O. F.

Kernberg

L Consideraciones Diagnosticas

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Diagn6stico estructural

Uno de los problemas que invaden el campo de 1a psiquiatrfa ha sido el del di,!lgn_os.ticQ__djtttenciai, en especial cuando existe 1a posibilidad de unapitologfa de caracter lfrnite (borderline). Los estados lImite deben diferenci~rse, por una p_arte_, de_la_s neurosis y--de 1a -patologfa del caraceer-neeretico Y T por otra, de las psicosis, particularmente la esquiaofrenia.y los trastornos afectivos mas importantes.

La aproximaci6n descripriva al diagnostico, que se centra en los sfntomas y en la cond.ucta ob~et;a~lef y la ge!letica, que e!lfatiza el t~astorno mental en los panentes biologicos del paclente, son vahosas, especialrnente en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea que se usen por separado 0 juntas, ninguna ba probado ser suficientemente precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad,

Creo que un entendimiento de las caracterfsticas estructurales intrapsfquicas de los pacientes can una organizacion de personalidad lfmite junto can criterios originados en e1 diagn6stico descriptive, pueden resultar en una rnejorfa amplia de la precision del diagnostico.

Aunque_1!!!, diagno§_ticQ e_stI._uc.turaLes- mas___djf(c'l _de llev1:r a c~bo, re- • quiere mas practica y experiencia por parte del clfnico, y presenta ciertas dificultades metodologicas, tiene ventaj~efiIlitiv.as, especialmente con pacicntes que no encajan can. acilidad en alguna de las principales categorfas de enferrnedades psic6ticas a neur6ticas.

Un enfoque descriptivo can pacientes limite puede ser engafioso. Por c je m pia, varios au tores (Grinker y cols, 1968; Gunderson y Kolb, 1978) dcscrihieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresion 0 amhas, como earacterfsticas de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con personalidades esquizoides tfpicas y organizacion de personalidad limite qui",;i no presentcn ira 0 depresion en absoluto. Lo mismo vale para algunas personalidad 5 nar isistas que tienen una rfpica organizaci6n de personali-

I

rhul lImite slIhyuccnrc. La conducts hnpul ivn h a [do t amb l~n dC.M.'1 un 'lllll~) una caracteristlca oman de pacient 1(11111', P .ro rnuchos paCII~ntcs lust '. rlcos tfpicos can una e tructura neur6u a tarnbien ,?uc:stran una conducts rmpulsiva. CHrticamente, par tanto, uncnfoque de.scnpnvo ~olo queda corro pllm algunos casas ltmite. Esta limitaciones tambien se aplican a Lo~ ~sfuerlOS pOT llegar a un diagnestico usando un enfoque puramente geneuco. El cstudio de las posibles relaciones geDlhicas de rrastornos graves de ia. person lidad can el espectro esquizofrenico .y, can lo~ ~rastorn05 emoClDnaLes principales esta todavia en una ctapa, inicial .. y qUlza nos es~ere~ hallaz~os importanres en esta area. En la actualidad , ~m embargo, la ~ls,roT1a gen~~lCa g neralmente tiene muy poco que cO,n~nbulT ~l probl~n:a dlnlco de,la dlfercnciacion de la sintomatologfa nenronca, lfmite y pSlcotlC~, Es posible q~e un enfoque estructural c~ntribuya a, hacer entender la relacion de la predis-

pClsici6n generica con la sitomatologfa expresa. , ,,'

Un enfoque de este tipo puede tener, 1a ventaJa adicional de atracr mas

la rcncion sabre la relaci6n entre los ~lversos srrrtornas de ~o~ ttastorno~ Hmite en forma. particular las constelaciones de rasgo~ patologlc~s del ca nkter que uno encuentra lipieamente en es~e grupo. Como he senalado, en rrabajos previos (1975, 1976), l~s caracterfsticas estruct.ura~f; d_e!!. orz.an~zadbn limite de )~per~sona;_lidad t1enen.)mpo({~nte~ lmphcacl~nes J;'ronDStl~aS y rerapeuricas. La calidad de las re~ac~ones 0 bjetales y el grado d,e mteg[aCl?~ lid superyo son criterios de pronostlco importantes para la pSI,coter~p~a, m rcnsiva de los pacientes ltmire, La naruraleza de las ~ransferenCla~ pr,lmltlvas Llue estos pa~lentes desarrollan en la terapia psicoa,n~Litica y la tecruca para mauejarlus se origin~n di~ec~amente en las carac~enstlc~s estructurales d~~rs~ rdaciones objerales interiotizadas. En un estud~o antenor (K:.ernherg y 1972), encontrarnos que los pacientes ,nQ pSlconco.s con de,blhdad del yo r~~ pnmHan bien a la, ~odalidades e~preslVa~ de la psicorerapia, pero mal al pSI

'uanaJisis no modificado y a la psicorerapia de apoyo, , . . ,

hn resumen, la anadidura del enfoque estructural enriquece el .dlagn,~s,

uco pslqulatrico, particularmente en cases que se resist en ~ una cJaslfLc,aclOn rij~iI, y contribuye tambien a la determinacion de] pronostico y rratamientu.

STRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACION n LA PERSONALIDAD

El concepto psicoanalitico de estructu~a, ~ental formulado pTi~eramery.te lor Freud en 1923, se ha referido a la dlv~slon ,propues:a de la pSlque e~ r~, ~up 'ry6 y ella (id), Dentro de la psicolo~a pSlcoanaHtlca del yo, el ~n:i1lS1~ ')lru tural se ha referido al punto de vIsta (Hartmann y cols. 19~6, Rapa

t Gill 1959) de que el yo puede ser conceptuado como (1) estru~tu· ~.~~, renta~ente cambiantes, 0 configuraciones, ~ue d~term,l,nan 1a canabz~. l"ibn de los procesos mentales, (2) los procesos 0, funClones , ment~les en 51,

(3\ los "umbraLes" de activtlci6n de e5tasfunclO~es y cOnfl~UTaClOnes.1..as ~"1 ru runts, cgun cste concepto, so~ confl~uraclOne5 relwvame!!_te ~st~hi '5 de los procesos ment les; superyo, yo e ld ~on estructuras que ?~namlt'nmt'n[(' Intcgr3h .. ub ' trtl ',uras, como las configuraClO[1l'S co~nosc1tlvas y

dcfensivas del yo. 1.11 J urma I cctenre he usado 1 ~rrn mo It millSis cs~rUC:1li ral" para descrlbir J l rda 'I n entre la derivaciones estructural d In r h clones objetales interiorizadas (Kernberg, 1976) y los diversos niv ·1':' lit organizacion del funcionamiento .mental, Desde nllpunto de vista, las relu cones 0 [etales lnteriorizadas constituyen subestructurales del yo, qu

a su vez. organ izadas jerarquicamente (ver cap Hula 14),

Por ultimo, en el pensamientc psicoanalitico reciente, el analisis c tru rural tambien se refiere al analisis de la organizacion permanente del con renido de conflictos inconscientes, particularmente eI complejo de I~dip() como un rasgo organiaacional de la mente con una historia de desarrollo, que esra dinarnicamente organizado en el sentido de que es mas qu la sumn de .sus partes, e incorpora experiencias tcmpranas y organizaciones del impul so en fases especfficas a una nueva organizacion (Panel, 1977), E ra ulti111l concepcion de las estructuras mentales se relaciona can el enfoque de las rc laciones objetales respecto a la estructuralizacion de estas rnisrnas in rerior i zadas: los contenidos mentales predominantes, como el complejo d [(Ii po, reflejan una organizaci6n de las relaciones objetales interiorizadas. All1lill~ puntos de vista recientes irnplican secuencias rnotivacionales organizadas til forma jerarquica en contraste con un desarrollo purarnente lineal y una , cuencia de organiaaciones jerarquicas discontinuas, mas que una Ol'gunll.l cion genetics simple (en un sentido psicoanalftico).

He aplicado todos estos conceptos estrucrnrales al analisis de las estru turas intrapsiquicas predominantes y conflictos del instinto de los pacit.'llft·\ limite, Propongo La exisrencia de tres organizaciones estructurales arnplut correspcndientes a"' a organizaci6n neurorica, Ilrnire y psicotica de 1<1 ptrm nalidad, En_ca-d", caso 1a organizacion estructural desarrcllazla funcion tiL' estahilizat ~el aparato mental, rnediando entre los factor~ eriologjco y III rnanifestaciones cQnducruales- diree s ae a ciifermedad. Sin considerar los factores geneticos, de constitucion, bio.qulmicos, Farniliares, psicodindrmcos o psicosociales que contribuyen a Ia etiologfa de la enferrnedad, los deems de todosellos, se reflejan con el tiernpo, en 1 a esrructura psfquica del indivtduo, la cual se vuelve entonces la matriz subyacente de la que se desarrollan los sintornas de la conducta,

~s tipos deorganizact6n neurctica, limite y psicotica se reftejan <:11 las caracterfsticas predorninanres del llaeient=e, particularmente r pecto 3 (f) su grado de integr.,!_ci6n de a identidad, (2) 10 tipos de operacioncs d . fensivas que habitualmenre ernplea, y (3) su eapacidad para Ia prueba de realidad, Propongo que la estructura de Ia personalidad neurotic a, n con ttaste can ia'S estructuras limite y psie6ticas, implica una identidad integrada. La estructura neurotica de la personalidad presenra una organizaci6n defcll siva que se centra en la represian y atras operaciones defensivas avanzadas 0 de alto niveL En contraste, las est'ructuras Hmite y psic6ticas se encuentraLl en pacientes que muestran una predominancia de operaciones dcfnsiv s primitivas que se centran en el mecanismo de escisi6n. La prueba de realidnd se cODserva en la organizaci6n neurotica a llmite pew esta gravementc de reriorada eo la p ic6tica. Estos criterio estructurales pucden complement r las descripcionc orciinarirUi de conductU n ft."l1umenol6gicas de 105 pacicntl's y aLI me nta(' In prl'n~l()n ~kl di:1gn6sriL:o difl"fCiIll'illi de' 1a 'nf<!rrnetiM111lclu:iI, 'n csptcin It rl t' .'10\ d II (I il('~ tit.' d .,if .. ,II

IJ1t1llrlthl I {J rstructuru!

( ('uplwln ,)

5

Criterios estructurales adicionales uriJes para diferenciar la organizacion lfmite de la personalidad de las neurosis, incluyen la presencia 0 ausencia de manit taciones no especfficas de debilidad del yo, particularmenre toleranci I a 13. ansiedad, control de impulses, la capacidad de sublimaci6n; y +para fin's de un djagn6stico diferencial de la esquizofr~nia- la pres?Icia 0 ausenda en la situacion clfnica del proceso de pensarruento primario. Porque las m. nifestaciones no especfficas de debilidad del yo, son clfnicamenre menos esenciales para la diferenciacion de esrados lfrnire y neuroricos, y porque pued n ser muy tidies las pruebas psicologicas mas que las entrevistas clfniCIlS para la diferenciacion del funcionamient~ co:gnoscitivo psiCoti~o y Hmite no se exarninan aquf en detalle estos cntenos. El grado y calidad de int~gracjon del superyo son caracterfsricas estructurales adicionales importances en cuanto al pronostico para diferenciar la organizaci6n neurotica y limite,"

LA ENTREVISTA ESTRUcrURAL COMO M TODO DIAGNOSTICO

I.a ntrevista psiquiatrica tradicional tuvo com~ modele l~ ~ntrevista.~e?ica eneral, adaptada en su mayor parte para p rcienres orgamcos Y PS1COtLCOS Gill Y cols. 1954). Bajo 1a mfluencia de la teorfa y pracrica psicoanalfticas, t enfasis gir6 en forma gradual hacia la interacci6n pacienre-entrevistador. 'c reemplaz6 una secuencia mas 0 menos estandar de preguntas can una eva-

uacion mas flexible de los problemas predominantes, centrada en Ia co~tension del pacieme de sus conflictos, y ligando el. estudin de l~ personaliad del paciente con el de su conducta en la entrevista, El estudio de casos Ie Menninger (1952), es un huen ejemplo de este enfoque. ,

Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950), partlcularmente Sullivan (1954), son en gran parte responsables de una ntrevista psiquiatrica modificada que se concentra en la interacci6n pacient rerapeuta como una principal fuente de informacion, Gill y cols, (954), lis fiaron I1n nuevo modelo de entrevista psiquiatrica que subraya una valoaci6n amplia del paciente y un reforzamiento de su deseo de ayuda, La nauraleza del trastorno, la rnotivacion y capacidad para la psicoterapia pueden valuarse en la interaccion corriente can cl entrevistador, Este enfoque de la nrrevisra establece un lazo inmediato entre la psicopatologfa del paciente

1:1 indicacion para tratamiento psicoterapeutico, Tamhien se centra en las ~i tcncias que probablernente se convertiran en tema importante ~n las nmeras etapas del tratarniento. Sin embargo, pueden pasar por alto ciertos spectos de la psicopatologfa del paciente, porque 105 el~~entos de apoyo nherenres a este enfoque tienden a resaltar sus valores POSltlVOS,

Dcu rsch (1949), recomend6 un metoda psicoanalf tico para entrevistar, Ut' n:vclada las conexiones inconscientes entre los problemas actuates y eL lIsallo del paciente. A partir de antecedentes te6ricos diferentes, Rogers 19 I). propuso Un estilo de entrevista qu,e alienta al pa.ciente a explorar

P~lt unu r vlsi6n de 10 IllcTatuT3 sobre desoripc16n y cnmct~r(slic.'lS (!Structurales del limit d' Itl I non .!illnd. vcr Kernborg, 1975,

Diagll6sfico estructurai

sus expcriencias emccionates y las conexiones entre ellas. Esros enfoqu 'S ~~ eSlruc[urad.os nenen ~a desventaja de m0j~ZlU' los datos objctivos y 1111 e~plor~~ la psicopatologfa y los valores positives del pacierrte en una r rm SIstematica.

MacK in n 011 . Y Michel s (1971), d escriben 11 na eva] uacion psicoanalf I ic~ que subraya Ia rnteracci6n paciente-entrevistador. Las man:ifestacionc Hill ca~ .de los pat~ones del caracter que el paciente demuestra en la entrevjstu ~l u.~hzan p~Ta.fmes diagnosticos. Este enfoque rinde una sofistlcada inforrna cion descnpt1Va dentro de un marco psicoanahtico.

Las entrevistas clfnicas que be descrito se han vuelto herranllentas cruciu les al evaluar rasgos descriptivos y dindmicos, pero no perrniten, segun n;i p,ar~cer, obtener los. critenos estrucrumles que diferencian la organizacier, liI:ll~C de la personahdad. ~eUak Y cols, (1973), desarrollaron unaentrevistu. elI.mca estructurada e_n un mtento par lograr un diagnostico diferencial rurc sujetos norrnales, pacientes neuroticos y esquizofrenicos sobre la ba de lin ~odelo .estructuraI d.e funci?n~miento del yo. Aunque su esrudio no buscah I diferenciar a los pactentes lfrnite, estos autores encontraron rliferenda n ta bles en.tre los tres grupos en escalas de calificaci6n que evaluaban estrucrurnx y funclo?es ~e~ yo, .Su est~dio ilusrra la utilidad de an enfoque estructu :11 para eldlagnostlco diferencial,

En coiaboraci6n can S. Bauer, R_ Blumenthal, A, Carr, E. Goldstein, II. ~~nt, L. Pessar, y M, St.one, he desarrollado 10 que Blumenthal (cornunicnClan personal) ha ,su.gendo se Llame una "entrevisra estructural" para destac~r I~; caractcnstlcas ~structurales de Jos tres principales t!p0s de org~~lZaclOn de 1a personalidad, Esta, se centre en los sfntomas, conflictos 0 dif.lcultad~s que p:~senta el ~aciente, y Los modes particulares en que los refleja en la tnteraccion de aqul-v-ahora con el entrevistador

~sumimos qu~ la conce~trac.i~n del cntrevistador s~bre los principale c~nfl~;to~, del paclen~~ creara Su.flclente ten~i6n, de modo que surja la orgaO]zacI~n estructural y. defenslva d<:1 funclonarniento mental del pacienre. Ai destacar eS.tas oper.a~lOnes defensivas en la entrevista, obtenernos datos que nos perrruten clasLfl,carlo en. ,una de las rees estructuras de personalidad con base en el gr~do de 1D:tegraclon de identidad (la integracien de! sf rnismo y la~ represemacione, .obJetales), en el tipo. de operaciones defensivas predonunantes,'y, la. capacidad de prueba de realidad, Para activar Y diagnosricar esras . ca:raeten sticas . estructurales, hemos desarroUado una entrevista que combm~ el e)(~~en tradicional del estado mental, can una entrevista orient~da pSlco~n.ahtl.~ament~ que s~, cen~ra en la in~eracci6n paclente-terapeuta )_ en Ia cJarlfl~aclOn. confrontacion e Interpretacion de los conflictos de iden tidad, mecan,lsmos d~fcnsjvos. y distorsi6n de Ia realidad, queel paciente re v:la en esra inreraccion, partJ('ularmentc a] expresar esros elementos idenri ficables de la uansferencin.

An.te~ ,de describir prtJpiilrtWIH 'III IIIr 'vista, puedcn ser {ltiles unas cuan. tas deimlclones:

La clarificaCi~/I s' r'fit-n' II II plllrul'16n, CO.n cl pacicnte, de [odos los

J 'mentos d 1 In orman 11 !lilt II I rruporciol1adc:J, que son vagos, poco

laro:. descon('crtlm[l'~. lrnlll.hll r 'fiO I ineompleros. La c1arificaci6n ~s

(,oj pO In r PIISO lOl4l1"~lIll/" 111 I " Itt qu t'l p i ntc dice se di Uf l'l

II 11,\ lorma no cucsnouaduru paw t n((', ,I Ilute rodns sus Illlp Ik:ll hllll'~ y dl'~ rulmr l'lgrado d(' su cnrcndi rruento 0 can fusi6n rcspcctc u In llu~' IWIIIHI nccc poco claro, I.a clarificacion pretende evocar material conscieruc Y pH' consrrcnrc sin imponerun reteat paciente, Al final es eJ rnismo quicn IICI' clurifica su ccnducta y experiencia intrapsfquica, guiandonos a~i' a los l(nllH'~ prt'\tnIC~ do su aurocenocimiento consciente y preconsciente, ,

I.~l confro« tacto», el seg' . mdo paso en el proceso de la cntrevista, prl'~U!l11 ,iI pacicnre las areas de informacion que parccen contradict orias 0 incon 1tIlII:ntCS. La confrontacicn signifies sefialarle ~l paciente a~lucl1o~ aspcctrls lIl' 13 inreraccion que pareeen indicar Ill. presencIa de un funcionamicrnu con lhctivo y, par 'lmplicacion.Ta presencia de operaciones defensivas, r~'pre~t'n rnciones conrradictorias del sf mismo y de los objetos, y una reducidu ('un cie ncia de realidad. Primero, se llama la atencion del pacierue hacia illgo 1'1] Ia inreraccion de 10 cual {;l no ha estade conscienre 0 10 ha tornado como rut rural, y que el entrevisrador percibe como inapropiado , conrradicrorio cun CHrOS aspectos de la informacion 0 confuse, La confronracion requietecon junrar .el material c_onsciente y p.reconscienre que el ,~aciente pr,escnr~ I~~,r sepnrado. EI enrrevistador tarnbien pIopone la cuesuon del posible sIg11l1 I csdo de estaeonducta para. e] funcionamiento actual del pacicnre, De l'~tl' modo, se explora 130 cap acid ad del paciente para mirar las cosas en forma di I crerire 'ii n mayor regresicn, las relaciones inrernas entre los d iversos tcmns conjuntados, y parricularmente In integracion del concepta de SI mismo )' los dcrnas, Tambien se destacan el aumento 0 disrninucion en la conciencia de realidad, que se refleja en la respuesta del paciente a la confronracion y su cmpatia con elentrevistador como un reftejo de conciencia social y prue[m de rea I id ad. P or u I rima, el entrevi srador relaciona aspec tos del aq u i -y. ahora de la interaccion con problemas similares en otras areas, y as! establece una conexion entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de h porsonalidad. La confrontacicn, as( definida, requiere ta~to Y p,aciencia; 110 ('S una forma agresiva de inmiscuirse en la mente del paciente III una manto hra para poiari:r.ar 13 relaci6n con e1

La ihterpretaclon. en conrraste con la confrontaci6n, csrablece lazos en He e! material consciente y preconscicnte y las funcioncs 0 modvacioncs inconscientes del aquf-y-ahora asumidas 0 bajo hipotesis. Explora [as or{~c· nn conflictivos de cstados de disociaci6n del yo (representadones del sf ml~ rno dividido y de los objetos), Ie naruraleza y motivos para las operacionc~ ddcnsivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad, [,'11 nrra~ palabras, 1a interpretacibn se cen~ra en l~s ansiedades sU.byacentes Y Cil los conflictos activados. La confrontaCl6n conJunta y reorganlza 10 que sc hit ohst:rvndo; la interpretaci6n aiiade al materia.1 una dimensibn hipoteo~a dl'

lI~illidad y profundidad, El emrcvistador, por tanto, coneera I.as funclOn~'s ill'W1l'S de una conducta espcdfica con las ansiedades subyacentes, los mo I i\'(l~ Y connLctos del paciC=r1rc, 10 cua I clarifica las dificulta~cs generales m~~ 1111:\ de la ill1i:raccibll cn curse, Por cjcm.plo, s(;nalar a un pacien(c que SU COil dUCf:1 p,m'l'C lllauifl'~rnr ospccba y explorar la cnnciencia que Tk:nc dc em' 111lrUll, l' tllm ('ol\fromnri6n, ~uger iT llll\: l~ susp iC:1cla dd p,lt.:iL·llu:, 0 SU It' 111111 S( d I."tw 11 III hn hu Ill' till r at ribllYc fll 'ntrt'\'i~llIdnl ,tI~fl "mOl 10" dl' 1~1 '1m' Ii-[ (~1, T!:n!lIldo (ho dn,;IHlr~rM' dl'nlro Ill' c,{ l1Ii'I\III (tit lu! II d d pa('itnlr 1111 h,1 (''''Jllo t (Il1~ll('lIl(' ~IJI(''''), l'~ Ilt1.l illl!' pr( I,ll dill

1 .. 1 Imll,l}t'n'/I{'/tI Nlgni Iicu 111 pl'l'~l'n(' in, en la jll[crl1c('i6n thagll6s~ It'H, de 1111 I I'll I,d II ~ I II 111>1 [l r(lp i ud" que rc fl r:ja 1,1 rcco ns tru cc 16n de r eluc I oues pa to p 1111 ,I~ ~ l'oul1 il (lV,LS tun io~ u t:llIil.s signi Ficanres en cl pasado dd pacicnt e I I II Iltllll]H"~ [rnnSfnclld,llcs facilirnn el contexte para inrerprcrnc luncs 1\111 111:1111 L"l nmlevrar del aquf-y-uhora COil l::t~ experiencias del pacieur ... til

.111 \ v "llIUlh'(", ~l'ilalar al pacien te que: csta actuando de un modo suspi 1111 \ 11l111witidOl hacin cl diugnosricudor, es una ccnfrontacien. Sefinlarlc I1IH p lit dl' ("1 nr viendo II I enrrevistador COIllO algu ien conrrolader, csrricre ~ III II u, \ ,o~pl'('h uso y por [':I. nto p ucd e sen rir q uc ti~e que cs tar en gu n r dl. I l ,1I1~,' Il( ~1I propi.i lucha con tales tendencias dentro de et mismo- t:~ 11111 1111 rprcruclon, Scnalarlc qlle cst[ forcejeando con el enrrevisrador, CJll( I 1'1 urnl ,I 1111 II enemigc" in lerna COil tales caracterfsticas, porque el expert III 111(' , .. m IlIlt"rH.(cj6n similar en cJ pasado con una figura paternal, es una 1rlll'rpfllltlll'lIl til' Ii transferencia,

I'll I r'vunn: 11 , 1.1 rllJrijlcactofl es un medic cognoscitivo, no rerador. pura plol rr III~ !lrllltc~ !.It' la concieneis de cierro material par parte del pacientv. I f tlllfrtJlllcld(m I merna hacer conscience a1 pacienre de aspectos potcnc iftl II I 111(' l 1I111111 rives c in congru c rites de d icho mater ial, La tnterpre tacton tra ru II I csulvcr 1,1 lHHlIFnlC!7.a conflictiva del 1l1aterial,aI asumir motives y def ('11

IIH()n~Licmt's subyacenres que hacen que parezca 16gico 10 que era contr",llllono 1 a i/l/crpreracion de la transferencia aplica todas estas modalidn t d t~lllil:1 II 111 intcraccien en curse entre el paciente y diagnosticador,

'V '111(' las cnrrevistas estructurales 51." centran en la confrontacion e inter t I In d {' IkfL nsas, can flictos de identidad, prueba de realidad 0 distorsio d l!lli rc lac.ones objcrales interiorizadas, yen los conflictos cognosdtivo~

r L 11\'m, P If In rnisrno. someten al paciente a un cierto grado de estres, En ,I I rI4II1JlII!i/'Il~10 y reducir su "defensividad" al tolerarla 0 pasarla per a I

1 ntrcvistudor tram de hacer aflorar la patologfa en la organizacion de on ~ de.1 yO del paeiente pa.ra obtener informacion relativa a la orgi:ln! I n C:~lrllL'lurnl de In enferrnedad, El enfoque que describe no es, sin ern i I d~ l1il1~un modo una cntrevistatradiclonal de "estres" que prcrt'lHk Ul r IlMt'dad 0 confiicws artificiales en et pacieme, Por eJ conrmrl(l, 1.1

, Ii {Ibll !ll' 1[1 rcalidad n,'quc;rida en Ja gran eonfrontaci6n inicial requitH' y rrllt-j~1 resprto c interes por l.a realidad emocional del pacientc, Ull prUn1l!iO htHlt'sto en contraste con 10 que a veces puede ser una (oicnlll nll frrl"'H~' 0 "superior", de lo inapropiado. La tecnica de la emrcvi~w ru tun.1 U' lil'scribe: l'n d cap(tulo 2.; se resamen a continuad6n, las carnr,' ( C l If IIlt"lS dt: la organizaci6n limite de la, personalidadque 5urgt'11 nt I ctmcvl~1ll estructural.

I UUSTI-'AS ESTRUCTURALES DE LA NI:l:A('IUN LIMITE DE LA 1'ERSONAUDAD

\ ~ dt"lin IjJ I iv l]~ (' om 0 .. P I\'i'ltlllill" vid{"IIl'h~

(nlom I ... " ' n~'I'~ f1,tlIlUlgJ['lI~ .11,1 (,II It I t'I dd pxu'u'nrl 110 \{).ll ni lul.{l~ tl.llltln, pt til ,( ~'I('It1 II II<IH I til I ti, I 11(11](,0 11,1l1;1 1m (]I!('I'HJ~ ('SitU!

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I m~ Il'~ ell.: .101 org:InI'I..H:i61l H111Il!.' tit' 1.1 pn~(lrl.ll iliad. 1 k' 111011(1 snull.u , 1:1 Jill ~('m IU dc' "presun tos" sfntornas de n.uuralcza psi.c6l1ca "lUI.' no p:1 reccn IW~ III icu r ocorresponder a un d iagn6stic 0 U ie n den nid 0 de un trnsro r no a r ('l' II VfI uuporr.rme (enf rrncdad maniaeo-depresiva), csquizofrcnia 0 un slllllrOll1l" u'rdmrl org4q.ico agudo a crenicc, podrfan sugerir a1 clfnico l)lle I!XphU;111I Ius riierios csrructurales para una organizaci6n lfrnite de itt personalichul, L()~ sf utomas descriptivos de los pacientes Hrnite son simi lares a los prc~c'n I,nlo!! en las neurosis sinrcmaricas ordinaries y de parologfa del caracter, pelo III comblnacicn de ciertos rasgos es peculiar en los cases Hrnire. Los Sigllil II Il'S sfnrornas sonparticularmente importanres (Kernberg, 1975),

1. Ansiedad: Los pacientes Hmite presentan ansiedad crenica, di(\ls[I Y libte y florante.

2. Neurosis poltstntomatica: Muchos pacientes presentan varies ~(nl() mas neureticos, pero aquf s6lo considero aquellos que riendeu :1 pi e sentar dos 0 mas de los siguientes.

a. Fobias multiples, en especial aquellas que irnpcnen rcsrriccione-, graves a la vida diaria del pacienre,

b. Sfntornas obsesivo-compulslvos quo: nan adquirido ~illtullici(hul secundaria del yo y por 10 tanto una calidad de pensamiento y accion "sobrevaluados",

c. S 1 n rornas multiples de c onversicn ,. elaborados 0 taros ,t:spcd:ll mente 51 son cronicos.

d. Reacciones discciativas, en especial "estados de ensofiacion' hIS t~ricos y fugas, y amnesia acompanada de trastornos de concicn Cll1.

e. Hipocondtiasis,

f. 'I'endencias paranoides e hipocondriacas con cualquier OWl ncu rosis sintornatica (una combinacion trpica que indica un "presun to" diagn6srico de organizacion limite de la personalidad).

3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: Me refiero aqui a pacicnres que preserrtan una desviacion sexual rnanifiesra denrro de la ru .. 1 coexis ten varias te nde ncias p erversas, En tan to mas cae ticas y m tIll i pies las fantasias y acciones perversas, y mas inestables las relacioncs objetales conectadas con estas interacciones, tanto mas debiera ron siderarse la presencia de una organizacibn lfrnite de la personahdnd. Las formas bisarras de perversion, en especial aquellas que rnanifics ran agres!6n primitiva 0 substirucion prirnitlva LIe lo~ fines gcnimlcs con fines elirninarorios (orina, defecacion), son rarnbien indicadoro lit' una organizacion lfrnire de la persenalidad subyaccntc.

,'_ HMfw:turas de personalidad prep,~ic6tlca "ciastcas": lncluyen-

[I, Personalidad paranoide (tendencias paranoides de tal intcnsidad que deterrninan el diagn6stico descriptivo principal).

b, Persona I id ad esqu i'l.Oi J c,

c r~ers()]HIlidad hipomaniacn y pcrsollalidrul c ii'llltfllllCH con flli'rtn [t'll lie. Ji l' i,1 t,; h J P o III a II ill ca ~.

5, N('lJrfl,I'I,\')' (JdIC'l'i(ml"~ {JOr Impu/,I'(}, Ml' rd ir . .'t'n aqu r It Itqm;]lns IOfllU1' d(" I' LlIllog(n Kr~Y!" ,I I ~·:Ir:ll'ln L'II ht {I"· hi nllf1{ I{lll I t'prllllv:I n{lIIi

(';1 dt' UII ilHruJ~o ~rnrlfic:t necesidades inl4lilnivascn unu furma lille r .. t'gmhsr6mca apartc de los cpiscdios "ernpujados por el irnpulso", JlI'It) C'S cgoslm6nica y en realidad muy agradable durante cl episodic JIIi!'oIIlO, 1,,1 nlcoholismo, drugadkci6n, ciertas formas de obcsidad psiUlfttniL'11 y 111 cleptornanfa son ejemplos tfpicos,

(, l'm.I'iorllos del cdra~ler de '~meflor nivel": Aq_ul se incluye I~ patol!1~('1 grave del caracter rfpicamente representada por el eaonco e IrHPir1~IY0, en conrraste can los tip os clasicos de reacci6n·formaci6n lit' estructura del rnismo y los caracteres mas apacibles tipo "evitariun", f)~-qUC un punto de vista clfnico, la personalidad histerica Ii plul lin tlcne estrucruras limite; 10 mismo es dena para las estructura~ de In. mayorfa cit; las personalidades obsesivo-compulsivss y III "personafidad depresiva' (Laughlin, 1967), 0 las personalidades masoquistas rnejor integradas, En contraste, muchas personalidad ~ infuntll y narcisistas rfplcas presentan una organizacion lfmire ~Ub}'.ll·l·nlt:; las personalidades "como si" tambien pertenecen al 1111 i m 0 grupo. Todas las estructuras de person ali dad antisocial detimdas qu he cxarninado presentan una organizacion tipica de personalulnd limite,

lolin estes sfntornas y rasgos delcanieter patologicos dominantes,

U n ohrcncrse con la investigacion inicial de los sfntomas que traen a1

I nte II traturniento. La investigacion abarca las caracterfsticas de la vida I I r III terpersonal del paciente respeeto a su trabajo y familia; sus rela-

n exuales 'I rnarirales , sus inreracciones con arnigos, conocidos y pant u'rl'i1n()~: y sus inreracciones en las areas de recreaci6n, cultura, polflt~t6n y otros intereses cornunitarios interpersonales. Es, por 10 tanto, nrmmaci6n inicial importance una historia que cornprenda la sintornat. y pceuliarldades de las interacciones interpersonales, con todos los n _ 1:11 quiencs ha de evaluarse el diagnostico de la organizacion [(rnil e .vnulidau.

~"JlI"" d u nil lden tidad Integrada: El s fnd rome de difusi6n de iden tidnd am nte, la difusi6n de idenridad se represents por un concepto pnhrr

I Intr~lIdD del sf mismo y de otros significantes, Se refleja en lacxpe UbJC'tIVIl de vacfo er6nico, autopercepciones contradictories, condue dicturin que no puedc inregrarse en una forma emocionalmernc IIIlfttJ'klltlvIl, v pcrcepciones huccas, insfpidas y empobreeidas de los demas,

f( II di,lgn6stico, Ia difusi6n de identidad aparece en la incapacidud nte p.irn transrnitir a. un entrevistador interaccicnes signiflcativas I no IHI die ndo htc empatiaar cmocionalmente can la concepci6n _llltIlCltnl[' rC'~pCl'rn de s( 01151110 y de otros en roles interaccioncs.

Mlllrnlt', tIt<; "i~lIit,ntt's sllpo~icloncs s\lbyaccn bajocst:.J falta de in II II I ,( Inl~lllO ,. dd rnnt:cpw lll- loti onus s.ignificamcs (Kernbcrg, (1) "11 1,1 1Ir~,1II11 :Ll'l{m I ill1i1 C' dt" III I'cr~onltlkhl.d hay sufi dell 1 t' di fl: 111 II l~ ~ rqm"('!ltiH I III It' .. dd ~ ( 111INIlUl Y dt, hL\ rt'pn-~('II w.nUlll·~ d~-

p rll jllllllllir t 1 1Lt;llllf'llIl11l( IIIU dC" I h rrnlllc'r;!S dd II (n ~('jl, IlIIa

10

Diagn6stico estructural

(CupfwfO 1)

11

clara delimitacion entre el sf mismo v los otros). En las estructuras psicoricas, en contraste, esta presente una ;efusi6n regresiva ? falta de diferenciacion entre las represenraciones del sf mismo y de los ~bJ;tos. (2) En con,rraste con las estructuras neuroticas, en donde todas las rmagenes del sf rrusrno ("buenas" y "malas") han side. integradas en un sf mismo cornprensivo, y donde las irnagenes "buenas" y "rnalas" de los ot~os p,ued~n .integrarse en conceptos comprensivos de los demas, en la orgamzaclo,ll limire de la,per' sonalidad, dicha integracion falla, y tanto Las rep,resenta~lo~es dd s( ~Is,mo como de los objetos permancen como representaciones atec~lVo-cognoscltl~as del sf mismo y, de Los otros, multiples y contradictorias., (3) Esta falta de Illregracion de los aspectos "bueno" y "malo" de la realidad del sl mrsmo y de los dernas se debe presurniblemente a la predominancia de una agresion grave temprana activada en estos pacientes. La disociacion de las representsclones "buenas" 0 "rnalas" del s( mismo y de los objetos, en efecto protege al amor y la bondad de la conrarninacien par el odio y la maldad predorninantes.

En Ia entrevista estructural, la difusion de la identida~ se refleja en una historia enormemente contradictoria, 0 en una alternacion entre estados emocionales que implican tal comportamiento contradict~rio, y la percepcion contradictoria del sf rnismo, de modo que el entrevistador encuentra muv diffcil ver al paciente como un ser humano "total", En tanto que en la parologia grave del caracter neurotico la co~ducta interperso~al contradiccoria puede reflejar la visi6n patologica pero integrada del paciente respecto de SI mismo y de los dernas significantes, en la organizacion limite de La personalidad 10 que no esta integrado es la vision inrerna del sf misrno y de los dernas,

Por ejemplo, una paciente neur6tica con una estructura de personalidad predominantemente histerica dijo en la entrevista qu~ que!'la ayuda para sus dificultades sexuales, pero estaba rnuy rerruente a discutirlas, Confrontada con esta contradiccion, ella" explico que sentfa que los entI'evistad?res masculinos gozadan con el efecto humillanre que tendria para una mujer hablar de sus dificultades sexuales, que podrtan excrtarse sexualmente a la vel que gozadan rnenosprecisndola como sexualmente inferio;. E~te concepto de los hombres y de la naturaleza humillante de las experiencias s;x,uales y s~ revelacion eran parte de un concepto integrado ~a.unque patologico-: de 51

misma y de los dernas. , . ,

En contraste, una paciente con una estrucrura mfantil. d,e car~cter pre· dorninante y una organizaci6n lfrnite de personalidad, exphco 10 disgustada que estaba con los hombres pues s610 tentan intenciones de usar a las mujeres como objetos sexuales, como tuvo que escapar de las. acometldas se.lcuales de un jefe anterior, y c6mo evitaba los contact os soclales a c~usa ~e los abordajes sexuales de los hombres en busca de presa. Pero tamblen dlJO que habla trabajado algun tiempo cerna "co~ejita" er. un dub d~ "Playboy", y c aha muy sorprendida cuando el enrrevlstador La confrontO con la con-

radi 'ci6n ntre sus afirmaciones y su seleccion de emplco.

l.a difu ion d' ld 'ntidad cambien se refl ja cn 1:1 (k~cJ'ip iones de las peT' n ~ sigllifi ;J.liv 'II 1:1. vida d ! pa i ot • Y 411(' 1111 pt') mlten 3,1 .cn~Tc· vls1i111< r "lIl1l'W' rhs" para ubr 'ncr lina imagl'll d.1I J III liliaN til lit, cnpclbT1

.1 I ' 'f' 1

ue 0 otro~ ~lg':'l I • nt . a menudo tan burdarnente contradictoria que

mas ~~ecf'1l cancaruras q,ue genre real, Una mujer Gue vivfa en un "mel1ag a ~rols ~o pud,o descdbl,r las caracterfsricas del hombre y de la muj r C 1\ qUICO S vivfa, ru las reiacl<?ncs sexu~les 0 humanas entre ellos, y particular mentt:~on ella. ?~:a pacrente limite con Una estructura de personalidad masoqursra, describio a su madre en algunos rnornentns de la enrrevisra como c~~ida, simp:inca! se,nsible y ~Ierta ~ las necesidades de la paciente, pero tam bien como frfa, indiferente, insensible, encerrada en sf misma V evasiva, Las esfuerzos por aclar~r estas contra?icciones aparentes condujeron primero a u.n aumento de ansiedad en I~ paciente, ~~s adelante, ella sr~ti6 que cstabr Sl~nd~ atacada por el en.trevl~t~dor, y criticada por Tener imagenes coni ra dlc~onas de SU, madre, e implfcitamerrte, pOT albergar "malos" sentimi nto hacia ella. La interpretacion de la proyecci6n de sus propios sentimicnres de culpa sobre el ent~evi~tador, redujo su ?nsied~d pero dej6 a la pacicnre c~:m .la dolorosa expenencia de una percepcion caotica de su madre. Un pa c,lente puede, por supuesto, describir a alguien que sea verdaderamenre (';16 nco, as] que uno tiene que distinguir entre una narracien ca6tiea de otru persona y una declaraci6n precisa de alguien que es de hecbo creniearn nre contradictori~. Esto, en la practica, es mas Ucil de 10 que pudiera parecer

La enn~vlsta. estructural a menudo nos permite explorar las pcrc!;!p '1(1 pes d~l pacrente respecto al entrevistador, y la dificultad del pacient para empanz~r con 105 e~fuerzos de ~quel para integrar 10 que percibe como la .. percepciones del paciente sobre el. En suma, la entrevista estructural con t j. ruye una situacion, exper~ental en la, que puede explorarse y somerer prueba el grade de mtegrac16n del si mismo y de Ill. percepcion de los obj _, tos,

, Una s6lida i€le~tidad del yo refleja una estructura neur6tica de personar.~ad en un paclente co~ una l,lrueba de realidad intacta, En pacienres ~ama,co depr~slvos y esquizofrenicos puede aparecer en algunos sistemas ilusorios cronicos, una lden,tldad a ?,orma 1 patolegicamente integrada, Eg. tructuraln:enre ~ablando, la mtegracion y la congruencia con la realidad on l~s que diferencian la organizacion neurdtica de la personalidad y La p ic'nca,

Un tema estrucrural lntimamente relacionado tiene que ver can la c lidad de .las relaciones objetales. la estabilidad y profundidad de las relacion . del ,pac~;nte, con, los otros significances segun se rnanifiestan por la calid z, dedl~a~lOn, mreres y t~cto, Otros aspectos cualitativos son La empatfa, entendirnienm, y la capacidad para mantener una relacion cuando es invadida por eI conflicro o,la frustraci6n, La ealidad de las reladones objetll.les es cn gran parte dependlente de la integraci6n de Ill. idencidad, 10 eual incluyc no 56!0 el grado, de integraci6n sino tambien la continuidad temporal del con c,ep[~ del paClente sob,re sf mismo y los dema . Normalmente, nuestra exp _ rJen~la de ~050tros mlSmos es consistent II trave del ciempo bajo cin::un '_ tancla vana.ntes y con pe on ,s difcrrntcs, y p dm ntamos C nfli t cua.ndo urgen ~ont,radiccion n flU '~Iro UlIOl'one 'pro, L mismo s· ap!l' It nucstra expen nela d. 10 d mth. Prw 11 I" nrglnl'lllci6n [(mir' dC'la p'r~onlh,b,d, ~ra contlnll~d <1. t('l11pm II N pi file', Il1k·s pit iel t llro 'n po :I

CIIIH('llbld P ru IIn,1 t'viliu U'lbll rt h~r " 10 d m ~, I ,.I rclllci()lIr~ 1111'1411

I

rl 1.0 lie los pacientes lfmite on 10' d(llilis e caracrcrizan por una percepc.:i6n ctecientem~nte distorsionada de las rnismas. Fracasa para Iograr una ('",pat!a real; sus relsciones can los dernas SOD ca6ticas a hu;c.as; y las relacion s Intimas estsn par 10 general contarninadas par su npica condensacion de los conflictos genitales y pregenitales,

La calidad de lasreIaciones objetales del paciente puede apareccr en esta interaccion can el entrevistador ,i\unque breves, esras interacciones en el diagnoscico a menudo penni ten la diferenciacion del fo~ento gr~dual por la personalidad neurotica de una relacion pe!sonal de npo a~roplad~, junto a 13 relacion persistenternente bloqueada, dlstO~s1O~ada, ~a~l~, y cantica de la personalidad Ifrnite. En el caso de la orgam.zac16n pSICOtlCa de .la per onalidad donde la prueba de re~~idad s~ ha p~rdido, pueden darse distorsi ones aun mas graves de la relacion paclcnte-dlagnoSticador. Es la combinacion de tal distorsion denrro de una interaccion en la que la prueba de realidad se mantiene, la que es tan caracteristica de una Q~ganizac~6n lfmite de la personalidad, El giro frecuente de enfoque desde la u~teracc16n actual del paciente y entrevistador, hacia las dificultades .del p~c_leDte en las tnteracciones con los demas significances, brinda material adicional para la evaluaci6n de la calidad de sus relaciones objetales.

Mecanismos de defensa primHivos

Una difercT,lcia mas entre la estructura neurotica de la personalidad, por un Jado, y las estructuras limite y psicotica, par el OITO, es Ia ?asuraleza de la organizacion defensiva, En la neur6tica, c~mo se men~lOno, esta se centra en la represion y otras operaciones defenslV~s de alto myel. Las ~struc~uras lfmite y psic6tica, en conrraste, se (;;aracte~lzan por u~a predomm.a~cla de operaciones defensives primitivas, en. especial el me~amsmo de escision ". La represi6n y los rnecanismos relacionados .de ~~to nivel eon;t0 l.a. formacl6n reactiva, aislarniento, anulacion, intelectuahzaC10ll y racionalizacion protegen al yo de los conflictos intrapsiquicos par media del recha~? d~sde <=:1 yo conscienre de una derivacion del impulse, de su representacion ideacional 0 de arnbas. La escision y OtlOS meeanismos relacionados protegen al yo de conflictos mediante la disociaci6n 0 manteniendo activamente aparte las experiencias contradictorias del S1 mismo y de los dernas significantes, Cuando predotninan estos mecanismos, los estados contra.dict~rios. del yo' son alternativamente acrivados, En tanto estes estados contradictorios del yo puedan rnantenerse sepsrados entre sf, se previene 0 conrrola la ansiedad relacionada con estes conflictos.

EI mecanisme de disociaci6n primitiva 0 escisi6n y los m.ecanism~s aso-

ciadas de idealizaci6n primitiva, tip os pr~mitivos d~ proye.cClon (part1c~~rmente identificacion proyectiva), negacl6n, ammpotenCla ~ deval~aclOn plJeden obtellerse en la interac<;:i6n cl~ni~a del pacie~te y. el dia~no~tlcador, Estas defensas protegen al paclente lImne del confheto ~ntrapslqurco pero al costa de debilirar el funcjonamienw de su yo, reduclendo por 10 tanto su efecrividad adaptativa y f1exibilidad en la entrevista y generalmente en su vida, Esras mismas operaciones defensivas pri:nitivas cuando se :ncuenmm 'n III organi1.aci6n psic6tica protegen al paelente de mayor desmtcgra-

ciOIl (I ' III~ IhlILtl'!' 1111 t nil T1I0 V rl nilJ IU, "I'lt'dlll tit 'III Lt III 1 111;1

,p~'~aciol1', dd'I'I\I\l1 plh" III "'~1-l'rvarst: to" pancntt:!> p'IL·t~I1~()S y 1(IIlIH, y aun servir para dilt'ftlll( 11111 lOll '10 C ha demostr' do clinicam ntc, Lu int rprcracion tic \:1 cS'istllll y d' otros mecanismos relacionados ell 1 or rnnizaclon Limite de la per nalidud integra a1 yo y mejora el funcionamicnto inmediato del paciente, Este aumento inmediaro (si bien, solo transirorio) de la adaptacion social y de la prueba de realidad puede utilizarse para fines diagnosticos. Ell contraste, Ia interpretacion de estas defensas para el paci nre psicotico en la entrevista diagn6stica produce mayor regresion en S\l funcionamiento. De este modo, el que el paciente mejore de inmediato 0 se d • teriore hajo el efecto de tal interpretacion, conrribuye en forma crucial a In diferenciaci6n diagnostica de la organizacion Ifrnite y de Ia psicotica.

Fscisi6n: Probablernente la manifestacion mas clara de escisibn es la division

de los objetos exrernos en "cornpletamente buenos" y "completam nte rnalos", con posibilidad concomitante de cambios completes, abruptos, de un objero desde un comparrimiento exrremo , al otto -0 sea, virajcs repentinos y completes de todos los sentimientos y conceptuacion s sabre una persona particular, La oscilacion repetitiva extrema entre con ceptos contradictorios del s( mismo es otra manifestacion del mecani mo de escision, En la entrevista diagnostica, los cambios repentinos n la percepcion del entrevistador, en la del pacieme de sf mismo 0 una sepa racion completa de reacciones contradictorias al mismo terna pucdr n reflejar mecanismos de escision en la interaccion del aquf-y-ahora, Tam bien es indicativa del mecanisme de escisi6n, un aumento de ansledad cr el paciente cuando se le sefialan aspectos ccnrradictorios de su autoima gen 0 de sus representaciones objetales. Los intentos por clarificar, con frontar e interpretar estos aspectos contradictories del sf mismo y de Ill. represenraciones objerales, activan el mecanisme de escisi6n en la im raccion del aquf-y-ahora y reflejan sus funciones en relacion a la pruch de realidad (aumento a disminucion) y la rigidez de los rasgos del earn ter que "fijan" 13 escision en problemas estables,

Idealizacion primitiva: Este mecanisme complies la tendencia a ver los ob] . tos extern os como totalrnerrte buenos 0 totalmente males, aI aurnenrn artificial y patologicamente su cualidad de "bondad" 0 "rnaldad", L idealizacien primitiva crea imageries no realistas, poderosas y compl '1: mente buenas, esto puede reflejarse en la interacci6n can el diagnost cador al. tratarlo como una figura ideal, omnipotente 0 endiosada, quien el pacienre depende en forma DO realista. EI entrevistador 0 algu otra persona idealizada pueden ser vistos como un aliado potencial co tra los objetos "completamellte maIos", igualmente poderosos (e igwi mente no realistas).

Fonnas tempranas de proyecci6n. especialmente 13 identific·acibn proyectiv En contraste Call los altos niveJes de proyecci&n, caracterlz.ados pOI atribution al otro por parte del paciente de un impulso que el ha rr.:p mido en S1 mismo, las formas primitivas de proyecci6n, particuJarmt n la id ntificaci6n proyecDva, se caraCterl7an por (1) la tendencia a Sl.lgt experimentando el impulso que esr. ~iendo proyectado simultanenmel

J4

IJltJgmhl/m ",\'(flH'/IU't1

obre La otra persona, (2) ternor a la otra persona bajo la infJuencia de esc impulse proyectado y (3) la necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia de este mecanisme, La identificacion proyectiva irnplica, por 10 tanto, aspectos interpersoriales intrapsiquicos, y de conducta, en la interacciones del paciente, y esto puede rcflejarse drarnaticamente en Ia entrevista diagn6stica. El paciente puede acusar al entrevistador de una cierta reaccion hacia el, una reaccion que e] paciente esta tratando de inducir en el cntrevistador par media de su propio cornportarniento .. Par ejernplo, un paciente acuso al ernrevistador de ser sadico, en tanto que el mismo 10 trataba en una forma frf'a, controladora, despecriva y suspicaz, La interpretacion de esta operacion defensiva en el aqu i-y-ahora, a menudo perrnite en forma dramatica la diferenciaeion de una personalidad paranoide (una constelacion de personalidad Iirnite tfpica) de una esquizofrenia paranoide,

Negacion: La negaci6n en los pacfentes limite se ejernplifica en forma tfpica con la negacion de dos areas de conciencia ernocionalmente independientes, podrfamos decir que la negacion aquf solo refuerza la escision, E1 paciente se da cuenta que sus percepciones, pensarnientos y sentimienros sobre S1 mismo U otras personas, en un momenta U otro, son opuestOS por cornplero a los que et habfa tenido otras veces, pe!O su merr:'0ria no tiene relevancia emocional y no pnede influir en la forma que siente ahora. La negacion puede manifestarse como una camp leta falta de interes, can ansiedad 0 una reaccion ernocional respecto a una nccesidad, conflicto 0 peligro, inmediatos, serios y presionanres en la vida del paciente, de modo que este canalice calmadamente su conciencia eognosci· tiva de la situacion en tanto niega sus implicaciones emocionales. 0 un area entera de la conciencia subjetiva del paciente puede cerrarse a 5U experiencia subjetiva, protegiendolo as! de un area de conflicto poten· cial, E1 esfuerzo ernpatico del diagnosticador para evaluar las circunstancias del paciente y las reacciones del mismo a ellas a la luz de las reacciones humanas norrnales, pudiera uno esperar que a menudo le proporcionan un .agudo conrraste entre este esfuerzo emp:itico y su propia actirud al parecer indiferente a insensible sabre e1 mismo a los dernas significanres, La negaei6n tambien puede hacerse evidente en la discusion del paciente de su vida presente y en la contradicei6n entre su situacion de vida y su reaccion a ella en 1a entrevista diagnostica,

Omnipotencia y devalnaci6n: Tanto la omnipotencia como la devaluacion son derivaciones de operaciones de escisi6n que afecran las representaciones del sl mismo y de los objetos y se representan en forma rfpica por la activacion de estados del yo que reflejan un sf mismo grandioso, muy inflado , en relacicn con una representacion de los demas despreciada y eraccionalmente degradante, La personalidades narcisistas, UTI. subgru· po especial de organizacion Limite de 1a personalidad, presentan estas operaciones defensivas en forma impactante. La omniporencia y la devaluaci6n pucden quedar manifiestas en las descripciones del paciente d los d m:ia significant s y sus inreraecion s con clio y n su eonducta durante la l'lltrcvista dillgn6 tiea. En csra canei': iim, ("I tHagnosticador

deb d CSl;Jr C !:l('!'l;IIILWIlII' rlcrtn II ual~uI'r inclicaclQn sutil 0 pe lueu. de conducta patologlt'll qu pueda obtenerse en los primeros COOl. Ul dJagn6sticos con 01 paclcntc, Co~siderando que un paciente par I gt'n r~1 trata de presentarse en s~ m;Jor forma en una siruacion nueva (y qUl' SI no es aS1, pu~de est~rse indicando una grave parologla del canicrcr uno debe concluir que ambas conducras fuertemente inapropiadas, cuan do se presenten, y las desviaciones sutiles de la conducts, de otro rnodn "perfectamente normal", requierea de exploracion en las entrcvisrn: diagnosticas.

Pruebas de realidad

Tanto l~ ~rganjzaci6n neurotica de la personalidad como la Ifrnite pre enuu mantemnuento de Ia prueba de realidad, en contraste con las esmrcmras d personalidad psicotica, Par 10 tanto, mientras el sfndrorne de dlfusi6n d identidad y la predominaneia de las operacrones defensivas primitivas per rnrten Ia diferenciacion estructural de los trastornos limite de los neur6ti(o la prueba de tealidad permite la diferenciacion de la organizaeion Hmit d la pe~onalidad de los principales sfndromes psicoticos, La prueba de realidur se define por la capacidad de diferenciar el sf-misrno del no-sf-mismo In in tra~siquico de los ori'gen.ts externos de la p~rcepci6n y estfrnulos, y' 13 ~a pacidad para evalu~ realJstamen~e eJ contenido de nuestro propio afecro c?ndueta y pensarmerrto en terrninos de las normas sociales ordinarias, Cit n.lcamente, I~ prueba de realidad se reconoce por (1) la ausencia de alu i, ~ crones y delirios, (2) un afecto 0 emoci6n, un contenido de pensamienro ( una c<:,udueta fuerremen.t~ inapropiados 0. bizarros, y (3) la capacidad par: empanaar can y de dart.flcar la~ observaciones de otras personas de 10 qu parece a elias aspectos mapropiados 0 desconcertantes de las emocion .' conducta 0 eontenido -de pensamieoto del paciente en el contexto de In. imeracciones sociales ordinarias, La prueba de realidad necesita diferenciar se de las alteraciones en la experiencia subjetiva de realidad, que pueden rstn present~~ en algu.n rnom~?to en cualqui~~ pacienre can una pena psicol6gica y tarnbien de la alteracion de Ia relacion can Ja realidad que se prescnt en toda la patologfa del caracter, asf corno en los trastomos psic6t leu mas regresivos. Por SI misrna, tiene un valor diagn6stico s610 en Iorrnn mJy extrernas (Frosch, 1964), ~C6mo se refleja hi. prueba de realidad '1 1a enrrevisra diagn6stica estrucrural>

L La prueba de realidad puede considerarse presente euando la inf r maci6n del paciente indique gue el no ha sufrido y no esta sufriend, ~e alucinacio~es 0 delirios, 0, si los ha tenido en el pasado, que ah: n trene la capacidad de evaluarlos plenamente, incluyendo la habilidud P?"a expresar un interes 0 extrafieza apropiados respecto a dichns tc nomenos.

2, En los pacientes que no ban tenido aillcinaciones 0 dclirios, la prucha de reahdad pede seT evaluacb. al ((,l1ttarse el entrcvistador cn forma preci a sabre cualquler a fecto n '·l11o("l6n, con tcnido ell' pr.:nsilmicII tu ° comlu 'r:1 .inapropiad .!o 'IUt JIll ·lIm uhs rvars . L rrucbjl, de r('ril, dad ~l' n·nt'JIl "n 101 CH]lllL:ulul drl Jl 1;;1 tHl' pant t'mp,lliillir con la pn

III

cepci6n del cntrevistador suhrc 'estas caracterfsticas y, en forma mas sutil, en su capacidad para ernpatizar con la percepcion del entre~'istadot sabre la lnteraccion con el paciente en general. La entrevista estructural, como he sehalado, cons tit11Y e, por 10 tanto, una oportunidad ideal para la prueha de realidad y asf, para la diferenciaci6n de la organizscion lfmite, de la psic6tica,

3, Por las razones mencionadas, Ia prueba de realidad puede tambien evaluarse al interpretar las operaciones defensivas en la interaccion paciente-entrevisrador. Una mejorfa en. el fu.ncionamie~;o inme~iatn del paciente como consecuencia de dicha tnterpretaclon, repep. la conservacion de la prueba de realidad, en tanto que un deterioro IOmediate de dicho funcionamienro, como consecuencia de la interven-

ci6n, indica Ia perdida de esta,

EI cu adro 1-1 resume Ill. diferenc iacion de la organizaci6n de la p ersonalidad en rermincs de los tres criterios estructurales de integracicn de la identidad, operaciones defensivas y prueba de realidad.

Manifestaciones no espec1ficas de debilitacion del yo

Las manifestaciones "no especfficas" de debilitacion del yo ind~yen.}a ausencia a la ansiedad, de control de impulses y de canales de subllmaClon de' sartollados. Estas han de diferenciarse de los aspectos «espcdficos" de dehilidad del YO: las consecuencias debilitantes del yo por la predominancia de mecanismos defensives primitives, La rolerancia a la ansiedad Sf refiere al gra.do al que el pacientepuede tolerar una. carga de tension mayor de la que en forma. habitual experimenta sin desarrollar sfmomas aumentados 0 conducta generalmente regresiva; el control de jmp~lso~ s~ refiere al wado nl que el pacierrte puede experimerrtar fuertes deseos mstmtrvos 0 eDlo~JO.n~s fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor J~IC10 e interes. Ia efectividad sublirnatoria se refiere al grade al que al paclente puede comprometerse con valores que van mas alia de su propio interes inmediate 0 mas alii de Ill. auropreservacron -patticuiarmeDte el grado al que elcs capaz de desarrollar recursos creativos en alg6.n area mas alla de sus antecedentes, educacion 0 entrenamiento naturales.

Estas caractedsticas, aunque reflejan condiciones estructurales son rnanifiestas en Ia conducta directa, que puede obtenerse en el curso de la historia del paciente, Las msnifestaciones no especfficas de debilitacion del yo diferencian la organisacion Ifrnite y las psicosis, de las estructurasneuro~ieas de la personalidad; pero tienen una fu ncien diferenciadera rnenos preclsa y clara entre las esrructuras limite y neuit6tica de 10 que es crerto para la mtegrac\6n de 1", idenndad y niveles de organization defensive, Muchas pcrsanalidades narcisistas, par ejemplo, present an indicaeiones de sfntornas no espcctficos de debilitacion del yo en menor cantidad de 10 que pudiera es-

pcrarse,

f'altll de lntegraeio.n delsuperyo

Un sureryl) rclarivmucme bien integrado aunque. muy severo, ca~act~riza los ui\o" 1lt"lIrlnkm 11(' urgrllli1.I1c16n lit- IlL p~·r:mnnllil.ld, I "I~ nrg:um:aclOnes lf-

17

Cuadro 1-1. Difer 'udnd()u de Inorganu'aci6n de 18 personulidad

Crit~rtos estruet urales

Las defenses protegen nl paclente de la deslnte graeion y de la fuslon s!-mismof objeto

La interpretaeler, con. duce a la regresion

Limite

Neurotito

Psi.c6tico

Representaciones del sf mismo y de los objetos precisamente delimitados

Difusi6n de Identidad: aspectos coutradictorios del sf mismo y de los demas po bremen te

integrados y rnantenidos aparte

Las represeniaciones del sf misruo y de los objetos estan deilmttados pobremente, 0 de otro modo hay una identidad de deliria

Integracion de la ldentidad

Identidad integrada: imagenes contradictorias del sf mismo y de los demas integradas en

concepciones cornprensivas

Operaciones defensives

Represion y defensas de alto nivel: formaci6n reactive, aislarniento, anulacion, raclenalizaclon, fntelecrualizaeien Las defenses protegen al paciente del conflicto intrapsfqulco, La interpretacion mejora el funeionamiento

Prtncipalmente defensas de escisien y de bajo Dive I: idealizaci6n primltiva, Identlfleacion proyectiva, negacton, ornnfpotencia, dovaluaci6n

Prueba de- realidad

La capacidad de prueba de realidad se preservs: diferenciacien del sf-rnismo del no-sf-mis, rna, 10 intrapsfquico de los orfgenes externos de las percepeiones y estfrnulos

Ocurren alteraciones en relaoion con la rea.

Iidad y en los sentimientos de reahdad

La capacidad de prueba de realidad se pierde

Existe capacidad para evaluar al s{ mismo Y a los demas en forma realista yean profundidad

mi~e y psicoricas reflejandeterioro en Ill. integracion del superyo y se caracter~zan par. p~e.cursores no in.tegrado; ~eI rnis:ID0' partieula~ente represcntaciones pnmmvas· de los objeros, sadica5 e idealizadas, La integracion del superyo puede evaluarse al estudiar el grado al que elpacierrte se identifica con valores. eticos y tiene 3. la culpa normal como un regulador principal, Las regu.laclOnes de la: autoestima mediante serrrimienros de culpa muy graves o los varvenes depresivos del humor, representan una integracion patolegic» del supery6 (tfpica de la organiaacion nt:ur6tica) en conrrsste con las funciones autoerfticas rncduladas y esprdnl'l1nll:~I1lc.' centradus del individuo normal, en rerrmnos dt' valorcscli'·(ls. 1,'1 ~"I~III ill qilC ln person« t'N e~rm~ de

Dlagn6stico estructural

(Cap(tulo 1)

/1)

,La prilT~~ T II I II .11 LI I ~II' I l' II J1H ex siva f rrna i6n agl'c iva en lo~ l'(1111 ple~os edfpicos Ilk 1111111. Illll' 1.1 Imagen del rival edfpico adquiere rn forma tfpica car~cH.'r(S!ll·;I~ aterradoras, abrumaderamerrte peligrosas y de trued vas: la ansicdad del t 'n1or a la castraci~u'y' la envidia del pene aparecen may e:xage rad as y . ah rumador~s; y las pro h ib iciones del sup eryb contra I as rei n crones 5exuahzada~ adquieren una cualidad primitiva, salvaje, manifestadns en graves tendencias masoqutstas ° proyeeciones paranoides de prec.:llrsort.'~ del superyo, .

Segunda, las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en la r'I.1 C10ll ed~pica, P?sitiva y de~ objeto, de amo_r h?ffiosexual en !a negativa Oil ex~er~,da ... y ,nen~n ~~tonas fun~lOnes defensivas contra III rabia primiriva. Hay :lSI u;pa H,ieallzaclOn. ~~ realista de, t~les objetos de amor y un anheln por los mISmOS, y la posibilidad de un rapido colapso de la idealizaci6n CUll u,n rer;o.ceso de la relaci6n.~osi.ti~a a la negativa (0 negativa a positiva) ~n un guo rapido y total de relacion objetal, Como conseeuencia las idealizaciouc ... aparecen exageradas y fr.agiles con la complicaci6n adicional en el CCl~O dl' ~atologia narcisista del caracter de una devaiuacion faci] de 1;5 objetos Ilk-a lizados y un total aislamientn,

, Tercera, la riaturaleza no realists del rival edipico amenaz ante y del ide;l

Caracteristicas genetico-dimimicas de los confiictos instintivos ~z~do y desesdo, revela, en uri analisis genetico cuidadoso, la existencin dt'

Aunque los conflictos instintives caracteristicos de,Ia organizaci6~ de Ia per- lI_I:agcnes de naturale~a padre-madre, condensadas, reflejando la cond '11~:I

sonalidad lfmite se hacen manifiestos en las [C,la,cl.ones ter~peut~cas a targ~ cl.~n de ,aspectos parciales de las relaciones con ambos padres, Si bien, Lts

plszo con pacientes lfrnite, son rdauvamente difjciles de disc~r,lllr en entre dIterenCl~s sexuales en las relaciones objetales se conservan, la relacion, en

vistas diagnostica5 y se describcn aquf en, aras de una mformaclon co~pleu. ~a fantasfa, con. -= uno de estos objetos es no realists y primitiva, y rcf'le

La organizaci6n limite de la personabdad pr~senta una conden.sac,6~ pa- F Ia condensacion de relaciones idealizadas 0 amenazanres que broran Ul'

tolcgica de Iuchas instintivas geTlital;sy pregellltaies ~on pre~omlnanCla de d~~rrollos edrpi~os y preedfpicos, y un fapido cambia de las relacicne II

la agresi6n pregenital (Kernberg, 1915). Esta presuncl6n ~xpbca la COll?en- bidinales y agresivas desde un objeto patern~J al otro. Cada relacion parti-

sacien bizarra e inapropiada de lmpul~os ~exuales, dependlent~? y ~r:sl,voS, cu!ar con u~ cbjeto paternal resulta en el reflejo de una historia de desarrollo

encontrados clinicamente en la orgamzaCiOn lfrnite {y tarnbien pS1COtl,Ca~, mas compleJa de 10 que es e~ ~eneraJ el caso con pacientes neuroticos, eXCt'1'

Lo que aparece como una persisrencia caetica de impulses ~. te~ores prlll;n- to :os ~as gr~vemente neur~tlcos, en quienes los desarrollos de transfercnciu

ivos, la pansexua!iriad riel caso limi~e, representa una combinacion de varias estan mas Intirnamente rel~clonados c~n sucesos realistas del pasado.

solueiones patologicas de estos confhctos. " . ~uarta, l~s ludas. genitales de paclentes con complejos preed Ipico pi '-

Deberfa tamhien subrayarse que la diserepancia entre ~l desarrollo his- dorninantes slrve,n. a Imporu:nt~s funciones pregenitales. El pene, por '.It.'I11·

rorico real del pacientc:: y su experi~,ncia interna~ ~ija, del rrusrno , es enotrne, plo, puede a?gumr caracter1stlc,~S de la madre que aliments, que rcti ne u

Lo que averiguamos en la ex:plora~lOn pSlcoanaLtt:ca de esto~ caso~ no es 10 que ~taca (basicamente, la f~nclon ~Iimentadora de su pecho), y la va~If1;I,

que pas6 en la realidad externa, sino c6mo e\ pactente expenrnente sus rela- funciones de la boca ~~mbnenta,. alirnentadora 0 agresiva; desarrollos simi

ciones objetdes significativas., en. el pasado. En d mlsmote.nor, no P?demos lare.s oC'utren e~ relaclOIl a fUDCIOnes. anales y urinarias. Aunque mucl1t)~

wmar la historia iniciaI del pacleot: como s~ pre,se~t~:, rnlentraS mas grave paclentes neurotlCoS 1;' con patolog~a del caracter m~nos grave rambien prt'

la patologb. del caderer, meno~ co~tiable l.a hlstorla ullClal, .En los trastornos senran ,;sras ca:-aerenStlcas, su eXlstenela eo combmaci6n can La. cxcl'~iv,1

narcisilnas graves Y en la orgamzacI6n l(mlte de la personalid~d, ge?-eral~~n- for~aC)on agreSlva ~n t,??as }as. funciones libidjnale~ pregenitaJes, es tipicn dt.·

[e. la historia inicial del desarrollo temprano es can frec~encla vaCla, c~otlca paclen~es con organ,lzaclOn bmlte de la personalidad.

o enganosa. Solo despues de anos de .tratamiento ,es p05~ble rec:on~trU1r un~ . 9umta, los. pacle~t~s lf~litr: ll1ucstran en forma tipica 10 que puuicro dn

sccuencia genhica intema (en el sentldo de los ongenes llltrapslqUlcOS). Y re cnb,~se como una Cdl_PIM1CI ,n prt'lllnrura d sus compleJos y rela iOl1l:S pre

In j narla de alguna forma a las v~rda~era~ e~perien~ias pasadas del p~clente. cd(~lca~, una progr Sl 11 d !t'I1'I\'a l'1I U lit: :lfro!lo in tintivo que s· rcfkl,1

La cllractedsticas del COnfllctO lnstJntiVO abaJo det~llado,. denvan de l fnle m~ntc en II na PlI)lIl qItPI"I~'lI'll1 dt" 1:1 lr~tn ·ferr.:n 'ia. F Ht' r cn{)fll lIn

11t('ratlim prcviamcnre rc umida (Kernberg, 1975).' Y de; .~I propla ~xpencn- d . tramfnt'm·m ,I 111('I\lIdll 1('Nulla '('purin 'f! CUl1l1l0 lllC, t'( n cl ri,,"lIlpo,

cia ('~l p!lif.;ntcrapia psicoullullri tL int 'nsiva y pSI(,Oflll.lh~l~ de paClenteS If. Ill-va de vllt'lia ;1 1l~1.1 jl:IIC1ll1gl I' I I III Krtvl." l'l(lIIr,l, Sill l;111111I~n, C:~,

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~I ~ll~II~'~ll~I(~1 ~rlrll11'rl, ~1"llllll 111\ 11111111 If I (IrKJlll/dfl611 drtrll~IV I lJC ~ Illll~1

18

regular su funcionamiemo segun los principios eticos, absrenerse de 1a ~xplotucion , manipulacion 0 maltratoa los demas; y cons,erv~r la honeS!ldad e inrcgridad moral sin un conrrol externo,. to~o ella indica In:egrac16n del superyo, En cuanto a diagn6stlco, estecIltenO es menDS c,onflable que la,S dcscritos. Aun los pacientes que emplean defensas preO,mmnantemente prtmit;ivas pueden dar evidencia de .integraci6n del S,upe,ry'a, ,au~que pueda s.e~ d.dica por naruraleza, y hay pa~lentes con orgaruzaclOn Hrnite que mantl~ nen una integracion del superyo relatlvamente buena a pesa~ de patolog1a grave en el area de integraci6n .de lao ide~ridad, rela~lones o?}etales y' orga.nizaci6n defensiva. Tambien, \a informacron sobre la mte~raclOn del superyo puede obtenerse mas efectivamentc de la historia del paciente y de la ~~servaci6n a largo plaza, que de la ent~evista diagnos,tica. Sin embargo la utl.hd~d pron6stica del grada de integraclo~ dc;J s~peryo 11 CO~vl~rte ,:0 un cr~teno eserucmral muy importante parala IildicaCl6n 0 c:ontramdlc~clon de _PSICOterapia intensiva a largo plaza. De heche, la calidad de las reiaclO.,:,es objerales y del funcionaniiento del superye son probable me me los dos emenos pronosrices mas importantes que se desprenden de un analisis estructural.

Dlugn6stf 0 structural

( 'uuttulo J)

JOS 'dfpi as que en forma eventual, a veces tras aDOS de t.ra~amiento, pre· tluminan ell la transferencia. A este respecto, nuestro conoClmlentb cada vez mayor sabre la conciencia genital temprana en ambos sexes y la diferencia en las relaciones madre·lactante dependiendo del sexo del mismo (Money y Ehrnardt, 1972; Galenson and R0iphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977) pueden brindar informacion sabre la conducts infantil tempran.a que se relacrena con los procesos intrapsfquicos mediante los cuales se realiza un escape II' los complejos preed(picos hacia la edipizaci6n de las relaciones objetales,

En ambos sexos, el desplazamiento de las necesidades frustradas de dependencia, de la madre hacia el padre, matiza la relacien edlpi~a positiva de la nina v la relacion edipica negativa del nino. El desplazamlento de conflictos ~iresivos orales de la madre hacia el padre aum~n:a 1a ansiedad ~or la castracion y 1a rivalidad edipica en los nmos, Y la envldla del pene y distorsiones del caracter relacionadas, en las nifias, En elias, la grave agresi6n pregenital nacia la madre refuerza las tendencias masoquistas en su relaci6n con los hombres, graves prohibiciones del superyo contra la geni~alid~d e~l general, y la relaeion edfpica negativa hacia la madre como una idealizacicn deIensiva y una formaci6n rcactiva contra la agresi6n. La "proyecci6n de conIlietos primitives de agresion en la relaci6n sexual entre. los padres aurnenta las versiones distorsianadoras v ternibles de la eseeoa pfilllana, 10 que puede rcner extensiones de odio hacia todo el amor JI\utUO ofrecido por los demas, Mas generaimente, e1 desplazamiento defensivo de los impulsOs y conflictos de un padre al otro, fomente el desarrollo de fanra.sticas.com?inacion,es, confusas de imagenes paternales bisexuales, condensadas bajo [a influencia de un

impulse particular proye~t~d0. .., . .

Todas estas caractenstleas de confhctos mstmnvos de paclentes con or-

ganizaci6n limite de Ia personalidad pueden reflejarse en 1a sintomatoIog{a inicial y en su conducta sexual, fanrasfss y relaciones imc(personales. Pew, como mencione, a menudo no se prestan para un analisis profundo durante

1:L~ primeras entrevlstas diagnosticas,

ONCLUSJON

Un nurnero de tenias requiere mayor investigaci6n clinica y experjmental. Se refieren al diagnostico estructural de la organizaci6n lfmite de 1a,per~o' nalidad c.n momentos de regresi6n temporal, como en los breves episodios psic6ticos que sufren los pacientes limite baJo l~ in~\l~ncia d~ u~ trasto~no ('I11<lcional grave, alcohol a drogas. La expenencla chmca prelllrunar sugtere <}\.l Ia entrevista diaro6stica estructural, que: aq uf se propone puede aun difcrcnciar la organiz:Ci6n limite de la personalidad bajo estaS condiciones, r'd\lciendo temporaLmente, en efeeto, la pe~dida. de la prueb~ de realidad l'1I estos pacientes, Sin em,b3;fgo, sera ~e~esana m~yor exp~ora~16n p~~ ~on' firmar esto. Las caractenstlcas desenpuvas de dlChos eplsodlOS PSlcOtlCOS hTl'V S, Y cl h cho, de ~llC est~n endav_adas en una ~su~ctur.a de,p~rsanalid.a? I (pl-" dt· In org.lllll':!l. 'ion I(mm.: can tlt\lyen los cntenm dJagnostlcoS p051fJ

\/11, rll nl' Illl/mento.

OtTO prc~hh'IlI,1 I' 1111 I'IU'11l r -accion . p inca bajo 13 i"filll'nllll

de d.ru '<IS jlsa'ol 11111 1I11 I ~\.I , 1:1',. qu . a rnenudo, dura te su etapa ,lgU a, hacen

u~gJr la cllntloll 1~[:1 dlolgl,1 )SIICO diferencial entre episodios pslc6til'os agu dos en la org I1I.lUC'1D1l l~mlLc d.e Ia personalidad y reacciones esquizofrenicus aglJ das (Trastorno esq uizofreni forme en la Asociaci6 n P siq u i:itrica A merrcan~, 1 _980 [DSM·lJI]). Dc I~uevo, la evid.enci.a preIio;tinaI parece indicar que la p.erdl.~a d; ~l'ueba de realJda~ en las PSICOS1S inducidas por drogas en la DC' gamzac~?n h~lte, d~ la personalidad, puede transiroriamente mejorar con la evaluacion diagnostics estructural propuesta, en contraste con Ill. regrcsi6n tempor~ aumenta~a cu~n.do las defensas primitivas se interpretan en el ca

l~e :-eacclOnes esquizofrenicas. Esta es, sin embargo, s610 una inipresio prcurunar,

Un terna importan_te es, e~ de 1a~ e~racterfsticas esrrucrurales de pacient .~ can enfermedad esquizofrenica cr?mc~ durante periodos de remision, Mis coleg,as y yo ~emos observado var~os tip os de organizacion de personalidad en dichos pacientes, .Alg~nos esq~l~ofrenicos cronicos, parecen "sellarse" y presen.tan una orga~lzaclOn neuronca de personalidad durante periodos dl latencia , otros se Cl~~ran )_' pr.esentan una organizacion limite; otros mh, presentan una regrcsion pSle~tlca trpica cuando se les examina con cl en foque e~,tructura~ dul'a~te periodos de remisi6n c~inica, indieando asi Ia [WI rnanencia a perS1S[enC~a de una estructura esencialrnentc psicotica. Asf, la e~tTuctura de person~li,~ad subyacente en los pacientes esquizofrenicos cr6 ruc07 durante .Ia rermsion, puede no ser unitorme, y quiza sea posible dif - r~neIar, c~n eTlter,loS estruc~urales las orgarnzaciones de 'personalidad psicotica ;:roruca proplas de 'pacl~nte.s con un nivel de hermetismo mas alto. 51 es aSI, esto pu~d~ tener implicaciones terapeoticas y pronosricas en rerrninos d~ las pl'eco~dlClOnes para, y las caracterfsticas de, cambios en la organizacion .pred,om1l1anre dc Ja personalidad que observamos en algunos pacierucs esqu izofrcnicos durante la rernision '

.Los criterios ('struc.rorales propuestos, particularrnente el de pruebu J<. reallda?, pueden conslderar~: como herramientas sumarnente {!tiles para usarse Junto ~o~ :una evaluacion de los sfntornas descrip tivos de los diversos trastornos psiconcos. EI enf09u<; diagn6stico estructural puede enriqueccr notab,l.emenre !a a~udeza, prec:slOn y exactitud de nuestros diagIl6stico di ferenciales X ~nadlr elementos l~p?~tantes 3 las consideracioncs rerapeuti as y de pronostico de cada. caso 'individual. Algunos casos seguiran 'probable mente~ de todos rnodos, de~afiando nuestra capacidad para el diagnostico diIerencial, cuando rnenos, al intentarse en un pericdo muy corte.

, El enfoque estr~ctural del diagn6stico diferencial de la organizacionl (. nllte de lao p~r~ona.hdad subraya la importancia de diaguosticar al paeicnll com? u~ mdlvlduo total, y evaluar su vida interna de relacioue objcrah.: en termmos .. de Sll concepto de sf mismo y de los atros significantes Dc ma nc~a parad6Jlca, este enfoqLlc ,din:!mico basado en la [COrla de lils r~laciuncs abJ tales, que paree onmlrtO:l Una forma mas descriptiva de diagn6:;tu:u htlSadll en los sfntomi1~ ,I III (tlndlll"t.I, l'nri'lUeee ILl diagno<;tico dcscriptiv

r 'stk ·1 pumo vi~HI .It· II nil I, II llng('l d· la in C lig:1ci n l'\ 'm~' f,l;:i y II p:.rl·t~~r. rna~ "OIlJ('III'II" 1.1~lt Il II II t ondUeli) hum,lIlil r..:n' cA~ill~'~m< tit' 1II,lI11lnHU'llIlll'\ l'OlltlII llli Ir • III lildl" II II1IHvidlill til ~Il IIH.llith](] ~lll

.. 2

(('aIn't ulo J)

ernbarg , a pesar de las dificulrades rnetodolcgicas irnplicadas en un esrudio a '(, de la totalidad del individuo, a la larga puede brindar una base mas firrne para la investigation sobre In organizaci6n de la personalidad y los cambios en ella.

El diagn6stico de organizacion lfmite de la personalidad, afecta al pron6stico )' al tratamiento. Donde el diagnostico estructural determina la presencia de otganizacion limite de Ia personalidad mas que neurosis sintomatica ordinaria y patologfa del caracter, indica limltaciones a In posibilidad de traramiento psicoanalitico: sugiere que serfa mas apropiada la psicoterapia psicoanalftica de expresion, a largo plaza e intensiva, mas que un tratamiento de apoyo, sefiala la necesidad de evaluar cuidadosarnente si, y como estrucrurar 1a vida externa del paciente en tanto que tal terapia inrensiva esta en prace· so; slgnifica que, bajo condiciones de crisis aguda, se indica una intervencion en crisis. Par ultimo tendra que hacerse la decision sabre que enfoque de tratamiento adoptar =psicoterapia de expresi6n a de apoya. Para aquellos cases en los que em: contraindicada la psicoterapia de expresion y se opte por un enfoque de apoya, debera aceptarse la posibilidad de que un paciente pueda necesitar apoyo durante muchas aiios 0 quiza de par vida.

En mi opinion, este diagnostico tiene un mejor pron6stico para rnuchos pacientes hoy en dfa, de 10 que tenia hace s610 20 6 30 alios .. En el caso de pacientes con enferrncdad esquizofrenica cronica, el diagn6stico de organizacion limite de la personalidad (en contraste con la estructura psicorica) durante periodos de remision indica III posibilidad de psicoterapia psrcoanalirica e implfcitamenre, la posibilidad de mejorar de manera fundamental la estruerura de personalidad y, de este modo, proporcionar al paciente proteccion adicional contra una quiebra psic6tica.

2

La entrevista estructural

Mi principal objctivo en este capitulo es ilustrar la urilidad clfnica de la en trevista estructural particularrnente en el diagn6stico diferendal de 10 . trasrornos limite, Las descripciones clinicas detalladas de diferentes patrones que surgen durante las entrevistas estructurales debieran tambien ilustrar los Iirnites de utilidad de la entrevista estrucrural. En pocas palabras, rnientras mas. surge- un sindrome psicotico U organico precise, mas se parece la entrev.lsta estrucrural al examcn tradicional del estado mental. Pero para los pacientes dentro d~l espectro neur6tico 0 lfmite de la psicopatologia, las vcnrajas de la en revista estructural rapidamente se hacen evidentes. Esta rIO solo agudiza el diagn6stico diferencial sino tambien revda informacion con implicaciones terapeuricas y pronosricas irnportanrcs, Nos habla de Ill. 1110- tivaci?,n de! pacierIte,. de su eap~ci~ad para la introspeccion y para la colaboracicn en el"trata:n~e?to rerapeutico, y su potencial de "acting out" y d~' desccmpensacio n psiconca.

,Una cue tion important~ es si debiera hacerse una historia psiquiatrica cstan?ar antes de la entrevrsta estructural. la que, bajo estas condiciones, subst11uy~ al exame~ t:adicional del estado mental; 0 si, Ia historia y cl (:.'\,1 men, dcbieran substituirse por una entrevisra estrucrural, que da como rr sul tado "Una elaboracion selectiva de la historia a la luz de Ios dcscubrirnienn», en la entrevista misma.

Las ventajas de arrancar COn la clasica elaboracion de una hisrorla SOil que estc metodo se ajusta con mas facilidad al cntrenamicnto de residcntcs psi~ui~rri~os pa~a la ela.bamcien de historias y examen, que permite al p\i q~llatra diagnosticar ~apldamenre la psicopatologia obvia, psicotica y or~li ruca (donde la entrevista estructural es mucho rnenos importance), y. c mil este.enfoque es mas tradicional, dismi nuye la ,nsiedad inicial del pacil'l\ I L' a1 aju tarse a las cxpectativas ordi narias de la interaccicn pacicntc-doctor. Cornenzur con la claboracion de una historia tarnbien cvita las COn~l'CUL'nl'I,I~ de un brote grave prernaturo rle tkrt'11SlLS primirivas (con 1<1 activaeion Ill' dcsarro llus in tcnsamcruc 1I(,~:1l ivi~I.1\ n de nposicion, en parti ular en cl l'.I~(t til' par ie nt cs parnnoides)

Las lesvcntajas de ernpezar con una clabotacion trudrcicnal de ia hi toria a rues de la cntrcvista estructural Son que perrnire que las operaciones defensivas prcdorninantes del paciente se oculten, y, en especial can las estructuras ncureticas 0 limite hace mas f<icil para el paciente "adaptarse" protectivament a la entrevista, 10 que disminuye la ansiedad en tanto que obscurece las ~reas de conflictos acruales y los desarrollos de transferencia temprana.

Al sopesar estas ventajas y desveritaias, creo que en tanto menos tiempo tcnga el entrevistador para una evaluacion completa del paciente, y mientras mcnos expericncia haya tenido en entrevisras estructurales, mayor es la ventnja de comenzar can una historia estandar y iuego carnbiar a la entrevista cstrucrural, En' contraste, en tanto mas tiernpo disponible, mas experiencia del entrevistador, y mas se centre el diagn6stico diferencial en las froriteras entre estructura ncurorica y limite y entre limite y psicotica, mas util sera cornenzar con una entrevista estructural, en el entendirniento de que la intormacion historica requerida en los cases individualesencajani naturalmente en las fases avanzadas de Ill. entrevista estructural,

El entrevisrador cornienza por pedir al paciente u n breve resumen de sus razones para venir a tratamiento, sus expectativas de este y la naturaleza de sus sfntcmas predorninantes, problemas 0 dificultades, Si bien, el patron de 1 usqueda que siguc a las preguntas iniciales de apertura puede variar en ]05 dlfercntes enfoques a Ill. entrevista estructural (Stone, 1980; Selzer, 1981), rni preferencia es seguir el interrogatorio inicial can una busqueda sistematica cxplorando el ciclo de "sfntornas de anclaje" de la psicopatologia clave indi'ados en e! perimetro del cfrculo de la fig:ura 2-l.

Terminada la exploration, el entrevistador se centra en 10s sfntomas sigruficativos que hansurgido en el curse de la misma, explorandolos segiln aparezcan en la interaccion del aquf y ahara de 1a entrevista, seguidos de clarif'icacion, confronta.ci6n e interpretacion tentativa, con atenci6n cuidadosa sol.re las reacciones del paciente a estas intervenciones, La capacidad del paciente para ernpatiz ar con el inrerrogatorio del entrevistador, para clarificar mas los ternas que se refieren a su identidad del yo, relaciones objetales, prueba de realidad y configuraciones actuales de defensa-irnpulso, da una indicacion de su capacidad para la introspecci6n. El diagnostico estructural depende en gran medida de como maneje el paciente las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones.

i, par ejemplo, la investigaci6n inieial ha revelado alguna evidencia de difusion de identidad y defectos en la prueha de realidad, el enrrevistador primero trata de ampliar la expresion de estas caracterfsticas en la interaccion de la entrevista en el aquf y ahara. Luego, confronta al paciente, haciendale notar las discrepancias en 10 que este ha dicho U otras posibles incongruencias que indiquen Ila posible naturaleza defensiva de su conducta. Ademas, el entrevisrador tentativamente interprets el posible significado de las discrepancias, 10 que estimula mas al paciente a explorar su conducta

rnotivaciones, Se Ie pregunta al paciente c6mo ve estas inconsistenc ias, c6mo sc iente obre ellas y que otra informacion pudiera clarificar 10 que hu csrado curricndo.

Las r spucst s del paciente son de importancia primordial para difercnciur liS rstruct urns neu rotica, llmite y psicerica r 1111,1 ~ll ('apacidad intacta

Memoria

\

en C(lflducta

+

Afecto

Pentm' t <Contenido (delirios)

len 0 Organizaci6n

V Aluclnaclonas

Fig, 2-1. Cicio de sfntomas de anclaje.

para la prueba de realidad, los pacientes lfrnite rcvelan una rcorganiza iOn J1 rnenudo sorprendenre y rnejorfa en el funcionamiento con estas clarificn ciones, confrontaciones e interpretaciones, Son capaces de emparizar .:011 las "~onfusione.s'.' del cnrrevistador, para clarificar y corregir sus propra per ccpcrones y utiliz ar estas correcciones construcrivarnente en las fases uh secuenre de la entrcvista. Ademas 10 pacientes Hrnire dernue rran alg~lna capacidad para La in trospeccion y el ,. insight" respecto a III base de III" 111 congruencias, .orno so sCllnl6 In~ Iwcil'lltcs con estructuras psicoti 11.:.; arvccu tit' cstu huhilidad de l'mplltll.[lr {on 1m niH'rlm sociales orrlinar-los de In rl'!1' id:u,l, los inte ntos por rLHllllll1 pll lit 11, pnr 10 tanto, n velar mayores eli!; tor: IIIIW~ en hi pruchn d I ',II .III" I I'~ 1'.lllt·n U'S ""lIrbl iros, 11 II i {~'rclldtt d~'

Il~ cnsos Hmne surgcn COil un oncepto integ-raJ" til' dill .. 1I11"lllOS, 10 que, 'Ill vez. ricndc a aumentar la emparfa del enrrevistador cou c iert os aspectos k sus conflictos y su realidad, yean su conceptus integrados tie los otros iunificanre . Esro ultimo le da a 1a realidad interpersonal de estes pacientes

~ 1 su nistoria pasada una notoria presencia, En tanto que los pacientcs 11- ilH[c gUlz:i aurnenren su conducta realista durante la entrevista, simultaneamente quedan claws el vacf 0, el caos, y la confusion en su situaciou vital y 11 .. us relaciones objetales.

Call los pacientes que son inarticulados y se cornunican mal, debera tracrse informacion de fucntes diversas a la entrevista quecontribuyan al proceso diagnostico, Tal informacion puede propiciar inferencias sabre los .. Intornas de anclaje, Entonces podra inrentarse enfatizar en los sfnrorrias del aquf-y-ahora y Ia clarificaci6n, confrontacion e interpretacion. Esta investigaci6n mas detallada puede realizarse can algunos de los sfntornas de unclaje presentados, basta que el entrevistador Sf sienta a gusto con el diagn6stico estructural.

La errtrevista diagn6stica estructural, combina entonces, un enfoque psicoanalltico sobre la interaccion paciente-entrevistador con una tecrnca psicoanali rica para interpretar los puntos conflicrivcs y las operaciones del' .nsivas de la interaccion para destacar simultdneamente los sfntomas de anelaje clasicos de la psicopatologfa descriptiva y la estructura subyacente de la personalidad.

Un rasso importante del modelo propuesto para la entrevista estructural cs SlJ naruraleza cfclica, E1 concepto de los sfntomas de anc!aje como locali'ados en un cfrculn a 10 largo de su perfrnctro hace posible para el entrevislad or, al ir de un stnrorna cardinal al siguiente, regresar, con el tiernpo, al punro de partida y reiniciar lin nuevo ciclo de interrogatorio, en profunda contraste con un modele de interrogatorio, tipo "arbol de dccisiones", que t iene un patron fijo de progresi6n. "Retomgr el cido" a 10 largo de los sinlomas de anclaje pcrmite al cnrrevistador regresar tan a menudo como sea nccesario a los misrnos puntos en diversos contextos, volviendo a comprobar dcscubrimientos prelirninares en las etapas posteriores de 13 entrevista. Como

vera, no se pretende que los sfntomas de anclaje se exploren sistematicamente en forma invariable, uno par uno. Dependiendo de los primeros descubrimientos, se recomiendan diferentes enfoques para este ciclaje del interrogatorio.

LA FASE [NiCIAL DE LA ENTREV[STA ESTRUCTURAL

J..s (Icil iniciar la entrevista con a\gunas preguntas (directas 0 indirectas) preS(;n adas en secuencia, proporcionando as{ Ufla clara idea de 10 que se espera d;1 paciente y sus diversas formas posibles de respuesta. Ademas, la misma capacid~\d del pacicmc pan entender una serie de preguntas y contestarlas pont: a prucba su funcionamiem sobre varios Slntomas de ancLaje daves. lJlla cnctLcsttl initial tfplca pudiera ,:._r as!: "Estoy interesado en olr gue es In tllle I" trajo a.qui, eual es la narurale~a de SllS dificultades 0 problemas qlle <:\' r.l dd tr, I, mil'nco y l:n gn punto se encuentnl Uli. ahara a est:e

l' '''IIl'i.lll'· hI LI 'Jill I II I II I III, II ulllnlt\lk mu l'oll.,~"I:I d ,110 pII.t! o I' una 111\(''11.' II I !I' II I I lilt I j.~dlll' t rcnc de Oll'a'\ Iu '111 s, intormu d' pr rvrn "ll'l( I I I' Ill! 1111 1'11111(1" 11111dll' un cornenranc expllcativo como, "He tcnido "pr1l11111111.1d dl ~,dlll llgo de sus dificultades, pero cstov IIlUY intcrcsudo I'll rr uu ner tk U~IC I direcrarncnre COmo ve todo esto ", ~ "me gustarfa cit, irl~ q ic aunque tendre oporrunidad de saber de sus dificulrudes por los rruernbros del personal (0, de la persona que le refiri6 para consultn, etc.) en este momenta no tengo ninguna informacion suva",

Esre inicio permite al paciente hablar de sus sfntornas y de las princi pales razcnes para venit a tratarniento, asf como extenderse sobrc la naturaleza de orras dificultades. Perrnite al enrrevistador evaluar indirectamente in conciencia del paciente sobre su enfermedad y ia necesidad de trararnier to, y la naturaleza realista 0 no realista de sus expectativas sobre dicho ramrnicnto y reacciones a las recomendaciones de tratarniento ya sugeridas,

En respuesta a estas preguntas, los pacientes sin psicopatologfa psicotlca u organica puerlen hablar Iibremcnte obre smtornas neuroticos y dificulta des en los aspectos psicologicos de SlI vida social, que scfialar ian rasgos pnrologicos del caracrer , aS1, indirectamenre, dan la prirnera serial de buena prueba de realidad. La capacidad para recordar estas preguntas, para rc~ ponder a ellas en una forma coherenre, bien integrada, tambien indic un buen sensorio, buena memoria y probablemente, inueligencia normal 0 au II alta. Representa, por 10 tanto, un primer cielo automatico a 10 largo del perfrnetro completo de los sfntomas de anclaje:

En contraste, los pacientes con alteraciones en el sensorio (atencion, orientacion, conciencia, comprension 0 juicio disrninuidos) pueden rener dificultades para responder a tales preguntas, y 10 rnismo es cierto para pa c_ie':ltes con deficit lotel~~uales 0 de m.emoria (pa~ricularmente, capacidad lirnirada para la abstraccion) -0 sea, pacrentes can sfndromes organicos agu dos a er6nicos del cerebra.

Los pacie ntes pueden ser tambien excesivamente cuncrctos. vagos 0 con fusos, 0 evasivos en sus respuestas a estas pregunras. E1 entrevisrador pue itentonces discretamente darificar la discrepancia entre las preguntas y In .. respuestas. Ayuda al preguatar si el paciente siente que ba respcndido IlOl cernplero a 10 que se Ie pregunto 0 si cree que las preguntas no han ido ~ll ficienternente claras 0 son quiza abrumadoras, Si reconoce ahora dificu luulc para seguir 0 cntender a1 entrcvistador, las preguntas debenin repetirse, I r;l searse de algun modo diferente, y el entrevisrador debera explorar entonces si el paciente tienc rodavfa difieultad para enrender. Si este es el ea 0, dell(' explorar a cominuaci6n cual es la narnraleza de la dificultad, De csre modo, "entrando ' a menudo ell el cicio diagncstico a traves de la cvaluacion de I (J~ sfntornas, Ill. entrevista pllede llevar ahora, d.pidamente, a la clarifica'ion, confrontacion e interpretacion de la dificultad, 10 que permite al ntrevl til dQr diferenciar la confusi6n que se origina en la intensa ansiedad y en la 1n:1 lintl::rpn::taci6n psic6tica de 1;1 sitllaci6n total, negatJvismo y alteracI6n (flo I sensorio, 0 graves deficit de lIlemoria 0 intdigencia.

El pa knee pu de IT~Plllldt'T (11 lonna .. qu' lC !:ian p ('a, n ningIH'lfl, ft; I/lde'-)!l ,lpllrClllC COli 1:1 11I('~UIIII 11111"111 'n p~t'i('nll' (.''illtli/orr~llk(J gnv(' 1111:nrc dl'Slll'ralli/:lllo, \lllil ('III IlIdr 111\1' hipoll1 LlIlHC(l, l) l'UIl ulla ~'IaVl'

J IJ t."tfl'liisra wtnte"u',11

p~icoplltologla del caracter, pueden hacer u~o de la en~es~a i?icial ranI. xpresar, por ejernple, una evasividad p~ranOlde 0 un p~rfecclOmsmo ~bsc~IVO a1 clarificar cada una de las declaraciones del entrevistador, Un paCitnte rna oquista puede comenzar a.llorar como si se le presentara u~a tarcaexcesivarnente pesada. Todas estas respuestas pueden explorarse dlscretam~n~e, clarificando las pregunras una vez mas, en tanto trata de obrenerse mas Informacion sobre la naruraleza de la dificultad que las preguntas evocan. De csta forma, las manifestaciones tempranas de perdida de prucba de realidad, si'ntomas psicoricos y sfntornas organicos agudos 0 cronicos, pue~e~ obtenerse junto con desarrollos prcmaturos de rransferencia caractertsncos de

pacientes can grave patologfa d~l cardcter, . . , ,

s: un paciente responde pnmero a~ropIadamen:~ a las pr:guntas ml~ales, pero luego se pierde en detalles al Intentar c~anftcarla.s :nas, el ;ntrevlStador deber:i explorar de nuevo en busca de vanes complejos de smtomas. ~Dentro del ambito de los slntomas neuroticos, esta d paciente perdiendosc en detalles a causa de tendeneias obsesivas? ~Es vago y precavido para expresar tendencias paranoides? En cuanto a la pe~~da de pr~eba de realidad y slntornas psic6ticos, ~es evasivo a causa de dehr~os paral_1Olde~ suby.acentes u arras inrerpretaciones psicoticas de I_a pr~sente mterac~l.bn? eSe plerde,;n detalles a causa de problemas en sus runciones cognosclOvas por altcracion en el sensorio 0 por perdida cronies de memoria e imeligencia?, De nuevo, la clarificacion y exploracion discretas con :1 pacient~ sohre su dificultad para. responder (confrontaci6n) y Ia exploracicn tentanva de las razones I?":ua 1a dificultad en la comunicacion (intcrpretaci6n) PlJed~n atraer la atenClo~ sabre uno u otro de los smtomas principales de anclaje y proporcionar pistas ternpranas hacia las caracterfsticas estructurales y descriptivas del pacjCl~te.

Si el paciente es capaz de entende~ y re~poDder plenamente y en forma clara a las preguntas iniciales, y. al mls~1o tiernpo , presentar un cuadra coherente del sfntoma principal que 10 trajo aconsulta y de otros probler;ta~ y dificultades, el entrevistador puede cntonces plantear pregu nras subsidiarias derivadas de la informacion ya presentada, Par ejempl?, puedc pregunt~ .~obre aspectos mas precisos de slnt~mas, l~ ~ccha apruxlmada de su apancion y su desarrollo, y sintomas relatives adlclOnale~; ,esto puede ~omp]etar la informacion que se reficre a los sfntornas neuroticos ~, al rrusrno tlCr:'PO indicar indirectarnente que el paciente tiene un sens~Tlo normaJ1, no tl~lle deficit de memoria importantes y cuando rnenos un DIVe! de funcJOn,~mlento de la inteligencia normal. Sin em,bargo, si e,n .el curs~ de la descnpoon. ~el paciente de sus diflc~ltades, Se ref~e~e espcClflcamentc a 1a ~oncemtracIOI~, memoria y a sus funclOnes cognosCHlVa5 en gcnenl, cI cntrcvlstador tcndna ahora una buena raz6n para centrarsc mas en los sintomas de.~lndro~es ceerebrales organlcos agudos y c[6nicos, pew ,on una comprenslOD prelnnmar de que la prueba de re·aljdad se conser\'<l (y el paneme por 10 tanto, aun Sl csta afectado organicamente, no esta demente). """ "

Cuando las respuestas del pacience no !le','an en una ~Heccl~n orgamca ~illo transmiten informnc:i6n que indica un ni,,'el cl~ flinClOn3J1llCn~o excclenII: ell cerm i nos tic I S~n uriC)! m m ria e intt:iigcncla, puedc aSH m \flH." qut: e h" 0"1 'r\ldtl la InftJtI11:l\ 1(111 1l1!1 important" rclad,,;l a Slnrnlll3.S nCllr6liC{)~.

I J ItH'II lie I .. t·lIli \ I~I,I Jllldl' ~h(lril dnr un ~iru 1I 10 largo dl'l, Crll1ll'tro pllra

'II' ,. IIll,'} 'II os dd l,HlllIn (V{'I'II):IITn I)

1 .. 1 inH'ulgll\ iflll d, ~ II PIli It, I I!~ dd.". ur rctcr, tuudumcnt d pnrn

evaluar no solo d upo" I I III ItI,r I .)11 l.lI;ktcr 0 d' la personalidml inn rarnbi '11 su gntv edad ()I, III II 1111 III I It 11111, III pr' ncia au '0 ia de orgll nizaci6n limite de Itt Illi ~OIl.dlll,lIl, 011 Sll !'>(n(oma de anclaje clave de difu si6n de identidad) es lIll rm II cruc HI! ['II 10 ntrevisra e tructural, La prirnera pregunta, una vez que S' ha llegado U cste punto del interrogatorio, pued forrnularse como sigue. liMe ha dicho usted sabre sus dificultades, y ahara, me gusrana saber mas de usted como persona. 'Podri.a describirse usted mismo, su personalidad, 10 que piensa que es importance que yo sepa, de modo que pueda yo rener un sentimiento real bacia usted como persona?". Esta pregunta represenra un nuevo reto, un nivel mas profundo de interrogarorio que, bajo circunstancias optimas, puede llevar a un paciente a-una dispo i· cion aurorreflexiva, Puede entonces describir sentimientos sobre (:1 mismo, sabre Ias areas imporrantes de su vida (estudios a trabajo, familia, vida social, sexo, intereses politicos y culturales, riernpo libre). y en particular, sus rela ciones clave con los demas significantes.

Si el paciente puede en forma esponuinea presentar tal informacion sobre el mismo, proporciona asf una indicaci6n de buena prueha de realidad, Los pacientes psic6ticos con la capacidad para mantener cierta semejanza a una relacion apropiada can la realidad, pueden haber llegado a este punt de la entrevista sin mostrar mayores molestias, Para ellos, conrestar una pft gunta tan abierta satisfactoriarnente es, sin embargo, virtualmente imposihie ya que esto requiere la capacidad para conservar la ernpatfa con aspectos or dinarios de la realidad social (tal como el interes del entrevistador en La per scnalidad del paciente). La capacidad del paciente para explorar en pr ofundo Sll personslidad puede indicar ahora que ha rnantenido la prueba de realidad. EI entrevistador puede, por 10 tanto, descarrar la enfermedad psicotica (adcmas de los sindromes cerebrales organicos agudos y cr6nieos previamenrc descartados) del espectro de posibilidades diagn6stkas.

A veces, un pacienre tiene gran dificultad para habJar de el misrno en forma tan desestructurada a causa de. factores culrurales 0 de personalidad, El entrevistador puede entonces sugerir que el paciente describa SLlS relaci nes can las personas que son mas importantes para el y que platique de su vida, estudios 0 trabaja, familia, vida sexual, realciones satiates, c6mo p:l'i I su tiempo libre, Los pacientes can grave patologia del caracter, especialrnen te aqueUes con rasgos gravemente represivos 0 paranoides, pueden enconrrnr diffcil proporcionar incJus,o esta informad6n mas concreta y circunscrira, Dejar de responder a esta pregunta mas directa seria una primera indicaci6n de grave patologia del caracter. ].1 entreV'istador investigani entonces la di fusion de idenridad (para el diagn6stico difereneial de la organizacion Hmitc) e incluso reevaluaria la prueba de realidad,

El procedirniento en este caso seda que el diagnosticador senalara al pacience que este parece teller dificu1tades para bablar sabre el mismo om(} persona. EI entrevistador pucdt: ent('lnces preguntar en que rnedida crt'l' el paciente que esta di I{,tdtnd S(' ddlfl a las cirCllnstancias de la entrt:vism mis nu, la aprensi6n P(lf ~I r (111ft \iI~I·,dll t'll gl'n ral, 11 lemon: t.:~p 'dri('u'l sohre cl cntrcviS[adnr l) 1,1 "" I~ 1(,'1 dl.I~II(,Sll1..'n explOllllldl) asf pur r(l~illlc~ r,'~gm 1'~r:It'Oluc~), 0 ~I II dill 1111 Ildl"I:1 1111 pmhkll1:t ~\ tll"l.d qUl' ,I ]la-

'I 'Ill' 11 IH'J)'lra lanficarse a ~i' "1iSIllO lIU)l'J1l'!d~1 ) II h ~ 1111 ~II I dlH:IOIl'~

1111 ,I IllUO 0 qu~ 10 rodea y con los dernas (1 que l"pllll.1 ptl.lhlc ras~ s C'sl.)u 1/ ides) orno respuestas a esta, ploraci6n, los pa~1t:~~t;S con orga_nlzal'l n limite puedcn presenrar operaciones defensivas pnrrunvas, como idenIi ficacion proyectiv3, escision, disociaci6n primitiva de aspectos contradiccorios de la experiencia de sf rnisrno , negaclon, grandiosidad, fragmentacion de afcctos, omnipotencia a devaluacion, La entrevista sc ha centrado ahara en LIIl scgmemo espedfico del perimetro de los smromas de anclaje, a saber, IHluel que Sf extiende dcsde rasgos patologicos del caracter a traves de di fu~i6 n de identidad hasta prueba de realidad.

Describf en el capftulo 1, como reconocer clrnicamente la conservaci6n de la prueba de realidad, Si el afecto 0 ernociones del paciente, su C(?ndueta

su contenido del pensamierrto en las prirneras etapas de la entrevista ~o,n clara mente inapropiados, indicando la posibilidad de una enferrnedad psicorica u organica import ante, la existencia de delirios 0 ~ucinaci~ncs pue~e explorarse mas direcrarnente. (Este aspecto de la enrrevista se discutc ma.s adelante), Si, a pesar de esto, no ha sido obtenida toda\I{~ en laentrevisra una fuerte evidencia de psicosis, y la informacion del pactente no ha dado mnguna razon al entrevistador para pensar que nubiera tenido alucinaciones o delirios en el pasado, 0, si las ha tenido, que aun permanecen, el entrevistador puede aboracentra_rse en forma mas precisa en aq~ello que parezca mas inapropiado, extrano, 0 atrevido, en cI afecto, conreoldo de pensarruen[0 0 conducta del pacienre,

Como menclone, animal' al paciente a que hable sobre el mismo libremente, en particular a pacientes can orga~i7.aci6n limite.o sindrornes ~sic6. ticos que han pasa:do hasta ahora inadvertidos, puede activar ,lasaperaCl?~eS defensivas primirivas, y los rasgos inrcrpersonales _de estas defe~sas ma?lfleSus en la interaccion inrncdiata paClcnte-entrevJstador. EI dlagnostlCador puede primero experimentar esta distorsion $omo una sensaci6n, de est:e~ ? tension' su sentido interne de libertad al inreractuar con el paciente disrninuye. Puede. con el tiernpo, encontrar que una relacion objeral rewe,iva, cspecffica, ha sido activada y ~obreimpuesta sabre la apropiada, orienrada a la realidad, de la entrevista,

Si, en este punta, el entrevistador; centrandosc en el afecto 0 e~ociones

del paciente, co tenido de pensarniento Y,conducta, cornparte can ella que le pareee mas desaeosrumbrado en cualquiera de cstos aspectos, y preguma. si esre puede explicar la sensaci6_n del entrevistador de que la p:,esenta~i6n del I?acienre tiene un aspecto !:xtrano 0 desc~neertante, la respuesta ,de estc (11 ti mo pLlede dar lU7, sabre su prueba de realJdad. La prUE:ba de ~ealldad se rcfleja en la capacidad del paciente para empatizar can la percepcI6n del entrI.:v1stador de estas caractertsricas de 1a inter:accion y, c:o umt forma mas ~LJtil, en su capacidad para emparizar C011 La percepci6n del enucvistador

r 'specto del paciemc, itO un sentido mas amplio. ,

Por ejemplo, el entrevistador puede dceir: "Cuando le ped! que me dl~ J 'r. m~ de usted misma. prLrnero pareci6 desconcert~da, y luego comen7.~ 11 h"hlar ,obrc c6mo la (rata Sil mando, Un poco de5pues, cuando Ie pregunte ~l TenIa alglm problema p ra rclacionar, e cOn su esposo bajo rales ;ircu,nstan- llll~ par qu '. 1l1Lnci nab<l lJ~tcd estc eJcmpl partlclllnr, 1'{'~p{1n liD UlclenLi()-

, 1, 11111111 ", l It,nllll I, III lit tll qUI II I h.ill'tllr dt' '6m 1· rata 'U c~pU~t Ill. 1'1 II! 11\1 d darse cucnta que tl'llgO dihcul CCHl su I~lll~ld ' t "I' I 1111 plU',k cntender La que desconcierta 31 ell trevistadm "";pl u III' 1'01 I'Jl'lllplo, lJUll ella se siente tan abrumada por su esposo que C\ (01110 Sl 110 tuviera derecho a exarninar c6mo se siente sobrc ella misma (indicando asf', en esta situacion, su prueba de realidad), 0 ella puede decir ('11 un tono suspicaz y temeroso, que esta.. tratando de sefialar qU(' su esposo la trata mal y preguntar si el entrevistador est a insinuandc que estas dificultades son toda su culpa (hacienda asf que broten duda ohr' su prueba de realidad, adernas de sefialar rasgos paranoides).

Si Lo ultimo fuera el caso, el entrevistador puede ahora ,preguntar a III pacienre por que la pregunta de eJ, sobre si ella podrfa estar contribuy nd de algun modo a Las dificultades con su esposo, le sugicren la insinuacion de que las difieultades eran toda su culpa. EI sigue as! la tecnica de realizur ciclos de clarificacion, confrontaci6n e interpretacion alrededor de un are:l de molestia en la interaccion que puede proporcianar mayor informacion sobre la personalidad del paciente, clarificando al mismo riempo su capac! dad de prueba de realidad,

Es irnportante primero darificar 5i el pacienre riene una estructura p"j cotica -0 sea, ausencia de prueba de realidad (10 que par definicion, indi carfa que el paciente no es Hmite)- antes de investigar la difusion de ideu tidad. EI sentido de identidad del paciente diferencia la patologfa ltrnit ' del caracter (caracterizada par difusion de identldad) de la patologfa no I (mite (donde la integracion de la identidad est.i intacta).

Si, en el curso de explorar las caracterfsticas de personalidad del pu ciente ° los rasgos parol6gicos del caracrer, no surge nunca la cuestion JI: perdida de prueba de realidad (0 es dpidamente contestada en forma sall~' factoria en el sentido de que se mantiene dicha prueba de realidad), 1~ rn trevista entonces entra a la fase media, en la que la evaluacion de la difus i611 de identidad (y par 10 tanto el diagn6stieo diferencial de la organizacicn II mite) se convierte en el objetivo principal. Pero si al evaluar la personalidud del paciente, surge clararnenre que la prueba de realidad se ba perdido, III entrevista entcnces se centra en la naturaleza de la psicosis del pacient .

Debiera estar claro para ahora que, aunque la entrevista coruience en unn forma normal en todos los casos, la naturaleza de las preguntas, la inrerm ci6n y Ja calidad toda de la entrevista variad considerablementc scgt1n Ja nil· turaleza de la psicopawJogfa del paciente. En La entrevista estructural, estt· es un cfecto deseable, una conseeuencia de la conexi6n sistemhica par parlt' del entrevistador de la informaci6n del paciente con la naturalez:a de 111 111 temeci6 n paci e nte-diagnosticador,

LA F ASE MEDIA DE LA ENTREVIST A ESTRUCTURAL

Orgard.zacibn neur61i a <1t In pcrsonlilidad

) prlclcnte' C n 1H'lliml~ ~lllI(llll.ill\;I" \' pnwlogJa n Hmi c d I cl1n;l'I 'I so aqllcllos l]Ut' ~CJI\ ("'1"11 dl It' IIt'"lh'l ll\ 1:\ fn.~l' jllicml d~' In CI11ICviqll

est ructural c 'n un resume n pertinence de 10 llll(' 1m tr ,I;" .1 IrU tum icnto, tie curiles on sus principales dificulrades, qut esp~ran d ,I lJ'n(lmicllro y d6nd~ St' encuentran en este punta. Estes son tambien paeienres que no dan CVldcncia de conducta, afecros 0 pensamientos atrevidos, cxtraiios 0 absurdos. SU apacidad de prueba de realidad permite al entrevistador de~echar la posibilidad de enferrnedad psicotica, y presentan un sensorio obviarnente normal, descarrando as], igualmente, slndrome cerebral organic,a. Estos padenres son capaces, cuando el entrevistador les pide mayor informacion, de -xtenderse sabre sus sfntornas presentes 0 sus dificultades en formas que rienen sentido. Entienden claramente no s610 el contenido manifiesto de las preguntas del entrevistador sino tambien las sutiles implicaciones de ,es~as,

Una entrevista aSI, puede parecer al observador desde fuera muy ~lm,llar a una entrevista psiquiatrica tradicional a normal Ah,ora, el are: principal donde el entrevistador se centra en el perfrnetro del cfrculo de sintomas de anclaje, es La de los rasgos patologicos del ca~:icter, Las pregunt~s de~ieran ahara cenrrarse sobre las dificultades del paClente para las relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno, asf como sobre sus necesidades psico-

logicas percibldas internamente., ' ,

Cualesquiera pistas que el paciente hubiera dado antes sobre dlflculta?,es en cualquiera de estas areas debieran explorarse ahara, y ('sta exploracion debera seguirse con una pregunta rrras general como; "Me ~ustarf~ saber ahara mas de Us ted como persona, la forma en que se percibe a Sl mismo, la rnanera en que sienre que los demas le perciben, 10 que usted piense que podrfa ayudarme a format con profundidad una ima~en de u~ted, dentro de este tiempo limitado". Esta pregunta busca mayor informacion respecto a problemas caractero16gicos y conduce a un diagn6stico mas especffico respecto al tipo predominante de rasgos pato16gic~s del ~al'acter, la constelacion patol6gica, dorninante del caraeter. Al rrusrno nernpo, la prcgunta rarnbien hace posible una evaluacion de la difusion de identi~ad,

Si el paciente ahara transrnire informacion que el,enu~Vlstador no pu~de conjuntar en su mente, particularmente datos contradictorios ,qu~ no encajan can la imagen interna que el entrevistador esta elaborando 10 indicado es una cxploracion discreta de tales contradicciones potenciales 0 manifiestas, La finalidad del entrevistador es evaluar el grado en el que las representaciones ccntradictorias del SI mismo estan presentes (una indicacion de difusi6n de id ntidad) 0 el grado al que el paciente presenta una concepci6n solida, bien intcgrada de sf mismo. Can mucha frecuencia hay areas perifericas de autoexperiencia que son contradictorias a un area central, bien integrada, de uu tocxperiencia subjeriva, areas que el paciente rnismo experiments como ajenas al yo a egodist6nicas, no cncajando en SU, de otro modo, integrada imagen de sf mismo_ Estas areas aisladas p.l!eden ser una fuente impor~ante de conflictos intrapsiquicos 0 dificultades mterpersonales, pew no deblcrap cquipararsc a La difusi6n de identidad. En arras palabras, no esperamos total arman(a en los pacientes neur6ticos, perc debiera haber una integraci~n subIClivn c 'ntral del autoconccpto sabre la que, como base, el entrevistador

pll~'t,Ja I.:onsrruir una imagen mental del pacienrc. . '. '

1.,) igui 'nil prcgul\u sc oeupa J ' los dcmas ~1g:11I he:l ml:S ('11 In Vida del 1)ll~'It'IlI~, Uml WI quc cl CIHrl'\'islndor ha I: nr~"iI. do It'lll,tlll 1l1l1l'ntt! cn su

propin mente \ I III '" I , I 1.1 Il1II:'W';U'16n Jel aut oconcept o,

plI xle cntour ", ,till d I IMI:I nrc d 10 onccptos de los

dernas sigl1i1'il',11I1I , I .,ij [I~llc lOt lllil ~lrgani?:aci6n Hrnite y cI correspondienre ~(nllnJIlIt II dill! 1"" dt lilt IlIldad prcsenran tfpicarnente una incapacidad pura IlIll'I\I,11 Ill .. rqll't·~tl1tfll'lcmt;S de los demas significantes con prefundid J. bslos pHci .mcs uenen mas problema en presencar una imag n dotada de vida de las personas que son importantes para ellos, que de aquellas a quienes conocen s6Jo casualmente, Una pregunta clave aquf podrfa sere "Me gustarfa pcdirle que me diga algo sabre las pet:50113S que son ahoru las mas imporrantes en su vida. ,Podrfa decirme alga de ellas de modo que, dado nuestro tiempa tan limitado, pudiera yo forrnarme una clara irnpresi6n de elias?". Ahora puede explorar el grado de integracionde representa ciones objetales versus Ill. {alta de integraci6n y, en este contexro, el grado de parologfa de la vida interpersonal del paciente. Tanto la integracion a difusion de identidad (un criteria estructural seccional transversal) como Ja naturaleza de las relaciones objetales del paciente (un criterio historico-cstructural-Iongitudinal) pueden quedar clarificadas en el proceso,

De nuevo, cada vez que surjan contradicciones internas en Ia narracion del paciente, el entrevistador puede clarificar estas primero, luego discretnmente confrontarlo con estas contradicciones evidentes 0 potenciales Y evu luar su capacidad para reflexioriar en las observaciones del entrevistador. I~I entrevistador puede asf estudiar la capacidad de introspeccion del paci rue, Pinalrnente, si surgen puntos conflictivos obvios en la exploracion de tales areas contradictorias -dentro del autoconcepto 0 el concepro de los dermis significames- a la clarificacion y la confrontacicn puede seguir una inter pretaci6n tenrativa, solo en el aqu! y ahara, de las implicaciones potencial mente dinarnicas 0 conflictivas de di chos punt as.

En tanto precede esta parte de Ia entrevists can un paciente neur6tico rfpico, el entrevistador debiera ccntrarse en los efectos que la exploraci6n esra teniendo en Ja interacci6n real entre el mismo y el paciente, La explo racion de areas de confusion. contradicciones internas y conflictos poteneiales, puede aumentar la ansiedad del paciente al iguaJ gue inovilizar su operaciones defensivas predominantes, En forma caracterfstica, en el pa cientc neurotico, estas defensas seran poco irnportunas, ·de modo que en I:t practica es a menudo muy diffcil diagnosticar la existencia de represion, deplaxarniento, racionalizati6n 0 intelectualiaacion, al evaluar la interaccion inicial del paciente con el entrevisrador. Al principia de la imeracci6n con pacientes neuroticos pueden detectarse s610 formaciones de reacciones ~' los rasgos inhibidores del caracter que asumen funciones defensivas inlTu' diatamente y rasgos parologicos del caracter en general (los que, por SllPllC~ to, siempre asumen funciones defensivas). Las defensas de altO nivel pUCO 'II inferirse indirectamente del contcnido de 10 que se discute pero pocas v CC'l

e muestran en forma dirccta en las primeras entrevistas.

Como sc seilal6 en el aso de pacicntes [{mite la t;xpJoraci6n de J dil'u ~i6n de identidad (en la I(nt:ll ill' In di~()ciaci6n del autoconeepto y dL.: lo~ cone 'pros dc los dcm:h :.ignil'il.lt1H'\) a liva dpicamente operar:i ncs Jerell si~';ts rrimitivas qUl surl1.~'n l\l,\~ hII'll l'll IiI lI1rcracci6'n COn cl diagnosticfldor (1l1l' 1"11 ('I c nt 'nldn de 1;1~ olillilll I IIlIn y(', hnl(·~. I, n mnm mas Sl' IrUII~

/.U entrevista e "rul'IlIrnl

Forme, alter' 0 distorsione la interaccion inrnediata '1111' p:ll'i~nrt! y diag· nosricador por dichos procesos defensives, mas probable cs que predcminen In1-. cperaciones defensivas prirnitivas. As! queda confirmado un criteria estru rural significative para el diagn6stico de la organizaci6n I {mite de la personalidad.

En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicaci6n de difusi6n d identidad 0 de operaciones defensivas prirnitivas, pueden entonces explorarse areas dominantes de conflicto, inhibiciones ernocionales 0 desarrollo sinromatico, a1 punto en que se toquen los limites de darse cuenta consciente o preconsciente -en otras palabras, basta los lfrnites de sus barreras repr esivas. En estes casas, el diagnosticador puede forrnular hipotesis dinamicas respecto a los conflictos intrapsiquicos inconscientes, A rnenudo las hipotesis se refuerzan por la continuidad natural entre las experiencias acruaies del paciente y su recuerdo de experiencias pasadas, pero estas hiporesis dinamicas deben permanecer altarnente especulativas. Mientras mas sana e1 paeiente, mas faeil para el diagnosticador en las primeras entrevistas hacer hiporesis sobre conexiones entre e1 pasado consciente y el presente, pero, paradojicamente, mas diffcil es para e] paciente eslabonar presenre y passdo porque estes lazes estan reprimidos,

Con la organizaei6n neurorica de la personalidad, la exploracion cuidadosa de los sfntomas que se presentan, de la personalidad total y de los aspectos interaccionales de la entrevista que se enriquecen 0 cornplementan con otra informacion, pnicticamente coincide con una elaboracicn sistematica de una historia, En estos casos, Ia informacion reunida al hacer la entrevista estrucrural es por 10 general rnucho ma.s complera, mas rica y mas inrnediatamente relevante para consideraciones del tratamierrto, que el enfoque normal. La informacion relevante que se refiere a1 pasado del paciente sigue norrnalmente de la invesrigacion de su personalidad actual, En todos los casos con estructura neurotics, despues de cornpletar la informaci6n relativa a la enfermedad actual, es uti) obtener una breve historia del pasado, En el contexte de tal acopio de datos, es a menudo posible eslabonar, tentativarnente, descubrirnientos que se refieren a la personalidad del paciente con informacion sobre su pasado , una. uni6n qllC prerende, no probar las hipotesis dinamicas sino los Ifrnites de entendirniento e integracion espon taneas del paciente sobre su pasado y presente.

Organizacion limite de la personalidad

Ya he subrayado ei grado al que los pacientes can organizacion Ilmire por 10 general contaminan la informacion sabre el pasado c.on las dificultades acruales de 1a personalidad. Esta contaminaci6n cs aim mas extrema en el ca 0 de enfermedad psie6tica funcional. Una exploraci6n euidadosa de la vida actual del packnte ltmite con particular enfasis en el slndrome de difusi6n de idencidad -y, en este contexto, la naturaleza de sus Lclaciones objctales- por 10 general prucba. ser una rica fuente de datos para cla.riflcar d {ip(] Y graved ad de su paralogia del caraGter, Esta informacion debent L'ompl( m( Mars' on una investigaci6n exhausriva de sfntomas ncur6ticos lll;tlli1lt'~'(J, t'll I, II ctll:11 itl au , En t~tos casos ell prefl" iblt' (';.oplomr d pasad

sbln muy g~'IH'I,dllllll' 1(1 lilt III" r] II ,Ii .1 "f)tllrllmar 0 itllcrpr tar 1;, c ra~tCrll.~IU(HI d" I'lt I lit. il. , J1 ri rH'WS pflsa,las; rruis bam, I a infermacl6n sobrc t I r"' Ildll dl hI' t ('W I ,·Ir\l' l'l)JI1U se presenra.

Lo pal'I('fl~CI> I;'lJl~ orgl.lJlil.!l.CIOn Ifrnitt: de la personalidad tfpicarnenre presentan ~lfu~~6n. de idenridad, pero las personalidades narcisistas presentan una complle.aclOn unportante a este respecro, La personalidad narcisista por 1~ gener~ tiene un autoconcepro inteW'ado, pero este es patologico y grandlOSO. S10 embargo, presenta con claridad una falra de integracion del COncep,to de, los demas significanres -fatilhand,o aS1 el diagn6stko de 1a difusi6n de identidad y l~ pred0:ffilTIanCla de operacrcnes def'ensivas primitives, particularmente ornrnpotencra y devaluacicn,

Las ~aracterfsticas esu:ucturaIes de 1a personalidad narcisisra' surgen con mas ,]~ntltud en la entrevista estructural que las de 1a patologia limite no narcisista, Por 10 general, es en la fase media de la entrevista con un oaciente, que claramente presenta buena prueba de realidad v ni~guna evidencia 1TI1Clai de falta ?~ inregracion del auroconcepto, donde surge en forma gradual una superficialidad extrafia 0 falta de disponibilidad de descripciones en pro.~ndo de los dernas significantes, junto con una sutil pero rotalizadora e_xpreslOo de autoengrandecirnienro, y a rnenudo, una suril 0 no tan suril, actr~~d derogat~r~a 0 despecti,va ~acl~ el e~trevistador. A veces, en las personalidades na:c~lstas con rnejor tuncionamienro, el diagn6stico surge primero en las descripcicnes que estos pacientes hacen de sus rclaciones con otros mas que en las interacciones con el entrevisrador en S1. •

. En contrasr~, en la patolcgia limite no narcisista, la encuesta inicial relativa ~ los monvos de los p.aciemes para la consulta y sus expectativas del tratamle!1to, puede traer de lTIme.dlato UJ] caudal de informacion caotica, al par~cer lmp.ensada, sobre ellos rrusmos, sus expeetativas no realistas del tratarruenro e la.eas, conductas 0 ernociones, extrafias e inapropiadas en relacion con ~1 entrevistador, 10 qu~ requiere una evaluacion de Ia prueba de realidad de dichos pacrentes, Por ejemplo, una pacicnte puede cornenzar a llorar al exponer sus razones para venir a consults, y cuando el diagnosticador explore ~~n ella 10 que la hace Ilorar (panicularmente la posibjJidad de una depresion aguda a grave), la respuesta inmediata puede ser que 1I0ra pOTlJUl' sabe que nad~e ~a a hacer ~aso de 10 que ella diga, y gue [ado el mundo, in cluso este p.sIgulatra, estaran de acuerdo Con su madre con quien ella ticnc g:~ves confll~tos. En contrasre, llorar como manifestacion de una vulncrn blltdad ernocional en ~n~ ~structura esencialrnente neuronca (por ejernpln, en un~ personalidad bisterica) puede desaparecer con facilidad bajo la c . plora~16n. L~ paciente reconoccr:\. su niptdo cambio de animo y hi. natur:l leza ;:napropJada d~ su emoci6n y mantendd. una empat{a inmediata. c ... pontanea con la realJdad de la presente interacci6n ociaI.

.. Cada vez que la interaccion emocional inmediara de la scsi6n !ie inrcJ) slf!ca P'T fundamente en la Case inicial de !a entrcvista cstructural (por jll l'l(pr~SIOn de, ,Ill concl'! CU, aft nil () pC'm;a,mientos que afectan f uertenH'n! l. '~ra Intt'fa Cion), ~~' Indl<!:t 1I flo' ('pIOnK ibr1 Ie' sra rna nifc~TaClom:s l'n II ,u"d-v ahorn. lk~p\Jl" (Ic' j,,,h I (111111''' Lido lu n\J1lorilci6n d,· la~ n'FilH1t't:h

tid p,h.lll\r(' I Iii (nnl<'~I' III III \11111 I 111\ llit' 1l)lI1ar 1111:1 dt"[l\I()ll IIdilll'

tlal donde la gravedad ue las rnolestias int rpe sUllil! 0; II J pucieute en Ia intcrac ibn inmedlata hace surgir en la mente del crurevrsru.lor In cuestion de ·i la prueba de realidad se conserva, se requiere una exploracion inrnediata I ' estas molesrias. Bajo estas circunstancias, la clarificacion yconfronraei6n en el aqui-y-ahora de estas molestias interaccionales pueden clarificar la exis-

tencia de la prueba de realidad y asegurar al entrevistador q~e no esta en presencia de una estructura psic6tica. Puede entonces volver a 1a exploracion de la patologfa del caracter del paciente en terminos de otros aspectos de su vida, y al mismo tiempo centrarse mas en las operaciones defensivas prirnitivas manifestadas en 1a entrevista,

Pero cuando no se esta cuestionando la prueba de realidad puede haber una ventaja en haeer seguir a la prirnera encuesta un segundo grupo de preguntas investigando mas la vida actual del pacienre y sus relaciones can los demas, El proposito aquf, es buscar la confirmacion de indicaciones de difusion de identidad en la informacion del paciente sabre H rnismo y su vida social. S610 despues regresarfa el entrevistador a las rnanifestaciones de operaciones defensivas primitivas y reLaciones objetales patol6gieas en el aqufy-ahora, La pregunta clave es: "Lo que usted me ha diche sobre su vida me hace pensar en alga que he observado aqui, en esra hora, y me recuerda de estas dificulrades que usted rnenciono. 'Pucj.iera ser que (tal y tal conducta aqul) sea un reflejo, en su relacion conmigo, de 10 que usted ha dicho que le causa problemas con otras personas?",

Para decirlo un poco diferente, desde el punto de vista de la estrategia de explorar varias sfntornas de anc1aje, si 'un paciente con indicaciones obvias de patologfa del caracter revela tales rnolestias en eI afecto, conrenido del pensamiento 0 conducta, de manera que se cuesrione su prueba de realidad, se dara prioridad a la exploracion de estos puntos mas que a una mayor exploracion de los rasgos patologicos de su canicter fuera de la situation diagn6stica. presente. Si a pesar de esto, Sf asegura primero la prueba de realid ad, bay una vemaja en ebtener antes mayor informacion sabre los rasgos patologicos del caracter y en reunir mas evidencia sobre las dificultades en la vida del paciente fuera de esta situacion concreta, EI objetivo es reunir informacion relariva ,3 la difusion de identidad y a las operaciones defensivas primitivas en 'un area relativamenre neutral, primero, y solo enronces, ligar esta informacion con la exploracion de las implicaciones ernocionales de estas manifesraciones caracterologicas en el momento.

El tema de difusi6n de identidad puede, entonees, generalmenre clarificarse y,- en algun grad9, diagnosticarse las operaciones defensivas pri.mi. tivas. A veces, sin embargo, en pacientes cuya prucba d.e realidad a1 prin· cipia pareee apropiada, se acumulan en forma gradual otras evideneias que Sf refieren a su falta de tacto, falta de propiedad social, inmadurez general y arbitrariedad de juicio, y asf par el estilo, las cuak~ pueden requerir una

gunwexploracion de la prueba de realidad. El entrevistador debe evaluar cl grado en eI que estas paciemes son capaccs de conservat la empatla COil I s critcrios socia.les de la realidad, haci~ndoles prcguntas sobre su~ descrip· clones de las rclaeiones con oeras personas y explarando la naturaleza social· l11ente inapropia.da de alga en la conducta. que q u iza esren dcscribiendo en linn forma c( twin 11 C,

FI~ .(1 p.ll It ill 11111 I 1'1" III 111(11)1,1"\ Ilt'ud)[ Il'lIS t icuden .1 furulirsc

~Oll ,d,rll'lI(tatln l,l"lll I I1III ~IIU' 1ll/lllliS, que rcflcjnn un grave IlUI! ~llJl(I~J1aml 'lllO II III I' , "II 1t~11!1 (II.IfIII., hay Calla de tntcgraci6n d· la I~~litlua~l, ~ ~IH'llIlIllI ~ dlill II II IIUllOSihk obtener un panorama cornprcnmo. de lu vld,l dll P,IllI III( I'" <"I IIiISIII tenor, las historias pasadas de tales paelentc~ S 11 , H In gl."'ll -rnl no confiables, altarnenre distOTsjonada a la 1 'I' de Ia pSJcopf~[Ologj(l actual. E~ otras palabras, mientras mas grave la pare jog{~ de~ caracter, rnenos confiable -y rnenos relevante de inmediaro- es Ia hlstoTla,p.asada. A.gu{; po~ 10 tanto, en contraste con paeientes Con e true tura neuronca, e~ diffcil 0 irnposible ligar los conflictos actuales PJ:CdOI11l" nantes can material d~1 pasado psicodindrnicamenre significative, y el inren to po~ .. hace~lo es, asi, un proeedimienro altarnenre cuestionable, En forma paradojica, S1l1 em~~~go, los c~n~ictos intrapsfquicos rnutarnenre disociadQS p~ed:n hacer apancien muy rapido en el conrenido manifiesro de las cornu m~acl<:,ncs del paciente .limite. Los confjictos clave pueden, entonces, csrar mas direct~ente aseq~I~les en las entrevistas iniciales con paciemes Hmlte que COD pacrentes neuroticos, ,en tant~ que !os ~~os dinamicos con su pasa do permanecen obscuro~. P?! igual, I,a :nvesngaCJ.on de 1a personalidad actual de pacientes con orgamzacron neuronca Ileva naturalmente a informaci()JJ sobre su pa~ado, En coutraste, la informacion inicial sobre el pasado obt 'Ill da c~n pacientes ~on organiz.acion limite a menudo no es mas que una l'X pans~on rerrcspecnva de con~c~~s actu~les con ~os demas significantes.

En paCl:e~t~s con orgamzacion lfmite, partlClllarmente aquellos can cstructura .narclslsta (ya sea que su funcionamiento expreso sea Ifrnite 0 nn) ~s muy Jmporta~te evaluar la c<:mducta .antisocial. Los rasgos antisocialt.< Junt? con la calidad de las .relaclOn~s objetales, son variables de prone ti 'I) cruciales pa~a la psicoterapra intensiva en personalidades Hrnite v deberan explorarse siernpre a,mes de q~~ se inic~e .el tratamierrto, En especial en p'l cle~tes COn per~onal:~ad narcisista, es util explorar en forma discreta S1 el p.aeie.nre ha tenido dificultades con (a ley y a que grado estas conductas tin tisociales como robar, hurtar en tiendas, mentiras cr6nicas y conducts d ' sordenadament: cruel, son ante~edentes .significativos. En la practica, estu encuesta deber~ mtegrarse can mformaC16n relevante que el pacienr pre sente en otras areas. Cuando las preguntas son hechas en forma dir eta natural, en el contexte de informacion relacionada obtenida del pacierue las respuestas s~n a menudo sorprendentemente directas y abierras, (Nail!' ralment~, c~ paCle~te que ad mite que mient~ en forma cr6nica a que "CUCI11:1 eueotos I solo es~a lanzando unaadvertenCla de que quiza prOnto se vea tell tado a hacer 10 mlsmo con el terapeuta).

Organizaci6n psic6tica de 13 personalidad

La presen;ia. a ausencia d~ difusi6n de identidad diferenda la parologla Lit'l , a~:ct~~ h~'te del no I nllte:' en '.ns cn~rt:vistas eS.lTucturales. La pr . C!1l 1:1 \1 au,entla ue prueba d ' rt',llllhid dlkn:n':l;J la urgantr.aci6n Hmitc de las cSlru tu ra. pSlc6tlcas.

M' rd'cro illillf U ,II ,'nil 'u I (1)IlLrasl~' cor1 d~ ~.lrrnllr1N p II 1111 II

l Jdl'tllll'dlld psin'ltJe:J • lunCH 11:11" l'1l uOld:n 1(1, 11 un s(nrlrlln1t' ['L'H hra! til

g;llll'Q crcnico 0 agudo, Este grupo i,nchl~t. cl C"I'~l't1() l(j[~ d~ la enfer.mctI lid e 'q uiz ofrenica, trastornos ~fecnvos Imp0rl,nmes , ~SICOSIS paranoides que no encajan ell los otros dos slndrames pS1C~H1COS prn1crpales. T~dos estes pacientes presentan perdida de prueba de realidad. En un c~sc:' ~lplCO de enr.'rmedad psic6tica, La respuesta ~d paclente a }a encue.sta 101c:a1 puede ya indicar ausencia de prueba de realidad y, mas aun, una In~apacldad tal para responder en forma inteligible a las pteguntas del entrevisrador, que nene que evaluarse el espectre total de la enfermedad psicotica y del sfndrorne

cerebral organico, agudo, ,

En el caso extrema de un paciente que sea totalmente no responsive a l~

encuesta initial el entrevistador debera prirnero trarar de explorar con eL $1 ha escuchado y' entendid~ Ias preguntas. Si cl_paeiente ha podid~ entr3,r caminando y en forma obvia se da euenta y esta alerta del en~o;n_o mmed.lato, este rnutismo es probable que indique una enfermedad pSle.onca funcional mas que un sindrome cerebral organico, Sin e~bargo, e~ Uti] para el ent~evistador procedcr por todo el peT{metr~ del. eK1C? de sintornas de anclaje, Explorar el sensorio, luego la memoria e mrebgeneu, antes d~ volver a [?~lar el ciclo para mayor atencio n sobre la p:ueba de reall?ad y slllto~las PSlcotlcos importantes en la eonducta, emociones. contenido y orgamzaCl6n del

pensamiento y alucinaciones, . . .

La atenei6n sobre el sensorio puede . realizarse cornprobando prll11er? la atencion del paciente "~Le hice unas preguntas y usted no ha resp~mdld?, pudo eseuchar,Y entender 10 9ue Y{J ~regunte?". s~ el pacie~te continua sin responder, es util avetiguar SI puede indicar que SI aye, enriende y esta d: acuerdo 0 en desacuerdo con algunas de las preguntas hechas, ~on un mO~Irnierito de La cabeza 0 par medio de eualquier otra senal. Bajo clrcunstailCI~S tall e xtre mas, es importante clarificar si enticnde y esta tratando de cornuru-

carse, aUD cuando quid. no pueda hablar, . ,

Una falta de respuesta a esra conducta exploratoria pOT 10 generalllldlc~

negativism 0 como parte de un s{ndto~e catat6nico 0 de enfermedad esqUlzofreriica en general o un retardo pSlcom.otor grave en gr~dos extremes de enfermedad depresiva, A veces, en el paciente no Iespo~sl.VO, la comprobaci6n directa de rasgos catat:6nicos, particularme!lte ne~tlvlsmo, puede t;rae.r 1I luz una conducta directamenre opuesta a las mstruccrones dad!s, flexibilidad cerea, posrura estereotipada 0 ambas, 0 conducta que ~a senales de enfermedad esquizofrenica. En otros caS0S, ~610 una cxploracion comple~a de la historia de 1a enfermedad actual, obtenlda de otras fuentes, proporclOnaria infor.maci6n m~s definida, Los pacientes organic os cuyo grado de coo.iell ill. es suficieme para estar aJertas a su entorno, s~n par 10 gener~~ eapa; ces d· responder a preguntas simples que completilT1an l::t .exploraclOn ~e, sell.orio, como orientacion del paciente, grado de conClenCla, com~renslOn

juicio de la situacion inmedjata. (Porque estas areas se cubren ampllamen~e cn las gll{as para el examen est:indar del estado menul, no las Ilustro con mas

prebl'u ntas cOllcretas). . .

~l, ell ('I cursa de la encuesUI. inicjal, resulta quecl ~(".n'OrlD del paClente

t'M~ daro, UIlO pueJc t'ntonce explorar si ~a falr~ II" 1~'~lllllSI,1 () la respu:sta ('(111fu);11 al gr'lIpn inicial dr.: prl'l.~uJ1[as !H': d lH(J 'I pt'r-dld I til' 1.1 11ItlllOn:1 0 Inllo lk i11ldi~n1l...1a 0 "Cl, \Inn itlcIll':lcidnd par;llill 'Ihlt I I till I 111111.11110 qlll" jill'

pr 't\lllltlilio (J ,Ill I !Ill Il~ III !'IIIl1.I~ III suficiente en tanto sc prcparalia UtH1. respuesra. Ill' 111l! \'11, III I nll II en un unalisis dctallado de La perdida de; fun 1.:10nC~ cogt1II~('III\ .l~ qll" l,11 1.1 Il/nli:.J un sindrome cerebral organico qui siera subra '111 1,1 IHIIlIU g'lIl'ral de que, cuando un paciente dernuestra incapacidad grave para responder al grupo inicial de preguntas, los sfruomas de and je que reflcjan anormalidades en el sensorio, memoria e inteligenciu deberan explorarse antes de voiver al examen de los sfnrornas de an I,)· principales de la psicosis funcional.

Si es evidente que el pacientc mucstra una perrurbacion grave en la conducta verbal 0 rio verbal, pero no hay alteraciori del sensorio, memoria 0 in teligencia, entonces el entrevisrador debera retornar al grupo inicial de pn" guntas respecto a que es 10 que trae a) paciente a rraramienro, Ia naturaleza de sus dificulrades, que espera del tratarniento y en que punto se encuenrra ahora, Si la respuesta a este segundo ciclo de intcrrogatorio es todavia inapropiada, confusa y desconcerrante, 0 acompaiiada de emociones ° conducts que parecen inapropiados, el entrevistador dcbera ahora cenrrarse en esra emociones, conducta y contenido de pensamiento paw16gicos, cornpatir COn racto Sus observaciones con el paciente, y explorar en detalle el grado en cl que cl paciente puedc ernpatizar con la experiencia del diagnosricador sobrc las respuesras del paciente como extranas 0 dcsconcerranres,

Si es claro que Ia prueba de reaiidad se ha perdido respecro a cualqu iel aspecto de la conducts, afecro/emocion 0 contenido del pensamienro del pacicnte durante ill. entrevista, dcbera considerarse el diagnosrico de una p 1 cosis funcional. y el diagnosticador puede entonces cambiar a un enfoque diferente hacia las manifestaciones alteradas del pacientc, intentando explorar con el Ios significados posibles de estas manifcstaciones en terrninos de la experiencia subjetiva actual del pacicnte. En otras palabras, una vcz que la perdida de la prueba de realidad se ha confirmado, hay una venraja en abandonar en forma temporal un cnfoque ccrrfrornador y en seguir la experiencia interna del paciente correspondieute a sus rnanifcstacioncs de conducta. Mas exploracion de las expericncias subjetivas del pacientc pucde llevar a un <.'1' rendirmento de Ias concxiones entre su afecto, pensamiento y conducra, abrir e) camino para un diagn6srico diferencial, ,Esta sufricndo el pacicn rc una enfermedad esquizofrenica (can desorganizacion de estes esla bones) 0 una enferrnedad afecriva (en la que una organizacion interns 1iga el afecr o, conduua y pensamiemo inapropiadm, de modo que se rnantenga tin grade de armonia intcrna entre estaS funciones pSfqUlCa.S Jenuo de una organi/.H cion altamt:nte pato16gica dt' elIas mismas)? La cvalua.ci6n tit: e.xperiendns alucina.torias puedc ahara t:nril] uec;cr cl diagn6stico de perdida de prudlll Je realidaJ formulado antes COn base en los proccsos intcracciona.h:s. l t\ confirmaci6n de alucin<lcioue .. inJica. par dc,:finici6n, perdlda ue la pnu..'h:l dc rt~alidad. De mancm similar, el diagn6stico de dtllrios tambien cOllfirm,l perdida de pille c. de n.:nlJ(hIJ \' pOl' 10 g~'l1l"ral tin rna),orcs pisla~ .~r)I)r~· la n IUrOlII'l.n d(: III Cl1fcrmcdfld PSIl"!'l1l\ :1,

n pr'OI.:irio !!clH'r,1l ,It- ,1"11111 1'1',1.1 l~lrllllllral eOIl P(1CiC'lIln I'~mi)rl "l\ l'S Ljllt·, llli:l \0 qtl" II \ 1,llill I 11111' II "1II1liI1IH1H'i611 d"I"ll,11, llllll'll'l1l.l11 1:1 jll·rdHII lI,o' 1.1 prud, I d 'It 11.1,.1 .' Illoj I II d( IH'I1~,1I1111'1 II) tlII11H II 1111 , 1.1 dl'll)l~\lIII.1l 1.1 Il'.dld ," JI , I I 1111111111,1 III IIIf l d ~,lllolll 1',11' I

ontrano, debiera ahora hacer c un csfuerzo pOT empatiznr nl 1I11XII111 .on la realidad interns del paciente para profundizar el entendimicruo del proceso psic6tico mismo, Por el estilo, en las fases media y de rerminaci6n de Ia cnrrevista estrucnrral de pacientes psicoticos, el diagnosticador puede en forma irnplfcita ajusrar sus intervenciones a las distorsiones graves en la interaccion can el paciente, ayudandolo a lograr una fase de terminacion de la entrevista no amenazante 0 reductora de ansiedad,

lin el caso de algunos pacientes psicoticos, can quienes la comunicacion inicial es mucho mas apropiada y libre, donde s610 la exploracion de 10 que inicialrnente apareci6 como grave patologta del caracter lleva al entrevisrador a evaluar la prueba de realidad y en forma eventual a la decision de que esta se perdio, la entrevista puede lucir mucho mas parecida a lao del paciente lfmite tfpico, De hecho, los pacienres can verdaderas alucinaciones y delirios a veces presentan inicialrnente sus delirios 0 alucinaciones, respectivamente, como ideas 0 ilusiones (0 seudoalucinaciones) sobrevaluadas (y basta obsesivas), Bajo estas condiciones, puede ser uti! explorar a que grado el paciente esra trarando de mantener una evaluacion "razonable" 0 "normal" de su pensamiento 0 de sus percepciones sensoriales porque el teme que de otro modo podrfa considerarsele "loco".

Por ejemplo, una pregunta ilustrativa podrIa ser. "Me ha dicho listed que a veces siente que es jesucristo, pero que, par supuesto, usted se da cuerrta de que en realidad no 10 es. (Podr{a ser que, muy en el fonda, usted esta realmente convencido de que es J esucristo pem terne que esta conviccion se interprete como 'Ioca' por mi 0 par los dernas?". En otras palabras, cuando los fenornenos delirantes 0 alucinatorios estan potencialmente presen~ res, la prueba de realidad deberfa incluir una confrontacion, no s610 can la realidad externa sino tarnbien con la psicctica, en una forma no amen azante,

Cuando la exploracion de la conducta, afecto 0 coiitenido del pensamiento, inaproprados, no clarifica la prueba de realidad, y cuando no hay indicacion clara dealucinaciones 0 delirios, puede utilizarse unatecnica mas avanzada y compleja -a saber, Ia interpretacion en el aqui y ahora de las operaciones defensivas primirivas del paciente. Como sugeri (capitulo 1), la interpretacion de las operaciones defensivas primitivas en eI aquf y ahora aumenta 1a prueba de realidad en pacientes con organizacion limite, pero la disminuye en pacientes psicoticos,

Por ejemplo, una intervencion tfpica interpretando una identificacion proyectiva podrta ser: "Nato que usted ha estado hablando conmigo en una forma may cautelosa y con miedo, como si temiera algim peligro rdacionado conmigo. Tambien que ha estado frunciendo el ceno con algunas de mis preguntas (par ejemplo .. .). cPudieta ser que reme que yo podrla pensar mal de usted 0 atacarle en alguna forma, porque tiene miedo de algunas tendencias similares en 'Usted mJsmo, tales como sentirse cdtieo 0 enojado hacia rot?".

L interpretacion de las operaciones defensivas primitivas es difkil, El tiiagno [kador debe desarroUar una hip6tesis sabre la naturaleza de las rclado neS a b jetale~ primit i vas, fan dsticas, disociadas que se :1 ctivan. Tam bien dcsnrrollar u n~ hlp6tesis sabre la funcion dcfensivn dt' {'~Il Clllf."rilci6n ddensiVll prillli iV:I, "II go, ddw comparrir 11 hip6t('si~ COli ( I pili 1(·,,1 ('

vc , .... [lUi'" 1111" 11111"hl~~ h.l'ill III m 'jol ra o 'm}lt'()r;tnlll:n

to de In Il1lC/lU, lull 111111 Ii II, lit "Pi If .. Ill: una hlPOfC is interprct.at ivu ~.d, Orras ~CCCb, III n ~pll('~1 I ( III It 1111. I,m paeientes con errfermedad psicerlcn paranoidc que han pin!" ,dn ~~II"ILI 'Il[ 'con iencia de la realidad para cs Oil der sus pensanuenrus II tcrnorcs rcales, pueden simplemente mostrar eva i vidad aumcntuda despues de tales intervenciones explorarorias, Algunos dl· los mas diffciles reros para la entrevista estrucrural (asf como para rodos ION e~faq?e~ dia~n6stic?s) se presentan por pacientes paranoides en quienes cl diagnostico diferencial entre personalidad paranoide y psieosis paranoidc n es clare, Pueden requerirse entrevistas diagnosticas repetidas para alcanz .. r una conclusion mas definida ..

~n :1 c~o de pacientes con enfcrrnedad psicotica activa.tparticularmentr esqtnzotrerua y enferrnedad maniaco-depresiva, el enfasis principal de 1:1. C trevista estructural debiera ser sobre la uaturaleza de los sfntomas que sc prt· sentan, con el ohjeto de diferenciar las psicosis importantes y los sub! ipo~ dentro de elias. En estos cases y en pacientes con sfndrorne cerebra1 orgtlflll'o }': perdida de la prueba de realidad, 1a investigaci6n sistematica de la histcnu d~ la enf~~medad actual, as! como la historia pasada, por 10 general rcqurcn alimentacion de otras Fuentes, y no forma parte de la entrevista cstru tur il en 51.

Sindromes cerebrales organicos, agudo y crenico

Como se mencion~, .I~ incapacidad de un paciente para responder apropin damente al grupo inicial de preguntas puede indicar una alteraci6n del S~11 sorie (tfpico de un sfndrorne cerebral organico agudo) 0 un grave deficit de memoria e inteligencia (tipico de u n sfndrorne cerebral organico cr6ni n), Cuando el pa~ie~1te esta al parecer consciente y, no obstante, no responsive a la eneuesta inicial ~~ aun9u.e resp.onda a ella, revela grave desorganizacion en .s,u respuesta,._reaccIOn. ml~lma 0 inadecuada, 0 una actitud general de COli fUSIon Q perplejidad, 10 indicado es ~aeer un recorrido del ciclo de los p"o blernas que se Rresenran a la ev.aluaClon del sensorio, memoria e inreligcnc ra,

La evaluacion del sensono, incluyendo la atencion espontanea e induci.l I del .cJ5ente~ su.oriemaci6n, grado de conciencia, cornprension y juicio, pued, clarificar sr extste un estado de confusion caracterfstico de un sfndrorn . IX'I t b,ral organico agu~o 0 si este estado de confusi6n representa una psicosi Im1 :lOna.l aguda, particularrnerrte esquizofrenia aguda (un trastorno esquizofrcn: forme en el DSM~l~l). La evaluaci6n discreta del darse cuenta del pa i 'nl' re~ecto. ,de sus dificultades para entender las preguntas del entrevi tador n Ia siruacron total de La enrrevista, puede en forma gradual producir cvidc nc I I de desorielltaci6n, disminuci6n de conciencia y dificultad difusa para 011·11 der conceptos -10 es dpico de un sindrome cerebral organico agud), I. {I co~~aste, las re.sp~,estas altamente i.diosincraricas, en las que coexisten 101 p~'r plcJ Ida.d, y. confuSIon con :OfT,nu 1~C1ones extranas pero organizadas, son TlIIt ... l:l1racterlstlCa ,de la cStl111l.otrcnlU, Una. erie de pregunta.s direcras qu' ~l· a urah dt, cl r.lficar Y C(lnrn nlill 11I'i dificultades que el pacicnte e.'p 'rimc:n ta ru~~ c,<.tmll n~ car ?~' I'll If.l,. ~II~ l'.lplldd,1I1 'S para In inlT(J peccinn, 11~It"lkn l'ontnlHllr III dl:1gnosulll tllh;II'!1 I Ii d, 1 tndm d(' nl1rU~II)n l)r~{lml,:U~ V t·

tIIJIZ(!lr~nl 'm, '

Con paclcntes cuya diflculrad para eutcn.lcr y 1I'~IIPll11~'1 ,I [,I eneucsta inicial parece reflejar en mayor grado un dHici[ en la memonu ) I'll d cntendimiento inrelecrual, ventilar en forma abierta estas dificul tadcs p uede facilitar una evaluacion sistematica de las funciones de memoria e inreligencia (particularmenre la sbstraccion). Por ejernp le, el entrevistador podrfa comentar: "Tengo la rrnpresion, per su reaccion, que esni usted lucbando con problemas de concentracion 0 de memoria. ~Puedo hacerle algunas preguntas para clarificar si, en verd ad, tiene u sted alguna d i ficultad con su memoria?". Esta pregunra puede iniciar la transici6n hacia una evaluaci6n sistematica mas estandar de la memoria e inteligencia.

Si, y cuando, los deficit de memoria e inteligencia se confirrnan, el entrevisrador puede en forma renrariva explorar [on el paeiente el grado al que se da cuenta de, 0 se preocupa pm, sus dificultades para recordar 0 formular su peusarniento clararrrenre y 10 inquietante Sue es esto parael, Si el paciente es incapaz de cntender sus dificultades obvias 0 las. niega ton vehemenoia una confrontacion discreta puedc cornprobar lasdiscrepancias entre 10 que el diagnosricador observa y 1a reacci6n del paciente, Si esta confrontacibn aumenta la negad6n, puede asurnirse perdida de la prueba de realidad rcspecto a tales deficit organicos, y el entrevisrador puede confirmar un diagn6stico tentative de dernencia (0 sea, un sfndrorne cerebral organico cronico can perdida secundaria de la prueba de realidad),

En un caso menos grave de sfndrome cerebral organico cronico, el paciente puede presentar alguna conciencia de sus dificultades y reconocerlas. Sin embargo, puede habet una falta de ansiedad 0 depresion apropiadas por esta perdida, 10 que tambien puede indicar cambics en Ill. personalidad y perdida de prueba de realidad q1,le corresponden a la dernencia. Bajo estas condiciones, antes de explorar las disercpancias entre los deficit de memoria e intelectuales del paciente, por un ]ado,y su estado afectivo, por eJ otro, ayudara explorar si ha experirnentado dificultades en relad6n con los esrudios, trabajo, otras personas y su vida social en general, La investigaci6n de los sfntornas de smdrome cerebral organico cronico es aSI ampliada, vfa el "reciclaje" a traves de Ill. evaluacicn de sfntornas neurotrcos y. rasgos patol6gicos del caracter en Ill. vida social del pacienre.

De esta manera, la entrevista esrructural puede cnntribuir al diagn6stico diferencial de estados de confusion (organico vs, esquizofrenico) y a Ill. evaluaci6n de La gtavedad del deterioro de Ill. personalidad y perdida de la prueba de realidad en el Slndrome cerebral organico cr6nico -0 sea, Ia evaluacion de dernencia,

Por 10 general, cuando el entrevistador ve que eJ paciente ti~ne gran aifieulcad para resprmder a la encuesta inici(l.l 0 pa:rcq:: mlly ansios.o, deprimido o confundido. el deberfa compartir sus imprcsion~s con e:J paclente, Mas 10- davia, preguntar si estas. impresiones corresponden con los sentimient~ del pacienl:e, sob,e 61 mismo, y 5i parte de su apmnsi6n 0 temor puede relacionarse con la entrevista JTIisma, De hecho, este enfoque sabre laexprcsj6n de intcn~o reroor y aprensi6n debeda aplicarse II los pacit!ntcs 3. 10 largo del t'spec ,ro contI de Ja psicopa (Dlogfe, Los casas pslc6tico .. )' nrglLnicos y los p:ll.:k:nrcs cnn gravc~ msgm pllranoidl!s ue pcrsollil I id,ld \ hlt'l'l ~'.., grados de Ih h illll'.IOIl sodal (ti m iell'I" \'ctglll'IV3 y 0 tro:~ P,Ir<'1 ltill' I pllllir II ,1!Wft't~t'r III

[l'II,;1Il1l 11\(' :111\111 'j II I ~ 1111 \ I I (IIJ r~pl't'1rd en In Iasc tcmprana. Pil tnro JaLlo, 1:1 , III 1 u ~I I 11111 111 1111 ~Ij, plill IIntli des cst.rucru raduras, pucde It ncr un cfl'I,,'ln II,lIlOllllh 1111< , II! 1IIIItim sobr« los pacientcs no organJcos, II psicoticos, ul IHI «Iifu ,II ,11 ~ ! ,ltUn~{ll~ 110 ["(.:1:11 istas sobre la errtrcvisra mi~m:l Por 10 tanto, Iii IH'rSI~I('nll.j de unsicdad intensa despues de Ia encuesca illi cial, usual rnc rue ind lc a psicopatelogf a grave de algno ripe,

LA F ASE DE TERMINACION DE LA ENTREVISTA ESTRUCTtJRAL

Una vel cornplerada la exploracion de sintomas ncuroricos y rasgos paml6 gicos del carscter, cperaciones defensivas predorninantes, difusi6n de idcn tidad, prueba de realidad y los prineipales sfntornas de anclaje psic6ricos Gtganico$, eJ entrevistador debera ahora recorrocer ante el paclentequ(: e, ha compleradosu tarea, Debera invitar eutonces al pacientc a dark inrUi m(l.cion relativa a lospuntosa.dicionales que este considerc importantcs r que piense que el entrevistador debe conocer, Una preguma muy util ~U~l rida por el Dr, Robert Michels (comunicacion personal, 1981), es P '-QII piensa usted que yo deberfa haberle preguntado y no 10 he heche tcdavrn>" EHa pregunts puede a voces llevar a informacion nueva de importanciu o , mayores reflexiones sabre areas ya exploradas. Tambien da opor tunidn para que el paciente exprese las ansiedadcs activadas durante la entrevista, lit que ahora pueden ser exploradas mas aun y ser disminuidas al introduvi consideracicnes sabre la realidad,

Es irnportante dejar suficiente tiempo al final, no s610 para que el paeicn te haga preguntas sino. tambien para que el entrevistador re;sponda a elias rnanejar la ansiedad inesperada y etras eomplicaciones, El entrevistador pUt' de decidir que se requieren mas entrevistas antes de llegar a un diagnosrice definitive, que tal vez ambos participantes necesitaran mas tiempo para pen sar antes de discutir recomendaciones pa.ra el rratarniento 0 quiza que III): disposicion para tratamiento puede completarse ahora, En todo caso, el pro ceso doe torna de decision debera compartirse con el paciente. EI entrevista dor puede decide que ya ha conocido bastante de eI como para haccr II I\' recomcnclaci6n 0 que sienre que le gustar{a continuar el proceso diagnosrico en ambos cases, el entrevistador quiza, desee obrener informad6n pertinent de otras fuentes.

La tcrminacion de la entrev ista estru crural es una oportunidad cru e i.I para evaluar la mmivaci6n del paciente para continua! el proceso dlagJ'l6~ll co, cltratamiento 0 ambos, el manejo de pcIigros graves diagno.sticados qll rcquieren a.rdon urgente (por ejemplo, riesgo agudo de suicidio en pacit"lIu' gravemente deprimid05), y el grade al que eJ paciente puede toleral' y respo II der en forma positiva a las declaraciones respccto a sus problemas scgul1 10 pcrcibc d entrevistador. Toda consulta debera implicar 1a posibilidad pam l' el iilgn osticador de amp Ii ar III con va rias en trevistas ad iei 0 nales ~i fu ('ra n c n' sa rio. 1.<1 prcsllnci6n nHlgiea tid ]1011..'1('1111,.', {II.' que rodas las conclusion("~ dinK 116stica~ pucuen haccrSt: 1,.'11 IIml II dm ~'l1n~'\'i~l;L~, dcbenl cxplorarsl l'n fUHm r"111isw si r\ll'rtl nt'l"Cs:lrin, I,J 11111\ IH (.~ lit IIJ~ p~ld"nH's POI In ~L'lwl':tl apn

4·1

dan wando un psiquiarra reconoce hones arnente que,' ~uml~c se ,ha cnt c rado de rnucho, todavfa no sabe 10 suficiente para decidu cuales, 51 hay alguna, son las necesidades del tratamienro.

ALGUNAS CONSIDERAClONES ADICIONALES SOBRE LA ACfITUD DEL ENTREVIST ADOK

La entrevista estructural requiere de tiempo, incluyendo tiempo para sentir la experiencia y para pensar en tanto la entrevista se desa~rolla, Por 10 [anto, recomiendo que se reserve cuando x:nenos. ho~~ y medl~ pa~a ~na e,nt~evista inicial, En nuestro proyecto de lnveStlgaclOn, del dlagnos~lco 11 rmte (Kernberg y cols. 1981), despues de mucho expenmentar, deCldlm~s d,os periodosde 45 minutes, separados pO,r una pausa de to a 15: En mr pr~ctica privada a menudo aparto las dos u!t1mas horas de tratanuento del dia,

para la entrevista inicial de un ,nu<::v~ paCL;nte., " . '

E1 que diagnostica debera senurse camodo, re1at~vame~lte en su ~eJor forma" en el sentido de no ser perrurbado por consideraciones extranas, )' capaz de permanecer ernocionalmente alerta y receptivo, sin embargo: esto muy en el fondo, en tanto que tada su ateneibn ~e centra sob~e el paciente, A pesar de (0 a causa de) su actitud no entrornetida, el entrevistador puede aparecer inicialmente a,l paci.ente,coI1_1_? una persona "!dea1"; pued~ despertar fuerres tendencias .hacia la idealizacion 0 dependeneia en los pacl~ntes con una capacidad para la c~:mfianza b:isic~, sin tamar e? cuenta las ansiedades y dificultades que los trajeran ~ trataml~nto .. E~ paClentes con g~ave~ p~r~urbaciones en sus relaciones objetales e incapacidad para 1a confJa~za basica, disposition paranoide 0 int~~s~ envLd~a ioco~scjente, la calma rmsrna, la n,:ceptividad y "despreoeupacion' 1 del diagnosricader pueden evocar sospecha,

resentimiento, temor 0 desprecio, ,

En todo caso se establece rapidamente una doble relacion entre ~l paciente y el entrevisrador: una, reali;ca, socialmen~e apropjad~, de pa.Clent~ y terapeuta, y otra, subyacenre, ma~ a menos, sutil, que refleja las dl~pos,ciones predominantes de transferencia del p~clente y las c,orrespondie~te,s disposiciones potenciales de contratr,asfere~cJa ~,el dl~~os~;cador" L~s u1tImas acrivan conjuntarnenre una relacion objeral fanta,stlca, conflictlv,a (en el sentido de una fantasia y de. su naruraleza no ,rcalista), ,L~s expres1?nes tempranas de disposiciones conscientes 0 inconscte~tes, eroricas, ag,rcslvas, afectivas de dependencia o ambas, par ,parte ~el dien:c crean ~o sol,o un~ conciencia cognoscitiva de ellas en el dlagno~tlcad~l', sino tambien disposiclones afectivas concordanres 0 cornplernentarias en este (Racker, 1968).

El diagnosticador se enfrenta a la tarea simultdnea de (a) explorar el mundo interior subjetivo del paciente, (b) Qbs~rvar la ,conducta ~ 1Dtera~-

iones del paciente can a, y (e) utilizar sus propJas n:acclOn,es afectivas hacia el paciente para clarificar la naturaleza de la relaCl6~ obJ;~al subyacente) activada, E til relaci6n objetal subyacente es ::1 material ~a ICO que deb~ra perrnitir al entrevistador forrnular interpre~aclon 'S trnrnuvns .~ el aqui y !110m rh: las cperaciones J .Icnsivas del pacicnr " " , dl'~ !lIu rn J n s s harcn cvidentes, d omiharHt's y rcquic rcn 'xplnra( '(Ill

I~!.'sd~ 1111,1 pu 1IIIII I III! II I!! 1 1 Ilfl~WlUS[lCildor talnbl(on clahoru en ~II I'I'DpHI III cute 1111 1IIIIIIdt til lit Illllllu'll lid pucicnte sabre cI rnisrno, In rt'prc scntacion lit, "11 ~I 1111'11111 AI lIIi~lllII 1il-IllPO, explora el grada t:1I el qUI! 1us cornuni :l(.:iOIIl'~ 1i,'1 P:ICll'l1lc en r ':IJidlld S prestan a elaborar dlcho m del , [I diagnosricadClr" rambicn bace el inrenro por elaborar en su men eo: un m delo de los dernds significantes con quienes el paciente esra interactuandn en su vida, y hace in misma peticion: si es posible obrener una represenracion integrada de elias, Aqui, por supuesro, el diagnosticador escl evaluando I integracion de Ia identidad vs. Ia difusion de identidad,

Desde otra perspectiva :lun diferentc, el diagnosticador esra evaluandu 10 que aparece como mas inapropiada en el afecto, contenido de pensarnicn to a conducta del paciente, preparandose a sl mismo a explorar sus pCfn'p ciones can c1 en una forma honesta pero llena de tacto, evaluanda, en estv contexte, la capacidad del paciente para empatizar COn la experiencia d I diagnosticador -10 que reflcjara, en un nivel, la capacidad del pacienre la inrrospeccion 0 el "insight" y, en un riivel diferenre, la capacidad del pa ciente para Ia prueba de realidad,

.Des,empefiar todas esras tareas es dif{cilj requiere conocimiento de, y e peneneia en, el exarnen estandar del estado mental, cxperiencia psicotcru peLl~ica en trabajo interpretative de desarrollo de transfcrencia y cxperlencta clfnica Con un amplio espectro de pacientes psiquiirricos. Es, sin ernb u~a tecnica que puede ser c:nsenada y adquirida par los residentes psiqui;\ trices talentnsos de tercer ana, y desarrollada con la experiencia y prdcu personal La enrrevista estructural representa 10 que pudiera llarnarsc III "segunda generaci6n" de la previa "entrevisra dinamica", que reflejabn l' Impacto de un marco de referencia psicoanaHtico ell la errtrevisra diagnosri de Ia psiquiarrf a descriptiva."