INSUFICIENCIA CARDÍACA

Evidencia, experiencia y opinión

 INSUFICIENCIA CARDÍACA
Evidencia, experiencia y opinión

Jorge Thierer
Jefe de Unidad Insuficiencia Cardíaca, CEMIC
E-mail: jorge.thierer@gmail.com

www.intermedica.com.ar

XXI - 2014
Buenos Aires, República Argentina
Edi­ción en es­pa­ñol le­gal­men­te au­to­ri­za­da por los edi­to­res y pro­te­gi­da en to­dos los paí­ses. To­dos los de­re­chos re­ser­va­dos. Es­ta pu­bli­
ca­ción no se po­drá re­pro­du­cir, al­ma­ce­nar en sis­te­mas de re­cu­pe­ra­ción, trans­mi­tir en for­ma al­gu­na, por me­dio me­cá­ni­co, elec­tró­ni­co,
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res­pon­sa­bi­li­dad pe­nal y ci­vil. Su in­frac­ción se ha­lla pe­na­da por las le­yes 11.723 y 25.446.

Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión.

Que­da he­cho el de­pó­si­to que pre­vie­ne la ley 11.723

ISBN N° 978-950-555-418-8

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no­ci­mien­to so­bre el pa­cien­te, de­ter­mi­nar las do­si­fi­ca­cio­nes y el me­jor tra­ta­mien­to pa­ra ca­da ca­so. Ni el edi­tor ni el au­tor asu­men
nin­gu­na res­pon­sa­bi­li­dad de­bi­do a le­sio­nes o da­ños a per­so­nas o a la pro­pie­dad de­ri­va­dos de es­ta pu­bli­ca­ción.

Thierer, Jorge
Insuficiencia cardíaca : evidencia, experiencia y opinión . - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires :
Inter-Médica, 2013.
296 p. : il. ; 28x20 cm.
ISBN 978-950-555-418-8
1. Insuficiencia Cardíaca. I. Título
CDD 616.12

Fecha de catalogación: 26/08/2013

Impreso en Gráfica Taddeo

Este libro se terminó de imprimir en setiembre de 2013. Tirada: 5000 ejemplares.

A manera de prólogo, agradecimiento y dedicatoria

A
mediados de 1991 yo era jefe de residentes de cardiología del Hospital Italiano. Tenía 28 años, había
comenzado la jefatura a principios de mayo. Una mañana, el Dr. Raúl Oliveri me llamó a su despa-
cho y me ofreció, para cuando terminara la jefatura en 1992, la beca de investigación en insuficiencia
cardíaca, de 2 años de duración. Ello implicaba seguridad laboral ¡hasta 1994!, y poder permanecer en el lugar
que quería, en el que me había formado, con los cardiólogos que admiraba y donde todo me era familiar.
La propuesta me sorprendió. Yo no formaba parte del grupo de médicos que semanalmente se reunían con
Oliveri, y la insuficiencia cardíaca no era uno de mis temas predilectos. Sabía que había que usar enalapril,
pero para mi deshonor no había leído el CONSENSUS. Me atraían mucho más el infarto agudo de miocardio,
los trombolíticos, la angioplastia primaria y la de rescate. Le contesté que no creía tener los antecedentes para
el cargo. Insistió en que quería que el próximo becario fuera yo. Lo hablé con los que yo juzgaba los candida-
tos naturales, que me dieron su bendición, y acepté. Entonces, había que justificar su elección. Empecé a leer,
y leer, y leer, y seguí leyendo.
Y sucedió algo curioso. Como cuando a uno le insisten en que conozca a una mujer (“es para vos”, dicen)
y uno titubea, va y viene, y termina enamorándose, no sería exagerado afirmar que me enamoré de la insufi-
ciencia cardíaca, de la enfermedad concreta, de todas y cada una de las explicaciones fisiopatológicas, del tra-
bajo en el terreno y de la especulación teórica. Y Oliveri –nuevamente Oliveri– me incluyó como disertante en
una mesa del Congreso SAC en 1993 o 1994, y años más tarde me convocó para coordinar la edición de su libro
Insuficiencia Cardíaca. Le debo mucho, tanto que suelo decir: me dedico a esto porque Oliveri así lo quiso.
Dejé el Hospital Italiano, y entre 1997 y 2011 trabajé en el tema en el Instituto Cardiovascular de Buenos Ai-
res. Aprendí mucho de muchos especialistas en distintas ramas de la cardiología, vi pacientes muy complejos,
participé de soluciones y fracasos. Hay ateneos, discusiones apasionadas, formas de abordar la enfermedad,
que han quedado grabados en mi memoria, y vuelven a mí cuando tropiezo con casos similares. Fueron, sin
duda, años de crecimiento.
Desde 2011 estoy en el CEMIC, un centro “hospitalario” en todos los sentidos del término. Me han recibido
a mi ya provecta edad con los brazos abiertos, y me han permitido seguir aprendiendo. Además de trabajar
con mis amigos del Servicio de Cardiología, interactúo –por aquello que se repetirá varias veces a lo largo del
libro acerca de que “la insuficiencia cardíaca es una enfermedad sistémica”– con clínicos y nefrólogos, neumo-
nólogos y reumatólogos, hematólogos y oncólogos. Y asisto no sólo a la patología secundaria a un evento car-
díaco, con sus múltiples manifestaciones, sino también a la insuficiencia cardíaca de la insuficiencia renal y la
de la esclerodermia, la de la EPOC avanzada y la de la mielodisplasia, y la secundaria al uso de cardiotóxicos.
Desde hace 20 años trabajo en la SAC. He recorrido casi todo el país gracias a ello, participando de reu-
niones con médicos, simposios y charlas, siempre sobre insuficiencia cardíaca y los muchos tópicos que es
posible tocar al respecto. De cada encuentro me he llevado preguntas y respuestas. La creación del Consejo de
Insuficiencia Cardíaca ha representado la posibilidad de la interacción fecunda con los que se interesan por
lo mismo que yo, yendo desde los comentarios ocasionales sobre alguna publicación hasta la organización de
ateneos, cursos, mesas de congresos y jornadas. He dado también charlas invitado por laboratorios, Círculos
Médicos, servicios hospitalarios y la FAC. Cada una de ellas ha sido para mí fructífera.
A lo largo de tantos años, trabajos y encuentros, conocí a muchas personas dedicadas total o parcialmente
al tema, con las que ha sido un placer conversar y trabajar. De todos obtuve enseñanzas y escuché frases que
me hicieron pensar, y a muchos siento amigos. Por eso, en una lista que sin duda es incompleta –y ya llegará el
momento de disculparme personalmente con los que, apenas editado el libro, reparen que faltan en este pró-
logo– no puedo dejar de nombrar en representación de todos a Hernán Doval, Hugo Grancelli, Daniel Nul,
Sergio Varini, José Luis Barisani, Javier Marino, Enrique Fairman, Mirta Diez, Alberto Fernández, Adriana
Acosta, Alberto Giniger, Daniel Navia, Ricardo Ronderos, Mariano Benzadón, Lilia Lobo Marquez, Gustavo
Avegliano, Gustavo Sánchez, Martín Munin.
Y si de aprendizaje e interacción se trata, ¿cómo dejar de mencionar y recordar a la multitud de médicos
residentes con los que me he cruzado? No hay, seguramente, motor más potente para aprender y comprender

v
vi Prólogo, agradecimiento y dedicatoria

que las preguntas de un residente curioso; ni, muchas veces, mejor alerta bibliográfico. Por eso, desde aqué-
llos con los que compartí mi residencia y mis primeros años de trabajo en los lejanos días del Italiano, pasando
por los residentes del Cardiovascular, donde tanto tiempo estuve y tantas experiencias compartimos, hasta
llegar a los del CEMIC, obstinados (¡como si yo hubiera envejecido!) en tratarme de usted, y a los que veo en
la SAC y en los congresos de CONAREC, a todos agradezco el afecto y la paciencia.
La insuficiencia cardíaca sigue siendo, para mí, motivo de reflexión. Es, todavía, mi lugar en el mundo de
la cardiología. Un lugar que siento vecino a la clínica médica, con tantos puntos de contacto que los límites
suelen tornarse borrosos. Y es curioso que, cuando hace 27 años decidí hacer cardiología, sentí que mi decisión
me ponía en un lugar diferente al de mi padre endocrinólogo, para que al cabo del tiempo esa cardiología que
elegí, plena de fórmulas, volúmenes y fracciones, se haya transformado en esta otra, pródiga en inflamación
y neurohormonas. Como si tras emprender un camino nuevo, al final del mismo, sentado bajo un árbol me
esperara mi padre.
¿Por qué el libro? Porque sentí que tantas charlas, disertaciones y clases podían/debían tener un correlato
escrito. Porque creí/creo, tal vez erróneamente, que la palabra escrita es menos efímera que la oral. Los cam-
bios que nos obligó a incluir la aparición del nuevo consenso AHA-ACC cuando ya estábamos en pruebas de
galera tal vez sean el mejor argumento para desconfiar de este supuesto. Nuestras creencias se desvanecen,
y lo que hoy interpretamos irrefutable es fácilmente discutible al día siguiente. De cualquier manera, espero
que este libro sea útil para tener una aproximación inicial y afirmar las bases del conocimiento sobre el tema,
y que sirva a la vez de atalaya para otear el horizonte.
Traté de escribir, como tantos dicen, un libro que no me disgustaría leer. Seguramente, faltan temas y es
indudable que la selección de éstos no satisfará a todos; se escuchan propuestas que trataré de complacer en el
futuro, si esta primera edición tiene buen recibimiento y encuentro el estímulo suficiente para persistir. Y qui-
se, también, seguro de equivocarme cada vez, pero conforme por ser fiel a mí mismo, opinar. Lo hice a veces
con preguntas, otras marcando en negrita lo que me parece esencial, y dejando para el final de cada capítulo
la oportunidad de hablar más allá de los datos puros y duros.
En la tarea conté con el estímulo de muchas personas, y elijo señalar a dos, ninguna de ellas médica: Mar-
celo Álvarez y Pablo Bucci. Y conté, también, con el apoyo invalorable del laboratorio Roemmers (gracias,
Matías Feldman), que permite que este libro llegue a ustedes, y de Editorial Inter-Médica, cuyos responsables
supieron combinar la corrección de estilo con mi obsesividad a la hora de querer que el libro fuera como lo
pensé.
Queda para el final el agradecimiento eterno a los que me soportan a diario: Patricia, mi mujer, y mis hijos
Matías y Ariel. A todos les he restado tiempo y presencia, que espero devolver a partir de ahora mismo; a
Patricia y Matías he torturado con dudas recurrentes de las que Ariel pudo escapar sólo porque tiene 6 años.
Pero si se me permite, hay una persona a la que debo más que a nadie, porque fue la que me inculcó el amor
por el conocimiento, porque fue la que me enseñó a leer. A la memoria de mi madre, Esther Wertman, quiero
dedicar este libro. Tal vez, escribirlo haya sido solamente una excusa para poder redactar este prólogo.

Jorge Thierer
Buenos Aires, julio de 2013.
Contenido

Capítulo 1 Definición y epidemiología ................................................................................... 1

Capítulo 2 Fisiopatología .................................................................................................................. 13

Capítulo 3 Diagnóstico ....................................................................................................................... 31

Capítulo 4 Pronóstico .......................................................................................................................... 47

Capítulo 5 Insuficiencia cardíaca diastólica ..................................................................... 63

Capítulo 6 Insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular ....................................... 81

Capítulo 7 Comorbilidades, parte 1 ......................................................................................... 97

Capítulo 8 Comorbilidades, parte 2 ......................................................................................... 111

Capítulo 9 Factores inflamatorios y metabólicos .......................................................... 127

en la insuficiencia cardíaca

Capítulo 10 Tratamiento farmacológico: antagonistas neurohormonales ........ 143

Capítulo 11 Tratamiento farmacológico: el resto del arsenal. ............................. 163

Tratamiento no farmacológico

Capítulo 12 Cardiodesfibriladores implantables ............................................................. 189

Capítulo 13 Resincronizadores ....................................................................................................... 209

Capítulo 14 Tratamiento quirúrgico .......................................................................................... 229

Capítulo 15 Insuficiencia cardíaca aguda: de la fisiopatología al pronóstico ... 253

Capítulo 16 Insuficiencia cardíaca aguda: tratamiento .............................................. 267

vii
Un saber esencial: cómo interpretar
las recomendaciones de las guías de práctica clínica

A
lo largo del libro iremos presentando las recomendaciones que diversas guías de práctica clínica hacen
sobre procedimientos diagnósticos y terapéutica. Por eso es fundamental entender de qué manera se
formulan esas recomendaciones, en qué fuentes se basan y cuánto debemos prestarles atención.
Es preciso tener en cuenta que diferentes sociedades pueden calificar la misma medida de manera diversa,
y varias veces encontraremos ejemplos de lo dicho en las siguientes páginas. Ello no hace sino evidenciar lo
subjetivo de estos lineamientos.
Toda recomendación tiene en estas guías 2 componentes: la clase o fuerza de la recomendación, y el nivel
de evidencia en que se han basado los autores para formularla.

Clases de recomendaciones
Clase I: hay evidencia y/o acuerdo general en que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficio-
so, útil y efectivo. En este caso, al referirnos a la medida, diremos: está recomendada o indicada.
Clase II: hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad o eficacia del tratamiento
o procedimiento. En este caso, la recomendación puede ser IIa (si el peso de la evidencia u opinión está a
favor del procedimiento o tratamiento) o IIb (si la utilidad o eficacia está menos establecida por la evidencia
u opinión). En una recomendación IIa diremos al referirnos a la medida en cuestión: debería ser considera-
da; en una IIb, en cambio, diremos: puede ser considerada.
Clase III: hay evidencia y/o acuerdo general en que un determinado tratamiento o procedimiento no es útil
o efectivo, e incluso puede llegar a ser perjudicial. En este caso, al referirnos a la medida, diremos: no está
recomendada.

Nivel de evidencia
Nivel A: la evidencia proviene de 2 o más estudios aleatorizados, o de metaanálisis.
Nivel B: la evidencia proviene de 1 solo estudio aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados.
Nivel C: la recomendación surge de consenso de opinión de expertos, y/o de evidencia de estudios pequeños,
retrospectivos o registros.

De manera, entonces, que la indicación o recomendación más fuerte de una guía es la I A: la medida está
recomendada, y la evidencia proviene de más de 1 estudio aleatorizado, o metaanálisis. Veamos otros ejem-
plos: una indicación IIb B se refiere a una medida que puede ser considerada no con mucha fuerza, y surge de
1 solo estudio aleatorizado; una indicación III C es aquélla sobre la que existe consenso en que la medida en
cuestión no debe llevarse a cabo, porque no es útil y hasta podría ser perjudicial. Y así, sucesivamente.
 Capítulo 1

Definición y epidemiología
E
ste primer capítulo está destinado a explorar
el tema de la definición de insuficiencia car-
díaca. Discutiremos si existe, realmente, una
única definición de la patología. Tocaremos
temas vinculados con aspectos epidemiológicos. In-
tentaremos entender el por qué de las discrepancias
en diferentes registros acerca de las cifras de inciden-
cia y prevalencia. Y, por último, nos referiremos a los
factores vinculados al progreso de la enfermedad, lo
cual está directamente vinculado con la prevención
primaria de la misma.
En principio: no hay una única definición de insu-
ficiencia cardíaca. Diferentes médicos, en su práctica
cotidiana, emplean definiciones y abordajes diversos.
Para algunos la insuficiencia cardíaca es una entidad
que se caracteriza por la presencia de disnea y ede-
mas. Son los que priorizan factores vinculados con la
semiología. El hallazgo de determinados signos y sín-
tomas les permite diagnosticar la enfermedad. Otros,
por el contrario, la definen como una entidad en la
que las presiones de llenado de las cámaras cardíacas
están elevadas, y hay incapacidad del corazón para
bombear adecuadamente sangre a la periferia y para
aportar oxígeno a los tejidos. Ellos, como se advierte,
se centran en cuestiones vinculadas con la fisiopato-
logía. Por último, hay quienes para diagnosticar insu-
ficiencia cardíaca requieren que haya una respuesta
adecuada al tratamiento específico. Esto significa que
solamente hablan de insuficiencia cardíaca si la res-
puesta de los pacientes al tratamiento con diuréticos
y vasodilatadores, por ejemplo, es eficaz. Es claro, en-
tonces, que las diferentes definiciones hacen hincapié
en determinados aspectos de la enfermedad: la clínica,
la fisiopatología, la respuesta terapéutica.
¿Por qué hay tantas definiciones y tan diversas?
Esto tiene que ver con que no existe un estándar de
oro para diagnosticar la presencia de la enfermedad.
A diferencia de, por ejemplo, las neoplasias, en las
que la anatomía patológica hace el diagnóstico, en el
caso específico de la insuficiencia cardíaca no exis-
te ninguna determinación, ningún hallazgo clínico o
paraclínico que permita por sí solo diagnosticarla. De
manera que se requiere inicialmente la coexistencia
de ciertos signos y síntomas. Recurriremos además
a exámenes complementarios, como por ejemplo, el
electrocardiograma (como veremos más adelante, si
éste es absolutamente normal, podremos pensar que
el paciente no tiene insuficiencia cardíaca), la placa
de tórax, algunas determinaciones de laboratorio y,
desde ya, el ecocardiograma. En pacientes seleccio-
nados pensaremos, incluso, en la colocación de un
catéter de Swan-Ganz. Esto es: abordaremos al pa-
ciente con nuestra capacidad clínica de detección y
con una serie de estudios para poder definir si tiene
o no la enfermedad.
La insuficiencia cardíaca, en su definición,
tiene un componente subjetivo, un componente
objetivo y un componente retrospectivo.
Hablamos de un componente subjetivo porque en
la base del diagnóstico se encuentra el hecho de que
el paciente refiere disnea: disnea de esfuerzo inicial-
mente y, en condiciones más avanzadas, disnea de
reposo. La disnea es un síntoma, de manera que la
subjetividad del paciente está en juego. Pero, al mis-
mo tiempo, se pone también en juego la subjetividad
del médico. Hay médicos con más o menos tendencia
a diagnosticar insuficiencia cardíaca. Probablemente,
la especialidad a la que se dedican haga que sean más
o menos propensos, y que tengan más o menos ex-
periencia frente a la patología. Por otra parte, cuan-
do un paciente ya tiene diagnóstico de insuficiencia
cardíaca es más factible que otros colegas consideren
dicho diagnóstico al iniciar el abordaje del paciente.
De manera que la subjetividad del médico y la subje-
tividad del paciente están en la base del diagnóstico.
La definición de insuficiencia cardíaca tiene tam-
bién un componente objetivo. No nos conformare-
mos con la presencia de signos y síntomas, sino que
requeriremos además alguna objetivación de disfun-
ción ventricular sistólica o diastólica. Nos dedicare-
mos especialmente a este punto en el capítulo sobre
métodos diagnósticos.
Existe, por último, un componente de índole retros-
pectiva. Hablaremos de insuficiencia cardíaca si el pa-
ciente tiene tratamiento para la misma o responde ade-
cuadamente a dicho tratamiento. En este caso, obtener
buenos resultados con el tratamiento nos permitirá, si
había dudas diagnósticas, afirmar retrospectivamente
que aquéllo que tratamos “era” insuficiencia cardíaca.
Estas diferencias, que se dan entre los médicos en
la práctica cotidiana, son también palpables a la hora
de hablar de la epidemiología de la enfermedad. Si
entendemos que diferentes registros poblacionales
han hecho más o menos hincapié en cada uno de los
componentes de la definición que mencionamos y si,
como veremos, esas mismas diferencias están presen-
tes incluso en las definiciones de insuficiencia cardíaca
que dan las sociedades cardiológicas más importantes
del mundo, entenderemos por qué diferentes registros
y estudios poblacionales pueden hablarnos de cifras
diversas de incidencia y prevalencia de la patología.
Criterios diagnósticos
Cuando nos referimos al diagnóstico de insuficien-
cia cardíaca, citar los criterios de Framingham1 es
3
4 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
ineludible, porque son muy utilizados en la prác-
tica cotidiana y porque, además, han sido la base
para diagnosticar la enfermedad en numerosos es-
tudios poblacionales (tabla 1-1). Los criterios de Fra-
mingham son mayores o menores, y en ellos están
presentes los componentes objetivo, subjetivo y re-
trospectivo a los que nos referíamos. Así, entre los
criterios mayores, disnea paroxística nocturna y or-
topnea son síntomas que refiere el paciente. El au-
mento de la presión venosa yugular, el reflujo hepa-
toyugular, la presencia de rales y el galope por tercer
ruido son hallazgos del examen físico. Otras manifes-
taciones objetivas son la cardiomegalia y el edema de
pulmón en la placa de tórax, y el tiempo circulatorio
aumentado. Entre los criterios menores, la tos noctur-
na es un síntoma referido por el paciente, así como la
disnea de esfuerzo, mientras que el edema periférico,
la hepatomegalia, el derrame pleural y la frecuencia
cardíaca mayor que 120 latidos/minuto son propios
del examen físico. La pérdida de peso mayor que 4,5
kg en 5 días es, en cambio, la respuesta al tratamiento
instituido. Tiene que ver con el componente retros-
pectivo que mencionábamos. Notemos cómo los cri-
terios de Framingham no requieren objetivación de
disfunción ventricular. Son criterios eminentemente
clínicos. Dos criterios mayores, o un criterio mayor y
dos menores hacen diagnóstico.
Otros estudios han empleado el score de Boston2
(tabla 1-2). Éste se refiere a hallazgos de la historia,
el examen físico y la placa de tórax, al igual que los
criterios de Framingham, pero representa un avance
respecto de estos últimos en cuanto a que intenta
ser más discriminativo a la hora de valorar esos ha-
llazgos. ¿De qué manera? Otorgándoles un puntaje.
Para cada uno de los dominios -historia, examen fí-
Tabla 1-1. CRITERIOS DE FRAMINGHAM
Criterios mayores
Disnea paroxística nocturna
Ortopnea
Aumento de presión venosa yugular
Reflujo hepatoyugular
Rales pulmonares
Galope por tercer ruido
Cardiomegalia en la radiografía de tórax
Edema pulmonar en la radiografía de tórax
Tiempo circulatorio aumentado
sico y radiografía- podremos tener un máximo de
4 puntos, de modo que el score de Boston va de 0 a
12 puntos.
Así, por ejemplo, en cuanto a la historia clínica,
la disnea de reposo y la ortopnea suman 4 puntos;
la disnea paroxística nocturna, 3; y la disnea vin-
culada con esfuerzos, 1 punto si se trata de disnea
subiendo una pendiente, y 2 si se trata de disnea
caminando a nivel. De igual manera se categorizan
los datos del examen físico. La taquicardia ayuda a
hacer diagnóstico, pero si la frecuencia cardíaca está
entre 90 y 110 latidos/minuto se suma 1 punto y,
en cambio, 2 si la frecuencia cardíaca es mayor que
110. Si la presión venosa central está elevada (más
de 6 cm H2O) se agregan 2 puntos. Pero si a ello se le
suman signos de insuficiencia cardíaca, tales como
la presencia de hepatomegalia y edemas periféricos,
sumaremos 1 punto más. Rales en las bases, 1 pun-
to; más allá de las bases, 2; mientras que las sibilan-
cias y el galope por tercer ruido otorgan 3 puntos en
cada caso. De igual manera, en la placa de tórax el
edema alveolar tiene el puntaje máximo: 4 puntos.
El hallazgo de edema intersticial, el derrame pleural
bilateral o una relación cardiotorácica aumentada
otorgan 3 puntos. La sola redistribución de flujo, en
cambio, otorga 2.
Si se obtienen en total entre 8 y 12 puntos, el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca será definido.
Si obtenemos entre 5 y 7, el diagnóstico será pro-
bable. Con menos de 5 puntos, no se podrá hacer
diagnóstico de insuficiencia cardíaca. El score de
Boston, entonces, tan empleado como los criterios
de Framingham para hacer diagnóstico de insufi-
ciencia cardíaca, representa un intento de ser más
específico.
Criterios menores
Edema periférico
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Frecuencia cardíaca >120 latidos/minuto
Pérdida de peso ≥4,5 kg en 5 días
 Definición y epidemiología 5

Tabla 1-2. SCORE DE BOSTON

HISTORIA EXAMEN
Disnea de reposo (4) FC : 90-110 latidos/minuto (1)
Ortopnea (4) >110 latidos/minuto (2)
Disnea paroxística nocturna (3)
Disnea caminando a nivel (2) PVC: >6 cm H2O (2)
Disnea subiendo pendiente (1) >6 cm H2O y clínica (3)

RADIOGRAFÍA Rales: basales (1)

Edema alveolar (4) >basales (2)
Edema intersticial (3)
Derrame pleural bilateral (3) Sibilancias (3)
Relación cardiotorácica >0,5 (3)
Galope por tercer ruido (3)
Redistribución de flujo (2)

Definiciones necesariamente dominan el cuadro clínico al mismo

Vayamos ahora a las sutiles diferencias que en la de-
finición de insuficiencia cardíaca presentan las más
importantes sociedades cardiológicas del mundo. La
primera parte de la definición conjunta del American
College of Cardiology y la American Heart Associa-
tion3 (tabla 1-3) se refiere a cuestiones de índole fisio-
patológica. Se nos dice que la insuficiencia cardíaca
es un síndrome clínico complejo que puede resultar
de cualquier alteración estructural o funcional del
corazón y que deteriora la capacidad del ventrícu-
lo para llenarse o eyectar sangre. Recién la segunda
parte de la definición se refiere específicamente a los
hallazgos clínicos: disnea, fatiga y retención de flui-
dos que puede llevar a la congestión pulmonar y el
edema periférico. Al mismo tiempo, se reconoce que
los datos del examen físico y el interrogatorio pue-
den ser variables, ya que las anomalías referidas no
tiempo. Nótese que en esta definición no se hace alu-
sión a una objetivación de disfunción ventricular.
Vayamos ahora a la definición de la Sociedad Eu-
ropea de Cardiología4 del año 2008 (tabla 1-4). En
esta definición, la insuficiencia cardíaca es un síndro-
me clínico en el cual los pacientes tienen síntomas
(como disnea de reposo o esfuerzo, fatiga u otros) y
signos típicos de insuficiencia cardíaca (taquicardia,
taquipnea, rales, derrame pleural, hepatomegalia), y
además una evidencia objetiva de alguna anormali-
dad estructural o funcional del corazón en reposo:
cardiomegalia en la placa de tórax, auscultación de
tercer ruido o soplos, alguna anormalidad en el eco-
cardiograma, elevación en los niveles de los péptidos
natriuréticos. La nueva guía de la Sociedad Europea,
recientemente publicada,5 avanza en este sentido al
diferenciar entre la insuficiencia cardíaca con frac-
ción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) re-

Tabla 1-3. DEFINICIÓN DE ACC/AHA

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier desorden cardíaco estructural o
funcional que deteriore la capacidad del ventrículo para llenarse con o eyectar sangre. Las manifestaciones cardinales
son disnea y fatiga, que pueden limitar la tolerancia al ejercicio, y la retención de fluidos, que puede llevar a congestión
pulmonar y edema periférico. Ambas anormalidades pueden deteriorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los
individuos afectados, pero no necesariamente dominan el cuadro clínico al mismo tiempo.
6 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

Tabla 1-4. DEFINICIÓN DE LA SOCIEDAD EUROPEA

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico en el que los pacientes tienen las siguientes
características:
• Síntomas típicos: disnea en reposo o esfuerzo, fatiga, cansancio, hinchazón de tobillos.
• Signos típicos: taquicardia, taquipnea, rales, derrame pleural, aumento de presión venosa yugular, edema periférico,
hepatomegalia.
• Evidencia objetiva de anormalidad estructural o funcional del corazón en reposo: cardiomegalia, tercer ruido, soplos
cardíacos, anormalidades ecocardiográficas, aumento de la concentración de péptidos natriuréticos.

ducida (para cuyo diagnóstico hacen falta 3 condi-
ciones, síntomas, signos y baja FEVI) e insuficiencia
cardíaca con FEVI preservada (para cuyo diagnóstico
son necesarios signos, síntomas, FEVI normal o sólo
levemente deprimida, y la presencia de alguna al-
teración estructural como hipertrofia ventricular o
agrandamiento de la aurícula izquierda, y/o eviden-
cia de disfunción diastólica).
Vemos, entonces, cómo la definición europea, a di-
ferencia de la norteamericana, no se refiere a la fisio-
patología y, en cambio, exige alguna objetivación de
disfunción ventricular. Estas diferencias en la defini-
ción pueden explicar las diferentes cifras de inciden-
cia y prevalencia cuando empleamos una u otra en
la búsqueda de pacientes con insuficiencia cardíaca.
La definición de la SAC6 (tabla 1-5) es semejante a
la americana en cuanto hace hincapié en cuestiones
de índole fisiopatológica.
En los últimos años se ha difundido en la comuni-
dad cardiológica la clasificación conjunta del ACC/
AHA3 (tabla 1-6). Ella establece la presencia de cuatro
estadios en la insuficiencia cardíaca. En el estadio A,
los pacientes tienen solamente factores de riesgo para
el desarrollo de la patología: son hipertensos, diabéti-
cos, dislipémicos. En el estadio B, tienen una cardio-
patía estructural, pero no presentan clínica de insufi-
ciencia cardíaca: por ejemplo, hipertrofia ventricular
en el hipertenso, o disfunción ventricular izquierda
asintomática en aquel que ha tenido un infarto, pero
no tiene todavía insuficiencia cardíaca clínica. Re-
cién en el estadio C se reconoce la presencia de car-
diopatía estructural e insuficiencia cardíaca clínica,
mientras que el estadio D corresponde a los casos de
insuficiencia cardíaca avanzada y refractaria. Vemos,
entonces, cómo en esta clasificación de insuficiencia
cardíaca los estadios A y B no son efectivamente in-
suficiencia cardíaca. En el estadio A ni siquiera hay
cardiopatía. Si nos atuviéramos a la definición euro-
pea de insuficiencia cardíaca, los pacientes que real-
mente entrarían en ella serían los de los estadios C y
D. ¡En la clasificación del ACC/AHA de insuficiencia
cardíaca, los pacientes de los dos primeros estadios
no tienen insuficiencia cardíaca!
Factores de riesgo para insuficiencia
cardíaca
La prevalencia y la incidencia de insuficiencia cardíaca
en una población determinada dependen de la presen-
cia de una serie de factores de riesgo para la aparición
de la misma. ¿Qué es prevalencia? El total de casos con
la enfermedad ya diagnosticada en un momento deter-
minado. ¿Qué es incidencia? La aparición de nuevos
casos en el seguimiento de las personas estudiadas que
no tenían insuficiencia cardíaca en el examen inicial.
Cuanto mayor sea la presencia de factores de riesgo
para el desarrollo de insuficiencia cardíaca en una po-
blación, mayores serán la prevalencia y la incidencia.
Hay factores de riesgo mayores y menores7 (tabla
1-7) acerca de cuya importancia coinciden diversas
revisiones sobre el tema.8
Entre los factores de riesgo mayores el primero es la

Tabla 1-5. DEFINICIÓN DE SAC

La alteración primaria en el síndrome de insuficiencia cardíaca es la falla en la función de bomba, definida como la incapacidad para
mantener adecuadamente la circulación de acuerdo con los requerimientos metabólicos en reposo y en esfuerzo del organismo, a
pesar de condiciones de llenado adecuadas; o como la capacidad para hacerlo, pero con elevación de las presiones de llenado.

Tabla 1-6. CLASIFICACIÓN DE ACC/AHA
Estadio A: factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardíaca.
Estadio B: cardiopatía estructural, sin insuficiencia cardíaca.
Estadio C: cardiopatía estructural, con insuficiencia cardíaca.
Estadio D: insuficiencia cardíaca refractaria.
edad.9 A medida que envejecemos se acrecienta el ries-
go de presentar insuficiencia cardíaca. Con el paso de
los años aumenta la presencia de hipertrofia y fibrosis
miocárdica, y con ellas el monto de disfunción diastó-
lica. A ello se le suma la mayor prevalencia de enfer-
medad coronaria, fibrilación auricular, enfermedades
valvulares y trastornos del sistema de conducción.
Al mismo tiempo, acontecen disminución de la masa
muscular y la capacidad de vasodilatación periférica
y disfunción renal.10 Todo ello favorece la aparición de
insuficiencia cardíaca. Y por eso, como veremos luego,
la prevalencia de insuficiencia cardíaca aumenta clara-
mente a medida que la población envejece.
La hipertensión arterial es un fuerte predictor de la
aparición de insuficiencia cardíaca;11,12 multiplica por 2
el riesgo de presentarla en el seguimiento. Ya fue reco-
nocida como un precursor de insuficiencia cardíaca en
el registro de Framingham, desarrollado en la década
de 1940. Y es cierto que el 60 a 70% de los pacientes de
estudios poblacionales y estudios aleatorizados con
insuficiencia cardíaca tienen antecedentes de hiper-
tensión arterial. El registro de Framingham nos ilustra
acerca del peso pronóstico de la hipertensión.13 Entre
Tabla 1-7. FACTORES DE RIESGO
Mayores
Edad
Hipertensión
Hipertrofia ventricular izquierda
IAM
Diabetes mellitus
Enfermedad valvular
Obesidad
Definición y epidemiología 7
los 40 y 80 años de edad, a medida que aumentan las
cifras de presión arterial, tanto en hombres como en
mujeres, se incrementa el riesgo de padecer insufi-
ciencia cardíaca. Así, por ejemplo, un hombre de 80
años con tensión arterial sistólica menor que 140 mm
Hg y diastólica menor que 90 mm Hg tiene un 10%
de riesgo de terminar presentando insuficiencia car-
díaca en lo que le queda de vida, mientras que si es
un hipertenso severo con una tensión arterial sistólica
mayor que 160 mm Hg y una diastólica mayor que
100 mm Hg, la incidencia está en el orden del 28%. En
las últimas décadas, gracias a un mejor tratamiento,
ha disminuido la prevalencia de la hipertensión arte-
rial como causa aislada de aparición de insuficiencia
cardíaca, y que cada vez son más los pacientes con in-
suficiencia cardíaca con antecedentes de enfermedad
coronaria e infarto agudo de miocardio (IAM).
La diabetes mellitus es otro factor de riesgo mayor.
En los hombres multiplica el riesgo por 2,5; en las mu-
jeres, lo hace por 5.14 En un seguimiento de la cohor-
te del estudio ARIC (14.709 personas de entre 45 y 64
años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular
o cerebrovascular), la mayor incidencia de internacio-
Menores
Tabaquismo
Dislipidemia
Apnea del sueño
Disfunción renal
Anemia
Albuminuria
Taquicardia
Estrés
Bajo nivel socioeconómico
8 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
nes por insuficiencia cardíaca en un seguimiento me-
dio de 17,6 años se adjudicó a la diabetes, calculándo-
se que una disminución del 5% en su prevalencia se
traduciría en la población caucásica en una reducción
anual de 33 internaciones por cada 100.000 habitan-
tes.15 Volveremos sobre este tema más adelante en el
libro, al referirnos a las comorbilidades.
En otra publicación del estudio ARIC fueron valora-
dos los 4 factores de riesgo coronario tradicionales: hi-
pertensión, diabetes, tabaquismo e hipercolesterolemia.
En un seguimiento medio de 15,7 años se registraron
1344 eventos de insuficiencia cardíaca. En las personas
con los 4 factores de riesgo ausentes, la incidencia anual
fue de 1,1‰; en los que tenían los 4 presentes, de 8,6 ‰.16
Más allá de la presencia de los distintos factores de
riesgo coronarios, un cuerpo de evidencia demuestra
el valor pronóstico de la presencia de la enfermedad
coronaria para la aparición de insuficiencia cardíaca.17
Así, por ejemplo, en el Cardiovascular Health Study,
en el que fueron incluidas 5625 personas mayores de
65 años, en un seguimiento medio de 6,3 años, la inci-
dencia de insuficiencia cardíaca fue del 1,9% anual. Se
determinó el riesgo atribuible poblacional de una serie
de características basales, clínicas y paraclínicas. Como
sabemos, el riesgo atribuible poblacional depende de
la relación de riesgo entre presencia y ausencia de cada
factor, y de su prevalencia en la población. De allí que
condiciones muy extendidas poblacionalmente y cuya
presencia signifique aumento de riesgo, serán las que
tengan mayor riesgo atribuible, mientras que otras, si
están muy poco extendidas, aun con un riesgo relativo
mayor se vincularán con menor riesgo atribuible. En
este estudio el mayor riesgo atribuible correspondió al
antecedente de enfermedad coronaria.18
Si bien es claro que el antecedente de IAM es un
fuerte predictor de la incidencia de insuficiencia cardía-
ca (implica un 20 a 30% de riesgo de presentarla en el
resto de la vida), la relación de la enfermedad ateroscle-
rótica con la insuficiencia cardíaca no depende del IAM
como intermediario. Así, se ha señalado mayor riesgo,
independientemente de la incidencia de IAM, en perso-
nas con niveles plasmáticos más altos de ácidos grasos
saturados,19 dieta rica en grasas, huevos o carne roja,20
enfermedad vascular periférica,21 presencia de calcifica-
ción aórtica,22 y un score de calcio >400 unidades.23
La hipertrofia ventricular izquierda como hallaz-
go del electrocardiograma o el ecocardiograma es un
predictor de la aparición de insuficiencia cardíaca, aso-
ciación ya reconocida en el registro de Framingham.24
Señala no sólo hipertensión arterial con daño estructu-
ral, sino que está asociada a enfermedad valvular, obe-
sidad, diabetes y activación neurohormonal. Son sus
consecuencias disfunción endotelial, disfunción predo-
minantemente diastólica y mayor riesgo arrítmico. La
presencia de hipertrofia concéntrica se asocia a mayor
incidencia de insuficiencia cardíaca que la de hipertro-
fia excéntrica.25
Por último, la enfermedad valvular y la obesidad
son factores que deben tenerse en cuenta. Respecto
de la obesidad, ella impone una sobrecarga de tra-
bajo al corazón y está vinculada con un incremento
del tono simpático, una disminución de los niveles
de péptidos natriuréticos, y un mayor riesgo de de-
sarrollar enfermedad aterosclerótica. Y entre otras
causas, debido a la epidemia de obesidad, el riesgo
de presentar insuficiencia cardíaca de la población
occidental se incrementa progresivamente.26
Existen, además, criterios menores. Entre ellos el
tabaquismo y la dislipidemia. Si bien están clara-
mente vinculados a enfermedad coronaria, parecen
incrementar por sí solos, aunque en monto más mo-
desto, el riesgo de terminar presentando insuficien-
cia cardíaca. Algo similar sucede con la apnea del
sueño, una entidad subdiagnosticada, pero que en
su forma obstructiva, presente sobre todo en perso-
nas obesas e hipertensas, está vinculada a un incre-
mento del tono simpático y, por lo tanto, a mayor
riesgo de incidencia de insuficiencia cardíaca.27 La
anemia y la disfunción renal, más allá de ser con-
secuencias de la insuficiencia cardíaca, son factores
vinculados a su aparición. Y mencionaremos por
último la albuminuria y la taquicardia, a las cuales
nos referiremos más en detalle en otras partes del
libro. Nos interesa por último el bajo nivel socioe-
conómico. A diferencia de la creencia firmemente
extendida de que son los más ricos los más expues-
tos al estrés y los de mayor riesgo cardiovascular, lo
cierto es que los pacientes de menor nivel socioeco-
nómico son los que peor se alimentan, los que peor
controlan sus factores de riesgo y los que más tar-
díamente acceden al sistema de salud. De manera,
entonces, el bajo nivel socioeconómico ha sido en
algunos trabajos un predictor de la aparición de in-
suficiencia cardíaca en el tiempo. La importancia de
los factores de riesgo extracardíacos ha sido recien-
temente remarcada por una publicación del grupo
de Framingham, que demuestra el valor pronóstico
independiente de la anemia, la disfunción renal y la
caída de la relación VEF1/CVF para la incidencia
de insuficiencia cardíaca, más allá de la disfunción
sistólica o diastólica.29
¿Cómo pesan estos factores de riesgo en diferen-
tes estudios poblacionales? En una revisión de los
numerosos registros presentados en la década de
1980 y principios de la década de 1990,30 la mitad de
los pacientes con insuficiencia cardíaca tenía etiolo-
gía coronaria, y la otra mitad, etiología no corona-
ria. La etiología hipertensiva estaba presente sola-
mente en un poco menos del 4% de los pacientes.
¿Por qué? Porque sólo una etiología podía ser adju-

dicada al paciente en cada caso. Debemos tener en
cuenta que en el 13% de los pacientes no había etio-
logía considerada y que existe un fuerte subregistro
de enfermedad coronaria, vinculado con el hecho
de ser los pacientes añosos en gran proporción. La
insuficiencia cardíaca es una enfermedad más pro-
pia de la gente añosa, y a mayor edad, menos fac-
tible que se realice un test evocador de isquemia.
Si el 50% de los casos en esta publicación eran de
etiología coronaria, no cabe duda de que en realidad
el porcentaje de pacientes coronarios es mayor.
En la publicación de Framingham, en cambio, no
era imprescindible que se adjudicara al paciente una
única etiología. Por eso el antecedente de hiperten-
sión arterial estuvo presente en el 70% de los hombres
y el 78% de las mujeres, y el antecedente coronario en
casi el 60% de los hombres y el 50% de las mujeres.
Pero el tema del subregistro de la enfermedad coro-
naria nos hace pensar que, sin duda, los porcentajes
deben ir más allá de los referidos.
Epidemiología
Remarquemos algunos conceptos. La insuficiencia
cardíaca es una enfermedad de incidencia y preva-
lencia crecientes con cada década de la vida. ¿Por
qué? Primero, porque la población envejece. Eso cam-
bia la pirámide poblacional y, por lo tanto, están dadas
las condiciones para que haya más casos de insuficien-
cia cardíaca. Luego, por el progreso de la medicina.
Antes, la gente moría más joven, víctima de enfer-
medades infecciosas; distintas neoplasias no tenían
tratamiento adecuado. Hoy por hoy, muchas de las
personas afectadas por esas patologías sobreviven, en-
vejecen y tienen, por lo tanto, más riesgo de presentar
insuficiencia cardíaca. Pero además, paradojalmente,
hay más insuficiencia cardíaca porque progresó en
forma notable la cardiología. El tratamiento adecua-
do del infarto agudo de miocardio, la difusión del
tratamiento trombolítico y la angioplastia hacen que
pacientes con síndrome coronario agudo que fallecían
en forma precoz ahora sobrevivan. De igual manera,
pacientes con enfermedades valvulares severas que
antes morían descartados de cirugía, ahora pueden
ser exitosamente intervenidos. De manera que, enton-
ces, todos estos pacientes con cardiopatía isquémica
y valvular sobreviven a su enfermedad inicial, pero
con daño estructural instalado y, por lo tanto, mayor
riesgo de presentar en el tiempo insuficiencia cardíaca.
La diferencia de criterios a la hora de definir la insu-
ficiencia cardíaca hace que en diferentes estudios po-
blacionales las cifras de incidencia y prevalencia sean
variables.31,32 Por ejemplo, no es lo mismo un estudio
poblacional en el cual se busca prevalencia de insu-
Definición y epidemiología 9
ficiencia cardíaca entre personas mayores de 35 años
-porque, como veremos, la prevalencia de insuficien-
cia cardíaca en las décadas iniciales es muy baja e irá
incrementándose con la edad- que si se selecciona una
población mayor de 55 o 65 años. En este caso, la pre-
valencia de insuficiencia cardíaca será alta, incluso en
los pacientes más jóvenes del estudio.
Vayamos, entonces, a diferentes estudios epidemio-
lógicos llevados a cabo en Estados Unidos hasta el año
1995.30 En el estudio de Rochester, realizado en 1981-
1982, se reportó la prevalencia de insuficiencia cardía-
ca en personas que tenían entre 45 y 74 años. Lógica-
mente, la prevalencia fue muy baja en los más jóvenes:
1 por cada 1000. Y en cambio, fue de casi un 30 por cada
mil en los que tenían entre 70 y 74 años. Sin embargo,
en la vida real, la prevalencia de insuficiencia cardíaca,
como mencionamos, aumenta con la edad, y la media-
na de edad de los pacientes es justamente de alrede-
dor de 75 años. Esto es: la mitad de los pacientes con
insuficiencia cardíaca tienen más de 75 años y fueron
excluidos en este estudio epidemiológico. Por lo tanto,
podríamos decir que la prevalencia de insuficiencia
cardíaca global que presenta el estudio de Rochester
es menor que la que existe en la población en general.
¿Cuál es la prevalencia de insuficiencia cardíaca en el
mundo occidental? En promedio, aproximadamente,
es del orden de 20 por cada 1000. Esto significa que el
2% de la población occidental padece insuficiencia
cardíaca. Ahora bien, la prevalencia es mucho menor
al 1% en los menores de 55 años, mientras que en los
mayores de 80 a 85 años puede ser superior al 12%.
Los datos son similares si nos enfocamos en estu-
dios europeos publicados hasta 1995. En general coin-
ciden en una prevalencia de insuficiencia cardíaca del
orden de aproximadamente el 2%.30
Un estudio que merece destacarse por su rigor me-
todológico es el de Olmsted County,33 llevado a cabo
entre los años 1997 y 2000. Se seleccionó en esa locali-
dad en forma aleatorizada a poco más de 4000 habi-
tantes, de los cuales aceptaron finalmente participar
en el estudio 2042. Se buscó en ellos la presencia de in-
suficiencia cardíaca con los criterios de Framingham.
Se realizó un ecocardiograma, para diagnosticar la
presencia de disfunción sistólica (entendida como
FEVI ≤50%) y diversos grados de disfunción diastó-
lica. La prevalencia de disfunción diastólica y disfun-
ción sistólica aumentó con la edad. Así, por ejemplo,
la disfunción diastólica leve estuvo presente en menos
del 5% de las personas de entre 45 y 54 años, y en más
de la mitad de las mayores de 75 años, para una pre-
valencia global de disfunción diastólica leve del orden
de casi el 21%. La disfunción diastólica moderada se
detectó en aproximadamente el 6,6% de las personas
y la disfunción diastólica severa fue evidente en el
0,7%. Por lo tanto, en el estudio de Olmsted County,
10 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
la presencia de disfunción diastólica diagnosticada por
ecocardiograma fue de poco más del 27%, y el grueso
correspondió a la disfunción diastólica leve. Respecto
de la disfunción sistólica, los hallazgos fueron simila-
res, pero la prevalencia fue menor: se vio en el 6% de
las personas estudiadas. Y la prevalencia de disfunción
sistólica moderada a severa, entendida como FEVI
≤40%, se vio sólo en el 2% de la población. Al igual que
en el caso de la disfunción diastólica, la prevalencia de
disfunción sistólica también se incrementó con la edad.
Ahora bien, ¿es lo mismo la presencia de disfun-
ción ventricular en el ecocardiograma que tener in-
suficiencia cardíaca clínica? El mismo estudio nos
muestra que no es así. De todas las personas que en
el estudio poblacional tenían FEVI ≤50%, solamente
el 20% tenía insuficiencia cardíaca clínica de acuer-
do con los criterios de Framingham. Incluso consi-
derando a los que tenían FEVI ≤40%, solamente el
45% presentaba clínica de insuficiencia cardíaca. De
igual modo, la presencia de disfunción diastólica
leve o moderada sólo en el 3 a 5% de los casos se
acompañó del cuadro clínico. Y si nos referimos a la
disfunción diastólica severa, el 46% de las personas
que la presentaban tenía clínica: ¡más de la mitad
de las personas con disfunción sistólica o diastólica
severas no tenían insuficiencia cardíaca! Nótese en-
tonces cómo la definición de disfunción ventricular y
de la insuficiencia cardíaca clínica tienen que ver con
la prevalencia de la patología. Si se entendiera que
toda persona con disfunción ventricular tiene insufi-
ciencia cardíaca, las cifras de prevalencia e incidencia
serían indudablemente mucho mayores.
El estudio de Olmsted County encontró que la
prevalencia de insuficiencia cardíaca en la población
estudiada era del orden del 2,2%. El mismo grupo se
propuso estudiar qué había sucedido con la inciden-
cia de insuficiencia cardíaca en dicha localidad entre
1979 y 2000.34 Se encontró que la incidencia ajustada
por edad por cada 100.000 habitantes no había varia-
do sustancialmente a lo largo de ese período. Siem-
pre fue mayor en los hombres que en las mujeres. En
los hombres osciló entre 360 y 380 por cada 100.000
habitantes, y en las mujeres entre 284 y 315 por cada
100.000 a lo largo de los 21 años considerados. En los
hombres no hubo aumento significativo de la inci-
dencia; en las mujeres se observó una tendencia a su
incremento.
Datos similares a los anteriores surgen del registro
de Framingham:35 la incidencia de insuficiencia car-
díaca se multiplica a medida que la población enveje-
ce; es mayor en los hombres que en las mujeres; muy
baja en las personas que tienen entre 45 y 64 años, y
de alrededor del 3% en los mayores de 85 años.
Otro de los estudios más importantes realizados
en el campo de la epidemiología de la insuficiencia
cardíaca es el estudio de Rotterdam.36 Se llevó a cabo
entre 1989 y 1993 en un suburbio de esa ciudad ho-
landesa. Fueron invitados a participar más de 10.000
habitantes que tuvieran, al momento de hacer el es-
tudio, al menos 55 años. Participaron, efectivamente,
7983 personas. Nuevamente se vio que la prevalencia
se incrementaba con cada década de la vida: 1% en
aquéllos que tenían entre 55 y 64 años; más del 17%
en los mayores de 85 años. Respecto de la incidencia
anual, la global fue del orden del 1,4% por año. Pero
fue claramente diferente en hombres que en mujeres.
En los hombres, 1,7 % por año; en las mujeres, poco
más del 1,2 % por año. Este estudio demostró que en
los hombres el aumento de la incidencia es más pre-
coz: comienza entre los 60 y 65 años; en las mujeres, el
incremento de la incidencia aparece alrededor de los
70 años. Esto tiene que ver con razones de índole fisio-
patológica. Los hombres frecuentemente llegan a la in-
suficiencia cardíaca porque han tenido un infarto agu-
do de miocardio, que los sorprendió alrededor de los
55 a 60 años, y por lo tanto, años después de haberse
infartado empiezan a padecer insuficiencia cardíaca.
En las mujeres, las razones vinculadas con la aparición
de insuficiencia cardíaca no tienen tanto que ver con
la presencia de infarto agudo de miocardio, sino más
bien con hipertensión arterial y envejecimiento. De allí
que el incremento de la incidencia de insuficiencia car-
díaca sea más tardío.37
Otra publicación interesante del grupo de Framin-
gham señala cuál es el riesgo de presentar insuficien-
cia cardíaca a lo largo de la vida.13 Se ve que tanto
a los 40 como a los 50, 60, 70 u 80 años dicho riesgo
en el resto de la vida es de alrededor del 20%. Uno
de cada 5 de nosotros, entonces, tiene riesgo de pre-
sentar en el futuro insuficiencia cardíaca. Ahora bien,
no sucede lo mismo si consideramos o no el hecho
de haber tenido un infarto. Cuando en los hombres
se excluye el antecedente de infarto de miocardio, el
riesgo de terminar presentando insuficiencia cardía-
ca oscila entre el 11 y 14%. Nótese que el riesgo global
es del orden del 20%, pero ese riesgo indudablemen-
te se debe en gran parte a la presencia de infarto. Si
se considera a aquéllos que no lo han tenido, el riesgo
en los hombres disminuye prácticamente a la mitad.
En las mujeres no sucede lo mismo. En ellas, exclu-
yendo la presencia de un infarto, el riesgo de termi-
nar presentando insuficiencia cardíaca desciende del
20 al 15-16%. ¿Por qué? Porque las mujeres viven más
que los hombres. Al ser más añosas, el riesgo va más
allá de haberse infartado.
Un punto en el que nos interesa detenernos espe-
cialmente es el referido a si el conocimiento epide-
miológico sobre lo que es la insuficiencia cardíaca
debe extraerse de los estudios poblacionales o de
los estudios aleatorizados.38 Indudablemente, son
 Definición y epidemiología 11

los estudios poblacionales, los registros, los que nos
pueden hablar más claramente de lo que es la insufi-
ciencia cardíaca en la población general, fundamen-
talmente cuando la selección de los pacientes que
forman parte de esos registros es una selección alea-
torizada. En los estudios randomizados, monitoriza-
dos para definir si algún tipo de terapéutica es eficaz,
se incluyen en general hombres (60 a 70% de los par-
ticipantes), con una edad promedio de 60 a 65 años, y
una FEVI menor al 40 o 35%. En la población general,
la mediana de edad de insuficiencia cardíaca, como
dijimos, es mayor (alrededor de 75 años); la mitad
de los pacientes son mujeres, y aproximadamente
la mitad de los pacientes tiene FEVI preservada. De
manera, entonces, que los estudios aleatorizados nos
pueden informar o dar pistas sobre la fisiopatología
de la insuficiencia cardíaca y la utilidad de diferentes
tratamientos, pero son los estudios poblacionales los
que nos hablan de la realidad de la insuficiencia car-
díaca en la sociedad.
T erminamos este primer capítulo presentando
las ya conocidas reglas de los medios (fig. 1-1).
De todas las personas que tienen disfunción ventri-
cular sistólica o diastólica, solamente la mitad de
aquéllos con disfunción severa presenta insuficien-
cia cardíaca clínica. De todos lo que tienen insufi-
ciencia cardíaca, sólo la mitad esta adecuadamente
tratada. Y de todos los pacientes tratados como si
tuvieran insuficiencia cardíaca, apenas la mitad la
presenta efectivamente. Esto tiene que ver con lo
que señalábamos al inicio: la falta de una definición
unificada, la presencia de criterios diagnósticos que
a veces son dispares, la exigencia o no de la objeti-
vación de disfunción ventricular, y la falta de un
estándar de oro.

Figura 1-1. Insuficiencia cardíaca. Reglas de los medios.

Comentario final
En nuestro viaje al mundo de la insuficiencia cardíaca, como vemos, no es tan sencillo tener referencias
precisas, certeras, acerca de nuestro destino. Es como si, según el mapa, nos corrieran sutilmente de lugar
el punto de llegada. ¿Qué debemos tener en cuenta al revisar datos sobre epidemiología de la enfermedad?
Las definiciones operacionales, ¿sobre qué criterios se basan? ¿A qué llaman los otros insuficiencia cardía-
ca? ¿A qué llamamos nosotros insuficiencia cardíaca? Tener estos conceptos claros es esencial para “leer
bien” los artículos y a los pacientes.
Cuando la insuficiencia cardíaca se hace manifiesta, una oportunidad se ha perdido. Conocer la importan-
cia y la prevalencia de los factores de riesgo y tomar las medidas adecuadas ante su presencia son los pasos
iniciales para no llegar tarde. La mayor parte de los pacientes llega a la insuficiencia cardíaca desde la enfer-
medad coronaria. Por eso, a nivel poblacional e individual luchar contra el tabaquismo, lograr cifras adecua-
das de tensión arterial, colesterol y glucemia, y asegurar una estrategia de reperfusión temprana cuando sea
necesaria en el contexto del síndrome coronario agudo, son medidas que se traducirán en un descenso im-
portante de la incidencia y la prevalencia de insuficiencia cardíaca. No podemos detener el paso del tiempo.
Podemos, sí, nosotros y nuestros pacientes, tratar de llegar “mejor armados” a los últimos años.
En los próximos capítulos intentaremos comprender los mecanismos y las manifestaciones de la patología.
12 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
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 Capítulo 2

Fisiopatología
E
n este capítulo nos referiremos a la fisiopa-
tología de la insuficiencia cardíaca. Ello nos
servirá no solamente para comprender los
mecanismos por los cuales enferman nues-
tros pacientes, sino además para entender la base ra-
cional del tratamiento actual de la patología.
Modelo conceptual
La figura 2-1 ilustra cuál es, en forma simplificada, el
conocimiento actual acerca del tema. Debemos recor-
dar en primera instancia que la insuficiencia cardíaca
no es una enfermedad cardíaca, sino en realidad una
enfermedad sistémica cuyas manifestaciones se dan
en todo el organismo. De allí que podamos hablar del
pulmón de la insuficiencia cardíaca, del riñón de la
insuficiencia cardíaca, de los distintos ejes hormona-
les de la insuficiencia cardíaca.
Pero es cierto que la enfermedad se inicia con
un daño miocárdico primario, con una agresión
primaria al corazón. ¿Cuál es ese daño miocárdico
primario? Tal como vimos en el capítulo anterior,
en Occidente la etiología más frecuente de insufi-
ciencia cardíaca es la enfermedad coronaria.1,2 A ella
debiéramos agregar la hipertensión arterial, funda-
mentalmente cuando es moderada-severa; la diabe-
Figura 2-1. Insuficiencia cardíaca. Fisiopatología.
tes, capaz de generar miocardiopatía; las miocardi-
tis; las valvulopatías no corregidas; las cardiopatías
inflamatorias; las formas familiares de insuficiencia
cardíaca, cada vez más reconocidas a medida que
progresa el conocimiento genético; y, finalmente,
las llamadas formas idiopáticas de la enfermedad.
Pero, repetimos, si se trata de dividir aguas, debere-
mos considerar etiología coronaria y no coronaria
de la insuficiencia cardíaca.3
El daño miocárdico primario genera disfunción
ventricular. Esa disfunción ventricular es siempre dis-
función diastólica, y en la mitad de los casos es además
disfunción sistólica. Quienes hablan de insuficiencia
cardíaca sistólica y diastólica no tienen en cuenta que
la diástole siempre está afectada en la insuficiencia
cardíaca. No hay insuficiencia cardíaca con diástole
absolutamente normal. Y por otra parte, hilando más
fino, y tal como veremos en otro capítulo, en muchos
pacientes con fracción de eyección superior al 50% hay
también deterioro de la función sistólica a nivel de las
fibras subendocárdicas.4 De manera que nosotros pre-
ferimos hablar, entonces, de insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección preservada y fracción de eyección
deteriorada. Esta nomenclatura no abre juicio sobre si
la contractilidad está conservada o no, si bien es cierto
que desde el punto de vista clínico, cuanto más baja es
15
16 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
la fracción de eyección más comprometida está la fun-
ción sistólica. En el mundo real, aproximadamente la
mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca tiene
fracción de eyección preservada (arriba de 45 o 50%,
según las clasificaciones), mientras que la otra mitad
tiene deterioro de la misma.5 Discutiremos el tema en
profundidad en el capítulo dedicado a insuficiencia
cardíaca diastólica.
Cuando hay disfunción ventricular, se ponen en
juego una serie de mecanismos que son inicialmente
adaptativos y tienden a preservar la homeostasis car-
diocirculatoria.6 Esos mecanismos son, básicamente,
la activación neurohormonal7 y el fenómeno de remo-
delado cardiovascular.8 Debemos aclarar que cuando
hay insuficiencia cardíaca, siempre se produce una
caída de mayor o menor monto en el volumen minu-
to. En el caso de la insuficiencia cardíaca con deterio-
ro franco de la función sistólica, ello nos resulta más
fácil de comprender. Pero debemos tener en cuenta
que cuando el paciente tiene insuficiencia cardíaca
con función sistólica relativamente preservada y lo
que está alterada es sobre todo la diástole, la inca-
pacidad del ventrículo para llenarse adecuadamente
hace que, por ejemplo, ante el requerimiento de un
incremento del volumen minuto en condiciones de
esfuerzo no se logre el volumen minuto suficiente
porque el volumen de fin de diástole está reducido.
De allí entonces que la caída del volumen minuto sea
un elemento esencial para comprender la fisiopato-
logía de la enfermedad.9 Y frente a esa caída es que
el organismo responde con la activación neurohor-
monal y el fenómeno de remodelado cardiovascular.
Ambos permiten inicialmente mantener un volumen
minuto adecuado al menos en condiciones de repo-
so. Y es por ello que son mecanismos adaptativos.
Mientras los mecanismos de adaptación funcionan,
el paciente se encuentra en una fase compensada de
la enfermedad. Pero la persistencia de esos fenóme-
nos adaptativos en el tiempo hace que los mismos
se tornen mal adaptativos.10 Es decir, estos mismos
mecanismos terminan perjudicando al paciente por
razones que posteriormente veremos.
La transformación de los mecanismos adaptativos
en mal adaptativos es lo que lleva al paciente a la
progresión sintomática.6 Pero la enfermedad no pro-
gresa solamente por esa persistencia de esos fenóme-
nos en el tiempo, sino que debiéramos considerar la
aparición de otros mecanismos. En primera instancia,
un fenómeno de daño secundario puede llevar tam-
bién a la progresión de la enfermedad. ¿Qué es daño
secundario? La aparición de otro fenómeno que, más
allá del daño miocárdico primario, contribuye a gene-
rar más disfunción ventricular. Por ejemplo, el pacien-
te es un hipertenso mal controlado y eso lo lleva a la
insuficiencia cardíaca, pero en algún momento sufre
un infarto agudo de miocardio. O por el contrario, el
paciente ha sufrido un infarto agudo de miocardio,
tiene cierto monto de disfunción ventricular, pero es
un hipertenso mal controlado y la hipertensión soste-
nida a lo largo del tiempo termina también por gene-
rar mayor disfunción. O el paciente ha tenido un infar-
to anterior extenso, los mecanismos de compensación
funcionaron adecuadamente y tiene disfunción ven-
tricular izquierda asintomática; no presenta clínica de
insuficiencia cardíaca. Sin embargo, en un momento
determinado, la enfermedad coronaria progresa, hay
un accidente de placa, y un pequeño infarto inferior o
incluso un cuadro de angina inestable pueden gene-
rar progresión sintomática de la enfermedad. Al daño
secundario debemos sumar, además, la aparición de
fenómenos de estrés oxidativo11 y de inflamación y
muerte celular programada o apoptosis.12 Estos fenó-
menos contribuyen a la progresión de la enfermedad,
sobre todo en etapas más avanzadas.
Sin embargo, últimamente el conocimiento de la
fisiopatología de la enfermedad ha progresado y sa-
bemos que en realidad los fenómenos de estrés oxida-
tivo e inflamación están presentes en etapas precoces
del cuadro de insuficiencia cardíaca. Y deberíamos
decir -y por eso el círculo se cierra- que muchas veces
incluso la inflamación y cierto monto de estrés oxida-
tivo pueden ser los que generen el daño miocárdico
primario. Pensemos, por ejemplo, en pacientes con
síndrome metabólico; pacientes con hipertensión ar-
terial, dislipémicos o diabéticos en los cuales ya hay
un estado de inflamación sistémica inicial. Ese estado
de inflamación sistémica es el que genera -más allá
de la sobrecarga de presión o de volumen que cada
noxa pudiera ocasionar- el daño miocárdico primario
que lleva a la disfunción ventricular.13 En el capítulo
dedicado a inflamación e insuficiencia cardíaca pro-
fundizaremos estos conceptos.
Activación neurohormonal
La activación neurohormonal (tabla 2-1) consiste
en la entrada en acción de sistemas que generarán
inicialmente retención de sodio y agua y vasocons-
tricción, y promoverán hipertrofia ventricular.14 Nos
referimos básicamente a la activación del sistema ner-
vioso simpático y el sistema renina-angiotensina-al-
dosterona.15 La retención de sodio y agua llevará a un
incremento de la precarga y, por lo tanto, de acuerdo
con la ley de Starling, mejorará la contractilidad. La
vasoconstricción servirá para mantener la presión de
perfusión de los órganos periféricos.
La hipertrofia tenderá a normalizar el estrés pa-
rietal. Recordemos que cuando hay daño miocárdico
primario, el ventrículo sufre sobrecarga de presión o
de volumen. Y que, de acuerdo con la ley de Laplace,
 Fisiopatología 17

la contractilidad. Además, el estímulo inotrópico

Tabla 2-1. Insuficiencia cardíaca: sostenido genera la aparición de nuevos fenóme-
fisiopatología nos isquémicos y arrítmicos y, por otra parte, un
estado de depresión de energía como es la insufi-
Activación neurohormonal ciencia cardíaca termina produciendo agotamien-
to de la fibra. Por último, la hipertrofia que era
RESPUESTA HEMODINÁMICA inicialmente hipertrofia adecuada termina siendo
hipertrofia inadecuada.17 Aumenta la distancia en-
Retención hidrosalina
tre los capilares y las mitocondrias, disminuye la
Vasoconstricción eficiencia de la fosforilación oxidativa, y el estrés
Estímulo inotrópico parietal vuelve a incrementarse. A ello debemos
sumar, además, que la activación de estos siste-
HIPERTROFIA mas neurohormonales sostenida en el tiempo lleva
RESPUESTA INFLAMATORIA a nuevos fenómenos: respuesta inflamatoria con
APOPTOSIS activación de la cascada de citoquinas y, por últi-
mo, la promoción de mecanismos de muerte celu-
lar programada o apoptosis. De manera, entonces,
que la activación neurohormonal, inicialmente un
mecanismo que sirve para sostener hemodinámi-
la tensión parietal sistólica, el estrés parietal es igual a
camente al paciente, termina perjudicándolo, em-
presión por radio sobre el doble del espesor. Siempre
peorando su cuadro y llevando a la progresión sin-
que hay daño miocárdico primario, hay sobrecarga de
tomática y, finalmente, la muerte.
presión o de volumen o ambas; de allí que Arnold Katz
haya llamado a la insuficiencia cardíaca "la cardiopa-
tía de la sobrecarga". Si se incrementan la presión o el Activación del sistema nervioso simpático
volumen y, por lo tanto, el radio intraventricular, hay
un aumento del estrés parietal. El incremento del es- Vayamos ahora más en detalle a lo que tiene que
pesor, la hipertrofia, es un mecanismo que lleva a nor- ver con la activación del sistema nervioso simpático
malizar el estrés parietal y, por lo tanto, a disminuir el (tabla 2-2). La activación simpática precede a la apa-
consumo miocárdico de oxígeno.
A ello se suma que la activación
neurohormonal promoverá, ade-
Tabla 2-2. Activación neurohormonal
más, un estímulo inotrópico po-
sitivo. En etapas más avanzadas
de la enfermedad, habrá activa- SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
ción de otros sistemas que tam-
bién generan vasoconstricción y EFECTOS CENTRALES
retención hidrosalina: hormona Beneficiosos: Cronotropismo e inotropismo +
antidiurética, endotelina.16 Perjudiciales: y desacople de receptores beta
Gracias al incremento de la
precarga, la vasoconstricción y Disinergia, contracción, relajación
la hipertrofia es que se puede Proarritmia
mantener un volumen minuto
Isquemia
que sea adecuado al menos en
condiciones de reposo. Pero, Hipertrofia
sostenida la activación neuro- EFECTOS PERIFÉRICOS
hormonal en el tiempo, los me-
Beneficiosos: Adecuada perfusión periférica
canismos que inicialmente son
beneficiosos terminan siendo Perjudiciales: Incremento de la poscarga
perjudiciales. La retención hi- Activación del sistema renina-angiotensina
drosalina termina llevando a
un estado edematoso y la vaso- TONO VAGAL
constricción persistente signifi-
ca un incremento de la poscarga variabilidad de la frecuencia cardíaca y el umbral fibrilatorio
y, por lo tanto, un deterioro de
18 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
rición de la insuficiencia cardíaca clínica. De hecho,
en los pacientes con disfunción ventricular izquier-
da asintomática, aquéllos con un monto más ele-
vado de activación simpática tienen un riesgo 2-3
veces payor de presentar en el seguimiento infarto,
insuficiencia cardíaca y muerte.18 La activación sim-
pática genera una serie de efectos a nivel cardíaco y
periférico.
Inicialmente, a nivel cardíaco genera un efecto cro-
notrópico e inotrópico positivo, que lleva a un incre-
mento del volumen minuto. Sostenida la activación
simpática en el tiempo, sin embargo, ocasionará una
serie de efectos deletéreos.
En primer lugar, se traducirá en una disminución
en el número de los receptores beta uno, la denomi-
nada down-regulation de los mismos. Hace años se
sostenía que este fenómeno era el que tenía que ver
con el efecto perjudicial de la activación simpática
sostenida. Se entendía que la disminución del núme-
ro de receptores llevaba finalmente a una disminu-
ción de la capacidad contráctil del corazón.
Sin embargo, se ha visto que un mecanismo más
importante es el que tiene que ver con el desaco-
ple del sendero adrenérgico y los receptores beta.19
Cuando el agonista simpático actúa sobre el recep-
tor beta, esa unión agonista-receptor está modula-
da por la presencia de una proteína G, que puede
ser estimulante o inhibitoria. Y de acuerdo con la
interacción agonista-receptor-proteína G es que se
activa, más o menos, la adenilciclasa, enzima que
a partir del ATP forma AMP cíclico. El AMP cíclico
es el “segundo mensajero” que a su vez activa di-
ferentes enzimas denominadas “quinasas”, y estas
quinasas, a su vez, fosforilan diferentes estructuras
biológicas. Ese estado de fosforilación lleva a un
efecto biológico determinado. De esta manera, la
activación simpática termina generando apertura o
cierre de los canales iónicos, contracción de la fibra
miocárdica, etc. En el caso de la insuficiencia cardía-
ca, la activación simpática sostenida promueve un
predominio de la acción de la proteína G inhibitoria.
Disminuye, entonces, la eficiencia en la transmisión
de la señal biológica. Mucho estímulo simpático a
nivel del receptor, pobre respuesta a nivel de los
efectores biológicos.20
Otro punto que debemos considerar es que la ac-
tivación simpática no es homogénea en todo el ven-
trículo.21 Hay zonas con mayor o menor densidad de
inervación; por ejemplo, las zonas que han padecido
un infarto de miocardio están desnervadas. El hecho
de que la activación simpática en diferentes lugares
del ventrículo sea heterogénea explica que, por lo
tanto, sean heterogéneas y poco coordinadas la con-
tracción y la relajación ventriculares, ya que tanto una
como la otra están influidas por el tono simpático. De
allí, entonces, que haya lo que llamamos disinergia.
Y esa disinergia, esa contracción y esa relajación que
no son homogéneas, perturban la eficiencia mecánica
del ventrículo.
Además, la activación simpática genera aumen-
to del automatismo normal, pero también del au-
tomatismo anormal. Promueve la entrada de calcio
al interior de la célula y, por lo tanto, favorece la
aparición de actividad gatillada. Dado que la acti-
vación simpática es heterogénea en diferentes zonas
del corazón, si dos zonas contiguas tienen diferente
densidad de activación simpática, la velocidad de
conducción del impulso eléctrico también será di-
ferente, y ello favorecerá la aparición de circuitos
de reentrada. De allí entonces la frecuente aparición
de fenómenos arrítmicos en el contexto de la insufi-
ciencia cardíaca.22
La activación simpática sostenida promueve is-
quemia. Por un lado, genera incremento de la fre-
cuencia cardíaca, que aumenta el consumo miocár-
dico de oxígeno, y por otra parte, se traduce en una
disminución de tiempo de diástole y, por lo tanto, en
una menor perfusión coronaria y un reducido aporte
de oxígeno al miocardio. Además genera vasocons-
tricción periférica y vasoconstricción coronaria con
mayor disminución del aporte de oxígeno a la fibra.
Se establece, entonces, una condición en la que el
consumo miocárdico de oxígeno está incrementado,
mientras que el aporte está disminuido. Ello favore-
ce objetivamente la aparición de una situación de is-
quemia, aun cuando el paciente sea no coronario. Y
tal como mencionamos anteriormente, la activación
simpática promueve hipertrofia, inicialmente ade-
cuada y luego inadecuada.23
A nivel periférico la activación simpática, al gene-
rar vasoconstricción, inicialmente protege o preserva
la perfusión de los órganos periféricos. Pero si se sos-
tiene en el tiempo significa un incremento de la pos-
carga. Por otra parte, el actuar a nivel de los recepto-
res beta-1, activa la liberación de renina, y por ende
el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Vemos
entonces, por primera vez, cómo la activación de un
sistema neurohormonal que promueve vasoconstric-
ción y retención de sodio y agua, activa otro sistema
que genera los mismos efectos, en un mecanismo de
feedback positivo.24
Frente a esta activación del sistema nervioso sim-
pático tenemos además una disminución del tono
vagal. En la insuficiencia cardíaca existe un fenó-
meno de desequilibrio simpático-parasimpático. La
disminución del tono vagal se traducirá en una me-
nor variabilidad de la frecuencia cardíaca, que como
veremos en otro capítulo tiene valor pronóstico; y al
mismo tiempo aumentará el riesgo de que la fibra
miocárdica presente un evento arrítmico.25
 Fisiopatología 19

Activación del sistema renina-angiotensina
A la activación del sistema nervioso simpático se
suma la del sistema renina-angiotensina-aldostero-
na (tabla 2-3). Como sabemos, hay un sistema reni-
na-angiotensina sistémico o general. La renina, pro-
ducida en el riñón, actúa sobre el angiotensinógeno
formado en el hígado generando angiotensina I. La
angiotensina I, debido a la acción de la enzima con-
vertidora de angiotensina, termina transformándo-
se en angiotensina II. Debemos recordar que existen
además sistemas locales, y en distintas partes de la
economía corporal están presentes los componentes
del sistema renina-angiotensina. De allí, entonces,
que haya sistemas locales en los vasos, los pulmo-
nes, las gónadas, el sistema nervioso central y el co-
razón.26
El sistema renina-angiotensina sistémico está ac-
tivado cuando se presenta insuficiencia cardíaca.
No hay activación del sistema renina-angiotensina
sistémico en la disfunción ventricular izquierda asin-
tomática. En pacientes con disfunción ventricular iz-
quierda asintomática, los niveles de angiotensina II
o de actividad renina-plasmática no son diferentes a
los de una persona sana, a menos que el paciente esté
medicado con diuréticos.27 Los diuréticos generan
activación del sistema renina-angiotensina general o
sistémico. Y esto es una razón de índole fisiopatoló-
gica que explica por qué no es adecuado tratar con
diuréticos a un paciente que solamente presenta dis-
función asintomática y no tiene clínica de insuficien-
cia cardíaca. Los diuréticos, en ese caso, promoverán
mayor activación neurohormonal y por lo tanto pro-
gresión de la enfermedad, un efecto que no es justa-
mente el que se desea.
Los sistemas locales, en cambio, están activa-
dos en los pacientes con disfunción ventricular
izquierda asintomática y, de hecho, tienen mucho
que ver con la progresión hacia una etapa clínica de
la enfermedad. Esto explica por qué en el estudio
SOLVD-Prevención, la administración de enalapril
a pacientes con disfunción ventricular asintomática
redujo la tasa de progresión a insuficiencia cardíaca
clínica.28
Veamos cuáles son los efectos que genera la acti-
vación de los sistemas renina-angiotensina general y
locales.26
A nivel del sistema nervioso central, la angiotensi-
na II promueve activación del tono simpático. Había-
mos señalado anteriormente que el sistema nervioso
simpático genera activación del sistema renina-an-
giotensina y vemos ahora cómo el círculo se comple-
ta. De manera que ambos sistema vasoconstrictores
se retroalimentan en forma positiva.
La angiotensina II es la responsable de la sensa-
ción de sed que tienen los pacientes y promueve,
por otra parte, disfunción de los barorreceptores
carotídeos. Recordemos que los barorreceptores res-
ponden a variaciones de la repleción intravascular y
la presión intravascular. De manera que cuando au-
mentan la repleción y el volumen intravascular, los
barorreceptores generan mayor inhibición del tono
simpático. Mientras que, por el contrario, en condi-
ciones de depleción de volumen y caída de la presión
intravascular detectada por los barorreceptores, el
tono simpático se incrementa.29
En la insuficiencia cardíaca, aun cuando haya re-
tención hidrosalina, los barorreceptores carotídeos
sufren disfunción y trabajan todo el tiempo como
si el organismo se encontrara en condiciones de de-
pleción de volumen. De manera que, entonces, no
generan inhibición del tono simpático y éste está
persistentemente elevado. ¿Por qué ocurre disfun-
ción de los barorreceptores? Por diferentes razones,
pero la acción de la angiotensina II y la aldosterona
es una de ellas. Esto explica por qué otro mecanis-
mo (la activación del sistema renina-angiotensina)

Tabla 2-3. Activación neurohormonal

SISTEMAS RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA SISTÉMICO Y LOCALES

SNC: tono simpático y tono vagal , sed, disfunción barorreceptora

CORAZÓN: remodelado ventricular, arritmia , vasoconstricción coronaria

VASOS: remodelado vascular, vasoconstricción

RIÑÓN: vasoconstricción, fracción de filtración, retención de sodio

20 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
promueve mayor activación del sistema nervioso
simpático.30
A nivel cardíaco, la activación de la angiotensina
II promueve hipertrofia y está claramente vincula-
da con el fenómeno de remodelado ventricular. La
angiotensina II es un fuerte estímulo arrítimico y, al
igual que la noradrenalina, genera vasoconstricción
coronaria y promueve la aparición de fenómenos
isquémicos. A nivel de los vasos, la angiotensina II
está relacionada con el fenómeno de hipertrofia de la
media y tiene que ver con el remodelado de los vasos
y la disminución de la capacidad de vasodilatación
periférica. A eso se le suma, además, un estímulo de
vasoconstricción directa.31
A nivel renal hay vasoconstricción con caída de
la perfusión y un incremento de la fracción de fil-
tración. Por otra parte, la angiotensina II es capaz
de generar por sí sola un incremento de la retención
de sodio a la altura del tubo contorneado proximal
y esto también tiene que ver con la progresión de la
enfermedad.
Aldosterona
La aldosterona (tabla 2-4) es producida a nivel de la
corteza suprarrenal. Son distintos los factores que
inducen su formación: la angiotensina II, el aumen-
to de los niveles de potasio plasmático y la hormona
ACTH son los estímulos tradicionalmente reconoci-
dos. A ellos se suman, especialmente en el contexto
de la obesidad y el síndrome metabólico, un factor
lipídico que induce la producción de aldosterona y
la hiperinsulinemia, como estímulos de reconoci-
miento más reciente. En lo que tiene que ver con la
síntesis, vale la pena recordar que la aldosterona y
el cortisol tienen antecedentes comunes y en la sín-
tesis de ambos intervienen enzimas altamente ho-
mólogas.32
Tabla 2-4. Activación neurohormonal
EFECTOS DE LA ALDOSTERONA
Retención de sodio: edema
Pérdida de potasio y magnesio: arritmia
sensibilidad barorreceptora: tono simpático, arritmia
Colagenogénesis: remodelado cardíaco y vascular
resistencia a la insulina: disfunción endotelial
ESCAPE DE ALDOSTERONA
Sabemos que la aldosterona actúa a nivel de célu-
las epiteliales, por ejemplo, en el colon, la parótida y
el riñón, donde favorece la reabsorción de sodio, al
actuar sobre canales de sodio sensibles a la amilori-
da, de lo que resulta una absorción pasiva de sodio;
pero actúa además sobre una sodio-potasio ATPasa
dependiente, favoreciendo de esta manera, el pasaje
activo de sodio al intersticio.
Para generar estos efectos la hormona interactúa
con un receptor mineralocorticoide. Esta interacción
genera alteraciones a nivel del núcleo celular, con
efectos sobre la transcripción genética y la inducción
de síntesis proteica. Este mecanismo de acción se de-
nomina genómico. Los efectos genómicos requieren
por lo menos 1 hora para manifestarse.
Existe una visión más moderna de la acción de la
aldosterona que reconoce que ella no se origina so-
lamente en la corteza suprarrenal, sino que existen
sistemas locales que favorecen su producción a nivel
del endotelio y el músculo liso vascular en distintas
partes de la economía. Se reconoce además que la
aldosterona tiene no solamente mecanismos genó-
micos, sino también mecanismos no genómicos.33
Estos últimos requieren menos tiempo para hacerse
evidentes –aproximadamente 15 minutos– y están
mediados por diversos mensajeros. Sus efectores son
los canales de potasio y proteínas involucradas en el
transporte de electrólitos, el equilibrio de fluidos y el
metabolismo del calcio. El mecanismo no genómico
reconoce también efectores no epiteliales, como por
ejemplo, el músculo liso. Así cuando pasamos de la
posición supina a la posición de pie y bruscamente
se produce una caída de la presión arterial, hay un
aumento rápido en la producción de aldosterona a
nivel extraadrenal y, por mecanismo de acción no ge-
nómico, la aldosterona genera vasoconstricción.
Repetimos entonces: los mecanismos genómicos
demandan más tiempo y tienen que ver con el trans-
porte de sodio, y los mecanismos no genó-
micos actúan en diferentes efectores y se
dan en forma mucho más rápida.
La aldosterona genera efectos extracar-
diovasculares y cardiovasculares. Entre
los primeros se encuentran la retención
de sodio que promueve la aparición de
edema; la pérdida de potasio y magne-
sio que favorece la aparición de arritmia
ventricular; efectos a nivel del sistema
nervioso central que tienen que ver con
la regulación de la tensión arterial, la
sensación de sed –característica de la in-
suficiencia cardíaca-, el apetito de sal y,
como se ha visto últimamente en anima-
les de experimentación, mecanismos de
aprendizaje.34

Los efectos cardiovasculares de la aldosterona son
variados.35 Promueve un aumento del tono vascular
por diferentes mecanismos:36 genera aumento de la
respuesta a las catecolaminas, provoca up-regulation
de los receptores en la angiotensina II e induce ade-
más una disminución de los niveles de óxido nítri-
co. Por otra parte, está vinculada con la disminución
de la sensibilidad de los barorreceptores carotídeos,
que, como dijimos, generan una inhibición tónica del
sistema nervioso simpático a nivel central. Al dismi-
nuir la sensibilidad de los baroreceptores, se libera al
tono simpático de esta restricción y hay por lo tanto
un incremento del mismo. Por ello, los pacientes con
insuficiencia cardíaca tienen frecuencia cardíaca per-
sistentemente elevada y presentan vasoconstricción
sistémica.37 La disminución de la sensibilidad de los
barorreceptores tiene que ver, además, con la apari-
ción de arritmia ventricular.
La aldosterona deber ser vista también como un
potente agente proinflamatorio. Induce un estado de
inflamación sistémica a nivel perivascular e intersti-
cial.38 Genera colagenogénesis y fibrosis y favorece
por lo tanto el remodelado cardíaco y vascular.39 La
inflamación sumada a la fibrosis perivascular e in-
tersticial tiene que ver con la disminución de la ca-
pacidad de vasodilatación periférica y también con
la disfunción diastólica, inducida justamente por el
aumento de tejido de contenido fibroso a nivel del
intersticio miocárdico.40
Por último, promueve un incremento de la resis-
tencia a la insulina y disfunción endotelial, ya que
genera disminución en los niveles de óxido nítrico;
y, por otra parte, favorece la aparición de fenómenos
trombóticos al aumentar los niveles del inhibidor del
activador tisular del plasminógeno.
Vale la pena recordar que los cambios vasculares
que induce la aldosterona son independientes de la
tensión arterial. Por eso, los pacientes que tienen hi-
peraldosteronismo y son hipertensos, a igual nivel
de presión arterial que un hipertenso esencial, tienen
mayor riesgo de sufrir accidente cerebrovascular e
hipertrofia ventricular izquierda.
Un fenómeno que debe tenerse en cuenta es el de
escape de aldosterona que parece estar en la base de
la comprensión de los mecanismos por los cuales los
antialdosterónicos generan efectos beneficiosos en
los hipertensos y en los pacientes con insuficiencia
cardíaca.41
El escape tiene que ver con un aumento de la pro-
ducción de aldosterona en los pacientes tratados cró-
nicamente con inhibidores de la enzima convertido-
ra. Las razones son varias.42
Cuando un paciente es medicado con un inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina, al dis-
minuir la producción de angiotensina II, también lo
Fisiopatología 21
hace la producción de aldosterona. Sin embargo, lue-
go de un tiempo, los niveles de aldosterona vuelven
a subir. Esto tiene que ver, en principio, con el escape
de angiotensina II, ya que la reducción de sus niveles
lleva a un aumento reflejo de la producción de reni-
na. Este aumento sobrepasa el efecto del inhibidor de
la enzima convertidora y, por lo tanto, los niveles de
angiotensina II y los de aldosterona se incrementan.
Otro factor responsable del escape de aldostero-
na es el aumento del potasio plasmático atribuible
al tratamiento con betabloqueantes e inhibidores de
la enzima convertidora, y a la disfunción renal tan
frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Por último, en la insuficiencia cardíaca, por activa-
ción del eje corticosuprarrenal, aumentan los niveles
de ACTH, y eso lleva también a una mayor produc-
ción de aldosterona.
Otros sistemas vasoconstrictores
Otros sistemas vasoconstrictores están también au-
mentados en la insuficiencia cardíaca. La hormona
antidiurética, o arginina-vasopresina, es liberada por
la neurohipófisis en respuesta a estímulos osmóticos
y no osmóticos (sistema nervioso simpático y sistema
renina-angiotensina). Promueve, por acción sobre re-
ceptores V1a, vasoconstricción, hipertrofia y agrega-
ción plaquetaria; pero su acción más citada se produ-
ce por estímulo de receptores V2 en el tubo colector
renal (y algo menos en la rama ascendente del asa de
Henle) y es la retención de agua libre. Tiene que ver,
por lo tanto, con la progresión de la enfermedad43 y
la génesis de estados de hiponatremia.44
La endotelina es un potente vasoconstrictor libe-
rado, sobre todo, en respuesta a la acción del sistema
nervioso simpático y la angiotensina II, la hipoxia,
la isquemia y el estrés de fricción.45 En realidad, de-
bemos hablar de las endotelinas, porque se trata de
una familia de péptidos, de fisiología no totalmente
aclarada. La endotelina 1 es producida a nivel del en-
dotelio y actúa sobre receptores A y B (los A en mús-
culo liso vascular, los B en endotelio y mucho menos
en músculo liso vascular). Genera vasoconstricción
e hipertrofia. El estímulo de receptores B puede pro-
vocar vasodilatación. Ejerce sus efectos, en especial,
sobre la circulación pulmonar, vinculándose con la
génesis de hipertensión pulmonar.46 Si bien expe-
rimentalmente se ha visto que la endotelina puede
comenzar a incrementarse durante la transición de
la disfunción ventricular izquierda asintomática a la
insuficiencia cardíaca clínica, lo cierto es que su im-
portancia radica, sobre todo, en el efecto que ejerce
en las etapas más avanzadas de la enfermedad.47
Como veremos en próximos capítulos, a diferencia
de las medidas dirigidas a modular la actividad del
22 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
sistema nervioso simpático y el sistema renina-an-
giotensina-aldosterona, que disminuyen la mortali-
dad en insuficiencia cardíaca, los antagonistas de la
endotelina y la vasopresina no han logrado el mismo
cometido. Esto lleva a preguntarnos cuál es la real
importancia fisiopatológica de estas hormonas en la
evolución de los pacientes.
Sistemas vasodilatadores
Frente a todos estos sistemas vasoconstrictores
(sistema nervioso simpático, sistema renina-angio-
tensina, endotelina, hormona antidiurética) hay
algunas sustancias y compuestos que ejercen un
efecto opuesto. El óxido nítrico, a nivel del endo-
telio, promueve vasodilatación. Es lo que antes se
conocía como factor de relajación endotelial. En la
insuficiencia cardíaca, en virtud de la disfunción
endotelial generada por la activación del sistema
simpático y el incremento del estrés oxidativo, los
niveles de óxido nítrico están disminuidos. Ello fa-
vorece, entonces, un desequilibrio que se traduce en
mayor vasoconstricción. Volveremos más adelante
sobre el particular.
Los sistemas vasodilatadores más importantes son
los péptidos natriuréticos (fig. 2-2): el factor atrial na-
triurético, el antes llamado péptido cerebral natriu-
rético o BNP, el péptido C y la urodilatina. Es claro
que el BNP es el que ha merecido mayor dedicación
y publicación.48 Se hablaba antes de péptido cerebral
natriurético porque los primeros estudios se hicieron
Figura 2-2. Péptidos natriuréticos.
en cerdos y se vio que el cerebro era capaz de generar
la liberación de BNP. Lo cierto es que el BNP es pro-
ducido fundamentalmente por el corazón. Los mio-
citos ventriculares liberan BNP en respuesta a sobre-
carga de presión, sobrecarga de volumen, isquemia,
activación neurohormonal. La activación del sistema
nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina
promueven la liberación de BNP.49 Por ello, ya no ha-
blamos de péptido cerebral natriurético sino de pép-
tido natriurético de tipo B.
El BNP tiene un precursor, el pre-pro BNP con 134
aminoácidos. El pre-pro BNP es clivado, formándose
pro BNP con 108 aminoácidos, que a su vez vuelve
a ser clivado formándose dos compuestos: un com-
puesto biológicamente activo, el BNP con 32 aminoá-
cidos y uno biológicamente inactivo, pero que sirve
en lo que tiene que ver con su dosaje y valor diagnós-
tico y pronóstico, que es el NT-pro BNP, con 76 ami-
noácidos.50 El BNP se depura de la circulación gracias
a receptores para péptido de tipo C y la acción de
una endopeptidasa. La vida media del BNP es de 21
minutos. El NT-pro BNP es eliminado fundamental-
mente por filtración renal, y posee una vida media de
70 minutos.51
El BNP tiene un efecto vasodilatador, diurético y
natriurético, y es lusitrópico.52 Es un potente antago-
nista endógeno del sistema renina-angiotensina-al-
dosterona, y ejerce por lo tanto un efecto antirremo-
delado y antifibrosis. Su activación tiende, en cierta
manera, a balancear los efectos que generan los sis-
temas vasoconstrictores. Los péptidos natriuréticos

incrementan mediante su acción el GMP cíclico. A
medida que progresa la insuficiencia cardíaca, sus
niveles aumentan. Los pacientes con insuficiencia
cardíaca más avanzada tienen niveles de BNP más
altos.53 Y, de hecho, tener BNP más alto se asocia a
peor evolución.54 Uno podría preguntarse por qué
si el BNP genera vasodilatación, diuresis y natriure-
sis y es antihipertrófico, al activarse y aumentar sus
niveles se asocia a peor diagnóstico. En realidad,
cuando los péptidos natriuréticos se incrementan,
esto significa que el sistema renina-angiotensina
está muy activado. De manera que niveles altos de
BNP reflejan, en realidad, mayor activación de los
sistemas vasoconstrictores. A medida que progresa
la enfermedad, aun con niveles altos, sus efectos
biológicos beneficiosos se pierden, por disminución
en el número de receptores y porque, al igual que lo
mencionado antes respecto de los receptores simpá-
ticos, hay un fenómeno de desacople de los recepto-
res para BNP.
Papel de la inflamación
Más allá de la activación neurohormonal, hay otros
fenómenos que tienen que ver con la aparición y
Tabla 2-5. Inflamación
ESTÍMULOS
Estrés mecánico
Hipoxia
Isquemia
Traslocación bacteriana
Fisiopatología 23
la progresión de la insuficiencia cardíaca. En los
últimos años ha crecido la literatura vinculada a
la importancia de los fenómenos inflamatorios (ta-
blas 2-5 y 2-6) en esta patología, que la vinculan
con otras entidades como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, las neoplasias y las colageno-
patías. En todos estos casos es claro que niveles
más altos de citoquinas tienen que ver con empeo-
ramiento de los pacientes y pronóstico menos fa-
vorable.55
Como ya dijimos, la visión tradicional de la fi-
siopatología de la insuficiencia cardíaca entien-
de la aparición de inflamación, estrés oxidativo y
apoptosis o muerte celular programada como un
fenómeno tardío que contribuye a la progresión
sintomática. Sin embargo, podemos decir que
existe en realidad un verdadero círculo vicioso. Si
entendemos que el síndrome de insuficiencia car-
díaca surge fundamentalmente a partir de enfer-
medad coronaria, síndrome metabólico y factores
de riesgo (hipertensión, diabetes, dislipidemia),
comprenderemos que la inflamación no es exclu-
sivamente un fenómeno tardío de la insuficiencia
cardíaca, sino que está presente ya en su etapa ini-
cial, precediéndola. Hoy sabemos que es en el con-
EFECTOS
Mayor síntesis de citoquinas
Radicales libres
Moléculas de adhesión
Disfunción endotelial
Miopatía esquelética
Resistencia a la insulina
Hipertrofia
Desmanejo del calcio
Desacople de los receptores β
Disfunción mitocondrial
Metaloproteinasas
Pcr
Nfκβ
Necrosis
Apoptosis
Desbalance anabolismo-catabolismo
24 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

ciencia cardíaca ya instalada, el

Tabla 2-6. Inflamación estrés mecánico, la hipoxia y la
isquemia son mayores que en la
FACTOR DE NECROSIS TUMORAL etapa previa. Por lo tanto, estos
factores tienen que ver claramen-
Efectos mediados a través de receptores I y II : inotropismo negativo te con una activación marcada
de la inflamación, que es mayor
disfunción endotelial cuanto más es la insuficiencia
apoptosis cardíaca.
La activación de los fenóme-
nos inflamatorios, como se ha
INTERLEUQUINA 6
dicho, puede preceder a la in-
suficiencia cardíaca. Los pacien-
Efectos anti y proinflamatorios: inotropismo negativo tes con síndrome metabólico,
moléculas de adhesión hipertensión, diabetes y disli-
PCR pemia tienen valores más altos
de proteína C reactiva (PCR) y
mayor riesgo de desarrollar in-
MCP-1 suficiencia cardíaca en el segui-
miento. Esto pone en evidencia
Efecto proinflamatorio y aumento del estrés oxidativo cómo un estado de inflamación
sistémica, aun de bajo monto,
puede preceder a la aparición
de la patología que nos ocupa.
Pero al mismo tiempo sabemos
texto de la activación de los fenómenos inflama- que, ya en el contexto de la insuficiencia cardíaca
torios que se da todo el continuo de enfermedad clínica, aquellos pacientes con mayor activación
cardiovascular. Veremos en otro capítulo cómo la de fenómenos inflamatorios son los que tienen
presencia de fenómenos inflamatorios en la etapa peor evolución.
media de la vida, predice la aparición de insufi- Los efectos de esos estímulos son un aumento
ciencia cardíaca a edad más avanzada. Y entonces en la síntesis de citoquinas pro y antiinflamato-
sí, una vez que la insuficiencia cardíaca se ha desa- rias. Tienen mayor peso las citoquinas proinfla-
rrollado y a medida que progresa, esos fenómenos matorias como el factor de necrosis tumoral, la
inflamatorios son cada vez más notorios, de mayor interleuquina 6 y la interleuquina 10. Las fuen-
intensidad. tes de las citoquinas son variadas:58 macrófagos,
Algunos de los estímulos para la activación de fibroblastos, los glóbulos blancos, el endotelio.59
fenómenos inflamatorios están presentes ya en la Pero vale la pena mencionar que en los pacientes
etapa que precede a la insuficiencia cardíaca.56 El con insuficiencia cardíaca avanzada. y en virtud
estrés mecánico, la hipoxia y la isquemia son carac- de fenómenos de remodelado funcional, aumenta
terísticos de la sobrecarga de presión, la sobrecarga también la producción de factor de necrosis tu-
de volumen y la enfermedad coronaria. A ellos se moral por parte del miocardio. Estudios en cora-
les suma un estímulo para la activación inflamatoria zones explantados de pacientes con insuficiencia
que sí es característico de la insuficiencia cardíaca cardíaca terminal sometidos a trasplante cardíaco,
instalada: la traslocación bacteriana. Normalmente muestran que en ellos existe, a nivel miocárdico,
existen en el intestino alrededor de 1016 gérmenes, fuerte incremento del ARN mensajero vinculado
de 400 especies diferentes. Cuando hay insuficien- con la síntesis de factor de necrosis tumoral. Esto
cia cardíaca se produce disminución de la perfusión significa que el corazón del paciente con insufi-
periférica y esplácnica, que entre otras consecuen- ciencia cardíaca comienza a producir factor de
cias lleva a hipoperfusión de la pared intestinal con necrosis tumoral porque éste inicialmente tiene
incremento de la permeabilidad de la pared.57 Ello algunos efectos beneficiosos. El factor de necrosis
favorece la traslocación de las bacterias hacia la cir- tumoral en bajas concentraciones favorece la vaso-
culación. Las endotoxinas bacterianas, los lipopoli- dilatación y promueve hipertrofia. El corazón se
sacáridos, constituyen un potente estímulo para la transforma entonces, en el paciente con insuficien-
producción de factor de necrosis tumoral. Además cia cardíaca avanzada, en una fuente importante
hay que considerar que en el paciente con insufi- de citoquinas.60

Las citoquinas promueven un estado inflama-
torio sistémico y la activación de fenómenos oxi-
dativos, y llevan a una mayor formación de radi-
cales libres (superóxido, peróxido de hidrógeno,
radicales hidroxilo) y moléculas de adhesión.61
Los radicales libres a su vez promueven por ac-
ción central activación simpática, daño de mem-
brana y disfunción mitocondrial y endotelial. La
disfunción endotelial cursa con disminución de la
formación de óxido nítrico, incremento del tono
vasomotor y desarrollo de lesiones ateroscleró-
ticas.62 La disfunción mitocondrial se traduce en
una menor oxidación de ácidos grasos libres. De-
bemos recordar que justamente la betaoxidación
(oxidación de ácidos grasos) es responsable de la
formación del 80 al 90% del ATP que necesita el
músculo cardíaco para funcionar adecuadamente.
De manera que la disfunción mitocondrial genera
deterioro contráctil.63
Al haber disfunción mitocondrial y oxidarse
menos ácidos grados libres, éstos aumentan. Los
ácidos grasos libres a su vez generan un incremen-
to del tono simpático, y así se establece un círcu-
lo vicioso: a mayor disfunción mitocondrial, más
ácidos grasos libres, mayor tono simpático y, por
lo tanto, mayor deterioro de la función contráctil.
A la disfunción endotelial y la mitocondrial les
debemos sumar, a nivel del músculo esquelético,
alteraciones que obedecen a la inflamación y fe-
nómenos catabólicos: disminución del número y
la capacidad de funcionamiento aeróbico de las
fibras, así como reducción de la capacidad de con-
tracción.64
En el músculo cardíaco la activación inflamatoria
promueve hipertrofia, alteración del manejo del cal-
cio por disminución de la capacidad del retículo sar-
coplásmico para recaptarlo adecuadamente y, por lo
tanto, disfunción diastólica, además de desacople
de los receptores beta con alteración del sendero
adrenérgico. La activación de las citoquinas lleva
además a un aumento de los niveles de metalopro-
teinasas,65 enzimas que tienen cinc en su molécula,
generan alteración de la matriz fibrosa miocárdica y
favorecen la disfunción diastólica por remodelado
constante del estroma. Esta activación es un marca-
dor de mayor deterioro de la función ventricular y
de remodelado. Los radicales libres promueven in-
activación de los inhibidores tisulares de las meta-
loproteinasas.66
La activación inflamatoria se caracteriza además
por aumento de la expresión del factor nuclear kB
y mayor formación de proteína C reactiva. El factor
nuclear kB es un factor de transcripción que regula la
síntesis de distintas sustancias proinflamatorias. Su
activación aguda puede desempeñar un rol protec-
Fisiopatología 25
tor, pero la activación sostenida tiene efectos deleté-
reos al favorecer la formación de factor de necrosis
tumoral e interleuquina 6.67
La síntesis de PCR es inducida en el hígado por
la interleuquina 6. Ésta tiene inicialmente efecto
antiinflamatorio, pero termina siendo un potente
estímulo inflamatorio.68 Ejerce también un efecto
inotrópico negativo y favorece la aparición y el
incremento de los niveles de moléculas de adhe-
sión vascular e intercelular. Niveles altos de PCR
significan que los valores de interleuquina 6 están
incrementados. Se discute aún si es simplemente
un marcador de niveles más altos de la citoquina,
o si es en verdad un efector de fenómenos infla-
matorios, pero de cualquier manera tiene, como
veremos, un rol fundamental en la definición del
pronóstico de los pacientes con insuficiencia car-
díaca.69
Otra proteína involucrada en la génesis de fenó-
menos inflamatorios es la MCP-1, que genera incre-
mento del estrés oxidativo y favorece la llegada de
macrófagos al corazón, promoviendo por lo tanto la
aparición de fenómenos inflamatorios que tienen que
ver con la progresión de la enfermedad.70
La activación de la cascada de citoquinas, los ra-
dicales libres y las moléculas de adhesión favorece
la aparición de fenómenos de necrosis y apoptosis.17
La apoptosis es la muerte celular programada, un
fenómeno biológico normal. Es ella la que condicio-
na, por ejemplo, la desaparición del timo, la que es-
tablece en la maraña neuronal inicial la constitución
de redes, y la que tiene que ver con la separación
de los dedos de nuestras manos, la renovación per-
manente de la mucosa intestinal y el remodelado
constante de nuestro organismo. En la insuficiencia
cardíaca, la activación de la cascada inflamatoria,
sumada a mayor activación del tono simpático y el
sistema renina-angiotensina, promueve incremento
de esa actividad apoptótica.71 La apoptosis exagera-
da lleva entonces a la disminución de la masa mio-
cárdica.72
Por último, a nivel sistémico, la activación de
las citoquinas y fundamentalmente del factor de
necrosis tumoral genera un desbalance anabolis-
mo-catabolismo. El paciente con más inflamación
presenta anorexia, pérdida de masa muscular, pre-
dominio de fenómenos catabólicos y por lo tanto
disminución del índice de masa corporal.73 La ex-
presión mayor de este desequilibrio en el contexto
de la insuficiencia cardíaca es la caquexia cardíaca,
un fuerte marcador pronóstico.74
Se ha debatido, a pesar de todo lo mencionado,
cuál es la verdadera importancia de la inflama-
ción en el contexto de la insuficiencia cardíaca.
Si bien hay evidencia de mayor activación en los
26 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
pacientes más graves, y se ha visto que esa ma-
yor activación inflamatoria tiene que ver con peor
pronóstico, lo cierto es que hasta ahora todos los
estudios aleatorizados que exploraron medidas
específicas para antagonizar las citoquinas han
fracasado.75 Por ello hay quienes sostienen que tal
vez la inflamación no es un factor vinculado a la
progresión de la enfermedad, sino un marcador
de enfermedad más avanzada. Sin embargo, que
estos estudios con drogas anticitoquinas hayan
fracasado no significa que debamos desechar la
teoría inflamatoria. El hecho de que la inflama-
ción preceda y acompañe a la insuficiencia car-
díaca, e incluso sea directamente proporcional al
deterioro funcional, señala su importancia fisio-
patológica. Tal vez el problema haya radicado en
la adecuada elección de la población en la que se
testearon las drogas o incluso en la elección de las
mismas drogas.
Desmanejo del calcio
El adecuado manejo del calcio intracelular es esen-
cial para la función sistólica y diastólica. Cuando
el calcio no se maneja adecuadamente, y está al-
terada su recaptación a nivel del retículo sarco-
plásmico, ello se traduce en disminución de la
capacidad de generar una contracción adecuada y
en alteración de la función diastólica. En la insu-
ficiencia cardíaca se han visto, entre otras cosas,
alteraciones a nivel de la ATPasa del retículo sar-
coplásmico (SERCA 2, responsable de la moviliza-
ción del 70% del calcio intracelular), que dificultan
la recaptación de calcio, y alteraciones a nivel del
fosfolambán.76 El fosfolambán es crucial en la ho-
meostasis del calcio dentro de la célula. Cuando se
fosforila activa la SERCA 2 y favorece la entrada
de calcio al interior del retículo sarcoplásmico. En
el caso de la insuficiencia cardíaca, hay un estado
que favorece la defosforilación del fosfolambán. A
Tabla 2-7. Remodelado
CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA Y LA FUNCIÓN VINCULADOS A MODIFICACIONES
EN LA EXPRESIÓN GENÉTICA
Modificaciones en las proteínas contráctiles
Cambios en los canales iónicos
Variaciones enzimáticas
estas alteraciones se les deben sumar otras a ni-
vel de los receptores de rianodina, los canales L de
calcio, etc.77
Un manejo alterado del calcio modifica la rela-
ción fuerza/frecuencia.78 En condiciones normales,
cuando aumenta la frecuencia de estimulación, tam-
bién lo hace la contractilidad de la fibra miocárdica.
En el caso de la insuficiencia cardíaca, en cambio,
los niveles de calcio intracelular aumentan, pero
carecen de un manejo adecuado, y la frecuencia de
estimulación se incrementa mientras disminuye la
capacidad de contracción de la fibra. Esta alteración
de la relación fuerza/frecuencia puede ser llevada a
la práctica clínica, y explica por qué un incremento
de la frecuencia cardíaca en el paciente con insufi-
ciencia cardíaca se traduce en mayor deterioro de la
contracción.
Fenómeno de remodelado
En general, cuando los cardiólogos pensamos en
remodelado solemos referirnos a la situación en la
cual ha habido un infarto anterior, se ha ocluido la
arteria descendente anterior y no se la ha podido
recanalizar adecuadamente. Decimos entonces que
la zona del infarto se expande y el resto del ventrí-
culo se remodela. Es decir que en general pensamos
en el remodelado como el fenómeno de dilatación
ventricular secundario a un infarto.79 Sin embargo,
el concepto de remodelado es mucho más amplio.
Tiene que ver con los cambios que ocurren en la
estructura y la función cada vez que una noxa ac-
túa sobre el corazón, los cuales están vinculados
a modificaciones en la expresión genética (tabla
2-7). El remodelado tiene que ver con la reversión
hacia un fenotipo más fetal. ¿Qué significa esto?
En principio, remodelado es todo cambio que se
produce cuando aparece una noxa. Por lo tanto,
también lo son la hipertrofia concéntrica de la hi-
pertensión arterial o la estenosis aórtica, la hiper-
Hipertrofia
Fibrosis
Cambio de la geometría ventricular

trofia excéntrica de la insuficiencia mitral o aórtica
y la hipertrofia mixta posterior a un infarto o una
miocarditis.80
El fenómeno de remodelado consiste en una serie
de cambios en diferentes estructuras, que incluyen
modificaciones a nivel de las proteínas contráctiles
y los canales iónicos, variaciones enzimáticas, hiper-
trofia y fibrosis. Ello se traduce en alteraciones en la
forma y la función del corazón.81 ¿A qué tiende el fe-
nómeno de remodelado? En principio, a mantener el
volumen minuto y generar una contracción que sea
más “económica” en términos de consumo de ener-
gía. En un estado de depresión contráctil, como la in-
suficiencia cardíaca, el remodelado y las alteraciones
que involucran proteínas contráctiles, las enzimas y
los canales iónicos, ayudan a que el corazón manten-
ga su capacidad de contracción, pero consumiendo
menos ATP.
En el fenómeno de remodelado confluyen el
efecto directo de la sobrecarga de presión y vo-
lumen sobre el miocito, que genera señalización
intracelular y lleva a hipertrofia concéntrica o
excéntrica, respectivamente; la acción de las dis-
tintas neurohormonas; la activación inflamatoria;
y la promoción de fenómenos de necrosis, apop-
tosis y autofagia.82 El papel de esta última toda-
vía es discutido, pero parece menor respecto de
la necrosis y la apoptosis. Entendida en general
como un mecanismo adaptativo, podría llegar a
ser deletérea en determinadas circunstancias.83 La
prevalencia de los componentes del remodelado
varían según la etiología; así, por ejemplo, la ne-
crosis predomina en la cardiopatía isquémica y
la apoptosis en la estenosis aórtica. La fibrosis es
reparativa en el posinfarto, y reactiva en la cardio-
patía diabética.84
Desde el punto de vista macroscópico, el remo-
delado tiene que ver con alteraciones en la forma
del corazón, y básicamente con un incremento del
volumen de fin de diástole. Éste, ante una caída de
la capacidad contráctil, significará la posibilidad
de mantener un volumen sistólico adecuado. Está
claro que el remodelado es inicialmente un fenó-
meno adaptativo, porque genera una disminución
del consumo de energía y permite mantener el vo-
lumen sistólico. Sin embargo, una vez estimulado
no se detiene y continúa promoviéndose aun cuan-
do al paciente no le es útil.85 El remodelado es, a su
vez, un estímulo para la activación neurohormo-
nal, y a más activación neurohormonal, más remo-
delado. La retroalimentación positiva entre ambos
mecanismos adaptativos hace que el fenómeno de
remodelado persista, y aumente el grado de hi-
pertrofia y fibrosis. La forma del corazón tenderá
a cambiar. El aumento de los volúmenes ventricu-
Fisiopatología 27
lares se traducirá en hipoperfusión subendocárdi-
ca, aumento del estrés parietal, desequilibrio de
poscarga.81 La forma elíptica normal del ventrículo
cambiará por una forma esférica, y ésta tendrá que
ver con deterioro de la capacidad contráctil y peor
pronóstico.86
A nivel vascular también hay remodelado: dis-
función endotelial, hipertrofia de la media, pro-
liferación de la íntima, son todos fenómenos de
remodelado que terminarán generando disminu-
ción de la capacidad de vasodilatación periférica,
coronaria, cerebral y renal.87,88 El endotelio actúa
normalmente como barrera entre la sangre y la pa-
red vascular; previene la adhesión y agregación de
plaquetas y leucocitos; y regula el tono vascular
mediante la producción de agentes vasodilatado-
res y vasoconstrictores. El óxido nítrico genera
relajación del músculo liso vascular en respuesta
al estímulo de acetilcolina, bradiquininas y cate-
colaminas, fuerzas mecánicas e isquemia. La me-
nor formación y disponibilidad de óxido nítrico
se traduce en vasoconstricción y aumento de la
poscarga a nivel sistémico y pulmonar, reducción
de la perfusión coronaria con isquemia miocárdica
y disminución de la función ventricular, y disfun-
ción renal con nefropatía vasomotora y aumento
de la reabsorción de sodio.89 En cuanto a las co-
ronarias, se ha planteado que mientras en los ca-
sos de etiología isquémica la disfunción endote-
lial debe verse como un fenómeno sistémico, en
aquéllos de etiología no coronaria el cuadro es más
heterogéneo, y puede haber disfunción endotelial
exclusivamente manifiesta en el lecho coronario.90
La disfunción endotelial está ligada al inicio y la
progresión de la insuficiencia cardíaca y tiene va-
lor pronóstico.91
Una consecuencia fundamental de la falla perifé-
rica será la disminución de la capacidad de esfuer-
zo.92,93 La rigidez arterial se vincula con el desarrollo
de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
preservada.94 Volveremos sobre el fenómeno de re-
modelado en el capítulo dedicado a ella.
Otros mecanismos vinculados
con progresión y muerte
Más allá de la activación neurohormonal y la acti-
vación de la cascada inflamatoria, es imprescindible
señalar -y lo veremos más adelante- que la disfun-
ción renal es un fuerte predictor del empeoramiento
de insuficiencia cardíaca y un predictor indepen-
diente de mortalidad. Algo similar sucede con la
anemia, la depresión, ¡y con factores sociales, exen-
tos de consideración en la visión fisiopatológica tra-
dicional!
28 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Comentario final
No nos cansaremos de insistir -y volvemos al prin-
cipio- en la importancia de entender la insuficien-
cia cardíaca como una enfermedad sistémica, de
fisiopatología compleja e integradora, que debe ser
abordada en forma amplia y sin anteojeras. En el
libro remarcaremos varias veces que los pacientes
no sólo tienen insuficiencia cardíaca, sino también
transtornos acompañantes que modifican la evolu-
ción de la enfermedad, en un arduo interjuego de
mecanismos que nunca terminamos de desentrañar.
A lo largo de los años hemos visto fracasar más
de una intervención terapéutica desarrollada a
partir de una interpretación fisiopatológica que lu-
cía cerrada y autosuficiente. Si bien es claro que en
función de la fisiopatología se piensa la terapéuti-
ca, los resultados de ésta “en el terreno” llevan a
repensar la fisiopatología. Por ejemplo, el hallazgo
de que no todos los vasodilatadores generaban los
mismos efectos, o que el uso de inhibidores de la
enzima convertidora se asociaba a mejor evolución
que el de los antagonistas alfa, llevó a ir más allá
de un modelo puramente hemodinámico y está en
la base del desarrollo del modelo neurohormonal.
Cada uno de los fenómenos que hemos reseña-
do tan sucintamente ha sido considerado por in-
vestigadores y estudiosos como la piedra angular
del síndrome. Algunos han volcado sus preferen-
cias por la activación neurohormonal, otros por la
inflamación, estos por el desmanejo del calcio, y
aquéllos por fenómenos periféricos. ¡Hasta se lle-
gó a postular una teoría intestinal! Creemos hu-
mildemente que todos están equivocados. Y que
todos tienen algo de razón.
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 Capítulo 3

Diagnóstico
E
n este capítulo nos vamos a referir a la utili- Interrogaremos acerca de los síntomas,1,2 y entre
dad de los diferentes métodos diagnósticos, ellos en particular sobre la disnea, que es el sínto-
no como podría hacerlo un experto en cada ma cardinal. ¿Refiere el paciente disnea? y, en ese
uno de ellos, sino desde el lugar del clínico caso, ¿es disnea a grandes, moderados o pequeños
que recurre a los mismos para ayudarse en su tarea. esfuerzos, o es de reposo? A ello se refieren la clasi-
Discutiremos el rol que desempeñan la clínica y los ficación de la New York Heart Association y la cana-
métodos complementarios en el reconocimiento de diense, que son las más frecuentemente empleadas.
la insuficiencia cardíaca, sus fortalezas y debilidades. Más allá del monto de esfuerzo, importa también el
No pretendemos hacer una revisión exhaustiva, sino tiempo en que puede ser realizado. Muchos pacien-
presentar un enfoque práctico de cómo abordar el tes se autolimitan a la hora de caminar, de manera
diagnóstico de la enfermedad. que no basta solamente con que nos refieran que ca-
minan 5, 6 o 10 cuadras, sino también en qué tiempo
lo hacen.
Criterios clínicos ¿Nota el paciente alteraciones en el ritmo diuré-
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca es eminen- tico? ¿Se despierta de noche para orinar? ¿Ha dis-
temente clínico (tabla 3-1). Los signos y los síntomas minuido la diuresis en los últimos días o semanas?
son parte esencial de los scores de Framingham y ¿Qué sucedió con el peso? ¿Nota incremento del mis-
Boston, y están incluidos en las definiciones de las mo o alguna manifestación de retención hidrosalina,
sociedades de cardiología estadounidenses y euro- como por ejemplo, la marca del calzado en los tobi-
pea. De hecho, en ausencia de signos y de síntomas llos? ¿Han aparecido alteraciones en el sueño? ¿Se
no podemos hablar de insuficiencia cardíaca. despierta frecuentemente? ¿Se despierta con disnea?
¿Su apetito ha disminuido? ¿Siente malestar en hi-
pocondrio derecho, desencadenado por el esfuerzo
Interrogatorio o en reposo?
Existen una serie de factores mayores para el desa- Todas estas preguntas nos irán acercando al diag-
rrollo de insuficiencia cardíaca: la edad avanzada, el nóstico.
sexo masculino, la diabetes, la hipertensión, los an-
tecedentes de infarto de miocardio, la enfermedad Examen físico
coronaria, la enfermedad valvular. Su presencia nos
hace suponer que nuestro paciente puede, efectiva- Antes de pasar a un examen físico detallado, dedica-
mente, tener insuficiencia cardíaca. remos al paciente un “golpe de vista”, para obtener
una visión de su apariencia
general. ¿Luce desasose-
gado, intranquilo, taquip-
Tabla 3-1. Interrogatorio y examen físico neico? ¿O, por el contrario,
tiene una frecuencia respira-
toria normal y no luce com-
Antecedentes, síntomas prometido? Nuestra sospe-
cha diagnóstica variará en
Apariencia general
uno u otro caso.
Pulso: frecuencia, ritmo, amplitud, duración, carácterísticas Al examinar el pulso, ex-
ploraremos la frecuencia.
Presión arterial: sistólica, diastólica, presión del pulso ¿Está el paciente taquicárdi-
co o su frecuencia cardíaca
Yugular: ingurgitación, reflujo hepatoyugular
es normal? La taquicardia
Precordio: choque de punta, latidos nos aproxima al diagnósti-
co de insuficiencia cardíaca.
Auscultación: ruidos, galope, soplos ¿Es el ritmo regular o irre-
gular? Y en ese caso, ¿nota-
Respiración: frecuencia, características, rales, derrame
mos solamente extrasístoles
Manifestaciones de sobrecarga hídrica: edemas, hepatomegalia, ascitis o la presencia de fibrilación
auricular? Recordemos que
Manifestaciones de hipoperfusión: frialdad, cianosis, livideces la prevalencia de fibrilación
auricular aumenta con cada

33
34 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
clase funcional, de manera que los pacientes con
insuficiencia cardíaca más marcada suelen tener fi-
brilación auricular.5-6 ¿Es el pulso amplio o de escasa
amplitud? Más allá de las alteraciones del pulso ca-
racterísticas de las enfermedades valvulares (el pul-
so parvus et tardus de la estenosis aórtica, el pulso
magnus et celer de la insuficiencia aórtica), un pulso
de amplitud reducida nos habla de bajo volumen sis-
tólico y, por lo tanto, de insuficiencia cardíaca más
avanzada.
Recordemos que la presión arterial es una fuerte
expresión del estado hemodinámico del paciente, y
que la hipotensión se suele asociar a mayor deterioro
de la función sistólica. La relación entre la presión del
pulso y la presión arterial sistólica tiene importancia
diagnóstica y pronóstica. Cuando ella es menor o
igual al 25%, se relaciona fuertemente con un índice
cardíaco menor que 2,2 l/minuto/m2.
¿Presenta el paciente ingurgitación yugular? ¿Tie-
ne reflujo hepatoyugular? La ingurgitación yugular
no expresa sólo elevación de las presiones de llena-
do del corazón derecho, sino que se relaciona fuerte-
mente con elevación de la presión capilar pulmonar.
El reflujo hepatoyugular, un incremento de la ingur-
gitación yugular mayor que 3 cm, cuando la presión
venosa es menor que 10 cm H2O, nos habla de sobre-
carga de volumen.
También hay que examinar el choque de punta, su
localización y si es sostenido o está desplazado. Un
choque de punta sostenido es propio de la hipertrofia
ventricular, y sugiere una miocardiopatía hipertrófi-
ca o una valvulopatía con hipertrofia concéntrica. Un
choque de punta desplazado nos habla de dilatación
ventricular. La presencia de latidos -latido transver-
sal, latido diagonal- tiene que ver con la dilatación de
las cavidades ventriculares.
La auscultación es fundamental, y más allá de
la auscultación característica de cada valvulopatía,
hay que recordar que un primer ruido disminuido
suele expresar incremento de la presión de llenado
del ventrículo izquierdo y, desde ya, el tercer y el
cuarto ruido nos hacen sospechar fuertemente la
presencia de insuficiencia cardíaca. El problema
con el tercer ruido es que tratándose de un ha-
llazgo altamente específico es muy poco sensible;
su presencia nos sugiere fisiología restrictiva. La
búsqueda de soplos es parte esencial del examen.
El hallazgo de un soplo de insuficiencia mitral nos
debe alertar, habida cuenta del valor pronóstico
que implica.
Otro aspecto a evaluar es la respiración del pa-
ciente. ¿Su frecuencia respiratoria es adecuada, o está
incrementada? Recordemos que en la insuficiencia
cardíaca avanzada es más frecuente la respiración
de Cheyne-Stokes.7 La presencia de rales nos acerca
firmemente al diagnóstico; el hallazgo de derrame
pleural puede corresponder o no a un cuadro de in-
suficiencia cardíaca clínica.
Las manifestaciones de sobrecarga hídrica y el
hallazgo de signos de congestión, desde edema ma-
leolar, pasando por hepatomegalia y ascitis, hasta
anasarca, es parte fundamental del diagnóstico. Es
necesario combinar los signos de congestión con el
examen de la perfusión, que nos expresa en forma in-
directa cuál es el volumen minuto del paciente. ¿Está
adecuadamente perfundido o, por el contrario, pre-
senta frialdad, cianosis y livideces? El examen físico
nos permite suponer cuál es el cuadro hemodinámi-
co del paciente y cuáles son sus presiones de llenado
y los parámetros eyectivos. Sobre la base de la tem-
peratura corporal y las manifestaciones de sobrecar-
ga hídrica se pueden definir 4 perfiles:8 el paciente
que está húmedo y tibio: está congestivo, pero bien
perfundido; el paciente que está húmedo y frío: so-
brecargado de líquido e hipoperfundido, es induda-
blemente el paciente más grave; el paciente que está
seco y tibio: en ese paciente dudaremos si hay efec-
tivamente insuficiencia cardíaca; y por último el pa-
ciente que está seco y frío: puede estar hipovolémico,
en condiciones de bajo gasto, aun cuando las presio-
nes de llenado no estén elevadas. Volveremos sobre
estos patrones al referirnos a insuficiencia cardíaca
aguda, pero vale la pena señalar que en los pacientes
con insuficiencia cardíaca crónica, sobre todo cuando
es avanzada, muchos de los datos que mencionamos
pueden ser engañosos. Es habitual, en esas circuns-
tancias, ver pacientes que lucen aparentemente bien
perfundidos, y en los que el estudio hemodinámico
revela bajo gasto marcado: los mecanismos de com-
pensación funcionan adecuadamente, y el organismo
se “acostumbra” a un bajo volumen minuto persis-
tente. De igual manera, no siempre un paciente que
luce seco tiene presiones de llenado bajas: su presión
capilar pulmonar puede ser elevada, y en virtud de
los mecanismos citados no presentar ingurgitación
yugular, rales ni edema periférico.
¿Cuál es finalmente el valor de diferentes datos del
interrogatorio y el examen físico? Un metaanálisis bri-
tánico es sumamente revelador porque considera gran
cantidad de estudios en los que se evaluó diagnóstico
de insuficiencia cardíaca, y nos muestra la sensibili-
dad y especificidad de diferentes datos de interroga-
torio y examen, y su combinación en la certeza diag-
nóstica en el llamado índice de Youden.9 Éste es igual
a sensibilidad + especificidad - 100, de manera que el
valor máximo es 100, en el hipotético caso de un signo
o síntoma con sensibilidad y especificidad del 100%
(tabla 3-2). El antecedente de infarto es, por ejemplo,
un dato poco sensible, pero altamente específico. La
disnea, por el contrario, tiene alta sensibilidad, pero
 Diagnóstico 35

Tabla 3-2. Valor del interrogatorio y el examen físico

Variable Sensibilidad (%) Especificidad (%) Índice de Youden

Antecedente de IAM 26 89 15
Disnea 87 51 38
Ortopnea 44 89 33
Edema 53 72 25
Ingurgitación yugular 52 70 22
Tercer ruido 11 99 10
Rales 51 81 32
Hepatomegalia 17 97 14

su especificidad es menor. Ello probablemente se vin- los derechos para el diagnóstico de insuficiencia car-
cula al hecho de que puedan presentar disnea pacien- díaca crónica.
tes que no tienen insuficiencia cardíaca (con patología
respiratoria o desacondicionamiento periférico, ané-
micos, obesos, etc.). La disnea paroxística nocturna o Exámenes complementarios
la ortopnea son mucho más específicas que sensibles,
Electrocardiograma
al igual que algunos datos del examen físico, como el
tercer ruido, la hepatomegalia o la presencia de rales. El electrocardiograma (ECG) nos da, también, claves
De todos los datos que mencionamos, la mayor certe- en nuestra tarea diagnóstica (tabla 3-3).11 ¿Presenta el
za diagnóstica corresponde a la disnea y el hallazgo de paciente ritmo sinusal normal, taquicardia o bradi-
rales crepitantes. cardia? La taquicardia es expresión de tono simpá-
En un interesante estudio europeo recientemente tico elevado y permite suponer la presencia de dife-
publicado fueron incluidos pacientes referidos a un rentes comorbilidades. En general, cuesta sospechar
programa de insuficiencia cardíaca.10 En el 38% de un cuadro de insuficiencia cardíaca avanzada en pre-
los casos se estableció que no tenían insuficiencia car- sencia de frecuencia cardíaca normal, pero es cierto
díaca (no IC), en el 17% que tenían insuficiencia car- que el tratamiento con betabloqueantes, amiodarona
díaca con fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI)
preservada, ≥45% (IC FEP) y
Tabla 3-3. ECG
en el 45% restante que tenían
insuficiencia cardíaca con FEVI
deteriorada, <45% (IC FED). Alteraciones del ritmo: taquicardia o bradicardia sinusal
Se encontró edema bimaleolar arritmias supraventriculares
en el 34% de los pacientes con
arritmias ventriculares
IC FED, en 31% de los pacien-
tes con IC FEP, pero también en Alteraciones de la onda P
el 20% del grupo no IC. Rales
crepitantes o sibilancias fueron Alteraciones del QRS: aumento de la amplitud
auscultados en el 24% de los pa- aumento de la duración
cientes con IC FED, en el 18% de secuelas
los pacientes con IC FEP, pero
también en el 6% del grupo no Alteraciones de la repolarización
IC. Los signos “izquierdos” de
congestión fueron menos sensi- Transtornos de conducción
bles, pero más específicos que
36 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
o ivabradina puede dificultar el diagnóstico. El hi-
potiroidismo puede también generar bradicardia, y
debemos sospecharlo en mujeres añosas.
El hallazgo de fibrilación o aleteo auricular nos acer-
ca al diagnóstico de insuficiencia cardíaca. La presencia
de arritmia ventricular, y sobre todo de duplas y triple-
tas, nos pone también en el camino de ese diagnóstico.
¿La onda P es una onda normal o se trata de una P
pulmonar o mitral? En estos últimos casos sospecha-
remos la presencia de hipertensión pulmonar. ¿Es el
QRS normal o presenta alteraciones en la amplitud y
la duración? Un QRS más amplio expresa hipertrofia
ventricular, y es un fuerte marcador pronóstico de la
aparición de insuficiencia cardíaca. La alteración en
la duración del QRS, la presencia de un QRS ancho,
mayor que 110-120 mseg, se asocia a distorsión de la
arquitectura ventricular, mayor infiltración fibrosa y
mayor activación del sistema renina-angiotensina.
Hay que recordar, como veremos en detalle al hablar
de terapia de resincronización, que a mayor ampli-
tud del QRS podemos sospechar con más firmeza la
presencia de disincronía.
El hallazgo de ondas Q es sugestivo de disfun-
ción sistólica y nos acercará más al diagnóstico. Nos
detendremos en la repolarización, y exploraremos
si es normal o está alterada. ¿Hay prolongación del
QT, por ejemplo, por alguna alteración electrolítica
o por el empleo de drogas? ¿Presenta el ECG signos
de sobrecarga sistólica? ¿Hay alteraciones que nos
hagan sospechar enfermedad coronaria? Por últi-
mo, evaluaremos la presencia de trastornos de con-
ducción, no solamente el meneado bloqueo de rama
izquierda, fuertemente asociado a la insuficiencia
cardíaca, sino también otro tipo de alteraciones,
como por ejemplo, anormalidades en el segmento
PR o presencia de bloqueo de rama derecha con he-
mibloqueo anterior. Todo ello puede hacernos sos-
pechar cardiopatía.
El ECG, como vemos, nos da una serie de claves
cuando tiene alguna alteración, pero es también
muy importante tener en cuenta qué sucede cuando
es absolutamente normal: prácticamente excluye el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca. En presencia
de un ECG completamente normal, la probabilidad
de tener insuficiencia cardíaca es inferior al 10%.
En cambio, la presencia de cualquier alteración en el
ECG no nos permite excluir la presencia de insufi-
ciencia cardíaca y nos obliga a recurrir a otros méto-
dos diagnósticos.12
Radiografia de tórax
En la placa de tórax una relación cardiotorácica au-
mentada nos hace suponer disfunción sistólica y
dilatación, no solamente del ventrículo izquierdo,
sino también del derecho. No obstante, una relación
cardiotorácica normal no excluye el diagnóstico de
insuficiencia cardíaca, ya que la mitad de los pacien-
tes tiene insuficiencia cardíaca con FEVI preservada
y, en ellos, los diámetros y volúmenes no suelen estar
aumentados.
Los campos pulmonares indudablemente estarán
alterados en el contexto de la insuficiencia cardíaca
aguda. La congestión hiliar, la redistribución de flujo y
el edema intersticial son característicos de los cuadros
agudos. Recordemos que un paciente con insuficien-
cia cardíaca crónica puede tener campos pulmonares
absolutamente limpios aun cuando la presión capilar
pulmonar esté elevada, si funcionan adecuadamente
los mecanismos de compensación y el drenaje linfáti-
co. Por lo tanto la falta de hilios congestivos y edema
intersticial o de redistribución de flujo no excluye el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
Análisis de laboratorio
El análisis de laboratorio proporciona información
sumamente valiosa (tabla 3-4). Nos referiremos en
detalle a cada uno de estos hallazgos en los sucesivos
capítulos, pero aquí brindaremos una visión panorá-
mica de su importancia, acerca de la que coinciden
las diferentes guías de práctica clínica.13,14
Tabla 3-4. Laboratorio
Hematocrito/hemoglobina
Eritrosedimentación
Recuento leucocitario
Glucemia
Urea/creatinina
Natremia
Potasemia
Colesterol/triglicéridos
Hepatograma
Albúmina
Ácido úrico
Proteína C reactiva
Troponinas
 Diagnóstico 37

¿Tiene el paciente anemia, entendida como un valor raciones hemodinámicas: un aumento en las cifras de
de hemoglobina menor que 13 g/dl en el hombre o 12 transaminasas nos habla de hipoperfusión hepática y
g/dl en la mujer? La anemia está vinculada a un empeo- caída del volumen minuto. Un incremento de la fosfa-
ramiento del cuadro clínico y mayor riesgo de presentar tasa alcalina se asocia con un cuadro de congestión. La
insuficiencia cardíaca. La eritrosedimentación acelerada elevación del ácido úrico está relacionada con gota, al-
y el recuento leucocitario aumentado pueden expresar teraciones metabólicas e incremento a la resistencia a la
un estado inflamatorio sistémico o una infección cróni- insulina, pero puede también expresar un uso excesivo
ca, y también revelan cuadros de insuficiencia cardíaca de diuréticos.
más grave con mayor activación de la cascada de cito- Por la elevada prevalencia de mal de Chagas en zo-
quinas. La glucemia incrementada, aunque no llegue al nas endémicas, el pedido de serología para descartarlo
rango de diabetes, nos está hablando de intolerancia a es inexcusable en gran parte de los pacientes.
la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina, me- Por último, la proteína C reactiva aumentada nos
canismo fisiopatológico vinculado con el desarrollo y el habla de activación de fenómenos inflamatorios. La
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. elevación persistente y crónica de la troponina tiene
La elevación de las cifras de urea y creatinina ex- que ver con daño miocárdico sostenido, isquemia
presa disfunción renal, previa o exacerbada por hipo- persistente y activación marcada del sistema nervio-
perfusión o congestión. Nos puede alertar sobre un so simpático y el sistema renina-angiotensina.
uso excesivo de diuréticos, y está claramente vincula-
da al empeoramiento del cuadro clínico. La natremia
disminuida es expresión de la activación del sistema Ecocardiograma
renina-angiotensina. Si nuestro paciente está hipo- Este método brinda información riquísima sobre los
natrémico tendremos que hacer el diagnóstico dife- pacientes con insuficiencia cardíaca (tabla 3-5).15 No
rencial entre una hiponatremia dilucional por exceso es concebible atender a un paciente y hacer su segui-
de liquido extracelular y una hiponatremia depletiva miento sin contar con un ecocardiograma inicial, uno
por el uso excesivo de diuréticos. Por el contrario la efectuado cada vez que empeora su cuadro clínico y,
hipernatremia también nos alertará acerca de un em- según mi preferencia personal, un estudio anual si se
pleo excesivo de diuréticos sin reposición adecuada ha diagnosticado insuficiencia cardíaca, porque muchas
de agua, de manera que el paciente está sometido a veces las alteraciones ecocardiográficas preceden a la
una deshidratación iatrogénica. La potasemia es otro aparición de cambios clínicos y nos permiten adelantar-
dato fundamental: debemos mantener su valor por nos en la toma de determinadas decisiones terapéuticas.
arriba de 4 mEq/L, ya que valores por de-
bajo de esa cifra se asocian a mayor riesgo
de arritmia y muerte súbita. La hipopota-
semia puede deberse, entre otras cosas, al Tabla 3-5. Ecocardiografía
uso excesivo de diuréticos. Recordemos
que los betabloqueantes, los inhibidores
de la enzima convertidora y los antagonis- Diámetros, volúmenes, espesores del ventrículo izquierdo
tas de la angiotensina II y la aldosterona
Geometría ventricular
suben los niveles de potasio.
Respecto del colesterol y los triglicéridos, Fracciones de acortamiento y eyección
al igual que la albúmina, expresan el grado
nutricional. A diferencia de lo que sucede Transtornos de motilidad
en la población general y en los individuos
hipertensos y coronarios, en quienes valo- Aurículas
res más altos de colesterol nos alertan acer- Válvulas
ca de peor pronóstico, en el contexto de la
insuficiencia cardíaca es por el contrario un Patente de llenado transmitral
colesterol más bajo el que se asocia a peor
evolución. Valores más bajos de colesterol, Presiones pulmonares
albúmina o triglicéridos expresan mayor
Ventrículo derecho
activación de la cascada inflamatoria; la
manifestación más grave es la caída de los Vena cava inferior
valores de colesterol y albúmina en el con-
texto de la caquexia cardíaca. Pericardio
El hepatograma está vinculado a alte-
38 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
¿Qué información requerimos?16 Queremos co-
nocer el diámetro, el volumen y el espesor del
ventrículo izquierdo. Sabemos que hay pacientes
con volúmenes conservados y espesor parietal in-
crementado; ellos son, en general, hipertensos con
insuficiencia cardíaca y función sistólica relativa-
mente preservada. Sabemos que hay otros pacientes
que tienen insuficiencia cardíaca con dilatación ven-
tricular y una disminución de la relación masa-vo-
lumen y la proporción entre espesor y radio. Esos
pacientes tienen deterioro de la función sistólica.
Queremos conocer la geometría ventricular. ¿Esta-
mos frente a un ventrículo que conserva su forma
elíptica o tiende a adoptar una progresivamente es-
férica? Los ventrículos esféricos están vinculados a
más distorsión de la arquitectura, mayor presencia
de insuficiencia mitral y disminución de la capaci-
dad funcional, y entrañan peor pronóstico. Cuando
el ecocardiografista nos dice que el ventrículo del
paciente es esférico entendemos que estamos frente
a un paciente más grave.
Nos importan la fracción de acortamiento y la
FEVI. Como veremos en próximos capítulos, el co-
nocimiento de la FEVI no solamente se vincula con
el pronóstico, sino que además nos permite definir
dos cuadros polares de insuficiencia cardíaca: la in-
suficiencia cardíaca con FEVI deteriorada y la insu-
ficiencia cardíaca con FEVI preservada. El valor que
marca el límite es para algunos 40%, para algunos
45%, para otros 50%. Nos referiremos especialmente
a este tema en el capítulo sobre insuficiencia cardía-
ca diastólica.
La presencia de trastornos de motilidad nos
puede hacer sospechar la etiología. Si estamos
frente a un paciente sin trastornos de motilidad en
el ecocardiograma, diremos que tiene función sis-
tólica preservada y sospecharemos como etiología
más probable la hipertensión. Es posible también
que tenga enfermedad coronaria sin infarto. Si hay
trastornos de motilidad globales sospecharemos
que tiene una insuficiencia cardíaca de etiología
no coronaria. Podremos intuir, por ejemplo, ante-
cedentes de miocarditis o una cardiopatía dilatada
idiopática. Por el contrario, en presencia de tras-
tornos segmentarios de motilidad pensaremos que
el paciente tiene insuficiencia cardíaca de etiología
coronaria y que esas alteraciones están expresan-
do la presencia de isquemia marcada o un infarto
previo.
¿Cómo son las aurículas? ¿Son de tamaño normal
o están dilatadas? Una aurícula izquierda de dimen-
siones incrementadas expresa elevación de la presión
de fin de diástole del ventrículo izquierdo; incluso en
presencia de un cuadro clínico de insuficiencia car-
díaca, función sistólica preservada y aurícula izquier-
da grande, podemos sospechar insuficiencia cardíaca
diastólica.17 Las aurículas dilatadas con ventrículos
pequeños nos hablan de patología claramente restric-
tiva y nos pueden hacer sospechar causas específi-
cas de insuficiencia cardíaca. El ecocardiograma nos
revelará, además, si existe alguna valvulopatía sig-
nificativa que sea causa primaria de la insuficiencia
cardíaca, o secundaria a ella, sobre todo insuficiencia
mitral y tricuspídea.18
En el ecocardiograma Doppler, la patente de lle-
nado transmitral tiene un valor fundamental, pues
se refiere a la función diastólica y nos permite infe-
rir las presiones de llenado.19 La relación E/A nor-
mal está entre 1 y 2. Una patente restrictiva (relación
E/A >2) indica presiones de llenado aumentadas.
Una patente con alteración de la relajación (relación
E/A <1) es característica de la población anciana y
no hace por sí sola diagnóstico de insuficiencia car-
díaca. Es también muy importante determinar si las
presiones pulmonares son normales o están incre-
mentadas. Estas últimas sugieren mayores presio-
nes de llenado y nos acercan al diagnóstico de insu-
ficiencia cardíaca.
¿El ventrículo derecho es normal o está dilatado?
Y en ese caso, ¿está dilatado por alteración prima-
ria de la válvula tricúspide o en forma secundaria
a deterioro de la función sistólica del ventrículo iz-
quierdo y elevación de las presiones pulmonares?20
La vena cava inferior, ¿es normal o está dilatada? La
dilatación de la vena cava inferior y la falta de co-
lapso inspiratorio implican un compromiso hemo-
dinámico más marcado y sobrecarga hídrica signi-
ficativa. Y por último, la exploración del pericardio:
¿estamos en presencia de derrame pericárdico como
expresión de insuficiencia cardíaca, de un tapona-
miento cardíaco que genera clínica de falla de bom-
ba, o de una constricción pericárdica como causa de
la patología?
Vemos, entonces, que el ecocardiograma nos per-
mite definir las características de las cuatro cavida-
des, las válvulas y el pericardio. Incluso, nos permi-
te conocer valores vinculados con la hemodinamia
(presiones de llenado, presión pulmonar) y definir
por fórmula el gasto cardíaco. De allí que no nos can-
semos de enfatizar la inmensa utilidad de realizar un
ecocardiograma en cada paciente con insuficiencia
cardíaca, y más de una vez en su seguimiento.
En algunas situaciones particulares recurriremos
a otras prestaciones de la ecocardiografía. El eco-
cardiograma transesofágico nos permite conocer la
anatomía de la válvula mitral y el mecanismo por
el cual se produce insuficiencia mitral cuando esta-
mos pensando en darle una solución quirúrgica.21
El ecocardiograma Doppler tisular nos permite es-
timar más adecuadamente las presiones de llenado

ventriculares y nos ayuda en el diagnóstico de disin-
cronía.22 El ecocardiograma tridimensional, al menos
en los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada,
nos da una estimación más certera de los volúmenes
ventriculares y la FEVI.23 Existe una muy alta correla-
ción entre los volúmenes ventriculares determinados
por ecocardiograma tridimensional y el patrón de
oro que, como veremos luego, es la resonancia mag-
nética nuclear. El ecocardiograma tridimensional nos
ayuda también a la hora de definir disincronía. Y por
último, el ecocardiograma con estrés nos permite
acercarnos al diagnóstico de isquemia y determinar
viabilidad.24
Péptidos natriuréticos
Nos centraremos ahora en los péptidos natriuréticos
a los cuales se ha dedicado profusa literatura en los
últimos años. Haremos en este caso una discusión
más exhaustiva dada la controversia que genera su
uso rutinario.
Los reactivos que se emplean para el BNP y el
NT-pro BNP son diferentes. Sin embargo, entre las
determinaciones de ambos compuestos existe alta
correlación. Si el BNP se vincula con la sobrecarga
de presión y de volumen, ¿hay relación con los pa-
rámetros ecocardiográficos? En efecto, cuanto peores
son los parámetros ecocardiográficos del ventrículo
izquierdo, más elevado está el BNP; a peor FEVI, ma-
yor elevación del BNP, y así sucesivamente.25 Pero la
relación más fuerte se establece con el estrés parie-
tal de fin de diástole. El BNP elevado es un fuerte
marcador de elevación del estrés de fin de diástole
del ventrículo izquierdo.26 En cambio, la relación con
las presiones de llenado del ventrículo izquierdo es
menos clara. Si bien es cierto que valores más altos
de BNP se ven en relación con presiones de llenado
más altas, la certeza diagnóstica es menor. ¿Por qué?
Porque en la secreción de BNP intervienen varios
factores además del ventrículo izquierdo, como las
aurículas, el ventrículo derecho y la geometría. Por
eso un único valor no es confiable.
En el caso de los péptidos natriuréticos es muy
importante el valor predictivo negativo.27 Si el BNP
está disminuido, difícilmente las presiones de lle-
nado estén elevadas. Si el BNP está elevado, las
presiones de llenado pueden ser altas, pero no sabe-
mos cuánto, porque influyen los factores que hemos
mencionado y otros que veremos más adelante. Por
eso, si un paciente tiene cardiopatía conocida proba-
blemente el eco Doppler sea mejor que el BNP para
estimar presiones. En pacientes sin antecedentes, en
los que no hay cardiopatía y en principio que no hay
alteración de las aurículas o el ventrículo derecho,
podría preferirse el BNP como método de evalua-
Diagnóstico 39
ción inicial en busca de elevación de las presiones
de llenado.28
Veamos ahora algunos estudios que demuestran la
asociación del BNP con el diagnóstico de insuficien-
cia cardíaca.
El estudio BNP se realizó en siete centros de Es-
tados Unidos, Francia y Noruega en 1586 pacien-
tes que tenían disnea y consultaron a guardia.29 De
ellos, 56% eran hombres y 33% tenían historia de
insuficiencia cardíaca. Al llegar a la consulta, 55%
presentaban rales; 7%, tercer ruido; 53%, ortopnea;
46%, disnea paroxística nocturna. El diagnóstico de
insuficiencia cardíaca se hizo en forma ciega respec-
to de la medición del BNP y fundamentalmente a
partir de datos clínicos, radiografía y ecocardiogra-
ma. Tras esta evaluación se determinó que el 47% de
los pacientes padecía disnea debida a insuficiencia
cardíaca. En el 5% se diagnosticó que había disfun-
ción ventricular izquierda, pero que la disnea actual
no se debía a una causa cardíaca. En el 48% restante,
se comprobó ausencia de insuficiencia cardíaca, es
decir que la disnea era de otro origen. Las media-
nas de BNP fueron significativamente diferentes en
los pacientes con insuficiencia cardíaca respecto de
aquéllos con disfunción ventricular sin insuficien-
cia cardíaca y, fundamentalmente, de los que tenían
disnea de otro origen. Y no solamente eso, sino que
los niveles de BNP fueron notoriamente diferentes
de acuerdo con la clase funcional habitual de los pa-
cientes.
Cuando se exploró la utilidad diagnóstica de cada
una de las determinaciones, se observó que el área
ROC de los criterios de Framingham era de 0,75. Esto
es que en el 75% de los casos, los criterios de Fra-
mingham sirvieron para discriminar adecuadamente
entre pacientes con insuficiencia cardíaca y sin ella.
El área ROC del BNP fue de 0,91. Cuando todos los
predictores se consideraron simultáneamente, la
edad, la historia de insuficiencia cardíaca o infarto, la
presencia de rales, la inversión de flujo en la placa de
tórax, el edema, la ingurgitación yugular y un valor
de BNP mayor que 100 pg/ml fueron todos predicto-
res de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el BNP fue
el más fuerte, con un OR de prácticamente 30, muy
superior a cualquiera de las otras determinaciones
clínicas.
El estudio PRIDE tuvo un diseño similar al estudio
BNP, pero empleó NT-pro BNP, medido en 599 pa-
cientes que consultaron a guardia con disnea.30 En el
35% de ellos se hizo diagnóstico final de insuficien-
cia cardíaca. Las medianas de NT-pro BNP fueron de
4000 pg/ml en los que tenían insuficiencia cardíaca,
y de solamente 130 pg/ml en los que no la tenían.
Un punto de interés es el valor de corte para insufi-
ciencia cardíaca: del estudio surgió que pacientes con
40 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
un valor de NT-pro BNP superior a 900 pg/ml casi
seguramente tendrán esa patología. También surgió
un valor de corte para excluir insuficiencia cardíaca:
pacientes con NT-pro BNP por debajo de 300 pg/ml,
difícilmente la presenten. Existe una zona gris entre
300 y 900 pg/ml, en la que la capacidad diagnóstica
del NT-pro BNP es menor.31 Además, el valor de cor-
te considerado para hacer diagnóstico varía según la
edad. En menores de 50 años el mejor valor de cor-
te fue 450 pg/ml; en mayores de 50 años, 900 pg/ml.
Incluso, posteriormente se estableció que en los pa-
cientes de más de 75 años, el valor de corte óptimo
es 1800 pg/ml.32 Quiere decir que, a la hora de consi-
derar el NT-pro BNP en el diagnóstico, hay que tener
en cuenta la edad y que los valores de corte difieren
según la misma.
En este estudio se exploró la relación entre el
NT-pro BNP y el juicio clínico. El juicio clínico tuvo
un área bajo la curva ROC de 0,90. El NT-pro BNP
fue ligeramente mejor, con un área bajo la curva de
0,94. La combinación de juicio clínico y NT-pro BNP
llevó el área bajo la curva a 0,96. Es decir que en
este estudio el NT-pro BNP, solo o asociado a juicio
clínico, pareció mejor que el juicio clínico aislado.
Sin embargo las diferencias no fueron tan notables
como en el estudio BNP. Esto significa que realizar
un examen clínico más cuidadoso y tener en cuenta
los antecedentes, el cuadro clínico, los hallazgos, la
placa y el ecocardiograma, nos dan un rédito diag-
nóstico bastante alto. En este contexto, el empleo del
péptido natriurético en el diagnóstico, incluso de
personas que han consultado por disnea a guardia,
sólo incrementó ligeramente el rédito diagnóstico.
Por eso habría que considerar si se justifica medirlo
en todos los pacientes o solamente en aquéllos que
plantean dudas.
El IMPROVE fue un estudio canadiense en el que
534 pacientes llegaron a guardia con un cuadro de
insuficiencia cardíaca y se decidió en forma aleato-
ria emplear o no NT-pro BNP en su manejo.33 En la
mitad de ellos se hizo un manejo usual y en la otra
mitad se empleó NT-pro BNP en la toma de decisio-
nes. Los pacientes de este último grupo estuvieron en
promedio 40 minutos menos en guardia, una diferen-
cia estadísticamente significativa. No hubo diferen-
cia, sin embargo, en la evolución inicial ni en la inter-
nación, en lo que tiene que ver con uso de recursos o
pronóstico. No obstante, en los 60 días posteriores, el
uso de recursos fue menor en el grupo en el que se
había medido NT-pro BNP. Eso probablemente tuvo
que ver con que la determinación inicial permitió
acercarse al diagnóstico y establecer, entonces, si un
paciente que ya había consultado una vez por disnea
tenía insuficiencia cardíaca o no y, en caso de tenerla,
de qué monto era. En este caso, el NT-pro BNP no fue
mejor que la clínica en forma aislada. Las áreas bajo
la curva del NT-pro BNP y el juicio clínico fueron si-
milares. El empleo combinado de juicio clínico y NT-
pro BNP fue, sí, mejor que el juicio clínico aislado. Es
decir que el empleo de NT-pro BNP contribuyó a que
el manejo fuera algo mejor, pero un estudio de costo/
efectividad debe decidir si finalmente es útil emplear
el reactivo en todos los pacientes o solamente en los
que plantean dificultades.
Cuanto más altos son los valores de NT-pro BNP,
mayor es la prevalencia de enfermedad cardiovas-
cular.34 Ahora bien, cuanto mayor es la prevalencia
de enfermedad cardiovascular y más enfermo está
el paciente, tal vez también sea más sencillo hacer
diagnóstico de insuficiencia cardíaca solamente con
el juicio clínico.
Más allá del empleo de los péptidos en el contexto
de la consulta a guardia, vale la pena detenerse en su
utilidad para diagnosticar insuficiencia cardíaca en
pacientes con un cuadro no agudo. Un estudio ho-
landés recientemente publicado es ilustrativo al res-
pecto.35 Fueron incluidos 721 pacientes ambulatorios
que consultaron por un cuadro sugestivo de insufi-
ciencia cardíaca. Se practicó en todos ellos interroga-
torio, examen físico, ECG, espirometría, tests de la-
boratorio y dosaje de NT-pro BNP. El punto final fue
diagnóstico de insuficiencia cardíaca, hecho por un
comité externo sobre la base de los datos recabados
y la evolución a 6 meses. Los médicos tratantes esta-
ban ciegos al valor del péptido. De todos los pacien-
tes considerados se hizo diagnóstico de insuficiencia
cardíaca en el 28,7%. Un modelo que consideró 3 da-
tos del interrogatorio (edad, antecedente de infarto,
consumo de diuréticos del asa) y 6 del examen físico
(choque de punta desplazado, pulso irregular, rales,
frecuencia cardíaca, soplo de insuficiencia mitral, in-
gurgitación yugular) alcanzó un área ROC de 0,83.
Considerar además el ECG permitió llevar el área
ROC a 0,84, y la placa de tórax lo llevó a 0,85. Cuan-
do al modelo inicial se le suma el valor del NT-pro
BNP el área ROC subió a 0,86. Esto demuestra que
de todos los exámenes complementarios el dosaje de
péptidos natriuréticos ofrece la mayor ganancia diag-
nóstica; sin embargo, a nuestro juicio, la escasa dife-
rencia en el área ROC vuelve a poner sobre el tapete
el valor fundamental del interrogatorio y el examen
físico. Por otra parte, debe considerarse la diferencia
de costos entre hacer un ECG o una radiografía y el
dosaje de NT-pro BNP.
Hasta acá hemos hablado del uso de los péptidos
en personas que consultan a la guardia con disnea
o que tienen insuficiencia cardíaca. ¿Qué sucede
cuando consideramos estas determinaciones en la
población general? Traigamos a colación un metaa-
nálisis de 3 estudios epidemiológicos que se lleva-
 Diagnóstico 41

ron a cabo en Dinamarca, Escocia y Austria, sobre nantes más fuertes de los valores de NT-pro BNP
un total de 3051 personas.36 Se les realizó ecocardio- en la población general: la edad fue responsable de
grama, se determinó si presentaban disfunción ven- prácticamente el 30% de la variación; el volumen de
tricular izquierda o insuficiencia cardíaca clínica y, la aurícula izquierda, del 7,7%; y el género femeni-
en todos los casos, además se midió el NT-pro BNP. no, de poco más del 7%. Los determinantes más im-
El 10% de las personas padecían disfunción ventri- portantes y su peso específico fueron similares en
cular; un 3%, como en otros estudios epidemiológi- gente sana y con patología. Además influyeron la
cos, tenía insuficiencia cardíaca clínica. De todos los función renal y el índice de masa corporal. A ma-
individuos que presentaban NT-pro BNP elevado yor índice de masa corporal y más obesidad, valores
y disnea, solamente el 30% tenía insuficiencia car- más bajos de BNP y NT-pro BNP. Todos estos datos
díaca. El 70% de los pacientes con disnea y NT-pro se deben tener en cuenta a la hora de decidir si un
BNP elevado no tenían insuficiencia cardíaca, sino valor único de NT-pro BNP es anormal en nuestro
hipertrofia ventricular o aumento de los diámetros, paciente.
o alguna anormalidad valvular, hipertensión pul- A todo ello se suma que los péptidos natriuréticos
monar, antecedente de infarto, diabetes, enferme- no varían solamente en función de la insuficiencia
dad pulmonar, insuficiencia renal, etc. Incluso, en cardíaca.38 Dijimos, al inicio de este segmento, que
un 6% de los casos, no se pudo diagnosticar cuál era los péptidos natriuréticos expresan fundamental-
la causa de la elevación del NT-pro BNP. Lo que se mente sobrecarga de presión y de volumen y están
vio claramente es que éste tiene un valor predictivo fuertemente correlacionados con el estrés parietal.
negativo muy alto, del orden del 99%. Nuevamente Se entiende entonces por qué diferentes cardiopatías
se confirmó que un valor de NT-pro BNP normal y valvulopatías pueden incrementar los valores de
prácticamente excluye el diagnóstico de insuficien- BNP y NT-pro BNP (tabla 3-6). En los pacientes que
cia cardíaca. Por el contrario, cuando está elevado, tienen fibrilación auricular crónica con dilatación au-
solamente un 30% corresponde específicamente a ricular, dichos valores estarán elevados. La anemia
insuficiencia cardíaca: el valor predictivo positivo puede vincularse a elevación de los valores de pép-
es bajo. Por ello, los autores de este metaanálisis tidos natriuréticos, ya sea porque genera isquemia, o
concluyeron que la elevación del NT-pro BNP más porque se asocia a sobrecarga de volumen. Diferen-
que indicar insuficiencia cardíaca, nos señala estrés tes enfermedades críticas, la sepsis y las quemaduras
cardiorrenal. se asocian a elevaciones del BNP y el NT-pro BNP,
En el estudio de Olmsted County, al que ya nos probablemente porque existe depresión miocárdica.
referimos en el capítulo referido a epidemiología, También suben los valores con accidente cerebro-
se determinaron BNP y NT-pro BNP en 1869 perso- vascular y patología vascular pulmonar. Por eso un
nas.37 Se buscó la certeza para diagnosticar la pre- paciente que llega a la guardia con disnea puede
sencia de FEVI ≤40% o ≤50%. Recordemos que se tener BNP elevado por insuficiencia cardíaca, pero
trataba de personas mayores de 45 años y sin en- también por tromboembolismo de pulmón o EPOC
fermedad aparente. El NT-pro BNP tuvo alta sensi- descompensada, con incremento del estrés parietal a
bilidad y especificidad (superior al 85%) para diag- nivel del ventrículo derecho. Por último, se sabe que
nosticar FEVI ≤40%, pero menor certeza diagnóstica en los pacientes con insuficiencia renal, por disminu-
para diagnosticar FEVI ≤50%. De nuevo se advierte ción del clearance, los valores de BNP y NT-pro BNP
que, en realidad, el NT-pro BNP sirve para diagnos- son más altos.39 Ahora bien, los pacientes con insufi-
ticar mayor severidad de disfunción ventricular, ciencia renal muchas veces tienen factores de riesgo
pero no es tan útil a la hora
de diagnosticar cuadros de
severidad intermedia. El ré-
dito diagnóstico fue mayor Tabla 3-6. Elevación de péptidos natriuréticos. Diagnóstico
en los hombres que en las diferencial
mujeres para FEVI ≤40% o
≤50%. Esto nos ilustra acer-
ca de otro punto. Ya no sola- Cardiopatías Enfermedades críticas
mente la edad, sino también Valvulopatías ACV
el género tienen que ver con
la mayor o menor certeza Arritmia Patología vascular pulmonar
diagnóstica de los péptidos.
El estudio exploró además Anemia Insuficiencia renal
cuáles fueron los determi-
42 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
para el desarrollo de insuficiencia cardíaca. Por eso
no debemos pensar que en ellos la elevación del BNP
o el NT-pro BNP carece de valor diagnóstico. De he-
cho hay quienes dicen que si se consideran los va-
lores de corte según la edad citados previamente no
habría que tomar en cuenta la función renal. Incluso
en el contexto de la disfunción renal, la elevación del
NT-pro BNP o el BNP tiene valor pronóstico. Sin em-
bargo, a la hora de hablar de un paciente particular,
debemos considerar todas las condiciones que pue-
den estar vinculadas a la elevación de los péptidos,
sin que estemos diagnosticando específicamente in-
suficiencia cardíaca. Y por eso -volvemos a repetir- lo
más importante es el valor predictivo negativo.
El consenso europeo de insuficiencia cardíaca de
2008 considera que los péptidos natriuréticos pueden
formar parte de la evaluación de los pacientes.40 Si-
gue siendo fundamentales el examen clínico, el ECG,
la placa de tórax y el ecocardiograma, pero en casos
dudosos, la determinación de los péptidos natriuré-
ticos puede ayudar. Si después de haber realizado
los estudios básicos los péptidos natriuréticos son
decididamente bajos (BNP <100 pg/ml, NT-pro BNP
<400 pg/ml), la insuficiencia cardíaca es muy poco
probable; si son altos (BNP >400 pg/ml, NT-pro BNP
>2000 pg/ml), la insuficiencia cardíaca es probable. Y
queda de cualquier manera una zona gris entre 100
y 400 pg/ml para el BNP, y entre 400 y 2000 pg/ml
para el NT-pro BNP, que nos obliga a recurrir al jui-
cio clínico y otros métodos para terminar afinando el
diagnóstico.
La guía de insuficiencia cardíaca de AHA-ACC de
2009 coincide en la utilidad diagnóstica de los pépti-
dos, pero remarca que no deben emplearse en forma
aislada de la clínica y otros métodos complementa-
rios.13 La guía europea de 2012 establece para la ex-
clusión valores de corte para cuadros agudos (BNP
<100 pg/ml, NT-pro BNP <300 pg/ml) que son dife-
rentes a los correspondientes a los cuadros no emer-
gentes o crónicos (BNP <35 pg/ml, NT-pro BNP <125
pg/ml).14 Si los valores están por arriba de los men-
cionados o los péptidos no están disponibles, se im-
pone la realización de un ecocardiograma.
Tabla 3-7. Péptidos natriuréticos
Influencia de sexo, edad, índice de masa corporal, función renal
Relación con parámetros hemodinámicos y ecocardiográficos
Valor predictivo negativo superior al positivo
Diferente capacidad diagnóstica de disfunción ventricular y compromiso hemodinámico en diferentes escenarios
En resumen en el diagnóstico asertivo, inclusivo,
de insuficiencia cardíaca, los péptidos natriuréticos
son un instrumento diagnóstico más, que de ningu-
na manera debe reemplazar al juicio clínico. La me-
dición del BNP y el NT-pro BNP de cualquier manera
tiene mayor certeza diagnóstica que el ECG o la placa
de tórax por sí solos. Pero lo más útil es la combina-
ción de datos, y probablemente en virtud de los cos-
tos, recurrir a los péptidos natriuréticos en determi-
nadas condiciones, en situaciones de duda. La tabla
3-7 remarca los puntos a tener en cuenta cuando se
considera su rol diagnóstico.
Evaluación de la capacidad funcional
El deterioro de la capacidad funcional es parte cardi-
nal el diagnóstico de insuficiencia cardíaca (tabla 3-8).
Podemos determinar esta capacidad en forma máxima
con el test cardiopulmonar o en forma submáxima con
la caminata de 6 minutos.
En el test cardiopulmonar con determinación de
consumo de oxígeno,41 el paciente hace una prueba
de esfuerzo respirando a través de una mascarilla,
contra una mezcla de gases, de manera que se pue-
de definir cuánto oxígeno consume y cuánto anhí-
drido carbónico produce. El consumo de oxígeno
máximo está directamente relacionado con el volu-
men minuto máximo: a mayor consumo de oxíge-
no máximo, mayor volumen minuto y, por lo tanto,
menos factible es la posibilidad de que el paciente
tenga insuficiencia cardíaca. Esta determinación de
consumo de oxígeno máximo tiene que hacerse una
vez que el paciente sobrepasó el umbral anaeróbico.
Así como el consumo de oxígeno máximo está vin-
culado con el volumen minuto máximo, al dividir
el primero por la frecuencia cardíaca se puede obte-
ner la determinación de pulso de oxígeno. Éste está
directamente relacionado con el volumen sistólico.
Un pulso de oxígeno reducido expresa disminución
de la eyección ventricular izquierda. Otro valor im-
portante es la relación VE (volumen ventilatorio)/
VCO2 (volumen de CO2 producido). Una relación
VE/VCO2 aumentada nos habla de espacio muer-

Tabla 3-8. Determinación de capacidad
funcional
Máxima: test cardiopulmonar
• VO2 máximo
• Umbral anaeróbico
• Pulso de O2
• VE/VCO2
• Comportamiento hemodinámico
Submáxima: caminata de 6 minutos
to incrementado, y tiene valor pronóstico. Por últi-
mo, como en toda prueba de esfuerzo, tiene valor el
comportamiento de la frecuencia cardíaca y la pre-
sión arterial. Si la frecuencia cardíaca no aumenta
adecuadamente o, por el contrario, se incrementa
en forma desproporcionada, o si la tensión arterial
sistólica tiene respuesta plana, o incluso hay hipo-
tensión durante la prueba de esfuerzo, todo ello
también nos acerca al diagnóstico.42
Un punto fuerte del test es que permite hacer diag-
nóstico diferencial entre causa respiratoria, cardíaca o
mixta de la disnea, de acuerdo con el comportamiento
de los parámetros citados, así como definir si la limita-
ción del esfuerzo se debe a causas periféricas o desacon-
dicionamiento. Una reserva respiratoria normal, con
umbral anaeróbico precoz y bajo pulso de oxígeno se-
ñala patología cardiovascular. En este caso, la relación
VE/VCO2 puede estar incrementada. En la limitación
respiratoria, el umbral anaeróbico y el pulso de oxígeno
son normales, y la relación VE/VCO2 está claramente
aumentada. Cuando la limitación es mixta confluyen
alteraciones de todos los marcadores citados.
En el contexto de la insuficiencia cardíaca, la reali-
zación del test cardiopulmonar sirve para confirmar
el diagnóstico y tomar conductas. Cuando el consu-
mo de oxígeno máximo está por encima de 20 ml/
kg/minuto, el paciente está en categoría Weber A y su
pronóstico es muy bueno. Cuando está entre 16 y 20
ml/kg/minuto es un Weber B; cuando está entre 10 y
16 ml/kg/minuto es un Weber C; y cuando es menor
que 10 ml/kg/minuto corresponde a un Weber D. Esta
última categoría habla de muy mal pronóstico y es
muchas veces indicación de trasplante cardíaco.
Ahora bien, por razones de costos y disponibilidad
el test cardiopulmonar no se realiza muy frecuente-
mente. En todos los registros europeos, americanos,
y también en los argentinos, se utiliza en menos del
5% de los casos.
Diagnóstico 43
En la práctica, es más frecuente la caminata
de 6 minutos, un test mucho más barato y fá-
cil de realizar.43 Durante este lapso, el pacien-
te debe caminar en forma ininterrumpida por
un corredor metrado que tenga, por lo menos,
30 metros. La idea es medir cuántos metros
ha caminado al término de los 6 minutos. El
paciente puede detener su marcha durante el
estudio, si está muy cansado. En todo caso, se
le instará a continuar caminando, a la mayor
velocidad que pueda. A diferencia del test car-
diopulmonar, en el que es el operador quien
impone la velocidad de la rampa deslizante,
en el test de la caminata es el paciente el que
decide a qué velocidad camina. Caminar me-
nos de 300 metros en 6 minutos nos acerca al
diagnóstico de insuficiencia cardíaca y, desde
ya, tiene también valor pronóstico. Hay quie-
nes consideran que la caminata de 6 minutos es útil
sobre todo en los pacientes en clase funcional III-IV.
En aquéllos en clase funcional I-II su poder discrimi-
nativo sería menor.44 Debe tenerse en cuenta que, al
igual que en el test cardiopulmonar, hay caracterís-
ticas basales que influyen en los resultados más allá
de la insuficiencia cardíaca. Así, por ejemplo, mayor
edad y presencia de diabetes se asocian a menor dis-
tancia recorrida. Debe también remarcarse que la
correlación entre la distancia en metros recorrida en
el test de la caminata y el consumo de oxígeno es
pobre cuando se hace ajuste por las variables basa-
les, lo cual señala que aunque ambas se refieren a la
capacidad de esfuerzo, reflejan en parte fenómenos
diferentes.45
Otros estudios
Empleamos electrocardiograma Holter al menos una
vez por año en los pacientes, para valorar la presen-
cia de arritmia ventricular. Sabemos que la aparición
de ésta es muchas veces heraldo de empeoramiento
clínico. La arritmia ventricular de monto significativo
nos indica a menudo la necesidad de efectuar cambios
terapéuticos, nos alerta sobre posibles alteraciones de
laboratorio y puede inducir la realización de un es-
tudio electrofisiológico o incluso la colocación de un
cardiodesfibrilador.
No realizamos coronariografía en forma rutina-
ria. Sólo la indicamos en pacientes con marcada
disfunción ventricular cuando pensamos que puede
tener etiología coronaria. También, desde ya, es un
test evocador en presencia de angina o isquemia. En
algunos casos, puede plantearse como estudio diag-
nóstico inicial cuando la etiología es dudosa. Pero
no está claro si esta aproximación es mejor que rea-
lizar inicialmente un test de isquemia-viabilidad y
decidir a posteriori si se justifica la coronariografía.
44 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

De igual manera, la biopsia endomiocárdica no es de pensar en la etiología de la insuficiencia cardíaca.

un estudio que se realiza en forma habitual, ya que
su rédito diagnóstico es pobre. Sí está indicada en
condiciones particulares: insuficiencia cardíaca agu-
da, refractaria, rápidamente evolutiva, con la inten-
ción de diagnosticar miocarditis, así como en algunas
cardiopatías restrictivas, para poder evidenciar la in-
filtración por diferentes sustancias.46
Vayamos por último a la resonancia magnética.47
Este método diagnóstico inaccesible hasta hace pocos
años, pero que viene ganando terreno progresiva-
mente en la evaluación de los pacientes, en especial
en aquéllos con deterioro marcado de la función sis-
tólica. La presencia de realce tardío con gadolinio,
demostración de fibrosis, es fundamental a la hora
El compromiso del subendocardio nos hará pensar
en etiología isquémica. La presencia de compromiso
fundamentalmente subepicárdico nos puede sugerir
miocarditis o cardiopatía dilatada idiopática. Existen
diferentes patrones de distribución de la fibrosis de
acuerdo a su etiología, y la amiloidosis tiene un pa-
trón característico. En la determinación de la presencia
de tejido fibrótico y viabilidad, la resonancia magnéti-
ca ocupa un lugar cada vez más importante. Por otra
parte, como dijimos anteriormente, es el patrón de oro
para definir los volúmenes ventriculares y la FEVI. De
manera que, sin duda, tendrá un lugar cada vez más
importante en el diagnóstico de diferentes formas de
insuficiencia cardíaca.

Comentario final
Hemos remarcado varias veces a lo largo del capítulo la importancia de la clínica en el diagnóstico. De cual-
quier manera, quisiéramos señalar que aunque “la clínica es soberana”, podemos entender que se trata de
una “monarquía constitucional”, con límites y contrapesos. Más de una vez nos ha pasado que el ecocardio-
grama, la prueba de esfuerzo o la medición hemodinámica desmienten rotundamente nuestra impresión.
Pacientes eupneicos con presión capilar pulmonar de 30 mm Hg o, por el contrario, marcadamente sintomá-
ticos, con un VO2 máximo de 25 ml/kg/minuto. Pero sí es cierto que cuando el interrogatorio, el examen físico
y el análisis del ECG son rigurosos, acertamos mucho más que lo que nos equivocamos. Entendemos que
estas herramientas, sumadas a un buen ecocardiograma son suficientes en la inmensa mayoría de los casos.
Queremos terminar este capítulo señalando que ninguno de todos los métodos diagnósticos a los que nos
referimos tiene, según las sociedades y los consensos, una indicación de clase IA. En todos los casos se trata,
cuando mucho, de indicaciones IC acordadas por consenso. Todos ellos deben realizarse, pero en cuanto a la
periodicidad con que se llevan a cabo y la decisión acerca de priorizar unos u otros sigue privando todavía el
criterio individual. Y esto evidencia lo que de artesanal tiene el diagnóstico.

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imaging in heart failure. J Am Coll Cardiol 2009;54:1407-24.
 Capítulo 4

Pronóstico
E
n este capítulo nos vamos a referir a temas Predictores clínicos (tabla 4-1)
vinculados con el pronóstico en el contexto
de la insuficiencia cardíaca. Es decir, a las
Época
implicancias que puede tener esta patolo-
gía y, a su vez, a los diferentes criterios, hallazgos, El pronóstico de la insuficiencia cardíaca ha mejora-
datos o factores que nos pueden hacer presumir do a lo largo de las últimas décadas. Vayamos a datos
mejor o peor evolución en cada uno de nuestros que surgen del estudio de Framingham.3 Como re-
pacientes. cordaremos, éste se inició en 1948 con el seguimien-
La insuficiencia cardíaca impone mal pronóstico to de una cohorte cerrada. En 1971, se sumaron los
per se. Aquéllos que la padecen tienen peor evolu- hijos y los cónyuges de la cohorte inicial. De manera
ción alejada que sus contrapartes similares en sexo y que contamos con datos desde 1950 en adelante. Para
edad, que no están afectadas. De hecho, en el registro determinar la evolución alejada de 1075 casos inci-
de Framingham, una vez diagnosticada la insuficien- dentes de insuficiencia cardíaca, es decir 1075 nue-
cia cardíaca, la sobrevida promedio fue de 1,7 años vos casos que aparecieron una vez iniciado el segui-
en los hombres y 3 años en las mujeres.1 Publicacio- miento, se consideraron los datos correspondientes a
nes más recientes confirman estos hallazgos. las cohortes diagnosticadas entre 1950 y 1969, entre
En un registro del año 1991 correspondiente a 1970 y 1979, entre 1980 y 1989, y entre 1990 y 1999.
hospitales escoceses, que incluyó más de 16.000 El pronóstico alejado de la insuficiencia cardíaca fue
hombres y casi 15.000 mujeres, las causas de pri- peor en hombres que en mujeres para cada una de
mera internación fueron variadas: infarto agudo las cohortes consideradas. Pero para los individuos
de miocardio, diferentes neoplasias, insuficiencia de ambos sexos de la última cohorte (1990 a 1999) el
cardíaca. En el seguimiento a 5 años se evidenció pronóstico fue claramente mejor que el de las cohor-
claramente que la sobrevida de los individuos con tes iniciales. Y eso, a pesar de que la edad promedio
insuficiencia cardíaca, ajustados por edad y condi- al momento de diagnosticarse insuficiencia cardíaca
ciones socioeconómicas, solamente fue mejor que la fue de casi 63 años para la cohorte 1950-1969 y, en
correspondiente a cáncer de pulmón en el hombre cambio, de 80 años para la cohorte diagnosticada
o cáncer de pulmón o de ovario en la mujer. Esto entre 1990 y 1999. De manera, entonces, que aunque
significa que cánceres tan temidos, como el de colon los pacientes diagnosticados más recientemente eran
o próstata en el hombre, o el de mama o colon en la más añosos, tuvieron un pronóstico alejado mejor. La
mujer, tuvieron mejor sobrevida alejada que la insu- mortalidad a 5 años en hombres diagnosticados entre
ficiencia cardíaca. De hecho, el título del trabajo se 1950 y 1969 fue 70%; para los diagnosticados entre
preguntaba: “Insuficiencia cardíaca, ¿más maligna 1990 y 1999, 59%. En las mujeres sucedió algo similar:
que el cáncer?”2 57% de mortalidad a 5 años entre 1950 y 1969, y 45%
Ahora bien, la insuficiencia cardíaca impone mal entre 1990 y 1999.
pronóstico alejado, pero éste no es similar en todos Al intentar explicar este descenso significativo
los pacientes. Cada uno de ellos tiene
determinadas características y facto-
res que nos permiten suponer mejor o
peor evolución. Y conocer el pronósti- Tabla 4-1. Predictores clínicos
co nos lleva a elegir, en cada caso, el
tratamiento más adecuado. Si el pro- Edad Tensión arterial
nóstico es bueno, indudablemente nos
Sexo Frecuencia cardíaca
quedaremos con tratamiento médico;
si el pronóstico, por el contrario, luce Raza Ingurgitación yugular
peor, pensaremos en alternativas más Etiología R3
invasivas. Si se quiere, el extremo es
la indicación de trasplante cardíaco Clase funcional Insuficiencia mitral
cuando una serie de hallazgos y crite- Estabilidad Insuficiencia tricuspídea
rios nos demuestren que el pronóstico Duración del cuadro Hepatomegalia
a corto plazo de nuestro paciente es
muy pobre. Síncope Caquexia cardíaca
Vamos a revisar, entonces, una serie Comorbilidades
de predictores clínicos y paraclínicos.

49
50 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
de la mortalidad en las últimas décadas, algunos
consideran que podría influir el hecho de que la
insuficiencia cardíaca se diagnostique con mayor
facilidad y, por lo tanto, en el momento de su detec-
ción sea menos grave. Pero esto no es así, porque
los criterios diagnósticos de insuficiencia cardíaca
de Framingham han sido siempre los mismos. Tam-
bién se podría considerar que con el correr de los
años ha aumentado la incidencia de insuficiencia
cardíaca con buena función ventricular. En la déca-
da de 1950 era mucho más frecuente la insuficien-
cia cardíaca con deterioro importante de la función
sistólica. A lo largo de la última mitad de siglo XX,
la mayor prevalencia de hipertensión arterial, dia-
betes, obesidad y fibrilación auricular ha hecho que
objetivamente estén dadas las condiciones para
que aumenten la incidencia y la prevalencia de la
insuficiencia cardíaca con función sistólica preser-
vada. Esta forma de insuficiencia cardíaca -como
veremos en el próximo capítulo- tiene un pronós-
tico alejado algo mejor que el de la insuficiencia
cardíaca con deterioro importante de la fracción de
eyección ventricular izquierda (FEVI). Así que, tal
vez, parte de la mejoría pronóstica de la insuficien-
cia cardíaca a lo largo del tiempo tenga que ver jus-
tamente con que entre los casos diagnosticados hay
mayor prevalencia de buena función ventricular.
Por último no cabe duda de que la variación en el
tratamiento desempeña un papel muy importante
en el descanso de la mortalidad. La incorporación
de los inhibidores de la enzima convertidora y el
menor uso de antiarrítmicos que son letales en los
pacientes con insuficiencia cardíaca, contribuyen a
explicar el mejor pronóstico alejado de las cohortes
más recientes.
El estudio de Olmsted County también exploró
lo que sucede con los nuevos casos de insuficiencia
cardíaca y su seguimiento alejado.4 Consideró 4537
casos de insuficiencia cardíaca diagnosticados entre
1979 y 2000, divididos de acuerdo con el período en
el que se hizo el diagnóstico: entre 1979 y 1984, entre
1985 y 1990, entre 1991 y 1995 y entre 1996 y 2000.
Se hizo seguimiento a 10 años. Nuevamente la sobre-
vida alejada de los hombres fue peor que la de las
mujeres. De hecho, la relación de riesgo de mortali-
dad para los hombres respecto de las mujeres fue de
1,33, o sea, un 33% de incremento en la mortalidad
una vez diagnosticada la insuficiencia cardíaca para
los hombres respecto de las mujeres. En los hombres
hubo una clara diferencia en el pronóstico alejado de
la cohorte diagnosticada entre 1996 y 2000 y el de la
diagnosticada entre 1979 y 1984, lo que señala que
el pronóstico, aunque es peor que el de las mujeres,
ha mejorado a lo largo de los últimos 20 años. ¿Qué
sucedió con las mujeres? Aunque su pronóstico fue
mejor en forma global que el de los hombres, no evi-
denció diferencias sustanciales a lo largo de esos 20
años.
La mortalidad alejada bajó del 57% para la co-
horte diagnosticada entre 1979 y 1984 al 48% para
la diagnosticada entre 1996 y 2000. Pero los cambios
en el pronóstico fueron mucho más significativos
en los hombres que en las mujeres. Por ejemplo, si
consideramos mortalidad a 5 años de los hombres,
para la cohorte diagnosticada entre 1979 y 1984 fue
del 65% y para la diagnosticada entre 1996 y 2000
del 50%. En las mujeres, en cambio, la reducción
fue mucho menos significativa: del 51 al 46%. ¿A
qué podemos atribuir la mejoría en el pronóstico y,
asimismo, la diferencia entre hombres y mujeres?
Nuevamente se puede pensar en que ha habido al-
teraciones en la forma predominante de insuficien-
cia cardíaca y también ha cambiado el tratamiento.
De hecho, en el estudio de Olmsted County el uso
de inhibidores de la enzima convertidora subió del
0 al 51% y el de betabloqueantes del 10 al 30% a lo
largo de los 20 años considerados. Ahora bien, los
antagonistas neurohormonales disminuyen la mor-
talidad de la insuficiencia cardíaca con baja FEVI,
pero no han demostrado mejorar el pronóstico de
la insuficiencia cardíaca con función sistólica pre-
servada. En los hombres, predomina claramente la
insuficiencia cardíaca con deterioro de la función
ventricular, mientras que en las mujeres la mitad de
los casos corresponden a insuficiencia cardíaca con
función sistólica preservada. Dicho de otra manera,
el tratamiento ha mejorado y por ello el pronósti-
co de la insuficiencia cardíaca es mejor, pero esta
mejoría apunta fundamentalmente a la forma de
insuficiencia cardíaca que padecen sobre todo los
hombres.
Edad y género
A mayor edad, es peor el pronóstico de la insuficien-
cia cardíaca.5 Ello se nota sobre todo cuando habla-
mos de insuficiencia cardíaca y función ventricular
deteriorada. Si consideramos solamente a los pacien-
tes con insuficiencia cardíaca y mala función ven-
tricular, la edad es un fuerte marcador pronóstico.
Cuando, por el contrario, consideramos a todos los
pacientes con insuficiencia cardíaca, el peso pronós-
tico de la edad es menor. ¿Por qué? Porque los pa-
cientes más añosos suelen tener con más frecuencia
insuficiencia cardíaca con función sistólica preserva-
da, mejor que la de los pacientes más jóvenes y, por
lo tanto, con un pronóstico algo mejor.
Al tema del género ya nos hemos referido y vi-
mos cómo en las mujeres una alta proporción de los
casos corresponde a insuficiencia cardíaca con bue-

na función ventricular. Por ello, cuando se conside-
ra el total de los pacientes con insuficiencia cardía-
ca el pronóstico es peor para los hombres que para
las mujeres, porque el sexo masculino aparece muy
asociado a insuficiencia cardíaca con deterioro de la
función sistólica.6 Cuando consideramos solamen-
te a los pacientes con insuficiencia cardíaca y baja
FEVI, en algunas series es el sexo femenino el que se
vincula a peor evolución, así como también sucede
en caso de infarto agudo de miocardio. Un metaa-
nálisis reciente de 31 estudios, que incluyó 41.949
pacientes, confirmó que las mujeres son más año-
sas y tienen más historia de hipertensión y menos
antecedentes de infarto o FEVI reducida. Ajustando
por todas las características basales, el sexo femeni-
no apareció como predictor independiente de mejor
evolución.7
Raza
Estudios que se han realizado en Estados Unidos
demuestran que la raza negra está vinculada a peor
evolución que la raza blanca para la misma FEVI.8
¿Por qué? En parte, por algunas, como particulari-
dades que tienen que ver con la farmacogenética,
como por ejemplo, la diferente respuesta a los inhi-
bidores de la enzima convertidora. Por otra parte,
por las diferencias socioeconómicas entre blancos y
negros, que determinan que estos últimos lleguen
más tardíamente a la consulta y en general reciban
peor atención. Además, en ellos la hipertensión arte-
rial suele ser mucho más notable y severa que en los
pacientes de raza blanca.
Etiología
Durante mucho tiempo se pensó que la etiología no
coronaria estaba vinculada a peor evolución y que
los pacientes con cardiopatía dilatada idiopática te-
nían peor pronóstico que los coronarios. Sin embar-
go, a lo largo de los últimos años numerosos ensayos
clínicos y registros nos demostraron claramente que
la etiología coronaria es, por el contrario, la que está
vinculada a peor sobrevida alejada.9 Quizás, porque
más allá de la insuficiencia cardíaca los pacientes co-
ronarios están expuestos a mayor riesgo de infarto y
muerte súbita.
Clase funcional
La clase funcional define en parte el pronóstico. De
acuerdo con la clase funcional podemos suponer
diferente evolución. Un paciente en clase funcional
I tiene, hoy, una mortalidad anual de aproximada-
Pronóstico 51
mente el 2%. Un paciente en clase funcional IV en un
estudio aleatorizado, como por ejemplo el COPER-
NICUS con carvedilol, tiene una mortalidad anual
del 20%,10 pero estamos hablando de individuos
incluidos en estudios aleatorizados que, sabemos,
son los menos comprometidos entre sus iguales. La
mortalidad de los pacientes en clase funcional III-IV
en el programa CHARM fue un 30-70% superior a
la de los pacientes en clase funcional I-II5. Cuando
consideramos la clase funcional III-IV en grandes
registros, la mortalidad anual se encuentra entre el
30 y 40%.
Estabilidad clínica
Al hablar de estabilidad nos referimos a la necesi-
dad o no de concurrir a guardia para recibir trata-
miento diurético endovenoso y, desde ya, a la inter-
nación por insuficiencia cardíaca. En este contexto,
los pacientes inestables, los que requieren concu-
rrir a guardia para tratamiento, o aquéllos que se
internan, tienen peor evolución que los pacientes
que no lo hacen. La internación señala un quiebre
en la historia natural de la enfermedad. Los pa-
cientes que se internan tienen una mortalidad que,
por ejemplo, en los estudios SOLVD la mortalidad
de los pacientes que se internaron duplicó a la de
los pacientes que no requirieron internación.11-12 La
misma evolución se vio en el programa CHARM.5
De hecho, aun cuando la internación se deba a la
presencia de algún factor descompensante como
transgresión alimentaria, hipertensión arterial,
arritmia o infección, el hecho de que el paciente la
requiera habla de un agotamiento de los mecanis-
mos de compensación.
Duración del cuadro
También está vinculada al pronóstico. Los pacientes
con insuficiencia cardíaca de muy reciente evolución,
tienen mayor probabilidad de que su cuadro sea
eventualmente reversible. Además, pueden llegar a
tener mejor pronóstico, si la insuficiencia cardíaca,
como sucede muchas veces, tiene que ver con miocar-
ditis,13 que en aproximadamente la mitad de los casos
puede mejorar. En el caso de las mujeres, la cardio-
patía periparto mejora claramente con el transcurso
del tiempo;14 mientras que las cardiopatías asociadas
al consumo de distintas sustancias tóxicas, como por
ejemplo, alcohol15 o drogas lo hacen una vez abando-
nada la adicción. En cambio, cuando la insuficiencia
cardíaca tiene larga evolución, suponemos que hay
un cuadro instalado y difícilmente reversible, por lo
cual el pronóstico es peor.
52 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Síncope
El síncope es una condición que muchas veces no inte-
rrogamos y, sin embargo, claramente marca peor evo-
lución de los pacientes. No sólo el síncope arrítmico,
sino también el síncope vasovagal, que en el contexto
de una cardiopatía dilatada no es un cuadro banal.16
En algunos reportes, el riesgo de mortalidad aumenta
entre 3 y 4 veces en los pacientes con síncope.
Comorbilidades
Las comorbilidades desempeñan un rol fundamen-
tal en la determinación del pronóstico de los pacien-
tes con insuficiencia cardíaca. Tan importantes son
que a ellas les dedicaremos dos capítulos en espe-
cial, pero para adelantarnos podemos señalar que
la diabetes, la anemia, las alteraciones en la función
tiroidea, la enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica, la disfunción renal y la depresión, son comor-
bilidades que empeoran claramente el pronóstico
de nuestros pacientes, no sólo por diferentes razo-
nes de índole fisiopatológica, sino también porque
interfieren con el tratamiento.
Veamos ahora los predictores que surgen del
examen físico.
Tensión arterial
La tensión arterial sistólica, la diastólica y la media,
se asocian al pronóstico en los pacientes con insufi-
ciencia cardíaca.5,9 La hipotensión arterial (tensión
arterial sistólica menor que 100 mm Hg) es un fuerte
marcador pronóstico, no solamente porque expresa
mayor compromiso hemodinámico, sino también
porque conspira contra el tratamiento adecuado con
antagonistas neurohormonales. Es interesante seña-
lar que el peso pronóstico de la tensión arterial sis-
tólica juega un rol diferente según se trate de insu-
ficiencia cardíaca con deterioro de función sistólica
o con función sistólica preservada. En los pacientes
con baja FEVI es la tensión arterial más baja la que
se asocia a peor evolución. En los pacientes con in-
suficiencia cardíaca y buena función ventricular es,
por el contrario, la hipertensión arterial la que puede
señalar peor pronóstico.
Frecuencia cardíaca
Cuando la frecuencia cardíaca está elevada podemos
suponer insuficiencia cardíaca más severa, anemia,
hipertiroidismo, o patología respiratoria.17 Pero sa-
bemos también que la frecuencia cardíaca alta es el
marcador, si se quiere, más barato o económico de
activación simpática. La taquicardia expresa mayor
activación neurohormonal y, por ello, la frecuencia
cardíaca alta es marcador pronóstico en todas las se-
ries. De allí, justamente, que el valor de los betablo-
queantes y la amiodarona para disminuir la mortali-
dad sea mayor en los pacientes taquicárdicos.
Ingurgitación yugular y tercer ruido
El hallazgo de ingurgitación yugular como expresión
de elevación de presiones de llenado, y de tercer rui-
do como expresión de patente restrictiva, tiene que
ver con peor pronóstico de los pacientes. De hecho,
en diferentes series y fundamentalmente en los estu-
dios SOLVD, ambos han demostrado ser marcadores
independientes del pronóstico.18
Insuficiencia mitral y tricuspídea
La insuficiencia mitral es una condición cuya impor-
tancia pronóstica hemos aprendido a reconocer en
los últimos años. Es expresión de mayor severidad
de insuficiencia cardíaca, pero además guarda con
ella una relación recíproca directamente proporcio-
nal: a más insuficiencia mitral, más insuficiencia
cardíaca, y viceversa. Recientes publicaciones confir-
man su valor pronóstico adverso, aunque hay discre-
pancia acerca de si él corresponde sólo a los pacientes
con deterioro marcado de la función ventricular,19 o
es independiente de la FEVI.20 La insuficiencia tricus-
pídea aparece en pacientes con insuficiencia mitral
como expresión de mayor compromiso ventricular
izquierdo y disfunción derecha. Se vincula con la
presencia de congestión y tiene valor pronóstico.21
Caquexia cardíaca
Tiene un peso pronóstico comparable al de una FEVI
inferior al 20%, o un consumo de oxígeno por debajo
de los 10 ml/kg/minuto. Señala claramente mayor ac-
tivación de fenómenos inflamatorios y es, de hecho,
una característica preocupante, indicativa de muy mal
pronóstico a corto plazo.22 Nos dedicaremos especial-
mente a ella en un próximo capítulo.
Exámenes complementarios
(tablas 4-2 a 4-4)
Placa de tórax
En la placa de tórax, tiene un valor pronóstico inde-
pendiente una relación cardiotorácica aumentada.
Ésta señala el incremento no sólo de las dimensiones
 Pronóstico 53

que no en todas las series el

Tabla 4-2. Predictores paraclínicos I ritmo en el electrocardiogra-
ma es un predictor indepen-
RX tórax: relación cardiotorácica diente de mal pronóstico.26
Lo que sí parece claro es
que cuanto más ancho es el
ECG: transtornos de conducción intraventricular, ritmo, ondas Q QRS, peor es la evolución de
los pacientes, y no hablamos
sólo de bloqueo de rama iz-
Laboratorio: hemoglobina quierda, que suele vincularse
eritrosedimentación, glóbulos blancos, PCR más frecuentemente al dete-
urea y creatinina rioro de función sistólica. El
solo hecho de que el QRS esté
Na ensanchado, mida más de
hepatograma, proteinograma 0,11 segundos, suele vincular-
se a peor pronóstico. El QRS
colesterol
ancho es expresión de mayor
activación neurohormonal infiltración por parte de tejido
BNP, troponinas fibroso y distorsión de la ar-
quitectura ventricular, y está
vinculado también a mayor
activación del sistema reni-
na-angiotensina.27
La presencia de ondas Q es
del ventrículo izquierdo, sino muchas veces también
sugestiva de necrosis o fibrosis, ya sea por un infarto
de las del ventrículo derecho. Sabemos que la disfun-
agudo de miocardio, o por una cardiopatía con com-
ción biventricular se asocia a peor evolución. Una re-
ponente fibrótico importante. Lo cierto es que las on-
lación cardiotorácica aumentada se vincula, por otra
das Q se vinculan claramente con caída de la función
parte, con peor FEVI.23
sistólica.

ECG Análisis de laboratorio

El hallazgo de fibrilación auricular nos señala un
La presencia de anemia es un predictor independien-
riesgo mayor.24 De hecho, la prevalencia de fibrila-
te de peor evolución.28 La anemia puede deberse a
ción auricular varía de acuer-
do con la clase funcional. Es
inferior al 10% en los pacien-
tes en clase funcional I-II y
supera el 50% en los pacien-
Tabla 4-3. Predictores paraclínicos II
tes en clase funcional IV. En
algunas series, la fibrilación Eco bidi: diámetros, volúmenes, esfericidad
auricular ha sido un predictor
independiente de peor evo- Eco Doppler: relación E/A, tiempo de desaceleración de la onda E
lución, probablemente por la FEVI en reposo y en esfuerzo
presencia de disincronía, la cambios seriados de la FEVI
pérdida de la patada auricular
y, por ello, la peor eficiencia FEVD en reposo y en esfuerzo
hemodinámica y la alteración disincronía
de los intervalos R-R. En el
estudio SOLVD, la fibrilación Consumo de O2: VO2 pico, %VO2 pico
auricular se ha vinculado fun- pulso de O2
damentalmente con mayor
FC y TAS pico
riesgo de muerte por progre-
sión de insuficiencia cardía- Caminata de 6 minutos
ca.25 Pero vale la pena señalar
54 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
hemodilución, mala nutrición, resistencia
incrementada a la eritropoyetina por ac-
tivación de la cáscara inflamatoria, o dis-
función renal.
El aumento de la eritrosedimentación,
del recuento de glóbulos blancos, funda-
mentalmente de los neutrófilos con caída
relativa de los linfocitos por mayor acti-
vación del cortisol plasmático, y de los ni-
veles de proteína C reactiva y ácido úrico,
es indicativo de activación de fenómenos
inflamatorios y mayor predominio de fe-
nómenos catabólicos. Estos factores están
vinculados también a la presencia de ane-
mia y, en diferentes series, han demostra-
do valor pronóstico.29
La disfunción renal claramente se aso-
cian con la evolución de los pacientes.30
Una elevación de las cifras de urea y crea-
tinina no solamente tiene que ver con mayor seve-
ridad de insuficiencia cardíaca, sino que al mismo
tiempo condiciona el tratamiento adecuado de los
pacientes y limita, por ejemplo, la utilización de inhi-
bidores de la enzima convertidora.
La hiponatremia es un fuerte marcador pronósti-
co.31 Puede deberse a hemodilución, activación del
sistema renina-angiotensina, o uso excesivo de diuré-
ticos. Sea cual sea la causa, un bajo sodio plasmático
señala pacientes con peor pronóstico. En un metaa-
nálisis recientemente publicado, que incluyó 14.766
pacientes en todo el rango de FEVI, provenientes de
22 estudios aleatorizados y observacionales, la pre-
valencia de hiponatremia (sodio plasmático <135
mEq/L) fue del 11%. Los pacientes con hiponatre-
mia eran mayores, más frecuentemente con diabetes,
fibrilación auricular, menor tensión arterial y clase
funcional más avanzada, con más tratamiento con
diuréticos y menos con antagonistas neurohormona-
les. La hiponatremia fue un predictor independiente
de mortalidad, con un incremento del riesgo del 69%
en los pacientes con FEVI <50%, y del 40% en aqué-
llos con FEVI preservada, sin diferencia significativa
entre ambos grupos. Al estudiarse la relación entre
la natremia como variable continua y la mortalidad,
se vio que ésta en realidad comienza a incrementar-
se ya por debajo de 140 mEq/L.32 En verdad, si bien
se considera hiponatremia a un valor inferior a 135
mEq/L, lo cierto es que el pronóstico óptimo se da
en aquéllos con una concentración de sodio de entre
140 y 145 mEq/L. Valores de natremia por debajo de
135 mEq/L, pero también por arriba de 145 mEq/L
se han vinculado con franco aumento del riesgo de
muerte.33
El uso amplio de inhibidores de la enzima conver-
tidora ha hecho que, en algunas series recientes, la
Tabla 4-4. Predictores paraclínicos III
ECG Holter: arritmia ventricular repetitiva, TVNS
variabilidad de la frecuencia cardíaca
alteraciones de la repolarización
Marcadores electrofisiológicos
Hemodinamia: basal
intraesfuerzo
respuesta a terapia ajustada
Tests de viabilidad
hiponatremia no tenga tanta fuerza pronóstica y, en
cambio, aparezcan otros marcadores. Así, por ejem-
plo, alteraciones del hepatograma se vinculan con
peor pronóstico.34
En el proteinograma, deberemos prestar atención
fundamentalmente, a la albúmina. Cifras de albú-
mina por debajo de la mediana (aproximadamente,
4 g/L) se vinculan a peor pronóstico. La caída de los
valores de albúmina tiene que ver con trastornos en
la absorción por congestión intestinal, y también,
con activación de fenómenos inflamatorios. De ma-
nera, entonces, que la hipoalbuminemia aparece en
series más recientes como un fuerte marcador de
mala evolución.34-35 En el mismo sentido, debemos
referirnos al colesterol.36 Cifras por debajo de 200 o
190 mg/dl, que parecen en principio deseables en la
población general son, por el contrario, marcadores
de peor evolución en el contexto de la insuficiencia
cardíaca. ¿Por qué? Por diferentes razones que ex-
plicaremos especialmente cuando hablemos del tra-
tamiento de la insuficiencia cardíaca con estatinas.
Sin embargo, en principio podríamos adelantar que
cifras más bajas de colesterol están expresando ma-
yor activación de fenómenos inflamatorios. Se sos-
tiene, además, que el colesterol actúa como amorti-
guador de la acción de las endotoxinas bacterianas
que, liberadas desde el intestino por congestión
intestinal, estimulan la activación de la cascada de
citoquinas. Si los valores de colesterol están bajos,
no existe este freno.
La activación neurohormonal, base de la insufi-
ciencia cardíaca, claramente señala pronóstico. Au-
mentos en los niveles de noradrenalina, adrenalina,
aldosterona o renina plasmática son, como se ha de-
mostrado, marcadores pronósticos en el contexto de
la insuficiencia cardíaca.37-39 Esto, si bien es real desde

lo fisiopatológico, no tiene valor en lo que tiene que
ver con la determinación habitual de pronóstico en
nuestros pacientes.
Respecto del BNP, al que ya nos referimos espe-
cíficamente cuando hablamos de diagnóstico, varios
estudios y registros confirman su valor pronóstico.40
En el estudio Australiano-Neozelandés, aquellos pa-
cientes con un NT-pro BNP por arriba de la mediana,
tuvieron un riesgo relativo de mortalidad casi 5 veces
mayor que aquéllos cuyos valores estaban por deba-
jo. En el estudio COPERNICUS, el BNP fue un fuerte
marcador pronóstico. Valores de NT-pro BNP supe-
riores a la mediana señalaron un riesgo 2,7 veces in-
crementado de mortalidad respecto de los que tenían
valores por debajo.41 Un tema interesante surge del
estudio Val-HeFT, que testeó valsartán en el contex-
to de la insuficiencia cardíaca. Se hizo una medición
inicial de NT-pro BNP y otra medición a los 4 meses.
Aquellos pacientes en los que hubo un descenso sig-
nificativo del NT-pro BNP a lo largo de ese período
(una caída del 40% o más) tuvieron una mortalidad
anual del 11%. En cambio, aquéllos en los que el NT-
pro BNP aumentó un 25% o más tuvieron una mor-
talidad anual del 21%, prácticamente el doble. En
aquellos en los que los cambios fueron intermedios,
la mortalidad también lo fue.42 ¿Significa esto que
debemos usar BNP rutinariamente para determinar
el pronóstico de los pacientes? Probablemente no.
Como veremos más adelante, con la consideración
de una serie de factores clínicos podremos acercarnos
adecuadamente a suponer la evolución de nuestros
pacientes con insuficiencia cardíaca. Y por otra parte,
como ya hemos mencionado, debemos recordar que
en el caso de los péptidos natriuréticos existe una va-
riación de medición a medición, y que existen tam-
bién una serie de factores de confusión: la edad, el
uso de betabloqueantes, el sexo femenino, la función
renal.
Respecto de las troponinas, su valor incrementado
en forma crónica significa daño miocárdico persis-
tente.43 No hablamos de la elevación transitoria en el
contexto de un síndrome coronario agudo, sino de la
presencia de una troponina incrementada en la insu-
ficiencia cardíaca crónica. Según diferentes registros,
entre el 10 y 20% de los pacientes ambulatorios tie-
nen elevación de los niveles de troponina y, en ellos,
el pronóstico es peor.44-45
Ecocardiograma
Nos brinda importante información pronóstica. Un
incremento de los diámetros y volúmenes ventricu-
lares, así como de la distancia mitroseptal, más el
hecho de que el ventrículo pierda su forma elíptica
y adopte una forma esférica, todo ello se vincula a
Pronóstico 55
peor evolución. Cuando se explora la patente de lle-
nado transmitral, una relación E/A incrementada o
un tiempo de desaceleración de la onda E corto se
asocian a incremento de las presiones de llenado y,
según señalan algunas series, son marcadores de ma-
yor riesgo de muerte por progresión de insuficiencia
cardíaca.46
Sin duda la información más importante que nos
brinda el ecocardiograma es la FEVI. De todos los
marcadores a los que podríamos referirnos, es el más
fuerte. Cuanto peor es la FEVI en el contexto de todos
los pacientes con insuficiencia cardíaca, peor es el
pronóstico.23,47 Sin embargo, en los últimos años, una
serie de registros que señalan que la mortalidad ale-
jada de la insuficiencia cardíaca con FEVI preservada
no es muy diferente de la mortalidad de aquellos con
función sistólica deteriorada, ha hecho que se discu-
ta su valor pronóstico. Hay quienes dicen: “Si final-
mente la mortalidad de un paciente con insuficiencia
cardíaca y FEVI de 50 o 55%, no termina siendo muy
diferente de la mortalidad de un paciente con FEVI
del 30%, ¿para qué medirla?”. Ello en realidad es una
falacia. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y
función sistólica preservada son -como veremos en
el próximo capítulo- más añosos y presentan mayor
tasa de comorbilidad, y en este contexto tienen de-
terminada mortalidad alejada.48 Los individuos con
insuficiencia cardíaca y función sistólica deteriorada
son más jóvenes y en ellos la enfermedad consiste,
justamente, en la caída de la FEVI. Por ello, aun cuan-
do la mortalidad alejada de ambas formas de insufi-
ciencia cardíaca no sea muy diferente, ello no resta
valor a la FEVI como marcador pronóstico indepen-
diente. En todas las series, una FEVI ≤40% se vincula
claramente con peor pronóstico, y lo mismo sucede
en los estudios aleatorizados. Por encima de 50% la
FEVI parece perder valor pronóstico. No hablamos,
solamente, de la FEVI en reposo; debemos conside-
rar, también, la FEVI en esfuerzo y sus cambios se-
riados. El estudio V-HeFT nos mostró que cuando la
FEVI disminuye con el transcurso del tiempo, el pro-
nóstico es peor que cuando se mantiene estable.49 Los
pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen mejor
pronóstico son aquéllos en los que, por el contrario,
la FEVI mejora con el tiempo, ya sea por la evolu-
ción natural (por ej., en el caso de una miocarditis
o una patología inflamatoria) o como consecuencia
del tratamiento. Debemos considerar también la FE
del ventrículo derecho. Los pacientes con disfunción
biventricular tienen peor evolución.50
Del ecocardiograma surge, por último, como dato
pronóstico de interés, la presencia de disincronía.
La disincronía se vincula con mayor deterioro de la
función sistólica y peor evolución. Lo veremos en
detalle en el capítulo dedicado a resincronización.
56 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Pruebas funcionales
Objetivar la capacidad de esfuerzo nos servirá para
definir pronóstico. Dicha objetivación puede realizar-
se en un estudio máximo, como el test cardiopulmo-
nar con determinación de consumo de oxígeno, o un
estudio submáximo como la caminata de 6 minutos.
Ya nos referimos, en extenso, a ambos estudios cuando
hablamos de diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
La determinación del consumo de oxígeno (VO2)
pico o máximo marca pronóstico. Valores por debajo
de 14 ml/kg/minuto señalan peor evolución. Cuando
el consumo está por debajo de los 10 ml/kg/minuto
el pronóstico es especialmente pobre, y este hallazgo
contribuye a hacer indicación de trasplante cardía-
co.51 Sin embargo, no solamente tiene valor la deter-
minación absoluta del consumo de oxígeno pico, sino
también su porcentaje relativo (%VO2). Por ejemplo,
un valor de 13 ml/kg/minuto tiene diferente valor
pronóstico en un varón joven, en el que claramente
señala pronóstico ominoso, que en una mujer ancia-
na, en quien puede ser un valor aceptable. Por eso,
es importante definir qué porcentaje representa el
consumo pico hallado respecto del teórico para sexo
y edad.52 Consideremos que, en realidad, el consu-
mo de oxígeno es una expresión del volumen minu-
to máximo. Se establece que el valor de corte está en
50%. Esto significa que determinaciones de consumo
de oxígeno por debajo del 50% del teórico para sexo
y edad señalan una caída en la capacidad de incre-
mentar el volumen minuto con el esfuerzo y, por lo
tanto, peor evolución. Otro parámetro pronóstico de
significación es la relación volumen ventilatorio/vo-
lumen de dióxido de carbono producido (VE/VCO2),
que marca pronóstico más pobre cuanto más alta es.53
Hay quienes, más allá de la determinación específica
del consumo de oxígeno en forma absoluta o relativa,
toman en cuenta las variaciones hemodinámicas.54 Si
la frecuencia cardíaca no se puede incrementar y, por
el contrario, la tensión arterial cae en respuesta al es-
fuerzo, el pronóstico es peor.
Para la caminata de 6 minutos diferentes series
y registros han establecido un valor de corte de 300
metros como el que mejor permite discriminar el
peor pronóstico.55
En un análisis reciente del estudio HF-ACTION,
sobre el valor del ejercicio en pacientes con insufi-
ciencia cardíaca y baja FEVI, se evidenció que la in-
formación pronóstica que brindan ambos estudios es
similar.56 Ello resalta el valor del test de la caminata,
habida cuenta de su facilidad de implementación y
menor costo, y sugiere que tal vez el test cardiopul-
monar debería reservarse para tomar decisiones más
complejas, como la indicación de trasplante cardíaco,
o para realizar estudios fisiopatológicos.
Marcadores electrofisiológicos
Desde el punto de vista electrofisiológico se han
señalado una serie de marcadores pronósticos. En
el electrocardiograma Holter el hallazgo de arrit-
mia ventricular repetitiva, alta densidad de extra-
sistolia ventricular, duplas, tripletas y, desde ya,
taquicardia ventricular no sostenida, señala peor
evolución.57
La variabilidad de la frecuencia cardíaca reduci-
da es expresión de predominio del tono simpático
sobre el parasimpático. En algunos estudios, baja
variabilidad ha sido un marcador independiente de
pobre evolución, pero ello no ha sido confirmado
en otros.58
Lo mismo sucede con las alteraciones de la repo-
larización. El estudio de la dispersión del QT, que
estuvo en boga en la década de 1990, parece haber
perdido fuerza. Pero todas estas alteraciones elec-
trofisiológicas, en general, señalan peor pronósti-
co alejado. Lo que se discute es la capacidad para
señalar específicamente mayor riesgo de muerte
súbita o muerte arrítmica. Parecen ser buena expre-
sión de deterioro y mal pronóstico global, pero no
marcadores específicos de mayor riesgo de muerte
súbita.
En los últimos años se ha prestado atención a la
alternancia de la onda T,59 pero los resultados de es-
tudios de envergadura han sido contradictorios.60,61
Se ha señalado también el valor pronóstico de la
turbulencia de la frecuencia cardíaca, que cuando
está disminuida (como expresión de menor sensibili-
dad barorrefleja) se asocia a mayor mortalidad.62
Marcadores hemodinámicos
Lógicamente, dado que la insuficiencia cardíaca es
una enfermedad que se manifiesta hemodinámica-
mente, aquellos pacientes que tengan presión capilar
más alta, volumen minuto más bajo, incremento de
las resistencias sistémica y pulmonar o las presiones
pulmonares, o disminución de los índices eyectivos,
serán pacientes con peor evolución. Ahora bien, el
hallazgo de todas estas alteraciones hemodinámicas
no parece agregar mucho a lo que podemos sumar,
considerando una serie de variables clínicas de ob-
tención incruenta.
Test de viabilidad
Durante años se entendió que la presencia de viabi-
lidad implica un pronóstico favorable si el paciente
puede ser sometido a cirugía de revascularización.
Por el contrario, si el paciente por alguna condición

no puede ser sometido a cirugía, ya sea porque
la calidad de los lechos es mala, tiene disfunción
renal, es muy añoso, o hay posibilidad de recha-
zo quirúrgico, la presencia de viabilidad impone
pronóstico adverso, porque en estas condiciones
se vincula a un riesgo incrementado de infarto y
muerte súbita. Los resultados recientes de un sub-
estudio del estudio STICH, como discutiremos en
el capítulo dedicado a cirugía, han venido a cues-
tionar esta presunción.
Reglas clínicas de predicción (scores)
Hemos visto gran cantidad de marcadores pronósti-
cos clínicos y exámenes complementarios. ¿Cómo in-
tervienen todos ellos en los pacientes? En el estudio
Val-HeFT se hallaron 29 marcadores pronósticos en
el análisis univariado que surgieron de datos clínicos
y exámenes complementarios. En el análisis multiva-
riado, de los 29 quedaron solamente 10.63 Esto signi-
fica que toda la información volcada hasta ahora se
refiere al análisis individual de cada factor en los pa-
cientes, pero cuando los marcadores se presentan si-
multáneamente, algunos prevalecen y otros quedan
subordinados. La necesidad de poder pronosticar en
forma más sencilla lleva, entonces, a la confección de
scores o reglas de predicción.
Vamos a referirnos a algunos de los de uso más
frecuente en diferentes publicaciones sobre insufi-
ciencia cardíaca.
Quizás el más utilizado es el score HFSS (del in-
glés Heart Failure Surviving Score).9 Éste fue dise-
ñado con información de 268 pacientes derivados
para evaluación de trasplante cardíaco entre los
años 1986 y 1991. A partir de esos pacientes se cons-
truyó lo que se llama un set de derivación, y sobre la
base de esos datos se diseñó el score. Posteriormen-
te, éste fue validado en otro set de 199 pacientes,
entre 1993 y 1995. En ambos, claramente, los pacien-
tes tuvieron diferente evolución, de acuerdo con el
score.
¿Cuáles son los predictores que en general recor-
damos porque son sencillos de obtener y tienen que
ver con la práctica cotidiana? La etiología, corona-
ria o no, la frecuencia cardíaca, la tensión arterial
media, la FEVI, el sodio, un QRS mayor que 0,11
segundos y la determinación del consumo de oxí-
geno. En función de estos determinantes, se pueden
construir diferentes estratos. Estratos con probabi-
lidad de bajo riesgo, de riesgo mediano o de riesgo
alto. El valor pronóstico de cada uno de los marca-
dores no fue exactamente el mismo en el set de deri-
vación y en el set de validación. Así, por ejemplo, en
el set de derivación, el consumo de oxígeno no fue
uno de los marcadores más fuertes. Sin embargo, en
Pronóstico 57
el set de validación, la determinación de consumo
de oxígeno fue tan fuerte, como el modelo íntegro.
Es interesante señalar que el score se construyó con
una serie de marcadores clínicos. Cuando se agregó
a él la medición de la presión capilar pulmonar se
comprobó que ella no agregaba nada al modelo no
invasivo.
El score HFSS fue posteriormente validado, ya en
la era de utilización de los betabloqueantes. Sabe-
mos que éstos bajan la frecuencia cardíaca, y pueden
disminuir el consumo de oxígeno máximo. Por lo
tanto, existía temor acerca de que, en el contexto de
una utilización masiva de betabloqueantes, el score
perdiera validez. Sin embargo, ello no sucedió.64
El score de Seattle se construyó a partir de los da-
tos del estudio PRAISE, que testeó amlodipina en
el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.65 Con los
datos basales de 1125 pacientes, que sirvieron como
set de derivación, se diseñó un score que fue poste-
riormente validado en los estudios ELITE II (losar-
tán en insuficiencia cardíaca), Val-HeFT y RENAIS-
SANCE (etanercept en insuficiencia cardíaca), y en
dos registros, entre ellos, el registro italiano de in-
suficiencia cardíaca. En total, participaron 9942 pa-
cientes. Una crítica que se le hace a este score es que,
justamente, los datos surgen de pacientes incluidos
en un ensayo aleatorizado y, por lo tanto, pueden no
representar la insuficiencia cardíaca de la práctica
cotidiana. Pero el score de Seattle merece destacarse
porque toma en cuenta un dato que hasta entonces
no se había considerado: el tratamiento de los pa-
cientes. Más allá de las características basales, a las
que ya nos referimos en extenso, lo cierto es que fi-
nalmente el pronóstico de los pacientes depende
también del tratamiento que reciben, de la dosis de
cada una de las drogas empleadas y de la colocación
o no de algún dispositivo, como por ejemplo, un re-
sincronizador o un cardiodesfibrilador. Todo ello
también condiciona el pronóstico. Este score puede
ser obtenido, si accedemos en Internet a la página
correspondiente. Luego de completar una serie de
datos, podremos definir finalmente la sobrevida es-
perada a 1, 2 y 5 años en condiciones basales y des-
pués de alguna intervención.
El score EFFECT fue diseñado en Ontario, Cana-
dá, a partir de 2624 pacientes internados entre 1999
y 2001.66 Ése fue el set de derivación. Lo interesan-
te es que el set de validación consistió en 1407 pa-
cientes que habían sido internados en forma pre-
via, entre 1997 y 1999. Se trató de una población
con edad media de 75 años, el 50% mujeres y el
50% con disfunción sistólica entendida como FEVI
inferior al 40%. La función sistólica fue evaluada
solamente en el 60% de los pacientes en el set de
derivación y el 50% en el set de validación. ¿Por
58 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
qué? Porque justamente los autores del score sos-
tenían que siendo la determinación de la función
ventricular algo que no se lleva a cabo en todos los
pacientes, era importante contar con datos clínicos
accesibles de todos ellos. El score surge de una se-
rie de predictores en análisis multivariado a 30 días
y 1 año, entre ellos, la edad, la tensión arterial, la
frecuencia respiratoria, la hiponatremia, la anemia,
la disfunción renal. Traemos este score a colación
porque toma en cuenta algo que otros no consi-
deraron: la presencia de condiciones comórbidas.
Accidente cerebrovascular, demencia, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, cirrosis y cáncer, son
todos marcadores pronósticos cuya presencia se
recaba. Debemos tener en cuenta que los pacientes
con insuficiencia cardíaca son pacientes añosos. La
presencia de condiciones comórbidas es altamente
frecuente e interviene en el pronóstico. Este score
nos sirve para entender que el pronóstico de nues-
tros pacientes con insuficiencia cardíaca depen-
de no sólo de condiciones “cardiológicas” como
muestra el HFSS, o del tratamiento como considera
el score de Seattle, sino también de todas las otras
enfermedades que ellos presenten. Todo entra en
juego al establecer el pronóstico. En el grupo de pa-
cientes en el que se evaluó la función ventricular, la
disfunción sistólica fue un predictor de mortalidad.
Una FEVI por debajo de 40% se asoció a un ries-
go relativo de prácticamente 2 a 30 días y de 1,55
al año. Los factores de mayor peso en la obtención
del puntaje final son la edad, la tensión arterial sis-
tólica y la urea. La presencia de los otros factores
también suma al número definitivo, pero en menor
proporción. El score se considera muy bajo si el va-
lor final es menor o igual a 60, bajo cuando está en-
tre 61 y 90, intermedio cuando está entre 91 y 120,
alto cuando está entre 121 y 150 y muy alto cuando
está por arriba de 150. Tanto en el set de derivación
como en el de validación, y tanto a 30 días como al
año diferentes valores de score hablan de pronósti-
co disímil, con cifras de mortalidad inferiores al 1%
a 30 días cuando se considera el score muy bajo y
superiores al 50% cuando se considera el muy alto;
mientras que a 1 año las cifras de mortalidad están
por debajo del 10% cuando hablamos del score muy
bajo y por arriba del 70% cuando nos referimos a un
score muy alto.
Vamos a referirnos por último al score MAGGIC.67
Sobre la base del metaanálisis de 6 estudios aleato-
rizados y 24 observacionales, que incluyen 39.372
pacientes, de los cuales en el seguimiento medio
de 2,5 años murió el 40,2%, se desarrolló este score
pronóstico. Considera 13 variables clínicas de fácil
obtención y alta significación estadística (todas con
valor de p<0,0002) lograda merced al gran número
de observaciones (la mayor cantidad de pacientes y
muertes jamás registrada en una publicación sobre
insuficiencia cardíaca).
Las variables incluidas en el score y el puntaje co-
rrespondiente son: 1) la FEVI: 0 puntos si es ≥40%,
llegando hasta 7 si es <20%; 2) la edad: 0 puntos en
menores de 55 años, con puntaje creciente a medi-
da que la edad aumenta hasta llegar a 80 años; 3) la
tensión arterial sistólica: 0 puntos es ≥150 mm Hg, y
puntaje creciente a medida que disminuye hasta lle-
gar <110 mm Hg; 4) el índice de masa corporal: 0 puntos
si es ≥30 kg/m2, y puntaje creciente hasta llegar a 6 si
el valor es <15 kg/m2; 5) la creatinina: 0 puntos es de
≤1,02 mg/dl y puntaje creciente hasta llegar a 8 si es
≥2,84 mg/dl; 6) la clase funcional: 0 puntos para la CF I
hasta 8 puntos para la CF IV; 7) el sexo masculino, el ta-
baquismo actual y no estar medicado con inhibidores de la
enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina II:
1 punto cada uno; 8) la enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica y que el diagnóstico de insuficiencia cardía-
ca se haya hecho en los últimos 18 meses: 2 puntos cada
uno; 9) la diabetes y no estar tratado con betabloqueantes:
3 puntos cada uno.
El mérito de este score es que tiene en cuenta el
fenómeno de interacción, es decir que algunas varia-
bles pronósticas tienen diferente peso, según el es-
trato de otras. Así, por ejemplo, mayor edad implica
siempre peor pronóstico, pero ello es más notable en
los pacientes con FEVI más alta. Así, tener 80 años
suma 10 puntos si la FEVI es <30%, pero 15 puntos si
la FEVI es ≥40%. De igual modo, una tensión arterial
sistólica más baja pesa más como factor pronóstico
adverso en los pacientes con FEVI más baja: una ten-
sión arterial sistólica <110 mm Hg suma 2 puntos en
los pacientes con FEVI ≥40%, pero 5 puntos si la FEVI
es <30%.
El score tiene un valor probable de entre 0 y 52
puntos. La mediana en el metaanálisis fue 23 pun-
tos, y el 95% central de los pacientes tuvo valores
de entre 8 y 36. Un score de 10 implica una morta-
lidad predicha a 3 años del 10%; un puntaje de 40,
una mortalidad del 84%. Es interesante resaltar que
no forman parte del score marcadores pronósticos
tradicionales (frecuencia cardíaca, natremia), tal vez
porque sí están incluidos los antagonistas neurohor-
monales con los que se encuentran vinculados (la
frecuencia cardíaca con el uso de betabloqueantes,
la natremia con el de antagonistas del sistema reni-
na angiotensina). Merece también un comentario el
valor que adquiere la presencia de comorbilidades
y el estado nutricional.
Aunque los autores consideran que no es necesa-
ria la validación externa de este score, por tratarse de
un metaanálisis de estudios suficientemente diversos
en su origen y características, con la inclusión de pa-

cientes en todo el rango de fracción de eyección no
puede dejarse de pensar que, más allá de la excelen-
cia metodológica en su confección, deberá demostrar
que la comunidad médica lo encuentra “amigable”
y, de lograrlo, superar el paso del tiempo. Que sea
accesible en dispositivos electrónicos de uso habitual
puede contribuir a su difusión. Que sea empleado en
futuros ensayos aleatorizados y se demuestre su ma-
yor utilidad respecto de valoraciones tradicionales,
también. La página www.heartfailurerisk.org permi-
te calcular el score con los datos del paciente.
Consideraciones metodológicas
Llegamos al final del capítulo. Hablamos de gran
cantidad de variables que parecen ser pronósticas en
el contexto de la insuficiencia cardíaca y deseamos
hacer sobre el final una serie de consideraciones me-
todológicas (tabla 4-5).
Primero, recordar la diferencia que existe entre un
factor pronóstico y un marcador pronóstico. Un factor
pronóstico influye en la evolución de la enfermedad.
Un marcador pronóstico simplemente es una variable
que nos está señalando pacientes que tendrán peor
evolución. No siempre resulta fácil distinguir entre fac-
tor y marcador pronóstico, pero por ejemplo podría-
mos decir que la activación neurohormonal es clara-
mente un factor pronóstico en la insuficiencia cardíaca.
Probablemente la capacidad de esfuerzo disminuida
sea un marcador, pero no un factor pronóstico.
Leemos gran cantidad de publicaciones sobre va-
riables que tienen valor en la insuficiencia cardíaca
para definir la evolución de nuestros pacientes. De
hecho, hemos presentado en este capítulo más de 30 y,
sin duda, nos hemos limitado. ¿Cuáles son, finalmen-
te, aquéllas a las que debemos atender? En la lectura
de artículos sobre pronóstico en insuficiencia cardíaca
hay una serie de puntos que deben guiarnos.
En principio, cada vez que se nos presenta una
Tabla 4-5. Problemas metodológicos
Población seleccionada
Análisis retrospectivo
Análisis bivariado vs. multivariado
Set de variables elegidas
Retraso respecto del mejor tratamiento
Predicción poblacional vs. individual
Pronóstico 59
nueva variable pronóstica debemos preguntarnos:
¿cuál es la población en la que dicha variable fue ex-
plorada?; ¿cuál es la población seleccionada por los
autores del estudio? Como ya vimos, por ejemplo, la
tensión arterial tiene diferente valor si consideramos
la insuficiencia cardíaca sistólica o la insuficiencia
cardíaca con función preservada.
¿Ha sido el análisis de los datos retrospectivo o
prospectivo? El análisis retrospectivo genera hipóte-
sis. Solamente el análisis prospectivo permite definir
con certeza variables pronósticas.
¿Ha sido el análisis bivariado o multivariado? En
el análisis bivariado, lo que comúnmente llamamos
análisis univariado, podemos encontrar gran can-
tidad de marcadores. Ahora bien, muchos de esos
marcadores o factores están íntimamente vinculados
entre sí. Consideremos, por ejemplo, la activación
inflamatoria. Si medimos los valores de FNT-alfa
o interleuquina 6, sin duda estarán vinculados con
valores más altos de eritrosedimentación y glóbulos
blancos y valores más bajos de colesterol, albúmina y
hematocrito. De igual manera, la actividad de la reni-
na plasmática es un marcador pronóstico. Sin duda,
estará vinculada con la hiponatremia. De modo, en-
tonces, que cada uno de ellos puede aparecer como
pronóstico en el análisis bivariado, pero el análisis
multivariado nos dirá cuáles son, finalmente, los pre-
dictores independientes.
Un dato muy importante es que, en general, lee-
mos artículos que nos dicen: “Éste o aquel es el más
importante marcador pronóstico”. Podemos pre-
guntarnos contra qué variables fue chequeado. Si,
por ejemplo, se nos presenta un marcador que surge
del estudio Holter como el más importante marca-
dor pronóstico en insuficiencia cardíaca deberemos
preguntarnos qué otros estudios se les hicieron a
los pacientes que formaron parte del estudio. Si,
por ejemplo, no se realizaron la determinación del
consumo de oxígeno o una caminata de 6 minutos,
pero sí ediciones ecocardiográficas o de laboratorio,
podríamos decir entonces que la variable que surgió
del Holter es la más importante entre las variables
consideradas, pero que no ha sido chequeada contra
la capacidad funcional.
Un punto esencial que siempre marca una limita-
ción es que los estudios de pronóstico necesitan que
transcurra tiempo. En cierto momento se selecciona
una cohorte de pacientes, se determina una serie de
variables basales y se ve cuál es el efecto que ellas
ejercen sobre el pronóstico. Mientras tanto, transcu-
rre el tiempo y el tratamiento de la patología puede
cambiar. Así, por ejemplo, en los últimos 10 a 15
años hemos visto la popularización del uso de los
betabloqueantes y, más tardíamente, de los antago-
nistas de la aldosterona. Ello, sin duda, influye so-
60 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

bre la capacidad pronóstica de las variables basales.
Por ejemplo, ¿la arritmia ventricular será de igual
valor en la era pre amiodarona o pre cardiodesfi-
brilador y ahora que se usan más juiciosamente los
antiarrítmicos y existe el recurso del cardiodesfi-
brilador implantable? A medida que el tratamien-
to progresa, el valor pronóstico de las variables
cambia, porque el tratamiento influye sobre ellas.
Cuando leemos un artículo sobre pronóstico hay
que tener en cuenta que probablemente se inició
hace 10 años, cuando el tratamiento era diferente
al actual. Por ello, siempre tenemos que considerar
que a medida que el tratamiento va mejorando, el
valor pronóstico de algunas variables decae y el de
otras aumenta.
Y por último, diremos que todo aquéllo que hemos
abordado hasta ahora tiene que ver, básicamente, con
poblaciones. Los artículos se refieren a poblaciones y
hablan del valor pronóstico de determinadas varia-
bles en poblaciones, no en individuos aislados. No
podemos trasladar automáticamente la evidencia de
un estudio de 1000 o 2000 sujetos a nuestro paciente
en particular, sino que en cada caso tenemos que con-
siderar la información que se pueda obtener de él, y
entender que la precisión del pronóstico será mayor
para una población que para el paciente individual.
Pensemos que el intervalo de confianza de una me-
dición es menor cuanto mayor el número de obser-
vaciones. Si para 1000 observaciones el intervalo de
confianza es uno determinado, ¿cuánto más ancho
será para 100 o 10? Y entonces, ¿cuál será en nuestro
paciente individual?

Comentario
final
Hemos revisado la evidencia disponible acerca de algunos de las decenas de marcadores pronósticos sobre
los que se ha escrito en el contexto de la insuficiencia cardíaca. Hicimos hincapié en las ventanas a las que
parece más juicioso asomarse para divisar un futuro que la mayor parte de las veces es borroso.
Es claro que ningún paciente tendrá todos los números a favor (en ese caso no está enfermo) ni en contra
(en ese caso no está vivo). Todos tienen algunos marcadores claramente adversos, otros neutros, algunos
cercanos a lo normal. Como si se tratara de abrir una caja fuerte, es una combinación determinada, y no la
misma en cada caso, la que decide cómo y cuándo. Acertar en el caso individual parece una tarea ímproba,
pero podemos aproximarnos.
Cuanto mayor sea la información de que dispongamos, mejor será la capacidad de acercarnos al pronós-
tico de nuestros pacientes. Sin embargo, es imperativo un baño de humildad, pues en insuficiencia cardíaca
una alta proporción de las muertes -a pesar de toda de nuestra capacidad de predecir- siguen siendo súbi-
tas, es decir, muertes inesperadas.

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 Capítulo 5

Insuficiencia cardíaca
diastólica
E
n este capítulo nos vamos a referir a la de-
nominada insuficiencia cardíaca diastólica.
Su diagnóstico ha crecido a lo largo de los
años, y aunque hace 30 años ni siquiera era
reconocida, ahora representa aproximadamente la
mitad de todos los diagnósticos de insuficiencia
cardíaca. El término insuficiencia cardíaca diastóli-
ca comenzó a utilizarse a fines de la década de 1980.
Para esa época, empezó a reconocerse que entre la
cuarta y la tercera parte del total de los pacientes
con insuficiencia cardíaca podían tener fracción
de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) mayor
que 40%. Hasta ese momento insuficiencia cardíaca
parecía ser sinónimo de deterioro de la función sis-
tólica. Ahora bien, esa cuarta a tercera parte de los
pacientes fue creciendo en prevalencia. Y hoy por
hoy, aproximadamente el 50% de todos los casos de
insuficiencia cardíaca están rotulados como insufi-
ciencia cardíaca diastólica.
De cualquier manera, esta patología implica una
serie de problemas que todavía no han sido adecua-
damente resueltos. Hablamos de insuficiencia car-
díaca diastólica, pero ¿importa realmente la diástole
o tenemos que considerar solamente la función sistó-
lica global del ventrículo izquierdo expresada por la
FEVI? El diagnóstico ¿debe ser invasivo o no? ¿Cuál
es la real prevalencia de insuficiencia cardíaca diastó-
lica? ¿Su pronóstico es diferente al de la insuficiencia
cardíaca con función sistólica deteriorada? Cuando
tratamos a los pacientes, ¿lo hacemos basados en
evidencia, como en el caso de la insuficiencia cardía-
ca con mala función ventricular, o por el momento
nos estamos basando en criterios empíricos? Y, por
último, ¿cuál es la significación biológica de la insu-
ficiencia cardíaca diastólica? ¿Debemos evaluarla en
forma aislada o contextuada? Todas estas son pre-
guntas que intentaremos responder en las siguientes
páginas.
Fisiopatología
El desarrollo de insuficiencia cardíaca diastólica,
o con función sistólica conservada, está claramen-
te relacionado con el proceso de envejecimiento.1
Ello tiene que ver con una serie de fenómenos más
frecuentes a medida que transcurren los años (ta-
bla 5-1). En principio, alteraciones en el manejo del
calcio, con disminución de los niveles de SERCA 2
la enzima que regula la recaptación del calcio a ni-
vel del retículo sarcoplásmico; y un incremento de
los niveles de fosfolambán, que inhibe la SERCA 2.
A nivel del sendero adrenérgico, reducción de la
población de receptores beta y disminución de la
acción de la proteína G estimulante, lo cual se tra-
duce en un menor efecto lusitrópico positivo del
sistema nervioso simpático. La apoptosis a nivel
de los miocitos y el sistema de conducción favore-
ce la aparición de fenómenos de disincronía inter e
intraventricular y auriculoventricular. Debemos re-
cordar además el rol fundamental que desempeñan
la fibrosis intersticial, las alteraciones a nivel de la
matriz,2 a las que se suma la fibrosis y la calcifica-
ción de las válvulas. Por último, como consecuencia
del aumento del espesor de la media y la íntima y
la caída en la producción de óxido nítrico, hay dis-
minución en la capacidad de vasodilatación, tanto a
nivel coronario como periférico. A nivel coronario,
ello favorece la aparición de isquemia y, por lo tan-
to, mayor disfunción diastólica. A nivel periférico,
genera un incremento de la impedancia a la eyec-
ción ventricular izquierda, lo cual lógicamente se
traduce en mayores alteraciones de la relajación. La
fibrosis, el desarreglo celular y la hipertrofia resultan
en un incremento de la rigidez pasiva. A su vez, la
hipertrofia, la disincronía, el aumento de la pre y la
poscarga, la isquemia y las alteraciones en el manejo
del calcio llevan a una disminución de la relajación.
A mayor incremento de la rigidez pasiva y disminu-
ción de la relajación, mayor aumento de la presión de
fin de diástole. Al haber mayor incremento de dicha
presión, mayor es la posibilidad de que el paciente
tenga clínica de insuficiencia cardíaca (fig. 5-1).3,4
Por ello, disfunción diastólica no es sinónimo de
insuficiencia cardíaca. La disfunción diastólica pue-
de ser asintomática o sintomática. Recordemos que
en el estudio de Olmsted County se evaluó la fun-
ción sistólica y diastólica de 2042 personas mayores
de 45 años. Se observó una prevalencia de disfunción
diastólica leve de poco más del 20%, de disfunción
diastólica moderada del 6,6% y de disfunción diastó-
Tabla 5-1. Fisiopatología
Alteración en el manejo del calcio
Alteración en el sendero adrenérgico
Apoptosis de miocitos y sistema de conducción
Fibrosis intersticial
Fibrosis y calcificación valvular
Aumento del espesor de media e íntima
Disminución de la producción de óxido nítrico
65
66 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Figura 5-1. Fisiopatología.
lica severa del 1%. Entre las personas con disfunción
diastólica leve o moderada, menos del 5% tenía insu-
ficiencia cardíaca clínica. Entre las personas con dis-
función diastólica severa, el 45% la presentaba. Esto
significa que, incluso con disfunción diastólica seve-
ra, la mitad de las personas estaban asintomáticas.5
Un dato que debemos tener en cuenta es que la
disfunción diastólica no es una condición estática a lo
largo de la vida del paciente. Y no lo es, ni siquiera,
en el mismo día. Un paciente puede tener determina-
do monto de disfunción diastólica y, ante variación
de diversas condiciones (por ej., un incremento de
la frecuencia cardíaca, un aumento de las condicio-
nes de pre y poscarga, la existencia de un insulto is-
quémico o bien un incremento de los fenómenos de
disincronía) puede haber mayor alteración de dicha
disfunción, mayor incremento de la presión de fin de
diástole y, por lo tanto, aparecer los síntomas.
Habitualmente se explora la disfunción diastólica
en condiciones de reposo. Pero en muchos pacientes
solamente en condiciones de esfuerzo, variación de
las condiciones de carga, aumento de la frecuencia
cardíaca y aparición de isquemia esa disfunción dias-
tólica se hará clínicamente manifiesta.
Insuficiencia cardíaca con función
sistólica conservada vs. deteriorada
Las diferencias entre insuficiencia cardíaca con
función sistólica deteriorada y función sistólica con-
servada son manifiestas cuando nos referimos al eco-
cardiograma (tabla 5-2), a mediciones hemodinámi-
cas, neurohormonales o la anatomía patológica (tabla
5-3).6-7 No son tan claras las diferencias, en cambio,
cuando nos referimos al cuadro clínico.8-9
En la insuficiencia cardíaca con función sistólica
deteriorada, los volúmenes ventriculares están incre-
mentados. La forma del ventrículo izquierdo se alte-
ra y tiende a ser esférica. La relación masa/volumen
y la relación espesor/radio son normales o disminui-
das. El remodelado del ventrículo izquierdo es cla-
ramente excéntrico. La presión de fin de diástole del
ventrículo izquierdo está aumentada. La rigidez de
la cámara es normal o está disminuida. La constante
de relajación está aumentada. El trabajo sistólico y la
FEVI están deprimidos.
En el caso de la insuficiencia cardíaca con función
sistólica conservada, los volúmenes ventriculares son
normales o, incluso, pueden estar reducidos. La for-
ma del ventrículo izquierdo es normal. Las relaciones
masa/volumen y espesor/radio están aumentadas y
el remodelado es concéntrico. La presión de fin de
diástole del ventrículo izquierdo está aumentada, al
igual que la rigidez de la cámara. La constante de re-
lajación es mayor que en el caso de la insuficiencia
cardíaca con función sistólica deteriorada. El trabajo
sistólico y la FEVI son normales.
Desde el punto de vista histopatológico, en la insu-
ficiencia cardíaca con depresión de la función sistólica
hay disminución del número de cardiomiocitos, la den-
sidad de los miofilamentos y la matriz de colágeno. La
relación entre las metaloproteinasas y sus inhibidores
tisulares está aumentada. Justamente, el incremento de
la actividad degradativa de dichas enzimas explica la
 Insuficiencia cardíaca diastólica 67

Tabla 5-2. Diferencias ecocardiográficas entre ICFSC e ICFSD

Variable ICFSD ICFSC

Volúmenes del VI Normal o

Forma del VI Esférica Normal

Relación masa/volumen Normal o

Relación espesor/radio Normal o

Remodelado del VI Excéntrico Concéntrico

PFD VI

Rigidez de la cámara Normal o

Constante de relajación

Trabajo sistólico Normal

Fracción de eyección del VI Normal

ICFSD, Insuficiencia cardíaca con función sistólica deteriorada; ICFSC, Insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada.

Tabla 5-3. Otras diferencias entre ICFSC e ICFSD

Variable ICFSD ICFSC

Cardiomiocitos Normal

Densidad de miofilamentos Normal

Matriz colágena

Relación MMP/TIMP Normal

Relación titina N2B/N2BA

Volumen minuto

Respuesta al esfuerzo

Activación neurohormonal

BNP

ICFSD, Insuficiencia cardíaca con función sistólica deteriorada; ICFSC, Insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada.
68 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
disminución de la matriz. La relación entre la titina
(una proteína de la matriz extracelular) N2B y N2BA
está disminuida. A mayor disminución de la relación
entre estas formas de titina, menor es la rigidez. En
la insuficiencia cardíaca con función sistólica conser-
vada, en cambio, el número de cardiomiocitos y la
densidad de miofilamentos son normales. La matriz
de colágeno está aumentada. La relación entre las
metaloproteinasas y sus inhibidores tisulares es nor-
mal. Y la relación entre la titina N2B y la titina N2BA
está aumentada, lo que explica el incremento de la
rigidez diastólica.
Desde el punto de vista hemodinámico, en la in-
suficiencia cardíaca tanto con función deteriorada
como con función conservada hay caída del volu-
men minuto. Es cierto que dicha caída es mayor en
el caso de la depresión de la función sistólica. Pero
es importante tener en cuenta que en la insuficien-
cia cardíaca con función sistólica conservada, el vo-
lumen minuto está disminuido, si no en condiciones
de reposo (aunque a veces puede estarlo), desde ya
en condiciones de esfuerzo. El hecho de que haya un
incremento de la presión de fin de diástole, un obstá-
culo para el llenado adecuado del ventrículo izquier-
do, se traduce finalmente en una caída del volumen
sistólico. Por ello es que la respuesta al esfuerzo está
igualmente deprimida en la insuficiencia cardíaca
con función deteriorada y con función conservada:
en ambas situaciones el volumen minuto no aumenta
adecuadamente en el esfuerzo. No podemos, por lo
tanto, diferenciar ambas formas de insuficiencia car-
díaca considerando la capacidad de esfuerzo de los
pacientes.
La activación neurohormonal es común a ambas
formas de la patología. Es cierto que es mayor en la
insuficiencia cardíaca con función sistólica deprimi-
da. En los pacientes con insuficiencia cardíaca y fun-
ción conservada, hay mayor activación neurohormo-
nal que en las personas sanas, apareadas por edad y
sexo. Finalmente, el BNP está aumentado también en
ambas formas de insuficiencia cardíaca, pero el incre-
mento es mayor cuanto más marcado es el deterioro
de la función ventricular.10
Ahora bien, en los pacientes con insuficiencia car-
díaca y función sistólica conservada, ¿está realmente
conservada la función sistólica? Aunque parezca una
perogrullada, esto no es así.11,12 Recordemos que cuan-
do hablamos de función sistólica conservada, lo hace-
mos sobre la base de la FEVI. Decimos que un paciente
tiene insuficiencia cardíaca con función sistólica con-
servada si su FEVI está por arriba del 45 o 50%, según
la definición. Lo cierto es que la FEVI es claramente
sensible a las condiciones de carga y, por lo tanto, no
es verdadera expresión de la contractilidad genuina
de las fibras. Ante una mejoría de las condiciones de
carga puede suceder que la FEVI aumente. Ello no sig-
nifica que haya mejorado la contractilidad.
Hay estudios que han explorado la función de
las fibras miocárdicas longitudinales y radiales en
personas con insuficiencia cardíaca o sin ella, con
buena o mala función ventricular. Las fibras longi-
tudinales son fibras subendocárdicas, que generan
contracción del ventrículo izquierdo en sentido
longitudinal y son las más sensibles a los cambios
en las condiciones de carga, la fibrosis intersticial
y la isquemia. Las fibras radiales son fibras medio-
ventriculares, que generan justamente contracción
ventricular en sentido radial y son menos sensibles
a las condiciones anteriormente citadas. Estos es-
tudios han considerado lo que sucede con la onda
S, la velocidad sistólica pico y la onda E, que tiene
que ver con la velocidad pico al inicio de la diásto-
le. Comparadas con las personas normales, aquellas
con insuficiencia cardíaca sistólica tienen alteración
de las fibras tanto longitudinales como radiales. Sus
valores de onda S y onda E son significativamen-
te menores que los de los individuos normales. En
las personas con disfunción diastólica asintomática
o insuficiencia cardíaca diastólica ya se nota altera-
ción de la función de las fibras longitudinales. La
onda S y la onda E son menores. En cambio, la fun-
ción de las fibras radiales parece estar conservada, y
es similar a la de las personas normales.13-15
El deterioro de la contractilidad de las fibras longi-
tudinales, que es demostración de disfunción sistóli-
ca en pacientes con FEVI alta, ha llevado a diferentes
autores -entre ellos, Brutsaert- a sostener que la dife-
renciación entre insuficiencia cardíaca sistólica e in-
suficiencia cardíaca diastólica es en realidad errónea,
y que la disfunción sistólica y la disfunción dias-
tólica coexisten en todos los pacientes que tienen
insuficiencia cardíaca.16 De manera, entonces, que
se podría hablar de un continuo desde la disfunción
diastólica pura hasta la disfunción sistodiastólica se-
vera.17 Si bien es cierto que, desde un punto de vis-
ta fisiopatológico, estas afirmaciones son correctas,
entendemos que desde el punto de vista clínico las
diferencias existen.
Si la enfermedad fuera un continuo, la insufi-
ciencia cardíaca con FEVI preservada precedería en
el tiempo a la insuficiencia cardíaca con caída de la
FEVI. Sin embargo, los pacientes con FEVI más alta
son -como veremos- de mayor edad, con mayor pre-
valencia de sexo femenino, antecedentes coronarios,
etc. Son, para nosotros, “otros pacientes”. Han llegado
a la insuficiencia cardíaca por otro camino. Desde ya,
aceptamos que hay patentes que se superponen, y que
no hay un marcador biológico específico de insufi-
ciencia cardíaca con mala función ventricular,18 pero
no dejamos de reconocer que de cualquier manera

esta diferenciación entre una y otra forma de insufi-
ciencia cardíaca, si se quiere grosera, nos sigue ayu-
dando en la toma de decisiones.
Definición y epidemiología
Vamos a referirnos ahora a algunos puntos conflic-
tivos.
En principio, la definición. ¿Debemos hablar de
insuficiencia cardíaca diastólica o de insuficiencia car-
díaca con función sistólica conservada? Las primeras
publicaciones se refirieron al cuadro como insuficien-
cia cardíaca diastólica. En los últimos años, ha gana-
do espacio la denominación de insuficiencia cardíaca
con función sistólica conservada. Si bien es cierto que
en la mayor parte de los pacientes ambas condiciones
coexisten, no lo es menos que la disfunción diastólica
es la causa más frecuente, pero no la única, de insu-
ficiencia cardíaca con función sistólica conservada.19
Existen pacientes que no tienen o no evidencian dis-
función diastólica significativa, pero que sin embargo,
presentan insuficiencia cardíaca porque tienen disfun-
ción renal con inadecuado manejo de los volúmenes
intravasculares. Otros tienen fibrilación auricular que
provoca disincronía auriculoventricular, coronariopa-
tía que genera isquemia, o desacople ventriculovas-
cular.20 Por otra parte, hablar de insuficiencia cardíaca
diastólica implica que la diástole ha sido explorada y
se ha podido comprobar la presencia de disfunción.
Teniendo en cuenta que en general la función diastó-
lica no se explora, muchos piensan que en realidad
debería hablarse de insuficiencia cardíaca con fun-
ción sistólica conservada cada vez que se observa el
cuadro clínico de insuficiencia cardíaca y el paciente
tiene FEVI por encima de determinado valor de corte.
Si este es el punto de vista prevalente, entonces cobra
sentido hablar de insuficiencia cardíaca con FEVI
preservada en oposición a insuficiencia cardíaca con
FEVI deteriorada. Es, a nuestro juicio, la definición
que menos errores comete, pero tiene la debilidad de
que debe consensuarse cuál es el punto de corte de la
FEVI para hablar de una u otra.
Desde el punto de vista epidemiológico los factores
más comúnmente asociados a esta forma de insuficien-
cia cardíaca son la edad avanzada, el sexo femenino, la
hipertensión, la diabetes y la fibrilación auricular.21,22
Ante un paciente con estas características, podemos en
principio sospechar que su insuficiencia cardíaca cur-
sa con conservación de la función ventricular. Desde
ya podemos equivocarnos, pero según las estadísticas,
estos son los factores que en todos los estudios suelen
diferenciar más claramente ambas formas de insufi-
ciencia cardíaca.
Los diversos métodos de medición y definiciones
hacen que la prevalencia de disfunción diastólica en
Insuficiencia cardíaca diastólica 69
la población general oscile en diferentes registros en-
tre el 11 y 27%. De igual manera, la prevalencia de
insuficiencia cardíaca con función sistólica conserva-
da puede variar entre 1,5 y 5,5%, según el registro
considerado. Nótese que estamos hablando de cifras
claramente diferentes, que aluden a la prevalencia de
disfunción diastólica y la evidencia de insuficiencia
cardíaca clínica con función sistólica conservada.
¿Qué proporción corresponde a la insuficiencia
cardíaca con función sistólica conservada del total de
la insuficiencia cardíaca? Según diferentes estudios
poblacionales, entre un 13 y 74%. Reparemos en la
variación extrema que existe entre las cifras de las
que estamos hablando. Ello, como veremos luego,
tiene que ver con una serie de factores de orden me-
todológico.23
Una de las fuentes más importantes de informa-
ción para explorar la diferencia entre insuficiencia
cardíaca con función preservada y deteriorada es el
registro ADHERE, en una publicación del año 2006.
Hasta el momento del reporte se habían internado
105.388 pacientes con insuficiencia cardíaca en 274
centros de salud de Estados Unidos. En la mitad de
ellos, no se evaluó la función ventricular durante la
internación. En la otra mitad, sí. Y se definió como
valor de corte para separar los pacientes con función
sistólica preservada de aquéllos con función sistóli-
ca deteriorada una FEVI de 40%. En la mitad de los
casos la FEVI estuvo por debajo del 40% y, en la otra
mitad por arriba de dicho valor. Los pacientes con
función sistólica preservada fueron más añosos: en
promedio, 4 años mayores. En ellos prevaleció el
sexo femenino -62% frente al 40% en el otro grupo
de pacientes-. Fueron más frecuentes los anteceden-
tes de hipertensión arterial y diabetes, mientras que,
por el contrario, resultaron menos prevalentes el an-
tecedente de enfermedad coronaria e infarto agudo
de miocardio. Esto está claramente vinculado con la
diferente prevalencia de sexo femenino, ya que en
las mujeres el antecedente de infarto de miocardio es
menor. De manera, entonces, que en el momento de
presentación de insuficiencia cardíaca, resulta enten-
dible que su función sistólica sea mejor que la de los
hombres. Por último, la tasa de comorbilidades fue
mayor.
Un dato interesante que surge del mismo registro
es el que tiene que ver con la prevalencia de diferen-
tes signos y síntomas. Así, los edemas estuvieron
presentes en el 69% de los pacientes con función pre-
servada y el 63% de los pacientes con función depri-
mida. Como fueron incluidos más de 50.000 pacien-
tes, se encontró altísima significación estadística para
esta diferencia. Desde el punto de vista clínico, resul-
ta muy difícil pensar que la presencia de edema pue-
da diferenciar un grupo del otro. Y ni que decir de los
70 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
rales: 69% contra 67%. Alta significación estadística;
escasísima, nula significación clínica para diferenciar
uno de otro grupo. Donde sí hubo diferencias mar-
cadas fue en la presión arterial. Los pacientes con
función preservada tenían cifras de tensión arterial al
momento de internarse significativamente mayores
que las del otro grupo.
El estudio de Olmsted County confirma lo que
decíamos respecto del incremento en el diagnós-
tico de insuficiencia cardíaca con función preser-
vada a lo largo de los años.24 Entre los años 1986
y 2002, 6076 pacientes fueron dados de alta con
diagnóstico de insuficiencia cardíaca. En el 76% de
los casos, se evaluó la función ventricular. Se con-
sideró como valor de corte para hablar de función
preservada o deprimida una FEVI de 50%. En 1986,
se hacía diagnóstico de insuficiencia cardíaca con
función preservada en el 30% de los pacientes in-
ternados con insuficiencia cardíaca; dicho diagnós-
tico subió a más del 50% en el año 2002. En cambio,
en cuanto al diagnóstico de insuficiencia cardíaca
con función deprimida, éste se mantuvo estable a
lo largo de los 16 años considerados por el estudio.
Ahora bien, ¿a qué se debe este incremento en el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca con función
conservada?
Pueden plantearse diferentes explicaciones. En
principio, el aumento puede ser real. Los autores
señalan cómo a lo largo de los 16 años que ellos
consideraron la prevalencia de hipertensión arte-
rial aumentó del 48 al 63%, la de diabetes del 32
al 36% y la de fibrilación auricular del 29 al 41%,
mientras que la prevalencia de enfermedad coro-
naria se mantuvo estable. Esto significa que hubo
un aumento objetivo de una serie de factores que
llevan al desarrollo de insuficiencia cardíaca dias-
tólica o con función conservada, por lo cual no es
extraño que su diagnóstico haya aumentado. En
segundo lugar, la insuficiencia cardíaca diastólica
se ha transformado en una entidad ampliamente
reconocida no sólo por los cardiólogos, sino tam-
bién por los clínicos. Conocemos más acerca de su
existencia y, por lo tanto, estamos más propensos a
diagnosticarla. Hace 30 años no se hablaba de insu-
ficiencia cardíaca diastólica, por lo tanto, no se la
diagnosticaba. Ahora sucede lo contrario. Y, por úl-
timo, sin duda ha influido el notable desarrollo que
ha tenido el uso del ecocardiograma como herra-
mienta diagnóstica, un estudio rutinario, en gene-
ral, en los pacientes con insuficiencia cardíaca. De
manera, entonces, que podemos agregar ahora el
rótulo de “función conservada” o “función deterio-
rada”. Además, la exploración de la función dias-
tólica permite muchas veces que ante una persona
que refiere disnea y en la que se revela la presencia
de dicha disfunción, se haga automáticamente el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca diastólica o,
al menos, el de insuficiencia cardíaca con función
sistólica conservada.
Pero hay algo que no nos vamos a cansar de
remarcar: el hallazgo de disfunción diastólica en
una persona que tiene disnea o fatiga no hace per
se diagnóstico de insuficiencia cardíaca diastólica;
tampoco el hallazgo de función sistólica conserva-
da en una persona que tiene disnea o fatiga hace
per se diagnóstico de insuficiencia cardíaca con
función sistólica conservada. Debemos recordar
que la prevalencia de disfunción diastólica se in-
crementa con los años, es decir que en los pacien-
tes ancianos su presencia es mucho más frecuente,
pero al mismo tiempo estas personas pueden tener
disnea por otra causa: puede deberse a anemia,
obesidad, enfermedad pulmonar, desacondiciona-
miento periférico, depresión. Por eso en ancianos
que refieren algo de disnea, y en los que se encuen-
tra disfunción diastólica en el ecocardiograma,
suele hacerse diagnóstico de insuficiencia cardíaca
diastólica. Repetimos: el diagnóstico de insuficien-
cia cardíaca diastólica o insuficiencia cardíaca con
función conservada o FEVI preservada va mucho
más allá del hallazgo de la disfunción diastólica o
la FEVI, y de que el paciente refiera disnea. Deben
sumarse más signos y síntomas para acercarnos al
diagnóstico de insuficiencia cardíaca y deben des-
cartarse otras causas de disnea o fatiga. Solamente
en esas condiciones el hallazgo de función sistólica
conservada o disfunción diastólica nos permitirá
rotular la enfermedad.
Diagnóstico
¿Cómo diagnosticar la enfermedad?25 En principio,
porque hay signos y síntomas de insuficiencia car-
díaca y la FEVI está por encima de un determinado
valor de corte: 45-50%. En segundo lugar, porque
hay alteración en el patrón de llenado transmitral.
Algunos critican la utilización de dicho patrón por-
que presenta una relación bimodal con la elevación
de presiones de llenado. Una relación E/A <1 (alte-
ración de la relajación) o mayor que 2 (expresión de
un patrón restrictivo, pueden vincularse igualmente
con aumento de las presiones de llenado. Hay quie-
nes consideran además la utilización del flujo pul-
monar. En los últimos años, ha ganado importancia
la utilización del Doppler tisular con la medición de
la relación E/e’, porque ésta, a diferencia de la re-
lación E/A, sí está vinculada en forma lineal con la
elevación de las presiones de llenado. Una relación
E/e’ menor que 8, en general, significa presiones de
llenado bajas. Una relación E/e’ mayor que 15 nos

habla de presiones de llenado altas. Y una relación
intermedia, entre 8 y 15, está en una zona gris en
la que deberemos recurrir además a otros métodos
diagnósticos.26 Desde ya que se puede considerar la
utilización del BNP,27 con todas las salvedades que
hicimos cuando nos referimos a este péptido en el
capítulo sobre diagnóstico.
Hay autores que consideran que en realidad no es
necesario explorar la función diastólica. ¿Por qué?
Porque existen algunos subrogantes de disfunción
diastólica. Si el paciente tiene insuficiencia cardíaca y
FEVI conservada, pero presenta hipertrofia ventricu-
lar izquierda o su aurícula izquierda está aumentada
de tamaño, podemos considerar que tiene elevación
de las presiones de llenado y disfunción diastólica y,
por lo tanto, ésta no necesita ser explorada.28
Veamos, entonces, diferentes sets diagnósticos.
El Grupo Europeo de Insuficiencia Cardíaca Dias-
tólica consideró inicialmente que para hacer diagnós-
tico, se requerían signos y síntomas de insuficiencia
cardíaca, una FEVI mayor que 45% y evidencia, por
eco-Doppler o invasiva, de disfunción diastólica.29
Posteriormente, Vasan y Levy dieron a conocer
sus criterios diagnósticos.30 Hablaron de insuficien-
cia cardíaca diastólica definida, probable y posible.
La insuficiencia cardíaca diastólica es definida si el
paciente tiene signos o síntomas de insuficiencia car-
díaca; si la FEVI evaluada dentro de las 72 horas de
la internación del paciente o el inicio del cuadro es
mayor que 50%, y si hay además objetivación invasi-
va de la disfunción diastólica. Nótese que ello no su-
cede en casi ninguno de los pacientes: es excepcional
una determinación invasiva de la función diastólica.
La insuficiencia cardíaca diastólica es probable cuan-
do a la presencia de signos y síntomas se le suma la
evaluación de la función ventricular que mencio-
nábamos dentro de las 72 horas y la FEVI está por
arriba del 50%. La insuficiencia cardíaca diastólica es
solamente posible si el paciente tiene signos o sínto-
mas y la FEVI, mayor que 50%, ha sido evaluada más
allá de las 72 horas. Estos criterios diagnósticos son
sumamente exigentes. Tienden a lograr mayor espe-
cificidad, esto es a no tener falsos positivos. De cual-
quier manera han sido criticados, porque se ha visto
que evaluar la función ventricular más allá o más acá
de las 72 horas no señala diferencias significativas.
Cuando un paciente tiene insuficiencia cardíaca y su
FEVI está por arriba del 50%, ésta no varía aunque
estemos muy cercanos o algo alejados del inicio del
cuadro o de la internación.
Una publicación más reciente es la del Grupo Eu-
ropeo de Insuficiencia Cardíaca Diastólica.31 Exige
la presencia de signos o síntomas de insuficiencia
cardíaca, FEVI por arriba del 50%, con un índice de
volumen de fin de diástole de ventrículo izquierdo
Insuficiencia cardíaca diastólica 71
menor que 97 ml/m2 (no basta con que la FEVI sea
alta, el ventrículo no debe estar dilatado) y evidencia
de disfunción diastólica. ¿Cómo? Puede ser en for-
ma invasiva demostrando elevación de las presiones
de llenado, o mediante un eco Doppler tisular, con
una relación E/e´ mayor que 15. Más allá de estas
determinaciones, son necesario otros datos. Si, por
ejemplo, la relación E/e´ está entre 8 y 15, debemos
requerir otros datos sugestivos del ecocardiograma,
o la presencia de BNP o NT-pro BNP elevados. Si,
por el contrario, partimos del NT-pro BNP o el BNP,
requeriremos además alguna demostración ecocar-
diográfica de que existe disfunción diastólica o está
presente alguno de los subrogantes mencionados:
mayor tamaño de la aurícula izquierda o hipertrofia.
El consenso de la Sociedad Argentina de Cardio-
logía de insuficiencia cardíaca con función sistólica
preservada,32 atento a las diferencias en cuanto al
valor de corte de la FEVI de diversas definiciones,
decidió fijarlo en 45%.
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología de
2012 plantea para el diagnóstico de insuficiencia car-
díaca con FEVI preservada la combinación de signos,
síntomas, FEVI normal o sólo levemente deprimida,
y la presencia de alguna alteración estructural como
hipertrofia ventricular o agrandamiento de la aurícu-
la izquierda, y/o evidencia de disfunción diastólica.33
Llegados a este punto, nos interesa hacer una serie
de reflexiones. Mencionamos, al abordar la epidemio-
logía, que existen en diferentes registros, cifras diversas
de prevalencia de disfunción diastólica en la población
general y de insuficiencia cardíaca con función sistólica
conservada, y de lo que representa la insuficiencia car-
díaca con función conservada en el total de insuficien-
cia cardíaca. Al referirnos al diagnóstico, destacamos
que no existe un acuerdo acerca de cómo diagnosticar
la patología, e incluso se sigue discutiendo si hay que
hablar de insuficiencia cardíaca con función conserva-
da o insuficiencia cardíaca diastólica. Por ejemplo, el
Grupo Europeo dice cómo diagnosticar insuficiencia
cardíaca con FEVI normal, pero ello requiere eviden-
ciar la disfunción diastólica. Esto significa que no basta
solamente con que la FEVI esté conservada.
¿A qué se deben, entonces, todas estas diferencias
en los registros, en los diagnósticos, etc.? Hay una se-
rie de razones (tabla 5-4).
a) No hay una definición unificada de insuficiencia car-
díaca, y eso lo planteamos ya en el primer capítulo.
b) No hay, por otra parte, una definición unificada
de lo que es insuficiencia cardíaca diastólica o con
función conservada. Cuando hablamos de función
conservada, como hemos visto, se pueden con-
siderar diferentes puntos de corte de FEVI: 40%
como en el registro ADHERE, 50% como proponen
72 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

los europeos en su último con-

senso diagnóstico, 45% como Tabla 5-4. El problema de la ICFSC
postula la SAC. No es ocioso
considerar cuál es el punto de No hay una definición unificada de IC
corte de la FEVI. Por ejemplo,
en un estudio realizado en On- No hay una definición unificada de ICD (o ICFSC)
tario con más de 5000 pacien-
tes internados por insuficien- Diferentes puntos de corte de FE
cia cardíaca, aquéllos con una Diferentes formas de medir la FE
FEVI de entre 40 y 50% repre-
sentaron el 13% del total.34 Con Diferentes cohortes: edad, sexo
un valor de corte de FEVI de
40%, hubieran sido rotulados internados o ambulatorios
como insuficiencia cardíaca
consecutivos o no
con función conservada. Con
un valor de corte de 50%, hu- casos incidentes o prevalentes
bieran sido definidos como
pacientes con insuficiencia car- referidos o no
díaca sistólica. Considerar a un
paciente de una u otra manera Ausencia de un test único y no invasivo
tiene que ver con incluirlo o no Hallazgos clínicos inespecíficos
en estudios de investigación
y sacar después conclusiones Criterios definidos en reposo, pero los síntomas se dan en esfuerzo
acerca de la utilidad de deter-
minadas drogas. Por lo tanto,
este punto es importante.
c) ¿Cómo se mide la FEVI? ¿Se
mide por ecocardiograma o cámara gamma? ¿En el la insuficiencia cardíaca con función sistólica con-
caso del primero, bidimensional o tridimensional? El servada. También tiene importancia si se trata de
ecocardiograma tridimensional y la resonancia mag- pacientes consecutivos o no, incidentes o preva-
nética son el patrón de oro para definir volúmenes lentes, y referidos a un centro terciario o no. En ge-
ventriculares y FEVI. Son, al mismo tiempo, méto- neral, los pacientes derivados a un centro terciario
dos muy poco utilizados en la práctica cotidiana. están mucho más enfermos, son más jóvenes, y se
Entre diferentes métodos diagnósticos, surgen diver- piensa que pueden ser sometidos a algún tipo de
gencias acerca de la FEVI en pacientes individuales. procedimiento invasivo. De manera que en ellos
Muchas veces la correlación entre uno u otro método es mayor la prevalencia de insuficiencia cardíaca
no es muy buena. con función sistólica deteriorada. En los pacientes
d) Los diferentes registros proporcionan cifras di- atendidos en la comunidad o en centros primarios
versas de prevalencia e incidencia porque han predomina la insuficiencia cardíaca con función
considerado, en realidad, cohortes que difieren sistólica conservada.
en varios puntos. Si se considera una población e) Otro punto de interés es que no existe, en el caso de
muy añosa y con predominio de sexo femenino, la insuficiencia cardíaca, un test único y no invasivo.
la prevalencia de insuficiencia cardíaca diastóli- Se requiere la combinación de datos del ecocardio-
ca o con función conservada será mayor. Si, por grama, biomarcadores, etc. Los hallazgos clínicos,
el contrario, el grupo estudiado incluye sobre tal como vimos anteriormente, son inespecíficos. La
todo hombres más jóvenes, la prevalencia de esta presencia de disnea, edema o rales no permite dife-
forma de insuficiencia cardíaca sería menor. ¿Se renciar una u otra forma de insuficiencia cardíaca.
han considerado pacientes internados o ambula- f) Un tema que nos resulta altamente atrayente: los
torios? Los pacientes internados, en general, tie- criterios diagnósticos que se mencionan se defi-
nen mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca nen en reposo, pero muchas veces los síntomas
con función sistólica deteriorada. Como vimos en del paciente se dan en el esfuerzo. Puede ser que
el registro ADHERE, aproximadamente la mitad un paciente no tenga disfunción diastólica sig-
de los pacientes internados tienen insuficiencia nificativa en reposo y ella quede en evidencia
cardíaca con FEVI deprimida. Entre los pacientes cuando se incrementan la frecuencia cardíaca o
ambulatorios, más añosos, predomina en general el retorno venoso. Sin embargo, el diagnóstico se

hace con el paciente en reposo y no suele consi-
derarse qué es lo que sucede en condiciones de
esfuerzo.
Pronóstico
En el registro ADHERE la mortalidad hospitalaria
de los pacientes con función sistólica preservada fue
del 2,8% y en aquéllos con función sistólica reducida
del 3,9%. La diferencia fue altamente significativa en
términos estadísticos, pero desde el punto de vista
clínico fue solamente del orden del 1% en términos
absolutos.9
En el estudio canadiense,34 la mortalidad a 30 días
fue 7,1% en pacientes internados con insuficiencia
cardíaca y FEVI menor que 40%, frente a 5,3% en
aquéllos con FEVI mayor que 50%. La diferencia de
casi 2% en términos absolutos mostró tendencia a la
significación estadística. La mortalidad a 1 año fue de
25% para los pacientes con baja FEVI y 22% para los
pacientes con FEVI por arriba del 50%. Hubo mejor
pronóstico para los pacientes con insuficiencia car-
díaca y función conservada, pero no las diferencias
que uno a priori supondría.
El estudio de Olmsted County revela que a lo
largo de los 15 años considerados,24 en forma glo-
bal la mortalidad al año para los pacientes con in-
suficiencia cardíaca y FEVI menor que 50% fue del
32% y para aquéllos con FEVI por arriba del 50%, del
29%. Y cuando consideramos 5 años, esa diferencia
se mantuvo: 65% para el grupo con función sistólica
preservada, 68% para los que tenían deterioro de la
función sistólica.
Otro punto interesante es qué ha sucedido a lo lar-
go del tiempo con la mortalidad de los grupos según
la FEVI. En los pacientes con FEVI reducida, el pro-
nóstico mejoró a lo largo del tiempo. El pronóstico
de la cohorte de 1997-2001 fue mejor que el de los
pacientes diagnosticados entre 1987 y 1991. Tal como
decíamos anteriormente, esto tiene que ver con el de-
sarrollo de una serie de medicaciones que mejoraron
claramente el pronóstico de los pacientes con insufi-
ciencia cardíaca sistólica: la aparición de los inhibido-
res de la enzima convertidora, el comienzo del uso de
los betabloqueantes, etc. ¿Qué sucedió, por el contra-
rio, con el pronóstico de los pacientes con insuficiencia
cardíaca y FEVI preservada? No varió a lo largo de los
15 años considerados por el estudio. Ello tiene que ver
con que, como veremos a continuación, no han apare-
cido tratamientos que sean eficaces para disminuir
la mortalidad en este grupo de pacientes.
En un estudio de cohorte reciente con 1065 pacien-
tes ambulatorios, con FEVI mayor que 55% y segui-
miento ecocardiográfico, se evidenció que el empeo-
ramiento de la función diastólica en el seguimiento
Insuficiencia cardíaca diastólica 73
fue predictor independiente de mortalidad. Pode-
mos, de cualquier manera, interrogarnos acerca del
significado de este hallazgo: ¿es el empeoramiento
de la función diastólica expresión de progresión de
hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria o en-
fermedad valvular, y por ello marcador pronóstico,
o un factor que por sí solo genera un aumento del
riesgo?35
Recientemente se publicó el metaanálisis MAGGIC,
que incluyó datos de seguimiento de 7 estudios
aleatorizados y 24 observacionales donde fueron in-
cluidos 41.972 pacientes con insuficiencia cardíaca,
de los cuales 10.347 (24,7%) tenían FEVI preservada
(mayor o igual que 50%). Comparados con el resto,
eran 5 años mayores (71 vs. 66 años), más frecuen-
temente mujeres (50 vs. 28%), hipertensos (51 vs.
41%) y con fibrilación auricular (27 vs. 18%). Menos
comúnmente respondían a etiología isquémica (43
vs. 59%), y también eran menos los tratados con an-
tagonistas neurohormonales. La mortalidad anual
fue de 12,1% en la cohorte con FEVI preservada y
14,1% en los pacientes con FEVI deprimida, con
un HR (ajustado por edad, sexo, etiología, hiper-
tensión, diabetes y fibrilación auricular) de 0,68, IC
95% 0,64-0,71. La diferencia de mortalidad fue ma-
yor en los pacientes de los estudios aleatorizados
y menor a medida que aumentaba la edad, lo cual
implica un aumento progresivo de la importancia
de la muerte no cardiovascular. Se vio, por otra par-
te, que no había diferencia sustancial de mortali-
dad entre los pacientes con FEVI mayor o igual que
60%, respecto de los que tenían FEVI entre 50 y 59%
o entre 40 y 49%. La curva de sobrevida mostró una
inflexión clara a partir de una FEVI por debajo de
40%. Como vemos, los datos que aportó el MAGGIC
no hacen más que confirmar lo demostrado por es-
tudios individuales, más pequeños. Su valor radica
fundamentalmente en el número de pacientes in-
cluidos.36
Tratamiento
El consenso de AHA-ACC publicado en 2013 esta-
blece recomendaciones específicas para el tratamien-
to de la insuficiencia cardíaca con función sistólica
conservada.37 La única indicación de clase I con nivel
de evidencia B es el control de la presión arterial sis-
tólica y diastólica en pacientes hipertensos. El uso de
diuréticos para aliviar la congestión es también indi-
cación de clase I, pero el nivel de evidencia es C (la
indicación surge de consenso). La revascularización
en pacientes con etiología coronaria, en los cuales se
interpreta que la isquemia afecta desfavorablemen-
te la función cardíaca, es una indicación de clase IIa
con nivel de evidencia C. También son indicación IIa,
74 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
y también surgidas de consenso, el manejo de la FA
de acuerdo con las guías, y el uso de antagonistas
neurohormonales para control de la tensión arterial.
Quiere decir que en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca con función sistólica conservada, no existe
evidencia rotunda para emplear las drogas que habi-
tualmente usamos en el tratamiento de los pacientes
con insuficiencia cardíaca y deterioro de la función
ventricular.
Ni la Sociedad Argentina ni la Sociedad Europea
de Cardiología han graduado las indicaciones especí-
ficas para el tratamiento de la patología, atendiendo
a la falta de evidencia fuerte.
¿De qué evidencia disponemos, justamente, acerca
del uso de determinadas drogas en el tratamiento de
la insuficiencia cardíaca con función sistólica conser-
vada?
Podemos considerar en principio estudios meca-
nísticos, pequeños, en los que se explora el efecto de
las drogas sobre puntos finales paraclínicos y meca-
nismos fisiopatológicos. Se han empleado antagonis-
tas del calcio, inhibidores de la enzima convertido-
ra, betabloqueantes, espironolactona, estatinas, etc.
En cada uno de estos estudios, se han considerado
diferentes valores de corte de FEVI para hablar de
insuficiencia cardíaca con función sistólica conserva-
da y, además, diferentes criterios para hablar espe-
cíficamente de disfunción diastólica. En general, se
ha evidenciado que todas estas drogas pueden afec-
tar favorablemente la función diastólica, la relación
E/A, la FEVI y la capacidad de esfuerzo. Incluso en
algunos de los estudios, aunque no era un punto fi-
nal predeterminado, se ha visto cierta reducción de
mortalidad. Pero este último hallazgo, lógicamente,
carece de significación por no tratarse, como mencio-
namos, de un punto final previamente establecido,
razón por la cual podría ser efecto de chance.38
¿Qué pasa cuando se considera el efecto de estas
drogas sobre puntos finales clínicos? Hace más de 20
años se conocieron los resultados del estudio VHeFT
II, que testeó enalapril vs. dinitrato de isosorbida e
hidralazina en el contexto de la insuficiencia cardía-
ca. En aquel momento se consideró FEVI conservada
aquélla por arriba del 35%. Se comprobó que el ena-
lapril en ese grupo de pacientes reducía la mortali-
dad respecto del dinitrato de isosorbida y la hidrala-
zina aproximadamente un 40%. Pero es claro que hoy
no entenderíamos como función sistólica conservada
una FEVI por arriba del 35%. Pacientes con FEVI de
entre 35 y 45%, o entre 35 y 50%, serían considerados
hoy como insuficiencia cardíaca con deterioro de la
función sistólica. Por ello los resultados de este es-
tudio no nos permiten afirmar que el inhibidor de la
enzima convertidora disminuya la mortalidad en la
insuficiencia cardíaca con FEVI preservada.39
El estudio DIG testeó digoxina en el contexto de
la insuficiencia cardíaca. En poco más de 900 pacien-
tes, la FEVI estaba arriba de 45%, y se observó que
la digoxina reducía las hospitalizaciones, pero no la
mortalidad.40 El estudio SENIORS testeó el nebivolol
en el contexto de la insuficiencia cardíaca en pacien-
tes ancianos. Se consideró que aquéllos con FEVI por
arriba de 35% tenían función sistólica normal o con-
servada. Y en ese grupo de pacientes se advirtió una
reducción del punto final mortalidad/hospitalizacio-
nes del orden del 14%. Sin embargo, el efecto se vio
básicamente sobre las hospitalizaciones, y no hubo
reducción de mortalidad.41,42
Los estudios destinados específicamente a testear el
efecto de ciertas drogas sobre los pacientes con insufi-
ciencia cardíaca con función sistólica conservada son
aquéllos que emplearon candesartán, perindopril e ir-
besartán. Esto es: inhibidores de la enzima convertido-
ra o antagonistas de la angiotensina II en pacientes con
FEVI por arriba del 40 o 45%. Nos estamos refiriendo a
los estudios CHARM-Preserved con candesartán, PEP-
CHF con perindopril e I-PRESERVE con irbesartán.
Veamos qué sucedió en cada uno de ellos (tabla 5-5).
El estudio CHARM-Preserved incluyó 3023 pacientes,
asignados aleatoriamente a candesartán en dosis de
hasta 32 mg diarios o placebo.43 Ingresaban si tenían
una FEVI por arriba del 40%. La edad media fue de 67
años, solamente 40% eran mujeres. El 45% tenía infar-
to previo. El 55% estaba tratado con betabloqueantes
y un 75% recibía diuréticos. Esto significa que había
un 25% de pacientes que aparentemente tenían insu-
ficiencia cardíaca, pero que no requerían tratamiento
diurético, lo cual ya siembra dudas acerca de que es-
tuvieran clínicamente sintomáticos. La FEVI prome-
dio fue 54%. En un subgrupo de poco más de 300 pa-
cientes se realizó estudio ecocardiográfico.44 Un dato
interesante es que en el 33% de los casos se encontró
que la función diastólica era normal, y un 22% sólo
presentaba una alteración leve de la relajación. Quiere
decir que solamente el 45% de los pacientes incluidos
en este estudio tenía alteración moderada a severa de
la función diastólica, una patente pseudonormal o res-
trictiva. Lo cual nos vuelve a dejar dudas acerca de
que estemos hablando específicamente de insuficien-
cia cardíaca con función sistólica conservada y alte-
ración de la función diastólica. Podemos dudar de la
existencia de insuficiencia cardíaca si en el ecocardio-
grama la función diastólica era absolutamente normal.
El punto final primario fue muerte u hospitaliza-
ción por insuficiencia cardíaca. En un seguimiento
medio de poco más de 36 meses no hubo diferencia
significativa en los eventos: 22% en el grupo can-
desartán, 24% en el placebo. Esto implica una baja
tasa anual de eventos, de entre el 7 y 8%. No hubo
diferencia estadísticamente significativa. Posterior-

Tabla 5-5. Grandes estudios en IC con FEP
Variable CHARM-P
N pacientes 3023
Edad 67
Sexo femenino 40%
FE 54%
Diuréticos 75%
Betabloqueantes 55%
Mortalidad No
mente, los autores realizaron una manipulación es-
tadística -ajuste por covariables- y aun así el valor de
p fue 0,051 y no hubo diferencia significativa en las
muertes, pero sí en la reducción de hospitalizaciones.
Los mismos autores reconocen que los efectos del
candesartán en esta población fueron modestos.
El estudio PEP-CHF testeó perindopril en dosis de
hasta 4 mg respecto del placebo en pacientes con in-
suficiencia cardíaca y función sistólica conservada.45
Este estudio tuvo criterios de inclusión un poco más
estrictos que el CHARM-Preserved. Exigió que los
pacientes tuvieran más de 70 años, para aumentar la
prevalencia de insuficiencia cardíaca con función con-
servada. Y, por otra parte, exigió que el 100% de los
pacientes estuvieran recibiendo tratamiento con diu-
réticos. La FEVI debía ser superior al 40%. Se exigió
que los pacientes cumplieran 3 de 9 criterios clínicos,
y 2 de 4 criterios ecocardiográficos para entrar en el
estudio.
Los criterios clínicos eran disnea de esfuerzo, or-
topnea o disnea paroxística nocturna, edema en los
tobillos, ingurgitación yugular, que el cuadro mejo-
rara con diuréticos, la presencia de edema pulmonar
previo, antecedente de infarto (algo más cercano a la
disfunción sistólica que a la función sistólica conserva-
da), una relación cardiotorácica mayor que 0,55 (que,
como ya hemos visto, está más relacionada a deterioro
de función sistólica) o la presencia de edema en la pla-
ca de tórax. Los criterios ecocardiográficos eran FEVI
mayor que 40%, aurícula izquierda dilatada, una rela-
ción E/A menor que 0,5 (esto significa que, básicamen-
te, tenían que tener alteración de la relajación) o un
Insuficiencia cardíaca diastólica 75
PEP-CHF I-PRESERVE
850 4128
75 72
55% 60%
64% 60%
100% 83%
55% 58%
No No
tiempo de desaceleración de la onda E mayor que 280
mseg. Se excluyó a los pacientes con disfunción renal.
El punto final primario fue muerte u hospitaliza-
ción por insuficiencia cardíaca. Finalmente, fueron in-
cluidos 850 pacientes. La edad media fue de 75 años,
el 55% eran mujeres; en comparación con el estudio
CHARM-Preserved, implica edad más avanzada y ma-
yor prevalencia de mujeres, por lo que es muy posible
que estos pacientes fueran más representativos de in-
suficiencia cardíaca con función conservada. Solamen-
te el 26% tenía infarto previo. Un 55% estaba tratado
con betabloqueantes. La FEVI promedio fue 64%, 10
puntos más que en el estudio CHARM-Preserved, con
una relación E/A promedio de 0,7. Estamos hablando
de una población con insuficiencia cardíaca con fun-
ción sistólica conservada y disfunción diastólica leve.
El seguimiento promedio fue de 2,1 años. En ese tiem-
po, el punto final primario -muerte u hospitalización
por insuficiencia cardíaca- se dio en poco más del 23%
de los pacientes con perindopril y el 25% en la rama
placebo, una diferencia no significativa. Ahora bien, el
28% de los pacientes había abandonado el tratamiento
al cabo de 1 año y había empezado a recibir inhibido-
res de la enzima convertidora en forma abierta, por lo
que el estudio perdió potencia para poder encontrar
una diferencia significativa. Si sólo se considera hasta
el año de seguimiento, entonces sí hubo una reducción
significativa de eventos, del 14,8 al 9,4%, a expensas
de reducción de la hospitalización. Este es un análisis
a posteriori y, por lo tanto, no puede ser considerado
como fuerte evidencia. Un punto interesante es que en
pacientes en los que se midió el NT-pro BNP al inicio
76 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
y al final del estudio, no se vio que el perindopril lo
hubiera reducido significativamente.
El estudio I-PRESERVE 46 incluyó individuos mayo-
res de 60 años con FEVI con un punto de corte más alto
que el de los estudios anteriores (45%). Exigió que los
pacientes hubiesen tenido una internación previa por
insuficiencia cardíaca en los 6 meses menos o que se en-
contraran en ese momento en clase funcional III-IV. El
punto final primario fue muerte u hospitalización por
cualquier causa cardiovascular: insuficiencia cardíaca,
infarto, angina inestable, accidente cerebrovascular, etc.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a irbe-
sartán en dosis de hasta 300 mg/día o placebo. Fueron
incluidos 4128 pacientes. La edad promedio fue de 72
años y el 60% fueron mujeres. La FEVI promedio fue de
60%. El 25% de los pacientes recibía inhibidores de la
enzima convertidora; el 58%, betabloqueantes; el 83%,
diuréticos. Es el estudio con mayor cantidad de pacien-
tes en el contexto de la insuficiencia cardíaca con buena
función ventricular, y con el seguimiento medio más
largo: 49 meses y medio. La tasa de abandono fue del
15% con la medicación, y la tasa anual de eventos fue
del 10%. No se pudo encontrar diferencia significativa
entre el tratamiento con irbesartán y el placebo.
En resumen, los tres grandes estudios que testea-
ron inhibidores de la enzima convertidora o antago-
nistas de la angiotensina II en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca con buena función ventricular
no han podido demostrar reducción significativa de
mortalidad. Y, en algún caso, ni siquiera reducción en
el número de hospitalizaciones.
Un metaanálisis recientemente publicado sobre
el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con FEVI
preservada considera 18 estudios aleatorizados con
11.253 pacientes y 12 estudios observacionales con 42
625 pacientes, sometidos a diversos tratamientos far-
macológicos.47 En total, 53.878 pacientes. Y confirma
que la terapia farmacológica no disminuye la morta-
lidad en este contexto.
Un registro sueco recientemente publicado viene a
matizar estas afirmaciones. Sobre 41.791 pacientes da-
dos de alta hospitalaria o ambulatorios, con diagnós-
tico clínico de IC entre 2000 y 2011, 16.216 (el 38,8%)
tenían FEVI preservada, entendida como FEVI mayor
que 40%. De ellos, 12.543 (el 77%) estaban tratados con
inhibidores de la enzima convertidora, antagonistas
de angiotensina II o ambos. Comparados con los que
no los recibían, los tratados eran más jóvenes, con me-
jor clase funcional y valores más bajos de creatinina y
NTpro BNP. Su FEVI, en cambio, era más baja (había
más pacientes con FEVI cercana a 40%). La mortalidad
de los tratados fue significativamente menor en el se-
guimiento a 1 año (14 vs. 31%) y 5 años (45 vs. 68%).
Dado que los tratados con antagonistas del sistema
renina-angiotensina no estaban tan enfermos y era es-
perable su mejor pronóstico, los autores establecieron
un score de propensión para recibir dicho tratamien-
to, con los predictores independientes de su empleo.
Realizaron luego un análisis en el que emparejaron 1
a 1 pacientes tratados y no tratados con scores de pro-
pensión similares (por lo que sus características basales
no presentaban diferencias significativas). Incluyeron
3329 pares de pacientes (en cada par uno tratado y uno
no tratado). La mortalidad fue menor en los tratados a
1 año (23 vs. 28%) y 5 años (64 vs. 66%), HR global 0,91,
IC 95% 0,85-0,98, p= 0,008. Como vemos, la reducción
de mortalidad fue baja (9% en términos relativos) y se
dio en los pacientes con FEVI menor que 50%, y no en
aquéllos con FE mayor.
Los pacientes de este registro tenían a priori peor
pronóstico que los incluidos en los ensayos citados, por
ser más añosos y tener más comorbilidades y NT-pro
BNP más alto. Puede plantearse, entonces, que en una
población con insuficiencia cardíaca y FEVI mayor que
40% suficientemente enferma se evidencia el efecto be-
neficioso de estas drogas. Sin embargo, estamos ante
un estudio observacional, en el que la intervención no
es aleatoria, por lo tanto, no se puede excluir la presen-
cia de variables confundidoras desconocidas, verdade-
ras responsables del efecto observado. Incluso a pesar
del emparejamiento por score de propensión la preva-
lencia de CF III-IV fue mayor entre los no tratados (44
vs. 39%, p=0,04), y ello puede haber contribuido a la
diferencia de mortalidad. Es discutible también la de-
finición de FE preservada, ya que una FEVI cercana a
40% señala deterioro de la función contráctil, escenario
clínico en el que –ya sabemos– los antagonistas del sis-
tema renina-angiotensina mejoran el pronóstico. 48
Razones del fracaso de los estudios
Se sabe que en la insuficiencia cardíaca con función
sistólica conservada existe activación neurohormo-
nal, aunque es de menor monto que la que corres-
ponde a la insuficiencia cardíaca con deterioro de la
función sistólica. ¿Por qué, entonces, los antagonis-
tas neurohormonales han demostrado claramente su
utilidad en el contexto de la baja FEVI y no con FEVI
preservada? Podemos plantear diferentes hipótesis.
En principio, tal vez muchos de los individuos in-
cluidos en estos estudios no tenían realmente insufi-
ciencia cardíaca. Ello resulta difícil de admitir en el
estudio PEP-CHF, donde los pacientes debían estar
tratados con diuréticos. Pero recordemos que en el
estudio CHARM-Preserved, el 25% de los pacientes
no estaba tratado con diuréticos al momento de en-
trar en el estudio. Y en el subestudio ecocardiográfi-
co del mismo estudio, un 33% de los pacientes tenía
función diastólica absolutamente normal. Eso quiere
decir, entonces, que es posible que ingresaran a estos

estudios pacientes que en realidad no tenían insufi-
ciencia cardíaca y que, por lo tanto, no se beneficia-
rían con el tratamiento.
En segundo lugar, quizás los estudios no admitie-
ron en forma pura pacientes con insuficiencia cardía-
ca y función sistólica conservada. Recordemos que,
por ejemplo, en el PEP-CHF podían ingresar con una
relación cardiotorácica incrementada o antecedente
de infarto, y que prácticamente la mitad de los pa-
cientes en el CHARM-Preserved también tenía ante-
cedentes de infarto. Sin embargo, de ser cierto este
argumento el empleo de antagonistas neurohormo-
nales debería haber sido más exitoso.
Se puede pensar que tal vez las dosis usadas fue-
ron insuficientes. Pero ello no es así. En general, se
emplearon dosis que claramente demuestran reduc-
ción de la tensión arterial. Así que está explicación no
nos parece convincente.
Sí es importante señalar la alta tasa de abandono: en
el CHARM-Preserved se registró casi un 30% de aban-
dono al cabo del primer año, lo cual resta poder para
demostrar algún efecto beneficioso. La tasa de eventos
en estos estudios ha sido menor que la esperada: en-
tre 7 y 10% por año, cuando los autores de cada uno
de ellos esperaban mucho más. Sin embargo, eso es lo
que sucede en los estudios aleatorizados cuando se ex-
cluyen los pacientes con alta tasa de comorbilidades.
Además, los pacientes estaban adecuadamente tra-
tados: más de la mitad de ellos con betabloqueantes, y
en el I-PRESERVE, un 25% era tratado con inhibidores
de la enzima convertidora. Cuando el cotratamiento es
tan efectivo, tal vez la introducción de una nueva dro-
ga no alcanza para generar una reducción significativa
de los eventos importantes.
Por último, la edad promedio en los tres estudios
estuvo por debajo de los 75 años, cuando en la pobla-
ción general esa es la mediana de edad. Eso significa
que la mitad de los pacientes con insuficiencia car-
díaca tienen más de 75 años, y en ellos, justamente,
la prevalencia de insuficiencia cardíaca con función
sistólica conservada es mayor.
En resumen, uno podría plantear todas estas expli-
caciones para tratar de entender por qué los estudios
no mostraron efectividad significativa. Pero tam-
bién podría haber otras razones. Puede ser que, en
el contexto de la insuficiencia cardíaca con función
sistólica conservada, la activación neurohormonal no
tenga un rol tan significativo en la progresión y la
generación de eventos. Puede ser que existan otros
blancos que deban ser atacados, como los productos
glicosilados terminales, o el manejo del calcio a nivel
intracelular. Por último, en realidad puede suceder
que estamos hablando de pacientes añosos, en los
que la existencia de riesgos competitivos es mayor.
De hecho, es interesante señalar que en cada uno de
Insuficiencia cardíaca diastólica 77
estos estudios la internación por causa cardiovascu-
lar representó una parte menor del total de las inter-
naciones. En los tres estudios se vio que el grueso de
las internaciones fue por causa no cardiovascular.
Esto significa que, por tratarse de pacientes ancianos
que tienen otras enfermedades, existe el riesgo que
sean otras las patologías que generen determinado
pronóstico, y no la insuficiencia cardíaca.
De hecho, y nuevamente el registro de Olmsted
County viene a aclarar las cosas, en la población gene-
ral con insuficiencia cardíaca y FEVI preservada, casi el
50% de las muertes son de origen no cardiovascular.49
Estudios recientes
En los últimos meses conocimos 2 nuevos estudios
que representan nuevos fracasos en la idea de encon-
trar un tratamiento efectivo para la insuficiencia car-
díaca con FEVI preservada.
El estudio Aldo-DHF (aleatorizado, multicéntrico,
doble ciego, controlado con placebo) evaluó el efecto
de la espironolactona en dosis de 25 mg diarios sobre
la función diastólica y la capacidad de esfuerzo en pa-
cientes con insuficiencia cardíaca y FEVI preservada.50
Fueron seleccionados individuos en CF II-III con FEVI
≥50%, evidencia ecocardiográfica de disfunción dias-
tólica o fibrilación auricular, y consumo de O2 (VO2)
pico ≤25 ml/kg/minuto. Debían tener una potase-
mia ≤5 mEq/L y creatinina ≤1,8 mg/dl o clearance de
creatinina ≥30 ml/minuto/1,73 m2. Los puntos finales
primarios fueron los cambios en la relación E/e’ y el
VO2 pico a los 12 meses. Los 422 pacientes incorpora-
dos tenían una edad promedio de 67 años, el 52% de
ellos eran mujeres, el 92% hipertensos y el 86% en CF
II. Su FEVI media era 67% y su VO2 pico 16,4 ml/kg/
minuto. La relación E/e´ media fue de 12,8. A los 12
meses en el grupo tratado con espironolactona hubo
mejoría de la función diastólica (relación E/e´ de 12,1
vs. 13,6 en el grupo placebo, con p significativa) y leve
descenso de la masa ventricular, mayor que con place-
bo, pero el VO2 pico aumentó ligeramente y por igual
en ambos grupos, e incluso la distancia recorrida en el
test de 6 minutos fue algo peor en los tratados con dro-
ga activa. No hubo diferencia en la CF ni la calidad de
vida, pero como era de esperar, sí hubo mayor deterio-
ro de la función renal e hiperpotasemia en los tratados
con espironolactona. Los resultados de este estudio
vuelven a señalar algo ya evidente en otros estudios
mecanísticos: la mejoría de la función diastólica, e in-
cluso el remodelado reverso, no se trasladan automá-
ticamente a la capacidad de esfuerzo o la calidad de
vida, enfatizando lo complejo que resulta el interjuego
de los distintos factores que regulan estos parámetros.
El estudio RELAX (multicéntrico, aleatorizado y con-
trolado con placebo) testeó la hipótesis de que la inhi-
78 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

bición de la fosfodiesterasa 5 con sildenafil, en pacien-
tes con IC y FEVI preservada, mejoraría su capacidad
funcional.51 Fueron criterios de ingreso el antecedente
de IC, una FEVI ≥50%, un VO2 en test cardiopulmo-
nar ≤60% del predicho para sexo y edad, y un valor
de NT-pro BNP ≥400 pg/ml o la objetivación de ele-
vación de la presión de llenado del VI. El punto final
primario fue el cambio en la capacidad de esfuerzo a
24 semanas, y el punto secundario un compuesto de
eventos clínicos (muerte, internación, cambio en la ca-
lidad de vida). Incluyó 216 pacientes, que se asignaron
aleatoriamente a sildenafil (a una dosis de 20 mg cada
8 horas las primeras 12 semanas, y luego 60 mg cada
8 horas) o placebo. Tenían una edad promedio de 69
años, y medianas de FE de 60%, VO2 de 11,7 ml/kg/
minuto y presión pulmonar sistólica de 41 mm Hg. El
86% estaba medicado con diuréticos, el 76 % con beta-
bloqueantes y el 70% con inhibidores o antagonistas
del sistema renina-angiotensina.
No hubo diferencia significativa en el punto final
primario (medianas de cambio de VO2 de -0,2 ml/
kg/minuto en ambos grupos), en la incidencia de
eventos, ni tan siquiera en la función diastólica, la
presión pulmonar o la masa ventricular evaluadas a
24 semanas. Inesperadamente hubo modestos, pero
significativos, incrementos en los valores de NT-pro
BNP, endotelina, creatinina y ácido úrico con sil-
denafil.
Entre las posibles razones para explicar el fraca-
so puede invocarse fundamentalmente el hecho de
que los pacientes de este estudio tenían sólo un li-
gero aumento de la presión pulmonar y una función
ventricular derecha normal. Tal vez el efecto central
del sildenafil (como veremos en el capítulo sobre tra-
tamiento farmacológico) radique en su capacidad de
generar vasodilatación pulmonar, con beneficio clíni-
co más evidente cuanto más prevalente es la hiper-
tensión pulmonar, al menos moderada.

Comentario final
Concluimos un capítulo dedicado a una entidad que sigue generando controversia respecto tanto de su
definición como de su tratamiento, y puede ser objeto de sobrediagnóstico (cuando en un paciente anciano
con intolerancia al esfuerzo de muy diversas causas se encuentra una patente de alteración de la relajación,
esperable por la edad, y se pone el sello de insuficiencia cardíaca diastólica) o subdiagnóstico (cuando no
se diagnostica una insuficiencia cardíaca clínicamente evidente, o se olvida que la disfunción diastólica
responsable del cuadro puede hacerse manifiesta sólo en condiciones de apremio).
Como hemos visto, insuficiencia cardíaca diastólica no es la denominación más feliz. Toda insuficiencia
cardíaca es diastólica. Tampoco es completamente adecuado hablar de insuficiencia cardíaca con función
sistólica conservada, porque no lo está. También es erróneo que se trate de insuficiencia cardíaca con FEVI
preservada, porque muchas veces tampoco lo está del todo.
Con una epidemiología algo diferente y una clínica sólo ligeramente distinta, sin embargo, el trata-
miento farmacológico no ha logrado en su caso los éxitos conseguidos con su contraparte, la insuficiencia
cardíaca con baja FEVI.
Quizás debemos admitir que esta forma de insuficiencia cardíaca es una expresión más de vejez, como
lo son la anemia progresiva, la depresión, la disminución de la masa muscular, las alteraciones gustativas,
el deterioro cognitivo, y la pérdida de la vista y la audición, condiciones que por su coexistencia, merecen
un abordaje global. En ese contexto tal vez resulte utópico suponer que una sola medicación pueda mejorar
significativamente el pronóstico.

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diesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status
in heart failure with preserved ejection fraction: a randomized
clinical trial. JAMA 2013;309:1268-77.
 Capítulo 6

Insuficiencia cardíaca
y fibrilación auricular
E
n este capítulo vamos a referirnos a una con-
dición que frecuentemente coexiste con la in-
suficiencia cardíaca: la fibrilación auricular.
Como veremos, hay numerosos puntos de
contacto entre ambas patologías, y es claro que cada
una influye en el pronóstico y el adecuado manejo
de la otra. Las alternativas terapéuticas son variadas
y los resultados de algunas de ellas, por razones que
luego veremos, desafían lo que el “sentido común”
haría esperable.
Epidemiología
Al igual que la insuficiencia cardíaca, la fibrilación
auricular (FA) aumenta su incidencia y prevalen-
cia en forma exponencial con la edad y está asocia-
da con aumento de mortalidad, hospitalizaciones,
deterioro de la calidad de vida, etc.1 Las cifras de
prevalencia se acercan a las de la insuficiencia car-
díaca: 0,5% entre los 50 y 59 años, y casi 10% en
mayores de 80 años.2 El riesgo hasta el final de la
vida de desarrollar FA a la edad de 40 años es de
26% para los hombres y 23% para las mujeres.3 En
presencia de FA, aumenta 5 veces el riesgo de acci-
dente cerebrovascular, es notablemente más alto el
riesgo de demencia, y se multiplica por 2 el riesgo
de muerte.4
Como ya dijimos, insuficiencia cardíaca y FA
frecuentemente coexisten. Muchos de los procesos
que predisponen a la insuficiencia cardíaca, como
hipertensión, diabetes y enfermedad coronaria
o valvular también son factores de riesgo para el
desarrollo de FA;5 de igual manera, muchos de los
hallazgos comunes en los pacientes con insuficien-
cia cardíaca, como el agrandamiento de la aurícula
izquierda, el incremento del espesor parietal y el
deterioro de la función ventricular, predisponen
al desarrollo de FA.6 Adicionalmente, la evidencia
de miocarditis, una causa de cardiopatía dilatada,
también ha sido implicada en la génesis de FA.7
El paradigma convencional de considerar que FA
e insuficiencia cardíaca son trastornos diferentes
es desafiado por las similitudes epidemiológicas
y mecanísticas entre los dos procesos. La FA suele
afectar a pacientes que han sufrido infarto agudo
y está relacionada con mayor mortalidad; el riesgo
de desarrollarla se incrementa con el anteceden-
te de enfermedad valvular,2 con cada incremento
de 20 mm Hg en la presión del pulso (26% más de
riesgo),8 por el efecto sinérgico de la diabetes y la
hipertensión, y con cada unidad de aumento en el
índice de masa corporal (4% más de riesgo). Mu-
chas de estas condiciones también predisponen a
la insuficiencia cardíaca.
En pacientes con insuficiencia cardíaca la preva-
lencia de FA aumenta a medida que lo hace la seve-
ridad de la enfermedad. Menos del 5% de los pacientes
en CF I tienen FA, tal como evidenció el estudio SOLVD
Prevención.9 En el otro extremo, los pacientes del es-
tudio CONSENSUS, en CF IV, tuvieron una preva-
lencia de FA cercana al 50%.10 Los pacientes en CF
II-III tienen una prevalencia intermedia.11
Al igual que en la población general, en los pacien-
tes con insuficiencia cardíaca la prevalencia de FA au-
menta con la edad. También tiene cierta importancia
la función ventricular. Datos del registro ADHERE de
internación por insuficiencia cardíaca, muestran que
la prevalencia de FA en pacientes con fracción de eyec-
ción ventricular izquierda (FEVI) mayor que 40% fue
de 17% en los menores de 70 años y 36% en los mayo-
res de 70, mientras que en los pacientes con FEVI me-
nor o igual que 40% fue de 22% en los menores de 70
años y 41% en los mayores de 70. Estos datos ilustran
que la edad es un fuerte predictor de la presencia de
FA, y que en los pacientes con baja FEVI la prevalencia
es mayor, si bien no tanto como podría suponerse, res-
pecto de los pacientes con FEVI preservada.5
La incidencia anual de FA en pacientes con insufi-
ciencia cardíaca oscila entre el 2 y 5%, y parece ma-
yor en los pacientes con insuficiencia cardíaca más
avanzada.12
La relación temporal entre FA e insuficiencia car-
díaca fue examinada en un estudio de 1470 pacientes,
con nuevo comienzo de FA o insuficiencia cardíaca
de la cohorte de Framingham. El seguimiento medio
fue de 5,6 años después del desarrollo de FA y de 4,2
años después del desarrollo de insuficiencia cardía-
ca. Entre los pacientes que desarrollaron FA, el 26%
tenía el diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca y
un 16% adicional desarrolló insuficiencia cardíaca en
el seguimiento. Entre los pacientes que desarrollaron
insuficiencia cardíaca, un 24% tenía el diagnóstico
previo de FA y un 17% desarrolló FA en el seguimien-
to. La presencia concomitante de FA e insuficiencia
cardíaca identificó individuos con alto riesgo de
muerte. El desarrollo de FA en pacientes con insu-
ficiencia cardíaca se asoció a una relación de riesgo
de muerte respecto de aquellos en ritmo sinusal de
1,6 en hombres y 2,7 en mujeres. De igual manera el
desarrollo de insuficiencia cardíaca en personas con
FA se asoció a una relación de riesgo de muerte, de
2,7 para los hombres y 3,1 para las mujeres.13
FA y pronóstico
La información sobre el valor pronóstico de la FA en
el contexto de la insuficiencia cardíaca no es uniforme.
Veamos lo que sucedió en estudios aleatorizados que
83
84 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
evaluaron diferentes drogas, con subestudios poste-
riores que buscaron determinar si la FA basal se aso-
ciaba a peor evolución.
En el estudio SOLVD, la FA fue un predictor inde-
pendiente de mortalidad (RR de 1,34), y fundamen-
talmente de muerte por progresión de insuficien-
cia cardíaca (aumento de riesgo de 42%), pero no
de muerte arrítmica.14 En el estudio CHARM, la FA
se asoció en general a mayor riesgo de mortalidad,
pero el incremento de riesgo fue mayor en los pa-
cientes con FEVI preservada (OR 1,8) que en aqué-
llos con FEVI deprimida (OR 1,38).15 Sin embargo,
en los estudios V-HeFT y PRIME 2, en el análisis
multivariado, la FA no se asoció a peor pronósti-
co.16,17 El análisis post hoc del estudio COMET mos-
tró que la FA previa no se asoció a mala evolución,
pero sí la presencia de una nueva FA, que práctica-
mente duplicó el riesgo de mortalidad.18 En el estu-
dio BEST, de 2708 pacientes, 653 tenían historia de
FA. Eran individuos más enfermos, pero un score de
propensión permitió formar 487 pares de pacientes
(en cada par un paciente con FA y otro sin ella) ba-
lanceados por 74 características basales.19 Con este
análisis, la FA no se asoció a mayor mortalidad, paro
sí a un riesgo 28% mayor de hospitalización. Esto
hace pensar que, tal vez, la FA no tiene una relación
intrínseca con el pronóstico, sino que la asociación
está influida por diferencias en covariables pronós-
ticamente importantes.
En referencia a los estudios de base poblacional,
ya mencionamos los datos de la cohorte de Framin-
gham. En otro estudio con seguimiento de 2881 pa-
cientes internados por insuficiencia cardíaca, se vio
que la FA crónica se asocia con aumento significati-
vo de 44% en el riesgo de muerte en los pacientes
isquémicos, y no en los pacientes de etiología no co-
ronaria.20 Las razones por la cuales la FA se vincula
con peor evolución en los coronarios podría tener
que ver con que el flujo miocárdico disminuye y la
resistencia coronaria aumenta durante la FA, y estos
cambios son reversibles solamente hasta cierta exten-
sión después de la cardioversión y el mantenimiento
del ritmo sinusal. Los pacientes de etiología corona-
ria tienen reducción del flujo coronario como conse-
cuencia de disfunción endotelial, estenosis coronaria
y arteriosclerosis, y la FA podría en ellos agravar las
condiciones de flujo e incrementar, por lo tanto, la
carga isquémica.
La discusión radica, entonces, en si la FA señala
peor pronóstico en los pacientes con insuficiencia
cardíaca y, en ese caso, si es un predictor indepen-
diente de mala evolución o simplemente un marca-
dor de pacientes más enfermos.
Un metaanálisis incluyó 16 estudios (7 aleato-
rizados y 9 observacionales) para definir el valor
pronóstico de la FA.16,21 Los estudios aleatorizados
incorporaron en total 30.248 pacientes, de los cua-
les 13,7% tenían FA. Eran más añosos y con mayor
prevalencia de CF III-IV. La mortalidad fue del 46%
en los pacientes con FA, y del 22,7% en aquellos en
ritmo sinusal. La FA se asocio a un OR ajustado de
mortalidad de 1,40. Los 9 estudios observacionales
incluyeron 23.721 pacientes, de los cuales el 29%
tenían FA. También en este caso los pacientes con
FA tendieron a ser mayores y con mayor propor-
ción en CF III-IV. La tasa de mortalidad en pacien-
tes con FA fue de 20,7%, y en ritmo sinusal 23,1%.
El OR ajustado de mortalidad para FA fue de 1,14,
estadísticamente significativo. La presencia de FA
se asoció a mayor mortalidad en pacientes con
buena y mala función ventricular. Hubo limita-
ciones en el análisis, vinculadas con una desigual
distribución de las características demográficas
basales, como por ejemplo, mayor edad y menor
uso de betabloqueantes en los pacientes con FA,
que sin embargo, tenían menos diabetes y enfer-
medad coronaria, lo que constituye características
favorables.
En resumen, y aun con puntos no definitivamente
aclarados, la FA parece señalar pacientes con peor
evolución.
FA e internación por insuficiencia cardíaca
¿Qué sucede con la FA en el contexto de la interna-
ción por insuficiencia cardíaca?
El registro GWTG-HF incluyó 99.810 pacientes de
255 hospitales internados con insuficiencia cardía-
ca entre 2005 y 2011.22 El 31,4% presentaba FA y la
quinta parte de ellos (6,7%) estaba afectada por FA
diagnosticada por primera vez en ese momento. La
FA fue más prevalente en los pacientes que ya te-
nían antecedentes de insuficiencia cardíaca. La FA
recientemente diagnosticada fue más prevalente en
los pacientes con insuficiencia cardíaca de novo. Los
individuos con FA eran 7 años mayores y tenían más
comúnmente historia de ACV, enfermedad vascular,
insuficiencia cardíaca y patología pulmonar. En cam-
bio, la diabetes fue en ellos moderadamente menos
habitual. Al momento de internarse, los pacientes
con FA tenían frecuencia cardíaca más alta, tensión
arterial más baja, menores niveles de creatinina y
urea plasmática, y con más frecuencia elevados ni-
veles de troponina y BNP. En el ecocardiograma, su
FEVI era mayor.
Los pacientes con FA recientemente diagnosticada
eran más jóvenes que los pacientes con FA preexis-
tente. La presencia de comorbilidades en ellos fue en
general menor que en los otros dos grupos. Presenta-
ban menos antecedentes de insuficiencia cardíaca, y
 Insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular 85
su FEVI era mayor que la de los pacientes con ritmo
sinusal, y comparable a la de los pacientes con FA
preexistente.
Los pacientes con FA menos frecuentemente lle-
garon a la internación tratados con inhibidores de
la enzima convertidora, aspirina, hidralazina, esta-
tinas y nitratos; en cambio fue más común el tra-
tamiento con antiarrítmicos, digoxina, antagonistas
del calcio, diuréticos y warfarina. En ellos fueron
menos habituales los procedimientos invasivos y
los tests funcionales. De hecho, la presencia de FA
fue un predictor independiente de menor realiza-
ción de cateterismo cardíaco después de ajustar por
edad, conducta médica, laboratorio, signos vitales y
otras características hospitalarias.
La duración de la internación fue mayor (5 vs. 4
días), y tras el alta fueron derivados más frecuente-
mente a lugares que no eran sus hogares. La mortali-
dad hospitalaria fue mayor (4% vs. 2,6%) y entre los
pacientes con FA, aquéllos en los que el diagnóstico
era reciente tuvieron aun mayores duración de hos-
pitalización y mortalidad. La asociación entre FA y
evolución fue similar en los pacientes con FEVI por
arriba o por debajo de 40%.
¿Y qué decir del pronóstico alejado? En un estudio
de cohorte de 927 pacientes con insuficiencia cardía-
ca estable, en seguimiento a 18 meses tras una inter-
nación por insuficiencia cardíaca , la presencia de FA
fue predictor independiente de muerte o rehospita-
lización en los pacientes con FEVI preservada y HR
de 1,49, pero no en aquéllos con FEVI deteriorada y
HR de 1,05.23
Figura 6-1. Fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca.
Fisiopatología
La activación neurohormonal, los trastornos celula-
res y extracelulares y los cambios electrofisiológicos,
son todos factores que predisponen al desarrollo en
conjunto de insuficiencia cardíaca y FA (fig. 6-1).
Las similitudes epidemiológicas entre ambas tie-
nen que ver con el hecho de que muchos casos de
insuficiencia cardíaca y FA surgen de la exposición
acumulativa de los ventrículos y las aurículas, res-
pectivamente, a un grupo de factores de riesgo car-
diovasculares comunes,24 que llevan entonces a un
remodelado estructural y electrofisiológico por la
activación de diferentes cascadas, con activación
neurohormonal, acción de mediadores inflamato-
rios, estrés metabólico, fibrosis y apoptosis. A mayor
tiempo de exposición, más daño establecido. Por ello
la terapia antiarrítmica y las terapias ablativas tienen
mayor eficacia en pacientes jóvenes con FA paroxísti-
ca que en los pacientes mayores que ya padecen car-
diopatía estructural y una FA persistente.
Los factores de riesgo imponen, entonces, estrés
-hemodinámico, inflamatorio, neurohormonal,
metabólico- tanto a la aurícula como a los ventrí-
culos y ello se traduce en algunas alteraciones si-
milares: hipertrofia y fibrosis en las aurículas o los
ventrículos;25 activación del sistema renina-angio-
tensina-aldosterona, que genera crecimiento vas-
cular, apoptosis y fibrosis auricular o ventricular;26
activación de fenómenos inflamatorios; sobreex-
presión del factor de necrosis tumoral; aumento de
los niveles de proteína C reactiva;27 y activación de
86 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
las metaloproteinasas.28 Existen, además, paralelos
electrofisiológicos: en ambos casos, hay cambios
a nivel de los canales iónicos que provocan alte-
ración y dispersión de los períodos refractarios,
enlentecimiento de la conducción, bloqueo unidi-
reccional que aumenta la heterogeneidad y favore-
ce los fenómenos de reentrada, e incremento de la
actividad gatillada tanto en los ventrículos como
en las aurículas.29
La insuficiencia cardíaca predispone a la aparición
de FA por una serie de fenómenos. Podemos seña-
lar, en principio, cambios electrofisiológicos a nivel
de las aurículas que resultan en disminución de la
duración del período refractario y la velocidad de
conducción, y aumento de la heterogeneidad de la
repolarización, lo que puede promover el desarrollo
y el mantenimiento de FA. El estiramiento del teji-
do auricular predispone a la FA, pues se alteran las
propiedades del período refractario y aumenta la ac-
tividad gatillada. De igual manera, la dilatación y la
hipertrofia de la aurícula promueven arritmogénesis
al incrementar la automaticidad y la heterogeneidad
de la despolarización y la repolarización.30
Las alteraciones neurohormonales desempeñan
también un rol. La activación del sistema renina-an-
giotensina afecta la síntesis y la degradación de la
matriz extracelular, y la fibrosis intersticial resultante
genera heterogeneidad de la repolarización auricular
y áreas de conducción más lenta. La activación del
sistema nervioso simpático también afecta el período
refractario auricular.31
En la insuficiencia cardíaca experimental inducida
por marcapaseo rápido se evidencian alteraciones a
nivel de los canales, por lo tanto, alteración de varias
corrientes iónicas y fundamentalmente incremento
en la corriente del intercambiador sodio-calcio, lo
cual resulta en pospotenciales y actividad gatillada.
Se producen también cambios a nivel de las corrien-
tes de calcio y potasio que pueden afectar la veloci-
dad de conducción.32
En los pacientes con FA, con cardiopatía estruc-
tural o sin ella, comúnmente se observa fibrosis
auricular. Ésta acompaña a la edad y se ve junto
con isquemia y estiramiento de los miocitos. Esto
último contribuye a la aparición de FA. Existen por
otra parte gatillos focales para el desarrollo de FA
fundamentalmente a nivel de las venas pulmonares,
con corrientes de activación en la aurícula. También
desempeñan un rol factores moduladores y la pre-
disposición genética.33
La FA, a su vez, lleva a la insuficiencia cardíaca. Su
inicio se asocia con una caída del volumen minuto
que es multifactorial. Los pacientes con insuficiencia
cardíaca severa y FA tienen reducción del volumen
sistólico y, por lo tanto, del volumen minuto compa-
rados con aquéllos que están en ritmo sinusal. Se pro-
duce pérdida de la sincronía auriculoventricular, se
altera el llenado diastólico, se incrementa la presión
media de la aurícula, cae el volumen sistólico y hay
una reducción aproximada de al menos el 20% en el
volumen minuto.34 Normalmente, la sístole auricular
contribuye al volumen minuto en un 25%; y en los
pacientes con valvulopatía o disfunción ventricular,
su importancia puede ser mayor, llegando a repre-
sentar hasta el 50% del volumen minuto. Por otra
parte, la irregularidad de los intervalos RR que ocu-
rre durante la FA puede afectar la función ventricular
y el estado hemodinámico, independientemente de
la frecuencia cardíaca.35
Como resultado de la FA ocurren remodelado
celular y extracelular, lo que predispone a la insufi-
ciencia cardíaca. La alteración de la función de los ca-
nales iónicos afecta la conducción auricular y la repo-
larización y promueve el mantenimiento de la FA.36
Por otra parte, en los individuos con insuficiencia
cardíaca hay aumento de los niveles de factor atrial
natriurético y endotelina, en comparación con los pa-
cientes en ritmo sinusal.37
Pero, indudablemente, uno de los mecanismos
más importantes que tienen que ver con la genera-
ción de insuficiencia cardíaca en los pacientes con
FA es el aumento de la frecuencia cardíaca, que lleva
a lo que se llama taquicardiomiopatía.38 Se ha visto
en modelos animales una reducción inicial del vo-
lumen minuto en las primeras 24 horas que puede
perpetuarse y empeorar a lo largo del tiempo. Fre-
cuencias cardíacas más altas reducen la compliance
ventricular, deterioran el llenado ventricular, acor-
tan el tiempo de llenado y llevan a una insuficiencia
cardíaca progresiva. Los cambios ultraestructurales
incluyen alteraciones a nivel del citoesqueleto, con
aumento de actinas y tubulinas, alteración de la ma-
triz por acción de las metaloproteinasas, depresión
de los fosfatos de alta energía, modificaciones en el
manejo del calcio, reducción de la ATPasa depen-
diente del calcio a nivel de las miofibrillas, y altera-
ción de la ATPasa dependiente de sodio y potasio.
Este proceso de remodelado resulta además en acti-
vación neurohormonal, con aumento de los niveles
de adrenalina y noradrenalina.39-40 El control de la
frecuencia cardíaca puede resultar en una mejoría
notable del cuadro o una resolución parcial. La me-
joría inicial es variable y la recuperación final pue-
de ser completa, parcial o, en algunos casos, puede
no existir. Los pacientes con rápida FA de base que
van a cardioversión normalizan la función ventri-
cular, pero eso puede demorar semanas a meses.41
Aun cuando se normalice la FEVI, el fenómeno de
remodelado negativo y dilatación ventricular puede
persistir después del tratamiento.42
 Insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular 87
Otras consecuencias clínicas de la FA, además de
las citadas, son la estasis sanguínea y la formación de
trombos, particularmente a nivel de la orejuela de la
aurícula izquierda con aumento del riesgo de ACV.
Ese riesgo parece ser mayor en los pacientes con in-
suficiencia cardíaca.43
Alternativas terapéuticas
En la internación
Se han descrito tres posibles escenarios en el caso
de pacientes que llegan a la internación con FA e in-
suficiencia cardíaca descompensada.44 En algunos
pacientes, la insuficiencia cardíaca se presenta rá-
pidamente después del comienzo de la FA. Puede
ser que la FA precipite una insuficiencia cardíaca de
novo, exacerbe una insuficiencia cardíaca previa, o
bien que la progresión de un cuadro de insuficiencia
cardíaca dispare un episodio de FA. En estos pacien-
tes, la posibilidad de restaurar rápidamente el ritmo
sinusal es alta si las manifestaciones de insuficiencia
cardíaca pueden ser controladas.
Otra patente se ve en los pacientes que tienen una
FA permanente, con buen control habitual de la fre-
cuencia cardíaca, pero que desarrollan en el tiempo
insuficiencia cardíaca progresiva y se presentan con
frecuencia cardíaca rápida por el estrés del episodio.
En este grupo, la restauración a largo plazo del ritmo
sinusal raramente será posible.
Por último, algunos pacientes que desarrollan FA
no la perciben; la FA persiste a lo largo del tiempo,
y terminan desarrollando una taquicardiomiopatía.
Suelen presentarse con signos severos de insuficien-
cia cardíaca.
Como la taquicardiomiopatía puede ser difícil de
diagnosticar en forma aguda (¿cómo saber inicial-
mente cuál de los tres cuadros descritos es el que
corresponde al paciente?), el manejo práctico invo-
lucra el tratamiento tanto de la arritmia culpable
como de la disfunción ventricular. Básicamente, an-
ticoagular a menos que haya una contraindicación,
controlar la frecuencia ventricular, tratar la insufi-
ciencia cardíaca y, finalmente, considerar la posibili-
dad y necesidad de conversión a ritmo sinusal. Rara
vez la primera acción es la cardioversión inmediata.
Generalmente, se trata de compensar la insuficien-
cia cardíaca y posteriormente realizar la cardiover-
sión. En la mayoría de las situaciones agudas, el
estado hemodinámico del paciente y la severidad
de los síntomas relacionados con la FA comandan
la decisión de restaurar el ritmo sinusal y manejar la
frecuencia ventricular.
Si el paciente mejora sus signos de insuficiencia
cardíaca, existe mayor posibilidad de que termine re-
virtiendo a ritmo sinusal. Si la posibilidad de restau-
rar y mantener el ritmo sinusal es baja, una estrate-
gia de control de frecuencia con anticoagulación será
apropiada. La combinación de un betabloqueante y
digoxina puede ser más efectiva que un agente úni-
co.45,46 Generalmente tiende a lograrse una frecuencia
cardíaca de entre 60 y 80 latidos/minuto en reposo y
entre 90 y 110 durante el ejercicio moderado. El RACE
II mostró que una frecuencia cardíaca más baja no se
asocia a mejor pronóstico, pero este estudio no se lle-
vó a cabo en el contexto de la insuficiencia cardíaca
descompensada.45
En los pacientes que se presentan con un episodio
agudo, el estado de coagulación debe ser conocido
antes de efectuar cualquier intento de restaurar el
ritmo sinusal. Si el episodio tiene menos de 48 ho-
ras de duración se puede ir a la cardioversión sin
anticoagulación previa, pero los pacientes como los
que vemos habitualmente, con riesgo incrementado
de accidente cerebrovascular deben recibir heparina
sódica endovenosa o heparina de bajo peso antes de
la cardioversión, y mantener la anticoagulación oral
al menos durante 1 mes. Si el episodio de FA duró
más de 48 horas y el paciente no tiene criterios ade-
cuados de anticoagulación para la cardioversión, se
debe realizar un ecocardiograma transesofágico para
asegurar la ausencia de un trombo. De lo contrario,
el paciente debe recibir un mínimo de tres semanas
de terapéutica oral anticoagulante antes de la cardio-
versión. Y en cualquiera de los casos, debe continuar
anticoagulado al menos 1 mes después de la cardio-
versión. Pero, como dijimos, en muchos de esos pa-
cientes hay riesgo de accidente cerebrovascular, por
lo que se mantiene la anticoagulación en forma prác-
ticamente indefinida.44,47
Manejo ambulatorio
Un punto esencial es definir si se prefiere el control
del ritmo (reversión y mantenimiento del ritmo si-
nusal) o el de la frecuencia (dejar al paciente con FA y
simplemente mantener una frecuencia cardíaca acep-
table) (tabla 6-1).
Control del ritmo
¿Por qué elegir una estrategia de control del ritmo? Si
repasamos lo expuesto hasta este punto, y considera-
mos las consecuencias clínicas y pronósticas adver-
sas de la presencia de FA, lógicamente tenderemos a
preferir que nuestro paciente vuelva a ritmo sinusal,
y se mantenga en él. Hay además evidencia de estu-
dios que, aunque no lo tuvieron como punto final,
evidenciaron lo favorable que resulta volver a ritmo
sinusal.
88 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

nor o igual que 35%. Al demos-

Tabla 6-1. Control de ritmo vs. control de frecuencia trar que la droga causaba un
incremento de la mortalidad el
Control de ritmo Control de frecuencia estudio llegó rápidamente a su
fin.55 En el estudio ATHENA,
en cambio, que incluyó pacien-
Drogas antiarrítmicas Drogas dromotrópiconegativas tes no tan comprometidos, con
baja FEVI, la dronedarona mos-
Ablación por catéteres Ablación del nodo AV
tró un perfil favorable con me-
Cirugía joría pronóstica.56 Entre los 4628
individuos del estudio ATHE-
NA, 209 se encontraban en CF
II-III y tenían FEVI menor o
igual que 40%.57 La evolución
Así, por ejemplo, en el estudio CHF-STAT, que de estos pacientes fue similar a
evaluó el uso de amiodarona en insuficiencia car- la del resto de la población, con menor tasa de eventos
díaca, el subgrupo de pacientes con FA que revirtió con dronedarona que con placebo, y una reducción de
a ritmo sinusal durante el tratamiento, tuvo menor riesgo de mortalidad por cualquier causa del 29%
mortalidad que aquéllos que siguieron en FA; algo 48 en los pacientes con clearance de creatinina menor
similar ocurrió en un subestudio del estudio DIA- que 65 ml/minuto, y del 25% en los pacientes con clea-
MOND, con dofetilida. En un estudio prospectivo,
49 rance mayor. Se planteó que la diferencia respecto de
el CAFE 2, también se vio que la restauración del lo que sucedió con el estudio ANDROMEDA fue que
ritmo sinusal con amiodarona se asoció a mejoría de en éste los pacientes habían sido hospitalizados por
la función cardíaca y la calidad de vida.50 Veremos insuficiencia cardíaca, mientras que la mayor parte de
luego si esa es la conclusión definitiva sobre el tema. los pacientes del estudio ATHENA tenían cardiopatía
El control del ritmo puede plantearse con trata- estructural, pero estaban clínicamente estables. Ahora
miento farmacológico o invasivo. bien, en el estudio PALLAS, también prematuramen-
te terminado, se vio que la dronedarona aumentaba el
Tratamiento farmacológico riesgo de insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovas-
cular y muerte por causa cardiovascular en pacientes
La amiodarona tiene alta capacidad para convertir la con FA permanente que tuvieran riesgo de eventos
FA a ritmo sinusal,51 y es el agente más efectivo para vasculares mayores.58
mantener éste a largo plazo. Es un agente de prime- Un metaanálisis muy reciente exploró el efecto de
ra línea para la reversión aguda y el mantenimiento la dronedarona en 7 estudios, sobre un total 10.676
de ritmo sinusal en pacientes con FA e insuficiencia pacientes.59 El uso de este fármaco se asoció a mayor
cardíaca.52 Pero, como veremos en el capítulo 11, su tendencia a mortalidad y mortalidad cardiovascular,
perfil de seguridad implica algunos riesgos en el tra- pero los resultados fueron muy heterogéneos, y el es-
tamiento a largo plazo. tudio ATHENA fue la causa de dicha heterogeneidad.
El sotalol es un antiarrítmico de clase 3 que tiene Cuando los datos de este estudio fueron excluidos
además efecto betabloqueante. Su eficacia es compa- del análisis, la relación de la dronedarona con mayor
rable a la de la amiodarona para la reversión, pero me- mortalidad y mortalidad cardiovascular fue altamen-
nor para lograr el mantenimiento del ritmo sinusal. te significativa. Al eliminar los resultados del estudio
Un estudio que lo comparó con la amiodarona exclu- ANDROMEDA, disminuyó o desapareció la significa-
yó a pacientes en CF III-IV.53 Teniendo en cuenta la ción estadística para mortalidad total, pero se mantu-
asociación del sotalol con la incidencia de torsión de vo para mortalidad cardiovascular. En forma similar,
puntas, generalmente no se lo utiliza en el tratamiento cuando se excluyeron los pacientes con FA permanen-
de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y FA. te, al no considerar el estudio PALLAS, el grupo dro-
La dronedarona es un agente experimental deriva- nedarona tuvo tendencia a mayor mortalidad total y
do de la amiodarona, que tiene menor vida media y significativamente mayor mortalidad cardiovascular.
carece de yodo. Pareció ser una droga promisoria; en Hubo también con dronedarona tendencia a incremen-
los estudios ADONIS y EURIDIS se vio que tenía un to del riesgo de insuficiencia cardíaca, que alcanzó sig-
perfil de seguridad superior al de la amiodarona, aun- nificación estadística al excluir los resultados del estu-
que menos eficacia.54 El estudio ANDROMEDA testeó dio ATHENA, y ello aun cuando se dejaron también de
el uso de dronedarona vs. placebo en pacientes en CF lado los resultados del estudio ANDROMEDA.
III-IV con insuficiencia cardíaca avanzada, y FEVI me- La guía europea de 2012 para el manejo de la FA
 Insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular 89
contraindica el uso de dronedarona en pacientes con
FA permanente y con insuficiencia cardíaca en CF III-
IV; desalienta también su uso en aquéllos en CF I-II,
a menos que no haya otra alternativa.60 A la luz de los
análisis que van surgiendo, habrá que ver si la droga
persiste en el arsenal recomendable para el resto de
los pacientes.
El vernakalant es un antiarrítmico endovenoso se-
lectivo de la aurícula, que afecta básicamente las co-
rrientes de potasio. Se ha estudiado primariamente
para la reversión de la FA de reciente comienzo (de
curso menor a 7 días, o menor o igual a 3 días en ciru-
gía cardíaca). Se demostró en el estudio AVRO,61 que
comparó vernakalant y amiodarona, que el primero
es más eficaz para la reversión aguda en una FA de
reciente comienzo: su efecto es mucho más rápido y se
asocia a mayor tasa de alivio sintomático. Un estudio
doble ciego, placebo controlado, randomizado en fase
2, en el que el vernakalant previno la recurrencia de
FA sin efecto proarrítmico excluyó pacientes en CF III-
IV con insuficiencia cardíaca y baja FEVI.62 Su uso, de
cualquier manera, está contraindicado en individuos
en CF III-IV y se recomienda que sea muy cauto en
individuos en CF I-II, por el riesgo de hipotensión.60
Como vemos, entonces, la amiodarona se mantie-
ne como el antiarrítmico preferido para reversión a
ritmo sinusal y mantenimiento de éste.
Tratamiento invasivo
Entre las estrategias invasivas podemos citar la qui-
rúrgica y la basada en el uso de catéteres. Respecto
del control quirúrgico del ritmo, el procedimiento
de Cox-Maze suele asociarse a buen resultado, pero
se observaron complicaciones mayores en el 13% de
los casos, la mortalidad operatoria es del 1,5%, y en
general no se lleva a cabo en pacientes con insuficien-
cia cardíaca.63 Por otra parte, es claro que sólo puede
plantearse en pacientes que serán sometidos a ciru-
gía cardíaca.
Una forma no tan invasiva de lograr un mejor con-
trol del ritmo es la ablación basada en catéteres. En
pacientes con insuficiencia cardíaca y FA que recu-
rre, o sintomática pese al mejor tratamiento médico,
el aislamiento de las venas pulmonares por radio-
frecuencia puede resultar beneficiosa si la realizan
manos experimentadas,64 con mejoría de la función
cardíaca, los síntomas, la capacidad de esfuerzo y la
calidad de vida.65,66
En una revisión de 7 estudios observacionales y
1 randomizado -en total 1851 pacientes- con un se-
guimiento que osciló entre 6 y 27 meses, no se vio
diferencia en la incidencia de complicaciones entre
los pacientes con FEVI baja o normal. Después de la
ablación por catéter, aquéllos con disfunción ventri-
cular experimentaron en promedio una mejoría de la
FEVI del 11%. El riesgo de FA o taquicardia auricu-
lar repetida fue similar después de la ablación por
catéter, pero se requirieron procedimientos repetidos
con más frecuentcia en los pacientes con disfunción
ventricular.67
Un metaanálisis de ablación por catéteres de la
FA incluyó 9 estudios y 354 pacientes con disfunción
ventricular izquierda.68 Cuatro eran estudios de co-
horte, 3 eran estudios caso control y 2 eran estudios
aleatorizados (uno, la comparación con ablación de
nodo AV y marcapaseo biventricular; el otro, la com-
paración con tratamiento médico). Entre el 77 y 95%
de los pacientes sometidos a ablación eran hombres;
la edad se encontraba entre los 49 y 62 años; y la FEVI
estaba moderadamente deteriorada, ya que en todos
oscilaba entre 35 y 43%. Los diámetros ventriculares
variaron entre 5,5 y 6,1 cm, y la proporción de pa-
cientes coronarios osciló entre el 17 y 78%. La técnica
de ablación en todos los casos consistió en aislamien-
to de las venas pulmonares solo o en combinación
con ablación lineal de la aurícula, eliminación de
gatillos por fuera de las venas pulmonares, ablación
de fuentes de electrogramas fraccionados, etc. El se-
guimiento en la mayoría de los estudios se prolongó
entre 6 y 12 meses, y en 268 pacientes incluidos en 7
de los 9 estudios la tasa de complicaciones fue 6,7%.
La FEVI mejoró después de la ablación en promedio
un 11,1%, con significativa heterogeneidad entre los
estudios analizados. La proporción de pacientes con
coronariopatía se vinculó inversamente con la mejo-
ría de la FEVI, y por cada 10% de caída en la pro-
porción de pacientes coronarios hubo un incremento
del 1,56% en la FEVI. La presencia de pacientes con
FA no paroxística o sin recurrencia de FA en el se-
guimiento no se vinculó con el resultado del estudio.
Esta revisión demuestra la marcada heterogeneidad
en la mejoría de la FEVI. Los pacientes, en general,
estaban en relativas buenas condiciones para el con-
texto, si recordamos que la edad mediana de aquéllos
con insuficiencia cardíaca es bastante mayor, y que
la mitad de ellos son mujeres. Esto evidencia que la
población considerada estaba claramente selecciona-
da. Es interesante marcar que ni la presencia de FA
paroxística ni la reaparición de la FA se vincularon
con la mejoría de la FEVI. Este metaanálisis no disipa
las dudas sobre la pertinencia de la ablación por ca-
téteres en pacientes con insuficiencia cardíaca, por la
escasa cantidad de pacientes y el hecho de considerar
una población seleccionada. Hacen falta, sin dudas,
estudios con mayor número de pacientes y un tiem-
po de seguimiento más prolongado.
Las guías de práctica de FA norteamericana y eu-
ropea asumen que es factible considerar la ablación
por catéteres para el tratamiento de la FA sintomática
90 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
y paroxística en pacientes con dilatación ventricular
e insuficiencia cardíaca.60,69 Ambas reconocen la nece-
sidad de datos más firmes, y el hecho de que el pro-
cedimiento sólo se puede plantear en casos seleccio-
nados y realizar en centros experimentados.
Control de la frecuencia
Una opción diferente a la consecución del ritmo si-
nusal es mantener a los pacientes con FA, asegurán-
donos tan sólo de que su frecuencia cardíaca no sea
elevada (recordemos los efectos adversos de la taqui-
cardia que citamos al referirnos a la taquicardiomio-
patía).
El punto óptimo de control de la frecuencia en los
pacientes con FA e insuficiencia cardíaca no ha sido
estudiado extensamente. Sabemos sobre la base del
estudio RACE 2 que mantener la frecuencia cardía-
ca por debajo de 80 latidos/minuto no parece mejor
que mantenerla por debajo de 110 latidos/minuto.45
Es decir, que un control menos estricto de la frecuen-
cia cardíaca se traduce en un pronóstico similar. Sin
embargo, vale la pena señalar que en este estudio la
FEVI promedio era 52%, y solamente el 15% de los
pacientes tenía una FEVI menor que 40%. No hay
datos firmes sobre la frecuencia cardíaca óptima en
pacientes con insuficiencia cardíaca.
Cuando hablamos de agentes para controlar la fre-
cuencia cardíaca los betabloqueantes aparecen como
drogas de primera elección. Un análisis retrospectivo
del Estudio Americano de Carvedilol mostró que su
uso mejoraba la FEVI y había tendencia a reducción
del punto final combinado de muerte u hospitaliza-
ción por insuficiencia cardíaca en los pacientes con
FA.70 Los antagonistas del calcio no dihidropiridí-
nicos (verapamilo, diltiazem) son útiles, pero no se
emplean en pacientes con deterioro de la función
sistólica por su efecto inotrópico negativo y porque
aumentan el tono simpático. La digoxina como mo-
noterapia para controlar la frecuencia cardíaca no es
muy efectiva, ya que si bien genera incremento del
tono vagal, en situaciones de alto tono simpático no
sirve para reducir el pasaje de los estímulos a través
del nodo AV.46 Por otro parte, en pacientes medicados
previamente con digoxina hay que tener cuidado con
las dosis adicionales por el estrecho rango terapéuti-
co, y con la administración de drogas concomitantes
y la presentación de trastornos electrolíticos.
La amiodarona, más allá de ser una droga eficaz
para el control del ritmo, se emplea a veces para en-
lentecer la frecuencia cardíaca y se puede combinar
con otras drogas cuando las otras no resultan ade-
cuadas para controlar la respuesta ventricular. Au-
menta el riesgo de reversión a ritmo sinusal, que
debe evitarse si no estamos seguros de un buen es-
tado de anticoagulación, y debemos precavernos de
los efectos adversos no cardiovasculares. Por eso sólo
debe emplearse si las drogas usuales han fracasado.
Si bien las guías sugieren una frecuencia cardíaca
de entre 80 y 100 latidos/minuto, en pacientes con
un cuadro agudo de insuficiencia cardíaca, pueden
tolerarse valores mayores.71
Cuando con las drogas no se puede lograr una
reducción eficaz de la frecuencia cardíaca queda la
opción de la ablación del nodo AV y la colocación de
un marcapasos definitivo. Si bien es claro que me-
jora síntomas, calidad de vida y uso de recursos en
pacientes refractarios,72 no es menos cierto que en in-
dividuos con cardiopatía estructural o insuficiencia
cardíaca está presente el riesgo de generación de di-
sincronía por estimulación permanente del ápex del
ventrículo derecho. El estudio PAVE distribuyó en
forma aleatoria 184 pacientes con FA permanente que
iban a ablación del nodo AV a marcapaseo en ventrí-
culo derecho o biventricular.73 Esta última práctica se
asoció a mejor capacidad funcional, calidad de vida
y preservación de la FEVI. Un análisis posterior con-
firmó que el beneficio se concentró en los pacientes
con FEVI menor que 35%. De allí que se sugiera, ante
la posibilidad de ablación del nodo AV en pacientes
con FA y FEVI deprimida, la colocación de un resin-
cronizador. Nos referiremos más en detalle al tema
en el capítulo 13.
Para la guía europea de insuficiencia cardíaca de
2012 la indicación de ablación del nodo AV ante el
fracaso de la asociación de al menos 2 drogas entre
betabloqueantes, digoxina o amiodarona, es II b con
nivel de evidencia B.74 La misma fuerza de indicación
tiene el procedimiento para las guías americana y eu-
ropea de FA de 2011.69
Comparación entre control de ritmo y frecuencia
¿Qué hacer, entonces? ¿Cuál estrategia preferir?
Como dijimos, a priori la estrategia de control del rit-
mo parece fisiopatológicamente preferible en pacien-
tes con insuficiencia cardíaca. Pero…
Desde el año 2000, 5 estudios han comparado es-
trategias de control del ritmo o de la frecuencia y
ninguno pudo demostrar una clara superioridad
del primero en los pacientes con FA respecto de los
puntos clínicos duros.62
Un análisis de subgrupo del estudio AFFIRM in-
dicó que los pacientes con insuficiencia cardíaca y FA
tenían incremento del riesgo de muerte si se les asig-
naba una estrategia de control del ritmo,75 mientras
que por el contrario los hallazgos del estudio RACE
sugirieron que los pacientes con FA e insuficiencia
cardíaca tenían mejor pronóstico si se mantenía el
ritmo sinusal.76
 Insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular 91
El estudio AF CHF fue el más importante para com-
parar la relación entre el control del ritmo y el de la
frecuencia en insuficiencia cardíaca.77 Se llevó a cabo
de 123 centros en Canadá, Estados Unidos, Brasil, Ar-
gentina, Europa e Israel. Reclutó pacientes entre 2001
y 2005 y el seguimiento se extendió hasta mediados
de 2007. Ingresaron pacientes sintomáticos en CF II
a IV con FEVI menor o igual que 35%, o asintomáti-
cos que hubieran sido hospitalizados por insuficien-
cia cardíaca en los 6 meses previos, o con FEVI ≤25%.
La historia de FA fue definida como un episodio que
hubiera durado al menos 6 horas o hubiera requeri-
do cardioversión en los 6 meses previos, o un episo-
dio que hubiera durado al menos 10 minutos en los
6 meses previos, con historia de alguna cardioversión
eléctrica por FA. Fueron criterios de exclusión una FA
persistente por más de 12 meses, una causa reversible
de FA e insuficiencia cardíaca, insuficiencia cardíaca
descompensada dentro de las 48 horas anteriores a la
randomización, el uso de drogas para otras arritmias,
el bloqueo AV de segundo o tercer grado, o la bradi-
cardia con frecuencia cardíaca menor que 50 latidos/
minuto, la historia de QT prolongado, la ablación pre-
via del nodo AV, la necesidad de trasplante en los 6
meses siguientes, y la expectativa de vida menor que
1 año. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente
a un grupo de control del ritmo y un grupo de control
de la frecuencia en forma no ciega.
El control del ritmo se llevó a cabo con una terapia
agresiva para prevenir la FA. Se recomendó cardio-
versión eléctrica dentro de las 6 semanas previas a
la randomización en los pacientes que no habían te-
nido conversión a ritmo sinusal con tratamiento far-
macológico. En los casos necesarios se hizo una se-
gunda cardioversión dentro de los 3 meses después
del enrolamiento y se recomendaron cardioversiones
adicionales cada vez que hubo recurrencia de la FA.
La droga de elección fue la amiodarona, aunque en
algunos casos se emplearon sotalol o dofetilida, y se
recomendó la colocación de un marcapasos cuando
la bradicardia impidió el uso de drogas antiarrítmi-
cas. Si los pacientes no tenían respuesta al tratamien-
to farmacológico, se podía recurrir a tratamiento no
farmacológico.
El control de la frecuencia se logró empleando be-
tabloqueantes y digoxina, para lograr una frecuen-
cia cardíaca objetivo, que era menor que 80 latidos/
minuto en reposo y menor que 110 latidos/minuto
durante una caminata de 6 minutos. Si el tratamien-
to farmacológico no era suficiente se recomendó,
entonces, la ablación del nodo AV con la colocación
de marcapasos. Los pacientes fueron evaluados cada
3 semanas hasta los 4 meses, después cada 4 meses
hasta los 4 años, y a partir de entonces cada 6 meses.
El punto final primario fue muerte por causa cardio-
vascular, y los puntos secundarios fueron muerte por
cualquier causa, accidente cerebrovascular, empeora-
miento de la insuficiencia cardíaca, hospitalización,
calidad de vida y un punto final combinado.
Se enrolaron 1376 pacientes de los cuales 682 fue-
ron a control de ritmo y 694 a control de la frecuen-
cia. El seguimiento medio fue de 37 meses. La edad
mediana fue de 67 años; 82% de los pacientes eran
hombres; 31% estaba en CF III-IV; la etiología era co-
ronaria en el 48%; la FEVI media fue de 27%; y más
de las dos terceras partes de los pacientes tenían FA
persistente. Más del 50% de pacientes había sido hos-
pitalizado por FA o insuficiencia cardíaca.
En el seguimiento a 12 meses el 82% de los pacien-
tes en control del ritmo estaba recibiendo amiodarona
y ese porcentaje bajó a 76% a 2 años y 73% a 3 años. Un
80% de los pacientes recibía también betabloqueantes.
Una alta proporción de los miembros del grupo con-
trol de la frecuencia, mayor que la correspondiente al
grupo control del ritmo, recibía betabloqueantes (88%)
y digoxina (75%). Durante el seguimiento hubo un
cruce de pacientes. El 21% del grupo control del ritmo,
pasó a control de la frecuencia, fundamentalmente por
incapacidad para mantener ritmo sinusal, y hubo un
10% de pacientes que cruzaron de control de la fre-
cuencia a control del ritmo, sobre todo por el empeora-
miento de la insuficiencia cardíaca. La prevalencia de
FA en el electrocardiograma de base era de 54% en el
grupo de control del ritmo, y bajó a 33% en 3 semanas
y 17% a 4 meses. Permaneció por debajo del 20% en el
seguimiento a 2 años, y fue de 27% a los 4 años. En el
grupo de control de la frecuencia la prevalencia de FA
osciló entre el 59 y 70% durante el seguimiento, y la
frecuencia cardíaca estuvo dentro el rango especifica-
do en el 72% de los pacientes que fueron a un test de
caminata de 6 minutos.
El punto final primario ocurrió en el 27% del gru-
po control del ritmo y el 25% del grupo control de
la frecuencia, sin diferencia significativa. El 32% de
los pacientes murió durante el estudio y no hubo di-
ferencia entre los dos grupos. La proporción de pa-
cientes que requirió hospitalización fue mayor en el
grupo de control del ritmo (64 vs. 59%; p= 0,06), espe-
cialmente durante el primer año, en el que las cifras
fueron 46 vs. 39% con valor de p muy significativo.
También fue más frecuente en el grupo de control del
ritmo la internación por FA y bradiarritmia. Lógica-
mente, hubo mucho mayor proporción de pacientes
en el grupo de control del ritmo que requirieron car-
dioversión eléctrica: 59 vs. 9%.
Los hallazgos del estudio fueron compatibles con
aquéllos que no mostraron beneficio en la estrategia
de control del ritmo. No hubo tendencia a aumento
en la tasa de muerte o accidente cerebrovascular con
control del ritmo, probablemente, porque se excluye-
92 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
ron pacientes que tomaban antiarrítmicos de clase 1
y por la alta tasa de anticoagulación. Parte del exceso
de internación de los pacientes del grupo control del
ritmo puede haber tenido que ver con el algoritmo de
tratamiento, por necesidad de cardioversión repetida
y ajuste del tratamiento antiarrítmico.
Una pregunta que puede formularse es por qué el
control del ritmo no bajó la mortalidad. Las razones
son variadas, pero puede ser que: a) la FA no sea un
predictor independiente de mortalidad; b) 30 a 40%
de los pacientes en control de la frecuencia estuvie-
ron libres de FA durante el seguimiento y, si la FA
realmente tiene un efecto independiente en el pro-
nóstico, haya sido necesario un mayor descenso en
la tasa de FA en el grupo de control del ritmo para
lograr una diferencia en la prevalencia de FA que se
tradujera en reducción de mortalidad; c) el beneficio
del control del ritmo haya sido neutralizado por los
efectos adversos del tratamiento farmacológico; d)
haya jugado un rol la elevada proporción de pacien-
tes que recibió betabloqueantes en una y otra rama,
diluyendo cualquier posible diferencia.
En un metaanálisis de 4 estudios de control del
ritmo vs. control de la frecuencia se incluyeron 2486
pacientes de los estudios AF-CHF y CAFE II y las
subpoblaciones con disfunción ventricular de los es-
tudios RACE y AFFIRM.78 No hubo diferencia en la
mortalidad. Los estudios individuales habían mos-
trado alguna tendencia a la reducción de la interna-
ción. En el AF-CHF, se había visto reducción de la
internación con control de frecuencia en el primer
año después del enrolamiento, pero no luego. Pero
el análisis combinado mostró un 8% de reducción de
riesgo (p= 0,008), que favoreció el control de la fre-
cuencia. No hubo diferencia en la incidencia de ACV
o complicaciones tromboembólicas, ni en la calidad
de vida.
En otro metaanálisis en el que se exploró la compa-
ración entre control del ritmo y control de la frecuen-
cia en diferentes escenarios clínicos se consideraron
10 estudios, en total 7867 pacientes.79 Se observó que
la mortalidad no fue diferente con ninguna de las dos
estrategias, y algo similar sucedió con el riesgo de ac-
cidente cerebrovascular, embolia sistémica o empeo-
ramiento de la insuficiencia cardíaca. Sí se vio que el
riesgo de rehospitalización fue un 33% menor para
los pacientes sometidos a control de la frecuencia. Un
subanálisis exploratorio mostró que en los pacientes
menores de 65 años la estrategia de control del ritmo
se asoció a menor mortalidad, pero debe interpretar-
se como generador de hipótesis.
Vayamos ahora a la comparación de procedimien-
tos invasivos. El estudio PABA-CHF evaluó, en pa-
cientes con FA e insuficiencia cardíaca, el control de
la FA mediante ablación por catéteres vs. una estrate-
gia de control de la frecuencia por ablación del nodo
AV con marcapaseo biventricular y reportó que el
ritmo sinusal se mantenía 6 meses después del tra-
tamiento de aislamiento de venas pulmonares en el
88 % de los casos y que un 71% no recibía ninguna
droga antiarrítmica. Comparado con la ablación del
nodo AV, el control del ritmo se asoció con mejoría
de la tolerancia al esfuerzo, la función cardíaca y la
calidad de vida.80
Anticoagulación
En los scores de CHADS2 y CHA2DS2-Vasc, la pre-
sencia de insuficiencia cardíaca suma 1 punto y, por
lo tanto, genera por sí sola la indicación rutinaria de
anticoagulación.43,81 En realidad, debemos conside-
rar que en los pacientes con insuficiencia cardíaca y
FA es muy frecuente que otros de los constituyentes
de los scores citados estén presentes: hipertensión,
diabetes, edad por encima de 65 años, patología vas-
cular, antecedente de ACV, sexo femenino. Así, por
ejemplo, en el registro de internación GWTG-HF,22 al
que ya nos referimos, la mitad de los pacientes con
FA eran mujeres, casi el 75% hipertensos y un 37%
diabéticos. Cifras algo menores se ven en pacientes
ambulatorios, pero igual contribuyen a robustecer la
indicación de anticoagulación.21
Es interesante señalar, sin embargo, que en el regis-
tro del mundo real con mayor cantidad de pacientes
publicado hasta ahora, un registro sueco que incluyó
90.490 pacientes con FA no anticoagulados, la insufi-
ciencia cardíaca (sin discriminar la FEVI) no fue un
predictor independiente de ACV.82 Probablemente,
el peso pronóstico recaiga en los pacientes con mala
función ventricular.83
Otro punto que debe considerarse es que así como
los pacientes con insuficiencia cardíaca y FA tienen
más de uno de los constituyentes de los scores de
riesgo embólico, también en ellos son más preva-
lentes los predictores de sangrado considerados en
los scores HAS-BLED, ATRIA y HEMORR2HAGES:
edad avanzada, disfunción renal, anemia, hiperten-
sión.84-86 Por eso, cuando se consideran mayor riesgo
de embolia y, por lo tanto, indicación de anticoagu-
lación, debemos también considerar mayor riesgo de
complicaciones por el tratamiento. Ello obliga a ser
cuidadosos en la decisión de anticoagular y en los
controles posteriores.
Como remarcaremos en el capítulo 11 todas las
guías de práctica coinciden en la indicación de anti-
coagulación en pacientes con insuficiencia cardíaca
y FA.74,87,88
¿Warfarina, acenocumarol o los nuevos anticoa-
gulantes? La discusión sobre si las nuevas drogas
deben reemplazar a la warfarina o la acenocumarol
 Insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular 93
escapa al objetivo de este capítulo. De cualquier ma-
nera vale la pena considerar que pacientes con insu-
ficiencia cardíaca representaron poco más del 30% de
los incluidos en el estudio RE-LY con dabigatrán,89 el
35% de los que participan del estudio ARISTOTLE
con apixabán,90 y el 62% de los incluidos en el estu-
dio ROCKET-AF con rivaroxabán.91 Ningún análisis
ha señalado que el subgrupo de pacientes con insu-
ficiencia cardíaca se haya comportado de manera di-
ferente a la población global en ninguno de los estu-
dios citados. Sí debemos recordar que los pacientes
con clearance de creatinina francamente disminuido
fueron excluidos de los 3 estudios, y que mientras el
dabigatrán tiene eliminación predominantemente re-
nal, sólo el 25% del apixaban se elimina por dicha
vía. Los pacientes con insuficiencia cardíaca, añosos,
la mitad de ellos mujeres, casi la mitad con clearan-
ce menor de 60 ml/minuto, están más expuestos por
ello a presentar complicaciones con los nuevos an-
ticoagulantes. Que no sean necesarios controles de
coagulación no implica que, si se las administra, es-
tas nuevas drogas no deban ser monitorizadas, aten-
diendo ahora a los cambios de filtrado.
Para la guía americana de 2013 la decisión sobre an-
ticoagular con warfarina o con los nuevos anticoagu-
lantes debe basarse en el análisis de cada caso indivi-
dual, considerando entre otros factores antecedentes,
costos, tolerancia, preferencia del paciente, tiempo en
rango terapéutico en los tratados con warfarina, etc.88
Comentario final
Fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca están
íntimamente ligadas. Responden a causas comu-
nes, se alimentan recíprocamente, se estimulan. En-
carar el tratamiento de una olvidando la otra sólo
puede condenarnos al fracaso. Seguramente, el
progreso en el conocimiento de la genética de am-
bas patologías demuestre que la vinculación entre
ambas es todavía mayor que la que suponemos.
La evidencia de que la estrategia de control de rit-
mo no mejora el pronóstico cuando se la compara
con el control de la frecuencia es un ejemplo claro de
la cantidad de variables que intervienen en el des-
tino de los pacientes. No basta con lo que se hace,
es fundamental el cómo. Las drogas antiarrítmicas
siguen alternando buenas y malas; el tratamiento
invasivo no luce consolidado. El futuro está abierto.
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 Capítulo 7

Comorbilidades, parte 1
E
n este capítulo nos referiremos a diferentes
enfermedades que acompañan a la insufi-
ciencia cardíaca en su desarrollo y están pre-
sentes en una gran proporción de pacientes.
Se las denomina comorbilidades. Veremos si este tér-
mino es adecuado.
La insuficiencia cardíaca es una entidad que por
sí sola marca el pronóstico de los pacientes que la pa-
decen. Sin embargo en la mayor parte de los casos no
es una patología aislada. Los pacientes padecen otros
cuadros clínicos que a veces son tanto o más graves que
la insuficiencia cardíaca.
En general, los cardiólogos nos centramos en el cua-
dro que dominamos y por eso entendemos que el pa-
ciente tiene insuficiencia cardíaca y una serie de “co-
morbilidades”, como si se tratara de acompañantes de
la enfermedad principal. Este abordaje, sin embargo,
es erróneo, primero, porque el paciente sufre las con-
secuencias de todas las patologías en forma simultá-
nea; segundo, porque la biología no conoce de estas
divisiones que nosotros instalamos cuando tratamos
de entender lo que les pasa a los pacientes; y tercero,
porque cada una de las patologías influye en la evo-
lución y el pronóstico de las otras: el tratamiento de
una enfermedad puede contribuir a empeorar a las
restantes y, al mismo tiempo, cada una de las patolo-
gías limita el tratamiento efectivo que podamos hacer
de las demás.
Cuando coexisten dos enfermedades uno puede
plantearse diferentes explicaciones. Se puede enten-
der que la coexistencia es casual, que las enfermeda-
des tienen antecedentes comunes, que una de ellas
-por mecanismos fisiopatológicos o a través del trata-
miento- ha generado la otra, o viceversa. En el caso de
la insuficiencia cardíaca esto sucede frecuentemente:
diferentes razones pueden explicar por qué ella se pre-
senta con otras enfermedades en forma simultánea.
Por ejemplo, cuando nosotros, cardiólogos, tene-
mos un paciente con insuficiencia cardíaca, disfun-
ción renal y anemia, entendemos que la enfermedad
es la insuficiencia cardíaca. La disfunción renal y la
anemia son comorbilidades. Al mismo tiempo, para
el nefrólogo, el paciente tiene insuficiencia renal y es
la insuficiencia cardíaca la comorbilidad. Algo simi-
lar sucede con el hematólogo: entiende que la anemia
es la patología de base y la insuficiencia cardíaca es
una enfermedad acompañante. Esto nos debería ser-
vir para ser más humildes y entender que allí donde
nosotros vemos la enfermedad principal, especialistas
de otras ramas ven solamente una comorbilidad. Pro-
bablemente, todos estemos errados.
La prevalencia de comorbilidades es alta en el con-
texto de la insuficiencia cardíaca.1,2 Ellas, además de
que influyen en el desarrollo de la enfermedad y pue-
den complicar su curso, obligan el consumo de una
verdadera polifarmacia, lo que incrementa el riesgo de
eventos adversos. La depresión (entre el 11 y 35% de
los casos), así como las alteraciones visuales (90 % de
los mayores de 70 años) y auditivas (un tercio de los
pacientes), condicionan la capacidad de autocuidado y
resultan en un menor cumplimiento de las prescripcio-
nes. Lo mismo sucede con el deterioro cognitivo, cuya
prevalencia aumenta con la edad.
Uno de los estudios más representativos sobre
la prevalencia de comorbilidades en pacientes del
“mundo real” presenta datos de 86.094 pacientes ma-
yores de 65 años institucionalizados en 5 estados de
EE.UU. entre 1992 y 1996 con diagnóstico de insufi-
ciencia cardíaca,3 casi el 75% mujeres, con una edad
promedio de 85 años. La tasa de comorbilidades fue
elevada: anemia en el 20%, enfermedad cerebrovas-
cular en el 18%, demencia vascular en el 29%, EPOC
en el 19%, depresión en el 17%, y deterioro cognitivo
moderado a severo en el 57%. Más del 70% de los
individuos tenía al menos 4 diagnósticos adicionales
al de insuficiencia cardíaca. El 88% usaba 4 medica-
ciones o más.
Otro estudio importante es uno transversal de
122.630 beneficiarios de MEDICARE mayores de 65
años.4 La edad promedio fue de 80 años. El 70 % de
los pacientes tenía 3 comorbilidades no cardíacas o
más; las más frecuentes fueron hipertensión, diabe-
tes y EPOC. Un 75% de los pacientes presentaba al-
guna de las 3. En el transcurso de 1 año el 65% de
los beneficiarios tuvo al menos una internación; en
la mitad de los casos, las internaciones se conside-
raron potencialmente prevenibles y, de ellas, más
de la mitad fueron por insuficiencia cardíaca. La
probabilidad de internación para los pacientes sin
ninguna comorbilidad fue del 35%; ascendió al 72%
para los que presentaban 5 o más y al 94% para los
que tenían 10 o más. La insuficiencia renal crónica,
el transtorno renal agudo, la enfermedad pulmonar
crónica, el transtorno respiratorio de vías aéreas ba-
jas y la diabetes fueron los principales predictores de
internación prevenible por insuficiencia cardíaca; las
mismas patologías más transtornos cerebrovascula-
res y psíquicos predijeron internación prevenible por
cualquier causa y mayor mortalidad.
En otro estudio, de 34.587 beneficiarios de
MEDICARE mayores de 65 años, dados de alta con
diagnóstico de ICC entre 1998 y 1999, la prevalen-
cia de comorbilidades fue alta: casi 40% diabetes,
33% EPOC, 18% accidente cerebrovascular.5 Casi la
mitad de los pacientes eran muy añosos: mayores
de 80 años. Con el aumento del rango etario la pre-
valencia de hipertensión, diabetes y enfermedad
coronaria disminuyó; en cambio, la prevalencia de
99
100 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
accidente cerebrovascular, demencia e insuficien-
cia renal aumentó.
Por esta razón, es nuestro deber tener en cuenta
las otras patologías que aquejan a nuestro paciente
con insuficiencia cardíaca, informarnos acerca de su
influencia sobre la enfermedad que nosotros maneja-
mos, y estar prestos para derivar a los pacientes a los
especialistas respectivos.
Disfunción renal
El envejecimiento, la hipertensión, la diabetes y la
enfermedad vascular pueden llevar tanto a la dis-
función renal como a la insuficiencia cardíaca. Esto
sirve como ejemplo de dos patologías que coexisten
a partir de antecedentes comunes. Como cardiólogos
estamos acostumbrados a entender que la insufi-
ciencia cardíaca lleva a la disfunción renal a partir
del mecanismo básico de la hipoperfusión renal, la
falla anterógrada. Sin embargo, en los últimos años
hemos aprendido que otro mecanismo muy impor-
tante es el de la congestión, la falla retrógrada. Existe
fuerte relación entre la elevación de las presiones de
llenado de las cavidades derechas y la caída del fil-
trado glomerular.6,7 La congestión sistémica genera
incremento de la presión intraabdominal y alteración
de la hemodinamia intrarrenal, y facilita la aparición
de disfunción renal. A ello se le suma que en la in-
suficiencia cardíaca existe activación neurohormonal
sostenida, y la activación del sistema nervioso sim-
pático y el sistema renina-angiotensina provoca va-
soconstricción a nivel de la arteriola aferente y favo-
Figura 7-1. Disfunción renal e insuficiencia cardíaca.
rece, además, a partir de la acción de la angiotensina
II, la fibrosis intraglomerular e intersticial y el conse-
cuente deterioro de la función renal. Por último, los
inhibidores de la enzima convertidora y los diuréti-
cos pueden también empeorar la función renal.
La disfunción renal a su vez resulta en insuficien-
cia cardíaca,8,9 pues promueve hipertensión y anemia.
Como consecuencia de la anemia disminuye la viscosi-
dad de la sangre y se produce sobrecarga de volumen
que lleva a la aparición de hipertrofia, fundamental-
mente excéntrica. Hay estudios que demuestran que
de los pacientes que están en diálisis, sólo el 16% tie-
ne un ecocardiograma normal; la mayor parte de ellos
presenta hipertrofia ventricular izquierda, y una terce-
ra parte de éstos, dilatación ventricular. A eso hay que
sumarle alteraciones en el metabolismo fosfocálcico, la
calcificación coronaria y valvular, y la sobrecarga de
calcio a nivel de los miocitos. La disfunción renal per
se promueve activación neurohormonal y genera for-
mación de radicales libres y estrés oxidativo. Todo ello
facilita, entonces, la aparición de insuficiencia cardíaca
(fig. 7-1).
Los cardiólogos estamos acostumbrados a cuanti-
ficar la función renal de nuestros pacientes a partir
de la creatinina. Lo cierto es que ésta es una pobre
expresión de la función renal, y no guarda relación
lineal con el filtrado glomerular. Los incrementos que
se producen a partir de bajos niveles de creatinina no
significan una caída importante del filtrado. Por el
contrario, a medida que la creatinina aumenta, pe-
queños incrementos sí reflejan una caída importante
de la tasa de filtrado glomerular.
 Comorbilidades, parte 1 101

Hablamos de disfunción
renal cuando el clearan- Tabla 7-1. Determinación de la función renal
ce de creatinina está por
debajo de 90 ml/minu-
to/1,73 m2 de superficie •
Fórmula de Cockroft-Gault:
corporal. Entre 60 y 90 ml/ (140 – edad) x peso/72 x creat.
minuto/1,73 m2 la disfun- Si es mujer, multiplicar x 0,85
ción renal es leve; entre
30 y 60 ml/minuto/1,73
m2, es moderada; entre 15
•
Fórmula MDRD simplificada:
186,3 x ( creat–1,154) x ( edad–0,203) x (0,742, si es mujer) x ( 1,212, si es de raza
y 30 ml/minuto/1,73 m2, negra)
es severa; y por debajo de
los 15 ml/minuto/1,73 m2
es indicativo de falla renal.
La mayor parte de los estu-
El tipo dos corresponde al síndrome cardiorrenal
dios coinciden en que, si bien ya la disfunción renal
crónico. El paciente tiene insuficiencia cardíaca crónica,
leve tiene alguna implicancia pronóstica, el punto
y como consecuencia de los mecanismos a los que ya
de corte para establecer el pronóstico de nuestros
nos referimos, con el tiempo aparece insuficiencia renal.
pacientes y, al mismo tiempo, el que puede empezar
El tipo tres es el síndrome renocardíaco agudo. A
a guiarnos acerca de qué tratamiento emplear, es el
partir de una afección renal aguda, como por ejem-
de los 60 ml/minuto/1,73 m2.
plo, una glomerulonefritis, diferentes mecanismos
¿Cómo podemos conocer el clearance de creati-
(hipertensión, activación neurohormonal, sobrecarga
nina? Podemos hacerlo en forma real, directa, mi-
aguda de volumen) generan un cuadro de insuficien-
diéndolo. Para ello debemos pedir al paciente que
cia cardíaca aguda.
junte orina durante 24 horas, la lleve al laboratorio,
El tipo cuatro es el síndrome renocardíaco cróni-
etc., lo que en particular para los ancianos es una
co. En este caso, el paciente comienza con disfunción
tarea dificultosa. Por esta razón preferimos recurrir
renal y por los mecanismos que mencionamos ella lo
al uso de la fórmula de Cockcroft-Gault o la MDRD
lleva a la insuficiencia cardíaca.
(tabla 7-1).
El tipo cinco es el síndrome cardiorrenal secunda-
Hay quienes discuten cuál de las fórmulas es me-
rio a patologías previas que terminan condicionando
jor, pero en los últimos años ha ganado espacio la fór-
la aparición de disfunción renal e insuficiencia cardía-
mula MDRD, que es la que empleamos habitualmen-
ca. Más allá de la hipertensión, la diabetes o la enfer-
te. Existen varias páginas en Internet que permiten
medad vascular, podemos mencionar el lupus como
acceder al calculador de la misma.
ejemplo de una enfermedad sistémica que puede ter-
minar generando insuficiencia cardíaca y disfunción
renal.
El síndrome cardiorrenal (tabla 7-2)
El reconocimiento de la fuerte relación fisiopato-
lógica que existe entre la disfunción renal y la in- Influencia de la disfunción renal sobre la
suficiencia cardíaca, ha hecho que hablemos de insuficiencia cardíaca
una nueva entidad, el síndrome cardiorrenal.10 Se A continuación vamos a presentar ejemplos de
entiende que, cuando en un paciente coexisten la cómo la disfunción renal afecta el manejo clínico
disfunción renal y la insuficiencia cardíaca, no es-
tamos hablando de dos patologías separadas, sino
de dos patologías fuertemente imbricadas con ca-
racterísticas fisiopatológicas específicas, que al mis- Tabla 7-2. Sindrome cardiorrenal
mo tiempo, influyen en el tratamiento que podemos
emplear. Tipo 1: cardiorrenal agudo
Cuando nos referimos al síndrome cardiorrenal re-
conocemos que existen cinco tipos: Tipo 2: cardiorrenal crónico
El tipo uno es el síndrome cardiorrenal agudo: Tipo 3: renocardíaco agudo
insuficiencia cardíaca aguda, que lleva a un cuadro
Tipo 4: renocardíaco crónico
agudo de disfunción renal. A este tipo nos referire-
mos cuando hablemos en el capítulo respectivo de Tipo 5: cardiorrenal secundario
insuficiencia cardíaca aguda.
102 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
y el pronóstico de los pacientes con insuficiencia
cardíaca.
Para ello recurriremos a ensayos clínicos aleatori-
zados y registros de la práctica cotidiana.
Estudios aleatorizados
En un subgrupo de 585 pacientes del DIG en análisis
multivariado, el clearance de creatinina fue predictor
independiente de mortalidad.11
En los estudios SOLVD se excluyó a los pacientes
con creatinina >2 mg/dl. En el SOLVD-Tratamien-
to, el 35% de los pacientes tenía clearance calculado
<60 ml/minuto, mientras que en el SOLVD-Preven-
ción lo tenía el 20%.12 En este último, la disfunción
renal moderada se asoció en análisis multivariado
a un aumento del riesgo de mortalidad del 40%. El
mismo aumento de riesgo se vio en el SOLVD-Tra-
tamiento. El valor pronóstico de la disfunción renal
fue independiente de la medicación basal. Un suba-
nálisis de los estudios SOLVD consideró el filtrado
glomerular predicho por la fórmula MDRD.13 En
análisis multivariado, una caída de 10 ml en el fil-
trado se asoció a un aumento del 6% en el riesgo de
mortalidad.
Como ejemplo de ensayos clínicos aleatorizados
para desarrollar más detalladamente hemos elegi-
do el estudio CHARM. Éste consistió, en realidad,
en tres estudios, en los cuales se testeó el uso de
candesartán en pacientes con insuficiencia car-
díaca. En uno de ellos, el CHARM-Alternative, se
probó candesartán en pacientes intolerantes a los
inhibidores de la enzima convertidora, con insufi-
ciencia cardíaca y fracción de eyección menor que
40%. En otro, el CHARM-Added, el candesartán se
sumó a los inhibidores de la enzima convertidora
en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción
de eyección menor que 40%. En el CHARM-Preser-
ved, se probó el empleo de candesartán en pacien-
tes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección
por arriba del 40%.
Una publicación consideró 2680 pacientes de los
tres estudios CHARM, en los cuales se evaluó la fun-
ción renal mediante la fórmula MDRD.14 Los pacien-
tes se dividieron en quintilos. El quintilo más alto
correspondió a aquéllos que tenían un filtrado glo-
merular mayor que 90 ml/minuto/1,73 m2. El más
bajo, a los que tenían menos de 45 ml/minuto/1,73
m2. Notablemente las cifras de creatinina no refleja-
ron con claridad la disfunción renal. Por ejemplo, en
los pacientes con filtrado de entre 45 y 59,9 ml/minu-
to/1,73 m2, la creatinina promedio fue de 1,3 mg/dl,
una cifra que no llama demasiado la atención y, sin
embargo, corresponde a una disfunción renal mode-
rada. A medida que empeoró el filtrado glomerular,
aumentaron la edad y la prevalencia de mujeres, la
etiología coronaria, la diabetes insulinodependiente,
y la clase funcional III-IV. Fue también mayor el uso
de diuréticos y espironolactona. Uno puede pregun-
tarse si esto último se debió a que los pacientes esta-
ban más enfermos o, en realidad, a que era mayor la
disfunción renal. Por el contrario, fue menor la utili-
zación de betabloqueantes.
En un seguimiento promedio de más de 3 años, la
disfunción renal permitió diferenciar pronóstico. La
mortalidad de los pacientes con clearance por deba-
jo de 45 ml/minuto/1,73 m2, triplicó la de aquéllos
con clearance por arriba de 90 ml/minuto/1,73 m2.
Respecto de los pacientes con clearance de 90 ml/
minuto/1,73 m2 o más, los que tenían un clearance
por debajo de 45 o entre 45 y 59,9 ml/minuto/1,73
m2 ya presentaban un aumento de la mortalidad del
86 y 54%, respectivamente. Considerando la tasa de
filtrado glomerular como una variable continua, por
cada caída de 10 ml/minuto/1,73 m2 en el clearance,
el riesgo de mortalidad se incrementó un 10%, y por
cada caída de 20 ml/minuto/1,73 m2, un 22%.
Ahora bien, en los ensayos clínicos no ingresan to-
dos los pacientes de la vida real. Una serie de criterios
de inclusión y exclusión hacen que esos pacientes no
representen la práctica cotidiana. Son individuos sufi-
cientemente enfermos como para entrar en un ensayo,
y suficientemente sanos como para que se los pueda
incluir y seguir a largo plazo. En general, en los en-
sayos aleatorizados existen valores de corte de creati-
nina para que los pacientes puedan ser incluidos. Así
por ejemplo, en los estudios SOLVD-Tratamiento y
SOLVD-Prevención no se entraba si la creatinina era
mayor que 2 mg/dl; en el estudio RALES, si era supe-
rior a 2,5 mg/dl, y en los estudios CHARM, si estaba
por arriba de 3 mg/dl.
Estudios de cohorte
¿Qué sucede en la vida real? Un estudio interesante se
refiere a 6427 pacientes con insuficiencia cardíaca, to-
dos de etiología coronaria, en los cuales se determinó
el clearance de creatinina mediante la fórmula de Coc-
kcroft-Gault.15 Se consideraron 3 cohortes en función
del clearance de creatinina: mayor que 60 ml/minuto,
entre 30 y 59 ml/minuto y menor que 30 ml/minuto.
El 39% de los pacientes tenía un clearance de creatini-
na por debajo de 60 ml/minuto, algo similar a lo que
sucedió en el estudio CHARM en el que el 36% de los
pacientes tenía un clearance inferior a 60 ml/minuto.
El clearance empeoró a medida que aumentaron la
edad, la prevalencia de sexo femenino y diferentes co-
morbilidades como hipertensión, diabetes y enferme-
dad vascular periférica, y el antecedente de infarto de
miocardio. Respecto de la medicación, a peor clearance
correspondió menor uso de aspirina, inhibidores de la

enzima convertidora, betabloqueantes y estatinas, y
mayor empleo de nitratos. En cuanto al pronóstico, la
mortalidad anual de los pacientes con clearance mayor
o igual que 60 ml/minuto fue de 5%; la de aquéllos con
clearance entre 30 y 59 ml/minuto fue de 15%, y la de
los que tenían clearance por debajo de 30 ml/minuto,
de 28%. Uno podría suponer que la mayor mortalidad
de los pacientes con más disfunción renal se debió a
que eran más añosos, con más comorbilidades y peor
tratamiento. En análisis multivariado, la disfunción
renal fue un fuerte marcador pronóstico, más allá de
la presencia de otras características basales: la edad, la
disfunción ventricular, la diabetes, las otras comorbili-
dades, la anatomía coronaria.
No sólo tiene valor pronóstico la disfunción re-
nal basal. Su empeoramiento en el seguimiento
también señala peor evolución. Así lo demuestra
un metaanálisis de 8 estudios, en los que se siguió
a pacientes con insuficiencia cardíaca y se evaluó la
progresión de la disfunción renal: 3 de los estudios
se realizaron en pacientes ambulatorios y 5 en pa-
cientes internados. Se definió como empeoramien-
to de la función renal un aumento de la creatinina
solamente mayor que 0,2 mg/dl, o bien una caída
del filtrado de apenas 5 ml/minuto. A partir de esta
definición tan sensible de empeoramiento de fun-
ción renal, en el seguimiento se vio que ello sucedía
en el 25% de los pacientes. Los individuos con em-
peoramiento de la función renal tuvieron un riesgo
relativo de mortalidad de 1,62; esto es, un 60% de
incremento en el riesgo de mortalidad. A medida
que aumentaba la disfunción renal también empeo-
raba el pronóstico.16
Uno puede preguntarse, entonces, ¿por qué la
disfunción renal implica peor pronóstico? La disfun-
ción renal expresa mayor prevalencia de factores de
riesgo tradicionales, más daño vascular, más antece-
dentes coronarios y mayor deterioro hemodinámico.
Los pacientes con disfunción renal tienen en general
mayor elevación de las presiones de llenado y mayor
caída del volumen minuto. A ello se le debe sumar
también que, en general, están peor medicados. Por
lo tanto, se puede decir que la disfunción renal se-
ñala pacientes más enfermos. Además, genera per se
peor pronóstico: por activación neurohormonal, por
anemia, por activación de fenómenos inflamatorios.
De manera, entonces, que el deterioro de la función
renal no solamente es una expresión de más enfer-
medad, sino un factor de riesgo independiente para
que el pronóstico de los pacientes sea adverso.17,18
Tratamiento farmacológico
Vamos a referirnos ahora al tratamiento farmacológi-
co habitual de la insuficiencia cardíaca y cómo él está
Comorbilidades, parte 1 103
influido por la función renal.19 No nos cansaremos de
repetir que debemos conocer el clearance de creati-
nina de los pacientes, que no debemos confiar en la
creatinina, porque en nuestros pacientes (añosos y,
en la mitad de los casos, mujeres) revela muy mal el
monto de disfunción renal y porque, como ya vimos,
niveles de creatinina que parecen inocentes pueden
enmascarar una caída significativa de la tasa de fil-
trado glomerular.
Los diuréticos son drogas de uso habitual en el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Sin em-
bargo, su empleo excesivo lleva a mayor disfun-
ción renal. Debemos abandonar la idea de que los
pacientes deben encontrarse en peso seco, si para
conseguirlo tenemos que utilizar dosis altas de
diuréticos y generar un deterioro significativo de
la función del riñón. De allí, entonces, que a veces
se prefiera que el paciente tenga un monto mode-
rado de retención hidrosalina, por ejemplo, edema
bimaleolar, si a cambio de eso no usamos dosis tan
altas de diuréticos, y preservamos en cierta manera
la función renal. En cada caso, se trata de lograr un
equilibrio entre evitar que el paciente presente una
descompensación de su insuficiencia cardíaca y, al
mismo tiempo, preservar la función del riñón. Los
diuréticos preferidos son los del asa. No empleamos
tiazidas porque, en general, los pacientes son ancia-
nos con cierto monto de disfunción renal, y porque
estos fármacos generan mayor nefrotoxicidad y no
tienen efecto en aquéllos con un clearance por deba-
jo de 30 ml/minuto/1,73 m2.20,21
La digoxina es una droga que se utiliza cada vez
menos, pues no se ha demostrado que mejore sig-
nificativamente el pronóstico. Sin embargo, hay
pacientes que continúan recibiéndola. Debemos re-
cordar dos análisis del estudio DIG, que exploró el
efecto de la digoxina en pacientes con insuficiencia
cardíaca. Uno de ellos comprobó que en los pacien-
tes con clearance menor que 30 ml/minuto la digo-
xinemia era de 1,35 ng/ml, es decir que se encon-
traba ya en rango de toxicidad.22 El otro análisis del
DIG reveló que con una digoxinemia por arriba de
1,2 ng/ml aumentó la mortalidad, mientras que en
aquellos pacientes con un nivel de digoxina de en-
tre 0,5 y 0,8 ng/ml, la mortalidad fue menor que en
el grupo placebo.23 De igual forma, un estudio po-
blacional caso-control evidenció que, los pacientes
con creatinina de hasta 1,1 mg/dl, el tratamiento con
digoxina no se vinculó con mayor riesgo de muer-
te súbita; en los que tenían valores de entre 1,2 y
1,4 mg/dl hubo un incremento del riesgo de casi un
60%, y en aquéllos con valores mayores, el aumento
de riesgo superó el doble.24
De allí la importancia de ajustar la dosis de digoxi-
na al clearance de creatinina. Una forma práctica de
104 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
hacerlo es considerar que si el paciente tiene un clea-
rance por arriba de 50 ml/minuto podemos usar 0,25
mg diarios de digoxina; si el clearance está entre 25 y
50 ml/minuto utilizaremos la mitad de la dosis; y si
está por debajo de 25 ml/minuto hay que ser suma-
mente cuidadosos con la utilización de digoxina. En
todo caso, podemos emplear 0,125 mg día por medio.
Respecto de los antagonistas de la aldosterona,
como la espironolactona, a partir del estudio RA-
LES su uso en individuos con insuficiencia cardíaca
aumentó en forma significativa. La espironolactona
es una droga capaz de generar disfunción renal e
hiperpotasemia. La edad avanzada, el sexo feme-
nino, la diabetes y la disfunción renal son los más
fuertes predictores de su aparición. En Ontario, Ca-
nadá, después de la publicación del RALES, aumen-
taron significativamente no sólo la prescripción de
espironolactona, sino también las internaciones por
hiperpotasemia.25 Cada vez que vamos a utilizar
antagonistas de la aldosterona debemos conocer la
función renal basal de los pacientes, y hacer luego
un seguimiento de ella, ajustando la dosis a la fun-
ción renal.26
Los inhibidores de la enzima convertidora y los
antagonistas de la angiotensina II son los que, indu-
dablemente, plantean mayores dificultades. Sabemos
que los inhibidores de la enzima convertidora, cuando
comienzan a utilizarse, pueden generar un incremen-
to de la creatinina que se considera aceptable siempre
que no supere el 30%. Cuando la creatinina llega hasta
ese valor, posteriormente suele retornar al valor basal,
y ese incremento se asocia a mejor evolución.27 Por eso,
la presencia de disfunción renal leve a moderada, o un
aumento inicial de la creatinina en el rango señalado
no son razón suficiente para no utilizar estas drogas, o
suspender su uso.28-29 Cuando el aumento es superior
al 30% del valor basal en realidad, debe disminuirse la
dosis o incluso suspender la medicación.
Debemos recordar que los inhibidores de la enzi-
ma convertidora y los antagonistas de la angiotensi-
na II, más allá de disfunción renal, pueden generar
hiperpotasemia. Tenemos que tener cuidado con la
utilización de suplementos de potasio. Y un dato a
tener muy en cuenta es el empleo de antiinflamato-
rios no esteroides. Éstos son muy utilizados por los
pacientes ancianos, ya sea por cuestiones culturales o
porque realmente tienen patología osteoarticular. Sin
embargo, son claros generadores de mayor disfun-
ción renal y disminuyen la síntesis de prostaglandi-
nas renales. De allí, entonces, que debamos ser suma-
mente cuidadosos con la asociación entre inhibidores
de la enzima convertidora, suplementos de potasio,
diuréticos y antiinflamatorios no esteroides. Un tema
interesante es cuál es el valor de creatinina por en-
cima del cual no se deberían emplear inhibidores.
No existe un consenso claro y definitivo. En los es-
tudios aleatorizados, en general, no fueron incluidos
pacientes con creatinina mayor que 2 o 2,5 mg/dl.
Sin embargo, la creatinina promedio era claramente
inferior: en el estudio SOLVD-Prevención, por ejem-
plo, 1,1 mg/dl; en el SOLVD-Tratamiento, 1,6 mg/dl.
Podemos plantearnos si conviene usar inhibidores
de la enzima convertidora o antagonistas de la an-
giotensina en pacientes con creatinina mayor que 2
o 2,2 mg/dl. Diremos de nuevo que lo que debemos
tener en cuenta es fundamentalmente el clearance de
creatinina: podemos emplearlos si el clearance está
por arriba de 60 ml/minuto; debemos ser cuidadosos
cuando el clearance está entre 30 y 60 ml/minuto; y
no se los debería utilizar si el clearance está por de-
bajo de 30 ml/minuto. En los pacientes diabéticos, sin
embargo, el efecto nefroprotector de ambas drogas
permite tolerar una caída mayor del filtrado y seguir
utilizándolas.
En el caso de los betabloqueantes, no hay hasta el
momento ninguna demostración de que la disfun-
ción renal interfiera con su efecto beneficioso.
Anemia
La prevalencia de anemia en diferentes estudios va-
ría de acuerdo con la definición utilizada y la clase
funcional de los pacientes. Se ha empleado como sig-
no diferencial un hematocrito menor que 40, 37 o 35.
Pero la definición más empleada es la de la Organi-
zación Mundial de la Salud, que define la presencia
de anemia cuando la hemoglobina es inferior a 13 g/
dl en el hombre y 12 g/dl en la mujer. Las cifras de
prevalencia de anemia son muy variables: en ensa-
yos aleatorizados, van del 15 al 61%; en registros de
pacientes hospitalizados, son del 14 a 70%. La preva-
lencia también varía según la clase funcional: en un
registro, desde 0% en clase funcional I hasta 70% en
clase funcional IV. En el estudio SOLVD la incidencia
de anemia fue del orden del 10% anual, y en el VAL-
HeFT de un 17% anual.30-31
Los mecanismos responsables de la aparición de
anemia en los individuos con insuficiencia cardía-
ca son variados (fig. 7-2). Podemos citar, entre otros,
el déficit de hierro, la malabsorción, las pérdidas
gastrointestinales, fundamentalmente por consu-
mo de aspirina, y la hemodilución.32 También hay
que recordar que la producción de eritropoyetina, si
bien puede estar aumentada, no alcanza a satisfacer
las necesidades por fenómeno de resistencia, y que
los inhibidores de la enzima convertidora y los an-
tagonistas de la angiotensina II disminuyen los ni-
veles de eritropoyetina e inhiben la degradación de
un inhibidor de la eritropoyesis.33 Pero, sin duda, el
mecanismo causante de anemia más frecuente es el

Figura 7-2. Anemia e insuficiencia cardíaca.
que tiene que ver con las enfermedades crónicas,34
la activación de la cascada inflamatoria y la dismi-
nución de la eritropoyesis, la formación de células
progenitoras y absorción y movilización de hierro.35
La elevación de las citoquinas puede deprimir la
función de la médula ósea y generar resistencia a la
eritropoyetina. La disfunción renal que acompaña a
la insuficiencia cardíaca, en muchos casos, cursa con
una disminución relativa de los niveles de eritropo-
yetina. La regulación de sus niveles en los casos de
insuficiencia cardíaca es compleja: por un lado, la
caída del volumen minuto y la hipoperfusión renal
llevan a aumento de la liberación de eritropoyetina;
por el otro, el aumento de los niveles de citoquinas
genera disminución en la respuesta medular a la
misma, con caída de la eritropoyesis. Vale la pena
remarcar que distintos mecanismos pueden coexis-
tir en el mismo paciente.
¿Por qué la anemia lleva a la aparición de insu-
ficiencia cardíaca? Porque más anemia implica ma-
yor activación neurohormonal; porque la anemia
genera hemodilución, sobrecarga de volumen, hi-
pertrofia excéntrica y dilatación; y porque la anemia
favorece la aparición de hipoxia e isquemia miocár-
dica. La anemia, además, produce un incremento
del volumen minuto. Aun cuando el paciente tenga
insuficiencia cardíaca con volumen minuto bajo, si
está anémico, dicho volumen minuto será superior
al que tendría sin anemia. En diferentes estudios se
ha visto que al corregir la anemia el volumen minu-
to cae.
Publicaciones recientes señalan el valor del déficit
de hierro, más allá de la presencia de anemia. El hie-
rro es esencial para la eritropoyesis, pero además su
déficit es un fuerte sustrato para la disnea y la into-
Comorbilidades, parte 1 105
lerancia al esfuerzo. Más allá de su papel esencial en
la constitución de la hemoglobina, y por ende en el
transporte de oxígeno, el hierro interviene en la for-
mación de la mioglobina (proteína citoplasmática del
músculo estriado esquelético y cardíaco que actúa
como reservorio de oxígeno y favorece su difusión
desde los capilares a las mitocondrias) y es además
cofactor fundamental del citocromo c, la NADH des-
hidrogenasa y la succinato deshidrogenasa, enzimas
involucradas en la cadena de transporte de electro-
nes a nivel mitocondrial y la fosforilación oxidativa
con formación de ATP. Por lo tanto, su falta afecta el
metabolismo oxidativo y la energética celular.36 La
importancia del hierro en este contexto ha llevado a
que se proponga el término de síndrome de anemia
cardiorrenal y déficit de hierro.
La medición de la ferremia no es buena expresión
del hierro corporal total, y la ferritina puede estar au-
mentada como marcador de mayor actividad infla-
matoria. La mejor manera de diagnosticar el déficit
de hierro es con una saturación de transferrina <20%.
La prevalencia de ferropenia en pacientes con insu-
ficiencia cardíaca ronda el 40% (aproximadamente
un 60% en pacientes anémicos y un 30% en aquéllos
no anémicos) y tiene valor pronóstico.37 En los indi-
viduos con insuficiencia cardíaca avanzada, más allá
de la disminución de la saturación de transferrina,
hay un déficit del hierro miocárdico y una disminu-
ción de los receptores de transferrina, en parte debi-
da a la acción de catecolaminas y aldosterona.38
Valor pronóstico
En el registro OPTIMIZE se exploró exhaustivamente
el fenómeno de la anemia.39 Fueron incluidos 48.612
106 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
pacientes internados con diagnóstico de insuficiencia
cardíaca y, sobre la base del valor de la hemoglobina
en el momento de admisión, se establecieron cuatro
cuartilos. El más bajo correspondió a los pacientes con
una hemoglobina de entre 5 y 10,7 g/dl, el segundo a
los que tenían entre 1,7 y 12,1 g/dl de hemoglobina,
el tercero a los que tenían entre 12,1 y 13,5 g/dl de he-
moglobina y el cuarto a los que tenían una hemoglobi-
na mayor que 13,5 g/dl. Cuanto más anémicos estaban
los pacientes, mayores fueron la edad, la prevalencia
de sexo femenino, el grado de disfunción renal, la
presencia de enfermedad coronaria, diabetes o hiper-
tensión arterial, y la tasa de comorbilidades. Además,
valores más bajos de hemoglobina se correlacionaron
con menor natremia y mayores valores de creatinina
y BNP. Cuanto más baja fue la hemoglobina, más alta
resultó la fracción de eyección: 43,1% en el primer
cuartilo vs. 34,9% en el cuarto. Recordemos que los
pacientes anémicos son más frecuentemente mujeres y
ancianos y ello se vincula, como ya vimos, con mayor
preservación de la función sistólica. Además, como la
fracción de eyección depende de las condiciones de
carga, en los pacientes anémicos puede estar artificial-
mente incrementada, pues ellos están hemodiluidos y
tienen por lo tanto una disminución de la poscarga y
la resistencia vascular sistémica.
En la evolución hospitalaria, cuanto más baja era
la hemoglobina, mayores fueron la duración de la
internación, la mortalidad total y la mortalidad car-
diovascular. Se vio claramente una relación entre la
influencia de la anemia y la función ventricular. La
anemia pesó fundamentalmente en los pacientes que
tenían mayor monto de disfunción sistólica. Los indi-
viduos anémicos tuvieron peor calidad de atención:
recibieron menos indicaciones por escrito y consejos
sobre dejar de fumar, y con menos frecuencia se hizo
en ellos valoración de la función ventricular o se les
indicaron inhibidores de la enzima convertidora.
Los pacientes con niveles más bajos de hemoglobina
tuvieron la mayor mortalidad desde el alta: 10,8% a
60-90 días en el primer cuartilo vs. 6,6% en el cuarto.
También fue mayor la tasa de readmisión por insufi-
ciencia cardíaca.
Al igual que en el caso de la disfunción renal, tie-
ne importancia la evolución de la hemoglobina en
el seguimiento. En un subestudio del VAL-HeFT se
consideró el valor basal de hemoglobina, el que te-
nían los pacientes al ser incorporados al estudio y un
valor tomado en el seguimiento.40 Se establecieron en
función de los cambios en los valores de hemoglobi-
na cuatro cuartilos. En el primero la hemoglobina de
los pacientes disminuyó marcadamente (promedio,
1,6 g/dl). En el segundo, hubo una disminución li-
gera (en promedio, 0,48 g/dl). En el tercero, práctica-
mente no hubo variación. En el cuarto los pacientes
tuvieron una variación positiva (en promedio, 1,08
g/dl). Tomando como referencia al tercer cuartilo,
pertenecer al primero se asoció a un riesgo 60% ma-
yor de mortalidad y 40% mayor de internación por
insuficiencia cardíaca.
Un metaanálisis de 2008 consideró 34 estudios de
anemia en insuficiencia cardíaca, entre aleatorizados
y observacionales, con 153.180 pacientes.41 Había diez
definiciones diferentes de anemia, pero predominó la
de la Organización Mundial de la Salud. La prevalen-
cia de anemia fue del 37,2%. El HR no ajustado para
mortalidad fue 1,96, y el ajustado por edad y función
renal, 1,46. El valor pronóstico de la anemia sobre la
mortalidad fue similar en la insuficiencia cardíaca con
deterioro de función ventricular o función sistólica
preservada. Un tema interesante es que, a medida que
aumentaba la creatinina, la anemia pesó menos como
factor pronóstico. El peso pronóstico de la anemia se
observó sobre todo en pacientes con mejor función re-
nal. La relación con mortalidad se vio tanto en agudo
como en crónico. Se postula que existe con la hemoglo-
bina, respecto de la mortalidad, una curva en J. Esto
significa que el mejor pronóstico corresponde funda-
mentalmente a aquéllos que tienen entre 13 y 16 g/dl.
¿Por qué la anemia es un predictor de mortalidad?
Probablemente, porque se relaciona con cardiopatía
estructural, pobre estado nutricional, insuficiencia re-
nal, inflamación e isquemia. La anemia, entonces, no
es solamente un mediador, sino también un marca-
dor de peor pronóstico. Aparece como un vínculo en-
tre la disfunción renal y la insuficiencia cardíaca. Por
ello es que muchos hablan de anemia cardiorrenal.
En este contexto, son los pacientes con eritropoye-
tina más alta los que tienen peor pronóstico, y sobre
todo aquéllos con eritropoyetina persistentemente
elevada.42 Cada paciente tiene un valor determina-
do de eritropoyetina. Sobre la base de una ecuación
que considera los valores de hemoglobina, se puede
determinar si los niveles de eritropoyetina son más
bajos o más altos que los esperados para el nivel de
hemoglobina. Los pacientes con peor pronóstico son
aquéllos en los que los niveles de eritropoyetina son
más altos que los esperados para el nivel de hemog-
lobina. La eritropoyetina aumenta como consecuen-
cia de la acción de la angiotensina II y porque la cas-
cada de citoquinas genera en su contra un estado de
resistencia. Resulta, entonces, que una eritropoyetina
más alta es finalmente expresión de más activación
neurohormonal y más inflamación. Y por ello se vin-
cula con un peor pronóstico.
Tratamiento
El tratamiento de la anemia en los pacientes con insu-
ficiencia cardíaca sigue siendo controversial.

La utilización de hierro endovenoso se ha testea-
do en estudios pequeños con diferentes esquemas
de administración, que han sugerido mejoría en la
fracción de eyección y la caminata de 6 minutos. Un
metaanálisis reciente de 4 estudios, con 370 pacientes
tratados con hierro endovenoso y 224 controles de-
muestra mejoría de la calidad de vida y la capacidad
de esfuerzo y menor hospitalización por insuficien-
cia cardíaca, sin efecto sobre la mortalidad, ni ma-
yor incidencia de efectos adversos como infecciones,
transtornos neurológicos o gastrointestinales.43 Hay
estudios mayores que se están llevando a cabo en la
actualidad para ver si finalmente la administración
de hierro endovenoso se traduce en mejoría de pun-
tos finales clínicos.
Respecto de los agentes estimulantes de la eri-
tropoyesis (por ej., la eritropoyetina o la darbepo-
yetina), sus efectos se balancean entre favorables y
desfavorables. Entre los efectos favorables se puede
mencionar, desde ya, el hecho de estimular la eritro-
poyesis. Además, se ha sugerido que estos agentes
pueden disminuir el tamaño del infarto al generar
neovascularización, son antiapoptóticos y movili-
zan células progenitoras endoteliales. Los efectos
desfavorables incluyen aumento de la viscosidad, la
hipertensión y la disfunción endotelial por dismi-
nución de la formación de óxido nítrico. Incluso, se
habla de algunos agentes modificados que podrían
perder la propiedad eritropoyética, pero retener las
otras. Los resultados de su uso parecen ser diferen-
tes en los contextos de la insuficiencia renal y la in-
suficiencia cardíaca.
Respecto de la anemia en el contexto de la in-
suficiencia renal se ha llevado a cabo una serie de
estudios, en general aleatorizados abiertos, entre
ellos el CHOIR y el CREATE.44,45 Cuando se ana-
lizan éstos y otros 7 estudios menores parece que
aumenta la mortalidad un 17%; la trombosis, un
34%; y la hipertensión, un 27%. Pero ello sucede
porque se ha querido llevar la hemoglobina a va-
lores normales, por arriba de 13 g/dl. En un suba-
nálisis del estudio CHOIR, se vio que en realidad
los efectos adversos se habían concentrado en los
pacientes que necesitaban altas dosis de agentes
estimulantes de la eritropoyesis sin alcanzar una
respuesta satisfactoria. Por el contrario los que
necesitaron bajas dosis, con rápido aumento de la
hemoglobina, no tuvieron problemas. Por eso se
ha cambiado el objetivo del tratamiento de la ane-
mia en la insuficiencia renal. Antes se pensaba que
había que normalizar los valores de hemoglobina.
Hoy el consejo es tratar de mantener la hemoglobi-
na entre 10 y 12 g/dl.
¿Qué sucede en el caso de la insuficiencia cardía-
ca? En este contexto debemos diferenciar dos tipos
Comorbilidades, parte 1 107
de estudios.32 Estudios pequeños llevados a cabo en
un solo centro, con pocos pacientes, en los que la ad-
ministración de estimulantes de la eritropoyesis se
tradujo en mejoría de puntos finales paraclínicos. Y
estudios más grandes, aleatorizados, en los que la
droga se comparó con placebo, y los resultados no
han sido tan satisfactorios. Por ejemplo, el estudio
STAMINA.46 Éste se llevó a cabo en 319 pacientes con
FEVI menor o igual que 40%, una hemoglobina de
entre 9 y 12,5 g/dl, saturación de transferrina normal
y una capacidad de ejercicio de entre 2 y 12 minutos.
Se les dio darbepoyetina cada 2 semanas durante 1
año vs. placebo. No hubo mejoría en ninguno de los
puntos finales preespecificados, entre ellos el pun-
to final primario, tiempo de ejercicio. Se dijo que el
estudio fracasó porque los pacientes eran añosos, te-
nían escasa capacidad de esfuerzo y era improbable
que mejoraran aun cuando se les corrigiera la ane-
mia. Se argumentó que estaban muy bien tratados y
que su hemoglobina promedio era de 11,3 g/dl, es
decir, que no estaban tan anémicos. Ha habido aná-
lisis posteriores considerando al estudio STAMINA
y otros en los cuales, con casi 500 pacientes, se su-
giere que hay reducción del punto final muerte más
internación, pero básicamente por disminución de la
internación. Lo cierto es que hasta ahora no tenemos
evidencia de estudio aleatorizado de una reducción
significativa de eventos en un punto final clínico. Un
metaanálisis reciente de 9 estudios de estimulantes
de la eritropoyesis en insuficiencia cardíaca con 2039
pacientes confirma el efecto neutro sobre mortalidad
e internación.47
Entonces, se plantea un tema controversial. He-
mos visto cómo la anemia se vincula con pacientes
más graves, con peores capacidad de esfuerzo, clase
funcional y calidad de vida. Sin embargo, hasta aho-
ra parece que corregir la anemia no se traduce en la
mejoría esperada. ¿Tendrá eso que ver con la droga
que se emplea? ¿Serán los estimulantes del eritropo-
yesis la forma más adecuada de mejorar la anemia
de los pacientes? ¿Tendrá que ver, en realidad, con
que estamos dando estimulantes de la eritropoyesis
a pacientes que, aun con disminución de los niveles
de eritropoyetina, tienen en realidad resistencia a su
acción? Por eso es que se ha adoptado hasta aho-
ra una conducta bastante prudente, y se establece
que en el caso de la insuficiencia cardíaca está acon-
sejado corregir la anemia cuando el paciente tiene
disfunción renal acompañante. Nosotros, personal-
mente, instauramos tratamiento con eritropoyetina
cuando el paciente tiene insuficiencia cardíaca, dis-
función renal y anemia significativa, y entendemos
que ésta tiene que ver con la progresión del cuadro
y la internación del paciente en forma más habitual.
Si vemos que el paciente está discretamente ané-
108 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
mico, pero el monto de disfunción renal no es im-
portante y su evolución es buena con el tratamiento
instituido, no recurrimos a los estimulantes de la
eritropoyesis.
El estudio de mayores proporciones que buscó
dar una respuesta al respecto fue el RED-HF.48 Fue
diseñado para testear la hipótesis de que, en pacien-
tes con insuficiencia cardíaca, baja FEVI y anemia no
ferropénica, el uso de la darbepoyetina alfa se tra-
duce en mejoría pronóstica. Incluyó pacientes con
FEVI ≤40%, en CF II a IV, hemoglobina de entre 9 y
12 g/dl, saturación de transferrina ≥15%, creatinina
≤3 mg/dl y tensión arterial ≤160/100 mm Hg. Se los
asignó aleatoriamente a recibir darbepoyetina alfa en
inyección subcutánea de 0,75 μg/kg cada 2 semanas
hasta alcanzar un valor de hemoglobina estable de
13 g/dl, tras lo cual la frecuencia de administración
bajaba a 1 inyección mensual, o placebo. Si en algún
momento del seguimiento la saturación de transfe-
rrina caía por debajo de 20%, podía administrarse
hierro oral o endovenoso. El punto final primario
fue muerte por cualquier causa u hospitalización
por IC. Los puntos finales secundarios fueron muer-
te cardiovascular u hospitalización por IC, o muerte
cardiovascular aislada. El reclutamiento tomó más
tiempo que el previsto y, en vez de los 2600 pacien-
tes planeados, fueron incorporados 2278 (1136 en
la rama droga, 1142 en la rama placebo) entre 2006
y 2012. La mediana de edad fue 72 años y la de FE
31%. El 65% se encontraba en CF III-IV. La mediana
de hemoglobina fue 11,2 g/dl y la de saturación de
transferrina 24%. El seguimiento promedio fue de 28
meses. La mediana de hemoglobina alcanzada fue 13
g/dl en la rama droga y 11,5 g/dl en la rama placebo
(p <0,001). La proporción de pacientes que recibió
hierro oral o endovenoso superó el 70% en ambos
grupos, sin diferencia significativa; la necesidad de
transfusión fue mayor en la rama placebo: 16,5% vs.
10,9% (p <0,001). Sus resultados fueron recientemen-
te publicados.49
No hubo diferencia significativa en la incidencia
del punto final primario (50,7% con darbepoyetina,
49,5% con placebo) ni la de ninguno de los puntos se-
cundarios. El score calidad de vida mejoró algo más
en la rama darbepoyetina, pero sin relevancia clínica.
Los eventos tromboembólicos fueron más frecuentes
con tratamiento activo (13,5% vs. 10%, p= 0,009), fun-
damentalmente accidente cerebrovascular isquémico
(4,5 % vs. 2,8%, p= 0,03). El estudio RED-HF sugiere
que la anemia no ferropénica puede ser, en el contex-
to de la ICFED, más un marcador de riesgo que un
verdadero objetivo terapéutico. No puede excluirse
que en pacientes con cuadros más graves (hemoglo-
bina <9 g/dl) el tratamiento pueda ser beneficioso,
algo que deberá confirmarse prospectivamente.
Comentario final
Considerar los cuadros que presentan los pacien-
tes como enfermedades de bordes netos y defi-
nidos es tranquilizador y tiene utilidad docente;
hace que el suelo parezca más firme bajo los pies,
y facilita nuestro accionar. Pero la biología no en-
tiende estas razones y hace lo suyo sin preguntar.
Así como nos llama la atención la clasificación
de las enfermedades que hacían nuestros prede-
cesores, seguramente nuestra forma de ordenar
los hechos moverá a sonrisa a los que nos sigan.
Después de lo expuesto en este capítulo parece di-
fícil discriminar en muchos casos anemia, disfun-
ción renal e insuficiencia cardíaca. Cuanto más en
cuenta tengamos que la división es artificial, me-
jor medicina haremos. El próximo capítulo conti-
núa en la misma línea.
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 Capítulo 8

Comorbilidades, parte 2
E
n este capítulo nos vamos a referir específi-
camente a la enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica, la diabetes y la disfunción tiroi-
dea como acompañantes y determinantes de
la evolución de la insuficiencia cardíaca.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
se caracteriza por una limitación persistente y usual-
mente progresiva del flujo de aire, asociada con una
respuesta inflamatoria aumentada de las vías aéreas
y el pulmón a partículas nocivas y gases. De acuer-
do con los criterios GOLD (tabla 8-1) para hablar de
EPOC la relación entre el volumen espiratorio forza-
do en el primer segundo y la capacidad vital forzada
(relación VEF1/CVF) debe ser menor que 0,70. A par-
tir de allí, si el VEF1 predicho es mayor o igual a 80%,
estamos en presencia de una enfermedad leve; si está
entre el 50 y 80%, de una enfermedad moderada; si
está entre el 30 y 50%, de una EPOC severa; y si es
inferior al 30%, hablamos de un cuadro muy severo.1
La prevalencia de insuficiencia cardíaca y EPOC
ha crecido en las últimas décadas. Ello tiene que ver
con el envejecimiento de la población, la mayor pre-
valencia de los factores de riesgo que llevan a una u
otra enfermedad, y también con las mayores capa-
cidad y disposición diagnósticas. La prevalencia de
EPOC entre los pacientes con insuficiencia cardíaca
es mayor que en la población general. Así, por ejem-
plo, en el Cardiovascular Health Study, se refirió
una prevalencia de EPOC superior al 18% entre los
pacientes con insuficiencia cardíaca frente a 13% en
la población general.2 En diferentes registros de co-
munidad se coincide en que la prevalencia de EPOC
entre los pacientes con insuficiencia cardíaca es del
orden del 10 al 50%.3 La variación depende de la for-
Tabla 8-1. Clasificación GOLD
EPOC VEF1/CVF
LEVE <0,7
MODERADA <0,7
MUY SEVERA <0,7
ma de diagnosticar EPOC, la edad de los pacientes y
la prevalencia de sexo masculino. Recordemos que
la prevalencia de EPOC aumenta hasta los 75 años y
luego cae, es mayor en los hombres que en las mujeres
y mayor en áreas urbanas que en áreas rurales. Pero
cuando consideramos estudios clínicos aleatorizados
de insuficiencia cardíaca, vemos que la prevalencia
de EPOC no es tan alta: oscila entre el 7 y 13%. ¿Por
qué esa diferencia? Indudablemente por un sesgo de
selección. Los pacientes incluidos en ensayos clínicos
aleatorizados son, en general, pacientes más sanos y
tienen menor tasa de comorbilidades, entre ellas de
EPOC. Ahora bien, entre los pacientes con EPOC, a
su vez, un 20 a 30% puede desarrollar insuficiencia
cardíaca.4 El riesgo de desarrollar esta patología es 4
veces mayor en una persona con EPOC que en una
persona sin esta enfermedad, y el riesgo de internar-
se por insuficiencia cardíaca es 5 veces mayor en los
pacientes con EPOC.5
Si hablamos entonces de prevalencias tan altas, ya
que aproximadamente 30% de los pacientes con in-
suficiencia cardíaca tienen EPOC, y un 30% de los
pacientes con EPOC tienen insuficiencia cardíaca,
¿por qué no tenemos esa sensación en nuestra prácti-
ca cotidiana? Indudablemente por la fuerte tendencia
que existe a ignorar uno de los diagnósticos en pre-
sencia del otro. Cuando un paciente refiere disnea, si
hacemos diagnóstico de EPOC, olvidamos que pue-
de tener también insuficiencia cardíaca. Si diagnosti-
camos insuficiencia cardíaca no se nos ocurre pensar
que además puede tener EPOC. Y a ello debemos su-
mar una serie de dificultades diagnósticas (tabla 8-2).
En principio, muchos signos y síntomas son comu-
nes a la insuficiencia cardíaca y la EPOC.6-7 La disnea,
la disnea paroxística nocturna, incluso la ortopnea
y, desde ya, la ingurgitación yugular o la hepatome-
galia pueden darse como consecuencia de patología
respiratoria o patología primariamente cardiológica.
VEF1
≥80 %
≥50 a <80%
<30 %
113
114 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Tabla 8-2. EPOC e ICC: dificultades diagnósticas
Dificultad para diferenciar signos y síntomas
Alteración de los hallazgos radiológicos típicos
Dificultades con el ecocardiograma
Menor certeza diagnóstica de los péptidos natriuréticos
Alteraciones en la espirometría
En pacientes con EPOC la elevación de la presiones
derechas puede llevar a ingurgitación yugular e in-
cluso a hepatomegalia sin que estemos hablando de
un cuadro de insuficiencia cardíaca por deterioro de
la función ventricular izquierda. A ello debemos su-
mar que los hallazgos radiológicos típicos de la in-
suficiencia cardíaca pueden ser enmascarados por la
presencia coexistente de EPOC. De hecho, la hiperin-
suflación torácica lleva a una disminución de la rela-
ción cardiotorácica y puede enmascarar las imágenes
radiológicas típicas del edema alveolar.
Algo similar sucede con el ecocardiograma. Se ha
referido que aproximadamente el 10% de los pacien-
tes con EPOC tienen ecocardiogramas que son consi-
derados no satisfactorios desde el punto de vista de
la calidad de las imágenes. En caso de EPOC severa,
la cifra sube al 35%, y si es muy severa, supera el 50%
de los casos.3 Los péptidos natriuréticos no ofrecen
la misma certeza diagnóstica en presencia o ausen-
cia de EPOC. De hecho, la hipertensión pulmonar y
la falla ventricular derecha secundaria a ella pueden
generar una elevación de los péptidos natriuréticos
que nos haga sospechar que el paciente tiene en reali-
dad insuficiencia cardíaca por compromiso ventricu-
lar izquierdo. Por último, en la insuficiencia cardíaca,
por edema alveolar, edema intersticial e hiperreacti-
vidad bronquial puede haber alteración de la espi-
rometría. Por ello es importante realizarla cuando el
paciente no se presenta con sobrecarga de volumen.
Debe encontrarse en peso seco o lo más cercano posi-
ble a dicha condición.8
EPOC e insuficiencia cardíaca comparten algunas
características. La edad y el tabaquismo son factores
de riesgo comunes a ambas y un punto central es la
activación de fenómenos inflamatorios que se da tan-
to en la insuficiencia cardíaca como en la EPOC cuan-
to más avanzadas están ambas patologías. Esa acti-
vación inflamatoria está acompañada por afección
de la masa muscular con atrofia y disminución de
las fibras de tipo 1. Son fenómenos
compartidos la falta de utilización
de la musculatura, la activación in-
flamatoria, el incremento del estrés
oxidativo con formación de radica-
les libres, el desvío del metabolis-
mo hacia fenómenos catabólicos
predominantes y la activación de
las caspasas, enzimas que promue-
ven apoptosis y generan además
un estado de resistencia a la insu-
lina y la hormona de crecimiento,
con lo cual disminuye la influencia
anabólica de ambas hormonas.9
La EPOC se ha reconocida en
los últimos años como un factor de
riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascu-
lar. Es interesante señalar que, aunque habitualmen-
te creemos que los pacientes con EPOC mueren por
falla respiratoria, el grueso de ellos muere por even-
tos coronarios, y gran parte desarrolla insuficiencia
cardíaca. Hemos aprendido que un VEF1 inferior al
80%, que corresponde a EPOC moderada, no es sola-
mente un problema respiratorio, es un factor de ries-
go coronario independiente del tabaquismo. El VEF1
disminuido va más allá del riesgo que impone per se
el tabaquismo, al que reconocemos como anteceden-
te de la EPOC y la insuficiencia cardíaca.10 ¿Por qué?
Porque justamente esta patología respiratoria se aso-
cia a mayor activación de fenómenos inflamatorios.11
De allí, entonces, que el VEF1 disminuido esté vin-
culado al desarrollo de disfunción endotelial, rigidez
arterial y enfermedad coronaria. Además, los pacien-
tes con EPOC presentan subdiagnóstico de patología
cardiológica e insuficiencia cardíaca y, por eso, están
subtratados. De manera que en ellos la evolución de
la insuficiencia cardíaca es peor que en los pacientes
sin EPOC (fig. 8-1).
Pronóstico
Numerosos estudios poblacionales coinciden en que
la EPOC empeora el pronóstico de los pacientes con
insuficiencia cardíaca.12 En una serie de estudios, el
riesgo relativo o el OR para mortalidad fue signifi-
cativamente mayor en los pacientes que, teniendo
insuficiencia cardíaca, además presentaban EPOC.
Los 2 estudios con mayor cantidad de pacientes (más
de 122.000 el de Braunstein y más de 222.000 el de
Krumholz) coinciden en un incremento de la morta-
lidad de entre el 12 y el 15%.13,14
El único ensayo clínico aleatorizado en el que se
analizaron concienzudamente las características di-
ferenciales de los pacientes con EPOC fue el estudio
Val-HeFT, que testeó valsartán vs. placebo en pacien-

Figura 8-1. EPOC e insuficiencia cardíaca
tes con insuficiencia cardíaca y baja fracción de eyec-
ción.15 En este estudio, de 5010 pacientes, 628 (12,5%)
tenían EPOC. Eran significativamente más añosos,
con mayor prevalencia de clase funcional III-IV e his-
toria de coronariopatía. Síntomas que consideraría-
mos característicos de la insuficiencia cardíaca como
la disnea paroxística nocturna, la fatiga, la ortopnea
o la disnea de reposo fueron más prevalentes en los
pacientes que además tenían EPOC. Éstos eran me-
nos tratados con betabloqueantes y, por el contrario,
recibían más digital y diuréticos. Presentaron valores
algo mayores de BNP, mayor activación simpática y
del sistema renina-angiotensina y mayor prevalencia
de fenómenos inflamatorios; incluso la troponina T
como expresión de daño miocárdico estaba en ellos
más elevada. En este estudio, sin embargo, a diferen-
cia de lo visto en los estudios poblacionales, la pre-
sencia de EPOC no fue un predictor independiente
de mortalidad total, pero sí de mortalidad no cardio-
vascular. Ello probablemente tiene que ver con cuáles
fueron las variables incluidas en el análisis multiva-
riado. En el Val-HeFT se realizó una medición cui-
dadosa de una serie de marcadores bioquímicos, de
activación neurohormonal y activación inflamatoria.
Al considerar todos esos marcadores en el modelo se
pierde el valor pronóstico de la EPOC. Esto no sig-
nifica que, desde un punto de vista clínico, la enfer-
medad pulmonar no represente un predictor de mor-
talidad a tener en cuenta en nuestros pacientes con
insuficiencia cardíaca.
Tratamiento
Veamos algunos puntos relacionados con el trata-
miento de la insuficiencia cardíaca en pacientes que
además tienen EPOC.7-8
Comorbilidades, parte 2 115
Altas dosis de diuréticos pueden generar alcalosis
metabólica y, por lo tanto, interferir con la regulación
de la ventilación. Se postula que la espironolactona
tendría efecto beneficioso ya que, por su acción an-
tiinflamatoria, podría favorecer la difusión gaseosa.
Se desaconseja en general el uso de digoxina por la
capacidad de generar vasoconstricción pulmonar y
arritmia ventricular en el contexto de hipoxemia. Es
común que muchos clínicos prefieran desaconsejar
los inhibidores de la enzima convertidora (IECA) en
los pacientes con EPOC por el riesgo de broncoes-
pasmo y la exacerbación de la tos. Sin embargo, es-
tudios recientes sugieren que la tos en un paciente
con EPOC e insuficiencia cardíaca nos tiene que ha-
cer sospechar que la insuficiencia cardíaca empeoró.
Solamente si descartamos este punto podremos atri-
buir la tos al uso de IECA. Por otra parte, hay quie-
nes dicen que, dado que la angiotensina II genera
broncoconstricción , los IECA y los antagonistas de la
angiotensina II en realidad tendrían un efecto protec-
tor en los pacientes con EPOC, pues actuarían como
broncodilatadores.
El caso más problemático, sin duda, es el de los
betabloqueantes.16 Una de las causas más frecuentes
de subutilización de betabloqueantes en los pacien-
tes con insuficiencia cardíaca es la presencia conco-
mitante de EPOC. La evidencia de ensayos aleatori-
zados acerca del uso de betabloqueantes en pacientes
con EPOC e insuficiencia cardíaca es más que escasa
(1 solo ensayo aleatorizado de pequeñas dimensio-
nes). El grueso de la evidencia acumulada proviene
de un metaanálisis de estudios sobre EPOC sin in-
suficiencia cardíaca acompañante,17 y sugiere que
los bloqueantes beta 1 selectivos no deberían dejar
de usarse en los pacientes con EPOC porque no em-
peoran significativamente los síntomas ni el VEF1,
116 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
ni atenúan la broncodilatación que genera el estí-
mulo beta 2. Sin embargo, la mayoría de los estudios
considerados incluyen escasa cantidad de pacientes
y tienen corto tiempo de seguimiento. Los betablo-
queantes no selectivos como el carvedilol no tienen
un perfil de seguridad tan estudiado, pero tampoco
cuentan con evidencia firme de que afecten la tasa de
internación por exacerbación de la EPOC. Debemos
recordar que, si bien los bloqueantes beta 1 selecti-
vos generan en principio menos broncoconstricción,
cuando se los usa en dosis altas pierden la selectivi-
dad beta 1.
En los grandes ensayos de betabloqueantes en in-
suficiencia cardíaca no está reportada la prevalencia
de pacientes con EPOC y es probable que no hayan
sido incluidos individuos con formas moderadas a
severas de la enfermedad. Sólo en el MERIT–HF con
metoprolol se reportan tasas de eventos adversos res-
piratorios similares en la rama tratamiento activo y la
rama placebo.18 De cualquier manera vale la pena re-
cordar que en dicho estudio apenas poco más del 5%
de los pacientes tenía EPOC, lo que demuestra sesgo
de selección. La evidencia observacional en estudios
de otras drogas en insuficiencia cardíaca señala que,
entre los pacientes con EPOC, el pronóstico fue mejor
en los que recibían betabloqueantes, pero eso puede
deberse a que ellos tenían formas menos severas de
EPOC.15,19
Por otra parte, debemos recordar que la afinidad
de los receptores beta 2 por los antagonistas también
disminuye cuando han sido marcadamente estimula-
dos con agonistas beta. Eso explica por qué hay ma-
yor tolerancia a los betabloqueantes en los pacientes
con EPOC que inhalan diariamente broncodilatado-
res simpaticomiméticos.
Este es un último punto en el que nos gustaría
detenernos un poco más: el uso de agonistas beta 2
inhalatorios. Ellos pueden generar hipopotasemia,
taquicardia y prolongación del QT, y se asocian a un
riesgo hasta 3 veces mayor de descompensación de
insuficiencia cardíaca e incluso de mayor mortali-
dad. Es cierto que la evidencia proviene en general
de estudios observacionales, retrospectivos, con ses-
gos diversos, pero en nuestros pacientes con insufi-
ciencia cardíaca solemos desaconsejar su uso y nos
comunicamos con los neumonólogos tratantes para
promover otras modalidades terapéuticas.
En resumen, entonces, aun cuando la evidencia
no sea definitiva, no debemos negar a los pacientes
con insuficiencia cardíaca y EPOC el tratamiento
betabloqueante, que ha demostrado mejorar en
forma tan notable el pronóstico de la primera. En
los pacientes con EPOC que no tienen evidencia
de hiperreactividad bronquial podemos usar blo-
queantes beta cardioselectivos o bloqueantes al-
fa-beta como el carvedilol. Si los pacientes tienen
antecedentes de hiperreactividad bronquial, sin
duda preferiremos los cardioselectivos. Esta condi-
ción sí es una contraindicación para la utilización
de betabloqueantes.
Diabetes
La prevalencia de insuficiencia cardíaca en la pobla-
ción general oscila entre el 1 y 3%. La prevalencia
de diabetes, a su vez, varía en la población general
entre el 4 y 8%. Sin embargo, entre los pacientes con
insuficiencia cardíaca, la prevalencia de diabetes es
mucho mayor. En diferentes ensayos aleatorizados
dicha prevalencia oscila entre el 11 y 40%, mientras
que en registros poblacionales varía entre el 25 y
45%.20,21 Esta última cifra es la que corresponde a
la prevalencia de diabetes en el registro ADHERE,
con más de 200.000 internaciones por insuficiencia
cardíaca.22
La incidencia de insuficiencia cardíaca es mayor
en los pacientes diabéticos. El estudio UKPDS mos-
tró que los diabéticos con una hemoglobina glicosi-
lada menor que 6%, tenían una incidencia de insu-
ficiencia cardíaca de 2 ‰ por año, mientras que con
hemoglobina glicosilada mayor que 10%, tenían una
incidencia de 12 ‰ por año.23 Aprendimos también
que la incidencia de insuficiencia cardíaca aumenta
de 8 a 16% por cada 1% de aumento en la hemoglo-
bina glicosilada.24 En el UKPDS, los principales pre-
dictores de la aparición de insuficiencia cardíaca en
pacientes diabéticos fueron la hipertensión arterial,
la presencia de enfermedad coronaria, la hemoglo-
bina glicosilada y el índice de masa corporal aumen-
tado. El registro de Framingham nos mostró tam-
bién que los diabéticos tienen mayor riesgo que los
no diabéticos de desarrollar insuficiencia cardíaca.25
El riesgo relativo de un diabético respecto de un no
diabético de presentar insuficiencia cardíaca en la
evolución fue 2 para los hombres y 5 para las muje-
res, y si se consideraban los menores de 65 años, las
cifras eran mayores. Se estableció un riesgo relativo
de 4 para los hombres y 8 para las mujeres. A su
vez, los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen
mayor riesgo de desarrollar diabetes. La incidencia
de diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca
en diferentes estudios es de aproximadamente un
2% por año.26
Esta relación que existe entre insuficiencia car-
díaca y diabetes va más allá de la estadística.20,27 Los
pacientes con insuficiencia cardíaca, cuando son dia-
béticos, presentan mayor compromiso funcional. En
ellos, las pruebas de esfuerzo ofrecen peores resulta-
dos, y la distancia caminada en el test de 6 minutos es
menor.28 La tasa de internación por insuficiencia car-
 Comorbilidades, parte 2 117

díaca es mayor que en los no diabéticos y, más impor- observacionales que incluyó 39.505 pacientes con
tante todavía, los pacientes con insuficiencia cardíaca insuficiencia cardíaca, de los cuales 9235 -esto es
diabéticos tienen mayor mortalidad. Esa mayor mor- aproximadamente el 24%- eran diabéticos, el riesgo
talidad ha sido confirmada en diferentes estudios relativo para mortalidad fue 1,28 y el riesgo relativo
poblacionales, entre ellos los de Rotterdam, Framin- para hospitalización 1,36. Esto implica que la diabe-
gham y Olmsted County.29-31 No en todos los casos ha tes aumenta el riesgo de muerte o internación entre
habido coincidencia. En el registro de Framingham, un 25 y 35%.35
el mayor riesgo de mortalidad se vio en las mujeres, ¿Por qué el pronóstico de los pacientes diabéticos
pero no en los hombres. En una cohorte de pacientes es peor? En los diabéticos hay mayor prevalencia
franceses, la mayor mortalidad correspondió a los de factores de riesgo, como hipertensión arterial e
diabéticos con enfermedad coronaria asociada, pero hipertrofia ventricular izquierda. En ellos, también
no en aquellos cuya insuficiencia cardíaca era secun- es mayor la extensión y la severidad de la enferme-
daria a otras etiologías; por el contrario, en el estudio dad coronaria (su coronariopatía es más extensa
de Olmsted County hubo riesgo mayor de mortali- e intensa). Se postula, por otra parte, la presencia
dad cuando la insuficiencia cardíaca se debía a otras de una miocardiopatía específica en los diabéticos,
etiologías y no a enfermedad coronaria. En algunos que implica compromiso miocárdico más allá de
de los estudios, como el de Rotterdam, el aumento de la presencia de coronariopatía e hipertensión arte-
riesgo fue global. rial. Y, por último, diremos que los diabéticos -y
Veamos ahora lo que sucedió en estudios alea- esto lo confirman diferentes registros- suelen estar
torizados. En el estudio SOLVD,el riesgo relativo peor tratados que los pacientes no diabéticos y este
de mortalidad para los diabéticos fue 1,29, prácti- subtratamiento se traduce finalmente en mayor
camente un 30% superior al del resto.32 Tanto en el mortalidad.36,37
SOLVD como el estudio BEST (bucindolol en insu-
ficiencia cardíaca),33 el peso pronóstico de la dia-
betes se concentró en los pacientes coronarios. En Consideraciones fisiopatológicas
aquéllos que tenían insuficiencia cardíaca de otra
etiología, pareció no pesar la diabetes como factor Resistencia a la insulina (tabla 8-3)
pronóstico. Sin embargo, en otros estudios esta di- El 10% de todos los pacientes diabéticos padece
ferencia entre coronarios y no coronarios no se ha diabetes de tipo 1. En ellos está disminuida la se-
visto. En el estudio CHARM, por ejemplo, no hubo creción de insulina. El 90% restante son diabéticos
diferencia en el pronóstico entre unos y no otros. El de tipo 2, que presentan un estado de resistencia
riesgo relativo para mortalidad fue mayor en los a la insulina. Recordemos que la insulina favorece
diabéticos tratados con insulina respecto de los que la entrada de glucosa al interior de la célula y su
recibían otro tratamiento. Un punto interesante del metabolismo, que inhibe la lipólisis y reduce, por
estudio CHARM es que confirmó que la hemoglo- lo tanto, la concentración de ácidos grasos libres.
bina glicosilada tiene valor pronóstico más allá de La insulina, además, es vasodilatadora y antiapop-
la presencia de diabetes.34 Independientemente de tótica. En el estado de resistencia a la insulina,38 que
la función ventricular y de que los pacientes fuesen caracteriza al síndrome metabólico y, desde ya, a la
diabéticos o no, al aumentar la hemoglobina glico- diabetes de tipo 2, se produce un incremento de la
silada hubo mayor riesgo de muerte o internación concentración insulínica, es decir, hay hiperinsuli-
por insuficiencia cardíaca, y se
observó un aumento de entre
20 y 25% por cada 1% de incre-
mento de la hemoglobina glico- Tabla 8-3. Resistencia a la insulina
silada. El efecto sobre la muerte
incluso fue mayor en los no dia-
béticos que en los diabéticos, si Hiperinsulinemia
bien uno podría suponer que en Disminución de la captación de glucosa
realidad aquéllos con alto valor
de hemoglobina glicosilada cara- Hiperglucemia
tulados como no diabéticos eran
diabéticos aún no diagnostica- Aumento en la formación de ácidos grasos libres
dos como tales.
En un metaanálisis de 7 es- Activación del Sistema Nervioso Simpático
tudios clínicos y 10 estudios
118 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

nemia. La disminución de la captación de glucosa Relación con la enfermedad coronaria (tabla 8-4)
se traduce en hiperglucemia. Al perderse el efecto
La mayor extensión y severidad de la enfermedad
antilipolítico de la insulina aumenta la formación
coronaria es una de las causas que explica por qué
de ácidos grasos libres y éstos generan activación
la insuficiencia cardíaca es más prevalente en los
del sistema nervioso simpático. De manera que el
diabéticos (tabla 8-4). El 20% de los pacientes coro-
estado de resistencia a la insulina se caracteriza por
narios son diabéticos. La enfermedad coronaria es 2
hiperinsulinemia, hiperglucemia, aumento de la
veces más frecuente en los diabéticos de tipo 2 que
concentración de ácidos grasos y activación simpá-
en los no diabéticos. Además, en los pacientes dia-
tica refleja.
béticos la mortalidad por enfermedad coronaria es 2
La resistencia a la insulina predice la aparición
a 4 veces mayor que en los pacientes no diabéticos,
de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no lleva
y la mitad de los pacientes diabéticos muere final-
por sí sola a ella, sino que predispone a su apari-
mente por enfermedad coronaria. Cuando un diabé-
ción cuando están presentes otras afecciones como
tico tiene un infarto, su riesgo de muerte es mucho
enfermedad coronaria e hipertensión arterial. Es
mayor que cuando lo mismo sucede en un paciente
importante recordar que, así como la resistencia a
no diabético.
la insulina lleva a la diabetes y la diabetes lleva
¿Por qué esta relación entre diabetes y enfermedad
a la insuficiencia cardíaca, de igual manera la in-
coronaria?39 Hemos mencionado ya las características
suficiencia cardíaca puede generar resistencia a la
esenciales desde el punto de vista bioquímico de la
insulina. De hecho, en los pacientes con insuficien-
diabetes de tipo 2: hiperinsulinemia, hiperglucemia,
cia cardíaca, la resistencia a la insulina es mayor
aumento de la formación de ácidos grasos libres, ac-
porque también lo es la activación simpática. La
tivación del sistema nervioso simpático. La hiperglu-
activación del sistema nervioso simpático por efec-
cemia, la hiperinsulinemia y la activación del sistema
to beta favorece la glucogenólisis y la lipólisis y,
nervioso simpático generan disfunción endotelial. La
por lo tanto, incrementa las concentraciones plas-
formación de óxido nítrico disminuye y la de endo-
máticas de glucosa y ácidos grasos. A su vez, por
telina se incrementa. La diabetes produce un estado
efecto alfa, la insuficiencia cardíaca genera vaso-
protrombótico por disminución del activador tisular
constricción. Al haber vasoconstricción disminuye
del plasminógeno y aumento del inhibidor de éste.
la llegada de glucosa a las fibras musculares y, por
Por otra parte, las plaquetas de los pacientes diabé-
lo tanto, la utilización de glucosa a nivel periféri-
ticos son más grandes y con mayor expresión de re-
co es menor, con lo cual se produce un incremento
ceptores 2b/3a. El hecho de que se pierda el efecto
adicional de la glucemia. La insuficiencia cardíaca
antilipolítico de la insulina favorece la formación de
provoca, además, resistencia a la insulina porque es
ácidos grasos libres y un estado de dislipemia y au-
una condición en la que hay activación de la cascada
menta la formación de lipoproteínas de baja densi-
inflamatoria, con disminución de la alimentación y
dad (LDL, por su sigla en inglés) pequeñas, densas
la masa muscular por sedentarismo, y la merma de
y oxidadas, que tienen fuerte potencial aterogénico.
esta última hace nuevamente que la utilización de
Las placas coronarias de los diabéticos son más sus-
glucosa a nivel periférico sea menor.
ceptibles a la ruptura. El hecho de que haya mayor
La activación del sistema nervioso simpático au-
menta los ácidos grasos libres y
ellos, a su vez, generan mayor
activación del sistema nervioso
simpático. Se establece, enton- Tabla 8-4. Enfermedad coronaria
ces, un círculo vicioso: a mayor
resistencia a la insulina más ac-
tivación simpática, y a más ac- Disfunción endotelial
tivación simpática, mayor resis-
Estado protrombótico
tencia a la insulina. De hecho, el
tratamiento convencional de la Formación de LDL pequeñas y densas
insuficiencia cardíaca disminuye
la resistencia a la insulina. Los Placas susceptibles
IECA reducen -al igual que algu-
nos betabloqueantes como el car- Alteración del músculo liso vascular
vedilol- esta condición y, como
Formación de productos glicosilados terminales
veremos, también la incidencia
de diabetes.

activación del sistema nervioso simpático, menor
formación de óxido nítrico, mayores niveles de en-
dotelina, y activación simpática y de la angiotensina
II, hace que además ocurran alteraciones a nivel del
músculo liso vascular. El incremento del estrés oxi-
dativo favorece la formación de lesiones fibrosas y
el estado proapoptótico -recordemos que la insulina
es antiapoptótica- promueve la apoptosis a nivel del
músculo liso vascular y también la aterosclerosis y
el accidente de placa. Por último, el estado de hi-
perglucemia característico de la diabetes de tipo 2
lleva a que la glucosa termine condensándose con
aminoácidos y forme los que se llaman productos
glicosilados terminales.40 La condensación de ami-
noácidos con glucosa pasa por diferentes etapas,
primero inestables, luego más estables, de manera
que estos productos glicosilados son irreversibles
y se acumulan en proteínas de larga vida como el
colágeno. Los productos glicosilados terminales
promueven la proliferación celular y el desarrollo
de aterosclerosis, alteran las uniones de colágeno,
e incrementan la formación de radicales libres. Se
los ha vinculado con la patogénesis, no sólo de la
aterosclerosis, sino también de la enfermedad de
Alzheimer, la cardiopatía diabética y distintos pro-
cesos de envejecimiento.
Miocardiopatía diabética
Más allá de la mayor prevalencia de enfermedad co-
ronaria e hipertensión arterial, en el paciente diabé-
tico existe una serie de alteraciones metabólicas que
también pueden contribuir a explicar el mayor desa-
rrollo de insuficiencia cardíaca. Hablamos de la lla-
mada cardiopatía diabética (tabla 8-5).41 Se considera
que para que ella exista se debe excluir la presencia
de enfermedad coronaria o hipertensión arterial. Por
eso hay quienes discuten su entidad. Sin embargo,
Tabla 8-5. Miocardiopatía diabética
Disminución de la utilización de glucosa
Glucólisis anaeróbica
Sobrecarga de ácidos grasos libres
Lipotoxicidad
Activación neurohormonal
Disfunción autonómica
Comorbilidades, parte 2 119
hay evidencia obtenida de estudios de laboratorio y
estudios clínicos que parece indicar que dichas alte-
raciones metabólicas, aun cuando muchas veces no
se pueda decir que son la única causa que lleva a la
insuficiencia cardíaca, sin duda factores contribuyen-
tes de significación.
La fibra miocárdica depende un 70% de la oxi-
dación de ácidos grasos y un 30% de la oxidación
de hidratos de carbono (glucosa). La oxidación de
la glucosa es más conveniente desde el punto de
vista metabólico, porque genera un 13% más de
ATP y requiere menos oxígeno por mol de ATP
que la oxidación de ácidos grasos. En condiciones
de mayor demanda metabólica -como isquemia,
sobrecarga de presión o de volumen o hipoxia-,
la glucosa y el lactato se hacen proporcionalmen-
te más importantes. Por ejemplo, en el miocardio
hibernado hay un consumo preferencial de glu-
cosa. Si la capacidad para utilizar la glucosa está
reducida -y eso es lo que sucede en el diabético
con resistencia a la insulina incrementada y, por lo
tanto, con disminución de la captación periférica
de glucosa-, la situación se torna difícil porque el
miocardio de este paciente en condiciones de es-
trés, como hipertensión arterial o isquemia, justa-
mente no podrá recurrir tanto como lo necesita a
la oxidación de la glucosa para generar energía.
Eso favorecerá la aparición de glucólisis anaeróbi-
ca con mayor formación de ácido láctico y acidosis
intracelular. A esto se le suma que la entrada de
ácidos grasos libres al interior de la célula está in-
crementada. Los ácidos grasos libres toman el co-
mando de la situación, disminuyen la captación de
glucosa y, a su vez, favorecen su propia captación,
de manera que en el interior de la fibra se produce
una sobrecarga de ácidos grasos libres. Su oxida-
ción lleva a la aparición de algunos productos de
degradación, entre ellos las ceramidas, y esta acu-
Activación de la NADPH oxidasa
Aumento en la formación de radicales libres
Disfunción mitocondrial
Activación de proteína quinasa C
Alteración en el manejo del calcio
120 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
mulación de ácidos grasos libres termina generan-
do, a nivel del interior de la fibra, una condición
de lipotoxicidad. Debemos agregar además las
alteraciones en el manejo del calcio por disminu-
ción en los niveles de la ATPasa sarcoplásmica, las
alteraciones a nivel de los receptores de rianodi-
na, y la acidosis intracelular que mencionábamos
anteriormente.42
Hay, asimismo, otras alteraciones que contribu-
yen a explicar la cardiopatía diabética.43 La diabe-
tes se caracteriza por un estado de activación neu-
rohormonal, que involucra no solamente el sistema
nervioso simpático, sino también el sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona. El sistema nervioso
simpático, la angiotensina II y la activación de la
NADPH oxidasa favorecen la formación de radica-
les libres, especies reactivas de oxígeno que provo-
can daño de membrana y disfunción mitocondrial.
Esta disfunción tiene que ver, además, con la acu-
mulación de ácidos grasos a la que nos referíamos.
En la diabetes se produce la activación de una enzi-
ma central, la proteína quinasa C. Ella es activada
por la angiotensina II, pero también por el diacil-
glicerol. Esta enzima está vinculada con la fosfo-
rilación de diferentes estructuras y tiene que ver
con la génesis de hipertrofia y fibrosis. Por último,
debemos sumar la disfunción autonómica y baro-
rrefleja, característica de la diabetes, que se traduce
a su vez en mayor activación del sistema nervioso
simpático, lo cual termina de cerrar el círculo. De
manera, entonces, que podríamos resumir lo que
sucede en el interior de la fibra miocárdica dicien-
do que nos encontramos frente a una fibra que tie-
ne un déficit de captación y utilización de glucosa,
que se encuentra inundada de ácidos grasos que
generan lipotoxicidad con mitocondrias disfun-
cionales. Todo eso explica la disfunción contráctil
característica de la diabetes de etapa avanzada, a
la que se le suman la hipertrofia y la fibrosis pro-
movidas por el estado metabólico, todas condicio-
nes que tienen que ver con el mayor desarrollo de
insuficiencia cardíaca.
La cardiopatía diabética no implica hallazgos
anatómicos específicos.44 Se caracteriza, como di-
jimos, por hipertrofia inducida por la resistencia a
la insulina y la hiperglucemia; apoptosis debida a
la formación de radicales libres y la activación del
sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso
simpático; disfunción diastólica vinculada con la
sobrecarga de lípidos, la incapacidad para manejar
adecuadamente el calcio y la fibrosis intersticial; y
disfunción sistólica que tiene que ver con la disfun-
ción mitocondrial, las alteraciones en el manejo del
calcio, el desacople de la fosforilación oxidativa y
la resistencia a la insulina. Vale la pena repetir que
todos estos hallazgos deben producirse en ausencia
de enfermedad coronaria e hipertensión arterial. Se
considera que la manifestación inicial de cardiopa-
tía diabética es la disfunción diastólica evidenciada
en el ecocardiograma. En una etapa más avanzada
aparecen la disfunción sistólica en condiciones de
esfuerzo; la incapacidad del corazón para incre-
mentar adecuadamente la fracción de eyección ante
un esfuerzo y, finalmente, la disfunción sistólica en
condiciones de reposo.
Tratamiento
Vamos a referirnos a algunos puntos específicos del
tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los pacien-
tes diabéticos.45
Los diuréticos tiazídicos generan hiperglucemia.
Por ello debemos hacer controles metabólicos más
frecuentes cuando los empleamos.
Los antagonistas de la aldosterona, como espiro-
nolactona en el estudio RALES y eplerenona en los
estudios EPHESUS y EMPHASIS, no demostraron
diferencias en cuanto a la reducción de mortalidad
entre diabéticos y no diabéticos.27 Debemos recor-
dar que la diabetes cursa con hiporreninemia y, por
lo tanto, con disminución de la excreción de potasio
por orina. Esto significa que el riesgo de generar hi-
perpotasemia es mayor en los diabéticos cuando em-
pleamos antagonistas de la aldosterona.
Los IECA y los antagonistas de la angiotensina II
generan igual reducción de mortalidad (15 a 16%)
en diabéticos y no diabéticos cuando se emplean en
insuficiencia cardíaca. Vale la pena tener en cuen-
ta que ambos tipos de fármacos disminuyen la in-
cidencia de diabetes. Ello se vio con enalapril en
el estudio SOLVD en pacientes con insuficiencia
cardíaca;46 con ramipril en el estudio HOPE en en-
fermos que no tenían insuficiencia cardíaca,47 con
losartán más que con atenolol en el estudio LIFE
en hipertensión arterial;48 y con valsartán más que
con amlodipina en el estudio VALUE, también en
el contexto de hipertensión arterial.49 El candesar-
tán en el programa CHARM redujo la incidencia
de diabetes un 22%.50 Este efecto puede haber su-
cedido por una acción directa sobre el páncreas o
bien por un efecto periférico con vasodilatación -e
incremento, por lo tanto, de la captación de gluco-
sa en la periferia- y disminución de los niveles de
angiotensina II.
Respecto de los betabloqueantes, un metaanálisis
ha demostrado que la reducción de la mortalidad
en los pacientes no diabéticos con insuficiencia car-
díaca es del orden del 28%, pero es del 16% en los
diabéticos. Esta cifra es estadísticamente significati-
va en los diabéticos, pero inferior a la lograda en los

no diabéticos, y esto podría contribuir a explicar el
peor pronóstico que tienen los primeros a pesar del
tratamiento betabloqueante.51 Debemos recordar la
diferencia que existe entre el carvedilol y otros beta-
bloqueantes. El carvedilol, por su acción bloquean-
te alfa, disminuye la resistencia a la insulina. Los
bloqueantes beta 1 selectivos, en cambio, reducen la
captación periférica de glucosa y aumentan la insu-
linemia. Así, por ejemplo, el atenolol disminuye la
captación de glucosa hasta un 25%. Por el contrario,
el carvedilol, al ser comparado con metoprolol en el
estudio COMET, demostró reducir la incidencia de
diabetes un 22%.52 Esto implica que la acción de un
bloqueante alfa-beta reduce la incidencia de diabe-
tes en el contexto de la insuficiencia cardíaca. Una
de las razones por las que no se usan adecuadamen-
te los betabloqueantes es el temor a la hipoglucemia
en los diabéticos. Sin embargo, debemos recordar
que se trata de un efecto adverso poco común, más
frecuente en los diabéticos de tipo 1 y fundamental-
mente cuando son lábiles.
Respecto de la aspirina debemos tener presente
que los pacientes diabéticos manifiestan mayor re-
sistencia a ella y, por lo tanto, están más expuestos
a sufrir eventos coronarios. Y por último, estudios
retrospectivos sugieren que en los individuos dia-
béticos con enfermedad revascularizable, la revas-
cularización quirúrgica tiene ventaja respecto del
tratamiento médico. El estudio STICH, como vere-
mos en el capítulo sobre cirugía, no confirmó estas
presunciones.
Veamos ahora la situación inversa: el tratamien-
to de la diabetes en pacientes con insuficiencia car-
díaca.
En principio, debemos aclarar que no existe estu-
dio aleatorizado de drogas hipoglucemiantes en pa-
cientes con insuficiencia cardíaca y diabéticos. Toda
la información de la que disponemos proviene de es-
tudios poblacionales y es retrospectiva. No tenemos
datos de estudios prospectivamente diseñados para
testear un hipoglucemiante contra otro.
Respecto de la insulina, un metaanálisis la aso-
ció con un riesgo de mortalidad un 25% mayor res-
pecto de los pacientes no tratados con insulina.53
Recordemos que la insulina es vasodilatadora y
antiapoptótica, pero también que incrementa la vo-
lemia. Ahora bien, ¿podemos decir que la insulina
realmente genera mayor mortalidad? En realidad,
puede ser que el estado de los pacientes tratados
con insulina sea más grave. De hecho, por ello han
debido ser insulinizados. En algunos estudios di-
señados para testear otras drogas (por ej., CHARM
y BEST) los diabéticos tratados con insulina tuvie-
ron mayor mortalidad.54 Sin embargo, repetimos,
no se trató de una intervención aleatorizada. En un
Comorbilidades, parte 2 121
estudio retrospectivo de 16.000 diabéticos de Esta-
dos Unidos no se vio el mismo resultado.
Las sulfonilureas actúan cerrando canales de pota-
sio dependientes de ATP. Son secretagogos, es decir,
inducen la secreción de insulina. Se han mencionado
varios riesgos cardiovasculares asociados al uso de es-
tos fármacos: aumento de tamaño del infarto, dismi-
nución de preacondicionamiento, efecto proarrítmico.
Todos estos efectos adversos se asocian fundamental-
mente con las sulfonilureas de primera generación.
Drogas más modernas (por ej., la glimepirida) pare-
cen no actuar en los canales cardíacos, razón por la
cual implicarían un riesgo cardiovascular muchísimo
menor. En estudios observaciones, las sulfonilureas,
al igual que la insulina, han sido vinculadas con ma-
yor mortalidad, mientras que en otros no se ha visto
esta asociación. Pero vale la misma observación que
hicimos antes para la insulina: no se trata de estudios
aleatorizados.45
La metformina disminuye la gluconeogénesis y la
absorción intestinal de glucosa, y aumenta la sensibi-
lidad a la insulina y la captación periférica de gluco-
sa.55 Dos estudios retrospectivos, uno en Canadá con
1833 pacientes y otro en Estados Unidos con 16.417
pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca sugie-
ren reducción de mortalidad asociada a su empleo. En
el estudio canadiense,la metformina sola o asociada a
sulfonilureas se asoció a reducción de la mortalidad
respecto de las sulfonilureas solas.56 En el estudio de
Estados Unidos,57 la metformina sola comparada con
insulina o sulfonilureas, se asoció a menor mortalidad
al año: 24% para los pacientes tratados con metfor-
mina vs. 36% para aquéllos que recibían otras inter-
venciones. Ahora bien, a pesar de esta evidencia de
estudio retrospectivo y observacional, sigue habiendo
mucha precaución respecto del uso de metformina.
Ella tiene algunos efectos adversos, fundamentalmen-
te gastrointestinales. Uno de ellos es la disminución
de la absorción de vitamina B y folato, con lo cual au-
menta la homocisteína. Pero el mayor riesgo que se
menciona es el de acidosis láctica. En realidad, este
riesgo era más alto con drogas similares de generación
anterior, como por ejemplo, la fenformina. En el caso
de la metformina, el riesgo de acidosis láctica es de 9
por cada 10.000 personas por año. Se trata de un ries-
go muy bajo; que se incrementa fundamentalmente en
personas que acaban de sufrir un infarto o tienen insu-
ficiencia cardíaca muy avanzada o insuficiencia renal.
Por eso, a pesar de que se la usa con precaución, con-
sideramos de acuerdo con la evidencia observacional
que es una droga segura, y además plantea ventajas
respecto de otras intervenciones hipoglucemiantes.
Estudios recientes con animales de laboratorio han
puesto de manifiesto su capacidad para limitar el ta-
maño del infarto de miocardio.58
122 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Las tiazolidindionas aumentan la sensibilidad a
la insulina en el hígado y el músculo, disminuyen la
insulinemia y los niveles de hemoglobina glicosilada,
mejoran el perfil lipídico y tienen acción antiinflama-
toria. Se trata de todos efectos beneficiosos. Sin embar-
go, tanto la pioglitazona como la rosiglitazona incre-
mentan la incidencia de insuficiencia cardíaca.59 Así,
por ejemplo, la incidencia de insuficiencia cardíaca en
el estudio PROACTIVE fue de 11% con pioglitazona
y 8% con placebo; en el estudio DREAM fue de 0,5%
con rosiglitazona y 0,1% con placebo; y en el estudio
ADOPT fue de 1,5% con rosiglitazona y 0,6% con pla-
cebo. ¿Por qué generan o exageran la insuficiencia
cardíaca las tiazolidindionas?60-61 No deterioran la fun-
ción ventricular, pero sí incrementan la volemia y los
niveles de BNP, fundamentalmente por retención de
sodio. Asimismo, pueden causar edema por aumento
de la permeabilidad vascular y cierto incremento del
peso que en parte tiene que ver con la disminución de
los niveles de leptina. Es decir que generan hemodi-
lución, incrementan el BNP y la volemia y provocan
edemas, pero no deterioro de la función ventricular. A
pesar de este perfil metabólico sumamente favorable,
se los usa con suma precaución, sobre todo en pacien-
tes con síndrome metabólico, hipertensos, diabetes y
obesidad por el hecho de generar un exceso de insu-
ficiencia cardíaca. Existen algunos factores que seña-
lan mayor riesgo: la hipertrofia ventricular izquierda,
la disfunción diastólica significativa, la edad mayor
que 65 años, y la caída de la fracción de eyección. Di-
ferentes metaanálisis confirman que existe un riesgo
incrementado de presentar insuficiencia cardíaca con
el uso de tiazolidindionas. El más completo considera
29 estudios con 20.254 pacientes,62 y un OR para el de-
sarrollo de insuficiencia cardíaca de 1,59, más alto con
rosiglitazona que con pioglitazona. Este incremento
del riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca no se
traduce en diferencias en cuanto a la mortalidad. Sin
Figura 8-2. Tiroides e insuficiencia cardíaca.
embargo, en el caso específico de la rosiglitazona, es-
tudios recientes han demostrado incremento del ries-
go de infarto e incluso de mortalidad.63 Por eso hay
quienes sostienen que es factible usar pioglitazona en
pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional
I-II, pero hay que ser más cuidadosos y tal vez no uti-
lizar tiazolidindionas en los pacientes en clase funcio-
nal III-IV. Las recientes guías europeas no hacen esta
distinción, y proscriben el uso de este grupo de com-
puestos en todo paciente con insuficiencia cardíaca en
clase funcional II a IV.64
Por último, existen otras drogas más modernas
que se usan para tratar la diabetes:45 inhibidores de
la dipeptidil peptidasa como la sitagliptina, agonistas
parciales de receptores de GLP-1 como la exenatida,
e inhibidores de la alfa-galactosidasa. Todas parecen
tener un perfil metabólico favorable. En el caso es-
pecífico de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa
y la exenatida, incluso, se sugiere que podrían mejo-
rar la función del ventrículo izquierdo y disminuir la
degradación del BNP, pero se trata de drogas de uso
mucho más reciente y falta información respecto de
los efectos adversos cardiovasculares. Al igual que en
los casos anteriores, no contamos con datos de estudio
aleatorizado en insuficiencia cardíaca.
En resumen, entonces, la comunicación con el dia-
betólogo es esencial para decidir, en cada caso, la me-
jor droga hipoglucemiante.
Patología tiroidea
La disfunción tiroidea, entendida como hiper o hi-
potiroidismo, puede llevar a la insuficiencia cardíaca
(fig. 8-2).65-67
Las manifestaciones del hipertiroidismo son por to-
dos conocidas: taquicardia, incremento del volumen
minuto, fibrilación auricular en el 5-15% de los casos
de hipertiroidismo clínicamente manifiesto y hasta en

un 20% de los casos de hipertiroidismo subclínico, e
insuficiencia cardíaca. En general, esta última resulta
de taquicardia sinusal o fibrilación auricular de alta
respuesta persistente, fundamentalmente en pacien-
tes ancianos con cardiopatía hipertensiva o isquémica,
por el incremento de la demanda metabólica plantea-
da por el hipertiroidismo. El hipotiroidismo tiene ma-
nifestaciones opuestas: bradicardia, hipertensión leve,
aumento de la resistencia periférica y manifestaciones
subclínicas de bajo gasto. A estos signos les podemos
sumar dislipidemia, derrame pericárdico o mixede-
ma. Estas condiciones hacen más frecuente la enfer-
medad coronaria. Sin embargo, la insuficiencia cardía-
ca manifiesta es rara porque, como están disminuidas
las demandas metabólicas periféricas, el gasto cardía-
co suele ser suficiente. Un punto muy interesante es
que las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo
y la insuficiencia cardíaca muchas veces no se dis-
tinguen. Afectan a pacientes añosos, más frecuente-
mente mujeres, obesas, con disnea, fatiga, intolerancia
al esfuerzo y edema periférico. Por eso es importante
no quedarse con un solo diagnóstico ni suponer que
la disnea de la paciente anciana se debe solamente a
insuficiencia cardíaca, ya que puede haber patología
tiroidea concomitante.
Un tema que concita interés creciente es el del hi-
potiroidismo subclínico porque su prevalencia en
diversas series es variable (desde 1 hasta 17%).68 Sa-
bemos que el hipotiroidismo subclínico se asocia a
mayor riesgo de deterioro de la función ventricular
y la capacidad de esfuerzo. Por otra parte, a partir
de algunos estudios epidemiológicos de grandes di-
mensiones hemos aprendido que el hipotiroidismo
subclínico es un factor de riesgo y se asocia a mayor
tasa de eventos cardiovasculares. Los cardiólogos, en
general, tememos más al hipertiroidismo y no pensa-
mos tanto en el hipotiroidismo, pero lo cierto es que
los estudios observacionales han demostrado la im-
portancia fundamental de este último.
Examinemos ahora o cómo la insuficiencia cardía-
ca a su vez genera alteraciones de la función tiroidea.
Podemos considerar dos mecanismos: el estado de T3
baja,69,70 y los fenómenos vinculados al uso de amio-
darona. En diferentes series, la prevalencia de T3 baja
en el contexto de la insuficiencia cardíaca oscila alre-
dedor del 30% en los pacientes más comprometidos;
la prevalencia es menor en los pacientes en clase fun-
cional I-II y se dobla en aquéllos que están tratados
con amiodarona. La congestión hepática es un factor
que contribuye fuertemente a la disminución de la
conversión de T4 en T3 y a ella le debemos sumar la
disminución de los niveles de ARN mensajero en los
receptores de hormona tiroidea a nivel del miocito. En
este contexto, el descenso de los niveles de T3 puede
ser todavía más perjudicial. Los pacientes con T3 baja
Comorbilidades, parte 2 123
tienen más compromiso hemodinámico que aquéllos
con T3 normal y hay varios estudios pequeños, pero
no todos aleatorizados, que prueban que la adminis-
tración de hormona tiroidea endovenosa a pacientes
con insuficiencia cardíaca avanzada se tradujo en me-
joría de parámetros hemodinámicos, aunque todavía
no hay evidencia de mejoría en puntos finales clínicos.
Respecto de la amiodarona, sabemos que inhibe la
conversión periférica de T4 en T3, y, por su alto conte-
nido de yodo. inhibe también la síntesis de hormona
tiroidea.71 Por eso, un 5 a 25% de los pacientes trata-
dos manifiesta hipotiroidismo y un 2 a 10% presenta
hipertiroidismo. Un punto esencial, siempre objeto
de discusión, es qué hacer con la amiodarona en el
paciente que debido a ella presenta hipotiroidismo.
Depende de cuán importante sea la administración
de amiodarona para el médico. Si para el cardiólogo
su administración es fundamental, el hipotiroidismo
se tratará con hormona tiroidea. La evidencia de esta
patología no debe indicar por sí sola la suspensión
de la droga. En cambio, en caso de hipertiroidismo,
en general sí se procede a suspender la droga y, de
acuerdo con el mecanismo responsable del cuadro
(sobrecarga de yodo o mecanismo inmune aunque
muchas veces no es posible diferenciarlos), se recurre
a drogas antitiroideas o corticoides. Se debe conside-
rar también el uso de betabloqueantes.
Comentario final
En los últimos 2 capítulos hemos revisado la re-
lación entre insuficiencia cardíaca y diferentes
patologías clínicas, hemos evaluado cómo la in-
suficiencia cardíaca puede generar disfunción de
otros órganos y sistemas, y hemos aprendido tam-
bién a reconocer la importancia que toda enfer-
medad sistémica tiene en la evolución de nuestro
paciente con insuficiencia cardíaca. Esta relación
bidireccional desafía la visión tradicional. Nos
obliga a estar atentos a datos ajenos a la formación
que recibimos.
Vale la pena volver a los scores pronósticos a
los que nos referimos en el capítulo respectivo y
reparar en que muchas de las patologías acompa-
ñantes pesan en el futuro de los pacientes tanto
como la fracción de eyección o la tensión arterial.
Esperamos que también los clínicos que ven pa-
cientes con cada una de esas patologías conside-
ren su interrelación con la insuficiencia cardíaca,
porque solamente de un manejo integrado entre
especialistas y la visión abarcadora de un médico
de cabecera pueden esperarse los mejores resul-
tados.
124 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
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 Capítulo 9

Factores inflamatorios
y metabólicos
en la insuficiencia cardíaca
M
ás allá de los predictores y moduladores FEVI >40%, y también con 121 personas que en el se-
tradicionalmente citados respecto de la guimiento no habían presentado hipertensión, diabe-
evolución de la insuficiencia cardíaca, tes, ni enfermedad coronaria. La proinsulina medida
en los últimos años hemos aprendido al inicio del seguimiento, cuando tenían 50 años, había
a valorar el rol que desempeñan en la fisiopatología sido significativamente mayor en aquéllos que termi-
y el pronóstico los fenómenos inflamatorios y meta- naron desarrollando 20 años más tarde insuficiencia
bólicos. Vamos a dedicar este capítulo a demostrar cardíaca con baja FEVI. La proinsulina aumentada, ex-
cómo los fenómenos inflamatorios preceden a la in- presión de mayor resistencia a la insulina en personas
suficiencia cardíaca, y de qué manera la inflamación que no eran diabéticas al momento de ser registradas,
y los transtornos metabólicos influyen en la evolu- fue entonces un predictor de la aparición de disfun-
ción de la enfermedad. Finalmente, nos referiremos ción ventricular en el seguimiento.
en particular a dos condiciones nutricionales polares: En otro subestudio, se dividió a los 2314 sujetos en
la obesidad y la caquexia, y su relación con la insufi- cuartilos de acuerdo con la eritrosedimentación inicial.2
ciencia cardíaca. El primer cuartilo incluyó a los que tenían entre 1 y 3
mm/hora, el segundo a los que tenían entre 4 y 6 mm/
hora, el tercero a los que tenían entre 7 y 10 mm/hora,
La inflamación precede a la insuficiencia y el cuarto a aquéllos que tenían entre 11 y 83 mm/
cardíaca (tabla 9-1) hora. Se realizó un análisis multivariado en el que se
Sobre todo en la última década ha florecido la in- analizó la eritrosedimentación en forma conjunta con
formación acerca de una serie de marcadores o pa- los factores de riesgo tradicionales para el desarrollo
tologías que anteceden a la insuficiencia cardíaca, de insuficiencia cardíaca: hipertensión, diabetes, hi-
aunque en principio su vinculación pareció confusa. pertrofia ventricular en el ECG, tabaquismo, obesidad,
Entre ellos podemos citar la eritrosedimentación ace- colesterol. También se consideró el hematocrito por
lerada, la resistencia a la insulina, la alteración en el la clara relación que tiene con la eritrosedimentación.
metabolismo de los lípidos, los bajos niveles de beta- Durante una mediana de seguimiento de 30 años, 282
caroteno como expresión de la alteración de la activi- sujetos desarrollaron insuficiencia cardíaca. La eritro-
dad antioxidante, el síndrome metabólico, e incluso – sedimentación acelerada, expresión de la activación de
como veremos– las alteraciones del sueño. Cada uno fenómenos inflamatorios, apareció como un predictor
de estos predictores está vinculado con fenómenos independiente para el desarrollo de insuficiencia car-
inflamatorios. díaca. En los pacientes de cuarto cuartilo, respecto de
Gran parte de la información de la que dispone- los del primero, el HR ajustado por la presencia de to-
mos se originó en un registro sumamente interesante dos esos factores de riesgo fue de 1,46.
que se llevó a cabo en Upsala, Suecia, entre los años Una tercera publicación del mismo grupo se refie-
1970 y 1973.1 Se invitó a participar a varones de 50 re a la importancia que tiene el síndrome metabóli-
años que se encontraran sanos y libres de hiperten- co.3 De todos los individuos registrados entre 1970
sión, diabetes o enfermedad coronaria. Fueron incor- y 1973, algunos tenían síndrome metabólico a los
porados 2314 sujetos sobre los que
se recabaron datos clínicos y resul-
tados de estudios complementarios,
con especial énfasis en los factores Tabla 9-1. Inflamación y metabolismo
metabólicos y nutricionales, y se los
siguió durante 20 a 30 años. Más allá de lo usual, predicen insuficiencia cardíaca
En un subestudio caso-control
anidado en esta cohorte prospectiva,
Eritrosedimentación
se les realizó un ecocardiograma a
431 de los individuos incorporados Resistencia a la insulina
cuando llegaron a los 70 años. En 16
de ellos se observó una fracción de Relacion APO B/Apo A1
eyección del ventrículo izquierdo Betacaroteno bajo
(FEVI) menor que 40%. Se los com-
paró entonces con 48 personas que Síndrome metabólico
habían desarrollado hipertensión,
Alteraciones del sueño
diabetes o infarto de miocardio en
el seguimiento, pero que tenían una

129
130 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
50 años y otros no. En el seguimiento, la incidencia
de insuficiencia cardíaca fue de 5,3‰ para los pri-
meros frente a 1,7‰ para los segundos. La presencia
de esta afección se asoció a un riesgo incrementado
de desarrollar insuficiencia cardíaca de 3,33 en for-
ma no ajustada, de 1,66 ajustando por la presencia
de diferentes factores de riesgo, y de 1,8 ajustando
por dichos factores y por la incidencia de infarto agu-
do del miocardio en el seguimiento. ¿Qué razones se
pueden esgrimir? ¿Por qué el síndrome metabólico
marca mayor riesgo de desarrollar insuficiencia car-
díaca a lo largo de la vida? Una razón es la hiperin-
sulinemia, que ejerce efecto trófico a nivel cardíaco
y tiene que ver además con la activación del sistema
nervioso simpático y la potenciación del efecto de la
angiotensina II.4 Se puede pensar también en el rol de
la hipertensión, si bien es cierto que en este análisis
se hizo un ajuste por su presencia. En tercer lugar, y
esto parece lo más importante, el síndrome metabó-
lico implica fuerte activación de fenómenos inflama-
torios.5 Al incrementarse el número de componentes
del síndrome metabólico también lo hacen la masa
ventricular, la disfunción diastólica y el tamaño de la
aurícula izquierda.6 Esta publicación nos alerta acer-
ca de la importancia del síndrome metabólico, ya no
para predecir infarto, sino para predecir insuficiencia
cardíaca independientemente de la incidencia de in-
farto.
En otro análisis, los mismos autores consideraron
si aquéllos que se incorporaron al registro tenían o
no alteraciones del sueño autorreportadas.7 Se les
preguntó si sufrían o no de insomnio, si al momento
de despertarse tenían la sensación de no haber des-
cansado lo suficiente, y si consumían píldoras para
dormir. Vale la pena señalar que no se hicieron po-
lisomnografías para definir si los pacientes pade-
cían o no alteraciones del sueño. En el seguimiento,
estas alteraciones se vincularon con la aparición de
insuficiencia cardíaca. Dividieron a los pacientes en
dos grupos, los que tenían normopeso -un índice de
masa corporal de hasta 25 kg/m2- y los que tenían
sobrepeso, e hicieron su análisis ajustando por la pre-
sencia de los factores de riesgo tradicionales para el
desarrollo de insuficiencia cardíaca. Se observó un
fenómeno de interacción con el sobrepeso: las altera-
ciones del sueño en las personas con normopeso no
fueron predictores independientes de la aparición de
insuficiencia cardíaca, pero sí en los obesos, y nue-
vamente en forma independiente de la incidencia de
infarto. Esto tiene que ver con que las alteraciones en
el sueño se vinculan básicamente con un incremento
de la resistencia a la insulina y a la hormona de cre-
cimiento. Las personas que duermen menos tienen
mayor activación de fenómenos inflamatorios.8
Vayamos a publicaciones más recientes.
El Cardiovascular Health Study fue un estudio
que incorporó 4017 personas mayores de 65 años,
reclutadas entre 1989 y 1993.9 Al momento de ser in-
cluidas tenían que estar exentas de insuficiencia car-
díaca o diabetes. En un seguimiento promedio de
algo más que 12 años hubo una incidencia de insufi-
ciencia cardíaca del 25%. Un análisis consideró cuál
era el efecto de tener síndrome metabólico (presente
en el 40% de los casos) y el de cada uno de sus cons-
tituyentes, y además el riesgo vinculado con eleva-
ción de la proteína C reactiva (PCR) o la interleuqui-
na 6. La incidencia de insuficiencia cardíaca fue de
21,7‰ anual. En las personas que tenían síndrome
metabólico en el momento de ser incorporadas, la
relación de riesgo aumentó a 26‰ anual frente al
19,2‰ en los que no lo presentaban. Ajustando por
edad, sexo y raza y por prevalencia e incidencia de
enfermedad coronaria, la presencia de cada uno de
los componentes del síndrome metabólico, la PCR o
la interleuquina 6 elevada, la insulinemia en ayunas
y el espesor miointimal de la carótida (esto es, gran
cantidad de marcadores que expresan riesgo meta-
bólico incrementado y disfunción endotelial o enfer-
medad vascular al menos incipiente), la presencia
de síndrome metabólico siguió siendo un predictor
independiente de la aparición de insuficiencia car-
díaca, con un aumento del riesgo del 20%. Respecto
de la presencia de PCR o interleuquina 6 elevadas,
cada uno de estos marcadores se asoció a un riesgo
incrementado de tener insuficiencia cardíaca en el
seguimiento, más allá de los criterios clínicos. Ob-
viamente, no todas las personas con síndrome me-
tabólico tenían interleuquina 6 o PCR alta. De igual
manera, había individuos con estos marcadores de
inflamación elevados que no presentaban síndrome
metabólico. La coexistencia de activación inflama-
toria y síndrome metabólico fue la que marcó ma-
yor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca en
el seguimiento. De hecho, la incidencia fue de 16‰
por año en los que no tenían síndrome metabólico
ni activación inflamatoria y de casi el doble (31‰
por año) en los que presentaban ambas condiciones.
En otro estudio de 16.940 varones suecos de me-
diana edad, reclutados entre los años 1974 y 1984, y
libres de insuficiencia cardíaca, patología cerebro-
vascular o infarto de miocardio, se demostró el valor
predictivo del recuento leucocitario.10 El seguimiento
promedio fue de 23 años. Se dividió a los pacientes
en cuartilos según el número de glóbulos blancos en
el momento de ser incorporados. El cuartilo uno co-
rrespondió a aquéllos que tenían entre 2000 y 4600
glóbulos blancos/mm3, y el cuarto a los que tenían
más de 7100 glóbulos blancos/mm3. Al aumentar los
cuartilos, hubo un aumento progresivo de la preva-
lencia de tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes,
 Factores inflamatorios y metabólicos en la insuficiencia cardíaca 131

sedentarismo y soltería; asimismo, se incrementó la ficiencia cardíaca en el seguimiento. Veremos ahora

incidencia de insuficiencia cardíaca. Los que pertene- qué papel desempeña esta activación en la insufi-
cían al cuarto cuartilo tuvieron un riesgo de desarro- ciencia cardíaca ya instalada.
llar insuficiencia cardíaca 2 veces mayor que aquéllos
que se encontraban en el primer cuartilo. Incluso tras
el ajuste por todas las diferencias basales, la relación La inflamación acompaña a la insuficiencia
del riesgo para el cuarto cuartilo respecto del prime- cardíaca y la condiciona (tabla 9-2).
ro fue de 1,7 (estadísticamente significativo). El re- Marcan la evolución de la insuficiencia cardíaca y
cuento leucocitario elevado puede significar mayor determinan su pronóstico una serie de trastornos infla-
respuesta a un estímulo proinflamatorio y también matorios y nutricionales, el incremento de la resistencia
mayor riesgo de desarrollar en el tiempo hiperten- a la insulina y a la hormona de crecimiento, el desequi-
sión, diabetes o enfermedad coronaria.11 librio anabólico-catabólico. Como ya dijimos, en los
Nos vamos a referir por último a un marcador vin- pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada hay clara
culado con la inflamación, pero que expresa también disminución de los fenómenos anabólicos e incremento
alteración nutricional: la albúmina. En el ABC Health de los catabólicos. Y eso se traduce en una serie de al-
Study fueron incorporadas 3075 personas de entre 70 teraciones de laboratorio, disminución de la masa mus-
y 79 años que tenían, al momento de ser incluidas, cular y la masa grasa, perturbaciones funcionales, etc.
buena capacidad funcional.12 De 2907 de estos indivi- Así por ejemplo, una publicación del grupo de Ol-
duos, con edad promedio de 73 años y sin insuficien- msted County se refiere a 486 personas con insufi-
cia cardíaca, se obtuvo el dato de la albúmina basal. ciencia cardíaca instalada.15 Su edad promedio era de
La incidencia de insuficiencia cardíaca fue de 11%, en poco más de 76 años y habían sido reclutadas entre
un seguimiento promedio de 9 años. Se consideró hi- los años 2004 y 2007. En todas ellas se determinaron
poalbuminemia un valor de albúmina por debajo de una serie de características basales y se midió el factor
4 g/dl. La presencia de hipoalbuminemia se tradujo de necrosis tumoral (FNT). El valor de corte para con-
en mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardía- siderar su elevación fue 2,8 pg/ml. Se dividió a los
ca en diferentes modelos. El riesgo incrementado se pacientes en cuartilos de acuerdo con los valores de
mantuvo hasta los 6 años de seguimiento. Hubo un FNT. El primer cuartilo correspondió a aquéllos con
13% de incremento en el riesgo de desarrollar insu- menos de 1,5 pg/ml; los cuartilos siguientes a los que
ficiencia cardíaca por cada 0,1 g/dl de descenso de tenían valores de 1,5 a 2 y 2,1 a 3 pg/ml, y el cuarto
la albúmina. Es importante considerar que no esta- cuartilo a aquéllos con un valor igual o superior a
mos hablando de hipoalbuminemia severa, sino de 3,1 pg/ml. Considerando el valor de corte de 2,8 pg/
valores apenas por debajo de lo que se considera nor- ml, aproximadamente en la tercera parte de los pa-
mal. El riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca se cientes había una elevación clara del FNT. A medida
observó, específicamente, en las personas que tenían que este valor aumentaba se observó la tendencia a
FEVI preservada. un incremento de la edad y la FEVI, mayor preva-
¿Por qué la hipoalbuminemia puede haber seña- lencia de etiología coronaria, y mayor predominio de
lado mayor riesgo? Ella puede expresar pérdida de diversas comorbilidades como la anemia y la insu-
proteínas y hemodilución incipien-
te, y estar marcando mayor tasa de
comorbilidades, como por ejemplo,
trastornos del tracto digestivo o nu- Tabla 9-2. Inflamación y metabolismo
tricionales, depresión, insuficiencia
renal con pérdida de proteínas, ac- Marcan evolución de la insuficiencia cardíaca
tivación de fenómenos catabólicos.13
Debemos recordar que, además, la
Transtornos nutricionales
hipoalbuminemia es un marcador
de inflamación, con disminución Resistencia a la insulina y la hormona de crecimiento
de fenómenos anabólicos y mayor Desequilibrio anabolismo-catabolismo
predominio de fenómenos catabó-
PCR
licos.14
Hemos mostrado, en la primera Leptina
parte de este capítulo, que distintas Adiponectina
expresiones de activación inflama-
toria predicen, en personas aparen- Alteraciones musculares
temente sanas, la aparición de insu-
132 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
ficiencia renal. Lógicamente, la PCR estaba también
más elevada en aquéllos con niveles mayores del
FNT. Pero lo interesante es que los diferentes cuarti-
los tuvieron una mortalidad anual muy distinta: 16,
18, 23 y 32%, respectivamente. Ajustando por edad,
sexo, FEVI y comorbilidades y comparando el cuarto
cuartilo con el primero el HR fue 1,88, es decir que
la mortalidad prácticamente se duplicó. Este dato es
importante porque en la mitad de los casos, la FEVI
de los pacientes era superior al 50%. Esto significa
que la activación de los fenómenos inflamatorios se-
ñala pronóstico en forma independiente de una serie
de características basales, no solamente en pacientes
con baja FEVI, sino en el total de los individuos con
insuficiencia cardíaca.
Ya hemos señalado la capacidad de la PCR para
predecir la aparición de insuficiencia cardíaca. Una
revisión sistemática de gran cantidad de publica-
ciones revela que es también un marcador pronós-
tico independiente.16 La información es coincidente:
en algunos se marcó el valor pronóstico del cuarto
cuartilo, el más alto, respecto del primero; en otros
el de un valor por encima de la mediana respecto de
un valor por debajo de ella. Los valores de corte fue-
ron diferentes en los diversos trabajos, y la relación
de riesgo también fue variable. Lo cierto es que casi
unánimemente todos los trabajos coinciden en de-
mostrar que la activación de los fenómenos inflama-
torios que queda explícita a través de un marcador
más económico, como la PCR, señala pronóstico en el
contexto de la insuficiencia cardíaca. Como ya men-
cionamos anteriormente, muchas veces la activación
de fenómenos inflamatorios está vinculada con tras-
tornos nutricionales. De hecho varias publicaciones
señalan un cuadro que consiste en la combinación de
mala nutrición con inflamación, característico de la
insuficiencia cardíaca avanzada, la disfunción renal,
distintas neoplasias, etc.17,18
Un estudio ampliamente citado es el de Horwich
y colaboradores, que se refiere a 1726 pacientes am-
bulatorios con insuficiencia cardíaca, y FEVI prome-
dio de 23%.19 En todos ellos se determinó en la visita
inicial el valor de albúmina plasmática, cuya mediana
fue de 3,8 g/dl. Al dividir la población en cuartilos, el
inferior correspondió a aquéllos con albúmina ≤3,4
g/dl. Los pacientes de este cuartilo, a los que se defi-
nió como hipoalbuminémicos, estaban más frecuen-
temente en clase funcional IV. Sus valores de sodio,
colesterol y hematocrito eran menores, pero tenían
mayor urea, creatinina, PCR y BNP. La mortalidad
al año en aquéllos con hipoalbuminemia fue 34%, y
en el resto, 17%. El peor pronóstico se mantuvo a 5
años. Tras ajustar por edad, sexo, índice de masa cor-
poral, FEVI, diabetes, etiología, natremia, colesterol,
hemoglobina y creatinina, variables hemodinámi-
cas y el tratamiento, la hipoalbuminemia se asoció a
un HR para mortalidad de 2,4 al año y 2,1 a 5 años.
Las razones que explican el descenso de la albúmi-
na son variadas, y ya nos hemos referido a algunas:
disminución de la síntesis, aumento del catabolismo,
pérdidas digestivas o renales. La síntesis disminuye
cuando existe desnutrición, y además en los pacien-
tes con insuficiencia cardíaca, por congestión e hipo-
perfusión del hígado por bajo gasto. Disminuye tam-
bién en estados inflamatorios como la insuficiencia
cardíaca, la EPOC y la insuficiencia renal. De hecho,
en este estudio, hubo fuerte relación entre la hipoal-
buminemia y la elevación de la PCR. Por otra par-
te, los pacientes pueden tener hipoalbuminemia por
aumento del catabolismo en una etapa avanzada de
su insuficiencia cardíaca. La hipoalbuminemia pue-
de deberse también a hemodilución, vinculada con
la congestión. Puede verse, asimismo, con trastornos
nutricionales avanzados. La asociación con peor pro-
nóstico simplemente puede que sea expresión de to-
das las condiciones que mencionamos,13 pero además
puede ser que la hipoalbuminemia tenga una rela-
ción causal con la mortalidad, que genere una serie
de condiciones por las cuales el riesgo de mortalidad
es mayor. Por último, puede que en realidad esté
expresando mayor tasa de comorbilidades. Cuando
tratamos pacientes con insuficiencia cardíaca, todos
reparamos en el hematocrito, la urea, la creatinina, la
hiponatremia. Como vemos, hay trastornos nutricio-
nales y metabólicos tan o más fuertes desde el punto
de vista pronóstico.
Habitualmente entendemos que valores eleva-
dos de colesterol son los que se vinculan con mayor
riesgo cardiovascular y de mortalidad y, en efecto,
así sucede en la población sin disfunción ventricu-
lar ni insuficiencia cardíaca. Pero, en el contexto de
la insuficiencia cardíaca, valores más elevados de
colesterol son los que se asocian a mejor sobrevida.
Diferentes trabajos así lo confirman. En uno de ellos
se reclutaron 114 pacientes con insuficiencia cardía-
ca que constituyeron el set de derivación.20 Se divi-
dió a los pacientes por cuartilos de colesterol. Los
del cuartilo más bajo tenían entre 100 y 173,4 mg/
dl. Los del cuartilo más elevado tenían valores mayo-
res que 231,7 mg/dl. La mortalidad a 36 meses de los
pacientes con colesterol más alto fue del 10%, frente
a un 40% en aquéllos con los valores más bajos. A
partir de este set de derivación se construyó un mo-
delo de predicción de mortalidad, validado en un set
con 303 pacientes con insuficiencia cardíaca. Se eligió
un valor de corte de 200,8 mg/dl y, nuevamente, los
niveles por debajo que consideraríamos deseables
en la población general, en el caso específico de la
insuficiencia cardíaca, significaron claramente peor
pronóstico. ¿Por qué? Valores más bajos de colesterol
 Factores inflamatorios y metabólicos en la insuficiencia cardíaca 133
pueden significar congestión e hipoperfusión hepáti-
cas, mayor catabolismo frente a menor anabolismo, y
menor reserva metabólica.21 Una hipótesis que siem-
pre se menciona es la de la acción amortiguadora del
colesterol, a la que nos referiremos en detalle cuando
hablemos del tratamiento con estatinas en el capítulo
respectivo. Lo cierto es que cualquiera sea la explica-
ción es claro que con albúmina y colesterol más altos
en los pacientes con insuficiencia cardíaca mejora el
pronóstico.
Vamos a referirnos ahora a una sustancia que ad-
quirió relevancia en los últimos años. Se trata de
la adiponectina. Como sabemos, el tejido adiposo
no es un mero depósito de grasa, sino que actúa
como un verdadero órgano endocrino que secreta
citoquinas -entre ellas FNT, interleuquina 6-, lep-
tina, adiponectina, etc. La adiponectina es la pro-
teína secretada por los adipocitos de más alta con-
centración plasmática. En condiciones normales
es antiaterogénica, angiogénica y antiapoptótica,
y ejerce un efecto antirremodelado, antifibrosis y
antihipertrofia. Aumenta la sensibilidad a la insuli-
na y ejerce acción antiinflamatoria.22 Se ha visto en
estudios epidemiológicos que los niveles bajos de
adiponectina en gente sana se asocian a mayor pro-
babilidad de desarrollar diabetes y mayor riesgo
cardiovascular.23 En animales de experimentación,
la adiponectina disminuye el tamaño del infarto
artificialmente inducido. Los valores de adiponec-
tina aumentan con la edad y son significativamente
mayores en las mujeres que en los hombres. Ahora
bien, con la adiponectina sucede algo similar a lo
que mencionábamos previamente acerca del coles-
terol. Dijimos que en la gente sana el colesterol más
alto señala peor pronóstico y en los individuos con
insuficiencia cardíaca, por el contrario, es el coleste-
rol más bajo el que se asocia a peor evolución. Con
la adiponectina se da una situación similar, pero in-
versa. En condiciones normales, valores más bajos
en la gente sana señalan peor evolución; en cambio,
en los pacientes con insuficiencia cardíaca son los
niveles más altos de adiponectina los que implican
peor pronóstico.24-25
Un estudio pionero en este campo reclutó 195 pa-
cientes con una FEVI media de 30%, y los dividió de
acuerdo con los valores basales de adiponectina en
tercilos.26 El tercilo inferior correspondió a aquéllos
con adiponectina menor o igual que 11,6 mg/L. El
tercilo superior a aquéllos con valores superiores a
19,8 mg/L. Valores más altos de adiponectina se aso-
ciaron a mayor sensibilidad a la insulina (una con-
dición deseable), pero también a un índice de masa
corporal más bajo, peor función renal y valores más
altos de NT pro BNP; es decir, a peor evolución. En
un seguimiento promedio de 30 meses, los pacientes
de los dos tercilos superiores tuvieron una evolución
similar y una relación de riesgo de mortalidad de 3,2
respecto de aquéllos en el tercilo inferior. Este mal
pronóstico, asociado a valores altos de adiponectina,
fue independiente de distintas variables basales, la
FEVI y el NT-pro BNP.
Existen diferentes hipótesis para explicar por qué
los niveles altos de adiponectina se asocian a peor
evolución.
En principio, valores elevados de BNP están aso-
ciados a valores altos de adiponectina ¿Por qué? El
BNP y el factor atrial natriurético ejercen un efecto li-
político. Lo hacen en forma independiente de cateco-
laminas e insulina mediante un aumento del GMPc.
A partir de la movilización de los lípidos terminan
estimulando la secreción de adiponectina.27 La pri-
mera hipótesis acerca del valor pronóstico de ésta nos
dice que, en realidad, una adiponectina alta significa
simplemente un BNP alto, y que ella no tiene per se
un efecto beneficioso ni perjudicial. Es simplemente
expresión de niveles altos de BNP. Justamente como
éste induce lipólisis, los valores más altos de BNP se
ven en los pacientes que tienen menor masa grasa.
Una segunda hipótesis sostiene que la adiponec-
tina no es un espectador inocente de lo que sucede,
sino un verdadero agente patogénico, y su secreción,
estimulada por el BNP, es capaz a su vez de generar
pérdida de peso y gasto de energía por un efecto di-
recto en el cerebro.28
Una tercera hipótesis dice que, por el contrario,
la elevación de la adiponectina no se vincula con
un supuesto efecto perjudicial, sino que por el con-
trario, es una respuesta a la insuficiencia cardíaca
avanzada. Ante el aumento de la resistencia a la
insulina y los niveles de los ácidos grasos libres,
el organismo responde con una mayor producción
de adiponectina, ya que ella genera disminución
de la resistencia a la insulina y es antiaterogénica
y antiinflamatoria. Según esta tercera hipótesis, la
adiponectina aumenta simplemente porque es un
mecanismo de defensa del organismo frente al in-
cremento de la resistencia a la insulina y la produc-
ción de citoquinas.28
Existen, entonces, tres hipótesis diferentes: la adi-
ponectina simplemente como expresión de más BNP;
la adiponectina ejerciendo un efecto patogénico y
marcando peor pronóstico porque perjudica a los
pacientes; o por el contrario, la adiponectina como
un mecanismo de defensa activado en pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada. Hay quienes men-
cionan, justamente en el contexto de la insuficien-
cia cardíaca más severa, un estado de resistencia a
la adiponectina.29 Esto significa, que los valores de
adiponectina aparecen elevados porque la periferia
es resistente a su acción, de igual manera que en la
134 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
insuficiencia cardíaca avanzada existe resistencia a la
insulina, la hormona de crecimiento o la eritropoyeti-
na. Más allá de que la explicación fisiopatológica to-
davía no está clara, hemos aprendido a reconocer a la
adiponectina como un marcador pronóstico adverso.
A tal punto la inflamación y los trastornos meta-
bólicos se han transformado en centro de interés que
existe un consenso científico de la Sociedad Europea
de Cardiología, publicado en 2009, que considera la
inflamación como un objetivo terapéutico en el con-
texto de la insuficiencia cardíaca avanzada. Es decir,
no simplemente como un marcador de enfermedad,
sino como un verdadero objetivo de tratamiento, que
al ser modificado podría mejorar el pronóstico de los
pacientes.30
Estudio MIMICA31
Queremos presentar ahora una experiencia local so-
bre el tema y nuestros hallazgos. Con un grupo de
médicos pertenecientes a diferentes centros, desarro-
llamos a mediados de la década pasada un estudio
al que denominamos MIMICA: marcadores de infla-
mación y metabolismo en la insuficiencia cardíaca
ambulatoria. Trabajamos con pacientes que tenían
una FEVI menor o igual que 40%, y estudiamos, más
allá de los marcadores pronósticos tradicionales, la
presencia de una serie de trastornos metabólicos e
inflamatorios. Nos interesaba, básicamente, ver si
en estos pacientes la mayor actividad inflamatoria
y el mayor predominio de fenómenos catabólicos se
vinculaban con los que se consideran los parámetros
más importantes de la insuficiencia cardíaca: la FEVI
y la capacidad de esfuerzo. La primera como expre-
sión de la función cardíaca central y la segunda como
expresión combinada de la función cardíaca y la pe-
riferia. Nuestra hipótesis inicial era que los pacientes
más graves, aquéllos con peor FEVI y peor capacidad
de esfuerzo -evaluada por medio de la caminata de 6
minutos- serían al mismo tiempo los que presenta-
rían niveles más altos de inflamación y mayor pre-
dominio de fenómenos catabólicos. Reclutamos 151
pacientes, 84% de ellos hombres; la edad mediana era
64 años, la cuarta parte de ellos eran diabéticos. El
71,5% estaban en clase funcional I-II y el resto en cla-
se funcional III-IV. La mitad de los pacientes eran de
etiología coronaria; la FEVI mediana era de 29% y en
la caminata de 6 minutos el valor mediano de distan-
cia recorrida fue de 290 metros. Se trataba de una po-
blación adecuadamente nutrida, con una mediana de
índice de masa corporal de 28,3 kg/m2 (expresión in-
cluso de sobrepeso). Solamente 3 de los 151 pacientes
tenían un índice de masa corporal menor que 20 kg/
m2. Un punto que nos interesaba era que los pacien-
tes estuvieran adecuadamente tratados. Casi el 80%
recibía diuréticos, y el uso de antagonistas neurohor-
monales era alto: 90,7% recibía betabloqueantes, algo
más del 80%, recibía inhibidores de la enzima con-
vertidora o antagonistas de la angiotensina II, y poco
más del 60% tomaba espironolactona.
Realizamos en todos los pacientes ecocardiogra-
ma Doppler y Doppler tisular y caminata de seis
minutos. Determinamos una serie de parámetros
de laboratorio, entre ellos, hemograma, glucemia,
resistencia a la insulina, acido úrico, albúmina, cor-
tisol y dehidroepiandrosterona como expresión de
catabolismo y anabolismo, y medimos PCR, NT pro
BNP, leptina y adiponectina. Determinamos la com-
posición corporal con un bioimpedanciómetro, de
manera que pudimos determinar los porcentajes de
masa grasa y masa muscular, así como su estado de
hidratación.
En primera instancia quisimos probar si existía re-
lación entre la FEVI y cualquiera de estos parámetros
nutricionales o inflamatorios. No hubo prácticamen-
te ninguna relación. Sólo se vio relación estadística-
mente significativa entre la FEVI y NT-pro BNP. Cla-
ramente, los pacientes con peor FEVI fueron los que
tenían los niveles más altos de NT-pro BNP.
Cuando, por el contrario, trabajamos con la cami-
nata de 6 minutos y la dividimos en cuartilos encon-
tramos una serie de asociaciones estadísticamente
significativas entre la capacidad de esfuerzo y una
serie de parámetros inflamatorios y metabólicos. A
mayor capacidad de esfuerzo más aumentaron la
masa muscular, la albúmina y la dehidroepiandros-
terona como expresión justamente de actividad ana-
bólica, y más disminuyeron los niveles de PCR como
expresión de inflamación, NT-pro BNP como expre-
sión de carga hemodinámica, y adiponectina.
En resumen, un hallazgo inicial de nuestro estu-
dio fue que la FEVI no tiene ninguna relación con la
expresión de fenómenos inflamatorios y metabóli-
cos. En contra lo que pensábamos, sobre la base de la
FEVI no se puede presumir que un paciente está más
o menos inflamado, más o menos catabólico. Por el
contrario, la caminata de 6 minutos y la capacidad de
esfuerzo del paciente expresan el grado de activación
inflamatoria y metabólica.
Hicimos, además, un seguimiento longitudinal
y y valoramos una serie de marcadores pronósticos
en análisis uni y multivariado. Fueron muchos los
marcadores pronósticos en el análisis univariado,
pero en el multivariado, solamente la insuficiencia
mitral moderada a severa, la albúmina y el colesterol
marcaron pronóstico. La edad, la FEVI, la capacidad
de esfuerzo, la hemoglobina, la natremia, la función
renal y hasta el NT-pro BNP, todos marcadores pro-
nósticos extensamente validados, parecieron perder
fuerza frente a la presencia de la insuficiencia mitral
 Factores inflamatorios y metabólicos en la insuficiencia cardíaca 135
y de dos expresiones de alteración nutricional: el des-
censo de la albúmina y el del colesterol. Los pacien-
tes con valores de colesterol por debajo de 195 mg/
dl y/o con albúmina por debajo de 4 g/dl tuvieron
claramente peor evolución.
Caquexia cardíaca y obesidad
Vamos a referirnos ahora a dos situaciones nutricio-
nales polares: la caquexia cardíaca y la obesidad.
Caquexia cardíaca
La caquexia no es una condición que se limite ex-
clusivamente a la insuficiencia cardíaca. Se presenta
con muchas enfermedades crónicas y consuntivas,
como por ejemplo, el síndrome de inmunodeficien-
cia adquirida, la insuficiencia renal crónica en plan
de diálisis, diversas neoplasias, la enfermedad pul-
monar obstructiva crónica y la artritis reumatoidea.
A lo largo de los años, la definición de caquexia ha
ido variando. Hace ya más de 20 años se hacía fuer-
te hincapié en el contenido de grasa del organismo.
Se entendía que una persona estaba caquéctica si
siendo una mujer su masa grasa representaba me-
nos del 22% del peso corporal, y siendo un hom-
bre representaba menos del 15%. Posteriormente, se
empezó a destacar el tema de la pérdida de peso.
Se dijo, entonces, que presentaba caquexia aquella
persona afectada por algunas de las patologías que
mencionamos, que perdía en pocos meses más del
10% de su peso corporal.32 A lo largo de los años
las definiciones variaron. Ésta que presentamos se
alcanzó por consenso en el año 2008 entre diferentes
Tabla 9-3. Caquexia cardíaca. Definición
Pérdida no intencional ni edematosa de peso, mayor o igual que 5% en los últimos 12 meses, o índice de masa corporal
menor o igual a 20 kg/m2
MAS al menos 3 de los siguientes:
Fatiga
Anorexia
Pérdida de fuerza muscular
Pérdida de masa libre de grasa
Alteraciones de laboratorio: inflamación
anemia
hipoalbuminemia
especialistas del mundo (tabla 9-3). Establece que la
caquexia es la condición que se da con una pérdida
de peso no intencional mayor o igual que 5% en los
últimos 12 meses. También se entiende que presenta
caquexia el paciente con un índice de masa corporal
menor o igual que 20 kg/m2. Además, para definir
que un paciente presenta caquexia, debe tener al
menos 3 de los siguientes 5 criterios: fatiga, anore-
xia, pérdida de fuerza muscular, pérdida de masa
libre de grasa, o alteraciones en el laboratorio su-
gestivas de inflamación, evidenciada básicamente
por un aumento de la PCR, anemia o hipoalbumi-
nemia.33
En el caso específico de la caquexia cardíaca en-
tendemos que es la condición de pérdida de peso y
alteración de la composición corporal que se da en
pacientes con insuficiencia cardíaca cuando pode-
mos excluir otra causa de esa pérdida de peso.34
Algunos usan el término caquexia en forma equi-
valente a anorexia, mala nutrición, etc. Vale la pena
señalar que no se trata de la misma condición. La
desnutrición afecta fundamentalmente la masa gra-
sa y es reversible. Se cura con alimentación. La ca-
quexia es en cambio una condición en la que existe
disminución de la masa muscular. Hasta dos terce-
ras partes de los pacientes con insuficiencia cardía-
ca tienen cierto grado de atrofia muscular. Pero una
característica esencial de la caquexia es justamente la
pérdida de masa muscular, a la que se suma la pér-
dida de masa grasa y también la disminución de la
masa ósea. De manera que osteopenia y osteoporo-
sis son condiciones habituales en los pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada.35 Un punto esencial
es que no conocemos hasta el momento la cura de
136 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
la caquexia cardíaca. Si la desnutrición es un cuadro
reversible, la caquexia cardíaca no lo es.
La prevalencia de caquexia cardíaca oscila según
los reportes entre el 5 y 15%. Cuanto mejor están
tratados los pacientes, menor es su prevalencia. En
nuestra experiencia, menos del 5% de los pacientes
que vemos han presentado caquexia cardíaca y esto
revela la importancia que tiene el tratamiento. Todos
coinciden en que la caquexia cardíaca es un fuer-
te marcador pronóstico asociado a una mortalidad
anual cercana al 50%. El pronóstico para los indivi-
duos con caquexia cardíaca es similar al de aquéllos
con un consumo de oxígeno menor que 10 ml/kg/
minuto o una FEVI inferior a 20%.36 Si bien todos nos
preocupamos por el aumento de peso e instruimos
específicamente a los pacientes para que estén aten-
tos a ello, lo cierto es que la pérdida involuntaria de
peso es un signo mucho más ominoso.
Cuando el paciente llega a la caquexia cardíaca tie-
ne un cuadro metabólico y hormonal complejo (tabla
9-4).37 Presenta activación neurohormonal con franca
activación del sistema nervioso simpático y el siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona. Está activada
la cascada inflamatoria, con sobreexpresión del fac-
tor nuclear kappa B y activación marcada de inter-
leuquina-6 y FNT. Al mismo tiempo manifiesta un
cuadro de resistencia a la insulina y la hormona de
crecimiento, de manera que estas dos hormonas fuer-
temente anabolizantes tienen su efecto disminuido,
mientras que por el contrario, predomina el efecto
de las citoquinas proinflamatorias que favorecen fe-
nómenos catabólicos. Por último, hay activación del
eje corticosuprarrenal, con marcada elevación de los
glucocorticoides y disminución de la relación de la
dehidroepiandrosterona, que señala anabolismo, res-
pecto del cortisol que justamente marca actividad ca-
tabólica. En los análisis de laboratorio encontraremos
anemia, disminución de la albúmina y el colesterol, y
eritrosedimentación acelerada.38
Está claramente demostrado que el tratamiento ade-
Tabla 9-4. Caquexia cardíaca.
Cuadro clínico
Disminución de masa muscular, grasa y ósea
Activación neurohormonal
Activación de la cascada inflamatoria
Resistencia a la insulina y la hormona de crecimiento
Activación del eje corticosuprarrenal
cuado con inhibidores de la enzima convertidora, beta-
bloqueantes o digoxina se asocia a una disminución de
la incidencia de caquexia cardíaca. Desde el punto de
vista del tratamiento específico, los pacientes que llegan
a la caquexia cardíaca son pacientes en los que difícil-
mente encontremos alternativas claras para tratarlos.34
No hay un consejo nutricional definido. No se ha podi-
do demostrar hasta el momento que alguna línea o plan
de alimentación en particular promuevan la mejoría de
los pacientes. Y eso es justamente lo que diferencia a la
caquexia cardíaca de otros cuadros de desnutrición. De
manera, entonces, que quizás el tema pasa por tratar a
los pacientes lo suficientemente bien como para impe-
dirles llegar a ese estado de marcada activación neuro-
hormonal y activación de fenómenos inflamatorios. Se
han probado una serie de antagonistas de las citoquinas
que han fracasado por motivos que pueden atribuirse
a la selección de la población o quizás al tipo de droga
utilizada. Se ha pensado también en el uso de análogos
de progesterona, como el megestrol o la medroxipro-
gesterona, péptidos cannabinoides y esteroides ana-
bolizantes. Los ensayos han sido pequeños, con escasa
cantidad de pacientes, sin evidencia de resultados so-
bre puntos finales significativos.39 Continúa, entonces,
la investigación acerca del mejor consejo nutricional
que se puede dar a estos pacientes. La actividad física,
el mantenimiento de la masa muscular, y el tratamiento
farmacológico y no farmacológico adecuado de la in-
suficiencia cardíaca parecen por el momento las únicas
alternativas claramente viables.
Obesidad
El sobrepeso se define como un índice de masa corpo-
ral de entre 25 y 30 kg/m2 y la obesidad es un índice
de masa corporal mayor que 30 kg/m2. Conocemos los
efectos adversos de la obesidad en la población gene-
ral. En un estudio epidemiológico de enormes propor-
ciones, con casi 1 millón y medio de adultos seguidos
a lo largo de 10 años, se vio que en comparación con
las mujeres con un índice de masa corporal de entre
22,5 y 24,9, aquéllas con un índice de entre 25 y 29,9 tu-
vieron un 13% más de mortalidad; las mujeres con un
índice de entre 30 y 34,9% presentaron un 44% más de
mortalidad; aquéllas con un índice de entre 35 y 39,9%
tuvieron una mortalidad 88% mayor; y las mujeres
con un índice de 40 o más presentaron un 150% más
de mortalidad. En los hombres, las cifras fueron simi-
lares.40 En otro análisis de 57 estudios con casi 900.000
adultos, quedó claro que un índice de masa corporal
de entre 30 y 35 se asocia a una disminución mediana
de la sobrevida de entre 2 y 4 años, y uno superior a 40
a una disminución de entre 8 y 10 años.41
Son muchos los efectos adversos de la obesidad
(tablas 9-5 y 9-6). Sabemos que está vinculada con
 Factores inflamatorios y metabólicos en la insuficiencia cardíaca 137

Pero, ¿qué sucede en las personas que

Tabla 9-5. Efectos sistémicos adversos ya tienen insuficiencia cardíaca? En un es-
de la obesidad tudio que incluyó más de 1000 pacientes,45
aquéllos con sobrepeso, entendido como
Aumento de la resistencia a la insulina un índice de masa corporal mayor que 27,7
kg/m2, presentaron menor capacidad de es-
HTA fuerzo y mayor prevalencia de hipertensión
Dislipemia y diabetes, pero al mismo tiempo menor
diámetro del ventrículo izquierdo indexa-
Disfunción endotelial do. Sus niveles de colesterol y triglicéridos
eran mayores. Su presión arterial también.
Inflamación sistémica
En aquéllos en los que se realizaron medi-
Apnea del sueño ciones hemodinámicas, se comprobó que el
volumen minuto era mayor, pero al corregir
por superficie corporal, no sucedió lo mis-
mo con el índice cardíaco. Y un punto in-
teresante: tenían mayor uso de inhibidores
un incremento de la resistencia a la insulina y, por lo
de la enzima convertidora y, en el ecocardiograma,
tanto, en el tiempo propicia el desarrollo de diabetes.
la prevalencia de insuficiencia mitral fue menor. Los
También que se asocia con hipertensión, dislipemia,
pacientes con sobrepeso tuvieron en el seguimiento
activación inflamatoria y disfunción endotelial con
mayor sobrevida que aquéllos que, por el contrario,
disminución de los niveles de óxido nítrico, y que es
parecían tener un peso más “saludable” de acuerdo
un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad
con las recomendaciones usuales.
coronaria.42
En otro estudio, de 316 pacientes con una FEVI
La obesidad genera un incremento de la volemia
media del 24%, 131 tenían un índice de masa cor-
y el volumen minuto, en cierta medida disminuye la
poral menor que 25; 29, un índice de masa corporal
resistencia periférica y tiende a elevar la presión ar-
de entre 25 y 29,9; y 86, un índice de masa corporal
terial. Además, favorece el desarrollo de hipertrofia y
mayor o igual que 30. La mediana de BNP fue de
remodelado concéntrico. El aumento de la volemia y
747 pg/ml, 380 pg/ml y 332 pg/ml, respectivamente.
el fenómeno del remodelado se traducen finalmente
En todas las categorías, el BNP predijo mortalidad o
en dilatación de ventrículos y aurículas. La obesidad
trasplante. Pero los puntos de corte fueron diferen-
en grado extremo lleva a disfunción sistólica, pero en
tes. En las personas con peso normal, el mejor punto
monto menos importante resulta muchas veces en
de corte fue de casi 600 pg/ml, mientras que en los
disfunción diastólica. Limita la práctica de actividad
obesos fue de 342 pg/ml. Como vemos, el BNP fue
física, y está claramente vinculada con el fenómeno de
más alto en las personas más delgadas. Dado que no
apnea del sueño y, por lo tanto, el incremento del tono
había diferencias hemodinámicas entre los grupos y
simpático, sobre todo durante la noche. Se vincula
los pacientes más delgados no tenían presiones de
también con el desarrollo de hipertensión pulmonar.
llenado más altas, ¿cuáles pueden ser las razones
Por último recordemos que es un componente claro
para que éstos presentaran BNP elevado? En el te-
del síndrome metabólico.43
Por todas estas razones, la obesidad
no solamente se asocia a mayor riesgo de
desarrollar en el tiempo enfermedad coro- Tabla 9-6. Efectos cardiovasculares adversos
naria, sino también insuficiencia cardíaca.
de la obesidad
De hecho, en un estudio clásicamente cita-
do,44 en 5881 participantes del estudio de
Aumento de la volemia y el volumen minuto
Framingham se observó un aumento del
riesgo de desarrollar insuficiencia cardía- Hipertrofia y remodelado concéntrico
ca en el tiempo del 5% para los hombres y
7% para las mujeres por cada incremento Dilatación cavitaria
de 1 en el índice de masa corporal. El ries- Disfunción sistólica y diastólica
go de desarrollar insuficiencia cardíaca de
los obesos respecto de las personas con un Enfermedad coronaria
índice de masa corporal de entre 20 y 25
Hipertensión pulmonar
fue el doble.
138 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
jido adiposo existen receptores para el clearance de
BNP. Los pacientes más obesos tienen mayor porcen-
taje de masa grasa y, por lo tanto, en ellos el clearance
de BNP es mayor. Esto podría explicar el por qué de
los niveles de BNP más bajos. Alternativamente, se
plantean otras hipótesis. Por ejemplo, que sucede lo
contrario: los pacientes más comprometidos tienen
BNP más alto y, tal como dijimos antes, el BNP es-
timula la lipólisis. Al aumentar los niveles de BNP,
disminuye la masa grasa.
En resumen, no termina de quedar claro si los
más obesos tienen menos BNP porque en realidad
son pacientes algo menos enfermos (mejor presión
arterial, mayor colesterol, menos insuficiencia mi-
tral, más tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora), o porque al tener más grasa presen-
tan mayor clearance de BNP.46 Este fenómeno se
denomina “paradoja de la obesidad” e implica que
en el contexto de la insuficiencia cardíaca es prefe-
rible -aparentemente- ser obeso que tener un peso
corporal normal, como el de la gente “sana”. La
paradoja de la obesidad no solamente involucra la
insuficiencia cardíaca, se ha reportado también en
pacientes con hipertensión arterial, diabetes, arrit-
mia, etc.43,47
Un metaanálisis publicado en el año 2008, que
incluyó 9 estudios (5 análisis retrospectivos de estu-
dios aleatorizados, 1 estudio prospectivo diseñado
específicamente para evaluar la relación entre obe-
sidad y mortalidad, y 3 análisis retrospectivos de
estudios de cohorte prospectivamente diseñados,
pero con otro objetivo) y un total de 28.209 pacien-
tes,48 consideró como sobrepeso un índice de masa
corporal de entre 25 y 29,9 kg/m2; obesidad un ín-
dice de 30 kg/m2 o más, y como bajo peso un índice
menor que 18,5 kg/m2; en algunos estudios, no se
hizo esta distinción, pero el peso se consideró como
normal o normal bajo si el índice de masa corporal
era menor que 23 kg/m.2 Se analizó la relación del
sobrepeso y la obesidad con muerte total y muerte
cardiovascular. Para muerte total, en el conjunto de
los 9 ensayos, los pacientes con sobrepeso tuvieron
respecto de los que no tenían un índice de masa
corporal elevado un riesgo de mortalidad un 16%
menor, estadísticamente significativo. Pero los obe-
sos tuvieron un riesgo todavía menor: la reducción
del riesgo fue del orden del 33%. En algunos de los
estudios se evaluó incluso la relación con muerte
cardiovascular y, nuevamente, tener sobrepeso o ser
obeso respecto de tener un índice de masa corpo-
ral normal se tradujo en mejor pronóstico, con re-
ducción de riesgo del 19 y el 40%, respectivamente.
Por el contrario, los que tenían bajo peso respecto
de aquellos con índice de masa corporal normal tu-
vieron un riesgo de muerte cardiovascular un 20%
mayor. Podemos suponer que eran pacientes con
mayor activación inflamatoria y más disfunción en-
dotelial.
¿A qué podemos atribuir la paradoja de la obesi-
dad? Hay una serie de suposiciones.49 Los pacientes
obesos tienen mayor presión arterial y, por lo tanto,
mayor reserva cardiocirculatoria. Ello permite que
sean mejor medicados con inhibidores de la enzi-
ma convertidora: toleran dosis más altas. Tienen,
además, mayores valores de colesterol y, como ya
mencionamos, éste posee capacidad amortiguadora
respecto de los lipopolisacáridos bacterianos para
disminuir la síntesis de factor de necrosis tumoral
(FNT). Hay en el tejido adiposo receptores que fa-
vorecen el clearance del FNT: al haber más tejido
adiposo, existen más receptores solubles para FNT
y, por lo tanto, disminución de activación inflamato-
ria.43 Los pacientes obesos tienen menor activación
neurohormonal. En ellos hay niveles menores de
adiponectina, y ya hemos hecho referencia a la hipó-
tesis que sostiene que la adiponectina puede ejercer
un efecto perjudicial al aumentar el gasto metabó-
lico actuando directamente sobre el cerebro.50 Hay
quienes dicen que, en realidad, en el tema de la pa-
radoja de la obesidad existe un sesgo de selección:
como los obesos desarrollan con más frecuencia hi-
pertensión pulmonar y tienen más disfunción dias-
tólica y menor tolerancia al esfuerzo, quizás se pre-
sentan más rápidamente cuando tienen síntomas,
de manera que se puede establecer un tratamiento
más precoz, y eso sería lo que permite que su pro-
nóstico alejado sea mejor. También se sostiene que
los obesos incluidos en los estudios son los “más sa-
nos”, aquéllos que han sobrevivido a un riesgo ini-
cial alto, y por esta razón tienen mejor pronóstico.
Por último, hay quienes dicen que la explicación no
radica en que a los obesos les va mejor, sino en que
a los delgados les va peor, quizás porque son más
tabaquistas, o tienen más enfermedades sistémicas
o mala nutrición.51
La paradoja de la obesidad involucra no sola-
mente al paciente con insuficiencia cardíaca cróni-
ca, sino también a aquel con insuficiencia cardíaca
aguda. En el registro ADHERE, cuando se habían
incluido casi 109.000 internaciones, los pacientes
fueron divididos de acuerdo con su índice de masa
corporal en cuartilos.52 El 38% de los pacientes era
obeso y un 29% tenía sobrepeso. En resumen, dos
terceras partes de los pacientes presentaban exceso
de peso. El primer cuartilo correspondió a pacientes
con bajo peso, y un índice de masa corporal de entre
16 y 23,6. El segundo a los que tenían peso normal
a elevado, y un índice de entre 23,7 y 27,7. El terce-
ro a los excedidos y obesos, con un índice de masa
corporal de entre 27,8 y 33,3. El cuarto cuartillo co-
 Factores inflamatorios y metabólicos en la insuficiencia cardíaca 139
rrespondió a los claramente obesos, con un índice
de masa corporal de entre 33,4 y 60. A mayor cuar-
tilo, pacientes más jóvenes, con mayor prevalencia
de diabetes e hipertensión, y menor prevalencia de
fibrilación auricular. El QRS fue más ancho en los
pacientes más delgados (117 mseg) que en los más
obesos (108 mseg). La FEVI fue significativamente
mayor en los obesos que en los pacientes más delga-
dos, y los niveles de BNP fueron menores. Respecto
de la mortalidad, considerando como referencia el
segundo cuartilo con una mortalidad hospitalaria
del 3,9%, los pacientes del primer cuartilo tuvieron
mayor mortalidad (5%) y los de los cuartilos 3 y 4
tuvieron mortalidad inferior (2,7 y 2,2%, respecti-
vamente). Lógicamente, se puede considerar que
la diferente mortalidad tiene que ver con las condi-
ciones basales: los más obesos tenían mayor FEVI,
eran más jóvenes y presentaban BNP y QRS más an-
gosto. Sin embargo, ajustando por edad, sexo, urea,
creatinina, sodio y frecuencia cardíaca, amén de la
presentación clínica, el índice de masa corporal fue
predictor independiente de mortalidad. Por cada 5
unidades que aumentó el índice de masa corporal,
la mortalidad bajó un 10%.
La paradoja de la obesidad nos alerta acerca de
que no todo se puede explicar siempre de la mis-
ma manera, y es un ejemplo de la llamada epide-
miología reversa.53 Esto significa que determina-
dos factores de riesgo que parecen pesar mucho en
pacientes con larga expectativa de vida, funcionan
diferente en pacientes con expectativa de vida me-
nor.54 El concepto de la epidemiología reversa se
refiere no solamente a la obesidad, sino al hecho de
que –como hemos visto– en el contexto de la insu-
ficiencia cardíaca, aquéllos con colesterol y presión
arterial más altos, y adiponectina más baja viven
más, a la inversa de lo que sucede en la población
sana.55 ¿Cuál es entonces la explicación de todas es-
tas paradojas? Habría que entender que obesidad,
hipertensión y dislipemia son factores de riesgo a
largo plazo. Si un individuo tiene una expectati-
va de vida de 10 o 15 años más, indudablemente
ser obeso, hipertenso y dislipémico se traducirá en
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, ac-
cidente cerebrovascular, etc. Cuando un paciente
tiene insuficiencia cardíaca está amenazado por
una patología que limita su expectativa de vida a
corto plazo. En ese contexto, bien podríamos su-
poner que por el contrario ser obeso o hipertenso
o tener colesterol o hemoglobina glicosilada más
alta son todos factores que señalan un subgrupo
de pacientes que todavía tienen reserva metabóli-
ca. Ellos pueden “darse el lujo” de ser hipertensos
y obesos y tener dislipemia o niveles altos de glu-
cemia, y aún conservar menor riesgo que aquella
población que por el contrario ya no toleraría un
aumento de su presión arterial, ni puede engordar
y tiene niveles bajos de colesterol. La epidemiolo-
gía reversa podría explicarse entonces –repetimos:
es una hipótesis– por el tema de los riesgos com-
petitivos en el tiempo.56 Lo que señala alto riesgo
en el largo plazo puede estar actuando –si se quie-
re– como factor protector en el corto plazo porque
marca mayor reserva.
Comentario final
La enseñanza que recogemos de esta revisión es
que los marcadores de inflamación y catabolismo
(incluso en pacientes nutridos de manera adecua-
da, que no lucen claramente deteriorados como en
muchas de las publicaciones donde se presentan
pacientes con caquexia cardíaca) adquieren valor
en lo que tiene que ver con la fisiopatología y se
vinculan inequívocamente con la capacidad de
esfuerzo y el pronóstico. Consideramos, entonces,
que insistir en la detección de alteraciones meta-
bólicas en los pacientes con insuficiencia cardíaca,
es una de las líneas que deben ahondarse. Cree-
mos que en la práctica cotidiana, más allá de los
marcadores habituales del deterioro de la capaci-
dad funcional y la función ventricular, debemos
aprender a prestar atención a otros marcadores
que parecen, quizás, más vinculados con la clínica
médica: el hematocrito, la función renal, la albú-
mina, el colesterol y la composición corporal. Fi-
nalmente, está claro que la suerte de los pacientes
depende, muchas veces, de una correcta detección
y corrección de estos factores.
En conclusión, en este capítulo hemos aborda-
do temas respecto de los cuales los cardiólogos
poco reparamos por cuestiones inherentes a nues-
tra formación, y porque entendemos que la insufi-
ciencia cardíaca “pasa por otro lado”. Esperamos
que lo expuesto sirva para demostrar que también
“pasa por acá”, que parte de las complejas fisio-
patología y evolución de los pacientes se vincula
con la inflamación y la mala nutrición, y que la
insuficiencia cardíaca es la más “clínica” de las en-
tidades con la que nos toca lidiar.
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 Capítulo 10

Tratamiento farmacológico:
antagonistas
neurohormonales
I
niciamos con este capítulo la revisión del tra-
tamiento de la insuficiencia cardíaca. Nos cen-
traremos en los antagonistas neurohormonales,
parte fundamental de la terapéutica. De hecho,
el neurohormonal es el modelo fisiopatológico impe-
rante en la interpretación de la enfermedad, y por eso
juzgamos útil repasar los conceptos que ya vertimos
en el capítulo 2. Ello permitirá comprender más en
detalle el por qué de la utilidad del tratamiento con
los inhibidores de la enzima convertidora, los anta-
gonistas de la angiotensina II, los antagonistas de la
aldosterona y los betabloqueantes.
Inhibidores de la enzima convertidora
Los inhibidores de la enzima convertidora (IECA) ejer- tes predominantemente en clase funcional II-III y con
cen una serie de efectos beneficiosos (tabla 10-1).1-2 Son baja FEVI.
vasodilatadores y, por lo tanto, generan caída de la
resistencia pulmonar y sistémica e incrementan el
volumen minuto. Ejercen un efecto antirremodela-
do claro, pues reducen los volúmenes ventriculares
e inhiben la progresión de la dilatación ventricular
característica de la insuficiencia cardíaca con caí-
da de la fracción de eyección ventricular izquierda
(FEVI). Además, mejoran la capacidad funcional.
Pero más allá de todos estos puntos finales paraclí-
nicos, tienen una importancia clínica trascendente:
en los pacientes con disfunción ventricular izquier-
da asintomática, es decir aquéllos que no tienen to-
davía insuficiencia cardíaca, retardan la aparición
de las manifestaciones clínicas de ésta. Ello se evi-
denció en el estudio SOLVD Prevención, con más de
4000 pacientes con FEVI ≤35%, que se encontraban
en su gran mayoría en clase funcional I y fueron ad-
judicados en forma aleatoria a enalapril o placebo.
De igual manera, los IECA reducen la incidencia
Tabla 10-1. Inhibidores de la enzima convertidora
Efectos hemodinámicos
Efecto antirremodelado
Mejoría de la capacidad funcional
Disminución de la incidencia de insuficiencia cardíaca
Disminución de la incidencia de síndromes coronarios agudos
Disminución de la mortalidad
de síndrome coronario agudo en los pacientes que
tienen insuficiencia cardíaca. Ello lo puso en eviden-
cia el estudio SOLVD Tratamiento,4 que incluyó pa-
cientes con FEVI ≤35% e insuficiencia cardíaca clínica
(el 50% de ellos en clase funcional II y el 37% en clase
funcional III) tratados con enalapril, en los que dis-
minuyó la incidencia de infarto e angina inestable.
Pero lo más importante es que los IECA reducen de
manera significativa la mortalidad de los pacientes
con insuficiencia cardíaca y baja FEVI. De hecho, el
enalapril fue específicamente la primera droga que
demostró con claridad que reduce la mortalidad
en insuficiencia cardíaca. Ello sucedió en el estudio
CONSENSUS I, en pacientes en clase funcional IV,5
y luego en el estudio SOLVD Tratamiento, en pacien-
El estudio V-HeFT II comparó la combinación de
los vasodilatadores hidralazina y dinitrato de isosor-
bida con enalapril y demostró una reducción de la
mortalidad con este último: 25% de mortalidad en
el primer grupo y 18% de mortalidad en el segundo
grupo. 6
A partir de ese estudio los IECA se conside-
raron las drogas preferidas para el tratamiento de los
pacientes con insuficiencia cardíaca.
En el contexto del posinfarto, diferentes estu-
dios también demostraron el efecto beneficioso de
los IECA comparados con placebo. El estudio SAVE
evaluó el captopril en pacientes con IAM y FEVI
≤40%, con clínica de insuficiencia cardíaca o sin
ella. 7
El estudio AIRE testeó ramipril en pacientes
con insuficiencia cardíaca posinfarto, sin importar
el valor de la FEVI. 8
El estudio TRACE asignó pa-
cientes a trandolapril o placebo, todos ellos con un
3 score ecocardiográfico análogo a una FEVI ≤35%.9
Todos estos estudios demostraron claramente el
efecto beneficioso de diferentes
IECA para disminuir la morta-
lidad.
En el año 1995, Garg, Yusuf y
colaboradores publicaron una re-
visión sistemática en la que con-
sideraron los estudios publicados
hasta ese momento, con alrededor
de 7000 pacientes en total, adju-
dicados aleatoriamente a IECA
o tratamiento control, en general
placebo.10 Se demostró que los
IECA eran capaces de reducir de
manera significativa la mortali-
dad, hasta un 23%. Esa reducción
era evidente ya en forma precoz.
El odds ratio (OR) para los pacien-

145
146 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

tes seguidos menos de 90 días fue 0,56; es decir que

la reducción de la mortalidad fue del 44%. Cuando el Tabla 10-2. IECA: contraindicaciones
seguimiento superó los 90 días, el OR fue 0,87, esto
implica una reducción de la mortalidad del orden del Historia de angioedema
13%. En forma global, ocurrió la reducción del 23% a
la que nos referíamos. Estenosis renovascular bilateral
En el año 2000, se publicó una revisión que con-
sideró los más grandes estudios llevados a cabo Potasemia >5 mEq/L
hasta entonces con IECA: los 3 grandes estudios
Creatinina >2,5 mg/dl
periinfarto (SAVE, AIRE y TRACE), y los 2 estu-
dios de disfunción ventricular izquierda con FEVI Estenosis aórtica severa
≤35%, (SOLVD Prevención y SOLVD Tratamien-
to).11 En total, 5 estudios con 12.763 individuos,
con edad promedio de 61 años. El 54% de ellos
tenía infarto previo, un antecedente mucho más
De manera que, antes de indicar IECA, es importan-
frecuente en los estudios de insuficiencia cardía-
te que conozcamos dicho valor. En general, con va-
ca crónica que en los estudios de infarto agudo
lores por debajo de 40 ml/minuto/1,73 m2 debemos
74,6 vs 31%. La FEVI global fue 29%, 32% en los
ser sumamente cuidadosos y nuestro control debe
estudios periinfarto y 27% en los estudios de in-
ser mucho más estricto. Otra contraindicación que se
suficiencia cardíaca. Por la época en que fueron
señala es la estenosis aórtica severa. Sin embargo, en
realizados, la utilización de betabloqueantes (BB)
pacientes con esta valvulopatía, pero hipertensos, la
fue escasa: 21% en líneas generales, 25% para los
utilización de IECA no genera complicaciones signi-
pacientes posinfarto, y casi 18% para los pacientes
ficativas.
con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular
Respecto de los efectos adversos (tablas 10-3) re-
izquierda asintomática.
cordemos que los IECA disminuyen la transforma-
Esta revisión evidenció el notorio efecto de los
ción de angiotensina I en angiotensina II, e inhiben la
IECA sobre puntos finales clínicos, incluidas una re-
degradación de las bradiquininas. Algunos de estos
ducción significativa de la mortalidad (27% a 6 sema-
efectos adversos -el deterioro de la función renal, la
nas, 15% a 1 año y 21% a 2 años; en forma global, un
hiperpotasemia, la hipotensión sintomática- tienen
20% a 4 años); en el caso de los estudios posinfarto
que ver con la reducción de los niveles de angioten-
una reducción significativa de la incidencia de rein-
sina II. La tos y el angioedema se relacionan con el
farto del orden del 21%; y una disminución notable
aumento de los niveles de quininas.16
de la readmisión por insuficiencia cardíaca del orden
Vamos a referirnos específicamente a cada uno
del 33%. Esta revisión, entonces, terminó por confir-
de ellos. Cierto monto de deterioro de la función
mar el efecto beneficioso de los IECA en diferentes
renal es esperable en los pacientes que empiezan a
escenarios clínicos, en los que su uso aparece como
ser tratados con IECA. Se admite que puede haber
indiscutible.
un incremento de hasta el 30% en las cifras basa-
De hecho, hay coincidencia entre las entidades rec-
les de creatinina. Ello se observa aproximadamen-
toras de la cardiología en Estados Unidos y Europa.
te en el 5 al 15% de los pacientes con insuficiencia
La utilización de los IECA es indicación I A en todo
paciente con síntomas de insuficiencia cardíaca, ac-
tuales o pasados, y baja FEVI (los europeos aclaran
FEVI ≤40%), a menos que su uso esté contraindica-
do.12,13 Con ellas coincide la indicación de la SAC.14
Tabla 10-3. IECA: efectos adversos
Contraindicaciones y efectos adversos Deterioro de función renal
¿Cuáles son las contraindicaciones? (tablas 10-2). La
Sociedad Europea de Cardiología cita el anteceden- Hiperpotasemia
te de angioedema, la estenosis renovascular bilate- Hipotensión sintomática
ral, la potasemia mayor que 5 mEq/L, la creatinina
mayor que 2,5 mg/dl.15 Recordemos lo mencionado Tos
cuando hablamos de disfunción renal en el contexto
de la insuficiencia cardíaca: más importante que el Angioedema
valor de la creatinina es el del clearance de creatinina.
 Tratamiento farmacológico: antagonistas neurohormonales 147
cardíaca leve a moderada y en el 15 al 30% en los
pacientes con insuficiencia cardíaca severa. Un au-
mento de hasta el 30% en el valor de creatinina, en
general, suele revertir en el curso de 1-2 meses. La
creatinina vuelve a los valores basales y, de hecho,
se considera que ese aumento significa que la droga
está actuando.17
Cuando el aumento de la creatinina supera el 30%
entonces sí se debe disminuir la dosis y volver a con-
trolar la función renal. De hecho, un punto esencial
del tratamiento con IECA es conocer la función re-
nal antes de administrar la droga, en las primeras
semanas a partir de su utilización, y luego, con una
frecuencia mensual, bimestral, etc., para tomar las
decisiones adecuadas.
Ahora bien, cuando un paciente es tratado con
IECA y la creatinina comienza a aumentar, es habi-
tual que se decida suspender o disminuir la medi-
cación. En realidad, tendríamos que preguntarnos
antes si no existe alguna otra condición que genere
dicha elevación. Los IECA reducen la mortalidad en
la insuficiencia cardíaca y, por lo tanto, son una in-
tervención fundamental. Esto nos obliga a defender
su uso y, en todo caso, modificar todas aquellas con-
diciones acompañantes generadoras de deterioro de
función renal, que puedan corregirse adecuadamen-
te. Por ejemplo, ¿está el paciente recibiendo dosis
elevadas de diuréticos? ¿Se encuentra hipovolémico?
¿Utiliza dosis altas de antiinflamatorios no esteroi-
des? ¿Está tratado con alguna droga nefrotóxica? To-
das estas condiciones deben corregirse antes de deci-
dir si se dejan de utilizar los IECA, o si los emplea en
dosis bajas.
Algo similar sucede con la hiperpotasemia.18 Los
inhibidores de la enzima generan retención de pota-
sio. Pero puede suceder que el paciente esté recibien-
do, además, suplementos orales de potasio. En ese
caso, debemos suspenderlos. ¿Está el paciente trata-
do con antagonistas de la aldosterona (AA) o antago-
nistas de la angiotensina II (ARA-2)? Debemos ajus-
tar la dosis de cada uno de ellos para conseguir que
los niveles de potasio vuelvan a lo normal. Cuando
el paciente tiene un nivel de potasio plasmático de
entre 5 y 5,5 mEq/L hay que disminuir la dosis de los
inhibidores a la mitad. Cuando el valor está por arri-
ba de 5,5 mEq/L se debe suspender la medicación. Al
igual que con la función renal, es importante obtener
un ionograma previo a la utilización de los IECA y
controlar al paciente en forma frecuente, sobre todo
en los primeros tiempos de la administración.
Respecto de la hipotensión, lo que debe generar
disminución o suspensión en la utilización de los
IECA es la hipotensión sintomática.18 Los pacientes
con insuficiencia cardíaca avanzada tienden a tener
tensión arterial sistólica más baja, sobre todo cuan-
do presentan deterioro importante de la función
ventricular. Estos pacientes están adaptados, de ma-
nera que toleran vivir con tensión arterial sistólica
de 100, 95 o 90 mm Hg. Los IECA pueden generar,
inicialmente, una caída de la tensión arterial. Pero
esa sola caída no es razón para suspender la dro-
ga si no hay hipotensión ortostática, no existe dete-
rioro de función renal, y el paciente se siente bien.
Debemos hacer esfuerzos para tratar de mantener
los IECA aun cuando haya una caída inicial de la
tensión arterial. Y nuevamente, como en el caso
de la disfunción renal, nos preguntaremos: ¿está
el paciente tomando dosis altas de diuréticos?; ¿se
encuentra hipovolémico?; ¿recibe otras drogas que
pueden generar también caída de la tensión arterial
y que no son tan útiles como los IECA, como por
ejemplo, amlodipina? Debemos corregir cada una
de estas situaciones. Muchas veces es preferible
que el paciente ingiera algo de sal para que suba su
tensión arterial y sea posible la utilización de estos
fármacos.
No nos cansaremos de repetir que los pacientes
hipotensos son justamente los más graves. Ellos son
los que presentan mayor activación del sistema re-
nina-angiotensina y el sistema nervioso simpático
y, por lo tanto, son los que más se benefician con la
utilización de los antagonistas neurohormonales.
Además en ellos la reducción de riesgo absoluto -la
cantidad de vidas salvadas por cada 100 pacientes- es
mayor. Por esta razón, no debemos asustarnos cuan-
do la tensión arterial sistólica cae a niveles de 90 u 85
mm Hg. Debemos considerar el cuadro clínico, cuá-
les son las otras intervenciones que estamos llevando
a cabo, y cuáles son las condiciones que pueden favo-
recer la aparición de hipotensión, y corregirlas.
La aparición de tos nos debe llevar a hacer diag-
nóstico diferencial. Cuando un paciente que recibe
un IECA presenta tos, ¿ésta se debe al fármaco o a
insuficiencia cardíaca? La tos por insuficiencia car-
díaca es, en general, una tos de decúbito. Aparece
cuando el paciente está en decúbito supino, mejora
cuando se incorpora, y se acompaña de otras ma-
nifestaciones de insuficiencia cardíaca. La tos por
IECA es una tos seca, en general, una sensación
de carraspera. En este caso, muchas veces plantea-
mos al paciente si vale la pena continuar usando el
IECA o si, por el contrario, lo debemos reemplazar.
Cuando se trata de una tos que el paciente tolera, es
usual que se sigan usando los IECA y a veces la tos
desaparece. Hay quienes plantean cambiar un IECA
por otro. Cuando la tos se hace más incapacitante, el
IECA suele ser suplantado por un ARA-2. De hecho,
tal como veremos próximamente, la aparición de tos
por IECA es la más fuerte indicación de utilización
de los ARA-2.
148 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Por último nos referiremos al angioedema.19 Es,
sin duda, una condición gravísima. Se ve en me-
nos del 1% de los casos. Su aparición debe llevar
rápidamente a la suspensión de los IECA. Si bien se
postula que cuando un paciente ha tenido angioe-
dema por IECA puede utilizar un ARA-2, en algu-
nos casos se presenta también angioedema al usar
sartanes. De manera que debemos ser sumamente
cautos y controlar al paciente, si se plantea realizar
este cambio.
Puntos remarcables
Vamos a referirnos ahora a algunos puntos que nos
interesa remarcar. En principio, el tema de la do-
sis. ¿Qué dosis de IECA deben recibir los pacien-
tes? Las guías dicen: la dosis recomendada por los
grandes ensayos clínicos. Por ejemplo, en el caso
del enalapril, 20 mg diarios para los pacientes en
clase funcional II-III de acuerdo con lo que señaló
el estudio SOLVD Tratamiento,4 y 40 mg para los
pacientes en clase funcional IV de acuerdo con lo
que señaló el estudio CONSENSUS I.5 Pero sabe-
mos que muchas veces esas dosis son inalcanza-
bles. ¿Por qué? Porque los pacientes no reciben
solamente IECA. También son tratados con diuréti-
cos y betabloqueantes y no podemos, por lo tanto,
dar dosis tan altas de IECA. Sin embargo, debemos
tender siempre a emplear la máxima dosis que el
paciente tolere. Nos encontramos, muchas veces,
con pacientes tratados solamente con 5 mg de ena-
lapril, lo que resulta un gesto terapéutico más que
una verdadera acción. No está demostrado que las
dosis altas reduzcan la mortalidad de manera más
significativa que las dosis bajas. Pero sí sabemos
que cuanto mayor es la dosis de IECA que el pa-
ciente recibe, mayores son la inhibición del sistema
renina-angiotensina y la reducción del número de
internaciones por insuficiencia cardíaca. Así lo de-
mostró el estudio ATLAS, que testeó lisinopril en
dosis bajas o altas en pacientes con insuficiencia
cardíaca y baja FEVI.20
Por lo tanto, iniciamos el tratamiento con una
dosis baja de IECA y la vamos incrementando pro-
gresivamente. En cada consulta que tenemos con
el paciente, de acuerdo con la presión arterial y la
función renal, nos preguntamos si no será posible
incrementar en algo la dosis. De igual manera nos
comportamos con los betabloqueantes. Vale la pena
señalar que cuando los incrementos se realizan en
forma lenta y paulatina (por ej., incrementos de
las dosis de enalapril de 2,5 a 5 mg como mucho)
resulta muy poco frecuente la aparición de efectos
adversos.
El segundo punto que nos interesa mencionar es
que, si bien en general usamos IECA en todos los
pacientes con insuficiencia cardíaca y deterioro de la
función sistólica, es cierto que algunas poblaciones
han sido subrepresentadas en los grandes ensayos
clínicos. Nos referimos especialmente a los pacientes
con baja tensión arterial sistólica o deterioro de fun-
ción renal. Aun cuando, por ejemplo, la cifra de crea-
tinina haya tenido como límite 2,2 mg/dl para ingre-
sar al estudio SOLVD y 3,3 mg/dl para participar del
estudio CONSENSUS I, en la práctica han sido muy
pocos los pacientes de ambos ensayos que tenían un
clearance de creatinina claramente disminuido. De
manera entonces que en esos pacientes -aquéllos con
tensión arterial más baja y aquéllos con peor función
renal- estamos obligados a hacer un seguimiento mu-
cho más estricto de los efectos adversos que los IECA
podrían generar.
El último tema que merece destacarse es el uso
concomitante de aspirina. Ha habido muchas publi-
caciones acerca de efecto beneficioso de los IECA,
cuando los pacientes son tratados al mismo tiempo
con aspirina. La aspirina inhibe la síntesis de pros-
taglandinas renales y contrabalancea el efecto del
enalapril. Algunas publicaciones han señalado una
pérdida del efecto beneficioso, mientras otras lo que
han puesto en duda. La revisión más reciente, que
incluye más de 22.000 pacientes de diferentes estu-
dios,21 señala que en aquéllos que recibían IECA y
no eran tratados con aspirina la reducción de mor-
talidad fue del orden del 29%, y en los tratados con
IECA y aspirina, la reducción de mortalidad fue
del orden del 20%. En resumen, al parecer hay un
efecto beneficioso menos notable de los IECA en los
pacientes tratados concomitantemente con aspirina.
Pero esta reducción del 20% de mortalidad sigue
siendo estadísticamente significativa. El consejo es
tratar de usar la menor dosis posible de aspirina.
En general, se recomienda que en los pacientes tra-
tados con IECA la dosis de aspirina sea inferior a los
300 mg diarios.
Antagonistas de la angiotensina II
En el capítulo sobre fisiopatología nos referimos al
fenómeno de escape de angiotensina. Dijimos que al
tratar a un paciente con IECA durante mucho tiem-
po se produce una disminución de los niveles de an-
giotensina II, pero al mismo tiempo ocurre un incre-
mento de los niveles de renina, ese incremento de la
renina estimula nuevamente la enzima convertidora.
A ello se le suma que la angiotensina II no se forma
solamente por acción de la enzima convertidora, sino
también por la intervención de otros sistemas enzi-
 Tratamiento farmacológico: antagonistas neurohormonales 149
máticos, como la catepsina y las quimasas. De allí,
entonces, que un paciente tratado con IECA termina
teniendo niveles elevados de angiotensina II a pesar
de dicho tratamiento. La idea de antagonizar directa-
mente la angiotensina II es lo que llevó al desarrollo
de los bloqueantes de los receptores de angiotensina
(antagonistas de la angiotensina II o ARA-2), drogas
que actúan a nivel del receptor AT1 de la angiotensi-
na II y que bloquean el efecto de esta neurohormo-
na.2, 22 A diferencia de los IECA, los ARA-2 no gene-
ran elevación de los niveles de quininas.
Ensayos con ARA-2
Los ARA-2 han sido testeados en gran cantidad de
ensayos clínicos. En algunos, se los ha comparado
con un IECA. Por ejemplo, en los estudios ELITE I
y ELITE II se testeó losartán contra captopril. En el
estudio ELITE I, que incluyó 722 pacientes con FEVI
media de 30%, se exploró la idea de que el uso de
losartán sería capaz de reducir los efectos adversos
comúnmente atribuidos a los IECA, e implicaría me-
nos disfunción renal, hiperpotasemia y tos.23 Ello no
sucedió, pero un hallazgo inesperado fue la disminu-
ción de mortalidad en la rama losartán respecto de
la rama captopril. Eso llevó, entonces, al desarrollo
de un estudio específicamente diseñado para testear
este punto final. ¿Serían capaces los ARA-2 de redu-
cir la mortalidad respecto de los IECA? En el estudio
ELITE II, más de 3000 pacientes con FEVI por debajo
del 40% fueron adjudicados aleatoriamente a recibir
losartán o captopril.24 El estudio no demostró que el
losartán pudiera realmente disminuir la mortalidad
respecto del IECA, pero como no había sido diseñado
para testear no inferioridad, no se pudo afirmar, sin
embargo, que el losartán fuera no inferior a captopril.
En otros ensayos, pacientes ya tratados con IECA
fueron adjudicados aleatoriamente a que se les suma-
ra un ARA-2 o placebo. Eso sucedió en los estudios
Val-HeFT y CHARM-Added. En el estudio Val-HeFT,
5010 pacientes con FEVI media de casi 27%, 62% en
CF II y 36% en CF III (el 93% tratado con IECA), fue-
ron asignados a recibir valsartán o placebo.25 En el es-
tudio CHARM-Added, 2548 pacientes con FEVI media
de 28% e insuficiencia cardíaca clínica -todos ellos
en tratamiento con IECA en dosis considerada ópti-
ma- fueron adjudicados aleatoriamente a recibir can-
desartán en dosis de hasta 32 mg diarios o placebo.26
En ninguno de los 2 estudios la droga activa produjo
reducción significativa de la mortalidad total. En el
estudio Val-HeFT, se vio que los pacientes tratados
con un IECA y un betabloqueante se perjudicaban al
recibir, además, valsartán. En ellos se incrementaba
la mortalidad. Este hallazgo no fue confirmado en el
CHARM-Added.
Hay estudios en los que se ha testeado una rama
con ARA-2, otra con IECA y la tercera con la combi-
nación. Ello sucedió en los estudios VALIANT y RE-
SOLVD.27,28 En el estudio VALIANT, pacientes que ha-
bían tenido un infarto agudo de miocardio y estaban
en el período posinfarto inmediato con FEVI inferior
al 40% fueron adjudicados aleatoriamente a recibir
valsartán, captopril o la combinación. En el estudio
RESOLVD, en 768 pacientes crónicos con baja FEVI
se testeó candesartán vs enalapril, vs la combinación
de ambas drogas. Se usaron diferentes dosis de can-
desartán y enalapril, y el punto final fue paraclínico:
evolución de los volúmenes ventriculares y la activa-
ción neurohormonal.
Finalmente, ha habido un estudio en el que un
ARA-2 (candesartán) fue adjudicado aleatoriamente
vs placebo a pacientes no tratados con IECA por ser
intolerantes a ellos, en un 72% de los casos por tos,
un 13% por hipotensión y el resto por otras causas.
Este estudio fue el CHARM-Alternative, que incluyó
2028 pacientes, la mitad en CF II y la mitad en CF III,
con FEVI media de 30%.29
Se advierte, entonces, que ha habido distintos di-
seños y diferentes combinaciones. Vamos a referir-
nos, inicialmente, a aquellos ensayos que compara-
ron un ARA-2 con placebo. ¿Cuál fue el efecto sobre
la mortalidad total? Un metaanálisis demuestró una
reducción significativa de la mortalidad total del or-
den del 17%, similar a la que logran los IECA.30 De
allí que, hoy por hoy, se entienda que si un paciente
no puede recibir éstos por intolerancia, fundamental-
mente por tos o alergia, bien puede recibir un ARA-2.
Y podemos suponer que el efecto sobre su riesgo de
mortalidad será similar. Es obvio que no usaremos
un ARA-2 como reemplazo de los IECA, si el proble-
ma es la disfunción renal o la hipotensión sintomá-
tica, porque en ambos casos, con una u otra droga
podremos esperar efectos similares. También es clara
una reducción de la internación por insuficiencia car-
díaca del orden del 36% cuando se compara un ARA-2
con placebo.
Cuando se someten a metaanálisis los diferentes
estudios que testearon ARA-2 vs IECA se ve que la
mortalidad es similar en ambas ramas. La relación de
riesgo es de 1,06. No hay diferencia estadísticamente
significativa. Ello robustece la idea de que los ARA-2
son similares a los IECA en lo que tiene que ver con
reducción de la mortalidad total. Y, de igual forma,
no existe diferencia significativa en cuanto a la capa-
cidad de una u otra droga para disminuir la interna-
ción por insuficiencia cardíaca.
Cuando se considera la asociación de un ARA-2
y un IECA respecto de un IECA en forma aislada no
existe ninguna diferencia en la reducción de mortali-
dad. La asociación no es mejor que el IECA aislado.
150 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

Existe sí menor tasa de inter-

nación por insuficiencia car- Tabla 10-4. ARA-2: indicaciones
díaca en el grupo tratado con
la asociación. Sin embargo, En intolerantes a IECA con baja FEVI: I A para AHA-ACC y ESC
esta disminución de la inter- I B para SAC
nación, de aproximadamen-
te 1 por cada 100 pacientes Alternativa a IECA si baja FEVI: II a A para AHA-ACC
tratados por año, se logra al
precio de un riesgo 4 veces Asociación con IECA y BB: I A para ESC
mayor de desarrollar hiper-
II b A para AHA-ACC
potasemia, 2 veces mayor de
presentar disfunción renal y II b B para SAC
casi 2 veces mayor de presen-
tar hipotensión sintomática.
De allí que consideremos que
la asociación no tiene sentido en la mayor parte de los indica el uso de ARA-2 en pacientes ya tratados con
pacientes.30-31 IECA y antagonistas de la aldosterona por el riesgo
de generar disfunción renal significativa e hiperpota-
semia considerable (tabla 10-5).13-14
Indicaciones, contraindicaciones y efectos
adversos
Veamos la indicación de ARA-2 (tabla 10-4). Para el Antagonistas de la aldosterona (AA)
consenso ACC-AHA de 2013 los ARA-2 tienen una
Al referirnos a fisiopatología, mencionamos el fe-
indicación I A en los pacientes con insuficiencia car-
nómeno de escape de aldosterona, y revisamos los
díaca, baja FEVI e intolerantes a los IECA.12 Como
efectos adversos de su activación. Vayamos ahora a
alternativa a los IECA en pacientes con insuficiencia
los bloqueantes de los receptores de aldosterona (an-
cardíaca y baja FEVI, la indicación es IIa con nivel de
tagonistas de la aldosterona o AA) espironolactona y
evidencia A. Sumar un ARA-2 a la terapia convencio-
eplerenona.
nal con un betabloqueante y un IECA en un paciente
Suele plantearse, al igual que con los otros antago-
persistentemente sintomático y con baja FEVI, para
nistas neurohormonales, la cuestión de si ambos AA
las entidades americanas es una indicación II b con
son similares.32 No hay comparación cabeza a cabeza
nivel de evidencia A, si el paciente no recibe también
entre ellos sobre puntos finales clínicos. La eplereno-
un AA.
na es un antagonista selectivo de los receptores mi-
Para la Sociedad Europea de Cardiología hay indi-
neralocorticoides, pero su afinidad es 20 veces menor
cación I A en los pacientes con FEVI ≤40% intolerantes
que la de la espironolactona. La eplerenona es meta-
a los IECA por tos (con el objeto de reducir mortalidad)
bolizada por el citocromo P450 3A4 y, por lo tanto, sus
y en los tratados con un IECA y un betabloqueante
niveles aumentan sobre todo en individuos tratados
que no pueden tolerar un AA y persisten sintomáticos
con ketoconazol, fluconazol, eritromicina, claritromi-
(con el objeto de reducir el riesgo de internación).13
cina o saquinavir. Ello no sucede con la espironolacto-
Nótese hasta qué punto, entonces, la utili-
zación de los ARA-2 genera discrepancia, in-
cluso en el seno de las entidades rectoras de
la cardiología más importantes del mundo. Tabla 10-5. ARA-2: contraindicaciones
Para la SAC, la indicación en el caso de los
intolerantes a IECA es I B, y la asociación con
IECA (siempre y cuando el paciente no reciba Estenosis renovascular bilateral
un AA) es IIb, con nivel de evidencia B.14
Las contraindicaciones para la utilización Potasemia >5 mEq/L
de los ARA-2 son bastante similares a las que
rigen para los IECA: la estenosis renovascu- Creatinina >2,5 m/dl
lar bilateral, la potasemia elevada en condi-
ciones basales, la disfunción renal significati- Estenosis aórtica severa
va, la estenosis aórtica severa. Lógicamente,
no aparece como contraindicación la historia Uso de IECA y antagonistas de la aldosterona
de angioedema por uso de IECA. Se contra-
 Tratamiento farmacológico: antagonistas neurohormonales 151
na. La vida media de la espironolactona es corta (1-2
horas), pero su metabolito activo, la canrenona, tiene
una vida media de hasta 35 horas. La eplerenona, en
cambio, no tiene metabolitos activos y su vida media
es de 4 a 6 horas. En algún estudio con baja cantidad
de pacientes, la espironolactona ha generado aumen-
to ligero de la Hb A1c y el cortisol, mientras que la
eplerenona no lo ha hecho, pero no hay evidencia de
que eso tenga importancia clínica.33
El estudio RALES asignó aleatoriamente 1663 pa-
cientes con insuficiencia cardíaca severa, en clase fun-
cional III-IV y con FEVI <35% a recibir espironolac-
tona en dosis diaria promedio de 25 mg o placebo.34
Excluyó a pacientes con creatinina >2,5 mg/dl o pota-
semia >5 mEq/L. Todos eran tratados con diuréticos,
el 95% con un IECA y el 10% con un betabloquean-
te. La FEVI media fue 25%. El estudio se suspendió
en forma precoz cuando se demostró una reducción
significativa de la mortalidad. La mortalidad anual
bajó del 23% en el grupo tratado con placebo, al 17%
en el grupo tratado con espironolactona. Esto es, una
reducción absoluta del 6%. A ello se sumó una reduc-
ción significativa de la internación por insuficiencia
cardíaca. La incidencia de hiperpotasemia severa en
los tratados fue del 2%; la de ginecomastia 10%.
El estudio EPHESUS testeó la utilización de eplereno-
na –un AA mucho más selectivo que la espironolactona,
con mucha menor tasa de efectos adversos hormonales-
en pacientes con infarto y FEVI ≤40%, diabéticos o que
hubieran cursado con insuficiencia cardíaca.35 Entre los
días 3 y 14 posinfarto fueron adjudicados aleatoriamen-
te a eplerenona, en dosis de hasta 50 mg/día o placebo.
Fueron incluidos 6642 pacientes con FEVI media de
33%, en promedio a los 7 días posinfarto. El 87 % reci-
bía un IECA o un ARA-2 y el 75% un betabloqueante.
La mortalidad anual bajó del 13,6%, en la rama placebo,
al 11,8% en la rama tratada, una reducción significativa
de riesgo del orden del 15%. Específicamente, fue signi-
ficativa la reducción de muerte súbita. También fue del
15% la reducción del riesgo de internación por insufi-
ciencia cardíaca. Al igual que en el RALES, la potasemia
promedio subió 0,3 mEq/L. El riesgo de hiperpotase-
mia severa fue mayor en los tratados con clearance de
creatinina <50 ml/minuto.
Vamos a referirnos más en detalle a un estudio
más reciente, el EMPHASIS,porque sus resultados
han expandido la indicación habitual de AA.36
Teniendo en cuenta los efectos adversos que gene-
ra la aldosterona y la forma en que ella se vincula con
la progresión de la insuficiencia cardíaca, siempre
generó discusión si para iniciar tratamiento con un
AA era necesario esperar a que los pacientes se encon-
traran en clase funcional III-IV, o si en realidad el trata-
miento no debía ser más precoz. El estudio EMPHASIS
se planteó justamente para demostrar que los AA, es-
pecíficamente la eplerenona, serían útiles en pacientes
con insuficiencia cardíaca y mejor clase funcional, no
tan graves como los del estudio RALES. Se incluyeron
a pacientes en clase funcional II que tuvieran, al me-
nos, 55 años de edad y una FEVI ≤30%. Si la FEVI esta-
ba entre 30 y 35%, se requería que el QRS tuviera una
duración mayor que 130 mseg como expresión de ma-
yor daño miocárdico. Los pacientes debían tener una
internación en los últimos 6 meses de causa cardiovas-
cular; de no ser así tenían que presentar NT-pro BNP
superior a 500 pg/ml si eran hombres y 750 pg/ml si
eran mujeres. Se excluyó a pacientes con potasemia >5
mEq/L o clearance de creatinina <30 ml/minuto. Los
pacientes fueron adjudicados aleatoriamente a recibir
eplerenona o placebo. En los individuos con clearance
de creatinina mayor o igual que 50 ml/minuto se co-
menzó con una dosis diaria de 25 mg el primer mes,
que luego se aumentó a 25 mg cada 12 horas. En los
pacientes con clearance de entre 30 y 49 ml/minuto,
en cambio, se comenzó con 25 mg/día por medio y se
alcanzó una dosis máxima de 25 mg/día.
El punto final primario del estudio fue muerte car-
diovascular o internación por insuficiencia cardíaca.
Fueron incluidos 2737 pacientes con una edad pro-
medio de 68 años, en su mayoría hombres; casi el
70% de los casos era de etiología isquémica. Un 52%
había sido internado específicamente por insuficien-
cia cardíaca. La FEVI promedio fue de 26%. Una ele-
vada proporción de los pacientes recibía tratamiento
con las drogas usuales para la insuficiencia cardíaca
(betabloqueantes, IECA, ARA-2 y diuréticos).
En una mediana de seguimiento de 21 meses hubo
una reducción significativa del 37% en el punto final
primario, de 25,9% en la rama placebo a 18,3% en la
rama eplerenona. Para cada uno de los puntos finales
secundarios la reducción fue siempre significativa y
osciló entre el 24 y 40%. La separación de las curvas
de sobrevida para el punto final primario fue precoz,
casi desde el inicio mismo del estudio. Si nos referi-
mos específicamente a mortalidad, las curvas se se-
pararon luego del primer año.
Respecto de los eventos adversos en una y otra
rama, no hubo diferencia significativa. Como era de
esperar hubo más hiperpotasemia (potasio >5,5 mE-
q/L) en la rama eplerenona (11,8 vs 7,2% en el pla-
cebo) y, en cambio, más hipopotasemia en la rama
placebo (11,2 vs 7,5% con eplerenona).
Ahora bien, el uso de los AA merece cuidado y
atención. Un hecho muy interesante tiene que ver
con lo que aconteció en Ontario, Canadá, luego de
la publicación del RALES.37 Hasta el año 1999, había
una prescripción de espironolactona del orden de
aproximadamente el 30-35‰. A partir de la publica-
ción del estudio RALES, en el año 1999, la prescrip-
ción de espironolactona, prácticamente se multiplicó
152 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
por 5, pero otro tanto sucedió con la internación por
hiperpotasemia. Paralelamente, no se pudo eviden-
ciar, desde el punto de vista poblacional, que hubiera
disminuido la muerte por insuficiencia cardíaca.
Resultados similares surgen de un estudio observa-
cional reciente, en el que de 5887 pacientes de Medi-
care con FEVI <35%, internados por insuficiencia car-
díaca, el 18,2% se fue de alta con tratamiento con AA.38
Este estudio no se asoció con reducción de la mortali-
dad total ni de la reinternación cardiovascular a 1 o 3
años. Hubo sí una reducción del 13% en el riesgo de
reinternación por insuficiencia cardíaca, pero aumentó
un 150% a 30 días y un 50% a 1 año el riesgo de interna-
ción por hiperpotasemia.38 Ello nos lleva a considerar
nuevamente la distinción entre estudios aleatorizados
y registros, en los que diferencias no consideradas, va-
riables confundidoras residuales, pueden ser la razón
de los resultados observados. La otra opción es que en
la práctica cotidiana el control de la adherencia a la me-
dicación y la detección precoz de efectos adversos no
sea tan estricto como en el curso de un estudio.
Indicaciones, contraindicaciones y efectos
adversos
¿Cuál es, entonces, la indicación de AA? Tanto para
la Sociedad Europea como para las entidades recto-
ras en Estados Unidos, tienen indicación I A los pa-
cientes con insuficiencia cardíaca avanzada y baja
FEVI en ausencia de disfunción renal o hiperpota-
semia significativa. En general, se entiende que nos
estamos refiriendo a los pacientes, CF III-IV con FEVI
≤35%. En esta indicación coincide la SAC.14
Los resultados del estudio EMPHASIS han repercuti-
do en las guías de práctica. Así, la reciente guía europea
ha expandido la indicación de AA a los pacientes con
FEVI ≤35% en CF II, y es una indicación I A.13 Debemos
tener en cuenta que los pacientes del EMPHASIS esta-
ban en CF II, pero tenían criterios de mayor severidad:
internación previa o, en su defecto, QRS ancho o NT-
pro BNP elevado, y una FEVI promedio del 26%. No se
trató de “cualquier” paciente en CF II. Pero, sin duda,
el estudio señala que no debemos esperar obligatoria-
mente la CF III-IV para indicar AA, y que pacientes
no tan enfermos pueden beneficiarse claramente con
su uso. La guía americana de 2013 también extiende la
indicación a la CF II, pero sólo si hay antecedente de
internación o elevación de péptidos natriuréticos.12
¿Cuáles son los efectos adversos más comunes
de los AA? El deterioro de la función renal, la apa-
rición de hiperpotasemia y, en el caso específico de
la espironolactona, la presentación de ginecomastia
y mastodinia. Ello tiene que ver con que la espirono-
lactona, un bloqueante no específico de la aldostero-
na, interfiere también con la acción de los estrógenos
y andrógenos. A diferencia de la espironolactona, la
eplerenona -como dijimos- es mucho más específica
y, por lo tanto, la incidencia de mastodinia y gineco-
mastia es prácticamente nula.39
Respecto del deterioro de la función renal y la hi-
perpotasemia valen las mismas recomendaciones que
hicimos cuando hablamos de los IECA o los ARA-2.
En todos los casos, se debe considerar cuál es la fun-
ción renal basal y hay que repetir las determinaciones
de urea y creatinina el ionograma plasmático 1-2 ve-
ces durante la primera semana de administración de
la droga, y después con frecuencia progresivamente
menor a medida que se comprueba que no se pre-
sentan efectos adversos. También se debe considerar
la utilización concomitante de fármacos que pueden
estar generando mayor deterioro de la función renal
o predisponiendo a la hiperpotasemia. En el caso es-
pecífico de los AA, es clásico que veamos hiperpota-
semia en pacientes que reciben además suplementos
orales de potasio, los cuales deben proscribirse cuan-
do el paciente está tratado con un AA. Debemos re-
cordar que los pacientes más propensos a presentar
hiperpotasemia son las mujeres, los ancianos y los
diabéticos, estos últimos porque cursan con hiporre-
ninemia y, por lo tanto, con kaliuresis disminuida. El
consejo cuando el paciente presenta un nivel de pota-
sio de entre 5 y 5,5 mEq/L es reducir la dosis del AA a
la mitad. Si los niveles de potasio están por arriba de
5,5 mEq/L se debe suspender la droga y evaluar to-
das aquellas condiciones que pueden haber llevado a
la hiperpotasemia. Una vez que el potasio se ha nor-
malizado, se puede probar -si se quiere- nuevamente
con la droga, pero comenzando con dosis bajas.
En un reciente análisis retrospectivo del estudio
RALES, se definió como empeoramiento de la fun-
ción renal una caída ≥30% del filtrado glomerular en
la fase de titulación. Ello ocurrió en el 17% de los pa-
cientes adjudicados a espironolactona y el 7% de la
rama placebo. Ahora bien, en el placebo, la caída del
filtrado se asoció a mayor mortalidad, con un HR de
1,9; en cambio, no influyó en la mortalidad de los tra-
tados con droga activa.40 ¿Ello implica que debemos
ver en forma más tolerante el deterioro de la función
en los pacientes que reciben AA? No tanto, porque
en ellos fue también mayor el riesgo de hiperpotase-
mia. En todo caso, un control estricto de laboratorio
parece la clave.
Para el final, entonces: ¿espironolactona o eplere-
nona? A pesar de las diferencias citadas y de recono-
cer que han sido testeadas en distintas poblaciones,
razones de índole hormonal vinculadas con efectos
adversos (menos frecuentes con la eplerenona) y
cuestiones de costo (menor con la espironolactona)
son las que pueden terminar inclinando la balanza en
una u otra dirección.
 Tratamiento farmacológico: antagonistas neurohormonales 153

Betabloqueantes con enfermedad de etiología isquémica o idiopática

y FEVI promedio de 28%.47 En este estudio se empleó
Si recordamos cuáles son los efectos adversos ge- succinato de metoprolol -metoprolol de liberación
nerados por la activación simpática sostenida nos prolongada-, a una dosis objetivo de 100 mg diarios.
será fácil entender los efectos beneficiosos que El MERIT-HF fue uno de los primeros estudios que
ejercen los betabloqueantes (BB) en los pacientes demostraron, en forma inequívoca, que los BB redu-
con insuficiencia cardíaca crónica (tabla 10-6): in- cían la mortalidad en los pacientes con insuficien-
cremento del número de receptores beta 1, mayor cia cardíaca. De hecho, el estudio fue suspendido
eficiencia en la trasmisión de la señal adrenérgi- precozmente cuando se concretó dicho hallazgo en
ca, promoción del acople del complejo receptor un análisis interino. Se demostró en un seguimiento
proteína G-adenil ciclasa, modificaciones meta- promedio de 1 año la capacidad de la droga para dis-
bólicas, atenuación del efecto tóxico directo de las minuir la incidencia de muerte súbita y muerte por
catecolaminas, efecto cronotrópico negativo -dis- progresión de insuficiencia cardíaca. La reducción
minuyendo, por lo tanto, el consumo miocárdico global de mortalidad en los estudios llevados a cabo
de oxígeno-, y oposición a la acción vasoconstric- con metoprolol fue del orden del 30%.
tora que ejerce el simpático a nivel coronario. Al El bisoprolol, un bloqueante beta 1 selectivo, se
generar una disminución del consumo de oxígeno testeó fundamentalmente en los estudios CIBIS I
y favorecer su aporte, los BB ejercen un efecto an- y CIBIS II, comparado con placebo.48,49 El estudio
tiisquémico directo. A ello se le suman la restau- CIBIS III, al que nos referiremos posteriormente,
ración de la sinergia de contracción y relajación comparó bisoprolol con enalapril. El estudio CIBIS
miocárdica, el efecto antiarrítmico, la mejoría de II fue el primero en demostrar reducción significa-
los fenómenos metabólicos, y disminución de la tiva de mortalidad con un BB en forma prospectiva.
dilatación ventricular progresiva que resulta en un Incluyó 2647 pacientes isquémicos o idiopáticos,
efecto antirremodelado y una acción antioxidante, con una FEVI media de 27,5%. La dosis objetivo de
al disminuir la formación y los efectos perjudicia- bisoprolol fue de 10 mg diarios. El estudio se sus-
les de los radicales libres. Todo esto contribuye a pendió después del segundo análisis interino, tras
explicar la acción beneficiosa de los BB sobre el demostrarse el efecto citado, y luego de un segui-
pronóstico de los pacientes con insu-
ficiencia cardíaca.41-45
Diferentes BB fueron testeados en
el contexto de la insuficiencia cardía-
ca crónica. Los estudios se llevaron Tabla 10-6. Efectos de los betabloqueantes
a cabo, en general, en pacientes con
FEVI <35-40%. “Up regulation” de receptores beta 1
El metoprolol es un bloqueante beta
1 selectivo. Entre los ensayos clínicos Acople del complejo receptor-proteína G-adenil ciclasa
más importantes que se realizaron con
esta droga se encuentran el MDC y el Modificaciones metabólicas
MERIT-HF. El estudio MDC se llevó a
cabo en 383 pacientes con cardiopatía Atenuación del efecto tóxico catecolamínico
dilatada de origen idiopático, asigna-
dos aleatoriamente a recibir tartrato de Efecto cronotrópico negativo
metoprolol -metoprolol de liberación
rápida- o placebo.46 Hubo en el estudio Efecto antiisquémico
una reducción del punto final muerte o
necesidad de trasplante en el límite de Restauración de la sinergia relajación-contracción
la significación estadística (p= 0,058),
fundamentalmente por disminución Efecto antiarrítmico
de trasplante (2 vs 19 pacientes), sin re-
ducción específica de la mortalidad (23 Acción antirremodelado
vs 19 pacientes). Se verificó también
con metoprolol un aumento significa- Efecto antioxidante
tivo de la FEVI (13 vs 6% con placebo)
y la capacidad de esfuerzo. El estudio Atenuación de los sistemas vasoconstrictores
MERIT-HF se realizó en 3991 pacientes
154 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
miento medio de 1,3 años. Se verificó una reducción
específica de la muerte súbita, pero no de la muer-
te por progresión, quizás por falta de poder sufi-
ciente (recordemos que, con 1300 pacientes más, el
MERIT-HF demostró reducción de todas las formas
de muerte). Considerando todos los estudios con bi-
soprolol en forma global, también hubo una reduc-
ción de mortalidad respecto del placebo de práctica-
mente del orden del 30%.
El carvedilol es un bloqueante beta 1, beta 2 y
alfa. Se trata, por lo tanto, de un bloqueante no
selectivo. Entre los estudios más importantes que
se llevaron a cabo con este BB están aquéllos que
constituyeron el llamado Estudio Americano de Car-
vedilol y el COPERNICUS. El primero, fue en rea-
lidad la combinación de 4 protocolos e incluyó la
asignación de 1094 pacientes con diferente capa-
cidad de esfuerzo, más del 90% de ellos tratados
con diuréticos, digoxina o IECA, a carvedilol (con
una dosis objetivo de 50 mg diarios) o placebo, con
el fin de poner en evidencia el efecto de la droga
sobre la FEVI y la capacidad de esfuerzo, y defi-
nir si había relación dosis-respuesta.50 La FEVI me-
dia fue de 23%. El estudio suspendió precozmente
al comprobarse una reducción significativa de la
mortalidad. De hecho, fue el primero en hacerlo,
ya que se publicó 3 años antes que el CIBIS II y el
MERIT-HF ¿Por qué no bastaron los hallazgos de
este estudio para imponer el uso de BB? Entre otras
razones, porque el número de muertes fue escaso y
la mortalidad no había sido un punto final preespe-
cificado. Por eso, en su momento, este hallazgo no
se consideró una evidencia definitiva de efecto tan
beneficioso. El estudio COPERNICUS tuvo la carac-
terística distintiva de haberse llevado a cabo en pa-
cientes sumamente enfermos.51 Si en el MERIT-HF
la población se encontraba predominantemente en
clase funcional II-III, en el estudio COPERNICUS
la población estaba en clase funcional III-IV. Ingre-
saron 2289 pacientes con FEVI promedio bastante
reducida: 20%. El carvedilol generó una reducción
significativa de la mortalidad, y esto llevó a la sus-
pensión precoz del estudio, tras un seguimiento
promedio de 10 meses. Es interesante señalar que,
en una población tan comprometida, la dosis obje-
tivo fue de 50 mg diarios, y la dosis media recibida,
de 37 mg por día. En forma global, la reducción de
la mortalidad en los estudios llevados a cabo con
carvedilol fue del 34%.
Como vemos, los bloqueantes beta 1 selectivos,
como metoprolol de liberación prolongada y bi-
soprolol, y un bloqueante no selectivo como car-
vedilol llevan finalmente a una reducción similar
de la mortalidad en los pacientes con insuficiencia
cardíaca.
Ahora bien, no todos los BB han demostrado lo
mismo en los ensayos aleatorizados. Así, por ejem-
plo, con el bucindolol, un bloqueante beta 1, beta
2 y vasodilatador por acción directa, en el estudio
BEST, no se pudo demostrar una reducción signi-
ficativa de la mortalidad.52 De hecho, el estudio se
suspendió porque no se pudo lograr dicha reduc-
ción en el mismo momento en que, se conocían los
resultados de los estudios CIBIS II y MERIT-HF.
Se adjudicó esta falta de efecto significativo del
bucindolol al hecho de que dicha droga tiene ac-
tividad simpaticomimética intrínseca. Se esgrimió
también que en el estudio BEST había habido una
proporción mayor que la habitual de pacientes de
raza negra, los cuales no respondieron adecuada-
mente a la droga. Se postuló, por último, que en
realidad el problema era que el estudio BEST había
incluido pacientes graves, con una FEVI promedio
del orden del 23%, y el bucindolol no había podido
lograr una reducción significativa de la mortalidad
porque en tales pacientes el betabloqueo no había
sido efectivo. Cuando se conocieron los resultados
de COPERNICUS, este argumento quedó eviden-
temente fuera de lugar.
Por último, mencionaremos el nebivolol. Es
también un bloqueante beta 1 selectivo que actúa
además como dador de óxido nítrico. Ha sido tes-
teado fundamentalmente en el SENIORS, un estu-
dio que incluyó pacientes mayores de 75 años, de
los cuales el 35% tenía una FEVI por arriba del
35%.53 En este estudio, el nebivolol generó una
reducción significativa de un punto final combi-
nado: muerte o internación. Pero la reducción de
la mortalidad, por sí sola, no fue estadísticamente
significativa. Por ello es que el uso de nebivolol
no tiene la misma fuerza de evidencia que el de
carvedilol, bisoprolol o metoprolol de liberación
prolongada, si lo que se busca es mejoría de la so-
brevida. Mientras el consenso AHA-ACC12 reco-
mienda en particular estos tres BB como aquéllos
que deben preferirse para tratar a los pacientes
con insuficiencia cardíaca crónica y baja FEVI a
fin de reducir la mortalidad, con indicación I A, la
Sociedad Europea y la SAC consideran también el
nebivolol.13,14
En los estudios que mencionamos queda en evi-
dencia no sólo la reducción de la mortalidad, sino
además que los BB citados han generado una dis-
minución significativa de la reinternación por insu-
ficiencia cardíaca. Un punto que merece destacarse
es que la reducción de la mortalidad que se logra
con los BB en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca es la más alta posible de conseguir con
cualquier droga que se administre por vía oral.
Los IECA generan una reducción de riesgo abso-
 Tratamiento farmacológico: antagonistas neurohormonales 155

luto en individuos con insuficiencia cardíaca del cuidados intensivos. En general, los ensayos clíni-
orden de aproximadamente 2 por cada 100 pacien- cos han incluido individuos clínicamente estables.
tes tratados por año. Los BB, en una población ya Sin embargo, un paciente en cuidados intensivos
tratada con IECA, generan una reducción de entre puede comenzar a recibir la medicación. Al igual
3 y 4 por cada 100 pacientes tratados por año. Esto que en el caso de los IECA, se empieza con dosis
implica, que la reducción de la mortalidad que se bajas que se incrementan en forma muy lenta. La
logra con los BB supera a la que generan los IECA, dependencia de inotrópicos aparece como una con-
y en una población que ya está tratada con dichas traindicación obvia para recibir BB. Sin embargo,
drogas. en algunos casos, se ha combinado la utilización de
inhibidores de la fosfodiesterasa con bloqueantes
beta 1 selectivos.56 Este tipo de intervención debe
Contraindicaciones y efectos adversos reservarse a médicos muy especializados en la pa-
Pese a todo, los médicos continúan percibiendo una tología. La sobrecarga hídrica refractaria y la pre-
serie de contraindicaciones para dar BB en el contex- sencia de shock son, sin duda, contraindicaciones
to de la insuficiencia cardíaca. Siguen temiéndoles a para la administración de BB.
dichas drogas y encuentran una serie de condiciones Cuando consideramos todas estas razones, dife-
que, según interpretan, no justifican o impiden su ad- rentes registros terminan demostrándonos que en-
ministración. Así, por ejemplo, para muchos médicos tre 80 y 90% de todos los pacientes con insuficiencia
la diabetes es una contraindicación para dar BB por cardíaca están en condiciones de recibir BB, y que la
el temor a que generen hipoglucemia y la enmasca- contraindicación real aparece solamente en un 10 a
ren. Son también percibidas como contraindicaciones 20% de los casos.57,58
la enfermedad pulmonar, la claudicación intermiten- ¿Cómo nos manejaremos con el tratamiento? Al igual
te, el bloqueo de rama izquierda y el PR prolongado. que en el caso de los IECA, la administración del BB
Lo cierto es que, en general, ninguna de estas con- comienza con dosis bajas que se incrementan en forma
diciones es verdaderamente una razón para dejar lenta y paulatina. Cuando procedemos de esta manera
de administrar BB. Los diabéticos se benefician con es muy poco frecuente que aparezcan efectos adversos
su administración casi tanto como los no diabéticos que lleven a modificar o suspender la medicación.
cuando tienen insuficiencia cardíaca;54 la única con- Vale la pena recordar cuáles son esos efectos ad-
traindicación real sería la presencia de diabetes lábil versos (tabla 10-8). Cuando aparece disnea, uno
en pacientes insulinodependientes. La enfermedad debe preguntarse si ella tiene que ver con la pro-
pulmonar obstructiva crónica no es una razón para gresión natural de la enfermedad. Si acabamos de
no dar BB;55 solamente la hiperreactividad bronquial iniciar terapia betabloqueante, lo más probable es
significativa, el asma, lo es. Tampoco son razones que la disnea tenga que ver con dicho tratamiento.
válidas la claudicación intermitente y el bloqueo de En ese caso, ¿aparece disnea como manifestación de
rama izquierda.
¿Cuáles son las verdade-
ras contraindicaciones? (tabla
10-7). La hipotensión arterial
Tabla 10-7. Betabloqueantes: contraindicaciones
significativa (tensión arterial
sistólica menor que 85-90 mm
Hg), la bradicardia marcada Tensión arterial sistólica <85-90 mm Hg.
(frecuencia cardíaca menor
que 50-55 latidos/minuto), un Frecuencia cardíaca <50 latidos/minuto, PR >0,24, BAV 2do-3er grado
PR francamente prolongado
(mayor que 0,24 segundos) o Disfunción renal o hepática significativa
la presencia de bloqueo A-V
de segundo o tercer grado, y Pacientes en cuidados intensivos (no siempre)
la disfunción renal o hepática
significativa. Y en este último
Dependencia de inotrópicos
caso, incluso podemos elegir
aquel betabloqueante que no
Sobrecarga hídrica refractaria, shock incipiente o establecido
se metabolice por esas vías. Se
menciona también como con-
traindicación el hecho de que Asma
el paciente se encuentre en
156 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

con un efecto psicológico, dado

Tabla 10-8. Betabloqueantes: efectos adversos que los pacientes suelen creer
que los BB generan impoten-
Fatiga-disnea cia cuando, en realidad, se ha
comprobado que la aparición
Insuficiencia cardíaca de impotencia atribuible espe-
cíficamente a estas drogas es de
Bradicardia baja incidencia. En este caso po-
demos pensar en utilizar algún
Hipotensión BB no selectivo como carvedilol,
o bien el nebivolol, en vez de los
Aumento del PR tradicionales.
Siempre debemos tener en
Hiperglucemia cuenta que son justamente los pa-
cientes que lucen más enfermos,
Disfunción sexual los más hipotensos, aquéllos con
insuficiencia cardíaca de mayor
severidad, los que más pueden
beneficiarse del tratamiento.
Así, por ejemplo, un subestudio
broncoespasmo porque hemos dado a un paciente del estudio COPERNICUS demostró que los que ob-
con hiperreactividad bronquial un bloqueante no tuvieron mayor beneficio del tratamiento con car-
selectivo, o se trata realmente de disnea como ex- vedilol fueron los pacientes que tenían una tensión
presión de elevación de las presiones de llenado y arterial sistólica de entre 85 y 95 mm Hg.59
falla retrógrada? Mientras no haya manifestaciones
claras de falla anterógrada, hipoperfusión periféri-
ca, la respuesta adecuada será incrementar la dosis Puntos remarcables
de diurético y no reducir el BB y, menos aun, sus- Vamos a plantear a continuación, algunos puntos es-
penderlo. Solamente la aparición de signos claros peciales que tienen que ver con el tratamiento.
de hipoperfusión nos puede llevar a interrumpir el Respecto del tema de la dosis a alcanzar surge,
tratamiento. al igual que con los IECA o ARA-2, la respuesta:
La bradicardia y la hipotensión arterial son otras “los pacientes deben recibir la dosis indicada en
manifestaciones que pueden presentarse. Nos pre- los grandes ensayos clínicos”. Sin embargo, la do-
guntaremos, en primera instancia, si deben atri- sis de los grandes ensayos no tenía un objetivo de
buirse a los BB o a otras drogas que, sumadas a frecuencia cardíaca determinado; más bien, la dosis
ellos, también puedan producirla. Por ejemplo, en sí era un objetivo. Los pacientes debían recibir,
¿está el paciente medicado con amiodarona?, ¿re- en los estudios con carvedilol, hasta 50 mg diarios,
cibe dosis altas de diuréticos y se encuentra hipo- o hasta 100 mg si pesaban más de 85 kilos. En los
volémico?, ¿recibe dosis elevadas de IECA?, ¿tiene estudios con bisoprolol debían recibir hasta 10 mg
fibrilación auricular y está tratado, además, con diarios (CIBIS II) o sólo hasta 5 mg (CIBIS I). Frente
digoxina? En cualquiera de estos casos, veremos si a estas posturas, podemos plantearnos que en rea-
no es factible modificar la dosis de esas medicacio- lidad nuestros pacientes deben recibir la dosis de
nes para tratar de mantener, justamente, el trata- BB que mantenga un adecuado betabloqueo, ge-
miento con los BB. nere una reducción significativa de la frecuencia
Otros efectos adversos que pueden aparecer son cardíaca de manera que ella oscile entre 60 y 70 la-
prolongación del PR (en ese caso, son válidas las tidos/minuto. ¿Por qué? Porque existen análisis que
mismas consideraciones que hicimos para la bradi- demuestran que el efecto reductor de mortalidad
cardia en cuanto a la presencia de digoxina o amio- de los BB está vinculado al grado de disminución
darona) y, en pacientes con síndrome metabólico, de la frecuencia cardíaca obtenido.60 Hemos tenido
diabéticos tratados o prediabéticos, hiperglucemia pacientes que pesaban mucho menos que 85 kg y
vinculada con algunos BB cardioselectivos. Por úl- se encontraban medicados con 75 y hasta 100 mg
timo, en ocasiones aparece disfunción sexual. Si es de carvedilol. También hemos manejado pacientes
así, debemos preguntarnos si ella tiene que ver con con 15 mg de bisoprolol porque en cada caso hemos
la progresión natural de la insuficiencia cardíaca o buscado, en cada caso reducir la frecuencia cardía-
 Tratamiento farmacológico: antagonistas neurohormonales 157
ca, mientras la tensión arterial y el cuadro clínico
lo permitieran, teniendo como objetivo -repetimos,
una frecuencia cardíaca de alrededor de 60 a 70 la-
tidos/minuto.
¿Son todos los BB similares? Como ya menciona-
mos, en los ensayos clínicos, el carvedilol, el meto-
prolol de liberación prolongada y el bisoprolol ge-
neraron -los tres- una reducción de mortalidad de
entre 30 y 35%. Hubo, sin embargo, un estudio que
demostró los resultados cabeza a cabeza de dos BB:
carvedilol y metoprolol de liberación rápida. Fue el
estudio COMET que incluyó poco más de 3000 pa-
cientes y los asignó aleatoriamente a una u otra dro-
ga.61 Al cabo de 5 años, la mortalidad con metoprolol
de liberación rápida fue del 40% y con carvedilol del
35%. Esta reducción de aproximadamente 1 muerte
por cada 100 pacientes tratados por año representó
una reducción de riesgo relativo con una droga res-
pecto de la otra del orden del 17%, estadísticamente
significativa.
Ahora bien, el estudio COMET -a pesar de sus ha-
llazgos- fue criticado, en general, por lo que se con-
sideraron fallas de diseño. Básicamente, el carvedilol
fue comparado con el metoprolol de liberación rápi-
da, cuando el BB que ha demostrado reducir la mor-
talidad es el metoprolol de liberación prolongada.
Por otra parte, hubo algunas críticas a la dosis pro-
puesta. Se postuló que, en realidad, la dosis objetivo
de metoprolol de liberación rápida (100 mg diarios)
no era suficiente, ya que en el MDC había sido de
100-150 mg; y, en cambio, sí lo era la dosis objetivo
de carvedilol, 50 mg por día. Se dijo que los pacientes
tratados con carvedilol habían tenido una reducción
un poco más significativa de la frecuencia cardíaca,
del orden de 1,6 latidos/minuto. Vale señalar que esa
fue la diferencia a 4 meses, pero que a 16 meses ya no
había diferencia entre ambas drogas. De igual mane-
ra, la caída de la tensión arterial había sido 1,8 mm
Hg mayor con carvedilol. Se quiso demostrar de esta
manera que la dosis elegida de carvedilol había sido
más betabloqueante que la de metoprolol de libera-
ción rápida. Por todas estas razones, la comunidad
médica no terminó de aceptar definitivamente que
el carvedilol genere mayor reducción de mortalidad
que los otros BB.62 Y, como vimos, las sociedades rec-
toras de la cardiología postulan que debemos usar
cualquiera de los tres BB claramente demostrado por
la evidencia: bisoprolol, carvedilol o metoprolol de
liberación prolongada.
Eso no significa, de cualquier manera, que todos
los BB sean similares. De hecho, recordemos que con
bucindolol -otro betabloqueante con acción vasodila-
tadora directa- no se pudo demostrar reducción de
la mortalidad, y que el nebivolol, en el estudio SE-
NIORS, no demostró todavía una reducción significa-
tiva de la mortalidad sino de un punto final combina-
do: muerte o internación. De hecho, además, existen
algunas diferencias metabólicas entre los distintos BB:
los bloqueantes no selectivos como el carvedilol -que
tiene efecto bloqueante alfa- no incrementan, e inclu-
so disminuyen la resistencia a la insulina;63 además,
generan una caída de la tensión arterial mayor que la
que se consigue con los beta 1 selectivos. Por eso cuan-
do nuestros pacientes son diabéticos o prediabéticos
o tienen un síndrome metabólico, preferimos utilizar
carvedilol y no los bloqueantes beta 1 selectivos. Por
el contrario, cuando nuestros pacientes tienen patolo-
gía respiratoria severa, y fundamentalmente cuando
en otra oportunidad ya han presentado hiperreacti-
vidad bronquial, preferimos los bloqueantes beta 1
selectivos. En pacientes con impotencia, preferimos el
carvedilol, o bien el nebivolol que actúa como dador
de óxido nítrico. Esto significa, entonces, que en prin-
cipio cualquiera de los grandes BB puede ser usado
en forma indistinta, aunque en subgrupos específicos
preferimos uno u otro de acuerdo con las característi-
cas de la droga.
Durante mucho tiempo se aceptó que debía ini-
ciarse el tratamiento con BB en pacientes ya tratados
con IECA. Eso tiene, sin duda, un fondo histórico.
Los IECA demostraron reducir la mortalidad entre
fines de la década del 1980 y principios de la década
de 1990. Los BB hicieron lo propio 10 años más tarde.
Pero en la práctica cotidiana no existe ninguna razón
fisiopatológica ni clínica para que debamos iniciar el
tratamiento BB solamente si el paciente ya se encuen-
tra en dosis óptima de IECA.
En el estudio CIBIS III pacientes con insuficien-
cia cardíaca y baja FEVI fueron asignados a iniciar
tratamiento primero con bisoprolol y 6 meses des-
pués con enalapril vs comenzar con enalapril y a
los 6 meses agregar bisoprolol; y luego, en ambos
casos, se continuó con ambas drogas durante 18
meses.64 Esta diferencia en cuanto al inicio con una
u otra droga no se tradujo en ninguna diferencia
en la evolución clínica. De hecho, iniciar el trata-
miento con bisoprolol fue no inferior a hacerlo con
enalapril. Hubo cierta tendencia a reducción de la
muerte súbita, pero al mismo tiempo, se advirtió
una tendencia a mayor incremento de la progre-
sión de insuficiencia cardíaca cuando el tratamien-
to se había iniciado con el BB. Pero -repetimos- la
morbimortalidad fue similar en ambos grupos. De
manera, entonces, que podemos iniciar nuestro tra-
tamiento con un BB y continuar con un IECA, o po-
demos hacerlo a la inversa. Lo importante es que,
finalmente, los pacientes reciban ambos antagonis-
tas neurohormonales.
Además queremos remarcar el hecho de que en la
práctica nunca pasan 6 meses entre el inicio del uso de
158 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
una droga y el de la otra. ¿Con cuál comenzamos en
la práctica? Si nuestro paciente se encuentra con fre-
cuencia cardíaca por arriba de 60 o 65 latidos/minuto,
y la tensión arterial lo permite, podemos comenzar con
dosis bajas de BB y también con dosis bajas del IECA.
Si tiene una frecuencia cardíaca baja y está hipertenso,
preferimos iniciar el tratamiento con el inhibidor. Si está
marcadamente taquicárdico y la tensión arterial sistó-
lica es limítrofe (85, 90, 95 mm Hg), nos concentramos
en tratar al paciente con el BB. Y cuando la frecuencia
cardíaca se ha reducido hasta márgenes aceptables -70
o 75 latidos/minuto- instauramos, entonces sí, el trata-
miento con el inhibidor.
Pero, repetimos, los pacientes deben recibir ambas
medicaciones. Por lo tanto, si comenzamos con una o
con otra hasta puede parecer anecdótico.
¿Debe suspenderse el tratamiento con BB en aque-
llos pacientes que se internan por insuficiencia car-
díaca? Muchas veces se cae en la tentación de adju-
dicar la internación de un paciente tratado con BB a
dicho tratamiento. Probablemente esto tiene que ver
con cierta actitud “culposa” que todavía persiste al
emplear esta medicación, abonada por décadas de
entender, enseñar y aprender que los BB son drogas
inotrópico negativas que bajan la FEVI y empeoran
el cuadro clínico. En el estudio COMET, el 25% de
los pacientes tuvo una internación no fatal por insu-
ficiencia cardíaca. De ellos, el 70% siguió tras el alta
con la dosis de BB que venía recibiendo antes de in-
ternarse, el 22% tuvo reducción de la dosis y el 8%
quedó sin tratamiento BB tras el alta. Los enfermos
en los que la dosis se redujo o se suspendió estaban
más graves que aquéllos en quienes se mantuvo; su
evolución fue peor a 1 y 2 años. En análisis multi-
variado, sin embargo, el hecho de haber modificado
la dosis fue un predictor independiente de mortali-
dad.65 Resultados similares surgen del análisis del
registro OPTIMIZE.66 El análisis de un registro italia-
no de internación va más allá: señala que la suspen-
sión del tratamiento BB, más allá de que ocurra en
pacientes más graves, es un predictor independiente
de mortalidad en la internación.67 De cualquier ma-
nera, podemos entender que variables no considera-
das en los análisis sean las verdaderas responsables
de la evolución. No existe un estudio aleatorizado de
grandes dimensiones que responda la pregunta. Sólo
un ensayo pequeño, el B-CONVINCED, asignó 169
pacientes a una u otra estrategia sin encontrar dife-
rencias significativas entre ambas, pero con escaso
poder para hacerlo.68
Creo que frente a un sujeto tratado con BB que se
interna por insuficiencia cardíaca es adecuado pre-
guntarnos si la internación se debe a dicho trata-
miento, o sucede a pesar de él. Si hay signos claros de
hipoperfusión, el BB puede ser responsable o coad-
yuvante del cuadro, sobre todo si el paciente presen-
ta hipotensión o bradicardia, y ha pasado poco tiem-
po desde el inicio del tratamiento. Es claro que en
una situación como ésta suspenderemos el BB. Si por
el contrario el paciente está bien perfundido, normo
o hipertenso, taquicárdico y con predominio de con-
gestión, y el tratamiento es de data más prolongada,
el BB debe mantenerse.
Flaquezas del modelo neurohormonal
Si bien es cierto que el modelo neurohormonal ex-
plica gran parte de lo que sucede en los pacientes
con insuficiencia cardíaca, no todas las alternativas
terapéuticas surgidas bajo el paraguas del modelo
han resultado exitosas. Así, por ejemplo, un antago-
nista simpático central como la moxonidina, testea-
da en el estudio MOXCON, exacerbó la mortalidad
de los pacientes y obligó a suspender el ensayo.69 El
omapatrilat -un inhibidor de la vasopeptidasa que
genera una disminución en la degradación del BNP
y, al mismo tiempo, inhibe la enzima convertidora de
angiotensina- no demostró en el estudio OVERTURE
mejorar la suerte de los pacientes.70 Diferentes es-
tudios con antagonistas de la endotelina debieron
ser suspendidos por efectos adversos significativos
-fundamentalmente hepáticos y alteraciones de la
coagulación- o bien porque no habían dado resul-
tado positivo.71 El tolvaptán es un antagonista de
la hormona antidiurética y un buen diurético, fun-
damentalmente para pacientes con hiponatremia,
pero en el estudio EVEREST no mejoró el pronósti-
co.72 Por último, la asociación de IECA y ARA-2 no
resulta mejor que dar solamente IECA.30 De manera
que hay una serie de alternativas, surgidas bajo el
modelo neurohormonal, que no demostraron ser
exitosas. Asimismo, y como veremos en el próximo
capítulo, la asociación hidralazina-nitritos puede
disminuir la mortalidad en pacientes de raza negra
con deterioro de la función sistólica. Y recordemos
que hidralazina-nitritos no es una combinación an-
tagonista neurohormonal.
En función de las flaquezas del modelo podría-
mos preguntarnos: en cada uno de estos estudios,
¿qué sucedió? ¿falló la hipótesis? ¿falló la droga?
¿no fue adecuada la selección de la población? Po-
dríamos plantear que el problema es la hipótesis
(por ej., no es adecuado bloquear la endotelina o
antagonizar a la hormona antidiurética), o bien que
la hipótesis es adecuada (por ej., la endotelina es un
factor pronóstico que no solamente marca peor evo-
lución, sino que la genera, y por lo tanto, está bien
antagonizarla y el problema radica en las drogas
que fueron empleadas. Por último, se podría decir
el problema es la población, y que la droga tal vez
 Tratamiento farmacológico: antagonistas neurohormonales 159
debería haberse empleado en pacientes más graves,
o menos graves o con menos disfunción renal, etc.,
etc. Lo cierto es que notamos finalmente -y sin que
haya una respuesta del todo adecuada- que el mo-
delo neurohormonal no alcanza a explicar todo lo
que les pasa a los pacientes. No todas las drogas
testeadas bajo el modelo neurohormonal mejoran
el pronóstico.
Comentario final
Llegamos al final de este capítulo. Como vimos,
el modelo neurohormonal no solamente se sostie-
ne desde lo fisiopatológico, sino también desde lo
terapéutico. Porque son, justamente, antagonistas
neurohormonales los que mejoran el pronóstico
de los pacientes. Pero, como vimos, adherir a él a
pie juntillas no asegura el éxito.
Quizás valdría la pena pensar que la activación
neurohormonal no es el villano de la película. La
activación neurohormonal tiene que ver con la pro-
gresión de la enfermedad y la muerte, pero al mis-
mo tiempo es lo que mantiene vivos a los pacientes,
es lo que los sostiene hemodinámicamente. De he-
cho, de no haber activación neurohormonal signi-
ficativa, los pacientes colapsarían. De manera que,
quizás, más que pensar en bloqueo de la activación
neurohormonal o antagonismo neurohormonal,
deberíamos pensar en modulación neurohormo-
nal. Así, quizás, podríamos entender por qué an-
tagonizar en exceso el sistema renina-angiotensina
con inhibidores de la enzima y bloqueantes de los
receptores de angiotensina no lleva a mejor evolu-
ción que el uso de inhibidores de la enzima solos,
y por el contrario, aumenta el riesgo de eventos is-
quémicos y hipotensión arterial.
Digamos por último que la insuficiencia car-
díaca no es sólo activación neurohormonal. Como
ya mencionamos al tratar el tema del pronóstico
o el de los factores comórbidos, los pacientes con
insuficiencia cardíaca evolucionan mal, más allá
de ella, porque tienen otras patologías y condi-
ciones acompañantes, como anemia, disfunción
renal, depresión, escaso soporte familiar o social,
enfermedad pulmonar, distiroidismo, etc. Espe-
rar, entonces, que el pronóstico de los pacientes
mejore solamente por recibir antagonistas o blo-
queantes o moduladores neurohormonales re-
sulta algo utópico. La activación neurohormonal
es fundamental. El modelo neurohormonal ha
representado un gran progreso en nuestra com-
prensión de la insuficiencia cardíaca. Sin lugar a
dudas, no alcanza.
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 Capítulo 11

Tratamiento farmacológico:
el resto del arsenal.
Tratamiento no farmacológico
E
n este capítulo nos vamos a referir al resto
del arsenal farmacológico del que dispone-
mos para tratar a nuestros pacientes. Revi-
saremos a posteriori la evidencia sobre la
dieta hiposódica y la restricción hídrica, medidas
universalmente prescriptas, y el ejercicio supervi-
sado, casi nunca indicado. Ninguna de todas estas
armas ha demostrado inequívocamente reducir la
mortalidad; todas ellas están o han estado en algún
momento en entredicho. Sin embargo, no cabe duda
de que utilizadas juiciosamente en la población in-
dicada pueden mejorar, y mucho, el pronóstico y la
calidad de vida.
Tratamiento farmacológico
Diuréticos
Son las drogas más utilizadas en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca crónica. Generan alivio de la
congestión, permiten combatir la retención hidrosa-
lina y mejoran la capacidad funcional. Sin embargo,
no ha habido ensayos de grandes dimensiones que
estudien el efecto de los diuréticos sobre la morta-
lidad. En los últimos 40-50 años, hubo sí ensayos
pequeños en los que los diuréticos fueron compara-
dos con placebo u otras drogas (por ej., digoxina o
IECA), cuyo punto final fue paraclínico: capacidad
funcional, calidad de vida, etc. En muy pocos de es-
tos ensayos se recabó además el dato de mortalidad.
Sin embargo a partir de una revisión sistemática de
la Colaboración Cochrane que involucró solamente
3 pequeños ensayos que suman 202 pacientes y en
los que se comparó diurético con placebo, podemos
inferir que los diuréticos disminuyen la mortalidad
un 75%, y el riesgo de internación por insuficien-
cia cardíaca un 93%.1 Pero -repetimos- esto se basa
en una revisión sistemática retrospectiva de estu-
dios que no tuvieron como punto final mortalidad
e incluyeron muy escasa cantidad de pacientes. Sin
embargo, es indudable que los diuréticos deben
reducir la mortalidad, si tenemos en cuenta que el
abandono del tratamiento es una de las causas más
frecuentes de internación por insuficiencia cardía-
ca y empeoramiento de los pacientes, junto con las
transgresiones de la dieta. De manera, entonces, que
aun cuando no haya ensayos de monto significativo
que demuestren esa reducción de mortalidad supo-
nemos que ella existe, es real.2,3
Entre los diuréticos de uso habitual se encuentran
los diuréticos del asa, las tiazidas y los ahorradores
de potasio. Las tiazidas no ejercen efecto cuando el
clearance de creatinina es menor que 30 ml/minuto.
Además, potencialmente pueden empeorar la fun-
ción renal; por eso, en la práctica, no las utilizamos
en el tratamiento de nuestros pacientes. Reconoce-
mos sí su utilidad en el tratamiento de la hiperten-
sión arterial y es posible que pacientes con escaso
monto de insuficiencia cardíaca puedan ser tratados
con tiazidas, pero dado que la mitad de nuestros
pacientes son ancianos con una prevalencia eleva-
da de disfunción renal, en realidad, preferimos no
utilizarlas. Recurrimos, en cambio, a los diuréticos
del asa, aun cuando los empleemos en dosis bajas,
porque son mucho más potentes y tienen menor
riesgo de nefrotoxicidad. Finalmente, empleamos
los ahorradores de potasio -más allá de la indicación
clara de los antagonistas de la aldosterona como an-
tagonistas neurohormonales- en aquellos pacientes
en los que la insuficiencia cardíaca no responde ade-
cuadamente al tratamiento con diuréticos del asa y
persisten los signos de congestión, y cuando como
consecuencia de su uso aparece hipopotasemia sig-
nificativa. En esos casos administramos espirono-
lactona en dosis diurética, esto es, por lo menos 50
mg diarios.
¿Son los diuréticos perjudiciales?
En los últimos 10 años apareció una serie de publi-
caciones que nos alertan acerca del uso de diuréti-
cos. Si bien durante décadas nadie discutió su efecto
beneficioso, en estos últimos años se señaló que, por
el contrario, su empleo podría estar asociado a peor
evolución.
Fue pionero al respecto un subestudio de los estu-
dios SOLVD Tratamiento y SOLVD Prevención, que
dividió el total de 6790 pacientes de acuerdo con la
utilización o no de diuréticos en condiciones basales.4
El 57% -3915 pacientes- no empleaban diuréticos, 68
pacientes usaban solamente diuréticos ahorradores
de potasio, 2469 pacientes -el 36% del total- usaban
solamente diuréticos no ahorradores de potasio, bá-
sicamente furosemida, y el resto -338 pacientes- usa-
ban ambos tipos de diuréticos: ahorradores y no aho-
rradores de potasio. Lógicamente, los pacientes que
empleaban diuréticos eran algo más añosos, con frac-
ción de eyección ventricular izquierda (FEVI) menor,
creatinina mayor y clase funcional más avanzada. Y
como era de esperar dadas sus condiciones basales
diferentes, tuvieron peor evolución que aquellos que
no usaban estas drogas. Fueron internados por insufi-
ciencia cardíaca el 2,2% de los que no tomaban diuré-
ticos, el 4,6% de los que recibían solamente ahorrado-
res de potasio y el 8% de los que tomaban diuréticos
del asa. De igual manera, la mortalidad fue del 5,4%
en aquéllos que no tomaban diuréticos, el 7,6% en los
165
166 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
que tomaban ahorradores de potasio, el 13,6% en los
que recibían diuréticos no ahorradores de potasio, y
alcanzó un porcentaje intermedio (8,8%) en los que
tomaban ambos tipos de diuréticos. Esto implica, que
más allá de que los pacientes que tomaban diuréti-
cos tuvieron peor evolución que aquéllos que no lo
hacían, los medicados exclusivamente con diuréticos
no ahorradores de potasio presentaron peor evolu-
ción que los que recibían ahorradores de potasio o
una combinación de ambos tipos de diuréticos. Se
podría pensar que los pacientes que requieren diuré-
ticos del asa se encuentran más enfermos que los que
solamente se manejan con un ahorrador de potasio.
Pero en un análisis multivariado, considerando FEVI,
edad, factores de riesgo, clase funcional, función re-
nal basal, etc., los pacientes medicados sólo con aho-
rradores de potasio no tuvieron riesgo incrementado
respecto de los no tratados, mientras que por el con-
trario, los tratados exclusivamente con diuréticos no
ahorradores de potasio tuvieron riesgo incrementado
de hospitalización y mortalidad. Esto significa, que
para este análisis retrospectivo del SOLVD, la toma
exclusiva de diuréticos del asa no ahorradores de po-
tasio representa un factor de riesgo para mortalidad
e internación en insuficiencia cardíaca. Un punto de
vista claramente desafiante.
Los mismos autores repitieron el análisis con la
base de datos del estudio DIG, que exploró el uso
de digoxina en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca.5 Y los resultados se repitieron. Otros au-
tores tomaron la base de datos del DIG y realizaron
un análisis diferente.6 Construyeron lo que se de-
nomina un score de propensión para el empleo de
diuréticos. Para ello detectaron las variables que, en
forma significativa en análisis multivariado, se aso-
ciaban en el DIG al empleo de diuréticos. Con estas
variables construyeron este score de propensión. De
manera que los pacientes con alto score eran más
propensos a ser tratados con diuréticos, y los pacien-
tes con bajo score, menos propensos. Ahora bien, más
allá de la propensión que señalaba el análisis esta-
dístico, el paciente podía, en realidad, estar tratado
con diuréticos o no. Un paciente con un score bajo,
que podríamos presumir que no recibía diuréticos,
podía sin embargo recibirlos porque así lo había
decidido su médico de cabecera. De igual manera,
un paciente con alto score, en el que estaban dadas
todas las condiciones para ser tratado con diuréti-
cos, podía en realidad no recibirlos, porque así lo
había decidido su médico de cabecera o porque el
paciente no quería tomarlos. De manera, entonces,
que los autores emplearon el score de propensión
para remedar lo que es un ensayo aleatorizado; ha-
bía pacientes con score alto y score bajo que recibían
o no diuréticos, y lo que se hizo fue aparear a los
pacientes por el score de propensión: cada paciente
tratado con un score determinado se apareó con uno
no tratado con el mismo score. Se intentó simular,
así, un ensayo aleatorizado en el que a priori todos
los pacientes tuvieran igual posibilidad de recibir o
no el tratamiento y solamente el azar lo que decidie-
se. Se aparearon 1391 pacientes tratados con diuré-
ticos con 1391 pacientes no tratados; unos y otros,
tenían condiciones similares, ya que sus scores de
propensión lo eran. Al comparar los pacientes en
este análisis, los tratados con diuréticos tuvieron
también mayor riesgo: 31% más de riesgo de mor-
talidad y 15% de exceso en el riesgo de internación
por insuficiencia cardíaca.
¿Cuáles pueden ser las razones de estos hallaz-
gos? Los diuréticos no son drogas inocuas.7 Si bien
resultan sumamente útiles, en la práctica tienen una
serie de efectos adversos (tabla 11-1): generan alte-
raciones electrolíticas, hiponatremia, hipocalcemia,
hipopotasemia e hipomagnesemia. Pueden provo-
car hiperuricemia y favorecer la aparición de ata-
ques de gota. Cuando se usan en exceso ocasionan
hipovolemia e hipotensión arterial, y hay que recor-
dar que nuestros pacientes son predominantemente
coronarios y dependen de la presión de perfusión
coronaria, por lo cual la hipotensión se asocia a ma-
yor riesgo de eventos isquémicos. El uso excesivo
de diuréticos puede causar disfunción renal, con el
valor pronóstico que ello acarrea. Además, provoca
alteraciones metabólicas, alteraciones del perfil glu-
cídico y lipídico y, por último, puede llevar a mayor
activación neurohormonal. Es bueno aclarar que la
capacidad o no de generar activación neurohormo-
nal depende del estado de congestión del paciente.
Si un individuo está marcadamente congestivo y tie-
ne franca retención hidrosalina, el empleo juicioso
de diuréticos producirá desactivación neurohormo-
nal. Al mejorar la capacidad funcional y aliviar la so-
brecarga de volumen, la activación neurohormonal
será menor. Por el contrario, el empleo de diuréticos,
sobre todo en altas dosis, en pacientes que no pre-
Tabla 11-1. Diuréticos: efectos adversos
Desequilibrio electrolítico
Hiperuricemia-gota
Hipovolemia- hipotensión
Deterioro de función renal
Alteraciones metabólicas
Activación neurohormonal
 Tratamiento farmacológico: el resto del arsenal. Tratamiento no farmacológico 167
sentan un monto de retención hidrosalina significa-
tiva generará sí activación del sistema nervioso sim-
pático y el sistema renina-angiotensina. Y como ya
expresamos al hablar de fisiopatología, todo aquello
que produce activación neurohormonal empeora
el pronóstico de los pacientes. Todos estos efectos
adversos permiten explicar por qué, en los análisis
multivariados, el empleo de diuréticos aparece aso-
ciado a peor evolución.
Uso racional de los diuréticos
No debemos, sin embargo, considerar esa informa-
ción para decidir que no vamos a emplear diuréticos
en los pacientes. Lo ideal es usarlos en la cantidad
suficiente para que el paciente mejore sintomática-
mente y para aliviar la congestión, evitar el empleo
de dosis excesivas y ser cuidadosos con el ionogra-
ma, la función renal y las otras manifestaciones me-
tabólicas que nos estén indicando que nuestro em-
pleo de diuréticos es desacertado. Un concepto que
se utiliza habitualmente es el de régimen flexible:
empleo de dosis variable según la ingesta, el estado
de congestión, las circunstancias. Esta modalidad de
tratamiento ha sido explorada en 9 ensayos, de los
cuales sólo 5 fueron aleatorizados, y de ellos sólo 2
la estudiaron aisladamente, y los resultados sugieren
influencia favorable sobre la evolución.8
Las dosis altas de diuréticos están vinculadas, mu-
chas veces, a lo que llamamos resistencia a su empleo
(tabla 11-2): los diuréticos parecen no aliviar la con-
gestión.9,10 Los pacientes siguen sintomáticos y, en-
tonces, decidimos aumentar la dosis. Cuando se nos
presenta el fenómeno de resistencia a los diuréticos,
en principio y antes que todo, tenemos que considerar
si el paciente los está tomando adecuadamente y está
cumpliendo con la dieta. Muchas veces, en realidad,
estamos en presencia de un fenómeno de seudorre-
sistencia. El paciente simplemente no cumple con la
restricción hidrosalina y por eso parece no responder
adecuadamente a los diuréticos. Eliminada esta cau-
Tabla 11-2. Resistencia a diuréticos: mecanismos
Malabsorción
Hipoperfusión renal
Hipoalbuminemia
Acidosis
Aumento de reabsorción de sodio
Hipertrofia del túbulo distal
sa, hay que considerar la posibilidad de que existan:
malabsorción, porque el paciente con insuficiencia
cardíaca significativa puede tener edema de la pared
intestinal que retarda la absorción de los diuréticos; hi-
poperfusión renal, que hace que los diuréticos no lle-
guen adecuadamente a su destino; hipoalbuminemia,
una causa importante de resistencia a los diuréticos
(fundamentalmente furosemida) y, además, un factor
pronóstico en insuficiencia cardíaca; acidosis, que se
manifiesta sobre todo en pacientes con disfunción re-
nal, porque los ácidos orgánicos compiten con la secre-
ción de los diuréticos dentro del túbulo; aumento de
reabsorción de sodio, provocado a veces por los mis-
mos diuréticos; y, finalmente, hipertrofia del túbulo
distal generada por los diuréticos del asa, que lleva a
mayor reabsorción de sodio, y es la que muchas veces
nos obliga a incrementar la dosis o emplear diuréticos
asociados, fundamentalmente ahorradores de potasio.
Respecto, entonces, de la indicación de diuréti-
cos, el consenso de AHA-ACC, la Sociedad Europea
de Cardiología y el consenso de la SAC coinciden
en que el paciente tiene que tener manifestaciones
de congestión.11-13 No deben administrarse diuréti-
cos a individuos que no las presentan. En ellos, el
riesgo de eventos adversos, hipotensión, activación
neurohormonal y disfunción renal es mayor. ¿Qué
dosis de diuréticos hay que emplear? Trataremos de
administrar, y en esto hacemos siempre hincapié, la
menor dosis útil, es decir, la dosis que mantenga al
paciente en un peso cercano al peso seco y permita
un adecuado equilibrio entre la retención hidrosa-
lina y la función renal. No debemos obsesionarnos
con que el paciente se encuentre en peso seco, si el
precio que pagaremos por ello será, justamente, un
deterioro más significativo de la función del riñón.
Muchas veces toleramos cierto monto de edema
bimaleolar si a cambio de eso conseguimos que el
paciente presente un mejor clearance de creatinina.
El control estricto y periódico de laboratorio es fun-
damental.
Digoxina
Es otra droga ampliamente utiliza-
da en el contexto de la insuficiencia
cardíaca, si bien en los últimos años
hemos asistido a una disminución
de su empleo. Actúa a través de
la inhibición de la sodio-potasio
ATPasa, y de esa manera favorece
la entrada de calcio al interior del
miocito. Así promueve una serie de
efectos hemodinámicos: incremento
de la presión arterial, disminución
de la presión capilar pulmonar y
168 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
mejoría de los parámetros eyectivos. De allí que se
la haya considerado tradicionalmente como un ino-
trópico. En los últimos años aprendimos que el efec-
to fundamental de la digoxina es el neurohormonal,
que tiene que ver con restaurar la función de los ba-
rorreceptores carotídeos, y permitir, de esa manera,
que ellos inhiban el tono simpático central.14 De allí,
entonces, que la digoxina tenga un efecto antisimpá-
tico. A él se le suman un efecto vagomimético directo
y la capacidad para disminuir la activación del sis-
tema renina-angiotensina y para incrementar la libe-
ración del factor atrial natriurético. Así, la digoxina
tiende a restaurar un estado neurohormonal que be-
neficia a los pacientes con insuficiencia cardíaca. A
nivel del riñón, disminuye la reabsorción de sodio y,
por lo tanto, ejerce efecto natriurético; desde el punto
de vista clínico, sabemos que su empleo está vincu-
lado a mejoría de la calidad de vida y la capacidad
funcional.15
Hace ya más de 15 años una serie de estudios pa-
reció confirmar el efecto beneficioso de la digoxina.
Nos referimos a los estudios PROVED y RADIANCE,
en los que pacientes con insuficiencia cardíaca ya tra-
tados con digital y diuréticos y, en el caso del segun-
do también con IECA, fueron adjudicados en forma
aleatoria a continuar con digoxina o a que se les reti-
rara el tratamiento.16,17 Ambos estudios confirmaron
que el retiro de la digoxina se asociaba a un riesgo
incrementado de morbimortalidad. Esto al parecer
otorgó a la digoxina un lugar en el tratamiento de
la insuficiencia cardíaca. Pero se trataba de estudios
de retiro, que involucraban pacientes ya tratados con
digital y, por lo tanto, tolerantes a ella, en los que po-
día presumirse un efecto beneficioso. No estaban los
pacientes que no hubieran tolerado la medicación, ni
aquéllos cuyos médicos tratantes la hubieran retira-
do por sus efectos adversos o por sentirla inútil. En
individuos tolerantes a la digoxina y aparentemen-
te compensados con su uso, su retiro se vislumbró
como perjudicial.
Cuando se hizo un estudio de más grandes di-
mensiones, el DIG, se pensó en un diseño diferente:
un estudio de introducción en el que pacientes no
tratados con digoxina y con insuficiencia cardíaca
fueran asignados aleatoriamente a recibir o no reci-
bir la droga.18 El estudio DIG incorporó 6800 pacien-
tes con FEVI ≤45%, y hubo un estudio adicional con
988 pacientes con FEVI >45%. El estudio mayor de
6800 pacientes demostró que la digoxina no dismi-
nuía la mortalidad. Esa falta de disminución de la
mortalidad estaba basada en una reducción de las
muertes por progresión de la insuficiencia cardíaca
y un aumento simultáneo del riesgo de muerte car-
díaca por otras causas, básicamente, muerte arrít-
mica. De manera entonces que el efecto final fue
neutro. El estudio DIG demostró, no obstante, que
la digoxina era capaz de disminuir la internación
por insuficiencia cardíaca -eso sí en forma significa-
tiva- y, sobre todo, en los pacientes más enfermos:
aquéllos con peor FEVI, mayor relación cardioto-
rácica y antecedente de internación por insuficien-
cia cardíaca. Ese pareció ser, entonces, el lugar que
finalmente ganaba la digoxina. No disminuía la
mortalidad, pero era capaz de disminuir la inter-
nación por insuficiencia cardíaca en los pacientes
más graves.
¿Debe revalorizarse el uso de digoxina?
Análisis más recientes han comenzado a discutir
las conclusiones mencionadas. En un análisis post
hoc del estudio DIG fueron considerados los 3861
pacientes que recibieron placebo y 1687 pacientes
tratados con digoxina en los que se realizó una de-
terminación de la digoxinemia.19 En 982 de estos
últimos la digoxinemia osciló entre 0,5 y 0,9 ng/
ml, y en 705 fue mayor que 1 ng/ml. Los pacien-
tes con mayor digoxinemia eran más ancianos, con
mayor prevalencia de sexo femenino, y tenían me-
nor índice de masa corporal, peor función renal,
creatinina más alta y tasa de filtrado glomerular
significativamente menor. Los pacientes con di-
goxinemia mayor que 1 ng/ml tuvieron mayor
mortalidad que los que recibieron placebo y, por
el contrario, los que tuvieron una digoxinemia de
entre 0,5 y 0,9 ng/ml tuvieron mortalidad menor
que los del grupo placebo. Esto significa que la
mortalidad de los pacientes tratados con digital se
puede descomponer en la de aquéllos con digo-
xinemia alta (mayor mortalidad que la del grupo
placebo) y la de aquéllos que, con digoxinemia
menor, parecieron beneficiarse respecto de dicho
grupo.
Trabajando nuevamente con la metodología de
score de propensión los resultados se repitieron. Al
aparear por una serie de características basales pa-
cientes que recibieron digoxina y tuvieron digoxi-
nemia de entre 0,5 y 0,9 ng/ml, con pacientes que
recibieron placebo, los primeros tuvieron mejor pro-
nóstico, con un valor de p claramente significativo.
Por el contrario, cuando se aparearon pacientes tra-
tados con digoxina pero con digoxinemia elevada,
(mayor que 1 ng/ml) y pacientes basalmente simi-
lares, pero que recibieron placebo, hubo una fuerte
tendencia (p= 0,08) a que el pronóstico fuera peor en
los tratados con la droga.
Y otro dato para sumar a la discusión. En el DIG,
el seguimiento promedio fue de 37 meses. Si se ex-
plora lo que sucedió durante el primer año del estu-
dio surge que, en ese período, el uso de digoxina se
 Tratamiento farmacológico: el resto del arsenal. Tratamiento no farmacológico 169
asoció a disminución significativa de la mortalidad:
un 1,6% de reducción de mortalidad en términos
absolutos para mortalidad por cualquier causa, y
un 1,3% de disminución por muerte cardiovascu-
lar.20 Esto supone, que si bien el efecto de la digo-
xina pareció ser neutro al final del estudio, duran-
te el primer año hubo reducción significativa de la
mortalidad con el empleo de la droga. ¿Cómo se
explican los hallazgos antedichos? En realidad, los
autores postularon que a medida que los pacientes
envejecen es mayor el riesgo de tener digoxinemia
más alta, porque declina la función renal. Por ello,
si el paciente recibe una dosis fija de digoxina -en el
DIG, la dosis promedio fue de 0,25 mg- la digoxi-
nemia se incrementa, y si esto sucede, el riesgo de
mortalidad es mayor. Los autores del trabajo pos-
tularon, entonces, que en los pacientes del DIG el
efecto beneficioso de la digoxina durante el primer
año de tratamiento pudo estar relacionado con que,
en general, la digoxinemia debe haber sido menor
que en los años subsiguientes.
Un punto flaco de todos estos análisis es que el es-
tudio DIG se realizó cuando la utilización de IECA
no era todavía tan habitual y no se empleaban beta-
bloqueantes ni espironolactona en el tratamiento de
la insuficiencia cardíaca avanzada. ¿Qué sucede en
el mundo de hoy? No contamos con ensayos aleato-
rizados de digoxina en estas condiciones. Hay infor-
mación contradictoria. En un análisis retrospectivo
de 455 pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada
con FEVI promedio del 18% (90% de ellos tratados
con betabloqueantes, IECA o ARA-2), al trabajar en
forma global con aquéllos que recibían o no digoxi-
na y empleando nuevamente score de propensión, el
uso de digoxina se asocia a peor pronóstico.21 Con-
clusiones similares surgen de un análisis retrospecti-
vo del estudio Val-HeFT, en el que los pacientes tra-
tados con digoxina tuvieron peor evolución.22 Otros
análisis sugieren por el contrario, sobre la base de
datos observacionales, mejoría pronóstica con el uso
de digital.23
Recordemos que la digoxina ejerce una serie de
efectos adversos a nivel cardiovascular. Favorece la
aparición de trastornos de conducción, arritmia su-
praventricular y ventricular. Genera además efectos
adversos gastrointestinales (náuseas y vómitos) y
neurológicos, visión en halos, confusión, etc. Es muy
importante tener en cuenta la digoxinemia: cuanto
más alta es más se asocia con riesgo de efectos ad-
versos. Ahora bien, como vimos, el rango de digoxi-
nemia que nos permite suponer que no habrá efectos
adversos es estrecho (entre 0,5 y 0,9 ng/ml) y parecie-
ra que ya por encima de 1 ng/ml el riesgo es mayor.
La determinación de la digoxinemia no es habitual
en el seguimiento de los pacientes con insuficiencia
cardíaca. Cuando parecía que ya se había agotado
la discusión sobre la digoxina se habían aceptado
los resultados del estudio DIG, se había entendido
que la digoxina no disminuye la mortalidad y pue-
de mejorar la internación por insuficiencia cardíaca,
y además, se habían dejado de discutir todos estos
hallazgos porque –repetimos- son anteriores a la uti-
lización de los betabloqueantes, surge nuevamente la
controversia.
Existe una corriente de opinión que sostiene que
la digoxina es una droga sumamente barata y, en los
países subdesarrollados, puede mejorar significati-
vamente el pronóstico de los pacientes, sobre todo
aquéllos que no pueden acceder a los betabloquean-
tes, o los que no toleran los IECA y no pueden recibir
ARA-2 por su elevado costo. En este contexto, dicen,
la utilización de digoxina debe ser revalorizada y, te-
niendo en cuenta los hallazgos mencionados, habría
que considerar su empleo en dosis más bajas, quizás
de 0,125 mg diarios para asegurar que la digoxine-
mia sea menor.24
En la vereda opuesta hay quienes sostienen que
aunque la digoxina mejora parámetros funcionales,
ejerce efecto antisimpático, disminuye la activación
del sistema renina-angiotensina y aumenta la libera-
ción del péptido atrial natriurético, no hay evidencia
firme de que mejore el pronóstico. Por eso sospechan
que, sin duda, debe tener efectos perjudiciales que no
son evidentes. ¿Por qué si mejora tantos parámetros
pronósticos no mejora efectivamente el pronóstico de
los pacientes? Tal vez porque puede generar daño.25
Ello nos lleva nuevamente a la consideración de la
digoxinemia.
Indicaciones de uso
Podríamos concluir diciendo que no hay una evi-
dencia firme en el mundo actual para decir que
debemos emplear digoxina para disminuir la
mortalidad. No obstante, tal vez se justifique -y
eso piensan muchos autores- realizar un estudio
aleatorizado de digoxina a dosis bajas, inferiores
a las del estudio DIG, que tenga en cuenta todas
las consideraciones mencionadas y ayude a definir
para si en el mundo actual, en pacientes tratados
con betabloqueantes, IECA y AA, una digoxinemia
menor puede contribuir a la mejoría pronóstica de
los pacientes.
Respecto de las indicaciones de digoxina, para el
consenso de AHA-ACC lo que vale es la capacidad
para reducir hospitalizaciones en pacientes con in-
suficiencia cardíaca y baja fracción de eyección.11 La
indicación es entonces IIa con fuerza de evidencia B,
porque se basa en un solo estudio aleatorizado que
es el DIG.
170 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

Para la Sociedad Europea de Cardiología puede
indicarse digoxina en pacientes con insuficiencia car-
díaca y FEVI ≤45%, con tratamiento médico comple-
to o tratados con antagonistas del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, pero que no reciben be-
tabloqueantes, con el objeto de reducir el riesgo de
internación. La indicación es IIb con fuerza de evi-
dencia B. En pacientes con fibrilación auricular rá-
pida, la digoxina está recomendada para enlentecer
la respuesta cuando los betabloqueantes generan in-
tolerancia o no bastan para alcanzar una frecuencia
cardíaca adecuada.13
La Sociedad Argentina de Cardiología establece
una diferencia respecto de si el paciente tiene fibri-
lación auricular o ritmo sinusal. En el caso de baja
FEVI y fibrilación auricular, si la clase funcional es
avanzada, la indicación es I C, mientras que en los
pacientes con ritmo sinusal, adecuadamente tratados
con antagonistas neurohormonales y aún sintomáti-
cos, la indicación es similar a la de los americanos: IIa
con fuerza de evidencia B.12
Aspirina-anticoagulación
La insuficiencia cardíaca es una entidad trombogé-
nica. Favorece la formación de trombos y la existencia
de eventos tromboembólicos. Se cumple la alteración
de la tríada que ya describió Virchow: hay dilatación
de las cámaras cardíacas con trastornos de motilidad,
anormalidades reológicas con incremento de la visco-
sidad sanguínea, alteraciones de la coagulación con
incremento de los niveles de fibrinógeno, y activación
neurohormonal y disfunción endotelial con liberación
de sustancias trombogénicas. Al mismo tiempo, ocu-
rren disminución en la formación de óxido nítrico y va-
soconstricción que favorece, justamente, la existencia
de fenómenos vasculares trombóticos; y finalmente, se
producen anormalidades plaquetarias que tienen que
ver con incremento de su volumen, disminución de
su sobrevida e incremento de su adhesividad. Todos
estos factores propenden, entonces,
a la formación de trombos a nivel de
las cavidades cardíacas y la trombo-
sis intravascular (tabla 11-3).26 Tabla
claro en todos los casos que los pacientes estuvieran
anticoagulados o no, se reportaron tasas de anticoa-
gulación de entre 0 y 57%.27 Lógicamente, todo ello se
tradujo en una incidencia de eventos tromboembó-
licos sumamente variable, que osciló menos del 2%
y el 12,5%. Consideremos, además, que no en todos
los casos los fenómenos tromboembólicos son explo-
rados de la misma manera, en cuanto a la búsqueda
clínica o mediante estudios por imágenes, etc.
En el análisis retrospectivo de ensayos de otras dro-
gas, como por ejemplo, SOLVD, SAVE, VHeFT I y II,
CONSENSUS, etc., nuevamente la incidencia de even-
tos tromboembólicos fue variable, pero más baja que la
correspondiente a los registros observacionales.27 Ello
tiene que ver con que en estos últimos los pacientes
estaban más enfermos. La tasa de accidente cerebro-
vascular fue sumamente variable: desde 1,1% por año
en el estudio SOLVD, hasta 4,6% en el CONSENSUS.
Los estudios difirieron no sólo por las tasas de anti-
coagulación sino también por los hallazgos. Así, por
ejemplo, el análisis retrospectivo del SOLVD señaló en
principio que la anticoagulación con warfarina -en pa-
cientes con ritmo sinusal- era un factor asociado a me-
jor pronóstico que la falta de anticoagulación,28 pero
en los estudios VHeFT este dato no se confirmó.29 De
igual manera, en muchos de los estudios la fibrilación
auricular, apareció asociada a mayor riesgo de evento
embólico, pero este dato no se confirmó en el análisis
de los estudios VHeFT.30 De manera que, nuevamente
y al igual que en los registros observacionales, la in-
formación fue variada, dispar, a veces contradictoria.
Si bien la indicación de anticoagulación en los
pacientes con fibrilación auricular, en general, no se
discute, el problema se plantea en los pacientes en
ritmo sinusal ¿Debemos darles aspirina? ¿Debemos
anticoagularlos? Recordemos que la insuficiencia
cardíaca aparece como una entidad trombogénica y
que, por otra parte, la mayor parte de los pacientes
tienen etiología coronaria ¿Debemos usar aspirina,
otro antiplaquetario, anticoagulación?
11-3. Eventos tromboembólicos en ICC

Dilatación de las cámaras

Evidencia previa
Transtornos de motilidad
La evidencia de estudios observa-
cionales es sumamente dispar. En Anormalidades reológicas
una revisión de una serie de estu- Alteraciones de la coagulación
dios que incluyeron entre 25 y 406
Activación neurohormonal
pacientes, con tiempo de segui-
miento variado y reporte irregular Disfunción endotelial
de la prevalencia de fibrilación au- Anomalías plaquetarias
ricular y FEVI, aunque no estuvo
 Tratamiento farmacológico: el resto del arsenal. Tratamiento no farmacológico 171
Ha habido algunos ensayos aleatorizados con es-
casa cantidad de pacientes. Uno de los más impor-
tantes fue el estudio WATCH, en el que 1587 pacientes
que tenían FEVI ≤ 35% y se encontraban en ritmo si-
nusal, fueron adjudicados en forma aleatoria a recibir
aspirina en dosis de 162 mg/día, clopidogrel en dosis
de 75 mg/día, o bien a ser anticoagulados con warfa-
rina en dosis que llevara el RIN hasta 2,5-3.31 El punto
final era muerte, más infarto no fatal, más accidente
cerebrovascular no fatal, y no hubo diferencia sig-
nificativa entre ninguno de los tres tratamientos. El
uso de warfarina sí se asoció, en forma significativa
a menor incidencia de accidente cerebrovascular no
fatal, pero a cambio de mayor riesgo de hemorragia
mayor.
¿Qué sucede en el mundo real? Más allá de lo
que dicen los estudios aleatorizados, la utilización
de aspirina en pacientes con insuficiencia cardíaca
es alta. Supera el 50-60% y esto tiene que ver con
que, como sabemos, la mayor parte de los pacientes
son coronarios y muchos tienen arritmia supraven-
tricular. En muchos casos se emplea aspirina para
no anticoagular a los pacientes, aun cuando se sabe
que en el contexto de la fibrilación auricular la an-
ticoagulación es claramente superior al empleo de
aspirina. Los estudios aleatorizados y prospectivos
hasta el momento no parecen haber tenido suficien-
te poder para dirimir la cuestión. Lo cierto es que,
en el análisis de estos estudios, parecía haber una
tendencia a que se redujera la internación por in-
suficiencia cardíaca en los pacientes tratados con
warfarina. Esto implica que, aun cuando el punto fi-
nal -muerte, infarto, accidente cerebrovascular- con
warfarina no es menor que con aspirina, sí parecía
que la internación por insuficiencia cardíaca dismi-
nuía en los anticoagulados respecto de aquéllos tra-
tados con aspirina. Ahora, ¿esto tiene que ver con
que la warfarina disminuye el riesgo de internación
o con que la aspirina lo aumenta? Como menciona-
nos cuando hablamos de antagonistas neurohor-
monales, es bastante discutida la interacción de la
aspirina con los IECA. Grandes metaanálisis, como
ya señalamos, parecen sugerir que finalmente la as-
pirina no interfiere con el efecto beneficioso de los
IECA, pero se sigue discutiendo esta cuestión. Y si
bien es cierto que la anticoagulación se asocia a me-
nos internación por insuficiencia cardíaca, también
lo es que ella está acompañada de un incremento
del riesgo de sangrado, razón por la cual entonces
el punto sigue estando en discusión.
El estudio WARCEF
Últimamente hemos conocido los resultados de un
gran ensayo aleatorizado, el estudio WARCEF, que
intentó dirimir si en pacientes en ritmo sinusal y con
FEVI ≤35%, aseguraba una mejor evolución la war-
farina o la aspirina.32 El punto final primario fue un
compuesto de muerte, accidente cerebrovascular is-
quémico o hemorragia cerebral. El punto final secun-
dario fue la combinación del primario, más infarto de
miocardio o internación por insuficiencia cardíaca. Se
excluyeron los pacientes con condiciones que predis-
pusieran a cardioembolia: válvula mecánica, endocar-
ditis, trombo intraventricular móvil o pediculado. Los
pacientes fueron asignados a recibir en forma aleatoria
y a doble ciego una de ambas drogas activa, y placebo
de la otra. Se definió como RIN objetivo un valor de
2,75, pero se aceptó como rango terapéutico valores
comprendidos entre 2 y 3,5. El cálculo inicial se realizó
sobre un número de 2860 pacientes, con lo que tendría
un poder de 89% para detectar una disminución en el
riesgo del punto final primario de 17,8% de una rama
respecto de la otra. El lento reclutamiento- el estudio
se inició en 2002- hizo que en 2009 se decidiera ter-
minar el estudio en 2010, para asegurar que todos los
pacientes tuvieran al menos 1 año de seguimiento, y el
seguimiento máximo llegara a 5-6 años.
Finalmente, fueron incluidos 2305 pacientes, y el
poder del estudio fue de 69%. Los pacientes tenían
una edad promedio de 61 años, casi el 70% estaba
en CF I-II y el resto en CF III-IV, y la FEVI promedio
fue 25%. El 90% estaba tratado con betabloqueantes
y más del 98% con IECA o ARA-2. En el grupo war-
farina el RIN promedio alcanzado fue 2,5, y estuvo
entre 2 y 3,5 casi el 63% del tiempo, por debajo de 2
el 27% del tiempo de seguimiento, y por arriba de
3,5 el 10% restante. En un seguimiento promedio de
3,5 años, no hubo diferencia significativa en la inci-
dencia del punto final primario: 7,47% anual en la
rama warfarina, y 7,93% anual en la rama aspirina.
Sólo después de 4 años de seguimiento apareció una
diferencia significativa a favor de warfarina, con
una reducción de riesgo del 24% y p= 0,04. Respecto
de los componentes aislados de los puntos finales,
hubo sí reducción significativa de la incidencia de
accidente cerebrovascular isquémico y tendencia a
aumento de la internación por insuficiencia cardíaca
con warfarina (este último hallazgo a contramano
de lo que habían sugerido estudios previos). Hubo
mayor incidencia de hemorragia mayor con warfa-
rina, pero no exceso de sangrado intracerebral. En
resumen, el estudio WARCEF no justifica la anti-
coagulación de rutina en pacientes con baja FEVI
en ritmo sinusal.
Indicaciones
¿Cuáles son, entonces, las indicaciones de anti-
coagulación? Para el consenso de AHA-ACC, si el
172 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
paciente tiene fibrilación auricular paroxística o
persistente o un evento tromboembólico previo, la
indicación es clase I A.11 La Sociedad Europea de
Cardiología considera en su nueva guía sólo con
fibrilación auricular debe pensarse en anticoagula-
ción, con un score CHA2DS2-Vasc ≥1 como indica-
ción I A.13 También la Sociedad Argentina de Car-
diología coincide en considerar la anticoagulación
como indicación clase I A en el paciente con fibrila-
ción auricular.12
El problema se plantea en los pacientes en rit-
mo sinusal. Para el consenso norteamericano, si los
pacientes tienen ritmo sinusal y carecen de evento
tromboembólico previo la indicación es III con ni-
vel de evidencia B. Para la Sociedad Argentina de
Cardiología, la presencia de un trombo intraventri-
cular, más allá del antecedente de embolia sistémi-
ca, hace que la anticoagulación en paciente en ritmo
sinusal sea una indicación de clase I C. Respecto
específicamente de la aspirina, para los norteame-
ricanos puede emplearse en los pacientes con co-
ronariopatía subyacente. Los europeos no hacen
referencia a la indicación de aspirina, mientras
que para el consenso de la Sociedad Argentina de
Cardiología su uso rutinario aumenta el riesgo de
descompensación, por lo cual la aspirina no debe
emplearse en forma sistemática, pero en los pacien-
tes con enfermedad vascular no debe suspenderse.
Estatinas
En principio debemos recordar que los grandes
ensayos aleatorizados de estatinas en prevención
primaria y secundaria, en general excluyeron a los
pacientes con insuficiencia cardíaca. El uso de es-
tatinas pareció asociarse, en los ensayos que lo eva-
luaron, a una menor incidencia de insuficiencia car-
díaca, presumiblemente al disminuir la incidencia
de eventos isquémicos.33,34 En segundo lugar, hay
que recordar que en el contexto de la insuficiencia
cardíaca valores más bajos de colesterol se asocian
de manera paradójica a peor pronóstico, a diferen-
cia de lo que sucede en la población general.35 Esta
información, en principio contradictoria, planteaba
entonces la duda de si conviene disminuir el co-
lesterol en los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Debemos tener en cuenta que una cosa es el valor
de colesterol espontáneamente bajo -que señala ac-
tivación neurohormonal e inflamatoria-, y otra cosa
es el valor de colesterol descendido porque hemos
empleado medicación. Justamente, en el análisis re-
trospectivo de diferentes registros de insuficiencia
cardíaca o ensayos aleatorizados de otras drogas
(por ej., IECA o ARA-2) e incluso de cardiodesfibri-
ladores, como el SCD-HeFT, se observó que los pa-
cientes que estaban tratados con estatinas, parecían
haber tenido sistemáticamente mejor evolución que
aquéllos que no las recibían.36 Una serie de estudios
observacionales retrospectivos de diferente tamaño,
algunos de ellos de amplias dimensiones (el de Ray
y colaboradores con más de 28.000 pacientes y el
estudio de Foody y colaboradores con casi 55.000
pacientes internados por insuficiencia cardíaca)37,38
coinciden en que las estatinas son beneficiosas en
el contexto de la insuficiencia cardíaca, con una re-
ducción de casi el 30% en el riesgo de mortalidad en
metaanálisis.39
Por último, ha habido ensayos pequeños en in-
suficiencia cardíaca en los que se evaluó el efecto
de las estatinas sobre puntos finales paraclínicos
(FEVI, capacidad de esfuerzo, etc.) y en general,
pero no siempre, el uso de ellas se ha vinculado a
mejoría de estos parámetros.40 En resumen, la in-
formación disponible nos muestra que si bien no
existen pacientes con insuficiencia cardíaca en los
grandes ensayos aleatorizados de estatinas, al pro-
ceder en forma inversa, el análisis del uso de estati-
nas en diferentes estudios de insuficiencia cardíaca
parece señalar que se asocian a mejor evolución.
Por otra parte parece que las estatinas mejoran
una serie de puntos finales paraclínicos -lo cual
estaría de acuerdo con el concepto anterior- pero
aún permanece la duda acerca de qué sucede con
la disminución del colesterol en el contexto de la
insuficiencia cardíaca.
¿Por qué las estatinas tendrían un efecto favora-
ble?41 En principio porque son antiaterogénicas y
estabilizan la placa, y como se recordará, la mayor
parte de los pacientes son de etiología coronaria.
A ello debemos sumar una serie de efectos que se
denominan pleiotrópicos, y van más allá del des-
censo de niveles de colesterol.42 Así, a través de
diferentes acciones, las estatinas ejercen un efecto
antiinflamatorio, disminuyen los niveles de cito-
quinas, tienen un efecto proangiogénico, son an-
tioxidantes, disminuyen la incidencia de hipertro-
fia, reducen el número de receptores AT1 -es decir
que, en cierta manera, actúan como antagonistas
de la angiotensina II- y, por último, tienen efecto
antiarrítmico a través de la estabilización de mem-
brana. Esta serie de efectos se ha postulado para
explicar por qué las estatinas tendrían efecto fa-
vorable en el contexto de la insuficiencia cardíaca
(tabla 11-4).
Se han mencionado, sin embargo, una serie de
efectos potencialmente desfavorables.39 Entre ellos
podemos mencionar la pérdida del efecto amorti-
guador del colesterol. Como ya mencionamos, en
la insuficiencia cardíaca aumenta la permeabili-
dad de la pared intestinal y se produce el pasaje
 Tratamiento farmacológico: el resto del arsenal. Tratamiento no farmacológico 173
Tabla 11-4. Estatinas en ICC: efectos favorables
Antiaterogénico
Estabilización de placa
Antiinflamatorio
Proangiogénico
Antioxidante
Antihipertrófico
Disminución de receptores AT1
Antiarrítmico
de lipopolisacáridos bacterianos a la circulación,
que estimulan la síntesis del factor de necrosis tu-
moral. El colesterol actúa como amortiguador: se
une a los lipopolisacáridos bacterianos y obstacu-
liza su acción. De manera que, si con las estatinas
disminuyen los niveles de colesterol, se estaría
perdiendo este efecto amortiguador. En segundo
lugar, las estatinas reducen la síntesis de ubiquino-
na (coenzima Q10) y esta disminución se traduce
en alteraciones a nivel del funcionamiento de las
mitocondrias y la membrana. Por último, las es-
tatinas causan también reducción en la síntesis de
selenoproteína y dicho déficit se asocia a miopatías
(tabla 11-5).
Ensayos clínicos prospectivos
Ante la evidencia de estudios retrospectivos, ha-
cían falta estudios prospectivos de grandes dimen-
siones que nos mostraran si las estatinas se asocian
a mejor pronóstico en el contexto de la insuficiencia
cardíaca.
El primer ensayo de este tipo que se conoció fue
el CORONA.43 Se llevó a cabo en pacientes que te-
nían insuficiencia cardíaca de
etiología coronaria, el 60% de
ellos con antecedentes de infar-
to agudo de miocardio, muchos Tabla 11-5. Estatinas en ICC: efectos
con antecedentes de cirugía o
angioplastia coronaria, el 30% Pérdida del efecto amortiguador del colesterol
diabéticos, con una mediana
de edad de 73 años y una FEVI Reducción de la síntesis de coenzima Q10
promedio del 31%. Fueron asig-
nados aleatoriamente a recibir Reducción de la síntesis de selenoproteína
rosuvastatina en dosis de 10
mg diarios o placebo. Los pacien-
tes tenían un colesterol promedio
de poco más de 210 mg/dl, LDL
de aproximadamente 140 mg/dl
y proteína C reactiva (PCR) en el
orden de 3,5 mg/L. Pese a que en
el grupo tratado con rosuvastatina
hubo una disminución significa-
tiva de las LDL (de 137 a 76 mg/
dl) y la PCR (de 3,1 a 2,1 mg/L),
no se redujo el punto final prima-
rio, un combinado de muerte más
accidente cerebrovascular no fatal
más infarto no fatal, ni la muerte
como punto final aislado. Hubo sí
una reducción significativa en el
número de hospitalizaciones tota-
les y hospitalizaciones por insufi-
ciencia cardíaca, pero, lo que es in-
teresante destacar, no del número
de hospitalizaciones por síndrome coronario agudo.
El estudio GISSI-HF fue el otro estudio de grandes
dimensiones que testeó el uso de estatinas en el con-
texto de la insuficiencia cardíaca.44 Incluyó pacientes
coronarios y no coronarios -40% de etiología corona-
ria y 60% de etiología no coronaria- y aproximada-
mente un 10% de pacientes con FEVI >40%, por lo
que la FEVI promedio fue algo superior a la del CO-
RONA, en el orden del 33%. Eran pacientes muy bien
tratados, más del 90% con IECA o ARA-2, poco más
del 60% con betabloqueantes. También en este caso la
droga testeada fue rosuvastatina en dosis de 10 mg
diarios. Los pacientes fueron adjudicados en forma
aleatoria a rosuvastatina o placebo. La droga no ge-
neró reducción significativa de la mortalidad ni de la
hospitalización por cualquier causa. Los dos ensayos
aleatorizados de grandes dimensiones coinciden en
que el uso de estatinas genera un efecto neutro en el
contexto de la insuficiencia cardíaca.
Estos dos grandes ensayos pesan fuertemente en
la interpretación final del papel de las estatinas. Un
metaanálisis que reúne información de todos los en-
sayos prospectivos de pequeñas y grandes dimensio-
nes que se realizaron con estatinas nos demuestra que,
desfavorables
174 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
finalmente, el efecto sobre la mortalidad es neutro.45
Sí parece haber un efecto de reducción del riesgo de
internación por insuficiencia cardíaca, traccionado
fundamentalmente por los estudios llevados a cabo
con atorvastatina, ya que aun cuando la cantidad de
pacientes es escasa (poco más de 200 en las ramas de
tratamiento y placebo) existe una reducción significa-
tiva del riesgo del orden del 70%. En los grandes estu-
dios con rosuvastatina -el CORONA y el GISSI-HF- no
parece haber una reducción muy importante del nú-
mero de internaciones. Por último, el metaanálisis nos
habla de una reducción del riesgo de internación por
insuficiencia cardíaca de poco más del 30%.
¿A qué puede deberse la diferencia entre los es-
tudios retrospectivos y lo que terminó apareciendo
en los estudios prospectivos? Podríamos decir, en
principio, que en los estudios retrospectivos, los pa-
cientes tratados con estatinas pueden haber sido di-
ferentes de aquéllos no tratados. Más allá de que se
hagan análisis multivariados intentando ajustar por
una serie de características basales, puede ser que, en
realidad, si un médico decide darle estatinas a un pa-
ciente sea porque éste tiene niveles de colesterol más
altos. De acuerdo con lo que mencionamos acerca
del efecto pronóstico del colesterol, los pacientes con
colesterol más alto están mejor nutridos, presentan
menos activación de fenómenos inflamatorios y, por
lo tanto, tienen per se mejor pronóstico. Por otra par-
te, también se podría decir que, el médico que receta
estatinas, es -si se quiere- más dedicado, piensa más
globalmente en su paciente y se diferencia de aqué-
llos que deciden no darlas. Por lo tanto, se podría
plantear en principio que el hecho de que un paciente
reciba estatinas señala una determinada relación con
su médico, diferente a la que establecen aquellos que
no las reciben. Tal vez estas características del médico
y el paciente influyen en el pronóstico más allá de la
droga.
Los que defienden la utilidad de las estatinas
postulan otras razones. Dicen, en principio, que los
grandes ensayos aleatorizados se hicieron con rosu-
vastatina y que ésta no es similar a la atorvastatina,
y no hay por qué suponer un efecto de clase en el
contexto de las estatinas.45 Otros autores discuten
este tema y sostienen que en realidad sí existe efecto
de clase.46 Por otra parte, hay quienes afirman que
tal vez la dosis de rosuvastatina fue insuficiente o
el seguimiento fue corto. Las curvas de sobrevida
actuarial no nos permiten suponer que, de haberse
extendido el seguimiento, los resultados hubieran
sido diferentes. Son sumamente paralelas y a lo lar-
go de mucho tiempo. Y respecto de que la dosis fue
insuficiente, lo cierto es que la rosuvastatina, tanto
en el GISSI-HF como en el CORONA, se asoció a
disminución significativa de las LDL y la PCR. Esto
quiere decir que los efectos hipolipemiante y antiin-
flamatorio claros no se asociaron finalmente a mejor
pronóstico. Esto pone en discusión el valor de los
efectos pleiotrópicos de las estatinas como metas
que deberíamos buscar.
Se puede suponer que tal vez las estatinas poseen
algunos efectos desfavorables, entre ellos la disminu-
ción del efecto amortiguador del colesterol que ate-
núan los favorables. Sin embargo, esto también pue-
de ser discutido, porque si hubieran predominado los
efectos perjudiciales de las estatinas probablemente
la tasa de internación por insuficiencia cardíaca ha-
bría aumentado y, sin embargo, en el estudio CORO-
NA, la internación disminuyó y el metaanálisis nos
señala también un menor número de internaciones
en los pacientes tratados.
Indicaciones de uso
En resumidas cuentas, hoy por hoy no tenemos su-
ficiente evidencia para respaldar lo que se postula
como efecto favorable (el efecto pleiotrópico) ni lo
que se postula como efecto desfavorable (la pérdida
del efecto amortiguador del colesterol, la disminu-
ción de la coenzima Q10, etc.). Sigue habiendo, enton-
ces, cierta incapacidad para definir en forma global
por qué las estatinas no pudieron mejorar el pronós-
tico en la insuficiencia cardíaca. Una razón que tene-
mos que considerar es que tal vez, en este contexto,
la mortalidad ya no depende tanto de accidente de
placa o evento coronario, sino que está vinculada al
sustrato, a la presencia de diferentes comorbilidades
como disfunción renal, anemia, enfermedad respi-
ratoria, o al hecho de que muchos pacientes tienen
arritmia y las estatinas no son suficientemente útiles
para evitar la muerte.
Surgen entonces dos preguntas. ¿A quién indicar
hoy estatinas en el contexto de la insuficiencia car-
díaca? Y, en segundo lugar, si el paciente está reci-
biendo estatinas, ¿deberíamos suspenderlas? Una
información sumamente interesante surge de un su-
banálisis del estudio CORONA.47 En él se conside-
raron los niveles basales de NT-pro BNP y se dividió
a los pacientes en tercilos: el primero correspondió a
aquéllos que tenían los niveles más bajos de NT-pro
BNP, y los tercilos dos y tres a aquéllos con valores
subsecuentemente mayores. Si bien la rosuvastati-
na tuvo un efecto neutro global sobre los puntos fi-
nales, en general los pacientes del primer tercilo se
beneficiaron claramente con la administración de la
droga. Eran pacientes más jóvenes, con mejor FEVI,
mayor índice de masa corporal y valores de coleste-
rol total y LDL más altos. De igual manera, la fun-
ción renal era mejor. Esto implica todo un mensaje.
Para el consenso AHA-ACC de 2013, las estatinas
 Tratamiento farmacológico: el resto del arsenal. Tratamiento no farmacológico 175
no tienen indicación por el solo diagnóstico de in-
suficiencia cardíaca, en ausencia de otros criterios
habituales para prescribirlas, y esta recomendación
es de grado III con nivel de evidencia A.11
Para la SAC, las estatinas tienen lógicamente in-
dicación I A en el contexto de síndrome coronario
agudo reciente.12 En los pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica de etiología coronaria la indica-
ción es IIa con nivel de evidencia B. No están indi-
cadas en pacientes de etiología no coronaria. Para
la Sociedad Europea de Cardiología son drogas no
recomendadas en la mayoría de los pacientes con
insuficiencia cardíaca por falta de beneficio demos-
trado.13
¿Cómo nos comportamos en la práctica cotidia-
na? Frente a cada paciente con insuficiencia car-
díaca de etiología coronaria en el que los niveles
de colesterol son altos, nos preguntamos si tiene
buena expectativa de vida y si está muy cercano
a un evento coronario previo. En ese caso, reco-
mendamos la administración de estatinas, porque
es más esperable un evento coronario alejado. Si
por el contrario, se trata de un paciente más an-
ciano con FEVI más baja, insuficiencia cardíaca
avanzada o valores de colesterol más disminui-
dos, la administración de estatinas no parece ser
lo más indicado. Desde ya, no encontramos una
razón hoy por hoy, para indicar estatinas en los
pacientes con insuficiencia cardíaca de etiología
no coronaria.
Antiarrítmicos
La prevalencia de arritmia ventricular en el contex-
to de la insuficiencia cardíaca es elevada.48 Librados
a su evolución natural, más del 80% de los pacien-
tes presentan extrasístoles ventriculares; un 50%,
episodios de duplas o tripletas; un 30%, taquicar-
dia ventricular no soste-
nida; y según lo hallado
en registros Holter hasta
un 10% de los pacientes
no tratados manifiestan
episodios de taquicardia Clase I: A quinidina, procainamida, disopiramida
ventricular monomorfa
B Iidocaína, mexiletina
sostenida.49 Cuando la
duración del registro Hol- C flecainida, propafenona
ter excede las 24 horas o
cuando realizamos varios Clase II:
estudios, la prevalencia
de arritmia ventricular Clase III:
es incluso más elevada.
Dado que el riesgo de Clase IV:
muerte súbita se asocia a
la presencia de arritmia ventricular,50 y, a la vez ésta
es un marcador de riesgo incrementado de muerte
súbita, existe lógicamente la tendencia a pensar que
el tratamiento antiarrítmico puede mejorar el pro-
nóstico de los pacientes.51
Es tradicional la clasificación de Lown de antia-
rrítmicos (tabla 11-6). Entre los antiarrítmicos de
clase 1, los 1 A, como quinidina, procainamida o
disopiramida, prolongan la duración del poten-
cial de acción; los 1 B, como lidocaína o mexile-
tina, acortan la duración del potencial de acción;
mientras que los 1 C actúan fundamentalmente
sobre la velocidad de conducción. Los antiarrít-
micos de clase 2 son los betabloqueantes. Los de
clase 3 claramente prolongan la repolarización, y
entre ellos se destaca la amiodarona, si bien existen
otros como la dronedarona -de efecto similar al de
la amiodarona, pero sin yodo en la molécula-, la
dofetilida, el sotalol y la azimilida. Y finalmente,
los antiarrítmicos de clase 4 son los calcioantago-
nistas.
La evidencia de los ensayos aleatorizados ense-
ña que los antiarrítmicos de clase 1 no se deben
usar en el contexto de la insuficiencia cardíaca. Los
estudios CAST I y CAST II mostraron en pacientes
con cardiopatía, deterioro de función ventricular y
posinfarto, incremento de mortalidad con encaini-
da, flecainida y moricizina.52,53 En el estudio CASH,
que comparó el empleo de cardiodesfibrilador im-
plantable con metoprolol, amiodarona o propafeno-
na, esta última rama debió ser suspendida en forma
precoz por exceso de mortalidad.54 En cuanto a los
antiarrítmicos de clase 3, el estudio ANDROMEDA
debió ser suspendido después de que la droneda-
rona generara exceso de mortalidad por progresión
de insuficiencia cardíaca.55 El uso de dofetilida en el
estudio DIAMOND reveló un efecto neutro.56 Algo
similar sucedió con la azimilida en pacientes con
cardiopatía dilatada de etiología isquémico-necró-
Tabla 11-6. Antiarrítmicos
betabloqueantes
amiodarona, dronedarona, dofetilida, sotalol, azimilida
calcioantagonistas
176 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
tica en el estudio ALIVE.57 Finalmente, el estudio
SWORD testeó d-sotalol, que tiene solamente la pro-
piedad de prolongar la repolarización (efecto antia-
rrítmico del sotalol), pero carece de la propiedad be-
tabloqueante que le da el isómero l. El d-sotalol fue
comparado con placebo en pacientes en posinfarto
inmediato -entre los días 6 y 42- o con una cardiopa-
tía dilatada isquémico-necrótica alejada del infarto,
más allá del día 42. El uso de d-sotalol se asoció a
exceso de mortalidad.58
Como se advierte, no podemos usar antiarrítmi-
cos de clase 1 ni debemos usar antiarrítmicos de cla-
se 3 en general -salvo, como veremos, amiodarona-,
ni de clase 4 (los calcioantagonistas) en el contexto
de una insuficiencia cardíaca, por su efecto inotrópi-
co negativo, la activación del sistema nervioso sim-
pático, etc.13
Amiodarona
El arsenal terapéutico en el contexto de los antia-
rrítmicos queda reducido, por lo tanto a los beta-
bloqueantes, los antiarrítmicos de clase 2 y, dentro
de los antiarrítmicos de clase 3, la amiodarona. Es-
pecíficamente respecto del empleo de esta última
en prevención primaria, ha habido a lo largo de los
años una serie de estudios con resultados dispares.
Así, por ejemplo, en el estudio CAMIAT, en el que
pacientes posinfarto agudo de miocardio con arrit-
mia ventricular fueron asignados en forma aleato-
ria a amiodarona o placebo,59 o en el estudio EMIAT,
en el que pacientes posinfarto con FEVI por debajo
de 40% fueron aleatorizados de la misma manera,60
el empleo de amiodarona se asoció a reducción del
riesgo de muerte arrítmica, pero no de muerte glo-
bal. En el estudio GESICA, llevado a cabo en nuestro
país en 516 pacientes, el uso de amiodarona se tra-
dujo en disminución de mortalidad y hubo eviden-
cia de cierta tendencia a la reducción de la muerte
súbita.61 Ello no fue confirmado en el estudio de los
Veteranos, que se realizó en Estados Unidos, y en
el que la amiodarona no demostró reducción sig-
nificativa de la mortalidad.62 La mayor frecuencia
cardíaca y la presencia de más pacientes no coro-
narios en el GESICA, podrían llegar a explicar par-
cialmente los mejores resultados de este estudio.
Últimamente, el estudio SCD-HeFT asignó pacien-
tes con insuficiencia cardíaca y FEVI ≤35% a trata-
miento convencional (con alta tasa de utilización
de betabloqueantes), tratamiento convencional más
amiodarona, o tratamiento convencional más car-
diodesfibrilador.63 Nos referiremos en el próximo
capítulo a lo que sucedió con el cardiodesfibrilador,
pero por el momento, vale la pena recordar que la
rama amiodarona no mostró mejoría respecto de la
rama tratamiento convencional puro. Incluso hubo
cierto exceso no significativo de riesgo.
De cualquier manera, al realizar un metaanálisis
de estos estudios que mencionamos y todos los pre-
vios con menor cantidad de pacientes, vemos que la
amiodarona puede reducir el riesgo de muerte súbita,
casi un 30%.64 Sin embargo, no es capaz de disminuir
en forma significativa la muerte global. La reducción
de mortalidad global con amiodarona respecto del
control es del 13%, y el intervalo de confianza cruza
el 1. Esto tiene que ver, claramente, con cuánto pesa
la muerte súbita en esos estudios en relación con la
muerte global y la incidencia de efectos adversos, re-
presentados en los estudios aleatorizados por una in-
cidencia de toxicidad pulmonar, tiroidea, hepática y
neurológica que oscila entre el 2 y el 4% y resulta en
una alta tasa de abandono de la medicación. En los
estudios poblacionales, la incidencia de efectos ad-
versos es mayor. Recordemos que muchas veces no
se hace un seguimiento adecuado de los pacientes,
ni se explora la función tiroidea o la pulmonar en el
seguimiento hasta que, finalmente, los efectos adver-
sos terminan por manifestarse. De cualquier manera,
la amiodarona aparece como el mejor antiarrítmico al
que podemos recurrir si necesitamos uno. No se de-
ben emplear antiarrítmicos en forma profiláctica en
pacientes que no tienen arritmia ventricular. Si el pa-
ciente necesita un antiarrítmico porque tiene arritmia
ventricular significativa y no se puede considerar la
colocación de un cardiodesfibrilador, o si deseamos
tratarlo pese a que tiene colocado el dispositivo para
disminuir la frecuencia de descarga, indudablemente
la amiodarona aparece como el mejor recurso.
El consenso de insuficiencia cardíaca crónica de la
SAC no hace respecto del uso de la amiodarona nin-
guna indicación específica.
Para el consenso de AHA-ACC de 2009 la amioda-
rona tiene indicación I A para enlentecer la respuesta
de la fibrilación auricular, si no se toleran los beta-
bloqueantes, y II a C para disminuir la recurrencia
de arritmia supraventricular y la tasa de descarga del
cardiodesfibrilador por arritmia ventricular. Esta in-
dicación surge del estudio OPTIC.65 El consenso de
2013 no mantiene la indicación.11
Para la reciente guía europea el uso rutinario de
amiodarona en pacientes con insuficiencia cardíaca
y arritmia ventricular no sostenida es una indicación
de clase III: debe desestimarse por falta de beneficio
demostrado.13 Se puede considerar su uso para pre-
venir la recurrencia de arritmia ventricular sostenida
sintomática en pacientes con tratamiento óptimo, en
quienes se ha decidido no colocar un cardiodesfibri-
lador, pero esta es una indicación IIb con nivel de
evidencia C. Y, por último, su empleo es indicación
I C en pacientes con cardiodesfibrilador y tratamien-
 Tratamiento farmacológico: el resto del arsenal. Tratamiento no farmacológico 177
to óptimo, en los que sigue habiendo recurrencia de
arritmia ventricular sostenida. El uso de éste fármaco
para enlentecer la respuesta de la fibrilación auricu-
lar, en lugar de betabloqueantes o digoxina, o suma-
da a ellos, es para los europeos una indicación IIb con
nivel de evidencia C.
Para terminar, es importante recordar que el me-
jor antiarrítmico en la insuficiencia cardíaca, es el
tratamiento adecuado de la misma. Los betablo-
queantes, los IECA y la espironolactona han demos-
trado reducir la incidencia de arritmia ventricular.
En el caso de los betabloqueantes y los antagonistas
de la aldosterona, reducen la incidencia de muer-
te súbita. Esto tiene que ver, entre otras cosas, con
mantener niveles adecuados de potasio: tanto los
betabloqueantes, como IECA y los antagonistas
de la aldosterona suben la potasemia aproximada-
mente 0,3 mEq/L. Para aquellos pacientes que espe-
cíficamente necesitan un antiarrítmico, repetimos,
la amiodarona es hoy por hoy la droga preferible.
Vasodilatadores
Si consideramos que la insuficiencia cardíaca es una
entidad en la que existe vasoconstricción y activación
neurohormonal, surge la tentación de emplear dife-
rentes vasodilatadores para mejorar las condiciones
de carga. Sin embargo, sabemos que la nifedipina y
el diltiazem, calcioantagonistas, no deben emplearse
en el contexto de la insuficiencia cardíaca. La primera
genera activación simpática refleja, y el segundo es
inotrópico negativo.
La amlodipina fue testeada en los estudios PRAISE
y PRAISE II,66,67 y la felodipina en el estudio VHeFT
III.68 Ambas demostraron no cambiar el pronóstico
de los pacientes.
En los últimos años, ha aumentado la utilización
de sildenafil en el contexto de la insuficiencia car-
díaca.69 Éste es un inhibidor de la fosfodiesterasa
5. Ejerce un efecto vasodilatador a través del in-
cremento del GMP cíclico y los niveles de óxido
nítrico, e indudablemente ha demostrado su uti-
lidad en el contexto de la hipertensión pulmonar
primaria.70 En pacientes con insuficiencia cardía-
ca, hipertensión pulmonar y disfunción derecha,
el uso de sildenafil se ha vinculado a mejoría de
la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida.71,72
No existe evidencia acerca de un efecto beneficioso
del sildenafil a largo plazo o sobre puntos finales
duros. De manera, entonces, que se lo puede em-
plear en pacientes ya adecuadamente tratados con
antagonistas neurohormonales, bajo tratamiento
médico óptimo, que mantengan todavía elevada
presión pulmonar y disfunción derecha, con el fin
de mejorar su calidad de vida o su capacidad de
esfuerzo. Sin embargo, este uso no está justifica-
do por la evidencia de grandes ensayos. Se basa
más bien en estudios de pequeñas proporciones y
en razones de orden fisiopatológico. Por esa razón
todavía somos cautos en su indicación.73
Dinitrato de isosorbide-hidralazina
Finalmente nos referiremos a la asociación entre
dinitrato de isosorbide e hidralazina. El primero
actúa fundamentalmente como venodilatador y
dador de óxido nítrico, mientras que la segunda
es vasodilatador y tiene efecto antioxidante.74 La
combinación de ambos fue testeada hace ya más de
25 años en el estudio VHeFT I,75 el primer ensayo
aleatorizado de grandes dimensiones en el campo
de la insuficiencia cardíaca. Allí se vio que, compa-
rada con placebo, ofrecía cierta mejoría pronóstica
que no alcanzó a ser estadísticamente significativa.
Luego aparecieron los IECA y rápidamente despla-
zaron el uso de esta combinación en insuficiencia
cardíaca, sobre todo a partir del estudio VHeFT II,
en el que se comprobó una mortalidad del 18% con
enalapril y del 25% con dinitrato de isosorbide-hi-
dralazina.76 Esto condujo a que la combinación
quedara en desuso.
Sin embargo, en los últimos años aparecieron
algunos datos que volvieron a revalorizarla. Bási-
camente, nos referimos al estudio A-HeFT sobre in-
suficiencia cardíaca en pacientes afroamericanos.77
Se sabe que éstos responden menos a los IECA. Ya
el estudio SOLVD había mostrado que la raza ne-
gra era un factor predictor de peor evolución en
los pacientes tratados con enalapril.78 En ese con-
texto, entonces, en pacientes con FEVI ≤40%, ade-
cuadamente tratados con betabloqueantes, IECA
y diuréticos, se testeó la asociación de dinitrato
de isosorbide con hidralazina vs placebo. Con un
seguimiento promedio de solamente 10 meses, el
estudio debió suspenderse cuando se demostró
una reducción significativa de la mortalidad con
la combinación. Los resultados de este estudio
reflotaron la discusión acerca de si se puede ha-
blar de medicina racial, y si se puede plantear que
determinadas drogas son útiles en determinados
grupos étnicos.79,80 Lo cierto es que esta asociación
demostró una reducción significativa de la morta-
lidad en pacientes de raza negra. Por otra parte,
vale la pena señalar que el resultado de este estu-
dio se opone un poco al modelo neurohormonal al
que tantas veces nos hemos referido. El dinitrato
de isosorbide y la hidralazina no son antagonistas
neurohormonales; sin embargo, reducen la morta-
lidad, al menos en los pacientes de raza negra.
Para el consenso de AHA-ACC de 2013,11 a
178 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
partir de los resultados del estudio antedicho, la
combinación es una indicación de clase I A en los
pacientes de raza negra con baja FEVI. En indivi-
duos sintomáticos pese a tratamiento completo, se
admite que la asociación puede mejorar el pronós-
tico o la calidad de vida, más allá de que sean o no
de raza negra. Esta indicación es IIa con nivel de
evidencia B.
Para la Sociedad Argentina de Cardiología,12 en
cambio, el uso de la combinación en pacientes in-
tolerantes a IECA o ARA 2, o bien sumada a tra-
tamiento completo en pacientes persistentemente
sintomáticos, tiene indicación IIa con nivel de evi-
dencia B.
En pacientes con baja FEVI, la guía europea de
201213 considera el uso de la combinación sólo una
indicación IIb con nivel de evidencia B, en reemplazo
de los IECA en quienes no los toleran y son tratados
con betabloqueantes y antagonistas de la aldostero-
na, o sumada al triple esquema en pacientes que per-
sisten sintomáticos.
Nosotros, personalmente, la empleamos en
aquellos individuos en los cuales no podemos uti-
lizar IECA o ARA-2 porque tienen disfunción re-
nal significativa. En ese contexto es nuestra opción
preferida, porque demostró reducción de la morta-
lidad tendiente a la significación estadística en el
estudio VHeFT I y mejoría de la calidad de vida en
el VHeFT II, aunque inferior a los IECA. De igual
manera, la usamos en individuos sintomáticos
pese al mejor tratamiento, y fundamentalmente
consideramos el empleo de hidralazina en aque-
llos pacientes con insuficiencia mitral moderada a
severa, que no puede ser resuelta por la vía qui-
rúrgica, porque este fármaco es un vasodilatador
potente, e incluso posee una capacidad vasodila-
tadora mayor que la de los IECA. En ese contexto,
y si la tensión arterial lo permite, sumamos estas
drogas al empleo de los antagonistas neurohormo-
nales.
Tabla 11-8. Efectos perjudiciales de la taquicardia
Alteración de la matriz extracelular
Pérdida de miocitos
Depleción de fosfatos de alta energía
Desmanejo del calcio
Activación neurohormonal
Tabla 11-7. Mecanismos perjudiciales
de la taquicardia
Aumento del volumen minuto
Incremento de la carga hemodinámica
Aumento de la presión arterial media
Aumento del estrés de fricción
Alteración de la geometría arterial
Aumento del consumo miocárdico de O2
Ivabradina
Nos hemos referido a la importancia de la frecuencia
cardíaca en los capítulos sobre fisiopatología y pronós-
tico. Recordemos que la frecuencia cardíaca elevada es
un marcador pronóstico independiente en el contexto
de la insuficiencia cardíaca, pero también en la pobla-
ción general y en el curso de los síndromes coronarios
agudos.81-82 La frecuencia cardíaca elevada puede consi-
derarse simplemente un marcador de mayor activación
simpática, pero existe también evidencia acerca de que
ejerce per se efecto deletéreo. Las tablas 11-7 y 11-8 resu-
men los efectos adversos de la taquicardia.
La ivabradina es una droga que actúa sobre el nódu-
lo sinoauricular a nivel de los canales If. Básicamente,
disminuye la pendiente de despolarización espontánea
en fase 4, de manera que reduce la frecuencia cardíaca
por razones de índole puramente electrofisiológica, y
sin producir otro efecto cardiovascular evidente.83,84
El estudio SHIFT fue realizado en 677 centros de 37
países e incorporó pacientes que tenían insuficiencia
cardíaca, FEVI ≤35% y habían estado internados por
insuficiencia cardíaca en el último año, pero se encon-
traban estables en el último mes.85 Debían encontrarse
en ritmo sinusal. Su frecuencia cardíaca debía ser ≥70
Alteración de la función diastólica
Isquemia
Dilatación ventricular
Caída de la FE y el volumen minuto
Insuficiencia mitral
 Tratamiento farmacológico: el resto del arsenal. Tratamiento no farmacológico 179
latidos/minuto. Se hizo hincapié en que debían recibir
tratamiento médico óptimo. El estudio consistió en la
comparación de ivabradina vs placebo. Partiendo del
supuesto de que la frecuencia cardíaca es per se respon-
sable de la peor evolución de los pacientes, el uso de
ivabradina debía traducirse en una mejoría pronóstica.
Si, por el contrario, la frecuencia cardíaca se entendía
simplemente como un marcador de mayor activación
simpática, alteración metabólica o deterioro hemodiná-
mico, no sería esperable que ello sucediera.
Se realizó una fase de run in de 14 días, y luego se
administró en forma aleatoria droga o placebo en do-
sis de 5 mg cada 12 horas. Se estableció que si la fre-
cuencia cardíaca bajaba a menos de 50 latidos/minu-
to, se podía disminuir la dosis a 2,5 miligramos cada
12 horas. Si a pesar de eso la frecuencia continuaba
siendo menor de 50 latidos/minuto, se suspendería
la administración. Si la frecuencia cardíaca era, por
el contrario, mayor que 60 latidos/minuto, se podía
subir a un máximo de 7,5 mg. cada 12 horas.
El punto final primario del estudio fue muerte car-
diovascular o internación por insuficiencia cardíaca. Se
incorporaron 6505 pacientes que recibieron -en una pro-
porción 1:1- ivabradina o placebo. La edad promedio de
los pacientes fue de 60 años. Poco más del 75% era de
sexo masculino y un 67% de etiología coronaria. Un 30%
eran diabéticos. La FEVI promedio fue 29%. La frecuen-
cia cardíaca promedio rondó los 80 latidos/minuto. La
tensión arterial sistólica promedio fue de 122 mm Hg. La
mitad de los pacientes se encontraban en clase funcional
III-IV. La función renal estaba relativamente preserva-
da. El 90% de los pacientes estaba medicado con beta-
bloqueantes (de ellos, un 45% recibió carvedilol) y otro
tanto, con IECA o ARA-2. Más del 80% de los pacientes
tomaba diuréticos, y un 60%, antialdosterónicos. Si bien
se hizo hincapié en el tratamiento médico óptimo, la do-
sis media de carvedilol era de 25 mg diarios, cuando en
los grandes estudios de carvedilol en insuficiencia car-
díaca la dosis final osciló entre los 37 y 42 mg diarios.
De igual manera, el 25% de los pacientes recibía biso-
prolol a una dosis media diaria de 6 mg, cuando están
indicados 10 mg. Algo similar sucedió con metoprolol o
nebivolol. De hecho, podríamos decir que solamente el
26% de los pacientes estaba recibiendo la dosis objetivo
de betabloqueantes de acuerdo con la guía americana o
la guía europea. El 56% de los pacientes recibía más del
50% de la dosis objetivo.
Un 10% de pacientes no recibía betabloqueantes.
Las razones que se esgrimieron para no usarlos fue-
ron: enfermedad pulmonar obstructiva crónica en un
37% de los casos, asma en el 10%, hipotensión arte-
rial en el 17%, bradicardia en el 6%, fatiga en el 5%,
etc. Quiere decir que en ese 10% de pacientes la cau-
sa más importante fue la patología respiratoria: entre
EPOC y asma, casi la mitad de los casos.
¿Cuáles fueron, en cambio, las razones que se esgri-
mieron entre los pacientes tratados con betabloquean-
tes para no haber alcanzado la dosis objetivo? Hipoten-
sión en el 44% de los casos, fatiga en el 32%, disnea en
el 14%, mareos en el 13%, etc. Es válido preguntarnos si
el argumento de la hipotensión es muy creíble cuando
la tensión arterial sistólica promedio era de 122 mm Hg.
La mediana de seguimiento fue de 22,9 meses. En los
pacientes con ivabradina la dosis media alcanzada fue
de 6,4 mg cada 12 horas. Con este fármaco la frecuen-
cia cardíaca cayó 15,4 latidos/minuto. Pero como con
el placebo también hubo cierta reducción -aunque mu-
cho menor- de la frecuencia cardíaca, corrigiendo por
placebo, la ivabradina redujo la frecuencia cardíaca casi
11 latidos/minuto al mes, 9 latidos/minuto al año y 8
latidos/minuto al final del estudio.
Hubo una disminución significativa del punto final
primario (29% con placebo, 24% con la droga) y una
reducción del riesgo del orden del 18% con un valor
de p altamente significativo. Esto sucedió básicamente
por la reducción de la hospitalización por insuficien-
cia cardíaca: una caída del 21 al 16%. La muerte car-
diovascular fue prácticamente similar en ambos gru-
pos: 15 vs. 14% sin reducción significativa. Hubo una
tendencia a reducción de la muerte total del 17 al 16%
(p= 0,09) y los autores hicieron hincapié en el hecho de
que se pudo registrar una disminución de la muerte
por progresión de insuficiencia cardíaca del 5 al 3%
con una reducción del riesgo del orden del 26%. Ahora
bien, no hubo ningún efecto sobre la muerte súbita y
-repetimos- no hubo reducción significativa de muerte
cardiovascular o muerte total. Un análisis post hoc de-
mostró que la ivabradina reducía también el riesgo de
hospitalizaciones repetidas por insuficiencia cardíaca
y no aumentaba el riesgo de internaciones por causa
no cardiovascular.86
En resumen, entonces, el empleo de ivabradina se
tradujo en una mejoría pronóstica clara a expensas de
una reducción de la hospitalización por insuficiencia
cardíaca. Un punto interesante es que en los pacientes
que tenían al menos el 50% de la dosis indicada de be-
tabloqueantes no hubo reducción significativa del pun-
to final primario (el HR fue de 0,90, p= 0,15). De igual
manera podemos señalar que se beneficiaron claramen-
te los pacientes que no recibían tratamiento betablo-
queante y también, sin dudas, aquéllos pacientes que
estaban taquicárdicos y tenían una frecuencia cardíaca
basal ≥77 latidos/minuto, mientras que en los que pre-
sentaban una frecuencia cardíaca menor no hubo una
reducción significativa del punto final primario.
Si bien no se observó una diferencia significativa
en la tasa de eventos adversos en general, si fue ma-
yor la frecuencia de eventos adversos que llevaron al
abandono de la medicación con tendencia a la signi-
ficación estadística: 14 vs 13%. Los eventos adversos
180 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
claramente diferentes entre una y otra rama fueron la
bradicardia sintomática y asintomática y las altera-
ciones visuales (fosfenos y visión borrosa).
El estudio SHIFT ha llevado a notoria discusión en
el seno de la comunidad cardiológica. Podríamos plan-
tear un problema de validez interna y uno de validez
externa. Desde el punto de vista de la validez interna,
el estudio es irreprochable. Diseñado para estudiar el
efecto de la ivabradina en pacientes con ritmo sinusal
y frecuencia cardíaca mayor que 70 latidos/minuto
a pesar de tratamiento médico óptimo, el estudio ha
demostrado claramente que la ivabradina mejora un
punto final combinado de muerte más internación por
insuficiencia cardíaca. Ello fundamentalmente a ex-
pensas de la reducción de la hospitalización, mientras
que no hay una demostración clara de disminución de
la muerte total y sí una tendencia a menor muerte car-
diovascular, sin reducción de la muerte súbita, pero sí
de la muerte por progresión de insuficiencia cardíaca.
Desde el punto de vista de la validez externa se ha
planteado que, en realidad, los pacientes del estudio
SHIFT representan solamente una parte del total de
los pacientes que vemos en la práctica cotidiana. Es
acá donde reside el nudo de la discusión ¿Son los pa-
cientes del estudio SHIFT el 10% del total de los pa-
cientes con insuficiencia cardíaca? ¿Son un 20%? ¿O
representan el 40 o 50% de los pacientes? Hay quienes
pretenden que la ivabradina se sume al tratamiento
de prácticamente todos los pacientes con insuficien-
cia cardíaca ya tratados con betabloqueantes. Ellos
mismos son los que sostienen que en el mundo real
la administración de tales fármacos es compleja, difi-
cultosa, y como los pacientes no están adecuadamente
betabloqueados, se debería gregar ivabradina.
En realidad, sabemos que el efecto beneficioso lo-
grado con los betabloqueantes supera ampliamente el
que se consigue con la ivabradina. Los betabloquean-
tes han demostrado inequívocamente que reducen la
muerte total, la muerte súbita, la muerte por progresión
de insuficiencia cardíaca y la hospitalización por insu-
ficiencia cardíaca, y que sus efectos van mucho más
allá de la reducción de la frecuencia cardíaca. Ellos tie-
nen que ver con la atenuación del tono simpático, los
efectos antiisquémico, antiarrítmico y antiapoptótico,
y la modificación de las propiedades metabólicas de la
fibra miocárdica. Hemos visto todos estos puntos en
detalle en el capítulo anterior. De modo, entonces, que
pensamos que claramente debemos privilegiar el uso
de betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia
cardíaca, a la máxima dosis posible, y solamente en
aquellos individuos que no toleran los betabloquean-
tes por hipotensión, por diferentes efectos adversos
o por patología respiratoria, o que no se pueden bra-
dicardizar adecuadamente, la ivabradina aparece sin
duda como la primera opción. Recordemos que en
otras épocas, en los pacientes de este tipo, se emplea-
ban digital o amiodarona, que no han demostrado los
efectos beneficiosos finales que tiene la ivabradina.
Como conclusión pensamos que los pacientes deben
ser adecuadamente betabloqueados. Queda, y en esto
coinciden los ensayos aleatorizados y los estudios que
han tratado de llevar las guías a la práctica cotidiana,
un 10, 15 o 20% de los pacientes que no pueden recibir
betabloqueantes en las dosis deseables. En ellos sí la
ivabradina aparece como la droga a utilizar.
Aclarado este punto, deseamos centrarnos en una
publicación adjunta del estudio SHIFT, que es justa-
mente la que tiene que ver con el valor de la frecuen-
cia cardíaca elevada como factor de riesgo en la insu-
ficiencia cardíaca crónica.87 ¿Es la frecuencia cardíaca
alta un marcador de riesgo o un factor de riesgo? En
parte, el estudio SHIFT contribuye a darnos una res-
puesta. En pacientes taquicárdicos tratados con beta-
bloqueantes, la mera reducción de la frecuencia cardía-
ca con una droga que no tiene otro efecto demostrado,
se traduce en mejoría pronóstica. Desde este punto de
vista parece, entonces, que la frecuencia cardíaca es
verdaderamente un factor de riesgo, porque al modi-
ficarla en forma pura mejora el pronóstico. Los autores
del estudio dividieron a los pacientes de la rama tra-
tamiento y la rama placebo, en quintilos de acuerdo
con la frecuencia cardíaca basal: entre 70 y 71 entre 72
y 74, entre 75 y 79, entre 80 y 86, y 87 o más latidos/
minuto. A medida que aumentaba la frecuencia car-
díaca, se advertía que los pacientes eran más jóvenes,
más tabaquistas, con peor FEVI, más sintomáticos, con
mayor proporción en clase funcional III-IV, más diabé-
ticos, con menos etiología coronaria y tratados menos
con betabloqueantes e IECA, pero más con diuréticos
y digital.
Los más taquicárdicos tuvieron claramente peor
evolución. A medida que la frecuencia cardíaca au-
mentaba, era cada vez más frecuente el punto final
combinado. Respecto de la muerte total, el riesgo se in-
crementó de manera significativa cuando la frecuencia
cardíaca fue ≥80 latidos/minuto. Si nos referimos al
riesgo de internación por insuficiencia cardíaca, ya
con una frecuencia cardíaca de 72-74 latidos/minuto,
hubo un aumento significativo del riesgo respecto de
aquellos que tenían solamente entre 70 y 71 latidos/
minuto. Por cada aumento de 1 latido/minuto, el ries-
go del punto final primario aumentó un 3%, y por
cada incremento de 5 latidos/minuto un 16%.
Ajustando por edad, tensión arterial sistólica, etiolo-
gía, clase funcional, FEVI, función renal y consumo de
betabloqueantes, para los pacientes que tenían una fre-
cuencia basal de entre 71 y 72 latidos/minuto o entre
72 y 74 latidos/minuto fue lo mismo recibir ivabradina
que placebo. En aquéllos que tenían una frecuencia de
entre 75 y 79 latidos/minuto ya se observó una tenden-
 Tratamiento farmacológico: el resto del arsenal. Tratamiento no farmacológico 181
cia a que la ivabradina fuera mejor que el placebo. Y
los que claramente se beneficiaron fueron los pacientes
que tenían una frecuencia cardíaca ≥80 latidos/minu-
to. Hilando más fino, el beneficio se concentró en los
más taquicárdicos, con frecuencia cardíaca ≥77 lati-
dos/minuto. Al ajustar por la reducción lograda de la
frecuencia cardíaca, la relación de riesgo entre ivabra-
dina y placebo fue prácticamente 1, lo cual confirma
que el efecto beneficioso de la droga radica de manera
exclusiva en la reducción de la frecuencia. La máxima
disminución de la frecuencia cardíaca correspondió al
grupo con frecuencia cardíaca inicial mayor. Y allí es
donde se vio el máximo efecto de la droga. En otro aná-
lisis, los autores dividieron a los pacientes de la rama
ivabradina, según la frecuencia cardíaca final. Aquéllos
que alcanzaron una frecuencia cardíaca ≤60 latidos/
minuto tuvieron un riesgo disminuido de entre una y
dos terceras partes, respecto del grupo que permaneció
con una frecuencia cardíaca ≥75 latidos/minuto.
Otra publicación interesante es la del subestudio eco-
cardiográfico del SHIFT, con datos de un ecocardiogra-
ma basal y otro obtenido a los 8 meses de 411 pacientes
(208 en la rama ivabradina, 203 en placebo).88 Los pacien-
tes tratados con ivabradina tuvieron en el seguimiento
mayor reducción del índice de volumen de fin de sístole
(7 vs 0,9 ml/m2) y aumento de la fracción de eyección
(2,4% vs –0,1%). Si bien se afirmó que los efectos fueron
independientes del tratamiento betabloqueante, lo cier-
to es que la reducción del índice de volumen de fin de
sístole fue mayor en los que recibían menos de la mitad
de la dosis objetivo de betabloqueantes que en aquéllos
tratados con dosis mayores (7,9 vs 4,4 ml/m2). Los ha-
llazgos del subestudio confirman el valor de reducir la
frecuencia cardíaca y su capacidad para generar remo-
delado reverso. Son un soporte adicional para explicar
los resultados del SHIFT. Por provenir del estudio prin-
cipal, valen las mismas críticas que ya formulamos an-
teriormente, robustecidas por la demostración de que la
reducción de volúmenes lograda con ivabradina es me-
nor en cuanto los pacientes reciben al menos la mitad de
la dosis recomendada de betabloqueantes.
En resumen, y para concluir, podemos decir que el
estudio SHIFT demuestra que, en los pacientes con
insuficiencia cardíaca, la frecuencia cardíaca elevada
es no solamente un marcador de riesgo, sino un fac-
tor de riesgo. Debemos hacer hincapié en el trata-
miento betabloqueante; en aquéllos pacientes insu-
ficientemente betabloqueados, a pesar de nuestros
máximos esfuerzos, la ivabradina es hoy por hoy la
mejor opción para mejorar el pronóstico.
La guía del Consejo de Insuficiencia Cardíaca de la
SAC considera el uso de ivabradina una indicación IIb
con nivel de evidencia B en los pacientes que con trata-
miento betabloqueante óptimo persisten con frecuencia
cardíaca >70 latidos/minuto;12 en los que no pueden re-
cibir betabloqueantes o digital y tienen la frecuencia car-
díaca citada, la indicación es IIb con nivel de evidencia C.
La guía europea de 2012 ha avanzado en la indica-
ción de ivabradina: es IIa con nivel de evidencia B en
los pacientes en ritmo sinusal y FEVI ≤35% que, pese
al tratamiento betabloqueante en la dosis indicada o
la máxima tolerada, siguen en CF II-IV, con frecuencia
cardíaca >70 latidos/minuto.13 En los que no pueden
recibir betabloqueantes, la indicación es similar a la
de la SAC. Es realmente inexplicable que el consenso
AHA-ACC de 2013 omita toda alusión a esta droga.11
Trimetazidina
La trimetazidina desvía el metabolismo de la fibra
miocárdica de la oxidación preferencial de ácidos
grasos a la de glucosa. Ello tiene una serie de efectos
beneficiosos que discutimos al referirnos a la resis-
tencia a la insulina y la diabetes en el capítulo 8. Ejer-
ce acción antiapoptótica y antiinflamatoria y atenúa
la disfunción endotelial. Tiene también acción antiis-
quémica, mantiene los niveles de ATP intracelular y
reduce la sobrecarga de calcio y el daño por radicales
libres.89 Se ha demostrado su capacidad para mejorar
la función ventricular en pacientes con insuficiencia
cardíaca,90 y diabéticos con mala función ventricu-
lar,91 o con cardiopatía isquémica.92 Por todas estas
razones, ha sido considerada un agente promisorio
en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Un metaanálisis reciente incluyó 16 ensayos aleatori-
zados, con 884 pacientes (459 asignados a droga, 425 a
control), con FEVI ≤55%. En general se empleó una dosis
de 60 mg diarios y el seguimiento medio fue ≤6 meses
en la mayor parte de los estudios. No se pudo demostrar
reducción de mortalidad, pero hubo menor internación
por insuficiencia cardíaca fuertemente traccionada por 2
de los estudios. Fue más homogénea la demostración de
aumento promedio de 6% de la FEVI, en términos abso-
lutos, coincidente con reducción de diámetros y volúme-
nes ventriculares.93 Otro metaanálisis de 17 ensayos con
955 pacientes sugiere reducción de mortalidad, pero los
autores recomiendan cautela dado que los datos surgen
sólo de 4 estudios con escasa cantidad de pacientes.94
También un estudio de cohorte retrospectivo en
669 pacientes sugiere que el uso de trimetazidina
puede asociarse a reducción de la mortalidad,95 pero
debido a que no es un estudio aleatorizado hay que
ser cuidadoso con las conclusiones.
En resumen, la trimetazidina parece ser un coad-
yuvante para mejorar la función ventricular y aliviar
la isquemia en pacientes no revascularizables, bajo
tratamiento óptimo; estudios aleatorizados adecua-
damente diseñados y con puntos finales duros son
necesarios para tener una opinión definitiva. Es in-
teresante señalar que la trimetazidina no aparece en
182 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
ninguna de las 3 guías de práctica que citamos reite-
radamente a lo largo del libro.
Ácidos grasos poliinsaturados n-3
Numerosas propiedades se han adjudicado a los áci-
dos grasos poliinsaturados n-3 (AGPI n-3), entre ellas
la acción antiinflamatoria, antiagregante y modula-
dora del tono autonómico.96 Varios metaanálisis han
reportado una reducción de eventos cardiovasculares
con su consumo, fundamentalmente por reducción de
la muerte súbita y la muerte total.97,98 El estudio limi-
nal para señalar un efecto antiarrítmico de los AGPI
n-3 fue el GISSI Prevención, que incluyó 11.723 pacien-
tes dentro de los 3 meses de haber presentado un IAM
y demostró una reducción significativa del 15% en
un punto final combinado de muerte, IAM no fatal y
ACV no fatal. El beneficio radicó fundamentalmente
en una disminución de un 20% en la muerte total, un
30% en la muerte cardiovascular, un 35% en la muerte
de origen coronario y un 44% en la muerte súbita.99 Sin
embargo, otros estudios en prevención primaria o se-
cundaria no pudieron confirmar estos hallazgos.100,101
En el estudio GISSI Prevención, la disfunción sistó-
lica estuvo fuertemente asociada al efecto beneficioso
de los AGPI n-3.102 Ello fue la piedra angular para la
realización del estudio GISSI-HF, en el que pacientes
con insuficiencia cardíaca en CF II-IV fueron asignados
aleatoriamente a recibir 1 g diario de una mezcla de
ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico o
placebo.103 Si la FEVI era >40% debían haber tenido una
internación por insuficiencia cardíaca en el año previo.
Los puntos finales coprimarios fueron muerte y muerte
u hospitalización por causa cardiovascular. El estudio
incluyó 6975 pacientes, poco más del 63% en CF II, con
una edad media de 67 años y una FEVI media de 33%.
El 93% estaba medicado con IECA o ARA-2, un 67%
con betabloqueantes y un 39% con espironolactona. El
seguimiento medio fue de 3,9 años. Durante él murió el
27,3 % de los pacientes de la rama AGPI n-3 y el 29,1%
de los de la rama placebo, y se produjo una reducción
relativa de riesgo del 7% (no significativa), que alcanzó
el 9% y la significación estadística cuando se ajustó por
algunas variables basales. El punto final muerte u hos-
pitalización por causa cardiovascular se dio en el 57 y
59% de las ramas AGPI n-3 y placebo, respectivamente,
con una reducción de riesgo del 6% (p= 0,059) que al-
canzó el 8% y la significación estadística tras el ajuste.
No hubo disminución de la incidencia de IAM, ACV o
muerte súbita ni de la internación por insuficiencia car-
díaca. Sí se produjo una reducción del 10% en la muerte
por causa cardiovascular, y del 7% en la internación por
la misma razón. Los efectos adversos más comunes fue-
ron los gastrointestinales, pero llevaron a la suspensión
del tratamiento en el 3% de los casos.
Como vemos, para demostrar el beneficio de los
AGPI n-3 fue menester recurrir a una labor estadística
que excedió la mera comparación de eventos al final
de un estudio, y aun así, la reducción de eventos fue
pobre, tal vez porque los pacientes estaban bien trata-
dos, o porque los efectos de los AGPI n-3 no son tan
marcados como estudios previos permitían suponer.
De hecho, el efecto antiarrítmico no se evidenció; y
un metaanálisis de 3 estudios en pacientes portadores
de CDI tampoco pudo demostrar que el uso de AGPI
n-3 redujera la incidencia de arritmia ventricular ma-
ligna.104 Puede uno también preguntarse qué hubiera
sucedido con una utilización incluso mayor de beta-
bloqueantes y antagonistas de la aldosterona. Lo cier-
to es que la comunidad médica no ha asumido la indi-
cación. En lo personal, no llegan a nosotros pacientes
con este tratamiento, ni lo indicamos.
Para la SAC la indicación de AGPI n-3 es IIa con
nivel de evidencia B;12 para la Sociedad Europea de
Cardiología, IIb con nivel de evidencia B, en pacientes
tratados con antagonistas neurohormonales;13 el con-
senso de AHA-ACC considera que su uso es razona-
ble para disminuir el riesgo de muerte y hospitaliza-
ción, en una indicación IIa con nivel de evidencia B.11
Tratamiento no farmacológico
Dieta hiposódica
Hemos señalado repetidas veces a lo largo del libro
el papel que juega la retención de sodio en la fisio-
patología de la insuficiencia cardíaca. Las guías de
tratamiento coinciden en indicar dieta hiposódica a
los pacientes.11,12,105 Ahora bien, existe falta de con-
senso acerca de la cantidad de sodio que debe reco-
mendarse. Es más, parece no haber diferencia entre
el consumo recomendado para la población general
y para los pacientes con insuficiencia cardíaca.106 Y es
igualmente interesante señalar que no hay evidencia
firme y congruente que permita dictar reglas claras
en este sentido: los ensayos clínicos realizados sobre
la restricción de sodio en el contexto que nos ocupa
plantean una serie de dificultades.107 No en todos se
cuantifica adecuadamente la cantidad de sodio in-
gerida ni el cumplimiento real de los pacientes con
las indicaciones. Los regímenes de ingesta diaria de
sodio han ido desde 200-800 mg hasta 2300-5700 mg.
En algunos de los estudios ha habido además restric-
ción hídrica108,109, y en otros no.110 En algunos estudios
se ha suspendido la medicación de base al iniciar la
prueba. Muchos de los ensayos han sido no aleatori-
zados, o con escasa cantidad de pacientes.
Sorpresivamente, en algunos estudios la dieta hi-
posódica estricta se asocia a mayor activación neu-
rohormonal y fenómenos de vasoconstricción.111 Y
 Tratamiento farmacológico: el resto del arsenal. Tratamiento no farmacológico 183
en los pocos estudios aleatorizados ha sido peor
la evolución con mayor restricción de sodio, con
cifras más altas de internación por insuficiencia
cardíaca112,113 y mortalidad.114 En estudios observa-
cionales, un análisis más detallado sugiere que los
resultados son diferentes según el cuadro clínico.
En alguno de ellos, en pacientes en CF III-IV, un
consumo diario de sodio ≤3000 mg se asocia a me-
jor evolución; ésta, sin embargo, es desfavorable
en pacientes en CF I-II.115 ¿Expresa ello que en los
pacientes más enfermos la congestión juega un rol
claramente adverso y la restricción de sodio es be-
neficiosa, mientras que en los pacientes menos sin-
tomáticos -y es de suponer, menos congestivos- el
efecto es perjudicial pues origina mayor activación
neurohormonal?
Al mismo tiempo, en estudios en los que a los
pacientes internados se les administró clorurado
hipertónico se evidenció mayor respuesta diurética
y natriurética.116 Sin embargo, el resultado depende
de la administración concomitante de diuréticos. La
combinación de dieta con contenido normal a alto de
sodio, con restricción hídrica y dosis alta de diuréti-
cos parece ofrecer los mejores resultados.
En resumen, parece que es la consideración de
cada paciente en particular, su cuadro clínico, su
función renal, su apego a la medicación, etc., lo que
debería regir en cada caso la prescripción del con-
sumo diario de sodio. Tal vez, no debería plantearse
un objetivo uniforme para todos los pacientes. En-
sayos aleatorizados mejor diseñados y con número
suficiente de individuos son sin duda necesarios.
Vayamos por último a las indicaciones de las
guías.El consenso de la SAC recomienda restricción
en la ingesta de sodio, ajustada a la severidad del
cuadro clínico, en una indicación I C.12 El consenso
de AHA-ACC indica restricción de sodio en pacien-
tes con baja FEVI y clínica actual o pasada de insu-
ficiencia cardíaca que presenten signos de retención
hídrica, en una indicación que es IIa C.11 La Socie-
dad Europea de Cardiología,en cambio, plantea en
su última guía la duda sobre si la restricción de so-
dio es segura y efectiva.13
Nótese que no hay cantidad de sodio indicada uni-
versalmente, y que la indicación que se formula es C,
basada en consenso.
Restricción hídrica
Si respecto de la dieta hiposódica la evidencia de en-
sayo aleatorizado es mínima, el problema es aun ma-
yor con el tema de la restricción hídrica. Aunque es
habitual indicar una ingesta restringida de líquidos,
no parece haber mucha diferencia entre los pacientes
que cumplen con la indicación y aquéllos a los que
se les autoriza un consumo a demanda.117 Tampoco
hay evidencia firme de que mejore la evolución. De
cualquier manera, falta de evidencia no significa que
el consejo sea erróneo. Sobre todo en los pacientes en
CF avanzada y con manejo inadecuado de los líqui-
dos por disfunción renal, el cuidado con la ingesta
diaria sigue pareciendo una medida que debe respe-
tarse.
El consenso AHA-ACC de 2013 establece que en
pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, espe-
cialmente con hiponatremia, la restricción hídrica (no
más de 2 litros diarios) es razonable, en una indica-
ción IIa C (surge por consenso).11
La Sociedad Europea de Cardiología tampoco
gradúa la indicación de restricción hídrica.13 Recono-
ce que una indicación rutinaria puede no ser de bene-
ficio, aunque sugiere su utilidad (1,5-2 litros diarios)
en la insuficiencia cardíaca severa, y plantea que tal
vez sería adecuado ajustar el consumo al peso corpo-
ral (30 ml/kg hasta los 85 kg, y 35 ml/kg en los que
pesan más).
La SAC, con razones similares, reserva la restric-
ción (1,5-2 litros diarios) para los pacientes con sínto-
mas graves, sobre todo si hay hiponatremia, en una
indicación I C.12
Ejercicio programado
Son muchas las causas por las cuales en los pacien-
tes con insuficiencia cardíaca está disminuida la ca-
pacidad de esfuerzo. Tienen un rol anormalidades
centrales y periféricas. A nivel cardíaco, la disfunción
sistólica, y sobre todo la diastólica, con elevación de
las presiones de llenado, hipertensión pulmonar y
disfunción ventricular derecha, además de la incom-
petencia cronotrópica, explican la incapacidad para
incrementar el volumen minuto con el esfuerzo. A
ello se suman, en los pulmones, el edema alveolar
y la fibrosis resultante de hipertensión pulmonar
secundaria. La reducción de la masa muscular por
activación de fenómenos catabólicos, el desvío de
predominio de las fibras de tipo I oxidativas a las
IIb glucolíticas, la disminución de la densidad de los
capilares y las alteraciones mitocondriales, con em-
pobrecimiento del contenido de enzimas oxidativas
y de la capacidad para resintetizar fosfatos de alta
energía deben también considerarse. Por último, la
disfunción endotelial y la activación neurohormonal
generan disminución de la capacidad de vasodilata-
ción periférica.118,119
Numerosos estudios han evaluado el efecto del en-
trenamiento físico sobre parámetros clínicos y paraclí-
nicos en insuficiencia cardíaca. Han variado notoria-
mente en su diseño, metodología, tipo de actividad,
intensidad, etc. En general, el ejercicio prescripto ha
184 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

sido aeróbico, con el objetivo de alcanzar el 70 a 80% meses, bajó a 74 al año y a 50 minutos semanales a
de la frecuencia cardíaca máxima. Algunas publicacio- los 3 años. En el grupo control sólo el 22 a 28% de
nes han demostrado el efecto beneficioso del ejercicio los pacientes refirieron estar haciendo ejercicio en los
intervalado (lapsos de ejercicio de alta intensidad al- primeros 3 meses del estudio, y sólo un 8 % en lla-
ternados con períodos de ejercicio de intensidad mo- mados posteriores. Nótese algo sobre lo que volvere-
derada),120 y el ejercicio de resistencia,121 lo que pone mos más adelante: incluso en un ensayo aleatorizado
en evidencia que la modalidad de ejercicio que debe los pacientes de la rama ejercicio hicieron menos que
prescribirse no es un tema completamente resuelto. lo indicado, y fueron perdiendo adherencia a medi-
Hay coincidencia en que el entrenamiento aeróbi- da que pasaba el tiempo; y cuando se dejó librada a
co ejerce una serie de efectos beneficiosos:122,123 mejo- la voluntad de los pacientes (grupo control) fueron
ría de la función diastólica y endotelial;124,125 mejoría muy pocos los que hicieron actividad física.
de la capacidad oxidativa del músculo esquelético;126 A los 3 meses, los pacientes de la rama ejercicio
disminución de los niveles de citoquinas circulan- tuvieron respecto del otro grupo un aumento de 15
tes;127 menor activación neurohormonal con aumento metros en la caminata de 6 minutos, 1,2 minutos en
del tono vagal;128 y lógicamente, según informan casi el tiempo de ejercicio en el test cardiopulmonar y 0,4
todas las publicaciones, mejoría de la capacidad de ml/kg/minuto en el consumo de oxígeno. El punto
esfuerzo (tabla 11-9). No parece generar mejoría del final primario fue muerte u hospitalización por cual-
volumen minuto ni de la FEVI. quier causa. Hubo una reducción no significativa de
Entre varios estudios realizados, el de mayo- riesgo del 7% con el ejercicio programado, que sólo
res dimensiones y el más ambicioso fue el estudio llegó al 11% y alcanzó significación estadística cuan-
HF-ACTION.129 Incluyó 2331 pacientes con FEVI do se hizo un análisis multivariado ajustando por ca-
≤35%, en CF II-IV, estables, asignados en forma alea- racterísticas basales de valor pronóstico (FEVI; tiem-
toria en una proporción 1:1 a seguimiento usual (con po de ejercicio en el test cardiopulmonar basal, score
la indicación de hacer actividad física 30 minutos dia- de depresión, historia de fibrilación auricular), punto
rios de acuerdo a tolerancia, la mayor parte de los días al menos discutible, porque se entiende que la rando-
de la semana) o participación en un programa de ejer- mización iguala las características basales conocidas
cicio supervisado, 3 veces por semana durante 3 me- y desconocidas y hace innecesario un ajuste poste-
ses (36 sesiones), con intensidad y duración crecientes rior. No hubo diferencia significativa en la incidencia
(hasta llegar a 35 minutos y una frecuencia cardíaca de muerte, o de muerte o internación cardiovascular.
equivalente al 70% de la máxima), y transición gra- Un metaanálisis de 22 estudios aleatorizados o
dual a realizar la actividad física en el domicilio desde controlados llevados a cabo en pacientes con FEVI
la sesión 19 hasta ser exclusivamente domiciliaria al ≤40% incluyó 3826 individuos en CF II a IV, de los
cabo de la sesión 36. El objetivo propuesto para la ac- cuales 1942 fueron sometidos a diferentes planes de
tividad domiciliaria fue de 5 sesiones semanales de 40 ejercicio programado, desde simplemente caminar
minutos, hasta alcanzar una frecuencia cardíaca equi- (en uno de ellos) hasta practicar diferentes ejercicios
valente al 60-70% de la máxima. Para evitar sesgos, el aeróbicos, combinados en algunos casos con ejerci-
seguimiento telefónico y las visitas tuvieron el mismo cios de resistencia.130 Los planes de entrenamiento
régimen en los 2 grupos. Se evaluó la capacidad de tuvieron (excepto en el HF-ACTION) una duración
esfuerzo con el test cardiopulmonar de consumo de que osciló según el estudio entre 2 y 6 meses. La fre-
oxígeno y el test de caminata de 6 minutos. cuencia de entrenamiento varió entre 2 y 7 veces por
La edad mediana fue 59 años y la mediana de FEVI semana, y cada sesión tuvo una duración de entre 10
de 25%. Casi todos estaban medica-
dos con betabloqueantes o antagonis-
tas del sistema renina-angiotensina.
El 45% tenía colocado un CDI o un Tabla 11-9. Efectos beneficiosos del ejercicio
resincronizador. La mediana de cami-
nata de 6 minutos fue de aproxima- Mejoría de la función diastólica
damente 370 metros, y la de consumo Aumento del tono vagal
de oxígeno de 14,5 ml/kg/minuto. Se
planteó un seguimiento mínimo de 1 Acción antiinflamatoria
año, y la mediana de seguimiento fue Mejoría de la función endotelial
de 30 meses. En el grupo ejercicio, du- Mejoría de la capacidad de esfuerzo
rante los primeros 3 meses la mediana
de tiempo de ejercicio semanal fue de Mejoría de la calidad de vida
76 minutos; subió a 95 entre los 4 y 6
 Tratamiento farmacológico: el resto del arsenal. Tratamiento no farmacológico 185
y 60 minutos. En los estudios que consideraron los
cambios en el test cardiopulmonar con determina-
ción del consumo de oxígeno, los resultados favo-
recieron al grupo ejercicio, que mejoró su capacidad
de esfuerzo en 1,85 ml/kg/minuto, y el tiempo de
ejercicio en 2 minutos. Si bien de poca magnitud, el
aumento de ambas variables fue estadísticamente
significativo, considerando que la mediana basal de
consumo de oxígeno era de 15 ml/kg/minuto. En los
que evaluaron la capacidad de esfuerzo con test de ca-
minata de 6 minutos, la mejoría fue de 47,9 metros, lo
cual implica también, en este contexto, una diferencia
significativa estadística y clínica. Un punto que debe
destacarse es la pobre calidad metodológica de gran
parte de los estudios: falta de asignación aleatorizada
(con lo cual se indica ejercicio a aquéllos con mayor po-
sibilidad de cumplir el plan y ser beneficiados por él),
y falta de análisis por intención de tratar (con lo que se
analiza sólo a aquéllos que efectivamente cumplieron
con el programa, dejando de lado a los que no pudie-
ron hacerlo, o debieron abandonar). Hubo marcada
heterogeneidad en los resultados, lo cual hace difícil
suponer que la medida sumaria es representativa de
lo esperable con la intervención en todos los pacientes.
¿Cuál es el beneficio en término de eventos? Otro
metaanálisis confirma los hallazgos del HF ACTION:
señala el no beneficio en términos de mortalidad,
una tendencia a reducción de la hospitalización por
cualquier causa del orden del 21%, y una reducción
significativa de la hospitalización por insuficiencia
cardíaca del orden del 28%. Es claro también que la
participación en un programa de ejercicio es segura y
genera ligera mejora en la calidad de vida.131
Un punto central y que siempre promueve discu-
sión es que participar de un plan de entrenamiento o
hacer ejercicio en forma regular no es lo mismo que
tomar una pastilla. Los pacientes con insuficiencia
cardíaca, como remarcamos varias veces a lo largo del
libro, son añosos, con alta tasa de enfermedades acom-
pañantes; la patología osteoarticular, la vasculopatía
periférica, la depresión, las enfermedades pulmonares
y la anemia son de presencia habitual. Deben sumarse
a ello las dificultades económicas y de traslado, la fal-
ta de cobertura en gran cantidad de casos y el hecho
de que, aun teniéndola, los planes sólo cubren la con-
currencia a un centro durante un período acotado. En
este contexto personal, familiar y social, para muchos
pacientes participar de un plan de ejercicio es casi un
imposible. Y a las barreras del paciente hay que agre-
gar las del médico tratante, que muchas veces duda
de los beneficios de esta actividad, o sigue creyendo
como antaño que insuficiencia cardíaca es sinónimo
de reposo. De manera que los pacientes que acceden a
la misma son un subgrupo seleccionado: no tan enfer-
mos como para poder hacer ejercicio y con un medio
que los contiene. Por otra parte es claro que en un in-
dividuo que concurre regularmente a un lugar donde
se lo controla al inicio, durante y al final del esfuerzo,
será mucho más factible detectar desajustes: una arrit-
mia, frecuencia cardíaca elevada o muy baja, edemas,
algún episodio de angina, una infección. Todas estas
condiciones se podrán resolver en forma oportuna y
precoz, reduciendo el riesgo de una internación, o ha-
ciéndola menos prolongada. Por eso es lícito pregun-
tarse cuánto del beneficio del ejercicio programado
pasa por la actividad en sí, y cuánto por asegurar un
mejor seguimiento. Y aun en aquellos que participan,
el hastío, el abandono, la no adherencia, son un pro-
blema de difícil solución.
Finalmente, digamos que para el consenso de
AHA-ACC de 2013 el ejercicio programado es indi-
cación I A como terapia coadyuvante para mejorar
el status clínico y IIa B para mejorar el pronóstico;11
mientras que para la SAC y la Sociedad Europea de
Cardiología tiene indicación I A para mejorar la capa-
cidad funcional y síntomas.12,13
Comentario final
Hemos revisado en los últimos dos capítulos la evi-
dencia disponible hasta ahora sobre el tratamiento
farmacológico de la insuficiencia cardíaca. Algunas
drogas tienen clara indicación en todos los pacien-
tes, otras se emplean en casos seleccionados. La
abundancia de opciones, las variantes en cuanto a
posología, efectos concomitantes e interacciones,
la relación con el resto de los tratamientos destina-
dos a otras patologías, hacen de cada paciente un
modelo único. Por eso el tratamiento instituido, en
cada consulta, se debe repasar y reevaluar desde la
clínica y la fisiopatología, considerando la necesi-
dad de efectuar cambios o persistir en las opciones
elegidas. La máxima dosis tolerada de antagonistas
neurohormonales, la menor dosis útil de diuréticos
o amiodarona, el uso juicioso del resto del arsenal
cardiológico cuando parece indicado, son objetivos
deseables. Prescripción de dieta y actividad física,
con las salvedades que hicimos, son también medi-
das que deben considerarse.
En los próximos capítulos nos centraremos en el
tratamiento de nuestros pacientes, más allá de las
drogas.
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 Capítulo 12

Cardiodesfibriladores
implantables
E
n este capítulo nos vamos a referir al em-
pleo del cardiodesfibrilador implantable
(CDI) en la prevención de la muerte arrít-
mica. La causa de la muerte de los pacien-
tes con insuficiencia cardíaca puede ser cardio-
vascular o no cardiovascular, aunque en algunos
casos no se puede definir con exactitud si es una
u otra. Las muertes cardiovasculares son las más
frecuentes en los pacientes con patología cardíaca.
La muerte cardiovascular representa el 70 u 80% de
las muertes en los pacientes que tienen insuficien-
cia cardíaca con fracción de eyección ventricular
izquierda (FEVI) deteriorada y un porcentaje me-
nor en los pacientes que tienen insuficiencia car-
díaca con FEVI preservada.1 Ahora bien, la muerte
cardiovascular a su vez presenta como formas po-
lares la muerte súbita y la muerte por progresión
de insuficiencia cardíaca. Algunas clasificaciones
consideran además otras causas o formas de muer-
te cardiovascular, lo cual plantea un primer proble-
ma: no diferenciar claramente la forma o el modo,
de la causa de muerte; se habla, por ejemplo, de
muerte por infarto agudo de miocardio o por
tromboembolismo de pulmón (que son causas de
muerte) en una clasificación en la que se incluye la
muerte súbita (que es una forma de muerte). Entre
las muertes no cardiovasculares hay que conside-
rar el accidente cerebrovascular y, desde ya, todas
las otras patologías -básicamente, neoplasias- que
pueden llevar a la muerte a los pacientes con insu-
ficiencia cardíaca.
Algunas consideraciones sobre la muerte
súbita
Los diferentes estudios aleatorizados o registros
han empleado diversas definiciones acerca de las
formas de muerte y, por ello, es que muchas ve-
ces existe discrepancia. Centrémonos en la muer-
te súbita.2 Se entiende que la muerte súbita es una
muerte inesperada, o bien una muerte que ocurre
poco tiempo después del comienzo de los síntomas,
o incluso, prácticamente en ausencia de síntomas
premonitorios. Alguna clasificación considera sú-
bita a la muerte que ocurre dentro de los 15 minu-
tos del comienzo de los síntomas; ciertos registros
establecen como límite las 6 horas desde el inicio
del cuadro, y otros, las 24 horas. A ninguno de no-
sotros escapa que los mecanismos fisiopatológicos
que intervienen cuando la muerte ocurre dentro de
los 15 minutos deben ser diferentes a los que desen-
cadenan la muerte dentro del primer día. En aquel
que muere bruscamente se puede suponer una ta-
quiarritmia ventricular; en la persona que muere
dentro del primer día después del comienzo de los
síntomas, por ejemplo, se puede sospechar un infar-
to agudo de miocardio. Esta falta de una definición
uniforme de lo que es la muerte súbita hace que la
incidencia y la prevalencia sean diferentes en los
diversos estudios clínicos y registros. También se
definen como muerte súbita la que se da mientras
el paciente duerme, y la carente de testigos. Si no
hay testigos, no podemos decir cómo ha fallecido el
paciente, pero también puede morir por progresión
de insuficiencia cardíaca y, si vive solo, morirá sin
testigos y esto no significa que su muerte haya sido
súbita. Al margen de esta falta de una definición
uniforme tenemos el problema de la adjudicación
de los eventos. ¿Quién decide cómo ha muerto un
paciente y por qué? ¿El médico de cabecera? ¿Un co-
mité central? ¿Cuál es la información que se utiliza?
Esto también puede generar diferencias y, desde ya,
problemas de interpretación.3
La incidencia de muerte súbita es diversa se-
gún la población considerada. Si trabajamos con
una población severamente enferma prevalecerá la
muerte por progresión de insuficiencia cardíaca. Por
el contrario, si trabajamos con una población con
capacidad funcional preservada más frecuentemen-
te consideraremos la forma de muerte como súbita.
Por último, vale la pena tener en cuenta la importan-
cia de los riesgos competitivos.4 Una intervención
puede reducir el riesgo de una forma de muerte en
particular y, sin embargo, no disminuir la mortali-
dad total. Así, por ejemplo, en algunos estudios con
amiodarona como el EMIAT o el CAMIAT, la droga
disminuyó la muerte arrítmica, aunque no fue capaz
de reducir la muerte global.5,6 Si disminuye la muer-
te súbita, pero no la mortalidad total, diremos que
la muerte por progresión de insuficiencia cardíaca u
otra forma de muerte se han hecho más frecuentes.
Están compitiendo con la muerte súbita como cau-
sas o formas de muerte del paciente. Por eso, muchas
veces, las intervenciones que disminuyen una forma
específica de muerte, pero no la muerte total, no se
tienen tan en cuenta y, en cambio, se valoran más a
aquellas intervenciones que disminuyen una o más
de una forma de muerte, y eso se traduce en una dis-
minución global de la mortalidad. La tabla 12-1 resu-
me los problemas metodológicos planteados.
En una serie de estudios aleatorizados con dife-
rentes drogas en pacientes con baja FEVI, la muerte
súbita representó una parte sustancial del total de las
muertes en aquéllos en clase funcional I-II. En cambio,
en los pacientes en clase funcional III-IV, proporcional-
mente, la importancia de la muerte súbita disminuyó.7
Frente a pacientes en clase funcional III-IV tenemos
mayor tendencia a diagnosticar muerte por progre-
191
192 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

presenta algo menos del 30%

Tabla 12-1. Forma de muerte: problemas metodológicos del total de las muertes y la
muerte por progresión entre
el 15 y 30%. En este grupo de
Falta de definiciones uniformes
pacientes, la muerte cardio-
Diversas fuentes de adjudicación de eventos vascular es, entonces, menos
Problemas de interpretación frecuente. Esto tiene que ver
también con el problema de
Incidencias diversas según población considerada
los riesgos competitivos. Los
Riesgos competitivos pacientes indefectiblemente
van a fallecer; si mueren más
por causa no cardiovascular,
morirán menos de causa car-
diovascular.
sión como forma de muerte. Tales pacientes son hospi-
Cuando hablamos de muerte súbita pensamos
talizados con mucha más frecuencia y cuando mueren
en general en la muerte arrítmica y la taquiarritmia
tendemos a suponer que el mecanismo de muerte es la
ventricular. Esto, en realidad, es más frecuente en
progresión de la insuficiencia cardíaca, porque resulta
los pacientes en mejor clase funcional y con FEVI
difícil admitir que alguien que se internó con insufi-
más alta. En los pacientes en clase funcional avan-
ciencia cardíaca en clase funcional III-IV muere súbi-
zada y con un deterioro mucho más marcado de la
tamente, en forma inesperada, dentro de un hospital.
función ventricular, muchas veces la muerte no se
De manera que el lugar en el que muere el paciente
debe a una taquiarritmia ventricular sino a bradia-
y la clase funcional que presenta tienen que ver tam-
rritmia o disociación electromecánica. Es importan-
bién con nuestra manera de entender el mecanismo de
te considerar, entonces, que muerte súbita no es
muerte.
igual a muerte arrítmica. En el contexto de la insu-
En los individuos con FEVI deteriorada, la muerte
ficiencia cardíaca con baja FEVI en clase funcional
súbita representa aproximadamente el 40% del total
más avanzada, si bien la taquiarritmia ventricular
de las muertes en aquellos ensayos que han testeado
predomina, muchas de las muertes súbitas se deben
drogas, y un 28% del total de las muertes en los que
a bradiarritmia, disociación electromecánica, infar-
han evaluado dispositivos.8 Esto resulta compren-
to agudo de miocardio, accidente cerebrovascular,
sible si pensamos que, en los estudios que han tes-
tromboembolismo de pulmón, o bien hipoglucemia
teado dispositivos, los pacientes ya reciben el mejor
o hipopotasemia marcada.9 Por esta razón, prede-
tratamiento médico: betabloqueantes, antagonistas
cir arritmia ventricular no es lo mismo que pre-
de la aldosterona, amiodarona, todas drogas capaces
decir muerte súbita, y por eso también muchos de
de reducir la incidencia de muerte súbita. Tanto en
los métodos que se emplean para predecir arritmia
los estudios de drogas como en los de dispositivos,
ventricular maligna resultan pobres predictores de
la suma de muerte súbita y muerte por progresión
muerte súbita (tabla 12-2).10
representa aproximadamente el 70% de todas las
muertes, y a ello debemos sumar la muerte por infar-
to. Vemos entonces que las muertes cardiovasculares Cardiodesfibriladores en prevención
son una proporción muy significativa del total de las secundaria
muertes en los pacientes con baja FEVI. La muerte
no cardiovascular representa un 15% del total. En Vamos a comenzar refiriéndonos al uso del CDI en
los pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI pre- prevención secundaria, es decir, en aquellos que ya
servada, en cambio, la muerte
no cardiovascular representa
aproximadamente entre el 30
y 40% del total de las muer- Tabla 12-2. Algunos conceptos
tes. Recordemos que se trata
de pacientes más añosos, con
Diferentes mecanismos de muerte según la CF
mayor tasa de comorbilida-
des y, por lo tanto, es más Muerte súbita no es igual a muerte arrítmica
probable que su muerte sea
no cardiovascular. De igual Predecir arritmia ventricular no es igual a predecir muerte súbita
manera, la muerte súbita re-

han presentado una arritmia ventricular con compro-
miso hemodinámico o bien un paro cardiorrespirato-
rio resucitado.
Estudio AVID11
Fue el primero de grandes proporciones en ser pu-
blicado que evaluó el uso del CDI en prevención
secundaria. Incluyó pacientes que habían presen-
tado una fibrilación ventricular resucitada o una
taquicardia ventricular con síncope, o que con una
FEVI ≤40%, habían tenido taquicardia ventricular
sostenida con síntomas sugestivos de compromiso
hemodinámico: presíncope, angina, insuficiencia
cardíaca. Si el paciente iba a ser sometido a ciru-
gía de revascularización, se estipuló que la FEVI
posquirúrgica debía ser ≤40%. Fueron sometidos a
screening 6035 pacientes; de 1885 potencialmente
incluibles entraron finalmente 1016, esto es, el 54%.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a
recibir un CDI o tratamiento antiarrítmico, que en
más del 95% de los casos fue amiodarona. Hubo un
desequilibrio respecto del tratamiento con betablo-
queantes: 42% en el grupo al que le tocó CDI fren-
te al 16% en la rama tratamiento médico. La edad
promedio fue 65 años y la FEVI promedio de 31%,
con diferencia entre aquéllos que entraron por fi-
brilación ventricular (aproximadamente entre 33
y 36%) y los que ingresaron por taquicardia ven-
tricular (29%), lo que revela que en los últimos el
daño del sustrato era mayor. El seguimiento pro-
medio fue de poco más de 18 meses y la mortalidad
fue del 25% en la rama tratamiento antiarrítmico y
del 16% en la rama tratada con CDI. La reducción
de mortalidad fue en promedio del 39% al año y
el 31% a 3 años. La mortalidad fue mayor en los
que entraron por taquicardia ventricular, lo cual
confirma justamente el mayor daño estructural.
La cantidad de pacientes que recibieron un choque
también fue mayor entre los que ingresaron por ta-
quicardia ventricular respecto de los que entraron
por fibrilación ventricular (68 vs 39%). Finalmente,
¿en cuánta sobrevida adicional se tradujo el uso de
CDI respecto del tratamiento médico? En 2,7 meses
en un seguimiento a 3 años.
Este estudio demostró claramente que el CDI era
capaz de mejorar la sobrevida de pacientes que ha-
bían presentado una arritmia ventricular maligna
respecto de lo que era el mejor tratamiento médico.
Hubo quienes dijeron que el estudio había explorado
mortalidad total y no muerte arrítmica, pero en rea-
lidad esto debe ser considerado como una fortaleza
del estudio. Tratándose de un ensayo abierto, si la
muerte se hubiese caratulado sólo como arrítmica o
no probablemente hubiera habido sesgo en la clasifi-
Cardiodesfibriladores implantables 193
cación. Al hablarse de muerte total, toda duda queda
fuera de lado.
Estudio CIDS12
Se llevó a cabo en Canadá entre 1990 y 1997. Incluyó
pacientes que hubieran presentado una fibrilación
ventricular documentada; que hubieran sufrido un
paro cardiorrespiratorio fuera del hospital que hu-
biera requerido cardioversión o desfibrilación; o que,
con FEVI ≤35%, hubieran presentado una taquicardia
ventricular sostenida con síncope o con frecuencia
mayor que 150 latidos/minuto, que les hubiera ge-
nerado angina o presíncope. También incluyó indivi-
duos que hubieran tenido un síncope no monitoriza-
do, pero en los que después se pudiera documentar
la presencia de una taquicardia ventricular espon-
tánea mayor o igual que 10 segundos, o en quienes
el estudio electrofisiológico pudiera inducir una
taquicardia ventricular monomorfa sostenida. Los
pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir
un CDI o amiodarona. La FEVI promedio estuvo en-
tre 33 y 34%. Nuevamente, el uso de betabloquean-
tes fue algo diferente entre ambas ramas: 33% en la
rama CDI y 21% en la rama amiodarona. El estudio
tuvo un seguimiento promedio de 3 años y hubo una
disminución no significativa de la mortalidad en la
rama CDI: la mortalidad anual fue del 10,2% en la
rama amiodarona y del 8,3% en la rama CDI. La re-
ducción de riesgo relativo fue de aproximadamente
un 20% frente al 31% del estudio AVID a 3 años. Los
autores reconocieron que su estudio tenía menos pa-
cientes que el AVID, si bien el tiempo de seguimiento
había sido más prolongado. La reducción del 20% de
mortalidad observada en este estudio incluía en su
intervalo de confianza el 31% de reducción de mor-
talidad que había mostrado el AVID. De allí que in-
terpretaron que los datos del AVID debían ser vistos
como similares a los del estudio CIDS.
Estudio CASH13
Se llevó a cabo en Alemania. Incluyó pacientes resu-
citados de un paro cardíaco secundario a una arrit-
mia ventricular documentada. Fue el estudio que
se inició primero, el que más tarde terminó y el que
menos pacientes incluyó de estos tres grandes estu-
dios de prevención secundaria con CDI. Comenzó
en 1987. Los pacientes fueron adjudicados en forma
aleatorizada a que se les pusiera un CDI o a trata-
miento con amiodarona, metoprolol o propafenona.
La rama propafenona fue interrumpida prematura-
mente cuando se vio que había exceso de mortalidad
en el análisis interino respecto de la rama CDI; de
manera que el estudio continuó con tres ramas: CDI,
194 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

amiodarona o metoprolol. Fueron incluidos algo más
de 100 pacientes en cada una. La FEVI promedio de
los pacientes era más alta que en los estudios anterio-
res (46%), lo que revela que, en realidad, muchos de
ellos no tenían daño estructural. En el seguimiento
a 5 años, la tasa de mortalidad fue del 44% con tra-
tamiento médico -amiodarona o metoprolol, sin di-
ferencias significativas entre ambos tipos- y del 36%
en la rama con CDI. La reducción de riesgo relativo
fue del 23% y estuvo en el límite de la significación
estadística (p= 0,08). Hubo sí una reducción significa-
tiva de la muerte arrítmica, y las curvas de sobrevida
de CDI y tratamiento médico se separaron en forma
precoz.
Finalmente, un metaanálisis publicado en el año
2000 echó luz definitiva sobre el tema.14 Incluyó los
pacientes de los tres grandes estudios que hubieran
sido asignados a CDI o a amiodarona, es decir, prác-
ticamente todos los pacientes del AVID, todos los pa-
cientes del CIDS y, dentro de los pacientes del CASH,
aquéllos que entraron a las ramas CDI o amiodaro-
na. La reducción de mortalidad total estuvo en el
orden del 28%; la reducción de la muerte arrítmica
específicamente fue del 50%. La mortalidad anual
fue de 12,3%, con amiodarona y del 8,8% con CDI.
Eso implica que hubo una reducción en términos ab-
solutos de mortalidad de 3,5 pacientes por cada 100
tratados por año. ¿En cuánto se tradujo en términos
de tiempo de sobrevida esta ventaja del CDI respecto
de la amiodarona? En 4,4 meses en el seguimiento a
6 años. El beneficio del CDI se concentró específica-
mente en los pacientes con FEVI ≤35%.
Cardiodesfibriladores en prevención
primaria
Es, sin duda, un tema más controversial. Discutire-
mos en detalle cada uno de los estudios (tabla 12-3).
Estudio MADIT I15
Fue el primer estudio de significación. Incluyó pa-
cientes con antecedente de infarto de miocardio y
alejados de éste al menos por 3 semanas, con FEVI
≤35% y evidencia en el ECG, el ECG Holter o la er-
gometría de una taquicardia ventricular no sostenida
de entre 3 y 30 latidos a una frecuencia mayor que
120 latidos/minuto. Los candidatos eran enviados
a un estudio electrofisiológico. Si durante éste se in-
ducía taquicardia ventricular sostenida o fibrilación
ventricular que no podía ser suprimida por procai-
namida, entonces el paciente se adjudicaba en forma
aleatorizada a tratamiento médico o la colocación de
un CDI. La FEVI promedio fue de 25%. En la rama
tratamiento médico, el antiarrítmico más utilizado
fue la amiodarona. Hubo un desequilibrio en la uti-
lización de betabloqueantes, pues fue mayor en la
rama CDI; este fue un motivo de crítica posterior a

Tabla 12-3. Estudios de CDI en prevención primaria

Sexo Etiología CF Seg.
n Edad FE Beta- bloqueantes Mortalidad p
Masc. Coronaria I-II-III-IV (meses)

8% TM 16% CDI
MADIT I 196 63 26% 92% 100% I 35% II-III 65% 27 <0,001
26% CDI 39% TM

23% CDI
CABG Patch 900 64 27% 84% 100% I 27% II-III 73% 24% TM 18% CDI 32 NS
21% TM

29% rama T.G. 9% CDI

MUSTT 704 67 30% 90% 100% I 37% II 39% III 24% 39 <0,001
51% rama no T.A. 35% TM

I 36% II 35% 14% CDI

MADIT II 1232 64 23% 85% 100% 70% 20 0,016
III 25% IV 4% 19% TM

8% CDI
DEFINITE 458 58 21% 71% 0% I 22% II 57% III 21% 85% 29 0,08
14% TM

19% CDI
DINAMIT 676 61 28% 76% 100% I 13% II 60% III 27% 87% 30 NS
17% TM
22% CDI
SCD-HeFT 2521 60 25% 77% 52% II 70% III 30% 69% 45 0,007
29% TM

los resultados del estudio. El MADIT I comenzó en
1990 y en 1996 fue suspendido cuando un análisis in-
terino demostró que el CDI ofrecía ventaja definitiva
en la reducción de mortalidad respecto del tratamien-
to médico. Hasta ese momento habían sido incluidos
196 pacientes. En el seguimiento promedio a 27 meses
la reducción de mortalidad con CDI en comparación
con la terapia convencional fue del 54%. El hecho de
que los pacientes eran graves quedó en evidencia ya
que, a 2 años, el 60% de los que habían recibido un
CDI tuvieron un choque del aparato. Frente a las críti-
cas por el desequilibrio en el uso de betabloqueantes,
los autores sostuvieron que ese factor no era respon-
sable de la diferencia de sobrevida. De cualquier ma-
nera, algunos vicios de diseño y la escasa cantidad de
pacientes incluidos hicieron que el MADIT I recibiera
algunas críticas y que sus resultados no se tradujeran
inmediatamente en las guías de tratamiento.
Estudio CABG Patch16
Incluyó pacientes con FEVI ≤36% que estuvieran por
ser sometidos a cirugía de revascularización miocár-
dica y tuvieran ECG de señales promediadas positivo
como expresión de riesgo de evento arrítmico. En la
sala de cirugía eran asignados aleatoriamente a re-
cibir o no un CDI epicárdico. La edad promedio fue
64 años, la FEVI promedio 27%. No hubo en el segui-
miento mejoría pronóstica con el CDI. Este estudio sir-
vió para demostrar que el CDI en prevención primaria
no siempre es útil, y que si se está planteando la revas-
cularización miocárdica, probablemente el alivio de la
isquemia sea de tal magnitud que colocar en el mismo
momento un CDI no mejore el pronóstico.
Estudio MUSTT17
Tuvo un diseño complejo, pero nos deja algunas ense-
ñanzas. Incluyó pacientes de etiología coronaria con
FEVI ≤40% que presentaran taquicardia ventricular
no sostenida. Se los sometió a un estudio electrofisio-
lógico y, si en él se inducían taquicardia ventricular
monomorfa sostenida o fibrilación ventricular, ingre-
saban al estudio. Entre 1990 y 1996 fueron conside-
rados 2200 pacientes de los cuales aproximadamen-
te la tercera parte tuvo un estudio electrofisiológico
positivo; entraron al ensayo 704 pacientes, que en
una proporción 1:1 fueron asignados aleatoriamente
a no recibir tratamiento antiarrítmico o recibir trata-
miento guiado por el estudio electrofisiológico. En
esta última rama, si en el paciente se había inducido
una taquicardia ventricular monomorfa sostenida, se
testeaban las drogas aprobadas para uso antiarrítmi-
co. Si alguno de los fármacos era capaz de suprimir
la inducción de la taquicardia ventricular, ese era el
Cardiodesfibriladores implantables 195
que se prescribía cuando el paciente se iba de alta. Si
se hacían dos o más ensayos con diferentes drogas y
ninguna resultaba útil, el médico podía a discreción
indicar amiodarona. De igual manera, si las drogas
fallaban en suprimir la inducción de la taquicardia
ventricular, el médico podía decidir colocar un CDI.
Por lo tanto, el tratamiento que el paciente termina-
ba recibiendo no era aleatorio: tenía que ver el resul-
tado del estudio electrofisiológico y la decisión del
médico tratante. En la rama con tratamiento guiado
por estudio electrofisiológico, el 45% de los pacien-
tes terminó recibiendo fármacos: en gran parte de
los casos antiarrítmicos de clase I que, como luego se
demostró, incrementan la mortalidad; en menor pro-
porción amiodarona y sotalol. El 46% de los pacien-
tes terminó con un CDI. El 9% restante comprende
los pacientes que fallecieron antes de que se tomara
la decisión, o bien que se negaron a recibir cualquier
tipo de tratamiento antiarrítmico.
El punto final primario del estudio no era morta-
lidad total, sino paro cardiorrespiratorio o muerte
arrítmica. El seguimiento promedio fue de 39 me-
ses. Extendiendo el seguimiento hasta los 5 años,
el punto final ocurrió en el 32% de los pacientes
que no habían recibido tratamiento antiarrítmico y
en el 25% de los pacientes en los que el tratamien-
to fue guiado por el estudio electrofisiológico, con
diferencia significativa. Pero lo verdaderamente
interesante es que en el seguimiento a 5 años, ese
25% de eventos puede descomponerse en un 9% en
aquéllos que habían recibido CDI, frente a 37% en
los que habían recibido fármacos. Recordemos que
en los que no recibieron ningún tipo de tratamiento
antiarrítmico el punto final se había alcanzado en
el 32% de los casos. Es decir que la mortalidad de
los pacientes que recibieron algún tratamiento an-
tiarrítmico específico fue mayor que la de los que
no recibieron ninguno, hecho probablemente adju-
dicable al efecto proarrítmico de los antiarrítmicos
empleados. El estudio MUSTT puede ser discuti-
do en cuanto al algoritmo que se empleó, pero aun
cuando la administración del CDI no fue aleatoria,
terminó mostrando la utilidad del dispositivo para
reducir significativamente la muerte arrítmica en
este grupo de pacientes de alto riesgo.
Como vemos, hasta acá, los criterios de ingreso a
los estudios de prevención primaria habían consisti-
do en baja FEVI y la presencia de un riesgo arrítmico
claro.
Estudio MADIT II18
Fue más allá en la selección de los pacientes. Incluyó
individuos de etiología coronaria, alejados al menos
1 mes de su infarto (de hecho el 87% de los pacien-
196 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
tes había tenido un infarto más de 6 meses atrás, y
el tiempo promedio desde el infarto superaba los 6
años). El único criterio claro de ingreso fue una FEVI
≤30%. No se pidieron marcadores específicos de ries-
go arrítmico, ni la presencia de los marcadores que
consideran habitualmente los electrofisiólogos, sólo
se solicitó que los pacientes tuvieran baja FEVI. La
edad promedio fue 64 años, y la FEVI promedio fue
de 23%. El 70% de los pacientes estaba recibiendo
betabloqueantes y aproximadamente el 70% recibía
también inhibidores de la enzima convertidora. Los
pacientes fueron asignados en forma aleatoria en una
proporción 3:2 a recibir un CDI o continuar con el tra-
tamiento médico considerado óptimo en aquel mo-
mento. En el seguimiento promedio a 20 meses hubo
una disminución significativa de la mortalidad total,
del 19,8% con tratamiento médico al 14,2% en la rama
CDI, con una reducción de riesgo relativo del orden
del 31%. Las curvas de sobrevida comenzaron a di-
ferenciarse alrededor de los 9 meses y se fueron se-
parando progresivamente. El grupo tratado con CDI
presentó mayor internación por insuficiencia cardía-
ca que la rama tratamiento médico (19,9% vs 14,9%).
Se especuló que tal vez el marcapaseo durante parte
del tiempo había generado alteraciones de la con-
tractilidad, disincronía y, por lo tanto, mayor riesgo
de insuficiencia cardíaca. Se pensó también que los
choques (si bien constituían el mecanismo por el cual
se salvaba la vida del paciente) podían generar ne-
crosis miocárdica, incremento de troponina y mayor
riesgo, entonces, de evolución hacia la insuficiencia
cardíaca. Lo cierto es que el estudio MADIT II tiene
el enorme mérito de ser el primero que demostró en
forma clara que, al seleccionar pacientes de etiología
coronaria solamente por baja FEVI, se podía lograr
una reducción significativa de la mortalidad con el
uso del CDI.
Estudio DEFINITE19
Todos los estudios realizados hasta ese momento ha-
bían considerado el empleo del CDI en prevención
primaria, en pacientes con cardiopatía de etiología
coronaria. El DEFINITE incluyó pacientes con cardio-
patía dilatada de etiología no isquémica, FEVI <36%,
historia de insuficiencia cardíaca y presencia de arrit-
mia ventricular en el Holter: taquicardia ventricular
no sostenida o al menos 10 o más extrasístoles ven-
triculares por hora. Los pacientes tenían que tener
óptimo tratamiento médico. De hecho, la utilización
de inhibidores de la enzima convertidora estuvo en
el orden del 85% y la de antagonistas de angiotensina
II en un 11% adicional. El uso de betabloqueantes fue
también del orden del 85% y se desaconsejó el em-
pleo de amiodarona para que los pacientes pudieran
recibir betabloqueantes en dosis suficiente. La edad
promedio fue 58 años y la FEVI promedio 21%. Los
pacientes fueron adjudicados en forma aleatoria a re-
cibir o no un CDI. En el seguimiento promedio a 29
meses, el uso de CDI no mejoró la sobrevida en forma
estadísticamente significativa. A los 2 años, la morta-
lidad fue del 14,1% en la rama tratamiento médico y
al 7,9% en la rama tratamiento médico más CDI. La
diferencia, de poco más de 6% en términos absolu-
tos no alcanzó significación estadística (p= 0,08). Ello
puede atribuirse a la falta de poder del estudio, dado
el bajo de número de pacientes incluidos y eventos.
Los autores del trabajo concluyeron que no se podía
recomendar el uso del CDI en prevención primaria,
en pacientes con cardiopatía dilatada no isquémica.
Otros, sin embargo, consideraron que los resultados
del estudio eran promisorios, por la fuerte tendencia
a alcanzar significación estadística. En los pacientes
en clase funcional III hubo sí una reducción signifi-
cativa de la mortalidad, del orden del 63%. Sin em-
bargo, ello corresponde a un análisis de subgrupo
y, en principio, lo que vale es la conclusión general
del trabajo. Podemos concluir diciendo que, si bien
en el estudio DEFINITE no se pudo confirmar una
reducción significativa de la mortalidad con el CDI
respecto al tratamiento médico, se evidencio sí una
promisoria señal acerca de su utilidad en ese tipo de
pacientes.
Estudio DINAMIT20
Exploró la utilidad del CDI en prevención primaria,
en pacientes que hubieran tenido un infarto agu-
do de miocardio entre 6 y 40 días antes. La FEVI
tenía que ser ≤35% y tenía que haber reducción de
la variabilidad de la frecuencia cardíaca o una fre-
cuencia cardíaca promedio en 24 horas mayor que
80 latidos/minuto, todo ello como expresión de ac-
tivación simpática y mayor riesgo de presentar un
evento arrítmico. La utilización de betabloquean-
tes fue del 87% y la de inhibidores de la enzima
convertidora de prácticamente el 95%. Entre el 75
y 80% de los pacientes estaba tratado con estatinas.
El infarto había sido de tipo Q en más del 70% de
los casos y en más de dos terceras partes era un
infarto anterior. La FEVI promedio fue del 28%. En
el seguimiento promedio a 30 meses, la mortalidad
total no fue estadísticamente diferente entre los pa-
cientes del grupo CDI y los del grupo control: 7,5
vs 6,9% anual. La muerte arrítmica disminuyó sig-
nificativamente del 3,5% anual en la rama control
al 1,5% en la rama CDI, pero en cambio, aumentó
la muerte no arrítmica (muerte por insuficiencia
cardíaca) del 3,5% en la rama control al 6,1% en
la rama CDI. El CDI, entonces, disminuyó el por-

centaje de muerte arrítmica, pero incrementó el de
muerte no arrítmica, quizás porque los pacientes
que habrían muerto por arritmia ventricular ter-
minaron muriendo por progresión de insuficien-
cia cardíaca. Recordemos el tema de los riesgos
competitivos. Podría pensarse que en algunos ca-
sos el choque del CDI contribuyó, además, a que
progresara la insuficiencia cardíaca que llevó a la
muerte. Hay que considerar también que se trataba
de una población que, aunque había recibido be-
tabloqueantes en proporción suficiente, quizás no
lo había hecho en la dosis adecuada. La frecuencia
cardíaca promedio del estudio fue de 80 latidos/
minuto, y esto nos hace suponer que el betabloqueo
no era del todo efectivo. Los resultados de este estu-
dio sirven para considerar que, hoy por hoy, no tie-
ne sentido colocar un CDI en prevención primaria
cuando nos encontramos dentro de los primeros 40
días de un infarto agudo de miocardio.
Estudio SCD-HeFT21
Fue el estudio de mayores proporciones realizado con
CDI en prevención primaria. Incluyó 2521 pacientes
con insuficiencia cardíaca de etiología coronaria o no
coronaria y FEVI ≤35%, entre los años 1997 y 2001. La
edad promedio fue de alrededor de 60 años y la FEVI
promedio del 25%. Los pacientes fueron adjudicados
en forma aleatoria a 3 ramas: recibir el mejor trata-
miento médico, recibir el mejor tratamiento médico
más amiodarona o recibir el mejor tratamiento médico
más un CDI. Los pacientes asignados exclusivamente
a tratamiento médico recibieron también placebo de
amiodarona para que la comparación entre tratamien-
to médico y tratamiento médico más amiodarona fuera
doble ciego. Hubo altísima utilización de inhibidores
de la enzima convertidora, antagonistas de la angio-
tensina II y betabloqueantes. El estudio sirvió para eva-
luar si el agregado de amiodarona al mejor tratamiento
médico podía ser útil en prevención primaria, y si el
uso del CDI podía mejorar el pronóstico en prevención
primaria respecto del tratamiento médico usual. En
cuanto a la amiodarona, la dosis fue de 800 mg. diarios
durante 1 semana, 400 mg diarios durante 3 semanas,
y luego entre 200 y 400 mg diarios, de acuerdo con el
peso. Respecto del CDI, se trabajó con un dispositivo
sumamente sencillo que actuaría como marcapasos so-
lamente si la frecuencia cardíaca caía por debajo de 34
latidos/minuto, y chocaría solamente si sensaba una
arritmia ventricular a más de 187 latidos/minuto. De
hecho, no se permitió que el aparato tuviera dispositi-
vo de marcapaseo antitaquicardia. De esta manera se
buscaba explorar un dispositivo sencillo y económico
para poder compararlo con el mejor tratamiento médi-
co. El seguimiento promedio fue de 45 meses. A 5 años,
Cardiodesfibriladores implantables 197
en la rama tratamiento médico y placebo de amioda-
rona, la mortalidad fue de 36%; en la rama amioda-
rona de 34%, sin diferencia significativa con el trata-
miento médico convencional; y en la rama CDI fue de
28,9%, lo que significa que hubo un poco más de 7%
de reducción de mortalidad en términos absolutos,
una diferencia altamente significativa. La tasa de des-
carga apropiada del CDI fue 5% anual. Repárese en
qué lejos está esta tasa de las de descarga en pacientes
mucho más graves, seleccionados por criterios duros,
como los del MADIT I, con una tasa de choque del
60% a 2 años.
Vayamos ahora a lo que sucedió específicamente
en pacientes coronarios y no coronarios. Los pacien-
tes coronarios representaron poco más de la mitad
del total. En ellos ocurrió lo mismo que en la pobla-
ción general: una reducción significativa de la mor-
talidad con tratamiento con CDI respecto de trata-
miento médico, sin diferencias entre el tratamiento
médico convencional y la amiodarona. La reducción
de mortalidad en términos absolutos fue del 7,3% a
5 años. En los pacientes de etiología no coronaria, la
mortalidad a 5 años fue menor que en los coronarios.
La reducción de mortalidad con CDI, del 6,5% en tér-
minos absolutos a 5 años, si bien mostró una fuerte
tendencia (p= 0,06) no alcanzó significación estadísti-
ca. Y, de nuevo, no hubo diferencia estadísticamente
significativa entre tratamiento médico convencional
y tratamiento médico más amiodarona. Los resulta-
dos de este subanálisis de pacientes isquémicos y no
isquémicos han llevado a algunos a sostener que no
existe la misma evidencia para usar CDI en preven-
ción primaria en los pacientes de etiología no isqué-
mica que en los isquémicos. Y esto se suma a lo que
habíamos mencionado anteriormente a propósito del
estudio DEFINITE. Sin embargo, veremos más ade-
lante cuáles son las conclusiones de las grandes so-
ciedades internacionales respecto de esta diferencia
entre pacientes coronarios y no coronarios.
Veamos qué sucedió con los pacientes según la
clase funcional. En los pacientes en clase funcional
II, el CDI generó una reducción significativa de mor-
talidad del orden del 46%. No hubo diferencia entre
tratamiento médico convencional y el agregado de
amiodarona. En los pacientes en clase funcional III,
el uso de amiodarona se asoció a un exceso de mor-
talidad respecto del mejor tratamiento médico del
orden del 44%, y no hubo reducción significativa de
la mortalidad con el CDI. Estos resultados se contra-
ponen a los del estudio DEFINITE, en el que el CDI
no bajó significativamente la mortalidad en clase II,
pero sí en clase funcional III. Esto nos revela el valor
que puede tener a veces el análisis de subgrupos, y
cómo nos puede llevar a conclusiones equivocadas,
erróneas o contradictorias, según los estudios.
198 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Metaanálisis de CDI en prevención
primaria22-23
Diferentes metaanálisis resumen la información
disponible respecto de la mortalidad en las ramas
tratamiento médico y CDI en prevención primaria
de todos los ensayos que hemos mencionado, a los
cuales se suman dos estudios que no consideramos
por escasa cantidad de pacientes, los estudios CAT
y Amiovirt, que justamente testearon amiodarona vs
CDI en pacientes con cardiopatía dilatada de etiolo-
gía no isquémica. La reducción de mortalidad total
es del orden del 25%.
El análisis de costo-efectividad
Ningún sistema de salud podría tolerar que a to-
dos los pacientes con baja FEVI se les colocara un
CDI. Ni siquiera en los países más desarrollados
donde la colocación del CDI es una indicación de
clase I, ello se cumple en todos los pacientes con
baja FEVI. Surge el tema del análisis de costo-efec-
tividad (tabla 12-4):24 definir cuán costosa es deter-
minada terapéutica para prolongar la expectativa
de vida del paciente; o cuál es el costo adicional
que implica colocar un CDI para, por ejemplo, pro-
longar 1 año la vida del paciente. La efectividad
se mide en años de vida ganados y el costo es la
cantidad de dinero que se destina justamente a colo-
car el aparato, recambiarlo, etc. Los análisis de cos-
to-efectividad son variables.25 En líneas generales,
se entiende que una intervención es costo-efectiva
en el mundo desarrollado cuando el costo es de
aproximadamente 50.000 dólares por año de vida
ganado, porque eso es lo que implica la diálisis, la
cual se considera el estándar de oro para definir la
relación costo-efectividad. Las intervenciones que
cuestan entre 50.000 y 100.000 dólares por año de
vida ganado resultan moderadamente costo-efec-
tivas. Cuando se gasta más de 100.000 dólares por
año se entiende que no hay una relación costo-efec-
tividad adecuada.
Tabla 12-4. Análisis costo efectividad
Población estudiada
Tipo de dispositivo
Riesgo de mortalidad total
Riesgo de muerte súbita vs no súbita
Horizonte temporal
Ahora bien, los análisis de costo-efectividad del
CDI dependen de una serie de criterios: cuál es la po-
blación estudiada, cuánto cuesta el dispositivo, qué
características tiene, cada cuánto hay que recambiar-
lo, cuál es el riesgo de mortalidad total en el grupo
estudiado. ¿Cuántos pacientes van a morir al año?
¿Cuántos van a morir a 2 años? Y en este caso, ¿cuál
es la relación de riesgo entre que la muerte sea súbita
o no súbita?
En una población con muy baja mortalidad
anual, probablemente la colocación de un CDI no
sea costo-efectiva, porque aunque la mortalidad
tuviera una reducción, ésta sería muy baja en tér-
minos absolutos, de manera que el costo sería exce-
sivo. Por el contrario, en una población con riesgo
de mortalidad más elevado, la colocación del CDI
podría ser costo-efectiva.26 No solamente importa la
mortalidad total, sino que gran parte o una parte
importante del riesgo de mortalidad sea debido a
muerte arrítmica.27 Si la población tuviera elevada
mortalidad al año, pero eso no tuviera que ver con
arritmia, el CDI no sería efectivo. Supongamos una
población donde el riesgo de muerte estuviera dado
casi exclusivamente por riesgo de progresión de in-
suficiencia cardíaca. En este caso, no tendría sentido
colocar un CDI. Supongamos, por el contrario, que
en una población el riesgo de muerte súbita fuera
muy alto. Indudablemente, la colocación de un CDI
sería costo-efectiva.
Por último, debemos considerar el tema del hori-
zonte temporal. ¿A cuánto tiempo se proyecta la vida
del paciente? Si el paciente tiene corta expectativa
de vida, tal vez la colocación de un CDI no sea cos-
to-efectiva. Si la expectativa de vida del paciente es
más prolongada, el costo que implica poner un CDI
e incluso hacer el recambio del generador, etc., se va
diluyendo en el tiempo y, por lo tanto, se considera
que la intervención es claramente costo-efectiva. De
allí, entonces, que haya una serie de análisis de cos-
to-efectividad que se basaron no solamente en año
de vida ganado, sino que también ajustaron por cali-
dad de vida, etc.28,29 Los análisis de costo-efectividad
son muy interesantes, pero al mismo tiempo tienen
una serie de supuestos que muchas veces no se dan
en la práctica cotidiana. Son construcciones teóricas
que consideran un horizonte temporal muchas veces
inalcanzable. Tomemos como ejemplo el análisis del
MADIT II.28 Si la expectativa de vida del paciente es
corta -1 o 2 años-, el CDI no resulta costo-efectivo;
si, por el contrario, se prolonga más allá de los 3-3,5
años, empieza a resultar cada vez más costo-efectivo.
Estos son puntos que debemos considerar: cuánto se
supone que sobrevivirá el paciente con el CDI coloca-
do y cuán importante es el CDI para mejorar el pro-
nóstico. La intervención es más costo-efectiva cuanto

mayor es la reducción de mortalidad que consigue el
aparato.30
Con el objeto de reducir costos se ha planteado
la restricción de las capacidades del CDI.31 Así, por
ejemplo, aunque la mayor parte de los CDI son bi-
camerales, vale la pena señalar que la proporción
de pacientes que necesitan ese sistema respecto de
uno unicameral es baja (alrededor del 5 al 10%), y
que el objetivo primario del CDI se logra mediante
la acción del catéter ventricular. No hay evidencia
de que el agregado de un catéter auricular mejore
calidad de vida, incidencia de insuficiencia cardíaca
o sobrevida.32
Efecto de los choques apropiados
e inapropiados
Todo el tema del CDI genera indudablemente gran
controversia. Un punto importante es que con el
tratamiento médico actual -betabloqueantes, inhi-
bidores, antagonistas de la aldosterona, utilización
adecuada de amiodarona, etc.-, la tasa de empleo del
aparato resulta finalmente baja. Otro aspecto de con-
sideración es que existen los llamados choques ina-
propiados, aquellos que no chocan una taquicardia
o una fibrilación ventricular. Los choques inapropia-
dos tienen que ver con que el aparato choca arritmias
supraventriculares (fibrilación auricular, taquicardia
supraventricular, etc.) o bien con el sobresensado de
ondas T, etc. En el SCD-HeFT, los choques inapropia-
dos fueron aproximadamente el 33% del total de los
choques (la tasa de choque anual fue del 7,1%, pero el
2% correspondió a choques inapropiados, y un 5% a
choques apropiados).29 Los choques inapropiados no
son inocuos. Generan efectos psicológicos, y hay pa-
cientes que quedan muy afectados. El choque genera
incremento de troponina hasta en el 43% de los casos.
Hay estudios de anatomía patológica en animales
que demuestran que los choques del CDI se asocian
a la presencia de edema, necrosis, alteraciones mito-
condriales, e infiltración de macrófagos.33
Además, el choque puede ser apropiado, pero
¿siempre es necesario? Puede suceder que se haya
dado sobre una taquiarritmia ventricular que, de cual-
quier manera, hubiera abortado espontáneamente.
Eso es difícil de determinar y por eso es que, en la pro-
gramación, se establecen determinados criterios para
que el aparato se dispare. Para pensar: en el estudio
DEFINITE, en la rama tratamiento médico hubo 15
muertes súbitas o paros cardiorrespiratorios, frente a
33 choques en la rama CDI.34 Esto implica que no todo
choque del CDI es una muerte súbita abortada, por-
que en ese caso debiéramos haber esperado una canti-
dad de eventos en la rama tratamiento médico similar
a la de choques en la rama CDI.
Cardiodesfibriladores implantables 199
Los choques no son inocuos más allá de las alte-
raciones anatomopatológicas que señalábamos; su
ocurrencia se asocia a peores pronóstico y calidad de
vida de los pacientes. Una pregunta que podemos
hacernos es si el choque es un predictor independien-
te de evolución o, en realidad, acontece porque la en-
fermedad está progresando. Esto es, ¿los pacientes
evolucionan peor después del choque por el choque
en sí, o el choque en realidad está señalando pacien-
tes más enfermos? Aun cuando el choque fuera ina-
propiado o señalara una fibrilación auricular o una
taquicardia supraventricular, debemos entender que
esas arritmias supraventriculares también significan
muchas veces progresión de la enfermedad.
Como ya vimos en el MADIT II, los pacientes a
los que se les colocó un CDI tuvieron reducción de la
mortalidad, pero al mismo tiempo un riesgo de desa-
rrollar insuficiencia cardíaca entre un 40 y 60% ma-
yor.35 Dicho riesgo estuvo dado por el primer choque
apropiado o inapropiado. En los pacientes con un
CDI, la relación de riesgo para desarrollar un primer
evento de insuficiencia cardíaca fue de 1,9, es decir,
prácticamente el doble, si el mismo había generado
un choque. La relación de riesgo de mortalidad entre
los pacientes con CDI y tratamiento convencional fue
de 0,58. Sin embargo, el hecho de que un paciente
desarrollara insuficiencia cardíaca aumentó su riesgo
de mortalidad casi 4 veces. Es decir que el CDI dismi-
nuye la mortalidad total porque baja la muerte arrít-
mica, pero incrementa el riesgo de desarrollar insufi-
ciencia cardíaca. Surge la necesidad de prevenir que
el aparato genere un choque. Si bien el choque salva
indudablemente gran cantidad de veces la vida del
paciente también existen los choques inapropiados e,
incluso, los choques apropiados implican empeorar
un poco el pronóstico. Sacan al paciente de la situa-
ción aguda, pero señalan mayor riesgo de eventos
en el seguimiento y, repetimos, hay que ver si es el
choque en sí lo que empeora el pronóstico o si el he-
cho de que el aparato se haya activado, sea en forma
apropiada o inapropiada, está señalando progresión
de la enfermedad.
Un análisis del SCD-HeFT, confirma lo expuesto: la
presencia de choques en los pacientes con CDI implicó
peor pronóstico alejado.36 Cuando se comparó a aque-
llos que tuvieron uno o más choques apropiados res-
pecto de aquellos que no tuvieron choques, la relación
de riesgo de mortalidad fue de casi 5,7. Y cuando con-
sideraron a los que tuvieron choques inapropiados, la
relación de riesgo fue de prácticamente 2. En los que
tuvieron choques de ambos tipos aumentó más de 11
veces el riesgo de mortalidad. El número de choques
también tuvo importancia: a mayor cantidad de cho-
ques, peor el pronóstico. Ahora bien, en realidad, el
choque muchas veces precede en minutos a la muerte;
200 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
no es que haya empeorado el pronóstico, sino que sim-
plemente señala que el paciente está muriendo. Al eli-
minar del análisis a los pacientes que fallecieron dentro
del primer día del choque (el 10% de todos los pacien-
tes que recibieron un choque) la presencia de descarga
siguió señalando mayor riesgo de mortalidad alejada.
Una vez que ocurrió el choque, ¿cuál fue el tiempo has-
ta la muerte? La mediana de tiempo hasta la muerte
fue de 3 días si el choque fue apropiado por fibrilación
ventricular, y de 294 días si fue un choque inapropiado.
El riesgo de mortalidad fue alto en el curso del primer
año de seguimiento. En el caso de choque inapropiado,
la mortalidad anual fue aproximadamente de un 5%.
En el caso de choque apropiado, de alrededor de 24%
al año aproximadamente.
Por ello entonces es fundamental, una vez que el
choque se produjo, estudiar al paciente, descartar las
causas reversibles (isquemia, alteraciones electrolíti-
cas), optimizar el tratamiento médico y corregir fac-
tores técnicos. Que el choque se haya producido no
tiene que ser un motivo de festejo porque el aparato
funcionó, sino que debe ser un alerta para mejorar las
condiciones del paciente. El choque debe ser visto
como una oportunidad.
En una estrategia para reducir el número de cho-
ques debe recordarse que la taquicardia ventricular a
<180 latidos/minuto es rara en prevención primaria;
un tercio de las taquicardias ventriculares entre 180 y
250 latidos/minuto abortan espontáneamente antes
de la descarga; entre el 70 y 80% de las taquiarritmias
ventriculares a >250 latidos/minuto son taquicardia
y no fibrilación ventricular; y el error de diagnosti-
car una taquicardia supraventricular como si fuera
ventricular con frecuencia >250 latidos/minuto com-
prende al menos al 20% de los pacientes.31
Teniendo en cuenta estas premisas es que se diseñó
el estudio MADIT-RIT, recientemente publicado.37 In-
cluyó pacientes con indicación de prevención prima-
ria con CDI solo o con resincronizador, y los distribu-
yó aleatoriamente a 3 algoritmos en caso de arritmia
(inicialmente marcapaseo antitaquicardia y, de no ha-
ber abortado la arritmia, choque): a) un grupo conven-
cional (n= 514 pacientes), en el que con frecuencia ven-
tricular de entre 170 y 199 latidos/minuto la terapia
se activaba tras 2,5 segundos, y con frecuencia ≥200
latidos/minuto la demora era de solo 1 segundo; b)
un grupo de alta frecuencia (n= 500 pacientes), en el
que con frecuencia entre 170 y 199 el dispositivo sim-
plemente monitorizaba el ritmo, y con una frecuencia
≥200 latidos/minuto se activaba la terapia tras 2,5 se-
gundos; y c) un grupo de terapia demorada (n= 486
pacientes), en el que con frecuencia de entre 170 y 199
el dispositivo se activaba tras 60 segundos; con fre-
cuencia ≥200 latidos/minuto, tras 12 segundos y con
frecuencia ≥250 latidos/minuto, tras 2,5 segundos.
La media de FEVI de los pacientes fue de 26%; el
93% recibía betabloqueantes. Comparados con el gru-
po convencional, los grupos de alta frecuencia y tera-
pia demorada mostraron en el seguimiento medio a
1,4 años una reducción del 79 y 76%, respectivamente,
en la incidencia de terapia inapropiada (p <0,001 en
ambos casos), sobre todo por disminución de los epi-
sodios de marcapaseo antitaquicardia. Hubo también
una reducción de la mortalidad del 55% en el grupo
de alta frecuencia (p= 0,01) y del 46% en el de terapia
demorada (p= 0,06). Pero, además, se vio en ambos
grupos reducción significativa de la terapia apropia-
da, desencadenada por taquiarritmia ventricular, lo
que sugiere que ella, en un esquema de tratamiento
convencional muchas veces es desencadenada por
arritmias que revertirían espontáneamente.
Este estudio contribuye a aclarar los mecanismos y
las consecuencias de la terapia eléctrica y demuestra
que optimizar los algoritmos de detección y trata-
miento de la arritmia ventricular puede mejorar el
pronóstico de los pacientes.
Indicaciones
Para el consenso de AHA-ACC (tabla 12-5),38 si el pa-
ciente se encuentra en estadio B (disfunción ventricu-
lar izquierda asintomática), es de etiología coronaria,
con FEVI menor que 30%, alejado al menos 40 días de
su infarto, bajo tratamiento médico óptimo y con una
expectativa de vida que supera el año, la indicación
de CDI en prevención primaria es IIa con nivel de
evidencia B.
En el caso de los pacientes que ya tienen insufi-
ciencia cardíaca clínica, en estadio C, con baja FEVI
y antecedentes de una arritmia ventricular maligna
(prevención secundaria), la indicación es I A. Res-
pecto de la prevención primaria en pacientes se-
leccionados con insuficiencia cardíaca clínica, sean
coronarios o no coronarios, si tienen FEVI menor
que 35% y están en clase II-III, se encuentran bajo
tratamiento médico óptimo, poseen una expectativa
de vida mayor de 1 año y, en el caso específico de los
pacientes coronarios, han pasado al menos 40 días
desde su infarto, la indicación de CDI es I A. En pa-
cientes seleccionados posIAM con FEVI ≤30% y CF
I, la indicación es I B.
La Sociedad Europea de Cardiología coincide en
las indicaciones para el estadio C (tabla 12-6),39 con
la única diferencia de que para ellos, en el caso de
los pacientes no coronarios, la indicación de CDI en
prevención primaria no es I A, sino I B.
La Sociedad Argentina de Cardiología claramente
reconoce que en prevención secundaria la indicación es
I A.40 La prevención primaria con CDI es una indicación
IIa con nivel de evidencia A en el caso de los coronarios
 Cardiodesfibriladores implantables 201

Tabla 12-5. CDI: indicaciones de la AHA-ACC

Paciente en estadio C en prevención secundaria IA

Paciente en estadio B, coronario con FE <30%, después de 40 días posIAM, tratamiento médico óptimo IIa B
y expectativa de vida >1 año

Paciente en estadio C, coronario con FE <35%, después de 40 días posIAM, o no coronario, IA
con FE <35%, en ambos casos en CF II-III, con tratamiento médico óptimo y expectativa de vida >1 año

Paciente en estadio C, coronario con FE <35%, después de 40 días posIAM, en CF I, con tratamiento médico IB
óptimo y expectativa de vida >1 año

con insuficiencia cardíaca sintomática en clase funcio-
nal II-III. En el caso de los no coronarios con insuficien-
cia cardíaca sintomática o los coronarios con disfunción
ventricular izquierda asintomática, la indicación es II a
con nivel de evidencia B.
Selección de los pacientes para prevención
primaria con CDI
Repasemos ahora algunos conceptos. En estudios
como el MADIT I o el CABG Patch, en los que los
pacientes fueron seleccionados por baja FEVI, pero
tenían además marcadores de riesgo arrítmico, la
tasa de choque del CDI fue de un 60% a 2 años. En
el SCD-HeFT, como vimos, los pacientes fueron se-
leccionados solamente por baja FEVI, y resultó que
sólo el 21% de aquéllos con CDI recibió terapia por
el aparato. Esto significa que en 8 de cada 10 casos el
CDI no se disparó nunca. La tasa de choque apropia-
do fue de poco más del 5% por año.29 Como vimos,
hay cuestiones de sustentabilidad económica, y la
evidencia de que no todos los choques son apropia-
dos. Además, la colocación del dispositivo no es ino-
cua. Hay, por lo tanto, un conjunto de situaciones en
las que el CDI no ha resultado útil (tabla 12-7). Esto
lleva lógicamente a la pregunta: más allá de la indica-
ción casi universal de las guías en pacientes con baja
FEVI, ¿se puede seleccionar mejor la población? Ana-
lizaremos una serie de criterios.
FEVI
La FEVI no es un criterio demasiado sensible ni
demasiado específico para predecir muerte súbita
o arritmia ventricular maligna. No es demasiado
sensible porque, por ejemplo, en el registro de Maas-

Tabla 12-6. CDI: indicaciones de la ESC y la SAC

ESC:
Similar a AHA-ACC, pero prevención primaria en no coronarios es IB

SAC:
Prevención secundaria IA
Prevención primaria en coronarios en CF II-III IIa A
Prevención primaria en no coronarios en CF II-III IIa B
Prevención primaria en coronarios en CF I IIa B
202 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

con un valor predictivo positivo que, en el

Tabla 12-7. Cuándo no es útil el CDI
En los que no reciben choque y sobreviven
En los que no reciben choque y mueren
En los que mueren a poco de recibir choque
En los que reciben choque inapropiado
En los que reciben choque apropiado por arritmia no letal
tricht de pacientes que presentaron un paro cardio-
rrespiratorio fuera del hospital, solamente la mitad
tenía FEVI menor que 30%.41 No es tampoco un cri-
terio absolutamente específico, si consideramos que
en el SCD-HeFT apenas poco más del 20% de los pa-
cientes seleccionados por FEVI terminaron teniendo
un choque del CDI. Los valores predictivos positivo
y negativo de la FEVI son pobres.42-43
Otro punto que debe tenerse en cuenta es la va-
riabilidad de la FEVI cuando se utilizan diferentes
métodos para determinarla. Así, por ejemplo, en
el SCD-HeFT , la FEVI media de los pacientes en los
que se empleó ventriculograma radioisotópico fue de
25,1%, y en cambio fue de 21,9% en los que se usó an-
giografía, y de 23,8% cuando se utilizó ecocardiogra-
ma.44 Pensemos qué puede suceder al decidir, según
las guías o los criterios de ingreso a los ensayos, la co-
locación o no de un CDI según un punto de corte: una
FEVI de 34% puede significar la indicación de CDI, y
una de 36% la falta de indicación. ¿Cuánto interviene
el método diagnóstico empleado en la decisión?
Por último, y a efectos de nuestra decisión, debe-
mos tener en cuenta que la FEVI promedio
en cada uno de los ensayos que revisamos
estuvo bien lejos del criterio de ingreso. En
el MADIT II y el SCD-HeFT fue, por ejemplo,
de 23 y 25%, para criterios de ingreso de 30 y
35%, respectivamente.
mejor de los casos, está entre el 20 y 30%
(tabla 12-8).10
Holter, variabilidad de la frecuencia
cardíaca, señales promediadas, sensibilidad
barorrefleja
La selección de pacientes por la presen-
cia de señales promediadas no demostró
utilidad en el CABG Patch.16 Tampoco la
selección de pacientes por variabilidad de
frecuencia cardíaca reducida en el DINA-
MIT.20 En el estudio MACAS, 343 pacien-
tes con cardiopatía dilatada no isquémica
fueron sometidos a los estudios habitua-
les para definir riesgo de arritmia ventricular malig-
na y muerte súbita.45 Ni la sensibilidad barorrefleja,
ni la variabilidad de la frecuencia cardíaca, ni los
potenciales tardíos fueron buenos predictores. Sólo
la FEVI fue predictor en el análisis multivariado,
con un riesgo relativo de 2,3 por cada 10% de caída.
Hubo sí una tendencia a que la taquicardia ventricu-
lar no sostenida fuera un marcador independiente.
Un metaanálisis reciente confirma que la taquicar-
dia ventricular no sostenida en el Holter tiene valor
predictivo negativo independiente de la FEVI, pero
con bajo valor predictivo positivo.46
Alternancia de la onda T
El estudio de la alternancia de la onda T concitó mucha
atención en los últimos años.47 Es un estudio con un 20
a 40% de resultados indeterminados por la presencia de
fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares frecuen-
tes o la incapacidad para alcanzar la frecuencia cardíaca
objetivo. Algunos autores consideran los estudios in-
determinados junto con los positivos, y hablan enton-
Tabla 12-8. Selección “electrofisiológica”
QRS

Predictores electrofisiológicos Taquicardia ventricular no sostenida

Todos los marcadores de riesgo arrítmico Variabilidad de la frecuencia cardíaca

habituales que manejan los electrofisiólogos,
como taquicardia ventricular no sostenida, Sensibilidad barorrefleja
variabilidad de la frecuencia cardíaca, sen-
Señales promediadas
sibilidad barorrefleja, potenciales tardíos,
alternancia de la onda T, comparten las mis- Alternancia de la onda T
mas características: altamente sensibles y,
por lo tanto, con un valor predictivo nega- Estimulación ventricular programada
tivo superior al 90%, pero poco específicos

ces de estudios negativos y no negativos. Se entiende
que un resultado positivo, o uno no negativo, señalan
mayor riesgo arrítmico. Sin embargo, en el SCD-HeFT,
se hizo un subestudio con alternancia de onda T y no
hubo diferencia en la incidencia de choque o muerte
súbita entre los pacientes que habían tenido un estudio
positivo y aquéllos en los que había sido negativo.48
En el estudio MASTER, en 566 pacientes con los cri-
terios del MADIT II, un resultado no negativo de la
alternancia de la onda T no fue predictor de riesgo
arrítmico, pero sí de muerte total,49 quizá porque los
pacientes con estudio no negativo son más añosos,
y presentan QRS algo más ancho, mayor activación
neurohormonal, etc.
Hubo otro estudio, el ABCD, en el que pacientes con
FEVI menor que 40% y taquicardia ventricular no sos-
tenida en el Holter fueron sometidos a estimulación
ventricular programada y estudio de la alternancia de
la onda T.50 La estimulación ventricular programada
fue positiva en el 40% de los casos. El estudio de la al-
ternancia de la onda T fue positivo en el 46%, negativo
en el 29% e indeterminado en el 25%. El valor predicti-
vo negativo de ambos estudios fue similar, poco más de
95% al año. Aquéllos con los dos estudios negativos tu-
vieron sólo 2,3% de eventos a 2 años. El valor predictivo
positivo de ambos estudios también fue similar, alrede-
dor de 11% al año. Los que tuvieron los dos estudios
positivos presentaron solamente un 12,6 % de evento
arrítmico grave a 2 años. De nuevo, a muy bajo valor
predictivo positivo, alto valor predictivo negativo.
Estos hallazgos han sido confirmados por un me-
taanálisis reciente, que consideró 15 estudios con
5681 pacientes, con FEVI media de 32%.51 Un estudio
anormal significó un RR para muerte súbita o taqui-
cardia ventricular sostenida de casi 2,5, pero con un
valor predictivo positivo muy bajo (14%) y un valor
predictivo negativo de 95%.
Estimulación ventricular programada
Vayamos por último a la estimulación ventricular
programada, el estudio electrofisiológico. Su valor
depende de la población estudiada, el protocolo uti-
lizado y la definición de estudio positivo. Sabemos
que pierde capacidad predictiva en aquellos pacien-
tes que tienen FEVI menor que 30% y, desde ya, en
los no coronarios. En el estudio MUSTT, la combina-
ción de FEVI menor que 30% con estudio electrofisio-
lógico negativo tuvo la misma capacidad predictiva
que FEVI de entre 31 y 40% con estudio positivo.42
Un estudio interesante se realizó en el MADIT II. En
593 de los más de 700 pacientes a los que se les colocó
un CDI, éste fue testeado en el momento de la coloca-
ción con un estudio electrofisiológico.52 En un 29% de
los casos se pudo inducir taquicardia ventricular mo-
Cardiodesfibriladores implantables 203
nomorfa sostenida; en un 4%, taquicardia ventricular
polimorfa sostenida, y en un 3%, fibrilación ventricu-
lar. Esto significa que, según los criterios usuales, un
36% de los pacientes fueron inducibles. Lo interesante
es que la inducibilidad no fue un predictor de choque
en el seguimiento. Los pacientes inducibles presenta-
ron más choques por taquicardia ventricular, pero los
no inducibles tuvieron más choques por fibrilación
ventricular en el seguimiento. La incidencia a 2 años de
taquicardia ventricular fue de 30%, y la de fibrilación
ventricular 25%, sin diferencia entre los inducibles y
los no inducibles. Es cierto, sí, que los inducibles tuvie-
ron finalmente mejor pronóstico que los no inducibles,
tal vez porque en ellos la taquicardia ventricular que
resultó en el seguimiento siempre recibía choque.
Predictores clínicos
Toda la información respecto de la FEVI y los dis-
tintos marcadores de riesgo arrítmico, e incluso la
correspondiente al estudio electrofisiológico, señala
que no son herramientas del todo adecuadas para
seleccionar correctamente a los pacientes. Podría-
mos preguntarnos si no habrá otros criterios para
elegir a aquéllos que beneficiarán con la colocación
del aparato, o si es factible considerar una serie de
características clínicas (tabla 12-9). Se podría supo-
ner, por ejemplo, que los pacientes añosos no se be-
neficiarán porque su expectativa de vida es corta;
que los pacientes no coronarios no se benefician tan-
to como los coronarios; se podría considerar la cla-
se funcional, o pensar que tal vez los pacientes más
hipotensos están tan enfermos que se beneficiarán
poco, como los que tienen QRS, angosto porque en
ellos el riesgo arrítmico es menor. Podríamos consi-
derar también la presencia de comorbilidades.
En un análisis del valor de la edad en el estudio
MADIT II, mayores y menores de 75 años tuvieron
una reducción de riesgo prácticamente similar.53 En
Tabla 12-9. Selección “clínica”
Edad
Etiología
Clase funcional
Tensión arterial
Tiempo posterior a IAM o CRM
Comorbilidades
204 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
los mayores de 75 años el valor de p fue 0,08, pero
el número de pacientes fue mucho menor y, por lo
tanto, también lo fue el poder para detectar una dife-
rencia significativa. En un metaanálisis, los pacientes
añosos (mayores de 60 años en el MADIT II, mayores
de 65 años en el SCD-HeFT y el DEFINITE) tuvieron
una reducción significativa de la mortalidad con CDI
respecto de tratamiento médico, del orden de 25%.54
La edad por sí sola no debería ser un criterio para
definir si los pacientes no deben colocarse un CDI.
Importa, sí, la expectativa de vida potencial de ese
paciente y considerar cuánto del riesgo de mortali-
dad que enfrenta en el próximo tiempo tiene que ver
específicamente con el riesgo arrítmico y cuánto tie-
ne que ver con la presencia de comorbilidades. En
este sentido, sí vale la pena recordar que en los ancia-
nos el riesgo de muerte no cardiovascular es mayor.
Respecto de la clase funcional -como ya vimos-
existe discrepancia entre lo que nos muestran el
SCD-HeFT (beneficio en clase funcional II, no en III)
y el DEFINITE (beneficio en clase funcional III y no
en II). Si bien se puede suponer que los pacientes en
clase funcional IV no se benefician, un metaanálisis
reciente señala que sí lo hacen,55 y que no hay dife-
rencia en el beneficio logrado según la clase funcio-
nal. Lógicamente, hay que recordar que son pacientes
en clase IV en los que se ha decidido colocar el CDI
y, por lo tanto, con menos condiciones comórbidas.
El estudio DINAMIT nos mostró que dentro de los
primeros 40 días del infarto no tiene sentido colocar
un CDI para prevención primaria, y el CABG Patch
nos señaló que es inútil plantearse la colocación de
un CDI cuando se está realizando una cirugía de re-
vascularización miocárdica.
Está claro que a mayor presencia de comorbili-
dades, mayor es el riesgo de que el paciente fallez-
ca por condiciones que ya no tienen que ver con su
insuficiencia cardíaca, de manera que claramente
podríamos suponer que no tiene sentido colocar un
CDI si la expectativa de vida es inferior a 1 año por
la presencia de todas estas condiciones comórbidas,
fundamentalmente la disfunción renal, la enferme-
dad pulmonar avanzada, etc. La presencia de mayor
número de comorbilidades señala una población con
menor chance de beneficiarse con el CDI.56
Todos los estudios aleatorizados han señalado la
falta de poder estadístico para demostrar la reduc-
ción de mortalidad en las mujeres. En un metaaná-
lisis de 5 grandes estudios de CDI la reducción de
mortalidad en los hombres fue del orden del 22%.57
En las mujeres, no hubo reducción de mortalidad. El
HR fue 1,01. Lógicamente, este hallazgo promovió
nuevas hipótesis ¿Será que en las mujeres los meca-
nismos de muerte muchas veces son diferentes? ¿La
muerte arrítmica no será tan importante? ¿El CDI,
cuando se activa, será más frecuentemente capaz de
generar insuficiencia cardíaca? ¿En las mujeres este
dispositivo provocará simplemente un cambio en
la forma de muerte? En otro análisis de datos de los
8337 pacientes de los estudios PRAISE, COMET y Val
HeFT, y un registro italiano y uno estadounidense de
pacientes con insuficiencia cardíaca, al trabajar sólo
con los eventualmente candidatos a CDI, se analiza-
ron las diferencias entre hombres y mujeres (el 20%
del total). Las mujeres eran casi 2 años mayores, con
etiología isquémica menos frecuente, en general en
clase funcional II y algo menos medicadas con inhibi-
dores de la enzima convertidora y betabloqueantes.
La mortalidad ajustada por edad en las mujeres fue
24% menor (p <0,001) y ello se debió a un riesgo de
muerte súbita 31% menor (p <0,001) y un riesgo 27%
menor de muerte por otras causas (p= 0,003), mien-
tras que el riesgo de muerte por progresión fue si-
milar en ambos grupos. En un modelo multivariado
ajustado por variables clínicas basales y tratamiento,
la diferencia en cuanto a la forma de muerte se man-
tuvo. La menor prevalencia de etiología isquémica, y
las diferencias electrofisiológicas (cinética de canales
de potasio, manejo del calcio, modulación autonómi-
ca) pueden contribuir a explicar este fenómeno.58 Lo
cierto es que, más allá del resultado de los metaanáli-
sis citados, nadie plantea dejar de colocar un CDI por
el solo hecho de que el paciente es mujer, si reúne las
condiciones que justifican el implante del aparato.
Aunque se dijo hasta el cansancio que el CDI no
reduce la mortalidad en los pacientes no coronarios,
otro metaanálisis demuestra que no es así, y que
cuando se reúne suficiente cantidad de pacientes,
la reducción de mortalidad termina siendo similar a
la que se consigue en los isquémicos.59 De manera,
entonces, que la etiología tampoco debería ser una
razón para decidir la no colocación del CDI.
Respecto de la tensión arterial, y contra el razo-
namiento intuitivo que señalábamos anteriormente,
en un subestudio del MADIT II, los pacientes que
no se beneficiaron fueron aquéllos que tenían una
tensión arterial sistólica >130 mm Hg o una tensión
arterial diastólica ≥80 mm Hg.60 Los individuos con
valores menores se beneficiaron con la colocación
de un CDI o mostraron una tendencia estadística-
mente significativa a hacerlo. Tenemos que consi-
derar, sin embargo, el tiempo de seguimiento del
estudio. Durante éste se beneficiaron aquéllos con
tensión arterial más baja. Los pacientes con valo-
res más altos están menos enfermos; por lo tanto,
presentaron menor mortalidad a corto plazo y, pro-
porcionalmente, también menor riesgo de muerte
súbita. Por ello no debemos interpretar que en un
paciente con más de 130 mm Hg de presión sistólica
u 80 mm Hg de presión diastólica no debe colocarse

un CDI. Tal vez su expectativa de vida sea más larga
y finalmente el CDI resulte efectivo.
¿Y qué es lo que sucede si nuestro criterio de ingre-
so es el QRS? En un análisis de varios estudios rando-
mizados realizados con CDI, que consideró como va-
lor de corte 120 mseg, si bien en los pacientes con QRS
más ancho el beneficio del CDI fue evidente, hubo
clara tendencia a que también lo fuera en los pacientes
con QRS angosto.61 Esto nos lleva de nuevo a pensar
que, a veces, lo que suponemos de manera intuitiva
no es lo que finalmente se verifica en los estudios.
Scores para la toma de decisión
Como vemos, cuando decidimos refinar la indica-
ción de CDI, para evitar colocaciones innecesarias,
tropezamos con dificultades. No es efectivo atarse a
un solo criterio, y la información a veces contradice
nuestras presunciones.
De algunos de los grandes ensayos aleatorizados
surgen datos que pueden ayudarnos a decidir.
Los autores del SCD-HeFT, en un análisis retros-
pectivo dividieron a los pacientes en quintilos de
acuerdo con la mortalidad predicha por el score
de Seattle,62 al que ya nos referimos en el capítu-
lo sobre pronóstico.63 Cada quintilo tenía casi 500
pacientes. El primero correspondió a los pacien-
tes con la mortalidad predicha más baja, de hasta
3,58% anual; el quinto quintilo incluyó los pacien-
tes con la mayor mortalidad predicha, de 11,14%
anual. Para cada quintilo se definió sobre la base
de los datos del estudio si el uso del CDI se ha-
bía traducido en reducción de la mortalidad. Los
pacientes del primero al quinto quintilo tuvieron
mortalidad progresivamente mayor (del 2 al 19%),
pero la tasa de muerte súbita fue progresivamen-
te menor (del 52 al 24%). En el último quintilo, el
CDI no disminuyó la mortalidad. ¿Cómo eran los
pacientes del quinto quintilo? Eran los más añosos
(68 años), en su mayoría en CF III (60%), con baja
tensión arterial sistólica (110 mm Hg), muy baja
FEVI (21%), creatinina elevada (1,4 mg/dl), alta
proporción de QRS mayor que 120 mseg (50%), y
una utilización elevada de digoxina (81%) y baja de
betabloqueantes (43%). Ninguno de estos criterios
citados es por sí solo definitorio, pero la presencia
de varios de ellos en el mismo paciente, sobre todo
cuando no son corregibles con ninguna interven-
ción e implican una alta mortalidad al año, puede
señalar que la colocación del CDI no rendirá los fru-
tos esperados. Y remarquemos que fue el grupo con
menor tasa de muerte súbita, lo cual implica más
muerte por progresión de insuficiencia cardíaca y
más muerte no cardiovascular, situaciones frente a
las cuales el CDI no puede actuar.
Cardiodesfibriladores implantables 205
Los autores del MADIT II también hicieron lo
suyo.64 Con los datos de los 467 pacientes de la rama
tratamiento médico se generó un score con 5 predicto-
res independientes de mortalidad: edad superior a 70
años, fibrilación auricular, nitrógeno ureico en sangre
mayor que 26 mg/dl (lo cual implica una urea plas-
mática mayor que 55 mg/dl), clase funcional mayor
que II y QRS mayor que 120 mseg. Cada condición
sumaba 1 punto. Entre aquéllos con score 0 (el 29 %
del total) la mortalidad a 2 años fue 8% en la rama tra-
tamiento médico y 9% en la rama CDI; es decir que
casi en la tercera parte de los pacientes del estudio
(aquéllos de muy bajo riesgo) el CDI no disminuyó la
mortalidad. Este dato es diferente al revelado por el
análisis del SCD-HeFT, en el que en pacientes con bajo
riesgo el CDI fue efectivo. En los pacientes con score
≥1, la mortalidad fue 27% con tratamiento médico y
15% con CDI; en aquéllos con score 1 o 2 (un 52% del
total), la reducción de mortalidad fue de alrededor del
60%; en los pacientes con score 3 o más (el 14% del
total) la reducción de mortalidad fue de un 20%. El
5% restante correspondió a pacientes con severa dis-
función renal (urea mayor que 107 mg/dl o creatinina
mayor que 2,5 mg/dl); en ellos, tampoco el CDI redujo
la mortalidad.
Como vemos, ambos estudios coinciden en que los
pacientes con muy alto riesgo de mortalidad no se
benefician; el análisis del MADIT II extiende la obser-
vación a aquéllos de riesgo muy bajo. Si nos atenemos
a los datos del SCD-HeFT, hay un 20% de pacientes
con riesgo tan alto, que en ellos no colocaríamos un
CDI. Si consideramos el análisis del MADIT II, el be-
neficio se concentra en poco más de los 50% de los
pacientes con riesgo intermedio; y hay una tercera
parte de los pacientes, en los que -por riesgo muy
bajo o insuficiencia renal marcada- la colocación del
CDI no está indicada.
¿Resuelven estos análisis el problema? No, porque
son retrospectivos y deberían validarse prospectiva-
mente. Sus conclusiones no son consideradas en las
guías de práctica clínica. Por otra parte, se refieren
a poblaciones y son ilustrativos, pero no aluden al
paciente individual, en el que sin duda también se
deben tener en cuenta otras características. Nos ayu-
dan, pero no nos eximen de decidir.
Luego de la ola de indicación casi indiscriminada
de CDI basada sólo en la FEVI, el consenso AHA-
ACC de 2013 reconoce que en realidad la prescrip-
ción debe ser individualizada, tomando en cuenta las
condiciones globales del paciente, y la información
relativa a eficacia y seguridad del dispositivo, en una
decisión de la que deben participar el paciente, su fa-
milia y los médicos tratantes.38 Que en todo momento
se refiera a pacientes “seleccionados” va en el mismo
sentido.
206 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Comentario final
Como vemos, en general, todas las sociedades
cardiológicas que hemos mencionado coinci-
den en cuanto a la importancia del CDI, y dis-
crepan ligeramente respecto de la fuerza de
la indicación. Sin duda, la indicación de CDI
en prevención primaria sigue siendo un tema
controversial en algunos casos. Influyen, como
decíamos, la valoración de los resultados, la
consideración de cuánto disminuye realmente
la mortalidad, cuánto prolonga la sobrevida,
cuál es el número necesario de pacientes a tra-
tar, cuál es la relación costo-efectividad. Está
claro que si disponemos de más información
sobre la capacidad funcional del paciente, su
condición clínica, su FEVI, su evolución a lo
largo del tiempo, la evidencia de isquemia o
alteraciones electrolíticas, los datos del Holter,
etc., nos acercaremos a presumir determinado
riesgo de arritmia grave y muerte súbita. En la
indicación deben pesar, además, las condicio-
nes generales del paciente: la edad, la presen-
cia de comorbilidades, la expectativa de vida
que suponemos que tiene. En los individuos ya
severamente enfermos y con insuficiencia car-
díaca muy sintomática, es probable que el CDI
no cambie de manera sustancial el pronóstico.
En los pacientes no tan enfermos, en los que
presumimos que el riesgo de muerte súbita es
mayor, el CDI será más efectivo. Hay quienes
sostienen que el CDI tiene sentido cuando el
riesgo de muerte súbita supera el 3% anual. De
cualquier manera, entendemos que en el pa-
ciente individual es difícil predecir con certeza
el riesgo de muerte súbita. Tal como dijimos
muchas veces, una de las características de la
muerte súbita es que es inesperada. Esto signi-
fica que, a pesar de todo nuestro conocimiento,
no esperamos que ocurra. De manera que tener
toda la información disponible, aun cuando
podamos equivocarnos en más o en menos, sin
duda nos ayudará a indicar en cada caso más
adecuadamente la colocación de un CDI.
La búsqueda de la mejor regla de predicción,
aquélla que nos permita no equivocarnos a la
hora de decidir, y nos lleve a no poner un CDI de
más o uno de menos, continúa. Como comenta-
rio estrictamente personal diré, sin embargo, que
frente a los dispositivos que se indican de más,
lamento mucho, muchísimo más, los que la evo-
lución de los pacientes demuestra que indicamos
de menos.
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 Capítulo 13

Resincronizadores
E
n este capítulo vamos a continuar con la tera-
pia eléctrica en el contexto de la insuficiencia
cardíaca y nos vamos a referir al uso de los
resincronizadores. Su empleo surge como
respuesta a una entidad, la disincronía, que describi-
remos en detalle. A posteriori, revisaremos la eviden-
cia sobre la terapia de resincronización, su utilidad e
indicaciones.
El problema de la disincronía
QRS ancho: disincronía eléctrica
Para tener una cabal comprensión del problema de-
beríamos referirnos, en principio, a lo que denomina-
mos QRS ensanchado.1 ¿A qué se llama QRS ancho?
Aunque parezca mentira, no existe una definición
uniforme; se han propuesto diferentes valores de
corte, pero en principio se entiende que el QRS está
ensanchado cuando su duración es igual a, o exce-
de los 120 mseg. La prevalencia de QRS ancho en el
contexto de la insuficiencia cardíaca con baja fracción
de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es varia-
ble según diferentes estudios: se han reportado cifras
que oscilan entre el 17 y 45%. Podemos considerar
una prevalencia de 30 a 35% para posicionarnos
frente al problema. La patente más común es la que
corresponde al bloqueo de rama izquierda, descrip-
to en aproximadamente 26 a 34% de los pacientes,
mientras que el bloqueo de rama derecha es mucho
menos frecuente, aproximadamente el 4 al 8% de los
casos.2
El QRS ensanchado se asocia a una serie de fenó-
menos adversos para la evolución y el pronóstico de
los pacientes (tabla 13-1). En principio, está asociado
a peor función ventricular.3 La relación entre ensan-
chamiento del QRS y caída de la FEVI no es lineal,
sino más bien de tipo escalonado. En un estudio re-
velador,4 entre los pacientes con insuficiencia cardía-
Tabla 13-1. QRS ancho. Clínica
Prevalencia aproximada: 30%
Asociado a peor función ventricular
Más frecuente en CF avanzadas
Mayor riesgo de arritmia ventricular maligna
Mayor mortalidad
ca y mala función ventricular, aquéllos con un QRS
menor que 100 mseg tuvieron en promedio una FEVI
del orden del 40%; con un QRS de entre 100 y 120
mseg, la FEVI fue de aproximadamente 35%; con un
QRS de entre 120 y 150 mseg, fue de 30%; y con un
QRS mayor que 150 mseg la FEVI fue de alrededor
de 25%.
El QRS ensanchado es más frecuente cuanto más
avanzada es la clase funcional (CF). En un estudio de
prevalencia se vio que entre los pacientes en CF II, el
10% tuvo QRS mayor que 120 mseg; entre los pacien-
tes en CF III, la prevalencia fue de aproximadamente
el 30%; y en aquéllos en CF IV llegó a ser del orden
del 50%.5
Los pacientes con QRS ancho tienen mayor riesgo
de presentar de arritmia ventricular maligna. Aqué-
llos con QRS más ancho son más fácilmente induci-
bles en un estudio electrofisiológico. La capacidad
de inducir una taquicardia ventricular monomorfa
sostenida aumenta un 2,5% por cada mseg que se en-
sancha el QRS.6 Por último, el QRS ancho se asocia a
mayor mortalidad. El QRS ensanchado es un predic-
tor independiente de peor pronóstico.7,8
Ahora bien, ¿por qué el ensanchamiento del QRS
se traduce en estas consecuencias deletéreas? (tabla
13-2).9 Cuando el QRS está prolongado existe un re-
traso en la conducción y, por lo tanto un retardo en
la despolarización de ciertas partes del ventrículo.
Dado que la forma más común de ensanchamiento
del QRS es la que corresponde al bloqueo de rama
izquierda, en general, la zona de máximo retardo
de la contracción es la pared posterolateral del ven-
trículo izquierdo. Dicha zona no se contrae cuando
el resto del ventrículo ya ha comenzado a hacerlo.
De esta manera, el área con máximo retraso en la
contracción obra como una zona de sobrecarga de
volumen, que favorece la hipertrofia y la fibrosis y
predispone a mayor dilatación ventricular. El he-
cho de que no se contraiga coordinadamente con el
Tabla 13-2. QRS ancho. Fisiopatología
Disincronía mecánica
Reducción de la dp/dt
Disminución de la eficiencia mecánica
Alteraciones en el llenado ventricular
Prolongación de la regurgitación mitral
211
212 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
resto del ventrículo genera un fenómeno de disin-
cronía mecánica. Existe disminución de la eficiencia
mecánica y la dP/dT. Las alteraciones no se limitan
específicamente a la sístole. La disincronía mecánica
lleva también a alteraciones en el llenado ventricular
y favorece la prolongación de la regurgitación mitral,
lo que genera insuficiencia mitral diastólica.10
Disincronía mecánica
El fenómeno de disincronía mecánica (tabla 13-3)
presenta, en realidad, tres componentes: disincronía
auriculoventricular, disincronía interventricular y di-
sincronía intraventricular.11 La disincronía auriculo-
ventricular está presente, por ejemplo, en el contexto
de la fibrilación auricular. Aparece cuando la contrac-
ción de la aurícula no está adecuadamente vinculada
o relacionada, desde el punto de vista de la eficiencia
mecánica, con la contracción del ventrículo. La disin-
cronía interventricular tiene que ver con la falta de
contracción sincrónica de ambos ventrículos. Se esta-
blece, entonces, una diferencia en la velocidad de con-
tracción en uno y otro. La disincronía intraventricular
se asocia a un retardo específico de la contracción en
una zona del ventrículo izquierdo. Está claro que la
disincronía intraventricular y la disincronía interven-
tricular están relacionadas. A mayor disincronía in-
traventricular -esto es, a mayor retraso en la contrac-
ción de una parte del ventrículo izquierdo, como por
ejemplo, la pared posterolateral-, mayores también la
diferencia entre la velocidad de contracción del ven-
trículo izquierdo y la del ventrículo derecho.
La disincronía mecánica puede ser evaluada por
diferentes métodos. En general, se realiza median-
te ecocardiograma: modo M, Doppler tisular, eco-
cardiograma tridimensional, estudio de strain rate,
etc. De acuerdo con el método considerado, tendre-
mos mayor o menor posibilidad de determinar la
presencia de disincronía inter e intraventricular.12,13
Como veremos luego, los métodos de detección de
Tabla 13-3. Disincronía mecánica
Tres componentes: Disincronía AV
Cómo evaluarla: Método
disincronía mecánica no siempre coinciden entre sí.
Un tema que se discute, además, es dónde evaluar
la disincronía. ¿A qué nivel del ventrículo? Habi-
tualmente la máxima zona de disincronía es la que
corresponde a los segmentos basales. En algunos
pacientes, sin embargo, la zona de máxima disin-
cronía está a nivel de los segmentos medios.14 Por
último, hay quienes se refieren a la pared posterola-
teral del ventrículo izquierdo, porque la mayor par-
te de las veces la disincronía puede estar presente
en dicho territorio, aunque no siempre sucede así.11
La pared posterolateral es la de máximo retardo
cuando existe un bloqueo de rama izquierda típico;
pero muchas veces el QRS está ensanchado sin una
patente del bloqueo de rama específico. De mane-
ra, entonces, que en una proporción variable de pa-
cientes (en algunos estudios hasta en el 30 o 40%),
la zona del máximo retardo puede estar presente a
nivel de la pared posterior o de la anteroseptal, y
quizás no en los segmentos basales, sino en los seg-
mentos medios. Esta discrepancia entre los méto-
dos diagnósticos y la zona de máxima disincronía,
explica por qué a veces la terapia de resincroniza-
ción ventricular no resulta adecuada.
¿Cómo se define la disincronía mecánica? Existen
diferentes criterios.
En el caso de la disincronía interventricular, se
dice que existe claramente cuando la diferencia en-
tre el período preeyectivo del ventrículo derecho y el
del ventrículo izquierdo es mayor que 40 mseg;15 es
decir, cuando el período preeyectivo del ventrículo
izquierdo excede en más de 40 mseg al del ventrículo
derecho. El valor de corte de 40 mseg representa dos
desvíos estándar respecto de la media de la diferen-
cia que existe, normalmente, entre los períodos pree-
yectivos de ambos ventrículos.14
Cuando hablamos de disincronía intraventricular
existe una serie de definiciones, también variables,
de acuerdo con el método diagnóstico considera-
do. Es claro que existe disincronía intraventricular
Disincronía interventricular
Disincronía intraventricular
Nivel del ventrículo
Pared considerada

cuando el período preeyectivo izquierdo es supe-
rior a 140 mseg.16 Nótese la relación que existe en-
tre disincronía intraventricular e interventricular: si
el período preeyectivo izquierdo dura más de 140
mseg, será más factible que la diferencia entre los
períodos preeyectivos de ambos ventrículos supere
los 40 mseg. Otros estudios establecen que existe di-
sincronía mecánica cuando se puede demostrar un
overlap entre la contracción de la pared lateral del
ventrículo izquierdo y el comienzo del llenado dias-
tólico con el eco-Doppler. También cuando existe un
retraso entre la contracción del septum y la de la
pared posterior, superior a 130 mseg.17 Hay quienes
emplean un índice de disincronía dado por el des-
vío estándar del tiempo a la velocidad pico sistó-
lica en un modelo de 12 segmentos del ventrículo
izquierdo en Doppler tisular. Por último, también se
dice que podríamos hablar de disincronía mecánica
cuando la velocidad pico sistólica en los cuatro seg-
mentos basales del ventrículo izquierdo presenta
una diferencia entre dos de esos cuatro segmentos
mayor que 65 mseg.18
Relación entre disincronía eléctrica
y mecánica
Podemos hablar, entonces, de disincronía eléctrica y
disincronía mecánica (tabla 13-4). La disincronía eléc-
trica está expresada por el ensanchamiento del QRS.
La disincronía mecánica se estudia mediante imáge-
nes. Ahora bien, el punto es que no existe una rela-
ción lineal entre la presencia de disincronía eléctrica
y la de disincronía mecánica. La terapia de resincroni-
zación ha surgido justamente como un intento de su-
perar el defecto que provoca la disincronía mecánica,
mediante la generación de un estímulo eléctrico a ni-
vel de la zona de máximo retardo de contracción para
sincronizarla con la contracción del resto del ventrícu-
lo. Si existiera una clara relación entre la disincronía
eléctrica y la mecánica, el ancho del QRS sería un buen
predictor de respuesta a la terapia de resincronización;
Tabla 13-4. Disincronía eléctrica vs mecánica
QRS no es un buen predictor de respuesta a la resincronización
30% de los QRS anchos no tienen disincronía
30% de los QRS angostos sí la tienen
QRS expresa grandes masas
La disincronía no depende sólo de la conducción
Resincronizadores 213
sin embargo, ello no es así.19 No se puede definir cla-
ramente a partir del ancho del QRS, que el paciente
responderá adecuadamente al estímulo, y se reducirá
la disincronía mecánica. Por otra parte, sabemos que
aproximadamente el 30% de los pacientes que tienen
QRS ancho no presentan evidencia de disincronía me-
cánica, y por el contrario, aproximadamente el 30% de
los pacientes con QRS angosto sí tienen disincronía
mecánica evidenciada por algún estudio de diagnósti-
co por imágenes.9,20 Esto tiene que ver con que el QRS,
en general, expresa grandes masas del ventrículo. Sin
emgargo, no nos da una información muy sutil o de-
tallada acerca de lo que sucede con la despolarización
en segmentos distales, que justamente son los que mu-
chas veces presentan mayor disincronía, sin que ello
se haga evidente en el ensanchamiento del QRS.
Por otra parte, debemos tener en cuenta que la di-
sincronía mecánica no depende única y exclusivamen-
te de un fenómeno eléctrico. Supongamos que cierta
parte del ventrículo izquierdo está crónicamente hipo-
perfundida, que está isquémica. Es muy probable que
esa zona presente retardo en la contracción, justamen-
te porque está isquémica, sin que ello se pueda atri-
buir, claramente, a un fenómeno eléctrico. De manera,
entonces, que existe cierta discrepancia en lo que de-
nominamos disincronía eléctrica y lo que denomina-
mos disincronía mecánica. En general, es cierto que a
mayor disincronía eléctrica, mayor es la probabilidad
de disincronía mecánica, pero no podemos vincular
automáticamente ambos fenómenos en un paciente.21
Terapia de resincronización: la evidencia
Los primeros estudios
La terapia de resincronización ventricular surgió
como un intento de superar los problemas que ge-
nera la disincronía. Los primeros estudios se basa-
ron en la colocación de un marcapasos, con un elec-
trodo en la aurícula derecha, uno en el ventrículo
derecho y un tercer electrodo que es-
timulaba la zona de retardo de con-
tracción en el ventrículo izquierdo.
Inicialmente, este tercer electrodo se
colocaba por toracotomía e implante
epicárdico. Posteriormente, surgió
la idea de estimular el ventrículo iz-
quierdo mediante la colocación de
un catéter endocavitario, enhebran-
do el seno coronario y buscando la
pared posterolateral a través de al-
guna de las venas que surgen de él,
fundamentalmente la vena lateral o
la posterolateral. Estos primeros es-
214 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

tudios contaron en general con poca cantidad de
pacientes, si bien algunos llegaron a tener más de
400.22-29 El diseño fue cruzado en algunos y paralelo
en otros. El seguimiento en general fue breve, a 6
meses. Los pacientes fueron incluidos básicamente
por criterio eléctrico de disincronía, con un QRS
mayor que 120 o 130 mseg. No se realizó ecocar-
diograma para definir disincronía mecánica. En
algunos de los estudios se requirió, además, que
hubiera dilatación ventricular. La FEVI estaba por
debajo del 35% y la mayoría de los pacientes esta-
ban claramente enfermos, en CF III-IV, aunque en
algunos estudios ingresaron individuos en CF II.
Casi todos los pacientes presentaban ritmo sinusal,
y fue escasa la inclusión de casos con fibrilación
auricular. Los puntos finales fueron paraclínicos, y
tenían que ver sobre todo con la mejoría de la ca-
minata de 6 minutos, si bien también se midieron
cambios en los volúmenes ventriculares o mejoría
de la FEVI. Se consideró la calidad de vida y, en
algunos estudios se tuvo en cuenta además el cam-
bio del consumo de oxígeno.
Todos estos estudios en general coincidieron en
que el uso de la terapia de resincronización se tra-
dujo en cierta mejoría de la caminata de 6 minutos,
que no superó los 40 a 50 metros. Cuando se reali-
zó un metaanálisis de todos estos ensayos se llegó a
la conclusión de que la terapia de resincronización
ventricular podía disminuir la muerte por progre-
sión de insuficiencia cardíaca, si bien no había datos
que permitieran suponer que redujera la mortalidad
total.30
Estudios clínicos de significación
(tabla 13-5)
Estudio COMPANION
El primer estudio que claramente evaluó, en un nú-
mero suficiente de pacientes, el efecto de la terapia
de resincronización sobre un punto final duro fue el
COMPANION.31 Incluyó pacientes en CF III-IV, con
FEVI ≤35%, en ritmo sinusal, con un PR ≥150 mseg y
un QRS ≥120 mseg. Era requisito que en el año pre-
vio hubiesen tenido una internación por insuficien-
cia cardíaca. Fueron incluidos entre los años 2000 y
2002 y adjudicados en forma aleatoria a tratamiento
médico óptimo, tratamiento médico con terapia de
resincronización o tratamiento médico con terapia
de resincronización y CDI. Aproximadamente 300
pacientes fueron asignados a tratamiento médico ex-
clusivo y 600 pacientes a cada una de la ramas de tra-
tamiento eléctrico agregado. Su edad promedio era
de 68 años, y alrededor de 84% se encontraba en CF
III y el 16% en CF IV. La FEVI promedio era muy baja
(21%), y el QRS promedio fue de 160 mseg. El 70%
de los pacientes tenía bloqueo de rama izquierda; la
frecuencia cardíaca promedio era de unos 70 latidos/
minuto, y la tensión arterial de 110/70 mm Hg. El

Tabla 13-5. Estudios de resincronización

Sexo Etiología CF Seguimiento
n Edad FE QRS (mseg.) Mortalidad p
Masc. Coronaria I-II-III-IV (meses)

21% TR 17% TR+CDI 0,06 *

COMPANION 1250 68 22% 67% 55% III 84% IV 16% 160 16
25% TM 0,003 **

20% TR
CARE-HF 813 66 25% 73% 38% III 93% IV 7% 160 29 <0,002
30% TM

Rethin-Q 172 60 25% 64% 53% III 100% 107 6 No aplica

2% TR+CDI
REVERSE 610 62 26% 79% 55% I 17% II 83% 153 12 NS
2% CDI

7% TR+CDI
MADIT-CRT 1820 65 24% 75% 55% I 15% II 85% 65% ≥150 29 NS
7% CDI

20% TR+CDI
RAFT 1798 66 23% 80% 66% II 80% III 20% 87% 40 0,003
26% CDI

* TR vs TM ** TR+CDI vs TM

90% estaba tratado con inhibidores de la enzima con-
vertidora (IECA) o antagonistas de la angiotensina II
(ARA-2), el 67% con betabloqueantes, y un 55% con
espironolactona.
El punto final primario fue muerte u hospitaliza-
ción por cualquier causa. Al año, este punto final fue
alcanzado por el 68% de los pacientes en tratamien-
to médico y el 56% de los pacientes en cada una de
las ramas de intervención. De manera, entonces, que
tanto el resincronizador solo como el resincronizador
con CDI bajaron casi un 20% el punto final primario
con valor de p claramente significativo. Si nos refe-
rimos a mortalidad específicamente, un punto final
secundario, se dio al año en el 19% de los pacientes
bajo tratamiento médico exclusivo; la terapia de re-
sincronización generó una reducción de la mortali-
dad del orden del 24%, pero con valor de p de 0,059,
en el límite de la significación estadística, mientras
que, en cambio, la terapia resincronizadora con CDI
generó una reducción de mortalidad del orden del
36% con un valor de p claramente significativo. Vale
la pena señalar que hubo un 26% de abandono en la
rama tratamiento médico, frente a solamente 6 a 7%
de abandono en las ramas intervención.
Un metaanálisis posterior consideró los estudios
que mencionamos anteriormente más la rama resin-
cronizador del estudio COMPANION,32 y comprobó
que el resincronizador era capaz de disminuir la mor-
talidad. Ya había una primera evidencia de reducción
de mortalidad con la terapia de resincronización. Sin
embargo, se trataba del resultado de un metaanálisis
y no de un estudio dedicado específicamente a ese
punto final primario. Y un aspecto que nos interesa
remarcar especialmente es que si bien ése fue el resul-
tado del estudio, para la reducción tanto del punto
final primario como del punto final secundario, el be-
neficio se concentró en los pacientes que tenían QRS
más ancho. Esto es, aquéllos que tenían un QRS >168
mseg; en los pacientes con QRS entre 148 y 168 mseg
hubo tendencia a beneficio, mientras que en los pa-
cientes que tenían un QRS ≤147 mseg prácticamente
no hubo diferencia entre el tratamiento médico y el
tratamiento de intervención.
Estudio CARE-HF
El siguiente estudio de grandes proporciones que
se llevó a cabo con terapia de resincronización fue
el estudio CARE-HF.33 Este estudio incluyó pacien-
tes en CF III-IV, con FEVI ≤35%, en ritmo sinusal. Se
exigió, en este caso, que tuvieran un diámetro de fin
de diástole >30 mm por metro de altura. Los pacien-
tes ingresaban con un QRS ≥120 mseg. Sin embargo,
para los pacientes que tenían entre 120 y 149 mseg
fue requisito, -y esto es una diferencia respecto de to-
Resincronizadores 215
dos los estudios anteriores- que presentaran además
criterios de disincronía mecánica 2 de 3, o un período
preeyectivo aórtico mayor que 140 mseg, o un retraso
interventricular superior a 40 mseg, o un retraso de la
pared posterolateral del ventrículo izquierdo. De ma-
nera, entonces, que el estudio CARE-HF incorporó la
novedad de requerir evidencia de disincronía mecá-
nica en los pacientes con QRS no tan ancho. El punto
final primario fue muerte u hospitalización por causa
cardiovascular.
Los pacientes del estudio CARE-HF no eran tan
graves como los del COMPANION. Tenían en pro-
medio 67 años; el 6,5% de ellos se encontraba en CF
IV, frente al 16% en el COMPANION; y tenían una
FEVI algo más alta (25 vs 21%). El QRS era igualmen-
te ancho, 160 mseg, y los parámetros de frecuencia
cardíaca y tensión arterial fueron similares a los del
estudio anterior. El 95% de los pacientes estaba trata-
do con IECA o ARA-2, el 72% con betabloqueantes y
el 57% con espironolactona. Se asignaron 404 pacien-
tes en forma aleatoria a tratamiento médico exclusi-
vo y 409 a terapia de resincronización. El punto final
primario fue alcanzado por el 55% de los pacientes
en tratamiento médico y el 39% de los pacientes con
terapia de resincronización. La muerte como punto
final único ocurrió en el 30 y 20%, con una tasa anual
de 12,6 y 9,7%, respectivamente (recordemos que en
el COMPANION la mortalidad al año había sido del
19%). En ambas ramas, un tercio de las muertes fue-
ron súbitas.
El resincronizador generó una reducción de la
mortalidad del orden del 36%, tan significativa
como la lograda en el COMPANION cuando se
asociaron resincronizador y CDI. Entre los puntos
finales secundarios, el resincronizador promovió
disminución de la insuficiencia mitral y mejoría sig-
nificativa de la FEVI (3,7% en términos absolutos a
3 meses y casi 7% al año y medio). Hubo caída de
los niveles de NT-pro BNP y mejoró la tensión arte-
rial sistólica, casi 6 mm Hg. Nuevamente, se vio más
beneficio en los pacientes que tenían un QRS ≥160
mseg, y no se evidenció diferencia entre los corona-
rios y los idiopáticos.
El estudio CARE-HF tiene el enorme mérito de
haber demostrado claramente que la terapia de re-
sincronización ventricular, sin el agregado de CDI,
es capaz de reducir la mortalidad total. De cualquier
manera, surge entonces el debate al que nos referi-
remos también más adelante. ¿Es necesario colocar
solamente un resincronizador o, en pacientes tan
graves, habría que poner un aparato que combinara
resincronizador con CDI? Los defensores de los re-
sultados del CARE-HF sostienen que solamente con
terapia de resincronización se generó una reducción
muy significativa de la mortalidad, similar a la que
216 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
se logró en el COMPANION con resincronizador y
CDI. Quienes defienden el uso de un aparato com-
binado dicen que, de cualquier manera, un tercio de
las muertes en la rama resincronizador fueron súbi-
tas, y algunas de ellas podrían haberse evitado si los
pacientes hubiesen tenido colocado un CDI. Veremos
más adelante si están en lo cierto.
Estudio RethinQ
En todos los estudios hasta aquí mencionados el cri-
terio de ingreso fue la presencia de un QRS ensan-
chado. Solamente en el 11% de los pacientes del es-
tudio CARE-HF (98 pacientes con QRS entre 120 y
149 mseg) se requirió, además, la presencia de disin-
cronía mecánica. Pero como dijimos, no todos los pa-
cientes con QRS ancho tienen disincronía mecánica,
y la disincronía mecánica puede estar presente en pa-
cientes con QRS angosto ¿Serviría entonces la terapia
de resincronización a los pacientes con QRS no clara-
mente ensanchado, pero con disincronía mecánica?
El estudio que intentó responder a este interrogante
fue el RethinQ.34 Incluyó pacientes en CF III con indi-
cación estándar de colocarse un CDI. Su FEVI debía
ser ≤35%, y su QRS ≤130 mseg. Los autores habían
pensado en principio en un grupo que tuviera un QRS
<120 mseg, para que claramente éste fuese angosto,
pero decidieron también incluir un grupo que tuviera
un QRS de entre 120 y 130 mseg. Los pacientes debían
tener disincronía mecánica; por ejemplo, un retraso
entre la pared septal y la pared posterior mayor que
130 mseg en modo M, o una diferencia mayor que 65
mseg entre la contracción de la pared septal y la la-
teral, o entre la anterior y la posterior en el Doppler
tisular. El grueso de los pacientes entró por criterios de
disincronía mecánica en Doppler tisular. A todos se les
colocó un aparato que combinaba CDI y resincroniza-
dor. A los 14 días se les realizó un test de caminata de
6 minutos, una determinación de consumo de oxígeno
máximo, y se evaluó calidad de vida. Se procedió, en-
tonces, a optimizar el resincronizador con ecocardio-
grama para lograr la mejor resincronización, y recién
en ese momento se los adjudicó en forma aleatoria a
que el resincronizador funcionara o no. A los 6 meses
se repitieron los estudios. El punto final primario del
estudio era paraclínico: el porcentaje de pacientes que
mejoraran 1 ml/kg/minuto el consumo de oxígeno
máximo. Además, como punto final secundario, se
consideró la calidad de vida y la caminata.
Los pacientes fueron incluidos entre los años 2005
y 2007: 87 en terapia de resincronización y 85 en con-
trol, pero no en todos los casos se dispuso finalmen-
te de los resultados para hacer la comparación entre
valor basal y medición a 6 meses. Tenían 60 años de
edad promedio, su FEVI era 25%. El QRS promedio
fue de 107 mseg. Un 26% de los pacientes tenía un
QRS de entre 120 y 130 mseg. La indicación de CDI
fue por prevención primaria en el 85% de los casos.
Estaban muy bien tratados: 90% con IECA o ARA-2;
95% con betabloqueantes. El consumo de oxígeno
promedio era de 12 ml/kg/minuto, y la caminata de
6 minutos tuvo un resultado aproximado de 300 me-
tros, la mitad de lo que puede caminar una persona
con muy buena capacidad funcional.
A 6 meses no hubo diferencia significativa en el
punto final primario ni en los puntos secundarios. Lo
único que se evidenció en los pacientes con terapia de
resincronización activa fue alguna mejoría en la capa-
cidad funcional. En un análisis post hoc que comparó
el 26% de los pacientes con un QRS de entre 120 y 130
mseg con los que tenían un QRS claramente angosto
se vio que en los primeros sí había habido una mejoría
en el consumo de oxígeno. Esto, en realidad, tiene que
ver con el hecho de que indudablemente cuanto más
ancho es el QRS mayor es la probabilidad de tener al-
gún tipo de mejoría con la terapia de resincronización.
De manera, entonces, que por el momento y so-
bre la base de la evidencia de este estudio, se pue-
de entender que la mera presencia de disincronía
mecánica en pacientes con QRS angosto no basta
para decidir la colocación de un resincronizador.
En realidad, deberíamos concentrarnos -por lo que
venimos viendo hasta acá- en los pacientes con QRS
evidentemente más ancho.
Estudio REVERSE
Otro punto de interés es el que tiene que ver con la uti-
lización de resincronizadores en una etapa más precoz
de la enfermedad. Si los resincronizadores son útiles
en los pacientes en CF III-IV, ¿lo serán igualmente en
CF I-II? El estudio REVERSE incluyó pacientes en CF
I-II con FEVI ≤40%, y diámetro de fin de diástole ma-
yor que 55 mm, en ritmo sinusal.35 Tenían que tener un
QRS ≥120 mseg y no debían haber estado internados
por insuficiencia cardíaca en los últimos 3 meses. A to-
dos se les colocó un resincronizador, en algunos casos
con CDI, y se los adjudicó en forma aleatoria y en una
proporción 2:1 a que el aparato estuviera funcionando
como resincronizador, o estuviera apagado. El tiempo
de seguimiento fue de 12 meses, excepto en Europa
donde se extendió a 24 meses. Los pacientes eran se-
guidos por personal ciego y no ciego. El personal cie-
go adjudicaba los eventos; el personal no ciego, cons-
tituido básicamente por el equipo de electrofisiólogos
vigilaba el funcionamiento del aparato. El punto final
primario fue un score clínico, con el que se tenía que
definir si el paciente había empeorado, seguía igual,
o había mejorado. Se entendía por empeoramiento
la muerte, la necesidad de hospitalización, o bien el

hecho de que progresara clínicamente la enfermedad.
Por mejoría se entendía la mejoría sintomática o de la
CF. Si el paciente no empeoraba ni mejoraba, se consi-
deraba que se encontraba igual. El punto final secun-
dario fue la variación en el índice del volumen de fin
de sístole del ventrículo izquierdo a 12 meses.
Los pacientes fueron incluidos entre los años
2004 y 2006. El aparato se implantó en 642 pacien-
tes, con resultado exitoso en 621; de ellos 610 fueron
adjudicados en forma aleatoria: 419 a resincroniza-
dor funcionando, 191 a resincronizador apagado.
La edad promedio era de 62 años, la FEVI media
del 26%, y el QRS promedio de 153 mseg. En el 85%
de los casos se colocó CDI para prevención prima-
ria. El 97% de los pacientes estaba medicado con
IECA o ARA-2, y el 95% con betabloqueantes. Eran
pacientes con ventrículos claramente dilatados: el
diámetro de fin de diástole promedio fue de 70 mm,
y el volumen de fin de diástole promedio de 270 ml.
En el seguimiento, empeoró el 16% de los pacientes
en los que el resincronizador estaba activo, frente al
21% de aquéllos en los que no estaba funcionando.
Esta diferencia no alcanzó a ser estadísticamente
significativa, de manera que se podría decir que,
en principio, el estudio REVERSE tuvo resultado
negativo.
Hay quienes discuten los resultados de este es-
tudio así evaluado por diferentes razones. Primero,
porque los pacientes que mejoraron fueron el 54%
de la rama resincronizador activo, frente al 40% de
la rama resincronizador pasivo. De manera que, si
en lugar de comparar cuántos empeoraron en cada
grupo, se hubiera comparado cuántos mejoraron
la diferencia hubiera sido estadísticamente signi-
ficativa. Por otra parte, se postula que el estudio
no alcanzó a demostrar una mejoría clara porque
el tiempo de seguimiento fue breve. Un análisis re-
trospectivo mostró, además, que el resincronizador
activo había retardado el tiempo hasta la primera
hospitalización por insuficiencia cardíaca con una
reducción de riesgo del orden del 53%. Pero repe-
timos, el punto final primario tal como había sido
definido por los autores, no alcanzó a ser diferente
entre ambas ramas. Si vamos a los puntos finales
secundarios entonces sí el tratamiento con resin-
cronizador activo se tradujo en una reducción sig-
nificativa del índice del volumen de fin de sístole
(18 ml vs 1,3 ml), y el de fin de diástole, y la FEVI
aumentó 3 puntos en la rama con resincronizador
activo. De nuevo el beneficio se concentró especí-
ficamente en los pacientes con QRS ensanchado, y
en particular, en aquéllos con un QRS superior a los
152 mseg.
Un punto interesante es que la reducción en el ín-
dice de volumen de fin de sístole fue 3 veces mayor
Resincronizadores 217
en los pacientes no coronarios que en los coronarios.
Ya había habido publicaciones que señalaban que el
resincronizador es más efectivo en los pacientes de
etiología no isquémica.36,37 Este estudio pareció con-
firmar que el remodelado reverso es mayor en los
pacientes no coronarios. Una explicación que parece
adecuada es que si un paciente tiene un QRS ancho
y no presenta enfermedad coronaria, se podría pre-
sumir que, ese QRS ensanchado es uno de los res-
ponsables del deterioro de la función ventricular.
Es posible que el QRS ensanchado haya provocado
disincronía mecánica y que, a lo largo de muchos
años, se haya traducido finalmente en insuficiencia
cardíaca. En ese contexto, el resincronizador luciría
como un tratamiento adecuado. Si, por el contrario,
estamos frente a un paciente de etiología coronaria,
que ha tenido un infarto, se encuentra isquémico y se
dilata progresivamente, es posible que la dilatación
ventricular, la distorsión de la arquitectura y la fibro-
sis intersticial lleven a un ensanchamiento progresi-
vo del QRS. En ese caso, el trastorno de conducción
del impulso eléctrico sería secundario a la disfunción
ventricular significativa, y ello podría explicar enton-
ces por qué, pese a la colocación de un resincroni-
zador, la respuesta no sería la misma que en el caso
anterior. Esta explicación fisiopatológica no se debe
tomar como una verdad absoluta. Por ejemplo, en el
estudio CARE no hubo diferencia clínica en la evolu-
ción de los pacientes de etiología coronaria o etiolo-
gía no coronaria.33
De los pacientes del estudio REVERSE, 348 perte-
necían a centros americanos, y 262 eran europeos. La
cohorte europea no fue seguida durante 1 año, sino
durante 2. De modo que luego de la publicación de
los resultados del REVERSE en forma general -se-
guimiento a 12 meses para todos-, se conocieron los
resultados correspondientes al grupo que había sido
seguido durante 2 años: el de los pacientes euro-
peos.38 Eran más jóvenes, con mayor proporción de
etiología no coronaria, tratados en general con IECA,
y con un QRS significativamente más ancho: 156 con-
tra 151 mseg. La FEVI era algo mayor y los volúme-
nes algo menores. Y en este caso sí, con diferencias
en cuanto a la población basal, y con un tiempo de
seguimiento más prolongado -24 contra 12 meses-, se
evidenció una diferencia en el punto final primario.
Empeoró el 19% de los pacientes con resincronizador
activo, frente a un 34% de los pacientes en los que
el resincronizador no estaba funcionando. Los resul-
tados de la cohorte europea del estudio REVERSE
fueron esgrimidos por aquéllos sostenían que el re-
sincronizador puede ser adecuado para los pacientes
en CF I-II, cuando tienen un QRS ancho y una caída
significativa de la fracción de eyección. La debilidad
parcial del argumento es que el REVERSE europeo
218 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
era, en realidad, una parte del total, con pacientes no
claramente iguales a los del estudio original. De cual-
quier manera sirvió para ilustrarnos acerca de la po-
sibilidad de que algunos individuos en CF II pueden
beneficiarse con la colocación de un resincronizador
y sin esperar a que se encuentre en CF III-IV.
Estudio MADIT-CRT
En la misma línea avanzó el estudio MADIT-CRT.39
Se llevó a cabo en pacientes en ritmo sinusal de etio-
logía isquémica o idiopática, y en CF I-II (si eran
coronarios podían hallarse en CF I-II, y si eran no
coronarios debían encontrarse en CF II). Su FEVI
debía ser ≤30% y el ancho del QRS ≥130 mseg. Eran
pacientes a los que se les iba a colocar un CDI. Se
los adjudicó en forma aleatoria en una proporción
3:2 a que el aparato fuera CDI con resincronizador
(1089 pacientes) o sólo CDI (731 pacientes). Su edad
promedio era 64 años, la FEVI media 24%. El 71%
tenía bloqueo de rama izquierda, y más del 65% un
QRS ≥150 mseg. Solamente el 12% tenía bloqueo de
rama derecha.
El punto final primario fue muerte o empeora-
miento de la insuficiencia cardíaca, definido como
la necesidad de internar al paciente o utilizar diu-
réticos endovenosos en la guardia. El seguimiento
promedio fue de 2,4 años. El grupo que recibió CDI
con resincronizador tuvo mejor evolución que el que
recibió CDI en forma aislada. El punto final primario
se dio en el 25% de los pacientes con CDI solo, frente
al 17% de los pacientes con CDI y resincronizador.
La reducción de riesgo fue del orden del 34%, funda-
mentalmente por una reducción de nuevos eventos
de insuficiencia cardíaca del orden del 41%: casi 23%
en la rama CDI frente a 14% en la rama CDI resin-
cronizador; 9% de reducción en términos absolutos.
En cambio, la mortalidad fue la misma: aproximada-
mente 7% en cada grupo.
Un punto que valdría tener en cuenta es que los
médicos que diagnosticaban la insuficiencia cardíaca
sabían en qué rama de tratamiento se encontraba el
paciente. Luego, sí, un comité de eventos adjudicaba
en forma ciega los eventos, y decidía si finalmente
se trataba o no de insuficiencia cardíaca. Pero vale la
pena repetir que el engranaje inicial, los médicos que
inicialmente hacían el diagnóstico, no eran ciegos al
tratamiento instituido. Para remarcar por enésima
vez, el beneficio se concentró específicamente en los
pacientes que tenían QRS ≥150 mseg.
Estudio RAFT40
Este estudio representa una novedad que viene a ex-
pandir la indicación de la resincronización. Se llevó
a cabo en 34 centros: 24 de Canadá, 8 de Turquía y
Europa y 2 de Australia. Seleccionó pacientes en CF
II-III, a pesar de tratamiento médico óptimo. Debían
que tener una FEVI ≤30%, podían ser de etiología is-
quémica o no isquémica y tenían que presentar un
QRS ≥120 mseg en caso de tener ritmo propio, o ≥200
mseg si tenían colocado un marcapasos. Podían en-
contrarse en ritmo sinusal o presentar aleteo o fibrila-
ción auricular. En esta última situación, su frecuencia
cardíaca en reposo tenía que ser ≤60 latidos/minuto,
y en caso de llevar a cabo una caminata de 6 minu-
tos no podía exceder los 90 latidos/minuto. Todos los
pacientes tenían indicación de un CDI por prevención
primaria o secundaria. Se asignaron los pacientes en
forma aleatoria a que recibieran solamente CDI o CDI
más resincronizador. La programación del aparato se
hizo de tal manera que, en los individuos que recibían
exclusivamente un CDI, se trató de minimizar el mar-
capaseo ventricular para evitar el efecto adverso que
el marcapaseo sostenido puede producir al inducir un
bloqueo de rama izquierda. Por el contrario en los pa-
cientes que recibían CDI y resincronizador se trató de
maximizar el marcapaseo ventricular.
El estudio se llevó a cabo entre los años 2003 y 2009.
Debemos recordar que en año 2005 fue publicado el
estudio CARE-HF, que demostró el efecto beneficioso
de la terapia de resincronización en pacientes en CF
III-IV. Por eso a partir de febrero de 2006 se dejó de
incluir pacientes que se encontraran en CF III, y des-
de entonces y hasta la finalización del estudio fueron
incluidos solamente pacientes en CF II. Fueron incor-
porados 1798 pacientes. La edad promedio fue de 66
años. El 80% era de sexo masculino, y dos terceras par-
tes de etiología isquémica. El 80% se encontraba en CF
II. Un punto que merece remarcarse es que la FEVI era
sumamente baja: promedio de 22,6%. Una cuarta par-
te de los pacientes había sido internada por insuficien-
cia cardíaca durante los 6 meses previos. El ancho pro-
medio del QRS intrínseco, en aquellos pacientes que
no tenían ritmo de marcapasos fue de 158 mseg. Poco
más del 70% de los pacientes tenían bloqueo de rama
izquierda y solamente un 7,5% tenía marcapasos de-
finitivo. La capacidad funcional estaba relativamente
preservada: el promedio de caminata de 6 minutos fue
algo superior a los 350 metros. El 90% de los pacientes
recibía betabloqueantes, más del 95% IECA o ARA-2,
y poco más del 80% estaba tratado con diuréticos.
En los primeros 30 días hubo mayor cantidad de
eventos adversos en la rama CDI y resincronizador
que en aquéllos que recibieron exclusivamente CDI,
por la mayor tasa de complicaciones que trae apa-
rejada la combinación del doble dispositivo. La tasa
de complicaciones fue del 13,2% en la rama CDI-re-
sincronizador vs 6,8% en la rama CDI. Básicamente,
hubo exceso de hematoma de bolsillo, disección del
seno coronario y dislocación del catéter. Pero al mar-

gen de estas complicaciones iniciales, la combinación
de CDI y resincronizador mejoró sensiblemente el
pronóstico de los pacientes en seguimiento prome-
dio a 40 meses. El punto final primario (muerte u
hospitalización por insuficiencia cardíaca) disminu-
yó del 40,3% en la rama CDI, al 33,2% entre aquéllos
que recibieron CDI y resincronizador, una reducción
muy significativa de riesgo del orden del 25%. Hubo
una disminución significativa de la mortalidad por
cualquier causa y la hospitalización por insuficiencia
cardíaca. En los pacientes en CF II se vio una reduc-
ción significativa de todos los puntos finales: prima-
rio y secundarios. Entre los pacientes en CF III se
evidenció una disminución del punto final primario,
pero no una reducción significativa de la mortalidad
por cualquier causa, pese a un 6% de diferencia en
términos absolutos con una reducción de riesgo del
21% (p= 0,14). Podemos atribuir esta falta de signifi-
cación estadística a la escasa cantidad de pacientes
en CF III, aproximadamente sólo el 20% del total. A
5 años hubo una reducción general de la mortalidad
total, del 34,6% en la rama CDI vs al 28,6% en la rama
CDI-resincronizador: 6 muertos menos por cada 100
pacientes en el seguimiento a 5 años.
Los efectos no fueron similares en todos los sub-
grupos. El resultado fue diferente según la duración
del QRS: en los que tenían un QRS intrínseco menor
que 150 mseg no hubo diferencia entre CDI y la com-
binación CDI-resincronizador. Por el contrario -y tal
como ya mencionamos respecto de otros estudios- se
confirmó que la terapia combinada y, específicamen-
te, la resincronización ejercen un efecto claro en los
pacientes que tienen un QRS marcadamente ensan-
chado, ≥150 mseg. También fue mayor el beneficio
en los pacientes con más baja FEVI y en los que te-
nían bloqueo de rama izquierda, mientras que por el
contrario en los pacientes con bloqueo de rama dere-
cha o trastornos inespecíficos o QRS marcapaseado
no hubo efecto claro. Se beneficiaron sobre todo los
pacientes con ritmo sinusal o marcapaseo auricular
respecto de aquéllos que tenían fibrilación o aleteo
auricular.
Metaanálisis de la terapia de resincronización
Diversos metaanálisis publicados recientemente que
toman en cuenta los resultados del estudio RAFT nos
permiten sacar algunas conclusiones sobre los bene-
ficios de la terapia de resincronización.41-44
a) Comparada con tratamiento médico, la resincro-
nización disminuye significativamente la mortali-
dad, un 27%.41 Recordemos que estos estudios se
llevaron a cabo de manera predominante en pa-
cientes en CF III-IV.
Resincronizadores 219
b) La terapia combinada CDI-resincronización res-
pecto de CDI aislado se traduce en una reduc-
ción significativa de la mortalidad del orden del
17%.41,44 En los pacientes en CF I-II, la reducción
de mortalidad con la terapia combinada es signi-
ficativa, del orden del 19 al 20%.41, 43 Esa reducción
(22%) es claramente significativa para los pacien-
tes en CF II, pero no llegó a tener significación
estadística (15% de disminución) en los pacientes
en CF I.43
La demostración del significativo efecto de reduc-
ción de la mortalidad con la terapia CDI-resincroni-
zación respecto de CDI aislado en pacientes en CF
I-II está fuertemente influida por los resultados del
RAFT. Nos gustaría hacer hincapié en un punto: los
incluidos en el RAFT no eran cualquier individuo en
CF II: estamos hablando de pacientes con muy baja
FEVI, que en su mayoría habían tenido internación
por insuficiencia cardíaca y disminución de la capa-
cidad funcional. Entendemos que este punto debe
tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones. Vol-
veremos más adelante sobre el particular.
c) En los pacientes en CF III-IV, la terapia combinada
parece reducir la mortalidad un 14% respecto de
CDI aislado, sin alcanzar significación estadística
en los poco más de 1000 pacientes considerados.41
d) La terapia de resincronización respecto de trata-
miento médico o CDI reduce la internación por in-
suficiencia cardíaca en forma significativa: un 29%
en CF I-II, y un 35% en CF III-IV.42
El problema de los no respondedores
Todos los estudios coinciden en que aproximada-
mente un 25 a 35% de los pacientes no responden
adecuadamente a la terapia de resincronización.23,45-47
El problema es cómo se define qué es responder
adecuadamente a la terapia, y cómo predecir qué
pacientes serán los que se beneficiarán. ¿Y por qué
ello es importante? Porque la colocación del aparato
es un procedimiento costoso e impone cierto riesgo
de complicaciones, y porque aparte existen compli-
caciones a largo plazo. Hay alrededor de un 10% de
complicaciones vinculadas con el catéter-electrodo
en ventrículo izquierdo al año, y una necesidad de
recolocación del aparato de casi el 8%. Entonces bien,
¿cuáles son los pacientes que responderán adecuada-
mente a la terapia? ¿Cómo poder predecirlo? ¿Cómo
disminuir la posibilidad de complicaciones en indivi-
duos que, de cualquier manera, no se beneficiarían?
Y, ¿cómo hacer el procedimiento más costo-efectivo?
Es el problema de definir quiénes serán respondedo-
res a la terapia de resincronización.
220 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Para empezar, no existe una definición única de lo
que es un respondedor (tabla 13-6).48,49 Algunos con-
sideran criterios clínicos; otros, criterios bioquímicos;
otros, criterios ecocardiográficos o funcionales. Des-
de el punto de vista clínico, lo primero que se dice es
que una persona responde a la terapia de resincro-
nización si, tras la colocación del aparato, no muere
en el seguimiento. Lo cual ya, de por sí, luce un poco
injusto, porque un paciente puede recibir un resin-
cronizador, beneficiarse adecuadamente con la tera-
pia de resincronización y, sin embargo, morir por un
infarto agudo de miocardio o una arritmia fatal. De
manera, entonces, que si nos atenemos a esta defini-
ción diríamos que el paciente no respondió a la tera-
pia de resincronización. Tampoco podemos esperar
que la terapia de resincronización disminuya todos
los mecanismos o causas de muerte de una persona
con insuficiencia cardíaca. Más allá de eso, y desde
el punto de vista clínico, se entiende que un indivi-
duo es respondedor si mejora, al menos, un grado la
CF.45 Sin embargo, ello es mucho más probable si el
paciente parte de una CF avanzada; si está oligosin-
tomático al momento de recibir la intervención, difí-
cilmente pueda mejorar el cuadro clínico.
También se menciona una mejoría significativa en
la caminata de 6 minutos,50 o en la determinación del
consumo de oxígeno del orden del 15 al 20% para
definir respuesta al tratamiento.51 Se puede decir
también que un paciente es respondedor si tiene una
caída significativa en los niveles de BNP.52 Y, desde
el punto de vista de las imágenes, si hay una caída
del índice del volumen de fin de sístole de al menos
el 15%,53 o una disminución del índice del volumen
de fin de diástole mayor que 10%,54 o un incremento
de la FEVI superior a 4% en términos absolutos.55,56
Vemos, entonces, que podemos hablar de respuesta
desde diferentes puntos de vista, incluso con distin-
tos puntos de corte (acá sólo mencionamos algunos
de los varios posibles). Para complicar aun más las
Tabla 13-6. ¿Quién es un respondedor?
Mejoría de ≥1 CF
Mejoría de caminata de 6 minutos
Mejoría de VO2 máx
Caída de BNP
Caída del VFS >15%
Caída del VFD >15%
Aumento de FEVI >5%
cosas, hay un efecto placebo que debe considerarse.
Por ejemplo, en el estudio MIRACLE,desde el punto
de vista clínico, fueron respondedores el 67% de los
pacientes a los que se les puso un resincronizador.23
Pero el 39% de los pacientes que no tenían el aparato
activo mostraron una mejoría clínica que, de haber
tenido puesto el aparato, hubiera bastado para defi-
nirlos como respondedores.
En un estudio clásicamente citado, en 144 pacientes
sometidos a terapia de resincronización biventricular,
se definió respuesta clínica -mejoría desde el punto de
vista clínico y de la CF- y ecocardiográfica, como un
incremento en la FEVI superior al 5%.57 De los 144, 101
(el 70%) fueron clínicamente respondedores. Pero en
el 27% de ellos no hubo respuesta ecocardiográfica. De
igual manera, entre los 43 no respondedores, un 16%
sí la tuvo. En el 49% de los pacientes existió respuesta
de ambos tipos; en un 26% de los casos, no hubo res-
puesta clínica ni ecocardiográfica. En el 25% restante,
un tipo de respuesta estuvo presente y la otra ausente;
en la mayor parte de los casos, se presentó respuesta
clínica, sin respuesta ecocardiográfica.
Otros autores tampoco encontraron concordancia
clara entre el remodelado reverso y la mejoría sinto-
mática.58,59 Ello no es inesperado, si se considera que
los síntomas se relacionan pobremente con los volú-
menes ventriculares o la FEVI, y están más asocia-
dos a la función diastólica y la insuficiencia mitral.
Realmente, la concordancia entre todos los tipos de
respuesta es muy variable. En algún paciente tal vez
la FEVI no se incrementa, pero cae la presión pulmo-
nar. O mejora el BNP o la caminata, o se atenúa la
insuficiencia mitral, ya que la mejoría de la FEVI no
es de manera imperativa la justificación de que hay
una respuesta clínica adecuada.
Un estudio sumamente interesante consideró 15
marcadores de respuesta favorable, clínica, ecocar-
diográfica, funcional, bioquímica, etc.60 Se establecie-
ron todas las posibles asociaciones entre estas formas
de definir respuesta, de a pares: una res-
puesta definida por un criterio determi-
nado vs una respuesta definida por otro
criterio, y se observó cuántos pacientes
presentaban adecuada concordancia en-
tre las diferentes maneras de asociación,
entre las formas de definir respuesta
clínica. En principio, el 99% de los pa-
cientes podía ser azarosamente definido
como respondedor, ya que tenía algún
criterio positivo. Pero de igual manera,
el 94% de los pacientes podías ser consi-
derado no respondedor por tener al me-
nos algún criterio negativo. Cuando se
buscó el grado de concordancia de estas
asociaciones, en el 75% de los casos, la

concordancia entre dos formas de definir respuesta
fue pobre, con un índice kappa menor que 0,4.
De manera, entonces, que el tema de la definición
de lo que es un respondedor sigue siendo claramente
problemático. La falta de correlación entre respuesta
clínica y paraclínica, la multiplicidad de definiciones,
y el empleo de puntos de corte arbitrarios que dico-
tomizan una respuesta que debiera verse en realidad
en forma continua (¿mejorar la caminata un 15% es
responder; mejorarla un 14% no lo es?) son solamen-
te algunas de las razones que han llevado a algunos
a preguntarse si se justifica realmente definir el éxito
de la terapia en forma restringida.61
Las razones del fracaso
¿Cuáles son las razones de la no respuesta? Son va-
riadas (tabla 13-7).
En principio, recordemos que el 30% de los pacientes
con QRS ancho no presenta disincronía mecánica; por
lo tanto, es factible que en cierta proporción de casos no
haya respuesta al resincronizador simplemente porque
no hay disincronía.9 De allí que estén los que sostienen
-y veremos luego algún punto al respecto- que debe
demostrarse la presencia de disincronía mecánica (más
allá de la disincronía eléctrica) para optimizar la coloca-
ción de resincronizadores y los resultados.
En segundo lugar, debemos considerar el tema de
la anatomía venosa.18 Como dijimos, el catéter-elec-
trodo que va a estimular el ventrículo izquierdo se
introduce enhebrando el seno coronario y buscando,
posteriormente, alguna de las venas. Las venas más
fáciles de cateterizar son la gran vena anterior y la
vena media, pero las más útiles son la vena lateral y
la posterolateral. A veces, no son fácilmente hallables.
Puede ser, además, que la zona por la que transcurre
la vena -aun cuando el electrodo haya sido correcta-
mente colocado- no es la zona de máximo retardo. Si
no existe concordancia entre la zona donde se coloca
el catéter electrodo y la zona de máximo retardo, in-
Tabla 13-7. Razones de no respuesta
Falta de disincronía
Anatomía venosa
DFDVI ≥75 mm
Ancho del QRS
BNP
Resincronizadores 221
dudablemente la terapia de resincronización no será
tan efectiva.62 Por eso hay también quienes sostienen
que, para optimizar la colocación del resincronizador,
deben realizarse una tomografía multicorte para cono-
cer la anatomía venosa,63 y un estudio de diagnóstico
por imágenes -preferentemente Doppler tisular o eco-
cardiograma tridimensional- para definir la zona de
máximo retardo. Si no existe concordancia entre am-
bas, algunos consideran que debería recurrirse inclu-
so a la toracotomía y el implante epicárdico del caté-
ter-electrodo que estimulará el ventrículo izquierdo.64
Cuando los ventrículos están muy dilatados, la
distorsión de la arquitectura es marcada, y el com-
promiso mecánico es muy importante -volúmenes
muy exagerados- es posible que la terapia de resin-
cronización ya no sea efectiva.36 Por eso, hay quienes
establecen como valor de corte 70 a 75 mm para el
diámetro de fin de diástole.65 Pero, nuevamente, diá-
metros y volúmenes ventriculares son sólo un pre-
dictor de una respuesta influida por otros factores
que también deben tomarse en cuenta.
En cuarto lugar debemos considerar el ancho del
QRS. Si el QRS es más angosto, la prevalencia de disin-
cronía mecánica será menor y, por lo tanto, la chance de
éxito también lo será.25 Un metaanálisis reciente confir-
ma que el beneficio clínico es evidente en los pacientes
con QRS >150 mseg.66 La morfología del QRS también
tiene un rol. Las publicaciones coinciden en que se be-
nefician fundamentalmente los pacientes con bloqueo
de rama izquierda, y no hay evidencia de que ocurra
lo mismo con bloqueo de rama derecha o trastornos de
conducción intraventricular sin patrón definido.40, 67-69
Cuando el paciente tiene niveles de BNP norma-
les, es difícil que se evidencie una franca respuesta
a la terapia de resincronización. Si los niveles de
BNP son más elevados es posible que la terapia de
resincronización sea más adecuada. Por eso hay
quienes consideran que deberían también conocer-
se los niveles de BNP o de NT-pro BNP. Algunos
sostienen que si los niveles de BNP están muy altos,
Isquemia
Escara
Defectos técnicos
IM severa
FA pre o poscolocación
222 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
y eso tiene que ver con volúmenes y diámetros muy
aumentados, es factible que nuevamente volvamos
a caer en una zona de fracaso, y por más que se co-
loque el resincronizador, la respuesta clínica ya no
será la óptima.70 Sin embargo, en un subestudio del
CARE-HF no se evidenció diferencia en la respues-
ta a la terapia de resincronización en cuanto a re-
ducción de mortalidad en los pacientes con NT-pro
BNP por encima o debajo de la mediana, si bien,
lógicamente, los pacientes con valores más altos tu-
vieron mayor mortalidad en términos absolutos.71
Dijimos que, en algunos de los estudios, el re-
modelado reverso había sido más marcado en los
pacientes de etiología no coronaria. En aquéllos de
etiología coronaria es factible que la disincronía que
se evidencia en una zona determinada no tenga que
ver claramente con un fenómeno eléctrico, sino con
isquemia. Y, en ese caso, no será la resincronización la
que mejore al paciente, sino el alivio de la isquemia.
De igual manera, si la zona que se va a estimular es
una zona necrótica, una escara, o el paciente tiene,
por ejemplo, un inmenso infarto inferoposterolateral
tampoco la terapia de resincronización será adecua-
da.72 Por eso hay quienes postulan la realización de
un estudio de diagnóstico por imágenes, una perfu-
sión con MIBI, una resonancia magnética, o un eco-
cardiograma, para definir si la zona donde se va a
implantar el catéter-electrodo en ventrículo izquier-
do es una zona necrótica, con fibrosis y adelgazada.73
Además, desde ya existen defectos técnicos. Puede
ser que el intervalo auriculoventricular o ventriculo-
ventricular no sea el óptimo. Algunos afirman que el in-
tervalo auriculoventricular debería ser siempre de 120
mseg, y el intervalo ventriculoventricular de 0 mseg.
Sin embargo, ello no se puede aplicar a la totalidad de
los pacientes y, en realidad, lo ideal sería optimizar con
el ecocardiograma los intervalos auriculoventricular y
ventriculoventricular adecuados para cada individuo
a fin de lograr la mejor resincronización.74
Cuando la insuficiencia mitral es muy severa, la te-
rapia de resincronización ya no es efectiva. Si bien en
el estudio CARE-HF, el resincronizador disminuyó la
gravedad ésta afección, eso sucede sobre todo cuan-
do la insuficiencia mitral es moderada o moderada a
severa.75 Cuando es muy severa, ya no hay posibili-
dad de gran éxito con la terapia de resincronización y
debería encararse, en realidad, su alivio quirúrgico.36
Y por último debemos considerar el tema de la fi-
brilación auricular que se presenta tanto antes como
después de la colocación del resincronizador. Puede
ser que el paciente se encuentre en ritmo sinusal y el
resincronizador cumpla su función, pero al ocurrir una
fibrilación auricular y haber un ritmo irregular con una
gran cantidad de latidos no marcapaseados, el benefi-
cio de la resincronización se perderá. Es discutida la
utilización de resincronizadores en fibrilación auricu-
lar. Como ya vimos, los estudios incluyeron funda-
mentalmente, pacientes en ritmo sinusal. La fibrilación
auricular ha sido en gran cantidad de estudios criterio
de exclusión. Un metaanálisis de estudios prospectivos
señala que pacientes con fibrilación auricular se benefi-
ciaron tanto como los pacientes con ritmo sinusal, pero
hubo en ellos tendencia a mayor mortalidad y menor
beneficio funcional.76 En un metaanálisis reciente de 23
estudios observacionales con 7495 pacientes a los que
se les colocó un resincronizador, poco más del 25% te-
nían fibrilación auricular. En ellos, fueron mayores la
tasa de no respondedores y la mortalidad, y menores la
mejoría de calidad de vida, capacidad funcional y vo-
lúmenes ventriculares.77 Por estas razones, hay quienes
discuten la colocación de un resincronizador en fibri-
lación auricular. Si se opta por ella deberíamos asegu-
rarnos que los latidos sean adecuadamente marcapa-
seados, y la fibrilación auricular no le gane al ritmo del
marcapasos. Se entiende que la resincronización es in-
adecuada si el tiempo diario de latidos marcapaseados
es inferior al 95%.78 Por ello, se postula el uso de medi-
cación para enlentecer la fibrilación auricular, o bien de
ablación del nódulo auriculoventricular.79
Selección de los pacientes
¿Se puede, en función de todo lo que hemos dicho,
y considerando que existe un 30% de no responde-
dores, optimizar la indicación del resincronizador?
Como hemos visto, la presencia de disincronía pa-
rece ser un elemento esencial para suponer mejor
respuesta a la colocación del resincronizador.80 Pero,
¿qué criterio considerar para definirla?
El estudio PROSPECT incluyó pacientes con indica-
ción clínica de resincronizador (QRS ≥130 mseg)y en
ellos testeó 12 criterios ecocardiográficos de disincronía
para definir su capacidad de predecir respuesta clínica
(en un score que -como en el caso del REVERSE- con-
sideraba empeorar, mejorar o no cambiar) y respuesta
ecocardiográfica, esta última definida como una caída
del volumen de fin de sístole ≥15%.47 Se quiso ver si, en
realidad, algunos de estos criterios tenían mejor capa-
cidad que el criterio clínico para predecir quiénes iban
a responder y quiénes no. En el 69% de los casos, hubo
una respuesta clínica adecuada, y desde el punto de
vista ecocardiográfico, hubo un 56% de respondedores;
es decir que la respuesta ecocardiográfica adecuada fue
inferior a la clínica. La variabilidad intraobservador
para definir una serie de parámetros ecocardiográficos
osciló entre el 4 y 24% mientras que la variabilidad in-
terobservador varió entre el 6 y 72%. Esto significa que,
para definir disincronía mecánica, en principio existe
clara variabilidad en el mismo observador y entre dife-
rentes observadores. Lo más interesante es que el área

ROC, que define la mejor combinación de sensibilidad
y especificidad para determinar respuesta adecuada,
nunca fue superior a 0,62. Pensemos que un área ROC
de 0,50 significa que se discrimina adecuadamente en
el 50% de los casos, como tirar la moneda. Un área bajo
la curva ROC de 0,62 significa que no estamos tan
lejos del azar. De manera, entonces, que el estudio
PROSPECT terminó sugiriendo que, por el momento y
en forma generalizada, no podemos decir que los cri-
terios ecocardiográficos para definir disincronía predi-
gan la respuesta clínica o la ecocardiográfica mejor que
el criterio meramente clínico si se elige el paciente por
CF y QRS ensanchado.
Los datos del estudio PROSPECT han sido discu-
tidos por quienes dicen que, en realidad, los médicos
que lo realizaron no tenían suficiente entrenamien-
to. Y es muy posible que en manos de especialistas,
ecocardiografistas acostumbrados a trabajar con este
tipo de software, y con experiencia suficiente, la de-
terminación de disincronía mecánica y la capacidad
de predecir respuesta a la terapia de resincronización
sean mejores. A partir de los hallazgos del PROSPECT
no debe entenderse, entonces, que los criterios ecocar-
diográficos no tienen valor, pero sí debe considerarse
que, tal vez, no puede recurrirse a ellos en forma indis-
criminada, y que no podemos creer sistemáticamente
en cualquier informe ecocardiográfico que recibamos.
Dependerá en cada caso de la complejidad de los
equipos y la capacidad y experiencia de los ecocardio-
grafistas, que los resultados resulten confiables. Para
agregar más dificultades, debemos sumar las diferen-
cias diagnósticas al emplear diferente software.81
La terapia de resincronización es un tema eminen-
temente técnico, en el que confluye el trabajo de elec-
trofisiólogos, ecocardiografistas, médicos, ingenieros,
etc. Se han testeado una serie de variantes para llevarla
a cabo, y día a día aparecen equipos más novedosos,
nuevos catéteres, nuevos criterios para generar el me-
jor estímulo de la zona con retardo de la contracción,
etc. De manera, entonces, que continuamente se pu-
blican informes acerca de si es mejor uno o más sitios
de estimulación en el ventrículo izquierdo;82 se discute
cuál es el sitio óptimo de estimulación; y si es necesario
que siempre la estimulación sea biventricular, ya que
muchos estudios han mostrado que en realidad, la es-
timulación exclusiva en el ventrículo izquierdo puede
generar resultados similares.83 Se discute también cuál
es la mejor zona para estimular el ventrículo derecho, si
el ápex, o por el contrario, el tracto de salida o zonas in-
termedias.84 Y finalmente, se discute todavía, y más allá
de los metaanálisis que mencionábamos, si la terapia de
resincronización debe aplicarse en forma aislada o con
un CDI implantable. Por el momento, podemos decir
que dependerá en cada centro de la experiencia de los
médicos tratantes y la decisión de los electrofisiólogos
Resincronizadores 223
y los ecocardiografistas, y que no existe una indicación
clara respecto de esta serie de problemas técnicos.
En resumen, entonces, podemos esperar mayor
beneficio si la etiología es no coronaria, cuanto más
ancho sea el QRS, y si la morfología del mismo es
de bloqueo de rama izquierda, hay presencia de di-
sincronía y ausencia de escara.46 Como veremos, al-
gunas de estas condiciones son consideradas por las
guías de práctica y otras no.
Resincronización en las guías de
práctica clínica
Para el consenso AHA-ACC de 201385 es condición
esencial que la FEVI sea ≤35% y el tratamiento mé-
dico sea óptimo. El ritmo, la clase funcional, la pa-
tente de bloqueo de rama izquierda y el ancho del
QRS definen la fuerza de la indicación. Si el paciente
está en CF III-IV, con ritmo sinusal, bloqueo de rama
izquierda y QRS ≥150 mseg, bajo tratamiento mé-
dico óptimo, la indicación es I A. Si está en iguales
condiciones, pero en CF II, la indicación es I B. En
CF III-IV, con QRS ≥150 mseg, pero sin patente de
bloqueo de rama izquierda, la indicación es IIa A;
y en CF II-IV con bloqueo de rama izquierda, pero
con un QRS algo más angosto, entre 120 y 149 mseg,
la indicación es IIa B. También es IIa B si el paciente,
en lugar de ritmo sinusal, tiene fibrilación auricular,
requiere marcapasos o cumple los criterios para re-
cibir un resincronizador, y podemos asegurar que
estará casi permanentemente marcapaseado. Si el
paciente tiene un marcapasos que debe recambiar-
se, o bien se tiene que colocar un marcapasos y se
presume que estará marcapaseado más del 40% del
tiempo, la indicación de ponerse un resincronizador
–porque sabemos que la estimulación aislada en
ventrículo derecho genera muchas veces disincro-
nía– es IIa, pero con nivel de evidencia C.
Quedan indicaciones de menor fuerza: en CF III-
IV un QRS entre 120 y 149 mseg, o en CF II un QRS
≥150 mseg, en ambos casos con ritmo sinusal y sin
patente de bloqueo de rama izquierda, definen una
indicación IIb B. Y en CF I, una FEVI ≤30%, etiolo-
gía isquémica y bloqueo de rama izquierda con QRS
≥150 mseg definen una indicación IIb C (tabla 13-8).
La Sociedad Europea de Cardiología86 considera
para los pacientes en CF III-IV en ritmo sinusal, con
FEVI ≤35%, bajo tratamiento médico óptimo, dos si-
tuaciones: si hay bloqueo de rama izquierda, con QRS
≥120 mseg, la indicación es I A; si la morfología no es
de bloqueo de rama izquierda, con QRS ≥150 mseg, la
indicación es IIa con nivel de evidencia A.
Para los pacientes en CF II en ritmo sinusal, el criterio
de ingreso de FEVI baja a 30%. También hay dos situa-
ciones a considerar: si hay bloqueo de rama izquierda,
224 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

Tabla 13-8. TRC: indicaciones de AHA-ACC

Siempre en presencia de FE ≤35% y tratamiento médico óptimo

Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, QRS ≥150 mseg y BRI IA
Paciente en CF II, ritmo sinusal, QRS ≥150 mseg y BRI IB
Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, QRS ≥150 mseg sin BRI IIa A
Paciente en CF II-IV, ritmo sinusal, QRS 120-149 mseg y BRI IIa B
Paciente con FA que requiere marcapasos o cumple con criterios para TRC IIa B
Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, QRS 120-149 mseg sin BRI IIb B
Paciente en CF II, ritmo sinusal, QRS ≥150 mseg sin BRI IIb B

con QRS ≥130 mseg, la indicación es I A; si la morfolo-
gía no es de bloqueo de rama izquierda, con QRS ≥150
mseg, la indicación es IIa con nivel de evidencia A.
Al igual que en el caso de los norteamericanos, la
terapia de resincronización puede ser con CDI im-
plantable o sin él. En todos los pacientes en ritmo
sinusal con las condiciones citadas en cada caso, se
entiende que la resincronización reduce la morta-
lidad.
En los pacientes con fibrilación auricular, por la
escasa evidencia, la indicación es menos fuerte. En
aquéllos en CF III-IV, con FEVI ≤35% y QRS ≥120
mseg, se puede indicar resincronización para reducir
la progresión de insuficiencia cardíaca (no se consi-
dera que reduzca la mortalidad) siempre que exista
dependencia de marcapasos o respuesta ventricular
menor que 60 latidos/minuto en reposo y 90 latidos/
minuto en esfuerzo, y se trata sólo de una indicación
II b con nivel de evidencia C (tabla 13-9).
Veamos, por último, lo que dice la Sociedad Ar-
gentina de Cardiología, que también ha hecho una
gradación más estudiada de la indicación del resin-
cronizador.87 Sólo debe recordarse que estas indica-
ciones son previas a la publicación del RAFT. Para
la SAC tiene indicación clara (I A) el paciente en CF
III-IV (al menos 6 meses en esa situación), y ritmo
sinusal, con FEVI ≤35% y bajo tratamiento médico
óptimo, pero no con QRS ≥120 mseg, sino con QRS
≥150 mseg. Si el paciente está en tales condiciones y
tiene indicación de colocación de un marcapasos de-
finitivo, o bien de recambio de un marcapasos que
ya tenía puesto, la indicación de resincronizador es
I B. La colocación concomitante de CDI se destina
a pacientes como los que mencionamos, en ritmo

Tabla 13-9. TRC: indicaciones de ESC

Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, FEVI ≤35%y tratamiento médico óptimo

con patente de BRI, QRS ≥120 mseg I A
sin patente de BRI, QRS ≥150 mseg IIa A

Paciente en CF II, ritmo sinusal, FEVI ≤30% y tratamiento médico óptimo

con patente de BRI, QRS ≥130 mseg I A
sin patente de BRI, QRS ≥150 mseg IIa A

Paciente en CF III-IV, FA, FEVI ≤35%, QRS ≥120 mseg y tratamiento médico óptimo IIb C
 Resincronizadores 225

sinusal o candidatos a la implantación de un mar-
capasos, pero básicamente jóvenes, con expectativa
de vida mayor que 2 años, sin comorbilidad grave y
en especial con antecedentes de taquicardia ventri-
cular; en este caso es una indicación I C.
¿Qué hacemos con los pacientes que tienen ritmo
sinusal, cumplen el resto de los criterios, pero presen-
tan un QRS que mide entre 120 y 150 mseg? En es-
tos individuos, la indicación de resincronizador para
la SAC es IIa con nivel de evidencia B, y se sugiere
fuertemente evaluar disincronía mecánica. También
es indicación IIa con nivel de evidencia B para los pa-
cientes en CF I-II, con baja FEVI y QRS ≥150 mseg.
Por último, nos queda el tema de los pacientes con
fibrilación auricular. La indicación es IIb con nivel de
evidencia B. Y si el paciente presenta disfunción ven-
tricular izquierda asintomática y baja FEVI, pero care-
ce de insuficiencia cardíaca clínica y se tiene que poner
un marcapasos, ¿le pondríamos un marcapasos co-
mún o un resincronizador? El tema tiene que ver con
que el estímulo persistente en el ventrículo derecho
puede generar un patrón de bloqueo de rama izquier-
da y disincronía, lo que empeoraría esa cardiopatía
dilatada y llevaría a la progresión clínica de la enfer-
medad. Para la SAC, la indicación de resincronizador
es IIb con nivel de evidencia C (tabla 13-10).
Evolución en las indicaciones de terapia
de resincronización
Como hemos visto, pese a que los grandes estu-
dios aleatorizados incorporaron pacientes con QRS
≥120 mseg y sin exigencia de una patente determi-
nada, las guías de práctica clínica (y en esto la de la
SAC fue pionera) han trasladado a sus indicaciones
la evidencia que surge del análisis cuidadoso de los
resultados. Un QRS más ancho y/o la presencia de
bloqueo de rama izquierda definen la verdadera in-
dicación de clase I. Y sin embargo, nuevos hallazgos
hacen que, incluso así, las guías envejezcan a poco de
publicarse. Un ejemplo claro es el que nos brinda el
estudio BLOCK-HF, recientemente publicado. Como
ya vimos, la indicación de resincronización para los
pacientes que deben colocarse o recambiar un mar-
capasos del cual dependen es IIa C para el consenso
AHA-ACC, IIb C para la SAC.
El BLOCK-HF88 fue un estudio multicéntrico, alea-
torizado, doble ciego, que incluyó pacientes con in-
dicación de marcapasos definitivo, evidencia de blo-
queo AV de segundo o tercer grado, o un PR ≥300
mseg a frecuencia cardíaca >100 latidos/minuto, en
los que se presumía, por lo tanto, que el ritmo pre-
dominante sería el de marcapasos. Debían tener una
FEVI ≤50% y CF I a III, y carecer de indicación es-
tándar de resincronización. Se les colocó marcapasos
biventricular (con cardiodesfibrilador, si estaba indi-
cado) y se los adjudicó aleatoriamente a estimulación
biventricular o exclusiva en ventrículo derecho. El
punto final primario del estudio fue muerte por cual-
quier causa, tratamiento de urgencia de insuficien-
cia cardíaca con drogas endovenosas o un aumento
del índice de volumen de fin de sístole ≥15%. Entre
2003 y 2011 el implante del dispositivo se intentó en
809 pacientes; fue exitoso en 758 (93,7%), pero fueron

Tabla 13-10. TRC: indicaciones de SAC

Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, FEVI ≤35%, QRS ≥150 mseg y tratamiento médico óptimo IA

Paciente en CF III-IV, con indicación de MCPD, FE ≤35% y tratamiento médico óptimo IB

Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, FEVI ≤35%, QRS 120-150 mseg y tratamiento médico óptimo
Evaluar disincronía mecánica IIa B

Paciente en CF I-II, ritmo sinusal, FEVI ≤30%, QRS ≥150 mseg y tratamiento médico óptimo IIa B

Paciente en CF III-IV, FA, FE ≤35%, QRS ≥150 mseg y tratamiento médico óptimo IIb B

Paciente sin IC, con indicación de MCPD, FE ≤35% IIb C

226 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

efectivamente aleatorizados 691 pacientes. La FEVI
media fue 40%, y el 73% se encontraba en CF I-II. En
seguimiento medio de 37 meses, considerando sola-
mente a aquéllos en los que se dispuso del dato de
volumen sistólico, el punto final primario ocurrió en
45,8% con estimulación biventricular vs. 55,6% con
estimulación ventricular derecha, una diferencia al-
tamente significativa. También fue significativa la
diferencia en un punto final secundario de muerte u
hospitalización (32,9 vs. 37,7%).
El estudio BLOCK-HF tiene trascendencia clíni-
ca, pues contesta una pregunta que hasta su publi-
cación no tenía una respuesta clara en las guías de
práctica. Confirma el efecto perjudicial que la esti-
mulación ventricular derecha aislada tiene en los
pacientes con baja FEVI y señala que, si el ritmo de
marcapasos predomina, la estimulación biventricu-
lar debe preferirse. No cabe duda acerca de que los
resultados de este estudio impactarán en las guías
de tratamiento.

Comentario
final
La terapia de resincronización representa un avance claro en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Es la verdadera “terapia eléctrica” de la insuficiencia cardíaca. Parece claro que hay quienes se benefician
mucho, otros que tienen un beneficio marginal, y también quienes no ganan nada con su colocación.
Debería quedar como corolario la necesidad de que su indicación la realicen en conjunto los electrofi-
siólogos, los ecocardiografistas, los profesionales de la medicina nuclear y, más de una vez también, los
especialistas en resonancia magnética. Creo que la indicación de un resincronizador, dado que no se trata
de un procedimiento inocuo, no debería limitarse exclusivamente a los criterios clínicos. Y, si es factible
contar con otro tipo de métodos diagnósticos que resulten confiables por la calidad de los equipos y los
médicos que los realizan, indudablemente la demostración o no de disincronía mecánica, la exploración
de la presencia de isquemia o de necrosis en la zona que será presuntamente estimulada, y la valoración
de la insuficiencia mitral acompañante, son todos datos que nos pueden ayudar a decidir por sí o por no
la colocación del dispositivo.
A diferencia del cardiodesfibrilador, que apunta a una condición sin certezas, a una situación sor-
presiva y definitiva la más de las veces -la muerte súbita-, el resincronizador se relaciona con la insu-
ficiencia cardíaca y su progresión; nos da, por lo tanto, el tiempo necesario para tomar en cada caso la
mejor decisión.

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 Capítulo 14

Tratamiento quirúrgico
E
n este capítulo nos vamos a referir a lo que
sucede cuando el tratamiento farmacológico
y otro tipo de opciones -como, por ejemplo,
la resincronización- ya no resultan suficien-
tes para tratar a nuestros pacientes, y surge entonces
la posibilidad de recurrir a la cirugía. Revisaremos
especialmente el tema de la cirugía de revasculariza-
ción, la reconstrucción ventricular y la cirugía de la
insuficiencia mitral. Haremos, además, algunas con-
sideraciones sobre el trasplante cardíaco.
Cirugía de revascularización miocárdica
Como ya señalamos en el capítulo 1, la etiología pre-
dominante de la insuficiencia cardíaca es la enfer-
medad coronaria. Específicamente en el caso de in-
suficiencia cardíaca con baja fracción de eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI), en una revisión de 13
estudios aleatorizados con diferentes drogas, el 70%
de los pacientes eran de origen coronario.1 De igual
manera, en el registro ADHERE, con más de 200.000
internaciones por insuficiencia cardíaca, el 60% de
los pacientes tenía esta etiología.2
¿De qué manera la enfermedad coronaria lleva a la
insuficiencia cardíaca? A través de diferentes meca-
nismos: disminución del flujo coronario, sobre todo
a nivel del subendocardio, con isquemia resultante;
infarto con pérdida importante de masa contráctil; fe-
nómenos de atontamiento e hibernación -a los que nos
referiremos posteriormente-; y disfunción endotelial.
Figura 14-1. Enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca.
Todos estos mecanismos generan disfunción sisto-
diastólica y, a la postre, insuficiencia cardíaca clínica
(fig. 14-1).3
Muchas series han sugerido que la cirugía de
revascularización se asocia a mejor resultado que
el tratamiento médico en pacientes con insuficien-
cia cardíaca de etiología coronaria. Sin embargo, se
trata de estudios observacionales en los que los pa-
cientes sometidos a ambas modalidades terapéuti-
cas -cirugía o tratamiento médico- eran basalmente
diferentes.4 Los estudios aleatorizados de Vetera-
nos, Europeo y CASS demostraron el beneficio de
la cirugía de revascularización miocárdica respecto
del tratamiento médico en pacientes con angina de
pecho, lesión de tres vasos -o dos, si uno era la des-
cendente anterior proximal- y FEVI de entre 35 y
50%.5 En el CASS, los pacientes con FEVI <35% no
fueron incluidos en el estudio aleatorizado, pero
ingresaron a un registro. En el reporte de 430 pa-
cientes con tratamiento médico vs 231 revascula-
rizados, estos últimos tuvieron mejor pronóstico,
sobre todo si presentaban una FEVI <25%, enfer-
medad coronaria más extensa y más angina.6 De
igual modo, en una base de datos de Duke, al com-
parar 1052 pacientes con tratamiento médico y 339
que habían sido sometidos a cirugía de revascula-
rización, estos últimos tuvieron mejor pronostico
a 1, 5 y 10 años. A 10 años, la sobrevida fue del
42% para los pacientes con tratamiento quirúrgico
y 13% para los pacientes con tratamiento médico.7
231
232 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Vale la pena señalar, sin embargo, que por entonces
el tratamiento médico no era como ahora, cuando sa-
bemos que la combinación de betabloqueantes, inhibi-
dores de la enzima convertidora (IECA) o antagonistas
de la angiotensina II (ARA-2) y antagonistas de la al-
dosterona reduce significativamente la mortalidad. Un
metaanálisis reciente de 26 estudios observacionales
con 4119 pacientes y FEVI promedio de casi 25% señala
buena evolución, con mortalidad operatoria de 5%, sin
diferencia significativa entre cirugía con circulación ex-
tracorpórea o sin ella, y en el caso de los pacientes opera-
dos con este último sistema, sobrevida a 5 años de 73%.8
Sin embargo -volvemos a señalar-, no se trata de estu-
dios aleatorizados y, por lo tanto, debería sospecharse el
sesgo de referencia a un tratamiento en particular.
Es muy probable que los pacientes que fueron ope-
rados tuvieran, en realidad, menor tasa de comorbi-
lidades y lechos coronarios más adecuados para la
cirugía de revascularización. Mientras que, por el
contrario, los pacientes que recibieron tratamiento
médico hayan sido aquéllos a los que muchas veces
el cirujano considera no aptos para ser sometidos a
un procedimiento invasivo, o bien los que tenían le-
chos de mala calidad. De igual manera, es muy posi-
ble que los pacientes que son enviados a tratamiento
médico tengan una serie de patologías (disfunción
renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de-
presión, etc.), por las cuales se decide, justamente, no
operarlos. En algunos casos, sin embargo, tras ajustar
Figura 14-2. Estudio STICH. CRM, cirugía de revascularización miocárdica; RV, reconstrucción ventricular; TM, tratamiento médico.
por todas estas características basales, las diferencias
a favor del tratamiento quirúrgico se mantienen. No
obstante, como sabemos, cuando el estudio es un es-
tudio no aleatorizado, siempre queda la posibilidad
de que haya una serie de factores que no han sido
tenidos en cuenta a la hora del análisis.
Sobre la base de la información presentada, las
guías norteamericanas de tratamiento consideraban
que si el paciente tenía insuficiencia cardíaca, baja
FEVI y angina o isquemia significativa, la cirugía de
revascularización era una indicación de clase I.9 En
pacientes sin angina o isquemia demostrada, no ha-
bía indicación clara de revascularizar.10 De igual for-
ma, las guías europeas de 2008 dejaban la decisión
librada a criterios individuales en pacientes seleccio-
nados, si bien se instaba a buscar coronariopatía se-
vera subyacente en aquéllos con angina o en los que
hubiera fuerte sospecha de su presencia.11
La falta de estudios aleatorizados en pacientes con
baja FEVI, de cualquier manera, complicaba la toma
de decisiones.
Estudio STICH
En este contexto surgió el estudio STICH,12 que intentó
responder a una serie de dudas vinculadas con la ci-
rugía cardíaca en pacientes con disfunción ventricular
izquierda de etiología coronaria. Tuvo un diseño com-
plejo que intentamos desentrañar en la figura 14-2.

Fueron incorporados pacientes con enfermedad
coronaria pasible de revascularización miocárdica
por lechos adecuados, y FEVI <35%. El primer nodo
de decisión tenía que ver con si, a juicio del médi-
co tratante, el paciente podía recibir exclusivamen-
te tratamiento médico. Si no tenía lesión de tronco
superior al 50% y presentaba angina en CF I-II, eso
era posible. Si por el contrario la lesión de tronco
era significativa o presentaba angina en CF III-IV,
el tratamiento médico exclusivo era impensable. En
cualquiera de los dos casos, la siguiente pregunta
era si el paciente podía ser sometido a una cirugía de
reconstrucción ventricular (como veremos más ade-
lante, dicha cirugía se lleva a cabo si la cara anterior
del ventrículo izquierdo presenta aquinesia o disqui-
nesia dominante). Si la respuesta era no, entonces el
paciente que podía ser sometido a tratamiento mé-
dico exclusivo, pero no a cirugía de reconstrucción
ventricular, entraba al estrato A del estudio y se lo
asignaba aleatoriamente a las ramas 1 o 2. En la rama
1 recibía exclusivamente tratamiento médico. En la
rama 2, tratamiento médico más cirugía de revascu-
larización miocárdica. Si el paciente podía ser some-
tido a tratamiento médico exclusivo, y en él era fac-
tible la cirugía de reconstrucción ventricular, entraba
al estrato B y se lo asignaba aleatoriamente a la rama
3 (tratamiento médico), la rama 4 (tratamiento médi-
co más cirugía de revascularización) o la rama 5 (tra-
tamiento médico, más cirugía de revascularización,
más reconstrucción ventricular).
¿Y los pacientes que no podían ser sometidos ex-
clusivamente a tratamiento médico, porque en ellos la
opción quirúrgica era imperiosa? Si tampoco podían
ser sometidos a reconstrucción ventricular no podían
entrar al estudio: solamente podían ser sometidos a
revascularización miocárdica y, por lo tanto, no po-
dían ser randomizados. Si por el contrario la cirugía
de reconstrucción ventricular era factible, entraban al
estrato C donde se los adjudicaba en forma aleatoria a
la rama 6 (tratamiento médico más cirugía de revascu-
larización miocárdica) o la 7 (tratamiento médico, ci-
rugía de bypass y además reconstrucción ventricular).
El estudio STICH testeó dos hipótesis. La hipótesis
1 planteaba que el tratamiento médico más la cirugía
de revascularización miocárdica eran mejores que el
tratamiento médico exclusivamente. Formaban parte
de esta hipótesis los pacientes del estrato A y los pa-
cientes que recibían el tratamiento característico en
el estrato B. La hipótesis 2 planteaba que la cirugía
de reconstrucción ventricular sumada a revasculari-
zación y tratamiento médico eran mejores que trata-
miento médico y revascularización exclusivamente.
Formaban parte de esta hipótesis los pacientes del
estrato C y los pacientes del estrato B que por sus
características pudieran ser asignados aleatoriamen-
Tratamiento quirúrgico 233
te a tratamiento médico más revascularización, o tra-
tamiento médico más revascularización más recons-
trucción ventricular. Como vemos, los pacientes del
estrato B contribuyeron a aclarar ambas hipótesis
Vamos a centrarnos ahora en la hipótesis 1. En
esta rama del estudio, 602 pacientes recibieron trata-
miento médico y 610 fueron sometidos a tratamiento
médico más cirugía de revascularización. La edad
promedio fue de 60 años; la inmensa mayoría de los
pacientes era de sexo masculino; casi el 80% tenía in-
farto previo; un 40% eran diabéticos; un 37% de los
pacientes se encontraba con insuficiencia cardíaca en
CF III-IV y el resto en CF I-II. La FEVI promedio fue
del 28%. Casi el 20% de los pacientes tenían insufi-
ciencia mitral moderada a severa; un 60% de los pa-
cientes padecía lesión de tres vasos; y prácticamente
el 70% presentaba compromiso proximal de la des-
cendente anterior. Casi todos los pacientes estaban
tratados con aspirina, estatinas, betabloqueantes e
IECA, y un 76% recibía tratamiento diurético.
El estudio había sido diseñado para 2000 pa-
cientes, y se había pensado en un seguimiento a
3 años. Sin embargo, la tasa de inclusión fue baja,
probablemente porque en muchos casos los médi-
cos tratantes no estaban convencidos de asignar un
paciente en forma aleatoria a un tratamiento u otro;
esto significa que el médico prefería claramente que
el paciente siguiera con tratamiento médico o fue-
ra operado, y cuando sucede esto el paciente no se
puede randomizar. Un principio básico para incluir
a un paciente en un ensayo clínico es que no exista
preferencia por ninguno de los brazos posibles del
estudio. De manera, entonces, que en vez de incluir
2000 pacientes y seguirlos durante 3 años, el estudio
incluyó poco más de 1200 pacientes a los que siguió
5 años; en los dos casos, el resultado es el mismo:
6000 pacientes/año.
Un punto fundamental es que el 17% de los pacien-
tes adjudicados a tratamiento médico terminó siendo
sometido a cirugía de revascularización miocárdica
durante el seguimiento, en promedio 142 días des-
pués de la randomización. De los pacientes adjudi-
cados a cirugía, el 91% se operó y un 9% finalmente
quedó en tratamiento médico. El hecho de que no to-
dos los pacientes adjudicados a cada rama terminara
recibiendo el tratamiento indicado, tiene que ver con
los resultados finales del estudio como veremos.
Respecto de la cirugía algunos datos que vale la
pena mencionar son: la mediana de estadía en cui-
dados intensivos fue de 52 horas; los pacientes salían
intubados de quirófano con una mediana de intuba-
ción de 16 horas; en el 11% de los casos hubo cirugía
mitral agregada; el 91% de los pacientes recibió por
lo menos un puente arterial; el 86% recibió uno o más
puentes venosos; y el 87% recibió dos o más puentes.
234 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
La mediana de seguimiento fue de 56 meses, es
decir, casi 5 años. El punto final primario fue muer-
te por cualquier causa, y no hubo diferencia sig-
nificativa entre tratamiento médico y cirugía de
revascularización. La mortalidad fue de 41% con
tratamiento médico, 36% con cirugía de revascula-
rización, con reducción de riesgo de 14%, no sig-
nificativa. Dentro de los 30 días de la cirugía -y
como siempre sucede- la mortalidad fue mayor
en el grupo quirúrgico por los riesgos propios de
la intervención. La muerte cardiovascular, pun-
to final secundario, se redujo con cirugía del 33 al
28%, una disminución en el límite de la significa-
ción estadística. Otros puntos secundarios como la
combinación de muerte por cualquier causa u hos-
pitalización por insuficiencia cardiaca, muerte por
cualquier causa u hospitalización cardiovascular,
o muerte por cualquier causa o revascularización,
mostraron el claro beneficio de la cirugía respecto
del tratamiento médico. Pero si hacemos el análi-
sis por intención de tratar, y consideramos a cada
paciente según la rama a la que fue adjudicado, la
cirugía de revascularización no disminuyó la mor-
talidad de los pacientes.
Hubo otros dos análisis que hicieron los auto-
res del trabajo. El primero es lo que se llama análi-
sis por protocolo: se considera a los pacientes que
fueron asignados a cirugía y efectivamente fueron
operados, y a los pacientes asignados a tratamien-
to médico y que efectivamente quedaron en trata-
miento médico. No se considera a los asignados a
cirugía que no fueron operados ni a los asignados a
tratamiento médico que sí lo hicieron. En este aná-
lisis por protocolo la cirugía de revascularización
mejoró el pronóstico: el HR fue de 0,76, una reduc-
ción de riesgo del orden del 24%, con significación
estadística. El otro análisis se llama análisis por
tratamiento real. Consideró a los pacientes asigna-
dos a cirugía que efectivamente fueron operados,
sumándoles también los asignados a tratamiento
médico que terminaron siendo sometidos a ciru-
gía, y los comparó con los asignados a tratamiento
médico que quedaron en esa rama, más los adjudi-
cados a cirugía que pasaron a tratamiento médico.
En este análisis por tratamiento real también hubo
una diferencia claramente significativa a favor de
la cirugía, con una reducción del 30% en la morta-
lidad.
La crítica que puede hacerse a estos dos análisis
es que fueron post hoc y, por lo tanto, deben ser
vistos conservadoramente. En general, cuando se
realiza un estudio aleatorizado se entiende que es
válido el análisis por intención de tratar, y se debe
comprender que él compara estrategias: la estra-
tegia de ofrecer cirugía vs la estrategia de ofrecer
tratamiento médico. Una estrategia no fue mejor
que la otra en este caso. Los otros dos análisis
comparan el tratamiento efectivo, y el tratamiento
quirúrgico parece entonces superar al tratamiento
médico.
En general, no hubo diferencias respecto de los su-
bgrupos, pero en los pacientes más graves, los del es-
trato B (recordemos que además de presentar corona-
riopatía, tenían una anatomía que los hacía pasibles
de cirugía de reconstrucción ventricular), la cirugía
fue mejor que el tratamiento médico. En los pacientes
del estrato A en cambio no hubo diferencia significa-
tiva. Podríamos deducir de este hecho que la cirugía
ofreció ventajas respecto del tratamiento médico en
pacientes más comprometidos.
¿Cambia el estudio STICH nuestra visión respec-
to de los pacientes? Nosotros entendemos que no,
por lo siguiente: la tasa de inclusión de pacientes
fue baja, se demoró mucho en poder reclutar la
cantidad de pacientes que se buscaba y, como se-
ñalamos, hubo que recurrir a una disminución del
número de pacientes y una extensión del tiempo
de seguimiento para poder lograr significación
estadística. Podemos decir, entonces, que los in-
dividuos incluidos en el estudio representan sólo
una parte del total de los pacientes: aquéllos en los
que, según entiende el médico, es lo mismo un tra-
tamiento que el otro. En muchos de los pacientes
con insuficiencia cardíaca avanzada esto no sucede;
el médico tiene una clara preferencia por un trata-
miento determinado, considerando las característi-
cas individuales, la presencia de comorbilidades, la
calidad de los lechos, etc. Por otra parte, tal como
mencionamos, el cruce de pacientes de una rama
a la otra influyó claramente en los resultados del
estudio. Si consideramos eso como parte de lo que
efectivamente sucede, en pacientes con insuficien-
cia cardíaca avanzada, FEVI disminuida y lechos
pasibles de cirugía de revascularización, la opción
quirúrgica nos sigue pareciendo mejor que el trata-
miento médico.
La viabilidad miocárdica en la toma
de decisiones
En general, se ha visto que la angina es un fuerte pre-
dictor de mejor evolución con tratamiento quirúrgi-
co que con tratamiento médico. Sin embargo, vale la
pena señalar que, en muchos casos, la angina está au-
sente y no hay una evidencia franca de isquemia. Por
otra parte, debemos recordar que en éstos pacientes
con coronariopatía extensa y baja FEVI los riesgos de
la cirugía son más elevados que en el resto de los su-
jetos. Así, por ejemplo, el registro CONAREC XVI,
documenta que en pacientes con disfunción ventri-

cular que fueron sometidos a revascularización la
mortalidad perioperatoria fue del 5,6%;13 y si com-
binamos mortalidad con complicaciones mayores, se
alcanzó una cifra del 37%.
Es en este contexto, entonces, cuando nos encon-
tramos frente a pacientes con baja FEVI y enferme-
dad coronaria, que no tienen angina o no manifiestan
claramente isquemia, que la búsqueda de viabilidad
adquiere significado y puede ayudarnos en la toma
de decisiones.
En principio, aun cuando se usan como sinónimos,
debemos diferenciar lo que es viabilidad de lo que es
hibernación.14 El concepto de viabilidad tiene que ver
con la presencia de miocardio disfuncional causado
por enfermedad coronaria sin necrosis, o bien con
áreas limitadas de cicatrices, que tiene el potencial de
recuperar la función. Estrictamente, cuando habla-
mos de viabilidad usamos una definición prospec-
tiva. Se dice que el miocardio es viable porque hay
células que están vivas, y tienen actividad metabólica
y contráctil, y la potencialidad de mejorar con la re-
vascularización. Sin embargo, aun cuando no mejo-
raran con el procedimiento, de cualquier manera el
miocardio sería viable. ¿Por qué? Porque se habría
demostrado vitalidad celular. En este sentido, la via-
bilidad debe diferenciarse de la hibernación porque
cuando hablamos de esta última estamos empleando
una definición que es retrospectiva (tabla 14-1). Se
afirma que el miocardio estaba hibernado si con la
revascularización mejora la contracción. El miocar-
dio hibernado es un miocardio crónicamente hipo-
contráctil debido a un bajo flujo persistente.15 Tiene el
potencial de recuperar la función cuando se restaura
el flujo. La hibernación es la adaptación a la interrup-
ción de la reserva de flujo por episodios repetidos de
isquemia y atontamiento, y a la reducción del flujo
sanguíneo en reposo. El miocardio hibernado mues-
tra concordancia (“match”) entre la perfusión y la
contracción: al reducirse la primera se deteriora la
segunda, y ello lleva a una serie de cambios estruc-
turales y metabólicos, cuya severidad se relaciona en
forma directa con el tiempo que transcurre hasta la
Tabla 14-1. Hibernación
Disminución crónica de flujo
“Match” entre perfusión y contracción
Cambios estructurales y metabólicos
Respuesta a inotrópicos y revascularización
Valor pronóstico
Tratamiento quirúrgico 235
recuperación de la función. Muchas veces, la correc-
ción de los cambios celulares después de la restaura-
ción del flujo es solamente parcial. ¿Por qué? Porque
en la hibernación existe apoptosis. Esto explica la
transición dinámica de disfunción contráctil rever-
sible a irreversible. Los cambios metabólicos tienen
que ver, básicamente, con un consumo preferencial
de glucosa. La pérdida de contractilidad favorece la
acumulación de glucógeno en espacios previamente
ocupados por miofilamentos. En el miocardio hiber-
nado, sobre todo a medida que aumenta el tiempo de
hibernación, se produce una serie de fenómenos de
degeneración tisular y pérdida de cardiomiocitos.16
Otro estado de disfunción contráctil es el atonta-
miento.17 Tiene que ver con isquemia transitoria se-
guida por restauración de la perfusión. En su pato-
génesis están involucrados radicales libres y calcio.
La disfunción contráctil puede persistir horas o días,
pero generalmente mejora con el tiempo. Hiberna-
ción y atontamiento son estados fisiopatológicos di-
ferentes, pero pueden coexistir en grados variables
en una región miocárdica y muchas veces represen-
tan un continuo del mismo proceso. Si bien se ha
dicho siempre que la hibernación tiene que ver con
una reducción crónica del flujo, sabemos que a me-
nudo resulta de múltiples episodios de atontamien-
to repetitivo,17,18 en zonas que tienen flujo coronario
adecuado en condiciones de reposo, pero no en con-
diciones de esfuerzo. De manera que cada vez que
se realiza un esfuerzo, o que aumenta el consumo
miocárdico de oxígeno, se produce un fenómeno de
isquemia aguda. Y esta isquemia aguda y repetitiva,
en múltiples episodios, finalmente también lleva a la
hibernación.
Es importante indicar en el momento adecuado la
revascularización a fin de evitar que la disfunción pro-
grese. Un miocardio crónicamente hipoperfundido
que no resulta revascularizado de manera adecuada
termina evolucionando hacia la apoptosis y la necro-
sis. La detección de viabilidad serviría, entonces, para
evitar o prevenir esta evolución hacia un cuadro irre-
versible y ayudarnos en la toma de decisiones.19
Métodos diagnósticos
Son diferentes los métodos que se emplean para bus-
car viabilidad (tabla 14-2).14,20
Los estudios de perfusión, y básicamente la tomo-
grafía computarizada con emisión de positrón único
(SPECT), emplean tecnecio 99 o MIBI. Son moléculas
lipofílicas cuya retención intracelular depende de la
función mitocondrial y la existencia de una membra-
na celular intacta. Este método provee información
acerca de la perfusión y la viabilidad. Para diagnosti-
car miocardio viable, la SPECT tiene una sensibilidad
236 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Tabla 14-2. Búsqueda de viabilidad
Estudios de perfusión
Ecocardiograma con dobutamina
Tomografía con emisión de positrones (PET)
Resonancia magnética nuclear
de 75 y 85%,21 y el valor predictivo positivo, de al-
rededor de 70%, mejora con la utilización de SPECT
gatillada.3
El ecocardiograma convencional nos puede dar
información sobre viabilidad.22 En los segmentos dis-
quinéticos o aquinéticos, la prevalencia de miocardio
viable es baja. En los segmentos hipoquinéticos es
más factible que haya miocardio viable. Si los seg-
mentos están muy adelgazados o hiperrefringentes,
o el grosor es inferior a 6 mm, generalmente reflejan
áreas de cicatriz extensa donde la viabilidad será mí-
nima o nula.
El ecocardiograma con dobutamina evalúa la re-
serva contráctil del miocardio.23 La dobutamina en
bajas dosis aumenta la contractilidad en los segmen-
tos que son viables. A dosis mayores puede ocurrir
que la motilidad aumente aun más, o bien que dismi-
nuya. La mejoría con dosis bajas y el empeoramiento
con dosis altas se denomina respuesta bifásica, y es
altamente predictiva de recuperación de la función
miocárdica después de la revascularización. La sen-
sibilidad y la especificidad del ecocardiograma con
dobutamina para detección de viabilidad son de
aproximadamente el 80%.
La tomografía con emisión de positrones (PET) es-
tudia la relación entre flujo y metabolismo.24 Como
marcador de flujo, utiliza amonio marcado; como
marcador de metabolismo, flúor-desoxiglucosa, que
marca el metabolismo de la glucosa. Las regiones
que muestran una reducción concordante del flujo
y la captación de flúor-desoxiglucosa (flujo dismi-
nuido, metabolismo disminuido) se consideran le-
sionadas en forma irreversible. Aquéllas en las que
existe discordancia entre el flujo y el metabolismo
(flujo reducido, metabolismo conservado) son zonas
todavía viables. Esta generalización está limitada por
el hecho de que en el resultado del estudio pueden
influir la dieta, el trabajo cardíaco y la severidad de
la isquemia. Las grandes ventajas de la PET respecto
de la SPECT son su resolución espacial y su mayor
sensibilidad, superior al 90%.
En los últimos años ha crecido fuertemente la utili-
zación de la resonancia magnética nuclear que nos da
información acerca de la función ventricular global,
la motilidad regional y el adelgazamiento parietales,
y la presencia de viabilidad.25 Un grosor inferior a
5,5 mm señala deterioro prácticamente irreversible,
y excluye de manera casi absoluta la posibilidad de
recuperación con la cirugía. El empleo de gadolinio
permite detectar con claridad defectos de perfusión
y áreas de tejido fibrótico y cicatrizal. Este material
no penetra en los miocitos que tienen la membrana
intacta, pero difunde y se acumula en el espacio ex-
tracelular cuando el volumen de distribución está au-
mentado (por ej., en la fibrosis) o dentro de miocitos
que tienen membrana celular dañada (por ej., en el
infarto agudo de miocardio). El realce tardío con ga-
dolinio nos permite evaluar la transmuralidad de la
necrosis, relacionada con la probabilidad de recupe-
rar la función del miocardio disfuncional después de
la revascularización.26 La ausencia de realce tardío en
un miocardio hipoquinético se asocia frecuentemen-
te a restauración de la función posrevascularización
y señala viabilidad. Las principales limitaciones de
la resonancia magnética son el costo, la disponibili-
dad limitada, los tiempos prolongados de estudio, y
la imposibilidad de llevarla a cabo en pacientes que
tienen dispositivos como marcapasos o cardiodesfi-
briladores. La sensibilidad para predecir mejoría de
la función después de la revascularización es del or-
den del 95%. La especificidad, en cambio, en algunas
series ha sido inferior al 50%.27
En resumen, entonces, contamos con diferentes
métodos para buscar viabilidad y cada uno de ellos
apunta a alguna condición del miocardio viable. Sin
embargo, en muchas oportunidades debemos, recu-
rrir a más de un método, sobre todo en aquellos casos
en los que existen fuertes dudas o en los que el riesgo
quirúrgico puede ser elevado. Ningún estudio por sí
solo alcanza. En ocasiones, dos e incluso tres son los
que sirven para tomar la decisión definitiva.
¿Por qué frecuentemente hay discrepancia entre
los diferentes estudios? (tabla 14-3). En principio,
porque apuntan a diversos aspectos de lo que es la
viabilidad, en función de definiciones diferentes.
Los estudios de perfusión apuntan a la integridad de
membrana; los de reserva contráctil, a la capacidad
de mejorar la contracción con la revascularización.
Un miocito puede estar tan crónica y severamente
hipoperfundido que será viable para el estudio de
perfusión, pero aun cuando la membrana se encuen-
tra intacta, no tendrá capacidad de mejorar la con-
tracción con el estímulo inotrópico.
En segundo lugar, tenemos que tener en cuenta
que los segmentos no son absolutamente norma-
les, hibernados, atontados o necróticos, sino que en

Tabla 14-3. El por qué de las discrepancias
Definiciones diferentes
Resultados que dependen de la relación entre miocardio normal, atontado, hibernado y necrótico
Modelo de segmentos criticable
Patrón de oro discutible
cada uno coexisten todas esas características. Cada
método se caracteriza por una capacidad particular
para detectar estas diferencias, lo que puede hacer
que, finalmente, sean disímiles los resultados de un
estudio y otro respecto del potencial de un segmen-
to para mejorar su contracción con la revasculari-
zación.
Por otra parte, cada método emplea un determina-
do modelo de segmentos que puede no coincidir con
el usado por los otros. Por lo tanto, puede no haber
una concordancia total entre los segmentos que ve
el ecocardiograma y los que ven la cámara gamma,
la tomografía o la resonancia magnética. Al no exis-
tir una clara correlación espacial entre los diferentes
estudios también puede haber discrepancias en sus
resultados.
Por último, hay que mencionar un punto no me-
nor: el patrón de oro de estos métodos es discuti-
ble, porque estamos hablando de la capacidad de
cada uno de ellos para detectar la posibilidad de
mejoría contráctil con la revascularización, y pue-
de suceder que el método detecte viabilidad, pero
el procedimiento de revascularización no mejore la
contracción, porque el daño ya era muy severo, el
procedimiento tuvo una falla técnica, la calidad de
los lechos no era la adecuada, o se produjo algún
problema en la confección de los puentes. En ese
caso, no podemos decir que la contracción no me-
joró porque no había viabilidad. Como dijimos al
principio, la definición de viabilidad es prospectiva;
es decir, no se requiere el resultado de la revascu-
larización para confirmar que el miocardio estaba
viable. El término hibernación, que es el que mu-
chas veces se menciona en los informes de estos es-
tudios, en realidad se define retrospectivamente: un
segmento estaba hibernado porque parecía viable,
pero además porque la revascularización mejoró
su contracción. Si ello no sucede por fallas técnicas
inherentes al proceso de revascularización entonces
diremos que el método no tuvo una sensibilidad y
una especificidad adecuadas. Pero esta definición
Tratamiento quirúrgico 237
de lo que es sensibilidad y especificidad -evaluar el
resultado de un método por la respuesta a un proce-
dimiento- probablemente resulte discutible y no sea
la más adecuada.
Estudios observacionales
Numerosas series observacionales han reportado
que cualquiera sea el método utilizado, los pacien-
tes con viabilidad demostrada sometidos a cirugía
tienen mejor evolución que aquéllos sin viabilidad,
en diversos puntos finales: la FEVI, la motilidad re-
gional, los síntomas y el pronóstico.21 Así, por ejem-
plo, una serie de estudios nos dice que solamente
en los pacientes con viabilidad demostrada la FEVI
mejora en el posoperatorio. De igual manera, se
entiende que una vez que se detectó viabilidad, y
para evitar la progresión hacia apoptosis y necrosis,
la revascularización no debe diferirse.28 No todos
los reportes coinciden: uno de la Cleveland Clinic
afirma que es fundamental revascularizar en for-
ma temprana, independientemente del hallazgo de
territorio viable.29 Pero, repetimos, la mayor parte
de las series señala que es importante detectar via-
bilidad porque los pacientes con mejor pronóstico
posoperatorio son aquéllos con considerable monto
de miocardio viable en el prequirúrgico. El valor de
corte de proporción de miocardio viable varía según
las publicaciones entre el 8 y 67%, pero pareciera
que el mejor oscila entre 25 y 35%. Un metaanáli-
sis reciente que incluyó 29 estudios y 4167 pacientes
señala los siguientes valores:30 para la PET 25,8%,
para el ecocardiograma con dobutamina 35,9%, y
para la SPECT 38,7%.
Ahora bien, la mejoría sintomática y pronóstica no
pasa solamente por detectar viabilidad. Otros predic-
tores que tenemos que considerar son la FEVI basal,
la clase funcional y los volúmenes ventriculares. Una
serie alemana de 908 pacientes, con FEVI promedio
de 23%, de los cuales 61% tenía angina y 89% insufi-
ciencia cardíaca, nos ilustra acerca de otro punto im-
238 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
portante.31 Fueron predictores de mortalidad en aná-
lisis multivariado no sólo la ausencia de viabilidad,
sino también la mala calidad de los lechos, la revas-
cularización incompleta, el menor número de puen-
tes; es decir que cuenta no solamente la presencia de
viabilidad, sino también la capacidad de la cirugía
para solucionar adecuadamente el problema.
La diversidad de estudios que emplearon diferen-
tes métodos diagnósticos y definiciones de viabili-
dad, sobre poblaciones diversas con diferente preva-
lencia de angina, FEVI y comorbilidades, hizo que se
llevaran a cabo algunos metaanálisis para arribar a
una conclusión válida.
El más citado es el de Allman y colaboradores.32
Incluyó 24 estudios observacionales: en 6 se había
empleado cámara gamma; en 7, ecocardiograma
con dobutamina; y en 11, PET. En total involucró
3088 pacientes, con FEVI promedio del 32%. El se-
guimiento fue completo en el 87% de los pacientes.
En el 35% se realizó revascularización quirúrgica y
en el 65% se optó por tratamiento médico. Se había
detectado viabilidad en un 42% de los pacientes.
En aquéllos con viabilidad demostrada, la morta-
lidad anual fue de 16% con tratamiento médico y
3,2% con tratamiento quirúrgico, una reducción de
mortalidad de prácticamente el 80% con cirugía.
En cambio, en los pacientes que no tenían viabi-
lidad demostrada, la mortalidad anual fue más o
menos similar: 7,7% con tratamiento quirúrgico y
6,2% con tratamiento médico. De igual manera, si
vemos los datos desde otro ángulo, el pronóstico
de aquéllos sometidos a cirugía fue mejor si tenían
viabilidad (mortalidad anual del 3,2%) que si no
la tenían (mortalidad anual del 7,7%). En los pa-
cientes bajo tratamiento médico la situación fue la
inversa: mortalidad del 16% en aquéllos con viabi-
lidad vs mortalidad de 6,2% en aquéllos sin viabi-
lidad. La presencia de miocardio viable estaría se-
ñalando mayor riesgo de nuevo evento isquémico,
infarto y muerte arrítmica.33
Críticas a la información disponible
En el metaanálisis de Allman los factores predictores
de eventos fueron la FEVI, la presencia de viabilidad
y el tratamiento quirúrgico. Este metaanálisis y otro
posterior coincidieron en la importancia del hallaz-
go de viabilidad.34 Sin embargo, vale la pena señalar
que ambos eran metaanálisis de estudios observa-
cionales, no de estudios aleatorizados en los que los
pacientes azarosamente habían sido sometidos o no
a procedimiento de revascularización. Esto tiene su
importancia: por tratarse de estudios observaciona-
les, existen una serie de sesgos (tabla 14-4).
En primer lugar, el sesgo de derivación al estu-
dio de viabilidad. De hecho, es más factible que al
paciente se le haga un estudio de viabilidad si se
piensa que es posible revascularizarlo. De manera
que los pacientes con alta tasa de comorbilidad o
severamente comprometidos pueden no ser estu-
diados. De hecho, se ha visto que los pacientes a
los que se les hace estudio de viabilidad tienen fi-
nalmente mejor FEVI, menos insuficiencia mitral y
menos compromiso de tres vasos que aquéllos no
referidos.35
En segundo lugar, existe un sesgo de derivación
al tratamiento quirúrgico, porque es más factible que
los pacientes que tienen escasa viabilidad vayan a
tratamiento médico. De igual manera, los pacientes
que tienen viabilidad, pero un monto importante de
comorbilidad (insuficiencia renal severa, acciden-
te cerebrovascular, patología respiratoria grave), o
aquéllos con lechos de mala calidad, serán rechaza-
dos como candidatos a cirugía e irán también a trata-
miento médico. Diremos, entonces, que son pacien-
tes con viabilidad demostrada que fueron finalmente
a tratamiento médico y tuvieron mala evolución.
Pero esa evolución ¿pasa solamente por el hecho de
no haber sido revascularizados, o tiene que ver tam-
bién con que son pacientes con peores condiciones
basales?
Otras críticas pueden formularse. La información
muchas veces es incompleta. En muchos reportes
se omite la prevalencia de angina, cuando sabemos
que es un predictor de mejor evolución posopera-
toria.36 Además, a partir de definiciones diversas se
emplean diferentes métodos para diagnosticar via-
bilidad.
Muchas veces no se informa la presencia de ci-
catriz.37 Cuando se dice que un segmento tiene una
captación del 50%, puede tratarse de un segmento
normal que tiene un espesor de un 50% respecto del
de máxima captación, en cuyo caso no necesitará re-
vascularización, o un segmento en el que el 50% del
Tabla 14-4. Problemas de los estudios
Sesgos de derivación
Información incompleta
Viabilidad dicotomizada
Falta de análisis posoperatorio
El problema intrínseco de la definición

espesor corresponde a cicatriz, escara, y el resto es
normal, en cuyo caso la revascularización no mejora-
rá la función. También puede ser un segmento cróni-
camente hipoperfundido, hipocaptante, y en ese caso
sí mejorará con la revascularización. De manera, en-
tonces, que no importa solamente el monto de capta-
ción de material reactivo en un estudio de perfusión,
sino también definir claramente si ello tiene que ver
con espesor disminuido o presencia de escara o is-
quemia crónica.
Otro problema que se plantea muchas veces es el
hecho de considerar la viabilidad como una varia-
ble dicotómica: viabilidad “sí/no”, cuando en rea-
lidad se trata de un fenómeno que puede expresar-
se en forma continua. Debe también considerarse
que en muchos estudios no se valoraron los fenó-
menos de remodelado ni la presencia o ausencia de
circulación colateral. Esta última se asocia a mayor
probabilidad de preservar el territorio viable y me-
nor riesgo de infarto perioperatorio, sobre todo si
la cirugía se hace sin circulación extracorpórea.38,39
Muchas veces los estudios carecen de un análisis
posoperatorio adecuado del resultado de la revas-
cularización. La falta de mejoría posrevasculariza-
ción se suele atribuir a que el método de diagnósti-
co se equivocó y señaló viabilidad, y finalmente el
segmento no mejoró. Sin embargo, no se analizan
adecuadamente la calidad de los lechos ni, sobre
todo, el resultado de la revascularización. ¿Está el
puente permeable, no ha habido algún defecto téc-
nico? Todo esto también tiene que ver, entonces,
con definir la mejoría de la función y el pronóstico.
Debemos, por último, aclarar que la mayoría de los
estudios se refieren a prácticas ya superadas por
las mejoras de los tratamientos médico y quirúr-
gico.
Subestudio de viabilidad del estudio
STICH
En este contexto del conocimiento sobre el tema,
dentro del estudio STICH se realizó un subestudio
de viabilidad.40 Los autores pensaron en princi-
pio en evaluar la viabilidad en todos los pacientes
mediante SPECT. Sin embargo, así como tuvieron
dificultades para incluir pacientes en el protocolo,
de igual modo les resultó difícil llevar a cabo el
test de viabilidad en todos ellos. De manera, en-
tonces, que el test se transformó en optativo, y se
aceptó que se pudiera hacer con SPECT o con eco-
cardiograma con dobutamina. Se realizó en el 51%
de los pacientes y se obtuvieron datos útiles del
49,6%, es decir, de 601 pacientes. En 321 de ellos el
estudio usado fue SPECT; en 130, ecocardiograma
con dobutamina; y en 150, ambos. La evaluación
Tratamiento quirúrgico 239
se llevó a cabo en 170 pacientes antes de la rando-
mización, en 69 el día de la randomización, y en
los 362 pacientes restantes luego de la randomiza-
ción. Con SPECT, se consideró que había viabili-
dad en un modelo de 17 segmentos si 11 o más de
ellos eran viables, es decir, si tenían una actividad
mayor o igual al 50% de la del segmento de máxi-
ma actividad. Con ecocardiograma con dobuta-
mina se empleó un modelo de 16 segmentos, y se
definió la presencia de viabilidad si había reserva
contráctil por lo menos en 5 segmentos disfuncio-
nales. Se consideró viabilidad si se observaba la
típica respuesta bifásica, se observaba una mejoría
sostenida o había empeoramiento de los segmen-
tos hipoquinéticos. En aquellos pacientes en los
que se realizaron los dos estudios, se asumió via-
bilidad si la suma de segmentos viables detecta-
dos por ambos métodos era mayor o igual que 16.
Considerando que se puede cuestionar el hecho de
que la viabilidad se defina en forma dicotomizada,
los autores decidieron hacer tres análisis: viabili-
dad dicotomizada según la cantidad de segmen-
tos viables; un score de viabilidad dicotomizado
en la mediana y no en la proporción de segmentos
viables; y por último, un análisis del score como
variable continua.
Cuando se comparan los pacientes con test de
viabilidad realizado o no realizado vemos que exis-
tió un sesgo de derivación al test de viabilidad. Los
individuos a los que se les pidió el test tenían más
infarto previo y menos angina, y eran más enfermos:
presentaban menor tensión arterial sistólica, peor
FEVI, volúmenes ventriculares mayores, y más trata-
miento con betabloqueantes, IECA y ARA-2. Veamos,
por otra parte, hasta que punto existió un sesgo en la
realización del estudio: de los 601 pacientes conside-
rados, aquel fue positivo en 487 (el 80%). Ello sugiere
que en general se solicita el test cuando se supone
que puede ser positivo.
Los pacientes con viabilidad tenían menos angi-
na y menos infarto previo y, comparados con aque-
llos en los que el test fue negativo, eran pacientes
menos enfermos: presentaban mejor tensión arterial
sistólica, mejor FEVI, menores volúmenes ventri-
culares. Más frecuentemente eran diabéticos. En el
análisis multivariado, la tensión arterial, la FEVI, los
volúmenes y la diabetes se asociaron a la presencia
de viabilidad. Esto implica que cada una de estas
características predice que el test de viabilidad será
positivo. Entre los pacientes con viabilidad positiva
no hubo diferencias basales entre los que recibieron
tratamiento médico y los sometidos a cirugía de re-
vascularización. Entre los pacientes con viabilidad
negativa tampoco las hubo, con excepción de una
mayor presencia de una angina en CF III-IV en los
240 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
operados, aunque esto, entre tantas comparaciones,
puede deberse al azar.
En el seguimiento medio a 5,1 años, los pacientes
con viabilidad tuvieron mejor pronóstico que los
que carecían de ella. La mortalidad a 5 años fue de
39% entre los pacientes con viabilidad y 51% entre
los pacientes sin viabilidad. La presencia de ésta
se asoció también a menos muerte cardiovascular
y menos muerte u hospitalización por cualquier
causa cardiovascular. Sin embargo, en el análisis
multivariado, la viabilidad no fue un predictor
independiente de mejor pronóstico, al ajustar por
sus predictores: tensión arterial, volúmenes, FEVI,
diabetes. Los análisis con la mediana del score o el
score como variable continua dieron resultados si-
milares.
Este punto, si se quiere, es discutible. Si el valor
pronóstico de la viabilidad se pierde al ajustarlo por
la presencia de FEVI, por los volúmenes ventricula-
res o por la tensión arterial, podemos preguntarnos
si, en realidad, el hecho de que haya viabilidad no
es justamente lo que condiciona que los pacientes
tengan mejores volúmenes ventriculares, mejor
FEVI, etc. Si en el análisis estadístico la viabilidad
pierde valor pronóstico cuando es corregida por
otros factores, no significa que desde el punto de
vista biológico ella no esté vinculada claramente
con la sobrevida. En realidad, todos los factores que
terminan siendo pronósticos en el multivariado, lo
son porque estadísticamente son más fuertes que la
viabilidad pero biológicamente están determinados
por su presencia.
Los resultados que dieron lugar a más discusión
son los referidos a la evolución de los pacientes se-
gún el tratamiento al que fueron sometidos: no hubo
diferencia en el pronóstico de los pacientes con via-
bilidad o sin ella, sin importar si fueron sometidos a
tratamiento médico o quirúrgico. Es decir, que el sub-
estudio del STICH viene a cuestionar lo dicho hasta
ahora acerca de la mejor evolución de los pacientes
con viabilidad en los que se practicó cirugía.
Entendemos que este subestudio peca de muchas
de las debilidades que ya mencionamos cuando ha-
blamos de los estudios considerados por Allman. En
principio, sesgo de derivación. Derivación al ensayo
clínico porque, como dijimos, fue difícil incluir pa-
cientes en el estudio STICH. Pero, además, deriva-
ción al test de viabilidad: se hizo en la mitad de los
pacientes y éstos fueron diferentes a los pacientes en
los que no se llevó a cabo. Claramente se puede afir-
mar que existió una sospecha determinada cuando
se pidió el test de viabilidad, pues en el 80% de los
casos fue positivo. Los estudios de viabilidad no se
hicieron de forma aleatorizada ni los pacientes se
adjudicaron aleatoriamente según sus resultados.
Por otra parte, los métodos utilizados fueron SPECT
y ecocardiograma con dobutamina, es decir, los más
frecuentes en la práctica habitual, pero no el patrón
de oro para hablar de viabilidad. El metaanálisis de
Allman requirió más de 3000 pacientes para encon-
trar diferencias significativas. Este estudio en total
incluyó 601 pacientes, de los cuales -repetimos- so-
lamente 114 no tenían viabilidad y 487 sí. De mane-
ra que podemos preguntarnos, además, si no existió
cierto déficit de poder para encontrar una diferencia
significativa. Probablemente, la falta de poder tiene
que ver también con el hecho de que la tasa de mor-
talidad con tratamiento médico fue baja, de apenas
el 7% anual. En estas condiciones, hubiera sido ne-
cesario un efecto demasiado potente de la cirugía
para encontrar una diferencia o, sin duda, dadas las
condiciones actuales, mayor cantidad de pacientes.
En resumen, los resultados del subestudio del
STICH cuestionan la realización del test de viabili-
dad, pero no parece que vayan a cambiar la práctica
habitual. En lo personal, seguimos considerando la
realización del test de viabilidad como un elemento
más, sumamente útil a la hora de tomar decisiones.
De cualquier manera, debemos decir -como ya men-
cionamos- que el resultado no dependerá solamente
del estudio de viabilidad. ¿Es el tratamiento médico
adecuado? ¿Hay comorbilidades presentes? ¿Esas
comorbilidades están adecuadamente valoradas y
tratadas? Los estudios de viabilidad, de función y
angiográficos ¿son confiables? Y un punto funda-
mental: ¿el grupo tratante tiene experiencia en este
tipo de pacientes? Y no nos referimos solamente a los
cardiólogos, sino también al equipo quirúrgico, y al
que interviene en la recuperación de la cirugía. Todas
estas son preguntas que tenemos que contestarnos,
en cada caso, para poder tomar la mejor decisión.
Cirugía de reconstrucción ventricular
Vayamos ahora a otro aspecto de la cirugía en el con-
texto de la insuficiencia cardíaca: el que tiene que ver
con el fenómeno de remodelado ventricular (fig. 14-3).
Repasemos algunos de los conceptos vertidos en
el capítulo sobre fisiopatología.
Desde el punto de vista macroestructural, la hiper-
trofia, la fibrosis, la necrosis y la apoptosis son todos
fenómenos que llevan a la dilatación ventricular. Al
mismo tiempo, los fenómenos de activación neuro-
hormonal promueven estos cambios estructurales y
favorecen la progresión de la dilatación del ventrícu-
lo. La dilatación ventricular se traduce en un incre-
mento del estrés parietal, un mayor volumen de fin
de sístole con caída del volumen sistólico, un aumen-
to de la resistencia periférica, y una disminución de
la contractilidad. Así, se establece un círculo vicioso:

Figura 14-3. Remodelado posinfarto.
a mayor remodelado, más activación neurohormo-
nal, y viceversa. Indudablemente, la dilatación del
ventrículo es uno de los factores vinculados a peor
pronóstico en el contexto de la insuficiencia cardíaca.
Es la progresión de los volúmenes ventriculares la
que muchas veces señala el paso de una disfunción
ventricular izquierda asintomática a la insuficiencia
cardíaca clínica. Cuando todas las medidas farma-
cológicas antirremodelado no pueden demostrar su
efectividad, y pese al uso de betabloqueantes, IECA o
antagonistas de la aldosterona, el ventrículo se sigue
dilatando y progresa la insuficiencia cardíaca, surge
la posibilidad de considerar el tratamiento quirúrgi-
co para frenar este círculo vicioso.
En el caso de la insuficiencia cardíaca de etiología
isquémica, el fenómeno de remodelado es sobre todo
notable en los pacientes que han tenido un infarto an-
terior extenso que no fue adecuadamente reperfundi-
do. En el caso de la cardiopatía dilatada de etiología
no coronaria, el fenómeno de remodelado es muchas
veces más global.
Una de las primeras aproximaciones a la solución
quirúrgica de la dilatación ventricular y el fenómeno
de remodelado fue la aneurismectomía, desarrollada
por Denton Cooley hace ya varias décadas, justa-
mente, para resecar extensos aneurismas ventricula-
res de la cara anterior en pacientes que habían tenido
Tratamiento quirúrgico 241
un infarto agudo de miocardio. Existía en aquel mo-
mento la idea de que la reducción de los volúmenes
ventriculares podía ayudar a atenuar el desarrollo de
insuficiencia cardíaca. Con el correr del tiempo se ha
pasado del concepto de ventriculectomía -resecar zo-
nas del miocardio necrótico para achicar los volúme-
nes- al concepto de ventriculoplastia.41 Éste tiene que
ver con la reducción de los volúmenes ventriculares,
pero además con remodelado quirúrgico para pasar
de la forma esférica que tiende a adoptar el ventrícu-
lo remodelado a una forma elíptica.
Hemos aprendido que las fibras miocárdicas cons-
tituyen, en realidad, un continuo muscular, una héli-
ce que tiene orientación transversal en la base y obli-
cua en el ápex. La forma elíptica del ventrículo es
la que mejor asegura la contracción adecuada para
lograr las mejores eyección y relajación. Así, por
ejemplo, un acortamiento del 15% en las miofibrillas
en un ventrículo esférico genera una FEVI del 30%.
Pero, en un ventrículo elíptico, la FEVI con el mismo
acortamiento de las miofibrillas es del 60%. Es decir
que no solamente importan los volúmenes, sino tam-
bién la forma del ventrículo, y el ventrículo elíptico
es el que asegura la mejor eficiencia mecánica.42
Diferentes alternativas se han planteado para re-
ducir los volúmenes y mejorar la forma del ventrí-
culo en etiología coronaria y etiología no coronaria.
242 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Una de ellas es la cirugía de Dor en coronarios, que
consiste en escisión de la zona infartada y colocación
de un parche endoventricular para, de esa manera,
reducir volúmenes y lograr forma elíptica.43,44 Una al-
ternativa a la cirugía de Dor es la llamada cirugía de
overlapping, en lo que se superponen los extremos
del miocardio viable. Por su parte, la cirugía de Ba-
tista en pacientes con cardiopatía dilatada de etiolo-
gía no coronaria, consiste en resecar parte de la pared
posterolateral del ventrículo izquierdo para reducir
así volúmenes y mejorar la forma.45 En el caso especí-
fico de la cirugía de Batista, vale la pena señalar que
estudios llevados a cabo en otros centros (por ej., en
la Cleveland Clinic) con mayor cantidad de pacientes
y seguimiento adecuado, no pudieron demostrar que
ella fuera efectiva a largo plazo para mejorar la evo-
lución.46 Por ello ha caído en descrédito. Tuvo más
éxito, aunque siga siendo motivo de discusión, la ci-
rugía de Dor en el caso de los pacientes coronarios.
Ésta es básicamente una cirugía de reconstrucción
ventricular con reducción de volúmenes y restaura-
ción de la forma del ventrículo, que se practica en
pacientes con insuficiencia cardíaca de etiología co-
ronaria, y antecedentes de infarto agudo de miocar-
dio con aquinesia o disquinesia de la cara anterior.
Grupo RESTORE
El grupo quirúrgico RESTORE llevó a cabo cirugía
de Dor en gran cantidad de pacientes en forma no
aleatorizada y finalmente reportó sus resultados en
1198 casos.47 Todos ellos tenían un índice de volumen
de fin de sístole del ventrículo izquierdo mayor que
60 ml/m2 (para evitar que la reconstrucción ventricu-
lar terminara generando ventrículos excesivamente
pequeños y restrictivos) y una circunferencia regio-
nal asinérgica mayor que 35%. La edad promedio
de los pacientes era de 63 años. El 66% de ellos tenía
aquinesia en la cara anterior, y el 34% disquinesia.
En general, presentaban insuficiencia cardíaca avan-
zada: 40% en CF III, 29% en CF IV. Además de la re-
construcción ventricular, se llevó a cabo cirugía de
revascularización en el 95% de los pacientes, y como
en muchos de ellos había insuficiencia mitral conco-
mitante, se hizo plástica mitral en el 22% y reemplazo
en el 1%. La intervención mitral fue más frecuente en
pacientes con menor FEVI y volúmenes mayores. La
FEVI subió en promedio de 29 a 39%, sin importar si
se había hecho reparación de la válvula mitral o no.
El índice de volumen de fin de sístole del ventrícu-
lo izquierdo bajó en promedio de 80 a 56 ml/m2. No
obstante, siguieron quedando ventrículos dilatados,
si consideramos que el índice de volumen de fin de
sístole del ventrículo izquierdo normal es aproxima-
damente de 20 a 25 ml/m2. Hubo sí, en este caso, ma-
yor cambio en los pacientes sometidos a reparación
mitral.
La mortalidad perioperatoria fue de solamente
5,3%. De manera, entonces, que la cirugía de Dor
apareció en el reporte observacional de este grupo
de cirujanos como una cirugía muy factible de ser
realizada, con baja mortalidad perioperatoria y clara
reducción de los volúmenes ventriculares. La morta-
lidad a largo plazo fue más que aceptable. En pacien-
tes con FEVI >30%, la sobrevida a 5 años fue del 77%,
frente al 64% en aquéllos que tenían FEVI ≤30%. La
suerte fue mejor para los pacientes que tenían disqui-
nesia en lugar de aquinesia, probablemente, porque
si la zona del infarto anterior es claramente disqui-
nética, su exclusión y la colocación del parche resul-
tan mucho más adecuadas que si hay aquinesia, en
cuyo caso se puede estar excluyendo tejido todavía
viable. Influyeron también los volúmenes ventricu-
lares. Aquellos pacientes con un índice de volumen
de fin de sístole del ventrículo izquierdo <80 ml/m2
tuvieron una sobrevida a 5 años del 80%, frente al
64% de aquéllos con un índice de volumen de fin de
sístole >120 ml/m2. Por último, el pronóstico fue mu-
cho mejor para los pacientes en CF I-II que para los
pacientes en CF III-IV.
Estudio STICH48
Hasta aquí nos hemos referido nuevamente a in-
formación que surge de estudios observacionales.
El estudio STICH, en su hipótesis 2, planteó que en
los pacientes con baja FEVI y anatomía apta para la
realización de cirugía de Dor, junto con la revascula-
rización mejorarían el pronóstico respecto de la re-
vascularización aislada.48 Esta hipótesis fue testeada
en los pacientes del estrato C y en aquéllos del estrato
B que hubieran sido asignados a alguna de esas alter-
nativas (véase fig. 14-2).
Fueron considerados para explorar esta hipóte-
sis 1000 pacientes. Su edad promedio era 62 años; el
15% eran mujeres. Aproximadamente la cuarta parte
de los pacientes no tenía angina de pecho, y un 50%
presentaba angina en CF III-IV. Respecto de la insu-
ficiencia cardíaca, también poco menos del 50% de
los pacientes estaba en CF III-IV. Para que un ciruja-
no pudiera participar del estudio STICH, tenía que
acreditar haber realizado 25 cirugías en pacientes con
FEVI <40% y haber llevado a cabo cirugía de recons-
trucción ventricular en al menos 5 casos. La FEVI
promedio fue de 28%, y el índice de volumen de fin
de sístole tuvo una mediana de 82 ml/m2, con un ran-
go intercuartilo de 65-102 o 66-105 ml/m2, según la
rama. Esto significa que un 25% de los pacientes te-
nía un índice de volumen de fin de sístole menor que
65 o 66 ml/m2.

Recordemos que el grupo RESTORE había estable-
cido como criterio básico de ingreso tener un índice
de volumen de fin de sístole mayor que 60 ml/m2.
Podemos considerar que aproximadamente el 20%
de los pacientes debe haber tenido un índice de vo-
lumen de fin de sístole inferior a esos 60 ml/m2. Esta
observación no es ociosa, sino que contribuirá un
poco a explicar los resultados del estudio. Además, el
porcentaje de segmento aquinético-disquinético de la
pared anterior fue 50 a 56%, pero el rango intercuarti-
lo estaba entre 40 y 60%. Esto significa, nuevamente,
que en un 25% de los pacientes el porcentaje de aqui-
nesia o disquinesia de la pared anterior era inferior
al 40%. Otra vez recordemos que el grupo RESTORE
había establecido que por lo menos tenía que haber
un 35% de circunferencia asinérgica en el ventrículo
izquierdo a nivel de la pared anterior. Hubo insufi-
ciencia mitral moderada a severa en el 18% de los
pacientes y lesión de tronco de coronaria izquierda
en aproximadamente el 20% de los casos. El 64% de
los pacientes tenía lesión de tres vasos. Repetimos:
al menos un 20% de los pacientes no hubiera entra-
do en el reporte del grupo RESTORE: su índice de
volumen de fin sístole y el porcentaje de aquinesia
o disquinesia de la cara anterior impresionan bajos.
Los 1000 pacientes fueron incluidos en 96 centros a lo
largo de 40 meses, desde septiembre de 2002 hasta ene-
ro de 2006. Si hacemos la cuenta, 1000 pacientes en 40
meses en prácticamente 100 centros implica un paciente
cada 4 meses por centro. De manera, entonces, que la
tasa de inclusión fue bastante baja. El estudio sólo de-
mostró que la cirugía de reconstrucción ventricular dis-
minuía más los volúmenes que la mera cirugía de revas-
cularización miocárdica. El índice de volumen de fin de
sístole cayó, en promedio, 5 ml/m2 en el grupo tratado
con cirugía de revascularización, frente a 16 ml/m2 en
los pacientes sometidos a reconstrucción ventricular. Es
obvio que una cirugía de reducción de volúmenes iba a
reducir más los volúmenes que simplemente revascula-
rizar a los pacientes. Pero, más allá de eso, el cuadro de
angina o insuficiencia cardíaca mejoró por igual en una
y otra rama. El punto final primario -muerte o interna-
ción por insuficiencia cardíaca- y el secundario -muerte
por cualquier causa- en un seguimiento promedio de
48 meses fueron iguales en ambas ramas. De manera,
entonces, que la cirugía de reconstrucción ventricular
en un estudio aleatorizado no demostró mejorar la
evolución de los pacientes respecto de la revasculari-
zación miocárdica exclusiva.
El estudio STICH, entonces, sugiere que si es indis-
tinto realizar cirugía de reconstrucción ventricular o
no llevarla a cabo, es mejor no hacerlo, porque lo úni-
co que se lograría sería complicar la cirugía (el tiempo
quirúrgico se prolonga 27 minutos) sin ninguna ga-
nancia neta.
Tratamiento quirúrgico 243
El estudio STICH ha sido criticado por una serie de
defectos.49 Los reparos del grupo RESTORE han sido
enérgicos.50 Primero, como ya dijimos, muchos pacien-
tes tenían un índice de volumen de fin de sístole o un
monto de asinergia en la cara anterior del ventrículo
izquierdo que de ninguna manera justificaban que se
los sometiera a una cirugía de reconstrucción ventri-
cular. En segundo lugar, los volúmenes ventriculares
no fueron medidos en todos los pacientes. De hecho,
solamente de la tercera parte los casi 500 pacientes que
fueron sometidos a cirugía de reconstrucción, había
medición adecuada de los volúmenes. En tercer lugar,
muchos cirujanos no tenían la experiencia necesaria
para realizar este tipo de cirugía. En cuarto lugar, es
muy posible que aquellos pacientes en los cuales los
cirujanos pensaron que la cirugía de reconstrucción
ventricular era necesaria no fueran incluidos en el es-
tudio. Los pacientes acerca de los cuales los médicos de
cabecera consideraron que de ninguna manera debían
someterse a cirugía de reconstrucción ventricular tam-
poco fueron incluidos en este estrato del STICH.
El tema no está del todo aclarado. Hay grupos
quirúrgicos que siguen llevando a cabo cirugías de
reconstrucción ventricular,51 mientras que otros consi-
deran que no deben practicarse porque, aun cuando
reduzcan los volúmenes, no mejoran la suerte de los
pacientes, muy probablemente, porque dejan ven-
trículos pequeños y restrictivos.
De acuerdo con el grupo quirúrgico, nosotros indi-
camos la cirugía de reconstrucción ventricular, pero
en forma bastante limitada: en pacientes en los cuales
esté claro que los volúmenes están incrementados y
en quienes un estudio de viabilidad haya demostrado
que existe necrosis sin viabilidad en un monto signi-
ficativo de la cara anterior del ventrículo izquierdo.52
Cirugía de la insuficiencia mitral
Vayamos ahora a otro problema de importancia: el
que tiene que ver con la insuficiencia mitral. Recorde-
mos, en principio, que la insuficiencia mitral depende
de una serie de factores. En primer lugar, lo que su-
cede a nivel del anillo. El tercio posterior del anillo es
contráctil y, en presencia de un infarto inferoposterior,
la contractilidad de esa área puede disminuir o dete-
riorarse completamente, y eso puede contribuir a la
insuficiencia mitral. Debemos considerar, además, el
compromiso de las valvas, y luego, lo que ocurre en
las cuerdas tendinosas, los músculos papilares, el mio-
cardio en el que ellos se implantan y, por último, en el
resto del ventrículo izquierdo.53
En la insuficiencia mitral no isquémica, es fundamen-
tal la dilatación ventricular como mecanismo causal. La
sola disminución de la contractilidad en un ventrículo
no dilatado no genera insuficiencia mitral. En cambio la
244 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
dilatación del ventrículo altera la capacidad de las fuer-
zas de inmovilización de la válvula mitral a nivel de
las valvas y, de esa manera, favorece la aparición de la
insuficiencia mitral. La distancia desde la cabeza de los
músculos papilares al anillo y la esfericidad del ventrí-
culo son los principales predictores de insuficiencia mi-
tral no isquémica.54 El desplazamiento de los músculos
papilares, sobre todo del músculo posterolateral, es el
mayor responsable de la insuficiencia mitral isquémica.
La dilatación del anillo y la disminución de las fuerzas
de cierre no desempeñan un rol tan importante.55
A medida que progresa la insuficiencia mitral, au-
menta el grado de remodelado del ventrículo izquierdo
con hipertrofia, fibrosis y apoptosis, y hay mayor estrés
parietal y caída de la contractilidad. Se establece, en-
tonces, un verdadero círculo vicioso en el que mayor
dilatación ventricular genera más insuficiencia mitral.
Pero, a su vez, la insuficiencia mitral promueve más re-
modelado y, por lo tanto, mayor deterioro de la función
del ventrículo izquierdo.56 Por ello hay quienes cuestio-
nan que la insuficiencia mitral sea una enfermedad val-
vular. Entienden que, en realidad, en el contexto de la
insuficiencia cardíaca, la insuficiencia mitral secundaria
es una enfermedad ventricular más que valvular.
La prevalencia de insuficiencia mitral moderada a
severa es alta en el contexto de la insuficiencia cardía-
ca.57 Aproximadamente la tercera parte de los pacien-
tes tiene insuficiencia mitral moderada a severa, y la
prevalencia es mayor en aquéllos en CF III-IV, y los
que tienen FEVI más deteriorada y volúmenes ven-
triculares más altos. La insuficiencia mitral impone
claramente peor pronóstico en el contexto de la enfer-
medad.58-60 Incluso, es un marcador que muchas veces
puede resultar más fuerte que la FEVI o la capacidad
de esfuerzo. En algunas series, la presencia de insufi-
ciencia mitral moderada a severa duplica la mortali-
dad de los pacientes.61
Consideremos las alternativas de tratamiento. En
principio, diferentes drogas pueden mejorar en algo
la insuficiencia mitral: los diuréticos al disminuir la
precarga, los vasodilatadores al reducir la poscarga
del ventrículo izquierdo (más la hidralazina que los
IECA), y los betabloqueantes al atenuar la isquemia
y mejorar la dinámica de contracción. El tratamien-
to médico puede mejorar la insuficiencia mitral leve,
moderada, o moderada a ligeramente severa.62 En el
contexto de una insuficiencia mitral severa, es poco
lo que el tratamiento médico puede hacer para torcer
la evolución de los pacientes. La terapia de resincro-
nización atenúa la insuficiencia mitral, pero sólo si
ésta es moderada o moderada a severa. Cuando la
insuficiencia mitral es muy severa la terapia de resin-
cronización probablemente se quede corta en la in-
tención de disminuirla significativamente y mejorar
el pronóstico.61
Por último, nos podemos plantear el tratamiento
quirúrgico. Si la insuficiencia mitral es un marcador
pronóstico, surge la idea: ¿habrá que operar a los pa-
cientes con insuficiencia mitral en el contexto de la in-
suficiencia cardíaca? ¿Habrá que tratar esta insuficien-
cia mitral secundaria fundamentalmente a dilatación
ventricular? No nos referimos a la insuficiencia mitral
primaria que lleva a la insuficiencia cardíaca, sino a la
que aparece como epifenómeno, pero al mismo tiem-
po, como factor perpetuador capaz de empeorar la
suerte de los pacientes. ¿Será el tratamiento quirúrgico
la alternativa a la que debemos someterlos? Y en este
caso, ¿debemos recurrir al reemplazo valvular o a la
cirugía de reparación?
La información de la que disponemos proviene de
estudios no aleatorizados, con sesgo de selección de
pacientes, de derivación a centros quirúrgicos y de
publicación -porque se publican los resultados que
son buenos-.53,63 En general se trata de estudios con
escasa cantidad de pacientes, entre los cuales hubo
variable proporción de coronarios, más frecuente-
mente en CF III-IV, aunque en algunos de los estu-
dios la proporción en CF III-IV fue aproximadamente
de 30%. La FEVI promedio varió entre el 25 y 35%, y
en general el diámetro de fin de diástole estuvo in-
crementado. En ciertos casos, se practicó exclusiva-
mente cirugía de reemplazo; en otros, reemplazo o
reparación; y en algunos, solamente reparación mi-
tral. En algunos reportes a la reparación se le sumó
cirugía de revascularización miocárdica. En general,
por los sesgos de los estudios, se trata de reportes en
los que la mortalidad perioperatoria fue baja. Hubo
recurrencia de la insuficiencia mitral hasta en el 35%
de los casos, sobre todo cuando los volúmenes eran
mayores o la FEVI más baja, o cuando se empleó anu-
loplastia flexible en vez de anuloplastia rígida. Con
toda esta información no podemos decir que, en el
contexto de la insuficiencia cardíaca y la insuficien-
cia mitral avanzada, la reparación de la válvula sea
mejor que el reemplazo.64 Tampoco podemos afirmar
con certeza que la cirugía ofrezca beneficio pronósti-
co respecto del tratamiento médico.
Recientemente se ha publicado un subanálisis del
STICH,65 en el que la mortalidad en el seguimiento
de los 220 pacientes con insuficiencia mitral mode-
rada a severa fue 50% con tratamiento médico, 53%
con cirugía coronaria aislada y 43% con la asociación
de revascularización y cirugía de la válvula. No hubo
diferencia significativa entre tratamiento médico y
quirúrgico, pero en análisis multivariado entre aqué-
llos sometidos a cirugía hubo mortalidad significati-
vamente menor en los que se intervino sobre la mi-
tral. Lo cierto es que la intervención no fue decidida
aleatoriamente, por lo que los sesgos citados vuelven
a presentarse.

En resumen, hasta aquí mencionamos estudios
con poca cantidad de pacientes, en general muy bien
seleccionados, pero aún falta una verdadera compa-
ración entre la cirugía -reparación o reemplazo- y el
mejor tratamiento médico.
¿Puede, entonces, indicarse la cirugía mitral en el
contexto de la insuficiencia mitral secundaria y la in-
suficiencia cardíaca avanzada? (tabla 14-5).63,66 Podría
plantearse, en principio, en pacientes con insuficiencia
cardíaca avanzada y baja FEVI, si se entiende que la
insuficiencia mitral moderada a severa es un fuerte
determinante clínico y pronóstico. En esas circunstan-
cias, podríamos pensar en indicar la cirugía mitral si
los marcadores de riesgo perioperatorio (edad, capa-
cidad funcional, comorbilidades, tensión arterial, fun-
ción renal, etc.) no son prohibitivos. La hipertensión
pulmonar, si es pasiva, señala a pacientes que podrían
beneficiarse con el reemplazo mitral. Si, por el contra-
rio, estamos en presencia de hipertensión pulmonar
fija o disfunción ventricular derecha, podemos supo-
ner que la suerte del paciente será mala a pesar del
tratamiento. Por otra parte, si la insuficiencia mitral
surge como consecuencia del extenso remodelado del
ventrículo izquierdo, se debería poder demostrar que
es factible el remodelado reverso. Esto implicaría que,
al atenuar la sobrecarga de volumen que impone la
insuficiencia mitral, sería posible que ese ventrículo
reduzca los volúmenes, baje la poscarga y mejore la
contractilidad. Para ello es fundamental extremar los
estudios de los pacientes: realizar ecocardiograma con
apremio farmacológico; comprobar si existe reserva
contráctil al estimular el ventrículo con dobutamina;
demostrar la ausencia de fibrosis con la resonancia
magnética. Si la fibrosis es extensa, por más que se
atenúe o se corrija la insuficiencia mitral, no podrá ha- insuficiencia cardíaca. Existe una minoría de pacientes
ber remodelado reverso. Y, por último, quizás sea más
factible pensar en cirugía mitral si al mismo tiempo se
puede realizar cirugía de revascularización miocárdi-
ca o remodelado ventricular. Esto surge de estudios
observacionales, en los que los pacientes con cirugía
mitral, si además fueron sometidos a otro tipo de pro-
cedimiento quirúrgico -revascularización o remodela-
do-, tuvieron, a pesar de una mayor mortalidad pe-
riprocedimiento, una mejor evolución alejada.53 Pero,
Tabla 14-5. Insuficiencia mitral: cuándo operar
Bajo riesgo perioperatorio
Remodelado reverso factible
CRM o remodelado ventricular concomitantes
Tratamiento quirúrgico 245
repetimos, no existe un estudio aleatorizado que nos
diga que estamos tomando la decisión adecuada.
La cirugía evoluciona; surgen variantes de la anu-
loplastia, técnicas percutáneas, reinserción de cuer-
das, reimplante de papilares, remodelado del ventrí-
culo izquierdo, etc. Todos estos progresos permitirán
que en el futuro sea mayor la cantidad de pacientes
sometidos a este tipo de procedimientos en el contex-
to de la insuficiencia cardíaca avanzada.
Trasplante cardíaco
Vayamos, por último, a la que sin dudas es la cirugía
más espectacular en el contexto del tratamiento de la
insuficiencia cardíaca: el trasplante cardíaco. ¿Cuán-
do pensamos en trasplantar a un paciente con insufi-
ciencia cardíaca? Cuando su cuadro es marcadamen-
te avanzado y todas las opciones terapéuticas a las
que podríamos recurrir ya están agotadas o resultan
impracticables. El tratamiento médico se ha agotado,
la resincronización no sirve o el paciente no es pa-
sible de resincronización, y no podemos pensar en
ninguna de las alternativas quirúrgicas a las que nos
referimos en este capítulo.
Indicaciones10,67 (tabla 14-6)
La indicación absoluta de trasplante cardíaco corres-
ponde a un paciente con shock cardiogénico refractario
a todo tipo de tratamiento, crónicamente dependiente
de inotrópicos. Entre los pacientes ambulatorios, corres-
ponde a aquéllos que tienen un consumo de oxígeno
máximo menor que 10 ml/kg/minuto. El grueso de la
indicación de trasplante cardíaco surge de pacientes con
para los cuales se puede llegar a pensar en el trasplante
porque tienen coronariopatía severísima y limitante, no
revascularizable, o bien porque padecen una taquicar-
dia ventricular sintomática, recurrente, refractaria a todo
tipo de tratamiento y que, en el caso de tener puesto un
CDI, se traduce en choques a repetición del aparato.
¿Cuáles son las indicaciones relativas para el tras-
plante cardíaco? Tener un consumo de oxígeno máximo
de entre 11 y 14 ml/kg/minuto; presentar un cuadro de
insuficiencia cardíaca en el que, a pesar
del mejor tratamiento y el cumplimien-
to de las reglas, el equilibrio hídrico y la
función renal son sumamente lábiles; y
padecer angina inestable refractaria. No
obstante, el grueso de la indicación surge,
hoy por hoy, de pacientes internados con
insuficiencia cardíaca intratable, si bien
en la lista de espera se encuentran todos
aquellos pacientes ambulatorios con an-
tecedentes de internaciones repetidas,
246 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

infecciones activas son todas contra-

Tabla 14-6. Trasplante cardíaco: indicaciones indicaciones para la realización de un
trasplante, pero lo cierto es que cada
caso merece estudiarse y condiciones
ABSOLUTAS
que antes se consideraban contraindi-
Shock cardiogénico refractario cación hoy no lo son, como por ejem-
plo, el mal de Chagas, que finalmente
Dependencia de inotrópicos no impone pronóstico adverso.68 Des-
de ya que los trastornos psicosociales
VO2 máx. <10 ml/kg/minuto y las adicciones desempeñan un rol
Coronariopatía severa y limitante no revascularizable fundamental en la aceptación o el re-
chazo del candidato. El trasplante car-
TV sintomática recurrente refractaria díaco no es solamente una cirugía; en
realidad es un tratamiento en el que
RELATIVAS están involucrados gran cantidad de
médicos y paramédicos, y también la
VO2 máx. 11-14 ml/kg/minuto sociedad. Se está empleando un recur-
so poco disponible. La mayor limita-
Angina inestable refractaria
ción para la realización del trasplante
Equilibrio hídrico y función renal lábiles cardíaco está dada no por factores de
tipo técnico, sino por la escasez de do-
nantes. De manera que la presencia de
adicciones o trastornos psicosociales
que siembren dudas razonables acerca
fracaso del mejor tratamiento médico e imposibilidad de la posibilidad del paciente para cuidar el órgano
de llevar a cabo otro tipo de alternativa quirúrgica. que se le ha dado es una de las razones que muchas
Respecto de las contraindicaciones para el trasplan- veces llevan a contraindicar el procedimiento.
te cardíaco (tabla 14-7) se suele mencionar la edad,
67 Vale la pena recordar que no existe ningún estu-
pero ¿cuál es la edad que marca el límite? Antes se dio aleatorizado de trasplante cardíaco, trasplante
hablaba de los 65 años, hoy se
admiten pacientes de hasta 72
años o incluso más. La edad no
es una contraindicación absolu- Tabla 14-7. Trasplante cardíaco: contraindicaciones
ta para decidir que un paciente
no se va a trasplantar. Sí lo es Edad
la coexistencia de una enferme-
dad sistémica que implica corta Enfermedad sistémica coexistente con baja expectativa de vida
expectativa de vida, como por Disfunción renal o hepática severa e irreversible
ejemplo, las neoplasias dentro
de los 5 años; el SIDA con infec- Diabetes con severa enfermedad de órgano blanco
ciones oportunistas frecuentes;
Hipertensión pulmonar severa irreversible
la presencia de lupus, sarcoi-
dosis o amiloidosis con com- Enfermedad pulmonar parenquimatosa
promiso sistémico; la enferme-
dad pulmonar avanzada: una
EPOC con un VEF1 menor que TEP
1 L/minuto; o hipertensión pul- Obesidad severa
monar severa con una presión
pulmonar mayor que 60 mm Osteoporosis severa
Hg o un gradiente transpul-
Infección activa
monar mayor que 15 mm Hg, o
bien una resistencia pulmonar Transtornos psicosociales
mayor que 6 unidades Wood.
Hay quienes consideran que la Adicciones
obesidad, la osteoporosis y las
 Tratamiento quirúrgico 247

vs. tratamiento médico, o trasplante vs. cualquiera que requiera soporte inotrópico. También influye el
de las alternativas quirúrgicas que mencionamos. hecho de que los pacientes sean ABO no idénticos
Los estudios observacionales parecen indicar que el respecto de los donantes, aunque esto desde ya es
trasplante mejora efectivamente el pronóstico de muy raro. Otro marcador es que el tiempo de isque-
los pacientes claramente enfermos, con muy mal mia del órgano haya sido prolongado; en general,
pronóstico al año. Así, por ejemplo, según un aná- se establece como límite las 4 horas. Por último, al-
lisis realizado en Gran Bretaña,69 el trasplante im- gunos de los factores tienen que ver con el centro.
plicó para quienes lo recibieron, respecto de los no Los centros que tienen alto volumen de trasplante,
trasplantados que murieron en lista de espera, un como sucede con cualquier práctica, tienen mejores
beneficio neto en la sobrevida a partir de los 10 días resultados que aquéllos en los cuales el trasplante
en el caso de los pacientes internados (lógicamente, resulta algo ocasional.
porque eran pacientes graves), a partir de los 4 me- Los marcadores de mortalidad a 5 años (tabla
ses en los que tenían un score HFSS de alto riesgo, 14-9) comprenden que el paciente se encuentre en
a partir de los 10 meses en aquéllos con score de asistencia respiratoria mecánica en el momento del
riesgo moderado, y recién después de los 2 años en trasplante, es decir, que el procedimiento se realice
aquellos con riesgo bajo. en condiciones de emergencia; también la historia de
Según datos de la Sociedad Internacional de Tras- diabetes, una infección significativa en el peritras-
plante Cardíaco y de Pulmón, en el caso del trasplante plante, una etiología diferente de la idiopática y, des-
de corazón existe una caída inicial de la sobrevida en de ya, episodios de rechazo, sobre todo cuando son
los primeros 6 meses por razones que veremos más más de uno, o bien que el paciente presente enferme-
adelante, y luego una disminución de la sobrevida dad vascular del injerto.
de aproximadamente un 3,5% por año. La vida me- Las causas más importantes de mortalidad en los
dia de un paciente que se somete a trasplante es de 10 primeros 30 días son la falla del injerto; la insuficien-
años, pero la probabilidad condicional de sobrevida, cia multiorgánica, fundamentalmente en pacientes
esto es lo que sucede si el paciente sobrevive al primer severamente comprometidos desde el punto de vista
año, es de 13 años. Pensemos que estamos hablando hemodinámico y con alta tasa de morbilidad previa;
de pacientes en los cuales se anticipa una mortalidad y la presencia de infecciones. Entre el primer mes y
prácticamente segura en el término de 6 meses a 1 año. el primer año, las infecciones vinculadas con la utili-
La sobrevida promedio de los pacientes con trasplante zación de medicación inmunosupresora, la falla del
cardíaco es de 70% a 5 años y de 50% a 10 años.70 Pero injerto y los fenómenos de rechazo agudo. Y después
una parte importante del pronósti-
co se juega en los primeros 6 meses
a 1 año después de haberse realiza-
do el trasplante.
Tabla 14-8. Trasplante cardíaco: mortalidad al año
¿Cuáles son los marcadores
pronósticos en el contexto de ese
primer año postrasplante? (tabla Soporte circulatorio postrasplante
14-8).71 Algunos tienen que ver
Infección que requiere soporte inotrópico
con la historia del paciente: edad
avanzada, índice de masa corpo- Etiología congénita o coronaria
ral disminuido, antecedentes de
diálisis, transfusión previa. Tam- Historia de diálisis
bién se vinculan con la etiología
de la enfermedad: si el paciente ABO no idéntico
llega al trasplante cardíaco por Transfusión previa
una cardiopatía congénita o una
cardiopatía isquémica-necróti- Edad
ca, su pronóstico en el primer
año parece peor que si se debe a BMI
una cardiopatía dilatada idiopá-
Tiempo de isquemia
tica. Algunos de los marcado-
res pronósticos dependen de lo Hemodinamia previa
que sucede en el peritrasplante:
necesidad de soporte circulato- Volumen del centro
rio o presencia de una infección
248 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

ticado, y se asocia en general a

Tabla 14-9. Trasplante cardíaco: mortalidad a 5 años enfermedad vascular del injer-
to. Otra complicación inicial son
Receptor en ARM al momento del trasplante las arritmias, y hay que recordar
que el corazón trasplantado es
Enfermedad vascular del injerto un corazón desnervado.
Entre las complicaciones más
Rechazo tardías se puede mencionar la
enfermedad vascular del in-
Historia de diabetes
jerto.74 Mediante angiografía
Infección se identifica en el 40% de los
pacientes, y hasta en el 75%, si
Etiología diferente de la cardiopatía dilatada se realiza eco intracoronario,
IVUS. Es responsable del 30%
de las muertes a 5 años. Existen
algunos factores predisponen-
tes como, por ejemplo, la me-
del primer año, la infección nuevamente presente, nor edad del receptor, la mayor
pero también la enfermedad vascular del injerto y la edad del donante, que el este último tenga enferme-
aparición de neoplasias. dad coronaria, o que el receptor padezca diabetes o
Respecto de las complicaciones que puede presen- síndrome metabólico. Algunos la vinculan también
tar un trasplantado, las hay tempranas y tardías (ta- al uso de ciclosporina y la infección por citomegalo-
bla 14-10). Entre las primeras, podemos mencionar la virus. A diferencia de la enfermedad aterosclerótica
falla primaria del injerto debida a una isquemia pro- que conocemos, la enfermedad vascular del injerto
longada en el momento del trasplante, y la hiperten- es una patología difusa no pasible de angioplastia o
sión pulmonar que, en el caso de ser fija y cursar concirugía de revascularización, que puede generar in-
hiperresistencia, puede llevar a una disfunción aguda farto silente, insuficiencia cardíaca, arritmias o muer-
del ventrículo derecho del corazón trasplantado. El te súbita. Por lo tanto, el diagnóstico precoz es su-
rechazo hiperagudo es muy raro, por anticuerpos pre- mamente importante, y se postula que las estatinas
formados que no han sido detectados en el screening. podrían ser beneficiosas.75
El rechazo agudo celular, en cambio es, un fenómeno La insuficiencia renal es otra complicación fre-
más frecuente.72 Desde que se empezó a emplear ci- cuente en los pacientes trasplantados.76 Tiene que
closporina, la tasa de rechazo
agudo celular disminuyó sig-
nificativamente. Otros inmuno-
supresores, como tacrolimus o
Tabla 14-10. Trasplante cardíaco: complicaciones
micofenolato mofetil, también
ayudan a reducir la incidencia
de rechazo agudo celular.73 El Tempranas Falla primaria del injerto
rechazo agudo provoca desde
Rechazo hiperagudo
un pequeño infiltrado inters-
ticial o perivascular de poca Rechazo agudo celular
significación, hasta cuadros su-
mamente severos con infiltrado Rechazo agudo humoral
difuso multifocal, que puede
estar acompañado de edema, Arritmias
hemorragia o vasculitis. Es fun-
damental diagnosticarlo, de allí
la importancia de las biopsias Tardías Enfermedad vascular del injerto
repetidas en el curso del primer
año postrasplante. El número Insuficiencia renal
de rechazos y su severidad se
Infecciones
asocian con la sobrevida del
injerto y el paciente. El rechazo Cáncer
agudo humoral es subdiagnos-
 Tratamiento quirúrgico 249

ver con los mismos factores que antes llevaron al estado de urgencia o emergencia. Cada vez es me-
paciente a la insuficiencia cardíaca, como por ejem- nos frecuente que se trasplanten pacientes en for-
plo la hipertensión, la diabetes y la enfermedad ma electiva.
aterosclerótica. Debemos sumar, además, el uso de
ciclosporina. Esta droga está vinculada a mayor de-
terioro de la función renal de los pacientes trasplan- Comentario final
tados. De allí que exista tendencia a utilizarla cada
Hemos revisado en este capítulo las alternativas
vez menos.
quirúrgicas disponibles para aquéllos en los que
Por último, las infecciones y las neoplasias guar-
el tratamiento médico parece haberse agotado. A
dan vinculación con la inmunosupresión. El 33% de
diferencia de la evidencia disponible a la que cla-
los pacientes trasplantados presenta neoplasias a 10
ramente seguimos cuando se trata de drogas, nos
años:77 de ellos, el 60% es afectado por distintos ti-
encontramos frente a estudios aleatorizados que
pos de cáncer de piel; el 18% por cáncer de órganos
por diferentes razones no han logrado convencer-
sólidos, fundamentalmente pulmón; y el 6% por en-
nos de modificar nuestra conducta, o bien direc-
fermedad linfoproliferativa. Esta última se asocia so-
tamente frente a la ausencia de dichos estudios.
bre todo con infección por Epstein-Barr, inmunosu-
En el ámbito de la cirugía de la insuficiencia
presión, o infección por citomegalovirus; también se
cardíaca reina todavía el empirismo, y tal vez siga
relaciona con el hecho de que tanto el receptor como
siendo así. Si bien la medicación administrada en un
el donante sean pacientes jóvenes. Por último, se pos-
ensayo es la misma para todos, es claro que cuando
tula que la enfermedad linfoproliferativa es más fre-
hablamos de cirugía adquieren entidad una serie de
cuente en los pacientes que han tenido 5 o más episo-
condiciones particulares, que involucran desde la
dios de rechazo agudo.
calidad de los estudios de viabilidad y función ven-
Todas estas son, entonces, complicaciones que cons-
tricular -lo cual tiene que ver con las características
piran contra la suerte del trasplantado. Por eso debe
de los aparatos, pero también con la capacidad de
entenderse claramente que el trasplante no es la so-
los especialistas en diagnóstico por imágenes-, hasta
lución absoluta para el paciente con insuficiencia car-
la habilidad y la experiencia del cirujano y las del
díaca. El trasplante no lo cura. Mejora su pronóstico
resto del equipo quirúrgico y de recuperación, así
y su calidad de vida, y es obvio que en algunos casos
como la formación y la disponibilidad de recursos
constituye una alternativa de hierro. Pero una evolu-
de enfermería. En este contexto, la cirugía cuya rea-
ción adecuada postrasplante depende de realizar un
lización es prohibitiva en un centro puede ser abor-
cuidado intensivo, cumplir con los controles, manejar
dada con esperanza fundada en otro.
adecuadamente la inmunosupresión y estar atentos a
¡Y todavía no hablamos del paciente! Sus condi-
la posibilidad de cada una de las complicaciones. No
ciones basales, la calidad de los lechos, la extensión
sería la primera vez que un paciente que cree que se
del remodelado, las patologías acompañantes…
ha curado porque se trasplantó y solucionó su insufi-
Para pensar: en cada paciente se decide una ci-
ciencia cardíaca termina falleciendo 1 o 2 años después
rugía determinada: revascularización (¿con circu-
por una neoplasia. De manera que el trasplante es una
lación extracorpórea o sin ella?, ¿puentes arteriales
alternativa, pero tiene también sus riesgos e implica
exclusivamente, o puentes venosos también?), con
complicaciones, y por ello debe reservarse para los pa-
cirugía aórtica o mitral (¿plástica o reemplazo?) o
cientes con insuficiencia cardíaca significativa, que
sin ella, con reconstrucción ventricular o sin ella. Y
no tienen otra alternativa para continuar viviendo.
resulta que, además, por tratarse de pacientes gra-
El perfil del paciente trasplantado ha cambia-
ves hay que sumar la colocación de un cardiodesfi-
do en la última década.78 Con el transcurso de los
brilador o un resincronizador. ¿Cómo randomizar
años ha aumentado la cantidad de trasplantes en
tantas intervenciones? ¿Cómo poder aislar el efecto
pacientes de etiología no coronaria. En cambio, a
de cada una en el pronóstico? Sin olvidar que de
los de etiología coronaria cada vez es más frecuen-
nada servirá la intervención, si el paciente no reci-
te ofrecerles cirugía de revascularización, cirugía
be el tratamiento médico que corresponde.
de reconstrucción ventricular e, incluso, cirugía
Lejos de los tiempos en los que los cardiólogos clí-
mitral. Los pacientes en los que ninguna de estas
nicos y los cirujanos debatían sobre la utilidad de sus
alternativas aparece como factible son justamente
prestaciones y peleaban por la preeminencia, hoy re-
los más propensos a ser finalmente trasplantados.
sulta claro que el tratamiento integral de la insuficien-
Se ha visto también, históricamente, un aumento
cia cardíaca los incluye a ambos, en una alianza de la
en la edad tanto de los receptores como de los do-
que ninguno puede salirse sin condenarse al fracaso.
nantes. Y, por último, como dijimos al principio,
predominan claramente los pacientes que están en
250 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
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 Capítulo 15

Insuficiencia cardíaca aguda:

de la fisiopatología
al pronóstico
N
os vamos a referir, en este capítulo, a a) La insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva, con
la fisiopatología, el diagnóstico y el signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, hiper-
pronóstico de la insuficiencia cardíaca tensión arterial, fracción de eyección ventricular
aguda. izquierda (FEVI) preservada y una placa de tórax
La insuficiencia cardíaca aguda es un problema de compatible con edema agudo de pulmón.
magnitud creciente. Es cada vez mayor la proporción b) Solapándose con la forma anterior, el edema de
de pacientes que se internan por esta causa y, como pulmón verificado por placa de tórax, acompaña-
se repite hasta el hartazgo, insuficiencia cardíaca es do por distrés respiratorio, desaturación y presen-
el diagnóstico de alta hospitalaria más frecuente des- cia de rales y ortopnea.
pués de los 65 años de edad. Son diversas las razo- c) La insuficiencia cardíaca aguda descompensada,
nes que lo pueden explicar, pero ya hemos señala- que a su vez puede ser una descompensación de
do el envejecimiento progresivo de la población y el un cuadro crónico o bien una insuficiencia car-
progreso en el tratamiento de diferentes patologías, díaca de novo. En este caso, se notan signos y
entre ellas las cardiológicas. Esto hace que cada vez síntomas de insuficiencia cardíaca aguda leves o
sea mayor la proporción de pacientes finalmente que no llegan a cumplir los criterios para hablar
propensos a internarse por insuficiencia cardíaca. de edema de pulmón, crisis hipertensiva o shock
Las etiologías son variadas, pero -como veremos más cardiogénico.
adelante, aproximadamente en la mitad de los casos d) La forma más grave de insuficiencia cardíaca agu-
la etiología es coronaria, y en el resto es hipertensiva, da: el shock cardiogénico, con hipoperfusión tisular,
valvular, idiopática, etc. hipotensión arterial con una tensión arterial sistóli-
Un punto fundamental es que la insuficiencia car- ca menor que 90 mm Hg o una caída importante de
díaca aguda no representa un cuadro único. Habla- la presión arterial media, oliguria y una frecuencia
mos por eso de síndromes de insuficiencia cardíaca cardíaca mayor que 60 latidos/minuto, sin eviden-
y cada uno con su forma de presentación, cuadro cia de congestión de otros órganos o sin ella.
clínico, tratamiento y pronóstico. Su fisiopatología e) La insuficiencia cardíaca de alto gasto, característica
tampoco es uniforme. Pensemos que el rótulo de de algunas arritmias, el hipertiroidismo, la anemia,
paciente con insuficiencia cardíaca aguda engloba la enfermedad de Paget, etc., en que el paciente tie-
al que se interna con una endocarditis bacteriana ne buena perfusión periférica, congestión pulmo-
que le genera insuficiencia mitral aguda y edema nar y, algunas veces, hipotensión arterial, como en
agudo de pulmón, y al que tiene una cardiopatía el caso del shock séptico en la etapa “caliente”.
dilatada idiopática de larga data y se interna por f) La insuficiencia cardíaca derecha, que se carac-
abandono de tratamiento diurético. Es claro que la teriza por un cuadro de bajo gasto, pero con in-
fisiopatología de estas dos condiciones, así como la cremento de la presión yugular, hepatomegalia e
de una miocarditis o un infarto agudo de miocar- hipotensión arterial.
dio, es absolutamente distinta. Lo que unifica los
síndromes de insuficiencia cardíaca aguda es la Cuando leímos esta clasificación nos quedó la
presencia de signos y síntomas que llevan a una sensación de que era provisoria: diferentes cuadros
hospitalización, o una visita no planea-
da a la guardia o el consultorio, y que
requieren tratamiento urgente con dro-
gas de administración endovenosa.1 La Tabla 15-1. Insuficiencia cardíaca aguda
tabla 15-1 resume los problemas citados.
Problema epidemiológico creciente
Clasificación Diversas etiologías
Como dijimos, no podemos considerar
Cuadro clínico variado
la insuficiencia cardíaca aguda como un
cuadro de características únicas. Fisiopatología no uniforme
Así, la clasificación de la Sociedad Eu-
ropea de Cardiología del año 2005 consi- Requiere tratamiento urgente
deró seis cuadros que pueden englobarse
bajo el diagnóstico de insuficiencia car- Características clínicas: lejos de los ensayos aleatorizados
díaca aguda.2

255
256 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
clínicos vinculados solamente por la necesidad de
internación de la que hablábamos, pero formas muy
distintas de presentación, y muy diferentes pronósti-
co, y manejo.
La misma Sociedad Europea de Cardiología, dos
años más tarde, en 2007, presentó una nueva clasifica-
ción en la que eliminó el cuadro de insuficiencia car-
díaca de alto gasto y, en cambio, incluyó el cuadro de
síndrome coronario agudo con insuficiencia cardíaca.3
Todos pensamos que probablemente ésta no será tam-
poco la clasificación definitiva.
La Sociedad Argentina de Cardiología propuso,
en el consenso publicado en 2010,4 una clasificación
más sencilla del cuadro de insuficiencia cardíaca
aguda (tabla 15-2).4 Considera que, según la histo-
ria, podemos hablar de una insuficiencia cardíaca
aguda de novo en el paciente que no tiene ante-
cedentes de insuficiencia cardíaca y bruscamente
debuta con un cuadro que obliga a internarlo, y
por el contrario, de una insuficiencia cardíaca des-
compensada en el paciente que posee antecedentes
de insuficiencia cardíaca crónica y debe internarse
porque ha empeorado el cuadro. De igual manera,
según la tensión arterial, se considera que la insu-
ficiencia cardíaca aguda puede ser normo, hiper o
hipotensiva. Normotensiva, cuando la tensión arte-
rial sistólica está entre 90 y 130 mm Hg; hiperten-
siva, cuando la tensión arterial sistólica es superior
a los 130 mm Hg; e hipotensiva cuando es inferior
a 90 mm Hg.
Ahora bien, uno podría pensar que un paciente
con tensión arterial sistólica de 100 mm Hg, que
aparentemente corresponde a una insuficiencia car-
díaca aguda normotensiva, en realidad está hipo-
tenso porque su tensión arterial sistólica normal es
150 o 160 mm Hg. De cualquier manera, esta clasifi-
cación tiene que ver primero con el pronóstico, que
se sabe es peor en los pacientes que se internan con
hipotensión arterial, y en segundo lugar, de aquí su
practicidad, con el manejo. Si el paciente está cla-
ramente hipertenso, requerirá tratamiento vasodila-
Tabla 15-2. Clasificación de la SAC
Según historia aguda “de novo”
crónica descompensada
Según TA normotensiva
hipertensiva
hipotensiva
tador. Si está hipotenso, probablemente tendrá que
ser manejado con inotrópicos, o incluso vasocons-
trictores. Si está normotenso, podrá recibir diuréti-
cos y vasodilatadores.
Una clasificación que ha ganado justa fama es la
de Nohria del grupo de Lynne W. Stevenson.5 A par-
tir de 352 pacientes internados con diagnóstico de
insuficiencia cardíaca se definió, desde un punto de
vista clínico, la presencia o ausencia de manifestacio-
nes de congestión o hipoperfusión. Se diagnosticó
congestión si el paciente tenía rales, ortopnea, dis-
tensión yugular, reflujo hepatoyugular positivo, he-
patomegalia y/o edema periférico, e hipoperfusión si
presentaba hipotensión sintomática, disminución de
la presión del pulso, pulso alternante, obnubilación,
cianosis periférica, extremidades frías, confusión u
oliguria.
Sobre la base de la presencia o ausencia de mani-
festaciones de congestión y/o perfusión se establecie-
ron cuatro perfiles clínicos.
a) Pacientes sin manifestaciones de congestión ni de
hipoperfusión: secos y tibios. En el estudio fueron
el 27% del total. A uno siempre le queda la duda
de por qué un paciente que no tiene ni congestión
ni hipoperfusión es internado con diagnóstico de
insuficiencia cardíaca.
b) Pacientes con adecuada perfusión, pero congesti-
vos: húmedos y tibios. Fueron, en este estudio, el
49% del total. Nótese que poco más del 75% de los
pacientes estaban, entonces, adecuadamente per-
fundidos.
c) Pacientes que tenían tanto hipoperfusión como
congestión: húmedos y fríos. Representaron,
aproximadamente, el 20% del total.
d) Pacientes sin clínica de congestión, pero claramen-
te hipoperfundidos: secos y fríos. Fueron poco
más del 3% del total.
Estos perfiles clínicos se vincularon con dife-
rentes patrones de laboratorio, cuadros hemodiná-
micos, diferente FEVI y pronósticos. En efecto, a
medida que empeoró el perfil clínico, aun cuando
no había diferencias en edad, sexo o etiología, cla-
ramente se notó una caída de la FEVI, la tensión
arterial sistólica y los valores de natremia, mien-
tras que por el contrario, la clase funcional fue
cada vez más avanzada y la frecuencia cardíaca,
mayor. En un subgrupo de pacientes en el que se
realizaron mediciones hemodinámicas, se notó que
al empeorar el cuadro clínico y aumentar las ma-
nifestaciones de congestión se elevaba la presión
capilar pulmonar, y de igual manera, al acentuarse
las manifestaciones clínicas de hipoperfusión caía
el índice cardíaco.
 Insuficiencia cardíaca aguda: de la fisiopatología al pronóstico 257
La buena relación que parecía existir entre pará-
metros hemodinámicos y clínicos, sin embargo, no
alcanzó a ser perfecta. En los escasos pacientes secos
y fríos, en los que no se deberían esperar manifesta-
ciones de congestión, la presión capilar promedio fue
de 30 mm Hg.
Muchas veces, en los pacientes internados con un
cuadro de insuficiencia cardíaca descompensada, en
los cuales estimamos que la hemodinamia no estará
tan comprometida, las mediciones con el catéter de
Swan siguen sorprendiéndonos. Probablemente esto
tiene que ver con la adaptación crónica a los fenóme-
nos de caída del volumen minuto e incremento de la
presión capilar pulmonar, que pueden hacer que la
clínica no resulte tan apabullante como la hemodi-
namia.
Mecanismos
Si bien se habla de insuficiencia cardíaca, hemos
aprendido a reconocer que muchas veces el pro-
blema no radica específicamente en el corazón, y
que las manifestaciones de insuficiencia cardíaca
aguda o descompensación de un cuadro crónico
tienen que ver en parte con falla cardíaca, pero
fundamentalmente con el rol que desempeña la
periferia. Es por ello que se señalan dos cuadros
clínicos polares (tabla 15-3).6 Si se quiere, dos fisio-
patologías extremas. En un extremo se encuentran
aquellos pacientes que padecen insuficiencia car-
díaca aguda, pero en los que el problema radica bá-
sicamente en la periferia, en los vasos. Hablamos
de falla vascular. Son individuos con hipertensión
Tabla 15-3. Cuadro clínico
Hipertensión
Rápido empeoramiento
Congestión pulmonar
Rápido aumento de la PCP
Rales presentes
Rx: congestión marcada
Poco aumento de peso
FEVI relativamente preservada
Rápida respuesta a tratamiento
arterial, cuyo cuadro clínico empeora en horas. La
presión capilar pulmonar aumenta rápidamente,
por eso tienen manifestaciones francas de conges-
tión pulmonar, se auscultan rales y hay congestión
en la placa de tórax. En general, tienen FEVI re-
lativamente preservada y responden muy rápida-
mente al tratamiento. Corresponde este cuadro a lo
que muchas veces denominamos edema agudo de
pulmón hipertensivo.
En el otro extremo están los individuos en los que
lo primordial es la falla cardíaca. Se pueden presentar
con normo o hipotensión. El cuadro clínico ha evolu-
cionado en forma gradual, el paciente ha empeorado
lentamente y ha subido la presión capilar pulmonar.
Si funcionan los mecanismos de compensación, pue-
de ser que los rales estén ausentes. En la placa de tó-
rax puede no haber congestión, pero es claro que con
el tiempo el paciente ha empeorado y ha aumentado
marcadamente de peso, a diferencia del resto. En ge-
neral, predomina la caída de la FEVI y la respuesta al
tratamiento es progresiva, no tan rápida como en el
cuadro anterior.
Esta clasificación es útil a efectos de comprender
la fisiopatología subyacente, pero lo cierto es que en
muchos pacientes coexisten en realidad ambos me-
canismos. De hecho, en aquéllos con insuficiencia
cardíaca crónica descompensada, a la caída de la
función de bomba se le debe sumar la vasoconstric-
ción periférica. Lo cierto es que, si se entiende que
el mecanismo predominante es la vasoconstricción,
se privilegiará el uso de vasodilatadores; si la falla
es predominantemente miocárdica, se abre el espacio
para sumar el uso de inotrópicos.
Normo o hipotensión
Empeoramiento gradual
Congestión sistémica y pulmonar
Aumento progresivo de la PCP
Rales pueden estar ausentes
Rx: puede no haber congestión
Aumento marcado de peso
FEVI usualmente baja
Respuesta gradual al tratamiento
258 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

Factores descompensantes el consumo exagerado de alcohol, que muchas ve-

ces subregistramos, y la presencia de distintas en-
Diferentes registros coinciden en señalar que en
docrinopatías. En alguna pequeña proporción de
aproximadamente un 35 a 40% de los pacientes
pacientes también es un factor descompensante el
internados con insuficiencia cardíaca, no se puede
tromboembolismo pulmonar recurrente, sobre todo
señalar ningún factor precipitante.7-9 Se trata de pa-
cuando hay manifestaciones claras de falla derecha.
cientes que se han internado por progresión de la
Ahora bien, muchos de los factores que menciona-
historia natural de la enfermedad. En el resto, la ma-
mos -hipertensión, fibrilación auricular, etc.- están
yoría, sí se puede hablar de factores descompensan-
vinculados a infección, suspensión o transgresión.
tes (tabla 15-4). Este punto es muy importante por-
Por lo tanto, nosotros entendemos que estos tres
que si podemos señalar alguno de estos factores y
factores descompensantes son, sin duda, los prin-
pensamos que el mismo podría haber sido adecua-
cipales responsables de la internación. Y vale la
damente prevenido, podemos esperar que, habien-
pena mencionar esto para resaltar la importancia
do controlado el cuadro, el pronóstico del paciente
que tienen, entonces, el control adecuado y el segui-
mejore. De cualquier manera, vale la pena recordar
miento estricto de los pacientes, la insistencia para
que el sólo hecho de internarse por insuficiencia
que ellos cumplan con la dieta y la medicación, y
cardíaca ya alude a una peor evolución, aun cuando
la prevención de determinadas infecciones, funda-
la internación se haya debido a un factor descom-
mentalmente, la neumonía y la influenza. En este
pensante. Como ya vimos, en el seguimiento de los
sentido, debe leerse la indicación I A de la guía de la
estudios SOLVD y CHARM, los pacientes que se ha-
Sociedad Europea de 2012 sobre la incorporación de
bían internado al menos una vez por insuficiencia
los pacientes ambulatorios a programas multidisci-
cardíaca en el curso del estudio tuvieron una mor-
plinarios de cuidado.13
talidad mayor que aquéllos que nunca requirieron
Por último, vale mencionar la importancia que
internación.10,11
tiene muchas veces el consumo de medicaciones de
Los factores descompensantes más frecuentes en
las que no sospechamos que sean responsables de la
los registros citados (italiano y argentinos) fueron
internación, pero que sí lo son: antiinflamatorios no
la suspensión del tratamiento, la transgresión ali-
esteroides (AINE) y drogas inotrópicas negativas.
mentaria y las infecciones, presentes en la mitad
Estas últimas, merced al progreso del conocimiento
de todos los pacientes internados. En el registro
y el hecho de que los médicos están cada vez más
OPTIMIZE, de Estados Unidos, que incluyó 48.612
atentos a sus efectos, se consumen cada vez menos.
pacientes, prevalecieron la infección respiratoria, la
Forman parte de este grupo, por ejemplo, los antiarrít-
arritmia y la isquemia.12 Todos los registros citan,
micos de clase 1 como la flecainida o la encainida, y
además, la hipertensión arterial mal controlada,
los calcioantagonistas como diltiazem, verapamilo,
etc. Respecto de los AINE, la información es contra-
dictoria. Algunas series señalan una relación entre
Tabla 15-4. Factores descompensantes consumo y la tasa de internación por insuficiencia
cardíaca.14 Estudios más recientes no confirman la
asociación.15,16 Tal vez, la insistencia de las guías en
Transgresión alimentaria desaconsejar el uso de AINE en pacientes con insu-
Falta de adherencia ficiencia cardíaca haya llevado a que aquéllos con
mayor riesgo no los reciban, o sí lo hagan, pero en
Infección dosis más bajas y con mayor cuidado de la función
renal.13
Cuadro isquémico agudo Es fundamental, entonces, prestar atención a los
factores descompensantes, tratar de identificar su
HTA mal controlada
presencia al hacer la historia clínica, y detectarlos
FA y otras arritmias en el momento de la internación para poder actuar a
posteriori, y evitar que vuelvan a presentarse.
Drogas: AINE e inotrópicos negativos

Alcohol Epidemiología
Endocrinopatías El análisis comparado de diferentes registros (entre
ellos el ADHERE con casi 200.000 internaciones hacia
TEP recurrente 2006 y el OPTIMIZE con casi 50.000) ha permitido
identificar una serie de datos coincidentes.17-20 La po-
 Insuficiencia cardíaca aguda: de la fisiopatología al pronóstico 259
blación que se interna por insuficiencia cardíaca es
añosa. La edad promedio ronda los 70 años. Entre
la tercera parte y la mitad de los pacientes tienen
más de 75 años. La proporción de hombres oscila
entre el 50 y 60%, hay un 40 a 50% de mujeres. Es
elevadísima la proporción de individuos que ya tie-
nen historia de insuficiencia cardíaca (entre el 60 y
80%). La etiología coronaria representa entre el 50 y
casi el 70% de todos los casos. La mayor parte de los
pacientes son hipertensos y aproximadamente, el 30
a 45% son diabéticos. En caso la mitad de los casos
existe caída franca de la FEVI, a menos del 40%, pero
en la otra mitad la FEVI está preservada. Alrededor
de la tercera parte de los pacientes presenta fibrila-
ción auricular en el momento de internarse. Y es ele-
vada, lo cual tiene que ver con la edad y la presencia
de otras enfermedades, la tasa de comorbilidades:
insuficiencia renal crónica en un 20% de los pacien-
tes, y patología pulmonar en aproximadamente la
tercera parte.
Diagnóstico
¿Cuáles son los criterios más fuertes para confir-
mar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda?
Wang y colaboradores realizaron un metaanálisis de
22 estudios.21 El diagnóstico previo de insuficiencia
cardíaca, en caso de estar presente, aumenta 6 ve-
ces la chance de que el paciente tenga insuficiencia
cardíaca aguda; la disnea paroxística nocturna, 2,6
veces; el tercer ruido, 11 veces, la congestión veno-
sa pulmonar en la placa de tórax, 12 veces; y final-
mente, la presencia de fibrilación auricular aumenta
4 veces la chance de tener insuficiencia cardíaca. La
historia pasada de insuficiencia cardíaca tiene una
sensibilidad del orden del 60%, y es altamente es-
pecífica, 90%. El tercer ruido tiene una notable ca-
pacidad para confirmar el diagnóstico, una altísima
especificidad, cercana al 99%, y sin embargo, muy
baja sensibilidad, de sólo 13%. La congestión venosa
pulmonar en la placa de tórax tiene mejor relación
entre sensibilidad y especificidad, por cuanto con
una especificidad prácticamente similar a la del ter-
cer ruido, su sensibilidad es mucho mayor. Vemos
que ciertos criterios que surgen del interrogatorio
y el examen físico nos pueden acercar fuertemente,
cuando están presentes, al diagnóstico de insuficien-
cia cardíaca aguda.
¿Cuáles son los criterios que nos permitirían des-
cartar la presencia de insuficiencia cardíaca aguda?
La falta de historia previa, el hecho de que el pacien-
te no presente disnea de esfuerzo, rales, cardiomega-
lia en la placa de tórax, que tenga un electrocardio-
grama absolutamente normal. Todos son criterios
que, con diferente sensibilidad y especificidad, nos
alejan del diagnóstico. Al combinar los criterios que
confirman y los que descartan la patología, en la ma-
yor parte de los casos nos podemos acercar con una
certeza más que aceptable al diagnóstico de insufi-
ciencia cardíaca aguda.
Cuando hablamos de métodos diagnósticos en
insuficiencia cardíaca nos referimos in extenso al
BNP. Su medición agrega algo a la certeza diag-
nóstica. Pero, como ya señalamos, la medición en
todos los pacientes del NT-pro BNP aumenta sólo
un poco el porcentaje de aquéllos correctamente
diagnosticados.22 Lo importante desde el punto de
vista estadístico no parece de gran magnitud desde
el punto de vista clínico. Por eso insistimos en que
lo que vale la pena es emplear de manera adecuada
los criterios clínicos del interrogatorio, el examen,
la placa y el ECG. Y, en todo caso, reservar la me-
dición de los péptidos natriuréticos para aquéllos
escasos pacientes en los cuales, pese a todo lo he-
cho, no podemos definir claramente si tienen o no
insuficiencia cardíaca. De cualquier manera, hay
que señalar -como lo hicimos al abordar el tema del
diagnóstico- que un buen ecocardiograma también
puede ser de ayuda. Además, es importante tener
en cuenta que el BNP puede estar incrementado en
condiciones que no corresponden específicamente
a la presencia de insuficiencia cardíaca: diferentes
cardiopatías, valvulopatías, arritmias supraventri-
culares, anemia, diferentes enfermedades clínicas,
accidente cerebrovascular, patología vascular pul-
monar, EPOC reagudizada y, desde ya, insuficien-
cia renal.
Todas las herramientas diagnósticas utilizadas,
desde el ECG hasta el ecocardiograma, tienen para
la Sociedad Europea de Cardiología -y en esto coin-
cide la Sociedad Argentina de Cardiología- fuerza de
indicación I,4,13 pero el nivel de evidencia es C. No
existe ningún estudio aleatorizado que confirme que
alguna de estas herramientas debe ser utilizada en
desmedro de las otras. El nivel de evidencia es sim-
plemente el consenso de expertos.
Importancia de la disfunción renal
Condiciones basales
Veamos los datos obtenidos del registro ADHERE.23
Sobre la base de los valores basales se consideraron
5 grupos de pacientes, con función renal progre-
sivamente peor; el grupo 5 estaba constituido por
aquellos pacientes que ya estaban en diálisis. Los
niveles de BNP aumentaron en los grupos 1 a 3, fue-
ron algo menores en el grupo 4 y mucho menores
en el grupo 5. Es cierto que estos últimos pacientes
estaban en diálisis, lo cual nos permite suponer en
260 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
ellos un mejor manejo de los volúmenes. De igual
modo aumentó el ancho del QRS de un promedio
de 103 mseg en el grupo 1 a 119 mseg en el grupo
4, mientras que en grupo 5 fue de 107 mseg. Ello
confirma que en los pacientes del grupo 5 predomi-
naba la disfunción renal, y la internación en curso se
debía a insuficiencia cardíaca. Los pacientes de los
grupos 1 a 4, en cambio, eran pacientes con insufi-
ciencia cardíaca progresiva.
A partir de la internación aumentó progresiva-
mente la necesidad de inotrópicos entre los grupos
1 y 4 del 7 al 20%, y cayó bruscamente en los pa-
cientes del grupo 5, quienes requerían mejor mane-
jo de la congestión, más que inotrópicos. A medida
que progresaba la disfunción renal se hizo cada vez
menos cateterismo cardíaco, aun cuando la etiolo-
gía coronaria era cada vez más frecuente. La mor-
talidad hospitalaria fue del 1,9% en el grupo 1 y el
7,6%, 4 veces más, en el grupo 4. De igual manera,
la internación fue más prolongada cuanto mayor la
disfunción renal. Respecto de la medicación de alta,
a peor función renal hubo menos indicación de in-
hibidores de la enzima convertidora o antagonistas
de angiotensina II, y mayor utilización de calcioan-
tagonistas y nitratos.
Todos estos datos del registro ADHERE ponen de
relieve la importancia que tiene la disfunción renal pre-
sente al ingreso en la evolución y la caracterización clí-
nica de los pacientes y en la toma de conductas.
Empeoramiento de la función renal
Ahora bien, no solamente cuenta o es importante la
creatinina al inicio de la internación, también tiene
mucho valor qué es lo que sucede con la función re-
nal durante ella.
¿A qué llamamos empeoramiento de la función
renal y de qué manera este empeoramiento influye
en la evolución de los pacientes? El trabajo clásica-
mente citado es el de Gottlieb y colaboradores res-
pecto de 1002 pacientes internados con insuficiencia
cardíaca.24 Se definió empeoramiento de función re-
nal de diversas maneras: un incremento de la crea-
tinina durante la internación de 0,1 hasta 0,5 mg/dl;
un aumento de la creatinina de entre 10 y 50%; un in-
cremento de la creatinina de 0,1 hasta 0,5 mg/dl, con
una concentración final ≥1,5-2 mg/dl; o un aumento
de la creatinina de entre 10 y 50% con una concentra-
ción final ≥2 mg/dl. Se exploró cuál de todas estas
definiciones era la que mejor predecía mortalidad y
duración de internación superior a 10 días.
El incremento de 0,1 mg/dl fue muy frecuente,
ocurrió en el 72% de los pacientes; el de 0,5 mg/dl
sucedió solamente en el 20%. De igual manera, la
creatinina se incrementó un 10% en más de la mitad
de los pacientes, pero un 50% solamente en el 3% de
ellos. Es obvio que cuanto mayor era el incremento
de creatinina en términos absolutos o porcentuales
requerido, menor era la cantidad de pacientes que
presentaban este fenómeno.
El incremento de la creatinina del orden de 0,1
mg/dl fue muy sensible para predecir mortalidad,
(más del 90%), pero muy poco específico, (menos
del 30%). El incremento de 0.5 mg/dl fue mucho
menos sensible (61%), pero lógicamente más espe-
cífico (82%). El mejor punto de corte, es decir el
que mejor combinó sensibilidad y especificidad
para predecir mortalidad fue el aumento de la
creatinina de 0,3 mg/dl, con sensibilidad del 81% y
especificidad del 62%. Ello ocurrió en el 39% de los
pacientes. Si se requería además que la creatinina fi-
nal fuese ≥1,5 mg/dl, el aumento de 0,3 mg/dl tuvo
una sensibilidad y una especificidad superiores al
70%. La combinación de ambos hechos se dio en un
29% de los pacientes.
En resumen, en más de la tercera parte de los pa-
cientes, la función renal empeora en el contexto de
una internación por insuficiencia cardíaca aguda.
El empeoramiento de la función renal en este y otros
trabajos posee valor pronóstico. Los pacientes con
deterioro de función renal presentan peor evolu-
ción, mayor mortalidad y mayor proporción de in-
ternación prolongada. Ahora bien, esta vinculación
no se ha demostrado claramente en todos los estu-
dios. Algunos señalan que lo que en realidad tiene
valor pronóstico es la función renal basal, o bien la
función renal de alta, pero no el delta o variación en-
tre una y otra. Así sucedió, por ejemplo, en el estu-
dio ESCAPE, que incluyó 433 pacientes internados
por insuficiencia cardíaca avanzada, en parte de los
cuales el tratamiento fue guiado según mediciones
hemodinámicas, mientras que en el resto fue guia-
do clínicamente.25 Nos referiremos en detalle a él en
el próximo capítulo, pero mencionaremos aquí que
en dicho estudio tanto la función renal basal como
la de alta tuvieron valor pronóstico para muerte y
muerte u hospitalización, mientras que la definición
de deterioro de función renal basada en un incre-
mento de la creatinina >0,3 mg/dl o una caída del
filtrado ≥25% no alcanzó a ser estadísticamente sig-
nificativa.26
Otro trabajo que desafía lo dicho hasta aquí de-
finió, en una serie de 594 pacientes internados por
insuficiencia cardíaca aguda, 4 grupos de acuerdo
con la incidencia de aumento de la creatinina ≥0,3
mg/dl durante la estadía hospitalaria y la presen-
cia de signos de congestión persistente al alta. En
el 44,6% de los pacientes no se dio ninguna de las
dos circunstancias. El 42,6 % tuvo empeoramiento
de la función renal, pero no congestión al alta. El
 Insuficiencia cardíaca aguda: de la fisiopatología al pronóstico 261

pronóstico al año de estos 2 grupos fue similar. En hallazgo hemodinámico que se vinculó con deterio-
un 5,2 % hubo congestión sin deterioro renal, y en ro de la función renal fue la presión de la aurícula
el 7,6% restante se presentaron ambas condiciones. derecha.26 Es cierto que la correlación entre ambos
El pronóstico de estos 2 últimos grupos al año fue no fue muy importante, con un valor de r de sólo
mucho peor, con un HR para mortalidad en análisis 0,17, pero fue el único hallazgo estadísticamente
multivariado de 2,4, sin diferencia entre ellos. Es de- significativo.
cir que, en esta serie, fue la presencia de congestión ¿Por qué se postula que la congestión está vincu-
la que determinó la mala evolución. Estos hallazgos, lada con la caída de la función renal? Por diferentes
los cuales deberían ser validados en futuras observa- razones. 28
En principio, al elevarse la presión en la
ciones, sugieren que cuando el empeoramiento de la aurícula derecha, aumenta en forma retrógrada la
función renal ocurre porque “secamos” al paciente, presión a nivel de las venas renales. Y, por lo tanto,
no influye negativamente, mientras que en aquéllos cae el gradiente de perfusión renal entre la tensión
con congestión persistente señala peor hemodina- arterial media y la presión en venas renales. El in-
mia y tratamiento insuficiente. Por eso hacen falta
27 cremento de la presión en las venas renales hace
más estudios para terminar de definir el valor pro- que el gradiente de presión de perfusión sea me-
nóstico independiente del empeoramiento de la fun- nor. En segundo lugar, se postula que el incremento
ción renal. de la presión de la aurícula derecha transmitido en
Los predictores de deterioro de la función renal forma retrógrada se traduce finalmente en mayor
en la internación son variados (tabla 15-5). Se ha presión intraabdominal. 29
Existe relación entre el
considerado que el bajo volumen minuto y el trata- incremento de la presión intraabdominal y la com-
miento diurético excesivo pueden provocarlo. Clí- presión del riñón, las arterias y las venas renales
nicamente vemos que los pacientes internados con y, por lo tanto, la caída de la tasa de filtrado glo-
hipotensión arterial y caída significativa de la per- merular. Por último, se postula que el incremento
fusión anterógrada cursan con mayor deterioro de de la presión a nivel de las venas renales se traduce
función renal. Cuando el tratamiento diurético es además en edema intersticial renal y, por lo tanto,
excesivo y, sobre todo, cuando es agresivo y se rea- en hipoxia parenquimatosa con mayor deterioro de
liza en muy poco tiempo, la función del riñón em- la función del riñón.
30

peora. De cualquier manera, en algunos estudios Todo esto no significa que los fenómenos anteró-
(por ej. el ESCAPE), se han correlacionado hallaz- grados carezcan de importancia. Es posible que en
gos hemodinámicos, mediciones con el catéter de un cuadro hemodinámico en el que hay fenómenos
Swan-Ganz, con lo que sucede con el riñón duran- de hipoperfusión y congestión, en el análisis multi-
te la internación. Para nuestra sorpresa, el índice variado, la congestión desplace a la hipoperfusión en
cardíaco no tuvo buena relación con el deterioro de cuanto a significación estadística, lo cual no implica
función renal. Por otra parte, vale la pena señalar de ninguna manera que la hipoperfusión carezca to-
que en general éste es un fenómeno precoz en la talmente de importancia.
internación por insuficiencia
cardíaca, mientras que por el
contrario, el paciente llega a
la hipovolemia cuando reci-
be tratamiento diurético ex-
Tabla 15-5. Empeoramiento de función renal: fisiopatología
cesivo durante varios días.
Un paciente no se vuelve hi- Bajo volumen minuto
povolémico de un día para el
otro; sin embargo, la función Hipovolemia
renal empieza a empeorar Congestión
en forma precoz. Estos dos
puntos han hecho que algu- Activación neurohormonal
nos autores duden sobre el
valor de los fenómenos an- Adenosina
terógrados para condicionar
Feedback tubuloglomerular
la caída de la función renal,
y en cambio, den mayor im- Patología renovascular
portancia a los fenómenos
retrógrados. De hecho, en Drogas
el estudio ESCAPE, el único
262 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Más allá de estos fenómenos hemodinámicos,
siempre vale la pena recordar que el sistema nervio-
so simpático y el sistema renina-angiotensina-aldos-
terona promueven vasoconstricción significativa a
nivel de la arteriola aferente y, por lo tanto, deterio-
ran la función renal,31 y que la activación de ambos
sistemas es característica de la insuficiencia cardíaca
aguda descompensada. En los últimos años, se hizo
foco en el papel de la adenosina surgida de la hi-
drólisis del ATP, que al actuar sobre receptores A1,
promueve vasoconstricción a nivel de la arteriola
aferente y liberación local de renina, y tiene que ver
con la activación del feedback tubuloglomerular, el
cual a través de mecanismos renales bastante intrin-
cados y no del todo claros lleva también, a una caída
del filtrado glomerular.32 Vale la pena recordar que
muchos pacientes con insuficiencia cardíaca agu-
da descompensada padecen hipertensión, diabetes
y enfermedad aterosclerótica, y otros ya presentan
patología renovascular previa, que se vincula a ma-
yor deterioro de la función renal en la internación.
Ciertas drogas -diuréticos, inhibidores de la enzima,
antagonistas de angiotensina II y vasoconstrictores-
también tienen que ver con menor perfusión renal,
vasoconstricción y, por lo tanto, mayor riesgo de que
se produzca, finalmente, un empeoramiento de la
función renal en la internación.31-32 Por último, vale
la pena mencionar la NGAL (lipocalina asociada
a gelatinasa de neutrófilos) urinaria, un indicador
muy precoz de daño renal, cuyos valores aumentan
cuando hay daño tubular. Es un fuerte predictor de
empeoramiento de la función renal evaluado por
aumento de la creatinina y en algunas series peque-
ñas su valor pronóstico de eventos es superior al de
marcadores tradicionales.33
Muchos de estos aspectos que hemos menciona-
do son discutidos. Algunos autores defienden la
importancia de algunos y niegan, por el contrario,
la trascendencia de otros. Así, por ejemplo, dicen
que no existe clara demostración de que el uso de
inhibidores de la enzima convertidora esté vincu-
lado a mayor deterioro de función renal en la inter-
nación. Lo cierto es que nosotros particularmente
consideramos que hay que prestar atención a to-
dos estos aspectos y deben tomarse las decisiones
destinadas a preservar la función renal en cada pa-
ciente.
Importancia del daño miocárdico
Vayamos ahora de los riñones al corazón. En la
internación por insuficiencia cardíaca, adquiere
importancia el denominado daño miocárdico. Está
claro que la internación no es sólo un fenómeno
vinculado a la congestión, y que el tratamiento de
la insuficiencia cardíaca aguda o descompensada
no pasa exclusivamente por aliviar la congestión
o la sobrecarga hidrosalina. Cierto porcentaje de
los pacientes que son internados con insuficien-
cia cardíaca presenta daño miocárdico, que queda
en evidencia por un incremento de los valores de
troponina T o troponina I. Los mecanismos vincu-
lados con la liberación de troponina no han sido
totalmente desentrañados. No ocurre solamente en
los pacientes con coronariopatía epicárdica, como
pudiera presumirse. La activación neurohormonal,
los radicales libres, el manejo inadecuado del cal-
cio y la acción de las citoquinas también han sido
propuestos como mecanismos responsables, a tra-
vés de fenómenos de necrosis, apoptosis o daño
reversible.34 La tendencia a creer que elevación de
troponina es siempre sinónimo de síndrome coro-
nario agudo ha motivado incluso una aclaración de
la Task Force de la “Tercera Definición de Infarto”,
que hace notar que muchos otros mecanismos y si-
tuaciones pueden estar involucrados.35 Más allá de
las diferencias clínicas en la presentación del cua-
dro, en general, en el síndrome coronario agudo la
troponina alcanza valores más elevados, aumenta
y luego cae, mientras que en la insuficiencia car-
díaca los niveles son más bajos, pero persistentes,
y su retorno a los valores de referencia es mucho
más lento.
La proporción de pacientes que presentan daño
miocárdico es variable. Depende de la severidad del
cuadro, pero también del reactivo utilizado y el va-
lor de corte elegido.34 En ese sentido, es ilustrativo
un análisis del ADHERE con casi 68.000 pacientes
internados. El 75% de los pacientes tuvo elevación
de troponina T considerando un valor de corte de
0,01 μg/L; pero con un valor de corte de 0,1 μg/L,
la prevalencia bajó a 6,2%.36 En publicaciones recien-
tes, entre el 35 y 50 % de los pacientes internados por
insuficiencia cardíaca han presentado elevación de
la troponina T o I.37,38 Más allá de las discrepancias
sobre la prevalencia de elevación de la troponina,
lo cierto es que ella tiene valor pronóstico de peor
evolución durante la internación. Y cuando persiste
elevada al alta del paciente, también es un marcador
de mala evolución alejada.39
De manera, entonces, que debemos tratar de evi-
tar el daño miocárdico, que surge de una interac-
ción bastante compleja entre distintos factores (ta-
bla 15-6):6 el sustrato, es decir la cardiopatía previa,
la severidad de la enfermedad coronaria que lleva
a la internación; fenómenos de congestión, porque
cuando hay elevación de la presión de fin de diás-
tole del ventrículo izquierdo está disminuido el
gradiente de presión de perfusión coronaria; con-
diciones de hipo o hipertensión, porque una y otra
 Insuficiencia cardíaca aguda: de la fisiopatología al pronóstico 263
Tabla 15-6. Daño miocárdico
Surge de la compleja interacción de
Sustrato
Congestión
Hipo o hipertensión arterial
Activación neurohormonal
Enfermedad coronaria
Disfunción renal
Drogas
pueden traducirse en mayor riesgo de daño, sobre
todo a nivel del subendocardio; la activación neuro-
hormonal, porque cuanto más se activan el sistema
nervioso simpático y el sistema renina-angiotensi-
na, será mayor la vasoconstricción coronaria, y por-
que las catecolaminas ejercen un efecto cardiotóxico
directo; la disfunción renal, porque está vinculada
con fenómenos de mayor disfunción endotelial,
disminución de los niveles de óxido nítrico, incre-
mento de los niveles de endotelina y mayor riesgo
de progresión de enfermedad aterosclerótica; y, por
último, la utilización de drogas, porque el empleo
de inotrópicos y vasoconstrictores se traducirá en
mayor riesgo de daño miocárdico.
El daño miocárdico entonces, está presente en
muchos pacientes en el momento de la internación
por insuficiencia cardíaca y es expresión de mayor
severidad de ésta. En ocasiones también se mani-
fiesta durante la internación como consecuencia del
empleo de ciertas drogas en dosis excesivas o de
no haber tomado las decisiones correctas. El trata-
miento de la insuficiencia cardíaca ha progresado
en los últimos años. Y, como veremos en el próximo
capítulo, los objetivos ya no son solamente aliviar
la congestión o mejorar las condiciones hemodiná-
micas. Preservar la función del riñón y evitar el
daño miocárdico son objetivos esenciales del tra-
tamiento adecuado de la insuficiencia cardíaca
aguda descompensada.
Pronóstico
Veamos ahora cuáles son los marcadores pronósticos
en este contexto.
Ya nos referimos al score Effect cuando hablamos
del pronóstico en insuficiencia cardíaca.40 Es impor-
tante recordar que entre los marcadores pronósticos
a 30 días y 1 año cuentan la edad, la frecuencia res-
piratoria al momento de la internación y la presión
arterial sistólica, la cual a medida que disminuye, in-
dica un pronóstico peor. El valor del nitrógeno urei-
co, la natremia y una serie de enfermedades conco-
mitantes, mal llamadas comorbilidades, tienen un rol
pronóstico tan importante como el de los marcadores
vinculados específicamente a la insuficiencia cardía-
ca, como la presión arterial, el sodio o la frecuencia
respiratoria. Remarcamos este punto porque los pa-
cientes que son internados con insuficiencia cardíaca
tienen elevada tasa de comorbilidades y porque su
pronóstico no depende exclusivamente de aquellas
mediciones que acostumbramos a realizar los cardió-
logos, sino que estado tiene que ver con su estado
general y con la presencia de enfermedades conco-
mitantes.
Los autores del registro ADHERE buscaron tam-
bién sus propios predictores de mortalidad.41 No
trabajaron con análisis multivariado como se hace
habitualmente, sino con otro método: el “árbol de
clasificación y regresión”. ¿En qué consiste? Tuvie-
ron 33.045 hospitalizaciones por insuficiencia car-
díaca. Buscaron entre todos los marcadores que ha-
bían sido definidos al ingreso hospitalario cuál era
el que mejor discriminaba entre vivos y muertos y
a qué valor. Resultó así que de una serie importan-
te de parámetros, incluidos examen físico, historia,
tratamiento inicial, FEVI, etc., el mejor marcador
para discriminar mortalidad inicialmente fue el ni-
trógeno ureico con un valor de corte de 43 mg/dl,
el cual corresponde a una concentración de urea
plasmática, que es la que usamos habitualmente
en Argentina, de 92,2 mg/dl. El 75% de los pacien-
tes, aproximadamente, tenía un valor de nitrógeno
ureico menor que 43 mg/dl, y en ellos la mortali-
dad fue del 2,7%; en los que los que tenían un valor
de nitrógeno ureico mayor o igual que 43 mg/dl, la
mortalidad fue prácticamente del 9%.
Ahora bien, entre todos aquéllos que tenían nitró-
geno ureico bajo, el segundo factor que permitió dis-
criminar pronóstico fue la tensión arterial sistólica,
dicotomizada en 115 mm Hg. Así, dentro del grupo
con bajo nitrógeno ureico, aquéllos con tensión arte-
rial sistólica ≥115 mm Hg. tuvieron una mortalidad
del 2,1%, frente a 5,5 % en los que tenían tensión arte-
rial sistólica <115 mm Hg.
De igual modo, entre los pacientes con nitróge-
no ureico alto, aquellos con tensión arterial sistóli-
ca ≥115 mm Hg tuvieron una mortalidad del 6,4%,
mientras que los que tenían baja tensión arterial
sistólica la mortalidad fue del 15,3%. En estos pa-
264 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
cientes (urea alta, tensión arterial baja), se detectó
un tercer marcador pronóstico, la creatinina, con un
valor de corte un poco elevado: 2,75 mg/dl. En los
que tenían creatinina <2,75 mg/dl la mortalidad fue
del 12%, y en aquéllos con creatinina alta la mortali-
dad fue prácticamente del 22%.
A partir entonces, de tres marcadores -tensión arte-
rial sistólica, urea y creatinina- los pacientes interna-
dos con insuficiencia cardíaca se pueden asociar con
cifras de mortalidad que van desde el 2% en aquéllos
que tienen todo bien hasta el 22% en aquéllos que
tienen todo mal.
En el grupo de Nohria,5 al que ya nos referimos al
inicio del capítulo, más allá de la edad, la etiología
coronaria, la clase funcional y la creatinina, tuvie-
ron valor pronóstico independiente los diferentes
perfiles clínicos que se pueden adjudicar a los pa-
cientes. Considerando como referencia a los pacien-
tes tibios y secos, los pacientes húmedos y tibios tu-
vieron un incremento de la mortalidad con un HR
de 1,83 -esto es más del 80% de exceso de riesgo de
mortalidad respecto del primer grupo-. Los pacien-
tes fríos y húmedos tuvieron mayor riesgo todavía
con un HR de prácticamente 2,5. Los pacientes se-
cos y fríos no alcanzaron a tener, estadísticamente,
mayor riesgo que los pacientes del primer grupo,
pero eso se debe atribuir exclusivamente al escaso
número de pacientes -16, como recordaremos-, por
cuanto el HR fue cercano a 2. De haber habido más
pacientes en estas condiciones, sin duda su perfil
hubiera sido estadísticamente diferente del de re-
ferencia.
Los autores del ESCAPE desarrollaron en los 483
pacientes dados de alta con datos completos un score
predictor de mortalidad.42 Consideraron como fac-
tores pronósticos independientes haber requerido
asistencia respiratoria mecánica (2 puntos), la edad
mayor que 70 años (1 punto), urea plasmática mayor
que 86 mg/dl (1 punto) o 193 mg/dl (2 puntos), na-
tremia menor que 130 mEq/L (1 punto), BNP mayor
que 500 pg/ml (1 punto) o 1300 pg/ml ( 3 puntos),
una dosis diaria de furosemida superior a 240 mg (1
punto), falta de betabloqueantes al alta (1 punto), y
una caminata de 6 minutos inferior a 90 metros (1
punto). Nótese que el score nos está hablando de un
cuadro que fue grave, y de congestión, hipotensión y
pobre capacidad funcional al alta. Un score 0 se aso-
ció a 5% de mortalidad a 6 meses; un score de 8 llevó
la mortalidad a 94%
Veamos, por último, lo que nos muestra la Segun-
da Encuesta Europea de Internación por Insuficiencia
Cardíaca.43 Incluyó pacientes internados entre los
años 2004 y 2005, los cuales fueron seguidos hasta el
año 2006. Esta encuesta tiene la virtud de que revela
no solamente lo que sucedió durante la internación,
sino también lo que ocurrió hasta 1 año después de
ella. En todos los pacientes que fueron dados de alta
-2981-, se buscaron predictores de mortalidad a 3
meses, y en aquéllos que sobrevivieron hasta los 3
meses, se buscaron predictores de mortalidad entre
los 3 meses y el año.
Entre los predictores de mortalidad en los indi-
viduos que dejaron la internación algunos son ca-
racterísticos y siempre se mencionan: la edad, la
tensión arterial sistólica, la ingurgitación yugular,
el índice de masa corporal. Resulta más interesan-
te señalar algunos datos que habitualmente no re-
cabamos y tienen su importancia. Por ejemplo, los
pacientes que estaban institucionalizados, los que
-como ellos decían- vivían en una acomodación
especial tuvieron mayor mortalidad. De igual ma-
nera, los pacientes que durante la internación pre-
sentaron somnolencia o confusión tuvieron mayor
mortalidad, no solamente a 3 meses, sino también
al año. Esta encuesta nos enseña a fijarnos en datos
que en general no mencionamos, pero que induda-
blemente están revelando el soporte familiar o so-
cial del que dispone el paciente -y eso tiene mucho
que ver con su capacidad de sobrevivir-, y en datos
que expresan hipoperfusión o ya cierto grado de de-
terioro cognitivo.
De igual manera, otras enfermedades que aquejan
a los pacientes tuvieron también valor pronóstico. En
esto coincide la encuesta europea con el score Effect:
patología cerebrovascular, vascular periférica o re-
nal, diabetes y anemia fueron todos marcadores de
mala evolución alejada.
El ancho del QRS no apareció como un predic-
tor de mortalidad inmediata, pero sí de mortalidad
al año. Y lo mismo sucedió con el bloqueo de rama
izquierda. La FEVI fue algo mayor en los que sobre-
vivieron a 3 meses y al año que en los que murieron.
Sin embargo, la diferencia sólo fue de 3 puntos. La
proporción de pacientes con FEVI >45% fue mayor
en los sobrevivientes que en aquéllos que fallecie-
ron. Datos de laboratorio vinculados con las comor-
bilidades que mencionamos tuvieron, asimismo
valor pronóstico. Internaciones más prolongadas
señalaron pacientes con mayor riesgo de morta-
lidad alejada, ya que se trataba de individuos con
un cuadro más severo, mayor tasa de enfermedad
acompañante, y mayor deterioro de función renal.
La medicación al alta tuvo también valor pronós-
tico: los sobrevivientes fueron más medicados con
inhibidores de la enzima, betabloqueantes y estati-
nas, y por el contrario, necesitaron menos insulina,
lo cual habla de una menor prevalencia de diabetes
avanzada.
Veamos qué sucedió con la mortalidad hospitala-
ria, la mortalidad hasta los 3 meses y la mortalidad
 Insuficiencia cardíaca aguda: de la fisiopatología al pronóstico 265
entre 3 y 12 meses. En función de las diferentes for-
mas de presentación de la insuficiencia cardíaca agu-
da de acuerdo con la clasificación europea, si se toma
como punto de referencia la insuficiencia cardíaca
crónica descompensada, los pacientes en shock car-
diogénico tuvieron durante la internación un riesgo
sumamente incrementado de mortalidad: RR de 8,58.
De igual manera, los pacientes con edema agudo de
pulmón tuvieron un RR significativamente aumen-
tado, pero lógicamente menor que el de aquéllos con
shock cardiogénico: 1,69.
Entre todos los pacientes que se fueron de alta
y hasta los tres meses, tomando como punto de re-
ferencia nuevamente a aquéllos que tuvieron insu-
ficiencia cardíaca crónica descompensada, los que
presentaron shock cardiogénico, pero que sobrevi-
vieron, tuvieron a 3 meses un riesgo incrementado
de mortalidad: un RR de 2,11. Los que entraron con
edema agudo de pulmón y sobrevivieron, entre el
alta y los 3 meses no tuvieron un riesgo estadísti-
camente diferente de aquéllos con insuficiencia car-
díaca descompensada.
¿Qué sucedió entre los 3 y 12 meses? Es sumamen-
te curioso. Los pacientes con insuficiencia cardíaca
crónica descompensada tuvieron un riesgo superior
al de todos aquéllos que presentaron otras formas de
insuficiencia cardíaca en el momento de la interna-
ción, incluidos el edema de pulmón, la forma hiper-
tensiva de insuficiencia cardíaca y la insuficiencia
cardíaca derecha.
Esto significa que en forma aguda, durante la
internación, la severidad de presentación tiene un
rol fundamental. Cuando pensamos en pronóstico
alejado a 1 año, el paciente que tenía una insufi-
ciencia cardíaca crónica descompensada parece,
sin duda, más grave que aquel que fue internado
por un edema agudo de pulmón -que pudo haber
sido hipertensivo- o manifestaciones de falla de-
recha. Comparado con todos estos pacientes, el
que arrastra una historia de insuficiencia cardía-
ca cuya descompensación lo llevó a la internación
parece tener peor pronóstico. Esto nos permite en-
tender por qué, cuando pensamos en el pronóstico
de los pacientes, tenemos que considerar no sola-
mente el cuadro clínico de presentación, sino toda
su historia.
La insuficiencia cardíaca crónica descompensada
tuvo en la encuesta peor pronóstico alejado que la in-
suficiencia cardíaca aguda de novo.
Vale repetir, entonces, que es muy importante la
forma de presentación para considerar la mortali-
dad hospitalaria; sin embargo, que las formas que
parecen no tan graves terminan siéndolo cuando
consideramos el pronóstico alejado.
Comentario final
La insuficiencia cardíaca aguda es un cuadro pro-
teiforme. Tanto, que hasta es posible dudar de lo
adecuado de considerarla una entidad única y
definida. Tener en cuenta la compleja y variada
fisiopatología y las características individuales es
fundamental para tomar las decisiones correctas.
La atención a condiciones extracardíacas es esen-
cial, porque la suerte de los pacientes no depende
sólo en la hemodinamia. Como siempre, variables
clínicas de sencilla obtención son sumamente úti-
les para definir pronóstico. En el próximo capítulo
nos referiremos a la terapéutica actualmente acep-
tada, y cómo no equivocarnos en el intento.
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 Capítulo 16

Insuficiencia cardíaca aguda:

tratamiento
N
os vamos a referir en este capítulo al trata-
miento de la insuficiencia cardíaca aguda.
Los objetivos tradicionales en los pacientes
internados con insuficiencia cardíaca agu-
da de novo o crónica descompensada han sido siempre
hemodinámicos. La terapéutica se ha dirigido funda-
mentalmente a la disminución de las presiones de lle-
nado para aliviar de esta manera las manifestaciones
de congestión, al incremento del gasto cardíaco, y a la
reducción de las resistencias vasculares para poder ini-
ciar lo antes posible el tratamiento oral (tabla 16-1). Sin
embargo, en los últimos años hemos aprendido que
existen otros objetivos igualmente importantes y que
la suerte de los pacientes no depende solamente del
balance negativo o la mejora del volumen minuto, sino
también de la aparición, en parte como consecuencia
del tratamiento y en parte como resultado de la evolu-
ción natural de la enfermedad, de manifestaciones de
daño renal o daño miocárdico, tal como mencionamos
en el capítulo anterior. De manera, entonces, que son
objetivos igualmente importantes evitar el desarrollo
de isquemia, arritmia, necrosis y apoptosis y preservar
la función renal (tabla 16-2).
Medidas generales
Respecto del monitoreo no invasivo y las medidas ge-
nerales (tabla 16-3), no hay diferencia sustancial entre
las indicaciones de la Sociedad Europea de Cardiolo-
gía y las de la Sociedad Argentina de Cardiología.1,2
Con excepción de la profilaxis de tromboembolismo
pulmonar, que en la reciente guía europea es una in-
dicación I A, el resto -vía arterial, vía venosa central,
oxígeno suplementario- surge en general de consenso.
Ventilación no invasiva
El edema agudo de pulmón es una forma grave de
presentación de insuficiencia cardíaca.3 Se asocia
Tabla 16-1. Objetivos tradicionales
del tratamiento
Disminuir las presiones de llenado
Aumentar el gasto cardíaco
Disminuir las resistencias vasculares
Iniciar tratamiento oral
Tabla 16-2. Nuevos objetivos
del tratamiento
Evitar la aparición de isquemia
Evitar la aparición de arritmia
Evitar la aparición de necrosis y apoptosis
Preservar la función renal
a una mortalidad hospitalaria de entre el 10 y 20%,
y plantea la necesidad de intubación en el 8 al 30%
de los casos. Este procedimiento contribuye a salvar
la vida de los pacientes más graves en el momento
agudo, aunque no es menos cierto que se vincula a
mayor tasa de complicaciones y mortalidad alejada.
Por esta razón, desde hace más de 20 años se emplea
la ventilación no invasiva para disminuir la necesi-
dad de intubación en el contexto del edema agudo de
pulmón. Ella mejora las condiciones de carga e incre-
menta el gasto cardíaco.4
Existen básicamente dos modalidades de adminis-
tración de ventilación no invasiva: CPAP, presión po-
sitiva continua, y Bi PAP, presión positiva intermiten-
te. Se ha señalado que la segunda implicaría un riesgo
algo mayor de infarto, pero existe bastante discusión
sobre esta cuestión.5 Se han realizado muchos estu-
dios respecto de la ventilación no invasiva, la mayor
parte de ellos con escasa cantidad de pacientes. Algu-
nos metaanálisis han señalado que este sistema dis-
Tabla 16-3. Medidas generales
Monitoreo no invasivo
Vía arterial
Vía venosa central
Catéter de Swan-Ganz
Angiografía coronaria
Oxígeno
Ventilación no invasiva
269
270 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
minuye entre un 50 y 60% la necesidad de intubación
y que, específicamente, la CPAP reduce la mortalidad
en el contexto del edema agudo de pulmón cardiogé-
nico entre un 41 y 47%.6,7 Sin embargo, no se ha podi-
do demostrar claramente que la CPAP sea mejor que
la Bi PAP.
Estudio 3CPO
En este contexto se realizó el estudio 3CPO.8 Incor-
poró 1069 pacientes con edema agudo de pulmón
cardiogénico, frecuencia respiratoria mayor que 20
latidos/minuto, placa compatible y un pH menor
que 7,35, y los distribuyó en forma aleatorizada a
tres tratamientos: administración convencional de
oxígeno, CPAP o Bi PAP. Cada uno de los grupos
estaba integrado por aproximadamente 350 indivi-
duos con una edad promedio de 78 años. Predo-
minaban las mujeres (eran más del 50%). Casi las
dos terceras partes de los pacientes tenían etiolo-
gía coronaria. Se trataba de personas claramente
comprometidas. La frecuencia cardíaca promedio
era mayor que 110 latidos/minuto, la tensión ar-
terial sistólica de aproximadamente 160 mm Hg. y
la diastólica un poco inferior a los 90 mm Hg. La
media de pH arterial fue 7,22 y la de bicarbonato
de 21 mEq/L.
Durante 2 horas los pacientes recibieron oxígeno,
CPAP o Bi PAP y, a partir de ahí, quedó a decisión
del investigador continuar con alguna de las líneas
de tratamiento. Es decir que el estudio midió el valor
de la intervención durante ese lapso. En el caso de la
CPAP, se comenzó con 5 cm H2O, con un máximo de
15 cm H2O. En el caso de la Bi PAP, se empezó con
una presión de 8 cm H2O en inspiración y 4 cm H2O
en espiración, pudiéndose llegar hasta un máximo de
20 y 10 cm H2O, respectivamente.
El punto final primario para la comparación en-
tre terapia con oxígeno y ventilación no invasiva en
cualquiera de sus variantes fue mortalidad a 7 días.
El punto final primario para la comparación entre las
dos modalidades de ventilación no invasiva, CPAP o
Bi PAP, fue muerte o necesidad de intubación. Entre
los puntos finales secundarios cabe destacar la mor-
talidad a 30 días.
Durante las 2 horas iniciales prácticamente el 90%
de los pacientes fue tratado con nitratos, otro tanto
con diuréticos, y el 50% con opioides. Con CPAP la
presión promedio fue de 10 cm H2O; con Bi PAP la
presión promedio fue de 14 cm H2O en inspiración y
7 cm H2O en espiración. Un punto interesante es que
de todos los pacientes que iniciaron el tratamiento
que les había tocado por aleatorización, al cabo de
las 2 horas, lo habían completado casi el 82% de los
asignados a oxígeno, el 84% de los asignados a CPAP
y el 76% de los asignados a Bi PAP. Esto significa que
aproximadamente un 20% de los pacientes no termi-
nó con el tratamiento indicado. ¿Por qué? En el caso
de los pacientes a los que se les indicó oxígeno, el
19% debió pasar, en el contexto de esas 2 horas, a
ventilación no invasiva. La causa más importante fue
distrés respiratorio en el 8,4%, empeoramiento de los
niveles de gases en el 7,1% y otras razones en el resto.
En cambio, entre los pacientes a los que se les indicó
CPAP o Bi PAP la causa más importante por la que no
terminaron con el tratamiento indicado y pasaron a
tratamiento convencional fue la incomodidad, el he-
cho de no soportar la máscara.
La mortalidad a 7 días fue similar, un poco infe-
rior al 10%, en los pacientes que recibieron terapia
convencional y ventilación no invasiva. No hubo
diferencia en la mortalidad a 30 días, que fue alta
(15-16%), ni en la necesidad de intubación. En un
metaanálisis previo, la necesidad de intubación ha-
bía sido del 27% en la rama de tratamiento conven-
cional y el 12% en la rama de ventilación no invasi-
va.9 En cambio, en este estudio aleatorizado, el de
mayores proporciones en el campo de la ventilación
no invasiva, la necesidad de intubación fue sorpren-
dentemente baja: apenas inferior al 3% en ambas ra-
mas. No hubo diferencia en la estadía hospitalaria,
y lo único claro es que la ventilación no invasiva se
asoció a una mejoría más importante en el score de
disnea y los gases sanguíneos.
La publicación del estudio 3CPO levantó bastan-
te polvareda, por la diferencia notable entre los me-
taanálisis publicados previamente -que hablaban de
reducción de mortalidad y necesidad de intubación-,
y el resultado de este gran estudio aleatorizado. No
es la primera vez que esto sucede. Recordemos que
ciertos metaanálisis habían mostrado que el magne-
sio podía ser útil para disminuir la mortalidad en el
contexto del infarto agudo y, después, el estudio ISIS-
4 terminó con esta suposición.10,11 En el año 2009, se
publicó un metaanálisis que consideró el 3CPO y los
18 trabajos aleatorizados sobre ventilación no invasi-
va previos a él.12 De estos 18 trabajos, 17 habían sido
sometidos a metaanálisis en una revisión sistemática
que hizo la colaboración Cochrane. Había, además,
5 metaanálisis previos diferentes. El autor realizó 3
metaanálisis definitivos. En uno consideró los resul-
tados del 3CPO más el metaanálisis realizado por la
Cochrane. En el segundo consideró el 3CPO más los
18 artículos que habían sido publicados antes. Y, en
tercer lugar, consideró el 3CPO más los artículos que
se repitieron al menos en 4 de los 5 metaanálisis, es
decir, 12 artículos de los 18 que mencionamos. Con
cualquiera de las aproximaciones el resultado final
fue una reducción de mortalidad del orden del 25%,
a 7 y 30 días.
 Insuficiencia cardíaca aguda: tratamiento 271
¿Por qué la diferencia entonces entre el resultado
del 3CPO y los resultados de todos estos metaaná-
lisis considerados individualmente o junto con él?
Sin dudas, el 3CPO fue el estudio que más pesó.
Los 18 artículos anteriores a él habían considera-
do en total poco más de 1000 pacientes. El 3CPO
por sí solo reunió 1069. Quiere decir que la mitad
de todos los pacientes de este gran metaanálisis
corresponden al 3CPO. Por eso la reducción de
mortalidad no fue del 47%, sino sólo del 25%, dado
que pesó mucho la no reducción de mortalidad del
3CPO. Un punto esencial es que en muchos de los
trabajos anteriores no se había permitido que un
paciente pasara de una estrategia a otra; en ese caso
el dato era censurado. En el 3CPO, durante las pri-
meras 2 horas, los pacientes sí podían hacerlo y, por
otra parte, la publicación no informa qué fue lo que
pasó después de ese lapso. Recordemos que casi el
20% de los pacientes de la rama oxígeno pasaron
a ventilación no invasiva en las primeras 2 horas
fundamentalmente por distrés respiratorio y em-
peoramiento de los gases en sangre. De manera, en-
tonces, que se terminó licuando la diferencia entre
las diferentes estrategias. Al hacerse el análisis por
intención de tratar, los datos se consideraron como
si el paciente hubiera sido tratado con oxígeno todo
el tiempo, y por lo tanto, el beneficio que ofreció
la ventilación no invasiva a esos pacientes, los más
graves, fue absorbido por la rama tratamiento con
oxígeno. De igual modo, como se ignora qué fue
lo que sucedió después de esas 2 horas, no sabe-
mos cuántos pacientes más terminaron pasando de
la rama oxígeno a la rama ventilación no invasiva.
En resumen, al permitir este cruce entre ramas, el
estudio 3CPO no señala realmente qué es lo que
sucede con cada uno de los tratamientos, sino sólo
qué es lo que sucede cuando se elige una estrategia
en particular.
La ventilación no invasiva es, finalmente, una
indicación IIa con nivel de evidencia B para pacien-
tes con congestión pulmonar marcada o edema de
pulmón tanto para la Sociedad Europea como para
la Sociedad Argentina de Cardiología.1,2 La primera
aclara que no debe emplearse en pacientes con ten-
sión arterial sistólica menor que 85 mm Hg, porque
puede generar hipotensión. Influida por el resultado
del 3CPO, la guía europea entiende que el objetivo
del tratamiento es mejorar la gasometría y aliviar la
disnea. No menciona efecto positivo ninguno sobre
la mortalidad.
Monitoreo invasivo
Durante las décadas de 1980 y 1990 y principios de
este siglo fue muy popular la utilización del catéter
de Swan-Ganz en el tratamiento de los pacientes in-
ternados con insuficiencia cardíaca. Lynne W. Ste-
venson y colaboradores demostraron que un punto
central en la evolución de los pacientes era la posibi-
lidad de que ellos alcanzaran durante su internación
una serie de puntos finales hemodinámicos. Acuña-
ron el término “terapia ajustada”,13 que consistía en
la utilización de un catéter de Swan-Ganz y drogas
endovenosas y vasoactivas para conseguir en cada
caso el mejor perfil hemodinámico (tabla 16-4).14 Se
observó que si con el tratamiento se podía lograr una
presión capilar pulmonar menor que 15 mm Hg, una
presión en aurícula derecha menor que 8 mm Hg,
una resistencia vascular sistémica inferior a 1200 di-
nas, un índice cardíaco mayor que 2,2 L/minuto/m2
y una tensión arterial sistólica mayor que 80 mm Hg
(como vemos, se trata básicamente de salir de la he-
modinamia del shock cardiogénico), la evolución al
año era buena. Pacientes internados con insuficien-
cia cardíaca severa y deterioro marcado de la fun-
ción ventricular, si alcanzaban estos puntos finales
hemodinámicos, tenían al año una sobrevida seme-
jante a la de un paciente trasplantado en condicio-
nes de emergencia. Por el contrario, aquéllos que no
podían alcanzar los resultados de la terapia ajusta-
da eran pacientes que tenían con certeza muy mala
evolución alejada.15 De manera, entonces, que los re-
sultados de la terapia ajustada poseían claramente
valor pronóstico.
Ahora bien, la duda que surgía era la siguien-
te: ¿conseguir los resultados que propugnaba la
terapia ajustada era algo que por sí solo tenía va-
lor pronóstico?, ¿o simplemente los pacientes que
los alcanzaban tenían mejor evolución porque en
realidad no estaban tan graves? Si un paciente se
internaba con hemodinamia de shock cardiogéni-
co y, gracias al tratamiento endovenoso podía salir
Tabla 16-4. Terapia ajustada
Objetivos PCP <15 mm Hg
AD <8 mm Hg
RVS <1200 dinas
IC >2,2 L/minuto/m2
TAS >80 mm Hg
Tiene valor pronóstico
272 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
de esa condición, ¿el hecho de superarla era lo que
mejoraba el pronóstico o no estar, a pesar de todo,
tan enfermo era lo que le permitía salir del cuadro
y tener mejor evolución? Si el punto pasaba por
conocer los resultados hemodinámicos y alcanzar
una hemodinamia determinada, era imprescindible
utilizar un catéter de Swan-Ganz para tratar a los
pacientes. De lo contrario, su utilización no era im-
perativa.
La información previa era diversa. Algunos estu-
dios habían mostrado que la utilización del catéter de
Swan-Ganz no era capaz de mejorar la suerte de los
pacientes, e incluso podía empeorar la evolución.16
Los pacientes en los que se había usado dicho caté-
ter tenían mayor mortalidad. En algún metaanálisis
de estudios pequeños, por el contrario, no se verifi-
caba esa evolución desfavorable.17 Las conclusiones,
entonces, eran contradictorias. Por un lado, el uso
del catéter de Swan-Ganz se vinculaba en algunos
estudios a peor evolución. Por el otro, su colocación
se asociaba con el logro de determinados objetivos
hemodinámicos y mejor evolución de los pacientes.
Esta discrepancia llevó a la realización del estudio
ESCAPE.
Estudio ESCAPE
Este estudio se realizó en pacientes internados por
insuficiencia cardíaca avanzada y descompensada.18
Al inicio se los distribuyó en forma aleatoria a que
su tratamiento fuera guiado por criterios hemodiná-
micos -es decir, por las mediciones obtenidas a tra-
vés de un catéter de Swan-Ganz-, o bien por criterios
clínicos, tales como manifestaciones de congestión o
hipoperfusión. Fueron incluidos 433 pacientes, 215
en la rama guiada por catéter y 218 en la rama guia-
da clínicamente. La edad promedio era de 56 años.
Las tres cuartas partes de los pacientes eran hom-
bres, y la mitad tenía etiología coronaria. Al ingreso
la frecuencia cardíaca promedio era de 83 latidos/
minuto, y la tensión arterial sistólica de 106 mm Hg.
Eran pacientes que ya tenían cierto compromiso de la
función renal, intrínseco o bien secundario. La urea
promedio era de 72 mg/dl y la creatinina promedio
de 1,5 mg/dl. La FEVI media era 19% y el consumo
de oxígeno máximo, según un test cardiopulmonar
previo a la internación, era en promedio de 10 ml/
kg/minuto, cifra con la que en general se hace indi-
cación de trasplante cardíaco. Eran pacientes induda-
blemente graves.
Todos los pacientes recibieron diuréticos, y la utili-
zación del catéter de Swan no implicó una significa-
tiva diferencia en la utilización de inotrópicos: 44%
en la rama Swan-Ganz, 39% en la rama guiada por
criterios clínicos. Sí hubo una diferencia importante
en el empleo de vasodilatadores, que fue mucho más
frecuente en la rama guiada por catéter (37%) que en
la rama guiada por criterios clínicos (19%). Un pun-
to interesante es qué sucedió con la hemodinamia en
aquellos pacientes en los que se utilizó el catéter de
Swan. La presión media en la aurícula derecha bajó
de 14 a 10 mm Hg, la presión capilar pulmonar cayó
de 25 a 17 mm Hg, el índice cardíaco subió de 1,9
a 2,4 L/minuto/m2 y la resistencia sistémica cayó
de 1500 a 1100 dinas. Si recordamos cuáles eran
los objetivos de la terapia ajustada se puede de-
cir que, en promedio, los pacientes del ESCAPE
no alcanzaron el objetivo buscado respecto de las
presiones de llenado, pero sí en lo que se refiere a
índice cardíaco y, por lo tanto, resistencia vascular
sistémica.
En cuanto a los resultados clínicos y de laboratorio
no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.
En ambas ramas mejoraron prácticamente por igual el
peso, la tensión arterial, la presencia de edema y una
serie de parámetros de laboratorio como urea, creati-
nina o natremia. De igual manera, el score sintomático
mejoró de forma significativa en ambas ramas. Entre
los pacientes cuyo tratamiento se guió por catéter de
Swan, la reducción de peso fue algo mayor: 4 kg du-
rante la internación vs 3,4 kg en la rama guiada por
criterios clínicos. El punto final primario del estudio
había sido la cantidad de días libres de muerte o de ne-
cesidad de internación por insuficiencia cardíaca: no
hubo ninguna diferencia entre las dos ramas de trata-
miento. La mortalidad a 6 meses fue similar en ambas,
entre 19 y 20%. Los pacientes en los que el tratamiento
fue guiado por catéter tuvieron mayor tasa de compli-
caciones: al menos un evento adverso en prácticamen-
te el 22% de los pacientes vs el 11,5% en la otra rama.
Esa diferencia significativa se vio, por ejemplo, en la
presencia de infecciones: casi 2% en la rama guiada
por catéter de Swan, frente a 0% en la rama guiada
clínicamente.
Un metaanálisis realizado con 13 estudios aleato-
rizados sobre la utilización o no de catéter de Swan-
Ganz en diferentes contextos (pacientes internados
en terapia intensiva, cirugía de alto riesgo, insufi-
ciencia cardíaca), que incluyó al ESCAPE, concluyó
que no hay diferencias en los días de internación ni
en la mortalidad.19 El catéter de Swan-Ganz se vin-
cula, sí, con mayor uso de inotrópicos, (HR de 1,58)
y vasodilatadores (HR de 2,35). Esto significa que
cuando se utiliza en forma aleatoria se emplean más
drogas vasoactivas, pero no mejora el pronóstico de
los pacientes.
¿Qué significan las conclusiones de este me-
taanálisis? ¿Que la información que nos brinda el
Swan no es útil? ¿Que no vale la pena conocer las
variables hemodinámicas? ¿O bien que las drogas
 Insuficiencia cardíaca aguda: tratamiento 273
que empleamos para mejorar dichas variables son
las que no modifican, las que no tuercen sustancial-
mente el pronóstico? Muchos han entendido que la
conclusión del ESCAPE y de este metaanálisis es
que no debe utilizarse el catéter de Swan-Ganz en
el tratamiento de los pacientes con insuficiencia car-
díaca.
Consideramos claramente que esta es una con-
clusión errónea. ¿Por qué? Cuando un paciente es
incluido en un estudio aleatorizado es porque a su
médico le resulta indiferente que le toque una u
otra alternativa. Justamente, la base de los estudios
aleatorizados es que los médicos tratantes no tengan
clara preferencia por una u otra rama de tratamien-
to. Si esto fuera así, el paciente no podría entrar al
estudio, ya que lógicamente recibiría el tratamiento
que el médico decide. De manera que a los médicos
de los pacientes que fueron incluidos en el estudio
ESCAPE les era indiferente que éstos tuvieran o no
colocado un catéter de Swan-Ganz. Por ello, enton-
ces, podríamos concluir que no tiene sentido colocar
un catéter de Swan-Ganz si consideramos que la in-
formación que nos brinda puede o no sernos útil, y
nos es indiferente conocer esa información. Si, por el
contrario, queremos conocer la información hemodi-
námica por diferentes razones, deberemos utilizar el
catéter de Swan.
¿En qué pacientes consideramos que la utiliza-
ción del catéter de Swan-Ganz es adecuada? Cuan-
do mediante el empleo de drogas vasoactivas y la
guía de criterios clínicos no conseguimos la mejo-
ría hemodinámica buscada. Cuando la respuesta
al tratamiento no es satisfactoria y se nos plantean
dudas sobre su utilización. Cuando el paciente tie-
ne alguna otra condición que altera los resultados
que estamos midiendo, como por ejemplo, sepsis
(ésta genera vasodilatación y caída de la resistencia
periférica), insuficiencia renal (por lo cual no sabe-
mos si el paciente no responde al tratamiento por
su insuficiencia cardíaca o por la disfunción renal
significativa), o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (ignoramos si la elevación de las presiones
derechas puede atribuirse a la hiperresistencia pul-
monar o bien a la insuficiencia cardíaca). En cada
uno de estos cuadros la información que nos brin-
da el catéter de Swan sigue siendo información
satisfactoria.
Tratamiento de la congestión
Diuréticos endovenosos
Son drogas de primera elección en todo paciente
internado por congestión y sobrecarga hidrosa-
lina. Está claro que generan alivio sintomático y
mejoría hemodinámica con disminución de las
presiones de llenado. Sin embargo, más allá de sus
beneficios, generan una serie de efectos adversos.
Se los ha vinculado fundamentalmente con hipo-
tensión, mayor activación neurohormonal -sobre
todo del sistema renina-angiotensina-aldosterona-,
desequilibrio electrolítico y empeoramiento de la
función renal. Y tanto es así que hay quienes sos-
tienen que el empleo de diuréticos endovenosos,
aun cuando esté justificado muchas veces por el
cuadro clínico, representa un factor pronóstico ad-
verso.20
Un subanálisis del estudio ESCAPE demostró que
con una dosis diaria de furosemida de 200 mg o me-
nos, la mortalidad hospitalaria osciló entre el 10 y
15%.21 A partir de entonces, aumentos sucesivos de
la dosis diaria de diurético se vincularon en forma
prácticamente lineal con incrementos de la morta-
lidad hospitalaria. Para una dosis de 1200 mg/día,
la mortalidad fue aproximadamente del 30%. Uno
puede plantearse que, en realidad, los pacientes
más enfermos son los que necesitan más diuréti-
cos. Están más comprometidos, tienen presiones
de llenado más elevadas, mayor incremento de la
resistencia periférica y deterioro de la función re-
nal, muy probablemente con más signos de falla
derecha. De manera, entonces, que surge la duda:
¿Es la dosis de diurético responsable de la mayor
mortalidad, o es simplemente una expresión de
mayor severidad del cuadro clínico y, por lo tanto,
un epifenómeno no vinculado de forma directa con
el pronóstico?
Un análisis sumamente interesante del registro
ADHERE incluyó 82.540 pacientes tratados con un
solo diurético y no sometidos a diálisis.22 Consideró
como alta dosis una mayor o igual que 160 mg/día
de furosemida o una equivalente de otro diurético,
mientras que fue rotulada como baja a moderada la
dosis de diurético inferior. El 24% de los pacientes
recibió alta dosis. Los pacientes con alta dosis de diu-
rético endovenoso eran algo más jóvenes, más fre-
cuentemente hombres, tenían mayor prevalencia de
factores de riesgo y comorbilidades y, previamente a
la internación, habían sido más tratados con diuréti-
cos vía oral, betabloqueantes, inhibidores de la enzi-
ma y antagonistas de la angiotensina II; es decir, eran
individuos con mayor carga de enfermedad. Ahora
bien, ajustando por todas estas características basa-
les en análisis multivariado, el uso de altas dosis de
diurético apareció vinculado a mayor deterioro de la
función renal (evaluado como un incremento de la
creatinina mayor que 0,5 mg/dl o una caída del fil-
trado glomerular mayor o igual que 10 ml/minuto),
más frecuente iniciación de diálisis o internación en
274 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

unidad coronaria, estadía más prolongada y mayor monal, y la hipertrofia del túbulo distal que muchas
mortalidad. veces es generada, justamente, por el empleo de do-
Independientemente de las características basa- sis altas de diuréticos en forma crónica.
les, el uso de altas dosis de diuréticos está vincula- La necesidad de dosis altas de diuréticos está vin-
do a peor evolución. Los pacientes que las necesitan, culada a mayor deterioro de función renal y, como ya
sin duda, están más enfermos. Pero, en parte, también mencionamos, la caída del filtrado durante la interna-
reciben tales dosis porque nosotros así lo decidimos. ción es un marcador pronóstico. De modo, entonces,
En la utilización de altas dosis de diuréticos están in- que se han planteado diferentes soluciones para este
volucrados la necesidad del paciente y, muchas veces problema. Cómo se consigue un equilibrio negativo
también, el error del médico que las prescribe cuando empleando la dosis justa de diuréticos, sin deteriorar la
podría haber iniciado el tratamiento con dosis más ba- función renal? Hay quienes han postulado el uso del ca-
jas. Es frecuente que el tratamiento se inicie con diu- téter de Swan-Ganz en forma regular. Esta fue en efecto,
réticos a dosis plena, como por ejemplo, 80 mg/hora la hipótesis que guió el estudio ESCAPE. Sin embargo
de furosemida en forma endovenosa, y uno puede en dicho estudio la utilización del catéter de Swan-
preguntarse si no vale la pena comenzar con 20 mg/ Ganz no redujo el porcentaje de pacientes cuya función
hora, evaluar la respuesta e ir incrementando la dosis renal empeoró en forma estadísticamente significativa,
si es necesario, en vez de iniciar el tratamiento con las más allá de que el filtrado fuera bajo o normal.27
dosis más altas y, muchas veces, disminuirlas recién al Un tema sobre el que se ha escrito mucho es si la ad-
día siguiente, cuando cobramos conciencia de que se ministración endovenosa de diuréticos del asa debe rea-
ha generado un balance negativo demasiado intenso, lizarse como infusión continua o en bolos. Se ha sosteni-
o ha empeorado bruscamente la función renal. do que, en general, la infusión continua se vincula a una
Los diuréticos pueden perjudicar a los pacientes respuesta diurética más sostenida, menor activación
por diferentes mecanismos: por mayor activación neurohormonal, menos compromiso hemodinámico,
neurohormonal,23 por disfunción renal,24 porque menos alteraciones electrolíticas y menor probabilidad
generan activación de fenómenos inflamatorios, al- de que haya efectos adversos serios, como por ejemplo,
teraciones electrolíticas, etc.25 Es responsabilidad de la ototoxicidad.28 Pero faltaba un estudio aleatorizado
los médicos tratantes emplear, en cada caso, la me- adecuadamente dimensionado, y ese fue el DOSE.
nor dosis útil. Y un punto esencial es no pretender
lograr un equilibrio negativo sumamente intenso. Estudio DOSE29
Justamente, para tratar de preservar la función renal
y evitar las alteraciones electrolíticas es que aconseja- El estudio DOSE incluyó 308 pacientes con insufi-
mos un balance negativo diario de 1-1,5 litros, o en el ciencia cardíaca crónica que ya recibían diuréticos del
mejor de los casos hasta 2 litros diarios, pero no más. asa en forma oral en dosis de entre 80 y 240 mg/día
Un tema que sin duda se vincula a la necesidad y fueron internados por un cuadro de insuficiencia
de dosis altas de diuréticos es el de la resistencia. cardíaca aguda. En ese contexto, los pacientes fueron
(tabla 16-5)26 Los mecanismos causales son varios. distribuidos en forma aleatoria a dos modalidades de
En principio, con insuficiencia cardíaca avanzada tratamiento: recibir diurético como infusión continua
y marcada congestión visceral, está el tema de la o en bolos. Al mismo tiempo, los pacientes también
malabsorción que, lógicamente, es salvado cuando fueron aleatorizados -porque el diseño era 2 × 2- a re-
se emplean diuréticos endovenosos. Como conse- cibir diuréticos en bajas dosis o altas dosis. Se entendió
cuencia del bajo gasto ocurre hipoperfusión renal, que baja dosis era continuar con la misma dosis que
de manera que disminuye la llegada de diurético venían tomando por vía oral, pero administrada en
al lugar en el que debe actuar. Otro factor es la hi- forma endovenosa. Alta dosis era multiplicar esa do-
poalbuminemia, frecuente en los pacientes con in- sis que venían tomando en forma oral por 2,5. La do-
suficiencia cardíaca más avanzada
y mayor activación inflamatoria.
Dado que furosemida se une a la
albúmina, si hay hipoalbuminemia, Tabla 16-5. Resistencia a diuréticos: fisiopatología
la llegada del diurético al sitio de
acción es menor. Desempeñan tam-
bién un rol la acidosis que conspira Malabsorción Acidosis
contra el mecanismo de acción de Hipoperfusión renal Aumento de reabsorción de sodio
los diuréticos, un incremento en la
reabsorción de sodio, característico Hipoalbuminemia Hipertrofia del túbulo distal
de la mayor activación neurohor-
 Insuficiencia cardíaca aguda: tratamiento 275
sis promedio de furosemida o equivalente que venían
recibiendo los pacientes era 131 mg/día. Esto implica
que eran pacientes con insuficiencia cardíaca crónica
que venían tomando, en promedio, una dosis alta de
diuréticos por vía oral. De acuerdo con el diseño, la
cuarta parte de los pacientes recibió infusión continua
en dosis baja, la cuarta parte infusión continua en do-
sis alta, la cuarta parte bolos en dosis baja y la cuarta
parte bolos en dosis alta.
El estudio tuvo un punto final primario de eficacia
y uno de seguridad. El de eficacia involucró modi-
ficaciones sintomáticas 72 horas después de que los
pacientes fueron aleatorizados. A las 48 horas de ini-
ciar el tratamiento, se decidía si el paciente pasaba
a diuréticos por vía oral, continuaba con el régimen
que se le había asignado, o bien, se incrementaba las
dosis un 50% porque la respuesta no había sido la
esperada. En la comparación entre infusión continua
y bolos, no hubo diferencia en la mejoría sintomática
desde el punto de vista estadístico. En la compara-
ción entre alta y baja dosis, hubo una tendencia a que
los pacientes que recibieron alta dosis mostraran ma-
yor beneficio sintomático (p= 0,06).
El punto primario de seguridad fue el cambio en el
valor de creatinina a las 72 horas. No hubo diferencia
significativa en el incremento de creatinina con dosis
baja vs dosis alta, pero sí tendencia, porque la creatini-
na subió en promedio 0,04 mg/dl con baja dosis y 0,08
mg/dl con alta dosis; tampoco hubo diferencia en lo
que tiene que ver con infusión continua vs bolos.
El estudio finalmente no mostró que en los pun-
tos finales primarios de seguridad y eficacia hu-
biera diferencias entre bolos e infusión continua,
o entre dosis alta y dosis baja. Entre los puntos
finales secundarios a las 72 horas, altas dosis se
vincularon con mayor mejoría de la disnea, ma-
yor porcentaje de pacientes totalmente libres de
congestión, más cambio en el peso y pérdida de
volumen urinario, mayor caída en los niveles de
NT-pro BNP. Pero también fue mayor la propor-
ción de pacientes en los que aumentó la creatinina
por arriba de 3 mg/dl: 23% con altas dosis vs 14%
con bajas dosis. Este incremento de la creatinina
fue transitorio; los pacientes posteriormente vol-
vieron a tener las cifras basales. Respecto de evolu-
ción clínica, muerte, rehospitalización o necesidad
de ir a la guardia hasta los 60 días de la inclusión,
tampoco hubo diferencias significativas.
Este estudio, en mi parecer, no termina con la dis-
cusión planteada por cuanto bien se podría plantear
que usar dosis altas va mucho más allá que multipli-
car por 2,5 la dosis que el paciente viene usando. De
igual manera, es excepcional que uno mantenga en
el paciente que se interna con insuficiencia cardíaca
la misma dosis que venía recibiendo en forma oral.
La decisión acerca del empleo de la dosis de diuré-
tico está claramente vinculada con cada paciente.
El DOSE intentó establecer estándares muy rígidos
para decidir qué era dosis baja y qué era dosis alta.
En la práctica cotidiana, la plasticidad en la capaci-
dad para decidir la dosis que se va a utilizar en cada
caso es mucho mayor y, por otra parte, uno no im-
pone un régimen de diurético para las primeras 48
horas y recién ahí decide cómo seguir, sino que si está
atento a lo que sucede con el paciente, la decisión so-
bre modificaciones de las dosis se hace en forma más
precoz y frecuente. En general con dosis de hasta 120
mg/día de furosemida se pueden emplear bolos, y
con dosis mayores es preferible la infusión continua.
Antagonistas de la hormona antidiurética
Otra alternativa que se ha planteado para el trata-
miento de la congestión es el empleo de antagonistas
de la hormona antidiurética.30 La hormona antidiuré-
tica o vasopresina está aumentada en el contexto de
la insuficiencia cardíaca. Actúa sobre receptores V1a
generando vasoconstricción, fibrosis e hipertrofia y
sobre receptores V2, promoviendo retención de agua
libre. Los vaptanes son drogas que antagonizan la
hormona antidiurética al actuar sobre los receptores
V2, por lo que promueven diuresis de agua libre.31 Su
uso parecía especialmente indicado en los pacientes
con hiponatremia dilucional.32
En el estudio ACTIV, de fase 2,33 pacientes con insu-
ficiencia cardíaca aguda, FEVI <40%, tensión arterial
sistólica ≥110 mm Hg, luego de 72 horas de interna-
ción sin que se hubieran resuelto las manifestaciones
de congestión, fueron distribuidos en forma aleato-
ria a recibir tolvaptán a razón de 30, 60 o 90 mg/día,
o bien placebo. El punto final primario hospitalario
fue la pérdida de peso a 24 horas y hubo también un
punto final primario extrahospitalario: el empeora-
miento de la insuficiencia cardíaca a 60 días. La FEVI
promedio era 24%, la edad promedio 62 años.
Lógicamente, al comparar un diurético con place-
bo, el primero generará mayor caída de peso y mayor
diuresis, y eso fue lo que sucedió. De igual manera, el
tolvaptán provocó un incremento del sodio plasmá-
tico de entre 2,7 y 3,5 mEq/L de acuerdo con la dosis
utilizada, mientras que el placebo resultó en una caída
de 0,2 mEq/L. Las dosis de 30, 60 y 90 mg/día produ-
jeron efectos similares, por lo que la dosis elegida para
nuevos estudios fue la de 30 mg/día. No hubo dife-
rencias en cuanto a mortalidad, internación, rehospi-
talización o empeoramiento del cuadro de insuficien-
cia cardíaca en este seguimiento. El estudio no tenía
poder suficiente para encontrarlas. Si se considera que
la congestión está vinculada con el pronóstico de los
pacientes y puede ser, entonces, un punto subrogante
276 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
de evolución, la mejoría en la congestión podría tradu-
cirse en mejoría pronóstica.
Mientras que el ACTIV probó que el tolvaptán po-
día aliviar la congestión, el estudio EVEREST intentó
demostrar que podía mejorar el pronóstico.34 Incluyó
pacientes con insuficiencia cardíaca descompensa-
da dentro de las 48 horas de la internación, con FEVI
<40%, tensión arterial sistólica ≥90 mm Hg y creatini-
na ≤3,5 mg/dl. Tenían que presentar manifestaciones
de congestión y se los distribuyó en forma aleatoria a
recibir 30 mg/día de tolvaptán o placebo. Iniciaban el
tratamiento durante la internación y lo continuaban
posteriormente en forma ambulatoria. La edad pro-
medio era de 65 años, y la FEVI promedio de 27,5%.
Los pacientes contaban con una historia florida de
insuficiencia cardíaca y casi el 80% de ellos tenía una
internación previa; aproximadamente el 60% estaba en
clase funcional III y el 40% en clase IV. Una cuarta par-
te de los pacientes tenía insuficiencia renal crónica. Se
encontraban adecuadamente tratados; prácticamente
el 70% recibía betabloqueantes y el 84% inhibidores de
la enzima o antagonistas de la angiotensina II. El punto
final primario fue mortalidad total, y otro punto final
fue el combinado de muerte cardiovascular o interna-
ción por insuficiencia cardíaca. Como puntos secunda-
rios se consideraron la pérdida de peso, el incremento
de sodio, la evolución de la función renal, etc.
En un seguimiento mediano de prácticamente 10
meses, no hubo ninguna diferencia en lo que tiene
que ver con la mortalidad o el punto final combina-
do. Los pacientes tratados con tolvaptán mostraron
mayor pérdida de peso y, si ya estaban hiponatrémi-
cos, también un mayor incremento del sodio plasmá-
tico respecto del placebo. Se notó una diferencia muy
ligera en la evolución de la función renal, con algo
menos de aumento de urea y algo más de aumento
de creatinina con tolvaptán, pero siempre con valores
bajos que no tienen significación clínica. De manera
que este estudio no pudo demostrar que antagonizar
la hormona antidiurética fuera beneficioso en la evo-
lución de los pacientes internados por insuficiencia
cardíaca aguda. En todo caso; tal como reconocen los
autores, pareciera que, si se justifica el tratamiento,
ello no va más allá de los días iniciales.
Si nos atenemos a estos resultados, el rol que de-
sempeña la hormona antidiurética en relación con
el pronóstico es pobre. De igual manera podríamos
cuestionar cuál es el valor de la congestión como
punto final subrogante de mortalidad en los estudios
de insuficiencia cardíaca.
Ultrafiltración
Otra alternativa terapéutica a la que se ha recurrido
es la ultrafiltración, la remoción mecánica de fluidos.35
Cuando empleamos diuréticos para aliviar la conges-
tión estamos promoviendo la formación de un líqui-
do hipotónico. La orina tiene aproximadamente unos
90 mEq/L de sodio, frente a los 135 a 140 mEq/L que
tiene el plasma. Además, los diuréticos promueven
activación neurohormonal, disfunción renal, altera-
ciones electrolíticas. La ultrafiltración, dirigida espe-
cíficamente contra la congestión, tiene la ventaja de
promover la formación de un líquido isotónico, con
contenido de sodio similar al del plasma, y no genera
activación neurohormonal ni por lo que se ha visto en
diferentes publicaciones, la disfunción renal que pue-
den promover los diuréticos. Por su mecanismo de
acción la ultrafiltración no corrige las alteraciones del
estado ácido base, la potasemia ni los niveles de urea,
ni se espera que elimine citoquinas circulantes.36
En una serie de estudios no aleatorizados, el empleo
de ultrafiltración fue preferible al de diuréticos para
aliviar la congestión en pacientes con signos marca-
dos de sobrecarga hidrosalina.37-39 El RAPID-CHF fue
un estudio que comparó 20 pacientes con tratamiento
diurético y 20 con diuréticos más una única sesión de
ultrafiltración de 8 horas en forma aleatorizada.40 La
adición de ultrafiltración se tradujo en un balance ne-
gativo más intenso y fue bien tolerada.
El estudio aleatorizado más importante fue el
UNLOAD.41 Incluyó pacientes internados por insufi-
ciencia cardíaca que se encontraban congestivos. Se
excluyó a los que tenían creatinina mayor que 3 mg/
dl, tensión arterial sistólica <90 mm Hg, hematócrito
>45 y los que requerían drogas vasoactivas. No hubo
en este estudio un requisito específico de determinada
FEVI, pero en el 71% era menor que 40%. La urea pro-
medio fue 68 mg/dl, la creatinina promedio de 1,5 mg/
dl y la natremia promedio 139 mEq/L. Ingresaron 200
pacientes: 100 recibieron ultrafiltración y 100 tratamien-
to convencional. En los pacientes que recibieron ultra-
filtración el promedio de remoción de líquido fue de
246 ml/hora durante una media de 12 horas. Entre los
pacientes que recibieron diurético endovenoso, la dosis
debía ser al menos el doble de la dosis oral previa. La
dosis diaria promedio de furosemida fue de 180 mg. El
punto final primario fue de eficacia y consideró el cam-
bio en el peso y el score de disnea a 48 horas, mientras
que el punto final de seguridad consideró el cambio en
los electrólitos y la urea hasta los 90 días y la presencia
de hipotensión arterial en las primeras 48 horas.
Los pacientes sometidos a ultrafiltración tuvie-
ron mayor pérdida de peso que los que recibieron
solamente tratamiento diurético: en promedio 5 kg
vs poco más de 3 kg en aquéllos que recibieron tra-
tamiento convencional, y esta diferencia fue estadís-
ticamente significativa. Pero -primera sorpresa- a
pesar del mayor alivio de la congestión y la mayor
pérdida de peso, no hubo una diferencia significativa
 Insuficiencia cardíaca aguda: tratamiento 277
en el score de disnea, que surgía del interrogatorio a
los pacientes. Este es uno de los puntos que siempre
se discute en los estudios de insuficiencia cardíaca
aguda: ¿es la disnea, manifestación clínica subjetiva
por excelencia, el verdadero punto final que tenemos
que considerar? Evidentemente, no depende sólo del
alivio de la congestión porque hubo igual alivio de la
disnea. Muchos sostienen que el solo hecho de inter-
nar al paciente, colocarlo en una cama, ponerle una
vía periférica y hacer que se sienta cuidado, ya la ali-
via. Este estudio parece ir en ese sentido. Respecto de
los puntos finales de seguridad no hubo diferencia
en la incidencia de hipotensión arterial ni en el em-
peoramiento de la función renal.
Ahora bien, en la rama ultrafiltración hubo menor
proporción de pacientes hospitalizados por insuficien-
cia cardíaca a 90 días. También una reducción de la rein-
ternación del 32% en la rama tratamiento convencional
y el 18% en la rama ultrafiltración. ¿Con qué podría
vincularse este beneficio a largo plazo? Probablemente,
con que la ultrafiltración genera un filtrado isotónico y,
por lo tanto, elimina más sodio corporal que los diuré-
ticos. En segundo lugar, con que provoca menos activa-
ción neurohormonal. La ultrafiltración aparece enton-
ces en el estudio UNLOAD como beneficiosa a largo
plazo, pero en lo que tiene que ver con el punto final
primario del estudio, no se pudo demostrar diferencia
significativa con el tratamiento convencional.
El estudio ha recibido algunas críticas: que no había
un objetivo claro de tratamiento; que la dosis de diuré-
tico fue subóptima; que no se estableció en función de
qué criterios la dosis de diuréticos podía aumentarse o
disminuirse; que faltó un análisis económico.36
La ultrafiltración es indudablemente más costosa
que el tratamiento convencional y habría que ver si
instaurarla en forma habitual para reducir la rein-
ternación, se traduce en disminución de costos.42
Debemos recordar, además, que la ultrafiltración
exige anticoagulación, y supone un riesgo de alte-
raciones o eventos adversos vinculados con la pun-
ción, entre ellos sangrado o infección. De manera,
entonces, que se entiende que la ultrafiltración no
es una alternativa de primera línea para tratar a los
pacientes, pero que puede reservarse para aquéllos
que, por disfunción renal o resistencia incrementa-
da a los diuréticos no presentan una respuesta ade-
cuada al tratamiento.
Muy recientemente se conocieron los resultados
de un ensayo clínico que cuestiona el empleo de la ul-
trafiltración. El estudio CARRESS comparó en forma
aleatorizada tratamiento diurético vs ultrafiltración
en pacientes internados por insuficiencia cardíaca,
que hubieran tenido entre 12 semanas antes y 10 días
después de la internación un deterioro de la función
renal (aumento de la creatinina >0,3 mg/dl), y al mo-
mento de la inclusión presentaran signos de conges-
tión.43 En la rama ultrafiltración se proscribió el uso
de diuréticos, y se estableció un ritmo de remoción
de fluidos de 200 ml/hora. En la rama diuréticos se
estableció un algoritmo para que el volumen urinario
se encontrara entre 3 y 5 litros diarios. El punto final
fue un combinado de cambio en el peso (expresión
de la eliminación de líquidos) y en la creatinina (ex-
presión de mejora de la función renal) a las 96 horas
de la randomización. Cuando habían sido incluidos
188 pacientes, 94 por grupo, el estudio fue suspendi-
do por falta de evidencia de diferencias en el peso y
empeoramiento de la función renal en el grupo ultra-
filtración. La edad mediana de los pacientes fue 68
años, la FEVI mediana 33% y la creatinina al ingreso
alrededor de 2 mg/dl. La mediana de tiempo de ul-
trafiltración fue 40 horas; un 50% la suspendió antes
de las 96 horas por haber alcanzado el mejor estado
posible de volumen, un 16% por aumento de creati-
nina, un 9% por dificultades con el acceso vascular y
otro 9% por trombosis en el circuito. En la rama diu-
réticos, un 72% suspendió antes la infusión por con-
seguir el mejor estado posible de volumen, un 12%
por aumento de la creatinina y un 5% por hipovole-
mia o hipotensión. En esta misma rama la creatinina
bajó un promedio de 0,04 mg/dl mientras que en la
rama ultrafiltración aumentó una media de 0,23 mg/
dl a las 96 horas (p= 0,003). En realidad, a los 30 días
la creatinina estaba por debajo del valor basal en am-
bos grupos, lo que señala que el aumento en el grupo
ultrafiltración fue transitorio. El descenso de peso en
ambos grupos osciló entre 5,5 y 5,7 kg, sin diferencias
significativas. Hubo exceso de eventos adversos en
la rama ultrafiltración (72 vs 57%) vinculados sobre
todo con el procedimiento: infecciones, sangrados,
falla renal. No se observó diferencia significativa en
la incidencia de muerte o rehospitalización.
El estudio CARRESS cuestiona la ultrafiltración en
lo que se consideraba uno de sus escenarios favora-
bles: la insuficiencia cardíaca con disfunción renal.
¿Cuál es la causa de los resultados? Es cierto que no
existe un protocolo único para la práctica: no sabe-
mos qué hubiera sucedido si se hubiera procurado
una remoción más enérgica (¿más descenso de peso
con mejoría de la creatinina al generar más alivio de
la congestión?, ¿o empeoramiento por mayor descen-
so del volumen intraarterial y, por ende, hipoperfu-
sión renal?) o menos. Pero no es menos cierto que el
estudio ilumina aspectos todavía no resueltos de la
técnica, incluida la alta tasa de complicaciones.
¿Significa el estudio CARRESS que debemos des-
cartar la idea de ultrafiltrar a algunos pacientes? No
creo que sea así. En él se comparó una estrategia con
la otra, en forma excluyente. Diferente es la situación
en la que la ultrafiltración se suma al resto del trata-
278 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
miento. En esos pacientes que persisten congestivos
no obstante el mejor tratamiento diurético -e inclu-
so muchas veces a pesar del apoyo con inotrópicos-,
la ultrafiltración sigue pareciendo una opción a
considerar.36,44
Antagonistas de la adenosina
Otro factor que se ha vinculado con el empeoramien-
to de la función renal es la adenosina.45 Ella se for-
ma a partir de la hidrólisis del ATP y actúa sobre los
receptores A1 promoviendo, a nivel del riñón, vaso-
constricción en la arteriola aferente, reabsorción de
sodio y liberación de renina.
El estudio PROTECT testeó un antagonista de la
adenosina: la rolofilina.46 Incluyó a pacientes con in-
suficiencia cardíaca aguda dentro de las 24 horas de
la internación con disnea persistente, con clearance
de creatinina de entre 20 y 80 ml/minuto y un valor
de BNP >500 pg/ml o de NT-pro BNP >2000 pg/ml.
Como la rolofilina puede bajar el umbral convulsivo,
se excluyó a los pacientes con antecedentes de con-
vulsiones cercanas, y a aquéllos que tenían antece-
dentes más lejanos se los premedicó con una diaze-
pina. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente
en una proporción 2:1 a rolofilina o placebo. El punto
final primario era una construcción complicada que
consideraba éxito, si el paciente refería mejoría clara
de la disnea utilizando una escala analógica visual, y
fracaso, si se presentaba muerte, empeoramiento clí-
nico, deterioro de función renal o necesidad de rein-
ternación temprana. Por último, se consideraba que
el tratamiento había sido indiferente si no había éxito
ni fracaso.
Los pacientes tenían en promedio 70 años de edad,
una FEVI de 32% y un clearence de creatinina de 50
ml/minuto. Los valores de NT-pro BNP eran eleva-
dos, con una mediana de 3000 pg/ml. La mayor parte
de los pacientes recibió droga o placebo durante 2 o
3 días. Cuando se fueron de alta, o al día 7, estaban
adecuadamente tratados: 82% con inhibidores de la
la enzima convertidora o antagonistas de la angio-
tensina II, casi 85% con betabloqueantes, 60% con an-
tagonistas de la aldosterona, etc.
No hubo en los resultados diferencia significati-
va entre la droga y el placebo. En lo que tiene que
ver con puntos clínicos, la mortalidad durante los
primeros 7 días fue muy baja, entre 1,7 y 2,1% y sin
diferencia significativa. También fue muy baja la
readmisión por insuficiencia cardíaca. A 60 y 180
días no hubo tampoco diferencia significativa en-
tre la droga y el placebo. De manera que el estudio
PROTECT, con más de 2000 pacientes incluidos,
prácticamente terminó con la hipótesis de la ade-
nosina como un factor que deba ser antagonizado
en el contexto de la internación por insuficiencia
cardíaca.
Tratamiento de la congestión en las guías
de práctica clínica
El uso de diuréticos endovenosos tiene indica-
ción I B para la Sociedad Europea de Cardiología1
y para el consenso AHA-ACC de 2013,47 y es I C
para la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).2
El empleo de dopamina en bajas dosis (2,5 μg/kg/
minuto) es sugerido por la guía europea en casos de
pobre respuesta a altas dosis de diuréticos endove-
nosos, pero sin graduar la indicación. El consenso
americano, en este contexto, considera la dopamina
en bajas dosis una indicación de poca fuerza: IIb B.
La SAC tiene en este caso una fuerza de indicación
aun menor: IIb C.
Respecto de la ultrafiltración, la Sociedad Europea
sugiere su uso en los casos en los que fracasa el tra-
tamiento farmacológico, sin graduar la indicación.
Para la SAC su empleo tiene indicación IIa B en pa-
cientes refractarios, mientras que para el consenso
americano la indicación en dicho caso es IIb C.
Es claro entonces que, más allá de los diuréticos,
el resto de las alternativas se pueden considerar en
pacientes seleccionados, con poca evidencia que res-
palde su empleo amplio.
Vasodilatadores
Hace ya muchos años Cotter y colaboradores de-
mostraron que para tratar el edema agudo de pul-
món era más efectivo emplear dosis altas de nitri-
tos y bajas dosis de diuréticos que la combinación
inversa. El uso de nitritos en dosis altas, en dicho
estudio, se asoció a menor necesidad de intubación
y mejor pronóstico durante la internación y en for-
ma alejada.48
Es claro que cuando empleamos vasodilatado-
res los pacientes no deben encontrarse hipotensos.49
Existe, sin embargo, cierto temor a usarlos con valo-
res de tensión arterial que podrían permitir su uso.
En general se considera como límite para decidir uti-
lizar o no vasodilatadores una tensión arterial sistó-
lica de 90 mm Hg, aunque en algunos casos el valor
de corte puede ser menor. Es claro también que los
vasodilatadores son útiles si los pacientes presen-
tan elevación de las presiones de llenado. Adminis-
trarlos en pacientes con presiones de llenado bajas se
traducirá en hipotensión arterial, con todo el riesgo
que ello implica.50
Entre los vasodilatadores estudiados en el trata-
miento de la insuficiencia cardíaca aguda descom-
 Insuficiencia cardíaca aguda: tratamiento 279
pensada (tabla 16-6) se cuentan la nitroglicerina y
el nitroprusiato de sodio. En los últimos años se dio
fuerte impulso al empleo de nesiritide, al cual nos
referiremos más adelante. El empleo de bloquean-
tes de la endotelina ha fracasado en el contexto de
la patología por cuanto estas drogas, utilizadas en
forma aguda, no se han asociado a mejoría clínica,
si bien en algunos de los estudios han demostrado
claramente reducción de las presiones de llenado.51
Por último, nos centraremos en drogas vasodilata-
doras recientemente desarrolladas y evaluadas en
ensayos clínicos.
Nitroglicerina
Cuando se trata de administrar vasodilatadores, en
general los médicos se sienten más seguros o tranqui-
los si emplean nitroglicerina. Su acción es predomi-
nantemente venodilatadora y se traduce sobre todo
en reducción de la precarga.52 La nitroglicerina tiene,
para la Sociedad Argentina de Cardiología, en el tra-
tamiento de la insuficiencia cardíaca y las condicio-
nes antedichas -tensión arterial sistólica mayor que
90 mm Hg y sobrecarga de volumen-, una indicación
IIa con nivel de evidencia B.2 La Sociedad Europea
considera su uso con igual fuerza y evidencia, pero
en pacientes con tensión arterial sistólica mayor que
110 mm Hg.1
Nitroprusiato
¿Qué sucede con el nitroprusiato de sodio? Su uso
genera mayor temor. Es, como sabemos, un vasodi-
latador mixto, arterial y venoso, y su capacidad de
generar hipotensión arterial es mayor que la de la ni-
troglicerina.53-54
Un estudio sumamente ilustrativo fue realizado en
la Cleveland Clinic.55 Consideró pacientes internados
por insuficiencia cardíaca entre los años 2000 y 2005. Se
seleccionó en forma retrospectiva 175 pacientes que, al
Tabla 16-6. Vasodilatadores
Nitroglicerina
Nitroprusiato de sodio
Nesiritide
Bloqueantes de la endotelina
Serelaxina
momento de la internación, tenían un índice cardíaco
inferior a 2 L/minuto/m2. En 97 no se utilizó nitropru-
siato de sodio, en 78 sí. No se trató de un estudio aleato-
rizado, sino observacional. No había entre los pacientes
diferencias en edad, FEVI, clase funcional o comorbili-
dades. La única diferencia significativa radicaba en las
mediciones hemodinámicas. Los que recibieron nitro-
prusiato tenían tensión arterial media y sistólica más al-
tas, mayores presiones auricular derecha y capilar pul-
monar, mientras que su índice cardíaco era menor. No
hubo diferencia entre ambos grupos en la utilización de
inotrópicos. Los pacientes que recibieron nitroprusiato
durante la internación tuvieron mejor pronóstico aleja-
do. La utilización de este fármaco fue, al igual que la
de betabloqueantes, predictor independiente de buena
evolución. Por el contrario, la administración de inotró-
picos y la disfunción renal se asociaron a peor evolu-
ción. Un punto interesante es que en los pacientes que
recibieron y quienes no lo recibieron y tenían puesto un
catéter de Swan-Ganz, las mediciones hemodinámicas
cuando el catéter fue retirado fueron similares. Esto
significa que, se consiguió en los pacientes con nitro-
prusiato y sin él una hemodinamia similar al final del
tratamiento con drogas vasoactivas.
Entonces, ¿por qué el mejor pronóstico con nitropru-
siato? Porque los pacientes que lograron la misma he-
modinamia sin nitroprusiato, sin duda, lo deben haber
hecho a expensas de mayor utilización de inotrópicos
y diuréticos. Los autores se habían propuesto por pro-
tocolo, al emplear nitroprusiato, mantener la tensión
arterial media entre 65 y 70 mm Hg, ya que un punto
esencial del tratamiento es evitar la hipotensión arterial.
La dosis usada osciló entre los 50 y 400 µg/minuto. No
hay todavía evidencia de estudio aleatorizado con ni-
troprusiato. Para la Sociedad Argentina de Cardiología
su empleo tiene la misma indicación que la nitrogli-
cerina: IIa con nivel de evidencia B.2 Para la Sociedad
Europea, con los mismos criterios de uso que para la
nitroglicerina, la indicación es IIb, con evidencia B.1
Nesiritide
Pasemos ahora al nesiritide. Es un análogo sintéti-
co del BNP. Durante algunos años se lo consideró la
gran esperanza en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca ya que por su carácter vasodilatador que no
genera activación neurohormonal, su capacidad diu-
rética y natriurética, y su potencial para antagonizar
el sistema renina-angiotensina y promover diuresis y
natriuresis, parecía ideal.56
Entre los estudios que se realizaron con nesiritide
el VMAC llevó a su aprobación por parte de la FDA.57
Se realizó en 489 pacientes internados por disnea con
un cuadro de insuficiencia cardíaca descompensa-
da. Entre ellos, en 246 se colocó un catéter de Swan-
280 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
Ganz. Los pacientes fueron aleatorizados en una re-
lación 204-143-142 a recibir nesiritide endovenoso,
nitroglicerina endovenosa o placebo durante 3 horas.
El punto final en estas primeras 3 horas fue el des-
censo de la presión capilar pulmonar y la mejoría de
la disnea. A las 3 horas, los pacientes que habían reci-
bido placebo fueron a su vez randomizados a recibir
nuevamente nitroglicerina o nesiritide. El punto final
en este caso fue la disminución de la presión capilar
pulmonar a 24 horas. A las 3 horas hubo un descen-
so de la presión capilar pulmonar de 6 mm Hg con
nesitiride, de 4 mm Hg con nitroglicerina y de 2 mm
Hg con el placebo. Es decir, el descenso de la presión
capilar pulmonar con nesiritide fue apenas 2 mm Hg
mayor que con nitroglicerina.
El uso de nesiritide alivió significativamente la dis-
nea respecto del placebo, pero no respecto de la nitro-
glicerina. A 24 horas, la diferencia en la presión capilar
pulmonar entre los tratados con nitroglicerina y ne-
siritide seguía siendo de 2 mm Hg. Sin embargo, los
pacientes ya no reportaron diferencias significativas
en la disnea ni en el estado clínico global. Por esta di-
ferencia de 2 mm Hg en la presión capilar pulmonar
al cabo de 3 horas y por la capacidad de la nesiritide
para aliviar la disnea respecto del placebo es que la
FDA autorizó su utilización en la vida cotidiana.
Otros estudios compararon nesiritide con otros va-
sodilatadores, o bien con inotrópicos.58 En general, se
lo consideraba una droga segura y efectiva desde el
punto de vista hemodinámico, hasta que en 2005 se
conoció un metaanálisis59 que dio a entender que su
empleo en diferentes dosis se relacionaba con un in-
cremento del riesgo de presentar deterioro de la fun-
ción renal, entendido con un aumento de la creatinina
mayor que 0,5 mg/dl. Esto se observó al comparar ne-
siritide con drogas no inotrópicas o con todos los otros
fármacos que habían servido como control, incluidos
los inotrópicos. La relación de riesgo era siempre de
aproximadamente 1,5; es decir, un 50% de riesgo adi-
cional de desarrollar disfunción renal con nesiritide.
Se planteó que esto tendría que ver con la administra-
ción en bolo, con la hipotensión que podría generar el
nesiritide, y con el hecho de que al ser un antagonista
del sistema renina-angiotensina, su efecto puede equi-
pararse al que generan inicialmente los inhibidores de
la enzima convertidora, como el enalapril: aumento de
la concentración de creatinina.
Un segundo metaanálisis de los mismos autores
fue más allá.60 En principio, ninguno de los estudios
mencionados que compararon nesiritide con otros
vasodilatadores o inotrópicos, habían tenido como
punto final primario mortalidad. Los autores toma-
ron aquellos estudios con suficiente cantidad de pa-
cientes en los que estaban presentes datos de mortali-
dad y los metaanalizaron. Encontraron cierto exceso
de riesgo de mortalidad con el empleo de nesiritide
respecto de otras drogas, un RR de 1,74, en el límite
de la significación estadística (p= 0,059). Indudable-
mente, los dos metaanálisis representaron un fuerte
parate al empleo de nesiritide en el tratamiento de
la insuficiencia cardíaca aguda descompensada e hi-
cieron, entonces, que se esperaran con interés los re-
sultados de estudios con mucha mayor cantidad de
pacientes con punto final mortalidad.
El gran estudio que todos aguardaban fue el
Ascend-HF, que tenía como punto final primario
muerte o rehospitalización.61 Incluyó poco más de
7000 pacientes internados por insuficiencia cardíaca
que debían tener FEVI <40%, o NT-pro BNP >1000
pg/ml, o evidencia de insuficiencia cardíaca en la
placa de tórax, etc. Fueron asignados aleatoriamente
a recibir placebo o nesiritide, primero en bolo, y pos-
teriormente, como infusión continua que podía du-
rar hasta 7 días. Un punto final primario fue muerte o
rehospitalización por insuficiencia cardíaca a 30 días
y el otro fue alivio de la disnea a 6 y 24 horas. Hubo,
además, puntos finales secundarios relacionados con
deterioro de la función renal, incidencia de hipoten-
sión, mortalidad en forma aislada, etc.
No se observó diferencia estadísticamente signi-
ficativa para ninguno de los puntos citados, ni hubo
diferencia en las tasas de muerte o rehospitalización o
mortalidad aislada. No se detectó variabilidad signifi-
cativa en el alivio de la disnea, pero tampoco la hubo
-contra lo que había mencionado el metaanálisis- en la
incidencia de disfunción renal. Para los autores, por
lo tanto, el nesiritide no mejora el pronóstico de los
pacientes, pero es una droga de empleo seguro. Uno
podría preguntarse qué sentido tiene usar nesiritide,
si podemos utilizar nitroglicerina o nitroprusiato,
drogas indudablemente mucho más baratas. De ma-
nera que los resultados del Ascend-HF no hacen sino
perpetuar el parate al que había sido sometido el ne-
siritide por los metaanálisis de Sackner-Bernstein, aun
cuando las conclusiones de éstos, paradojalmente, no
fueron confirmadas por este gran estudio randomiza-
do. El nesiritide parece una droga que puede cumplir
su rol de vasodilatador, pero que no ofrece ventajas
respecto del tratamiento convencional.
La saga del nesiritide parece haber llegado a su fin.
Sin embargo, el reciente consenso AHA-ACC47 admite
el uso de los vasodilatadores para aliviar la disnea en
pacientes sin hipotensión sintomática, en una indica-
ción IIb con nivel de evidencia A, aclarando que no
modifican el pronóstico, y nombra específicamente el
nesiritide junto con el nitroprusiato y la nitroglicerina.
Nuevos vasodilatadores
El cinaciguat es un potente vasodilatador que activa la
 Insuficiencia cardíaca aguda: tratamiento 281
guanilato ciclasa soluble en forma independiente del
óxido nítrico. Ensayos preclínicos resaltaban su acción
antihipertrófica y antifibrótica, y la capacidad de ge-
nerar mejoría hemodinámica preservando la función
renal. El programa COMPOSE consistió en 3 estudios
(1, 2 y EARLY) que incluyeron escasa cantidad de pa-
cientes (12, 4 y 62, respectivamente) y fueron termina-
dos en forma precoz, cuando se demostró que pese a
que la administración endovenosa había logrado un
descenso de la presión arterial y la capilar pulmonar,
no había mejoría del índice cardíaco ni de la disnea.62
La serelaxina es la forma recombinante de la relaxi-
na humana 2. Sus receptores se encuentran a nivel de
los vasos y el corazón. Se ha descrito su acción vaso-
dilatadora, pero se le atribuyen además propiedades
antirremodelado, antiapoptóticas y antiinflamatorias.
El estudio Pre-RELAX-AHF fue un ensayo clínico
en fase 2, aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo en el que se testearon diferentes dosis de se-
relaxina endovenosa (entre 10 y 250 μg/kg/día) ad-
ministradas durante 48 horas.63 Incluyó 230 pacientes
internados por insuficiencia cardíaca aguda dentro de
las 16 horas del inicio del cuadro, definida por la pre-
sencia de disnea, congestión en la placa de tórax, BNP
≥350 pg/ml o NT-pro BNP ≥1400 pg/ml. La tensión
arterial sistólica debía ser >125 mm Hg y el clearen-
ce de creatinina, calculado por fórmula MDRD debía
encontrarse entre 30 y 75 ml/minuto/1,73 m2. Los
pacientes podían ser incluidos tras haber recibido al
menos 40 mg de furosemida. Este estudio confirmó
que la droga permitía un alivio rápido de la disnea,
sobre todo en la dosis de 30 μg/kg/día, y mostró una
tendencia a mejor evolución, considerando un punto
final combinado de muerte cardiovascular y reinter-
nación por insuficiencia cardíaca o falla renal. Sus
resultados justificaron la realización de un ensayo
clínico de mayores proporciones, el RELAX-AHF.
El ensayo RELAX-AHF tuvo criterios de ingreso
similares a los de su predecesor.64 No se podían in-
cluir pacientes que hubieran recibido drogas endo-
venosas para el tratamiento de la insuficiencia car-
díaca (excepto nitratos, si la tensión arterial sistólica
era mayor que 150 mm Hg), o asistencia circulatoria
dentro de las 2 horas previas. Los pacientes fueron
asignados aleatoriamente a recibir durante 48 horas
infusión de serelaxina en dosis de 30 μg/kg/día o
placebo. Si la tensión arterial sistólica caía por debajo
de 100 mm Hg se suspendía la infusión. Si caía más
de 40 mm Hg, pero quedaba por arriba de 100 mm
Hg, se disminuía la dosis a la mitad. El estudio in-
cluyó dos puntos primarios de eficacia: cambio en la
sensación de disnea evaluada en una escala analógi-
ca visual entre la inclusión y el día 5, y mejoría de la
disnea reportada por el paciente en una escala de 7
puntos de Likert a las 6, 12 y 24 horas de la inclusión.
Hubo, además, dos puntos secundarios de eficacia:
días vivo y fuera del hospital a los 60 días de la inclu-
sión, y proporción de pacientes que experimentaron
el punto final combinado de muerte cardiovascular,
reinternación por insuficiencia cardíaca o falla renal
antes del día 60. Entre los puntos adicionales de efi-
cacia se contaron la duración de internación y la tasa
de eventos a 180 días.
Fueron incluidos 580 pacientes en la rama placebo
y 581 en la rama droga activa. En promedio, la edad
era de 72 años, la tensión arterial de 142/82 mm Hg, y
la FEVI de 38,7%. El 55% de los pacientes tenía FEVI
<40%. Poco más de la mitad era de etiología isquémica
y casi la mitad diabética. Respecto del placebo, el uso
de serelaxina se tradujo en mejoría significativa de la
disnea evaluada por escala analógica visual; en cam-
bio, no hubo diferencia significativa en el otro punto
final primario ni en los dos secundarios. De hecho, en
la rama placebo a 60 días hubo 27 muertes cardiovas-
culares y 50 reinternaciones, frente a 19 muertes y 60
reinternaciones en la rama serelaxina. Pero resultó que
con serelaxina hubo significativamente menos morta-
lidad cardiovascular (35 vs 55 muertes) y total (42 vs
55 muertes) a 180 días. Resulta entonces que de los
cuatro puntos finales más importantes, sólo uno fue
significativamente mejor con la droga, pero el hallaz-
go de disminución de mortalidad a 6 meses (uno de
los puntos adicionales preespecificados) obliga a ser
cauto y dispara una serie de cuestionamientos. ¿Es
este hallazgo fruto del azar? Resulta difícil entender
que un tratamiento asociado a mayor tasa de reinter-
nación de causa cardíaca o renal pueda disminuir la
mortalidad. ¿El resultado es atribuible a la droga en
particular, o es lo esperable con cualquier otro vasodi-
latador? ¿Hubiera habido diferencia de mortalidad de
compararse serelaxina con nitroglicerina o nitropru-
siato? ¿Es adecuado hoy comparar un vasodilatador
con un placebo? Todos estos interrogantes deberán ser
respondidos por futuros estudios.
Inotrópicos
Pasemos al empleo de las drogas inotrópicas. (ta-
bla 16-7) Como sabemos, las hay con diferentes
mecanismos de acción.65
a) Drogas que aumentan los niveles de AMPc y, en
forma secundaria, incrementan los niveles de cal-
cio intracelular. Son los agonistas simpaticomimé-
ticos, que aumentan la formación de AMPc -adre-
nalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina,
isoproterenol- y los inhibidores de la fosfodieste-
rasa, drogas que disminuyen la degradación del
AMPc, como por ejemplo, la amrinona, la milrino-
na y la enoximona.
282 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión

viamente usamos inotrópicos en los pacientes en

Tabla 16-7. Inotrópicos shock cardiogénico. Sin embargo, no ha habido es-
tudios aleatorizados de inotrópicos en esta condi-
Agentes que aumentan el AMPc : ción porque, lógicamente, no se podría hacer que un
paciente reciba placebo cuando se piensa que nece-
Agonistas simpaticomiméticos sita soporte inotrópico. Se puede, también, plantear
el empleo de inotrópicos en pacientes con cardio-
Inhibidores de la fosfodiesterasa patía dilatada, deterioro severo de la función ven-
tricular, internados por insuficiencia cardíaca, que
Digitálicos
están cursando además alguna condición cardíaca o
Sensibilizantes al calcio extracardíaca que contribuye a deteriorarlos, como
por ejemplo, una neumonía. Si bien en la práctica
Agentes con varios mecanismos de acción cotidiana podemos utilizarlos en esta situación,
tampoco ha habido un estudio randomizado que la
haya explorado. En tercer lugar, se puede pensar en
el empleo de inotrópicos en pacientes con conges-
b) Digitálicos, es decir, drogas que actúan sobre la bom- tión e hipoperfusión, o bien con congestión y dis-
ba de sodio-potasio y, al aumentar los niveles de so- función renal. Tampoco hay estudios aleatorizados
dio intracelular, favorecen su intercambio por calcio, sobre este escenario. Por último, podría plantearse
de manera que finalmente hay un aumento del calcio el uso de inotrópicos en todos los pacientes que son
intracelular no secundario a incremento del AMPc. internados por insuficiencia cardíaca. Esto es, el uso
c) Sensibilizantes a la acción del calcio, que favore- rutinario de inotrópicos.
cen la unión de este útlimo a la troponina C. Ha- Veamos la evidencia disponible. El estudio OPTIME
blaremos de ellos en detalle al referirnos al levosi- incluyó pacientes internados por insuficiencia car-
mendán. díaca que no tuvieran clara indicación clínica de
d) Drogas con diferentes mecanismos de acción, inotrópicos y los distribuyó en forma aleatorizada a
como por ejemplo, la vesnarinona, las cuales ac- recibir durante 48 horas infusión de milrinona a 0,5
túan sobre la repolarización ventricular y son tam- µg/kg/minuto o placebo.68 Los pacientes tenían una
bién sensibilizantes a la acción del calcio. FEVI media de 23% y una tensión arterial sistólica
promedio de 120 mm Hg. El punto final primario fue
Los inotrópicos tienen genuina indicación apro- días de hospitalización por causas cardíacas durante
ximadamente en el 20% de los pacientes internados los primeros 60 días. No hubo diferencia alguna en lo
por insuficiencia cardíaca,66 aquéllos con manifesta- que tiene que ver con hospitalización o mortalidad a
ciones clínicas de hipoperfusión.65,67 El porcentaje de 60 días y, por el contrario, resultó que el grupo trata-
pacientes puede ser menor si consideramos que en do con milrinona tuvo exceso de hipotensión arterial
muchos de estos casos, de cualquier manera, los va- que requirió algún tipo de internación (10,7 vs 3,2%),
sodilatadores serían los fármacos de primera elec- así como exceso de nueva arritmia auricular (4,6 vs
ción. Cuando se piensa en el empleo de inotrópicos 1,5%). De manera que el empleo sistemático de milri-
en el contexto de la insuficiencia cardíaca podemos nona en pacientes sin indicación clara de inotrópicos
referirnos a diferentes escenarios (tabla 16-8). Ob- no solamente no mejoró el pronóstico, sino que por
el contrario, generó mayor tasa de compli-
caciones.
Frente a los inotrópicos tradicionales
que promueven un aumento del calcio
Tabla 16-8. Inotrópicos: diferentes escenarios intracelular apareció el levosimendán,u-
na droga que favorece la unión del calcio
Shock cardiogénico a la troponina C y genera, por lo tanto,
efecto inotrópico sin incrementar los ni-
Soporte en condiciones cardíacas o extracardíacas veles del calcio.69 El levosimendán no
Congestión con hipoperfusión aumenta el consumo miocárdico de oxí-
geno, y tiene efecto vasodilatador pues
Congestión con disfunción renal actúa sobre canales de potasio depen-
dientes de ATP.70 Es, por lo tanto, un ino-
Uso rutinario dilatador. Se ha postulado también que,
merced a este efecto sobre los canales de
 Insuficiencia cardíaca aguda: tratamiento 283
potasio dependientes de ATP, ejerce acción antia-
poptótica.71
En el estudio LIDO, pacientes internados por in-
suficiencia cardíaca descompensada, en los que a
juicio del médico tratante debía colocarse un catéter
de Swan-Ganz y emplearse inotrópicos, fueron dis-
tribuidos en forma aleatoria a recibir levosimendán o
dobutamina.72 Se empezó con una infusión de dobu-
tamina de 5 μg/kg/minuto, que podía incrementarse
hasta 10 μg/kg/minuto; el levosimendán se adminis-
tró primero un bolo de 24 μg/minuto y luego como
infusión de 0,1 μg/kg/minuto. La infusión duraba 24
horas y el punto final fue hemodinámico. Se midió
la capacidad de cualquiera de las drogas para dis-
minuir la presión capilar pulmonar un 25% o más y,
al mismo tiempo, incrementar el índice cardíaco un
30% o más. A los pacientes que conseguían ambos
objetivos se los denominaba “respondedores”. Con
levosimendán se generaron mayor incremento del
volumen-minuto y mayor caída de la presión capilar
pulmonar y la resistencia sistémica, en el límite de la
significación estadística. Las presiones pulmonares
cayeron significativamente más. La proporción de
respondedores fue de 28% con levosimendán, frente
a 15% con dobutamina. El levosimendán se perfiló
como una droga hemodinámicamente más potente y
útil que un inotrópico tradicional como la dobutami-
na. Pero lo más llamativo del estudio LIDO fue un
análisis post hoc que mostró que en el seguimiento
a 180 días, aun cuando no había sido punto final pri-
mario, la mortalidad fue significativamente menor
en los pacientes tratados con levosimendán que en
los tratados con dobutamina: 26 vs. 38%.
Esto generó una esperanza porque se sabe que
el empleo de inotrópicos, más allá de su utilidad
en el momento agudo para rescatar a un paciente
de la muerte, está vinculado a mayor riesgo aleja-
do. Este mayor riesgo, según se ha postulado, tiene
que ver con el incremento del AMPc y los niveles
de troponina, el desarrollo de arritmia e isquemia,
y el mayor daño miocárdico. Además, algunos es-
tudios mostraron que el levosimendán provocaba
menos incremento de troponina que otros inotró-
picos como la dobutamina.73 Parecía, entonces, que
por fin se había encontrado el inotrópico cuyo uso
podía traducirse en mejoría pronóstica, respecto
del tratamiento convencional. El estudio LIDO, en
realidad, no había sido diseñado para evaluar el
punto final mortalidad, de manera que existía la
posibilidad de que la diferencia hallada se debiera
al azar.
El estudio que verdaderamente se diseñó con pun-
to final mortalidad para evaluar las diferencias entre
levosimendán y dobutamina fue el SURVIVE.74 En
él, 1327 pacientes con insuficiencia cardíaca interna-
dos por una descompensación de un cuadro crónico
o insuficiencia cardíaca de novo, que a juicio de los
médicos tratantes necesitaban de inotrópicos, fueron
distribuidos en forma aleatoria a ser tratados con le-
vosimendán o dobutamina. En el caso de levosimen-
dán, se empezó con un bolo de 12 μg/minuto y se
siguió con una infusión que partía de 0,1 µg/kg/mi-
nuto y podía llegar a 0,2 μg/kg/minuto. En caso de
la dobutamina, se comenzó con una dosis de 5 μg/
kg/minuto y se podía subir, de acuerdo con las nece-
sidades clínicas, hasta los 40 μg/kg/minuto. El punto
final primario fue mortalidad a 180 días, y hubo una
serie de puntos finales secundarios, entre ellos, mor-
talidad a 31 días, muerte o reinternación, y también
capacidad de las drogas para disminuir los niveles
de BNP en 24 horas. No hubo diferencia en el punto
final primario ni en los secundarios, excepto por el
hecho de que el levosimendán disminuyó los niveles
de BNP significativamente más que la dobutamina.
Se postula que un descenso de al menos un 30% en
los valores de BNP durante la internación se asocia
a mejor pronóstico.75 Y esto es interesante: muchas
veces creemos que el efecto sobre una variable de-
terminada con valor pronóstico debe traducirse sin
duda en cambios en este último. Si el descenso del
BNP tiene valor pronóstico, la droga que más dismi-
nuya este péptido debería mejorar más la evolución.
Sin embargo, ello no se vio en el estudio SURVIVE.
El levosimendán pudo reducir significativamente el
BNP pero no por ello mejoró el pronóstico más que
la dobutamina.
El estudio SURVIVE terminó con la idea de que
existía un inotrópico que podía asegurar mejor pro-
nóstico respecto de los otros. Las explicaciones que
se propusieron fueron diversas. Se dijo que parte de
la falta de diferencia podía adjudicarse al hecho de
haber usado un bolo que genera hipotensión arte-
rial, y que si se hubiera empleado solamente la dosis
de mantenimiento, se hubieran notado más diferen-
cias a favor de levosimendán. En análisis post hoc el
levosimendán fue beneficioso en ciertos subgrupos
de pacientes: los que tenían historia de insuficiencia
cardíaca y aquéllos tratados con betabloqueantes.76
De hecho, si el paciente está recibiendo betablo-
queantes, es posible que la acción de la dobutamina
-un agonista beta- esté disminuida, y esto podría ex-
plicar las diferencias a favor del levosimendán. Se
dijo, por último, que el error quizás había consistido
en usar en pacientes que estaban hipotensos levo-
simendán, una droga que debería reservarse para
pacientes normo o hipertensos. Lo cierto es que es
poco habitual que uno piense en utilizar inotrópi-
cos en hipertensos. Por último, se repitieron respec-
to del levosimendán explicaciones que ya se habían
dado con otros inotrópicos: que hay que elegir el
284 Insuficiencia cardíaca. Evidencia, experiencia y opinión
paciente adecuado para emplear la droga. Cuando
se buscan demasiados criterios para administrar un
fármaco, termina disminuyendo la población que
podría beneficiarse.
Finalmente, entonces, no existe inotrópico capaz
de mejorar el pronóstico respecto de sus compa-
radores, y por ello entendemos que el levosimen-
dán es, sin duda, una alternativa a los inotrópicos
tradicionales, pero no -como se creyó en algún
momento- el inotrópico de primera elección. Se lo
utiliza fundamentalmente cuando los inotrópicos
tradicionales no generan el efecto que buscamos,
es decir, cuando después de 24 o 36 horas de admi-
nistrar aquellos notamos que no hay mejoría desde
el punto de vista hemodinámico. A veces se lo pre-
fiere también para los pacientes que han tenido ya
una internación reciente, en la que recibieron otros
inotrópicos, y vuelven a necesitar soporte inotró-
pico, y para aquéllos en los que se mantiene el
tratamiento betabloqueante, por cuanto se postula
justamente esta acción sinérgica entre levosimen-
dán y betabloqueantes. Ahora bien, en los pacien-
tes tratados con betabloqueantes también podría
plantearse la opción de la milrinona, un inhibidor
de la fosfodiesterasa que ejerce su efecto sin actuar
sobre los receptores beta.
Para la Sociedad Europea de Cardiología los ino-
trópicos tienen indicación IIa con nivel de eviden-
cia C en pacientes con hipotensión, hipoperfusión
o shock. El empleo de levosimendán o inhibidores
de la fosfodiesterasa se puede considerar una indi-
cación IIb con evidencia C en pacientes hipoperfun-
didos bajo tratamiento betabloqueante. También es
IIb con evidencia C la indicación de vasopresores
en pacientes que persisten en shock pese al uso de
inotrópicos.1
Para la Sociedad Argentina de Cardiología, la va-
loración de la utilización de inotrópicos es más o me-
nos similar. Tienen en general una indicación IIb, con
nivel de evidencia B o C, según la droga considerada:
B para milrinona y levosimendán, C para dopamina
y dobutamina.2
El consenso ACC-AHA de 201347 es algo más en-
fático: reconoce para el empleo de inotrópicos una
indicación I C en el caso del shock cardiogénico y IIa
B en la insuficiencia cardíaca avanzada hasta recibir
la terapia definitiva (asistencia circulatoria mecánica,
trasplante). En pacientes hemodinámicamente com-
prometidos no elegibles para trasplante, la indica-
ción es IIb B.
Antagonistas neurohormonales
en insuficiencia cardíaca aguda
La internación por insuficiencia cardíaca descom-
pensada es una situación con fuerte activación del
sistema renina-angiotensina. El empleo de IECA
o antagonistas de la angiotensina II se acompaña
de elevación de los niveles de renina. El aliskiren
es un inhibidor de la renina con efectos demostra-
dos en el tratamiento de la hipertensión arterial.
Recientemente se conocieron los resultados del
ASTRONAUT,77 un estudio multicéntrico, aleatori-
zado, doble ciego, controlado con placebo, que tes-
teó aliskiren en este contexto. Los pacientes debían
tener FEVI ≤40%, BNP ≥400 pg/ml o NT-pro BNP
≥1600 pg/ml, filtrado glomerular ≥40 ml/minu-
to/1,73 m2, natremia ≥130 mEq/L y potasemia ≤5
mEq/L. Además, debían encontrarse hemodinámi-
camente estables y no haber requerido dogas va-
soactivas (excepto nitratos) desde el momento de
la internación. Fueron adjudicados aleatoriamente
a aliskiren (150 y luego 300 mg diarios) o place-
bo. El tratamiento se inició en la internación, y los
pacientes fueron seguidos al alta hasta un máximo
de 12 meses. El punto final primario fue muerte
cardiovascular o internación por insuficiencia car-
díaca a 6 meses. Los puntos finales secundarios
fueron los mismos eventos a 12 meses, mortalidad
total a 6 y 12 meses, cambios en el BNP y calidad
de vida. Entre 2009 y 2011 fueron incluidos 1615
pacientes (808 en la rama aliskiren, 807 en placebo)
con una edad promedio de 64,6 años y una FEVI
media de 28%. Al momento de la aleatorización el
96% recibía diuréticos, el 82% betabloqueantes, un
84% IECA o antagonistas de la angiotensina II, y
un 57% antialdosterónicos.
No hubo diferencia significativa en el pun-
to final primario (24,9% con aliskiren, 26,5% con
placebo), en la tasa de muerte cardiovascular o
reinternación a 12 meses (35 vs. 37,3%), ni en nin-
guno de los puntos finales por separado. El uso
de aliskiren se asoció a mayor tasa de hiperpota-
semia, hipotensión y disfunción renal. Un punto
de interés fue la interacción del tratamiento con la
condición de diabetes: en los diabéticos, el uso de
aliskiren se asoció a 12 meses a tendencia a mayor
incidencia de muerte cardiovascular o reinterna-
ción por IC (HR 1,16, IC 95% 0,91-1,47) y a exceso
de mortalidad total (HR 1,64, IC 95% 1,15-2,33),
mientras que en los no diabéticos se dio lo opuesto
(HR 0,80, IC 95% 0,64-0,99; y HR 0,69, IC 95% 0,50-
0,94, respectivamente). Los resultados del estudio
ASTRONAUT no alientan el uso amplio de inhibi-
dores de la renina en pacientes con IC descompen-
sada y confirman que deben ser específicamente
desaconsejados en los diabéticos. Es posible que
la hiporreninemia presente en estos últimos con-
tribuya a explicar la peor evolución con este tipo
de drogas.
 Insuficiencia cardíaca aguda: tratamiento 285

Comentario final
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada es un desafío para nuestra capacidad de enten-
der su compleja fisiopatología subyacente y elegir adecuadamente las armas terapéuticas. En el tratamiento
de los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada debemos plantearnos como objetivos, más allá
de los hemodinámicos, preservar la función renal y evitar el daño miocárdico y la aparición de isquemia.
Utilizaremos diuréticos en la mayor parte de los pacientes, pero tal como dijimos, evitaremos el balance
negativo intempestivo y daremos fuerte importancia al hecho de lograr un balance negativo diario que
oscile entre 1-1,5 y 2 litros. Resulta muy importante evitar ascensos bruscos de las concentraciones de urea
y creatinina por el valor pronóstico que ya hemos mencionado y porque, además, la utilización de dosis
altas de diuréticos conlleva una serie de efectos adversos y empeora el pronóstico.
Emplearemos vasodilatadores en los pacientes con sospecha o confirmación hemodinámica de presio-
nes de llenado elevadas. Lógicamente, no los utilizaremos en pacientes hipotensos, aunque vale la pena
señalar que existen pacientes con hipotensión arterial y presiones de llenado altas en los que cierto soporte
inotrópico permite emplear, además, vasodilatadores, los que pueden mejorar sensiblemente el pronóstico
y la hemodinamia.
Por último, reservaremos los inotrópicos para aquellos pacientes con manifestaciones claras de hipoper-
fusión y bajo gasto, sobre todo cuando exista confirmación hemodinámica. Repetimos, aproximadamente
15 o 20% de los pacientes pueden ser candidatos a la utilización de algún inotrópico. Tal como dijimos, el
uso de inotrópicos, al igual que el de diuréticos, no es inocuo. El exceso en la dosis de inotrópicos se asocia
a mayor vasoconstricción coronaria y mayor riesgo de daño miocárdico, arritmia e isquemia. De manera,
entonces, que recurriremos a ellos cada vez que sea necesario, para rescatar al paciente de la condición
aguda, pero tendiendo a utilizar la menor dosis útil, durante el menor tiempo posible.
Como en el caso del tratamiento del paciente ambulatorio, a estos consejos eminentemente cardiológicos
deberemos sumar la consideración de cuestiones extracardiológicas que influyen, y mucho: la anemia, la dia-
betes, la disfunción renal previa, el hipotiroidismo, la patología respiratoria, la sepsis, condiciones todas que
como responsables o coadyuvantes pondrán a prueba nuestra capacidad de ser eficientes para atender un
cuadro en el que la insuficiencia cardíaca aguda puede ser la manifestación más emergente, pero no la única.

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