Alumno: Oscar Segundo López

Grupo: 2226
Sistema osteomioarticular

El hombro flotante

El hombro flotante se define como fracturas ipsilaterales del eje medio de la

clavícula y el cuello de la glenoidea. Esta lesión rara puede ser difícil de manejar
sin una comprensión de la compleja anatomía de la cintura escapular. Intervención
quirúrgica debe considerarse para todas estas lesiones. Si bien pueden esperarse
resultados aceptables con manejo no quirúrgico de fracturas mínimamente
desplazadas, desplazamiento en uno o en ambos sitios se gestiona mejor con la
fijación y reducción quirúrgica.

El 'hombro flotante' es una lesión rara consisten en fracturas ipsilaterales del

cuello la clavícula y la cavidad glenoidea. Primero fue descrito por Ganz y
Noesberger en 1975. Posteriormente, Goss ampliado en su definición,
describiendo como una 'doble interrupción' del suspensorio del hombro superior
complejo. Una comprensión de la anatomía y Biomecánica del complejo
suspensivo superior del hombro es esencial para un tratamiento exitoso. Se revisa
el estado actual del conocimiento del diagnóstico, manejo y resultado de esta
lesión.

Anatomía y biomecánica
El complejo de hombro superior suspensivo es, esencialmente, anillo hueso y
tejidos blandos asegurados al tronco por los huesos superiores e inferiores de que
se suspende la extremidad superior. El anillo se compone de cavidad glenoidea,
proceso coracoideo, ligamento coracoclavicular, distal clavícula, articulación
acromioclavicular y proceso acromial. El puntal superior es el tercio medio de la
clavícula, mientras que el puntal inferior es la Unión de la porción más lateral del
cuerpo escapular y la porción más medial del cuello glenoideo.
El complejo se puede subdividir en tres unidades:
1) la costilla, articulación acromial clavicular acromioclavicular;
2) la Unión de tres proceso-escapulario cuerpo; y
3) la articulación clavicular coracoclavicular de ligamento-coracoide (C-4). Soporte
secundario es proporcionado por el ligamento coracoacromial.
El complejo suspendido del hombro superior biomecánicamente es
extremadamente importante. Cada uno de sus componentes tiene sus propias
funciones individuales, sirve como un punto de conexión para una variedad de
musculotendinosa y ligamentos, permite el movimiento limitado, pero significativo
a través de los ligamentos coracoclaviculares y la articulación acromioclavicular, y
mantiene una relación normal, estable entre la extremidad superior y el esqueleto
axial. Debe apreciarse que la clavícula es la conexión sólo ósea entre la
extremidad superior y el esqueleto axial. La escápula está 'colgada' o suspendida
de la clavícula por los ligamentos coracoclaviculares y la articulación
acromioclavicular.
El concepto de doble interrupción permite comprender una gran variedad de
problemáticas lesiones del hombro, que se han descrito previamente en el
aislamiento, pero que pueden estar Unidos por una sola teoría biomecánica.
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También tiene un valor predictivo de lesiones raramente encontradas. Cuando el

complejo se interrumpe en dos lugares (una interrupción doble), es violada la
integridad del complejo suspensivo superior del hombro y se crea una situación
anatómica potencialmente inestable. En caso de desplazamiento significativo en
uno o ambos sitios, puede haber problemas con la cicatrización, tales como unión
retrasada, mal union, y no sindicales, así como adversas a largo plazo dificultades
funcionales, tales como choque subacromial, debilidad y malestar debido a la
fatiga muscular, neurovascular de compromiso de un hombro de inclinación y
enfermedad articular degenerativa, según la naturaleza de la lesión particular.
El hombro flotante es una interrupción doble. Williams realizó un estudio de
cadáver para determinar la estabilidad de estructuras específicas. Utilizando un
modelo con cuello glenoideo ipsolateral y las fracturas claviculares, encontraron
que la inestabilidad del segmento glenoidea ocurrió solamente si los ligamentos
coracoacromial y acromioclavicular se dividieron. Concluyeron que el hombro
flotante sólo se vuelve inestable cuando hay un trastorno asociado de estos
ligamentos. El estudio de Williams es el único estudio de cadáver de flotantes
lesiones del hombro y la interpretación de sus resultados es controvertida.

Diagnóstico
Un alto índice de sospecha para los patrones de lesiones complejas es necesario
al evaluar a pacientes con lesiones de la cintura escapular. Fracturas cuello
ipsolaterales de la clavícula y la cavidad glenoidea generalmente pueden ser
diagnosticadas radiológicamente con vistas de rutina hombro (un verdadero
anteroposterior (AP) del hombro con el brazo en rotación neutra, una verdadera
visión axilar de la articulación glenohumeral, una verdadera visión escapular lateral
y si necesarias películas de soporte de peso). Rutina de CT explora y
reconstrucciones tridimensionales pueden ayudar a la lesión ósea. Las películas
llanas y las exploraciones deben examinarse para cambios sugestivos de
interrupción ligamentosa. McAdams encontró que la TC no fueron mejores que las
películas llanas en la evaluación de las fracturas del cuello glenoideo pero
ayudaron en la identificación de lesiones asociadas al suspensorio del hombro
superior complejo. Lesiones asociadas a estructuras óseas y objetivaba
adyacentes y distantes a menudo están presentes y pueden afectar el venir hacia
fuera en consecuencia.

Indicaciones quirúrgicas
Un hombro flotante representa una interrupción doble del suspensorio del hombro
superior complejo Aisladamente, cada fractura es generalmente mínimamente
desplazadas y puede gestionar una no operación. En combinación, sin embargo,
cada interrupción puede hacer que el otro inestable, por ejemplo, la fractura de
cuello de la glenoides puede aumentar el desplazamiento del sitio de fractura
clavicular y viceversa. La inestabilidad resultante será mayor si hay interrupción
adicional del puntal articulación acromial clavicular acromioclavicular o ligamento
coracoacromial, o si el vínculo de C-4 es violado. Hardegger, Simpson y Weber
sentían que estas lesiones representan un "desequilibrio funcional" debido a la
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"relación glenohumeral-acromial alterado". Cambiando las relaciones entre las

estructuras anatómicas, muscular alterada, resultando en dificultad funcional.
Reducción y estabilización de la fractura clavicular de fijación Tornillo de la placa
es recomendable si el desplazamiento es inaceptable. Reduce el riesgo de no
sindical, alivia la tensión en el plexo braquial, restaura las relaciones anatómicas
normales y asegura la restauración de la función normal del hombro.
La fractura del cuello glenoideo a menudo reducir y estabilizar como resultado. Sin
embargo, si persiste el desplazamiento significativo, debe ser reducido y fijado.
Lesiones adicionales de la costilla articulación acromial clavicular
acromioclavicular también pueden requerir tratamiento quirúrgico, mientras que
asociado a lesiones del ligamento coracoacromial y la vinculación de C-4 suelen
sanar satisfactoriamente si los sitios de fractura del cuello de la glenoides y
clavícula se tratan adecuadamente. La cantidad de desplazamiento que es
aceptable en los sitios de fractura del cuello de la glenoides y clavícula es
controvertida. Fracturas de la clavícula tradicionalmente tratadas no
quirúrgicamente, a menos que su desplazamiento es grave. Informes recientes,
sin embargo, han sugerido que el desplazamiento se pensaba aceptable puede
resultar en no sindical o mal union y un resultado pobre. Wick encontró que el
acortamiento de 2 cm o más de una fractura de tercio medio de la clavícula es un
factor de riesgo para no quirurgico. McKee informó de una serie de 15 pacientes
con cuanto clavicular tercera media tratada con éxito por cirugía. Estas lesiones
habían unido en una posición acortada (media 2,9 cm) lo que resulta en dolor,
debilidad y síntomas neurológicos. Hill, McGuire y Crosby encontraron que un
acortamiento de la fractura inicial de 2 cm o más el factor de riesgo importante
sólo para no sindical de una serie de 52 fracturas de tercio medio de la clavícula.
Según datos recientes, fijación operativa ha sido recomendada para las fracturas
de tercio medio que son de 2 cm o más. Medianas fracturas tercera en la que los
fragmentos carecen de aposición cortical o son conminuta mayo también tienen un
resultado pobre. No se ha determinado la cantidad exacta de desplazamiento y
conminución necesitada. Peterssen y Redlund - Johnell informaron el resultado a
largo plazo de 225 tratados conservadoramente fracturas de tercio medio de la
clavícula y encontraron un índice creciente de mal union, consolidación, y pobres
resultados funcionales en desplazaron fracturas conminutas fracturas,
comparadas con los que mantuvo aposición cortical. En un análisis prospectivo de
581 fracturas de tercer medio, Robinson observó un aumento del riesgo de no
sindical en aquellos que carecían de aposición cortical o fueron triturados.
Zlowodzki realizó un metanálisis de estudios de las fracturas de tercio medio de la
clavícula y concluyó que ambos desplazamiento (riesgo relativo (RR) = 2.3) y
trituración (RR = 1,4) resultó en un aumento del riesgo de no sindical. Basándose
en estos datos, La cirugía debe ser considerado para las fracturas del tercio medio
de la clavicula que carecen de cualquier aposición cortical. En un hombro flotante,
el Efecto desestabilizador de una fractura del cuello glenoideo hace Corrección
operatoria imperativo.
Otras indicaciones para fijación operativa incluyen las fracturas abiertas que
requieren riego quirúrgico y desbridamiento, comprometer la piel sobrepuesta (una
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inminente fractura abierta) las fracturas y fracturas de tercio medio en pacientes

con lesiones múltiples con el fin de facilitar su cuidado y rehabilitación.
Fracturas del cuello glenoideo pueden clasificarse de dos maneras. El primero
describe la posición de la fractura en relación con la proceso coracoideo medial al
proceso coracoideo las fracturas es fracturas de cuello quirúrgico (el patrón más
común de lesión), mientras que las fracturas laterales al proceso coracoideo son
las fracturas del cuello anatómico. Estos últimos son muy inestables, ya que hay
ninguna fijación del fragmento glenoideo a la clavicula-acromioclavicular
articulación acromial puntal a través de la vinculación de C-4 y a menudo
requieren manejo quirúrgico.
El segundo método se basa en el grado de desplazamiento en el sitio de la
fractura. Tipo fracturas según el sistema de Goss insignificante son desplazados y
constituyen más del 90% de los casos. Su manejo es conservador, y puede
esperarse un buen resultado funcional excelente. Fracturas de tipo II se desplazan
significativamente, tal como se define por el desplazamiento traslacional del
fragmento glenoideo por 1 cm o más desplazamiento del fragmento de 40° o más
en el plano sagital o coronal. Estas lesiones, ya que implica el cuello quirúrgico o
anatómico, se deben al menos considerar para reducción abierta y estabilización.

Técnica quirúrgica
Operaciones en el hombro flotante requieren amplio acceso a toda la cintura
escapular. El paciente se coloca en la posición de decúbito lateral o en la posición
'tumbona'. Debe tenerse cuidado para permitir una exposición adecuada de la
escápula y la clavícula. La cintura escapular y miembro superior entero
preparados y cubiertos. Alternativamente, si el cirujano prefiere una etapas puede
realizarse utilizando diferentes posiciones, preparaciones estériles y exposiciones.
La orden de fijación es discutible y queda a discreción del cirujano. Fijación inicial
de la clavícula puede permitir reducción indirecta del segmento glenoidea y obviar
la necesidad de un procedimiento posterior. Si persiste el desplazamiento
significativo, sin embargo, la fractura de la glenoides también deben abordarse.
Por el contrario, la fijación del segmento glenoidea desplazados puedan
considerarse más importante y puede llevarse a cabo en primer lugar, seguido de
reducción abierta y fijación interna de fractura de la clavícula, si es necesario.
La clavícula es aborda a través de una incisión directamente sobre su frontera
subcutáneo. Debe tener cuidado para identificar y proteger las estructuras
neurovasculares adyacentes. El sitio de la fractura se expone tanto proximal como
distalmente entonces reducido y estabilizado con un tornillos. Los dispositivos
intramedulares, placas precontorneadas y placas de fijación pueden ser preferidas
en ciertas situaciones, como la grave conminución, hueso osteoporótico o
preferencia del cirujano.
El cuello de la glenoides se aborda posteriormente. El deltoideo posterior es ya
sea en la línea de las fibras o separado en su origen y distalmente se retractó. El
intervalo de menor importancia es desarrollado para exponer el cuello de
glenoideo posteroinferior y el borde lateral de la escápula. Puede añadirse un
enfoque superior para controlar el fragmento glenoideo gratis. Una vez que se ha
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logrado una reducción satisfactoria, fijación temporal se logra pasando alambres K

a través del fragmento glenoideo en estructuras osesas adyacentes (por ejemplo,
a través del fragmento glenoideo y en el cuerpo escapular o a través del proceso
acromial en el fragmento glenoideo). Fijación definitiva se logra generalmente por
medio de una placa de reconstrucción 3.5mm contorno aplicada a lo largo de la
frontera lateral de la escápula y músculos aspecto del proceso glenoideo. Los
alambres de K proporcionando fijación temporal pueden ser retenidos o utilizados
para la colocación de tornillos canulado de 3,5 mm. En algunos casos, trituración
del cuerpo escapular y la columna vertebral puede ser tan severa, o el tamaño de
la cavidad glenoidea del fragmento tan pequeño, que se evite la fijación de la
placa. En estas circunstancias, sólo puede ser posible fijar el fragmento glenoideo
reducida a las estructuras óseas adyacentes intactos, como el proceso acromial o
la clavícula distal con los alambres de K o quedado tornillos.

Resultados publicados
Leung y Lam describen a 15 pacientes con un seguimiento medio de 25 meses, en
el cual 14 fracturas curaron con un buen o excelente resultado funcional.
Herscovici describe a nueve pacientes con fracturas ipsilaterales del cuello la
clavícula y la cavidad glenoidea, que fueron seguidos por una media de 48,5
meses. Siete fueron tratados con fijación de la placa de la fractura de la clavícula y
logró un excelente resultado. Dos fueron tratados conservador y tenían un
movimiento de la gama disminuida así como la caída del hombro involucrado. Los
autores recomiendan la reducción abierta y fijación interna de la clavícula para
evitar malunion del cuello glenoideo.
Rikli, Regazzoni y Renner ampliado este concepto, afirmando que una fractura en
el cuello glenoideo con una fractura de la clavícula o asociada o una alteración de
la articulación acromioclavicular o esternoclavicular (SC) conjuntos resultados en
una "Faja de hombro inestable". Revisaron a 12 pacientes en quienes la lesión
clavicular fue estabilizada quirúrgicamente y sobre todo excelentes resultados.
Hashiguchi y Ito informaron excelentes resultados en cinco pacientes con fractura
ipsilateral del cuello de la clavícula y la cavidad glenoidea, para los cuales se
realizó solamente la fijación de la clavícula. Van Noort informaron un estudio
multicéntrico de 35 pacientes con fracturas ipsolaterales de la clavícula y cuello
glenoideo ambos tratamiento operatorio y no operatorio, con resultados dispares
en ambos grupos. Ellos reportaron una puntuación Constante media de 76 (30 a
100) en el grupo tratado conservadoramente y una puntuación media de 71 (de 43
a 100). Sin embargo, incluyeron a tres pacientes en el grupo tratado
quirúrgicamente que había fallado el tratamiento conservador y requiere cirugía de
no sindical clavicular (1) o malunion (2).
Egol describe a 19 pacientes, algunos de los cuales fueron tratados quirúrgico
basado en la preferencia del cirujano y algunos conservador y reportaron buenos
resultados con cada enfoque.
Edwards, Whittle y madera reportaron excelentes resultados con el tratamiento
conservador en 20 pacientes consecutivos con fractura ipsilateral de la clavícula y
la escápula. Sin embargo, en cinco pacientes, la fractura de la escápula no implicó
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el cuello glenoideo y sólo cinco fracturas de la glenoides eran desplazamiento

mayor de 5 mm. Ramos describe 13 pacientes que fueron tratados no
quirúrgicamente. Resultados se clasificaron según los criterios de Herscovici
fueron excelentes, uno bueno y uno justo.
Es difícil interpretar los resultados publicados. Los estudios consisten en una
pequeña cantidad de pacientes tratados durante un largo período de tiempo.
Reportan los resultados obtenidos por muchos cirujanos utilizando una variedad
de técnicas. También hubo variabilidad significativa en el grado de complejidad de
las lesiones del hombro así como en la condición general de estos pacientes con
lesiones se multiplican. Finalmente, estos estudios utilizan una variedad de
medidas de resultado diferentes, manyof que son no validados.
Con todo esto en mente, parece razonable concluir que la intervención quirúrgica
debe considerarse por lo menos para todas las lesiones de hombro flotante.
Pueden esperar resultados aceptables para los pacientes con fracturas
mínimamente desplazadas tratadas no quirúrgicamente. Desplazamiento
significativo en los sitios de fractura puede resultar en un pobre resultado funcional
que puede ser mejorado con la intervención quirúrgica de los cuales son no
validados.
Fijación operativa de la clavícula sólo indirectamente puede reducir la fractura
desplazada del cuello glenoideo satisfactoriamente. Sin embargo, se abre la
reducción y fijación interna del segundo sitio se debe realizar si persiste
desplazamiento significativo. En el futuro, debe reflexionar más sobre la
evaluación de alteraciones asociadas del ligamento y ensayos más grandes,
controlados, multicéntricos tendrá que llevarse a cabo.