Neumonía adquirida
N e u m o n í a a d
en la comunidad en niños
e n l a c o m u n i
Introducción
La neumonía constituye una de las primeras
causas de morbilidad y mortalidad en nuestro
país, especialmente en la población menor de
cinco años, por lo que su adecuada identifica-
ción y manejo es para el pediatra una necesidad
sentida. Es importante enfatizar en la detección
y tratamiento tempranos, como estrategia para
la prevención de complicaciones, articulándola
con las estrategias de atención integral de enfer-
medades prevalentes de la infancia (AIEPI) y de
enfermedad respiratoria aguda (ERA).
La infección respiratoria es la afección más
común en los seres humanos y se le atribuyen
alrededor de 4 millones de las muertes ocurridas
en la infancia, de las cuales 1,9 millones suceden
en los menores de cinco años (95% IC 1,58-2,19).
La gran mayoría de estas muertes atribuibles a
la infección respiratoria aguda son causadas por
neumonía; el resto, por bronquiolitis.
16 ■ Precop SCP
q u i r i d a
d a d e n n i ñ o s
Bertha Inés Agudelo Vega, MD
Neumóloga pediatra
Docente Universidad Tecnológica de Pereira
Marina Manotas Villegas, MD
Neumóloga pediatra
Hospital Central de la Policía Nacional
Clínica Reina Sofía - Colsanitas
Catalina Vásquez Sagra, MD
Neumóloga pediatra
Fundación Neumológica Colombiana
La neumonía ocasiona en niños menores
de cinco años alta morbilidad, mortalidad y
letalidad en los países en vías de desarrollo.
Las razones por las cuales se presenta esto son
las diferencias en la población menor de 15
años, prevalencia de agentes infecciosos, fac-
tores socioeconómicos, acceso y calidad de los
servicios de salud, y condiciones ambientales
y nutricionales. Es muy posible, además, que
la verdadera mortalidad causada por neumonía
esté subestimada, por fallecimientos en el hogar,
sin diagnóstico médico.
Las infecciones respiratorias representan
entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre
el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en
los servicios de salud de América Latina, por lo
cual la prevención y atención de la neumonía
constituye un gran desafío. La mayoría de niños
pueden ser atendidos exitosamente en servicios
ambulatorios.
 Bertha Inés Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vásquez Sagra

Definición diagnósticos que los usuales, que orienten hacia

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
se define como un proceso inflamatorio agudo
del parénquima pulmonar, de origen infeccioso,
que se inicia fuera del ambiente hospitalario.
Esta puede ser determinada únicamente por
parámetros clínicos, o con la suma de los
hallazgos radiológicos.
Fisiopatología
La neumonía usualmente empieza como una
colonización de la mucosa en la nasofaringe,
seguida de una diseminación al tracto respira-
torio inferior, o, menos frecuente, por disemi-
nación hematógena.
Etiología
Esta afección puede ser causada por bacte-
rias, virus, organismos atípicos y hongos. En
pediatría, encontrar el germen etiológico no es
fácil por la dificultad del acceso al sitio de la
infección y por el bajo rendimiento diagnóstico
de las pruebas al alcance de la práctica clínica
diaria. Por esto, es relevante recurrir a estudios
de investigación, con mejores rendimientos
la etiología de acuerdo con la edad del paciente,
asociados a los hallazgos clínicos hematológicos
y radiológicos de manera individual.
Los virus son los agentes etiológicos identifi-
cados con más frecuencia en los niños menores
de cinco años, siendo el virus sincitial respira-
torio uno de los más habituales, especialmente
en menores de dos años. En niños mayores,
cuando se sospecha una etiología bacteriana,
el Streptococcus pneumoniae es la bacteria más
comúnmente involucrada. A continuación, nos
referiremos a los diferentes gérmenes que se
deben tener en cuenta según la edad (tabla 1).
Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos varían con la edad, ante-
cedentes epidemiológicos e inmunológicos:
■ Taquipnea: es el síntoma con mayor sensibilidad
para el diagnóstico de neumonía comparado con
la radiografía de tórax. Una frecuencia respira-
toria mayor de 50 a 60 por minuto en niños
mayores de 2 a 12 meses de edad y mayor de
40 por minuto en niños de 1 a 5 años de edad
sugiere un diagnóstico de neumonía, con una

Tabla 1. Etiología de la neumonía de acuerdo con los grupos etarios en pediatría

Período neonatal De 1 a 3 meses De 3 meses a 5 años De 5 a 17 años

• Streptococcus agalactiae • Chlamydia trachomatis • VSR • M. pneumoniae
(grupo B) • Virus sincitial respiratorio • Metaneumovirus • S. pneumoniae
• Escherichia Coli (VSR) • Parainfluenza • S. aureus
• Listeria monocytogenes • Parainfluenza tipo 3 • Virus influenza • C. pneumoniae
• Citomegalovirus • Metaneumovirus • Adenovirus • M. tuberculosis
• Ureaplasma urealiticum • Bacterias gram negativas • Rinovirus
• Streptococcus • S. pneumoniae
pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Bordetella pertussis tipo B y no tipificable
• Staphylococcus aureus • Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• S. aureus
• Mycobacterium
tuberculosis

Fuente: adaptado de McCracken GH Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9):924-8.

CCAP  Volumen 10 Número 3 ■ 17

 Neumonía adquirida en la comunidad en niños
sensibilidad del 74% y una especificidad del
67%, sensibilidad que disminuye en los mayo-
res de tres años al 75 y 57% (OMS).
■ Fiebre: generalmente es súbita, mayor de 38,5°C,
asociada con frecuencia a escalofríos en las in-
fecciones bacterianas, de forma más insidiosa y
prolongada en infecciones virales; en estas úl-
timas, comúnmente con el antecedente de una
infección de vías aéreas altas en los 3 a 5 días
previos.
■ Tos: es usual, pero no es una constante. Casi
siempre es seca al inicio del padecimiento; pos-
teriormente, húmeda, acompañada de expecto-
ración en los niños mayores de ocho años, ya
que antes de esta edad no es posible.
■ Otros síntomas encontrados al examen físico
orientadores del diagnóstico de neumonía: pre-
sencia de retracciones que son 2,4 a 2,5 veces más
frecuentes, siendo un signo de mal pronóstico
el que exista tiraje subcostal. El dolor en la fosa
ilíaca derecha que simula un cuadro apendicular
por lo general está relacionado con neumonías
basales derechas. La disminución de los ruidos
respiratorios, la aparición de broncofonía, el in-
cremento del frémito y la matidez a la percusión
son hallazgos clínicos relacionados con la consoli-
dación neumónica. La auscultación de sibilancias
es orientadora de etiología viral o infección por
Mycoplasma; sin embargo, su manifestación no
excluye la posibilidad de una neumonía bacteria-
na. La posición antálgica nos obliga a descartar
derrame pleural asociado a matidez a la percusión
y disminución del murmullo vesicular.
Aunque no existen datos específicos para
diferenciar una neumonía viral de una bac-
teriana, el clínico debe tener una orientación
de sus signos y síntomas epidemiológicos que
le permita una aproximación diagnóstica. Las
neumonías virales, las cuales se presentan
principalmente en época de lluvia, tienen una
evolución clínica más prolongada e insidio-
sa y con un componente broncoobstructivo
predominante; regularmente, está precedida
de una infección de vías aéreas altas seguida
de un compromiso de vías respiratorias bajas.
Estas representan un serio problema de salud
18 ■ Precop SCP
pública, puesto que se estima que en países no
desarrollados puede ocasionar cerca de cinco
millones de muertes anuales en los menores de
cinco años de edad.
El niño con neumonía bacteriana general-
mente luce más enfermo, con temperaturas
más elevadas y con mayor compromiso del
estado general.
Las manifestaciones clínicas son secundarias
a la respuesta inflamatoria sistémica y local, y
pueden variar de acuerdo con el tipo de neu-
monía; estas se han agrupado en neumonías
típicas o atípicas.
Manifestaciones clínicas de neumonía típica: se
deben generalmente al neumococo, Haemophilus
influenzae, Streptococcus pyogenes y estafilococo;
suele manifestarse con fiebre alta de presencia
súbita, en picos, con escalofríos, compromi-
so del estado general, tos inicialmente seca,
posteriormente productiva, dolor torácico o
abdominal, síntomas respiratorios, taquipnea,
disnea, cianosis.
Manifestaciones clínicas de neumonía atípica:
principalmente asociadas a infección por Myco-
plasma pneumoniae, germen importante a partir
de la edad escolar, de instauración gradual, con
antecedentes epidemiológicos recientes de 1 a
3 semanas previas, precedido por un cuadro
gripal con tos seca, cefalea, mialgias, odinofagia,
fiebre moderada y exantemas eritematosos en
el 15 al 20% de los casos.
Las neumonías afebriles, las cuales se
caracterizan por una evolución prolongada de
4 a 8 semanas, son típicamente descritas en la
infección por Chlamydia trachomatis, citomegalo-
virus (CMV), Mycoplasma hominis y Ureoplasma
urealyticum. La más habitual en pediatría es C.
trachomatis, que se presenta en menores de tres
meses de edad, normalmente precedida por
conjuntivitis; suele ser afebril, con tos seca, en
accesos, y existencia de estertores crepitantes
o sibilancias a la auscultación.
 Bertha Inés Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vásquez Sagra

Los signos de gravedad en neumonía están niño que tiene síntomas respiratorios asociados
dados por: a signos de dificultad respiratoria. Debemos
tener en cuenta la edad, los antecedentes epi-
■ Temperatura mayor de 38,5°C. demiológicos y el estado de inmunización para
■ Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. en conseguir una orientación etiológica, siendo el
niños menores de 12 meses y mayor de 50/min. mejor predictor la edad del niño. Se debe tomar
en niños mayores de 12 meses. oximetría a todo niño con diagnóstico clínico
■ Retracción moderada a severa y dificultad res- de neumonía, la cual nos definirá la presencia
piratoria grave. o no de hipoxemia, que sería un predictor
■ Aleteo nasal. de gravedad que se relaciona 2,5 veces con
■ Cianosis o hipoxemia saturación menor del 90% aumento del riesgo de mortalidad.
a la altura de Bogotá o menor del 92% a nivel
del mar. Las pruebas de laboratorio (reactantes de fase
■ Apnea. aguda) y microbiología son de utilidad limitada
■ Signos de deshidratación y rechazo de la vía oral. al momento de tomar decisiones; ninguna es
■ Edad menor de dos meses. indispensable en atención primaria y su resultado
no debe retardar el inicio de la terapia.
Factores de riesgo para neumonía grave (OMS):
En niños con fiebre y ausencia de taquipnea,
■ Bajo peso al nacer y prematuridad. la posibilidad de neumonía se descarta con una
■ Ausencia o suspensión precoz de la lactancia probabilidad del 97,4%.
materna.
■ Madre adolescente. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
■ Madre analfabeta. define el inicio del tratamiento empírico en un
■ Concurrencia a guardería infantil. paciente con sospecha de neumonía con base
■ Hacinamiento. en la taquipnea, la cual tiene una sensibilidad
■ Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis). del 74% y una especificidad del 67% para
■ Desnutrición. el diagnóstico de neumonía confirmada con
■ Humo de cigarrillo y combustión de biomasa. radiografía. La frecuencia respiratoria se debe
■ nmunocompromiso. tomar en reposo y durante 60 segundos.
■ Déficit de vitamina A.
Diagnóstico por laboratorio
Diagnóstico
No existen pruebas de laboratorio que aislada-
El diagnóstico de neumonía es fundamental- mente determinen si hay neumonía o su diferen-
mente clínico, debe ser considerado en todo ciación entre neumonía viral o bacteriana.

Tabla 2. Valores de frecuencia respiratoria en función de la edad (OMS)*

Edad Valores de normalidad Taquipnea (respiraciones/minuto)

(respiraciones/minuto)
0-2 meses 50-60 > 60
2-12 meses 25-40 > 50
1-5 años 20-30 > 40
> 5 años 15-25 > 25

Fuente: adaptado de OMS. National Guideline Clearinghouse. 1999.

CCAP  Volumen 10 Número 3 ■ 19

 Neumonía adquirida en la comunidad en niños
Cuadro hemático: de dudoso valor, se debe
tomar en el paciente que tiene criterios de hos-
pitalización, para tener un parámetro basal que
nos oriente ante eventual deterioro clínico. La
presencia de leucocitosis con predominio de poli-
morfonucleares sugiere infección bacteriana; la
leucopenia, infección viral o por Mycoplasma.
Velocidad de sedimentación: es un mal marcador
de infección, su ascenso es lento, es inespecífica
para el diagnóstico de neumonía.
Proteína C reactiva: ha sido un método utili-
zado para la identificación de infección bacte-
riana, se ha recomendado como punto de corte
para neumonía bacteriana de 80 mg/l, con una
sensibilidad del 52% y especificidad del 72%.
Solo se debe tomar en el paciente con criterios
de hospitalización.
Procalcitonina: es un reactante de fase aguda,
sintetizado por el hígado en respuesta a la IL6, la
cual es producida no solo durante una infección,
sino también por algunos tipos de inflamación.
Es casi indetectable en condiciones fisiológicas,
se considera positiva para infección bacteriana
con valores por encima de 1 ng/ml. La precisión
de los marcadores de procalcitonina es superior
a los de la PCR para diferenciar entre infecciones
virales de infecciones bacterianas o de otras cau-
sas de infecciones sistémicas. Se recomienda su
uso solo ante sospecha de infección invasiva.
Cada uno de forma aislada no permite
diferenciar entre una neumonía viral de una
bacteriana; sin embargo, un conteo de leucocitos
mayor de 15.000 por mm³, un conteo de neu-
trófilos mayor de 10.000 por mm³, presencia de
bandas mayor del 5%, una proteína C reactiva
mayor de 80 mg/ml y procalcitonina mayor de
1 ng/ml son parámetros útiles para diferenciar
enfermedad bacteriana.
Otras ayudas diagnósticas
La detección de antígenos bacterianos en sangre
y en orina tienen valor limitado en el diagnóstico
20 ■ Precop SCP
de neumonía bacteriana. No se recomienda su
uso rutinario.
Hemocultivos: son positivos en el 10-30%
de los pacientes con neumonía. Se recomienda
tomar en el paciente hospitalizado con evolución
desfavorable, ante paciente con neumonía com-
plicada o formas inusuales de neumonía.
Inmunofluorescencia indirecta de muestra
nasofaríngea: tiene una sensibilidad mayor del
90% y especificidad variable; es de utilidad en
estudios epidemiológicos; la positividad de uno
o varios virus no necesariamente corresponde
al agente causal de la neumonía.
Detección de antígenos en secreción nasofaríngea
por técnicas de inmunofluorescencia directa o Elisa: la
inmunofluorescencia se aplica para la detección
de VSR, adenovirus, influenzae, parainfluenzae.
Tiene una sensibilidad del 80%. De utilidad en
estudios epidemiológicos.
Crioaglutininas: son autoanticuerpos proba-
blemente producidos por alteración antigénica
de los eritrocitos inducidas por el germen.
Son positivas en el 50% de los pacientes.
De utilidad ante sospecha de neumonía por
Mycoplasma.
IgM para Mycoplasma: aparecen a las dos
semanas de la infección y desaparecen a las 6
a 8 semanas, se consideran positivos valores ≥
de 1:64. La determinación de anticuerpos por
fijación de complemento con valor único de ≥
1:32 o elevación de cuatro veces o más de los
títulos iniciales en la fase de convalescencia es
el método de mayor utilidad diagnóstica (sen-
sibilidad del 90%, especificidad del 94%).
Raspado de conjuntiva tarsal y muestra
nasofaríngea para el diagnóstico de infección por
Chlamydia trachomatis: las células infectadas
muestran el característico cuerpo de inclusión
intracitoplasmático que se tiñe con anticuerpos
monoclonales conjugados con fluoresceína con
una especificidad del 100% y una sensibilidad
 Bertha Inés Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vásquez Sagra
del 70-85%. Esta prueba es de poca utilidad en
la práctica clínica.
Tinción de Gram y cultivo de esputo: de poca
utilidad en pediatría debido a que los niños
solo expectoran después de los cinco años de
edad.
Punción pulmonar: se recomienda en pacientes
con neumonía grave con afectación del estado
general, con riesgo de morir y sin diagnóstico
etiológico. De poca utilidad en la práctica
diaria.
PPD: en caso de historia de contacto o sos-
pecha de tuberculosis.
Aspirado de líquido pleural: en todo paciente
con neumonía con derrame pleural para estudio
de Gram, citoquímico y cultivo.
Diagnóstico por imágenes
1. Radiografía de tórax: no es imprescindible para
iniciar el tratamiento en el niño con diagnós-
tico clínico de neumonía; sin embargo, ayuda
a confirmar el diagnóstico, permite definir el
patrón radiológico, la extensión, y detectar
posibles complicaciones.
Son indicaciones de radiografía de tórax:
■ Dudas diagnósticas.
■ Compromiso del estado general o sospecha de
neumonía complicada.
■ Episodios previos de neumonía.
■ Escasa respuesta al tratamiento.
■ Estudios epidemiológicos.
■ Niños menores de dos años con fiebre de causa
no determinada.
Existen dos patrones radiológicos clásicos
(alveolar o intersticial); no obstante, estos no
son patognomónicos de una etiología concreta.
La presencia de consolidación lobar o difusa,
el abombamiento de cisura y la asociación con
derrame pleural son orientadores de etiología
bacteriana. Los infiltrados peribronquiales con
o sin atelectasia sugieren una neumonía viral
o una infección por Mycoplasma, al igual que
la presencia de infiltrados reticulonodulares
restringidos a un lóbulo.
Indicaciones de radiografía de tórax de control
■ Pacientes con neumonía redonda.
■ En neumonías complicadas o con evolución
desfavorable.
2. Ultrasonido: es dependiente del operador y
sirve ante la presencia de neumonía complicada
con derrame para detectar colecciones líquidas
a partir de los 10 ml, identificar tabicaciones,
diferenciar entre la presencia de líquido o
engrosamiento pleural y localizar posibles sitios
de punción.
3. Tomografía axial computarizada: no se
recomienda para el diagnóstico de neumonía. Es
eficaz para definir anomalías parenquimatosas,
diferenciar empiemas con niveles hidroaéreos
o absceso pulmonar.
En resumen, el diagnóstico de neumonía
es clínico. Las ayudas diagnósticas no son con-
clusivas, los métodos bacteriológicos quedan
reservados para el paciente hospitalizado, con
formas inusuales o complicadas y en estudios
epidemiológicos; el tratamiento debe iniciarse
ante la sospecha clínica, lo cual repercutirá en
la evolución y el pronóstico. En el diagnóstico
diferencial, debemos considerar la bronquiolitis y
el asma bronquial, para lo que debemos tener en
cuenta la edad del paciente, la presencia o no de
sibilancias, la recurrencia de estas y la respuesta
al tratamiento con broncodilatadores.
Tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad
en pediatría
El manejo de la neumonía es empírico y el médi-
co debe presumir la etiología ayudándose de
algunos datos como edad del paciente, estudios
CCAP  Volumen 10 Número 3 ■ 21
 Neumonía adquirida en la comunidad en niños
epidemiológicos de la región de prevalencia de
gérmenes, cuadro clínico, radiología.
Antibióticos en neumonía
1. Neumonía no severa: entendiéndose por neu-
monía no severa aquella donde el paciente no
tiene signos de peligro ni factores de riesgo y
cuyo manejo se puede hacer en forma ambu-
latoria:
Los gérmenes más frecuentes en menores de
seis años en neumonía típica son el Streptococcus
pneumoniae y el Haemophilus influenzae, por lo
que el antibiótico de primera elección para la
neumonía típica es la amoxicilina siempre que
no haya contraindicación. Dosis de 40 a 50
mg/kg de peso al día. El único problema de la
amoxicilina es la no adherencia por las múltiples
dosis, pero se ha demostrado que dosis de 25
mg/kg/dosis dos veces al día dan concentra-
ciones séricas mayores a 0,5 mcg/ml, que son
iguales a dar 15 mcg/kg peso/dosis tres veces
al día. El tiempo de duración del tratamiento
es de 5 a 7 días.
2. Antibióticos en neumonía severa: la elección
de un antibiótico está determinada por la epide-
miología de los agentes etiológicos en la región,
prevalencia de resistencia a los antibióticos y
prevalencia de VIH.
Como es difícil diferenciar una neumonía
causada por una bacteria de una viral y además
existe un número importante de casos con
coinfección virus-bacteria (30-40%), los niños
con neumonía requieren de la administración
de un antibiótico.
Se ha comparado el uso de bencilpenicilina
con antibióticos como la amoxicilina y no hay
diferencia significativa en el uso de uno de
ellos en particular. Igualmente, se comparó la
bencilpenicilina con la ampicilina y se encontró
equiparable con menos frecuencias de reacciones
adversas. También hay estudios comparativos
de macrólidos 1 ó 2 veces al día para pacientes
22 ■ Precop SCP
con neumonía sin factores de riesgo y se halló
que eran equivalentes, solo que se debe sopesar
riesgo-beneficio de un antibiótico bactericida
frente a uno bacteriostático y los costos, por lo
cual se recomienda que en neumonía severa
se siga utilizando la ampicilina o amoxicilina
como antibiótico de primera línea.
Se deben tener en cuenta los siguientes fac-
tores adicionales al prescribir un antibiótico:
a) La etiología de la neumonía difiere con la edad.
Los menores de dos meses tienen más frecuencia
de gérmenes gram negativos y entonces requie-
ren un aminoglicósido o cefalosporina; mientras
que los niños mayores de cinco años tienen más
incidencia de Mycoplasma pneumoniae y de Chla-
mydia pneumoniae, y, por lo tanto, requieren un
macrólido.
b) Cuando se sospeche Staphylococcus aureus, la
oxacilina es el antibiótico de elección. Esto se
debe considerar si hay evidencia radiológica de
neumatocele, empiema o la formación de abs-
cesos, o si el niño permanece febril después de
48 horas con la amoxicilina,
c) Hay un incremento en la incidencia de cepas de
Streptococcus pneumoniae in vitro con resistencia
a los betalactámicos, pero las propiedades farma-
codinámicas de la penicilina y de la amoxicilina
hacen de ellos, todavía, ser medicamentos de
elección. Esto difiere de las políticas de antibió-
ticos en otitis media. En niños con neumonía por
Streptococcus pneumoniae resistente, se mejora la
respuesta aumentando las dosis de amoxicilina
a 30 mg/kg dosis tres veces al día o incluso en
dos dosis diarias.
d) Estudios de cohorte en niños con Streptococcus
pneumoniae no han demostrado un incremento
en la mortalidad o en las complicaciones en ni-
ños con cepas resistentes. Algunos consideran,
sin embargo, usar una cefalosporina de tercera
generación o vancomicina si se sospecha alta
resistencia o si se identifica resistencia en un
paciente inmunocomprometido,
e) El Mycoplasma pneumoniae puede causar neu-
monía severa y ocasionalmente no responde a la
terapia estándar con macrólidos; la fiebre puede­
 Bertha Inés Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vásquez Sagra
persistir y los cambios radiográficos pueden pro-
gresar a pesar del tratamiento. Hay estudios, pe-
ro con muestras muy pequeñas, en las cuales se
ha usado terapia con esteroides adicionales con
buena respuesta.
3. Indicaciones de hospitalización: saturación
menor al 92% al nivel del mar y del 90% a otras
altitudes; frecuencia respiratoria mayor a 70 en
lactantes menores y mayor a 50 para preescolares
en adelante; apneas o jadeo, signos de dificultad
respiratoria como tirajes, dificultades para la
alimentación. deshidratación; familia incapaz
de proveer adecuada atención; menores de dos
meses, trastornos de conciencia, desnutrición,
falta de respuesta al tratamiento ambulatorio,
enfermedad subyacente, cuadro broncoobstruc-
tivo que no responde a los broncodilatadores.
4. Administración de oxígeno: la hipoxemia
se ha asociado con un incremento en la mor-
talidad por neumonía de hasta cinco veces. La
OMS recomienda la administración de oxígeno
solamente cuando la neumonía es muy severa o
cuando se tiene una saturación < 90% basada en
la oximetría. En un estudio, se encontró que solo
el 9,4% de los pacientes con neumonía severa y
el 13% con neumonía muy severa necesitaban
oxígeno, por lo cual la severidad de la neumonía
no es la indicación para ello. Por tal motivo, es
indispensable contar con el oxímetro de pulso,
porque en algunos niños los signos de hipoxemia
pueden ser muy sutiles.
5. Cuál es la ruta de administración: se tiene
establecida como medida rutinaria el uso de
la vía venosa para los pacientes que necesitan
hospitalización, pero existen dos estudios,
en los cuales se le administró a un grupo de
pacientes que tenían clínica y radiológicamente
diagnóstico de neumonía entre 3 meses y cinco
años, y se encontró que las dos vías son igual
de efectivas, pero que la vía oral disminuye
los costos y, en algunos pacientes, acorta la
estancia hospitalaria. Razón por la que se
aconseja que la ruta de administración en el
paciente que solo requiera hospitalización
por la dificultad respiratoria, sin factores de
riesgo, sea inicialmente la oral a las dosis
equivalentes de la vía parenteral, pues se dis-
minuyen los costos y la dificultad para que el
paciente tenga disponible el antibiótico para
su egreso. Todo ello teniendo en cuenta que
el paciente debe estar estrechamente vigilado
y monitorizado.
Se debe tener precauciones en el paciente
desnutrido y en el paciente que se evidencie con-
solidación lobar o evidencia de bacteremia.
6. Complicaciones: las complicaciones mayo-
res de la neumonía son el neumotórax, fístula
broncopleural, neumonía necrosante y empie-
ma. Las últimas dos se han incrementado en
los últimos años, especialmente en los países
desarrollados
La decisión de cuándo insertar un tubo de
tórax, cuándo se requiere una decorticación y
cuándo una videotoracoscopia son problemas
aún sin resolver. No obstante, algunos indica-
dores, como empeoramiento del estado clínico y
persistencia de la fiebre, deben alertar al clínico
sobre la presencia de complicaciones.
La neumonía necrosante puede sospecharse
en una radiografía simple de tórax, pero su
confirmación se hace por la tomografía. Usual-
mente coexiste con el empiema y el incremento
de la incidencia puede deberse al aumento de
ayudas diagnósticas como la TAC. Cambios en
los patógenos emergentes han influido en la
epidemiología de la neumonía necrosante.
¿Cuándo considerar
falla terapéutica?
Se dice que un paciente está mejor cuando baja
por lo menos cinco respiraciones por minuto
con respecto al conteo inicial, ha desaparecido
la fiebre y ha mejorado el apetito. Pero, si el
paciente persiste febril a las 48 horas de ini-
ciado el tratamiento o la frecuencia respiratoria
no cambia o ha aumentado o se deteriora su
CCAP  Volumen 10 Número 3 ■ 23
 Neumonía adquirida en la comunidad en niños
estado clínico, se considera que el tratamiento
ha fallado y se debe estimar inicio de segunda
línea de tratamiento. Una amoxicilina/ácido
clavulánico sería alternativa o una cefalospo-
rina de segunda o de tercera generación. No se
recomienda pasar a trimetropin sulfa en caso
de recibir amoxicilina.
Neumonía en el
paciente desnutrido
La neumonía en el paciente desnutrido es
más común y suele ser más fatal . La etiología
puede incluir gérmenes gram negativos como
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli y
Haemophilus influenzae. La presentación clínica
es menos específica y puede cursar con sepsis.
Todos estos niños deben ser manejados siempre
intrahospitalariamente por la desnutrición, y
los antibióticos de elección deben ser ampicilina
y un aminoglicósido. Deben igualmente ser
asistidos para tratar su desnutrición, mantener
la temperatura, prevenir la hipoglicemia y dar
soporte nutricional a fin de garantizar una
evolución favorable.
Cambio en los
patógenos emergentes
La vacuna 7-valente aplicada en forma masiva en
poblaciones de los Estados Unidos ha incidido
en la disminución de enfermedad invasiva de
98,7 casos por 100.000 en el año 1999 y 23,4
casos por 100.000 en el año 2005. Pero apare-
cen otros serotipos que han incrementado su
prevalencia como etiología de la neumonía. El
serotipo 19A y otros que no están en la vacuna
7-valente han cobrado importancia.
En estudios de otros países, han aparecido
cepas como el Staphylococcus aureus PVL (Panton-
Valentine leukocidin), el cual produce infección
severa en todas las edades. Este germen secreta
una toxina que lisa los neutrófilos, reduce la
efectividad del sistema inmune y causa una
severa respuesta inflamatoria.
24 ■ Precop SCP
La emergencia de la epidemia H1N1 ha
sido significativa en la última década, porque
se han aumentado a causa de ella el número de
consultas a urgencias por niños con neumonía y
los ingresos a UCI. Se sabe que la infección por
influenza es un factor de riesgo para sobrein-
fecciones bacterianas. El mecanismo biológico
para ello todavía está en investigación. Algunos
estudios en animales sugieren que la influenza
A aumenta la transmisión de S. pneumoniae.
Administración de
líquidos endovenosos
Se recomienda administrar líquidos solo en casos
de deshidratación, trastorno de la conciencia,
paciente con taquipnea mayor de 80/min. por
el riesgo de broncoaspiración, paciente con
apneas y con convulsiones. No se debe admi-
nistrar en otras circunstancias y su volumen
debe ser monitorizado para evitar la aparición
del síndrome de secreción inadecuada de la
hormona antidiurética.
En cuanto a profilaxis para la neumonía, se
han considerado varias estrategias, pero lo
que más ha incidido en la disminución de la
enfermedad es:
■ La lactancia materna.
■ El buen estado nutricional.
■ Las inmunizaciones: los esquemas de vacunación
actuales que han tenido impacto positivo en la
incidencia de neumonías son las de H. influenzae
y neumococo.
■ La vacuna anti-H. influenzae. Se estima que Hib
causa 2 a 3 millones de casos de enfermedad
muy grave cada año. Esta vacuna está disponible
hace más de una década, pero en algunos países
en desarrollo aún no tiene coberturas amplias;
en otros, solo el 8% de la población tiene acceso
a ella; y en los países desarrollados, se tienen
coberturas del 92%, con lo que se logra dismi-
nuir en un porcentaje muy alto la incidencia de
neumonía por esta bacteria.
■ La vacuna conjugada de neumococo. Después de
la introducción de la vacuna 7-valente conjugada­
 Bertha Inés Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vásquez Sagra
antineumococo (PCV7), en el año 2000, la in-
cidencia de enfermedad neumocócica invasiva
(ENI) disminuyó hasta en un 76% en los Estados
Unidos, pero la frecuencia de ENI aumentó por
serotipos no incluidos en la PCV7, especialmente
por el 19A.
Lecturas recomendadas
1. Prayle A, Atkinson M, Smyth A. Pneumonia in the developed
world. Paediatr Respir Rev 2011;12(1):60-9.
2. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica.
Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad de
niños de 1 mes a 17 años. 2010.
3. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, Vyas H, Weston V,
Sithole J, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous
benzyl penicillin for community acquired pneumonia in
children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised
controlled equivalence trial. Thorax 2007;62(12):1102-6.4.
National Guideline Clearinghouse. Evidence-based care
guideline for community acquired pneumonia in children 60
days to 17 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s
Hospital Medical Center; 2000. 11 p.
5. Zar HJ, Jeena P, Argent A, Gie R, Madhi SA; Working Groups
of the Paediatric Assembly of the South African Thoracic
Society. Diagnosis and management of community-acquired
pneumonia in childhood--South African Thoracic Society
Guidelines. S Afr Med J 2005;95(12 Pt 2):977-81, 984-90.
6. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB,
Ziegler T, et al. Epidemiology and clinical characteristics of
community-acquired pneumonia in hospitalized children.
Pediatrics 2004;113(4):701-7.
7. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community-
acquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst
Rev 2010;(3):CD004874.
En febrero del 2010, fue aprobada por la Food
and Drug Administration (FDA) la introducción
de la nueva vacuna 13-valente conjugada antineu-
mococo (PCV13). Esta contiene los siete serotipos
en PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) y seis
serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A).
8. Korppi M. Community-acquired pneumonia in children:
issues in optimizing antibacterial treatment. Pediatr Drugs
2003;5(12):821-32.
9. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum
procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of
bacterial infection: a systematic review and meta-analysis.
Clin Infect Dis 2004;39(2):206-17.
10. Lorgelly PK, Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth AR, Vyas H,
Weston V, et al. Oral versus i.v. antibiotics for community-
acquired pneumonia in children: a cost-minimisation analysis.
Eur Respir J 2010;35(4):858-64.
11. Ranganathan SC, Sonnappa S. Pneumonia and other respiratory
infections. Pediatr Clin North Am 2009;56(1):135-56.
12. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell
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13. Singh V, Aneja S. Pneumonia - management in the developing
world. Paediatr Respir Rev 2011;12(1):52-9.
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respiratory infections. Lancet Infect Dis 2002;2(1):25-32.
CCAP  Volumen 10 Número 3 ■ 25
 Neumonía adquirida en la comunidad en niños
examen consultado
26 ■ Precop SCP
6. El germen bacteriano más
frecuente como etiología de
la neumonía que se debe
considerar en pacientes
mayores de tres meses es:
7. En el diagnóstico clínico
de neumonía, el signo de
mayor utilidad es:
8. Ante paciente con
diagnóstico clínico de
neumonía sin criterios de
hospitalización, se debe:
9. Con respecto a los
Rx de tórax:
A. Haemophilus influenza
B. Chlamydia pneumoniae
C. Streptococcus pneumoniae
D. Escherichia Coli
E. Mycoplasma pneumoniae
A. características de la tos
B. presencia de fiebre
C. presencia de tirajes
D. taquipnea
A. tomar Rx de tórax
B. realizar hemocultivo
C. iniciar tratamiento
D. hacer un cuadro hemático
A. es imprescindible para iniciar
tratamiento en el niño con clínica de
neumonía
B. es útil para diagnóstico etiológico
C. se debe tomar en paciente febril agudo
sin síntomas respiratorios
D. se debe tomar Rx de control al
terminar el tratamiento
 Bertha Inés Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vásquez Sagra
examen consultado 10. En cuanto al
tratamiento por
neumonía, señale el
enunciado verdadero:
11. Señale el enunciado
verdadero en lo referente
al manejo de la neumonía:
A. los antibióticos IV están indicados
para la mayoría de los pacientes con
neumonía moderada
B. los macrólidos son antibióticos de
primera línea para el tratamiento de la
neumonía en los niños de 2 meses a 5
años
C. el trimetoprim sulfa es alternativa de
tratamiento cuando la amoxicilina ha
fallado para el tratamiento
D. la penicilina y la amoxicilina son drogas
de primera elección para el tratamiento
de la neumonía adquirida en la
comunidad
A. el trimetoprim sulfa es la droga de
elección para el manejo de la neumonía
no severa
B. la ampicilina y la gentamicina son la
primera línea de tratamiento de la
neumonía en el niño menor de dos
meses
C. los macrólidos son la primera línea de
tratamiento en neumonía en niños de 2
meses a 5 años
D. en caso de sospecha de neumococo
resistente, la alternativa de tratamiento
es ampicilina-sulbactam
CCAP  Volumen 10 Número 3 ■ 27