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Psicopatologia Conciencia PDF
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PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA
¿Qué es la conciencia?
En este campo podemos distinguir un foco, el área que se distingue con más claridad
atencional, que está "en el centro" de la conciencia, y contenidos de los que tenemos menos
advertencia, cuya claridad disminuye a medida que nos alejamos del foco. Cuanto más cerca
del foco se encuentre un objeto (contenido) mayor es la claridad y la nitidez con que lo
percibimos.
Por otro lado, la conciencia puede tener diversos grados de claridad. A esa claridad le
llamamos lucidez. Si estamos despiertos y sanos, estamos por lo general lúcidos. La lucidez
puede disminuir por muchos factores: fatiga, sueño, intoxicaciones, enfermedades varias, etc.
Un paciente puede tener síntomas graves (por ejemplos, delirios persecutorios paranoicos) y
sin embargo estar lúcido desde el punto de vista de la conciencia.
La conciencia como vigilancia depende básicamente del buen estado del sistema
nervioso, en especial de la corteza cerebral; por ello la mayor parte de los trastornos de la
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Cuando Ud. detecte en un paciente signos de perturbación en la conciencia como vigilancia, sospeche
alguna patología orgánica (intoxicación por sustancias, procesos infecciosos, traumatismos, enfermedades
médicas, etc.). Algunas veces, sin embargo -por ejemplo, en casos de histeria, o después de shocks emocionales-
pueden producirse estos trastornos por causas de nivel psicológico. Pero aún en estos casos es esencial la
interconsulta con el profesional médico.
Lo primero que hay que hace con un paciente en diagnóstico es examinar el estado de
su conciencia. Pero, ¿cómo nos damos cuenta de si hay un trastorno de la conciencia, si ésta es
un estado interno, subjetivo por excelencia? Tenemos que evaluarla por medio de signos
indirectos, externos. Algunos de estos signos que denuncian un trastorno de la conciencia son:
- torpeza psicomotriz: el paciente se mueve y actúa de manera poco hábil y desmañada;
- tarda más tiempo que el habitual o normal para responder a los estímulos;
- tiene dificultades para orientarse en el tiempo o en el lugar;
- para que haya respuesta debe darse un estímulo más intenso que el normal, o éste debe
repetirse más veces (elevación del umbral de excitación para los estímulos externos);
- le es difícil captar el sentido de los estímulos, comprenderlos, o tiene disminuida la
capacidad de notación (capta menos estímulos por unidad de tiempo); v.gr., tarda en contestar
preguntas que se le dirigen;
- sus respuestas y actos son menos coordinados y adecuados; p.ej., le cuesta responder órdenes
simples;
- le cuesta fijar los estímulos, conservarlos o evocarlos (acordarse de ellos) fielmente en el
tiempo;
- la facies (expresión del rostro) o los gestos revelan muchas veces torpor, estupor, extrañeza,
perplejidad, asombro (dependiendo esto en gran parte de la perturbación específica de la
conciencia que lo aqueje).
Afirma Pereyra (1): "Por la observación de todos o alguno de estos signos en los enfermos
mentales se acostumbra en la clínica a hacer la distinción inmediata de los pacientes en
enfermos lúcidos y no lúcidos. El término hace referencia a esa noción de claridad, nitidez y
limpio conocimiento, que requiere el buen funcionamiento global de la conciencia,
prescindiendo en absoluto de los trastornos parciales que aquejan al paciente."
"Quiere decir que el concepto de lucidez es perfectamente compatible con los mayores
dislates de un delirante parafrénico por ejemplo a condición de que éste se oriente bien en el
tiempo y en el espacio, comprenda y responda adecuadamente las preguntas que se le dirijan
fuera del tema delirante; ejecute coordinada y adecuadamente las órdenes simples, capte en
extensión un número ordinario de estímulos y después de todo sea capaz de recordar lo
acontecido en un término prudencial."
campo iluminado (el campo de la conciencia) que tiene un "foco" que implica el máximo
grado de iluminación (claridad, nitidez, distinción). Desde este punto de vista, distinguiremos:
- estados de pérdida total de la conciencia, donde ni el foco ni el campo están iluminados;
- estados de enturbiamiento de la conciencia, donde el foco está borroso, opacado, con un
umbral de penetración uniformemente elevado (o sea, que es difícil la recepción de
estímulos que no sean fuertes);
- estados de onirismo, en los que, si bien el paciente no está dormido, la percepción de la
realidad objetiva -más o menos enturbiada- se entremezcla con alucinaciones visuales
similares a sueños;
- estados de estrechamiento de la conciencia (estados crepusculares, estados segundos) en
que el foco de la conciencia se hace estrecho y disminuido, excluyendo estímulos vecinos,
y el campo crece en penumbras: el enfermo está consciente sólo de un pequeño sector de la
realidad, e inconsciente -o poco consciente- para otros.
Cuando el enfermo puede ser sacado del estado de pérdida de la conciencia, aunque
con estímulos muy fuertes y por poco tiempo, se habla de sopor; cuando puede serlo por
estímulos más débiles, de somnolencia; pero en el coma el paciente no puede salir de ese
estado por ningún medio externo que se le aplique como estímulo. (Para algunos autores, las
expresiones letargia, somnolencia y sopor son sinónimas, y expresan la dificultad del sujeto
para mantener la alerta y la atención, a pesar de que el sujeto hace un esfuerzo sostenido [ 2] ).
No confunda la interceptación, que es un "blanco" en la actividad mental del sujeto, con la interrupción del
discurso o de la acción del sujeto cuando ésta se debe a que se "distrajo" por la intercurrencia de una alucinación
auditiva o una idea delirante.
Enturbiamientos de la conciencia
Teniendo en cuenta la reactibilidad del sujeto ante los estímulos, podemos decir que en
el coma es imposible sacarlo de ese estado por medio de ellos; en el sopor se lo puede sacar
por estímulos fuertes, aunque por poco tiempo; en la somnolencia se lo puede despertar con
estímulos relativamente sencillos.
Onirismo
Consiste en ver visiones y escenas animadas, como en los sueños, durante un estado
anormal de conciencia originado por intoxicaciones y/o infecciones. Lo central son las
alucinaciones visuales organizadas en escenas (visiones de temas diversos: profesionales,
eróticos, místicos; visiones terroríficas, zoopsias ( alucinaciones de animales), etc.. A pesar del
predominio del tema visual, puede implicar otros componentes sensoriales (voces, amenazas,
sensación de electricidad, etc.). El sujeto no está dormido, y sigue siendo capaz de percibir el
mundo exterior, pero lo hace de una manera confusa y deformada. Hay desorientación en el
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tiempo y en el espacio.
Las visiones provocan un estado afectivo casi siempre penoso, de ansiedad o hasta
terrorífico. El onirista se adhiere a su delirio y participa de él; su comportamiento motor viene
dado por las reacciones a las percepciones visuales (p.ej., huirá de las imágenes terroríficas).
Puede haber peligro de agresión, huida, defenestración, etc. El enfermo está aterrorizado o
fascinado por sus visiones. Se le ve mirar y permanecer atento al desarrollo de escenas
imaginarias (desfile de marionetas o de sombras chinescas, procesiones de insectos, de brujas,
apariciones, escenas eróticas, etc.). A veces describe lo que ve, a veces no.
Las causas del onirismo son estados tóxicos o infecciosos (alcoholismo, toxicomanías),
hemorragias cerebrales, shocks emocionales violentos, y en general todo lo que puede afectar
a la conciencia. Aparte de los aspectos conductuales del onirismo (que son variables, yendo
desde la agitación constante hasta el estupor) y de los aspectos vivenciales, se da siempre una
abundante sintomatología física, que depende de la etiología: temblor, taquicardia, disartria,
etc. Tal vez el más característico de los delirios oníricos sea el causado por el alcohol, sobre
todo el delirium tremens ("delirio tembloroso") de los alcohólicos, una verdadera pesadilla
terrorífica y persecutoria para el sujeto.
Estrechamientos de la conciencia
Estado crepuscular
lacunar del mismo. Los actos realizados tienen a veces un carácter francamente anormal
(fugas, crímenes, delitos, reacciones de agitación). No están de acuerdo con la personalidad
habitual del sujeto, ni en continuidad lógica con la vida del enfermo durante el período
anterior al episodio.
Sus causas más comunes son epilepsia (los estados crepusculares son una forma
frecuente de paroxismo mental epiléptico), toxiinfecciones pasajeras, shock emocional
violento en personas predispuestas.
Hay distintos grados en los estados crepusculares. El más cercano a la plena lucidez se
da en ciertos sujetos que por su patología están tan absortos en su temática que reducen su
foco a ésta, abstrayéndose del entorno. Por ejemplo, ciertos delirantes místicos en estados de
éxtasis o arrobamiento, o en ciertas actividades que comportan trastornos en el control de los
impulsos, como en el pirómano cuando se concentra totalmente en el incendiar. En estos
casos el sujeto presenta conductas organizadas y la conciencia está clara y focalizada. La
conducta es aparentemente "normal".
Un grado más profundo es el que corresponde, por ejemplo, a ciertos epilépticos, sobre
todo en las epilepsias del lóbulo temporal. Cuando el foco epileptógeno está ubicado en esta
localización, suelen producirse automatismos (fugas, ataques agresivos, furor) que pueden ser
sumamente violentos y feroces. El paciente no está inconsciente, puede producir actos
complejos y coordinados, pero su conducta tiene un carácter marcado de automatismo, con
amnesia de lo sucedido. Otros ejemplos son las fugas, en las que el paciente puede realizar una
serie de actividades muy coordinadas (ir a la estación, sacar pasaje, realizar el viaje, llegar a
otra ciudad, etc.) con pocos indicios externos de que en realidad está en un estado alterado de
conciencia.
Para Alonso Fernández (4) muchas formas de embriaguez patológica (ver más
adelante), así como el sonambulismo y el pavor nocturnus son otras modalidades clínicas de
los estados crepusculares.
Estado segundo
Las causas de los estados confusionales son múltiples, predominando las exógenas, es
decir las causas orgánicas de origen conocido: intoxicaciones, infecciones, traumatismos, etc.,
pero a veces se instalan después de shocks emocionales. (Tener en cuenta que algunos
cuadros, como accesos de manía o melancolía, o brotes esquizofrénicos, pueden tener un
inicio confusional).
El inicio suele ser progresivo en varios días (en que el sujeto suele presentar cambios
en el estado de ánimo, fatigabilidad, astenia, insomnio, inapetencia, cefaleas, etc.) o brusco
(por ejemplo, un acceso de onirismo terrorífico o una profunda obnubilación).
Algunas formas clínicas son: a)confusión mental simple o asténica, caracterizada por la
obnubilación, la falta de movimientos, con componentes de estupor-inercia; b)confusión
mental agitada, con onirismo; c)onirismo puro, en el que la actividad alucinatoria es muy
vívida y el estado confusional (obnubilación/desorientación) está apenas insinuado.
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Delirium
Para el DSM-IV el delirium puede ser causado por: a)enfermedad médica, b)por
intoxicación por sustancias, c)por abstinencia de sustancias, d)por múltiples etiologías que
concurren, como por ejemplo una persona cuyo delirium se deba a una enfermedad médica y a
efectos secundarios de medicamentos que toma para esa enfermedad, e)por otras causas (por
ejemplo, por deprivación sensorial).
Trastornos en el alcoholismo
Todos los trastornos mentales agudos y subagudos del alcoholismo crónico implican
un grado más o menos profundo de confusión mental. El más conocido y grave (puede
terminar en la muerte) es el delirium tremens, que aparece habitualmente poco después de
haberse suspendido el consumo de alcohol. Se caracteriza por a) un cuadro confusional con
desorientación; b)ilusiones y alucinaciones, fundamentalmente visuales, siendo común la
visión de animales pequeños (microzoopsias) terroríficas; c)agitación psicomotriz; d)temblor
generalizado a todo el cuerpo (tremens= tembloroso), sudoración profusa, deshidratación,
fiebre, y otros signos médicos.
Trastornos en la epilepsia
Trastornos disociativos
En muchos de estos trastornos está afectada la conciencia, como por ejemplo en los
"estados de trance", los que antes hemos denominado "estados segundos", estados de pérdida
de la conciencia (desmayos, estados estuporosos, letárgicos, comatosos, etc.) en los que no se
detecta ninguna patología orgánica.
Histeria
[Nota sobre la hipnosis. Aunque no se trata de un estado patológico, es interesante mencionarla aquí por sus
vínculos con los estados alterados de la conciencia. La hipnosis es un estado inducido artificialmente, parecido
pero no idéntico al sueño, en el cual se produce un aumento de la sugestibilidad, o sea, de la susceptibilidad a
recibir y aceptar sugestiones. La sugestión consiste en la inducción (por medio de palabras, gestos, actitudes o
acciones) de ideas, creencias o actitudes por parte de un sujeto en otro. La sugestibilidad es la mayor o menor
capacidad de ser sugestionado; si bien existe en todos nosotros, con diferencias individuales, se halla
extraordinariamente incrementada en la hipnosis, en la que el hipnotizado acepta totalmente las creencias que le
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sugiere el hipnotizador. El estado al que accede el sujeto se llama trance hipnótico. El sujeto en estado hipnótico
presenta un trazado electroencefalográfico propio del estado vigil normal.
Salvo en el caso de la hipnosis leve, por lo general se produce una amnesia lacunar posterior del
episodio, pero no hay pérdida de la conciencia total durante la hipnosis: se parece más bien a un estado de
estrechamiento de la conciencia, en el que solamente se atiende a lo que sugiere el hipnotizador. Durante el
estado hipnótico, y dependiendo de las sugestiones, pueden producirse ilusiones, alucinaciones, anestesias,
desaparición de inhibiciones, hipermnesia (el sujeto puede recordar cosas que no recordaría en estado de vigilia),
etc. Hay una obediencia casi ciega al hipnotizador (que no es sin embargo absoluta). La sugestión posthipnotica
consiste en que durante la hipnosis se le afirma al sujeto que cuando haya salido del trance (hasta se le puede dar
el día y la hora) realizará tal o cual cosa, aún estando en estado de vigilia. El sujeto lo llevará a cabo en el
momento indicado, aún habiendo salido de la hipnosis.
Son factores importantes en la consecución del estado de hipnosis: la sugestionabilidad del sujeto (por
ejemplo, los histéricos son muy sugestionables), la desviación de la atención (es esencial que el sujeto mantenga
su atención desviada de la hipnosis en sí, para esto hay que concentrarlo en otra cosa, p.ej., mirando un punto fijo,
sugiriéndole que sus párpados están cada vez más pesados, etc.), la fe del sujeto en la capacidad del hipnotizador
(Freud supone que la transferencia paterna o materna hacia él es esencial), la expectativa de ser hipnotizado, la
utilización de la imaginación .
No hay hasta el momento una teoría unánimemente aceptada que explique la hipnosis. Las teorías físicas
suponen que hay factores objetivos (neurológicos, "magnetismo animal", etc.) que la determinan; en cambio, las
teorías psicológicas suponen que es el factor sugestivo el que está en juego. La teoría psicoanalítica de Freud
considera que sobre el hipnotizador se transfiere una imago paterna dominante o una materna dulce y relajante, y
que la sumisión del hipnotizado emparienta dinámicamente la hipnosis con otros estados como el enamoramiento
y la conducta del individuo en la masa, ya que el hipnotizador es colocado, como el líder o el objeto amado, en el
lugar del superyó-ideal del yo.
La hipnosis puede emplearse en terapia principalmente en tres formas: a) Como sugestión terapéutica,
en la que se le sugiere al paciente que su síntoma desaparecerá: "Cuando despierte, Ud. ya no tendrá más tics...".
Es sintomática y no causal; b) Como hipnoanálisis, en el que se utiliza para que el sujeto reviva el recuerdo de los
traumas y hechos reprimidos que condicionaron su perturbación actual; esta forma -que es un análisis inspirando
en Freud realizado en estado hipnótico- aspira a ser causal y no meramente sintomática; c) Milton Erickson,
terapeuta norteamericano, utilizó la hipnosis en el marco de sus tratamientos estratégicos de una manera creativa
y pragmática.]
BIBLIOGRAFÍA
- PEREYRA, C., Semiología y psicopatología de los procesos de la esfera intelectual,
Salerno, Bs.As.
- VALLEJO, J., y otros, Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, Masson,
Barcelona.
- ALONSO FERNANDEZ, F., Fundamentos de la psiquiatría actual, Paz Montalvo, Madrid.
- KAPLAN, H., y SADOCK, B., Manual de urgencias psiquiátricas, Editorial Médica
Panamericana, Bs. As.
- EY, H., Tratado de Psiquiatría, 6º ed., Toray-Masson, Barcelona.
- ASOCIACION PSIQUIÁTRICA AMERICANA, Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, 4ª ed., Masson, Barcelona.
NOTAS
(1) Pereyra, C., Semiología, pág. 320. Hemos seguido fundamentalmente las orientaciones de
este autor sobre el tema.
(2) Cf. Vallejo Ruiloba, capítulo sobre Psicopatología de la Conciencia (pág. 120 en la 2ª
edición).
(3) Kaplan y Sadock, p.380.
(4) Alonso Fernández, t.I, pp. 338ss.
(5) Ey, H., Tratado de Psiquiatría, 6ª ed., pág. 300 ss. En la descripción de la confusión
mental seguimos predominantemente a este autor.