INTERVENCIONES COGNITIVAS PARA LA

ANSIEDAD
Clark, D. A., & Beck, A.T.
Traduccin: Lic. J. Lpez Lic. J. Fridman / Revisin Tcnica: Prof. Dr. E.. Keegan

El coraje no es la ausencia de miedo, sino la capacidad para enfrentarlo

-Tte John B. Putnam Jr.
(Aviador americano fallecido a los 23 aos de edad, en la Segunda Guerra Mundial)

Pierre tiene 33 aos, est casado y es padre de dos hijos en edad

preescolar. Teniendo en cuenta su historia clnica de los ltimos quince aos,
l padece un trastorno de angustia con un nico episodio de depresin
mayor en remisin. Realiz un tratamiento farmacolgico que result eficaz
en la reduccin de su depresin, pero con menor impacto en su
sintomatologa ansiosa. El paciente se mostr interesado en iniciar un
tratamiento de Terapia Cognitiva Conductual para la

reduccin de sus

sntomas ansiosos.
En la admisin, Pierre cumpli con los criterios diagnsticos para
trastorno de angustia. Refiri haber experimentado por lo menos cinco
ataques de pnico en el ltimo mes, presentando palpitaciones, sudoracin,
nuseas, falta de aire, sofocacin, mareos y desvanecimientos. Las nuseas
fueron el sntoma fsico inicial que precipit los ataques de pnico. Pierre
tema que sus nuseas lo llevaran a perder el control y vomitar en pblico.
Por este motivo, presentaba conductas de hipervigilancia ante cualquier
sensacin nauseabunda o malestar abdominal. Los eventos sociales
aumentaban la probabilidad de desencadenar sus nuseas y elevaban su
nivel de ansiedad, por lo que tenda a evitarlos o a abandonarlos tan pronto
como sintiera algn malestar. En consecuencia, Pierre desarroll sntomas
agorafbicos con el fin de evitar el riesgo de sufrir algn sntoma de pnico.
La ansiedad de Pierre se fundamenta en su creencia de que "sentir
nuseas o molestias abdominales en pblico causa vmitos, intensa
ansiedad o pnico." Esta interpretacin catastrfica de sus nuseas no se
1

relaciona con el miedo a vomitar en s mismo (como

el inicio de una

enfermedad), sino con una intensa vergenza a vomitar en pblico. Como

evidencia de esta creencia solo se registr un incidente en que el paciente
vomit en respuesta a una crisis de angustia severa, que pudo haber sido
causada por un aumento en su medicacin. Recientemente se

evidenci

ansiedad experimentada en otros aspectos de su vida tales como viajar en

avin, estar lejos de su casa y al dormir.
Pierre desarroll numerosas estrategias de afrontamiento para reducir
su ansiedad. A pesar que el escape y la evitacin eran sus principales
medidas de seguridad, tambin controlaba cuidadosamente lo que coma y
beba, se sentaba cerca de algn pasillo en las reuniones sociales y siempre
llevaba consigo clonazepam al salir de su casa. La apreciacin catastrfica
de sus nuseas como amenaza, no se evidenciaba en otras reas de su
vida. El paciente era un asiduo jugador de hockey sobre hielo, arquero en un
equipo masculino de primera. En este deporte usualmente se viven
situaciones de cierto peligro que puede provocar lesiones, dolores, pero esto
no le ocasionaba ningn sntoma de ansiedad. Por el contrario, sentir
malestar abdominal lo interpretaba como algo amenazante y peligroso.
La terapia se focaliz en la percepcin disfuncional que Pierre
sostena de sus nuseas. La exposicin en vivo tuvo un papel restringido,
dado que Pierre sola obligarse a enfrentar situaciones de ansiedad, que
luego abandonaba en cuanto senta algn malestar abdominal. No se utiliz
exposicin interoceptiva debido a la dificultad que presentaba inducir
sensaciones nausegenas en un entorno controlado. Es por esto que se
utilizaron intervenciones dirigidas a la evaluacin disfuncional que Pierre
refera de sus nuseas, asociada sta a la creencia de que las mismas
producan vmitos, sntomas de pnico y que la fuga era el medio ms
eficaz de reaseguro. Las principales intervenciones cognitivas empleadas
fueron: psicoeducacin acerca del modelo de pnico, la bsqueda de
evidencia e interpretaciones alternativas y la comprobacin emprica de
hiptesis.

Despus

de

ocho

sesiones,

Pierre

mostr

una

reduccin

significativa de los sntomas de pnico, incluso con una mayor exposicin a

situaciones potencialmente ansigenas. Adems, los sntomas de ansiedad
ms genricos (es decir, aquellos no circunscriptos al pnico y las nuseas)
mostraron cierta mejora, aunque en menor medida. La terapia continu,

focalizndose en otros temas relacionados con su nivel general de ansiedad

y sntomas de depresin, abordando su baja autoestima y pesimismo.
En este captulo describiremos intervenciones propias de la terapia
cognitiva para abordar las percepciones y creencias disfuncionales que
contribuyen como factores de mantenimiento de la ansiedad. Comenzamos
con los principales propsitos y objetivos que subyacen a las intervenciones
cognitivas. Continuamos con una discusin acerca de cmo psicoeducar al
paciente en el modelo cognitivo y ensear habilidades para la identificacin
de apreciaciones disfuncionales y pensamientos automticos de ansiedad.
Luego describimos el uso de la restructuracin cognitiva para modificar la
sobrestimacin de la amenaza y las apreciaciones de vulnerabilidad, as
como la necesidad de eliminar las respuestas intencionales de control del
pensamiento. La comprobacin emprica de hiptesis se desarrollar como
la estrategia cognitiva ms potente para modificar la cognicin ansiosa.
Este captulo concluye con una breve discusin sobre la necesidad de
implementar intervenciones novedosas (al parecer prometedoras en el
plano cognitivo), tales como el entrenamiento atencional, la intervencin
metacognitiva, el reprocesamiento imaginario, mindfulnes y la defusin
cognitiva.

Principales objetivos de las intervenciones cognitivas.

Las estrategias de tratamiento cognitivas descriptas en este captulo se
basan en el modelo cognitivo de la ansiedad que se presenta en el Captulo
2 (ver Figura 2.1). Tienen la finalidad de dar cuenta de cules son los
pensamientos de ansiedad, apreciaciones y creencias importantes a tener
en cuenta al momento de la conceptualizacin del caso (vase el captulo
5). Las intervenciones cognitivas tienen como meta generar un cambio en la
visin del paciente: abandonando una posicin de sobrestimacin del
peligro y exageracin de la propia vulnerabilidad, y adoptar una perspectiva
que incluya un riesgo mnimo posible y la percepcin de recursos de
afrontamiento. Las intervenciones cognitivas para la ansiedad plantean seis
objetivos principales:

Cambiar el enfoque de la amenaza

Uno de los primeros objetivos es cambiar la visin sobre distintas

situaciones o estmulos (internos o externos) que el paciente atribuye como
la causa de su ansiedad y miedo. Muchas personas que sufren trastornos
de ansiedad inician la terapia con la creencia que la causa de su ansiedad
es la situacin que gatilla los episodios. Por ejemplo, los sujetos con
trastorno de angustia creen que estn ansiosos por sentir dolor en el pecho
que podra dar lugar a un ataque al corazn, mientras que los individuos con
trastorno de ansiedad generalizada creen que la causa de su ansiedad es la
posibilidad real que acontezcan experiencias de vida negativas en un futuro
cercano. Como resultado de estas creencias, los individuos ansiosos buscan
intervenciones que alivien lo que consideran la fuente de su ansiedad. La
persona con trastorno de pnico tiene por objeto no tener dolor de pecho,
eliminando as la posibilidad de un ataque al corazn, mientras que la
persona con fobia social puede buscar signos de que no est siendo
negativamente evaluada. Una de las primeras tareas de la terapia cognitiva
es orientar a los pacientes en el reconocimiento de que las situaciones que
desencadenan sus sntomas y la posibilidad percibida de desenlaces
catastrficos no son la causa de su ansiedad. Esto se lleva a cabo a travs
de la reestructuracin cognitiva y la contrastacin emprica de hiptesis que
se discuten a continuacin.
Es muy importante que el terapeuta cognitivo evite cualquier intento
de persuasin verbal que apunte a cambiar la percepcin de amenaza del
paciente ansioso. Esta advertencia, contra el intento de modificar
verbalmente el contenido de la amenaza, fue enfatizada por Salkovskis
(1985, 1989) para el tratamiento de las obsesiones. El terapeuta no debe
participar en debates verbales acerca de la posibilidad de tener un ataque al
corazn, asfixia, ser contaminando por los dems con un germen mortal,
cometer un error, ser negativamente evaluado en un entorno social, ser la
vctima de un asalto, o experimentar algn resultado negativo en el futuro.
Despus de todo, los argumentos inteligentes que pueden ser
confeccionados por el terapeuta pueden ser inmediatamente destruidos por
el paciente, ya que fortuitamente la gente puede llegar a ser vctima de una
enfermedad por contaminacin, e incluso un joven ocasionalmente puede
morir de un ataque al corazn. La realidad es que la amenaza nunca se
eliminar por completo. En el mejor de los casos, generar un debate
persuadir al paciente slo como un reaseguro que proporciona un alivio
temporal de la ansiedad y, en el peor de los casos, le generar una
absoluta desconfianza acerca de la eficacia de la terapia. Por lo tanto, es
esencial para el xito de la terapia cognitiva, evitar un enfoque directo
sobre el contenido de la amenaza del paciente.
Gua para el terapeuta 6.1
Evite cualquier intento de persuasin directa sobre el contenido
principal de la amenaza. Estos intentos socavarn la eficacia de la
terapia cognitiva y darn como resultado la persistencia del estado
ansioso.
4

Enfoque en las apreciaciones y creencias

La perspectiva cognitiva concibe la ansiedad como un sistema de
procesamiento de la informacin que, sobrestima la probabilidad y gravedad
de la amenaza, minimiza la capacidad personal de afrontamiento, y falla en
el reconocimiento de aspectos de seguridad (Rachman, 2006). De esta
manera, un objetivo importante en la terapia cognitiva es virar el enfoque
del paciente, discutiendo sobre la forma en que valora o evala la amenaza,
en vez de hablar sobre los contenidos de la misma. Para que la terapia
cognitiva sea eficaz, el paciente debe aceptar el modelo cognitivo
(tratamiento racional) entendiendo que la ansiedad surge de sus
pensamientos, apreciaciones y creencias disfuncionales, ms que por el
contenido de la amenaza en s mismo.
Este modelo sostiene que las personas con trastorno de ansiedad no
suelen hacer evaluaciones racionales y realistas de los peligros asociados a
sus preocupaciones (sobretodo durante los estados de ansiedad). De hecho,
los individuos ansiosos a menudo reconocen que el peligro es muy
improbable o incluso imposible. Sin embargo, el problema es evaluar cierto
peligro remoto (1/1.000.000.000) como un riesgo inaceptable. Es as que el
terapeuta cognitivo debe centrarse en las ideas, valoraciones y creencias
acerca de la amenaza (por ejemplo, la sensacin de nuseas) y la
vulnerabilidad del paciente, en lugar del contenido de la amenaza en s
mismo. La siguiente vieta clnica ilustra algunas intervenciones
teraputicas diseadas para lograr el cambio en los pensamientos de un
paciente con fobia social:

Terapeuta: Mirando su registro, veo que usted estuvo especialmente

ansioso en una reunin que tuvo con sus compaeros de trabajo la semana
pasada.
Paciente: S, una ansiedad muy intensa. Tema que alguien me hiciera una
pregunta.
Terapeuta: Por qu seria eso tan malo?
Paciente: Porque poda decir algo estpido y todo el mundo pensara que
soy un idiota.
Terapeuta: Qu cree usted que lo pona ansioso de esa reunin?
Paciente: Bueno, yo estaba ansioso porque alguien podra hacerme una
pregunta, a lo que yo respondera algo estpido y todo el mundo pensara
mal de m. [Enfocado en el contenido amenaza].
Terapeuta: Sin duda, parece que en ese momento tena pensamientos
ansiosos tales como "y si me hacen una pregunta?" y si digo algo
5

estpido? Cree usted que otras personas que no tienen ansiedad social
tambin tienen estos mismos pensamientos de vez en cuando?
Paciente: Bueno, supongo que s, pero la diferencia es que yo me siento
muy ansioso y ellos no.
Terapeuta: Es cierto que es una diferencia importante. Pero me pregunto si
esta diferencia depende de cmo usted evala sus pensamientos y cmo
otras personas que no son ansiosas evalan los suyos cuando tienen una
reunin. Otras personas pueden tener los mismos pensamientos pero no
darles la valoracin que usted les otorga.
Paciente: No estoy seguro de entender lo que me quiere decir.
Terapeuta: Cuando piensa "me pueden hacer una pregunta" y "Yo podra
decir algo estpido, qu tan probable cree usted que sera esto y cul
podra ser el resultado?
Paciente: Cuando me siento ansioso, estoy totalmente convencido de que
voy a decir algo estpido y que todos van a pensar que soy un idiota.
Terapeuta: Entonces, cuando usted tiene estos pensamientos ansiosos,
cree que la posibilidad que esto suceda es muy alta ("usted va a decir algo
estpido") y que dar como resultado algo terrible ("todo el mundo va a
pensar que soy un idiota"). Cree que esto podra ser la fuente de su
ansiedad, y que sus pensamientos acerca de una alta probabilidad de
contestar algo estpido y que todos piensen que usted es un idiota lo
hacen sentir ansioso? [nfasis en la valoracin de la amenaza].
Paciente: Bueno, no lo s. Siempre he pensado que lo que me hizo ansioso
es que suelo decir cosas estpidas cuando estoy rodeado de gente.
Terapeuta: Vamos a ver si podemos averiguar ms sobre esto. Le voy
asignar una tarea, Tiene amigos cercanos o familiares a quien pueda
preguntarles si alguna vez dijeron algo estpido en pblico? Sera
interesante saber cmo piensan en estas situaciones para no sentirse
ansiosos.
Cliente: S, yo podra hacer eso.
Terapeuta: Muy Bien! As que vamos a ver si su forma de valorar o pensar
en estas
situaciones (Por ejemplo, "Probablemente voy a decir algo
estpido y todo el mundo va a pensar que soy un idiota") es una causa
importante de su ansiedad o no. Si estas valoraciones son importantes,
entonces tendr que cambiarlas, como parte de nuestro tratamiento para la
ansiedad social.

Gua para el terapeuta 6.2

Un elemento clave de la terapia cognitiva para la ansiedad es ensear a
6
los pacientes que la fuente de su ansiedad son sus apreciaciones sesgadas
de la amenaza. El xito de futuras intervenciones cognitivas depende de la
aceptacin de los pacientes del proceso cognitivo de la ansiedad.

Modifi cacin parcial de la amenaza,

medidas de seguridad y creencias

vulnerabilidad,

El principal objetivo de la terapia cognitiva de la ansiedad es modificar la

sobreestimacin de la amenaza y vulnerabilidad personal relacionadas con
la preocupacin principal, as como cambiar la perspectiva del paciente
sobre las medidas de seguridad que aplica sobre la situacin. Las
intervenciones cognitivas generalmente se centran en cuatro elementos
fundamentales de la cognicin defectuosa:
Estimacin de la probabilidad: Cul es la amenaza o peligro
percibido? El paciente
est sobrestimando la probabilidad de
amenaza o peligro?
Estimacin de la severidad: Hay una evaluacin parcial de la
gravedad de la percepcin o de la consecuencia de la amenaza?
Estimacin de la vulnerabilidad: Cul es el nivel de
vulnerabilidad personal percibida frente a la situacin de ansiedad?
Hasta qu punto el paciente, al estar ansioso, ha percibido de
manera exagerada sus debilidades?
Estimacin de la seguridad: Qu informacin sobre la seguridad
personal est siendo ignorada o subestimada, dando como resultado
una estimacin degradada de la seguridad percibida en la situacin
de ansiedad?
Las evaluaciones errneas de amenaza y vulnerabilidad son evidentes en
pensamientos automticos o imgenes, interpretaciones errneas de la
activacin fisiolgica, errores cognitivos, defensas disfuncionales,
estrategias de afrontamiento y principales sntomas de preocupacin
identificados en la conceptualizacin del caso (ver Anexo 5.11). La Tabla 6.1
ilustra las evaluaciones tpicas asociadas a los trastornos de ansiedad.
Habiendo estimado claramente las evaluaciones parciales del paciente,
el objetivo de la terapia es llegar a una evaluacin ms realista de la
probabilidad y gravedad de la amenaza, de cul es la capacidad real de la
persona para hacer frente a la situacin, y si en verdad es mejor asumir
medidas de seguridad en vez de enfrentar el peligro. Esta ltima
perspectiva slo puede lograrse ayudando a los pacientes a abandonar la
7

Valoracin
de la
probabilidad
de amenaza

Estimacin
de la
vulnerabilid
ad percibida

Estimacin
parcial de
seguridad

bsqueda desadaptativa de medidas de seguridad, instndolo a centrarse

de
de
de
en aspectos de la situacin
que denoten seguridad. Intervenciones
como
la
ansiedad
ansiedad
ansiedad
reestructuracin cognitiva y la comprobacin emprica de hiptesis se
utilizan para lograr esta modificacin en los pensamientos, creencias y
valoraciones ansiosos.

TABLA 6.1 Ejemplos ilustrativos de amenaza, vulnerabilidad y valoracin de

seguridad asociados con los trastornos de ansiedad
Valoracin
de la
severidad
de la
amenaza

Trastorn
o de
ansieda
d

TRASTORNO
DE
PANICO

TRASTORNO
DE
ANSIEDAD
GENERALIZAD
A

FOBIA SOCIAL

"Estoy
teniendo
dificultades
para
respirar, no
estoy
teniendo
suficiente
aire"
Solo s que
mi entrevista
de trabajo va
ir mal

"Qu pasa si no
puedo respirar y
me asfixio hasta
la muerte?"

"No puedo
manejar la
sensacin de
no poder
respirar;
es una
experiencia
terrible"

Voy hacer el
ridculo, los
entrevistadores
se preguntaran
por qu aplique
para este
trabajo. Nunca
conseguir un
buen empleo

Nunca tuve
una buena
entrevista. Me
pongo muy
ansioso y
pierdo la
concentracin y
termino
divagando

La gente me
est mirando
y sabe que
soy dbil

"Se preguntarn
qu hay de malo
en
m, tendr
alguna
enfermedad
mental?"

No puedo
hacerle frente a
los eventos
sociales. Me
pongo
demasiado
ansioso

"No hay nadie

alrededor
que me
ayude. Estoy
tan
lejos de un
hospital.
Necesito ms
oxgeno
Los
entrevistadore
s slo buscan
la excusa para
rechazarme.
Adems, ya
tienen en su
mente no
contratarte
antes de la
entrevista
"No puedo
ocultar mi
ansiedad ante
los dems;
cmo no se
dan cuenta de
que estoy
ansioso?"

TRASTORNO
OBSESIVO
COMPULSIVO

"Tengo la
terrible
sensacin de
que no
apagu la
estufa

"Si dejara la
estufa prendida,
podra provocar
un incendio"

Suelo
cometer errores
y
olvidos,
as que
fcilmente
podra dejarlo
encendido"

TRASTORNO
POR ESTRES
POSTRAUMATI
CO

Tengo que
evitar
situaciones
que recuerden
mi trauma
porque voy a
tener
recuerdos
intrusivos
de lo que me
paso

Cuando tengo
pensamientos
intrusivos,
y recuerdos de
la
emboscada, me
siento impotente
, solo y
asustado. Es casi
tan malo como
cuando estaba
bajo fuego

"Tengo que
dejar de tener
estos
pensamientos
intrusivos y
flashbacks de
la
emboscada. Y
sin embargo,
no puedo
controlarlos , se
han apoderado
de mi

"Yo no tengo
buena
memoria.
Debo
comprobar
y
concentrarme
mucho en que
la perilla
est
completament
e apagada"
El nico
momento que
puedo olvidar
es cuando
bebo. No hay
escape de la
memoria
cuando estoy
durmiendo

El foco en la modificacin de la percepcin de la amenaza siempre ha

sido el corazn de la terapia cognitiva para la ansiedad (por ejemplo, DM
Clark, 1986b; Wells, 1997). Beck et al. (1985,2005) sealan que la
reestructuracin cognitiva permite a los pacientes reemplazar preguntas
sobre "por qu" se sienten ansiosos por "cmo" se sienten ansiosos
(valoracin de la amenaza). Recientes manuales de tratamiento cognitivoconductual para los trastornos de ansiedad, enfatizaron el uso de
intervenciones cognitivas para la modificacin de la percepcin de la
amenaza (por ejemplo, Craske y Barlow, 2006; Clark DA, 2004; Clark DM,
1997; Rachman, 2003; Rygh y Sanderson, 2004; Taylor, 2006). Adems, la
evidencia proveniente de la bibliografa experimental sobre la regulacin
emocional, indica que el uso de la restructuracin cognitiva como estrategia
de afrontamiento se asoci con una mayor emocin positiva, menor
emocin negativa, y una mejora en la salud psicolgica (John & Gross,
2004). As, nuestro nfasis en la reevaluacin de la amenaza y la
vulnerabilidad encuentra un amplio apoyo en la psicoterapia y los estudios
experimentales
Gua para el terapeuta 6.3
El objetivo principal de las intervenciones cognitivas es la modificar las
estimaciones exageradas de la probabilidad y la gravedad de la amenaza y
la percepcin de la vulnerabilidad personal y la falta de seguridad.
9

Normalizar el miedo y la ansiedad

La normalizacin de la ansiedad fue discutida por primera vez por Beck et
al. (1985) en su captulo sobre la modificacin del componente afectivo de
la ansiedad. En ese momento, era la va ms recomendada para ayudar a
los pacientes a estar menos pendientes de sus sntomas de ansiedad.
Hay tres aspectos de la normalizacin que deben ser considerados:
1. La normalizacin en relacin con los dems: Las situaciones reales,
los pensamientos, y las sensaciones que estn asociados con la ansiedad
deben ser normalizados. Las personas ansiosas se centran tanto en su
propia ansiedad que no perciben que estos fenmenos en realidad son
propios de la experiencia humana universal. Por ejemplo, con qu
frecuencia las personas experimentan dolor en el pecho o dificultad para
respirar, preocupacin por causar una mala impresin en los dems, tienen
duda sobre sus acciones y decisiones, incertidumbre acerca de la posibilidad
de algn accidente o calamidad futura, o recuerdos sobre alguna
experiencia aterradora? El terapeuta debe llevar a los pacientes a
considerar la "normalidad de la amenaza" e incluso recoger datos de
encuestas de individuos no ansiosos acerca de si alguna vez han
experimentado una amenaza ansiosa. El propsito de este ejercicio es
cambiar el enfoque de los individuos, alejndolos de los contenidos de la
amenaza como la fuente de su ansiedad y orientarlos hacia su valoracin de
la amenaza como el principal contribuyente a su estado de ansiedad.
2. La normalizacin en relacin con las experiencias pasadas: El
terapeuta debe explorar las experiencias pasadas de los pacientes,
situaciones, pensamientos o sensaciones que gatillan su ansiedad. Sinti
alguna vez opresin en el pecho y no le gener ansiedad?" "Siempre se ha
preocupado por lo que otros piensan de usted?" "Hubo algn momento en
que la preocupacin por los grmenes no haya sido importante en su vida?"
Al preguntar acerca de su pasado, los pacientes estarn recordando un
momento en que afrontaron mejor la amenaza percibida. De nuevo, esto
cambia el enfoque de "Yo soy una persona ansiosa" hacia "Qu estoy
haciendo para que mi ansiedad empeore?"
3. La normalizacin en relacin con las situaciones: Al evaluar las
situaciones que gatillan la ansiedad, el terapeuta cognitivo tambin puede
identificar otras situaciones que desencadenan los mismos pensamientos o
sensaciones pero que no dan lugar a un episodio de ansiedad. Por ejemplo,
en el trastorno de pnico a menudo es til averiguar si el paciente
experimenta sensaciones fsicas al hacer ejercicio o al participar en
actividades intensas y no se siente ansioso. De hecho, los pacientes podran
hacerlo como experimento conductual para reconocer
diferentes
sensaciones fsicas (vase la discusin en el captulo siguiente). Este tipo de
normalizacin destaca el carcter situacional de la ansiedad y hace hincapi
en la capacidad del paciente para hacer frente a la ansiedad en situaciones
no ansiosas. Tambin refuerza el punto de vista cognitivo que sostiene que
10

la ansiedad surge de apreciaciones antes que de los estmulos que la

desencadenan. (Por ejemplo, "Cuando usted est haciendo ejercicio y
siente opresin en el pecho, lo atribuye al esfuerzo fsico. Usted espera
sentirse tenso durante el ejercicio. Pero cuando siente opresin en el pecho
de modo espontneo, se lo atribuye a un ataque cardaco inminente.
Considera que algo est mal y que no debera estar sucediendo. As que,
durante la actividad fsica la opresin en el pecho es interpretada de un
modo que no da lugar a la ansiedad, mientras que cuando es inesperada,
genera sensaciones de ansiedad, incluso pnico.).
La normalizacin es un objetivo importante en la terapia cognitiva de la
ansiedad. Esto no slo refuerza la valoracin de la amenaza como foco de
la ansiedad, sino que produce una actitud ms optimista hacia la superacin
de la misma. Se recuerda a los pacientes que muy a menudo reaccionan
frente a la amenaza de una manera no ansiosa, incluso con valenta.
Rachman (2006) seal recientemente: "En circunstancias especficas
prcticamente todo el mundo, incluyendo pacientes que sufren de
trastornos de ansiedad, pueden comportarse con valenta"(p. 7). En terapia
cognitiva le recordamos a los pacientes que "apagan el programa del
miedo" en situaciones que no se relacionan con su trastorno de ansiedad. El
objetivo del tratamiento es construir sus propias habilidades naturales para
vencer el temor y aplicar estos recursos al trastorno de ansiedad.
Gua para el terapeuta 6.4
La normalizacin del miedo y la ansiedad, elemento importante de la
terapia cognitiva, se logra enfatizando la universalidad de la amenaza y
vivencias del paciente con indicios de ansiedad en el pasado y la
naturaleza circunstancial o variable de los estmulos que gatillan la
ansiedad.

Fortalecimiento de la auto-efi cacia

Las intervenciones en terapia cognitiva no slo se centran en la
modificacin de la valoracin disfuncional de la amenaza, sino tambin
sobre cmo corregir las creencias errneas acerca de la vulnerabilidad
personal y la percepcin de la incapacidad para hacer frente a la ansiedad.
El terapeuta cognitivo puede concebir una perspectiva de la vulnerabilidad
del paciente desde los pensamientos automticos respuestas defensivas
automticas, estrategias de afrontamiento y preocupaciones identificadas
en la conceptualizacin cognitiva del caso. Un tema importante que se
desarrolla durante todo el curso del tratamiento es "eres ms fuerte de lo
que crees" cuando se trata de lidiar con las preocupaciones ansiosas. La
construccin de un mayor sentido de auto-eficacia (Bandura, 1977, 1989)
mediante la estructuracin de experiencias y la valoracin de cierta
informacin que refuerce la percepcin de control o dominio de la ansiedad
son elementos crticos en la terapia cognitiva de la ansiedad que ayudaran a
los pacientes a anular el esquema de activacin de la amenaza.
11

Durante la reestructuracin cognitiva y la comprobacin emprica de

hiptesis, el terapeuta cognitivo debe resaltar la diferencia entre la
estimacin inicial que tienen los pacientes de la experiencia ansiosa y el
resultado real de la situacin. El objetivo es ensearles cmo sus
pensamientos y creencias iniciales acerca de su vulnerabilidad son una
representacin errnea de la realidad que los hace ms ansiosos y
contribuye a evitar o generar respuestas ineficaces.
La siguiente vieta clnica muestra cmo un paciente que sufre de
Ansiedad Generalizada puede ser confrontado con la percepcin de su
vulnerabilidad.

Paciente: Estuve preocupado durante unos das por la visita de mi hija. Mi

preocupacin es porque todo salga bien. Usted sabe que yo no la veo desde
hace dos aos, cuando se fue de casa luego de que tuvimos una discusin
muy fuerte. En ese momento ella jur que nunca volvera.
Terapeuta: Qu es lo peor que podra suceder durante la visita?
Paciente: Bueno, ella podra traer de vuelta el pasado y generar una gran
discusin e irse de casa y no regresar nunca ms.
Terapeuta: Eso sera sin duda un resultado terrible para usted. S lo
mucho que realmente ama a su hija.
Paciente: S, he estado tratando de pensar cmo puedo evitar una
discusin.
Terapeuta: Y qu se le ocurri?
Paciente: Bsicamente nada. Siempre que trato de visualizar cmo ser y
qu har si ella trae el pasado, todo lo que puedo ver es ira, gritos, y a ella
dando un portazo [Creencias y valoracin de baja autoeficacia]
Terapeuta: Parece que siente que no puede hacer nada. Cuando usted
est pensando en esto, qu
sucede con su ansiedad y
sus
preocupaciones?
Paciente: Me siento ms ansioso y preocupado por la visita.
Terapeuta: As que uno de los efectos de pensar que usted es incapaz de
manejar esta situacin es que la ansiedad y la preocupacin aumentan.
Cmo cree que todo esto afectar a su interaccin con su hija?
Paciente: No creo que me est ayudando de forma positiva. Termino
sintindome asustado y confundido, y probablemente termine actuando por
impulso, haciendo algo estpido frente a ella que slo empeorar las cosas.

12

Terapeuta: Bueno, vamos a resumir. Usted ha descripto sus

preocupaciones acerca de la visita de su hija la prxima semana. Uno de los
temas que atraviesan esta preocupacin es "Soy incapaz de evitar un
conflicto" y esta impotencia lo hace sentir an ms ansiosos y menos
preparado para la visita. Me pregunto si usted es tan incapaz y tan dbil
para hacer frente a la confrontacin o ira de su hija como dice. Me gustara
sugerir un par de cosas. En primer lugar, volvamos sobre algunas de sus
experiencias pasadas en las que se pele o confront con alguna persona y
veamos cmo lo manej. Es usted tan malo en estas situaciones como
piensa? Y en segundo lugar, vamos a hipotetizar cmo podra ser la
resolucin del problema y escribirlo, tal vez hagamos un rol-play para
generar algunas estrategias que usted puede utilizar con su hija. [La
intervencin teraputica pretende contrastar lo que el paciente predijo
acerca de su auto-eficacia con lo observado en el pasado con el fin de
resaltar la discrepancia y la percepcin exagerada de su baja autoeficacia.]
Paciente: Puede ser una buena idea. Estoy muy preocupado por esta visita.
Gua para el terapeuta 6.5
El terapeuta debe centrarse en corregir la baja autoeficacia percibida por
el paciente para el control de su ansiedad, sealando la discrepancia
entre la prediccin de su capacidad de afrontamiento y la evidencia de los
resultados reales pasados. Adems, el profesional debe enfocarse en
ampliar los recursos de afrontamiento adaptativos del paciente y
promover las experiencias positivas para mejorar la autoeficacia en la

Abordaje adaptativo de la Seguridad

En el captulo 3 hemos revisado investigaciones empricas que indican que
los
pensamientos, creencias y comportamientos de reaseguro son
importantes factores de mantenimiento de la ansiedad. Por consiguiente, en
objetivo importante en la terapia cognitiva para la ansiedad, ser el
abordaje de las medidas de seguridad. Se deben considerar tres aspectos
en el tratamiento.

Percepcin disfuncional del riesgo

Salkovskis (1996) seala que la percepcin de la amenaza que conduce a la
bsqueda de medidas de seguridad es un equilibrio entre la probabilidad
percibida y la gravedad de la amenaza, por un lado, y la capacidad de
afrontamiento y factores percibidos de rescate, por el otro. Kozak, Foa y
McCarthy (1988) comentaron que en el Trastorno Obsesivo Compulsivo el
peligro se asume a menos que haya evidencia de completa seguridad,
mientras que el punto de vista opuesto prevalece en los estados no ansiosos
13

en el que la seguridad es asumida a menos que existan pruebas vlidas de

peligro. Las personas con trastorno de pnico pueden encontrar que el
aumento de la frecuencia cardiaca es demasiado peligroso, o las personas
con TOC pueden estar convencidas de que cualquier suciedad observable es
un precursor de enfermedad y destruccin. Estas normas confirmarn el
temor del paciente y desconfirmarn la evidencia de seguridad.
Un objetivo importante de la terapia cognitiva es evaluar junto con los
pacientes la presencia de apreciaciones y supuestos errneos sobre el
riesgo. Cul sera entonces, "un nivel de riesgo aceptable? "Se puede
eliminar toda posibilidad de riesgo?", "Qu efecto tiene esto en la vida de
una persona? ", "La gente no ansiosa vive con riesgos?","Cunto xito
tuvo con la eliminacin de los riesgos y a qu costo?" Estas son preguntas
que el terapeuta cognitivo explora con los pacientes en la revisin de su
auto-monitoreo o registro para corregir su mala adaptacin a los riesgos.

Mejorar el procesamiento de las medidas de seguridad

Hay muchos aspectos de las situaciones de ansiedad que indican seguridad
antes que amenaza pero la persona ansiosa a menudo no tiene en cuenta
esta informacin. Al revisar las tareas para el hogar dadas a los pacientes la
atencin debe ser focalizada en los elementos de seguridad que el paciente
puede haber ignorado o minimizado. Adems, se les puede pedir a los
pacientes ansiosos que registren intencionalmente cualquier informacin de
seguridad transmitida en una situacin de ansiedad. Esta informacin de
seguridad puede ser contrastada con informacin acerca de las amenazas
con el fin de generar una nueva estimacin ms realista de la magnitud del
riesgo asociado a una situacin particular. A lo largo del tratamiento el
terapeuta debe estar alerta de los sesgos que minimicen la seguridad y
maximicen la amenaza, lo que da lugar a un procesamiento parcial de la
amenaza.

Conductas de evitacin disfuncional y bsqueda de seguridad

Otro objetivo importante es la identificacin y posterior correccin de la
prevencin de comportamientos desadaptativos en bsqueda de seguridad
que contribuyen a la persistencia de la ansiedad. Como se seal en la
conceptualizacin cognitiva del caso, las estrategias de seguridad pueden
ser cognitivas o comportamentales. Por ejemplo, los clientes con trastorno
de pnico pueden usar la respiracin controlada cuando se sienten sin
aliento para evitar un ataque de pnico, o las personas con ansiedad social
pueden evitar el contacto visual en las interacciones interpersonales.
A menudo las medidas de seguridad fueron construidas a lo largo de
muchos aos y ocurren automticamente. En tales casos no se puede
esperar que el paciente cese inmediatamente su uso. En su lugar, el
14

terapeuta cognitivo debe cuestionar gradualmente las medidas de

seguridad del paciente, principalmente trabajando con l para entender el
papel de esas conductas en la persistencia de la ansiedad. Una vez que el
paciente reconoce los efectos perjudiciales, el afrontamiento desadaptativo
puede ser gradualmente eliminado y sustituido por estrategias positivas de
adaptacin. Es probable que este proceso sea repetido un nmero
considerable de veces en pacientes ansiosos con mltiples evitaciones y
medidas de seguridad.
Gua para el terapeuta 6.6
A lo largo del tratamiento, el terapeuta debe abordar las percepciones
errneas de riesgo (las cuales inhiben el procesamiento de las seales de
seguridad), la evitacin desadaptativa y las medidas de seguridad.
Apuntando a eliminar gradualmente dichas medidas de seguridad,
reemplazndolas por estrategias alternativas ms adaptativas.

Intervenciones cognitivas
En este apartado presentamos estrategias teraputicas actuales que se
pueden utilizar para lograr los principales objetivos de la terapia cognitiva
para la ansiedad. Naturalmente, estas estrategias de intervencin sern
modificadas al ser utilizadas en los trastornos de ansiedad especficos (ver
tercera parte de este volumen).

Psicoeducar al paciente
Psicoeducar a los pacientes siempre ha ocupado un papel central en la
terapia cognitiva (Beck et al., 1979,1985, 2005). Hoy en da, contina
teniendo un lugar destacado en casi cualquier manual de terapia cognitiva y
cognitiva-conductual (por ejemplo, JS Beck, 1995; DA Clark, 2004; D. M.
Clark, 1997; Craske y Barlow, 2006; Rygh y Sanderson, 2004; Rachman,
1998, 2003, 2006; Taylor, 2006; Wells, 1997). Este componente didctico,
no solo debe apuntar a mejorar el cumplimiento del tratamiento, sino
tambin contribuir a la correccin de creencias errneas sobre el miedo y la
ansiedad (Rachman, 2006).
Hay tres aspectos de la psicoeducacin del paciente que son importantes en
la terapia cognitiva para la ansiedad. En primer lugar, las personas a
menudo tienen ideas errneas acerca de la ansiedad, por lo que se debe
discutir el miedo y la ansiedad dentro del contexto especfico de las
experiencias personales del paciente. En segundo lugar, debe darse una
explicacin cognitiva acerca de la persistencia de la ansiedad que pueda ser
entendida por el paciente y aplicada en sus vivencias. Y por ltimo, deben
aclararse los fundamentos y objetivos del tratamiento, de modo tal que
stos colaboren plenamente en l. En nuestra experiencia, los pacientes que
15

abandonan su tratamiento tras las primeras tres a cuatro sesiones, a

menudo lo hacen porque no haban sido psicoeducados acerca del modelo
cognitivo o no aceptaban esta explicacin. La psicoeducacin del cliente
comienza en la primera sesin y ser un ingrediente teraputico de gran
importancia para las primeras sesiones.
La Tabla 6.2 presenta los principales puntos que deben abordarse al
psicoeducar al paciente
sobre el enfoque cognitivo de la ansiedad.
Discutimos brevemente cmo el terapeuta puede comunicar esta
informacin a los clientes de una manera comprensible.

TABLA 6.2. Principales elementos para psicoeducar al cliente en el Modelo

cognitivo y el Tratamiento para la ansiedad
Temas enfatizados a la hora de psicoeducar al paciente

Definicin de la ansiedad y el rol del miedo

La naturaleza universal y adaptativa del miedo
Explicacin cognitiva para la activacin inapropiada del software
(programa) de ansiedad
Consecuencias de una activacin inapropiada de la ansiedad
Escape, evitacin, y otros intentos de controlar la ansiedad
Objetivo de tratamiento: apagar el programa de ansiedad
Estrategias de tratamiento utilizadas para desactivar el programa de
ansiedad
El papel de otros enfoques de reduccin de la ansiedad (por ejemplo,
medicamentos, relajacin, remedios a base de hierbas)

Defi nicin de Ansiedad y Miedo

Los pacientes deben contar con una definicin operativa de lo que se
entiende por miedo y ansiedad desde una perspectiva cognitiva. Sobre la
base de las definiciones dadas en el Captulo 1, el miedo puede ser
descripto como una amenaza percibida o peligro para nuestra seguridad o
recaudo. Se puede pedir ejemplos a los pacientes de cuando se sentan
temerosos y qu percepcin del peligro caracterizaba el miedo (por ejemplo,
estar cerca de un accidente, esperar los resultados de pruebas mdicas,
amenazas de violencia o agresin). Cabe sealar que tan slo pensar o
imaginar el peor de los escenarios puede provocar miedo. Tambin podran
discutirse ejemplos de miedos imaginarios. De la misma manera, la
ansiedad puede ser descripta como un sentimiento ms complejo y
prolongado de incomodidad o aprehensin que implica sensaciones fsicas,
pensamientos y comportamientos que se producen cuando nuestro sentido
16

de auto-preservacin se ve amenazado. Mientras que el miedo suele ser

momentneo, la ansiedad puede durar horas, tal vez incluso das. Dada la
ubicuidad de las computadoras y la tecnologa de la informacin en la
sociedad moderna, la mayora de la gente comprender fcilmente si la
ansiedad se describe como anloga a "un programa de computadora que se
enciende, hace su trabajo, y no se cerrar hasta que sea desactivado o
apagado." Durante todo el tratamiento, encontramos til hacer referencia a
"activar y desactivar el programa de miedo" y la importancia de "apagar el
programa de miedo" con el fin de eliminar la ansiedad. El terapeuta debe
pedir al paciente ejemplos personales de miedo y ansiedad para reforzar la
comprensin de los conceptos. Esto asegurar que el paciente y el
terapeuta tengan un lenguaje en comn al momento de hablar acerca de las
experiencias de ansiedad.

Valor adaptativo del miedo

La mayora de las personas que sufren de un trastorno de ansiedad se han
olvidado del importante papel que juega el miedo en nuestra supervivencia.
El terapeuta debe discutir la naturaleza universal del miedo y su funcin de
supervivencia. Puede pedrsele a los pacientes que reconozcan momentos
en que el miedo "salv su vida" movilizndolos a hacer frente a una posible
amenaza o peligro. Beck et al. (1985, 2005) seal que a menudo es til
hablar con los pacientes acerca de la respuesta de "lucha o huida" que
caracteriza el miedo.
De la misma manera los niveles leves a moderados de ansiedad subjetiva
(nerviosismo) pueden ser adaptativos si no son demasiado intensos o
prolongados. Estar nervioso por un examen inminente o entrevista de
trabajo puede motivar a una persona a estar mejor preparados. Los actores
reconocen que cierto grado de nerviosismo es esperado y beneficioso antes
de salir al escenario. Adems, el terapeuta puede solicitar experiencias
pasadas del paciente cuando la ansiedad le era funcional.
La razn de incluir un debate sobre la funcin positiva y el valor adaptativo
del miedo y la ansiedad es destacar que estos estados no son anormales. El
problema en los trastornos de ansiedad no es la experiencia de miedo o
ansiedad, sino el hecho de que enciende o activa inapropiadamente el
programa del miedo. Por lo tanto, el objetivo de la terapia no es eliminar la
ansiedad, sino reducir la que es inapropiada o desadaptativa. Otro motivo
para enfatizar el valor del miedo en la supervivencia es la normalizacin de
la ansiedad de los pacientes de modo tal que puedan verlo como una
exageracin o mala aplicacin de una emocin normal. Esto debera
impulsar un gran sentido de esperanza y optimismo en el tratamiento, ya
que no se diferenciaran de las "personas normales", como pueden haber
estado pensando.

17

Explicacin cognitiva para la activacin inapropiada de la

Ansiedad
La discusin anterior sobre la normalidad de miedo y ansiedad lleva,
naturalmente, a la cuestin del por qu la ansiedad del paciente es mucho
ms intensa, persistente y se activa por cuestiones que no afectan a la
mayora de las personas. Este es el punto ms importante de la etapa
psicoeducativa dado que es esencial para el xito de la terapia que los
pacientes puedan reconocer que el valor que le atribuyen a la amenaza es
el principal determinante de la ansiedad. Se puede dar a los pacientes una
copia de la figura 6.1, aportando una explicacin del modelo cognitivo de la
ansiedad.
La psicoeducacin en el modelo cognitivo se generar despus del
momento diagnstico, donde el terapeuta realizar la pertinente
conceptualizacin cognitiva del caso para obtener ejemplos tpicos de
respuestas ansiosas del paciente. El terapeuta debe atravesar cada paso de
la Figura 6.1 obteniendo ejemplos de situaciones tpicas de los pacientes,
pensamientos automticos, sntomas ansiosos,
identificar medidas de
seguridad y prevencin, problemas y preocupaciones con ansiedad e
impotencia y los intentos fallidos por controlar la ansiedad. Estas
experiencias se pueden registrar debajo de la Figura 6.1 para recordar al
paciente cmo explica el modelo cognitivo la activacin disfuncional del
miedo y la persistencia de la ansiedad. Cualquier pregunta o duda sobre la
aplicabilidad de la explicacin cognitiva de la ansiedad del paciente debe
abordarse mediante el descubrimiento guiado en el que las preguntas del
terapeuta guen a una reevaluacin de sus dudas acerca de la explicacin
cognitiva (Beck et al., 1979). En la mayora de los casos es til asignar como
tarea para el hogar completar la Figura 6.1 inmediatamente despus de un
episodio de ansiedad. Esto ayudar a consolidar una mejor comprensin y
aceptacin de la explicacin cognitiva del estado de ansiedad.

Figura 6.1, Diagrama del modelo cognitivo de la ansiedad para usar con los
pacientes.

Situacione
s,
informaci
no
signos

Mayor
atencin en
la amenaza y
pensamientos
automticos.
(Valoracin
de la
amenaza)

MIEDO

Bsqueda
seguridad y
reduccin de
la ansiedad
Activacin
de los
sntomas
de
ansiedad

18

Preocupacin
por la
ansiedad e
impotencia.
Percepcin o
reevaluacin
de la amenaza

Intentos de
controlar la
ansiedad

Consecuencias de la ansiedad disfuncional

La mayora de las personas con trastorno de ansiedad estn muy
familiarizadas con las consecuencias negativas de la ansiedad. Sin embargo,
es importante discutir por qu tenerle "miedo a la ansiedad" es una
caracterstica a destacar de la ansiedad (Beck et al, 1985, 2005.; D. M.
Clark, 1986b). El terapeuta debe explorar con el paciente si est "ansioso de
ser ansioso" y si esto podra intensificar el trastorno haciendo a una persona
ms sensible o hipervigilante para detectar cualquier signo de ansiedad (es
decir, la ltima fase en la Figura 6.1).
Es importante discutir cmo se manifiesta la ansiedad en respuesta a los
tres principales sistemas: fisiolgico, comportamental
y cognitivo,
utilizando las experiencias ansiosas de los pacientes como referencia.
Craske y Barlow (2006) proporcionan una explicacin muy til de los tres
componentes de la ansiedad en su libro de autoayuda Domine su ansiedad
y miedo. Los autores sealan que una mejor comprensin de los
componentes fsicos, cognitivos y conductuales de la ansiedad ayuda a
reducir el misterio y la falta de control de la ansiedad y proporcionan un
marco de aprendizaje de maneras para reducirla.
Al momento de psicoeducar al paciente, es de suma importancia incluir
argumentos acerca de las consecuencias de tener ansiedad. Qu efecto
tiene la ansiedad en la vida diaria del paciente, en el trabajo, el hogar y el
ocio? existen restricciones o limitaciones impuestas a lo que los individuos
pueden hacer o dnde pueden ir? El aspecto ms negativo de la ansiedad
tiene que ser enfatizado para fomentar el compromiso del paciente con el
proceso teraputico para ayudar a los individuos a pensar el cambio en
trminos de costos y beneficios. Considerar la angustia personal como
carga" puede ayudar a generar objetivos del tratamiento.

El papel de la evitacin y las medidas de seguridad

Es til preguntar a los pacientes qu piensan, es la manera ms efectiva de
reducir la ansiedad. Aunque las respuestas sean variadas, se debe enfatizar
que el escape y la evitacin (o llevar a cabo un ritual compulsivo en el caso
de un paciente con TOC) garantizan la rpida reduccin de la ansiedad.
El terapeuta y el cliente deben abordar de una serie de ejemplos peligrosos
donde el escape y la evitacin aseguran la supervivencia. Tambin pueden
tomarse ejemplos de los animales (mascotas de pacientes) que escapan o
evitan al peligro percibido. Se debe enfatizar que el escape y la evitacin
son respuestas naturales a la percepcin de la amenaza y el peligro.
La discusin sobre el carcter natural y automtico del escape y la
evitacin debera considerar las consecuencias negativas que provocan y
cmo contribuyen a la persistencia de la ansiedad. En su libro de autoayuda
titulado Diez soluciones simples para el pnico, Antonio y McCabe (2004)
citan cuatro desventajas de escapar / evitar:
19

Impide aprender que las situaciones son seguras y no peligrosas o

amenazantes (es decir, falla en refutar apreciaciones errneas y
creencias de amenaza).
El alivio subjetivo asociado con el escape y la evitacin refuerza este
comportamiento en futuros episodios de ansiedad.
Ceder a escapar y evitar aumentar el sentimiento de culpa y
decepcin del sujeto generando una prdida de confianza en s
mismo.
El alivio inmediato asociado con el escape y la evitacin aumenta la
propia sensibilidad a las seales de amenaza que en el largo plazo se
mantienen e incluso incrementan el miedo y la ansiedad.

A lo largo de esta discusin sobre los efectos negativos del escape y la

evitacin, el terapeuta debe solicitar ejemplos personales y cuestionar la
percepcin del paciente sobre las consecuencias negativas de la fuga
continua y la evitacin. Al psicoeducar al paciente sobre el papel del escape
y evitacin en la ansiedad, el terapeuta busca aumentar la conciencia de
que eliminar esta estrategia de control es esencial para el xito del
tratamiento. Esto permitir sentar las bases para la introduccin de una
exposicin prolongada a la amenaza como el remedio obvio para esta
estrategia desadaptativa defensiva (un hecho que la mayora de las
personas que padecen de ansiedad son reacias a aceptar).
El terapeuta tambin debe explorar con los pacientes las medidas de
seguridad disfuncionales que persiguen comportamientos utilizados para
aliviar las sensaciones de ansiedad. Los pacientes deben llevar ansiolticos
en todo momento por si lo necesitan? Slo deben ir a ciertos lugares
cuando estn acompaados por un amigo o un miembro de la familia? Hay
otras normas de seguridad ms sutiles, como aferrarse a un pasamano
frente a sensaciones de mareo o sentarse automticamente cuando se
sienten dbiles? Una vez que los ejemplos de seguridad sean identificados,
el terapeuta debe discutir cmo esta forma de hacer frente a la ansiedad
podra contribuir a su persistencia debido a que:

Impide conocer que los miedos (amenazas percibidas) son

infundados (Salkovskis, 1996).
Crea una falsa sensacin de seguridad (por ejemplo, una persona con
trastorno de pnico desarrolla la creencia desadaptativa de que
tener un amigo cerca reduce el riesgo de tener palpitaciones y un
ataque al corazn).

Una vez ms el propsito de educar a los pacientes acerca de la funcin de

las medidas de seguridad es aumentar la aceptacin de que la reduccin de
este comportamiento es un objetivo importante de tratamiento.
Meta del tratamiento

20

De acuerdo con nuestra metfora del miedo como "un programa de

computadora", el terapeuta introduce la fundamentacin del tratamiento,
explicando el objetivo de la terapia cognitiva en trminos de "desactivar o
apagar" el programa del miedo a travs de hacerlo participar deliberada e
intencionalmente en actividades que van a "anular" o " ir en contra" del
miedo y la ansiedad. El terapeuta debe hacer referencia a la figura 6,1 e
indicar que el programa del miedo puede ser desactivado interviniendo en
los diferentes pasos que contribuyen a la persistencia de los sntomas de
ansiedad. Los pacientes pueden proporcionar ejemplos de su propio xito en
la superacin de un primer miedo. Tambin es importante preguntar al
paciente sobre las expectativas de tratamiento con el fin de detectar
cualquier malentendido que pudiera empaar el xito de la terapia
cognitiva.
Hay una serie de creencias errneas sobre el tratamiento que sera
preciso abordar y direccionar. En primer lugar, el tratamiento no puede
apagar permanentemente el miedo. El objetivo no es eliminar la ansiedad
por completo (si es que eso fuera posible), sino ayudar a los pacientes a
desarrollar formas eficaces de desactivar el programa del miedo cuando se
activa inapropiadamente. En segundo lugar, las experiencias de ansiedad se
sienten naturales, mientras que los esfuerzos para reducir la ansiedad
resultan mucho ms difciles. Esto es debido a que el primero es una
respuesta automtica a la percepcin de una amenaza y el segundo
requiere una respuesta ms forzada y deliberada. Esto no significa que las
respuestas intencionales a la ansiedad no son lo suficientemente potente
como para desactivar el miedo y reducir la ansiedad. Significa que la
repeticin de experiencias con esfuerzo ser necesaria con el fin de mejorar
la eficiencia y eficacia de la respuesta. Y en tercer lugar, el objetivo de la
terapia cognitiva no es ensear a los pacientes formas ms eficaces de
"Controlar su ansiedad." Por el contrario, se centra en ayudar a las personas
a desarrollar una "actitud de aceptacin" hacia la ansiedad en lugar de un
"actitud (es decir, control) combativa. Cuando los pensamientos como" No
puedo dejar que estos sentimientos de ansiedad continen "se sustituyen
por "Yo puedo permitirme sentir ansiedad porque s que estoy
sobrestimando la amenaza y el peligro ", entonces la intensidad y la
persistencia de la ansiedad disminuye (Beck et al., 1985, 2005).

Estrategias de tratamiento
Los pacientes deben contar con una breve descripcin y fundamentacin de
las estrategias de intervencin que se utilizarn para "apagar" el programa
de miedo y disminuir la ansiedad. El terapeuta debe explicar que una mayor
comprensin de la propia ansiedad mediante la psicoeducacin y el automonitoreo de los episodios de ansiedad son intervenciones importantes en
la terapia cognitiva. Estos componentes de tratamiento ayudarn a
contrarrestar la inesperado e impredecible de la ansiedad.
21

Los terapeutas explican que una segunda clase de intervenciones en

terapia cognitiva se centra directamente en el cambio de los pensamientos
de ansiedad y creencias. Esto se logra aprendiendo a cuestionar si los
pensamientos automticos son una apreciacin exacta de la situacin y
luego remplazar estas interpretaciones ansiosas por un modo ms realista
de pensar. Se disean experimentos conductuales especficos para ayudar
al paciente a desarrollar una manera menos ansiosa de pensar. El terapeuta
debe enfatizar que el desarrollo de nuevas formas de pensar acerca de la
ansiedad es una parte importante del tratamiento porque se dirige
directamente a los pensamientos automticos que dan lugar a los sntomas
ansiosos (vea la Figura 6.1).
La tercera categora de intervenciones en terapia cognitiva aborda las
respuestas comportamentales y estrategias de afrontamiento que pueden
contribuir al mantenimiento de la ansiedad. Escapar, evitar,
buscar
medidas de seguridad, y otras respuestas cognitivas o de comportamiento
son empleadas por los pacientes en un esfuerzo de controlar su ansiedad y
estos evalan la utilidad de diferentes enfoques a travs del uso de
ejercicios de comportamiento.
El ingrediente final de la terapia cognitiva para la ansiedad implica la
exposicin graduada, y repetida a situaciones que provocan ansiedad y la
eliminacin progresiva del escape, la evitacin, bsqueda de medidas de
seguridad, u otras formas de respuestas neutralizantes (por ejemplo, los
rituales compulsivos en TOC. Al introducir el concepto de la exposicin al
miedo, debe tenerse en cuenta que esto puede ser aterrador para los
individuos ansiosos. Muchos pacientes se niegan a continuar con el
tratamiento ante la sola mencin de la exposicin porque no pueden
imaginarse enfrentando la intensa ansiedad que esperan experimentar en
situaciones temidas. Para hacer frente a las expectativas negativas del
paciente, el terapeuta debe hacer hincapi en que la exposicin a
situaciones ansiosas es la intervencin ms eficaz para lograr la
permanente reduccin del miedo. Ejercicios de exposicin sern
presentados ms adelante en la terapia de forma muy gradual a partir de
experiencias con un bajo a moderado nivel de ansiedad con el fin de
obtener conocimientos bsicos de los sentimientos de ansiedad. Todos los
trabajos sern discutidos de manera colaborativa con el paciente que tiene
la ltima palabra sobre lo que se espera en cualquier momento de la
terapia. El terapeuta tambin debe tranquilizar a los pacientes acerca de
que una tarea expositiva siempre parece difcil pero puede dividirse o
modificarse para reducir el nivel de ansiedad. Finalmente, el terapeuta debe
explicar los beneficios de la exposicin a situaciones de ansiedad. Esto
reduce la ansiedad, proporcionando pruebas en su contra relacionada con
las amenazas ms intensas, fuertes cogniciones y creencias, que refuerza la
confianza en s mismo, y proporciona la oportunidad de practicar formas
ms adaptativas de hacer frente a la ansiedad.

22

Otros enfoques para la ansiedad

A menudo los pacientes preguntan si la medicacin, la meditacin, los
remedios a base de hierbas medicinales, pueden ser utilizadas mientras se
desarrolla terapia cognitiva para la ansiedad. Sin embargo, estos enfoques
son algo contraproducente a la terapia cognitiva porque todos enfatizan la
reduccin a corto plazo y evitan los sntomas de ansiedad sin un
concomitante cambio en la cognicin. Para muchas personas estas
intervenciones pueden convertirse en una parte importante de su estrategia
de afrontamiento de la ansiedad. As, cualquier abandono de estas
intervenciones debe hacerse gradualmente, acorde con una reduccin del
nivel de ansiedad del paciente a travs del progreso de la terapia cognitiva.
Naturalmente, ningn cambio en la medicacin debe recomendarse a
menos que lo prescriba el mdico del paciente.

Mtodos de psicoeducacin del paciente

La comunicacin verbal es una parte inevitable del proceso psicoeducativo,
pero no debe ser el nico medio de transmisin del modelo cognitivo y
razn de ser del tratamiento. El terapeuta debe preguntar a los pacientes
acerca de sus experiencias personales y usar el descubrimiento guiado
para enfatizar los aspectos claves del modelo cognitivo que pueden
identificar en estas experiencias. Los pacientes son mucho ms propensos
a aceptar el modelo si tiene relevancia inmediata para sus propias
experiencias de la ansiedad.
El terapeuta tambin puede asignar el autocontrol de la tarea para animar
al paciente a explorar si diferentes aspectos del modelo cognitivo son
relevantes para su ansiedad. Por ejemplo, un paciente con fobia social se le
podra pedir experimentar los efectos del contacto visual contra la evitacin
del contacto visual en las interacciones sociales como modo de determinar
si las formas sutiles de evitacin y seguridad tienen efecto sobre el nivel de
ansiedad. A un paciente con TOC se le podra pedir que se esfuerce en
reprimir una obsesin ansiosa durante un da y luego renunciar a los
esfuerzos de control otro da y registrar los efectos de tratar de controlar la
ansiedad. Una persona con trastorno de pnico cuando siente opresin en el
pecho se le puede pedir registrar los efectos de pensar en un ataque al
corazn versus pensar que es tensin muscular. Tenga en cuenta que todas
estas tareas se centran en destacar algunos aspectos del modelo cognitivo
registrados en la experiencia de ansiedad del paciente, en lugar de hacerlo
directamente mediante la modificacin de pensamientos o conductas.
La biblioterapia es un mtodo importante de educar al paciente en el
modelo cognitivo. Actualmente estamos en proceso de escribir un libro de
tareas para el paciente basado en el presente volumen que provea
explicaciones y ejemplos de casos tiles para educar a los pacientes en la
perspectiva de la terapia cognitiva de la ansiedad. Excelentes manuales de
23

autoayuda de terapia cognitiva o TCC para los trastornos de ansiedad se

han publicado y pueden ser asignados a los pacientes como lectura. El
apndice 6.1 presenta una lista seleccionada de manuales de autoayuda
que son consistentes con el modelo cognitivo. A menudo los pacientes
tienen mayor aceptacin de la terapia cognitiva despus de leer relatos
publicados, ya que proporciona validez externa que la terapia cognitiva sea
un tratamiento bien establecido y ampliamente reconocido
para la
ansiedad.
Gua para el terapeuta 6.7
Las sesiones iniciales tienen se destinan a la psicoeducacin del paciente
en el modelo cognitivo de ansiedad, proporcionando as los fundamentos
del tratamiento. Se apunta a describir la ansiedad clnica como una
respuesta afectiva automtica a la activacin inapropiada del miedo, la
cual se apodera del sistema mental operativo; estableciendo como objetivo
de la terapia desactivar o "apagar" el software del miedo, mediante la
implementacin de cambios deliberados y forzosos en nuestra forma de
pensar y responder a la ansiedad. La meta de la psicoeducacin en la no es
teorizar sobre el modelo, sino enfatizar su aplicabilidad a la experiencia

Auto-monitoreo e identifi cacin de pensamientos de

ansiedad
Ensear desde el inicio a los pacientes a captar sus pensamientos ansiosos
ha sido un ingrediente central en la terapia cognitiva para la ansiedad
(Beck et al., 1985). Y sin embargo, es una de las competencias ms duras
de dominar para los pacientes. La razn es que el modo de pensar puede
ser muy difcil de recordar cuando la persona no est en un estado ansioso.
Sin embargo, cuando los individuos son muy ansiosos, pueden ser tan
abrumadora la ansiedad que cualquier intento de registrar los pensamiento
es prcticamente imposible. Adems, durante los perodos de intensa
ansiedad es ms probable que la persona sobrestime la probabilidad y
severidad de la amenaza que son la base de ncleo cognitivo de la ansiedad
(Rachman, 2006). As, en la terapia cognitiva para la ansiedad se centra un
considerable esfuerzo en la formacin del auto-monitoreo de pensamientos
automticos de ansiedad. Rachman (2006) tambin seala que es
importante identificar la amenaza actual que mantiene la ansiedad. Los
registros diarios y el auto-monitoreo de la ansiedad jugarn un papel
esencial en la identificacin de la amenaza que se percibe en la vida
cotidiana.
Hay dos formas de iniciar al paciente en el registro sus pensamientos. La
primera de estas consiste en pedirle que enumere las situaciones que le
provocan ansiedad, estimando el nivel de ansiedad que cada una le genera,
y detallando cualquier sntoma fsico y/o respuesta comportamental
24

asociada. Estos aspectos de la ansiedad suelen estar muy presentes en el

individuo, posibilitndole practicar el seguimiento y estudio de sus episodios
de ansiedad. En segundo lugar, es importante que el primer acercamiento a
los pensamientos ansiosos se haga en sesin (Beck et al., 1985). Pero como
los pacientes no suelen estar muy ansiosos durante la entrevista, la misma
deber inducirse mediante la implementacin de algn ejercicio de baja
intensidad, obtenindose de esta forma la aparicin de pensamientos
ansiosos. Por ejemplo, para generar sensaciones fsicas de pnico, se puede
pedir al paciente que respire de manera excesiva durante 2 minutos, o que
gire en una silla. Se le puede pedir al paciente que verbalice pensamientos
relacionados con el ejercicio como el temor a un ataque al corazn,
desmayos, prdida de control, etc. A una persona con trastorno de estrs
postraumtico se le podra pedir que recuerde aspectos de un trauma
pasado y luego verbalice sus pensamientos actuales sobre lo que recuerda.
Un leve temor de contaminacin o duda puede ser inducida con alguien que
sufre de TOC para obtener sus apreciaciones acerca de la amenaza. En cada
caso el terapeuta puede hacer preguntas de sondeo sobre pensamientos
automticos del paciente. "Qu pas por su mente mientras respiraba cada
vez ms fuerte?", "En que se centraron sus pensamientos?", "Cules eran
sus principales preocupaciones?", "Qu fue lo peor que podra pasar?",
"Siente que es probable que suceda el peor?", "Tiene algn pensamiento
tal como, no era tan malo despus de todo?"
Una vez que el cliente ha demostrado algunas habilidades para identificar
sus pensamientos
automticos y apreciaciones durante la sesin, el
terapeuta puede asignar tareas de auto-monitoreo para el hogar. La planilla
de Auto-Monitoreo de Pensamientos Automticos (Apndice 5.4) ser
especialmente til. La mayora de los pacientes necesita mucho
entrenamiento en el seguimiento de sus pensamientos ansiosos entre
sesiones. De hecho el auto-monitoreo de pensamientos ansiosos y los
sntomas continuarn durante todo el curso del tratamiento. La
reestructuracin cognitiva y la comprobacin emprica de hiptesis no
puede ser empleada con xito hasta que los pacientes no sean capaces de
identificar sus pensamientos automticos relacionados con las amenazas.
Es importante que el auto-monitoreo aumente el conocimiento de dos
caractersticas principales del pensamiento ansioso:

Sobreestimacin de la probabilidad: "Estoy exagerando la

probabilidad de que alguna amenaza o peligro vaya a suceder?"
Apreciacin exagerada de la severidad: "Estoy demasiado pendiente
de que el peor resultado ocurra? Estoy exagerando la gravedad de
un resultado negativo?"

Concientizar a los pacientes respecto a la apreciacin exagerada que

realizan es importante para cambiar su enfoque en el contenido de la
amenaza, (por ejemplo, "Qu pasa si las pruebas mdicas indican
cncer?") y a cmo estas evaluaciones (apreciaciones) contribuyen a la
25

ansiedad (por ejemplo, "Estoy exagerando la probabilidad de que el

resultado sea positivo y sea el peor resultado posible?, si es as, qu efecto
est teniendo esto en mi ansiedad?"). Los individuos necesitan practicar las
tareas de identificacin de sus pensamientos automticos en pos de mejorar
su capacidad para captar la apreciacin exagerada de la amenaza. Al
revisar las tareas de auto-monitoreo, el terapeuta cognitivo debe sondear
las percepciones de probabilidad y severidad exageradas de amenaza
buscando reforzar el peso que esta forma de pensar tiene en la persistencia
de la ansiedad.

Cumplimiento de las tareas

En terapia cognitiva cumplir con las tareas asignadas es muy importante,
especialmente al inicio del tratamiento donde se asignan las primeras
tareas de auto-monitoreo. A muchos pacientes no les gusta llenar registros
o escribir sobre sus pensamientos y sensaciones de ansiedad. A pesar de
que cada vez hay mayor evidencia emprica que indica una alta correlacin
entre la mejora en el tratamiento y el cumplimiento de tareas (Kazantzis,
Deane, y Ronan, 2000), muchos pacientes siguen teniendo grandes
dificultades para participar en las ellas. Este problema ha sido tratado en
volmenes recientes de terapia cognitiva, y se han ofrecido diversas
sugerencias para mejorar el cumplimiento de la tarea (ver JS Beck, 2005;
Leahy, 2001; Kazantzis y L'Abate, 2006). El terapeuta debe hacer frente a
cualquier malentendido o dificultad que el paciente pueda tener sobre la
misma. La importancia de la tarea y el aprendizaje de identificar el
pensamiento ansioso es una habilidad esencial que debe ser adquirida
antes de utilizar otras estrategias cognitivas y conductuales para reducir la
ansiedad. La tarea debe ser asignada de manera colaborativa con el
paciente dndole
para su comodidad, instrucciones por escrito. Sin
embargo, si una persona persiste en su negacin a cumplir con la tarea,
puede ser necesario concluir el tratamiento.
Hay una razn especfica por la cual puede darse el incumplimiento
de la tarea en los trastornos de ansiedad. A veces los pacientes son reacios
a participar en el auto-monitoreo de su pensamientos y sntomas, dado que
perciben que empeorarn su ansiedad. Por ejemplo, un hombre de 33 aos
de edad, con obsesiones aberrantes sobre pedofilia tema anotar cuando
ocurran y cuales eran sus pensamientos porque sostena que se haran mas
frecuentes y elevaran su nivel de ansiedad, y porque estos pensamientos
eran tambin una violacin de sus valores morales. A la vez tambin le
preocupaba que escribir sus pensamientos cptese su atencin y lo hiciera
perder el poco control que tena sobre sus obsesiones. En este ejemplo
vemos como la ansiedad creciente, repugnante, con obsesiones inmorales y
miedo a perder el control
compromete el auto-monitoreo de sus
pensamientos ansiosos.

26

Una serie de medidas pueden hacer frente a esta situacin. En primer

lugar, es importante hacer del incumplimiento de deberes un problema
teraputico. Las creencias errneas contribuyen a la negacin a monitorear
los pensamientos de ansiedad por lo cual deben ser identificadas y
examinadas a travs
de la reestructuracin cognitiva para generar
interpretaciones alternativas. Posiblemente la tarea puede dividirse en
etapas menos amenazantes tales como pedir al paciente experimentar el
auto-monitoreo de pensamientos durante un da determinado (o dentro de
un perodo de das) y registrar sus efectos. Esto sera una prueba directa de
la creencia "escribir mis pensamientos me genera ms ansiedad"
Durante la etapa de psicoeducacin el terapeuta cognitivo debe
otorgar tiempo a introducir la importancia del cumplimiento de las tareas,
que ser recordada peridicamente a lo largo del tratamiento entendiendo
que su incumplimiento condiciona el xito de la terapia cognitiva. La
siguiente, es una manera de explicar la tarea a los pacientes ansiosos:
"Las tareas son una parte muy importante de la terapia cognitiva.
Aproximadamente 10-15 minutos hacia el final de cada sesin, sugiero
hacer un resumen de los temas principales que se han tratado y luego
decidir una tarea. Vamos a discutir cual ser la tarea juntos y asegurarnos
de que sea factible y usted este de acuerdo de realizarlo. Voy a escribir la
tarea para que ambos tengamos claro lo que hay que hacer. De una semana
a otra tambin me va a traer las diferentes planillas donde registr los
resultados obtenidos. Las tareas sern breves y no implicaran ms que unos
minutos de su da. Al comienzo de cada sesin voy a revisar la tarea de la
semana pasada con usted. Usted debe saber que utilizaremos de 10 a 15
minutos de cada sesin para revisar los resultados de la tarea y cualquier
problema con el que se haya encontrado. Tiene Usted alguna pregunta
para hacerme en este momento?
"Usted se estar preguntando, realmente tenemos que hacer los
deberes? Siempre he odiado la tarea de la escuela. Adems estoy muy
ocupado para este tipo de cosas. Usted puede pensar en a la terapia
cognitiva como un "ejercicio mental." En cualquier programa de
entrenamiento fsico, es necesario correr, caminar o ir al gimnasio de tres a
cinco veces a la semana con el fin de ganar fuerza o perder peso. Uno no
esperara alcanzar su objetivo slo con una clase semanal con su el
entrenador .Lo mismo sucede en la terapia cognitiva. Est desarrollando un
enfoque diferente a la ansiedad que implica aprender a responder a ella de
manera que no es habitual para usted. Se necesita mucha prctica en el uso
de un enfoque alternativo que anule el programa de angustia automtica,
que va ms all de un encuentro semanal con el terapeuta. La mejor
manera de superar la ansiedad es reiterar la prctica diariamente para que
gradualmente la nueva forma de responder se naturalice. Al igual que el
ejercicio fsico, nuestras investigaciones evidencian que la terapia cognitiva
es ms efectiva cuando se realizan las tareas. Muy a menudo, cuando los
pacientes no se benefician con el tratamiento, la razn principal es que no
27

han cumplido con lo que se les ha pedido que hagan. Cmo te sientes en
este sentido con la terapia? Crees en este momento que eres capaz de
asumir el compromiso de cumplir con las tareas?
Gua para el terapeuta 6.8
Una de las primeras habilidades que se ensea en terapia cognitiva es la
capacidad de identificar y registrar pensamientos automticos, imgenes
y apreciaciones que caracterizan los episodios ansiosos. Adems los
pacientes deben registrar sus sntomas fsicos y comportamentales de
ansiedad. El auto-monitoreo de pensamientos ansiosos es un requisito
previo para la restructuracin cognitiva. Puede ser necesario enfrentar el
incumplimiento de las tareas en esta etapa.

Restructuracin cognitiva
El objetivo de la restructuracin cognitiva es modificar o literalmente
reestructurar las creencias ansiosas sobre la amenaza. Es el ncleo del
tratamiento para desactivar el programa de ansiedad. Est enfocada en la
amenaza actual, es decir en lo que se percibe como peligroso o
amenazante en este momento. Las intervenciones que persiguen la
restructuracin cognitiva, se dirigen a la apreciacin que se posee de la
amenaza y no al contenido en si mismo. La cuestin central: Estoy
sobreestimando la probabilidad y la severidad de la amenaza
y
subestimando mi capacidad para enfrentarla? y no si es posible o no que
esto suceda. Por ejemplo, en un trastorno de pnico la restructuracin
cognitiva se enfoca en la apreciacin exagerada y sesgada que el paciente
hace de sus sntomas corporales. El terapeuta debe evitar cualquier debate
acerca de la posibilidad de que el paciente pueda tener un ataque al
corazn o no. Lo mismo sucede con la fobia social donde el enfoque esta
puesto en la probabilidad y la gravedad con que se perciben las
evaluaciones negativas de los dems y no en si esto sucede o no. Se
describirn seis estrategias cognitivas de intervencin: bsqueda de
evidencia
emprica,
anlisis
de
la
relacin
costobeneficio,
decastatrofizacin, identificacin de errores cognitivos, estrategias
alternativas y comprobacin emprica de hiptesis.

Bsqueda de evidencia emprica

Esta intervencin consiste en preguntar a los pacientes qu evidencia existe
(a favor y en contra) respecto a sus creencias sobre la probabilidad y
gravedad de la amenaza. La bsqueda de evidencia emprica, tambin
denominada disputa verbal, persuasin lgica o reatribucin verbal (Wells ,
1997), es la condicin sine qua non de la restructuracin cognitiva, (Beck et
al., 1979, 1985, 2005). Luego de identificar el ncleo de las creencias y
pensamientos el terapeuta hace las siguientes preguntas:
28

En el momento en que estas ms ansioso Qu es lo que te

convence de que la amenaza sea muy probable que ocurra? Hay
alguna evidencia de lo contrario, es decir de que la amenaza no
ocurra?
Cuando se siente muy ansioso qu pruebas hay del que resultado
sea tan grave? Hay alguna evidencia que contradiga de que el
resultado sea tan malo como usted piensa? "
Que evidencia hace a su pensamiento ansioso creble?
Cree usted que podra estar exagerando la probabilidad y la
severidad de los resultados?
Basndonos en la evidencia, cul sera la estimacin ms realista
de la probabilidad y gravedad de lo peor que podra pasar?

El apndice 6.2 provee una planilla de recoleccin de evidencia para los

pacientes. Inicialmente, el terapeuta y el paciente registran juntos los
pensamientos ansiosos y creencias que caracterizan un episodio ansioso. El
paciente luego proporciona estimaciones de probabilidad y severidad sobre
la base de cmo se siente durante los episodios ansiosos. Utilizando el
dialogo socrtico se establece cules creencias son las que apoyan tan alta
probabilidad y estimacin de resultado. Si bien el Apndice 6.2 slo permite
la identificacin de 6 tems, podrn utilizarse pginas adicionales para
documentar la evidencia que apoye el pensamiento o creencia ansiosa.
Luego de registrar esta evidencia, el terapeuta sondear la existencia de
pruebas que sugieran que la probabilidad y severidad estimadas son
exageradas. Normalmente, el terapeuta tiene que tomar la iniciativa en
sugerir la posibilidad de un dato contradictorio, ya que las personas
ansiosas suelen tener dificultades para ver su ansiedad desde esta
perspectiva.
Una vez que todas las pruebas que contradicen los
pensamientos y creencias de ansiedad se han registrado, se le pide al
paciente que establezca la probabilidad y la gravedad de los resultados
basndose solamente en la evidencia emprica.
Las pacientes a veces protestan diciendo: Si, pero cuando estoy
ansioso se siente como que es lo peor que va pasar, aunque sepa que
probablemente no va a suceder. El terapeuta cognitivo debe recordar que
la bsqueda de evidencia emprica es solo una de las estrategias que
pueden ser usadas para desactivar la ansiedad. Cada vez que el paciente se
sienta ansioso lo que ha sido aprendido de la evidencia emprica puede ser
utilizado para hacer descender la percepcin de la probabilidad y severidad
de la amenaza a un nivel ms realista, contrarrestando la sobrestimacin
subjetiva de la ansiedad. El siguiente ejemplo clnico, arroja evidencia
emprica de un vendedor de veintisiete aos que sufra de un trastorno de
pnico a viajar y agorafobia leve.
Terapeuta: Ren, segn su registro el mircoles mientras conduca solo
por un camino que no toma habitualmente sinti que no poda respirar.
Usted indica que se sali del camino y paro a tomar aire. Describi varias
sensaciones corporales como un nudo en la garganta, sensacin de no tener
29

el suficiente aire, se agarraba para respirar, opresin en el pecho,

palpitaciones, mareos, y tensin general.
Paciente: si, fue uno de los peores ataques de pnico que tuve en mucho
tiempo. Pareca que no poda respirar. Cuanto ms me esforzaba peor era.
Tome un trago de agua pero no me ayudo.
Terapeuta: Que te asustaba de lo que estaba sucediendo?
Paciente: Tena mucho miedo de ahogarme. Eso es lo que senta. Ah
estaba yo, solo, en el medio de la nada sin poder respirar. Era una sensacin
tan fea que me preguntaba si poda ahogarme hasta morir.
Terapeuta: ok Rene, escribiremos su pensamiento ansioso Pensaba que
iba asfixiarme estando solo y morira. Ahora me gustara que piense
nuevamente en el momento del episodio. Cuando estaba al lado de la
carretera solo y luchando para recuperar el aliento, Qu tan probable era
que se estuviera ahogando hasta la muerte? En otras palabras basndose
en lo que usted senta, que probabilidad haba de que se ahogue siendo un
0%, ninguna posibilidad de que suceda y 100% certeza de que esto
sucedera.
Paciente: Bueno, en ese momento un 90% de probabilidad de ahogarme.
Terapeuta: Y que pensaba de la severidad del resultado?, Cun serio era
esto?, Estada usted pensando en el peor resultado posible como lo es la
muerte por ahogo o en algo menos complejo como lo es la incomodidad de
un ataque de pnico? Qu nota de 0 a 100 usted le otorgara a la
percepcin de la severidad de los resultados que tena en ese momento?
Paciente: Oh, era serio, en todo lo que poda pensar era en asfixiarme y
morir. Yo le dara una calificacin de 100.
Terapeuta: Ok, veamos la evidencia, algo que estaba pasando en ese
momento, en experiencias anteriores o informacin que pueda indicar que
usted posea un alto riesgo de sufrir algo grave como la muerte por asfixia.
Paciente: Bueno, hay una cosa que me hace pensar que esto es serio, que
es que comienza de la nada. En un minuto estoy bien, y luego sin que me
de cuenta no puedo respirar.
Terapeuta: OK, vamos a registrar esto en la primera lnea debajo de
evidencia de pensamientos ansiosos: Aparicin de sentimientos de asfixia
rpidos e inesperadamente. Hay otra evidencia que te haga pensar que
es probable que te ahogues hasta la muerte?
Paciente: La ansiedad asociada a este sentimiento es muy intensa, como
pnico. Es tan fuerte que estoy convencido que algo grave est pasando.
Terapeuta: Vamos a registrar esto: sentirme intensamente ansioso, casi
como con pnico Algo ms?
30

Paciente: Bueno, el hecho de que trato de calmarme, respirando despacio

y prolongado no hace que deje de pensar en algo terrible. Si esto es
nervioso, respirando ms despacio no debera desaparecer?
Terapeuta:
Esta
es
la
tercera
evidencia
de
pensamientos
ansioso,controlar la respiracin no hace que el sentimiento de ahogo
desaparezca algo ms?
Paciente: Como ya mencione anteriormente, tengo recuerdos de mi to
tratando de respirar. Peleaba contra un enfisema que al final de la
enfermedad se lo impeda. Fue una forma horrible de morir.
Terapeuta: Entonces tenemos la cuarta razn de sus pensamientos
ansiosos recuerdos de un to que muri de asfixia causado por su
enfisema Hay otra razn para sus pensamientos de ansiedad respecto
de la asfixia?
Paciente: Creo que esto es suficiente.
Terapeuta: Ahora busquemos evidencias que no sostengan la idea de que
usted tiene riesgo de morir por asfixia Se le ocurre alguna?
Paciente: Esto es ms difcil. Mmmm yo supongo que una evidencia es
que no he muerto todava, quiero decir que he tenido estas sensaciones de
ahogo durante meses y todava sigo aqu.
Terapeuta: Ha estado usted a punto de morirse? Por ejemplo, alguna
vez se desmayo, se puso morado, o tuvo que llamar a la ambulancia para
que le den oxigeno?
Paciente: No nada de eso, nunca tuve ningn signo visible de que me estoy
muriendo por asfixia.
Terapeuta: Registremos esto como evidencia que contradice sus
pensamientos de ansiedad en la primera columna de la derecha de la hoja.
Nunca he tenido ningn signo tangible de que de que me estoy muriendo
por asfixia Puede pensar usted en otra evidencia?
Paciente: Mi mdico de cabecera me ordeno muchos estudios y he visto
varios especialistas pero todos opinan que estoy bien de salud. Y que mi
aparato respiratorio est bien.
Terapeuta: Registremos esto como la segunda evidencia que contraria sus
pensamientos ansiosos los mdicos determinaron que yo estoy fsicamente
saludable. Hay otra evidencia?
Paciente: No ninguna ms.
Terapeuta: Bueno, Cun difcil es dejar de respirar? Cunto tiempo
puede usted mantener la respiracin? Trate de hacerlo Vamos a intentarlo.

31

Paciente: Realmente es duro, trato de no respirar pero no puedo dejar de

hacerlo
Terapeuta: Exactamente, la respiracin es una respuesta automtica.
Aunque hagas tu mejor esfuerzo es muy difcil no respirar. Es una respuesta
fisiolgica
automtica,
la
gente
raramente
deja
de
respirar
espontneamente sin ninguna razn aparente. Escucho que esto haya
sucedido alguna vez?
Paciente: No, no lo escuche.
Terapeuta: Vamos a registrar esto como una tercera evidencia que no
fundamenta sus pensamientos ansiosos; La respiracin es una respuesta
fisiolgica automtica, es extremadamente raro dejar de respirar de modo
inesperado sin razn aparente. Hay alguna evidencia ms?
Paciente: no, estoy atrapado
Terapeuta: Hay algo que usted pueda hacer para reducir la ansiedad?
Por ejemplo, qu pasa con lo que usted siente, si esta distrado u ocupado
con tu trabajo?
Paciente: Bueno, en ocasiones, cuando comenc a tener la sensacin de
no poder respirar y estaba muy ocupado con mi trabajo, de alguna manera
me olvide de ellos y desaparecieron.
Terapeuta: De acuerdo, entonces la distraccin puede causar una
reduccin de sus sentimientos de asfixia. Hay algo que produzca que sus
sentimientos empeoren?
Paciente: Los peores ataques de pnico sucedieron mientras que conduca
solo por una carretera alejada y desconocida. Creo que estoy muy
preocupado por mi estado fsico.
Terapeuta: Hay alguna posibilidad de que cuando usted fija su atencin
en su respiracin los sentimientos de ahogo empeoren?
Paciente: Es posible.
Terapeuta: As que vamos a escribir esto como la cuarta evidencia contra
el pensamiento de ansiedad: "El sentimiento de ahogo es peor cuando me
concentro en mi respiracin y menor cuando estoy distrado." Suena como
una condicin para vivir? Usted supone que los mdicos advierten a sus
pacientes que
no se concentren en su respiracin, ya que podran
asfixiarse o si tienen problemas para respirar, slo deben distraerse? Esto
parece una cura para el enfisema?
Paciente: No, no, obviamente. Pero supongo que es consistente con la
ansiedad como la causa de sentimientos de asfixia. Esto es lo que mis
mdicos me han estado diciendo.

32

Terapeuta: Muy bien, as que djeme repetir su pensamiento ansioso "Me

asfixiare estando solo y morir". Segn la evidencia (y no sus sentimientos),
cul es la probabilidad de que usted muera de asfixia?
Cliente: Bueno, supongo que es mucho menos de un 90%, pero desde
luego no es cero. Dir 20%.
Terapeuta: Basndome nicamente en la evidencia, Cun grave pueden
ser sus sensaciones de asfixia?
Paciente: Una vez ms, probablemente no es 100% porque la muerte es
muy poco probable. Supongo que la gravedad es de aproximadamente
60%.
Terapeuta: Esto nos dice que se tiende a sobreestimar la probabilidad y
severidad de la amenaza ("Voy a morir de asfixia") cuando estn ansiosos.
Sin embargo, cuando usted se centra en la evidencia (y no en sus
sentimientos) se da cuenta de que la amenaza es menos grave. Sabemos
que las estimaciones exageradas de amenaza hacen que aumente la
ansiedad y cuando una persona ve la amenaza de un modo ms realista, la
disminuye. Por lo tanto, una manera de reducir su ansiedad es corregir sus
pensamientos ansiosos exagerados recordando toda la evidencia en contra
de la idea, su probabilidad y severidad. Despus de hacer esto varias veces
en el Apndice 6.2 te convertirs en un experto en la correccin de
pensamientos ansiosos.
Paciente: Eso suena bien, pero cuando estoy muy ansioso no puedo pensar
con claridad.
Terapeuta: Entiendo, pero cuanto ms se practica la correccin de los
pensamientos de ansiedad y sus apreciaciones, automticamente el
proceso mejora con el uso de esta tcnica para reducir la ansiedad. Te
gustara intentarlo ejercitndolo en tu casa con una tarea?
Paciente: S, vamos a darle una oportunidad.
[Nota: Si el cliente tiene dificultad para utilizar la evidencia en respuesta de
la ansiedad en vivo durante los episodios, el terapeuta puede pedirle al
paciente imaginar situaciones de pnico y contrarrestar la ansiedad con la
evidencia contradictoria.]

33

Gua para el terapeuta 6.9

Ensee a los clientes a reunir evidencia a favor y en contra de su
sobreestimacin de la probabilidad y gravedad de la amenaza en relacin
con sus preocupaciones ansiosas. La estimacin de la probabilidad y
severidad de la amenaza se calculara nuevamente sobre la base de la
evidencia que se genera. La recoleccin de evidencia emprica puede ser
un mtodo eficaz de desafiar el pensamiento ansioso exagerado,
alentando a la persona ansiosa a cambiar sus apreciaciones (es decir, el
razonamiento anterior: "Me siento ansioso, por lo tanto debo estar en
peligro") por evidencia basada en apreciaciones de la situacin.

Anlisis de costo-Benefi cio

En los trastornos de ansiedad el anlisis del costo-beneficio es una
intervencin particularmente verstil y eficaz dado que las personas estn
centradas en las consecuencias de sus pensamientos y los sentimientos. El
terapeuta ayuda al paciente a considerar la pregunta "Cul es la
consecuencia, las ventajas y desventajas de mantener esta creencia
particular o perspectiva en cuanto a su ansiedad?" (Leahy, 2003). Wells
(1997) seal que el anlisis del costo-beneficio tambin puede aumentar la
motivacin para el tratamiento. Despus de identificar el ncleo del
pensamiento ansioso, creencia, o la valoracin, el terapeuta puede plantear
las siguientes preguntas:

"Segn su experiencia, cules son las consecuencias inmediatas y a

largo plazo de mantener este pensamiento ansioso?"
"Hay costos y beneficios, ventajas y desventajas en creer en el
pensamiento ansioso?"
"Qu efectos inmediatos y de largo plazo tienen sus pensamiento
en su ansiedad?"
"Si usted tuviera una perspectiva diferente sobre la ansiedad, cules
seran los costos y beneficios?"

Para el anlisis de la relacin costo-beneficio de un pensamiento o creencia

de tipo ansioso, el terapeuta podr utilizar la planilla del Apndice 6.3.
Inicialmente se registra el pensamiento ansioso a analizar. Luego, mediante
el descubrimiento guiado, el terapeuta explora las ventajas y desventajas
(inmediatas y a largo plazo) de aceptar el pensamiento ansioso. A
continuacin, se les pide que marquen con una cruz aquellas consecuencias
(tanto positivas como negativas) que sean realmente de peso para ellos.
Finalmente, se toma en consideracin una forma alternativa de pensar la
situacin, puntualizando nuevamente los costos y beneficios de este
enfoque (registrndolo en la mitad inferior de la planilla). Aqu tambin se
marcarn las consecuencias de mayor importancia para el paciente. El
objetivo de este ejercicio es destacar los altos costos asociados con el
pensamiento ansioso y los beneficios inmediatos de una perspectiva
34

alternativa. Se pueden disear tareas para poner a prueba las

consecuencias del pensamiento ansioso y los beneficios de un enfoque
alternativo. El terapeuta insta a los pacientes a cambiar el contenido
amenazante presente en su enfoque ansioso mediante la pregunta "Es este
pensamiento ansioso til o perjudicial?" El terapeuta enfatiza repetidamente
los costes del pensamiento ansioso como otra manera eficaz para debilitar o
desactivar el software de ansiedad. Esta intervencin es particularmente
eficaz si los pacientes son plenamente conscientes que el pensamiento
ansioso fogonea (potencia / incrementa) su malestar en lugar de ayudarlo
a hacer frente o prevenir la amenaza percibida.
Durante aos Jeremy padeci un Trastorno de Ansiedad Generalizada. Una
de sus principales preocupaciones fue su situacin econmica a pesar de
tener un empleo seguro y bien remunerado, tena dinero suficiente cada
mes para contribuir con sus inversiones, y jams se acerc a la quiebra o a
dificultades financieras. Sin embargo, Jeremy continuamente se preocupaba
por no estar ahorrando lo suficiente y, en consecuencia, no estar preparado
para una posible ruina financiera. Utilizando el formulario de Costo-Beneficio
identificamos sus pensamientos ansiosos, tales como "No estoy ahorrando
lo suficiente como para afrontar un desastre financiero futuro" (por ejemplo,
perder mi trabajo y no tener ingresos). Jeremy crea que su preocupacin
por el ahorro de dinero tena una serie de ventajas importantes, por ejemplo
(1) obligarlo a ahorrar todos los meses, acrecentndose de este modo sus
inversiones, (2) seguir sus gastos bien de cerca, (3) estar mejor preparado
para absorber una prdida financiera, (4) asegurarse de no perder la casa o
ir a la quiebra si perda su trabajo, y (5) y, mediante el ahorro, sentirse
mejor acerca de s mismo. Jeremy marc (1) y (3) como las ventajas ms
significativas de su preocupacin.
Explorar las desventajas de la preocupacin result ser ms difcil, pero con
la orientacin del terapeuta se gener la siguiente lista: (1) cuanto ms se
piensa en no ahorrar bastante, ms ansioso y tenso se siente, (2) una vez
que empieza a preocuparse por ahorrar suficiente, parece que no puede
detenerlo, se apodera por completo de su mente, (3) no ha dormido bien
debido a preocuparse ms por sus ahorros, (4) hay poco disfrute en su vida,
porque est constantemente preocupado por sus finanzas, (5) con
frecuencia se priva de pequeos placeres por temor a gastar dinero, (6) se
mete en discusiones graves con su esposa sobre ahorrar y gastar dinero y
ha amenazado con abandonarla, (7) se siente distante y poco involucrado
con sus hijos debido a su preocupacin por las finanzas, y (8) todas las
noches dedica varias horas a la frustrante tarea de seguir la evolucin de
sus inversiones. Jeremy indic que (1), (3), (6) y (7) son los costes ms
importantes asociados con su preocupacin por ahorrar dinero.
En este momento de la terapia, Jeremy segua enfrascado en sus
preocupaciones econmicas. Como resultado, tuvo dificultades para generar
una perspectiva alternativa. Finalmente, despus de un considerable
debate, se acord que la siguiente forma de pensar podra convertirse en un
35

objetivo del tratamiento. "Estoy ahorrando el suficiente dinero para una

temporal, moderada perdida financiera pero hay poco que pueda hacer para
garantizar la proteccin contra un perodo sostenido del total ruina". Luego
discutimos una serie de ventajas con esta perspectiva de sus finanzas: (1)
menos ansiedad sobre el ahorro porque ya no tiene que amasar una enorme
seguridad de ahorro, (2) una mayor tolerancia a las fluctuaciones del
mercado de valores, (3) una menor necesidad de controlar sus inversiones,
(4) una mayor libertad para gastar en placeres cotidianos y comodidades, y
(5) un menor nmero de conflictos con su cnyuge sobre los fondos debido
a la menor tentativa de controlar gasto. El (1) y (5) se han marcado como
importantes ventajas de la nueva perspectiva. En cuanto a las desventajas,
se pregunt Jeremy (1) si l podra reducir su inversin porque est
ahorrando menos dinero, y (2) que estara preparado para un estrecho
rango de futuras prdidas financieras. En general, Jeremy acord que las
desventajas de los pensamientos de ansiedad sobre el ahorro y las ventajas
de adoptar un enfoque ms moderado eran claramente evidentes.
El terapeuta utiliz el anlisis de la relacin costo-beneficio en sesiones
futuras, recordndole
a Jeremy pensar en "las consecuencias del
pensamiento ansioso sobre los ahorros" y los beneficios "de pensar en
ahorros moderados." En particular, cuando Jeremy enfocaba su
preocupacin ansiosa sobre sus finanzas, el terapeuta le recordaba
"recordar el formulario de la relacin costo-beneficio y lo que est haciendo
a s mismo por preocuparse por ahorrar para el ltimo desastre financiero".
"En base al anlisis de relacin costo-beneficio, cmo se puede pensar
sobre el ahorro que supondr un menor monto ansiedad?" Una vez ms se
les recuerda a los pacientes pensar en trminos de costo-beneficio cada vez
que tengan un pensamiento ansioso como una herramienta til para
debilitar el programa de miedo y disminuir su ansiedad.
Gua para el terapeuta 6.10
El anlisis costo- beneficio es una intervencin cognitivo que ensea a
los clientes a tomar un enfoque pragmtico mediante el examen de las
ventajas inmediatas y a largo plazo y los inconvenientes de la supuesta
amenaza exagerada, o alternativamente, de adoptar una perspectiva
ms realista. El terapeuta utiliza el descubrimiento guiado y tareas para
ayudar a los pacientes a lograr un estudio de los altos costos asociados a
"pensar en lo peor", y los beneficios derivados de una perspectiva
alternativa ms realista. Los pacientes pueden utilizar estos

Decatastrofi zacin
Una intervencin cognitiva muy til para la mayora de los trastornos de
ansiedad, es hacer que el paciente se plantee qu pasara si la situacin
catastrfica fuera a ocurrir. Beck et al. (1985, 2005) han provisto una
extensa argumentacin respecto del uso de la decatastrofizacin como
36

medio para modificar las apreciaciones y creencias exageradas sobre

aquello temido. Craske y Barlow (2006) describen la catastrofizacin como
llevar las cosas fuera de toda proporcin (p.86), y la decatastrofizacin
como la posibilidad de imaginar que lo peor que podra llegar a pasar
sucediera, para luego juzgar objetivamente cun grave sera (p.87). Para
estos autores, catastrofizar es pensar en escenarios improbables, aunque
por supuesto posibles (Me puedo contagiar de una enfermedad mental si
camino demasiado cerca de un indigente), o exagerar sobre situaciones
que difcilmente sucedan de esa manera (La gente se dar cuenta que me
pongo nervioso y pensar que soy una persona emocionalmente inestable),
o realizar conclusiones extremas a partir de un hecho menor (Si me
equivoco en algo en el llenado de esta planilla, no tendr ninguna validez, y
no recibir mi pensin por discapacidad).
La decatastrofizacin, es una intervencin efectiva cuando el
pensamiento catastrfico tiene una presencia significativa en las
apreciaciones de amenaza y vulnerabilidad de los pacientes. Es
particularmente til para el trabajo con la evitacin cognitiva tan
caracterstica del miedo patolgico (Borkovec et al., 2004). La
decatastrofizacin apunta a revertir la evitacin cognitiva alentando al
paciente a confrontar con las catstrofes imaginadas y la ansiedad asociada
a estas. Esta intervencin tiene toda una serie de beneficios teraputicos
adicionales, tales como recalibrar la apreciacin de la amenaza y la
estimacin de gravedad a niveles ms realistas; incrementar la percepcin
de autoeficacia para lidiar con futuros resultados negativos; y ajustar el
procesamiento de la informacin en futuras situaciones amenazantes,
estimando los elementos de seguridad y/o rescate que estn presentes.
La decatastrofizacin tiene 3 componentes:
1.

Fase de preparacin

2.

Descripcin de la catstrofe temida (Qu es lo peor

que podra llegar a pasar?, Cun terrible sera si eso
efectivamente sucediera?)

3.

Fase de resolucin de problemas

Al usar la decatastrofizacin, es fundamental tener presente y respetar los

tiempos del paciente (timing). Dados los altos niveles de ansiedad y
evitacin asociados a pensar en el peor escenario posible, se recomienda
el uso de otras intervenciones cognitivo comportamentales, en pos de
preparar el terreno para esta forma de exposicin imaginaria. Adentrados
en el tratamiento, la decatastrofizacin se puede presentar al paciente
como una forma de confrontar con los miedos de su mente; debindosele
explicar los fundamentos y los beneficios de la tcnica, as como tener
presente si ste est listo para su aplicacin.
Pasada esta fase preparatoria, el siguiente paso es discutir en
profundidad sobre cules seran las caractersticas del peor escenario
37

posible. Una manera de hacerlo es preguntando de manera perspicaz Qu

es lo peor que podra llegar a pasar? Cun malo sera si eso sucediera?.
Otra forma de til de acceder a los temores catastrficos es la tcnica de la
flecha vertical. En concreto, se debe buscar la manera de alentar al
paciente a que describa todos los aspectos de la catstrofe temida,
incluyendo las consecuencias de sta para s y para terceros (Si esto
sucediera, qu cambiara en tu vida?), la probabilidad de que ocurra, el
nivel de gravedad, y la percepcin de ineficacia personal para afrontarla.
Adems el terapeuta debe determinar si el paciente es capaz de reconocer
elementos de seguridad o rescate dentro del peor escenario temido. De ser
viable, una forma de obtener informacin cargada de emociones en cuanto
al peor desenlace posible, es hacer que el paciente se imagine dicha
catstrofe. Tambin ser necesario hacer un registro de la ansiedad
vivenciada durante la discusin o imaginacin del escenario temido, como
va para demostrar cmo la catastrofizacin genera un aumento de la
ansiedad. Finalmente, el terapeuta, debe estar atento al nivel de conciencia
(insight) que el paciente tiene respecto al carcter irracional y/o
exagerado de la catastrofizacin y sus efectos en sus niveles de ansiedad.
Luego de una clara descripcin del peor escenario temido se puede
introducir, como una va de refutacin de esta forma de pensar las cosas, un
abordaje de resolucin de problemas. La bsqueda de evidencia, es un
mtodo de gran utilidad para instar al paciente a evaluar la probabilidad de
ocurrencia del peor escenario temido. As mismo, puede pedrsele que
plantee el mejor desenlace posible, estableciendo ambos desenlaces
extremos, tanto negativo como positivo (Leahy, 2005). Otra opcin, es
hablar sobre un escenario negativo, pero ms realista o trmino medio,
como visin alternativa a la catastrfica. De esta forma, terapeuta y
paciente podrn idear un plan de accin para afrontar dicho escenario
negativo, pero a la vez ms acorde a la realidad. El paciente puede tener
este plan por escrito, y trabajar en l cada vez que comience a catastrofizar.
Tomemos como ejemplo a Josie, quien tena de dos a tres ataques de
pnico fuertes por semana. Ella estaba hipervigilante respecto a su ritmo
cardaco y se pona sumamente ansiosa cada vez que perciba que su
corazn se aceleraba y/o lata irregularmente. Josie haba desarrollado una
malinterpretacin catastrfica sobre su ritmo cardaco, creyendo que sufrira
un ataque cardaco letal si ste aumentaba mucho. El tratamiento consisti
inicialmente en un nmero de sesiones dedicadas a darle informacin
fidedigna, y a otras intervenciones de baja intensidad enfocadas en los
errores de interpretacin que Josie presentaba sobre la aceleracin de su
ritmo cardaco. Luego de esta primera etapa, Josie accedi a realizar un
ejercicio de exposicin imaginaria, mediante el cual ella debi imaginar que
su ritmo cardaco aumentaba desproporcionadamente llevndola a un
ataque cardaco masivo y quedando ella en el piso, agarrndose el pecho,
muriendo sola. Posteriormente, mediante un extenso ejercicio de bsqueda
de evidencia, donde tanto terapeuta como paciente evaluaron si la
probabilidad como la gravedad de la situacin temida eran exageradas o no,
38

se trabaj sobre la posibilidad de pensar otros escenarios negativos

alternativos. As Josie estableci que un escenario altamente negativo, pero
ms realista, implicara una fuerte opresin en el pecho, una aceleracin del
corazn, seguida de un gran dolor en el pecho; llegando a la guardia mdica
y recibiendo la noticia de que haba sufrido un ataque cardaco leve. As, se
estipul un plan de accin de cmo manejarse viviendo una vida sabiendo
que tena una afeccin cardaca. Y se le pidi que trabajara sobre dicho plan
cada vez que comenzara a catastrofizar. El propsito de esta intervencin
tena como objeto reducir el miedo (y la catastrofizacin) de Josie sobre
enfermedades cardacas y a incrementar su eficacia percibida para afrontar
la situacin si esta llegar a ocurrir finalmente.
Gua para el terapeuta 6.11
La decatastrofizacin incluye la identificacin del peor escenario posible
asociado a la preocupacin ansiosa, la evaluacin de cun probable es
que ste ocurra, y la confeccin de un escenario ms realista, ms
moderado y menos angustiante. Y su vez, un entrenamiento en
resolucin de problemas desarrollando un plan de accin para enfrentar
desenlaces negativos ms probables.

Identifi cacin de errores de pensamiento

Otra forma de modificar las apreciaciones errneas propias de la ansiedad,
es ensearle al paciente a tener mayor conciencia de los errores cognitivos
que tiende a realizar cuando comienza a sentirse ansioso. Al marcarle al
paciente sus errores de estilo cognitivo, se refuerza la idea que las
percepciones de amenaza no son fidedignas cuando parten de un estado de
extrema ansiedad. De este modo, se alienta a un abordaje ms crtico e
inquisidor sobre la forma de pensar de s mismo. Por todo esto, es
importante que los pacientes entiendan los fundamentos de identificar y
corregir sus errores cognitivos. El terapeuta, pues, puede usar la siguiente
explicacin:
Si bien es cierto que todos podemos pensar con este modo
errneo de tanto en tanto, los mismos son patentes cuando nos
sentimos ansiosos. Cuando incluimos estos errores en nuestra forma
de pensar, estos nos llevan a sacar conclusiones parciales y
exageradas. Por ejemplo, si cada vez que tengo que dar una charla o
hablar en pblico, me concentro en mis errores o fallas (visin de
tnel), termino concluyendo que lo dicho fue terrible y que soy un
total fracaso. Lo mismo sucede cuando cometemos estos errores
cognitivos cuando nos sentimos ansiosos. Estos errores nos llevan a
realizar conclusiones falsas o exageradas respecto al carcter
amenazante o peligroso de una situacin o de nuestra incapacidad
para afrontarla. Por eso, aprender a identificar y corregir estos
errores, es de suma importancia es pos de disminuir los pensamientos
y emociones asociados a la ansiedad.
39

Se les puede entregar a los pacientes una copia del Apndice 5.6
para que puedan familiarizarse con los seis tipos de errores cognitivos
comnmente relacionados con la ansiedad: catastrofizacin; inferencia
arbitraria; abstraccin selectiva; nearsightedness1; razonamiento emocional;
y pensamiento dicotmico. La identificacin de errores cognitivos debe
iniciarse mediante una discusin sobre los pensamientos identificados en la
sesin, marcando los errores cognitivos presentes en el discurso ansioso del
paciente. A esto puede seguir la asignacin de una tarea para el hogar,
pidindole al paciente que registre en su rutina diaria ejemplos de los
errores cognitivos que cometa (Apndice 5.6). Luego de este ejercicio, el
terapeuta insta al paciente a incorporar la identificacin de errores de
pensamiento como una estrategia cognitiva a implementar cada vez que se
percate pensando de manera ansiosa o preocupante.
Taylor (2002) describe un abordaje por razonamiento inductivo, que
puede ser de gran ayuda a la hora de rebatir estilos de pensamiento
errneo. Mediante el uso de dilogo socrtico y el principio de
descubrimiento guiado, el terapeuta explora junto con el paciente cmo un
sntoma o una situacin particular pueden llevarlo hacia un escenario
temido. Por ejemplo, se le puede preguntar a un paciente cmo es que una
opresin en el pecho puede causarle un ataque cardaco, o por el contrario
cmo es que acostndose en el piso dicho ataque se previno. Se le puede
preguntar a una persona con TEPT, quien se siente ansiosa al recordar el
trauma del pasado, cmo es que recordar el evento traumtico aumenta la
probabilidad de peligro en el presente o de sufrir traumas en el futuro. En el
caso de pacientes con obsesiones de aversin sexual, se les puede plantear
cmo es que pensar puede llevarlos a cometer un acto sexual ofensivo; o
pedirle a alguien con fobia social que explique cmo sentirse nervioso
puede llevarlo a la humillacin pblica. Al comprometer al paciente en este
estilo de cuestionamiento inductivo, el terapeuta se provee de material que
podr usar para sealar los errores cognitivos presentes en el pensamiento
ansioso, el cual a su vez lleva a realizar conclusiones erradas acerca de la
amenaza y de la vulnerabilidad personal.
Gua para el terapeuta 6.12
Los pacientes aprenden a identificar
los errores cognitivos y el
razonamiento inductivo cerrado que caracteriza al estilo de
pensamiento ansioso. Esta intervencin ayuda a los pacientes a
desarrollar una postura ms crtica respecto a sus pensamientos
automticos ansiosos.

Bsqueda de una explicacin alternativa

Durante los perodos de ansiedad aguda, el estilo de pensamiento de la
persona es rgido e inflexible, con una visin estrecha respecto a la
1

Nota del Traductor: tendencia a asumir que la amenaza es inminente (a la vuelta de la esquina).
40

amenaza o peligro percibidos (Beck et al., 1985, 2005). Los pacientes

siempre reconocern que su pensamiento ansioso es irracional, pero por
otro lado la fuerte carga emocional asociada a stos, hace sumamente difcil
la pretensin de ignorarlos. De esta forma, buscar una explicacin
alternativa para las situaciones ansigenas puede ser una tarea muy ardua.
Ser necesario practicar de manera repetitiva con el paciente, entrenndolo
en generar explicaciones alternativas sobre toda una gama de escenarios,
para que finalmente pueda comenzar a generalizar esta habilidad y aplicarla
a situaciones que ocurran fuera del espacio teraputico. Quiz en principio,
sea necesario presentar la alternativa como una posibilidad tentativa, a la
que el paciente al menos pueda contemplar como otra forma de ver las
cosas (Rouf, Fennell, Westbrook, Cooper, & Bennett-Levy, 2004). Si bien no
es una empresa sencilla, aprender a generar interpretaciones alternativas
menos ansiosas, es un componente crtico de la terapia cognitiva para la
ansiedad, ya que los pacientes necesitan encontrar una explicacin veraz
que reemplace su interpretacin catastrfica.
As, la Planilla de Interpretaciones Alternativas ubicada en el Apndice
6.4, podr usarse tanto como herramienta teraputica durante la sesin,
como de tarea para el hogar. La mayora de los pacientes no tendr gran
dificultad en identificar el desenlace ms temido y el desenlace ms
deseado. No ser as a la hora de estimar desenlaces ms realistas o
probables, siendo necesaria la intervencin y gua por parte del terapeuta.
Una buena visin alternativa debera tener las siguientes caractersticas:
1.

Ser claramente diferente a la interpretacin catastrfica.

2.
Adecuarse mejor a los hechos y la realidad de la situacin
dada.
3.

Poder ser sometida a evaluacin emprica.

Un paciente con TOC, describa como su obsesin protagnica una

serie de pensamientos perturbadores de ndole sexual, centrados en la
posibilidad de que l fuera gay. Si bien se senta avergonzado por sus
reacciones aparentemente homofbicas, no poda dejar se sentirse
extremadamente ansioso cada vez que una situacin gatillaba preguntas
obsesivas respecto a su orientacin sexual. Su interpretacin catastrfica
era Y si estos pensamientos frecuentes respecto a que yo sea gay en
realidad significan que en mi hay una homosexualidad latente? Entonces me
tendra que divorciar e irme a vivir con un hombre. Su resultado ms
deseado era No tener ms pensamientos respecto ser gay y tener 100%
certeza de su heterosexualidad. La explicacin alternativa ms probable
fue Mis pensamientos recurrentes respecto a que yo sea gay no tienen que
ver con una homosexualidad latente, mi reaccin desmesurada ante stos
se debe a que ellos van en contra de mis valores morales. Ntese que la
explicacin alternativa es opuesta a la catastrfica. Mientras que la versin
ansiosa es Estos pensamientos son causados por una homosexualidad
inconsciente, la explicacin alternativa es Estos pensamientos son
41

causados por una reaccin incorrecta derivada de una extrema aversin que
tengo hacia la orientacin homosexual (homofobia). La bsqueda de
evidencia y el testeo de hiptesis son ms efectivas cuando las
explicaciones son opuestos polarizados. De esta manera, los desenlaces de
estas intervenciones sern evidencia irrefutable a favor de la explicacin
alternativa y en contra de la catastrfica.
En la tabla 6.3 presentamos ejemplos de interpretaciones
catastrficas,
desenlaces
deseados,
y
explicaciones
alternativas,
caractersticas de cada trastorno de ansiedad especfico. La meta es
trabajar con el paciente para generar explicaciones alternativas crebles, a
ser falseadas empricamente. Con prctica, el paciente podr aprender a
reemplazar sus explicaciones catastrficas por dichas alternativas,
reduciendo de esta manera las evaluaciones exageradas de amenaza y la
ansiedad subjetiva asociada a stas.
Gua del Terapeuta 6.13
Modificar el pensamiento ansioso requiere descubrir interpretaciones
ms realistas, que reemplacen las evaluaciones exageradas de
amenaza. Las alternativas ms efectivas para rebatir los pensamientos
automticos y creencias de tipo ansioso, son aquellas que ofrecen una
perspectiva ms balanceada y basada en la evidencia, es decir aquellas
marcadamente diferentes a los esquemas ansiosos.

Comprobacin emprica de hiptesis

Una de las intervenciones ms importantes para el cambio cognitivo es la
experimentacin comportamental o comprobacin emprica de hiptesis.
Introducidos por primera vez en el manual de terapia cognitiva para
depresin (Beck et al., 1979), los experimentos comportamentales son
experiencias estructuradas y planificadas, diseadas para aportarle al
paciente informacin a favor y en contra de sus evaluaciones y creencias de
amenaza o vulnerabilidad. La Gua de Oxford de Experimentos
Comportamentales en Terapia Cognitiva, la gua clnica ms completa de
experimentos conductuales, la define operacionalmente de la siguiente
forma: Los experimentos comportamentales son actividades experienciales
planificadas, basadas en la experimentacin o la observacin, que son
llevadas a cabo durante o entre las sesiones de terapia cognitiva (BennettLevy et al., 2004, p.8). Los mismos derivan de la formulacin cognitiva de la
ansiedad, y su objetivo principal es proveer nueva informacin que pueda
desafiar la validez de las creencias disfuncionales, reforzando creencias ms
adaptativas, y corroborar la formulacin cognitiva. Basndose en estudios
conceptuales, experiencia clnica, y cierta evidencia emprica, Bennett-Levy
et al. (2004) plantean de manera convincente, que la experimentacin
comportamental, es la estrategia teraputica ms poderosa de la que
dispone el terapeuta cognitivo para promover el cambio cognitivo, afectivo,
y comportamental.
42

Tabla 6.1 Ejemplos de Evaluaciones de Amenaza, Vulnerabilidad, y Seguridad,

asociadas a los distintos Trastornos de Ansiedad
Trastornos de
Ansiedad

Interpretacin
Catastrfica

Resultado
Deseado

Trastorno de
Pnico
(sensacin de
estar en el aire,
irrealidad)

"Estoy perdiendo el
control, contacto con
la realidad. Quiz me
est volviendo loco y
me tengan que
internar"

"Quiero
sentirme
completament
e conciente y
alerta en todo
momento"

"Los sentimientos de irrealidad

y de estar en el aire, dan
cuenta de variaciones
normales en el nivel de
activacin, el cual puede verse
afectado por una gran variedad
de factores internos y
externos"

Fobia
Social
(observacin de
signos de
incremento de la
ansiedad)

"Todos se van a dar

cuenta que me estoy
poniendo ansioso, y
comenzarn a
preguntarse qu es
lo que me est
sucediendo. Y voy a
terminar quedando
como un tonto"

"Quiero
sentirme
totalmente
relajado y
seguro, ante
toda situacin
social"

"Uno puede sentirse ansioso en

una situacin social y
simultneamente
desenvolverse de manera
competente en ella. No puedo
saber si los otros van a notar
que me puse nervioso y a sacar
conclusiones negativas
respecto a mi persona"

Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
(preocupaciones
respecto a no
poder terminar
con tareas
cotidianas
menores)

"Voy a estar tan

preocupada sobre los
quehaceres y
diligencias
pendientes, que voy
a terminar
totalmente
paralizada, al punto
de ser hospitalizada"

"Quiero tener
certeza
absoluta de
que voy a
lograr las
metas del da
que me
propuse"

"Preocuparme me va a
enlentercer y reducir la
cantidad de cosas que podra
lograr hacer, pero no tiene por
qu llevarme a una parlisis
completa ni a la inactividad"

Trastorno
Obsesivo
Compulsivo
(temor a la
contaminacin
mental o
morphing* mutacin)

"Si me acerco
demasiado a gente
que considero rara o
diferente, puedo
perder mi potencial
creativo"

"Prefiero evitar
todo tipo de
contacto con
gente que
considero rara
o que atenta
contra mi
creatividad"

"Mi creatividad ha sido

afectada por mi TOC ms que
por las personas prximas que
considere diferentes"

"Deseo no
tener ningn

"Todo aquel que vivi un asalto,

tiene que aprender a convivir

Interpretacin Alternativa

*Morphing es el temor a convertirse en otro, por

ejemplo, en el mendigo que le pas por al lado

Trastorno de
Estrs

"Mi incapacidad para

suprimir estas

43

Postraumtico
(reaccin a
imgenes
recurrentes
relacionadas a un
asalto)

imgenes implica
que dl TEPT es tan
fuerte que jams
podr funcionar bien

tipo de
registro o
recuerdo sobre
el brutal

con recuerdos perturbadores,

intentando minimizar su
impacto en la vida cotidiana"

En los trastornos de ansiedad, la comprobacin emprica de hiptesis

usualmente implica alguna clase de exposicin a situaciones temidas que
pone a prueba la validez de las evaluaciones ansiosas (D. M. Clark, 1986;
Wells, 1997). Los experimentos conductuales ms efectivos estn bien
estructurados, de modo tal que el desenlace de la experiencia puede refutar
el contenido de la creencia ansiosa, dando sustento a la interpretacin
alternativa. Dada la abrumadora evidencia emprica de la efectividad de la
exposicin como medio para la reduccin del miedo (ver Captulo 7), los
ejercicios de exposicin para el desafo de hiptesis son una pieza clave en
terapia cognitiva para la ansiedad. Los experimentos comportamentales
deben ser incorporados tempranamente al tratamiento y sostenerse a lo
largo del mismo. Frecuentemente juegan un papel central en la modificacin
del pensamiento ansioso. De hecho, sera muy difcil imaginar una
intervencin cognitiva para trastornos de ansiedad, que no incluyera
durante y entre sesiones, ejercicios conductuales. Estos ejercicios pueden
tomar la forma de demostraciones espontneas durante la sesin, por
ejemplo pidindole al paciente que suprima todo pensamiento relacionado a
un oso blanco, ilustrando de esta manera los efectos negativos de intentar
suprimir intencionalmente los pensamientos. A continuacin, se detallan los
pasos fundamentales para la correcta confeccin de un ejercicio para
contrastar empricamente hiptesis. (Para un aporte ms amplio, de cmo
disear un experimento comportamental de manera eficaz, ver Rouf et al.,
2004).

Paso 1. Fundamentos

Todo ejercicio de comprobacin emprica de hiptesis debera derivarse del

tema principal de la sesin y debera ser consistente con la formulacin
cognitiva del caso. El terapeuta cognitivo introduce el ejercicio presentando
argumentos que lo justifican. El siguiente ejemplo ilustra este paso. Jodie
era una estudiante universitaria de 22 aos, quien desarroll ansiedad
incapacitante asociada a asistir a clases en grande salones con mucha
gente. Su principal pensamiento ansioso era Todos en la clase estn
pendientes de m y piensan que no pertenezco a la universidad. Esto la
llevo a desarrollar conductas de escape (Ej.: salir antes del aula) y
conductas evitativas (Ej.: faltas reiteradas) las cuales estaban boicoteando
su desempeo acadmico. En esta oportunidad el terapeuta cognitivo
introdujo un experimento comportamental de la siguiente forma:

44

Digamos entonces Jodie, que ests sentada en clase sintindote muy

ansiosa. Ests teniendo el pensamiento probablemente todos me estn
mirando y dicindose que no pertenezco a este lugar. Me pregunto si
pudiramos realizar un experimento o algn tipo de ejercicio para evaluar la
veracidad de este pensamiento. Podra pedirte que intentes recordar
motivos por los cuales tu razonamiento podra ser verdadero o podra ser
falso, pero en realidad el mtodo ms preciso sera que busques informacin
en el exterior. La mejor forma de poner a prueba este pensamiento ansioso,
es buscar evidencia en el preciso momento que ests en el saln de clases.
Se aprende mucho ms de la propia experiencia que escuchando a un
maestro, o incluso a un terapeuta. De hecho, se ha descubierto que tareas
para el hogar como esta, es uno de los ingredientes ms importantes en la
reduccin de la ansiedad. No solo te da la oportunidad de poner a prueba
tus pensamientos ansiosos, sino que te da la oportunidad de trabajar
directamente sobre tu ansiedad. Te gustara que trabajemos juntos en la
confeccin de un ejercicio que pueda poner a prueba este pensamiento
ansioso?

Paso 2. Identificacin de la Valoracin de Amenaza y su Alternativa

Dando por sentada la colaboracin del paciente, el siguiente paso es

puntualizar la valoracin de la amenaza y su alternativa. Para formular el
experimento y asentar sus resultados, puede utilizarse la Planilla de
Comprobacin Emprica de Hiptesis del Apndice 6.5. La eficacia del
experimento comportamental depender de una clara y detallada
exposicin de la interpretacin de amenaza (ya sean pensamientos o
creencias ansiosas). Al comienzo del experimento conductual, el terapeuta
debe registrar la valoracin ansiosa del paciente en la Planilla de
Comprobacin Emprica de Hiptesis, y pedirle que ubique sus creencias en
una escala de 0-100 puntos. Luego, terapeuta y paciente desarrollan una
interpretacin alternativa plausible y claramente diferente del pensamiento
o la creencia ansiosa (ver arriba Buscar Interpretaciones Alternativas).
Esta variante tambin es registrada en la planilla, y se le pide al paciente
que una vez terminado el experimento vuelva a ubicar en la escala a su
creencia. La doble calificacin en la escala, permite estimar si el
experimento comportamental gener un cambio en la creencia, yendo de
una interpretacin de amenaza hacia la perspectiva alternativa.
Retomando nuestro ejemplo, la interpretacin de amenaza de Jodie
era Si me pongo nerviosa en clase, todos me pondrn atencin y pensarn
que no pertenezco a ese lugar. Por otro lado, la interpretacin alternativa
era Si bien es muy evidente para m cuando me siento nerviosa, mi estado
es apenas visible para mis compaeros de clase. Adems ellos estn
demasiado ocupados tratando de entender, o hablando con la persona de al
lado, o quizs durmiendo o soando despiertos, como para tomarse el
tiempo de estar advirtiendo lo que me sucede. Cada una de estas

45

afirmaciones fue elaborada conjuntamente durante la sesin dedicada al

experimento comportamental.

Paso 3. Planificacin del Experimento

Desarrollar un buen experimento conductual toma no menos de 10-15

minutos de la sesin. Es muy importante anotar detalladamente cmo se
llevar a cabo el experimento, de modo tal que quede claro para el paciente
qu es lo que debe hacerse en determinado momento y en determinado
lugar. El experimento debe involucrar una actividad que permita una clara
comprobacin de la interpretacin ansiosa y su alternativa. Es muy
importante que el experimento sea diseado en colaboracin del paciente, y
que haya logrado un consenso respecto a que la experiencia es muy til
para poner a prueba el pensamiento ansioso. Si el paciente muestra muchas
dudas o tiene baja motivacin para llevarlo adelante, no tiene mayor
sentido embarcarse en el experimento. Asumiendo que hay un mutuo
acuerdo respecto al ejercicio, el terapeuta debe poner por escrito una serie
de pautas para la concrecin del experimento, haciendo uso de la columna
de la izquierda de la Planilla de Comprobacin Emprica de Hiptesis.
Rouf et al. (2004), plantean una serie de puntos a tener en cuenta a
la hora de planificar un experimento conductual. Primero hay que
asegurarse que el objetivo de la experiencia haya quedado bien claro;
tambin que hayan quedado estipulados cundo y dnde se llevar a cabo;
y finalmente asegurarse que el paciente tenga identificados los recursos
necesarios para su puesta en marcha. Adems debe trabajarse sobre
posibles obstculos antes de asignar la tarea. El terapeuta puede
preguntarle Hay algo que pueda desmotivarte o directamente impedirte
que realices este ejercicio? Deben tenerse identificados problemas tpicos
como la falta de tiempo, oportunidades limitadas, o intensos sentimientos
de ansiedad anticipatoria. Es importante que se pueda sacar algo positivo
de la experiencia ms all del resultado final (es decir una situacin en la
que siempre haya ganancia) y que la actividad no sea demasiado difcil o
desafiante para el paciente. Por ltimo, deben ser agotados todo miedo,
dudas, o preocupaciones -de cualquier ndole- expresadas por el paciente; y
que tambin consulte a su mdico por cualquier potencial complicacin
fsica.
Retomando nuestro caso ilustrativo, se dise el siguiente
experimento conductual: Jodie accedi a asistir a su siguiente clase de
Qumica de los mircoles a las 9:00 am. Se le pidi que llegara al saln a las
8:55 y que se sentara como mnimo a tres asientos de distancia del pasillo
central. Pasados los primeros diez minutos de la clase, se comprometi a
escribir cualquier dato que pudiera ser indicio que sus compaeros la
estuviera mirando. Pasados quince minutos de la clase, tendra que respirar
profundamente tres o cuatro veces y luego levantar la vista y observar si
alguno de los presentes notaba lo que estaba haciendo. Pasados veinte
minutos, debera intentar sacudir suavemente su cuerpo por unos minutos y
46

nuevamente observar si alguien lo notaba. Terapeuta y paciente practicaron

en sesin cada uno de los componentes del experimento: cmo registrar las
reacciones de los estudiantes, definiendo qu conductas implicaran que la
estuvieran mirando, practicaron cmo respirar profundamente y cmo
sacudir sutilmente su cuerpo. Con todo, Jodie consider que esta tarea era
un ejercicio realizable y que sera una excelente oportunidad para evaluar
cun observada era en clase.

Paso 4. Identificacin de la Hiptesis

En el punto 3 de la Planilla de Comprobacin Emprica de Hiptesis

(Apndice 6.5), se puede registrar la hiptesis especfica que el paciente
vislumbre respecto al desenlace del experimento. La hiptesis debera
reflejar de forma directa el pensamiento o la creencia ansiosa identificados
en el punto 1. El terapeuta podr preguntarle Basndonos en su
pensamiento ansioso (identificado en el punto 1), qu piensa usted que
suceder al realizar este ejercicio? cul desenlace sera el que lo pusiera
ms ansioso?. En nuestro caso, Jodie escribi la siguiente hiptesis en la
planilla Cualquier cosa que yo haga fuera de lo usual, como llegar justo
antes de empezar la clase, respirar hondo, o hacer temblar suavemente mi
cuerpo, har que la atencin de todos gire a m alrededor. Y una vez que
caiga en la cuenta de que todos me estn mirando, me voy a sentir
intensamente ansiosa. Esta hiptesis es una derivacin de la interpretacin
ansiosa (Si me pongo nerviosa en clase, todos me pondrn atencin y
pensarn que no pertenezco a ese lugar) pero en una modalidad mucho
ms especfica, acorde al contexto del experimento.

Paso 5. Registrar el experimento y sus resultados

Apenas terminada la experiencia, los pacientes deben registrar cmo se

desenvolvieron y los resultados obtenidos. Utilizando la Planilla de
Comprobacin Emprica de Hiptesis, en la columna central debern poner
una breve descripcin de lo realizado, y en la columna de la derecha, los
resultados a los que se arrib. Muchas veces los pacientes no hacen el
ejercicio tal cual como fue diseado originalmente, por tanto el detalle de
qu fue exactamente lo que finalmente se hizo, puede ser muy til a la hora
de evaluar el xito del ejercicio. Sin embargo, el reporte de los resultados es
an ms importante a la hora de pesquisar los efectos del experimento
conductual. El resultado percibido por el paciente, nos da la informacin
necesaria para estimar si el ejercicio tuvo efecto o no en los pensamientos y
emociones ansiosos. De esta manera, el resultado registrado en la planilla
es lo ms importante a la hora de revisar la tarea asignada.

Paso 6. Etapa de Consolidacin

En gran medida, el xito del ejercicio conductual, depende de cun efectivo

es el terapeuta en la sesin siguiente en la revisin de la tarea. Haciendo
47

uso de la informacin recopilada en la Planilla de Comprobacin Emprica de

Hiptesis, el terapeuta combina escucha activa y preguntas exploratorias
apuntando a vislumbrar cmo se implement el ejercicio y cul fue la
percepcin del paciente en cuanto al resultado. Rouf et al. (2004) sugieren
que deben explorarse una serie de puntos, incluyendo: (1) los sentimientos
y pensamientos del paciente antes, durante, y despus del experimento; (2)
cualquier cambio a nivel fsico; (3) evidencia sobre el uso de cualquier tipo
de medidas de seguridad o de autopreservacin; (4) observaciones de cmo
reaccion la gente ante el paciente; (5) caractersticas significativas del
contexto; (6) el resultado, en trminos de cambios palpables en los
pensamientos y emociones del paciente.
Hablar sobre la experiencia, se torna vital al comparar los resultados
con la hiptesis previamente planteada, o con los resultados pronosticados.
Vivenci tanta ansiedad como vaticinaba? Su respuesta o la de los dems,
fue consistente con su prediccin? El resultado fue ms o menos positivo
de lo que se esperaba? Cun parecido fue el resultado pronosticado y el
que efectivamente aconteci? Si hubo diferencias entre stos, qu indicara
esto respecto a la relacin entre las evaluaciones de amenaza y la
ansiedad? Al revisar los resultados del experimento conductual, el terapeuta
llama la atencin al paciente sobre: la capacidad que tienen
las
interpretaciones de amenaza y vulnerabilidad, para elevar la ansiedad; y los
efectos de reduccin de la ansiedad que posee la interpretacin alternativa.
El objetivo es reforzar la conceptualizacin cognitiva de la ansiedad, y
promover la idea que el cambio cognitivo es un factor crucial para la
reduccin de la misma.
Por ende, la meta global de la fase de consolidacin es dar cuenta de
la significacin personal que tiene el ejercicio para el paciente: el ejercicio
le aport una demostracin de peso para la conceptualizacin cognitiva de
la ansiedad? Aprendi algo nuevo acerca de cmo su forma de pensar o de
afrontar la ansiedad, pueda tener que ver con la reduccin de esta? A qu
conclusin puede arribar a partir de la experiencia? Esta forma de preguntar
garantiza un encastre del ejercicio con la conceptualizacin cognitiva
desarrollada para el paciente. As tambin, ayuda a puntuar cualquier logro
teraputico que se haya generado durante las sesiones. De hecho el
objetivo principal de los experimentos comportamentales asignados como
tarea para el hogar, es consolidar o reforzar lo dicho durante la sesin de
terapia cognitiva, proveyendo al paciente como evidencia su propia
experiencia personal. A partir de esta instancia de revisin de los resultados
del experimento y sus implicancias, los ejercicios de evaluacin de hiptesis
se convierten en una pieza clave para el proceso teraputico.
En la sesin siguiente, Jodie refiri haber realizado el experimento
conductual y, utilizando la Planilla de Comprobacin Emprica de Hiptesis,
escribi una descripcin de la experiencia y los resultados obtenidos. Ella
puntu que se lleg al saln de clases a las 8:55 y que se sent en la fila del
medio. Diez minutos ms tarde, ella hizo una observacin detallada de sus
48

pares, y luego, 15 minutos ms adelante, respir profundamente tres o

cuatro veces, estando atenta a cualquier reaccin de los dems. Sin
embargo, en la marca de los veinte minutos, no fue capaz de hacer temblar
siquiera sutilmente su cuerpo, por miedo a que otro notara su
comportamiento extrao. En el registro de resultados, Jodie escribi que uno
o dos estudiantes a penas levantaron la vista cuando se sent o cuando
respir hondo. Cuando el terapeuta profundiz sobre este punto, ella
reconoci estar un tanto sorprendida ante la falta de atencin por parte de
sus compaeros. Tambin se sorprendi porque en dicha oportunidad sinti
menos ansiedad de la que usualmente siente en clase. El terapeuta hizo
nfasis en la diferencia entre el resultado final de la experiencia (Los
estudiantes no prestaron casi atencin, an realizando acciones que
pudieron llamarles momentneamente la atencin) y la prediccin de Jodie
(Si hago cualquier cosa, como por ejemplo respirar profundamente, eso
llamar la atencin de los dems y me pondr muy ansiosa). El
experimento fue una poderosa forma de demostrarle a Jodie que, si en vez
de pensar que a penas sera observada, pensaba que todos la iban a mirar,
su ansiedad aumentaba; y tambin para que comprenda que al contrastar
sus pensamientos (la gente me mira) con evidencia concreta (la gente
me presta mucha menos atencin de la que yo pensaba), su sentimientos
de ansiedad disminuan.

Paso 7. Sntesis y Conclusiones

El paso final en la comprobacin emprica de hiptesis, es resumir los

hallazgos y estimar sus implicancias para una nueva forma de concebir la
ansiedad. Esta sntesis puede ser escrita en la Planilla de Comprobacin
Emprica de Hiptesis, quedando para el paciente como material de
referencia en el futuro. La experiencia de Jodie en el saln de clases fue
resumida de la siguiente manera:
Las personas usualmente tienen pensamientos amenazantes
exagerados, como por ejemplo todos en la clase me estn observando y
piensan que tengo algo malo. Estos pensamientos son casi siempre
parciales o directamente falsos, y sin embargo causan un alto monto de
ansiedad. Cuando nos abocamos a la tarea de cuestionar estos
pensamientos, y nos damos cuenta de que no son ciertos, nuestro nivel de
ansiedad desciende substancialmente. Por eso, de aqu en ms, cada vez
que te sientas ansiosa, preguntate Es real lo que estoy pensando, o estoy
exagerando el peligro/ amenaza que hay en esta situacin? y contrastalo
con la realidad. Y si hay alguna evidencia que sustente tu pensamiento,
busca una visin alternativa en la cual puedas hacer algo para enfrentar la
situacin.
Gua para el terapeuta 6.14
La comprobacin emprica de hiptesis es una de las herramientas
clnicas ms poderosas para generar cambios en los pensamientos,
emociones y conductas de tipo ansiosas. Los ejercicios estn diseados
para evaluar el nivel de veracidad de las interpretaciones ansiosas, as
como reforzar la validez de las explicaciones
49
alternativas. La eficacia de
los experimentos comportamentales depende de una buena planificacin
y diseo especfico, derivados de la conceptualizacin cognitiva del caso.
As mismo, el debate sobre los resultados y lo que estos implican, es un

ESTRATEGIAS COGNTIVAS EN DESARROLLO: EXPANSIN

DE LAS HERRAMIENTAS CLNICAS
La terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad, es una psicoterapia
que evoluciona de manera constante, fomentando aquellos nuevos
desarrollos teraputicos que deriven de la investigacin emprica y la
experiencia clnica. Han aparecido, en la literatura clnica de los ltimos
tiempos, cuatro nuevos procedimientos cognitivos, al parecer prometedores
en el tratamiento de trastornos de ansiedad. A diferencia de las
intervenciones cognitivas estndar (ya explicadas en la seccin anterior),
estas intervenciones nuevas estn an en fase de desarrollo, sujetas a
investigacin emprica. Hasta no tener ms datos sobre su eficacia y su
contribucin adicional a la terapia cognitiva, estas intervenciones deben ser
utilizadas como estrategias auxiliares en el tratamiento para trastornos de
ansiedad.

Tcnica de Entrenamiento Atencional

Wells (2000), introdujo la Tcnica de Entrenamiento Atencional (TEA), como
un procedimiento que apunta a modificar el carcter perseverante del
procesamiento
auto-referencial.
En
los trastornos
de
ansiedad,
frecuentemente se observan pensamientos rgidos y repetitivos que toman
la forma de preocupaciones, obsesiones, o rumiacin ansiosa. El
fundamento de la TEA, es ensearle al paciente ansioso a interrumpir dicho
procesamiento centrado en s mismo, procesamiento que contribuye a la
persistencia del estado ansioso. Wells (2000) sugiere que la TEA sera eficaz
para el alivio de la tensin emocional (por ejemplo, para la ansiedad),
disminuyendo la atencin sobre s mismo, cortando con la rumiacin y las
preocupaciones, incrementando el control ejecutivo sobre la atencin, y
reforzando el procesamiento metacognitivo.
Segn los trabajos de Wells, la TEA consiste en una serie de ejercicios
de atencin auditiva, en los que se ensea a los pacientes a atender
selectivamente ruidos neutros, a cambiar rpidamente el foco de atencin
entre distintos sonidos, y a dividir la atencin entre sonidos diversos. Este

50

procedimiento toma entre 10 y 15 minutos de la sesin, y se realiza en un

ambiente relajado.
En primera instancia, se informa a los pacientes el fundamento de la TEA. El
punto central de esta explicacin, debe hacer referencia a que este
procedimiento fue creado para la reduccin de la atencin centrada en s
mismo (fenmeno que intensifica los pensamientos y sentimientos
ansiosos). Para ilustrar los efectos negativos de la atencin puesta sobre s
mismo, el terapeuta puede hacer uso de demostraciones especficas (por
ejemplo, pedirle al paciente que focalice intensamente toda su atencin
sobre un pensamiento o una imagen ansigena, y que trate de vislumbrar
cualquier modificacin que aparezca en su estado anmico). Una vez que el
paciente haya aceptado la justificacin de esta tcnica, el terapeuta le
presenta una escala para establecer el grado de atencin que l pone sobre
su persona. La misma est diseada con dos extremos polares, del -3 al +3,
en donde -3 es el punto en el cual la atencin del paciente est totalmente
enfocada en estmulos externos, y +3 cuando la atencin est totalmente
centrada sobre s mismo. Estas escalas se administran antes y despus de
aplicar la TEA, como va de comprobacin de que los ejercicios de atencin
dirigida generaron una reduccin de la atencin auto-referencial.
Durante la TEA propiamente dicha, el terapeuta entrena al paciente
en concentrarse en un punto de la pared. El terapeuta se sienta detrs del
paciente, y lo primero que le pide es que atienda nicamente a su voz.
Luego se le pide al paciente que atienda a unos chasquidos o palmadas
(golpes con los dedos), que el terapeuta har. Nuevamente, la instruccin
es que atienda solo a estos sonidos, evitando que cualquier otro sonido lo
distraiga de su tarea. Posteriormente, se le pide al paciente que preste
atencin a un tercer sonido de la habitacin, por ejemplo el segundero de
un reloj. Esta instruccin se repite con tres diferentes sonidos cercanos (por
ejemplo, del otro lado de la puerta de la habitacin), y con tres sonidos
distantes (por ejemplo, sonidos de la calle).
Habiendo practicado focalizar la atencin en diferentes sonidos, el
terapeuta los ir nombrando y le pedir al paciente que cambie
rpidamente su foco de atencin de sonido en sonido. Durante varios
minutos, se practican estos cambios rpidos de atencin. Finalmente, se
instruye al paciente para expandir su atencin, pidindole que trate de
concentrarse en todos los sonidos simultneamente, y que cuente la
cantidad de sonidos percibidos al mismo tiempo. Finalizado el
entrenamiento, el terapeuta le pide al paciente comentarios (feedback)
respecto a la actividad, enfatizndole que dirigir intencionalmente la
atencin no es una tarea sencilla, pero que con prctica lograrn un mayor
dominio de la tcnica. De esta manera, se le asigna como tarea para el
hogar, practicar dos veces por da TEA, entre 10 a 15 minutos cada vez. De
todas formas, es importante asegurarse que el paciente no use la TEA como
estrategia para evitar los pensamientos o para controlar los sntomas (Wells,
2000).
51

Una variante de la TEA que probablemente sea an ms aplicable a

los trastornos de ansiedad, es el Reenfoque Atencional Situacional (RAS).
Mediante RAS, se ensea a los pacientes a cambiar su atencin centrada en
un foco interno, redirigindola hacia informacin externa que podra
desconfirmar la interpretacin de amenaza. Wells (2000) hace referencia al
uso de RAS en combinacin con exposicin, mediante la cual, se le ensea a
un paciente con fobia social, a cambiar su atencin hacia informacin
externa proveniente de la situacin social, interrumpiendo la nociva
atencin vuelta sobre s mismo, frecuentemente observada en este
trastorno. Por ejemplo, cuando alguien con fobia social se adentra en una
situacin social temida y comienza a centrar excesivamente su atencin
sobre su persona (en otras palabras, sintiendo mucha vergenza) y a
pensar en lo mal que se siente, se la entrena para cambiar su foco
atencional y que observe la apariencia y los gestos de los dems presentes
en dicha escena, buscando si stos realmente lo estn mirando (Wells,
2000). Si bien el soporte emprico es preliminar, tanto de TEA como de RAS,
los hallazgos en estudios de caso nico son alentadores (Papageorgiou &
Wells, 1998; Wells & Papageorgiou, 1998b; Wells, White, & Carter, 1997).

Intervencin Metacognitiva
La habilidad de monitorear y regular nuestro aparato de procesamiento de
la informacin, es una funcin ejecutiva crucial para la supervivencia y
adaptacin de la especie humana. No slo evaluamos a los estmulos
externos que irrumpen en nuestros sentidos, sino que tambin evaluamos
nuestros propios pensamientos y creencias. Flavell (1979) defini a esta
capacidad para evaluar y regular nuestro pensamiento con el nombre de
metacognicin, o dicho de otra manera, pensamientos sobre los
pensamientos. La metacognicin implica una serie de procesos cognitivos
dinmicos, mediante los cuales hacemos una valoracin de nuestros
pensamientos, imgenes, e impulsos que toman contacto con nuestra
conciencia, as como tambin de nuestras creencias ms duraderas y de los
saberes asociados la cognicin y el control de la misma. Wells (2000) defini
a la metacognicin como cualquier conocimiento o proceso cognitivo
involucrado en la valoracin, el monitoreo, o el control de la cognicin
(p.6).
Una funcin importante de los procesos metacognitivos es la
tendencia a utilizar estrategias cognitivas de control. Estas estrategias,
pueden llevar a un estado de auto-monitoreo (es decir, de alerta) -o la
intensificacin del mismo- centrado un pensamiento particular (Wells,
2000). Tal como fue expuesto en la revisin del Captulo 3, las emociones
generan un sesgo significativo en el procesamiento de la informacin. En
este sentido, se entiende que durante los estados de ansiedad se activan
creencias metacognitivas referidas a la amenaza, y que adems los
procesos de auto-monitoreo se sesgan en cuanto a la deteccin y
elaboracin de pensamientos asociados a la amenaza. A continuacin se
52

incluyen algunos ejemplos de estas creencias metacognitivas sobre las

amenazas: Cuanto ms piense sobre lo que temo, ms probable ser que el
resultado temido ocurra, Quedar totalmente subsumido a la ansiedad si
sigo pensando de esta forma, Si pienso que algo es peligroso, es porque
debe ser peligroso. En contrapartida, estas creencias pueden activar
estrategias metacognitivas compensatorias de control, tales como esfuerzos
para suprimir intencionalmente los pensamientos ansiosos, lo cual
paradjicamente genera un incremento de los pensamientos indeseados y
el mantenimiento del estado emocional negativo (Wells, 2000, 2009; Wells &
Matthews, 2006).
La conceptualizacin Metacognitiva es claramente relevante para los
pacientes con TOC y TAG, en donde los individuos quedan atrapados en
evaluaciones respecto a sus pensamientos indeseados (obsesiones,
preocupaciones), realizando toda una serie de esfuerzos desesperados para
controlar las intrusiones mentales (para ms informacin, ver D. A. Clark,
2004; Wells, 2000, 2009). De todas formas, las creencias, las evaluaciones y
las estrategias de control metacognitivas son evidentes en la mayora de los
trastornos de ansiedad, por lo tanto a la hora de hacer terapia cognitiva,
puede ser importante intervenir a este nivel. Para su implementacin en
terapia cognitiva, hay tres aspectos del nivel metacognitivo a tener en
cuenta.

Evaluacin Metacognitiva
Como primera medida, es importante detectar las principales apreciaciones,
creencias, y estrategias de control que caractericen el estado de ansiedad.
Una vez que se identificaron los pensamientos automticos ansiosos
protagnicos, el terapeuta puede indagar procesos metacognitivos
implicados de la siguiente forma:

Cuando tiene un pensamiento ansioso (por ejemplo, Voy a

arruinar por completo esta entrevista laboral, nunca voy a
encontrar un trabajo decente), qu es lo que hace que ste
se convierta en algo significativo o amenazante?

Le preocupa sufrir consecuencias negativas por tener dichos

pensamientos?

Por qu piensa que no deja de tener estos pensamientos?

Es acaso posible controlarlo? Si fuera

estrategias de control le funcionan y cules no?

posible,

qu

Ntese que esta lnea de preguntas apunta a indagar acerca de cmo el

paciente vive la experiencia de tener pensamientos ansiosos. Retomando el
ejemplo anterior, el paciente puede referir que le preocupa el hecho de
tener tales pensamientos ansiosos antes de la entrevista, ya que pensar as
53

lo pondra an ms ansioso, aumentando la probabilidad de tener un mal

desempeo. Una creencia metacognitiva podra ser Pensar que te va a ir
mal en la entrevista aumenta la probabilidad de que te termine yendo mal
y Es prioritario controlar estos pensamientos en pos de desenvolverme
bien en la entrevista. Una vez que se han identificado dichas creencias y
apreciaciones metacognitivas, la evaluacin debe centrar sus esfuerzos en
puntualizar las estrategias mentales de control, posiblemente utilizadas por
el paciente para quitar su atencin de los pensamientos ansiosos.

Intervencin Metacognitiva
Habiendo identificado las valoraciones y creencias metacognitivas
caractersticas del estado ansioso, el terapeuta cognitivo puede utilizar
estrategias de reestructuracin cognitiva estndar para la modificacin del
fenmeno. En este sentido puede instar al paciente a buscar evidencia, a
hacer un anlisis costo-beneficio, a implementar la decastrofizacin, y a
realizar una comprobacin emprica de hiptesis. La diferencia no reside en
la intervencin sino en el objetivo al que se apunta. En puntos anteriores,
estas estrategias cognitivas se usaban para modificar las amenazas
exageradas o las valoraciones de vulnerabilidad caractersticas del estado
ansioso. En cambio, las mismas intervenciones ahora se utilizan para
cambiar el pensamiento sobre el pensamiento, es decir, las apreciaciones
y creencias respecto a los procesos del pensar.
A modo ilustrativo, tomemos una creencia ansiosa de un paciente Si
sigo pensando que voy a tener un accidente de trnsito, temo que esta
forma de pensar realmente termine haciendo que choque (fusin
pensamiento-accin). A modo de intervencin cognitiva, se le puede pedir al
paciente que examine la existencia de evidencia que demuestre que los
pensamientos pueden causar accidentes de trnsito. Se puede utilizar la
lgica inductiva para analizar cmo sera posible que un pensamiento
pudiera generar una catstrofe fsica tal como un accidente de automvil.
Tambin puede implementarse un ejercicio conductual, mediante el cual se
puedan observar los efectos de dicho pensamiento sobre su manera de
conducir, o sobre la de los dems conductores. Se puede realizar una
encuesta con los amigos, los familiares, y los compaeros de trabajo,
averiguando a cuntas personas les paso que habiendo pensado que iban a
tener un accidente, efectivamente les experimentaron uno. Estas
intervenciones cognitivas deben apuntar a modificar las apreciaciones
metacognitivas asociadas a la significacin de la premonicin del
accidente, de modo tal que la persona comience a interpretar dicho
pensamiento de una manera mucho ms benigna, como por ejemplo el
producto de un conductor muy concienzudo.

Control Metacognitivo
54

Una instancia importante en las intervenciones a nivel metacognitivo, es el

trabajo con las estrategias de control de pensamiento, utilizadas por el
paciente para lidiar con la cognicin indeseada. Es bien sabido que ciertas
respuestas de control, tales como la supresin intencional de pensamientos
indeseados, la rumiacin mental, las respuestas de autocrtica o
autocastigo, la neutralizacin, la bsqueda de reaseguro, o la interrupcin
del pensamiento, son de mnima ineficaces y de mxima contraproducentes
(ver D. A. Clark, 2004; Wells, 2000, 2009). Aqu el terapeuta debe apuntar a
cualquier respuesta de control ineficaz que presente el paciente. En este
sentido, pueden utilizarse ejercicios de reestructuracin cognitiva y de
comprobacin emprica de hiptesis, en pos de transmitirle al paciente el
efecto daino de sus intentos de control mental. Como alternativa prctica,
se pueden introducir medios ms adaptativos para el control de la mente,
tales como el remplazo de pensamientos, la distraccin comportamental, el
entrenamiento atencional, o la aceptacin pasiva del pensamiento, de modo
tal que el paciente pueda estimar empricamente la estrategia de control
ms eficaz para afrontar los pensamientos ansiosos indeseados.
Por el momento, no se tiene informacin emprica sobre si los
tratamientos cognitivos que incorporan la perspectiva metacognitiva son
ms o menos eficaces en comparacin con una terapia cognitiva ms
estndar, que apunte nicamente a los pensamientos automticos y las
creencias ansiosas. Como se ver en un captulo posterior, el abordaje de la
TCC para TOC hace mucho nfasis en el trabajo a nivel metacognitivo,
habida cuenta de esto, un nmero de pruebas clnicas han demostrado su
eficacia para TOC. En general, la experiencia clnica podra sugerir la
evidente presencia de valoraciones, creencias, y estrategias de control
metacognitivas, y por ende un crecimiento en el abordaje de estos procesos
dentro de los tratamientos.

Reprocesamiento Imaginario y Escritura Expresiva

As como la existencia de recuerdos sobre experiencias traumticas pasadas
es una caracterstica diagnstica prominente de TEPT (DSM-IV-TR; American
Psychiatric Association [APA], 2000), el recuerdo de vivencias altamente
ansiosas tambin puede jugar un rol importante en el mantenimiento de
cualquier trastorno de ansiedad. De hecho, es comn en todos estos
cuadros la presencia de imgenes atemorizantes sobre vivencias pasadas o
sobre el futuro (Beck et al., 1985, 2005). Estas fantasas ansiosas o
recuerdos del pasado, frecuentemente son versiones distorsionadas y
sesgadas de la realidad que pueden alimentar un estado de ansiedad. Por
ejemplo, en el caso de un trastorno de angustia, un paciente puede
imaginarse una horrible muerte por asfixia; en el caso de una fobia social, la
persona puede rememorar sobre alguna oportunidad en la que intent
hablar en voz alta ante un pblico que no le era familiar; alguien con TOC
podra recordar vvidamente el haber tocado algo bastante desagradable y
55

sentir una profunda sensacin de contaminacin; o el caso del TAG, un

paciente podra imaginarse su vida luego de haber llegado a la ruina
econmica. En todos estos casos, el profesional debera incluir como
objetivo teraputico el cambio en los recuerdos o en lo imaginado.
La modificacin de las fantasas o los recuerdos ansiosos, comienza
mediante la provisin por parte del paciente de un detallado relato de los
mismos. En paralelo, el terapeuta debe detectar los pensamientos
automticos, las creencias y las apreciaciones ms relevantes para la
consolidacin de la interpretacin distorsionada (de amenaza) del recuerdo
o del evento anticipado. En la TCC para TEPT, los abordajes de
reexperimentacin del recuerdo traumtico muestran toda una serie de
mtodos para instar al paciente a exponerse al recuerdo o a las imgenes
ansiosas, lidiando a la vez con los altos niveles de ansiedad gatillados por la
actividad (Ej.: Foa & Rothbaum, 1998; Ehlers & Clark, 2000; Shipherd,
Street, & Resick, 2006; Taylor, 2006). El paso inicial obvio de la exposicin
es una discusin sobre los fundamentos de la tcnica. Acto seguido se le
pide al paciente que escriba una narracin de su recuerdo traumtico o de
la catstrofe imaginada (para ms informacin, ver Captulo 12 sobre TEPT).
Esta narracin debe ser todo lo detallado que sea posible, de modo tal que
pueda ser utilizada como base para la exposicin al recuerdo traumtico (es
decir, para revivir la experiencia).
Se utilizan tcnicas estndar de reestructuracin cognitiva para
modificar las apreciaciones y creencias errneas asociadas al recuerdo o a
la catstrofe imaginada (Ehlers & Clark, 2000). La meta es arribar a una
perspectiva alternativa sobre el recuerdo o la fantasa ansiosa, la cual sea
ms adaptativa y genere menos ansiedad. Adems, debe ponerse empeo
en la consolidacin de un recuerdo ms balanceado sobre la experiencia
traumtica, ms cercano a la realidad. Se debe apuntar a lo mismo en el
caso de aquellos individuos turbados por imgenes de futuros catastrficos.
En este sentido, se debe instar a los pacientes a reemplazar los recuerdos o
las fantasas disfuncionales, por alternativas ms adaptativas.
Del mismo modo, se pueden asignar tareas conductuales para reforzar las
alternativas al recuerdo o al futuro imaginado, debilitando como
contrapartida la impresin traumtica o la visin futura ansiosa. Dado el
extenso uso de reestructuracin cognitiva y de construccin de perspectivas
alternativas, estos ejercicios se describen mucho mejor bajo la calificacin
de intervenciones de reprocesamiento (es decir, el reprocesamiento del
recuerdo o del futuro fantaseado), que como meras prcticas exposicin
repetitiva a estmulos internos temidos.
Se desconoce la contribucin, de las intervenciones de
reprocesamiento, a la eficacia de los tratamientos cognitivos para los
trastornos de ansiedad. Las investigaciones abocadas especficamente al
estudio de los ingredientes activos de la TCC para TEPT, indican que la
exposicin imaginaria y en vivo son componentes cruciales de la eficacia de
dicho tratamiento (para ms informacin, ver la revisin de Taylor, 2006).
56

As mismo, Pennebaker (1993) descubri que pensar y hablar sobre el

evento traumtico inmediatamente despus del hecho, es una fase
importante en la adaptacin normal al mismo. Recientemente, Pennebaker
y sus colaboradores demostraron que, hacer escribir al paciente sus
pensamientos y sentimientos ms profundos (relacionados a la agitacin
emocional vivenciada), produce beneficios positivos a nivel emocional,
comportamental y fsico, e incluso en la reduccin de sntomas depresivos
para aquellas personas con tendencia a suprimir lo que piensan (Gortner,
Rude, & Pennebaker, 2006; ver Pennebaker, 1997; Smyth, 1998). Por todo
esto, para la terapia cognitiva la modificacin del recuerdo angustiante
(referido a experiencias pasadas o a fantasas sobre catstrofes futuras), es
un elemento importante cuando este fenmeno desempea un papel crtico
en el mantenimiento del estado ansioso del paciente.

Mindfulness, Aceptacin y Compromiso

Segal, Williams, y Teasdale (2002) describieron un set de intervenciones,
apuntando a trabajar durante 8 sesiones en la prevencin de recadas de
pacientes con depresin mayor en remisin. El objetivo central es reducir las
recidivas mediante el entrenamiento en tcnicas de mindfulness, ayudando
al paciente a descentrarse de sus pensamientos negativos. Bajo el
nombre de Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (MBCT), se intenta
ensear a los pacientes una nueva manera de tomar conciencia y
relacionarse con sus pensamientos negativos. En vez de quedar atrapados
en sus cogniciones negativas en una forma judicativa, se les ensea a los
individuos a descentrarse de sus pensamientos, sus sentimientos, y sus
sensaciones fsicas. Es decir, a los pensamientos negativos se los puede
observar y describir, pero no evaluar (Segal, Teasdale, & Williams, 2005).
Se entrena a un grupo de pacientes a tomar conciencia de su experiencia en
el momento y de manera no judicativa. Durante 8 sesiones grupales de 2
horas cada una, mediante distintos ejercicios se va guiando a los pacientes
en el desarrollo de una mayor conciencia no judicativa respecto a sus
sensaciones fsicas, pensamientos, y sentimientos. Un componente central
de este tratamiento, a modo de tarea para el hogar, es la prctica diaria de
ejercicios de conciencia. La justificacin para el uso de mindfulness es que
el abordaje no judicativo y descentrado, contrarestara el surgimiento de
patrones automticos de procesamiento cognitivo-emocional, los cuales
pueden llevar a una recidiva de la depresin (Segal et al., 2005).
Si bien las investigaciones clnicas de la eficacia de MBCT estn en
estado preliminar, hay evidencia que demuestra que, comparando esta
intervencin con un tratamiento usual, la misma puede reducir
significativamente la tasa de recadas en aquellos pacientes con tres o ms
episodios previos de depresin mayor (Ma & Teasdale, 2004; Teasdale et al.,
2000). Adems, MBCT result ser ms eficaz en la prevencin de
recadas/recurrencias de episodios no conectados con experiencias vitales
57

negativas. Dado que MBCT es una adaptacin de la meditacin por

conciencia plena (mindfulness) desarrollada por Jon Kabat-Zinn, la cual fue
implementada extensivamente en la Universidad de Massachusetts para la
reduccin del estrs, el dolor, y la ansiedad, la misma tiene una obvia
relevancia para el tratamiento de trastornos de ansiedad (ver Germer, 2005;
Kabat-Zinn, 1990, 2005; Kabat-Zinn et al., 1992). En un estudio piloto, se
aplic en 14 pacientes con trastorno de angustia y 8 con TAG, un programa
de 8 sesiones grupales de relajacin y reduccin del estrs basado en
meditacin (Kabat-Zinn et al., 1992).Veinte de estos pacientes mostraron en
el postratamiento una reduccin significativa en los puntajes de las escalas
BAI2 y Hammilton, y una notable disminucin de los ataques de pnico. Si
bien estos hallazgos preliminares son alentadores, se necesitarn estudios
clnicos completos, controlados, y aleatorizados, para establecer las
implicaciones de estas intervenciones de conciencia plena en contrarrestar
las cogniciones ansiosas y reducir los estados de ansiedad.
La Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT), introducida por el Dr.
Steven Hayes, es una perspectiva psicoteraputica ligada al conductismo
post-skinneriano radical, la cual se enfoca en el contexto y la funcin del
fenmeno psicolgico (es decir, cogniciones), ms que en sus formas y
contenido (Hayes, 2004). Implcitamente ACT se basa en la filosofa del
contextualismo funcional, en la cual la funcin del fenmeno (por ejemplo,
un pensamiento atemorizante) se entiende en trminos de todo el
organismo interactuando con un contexto histrico y situacional (Hayes,
2004; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). La meta del contextualismo
funcional es la prediccin y la influencia en los eventos que llevan a la
flexibilidad psicolgica, es decir, la habilidad de cambiar o sostener
comportamientos funcionales al servicio de objetivos valorados (Hayes,
2004). Lo que sigue, es una breve descripcin de los seis procesos
teraputicos nucleares de ACT (para ms informacin, ver Hayes, Follette, &
Linehan, 2004; Hayes & Strosahl, 2004; Hayes, Strosahl, Buting, Twohig, &
Wilson, 2004; Hayes et al., 1999).

Aceptacin es abrirse a experimentar los pensamientos y

sentimientos con una conciencia no judicativa; es tomar los
pensamientos y sentimientos tal como son, y no como eventos a
controlar o cambar. Los pacientes aprenden, mediante diversos
ejercicios experienciales y de mindfulness, a aceptar sus ms
intensos pensamientos, sentimientos, y sensaciones fsicas.

Defusin cognitiva se refiere al proceso mediante el cual se

objetivan los pensamientos, de modo tal que stos son vistos como
meros pensamientos y no como algo fundido al self o la experiencia
personal. Se pueden utilizar mltiples tcnicas en orden a ayudar al
paciente en el proceso de defusin o de separacin de s respecto al
sentido literal de sus pensamientos, como por ejemplo hacer que
verbalice repetidamente el pensamiento que lo est complicando,
2

Nota del traductor: BAI Beck Anxiety Inventory

58

hasta llegar al punto en que pierda sentido; u observar los

pensamientos como fenmenos externos sin uso o implicancia
(Luoma & Hayes, 2003).

Self como contexto mediante la aplicacin de mltiples

ejercicios de mindfulness/meditacin, ejercicios experienciales, y
metforas, ACT tiene como objetivo ayudar a los pacientes a
liberarse de las ataduras a una conceptualizacin malsana de s
mismo, y a abrazar un sentido trascendente de su self (Hayes,
Follette, et al., 2004).

Estar presente esto refiere a la promocin de una

conciencia o contacto con el momento presente, de manera activa,
abierta, afectiva, y no judicativa, en contraposicin a la fusin y la
evitacin que atentan contra el estado de estar presente en el
momento.

Valores se insta a los pacientes a identificar y seleccionar los

valores fundamentales para su vida, los cuales pueden describirse
como las cualidades elegidas para la accin deliberada (Hayes,
Follette, et al., 2004). Por ejemplo, se les puede preguntar a los
pacientes qu les gustara ver escrito en su epitafio.

Accin comprometida esto implica elegir metas especficas

y luego hacerse cargo de los cambios comportamentales necesarios,
adaptando y sosteniendo los patrones conductuales que permitirn
alcanzar los objetivos deseados. Para alcanzar la accin
comprometida, se pueden utilizar diversas intervenciones:
psicoeducacin, entrenamiento en resolucin de problemas, tareas
comportamentales, entrenamiento en habilidades, y exposicin
(Hayes, Follette, et al., 2004).

En cuanto a la conceptualizacin de la cognicin, existen diferencias

fundamentales entre ACT y la terapia cognitiva. Mientras que en terapia
cognitiva el trmino cognicin hace referencia a un proceso de
pensamiento, ACT lo considera como un comportamiento privado, buscando
cambiar su funcin ms que su contenido (Hofmann & Asmundson, 2008).
Adems, Hofmann & Asmundson (2008) dieron cuenta que estos dos
abordajes tambin difieren en las estrategias de regulacin emocional; la
terapia cognitiva haciendo nfasis en el cambio en la antesala de la
emocin, y ACT haciendo hincapi en la evitacin experiencial o en el lado
de la respuesta de la regulacin emocional. Estos puntos llevan a diferencias
fundamentales en los abordajes teraputicos. Por un lado ACT, que
mediante el uso de mindfulness y otras tcnicas, ensea a los pacientes a
adoptar una postura no-valorativa / no-judicativa respecto a sus
pensamientos negativos, instndolos a su aceptacin e incorporacin dentro
de una amplia gama de acciones (Luoma & Hayes, 2003). Y por otro, la
59

terapia cognitiva que enfatiza la evaluacin y correccin del contenido de

los pensamientos negativos, utilizando tcnicas cognitivas y conductuales.
Segn ACT, el problema principal en los trastornos de ansiedad, es la
evitacin experiencial, es decir, el rechazo a experimentar ansiedad,
incluyendo los pensamientos, emociones, comportamientos, y sensaciones
fsicas, que sta conlleva (Orsillo, Roemer, Lerner, & Tull, 2004). Resultado
de esto, la lucha manifiesta de la persona contra su ansiedad, amparndose
en ftiles e ineficaces estrategias internas y externas de control, as como
escapando o evitando como va para aliviar la ansiedad intolerable. La meta
de ACT, es reducir la evitacin experiencial que atenta contra la realizacin
de logros deseados, mediante el entrenamiento en aceptacin experiencial,
definida como la voluntad de experimentar eventos internos:
pensamientos, emociones, recuerdos, y reacciones fisiolgicas, en pos de
participar en experiencias consideradas importantes y significativas (Orsillo
et al., 2004, p. 76).
Orsillo y sus colaboradores describen un modelo para el tratamiento
de TAG, con intervenciones basadas en ACT/mindfulness, de 16 sesiones
individuales. El mismo promueve la aceptacin experiencial de la ansiedad,
mediante el entrenamiento en mindfulness, aceptacin, defusin cognitiva,
meditacin, relajacin, y auto-monitoreo. A esto se suma, un nfasis en la
definicin de valores vitales truncados por la evitacin experiencial,
apuntando al compromiso con el cambio comportamental que hace foco en
actividades deseadas, de modo tal que la persona se desenvuelva
intencionalmente y no de manera reactiva. En un ensayo abierto 3 con
pacientes con TAG, Roemer y Orsillo (2007) reportaron que ACT logr un
descenso significativo en los puntajes de severidad, temor, ansiedad
generalizada, y sntomas de estrs, los cuales se mantuvieron en un
seguimiento a 3 meses. Twohig, Hayes, y Masuda (2006) usaron un diseo
de investigacin con lnea de base mltiple 4 entre sujetos, incluyendo 8
sesiones semanales de ACT, de 1 hora de duracin, para demostrar la
eficacia del tratamiento en 4 pacientes con TOC. Sin embargo, recientes
meta-anlisis de varias terapias de tercera ola, ACT incluido, concluyeron
que su efecto promedio era tan solo moderado, que los estudios de
resultado carecan de rigor metodolgico (caracterstico de la TCC), y que
por tanto no cumplan con los criterios de los tratamientos empricamente
validados (st, 2008). Por tanto, es probable que, un mayor nfasis en
entrenar a los pacientes con ansiedad en adoptar una perspectiva ms
distantes, no-evaluativa, y de aceptacin benigna, tenga utilidad clnica en
el tratamiento de los trastornos de ansiedad, pero esta conclusin debe

Nota del Traductor: Un ensayo abierto, en ingls open-label trial o open label, es un tipo de ensayo
clnico en el que tanto los investigadores y como los participantes conocen el tratamiento que se est
administrando. El ensayo abierto contrasta con los ensayos de doble ciego, en los que los participantes
desconocen que pertenecen al grupo de control experimental.
4
Nota del Traductor: Un diseo de lnea base mltiple, pertenece a la familia de investigaciones de caso
nico, cuya particularidad reside en que en ste se registran y observan no una sino varias variables. Es
un diseo adecuado para valorar interacciones entre tratamientos.
60

esperar a los datos obtenidos de investigaciones de resultados ms

rigurosas.

Gua para el terapeuta 6.15

El entrenamiento atencional puede utilizarse para interrumpir la intensa
atencin centrada sobre el self, mientras que las estrategias de
reestructuracin cognitiva pueden ser redirigidas hacia la modificacin
de los procesos metacognitivos defectuosos y las estrategias de control
del pensamiento. El uso del reprocesamiento imaginario y de la escritura
expresiva, puede ser de ayuda en la modificacin de recuerdos de
experiencias traumticas pasadas o de futuras catstrofes imaginadas;
mientras que mindfulness y la defusin cognitiva, derivadas de ACT, se
pueden tener presentes para ensear a tener una postura no-evaluativa
y ms desapegada respecto a las cogniciones ansiosas. Aunque sus
aportes son alentadores, estos desarrollos carecen de una base clnica y

Sntesis y Conclusiones
El objetivo principal de la terapia cognitiva para trastornos de ansiedad, es
la modificacin de las apreciaciones exageradas de amenaza,
vulnerabilidad, o de bsqueda de seguridad. Este captulo compendia las
principales estrategias cognitivas que componen los protocolos de
tratamiento cognitivo, desarrollados especficamente para los trastornos de
ansiedad. Estas estrategias son totalmente consistentes con el modelo
cognitivo para la ansiedad (ver Figura 1.2), y su blanco son las cogniciones
anmalas identificadas en la formulacin del caso.
La meta de cualquier intervencin cognitiva, es la desactivacin de
esquemas de amenaza hipervalentes, as como favorecer la activacin de
creencias, ms realistas y adaptativas, respecto a la amenaza y a la
capacidad percibida para afrontar las preocupaciones ansiosas propias. Esto
se consigue ensendole al paciente a cambiar su atencin, alejndola del
contenido ansioso y de las falsas valoraciones y creencias, que son la base
del estado ansioso. As mismo, se apunta sobre las apreciaciones
exageradas de la probabilidad y la gravedad de la amenaza, y tambin
sobre las evaluaciones sobredimensionadas respecto a la propia
vulnerabilidad del paciente y su necesidad de bsqueda de seguridad. Las
intervenciones cognitivas, tambin buscan incrementar la auto-eficacia en
lidiar con la ansiedad, mediante la normalizacin de la respuesta al miedo, y
acogiendo una perspectiva ms adaptativa y balanceada en cuanto al riesgo
y la seguridad.
En este captulo, se incluy una revisin detallada de cmo
implementar las estrategias cognitivas ms caractersticas para el
61

tratamiento para la ansiedad. Psicoeducar al paciente en el modelo

cognitivo de la ansiedad, es un paso muy importante en la consolidacin de
la colaboracin teraputica y el compromiso con el tratamiento. Ensear
habilidades de auto-monitoreo para la identificacin de creencias y
pensamientos automticos ansiosos, es un elemento crucial para el xito de
la terapia cognitiva, pero no es tarea fcil dado el estado emocional ansioso
por el que est atravesando el paciente. No obstante, una vez establecida
una mayor conciencia del carcter exagerado de las evaluaciones de
amenaza, se pueden utilizar estrategias de reestructuracin cognitiva (tales
como bsqueda de evidencia, anlisis costo-beneficio, y decatastrofizacin)
para el desafo de esquemas ansiosos.
Ensear a los pacientes ansiosos a ser mucho ms conscientes de sus
errores cognitivos y su razonamiento inductivo errneo, durante perodos
de intensa ansiedad, ayuda a fomentar el desarrollo de una actitud ms
crtica respecto al propio estilo de pensamiento ansioso. Formular
perspectivas alternativas (de la situacin ansiosa y sus preocupaciones
asociadas) ms cercanas a la realidad, ofrece un contrapunto para las
percepciones exageradas de vulnerabilidad y amenaza caractersticas de la
ansiedad. De todas formas, el arma ms potente dentro de la artillera de
recursos del terapeuta, es la ejecucin de experimentos conductuales,
tambin llamados ejercicios de comprobacin emprica de hiptesis. Los
ejercicios comportamentales dan al paciente informacin experiencial, la
cual refuta los esquemas de vulnerabilidad y amenaza, al tiempo que
fundamenta perspectivas alternativas, ms adaptativas. En el Apndice 6.6
se incluye un Resumen de Referencia Rpida, donde se puntan varias
estrategias cognitivas disponibles para la intervencin teraputica.

62

APNDICE 6.1

SELECCIN DE MANUALES DE AUTO-AYUDA QUE PUEDEN

ASIGNARSE PARA INSTRUIR AL PACIENTE EN EL MODELO COGNITIVO
Y EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
1. Abramowitz, J. S. (2009). Getting over OCD: A 10-step workbook for taking
back your life. New York: Guilford Press.
2. Antony, M. M., & McCabe, R. E. (2004). 10 simple solutions to panic: How
to overcome panic attacks, calm physical symptoms and reclaim your life.
Oakland, CA: New Harbinger.
3. Antony, M. M., & Norton, P. J. (2008). The anti-anxiety workbook: Proven
strategies to overcome worry, phobias, panic and obsessions. New York:
Guilford Press.
4. Antony, M. M., & Swinson, R. P. (2000b). The shyness and social anxiety
workbook: Proven techniques for overcoming your fears. Oakland, CA: New
Harbinger.
5. Barlow, D. H., & Craske, M. G. (2007). Mastery of your anxiety and panic:
Workbook (4th ed.). Oxford, UK: Oxford University Press.
6. Butler, G., & Hope, T. (2007). Managing your mind: The mental fitness
guide. Oxford, UK: Oxford University Press.
7. Clark, D. A., & Beck, A. T. (2010). Defeat fear and anxiety: A cognitive
therapy workbook. Manuscript in preparation. Department of Psychology,
University of New Brunswick, Canada.
8. Craske, M. G., & Barlow, D. H. (2006). Mastery of your anxiety and worry:
Workbook (2nd ed.). Oxford, UK: Oxford University Press.

63

9. Hope, D. A., Heimberg, R. G., Juster, H. R., & Turk, C. L. (2000). Managing
social anxiety: A cognitive-behavioral therapy approach. Client workbook.
Oxford, UK: Oxford University Press.
10. Hope, D. A., Heimberg, R. G., & Turk, C. L. (2006). Managing social
anxiety: A cognitivebehavioral therapy approach. Oxford, UK: Oxford
University Press.
11. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your
body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Bantam Dell.
12. Leahy, R. L. (2005). The worry cure: Seven steps to stop worry from
stopping you. New York: Harmony Books.
13. Leahy, R. L. (2009). Anxiety free: Unravel your fears before they unravel
you. Carlsbad, CA: Hay House.
14. Purdon, C., & Clark, D. A. (2005). Overcoming obsessive thoughts: How
to gain control of your OCD. Oakland, CA: New Harbinger.
15. Rygh, J. L., & Sanderson, W. C. (2004). Treating generalized anxiety
disorder: Evidenced-based strategies, tools, and techniques. New York:
Guilford Press.
APNDICE 6.2
EVALUACIN DE APRECIACIONES ANSIOSAS: BSQUEDA DE
EVIDENCIA

Nombre:
.
Fecha: ....

1. Describa brevemente el pensamiento o la apreciacin ansiosa: .

......................................
...
..

2. Al estar ansioso, establezca cun probable cree que sea que dicho
resultado suceda, de 0% (no pasar) a 100% (certeza total): . %
3. Al estar ansioso, establezca cun grave cree que ser el resultado, de 0%
(nada serio) a 100% (una catstrofe): . %
Evidencia a favor del
Pensamiento o la Apreciacin
Ansiosa
1.

Evidencia en contra del

Pensamiento o la Apreciacin
Ansiosa
1.
64

2.

2.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

6.

*Use pginas adicionales para listar evidencia a favor y en contra.

4. Teniendo en cuenta la evidencia, cun probable es que suceda el
resultado, de 0% (no pasar) a 100% (certeza total): . %

5. Teniendo en cuenta la evidencia, cun grave cree que ser el resultado,

de 0% (nada serio) a 100% (una catstrofe): . %
APNDICE 6.3
PLANILLA DE COSTO-BENEFICIO
Nombre:
.
Fecha: ....

1. Anote brevemente el pensamiento o la apreciacin ansiosa:

...........................
..
..........................................
........................................
Ventajas a Corto y Largo Plazo

Desventajas a Corto y Largo

Plazo

1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

Del libro Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad: Ciencia y Prctica. David A. Clark & Aaron
T. Beck. (2010), Ed. The Guilford Press. Se permite el fotocopiado de este apndice a los propietarios de
este libro, slo para su uso personal (ver detalles de copyright).
65

6.

6.

* Marque los costos y beneficios ms relevantes para Ud.

2.

Anote

brevemente

una

perspectiva

alternativa:

..

..
Ventajas a Corto y Largo Plazo

Desventajas a Corto y Largo

Plazo

1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

6.

* Marque los costos y beneficios ms relevantes para Ud.

APNDICE 6.4
PLANILLA DE INTERPRETACIONES ALTERNATIVAS
Nombre:

Fecha: ....
1. Describa brevemente el resultado ms temido asociado a su ansiedad (lo
peor

que

podra

llegar

pasar):

.....

..........................................................................................

..

Del libro Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad: Ciencia y Prctica. David A. Clark & Aaron
T. Beck. (2010), Ed. The Guilford Press. Se permite el fotocopiado de este apndice a los propietarios de
este libro, slo para su uso personal (ver detalles de copyright).
66

2. Describa brevemente el resultado ms deseado asociado a su ansiedad

(lo

mejor

que

podra

llegar

pasar):

...

...
...................................................
..

3. Describa brevemente el resultado ms realista asociado a su ansiedad (lo

ms

probable

que

pase):

.....

.....................................................................................................
.
.
Evidencia sobre el
Resultado Temido

Evidencia sobre el
Resultado Deseado

(visin catastrfica)

(la meta ms
valorada)

Evidencia sobre el
Resultado ms
Probable
(visin alternativa)

1.

1.

1.

2.

2.

2.

3.

3.

3.

4.

4.

4.

5.

5.

5.

APNDICE 6.5
PLANILLA DE COMPROBACIN EMPRICA DE HIPTESIS
67

Nombre:

Fecha: ....
1. Anote la interpretacin de amenaza asociada a su ansiedad: ...
..
.........................................................

2.

Anote

la

interpretacin

alternativa

propuesta

en

la

terapia:

.........................

..
3.

Anote

su

hiptesis

este

ejercicio

(la

prediccin

de

resultado):

.........................

..
Describa el ejercicio

Registre cmo se
llev a cabo el
ejercicio

68

Describa el resultado
final del ejercicio

APNDICE 6.6
REFERENCIAS RPIDAS DEL CAPTULO 6: INTERVENCIONES
COGNITIVAS

I. Etapa Psicoeducativa (sesiones 1-2)

Defina ansiedad y miedo; miedo adaptativo; las bases cognitivas de la
ansiedad (entregue la Ficha 6.1, y utilice ejemplos de la vida del paciente
relevados durante la evaluacin); las consecuencias negativas de la
ansiedad; el rol de la evitacin y de la bsqueda de seguridad (use ejemplos
del relato del paciente). Establezca las metas del tratamiento y plantee los
fundamentos de la Terapia Cognitiva (apagar, desactivar el software de
ansiedad).

II. Identificar los primeros pensamientos aprehensivos (sesiones 2-3)

1. Retome la Planilla de Anlisis Situacional del paciente (Apndice
5.2) sondee los primeros pensamientos automticos ms inmediatos.
Si es necesario, use la ilustracin de caminando solo en medio del
campo, de golpe escucha un ruido5
2. Enfatice el carcter exagerado de la probabilidad y gravedad del
pensamiento ansioso identificado.
3. Prescriba como tarea para el hogar la Planilla de Auto-monitoreo de
Pensamientos Aprehensivos (Apndice 5.4).
4. Subraye la importancia de la tarea para el hogar (ver la explicacin
en el Captulo 6, pginas 199-200), y los beneficios teraputicos de
entender la propia ansiedad.
III. Intervenciones Cognitivas Estndar (sesin 3 en adelante)
1. Bsqueda de evidencia: en primera medida utilice durante la
sesin la planilla Evaluacin de apreciaciones ansiosas: bsqueda de
evidencia (Apndice 6.2). Haga uso del episodio de ansiedad
experimentado por el paciente la semana anterior o la planilla de
Anlisis situacional. Asigne la planilla de Evaluacin de
apreciaciones ansiosas como tarea para el hogar.
5

Nota del Traductor: cita una intervencin perteneciente al captulo 5 del mismo libro.

Imagine por un momento que usted est caminando por una calle desierta o campo traviesa y est comenzando a oscurecer. De
repente oye un ruido detrs de usted. Inmediatamente se tensa, su corazn late rpidamente, y su ritmo se acelera. Por qu este
aumento repentino de adrenalina? No hay duda que fue el producto de haber interpretado el ruido como peligroso: 'Podra ser
alguien que quiere atacarme por detrs?' Se da vuelta y no hay nadie. Rpidamente piensa para sus adentros: 'No hay nadie, debe
haber sido el viento, una ardilla, o mi imaginacin.

69

2. Anlisis Costo-Beneficio: use durante la sesin la planilla CostoBeneficio (Apndice 6.3). En primer lugar, confeccione una lista de
ventajas y desventajas respecto a la visin amenazante, y luego
haga un proceso similar para la perspectiva alternativa.
3. Decatastrofizacin: explore con el paciente el peor escenario
posible, haga que establezca una descripcin de la catstrofe e inicie
un abordaje de resolucin de problemas. Haga que el paciente se
imagine el peor resultado que podra llegar a suceder, y que luego lo
ponga por escrito.
4. Identificacin de errores de pensamiento: entregue al cliente
una copia de los errores y distorsiones ms comunes en la ansiedad
(Apndice 5.6) y tome como posibles errores los pensamientos
ansiosos ms recientes. Asigne como tarea para el hogar la
Identificacin de Errores de Pensamiento Ansioso
5. Bsqueda de una explicacin alternativa: durante la sesin
trabaje en el desarrollo de un pensamiento alternativo sobre un
episodio de ansiedad reciente; utilice la planilla de Interpretaciones
alternativas (Apndice 6.4). Trabaje sobre la evidencia existente para
el peor desenlace, a continuacin para ms deseado, y finalmente
para el ms realista. Prescriba como tarea que evale si alguna otra
de sus preocupaciones ansiosas tiene soporte de evidencia.
6. Comprobacin emprica de hiptesis: introduzca el fundamento
de la tcnica; identifique las apreciaciones de amenaza y su
alternativa contrapuesta; planifique un experimento (ponga por
escrito las instrucciones del mismo). Para registrar dicho
experimento, los pacientes deben utilizar la planilla Comprobacin
Emprica de Hiptesis (Apndice 6.5) debern anotar la
interpretacin de amenaza, su alternativa, y el resultado que espera
obtener al llevar a cabo el experimento-. Explore los resultados de la
experiencia en las sesiones posteriores (etapa de consolidacin).
Escriba una sntesis de las conclusiones a las que se ha arribado
mediante el experimento del paciente.
IV. Intervenciones Cognitivas Alternativas (adentrados en la terapia)
1. Tcnica de Entrenamiento Atencional (TEA): se apunta a
contrarrestar la atencin centrada en s mismo, la rumiacin, y las
preocupaciones. Se entrena al paciente para que enfoque su atencin
en tres sonidos neutros del consultorio, despus en tres sonidos fuera
del mismo, y finalmente tres sonidos a la distancia. Use la escala de
TEA luego de cada serie; luego diga en voz alta el nombre de los
sonidos y pida al paciente que cambie rpidamente su foco de
atencin de sonido en sonido, apuntando a que ste se entrene en la
habilidad de cambiar su atencin. Tarea para el hogar: practicar TEA
10-15 minutos, dos veces al da
2. Intervencin Metacognitiva: apunta a estimar si el paciente
presenta creencias o apreciaciones errneas respecto a sus
pensamientos. Utilice intervenciones cognitivas estndar en pos de
cuestionar las apreciaciones y creencias metacognitivas; inste al
paciente a detener la puesta en marcha de cualquier estrategia de
control de los pensamientos; y permita que los pensamientos
ansiosos fluyan naturalmente.

70

3. Reprocesamiento Imaginario y Escritura Expresiva: haga que el

paciente escriba o imagine el hecho traumtico o la catstrofe
imaginada. Desarrolle una visin alternativa ms realista y expngalo
a esta de manera repetitiva. Instruya al paciente en escritura
expresiva, y que haga una destallada descripcin de sus
pensamientos y sentimientos asociados al recuerdo perturbador o la
catstrofe imaginada.
4. Mindfulness y Aceptacin: use ejercicios de auto-monitoreo y de
conciencia plena (mindfulness), como va para entrenar a los
pacientes en la aceptacin no judicativa y objetiva de sus
pensamientos, sentimientos y sensaciones fsicas, apuntando a
reducir la evitacin experiencial de la ansiedad.

Del libro Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad: Ciencia y Prctica. David A. Clark & Aaron
T. Beck. (2010), Ed. The Guilford Press. Se permite el fotocopiado de este apndice a los propietarios de
este libro, slo para su uso personal (ver detalles de copyright).
71