Conseguir no ser límite (borderline): psicoterapia en los trastornos

de personalidad
Publicado en la revista nº012
Autores: Martín-Montolíu, Jaime - Gunderson, J.G. - Gabbard, G.O.
Libro: Psicoterapia en los trastornos de personalidad de John G. Gunderson y Glen O. Gabbard
(Comps.). Editorial Ars Medica, Colección "Revisiones en Psiquiatría" (Psiquiatría Editores, S.L.
Barcelona, 2.002). Versión española de la obra en lengua inglesa "Psychotherapy for Personality
Disorders" publicada dentro de la serie Review of Psychiatry por American Psychiatric Publishing
Inc.(Washing-ton, 2.000).

"Una diferenciación que se ha llevado a cabo históricamente entre los trastornos del eje I y los
trastornos de la personalidad es que los primeros son trastornos egodistónicos que provocan
malestar subjetivo en el paciente, mientras que los segundos se consideran trastornos
egosintónicos, y, por lo tanto, es más probable que provoquen malestar en los demás. Sin
embargo, el hecho de que tantos pacientes con trastornos de la personalidad se valgan de la
psicoterapia y continúen en ella el tiempo suficiente como para beneficiarse del tratamiento sugiere
que estos pacientes presentan en realidad un malestar significativo." (Gunderson y Gabbard. pag.
153).

En el libro reseñado, Gunderson y Gabbard hacen una revisión de los estudios

empíricos sobre psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1), discuten
las peculiaridades de la psicoterapia psicodinámica en el trastorno límite(*) (cap.2),
estudian la combinación de medicación y psicoterapia (cap.3), y resumen en un
interesante epílogo las conclusiones generales extraídas de este conjunto. En el
mismo, Stone aborda la correlación grados de antisociabilidad/respuesta a las
terapias psicosociales (cap. 4), y Tyrer y Davidson exponen la terapia cognitiva de
dichos trastornos (cap. 5).

La reseña está organizada en tres partes:

- La primera, es un breve comentario sobre lo que supone la publicación en

castellano de esta obra.

- La segunda parte refiere el contenido del capítulo 3 en el que Gabbard expone

los principios y fundamentos de la terapia combinada -psico y farmacológica- de
los trastornos de la personalidad.

- En la tercera se recoge el modelo de psicoterapia dinámica de los trastornos

límites que desarrolla Gunderson en el capítulo 2.

Por razones de espacio, dejamos fuera de esta reseña los capítulos 1, 4 y 5 de

este libro, de los cuales recomendamos su lectura al completo.

Primera parte. Comentario. La alianza terapéutica en el punto de mira

El trabajo que se presenta aquí se inserta en un conjunto de recientes

aportaciones al campo de la salud mental que expresan una tendencia integradora
dentro de la psiquiatría y la clínica psicodinámica. Integración de psicoterapia y
farmacoterapia, de los hallazgos de la ciencia cognitiva y el psicoanálisis clínico,
de la biología y la psicología social(1).

Trabajos en la misma dirección, referidos, por ejemplo, a los trastornos depresivos

y a otros categorizados desde lo fenomenológico, van siendo abordados -
Luborsky, Horowitz, el grupo de Kernberg. Acompañan a un esfuerzo por validar
empíricamente, mediante la investigación y el análisis de resultados, los
procedimientos terapéuticos inspirados en la aplicación del psicoanálisis clínico (2).
Un capítulo del libro reseñado se dedica íntegramente a la revisión de los estudios
empíricos sobre psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1). A lo
largo de todo él, la preocupación por monitorizar la eficacia del tratamiento y la
efectividad del modelo de psicoterapia propuesto late en un texto conciso y claro,
orientado a la práctica clínica.

¿Qué aporta de nuevo la publicación en castellano de esta obra? El conocer de

primera mano la sistemática de un tipo de abordaje secuencial del paciente límite,
centrado técnicamente en la construcción activa -promoviendo el contacto
empático- de un vínculo conectivo -la alianza terapéutica. Vínculo que evoluciona
cualitativamente a lo largo del tratamiento, constituyéndose en el marcador y la
palanca fundamental del cambio.

Modalidad de intervención que difiere de la sistemática desarrollada por Kernberg,

el "abordaje estructural", basado en una variante técnica de los principios de
neutralidad, interpretación y despliegue de la transferencia. La obra de Kernberg
ha sido traducida al castellano ampliamente (1979; 1986; 1992; 1995). En un
artículo aparte pretendemos exponer las diferencias con detenimiento.

Una cuestión importante a señalar es que los autores del libro reseñado abogan
por un modelo de abordaje:

a) Múltiple e interdisciplinar, como muestra la siguiente cita:

"Aunque la psicoterapia es fundamental para lograr objetivos de salud a largo

plazo en pacientes límite, cada vez es más evidente que constituye sólo una parte
del programa óptimo de tratamiento. Por ejemplo, está muy claro que las
necesidades de rehabilitación social del paciente límite (p.ej., escuchar críticas, la
atención compartida, el control de impulsos) se consiguen mejor con
intervenciones tales como la hospitalización general o la terapia de grupo, con
actitudes más directivas, interacción con coetáneos y consecuencias sociales. Un
tipo de terapia de conducta, la terapia dialéctico conductual (3), parece ser más
eficaz para reducir las conductas autodestructivas (...)" (p. 57-58)

b) que incluye farmacoterapia y trabajo en equipo bajo la supervisión de un clínico,

por lo general no el terapeuta principal. Citamos de nuevo:

" ... si bien la psicoterapia es esencial, en el plan general de tratamiento suelen

estar implicados equipos terapéuticos que involucran a múltiples profesionales. En
el capítulo 3 Gabbard ilustra cuán útil puede resultar la farmacoterapia como
complemento de la psicoterapia. El abordaje del temperamento subyacente, el
manejo de síntomas específicos del trastorno de la personalidad o el tratamiento
de trastornos comórbidos del eje I pueden facilitar un estado anímico que hagan al
paciente más receptivo a las estrategias terapéuticas. En el capítulo 2, Gunderson
subraya la importancia de designar de manera muy clara al clínico principal como
la persona que supervisa el plan de tratamiento y se responsabiliza de la
seguridad del paciente con trastorno límite de la personalidad".(p. 152)

C) Tratamiento planificado secuencialmente y centrado en los aspectos

interpersonales de la alianza terapéutica, como tendremos ocasión de ver con
detalle más abajo.

Segunda Parte. Terapia combinada: la función de los fármacos (capítulo 3).

"En una época en que la psicofarmacología puede dominar el debate sobre la

terapéutica en la especialidad de psiquiatría, la psicoterapia sigue siendo la
primera elección en este grupo diagnóstico"(Gunderson y Gabbard. Op. cit. p.
151).

Al comienzo de este capítulo, Gabbard advierte:

"En pacientes con trastornos de personalidad, los fármacos deben considerarse,

como mucho, complementos útiles de la psicoterapia. Ningún fármaco puede tratar
con eficacia un trastorno de la personalidad sin una intervención psicoterapéutica
asociada" (p. 67).

Expone la justificación clínica de la combinación de fármaco y psicoterapia.

Integrando biología y psicodinamia, postula la existencia de cuatro componentes
básicos de la personalidad:

* Un temperamento biológico determinado genéticamente.

* Una constelación de unidades de relaciones objetales internas vinculadas a

estados emocionales que se exteriorizan en las relaciones interpersonales.

* Un conjunto característico de mecanismos de defensa.

* Un estilo cognitivo.

Bajo esa óptica, define tres funciones para los fármacos en el tratamiento de los
trastornos de personalidad:

a) Pueden modificar el temperamento.

b) Pueden incidir en síntomas-diana específicos.

c) Pueden tratar trastornos co-mórbidos del eje I, estados depresivos por ejemplo.

Aun cuando -señala- esta división es algo arbitraria porque se solapan

conceptualmente.
a) Temperamento y carácter. Gabbard describe y desarrolla el modelo
psicobiológico de personalidad elaborado por Cloninger y cols. en 1993 que
asigna una participación al 50% del temperamento -fuertemente determinado por
variables genéticas en sus dimensiones de: búsqueda de la novedad, evitación del
daño, dependencia de la recompensa y persistencia- y otra del 50% al carácter
cuyas facetas -autoguía, cooperación y autotrascendencia- serían dependientes
de variables ambientales y se emparentarían, en el universo conceptual
psicodinámico, a conceptos como autoestima, cohesividad, autorrepresentación y
funciones del yo para la autoguía; relaciones objetales internas e interpersonales
para la cooperación y defensas maduras -sublimación, altruismo- para la
persistencia.

Determinados tipos concretos de trastornos de la personalidad del DSM IV

correlacionarían con características concretas de las dimensiones del
temperamento. Así, la baja dependencia de la recompensa correlacionaría con el
grupo A que comprende en el DSM -IV a los trastornos paranoide, esquizoide y
esquizotípico; la alta búsqueda de la novedad correlacionaría con el grupo B que
abarca a los trastornos antisocial, histriónico y narcisista; la alta evitación del daño
correspondería al grupo C, que comprender a los trastornos de la personalidad por
evitación, por dependencia, al trastorno obsesivo-compulsivo y al denominado no
especificado: La combinación de alta búsqueda de la novedad y alta evitación del
daño para el grupo de pacientes de trastorno límite de personalidad -grupo B-. Las
dimensiones del temperamento serían independientes entre sí, heredables en un
60%, se pondrían de manifiesto en las primeras etapas de la vida y tenderían a
persistir a lo largo del ciclo vital.

Según el autor, la medicación podría ser útil para tratar el componente

temperamental de la personalidad y actuaría de forma sinérgica con la
psicoterapia -modificadora de las dimensiones caracterológicas- en el tratamiento
de los trastornos graves de personalidad. Como ejemplo, sostiene que un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina -ISRS- que disminuyera la ira y
agresividad de un paciente con trastorno límite, le permitiría ser más reflexivo y
precavido respecto a lo que acontece entre él y su terapeuta.

b) Síntomas diana, objetivos del tratamiento: a efectos de proporcionar una guía

clínica para no verse abrumados por la plétora de expresiones sintomáticas que
puede presentar un paciente determinado, se dividen los síntomas en tres grupos:
cognitivo-perceptivos, impulsivo-conductuales y afectivos, y se discute la eficacia
de las elecciones medicamentosas para cada uno de ellos. El autor señala que no
se puede hablar en términos de "tratamiento de elección" ya que las diferentes
manifestaciones de los trastornos de la personalidad requieren de diferentes
estrategias farmacológicas. Se deberían considerar, por ejemplo, cuestiones del
tipo: "¿qué fármaco funciona mejor para qué paciente límite, con qué expresión
sintomática?"
c) Trastornos co-mórbidos del eje I del DSM-IV (el de los cuadros psiquiátricos).
Gabbard señala que, al margen de la complejidad conceptual que implica
diferenciar los trastornos del Eje I y los del Eje II (el de los trastornos de
personalidad), muchos expertos consideran prioritario, en pacientes con trastorno
de personalidad, el tratamiento farmacológico de los trastornos del Eje I dentro de
un plan de tratamiento integral.

En este interesante capítulo, Gabbard aborda, además, las ventajas e

inconvenientes de que el terapeuta sea el que también prescriba los fármacos,
diferenciándose entre un modelo unipersonal (una sola persona hace la
psicoterapia y el tratamiento farmacológico) y el bipersonal.

Modelo unipersonal: todas las transferencias, contratransferencias y resistencias

son manejadas por un solo clínico. Los problemas de cumplimiento de la
medicación se pueden examinar en el contexto de las transferencias específicas
que tienen lugar en la psicoterapia y del profundo conocimiento adquirido por el
terapeuta sobre las relaciones objetales internas del paciente. Se evita, pues, la
fragmentación y escisión típicas del modelo bipersonal. No obstante, en el
tratamiento combinado suelen darse reacciones de trasferencia a la propia
medicación, lo cual puede ser positivo si ésta sirve como un objeto transicional
que representa simbólicamente al terapeuta y ejerce funciones de sustituto en
pacientes con una constancia objetal deficitaria. Los inconvenientes derivan de la
presión hacia la urgencia que el escaso desarrollo de los mecanismos de demora
en estos pacientes tienden a propiciar, lo cual unido a la tendencia a la
automedicación o al abandono de las pautas, puede acabar por convertir al clínico
en un objeto punitivo más preocupado por vigilar que por ayudar. En el modelo
unipersonal -señala Gabbard- los terapeutas

"tienen que ir pasando de un abordaje subjetivo y empático-introspectivo a un

planteamiento descriptivo más objetivo. El terapeuta se centrará en un
planteamiento más exploratorio o colaborador al indagar en el mundo interno del
paciente pero necesitará adoptar una postura más didáctica y autoritaria al
manejar la medicación. (...) Esta alternancia de una postura a otra puede resultar
desconcertante tanto para el clínico como para el paciente" (p. 83-84).

Sea como sea, remarca, el terapeuta debe evitar considerar la medicación como si
no fuera una parte integrante de la psicoterapia.

Modelo bipersonal (un clínico lleva la medicación y otro la psicoterapia). Presenta,

según Gabbard, algunas ventajas en determinadas situaciones clínicas: el
terapeuta tiene ocasión de consultar con un colega que está trabajando desde otra
perspectiva, la intensidad de la transferencia se diluye, el paciente no puede eludir
cuestiones psicoterapéuticas centrándose en la medicación durante las sesiones
de psicoterapia...

Pero, por otra parte, esta situación facilitaría los problemas de escisión del
tratamiento -idealizar a uno, devaluar al otro, siendo como es este tipo de
disociación inherente al trastorno límite de la personalidad-. Gabbard considera
que esto no se puede evitar del todo, pero que se pueden adoptar diversas
medidas:

"En primer lugar debe quedar muy claro para el paciente que ambos profesionales
son parte de un equipo terapéutico y que consultarán entre ellos cada vez que sea
necesario. Si el paciente se niega a permitir este tipo de consultas entre los dos
profesionales, el clínico probablemente no debe acceder a comprometerse en el
tratamiento. De no existir contactos regulares con un colega, es fácil que el clínico
considere válida la información que aporta el paciente y acabe confabulándose
con él en una devaluación general de lo que hace el otro clínico".(p. 86).

Un apartado sobre el manejo de riesgos y cuestiones de seguridad es desarrollado

a continuación. Más arriba hicimos mención ya al concepto de trabajo en equipo,
bajo supervisión de un jefe clínico, que sustentan los autores.

Tercera Parte. Psicoterapia psicodinámica en el trastorno limite de la

personalidad. (Capítulo 2)

Gunderson escribe:

"El término PSICOTERAPIA, tal como se utiliza en este capítulo, hace referencia a
una modalidad que no está diseñada principalmente para frenar las <<cosas
negativas>> (es decir, aliviar síntomas o disminuir conductas autodestructivas u
otros comportamientos desadaptativos). Aunque la psicoterapia también puede
reducir los síntomas o los comportamientos desadaptativos, se caracteriza por su
intención de hacer <<cosas positivas>> (ayudar a los pacientes a que cambien a
mejor o desarrollen nuevas capacidades psicológicas). Por tanto, no es lo mismo
TRATAMIENTOS que TERAPIAS. Los tratamientos (p. ej., medicación, dieta,
hospitalización) son administrados a los pacientes; el paciente los recibe de
manera pasiva (o se resiste a ellos) pero no los pone en marcha. Las terapias
requieren participación activa, objetivos comunes y colaboración, cuando menos,
intermitente." (p. 34)

Psicoterapia y manejo de casos. Una propuesta integrativa.

"...considero necesario diferenciar entre psicoterapia y manejo de casos (case

management), ya que muchos de los problemas asociados al tratamiento del
trastorno límite de personalidad provienen de intentos equivocados de aplicar
psicoterapias (es decir, asumir que el paciente ya está preparado, con objetivos
comunes e intención de colaborar) en pacientes límite que necesitan otras
modalidades de tratamiento. (...) (esto es, alivio de los síntomas y abordaje
conductual)." (p. 33-34)

Señala que es indispensable que haya un clínico principal responsable de la

seguridad y supervisión de la elección, aplicación, coordinación y control de los
componentes terapéuticos. Que este rol no es el mismo que desempeña el
terapeuta ya que muchos de estos pacientes requieren de grandes dosis de
intervención -directiva y administrativa- del profesional para abordar problemas
conductuales, emocionales y cognitivos manifiestos, lo cual entra abiertamente en
contradicción con el papel del psicoterapeuta dinámico, notoriamente en las
primeras fases del tratamiento. Al inicio, subraya, las intervenciones familiares
pueden disminuir con éxito las tensiones (Berkowitz y cols., 2000). También los
servicios de hospitalización parcial consiguen reducir las conductas
autodestructivas y la depresión durante el primer año (Bateman y Fonagy, 1999).
A este respecto, considera muy eficaz la modalidad de terapia directiva dialéctico-
conductual desarrollada por Linehan (ver nota 3 de la primera parte de esta
reseña, JMM).

Gunderson aboga por el "tratamiento dividido" cuya forma más habitual es que el
farmacólogo, y no el terapeuta, haga las funciones de responsable principal del
caso. Afirma:

"Según mi experiencia, cuando los tratamientos divididos se realizan en

colaboración, permiten contener mejor las disociaciones y proyecciones, y en
consecuencia, reducen los abandonos". (p.35)

Centralidad de los aspectos interpersonales de la alianza terapeútica. Gunderson

afirma que el problema de los abandonos se puede reducir en gran medida
prestando especial atención al acuerdo con el paciente en cuanto a las
expectativas de la terapia. Esto se consigue definiendo los papeles y los objetivos,
estableciendo una estructura determinada que es la forma inicial de alianza, a la
que llama contractual.

A partir de aquí -dice- será indispensable contar con un esquema conceptual

global para los procesos de cambio, siendo previsible que éstos sigan una
secuencia preconcebida (ver más adelante).

Enumera los requisitos que a su modo de ver, son útiles para el éxito de la
psicoterapia. Están relacionados con la "disposición favorable" tanto del paciente -
motivación, disposición psicológica y capacidad para la introspección- como del
terapeuta -experiencia, formación, ciertas cualidades de carácter y actitud-.

"... No se trata únicamente de cuestión de encajar [se refiere Gunderson a que

hagan un buen par el paciente y el terapeuta]. Los terapeutas que funcionan bien
con un paciente límite funcionarán bien con la mayoría de ellos. Los terapeutas
que no encuentran interesantes los problemas que tienen que ver con el
tratamiento de los pacientes límite (la acción, la dependencia, la ira) o aquellos a
los que, en realidad, no les gustan dichos pacientes, seguramente no funcionarán
bien con ellos. Es muy improbable que encuentren un caso excepcional de
paciente límite con el cual trabajarían bien". (p.39)

A su entender, son actitudes favorables del terapeuta: tener la convicción de poder

jugar un papel esencial en el logro del bienestar por el paciente; estar dispuesto a
asumir una responsabilidad importante en ese terreno; sentir que el paciente tiene
interés y que puede mejorar; percibirle con comprensión; pensar que las
hostilidades, la impulsividad y los síntomas aparecen por alguna razón; sentir que
le puede ayudar; estar dispuesto a perseverar pese a tener que hacer cosas que
no desea hacer o pese a ser criticado u ofendido; estar dispuesto a trabajar en
colaboración con otros y a recurrir a supervisión y a consultas.

En cuanto a los rasgos de carácter, señala que los terapeutas que suelen
funcionar bien son responsables, algo audaces, orientados hacia la acción y
alegres:

"Kernberg y Linehan pueden ejemplificar las cualidades personales de los

terapeutas que funcionan bien con los pacientes límite. Ambos son autoritarios,
seguros, enérgicos y claros". (...) <<Ambos terapeutas trasmiten al paciente la
sensación de que están presentes, comprometidos y que son indestructibles. El
paciente se siente apoyado emocionalmente>> (Swenson, 1989). "Creo que los
pacientes tienden a aceptar lo que dicen estos terapeutas por la misma razón que
muchos profesionales. Además, tanto Kemberg como Linehan se muestran
impertérritos ante los conflictos, e incluso parecen disfrutar de las discusiones y el
desacuerdo. Sin duda, los pacientes límite se encuentran impresionados ante su
disposición a ofrecer sus puntos de vista, por sus esfuerzos por expresarse con la
máxima claridad y por su atención a la mínima precisión. (...) Creo que los
terapeutas que saben tratar bien a pacientes límite tienen estas cualidades
personales". (p. 39-40).

Las peculiaridades del aprendizaje y entrenamiento del terapeuta que afronta el

abordaje de este tipo de pacientes, relacionadas con su concepto de trabajo en
equipo, y la función formativa de la supervisión, son objeto asimismo de la
atención del autor.

Fundamentos para un modelo de psicoterapia dinámica secuencial

El punto de partida se referencia a los tres tipos de alianza terapéutica que

parecen darse consecutivamente durante la terapia, de acuerdo a los postulados
de Greenspan y Scharfstein (1981) y Luborsky (1976). Estos serían:

1.- Contractual (conductual): consistiría en el acuerdo inicial entre paciente y

terapeuta en cuanto a los objetivos terapéuticos y a su papel en la consecución de
éstos (fase I).

2.- Relacional (afectiva/empática): sustentada en la prescripción rogeriana de las

relaciones centradas en el cliente; por medio de ella, el paciente accede a
considerar que el terapeuta es atento, comprensivo, auténtico y amable (fase II).

3.- De trabajo (cognitiva/motivacional): sería el prototipo psicoanalítico; el paciente

considera que el terapeuta es un colaborador en quien puede confiar para
entenderse a sí mismo; el desarrollo de esta alianza comporta una mejoría
significativa para los pacientes límites (fases III- IV).

Por otra parte, se correlacionan (incluso gráficamente, en una tabla sacada de

Gunderson & Gabbard, 1999) las áreas problemáticas -estado subjetivo,
sentimientos de disforia, comportamiento, estilo interpersonal y organización
intrapsíquica-) con las intervenciones relevantes y el tiempo necesario para los
cambios previstos.

A partir de aquí se incorpora un esquema de mayor complejidad, extraído de un

trabajo más reciente (Gunderson, en prensa) en el que se expone la secuencia y
el calendario aproximado de los cambios cuando se lleva a cabo con éxito una
psicoterapia intensiva -dos sesiones o más por semana- con pacientes limítrofe.

Los índices de cambio correlacionan los objetivos, los principales aspectos

implicados en el vínculo terapéutico, las intervenciones del terapeuta y el
efecto/resultado en el paciente para cada una de las cuatro fases definidas en
función de la alianza.

Estas son:

+Fase I: Alianza contractual (de 0 a 3 meses).

+Fase II: Alianza relacional/ dependencia ansiosa (de 1 mes a 1 año).

+Fase III: Alianza relacional/ dependencia positiva (de 1-2 o 3 años).

+Fase IV: Alianza de trabajo/ De la ansiedad de separación al vínculo seguro (de

2-3 años en adelante).

Gunderson puntualiza que los periodos de tiempo pueden variar mucho, pero que
la secuencia en la que ocurren los cambios es bastante predecible. De modo que
los pacientes, terapeutas y familiares pueden reconocer fácilmente que la
ausencia de tales cambios permite cuestionar la eficacia de la terapia, lo cual,
añade, no quiere decir que las terapias no sean beneficiosas sino que habrá que
preguntarse si es posible mejorar el servicio terapéutico prestado, siendo lo mejor
para ello consultar.

El modelo secuencial

Cada paciente límite es diferente, señala Gunderson, y todos tienen un

funcionamiento cambiante. En consecuencia, un esquema predictivo no puede
serlo más que a grandes rasgos:

Fase I: Construcción de una alianza contractual.

Ia) Abandonos. Es de prever -señala el autor- que cerca de la mitad de los

pacientes abandonarán la terapia antes de que se puedan esperar beneficios.

En los estudios de los años 80, la tasa de abandonos de la terapia para los
pacientes límites oscilaba entre un 43% y un 67%. Según un estudio realizado en
el McLean Hospital (área de Boston), las causas más habituales eran la frustración
excesiva, la ausencia de apoyo familiar y los problemas logísticos (Gunderson y
cols, 1989).
Ib) Contratos terapéuticos: las psicoterapias dinámicas, que dependen en gran
medida de la capacidad del paciente para controlar los impulsos y que invitan a la
expresión emocional, suelen requerir capacidades muy poco habituales en los
pacientes límites, capacidades cuyo desarrollo podrían requerir tratamientos de
otro tipo, concurrentes o previos. Gunderson sostiene que si esas capacidades no
existen, puede ser necesario dar prioridad a otras modalidades, como la terapia
dialéctico-conductual, la medicación y la modalidad denominada "manejo de
casos".

Recuerda que el grupo de Kernberg formalizó el proceso de creación de un

contrato (Selzer y cols.,1987), utilizándolo para crear un acuerdo marco al que
poder acudir siempre que surjan problemas (Kernberg y cols.,1989; así como
también Akhtar, 1982), de modo que el encuadre no pueda parecer arbitrario,
reactivo o punitivo. Añade que para Linehan (1993) también es importante el
contrato (p ej., establecimiento de objetivos claros para el cambio y compromiso
de asistir con regularidad) antes de iniciar la terapia dialéctico-conductual. Pero
puntualiza:

"Aunque considero que la idea de un contrato generalmente resulta de utilidad,

tiene algunos inconvenientes importantes. El más relevante es que muchos
pacientes límite no son lo suficientemente fiables ni previsibles como para
establecer un contrato con sentido. También puede introducir en la terapia un tono
innecesariamente defensivo o de confrontación.

Yo prefiero que el contrato se limite a ponernos de acuerdo sobre aspectos

prácticos, por lo general cuestiones de comportamiento o interpersonales y
establecer algunos puntos sencillos acerca del papel del terapeuta. Por ejemplo,
suelo decir: 'creo que mi función consiste en ayudarle a que Ud. se entienda a sí
mismo. Creo que esto le permitirá cambiar'. A continuación hago referencia a
algunos aspectos que surgieron a lo largo de nuestras sesiones de evaluación que
parecían perturbar al paciente y yo creo que pueden cambiar. Como hacía
Linehan, pongo un énfasis especial en que cabe esperar cambios; el cambio es la
medida explícita por la que valoro y estimulo a los pacientes a que valoren si tal
terapia es una buena inversión de nuestro tiempo y de su dinero. A un nuevo o
posible paciente límite no le explicaré específicamente que no estaré a su
disposición salvo caso de urgencia, ni le explicaré cómo puede esperar que
responda yo a problemas con los límites de la terapia. Si la conducta de un
paciente puede poner en peligro la terapia (p.ej, si no acude a las visitas o grita) o
su seguridad (p. ej., si se hace cortes o hace un mal uso de la medicación), está
claro que esto debe abordarse (PERO no debe ser asumido como responsabilidad
del terapeuta), y debe abordarse sin establecer límites anticipadamente."(p. 46-47)

Ic) Frecuencia y objetivos.- Gunderson relaciona estos dos parámetros en una

sencilla tabla que destaca que menos de dos sesiones por semana probablemente
no pueda considerarse más que un soporte (es decir, una influencia
estabilizadora) y no una terapia a menos de que se acompañe de otras medidas
complementarias aquí definidas como "manejo de casos"; dos sesiones
semanales pueden ser suficientes para el manejo y la terapia, y pueden promover
el cambio mediante la introspección utilizando estrategias dinámicas o cognitivas;
tres sesiones es la frecuencia óptima para las terapias dinámicas cuando el
análisis de la relación es importante; de cuatro sesiones semanales en adelante, la
vida del paciente puede organizarse en torno a la terapia hasta su maduración, lo
cual podrá ser útil para pacientes que necesiten de manera prioritaria de la
presencia del objeto -el terapeuta- pero que muy probablemente resulte perjudicial
en la mayoría de los casos.

Fase II: Construcción de una alianza relacional.

Una vez que el paciente se ha comprometido con la terapia comenzaría esta

segunda fase, cuyo principal proceso de aprendizaje consistiría en el control
emocional y conductual y el desarrollo de una alianza relacional, entendida ésta
como el reconocimiento por el paciente del carácter afable y responsable del
terapeuta, y la percepción en el vínculo de que se puede esperar un futuro mejor
para él.

Los principales elementos terapéuticos que hacen posible la alianza relacional -

dice el autor- consisten en mostrar interés, transmitir expectativas viables, ser
flexibles ante la oposición y, sobre todo, tal como subrayaron Adler (1985) y
Stevenson y Meares (1992), el uso de la empatía y la validación del paciente.

Las intervenciones empáticas de apoyo serían cruciales; notablemente en estos

tres componentes: identificación de sentimientos, validación e introspección de las
necesidades personales.

IIa) Identificación de sentimientos. La empatía implica la identificación de los

dilemas del paciente y, muy especialmente, de sus estados afectivos. Esta
identificación suele verse complicada por el temor del paciente a que dichos
sentimientos sean una demostración de su "inadecuación" o a que resulten
inaceptables para los demás. La capacidad correctiva de dichas intervenciones
deviene del hecho de que, siendo niños, sus sentimientos fueron ignorados, mal
interpretados o rechazados, tal como recalcan Fonagy y Target (1996). Según
Gunderson, aprenderán a observarse a sí mismos a través de la observación de
ese otro significativo que es el terapeuta. Aprenderán también una manera nueva
y útil de clarificar y aceptar parte de su experiencia.

El autor señala que, si bien la reacción inicial que tienen los pacientes límites
cuando se les proporciona un feedback sobre si mismos sea probablemente
ambivalente, con frecuencia suspicaz y algunas veces hostil, es útil comenzar
haciendo observaciones superficiales. Las observaciones no solicitadas le
indicarían que el terapeuta se está ocupando en ayudarle a que se conozca. La
identificación activa de los sentimientos manifiestos del paciente, incluida su
expresión facial, será más importante cuando éste sienta ira o miedo, ya que estos
sentimientos son los más complicados de reconocer y los más difíciles de
comunicar con palabras para ellos. El autor enfatiza que si se pasan por alto, se
corre el riesgo de provocar conductas de huida.
Según Gunderson, los testimonios o revelaciones del terapeuta sobre sus propias
emociones, hechas con discreción y prudencia, podrían contribuir también al
proceso de <<mentalización>> (es decir, de representación mental de las
emociones y formas no conductuales de funcionamiento del otro). Presagiarían
asimismo un proceso recurrente muy importante en las terapias a largo plazo, por
el cual los pacientes límites conectan comportamientos con acontecimientos,
emociones y pensamientos.

IIb) Validación: consiste en reforzar activamente la realidad de las percepciones y

en identificar las funciones adaptativas que desempeñan las defensas y conductas
del paciente. El autor enfatiza la dificultad que entraña el delicado equilibrio entre
escuchar con comprensión las revelaciones sobre malos tratos acaecidos en el
pasado y, al tiempo que se validan los sentimientos de injusticia -que a menudo es
lo que el paciente desea-, sin embargo, no asumir que la realidad es como ellos la
describen (Gunderson y Chu, 1993). Normalmente - afirma- será suficiente con
transmitir que la vida parece haber sido bastante horrible para ellos y que se
puede entender por qué bajo esas circunstancias se comportan de la manera en
que generalmente lo hacen.

IIc) Introspección de las necesidades interpersonales: el aspecto básico para el

desarrollo de la introspección durante la fase II consiste en ayudar a los pacientes
límites a entender que su intensa necesidad de atenciones suscita exigencias
interpersonales y provoca el rechazo o la ira que ellos tanto temen. Ayudar a que
los pacientes asuman que su necesidad de cuidados y atenciones es
comprensible y aceptable -dice Gunderson-, y hacerles comprender que es
precisamente el hecho de que esa necesidad se vea frustrada lo que provoca
muchos de sus problemas de comportamiento, debe abordarse primero respecto a
situaciones externas a la terapia. De ese modo se acentúa el papel del terapeuta
en tanto observador interesado por lo que le ocurre, mucho antes de encarar el
análisis de la transferencia. Por otra parte, esto último -el análisis transferencial-,
debería hacerse combinando la psicoeducación con la formulación dinámica, al
modo que propone Benjamin (1993).

Gunderson puntualiza que en el caso de que las interpretaciones se reciban con

hostilidad, deberán respetarse los sentimientos del paciente, aunque el terapeuta
no deba excusarse: "Hacer observaciones es indispensable para que las aptitudes
del terapeuta resulten de utilidad". Con el propósito de destacar la
complementariedad del sostén empático y la intervención interpretativa extraigo
literalmente, por su sencillez, lo que considero una verdadera perla:

"El aprecio a un terapeuta normalmente es consecuencia de la empatía y la

validación del terapeuta. Estas actitudes convierten al terapeuta en un 'objeto
bueno'. Por el contrario, el aprecio por una terapia se deriva de las experiencias de
aprendizaje. Las interpretaciones o confrontaciones que llaman la atención del
paciente sobre sus propios problemas exponen al terapeuta a convertirse en un
'objeto malo'. Sin embargo, a los 3 o 6 meses, el valor de las tareas terapéuticas
se pondrá de manifiesto cuando los pacientes se den cuenta de que han
aprendido cosas nuevas sobre sí mismos (Gunderson y cols, 1997). En realidad,
me gusta recalcar el objetivo de la terapia (es decir, que se entiendan a sí mismos)
desde la primera sesión, haciendo observaciones sobre el paciente y preguntando
si ha aprendido algo nuevo." (p. 51)

Fase III: Dependencia positiva

Dice Gunderson que entre los 6 y 18 meses de una terapia exitosa se debería
desarrollar una dependencia positiva. Esta es entendida como una sensibilidad
extrema del paciente a los estados de ánimo, actitudes y ausencias del terapeuta.
En estas circunstancias -apunta-, los pacientes no se resisten tanto a hablar sobre
ellos mismos y aprenden más de las observaciones realizadas por el terapeuta.

Advierte que los terapeutas deben esperar ser considerados objetos transicionales
e intentar hacer tan explícitas como sea posible las funciones "tácitas" que
realizan. Por ejemplo, así como las intervenciones del terapeuta durante el primer
año ayudaban al paciente a entender que sus actos estaban generados por sus
sentimientos y necesidades de relación, durante el segundo año será de gran
valor para el terapauta ayudar a que el paciente identifique para qué "depende" del
terapeuta. El componente esencial de este proceso implicaría aspectos como no
estar solo y sentirse conectado. Éstas son, en realidad, cuestiones relacionadas
con la constancia del objeto. Además -reitera el autor-, gran parte de la labor
interpretativa o de confrontación en la fase III permanece en el ámbito de conectar
sentimientos y comportamientos a situaciones interpersonales, y aunque esta
actividad se desarrolle de manera creciente referida a la relación con el terapeuta,
no será lo mismo que la interpretación transferencial, porque consistirá en
conocerse a sí mismo de formas nuevas, y no en saber "sobre" sí mismo o los
porqués.

Según Gunderson, la fase III termina como muy pronto a los 2 años -por lo general
a los 3- y para entonces el paciente habrá adquirido la capacidad de mantener
relaciones de apoyo estables y un trabajo regular poco exigente. Seguirá
sintiéndose inseguro ante el rechazo -advierte-, temerá las separaciones y será
proclive a hacerse cortes, beber, darse atracones, encolerizarse o rendirse ante
los conflictos. Pero dichas reacciones serán menos intensas y prolongadas que
antes de la terapia o de la fase I.

El autor reitera que en esta fase los pacientes continuarán siendo incapaces de
mantener un locus de control interno constante y se mostrarán demasiado
reactivos todavía (retadores o sumisos) ante las presiones externas.

Fase IV: Conseguir no ser límite

Para Gunderson, en esta fase las técnicas psicoterapéuticas no son ya muy

específicas para la psicopatología del paciente límitrófe, aunque los problemas
sigan siendo los característicos de este grupo diagnóstico.

Se ha conformado una relación estable cada vez más segura -afirma- y, en líneas
generales, la alianza de trabajo en colaboración está asumida. La relación deja de
estar contaminada por el temor a ser rechazado o abandonado, y las críticas,
aunque no son deseadas, pueden ser respondidas de manera más efectiva por el
paciente.

Durante esta fase, la expresión directa de odio hacia el terapeuta -que en la teoría
de Kernberg es absolutamente necesaria para curar la psicopatología nuclear,
recuerda Gunderson- puede darse, aunque no siempre sea posible. Lo más
probable, indica, es que dicha expresión tenga lugar mediante acusaciones
directas y a veces crueles durante largos periodos; acusaciones para las que el
terapeuta se ha convertido en un receptáculo más o menos seguro.

Por otra parte, los problemas que se han negado durante mucho tiempo,
asociados a traumas tempranos, pueden retomarse de manera útil en esta fase; o
bien, pueden explorarse los aspectos evolutivos de las distorsiones de la imagen
corporal. Señala el autor que, a veces, estas cuestiones tardan años en ser
descubiertas y llegar a la desensibilización o resolución necesarias.

El proceso conduce a lograr, por parte del paciente, una narración coherente de su
vida sin que existan brechas importantes, consolidando así su sentido de sí
mismo.

Por último, Gunderson apunta que para el paciente límite, entrar en competencia
es siempre deseable y conflictivo puesto que desencadena el temor a la agresión
y al rechazo. Por ello, dice, además de esclarecer estos temores, los terapeutas
deben impulsar activamente la competitividad en estos pacientes, deben animarles
a que tomen la iniciativa en su propio beneficio sin sentirse culpables.

El hecho de ser autónomos y no tener que disculparse es un logro ganado con

esfuerzo para alguien que ha sido un paciente dominado por la patología de la
personalidad límite.

La adquisición de relaciones estables, no sexuales e íntimas, casi siempre es un

signo muy claro de que alguien ha dejado ya de ser personalidad límite.

La terminación de esta fase -concluye Gunderson- viene determinada por la

plenitud de la vida del paciente: implicación y satisfación en el trabajo y en las
relaciones fuera de la terapia.

(*) El término "borderline" podría traducirse como "fronterizo" o "limítrofe". Conservamos la

traducción "límite" por ser la que se utiliza oficialmente en el DSM-IV y en la CIE-10, así como en el
libro reseñado.

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Notas del autor:

(1) En el número 7 de esta misma revista reseñamos un artículo de Mardi Horowitz del que
resaltábamos el esfuerzo por sistematizar un modelo secuencial de psicoterapia psicodinámica
breve para los trastornos por estrés. Este autor se sitúa, como Gunderson y Gabbard, en el
espectro de psicoanalistas que comprenden la terapia como "una experiencia relacional correctiva".
Comentábamos entonces que al talante integrador corresponde la visión del abordaje terapéutico
como un dominio interdisciplinar en donde pueden concurrir para un mismo paciente terapias
distintas, de naturaleza conceptual y técnica diferente (dinámica, psicoeducativa, conductual,
psicodramática, etc. dentro de un plan de tratamiento global. Gunderson es muy claro al respecto.
Bajo la forma de diferenciar "el manejo de caso" y psicoterapia, recomienda explícitamente un tipo
de terapia (la dialéctico conductual de Linehan) en la etapa inicial de tratamiento para los pacientes
límites con graves conductas autodestructivas.

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(2) Recordemos que Gunderson y Gabbard son los autores, junto a Fonagy, del artículo publicado
en Archives General of Psychiatry (referenciado en el número 11 de Aperturas como ejemplo de la
nueva orientación recogida en el "Informe de la Asociación Psicoanalítica Internacional sobre
investigación de resultados en Psicoanálisis" bajo el título "El papel de los tratamientos
psicoanalíticos dentro de la psiquiatría".

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(3) Para Linehan (1993), según refiere Gunderson, el foco de la primera fase son las conductas
más gravemente desadaptativas y destructivas. Después encara la tolerancia al estrés y el
autocuidado para, posteriormente, en una tercera fase que incluye algunos objetivos
intrapsíquicos, abordar el respeto por uno mismo y la lucha por metas individuales.

El reconocimiento a Linehan y la referencia a su modelo de terapia dialéctico-conductual se

reiteran en algunos pasajes del texto reseñado. Talante que deseo subrayar porque establece, a
mi criterio, la primacía del quehacer clínico. De terapeuta a terapeuta se da una conexión básica,
derivada de la comunidad en el ejercicio de la misma profesión, por encima de las barreras
restrictivas teóricas (terminológicas, ideológicas, de pertenencia).

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