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EL SNDROME CICLOPE

El sndrome de cclope, lesin cclope o artrofibrosis se produce despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior (LCA). Es una lesin nodular fibrosa localizada en la regin anterior de la escotadura intercondlea, en ocasiones adherida a las fibras tbiales de la plastia que puede interponerse entre la tibia y el fmur, hacer de tope durante la extensin y limitar los ltimos grados de esta. Puede tambin limitarse la flexin o ambas a la vez. El nombre de sndrome de cclope fue dado por la forma redondeada de la lesin, que se asemeja al ojo de un cclope (mitologa griega). La artrofibrosis se define como la presencia de tejido cicatricial en al menos un compartimento de la rodilla que conduce a limitacin de la movilidad. La artrofibrosis focal anterior o lesin cclope ocurre en un 1-10% de los pacientes con reconstruccin del ligamento cruzado anterior (LCA). Tpicamente, es una lesin de pequeo tamao (10-15 mm). Se diferencian dos tipos histolgicos de lesin cclope: - Lesin cclope propiamente dicha: consistencia dura. Los ndulos cclopes verdaderos contienen tejido seo y cartilaginoso y con mayor frecuencia condicionan un sndrome de atrapa miento (sndrome cclope). - Lesin ciclopoide: formada por tejido cicatricial blando. Las lesiones ciclopoides contienen nicamente tejido fibroso fcilmente compresible sin condicionar limitacin de la extensin. El sndrome de cclope se ha relacionado con la irritacin articular preoperatoria (edema, derrame e hipertermia) y el tiempo de reconstruccin del ligamento cruzado anterior (LCA). La frecuencia de artrofibrosis generalizada aumenta significativamente en pacientes intervenidos en las primeras 4 semanas tras el traumatismo, especialmente cuando se obtiene menos de 90 de flexin preoperatoria. Se debe minimizar el dolor e irritacin pos quirrgica con antiinflamatorios no asteroideos, crioterapia y drenaje linftico. La prueba diagnstica de eleccin es la resonancia magntica: - En la artrofibrosis focal se observa un ndulo intercondleo anterior. - En la artrofibrosis generalizada se identifica un ndulo que engloba a la plastia y se extiende a la almohadilla grasa infrapatelar y a la cpsula articular posterior. Se deber realizar diagnstico diferencial con sinovitis focal, condromatosis sinovial y cuerpos libres interarticulares. La lesin cclope se trata con desbridamiento artroscpico y manipulacin. El pronstico es mejor si la artrofibrosis se trata en los seis meses tras la reconstruccin. La revisin de la plastia puede ser necesaria en caso de mal posicin de tneles. Su formacin puede minimizarse con la limpieza cuidadosa de los restos del ligamento cruzado o de los detritus generados durante la ciruga y con la adecuada disposicin de los tneles para evitar el pinzamiento anterior que puede daar algunas fibras de la plastia y formar el cclope.

RESUMEN: El sndrome Cclope se caracteriza por dolor asociado a la prdida de la extensin de la rodilla luego de una reconstruccin artroscpica del ligamento cruzado anterior (LCA). Este cuadro clsicamente se debe a la formacin de un ndulo fibroso dependiente del injerto, que produce limitacin de la extensin articular. Nosotros presentamos el caso de un paciente varn de 22 aos, de alta y completamente recuperado luego de su ciruga de reconstruccin del LCA, que presenta 2 aos despus dolor y prdida en la extensin de la rodilla operada. El estudio imagen lgico result compatible con una lesin Cclope del LCA, sin embargo, tanto la ortoscopia como la histologa de la lesin no concuerdan con lo clsicamente descrito, ya que esta lesin fue causada por una lesin parcial del injerto Semitendinoso/Grciles; por estas razones describimos este caso clnico como atpico. SUMMARY: The Cyclops syndrome is characterized by pain and loss of knee extension following anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. This loss of extension is due to the formation of a fibrous nodule arising from the graft that causes limitation to the extension of the knee. We present the case of a man of 22 years, who was completely recovered after an ACL reconstruction, which 2 years later complains of pain and extension loss in the reconstructed knee. The imaging study was compatible with a Cyclops lesion, nevertheless, both the arthroscopic and histological study failed to confirm the typical findings of this pathology; they reported that a partial lesion of the Semitendinosus/Gracilis graft as the cause of the Cyclops; given these findings, we diagnosed an uncommon cause of Cyclops lesion Key words: Anterior cruciate ligament reconstruction Complication -Cyclops syndrome Partial lesion Knee extension loss INTRODUCCIN La prdida de la extensin de la rodilla luego de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior (LCA), es una de las complicaciones ms temidas de esta ciruga. El diagnstico diferencial incluye al posicionamiento muy anterior de los tneles seos, artrofibrosis, sndrome de contractura infrapatelar, pellizca miento del injerto con el surco intercondleo, necrosis grasa del cuerpo de Hoffa y el Sndrome Cclope. (1, 2). Este ltimo fue descrito por primera vez por Jackson y Schaefer en 1990 (3). Este se caracteriza por una prdida de la extensin luego de una reconstruccin artroscpica del (LCA), debido a la formacin de un ndulo fibroso con tejido de granulacin central, ubicado en la regin antero lateral del surco intercondleo. Clnicamente, este sndrome se puede acompaar de crepitaciones y un click audible al final de la extensin de rodilla, causando dolor algunas veces y una disminucin de la capacidad de realizar actividades tanto de vida diaria como deportivas (1, 4). Su incidencia vara entre el 1 10% de las reconstrucciones de ( LCA), aunque tambin se ha descrito en pacientes con roturas no

reparadas del ( LCA) (1, 3, 5). Su nombre deriva de la apariencia de la lesin durante la ortoscopia, siendo de etiologa multifactorial, postulndose entre ellas la formacin de tejido cicatricial a partir del detritus asociado a la Permeabilizacin del los tneles seos, restos del mun del (LCA )lesionado y ruptura fibrilar del auto injerto tend neo, entre otras. (1. 4, 6). Generalmente suele desarrollarse en los primeros dos meses del post operatorio, y no todas las lesiones cclopes son sintomticas. (1, 2, 5). El objetivo del presente artculo es describir el caso de un paciente varn de 22 aos, de alta y completamente recuperado luego de su ciruga de reconstruccin del( LCA) que presenta 2 aos despus dolor y prdida en la extensin de la rodilla operada causado por una lesin parcial del injerto Semitendinoso/Gracilis (STG) posterior a una reconstruccin del (LCA). CASO CLNICO Se trata de un paciente varn de 22 aos, previamente sano, sufre una rotura del derecho el ao 2005 jugando ftbol, sin trauma de por medio, forzando una rotacin y momento de valgo con el pie afirmado al piso. A las 3 semanas luego de la lesin se realiza una reconstruccin de( LCA) con tcnica (STG), fijacin transfixiones femoral y con tornillo absorbible tibial, la ciruga resulta absolutamente expedita y sin complicaciones de ninguna ndole durante el post operatorio inmediato y tardo. A los 3 das el paciente es dado de alta, por lo que se comienza con el protocolo de rehabilitacin acelerado luego de una reconstruccin del (LCA), completando un ciclo de diez sesiones, sin presentar problemas durante el mismo. El paciente evoluciona sin dolor, presentando rango articular completo, sin derrame articular y logrando, luego de 6 meses, retornar a la actividad deportiva previa sin ningn tipo de molestias. En la primera semana de abril del 2007, durante un partido de ftbol, refiere gonalgia anterior sbita y aumento de volumen articular en la rodilla operada aos atrs, sin un trauma evidente de por medio. Al examen fsico se identifica derrame y dolor en la interlnea articular externa, presenta bloqueo y prdida de la extensin de la rodilla, con dolor asociado. Se solicita una resonancia magntica (RM) que se informa como probable lesin Cclope del injerto tendneo. (Fig. 1). Ciruga Tres semanas despus se realiza una artroscopa de la rodilla afectada. Durante el procedimiento se identifica una rotura parcial del injerto (LCA) a nivel femoral, dejando una banda libre intraauricular (Fig. 2), siendo la causal del lmite de extensin referido por el paciente al ser luxada dentro del surco intercondleo; no fue posible observar la tpica lesin Cclope. Se tom una biopsia de la banda libre observada y posteriormente se regulariz con radiofrecuencia OPES (Orthopaedic Procedure Electrosurgical

System, Arthrex, Naples, Fl, USA) con coagulacin media con 1373 m de potencia (67C y 40 W), consiguiendo una regularizacin adecuada del injerto. Durante el procedimiento no se documentaron alteraciones patolgicas condrales o sinoviales, as como tampoco cuerpos libres intra articulares.

Figura 1. Resonancia Magntica en secuencia T1 y corte sagital de rodilla derecha luego de reconstruccin (LCA.) El informe imagenolgico describe una lesin cclope delinjerto tendneo, que se destaca con la flecha blanca.

Figura 2. Visualizacin artroscpica del caso. Se observa rotura del injerto de (LCA) a nivel femoral, dejando unabanda libre intra articular, causando el hallazgo atpico delesin Cclope.

Evolucin El informe de la biopsia document tejido conjuntivo con fibras de colgeno modeladas de forma tendnea y amplias lagunas de degeneracin mixoide extensa, sin hallazgos de reaccin inflamatoria local. Luego de esta nueva artroscopa, se realizan 10 sesiones de kinesioterapia con kinesilogos especialistas en rodilla y tratamiento habitual para el tipo de lesin. En el control a los seis meses del procedimiento, el paciente se presenta sin derrame, sin clnica de inestabilidad ni sntomas meniscales. Presenta un rango articular completo indoloro y un valor en la escala funcional de de Lysholm de 100 puntos. DISCUSIN En 1990 Jackson y Schaefer (3) describieron un ndulo fibrovascular adherido al injerto tendinoso como causa de dficit en la extensin de la rodilla luego de una ciruga de reconstruccin del (LCA), y lo llamaron sndrome Cclope. Este sndrome produce habitualmente una prdida del rango de movilidad normal de la rodilla afectada, limitando puntualmente los ltimos grados de extensin articular, ya que a medida que se completa la extensin, el ndulo se acerca al surco intercondleo, hasta contactar con este, deteniendo el movimiento articular al producir un tope mecnico muchas veces doloroso (1, 4). La presentacin clsica es que se presente hasta los dos meses del post operatorio (1), con un inicio gradual, asociado a dolor. Puede ser altamente limitante, incluso mayor que la inestabilidad inicial. Prdidas tan pequeas como 5 en la extensin pueden ser suficientes para que un paciente no logre retomar su actividad deportiva previa (1, 3, 7). Un adecuado estudio imagenlogico resulta de utilidad al permitir evaluar las distintas posibilidades diagnsticas, principalmente la situacin del tnel y las fijaciones, permitiendo diferenciar el pellizcamiento del injerto con la lesin Cclope. En este caso sin embargo, los sntomas fueron de aparicin tarda y presentacin sbita. Al producirse una rotura longitudinal parcial del injerto tendinoso, desde su porcin femoral, este tiende a enrollarse sobre s mismo y a formar un ndulo de ubicacin habitualmente proximal. El informe de la biopsia tampoco es concordante con los hallazgos histo-patolgicos clsicamente descritos en la literatura (3), ya que no muestra signos de inflamacin local, ni tejido fibrovascular, sino que es histolgicamente compatible con tejido tendneo, en este caso proveniente del injerto daado. Es por estos antecedentes que nosotros creemos que la lesin de nuestro paciente forma parte de una presentacin atpica del sndrome Ciclope, prestando una imagen radiolgica congruente y una sintomatologa similar. Al enfrentarse a un paciente con prdida de la extensin luego de una reconstruccin artroscpica del (LCA), hay que tener en mente todos los diagnsticos anteriormente planteados, por lo que una anamnesis y un examen fsico cuidadoso, sumado a una evaluacin imageneolgica adecuada son preponderantes al momento de definir una conducta teraputica indicada para el caso a tratar. Una vez diagnosticada la lesin cclope, la ciruga artroscpica est indicada, para resecar las reas de fibrosis que

producen la sintomatologa, ya que la respuesta a la terapia fsica es escasa sin lograr resultados ptimos para los casos a tratar (1,5,6).

Nios con un solo ojo. Luego de un largo tiempo sin publicar nada en este blog, regreso con material nuevo. Para comenzar nada mejor que un artculo sobre mis consentidos: mis fenmenos. Los seres de un solo ojo aparecen con frecuencia en los cuentos infantiles, en la mitologa y en la literatura fantstica, generalmente se les conoce como cclopes. Sin embargo, no son seres imaginarios al igual que los unicornios y las sirenas (aunque por ah hay chiflados que dicen que si existen), hay personas que nacen con un solo ojo en la cara.

La ciclopia (de cclope) es una rara malformacin que consiste en un solo ojo dentro de una sola fosa orbital en medio de la frente. Creo que este sndrome es ms comn de lo que se piensa, ya que seguramente los autores de los innumerables cuentos con personajes de un solo ojo se inspiraron en algn beb nacido con esta deformidad. Sin nimo de hacer chiste, no puedo evitar mencionar al personaje Solo un Ojo de la caricatura el Monstruo Milton.

Tambin existe la sinoftalmia, que consiste en la fusin de dos globos oculares dentro de una nica fosa orbital, es igual a la ciclopia pero con dos ojos pegados en lugar de uno solo. Ambas patologas se produce cuando existen malformaciones del crneo por lo que generalmente afecta el aspecto de la nariz, la cual no esta donde debera y se ubica en la frente con forma de trompa. Algunas veces este apndice carece de utilidad ya que no sirve para respirar y solo es un apndice en la cara. Aparentemente todos los bebs con esta malformacin nacen muertos, he estado buscando informacin al respecto y no encuentro a ningn nio vivo con estas caractersticas. Asumo que este sndrome tambin ocasiona malformaciones internas y del cerebro, lo cual hace imposible la vida.