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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
proyecciones de las fibras periféricas y las fibras des- trata de un dolor bien localizado, circunscrito a la zona
cendentes de centros superiores. La transmisión de dañada y caracterizado por sensaciones claras y pre-
los impulsos depende de la acción de los neurotrans- cisas.
misores. Por último, tiene lugar el reconocimiento por El dolor visceral está producido por lesiones que
parte de los centros superiores del SNC (Sistema ner- afectan a órganos internos, por lo que es la forma de
vioso central) o integración. dolor que aparece más frecuentemente como conse-
cuencia de enfermedades y es síntoma habitual en la
mayor parte de síndromes dolorosos agudos y cróni-
Dolor agudo y dolor crónico
cos de interés clínico. El dolor visceral posee una serie
Se considera dolor agudo la consecuencia senso- de características y propiedades que lo diferencian del
rial inmediata de la activación del sistema nociceptivo, dolor somático:
una señal de alarma disparada por los sistemas pro-
— No todas las vísceras son sensibles al dolor.
tectores del organismo. El dolor agudo se debe gene-
— Puede aparecer sin tener relación directa con
ralmente al daño tisular somático o visceral y se de-
lesiones; por otro lado, algunos tipos de daños
sarrolla con un curso temporal que sigue de cerca el
viscerales no causan dolor.
proceso de reparación y cicatrización de la lesión cau-
— Es un dolor vago, mal localizado y que se
sal. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desapa-
extiende más allá de los órganos lesionados.
rece con la lesión que lo originó.
— A menudo se refiere a la superficie del organis-
Dolor crónico es aquel dolor que persiste más allá de
mo en zonas distantes de la víscera que lo ori-
la lesión que lo originó y que permanece una vez que
gina.
dicha lesión desaparece (2). Generalmente, el dolor cró-
— Va acompañado de intensas reacciones reflejas
nico es un síntoma de una enfermedad persistente cuya
motoras y vegetativas.
evolución, continua o en brotes, conlleva la presencia
de dolor aun en ausencia de lesión periférica.
La distinción entre ambos tipos de dolor es impor-
tante debido a que el dolor crónico es el resultado del
Dolor nociceptivo y dolor neuropático
agudo, el crónico es el resultado de mecanismos fisio- Dolor nociceptivo, dolor normal o sensorial. Forma
patológicos distintos a los del agudo. Pero la diferen- parte del repertorio de sensaciones normales, como la
cia más importante es la relación entre lesión y dolor, visión o el tacto. Es aquella forma de dolor que aparece
una relación casi siempre presente en los dolores agu- en todos los individuos normales como consecuencia
dos y que desaparece o es difícil de precisar en el de la aplicación de estímulos que producen daño o
dolor crónico (tabla 1). lesión a órganos somáticos o viscerales. El dolor noci-
ceptivo es la consecuencia de la activación del sistema
neurofisiológico constituido por nociceptores periféri-
Dolor somático y dolor visceral
cos, vías centrales de la sensación dolorosa y, final-
El dolor somático es aquel que afecta a la piel, mente, corteza cerebral. La intensidad y duración de las
músculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se sensaciones de dolor nociceptivo dependen crucial-
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Situaciones clínicas más relevantes. Dolor
mente de la modulación de las señales de lesión tisular — Piensan que el dolor es normal en el envejeci-
a lo largo de la vía nociceptica, pero el dolor nocicepti- miento.
vo se debe siempre a la activación de un sistema sen- — Creen que un buen paciente no debe quejarse.
sorial específico encargado de su transmisión. — Temen que haya relación entre intensidad del
El dolor neuropático, anormal o patológico, apare- dolor y extensión de enfermedad.
ce sólo en una minoría de individuos y es el resultado
El dolor en el anciano es una de las causas más fre-
de enfermedad o lesión del SNC o periférico. Son sen-
cuentes de consulta y de pérdida de salud. El dolor
saciones aberrantes o anormales de dolor (neuralgia
crónico es su expresión más frecuente y está consi-
del trigémino, miembro fantasma o causalgia).
derado como una experiencia compleja y multidimen-
Entre los dolores de tipo neuropático se encuentran
sional que contempla desde los aspectos más fisioló-
los de presentación espontánea en ausencia de lesión
gicos, bioquímicos y sensoriales del mismo, hasta los
causal, las reducciones anormales del umbral del
componentes motivacionales, cognitivos y afectivos,
dolor y los dolores producidos por el tacto y por estí-
como hemos visto. El dolor crónico afecta a un núme-
mulos mecánicos de baja intensidad. En los casos de
ro muy elevado de ancianos, siendo más prevalente
dolor neuropático, el sistema nociceptivo se compor-
en mujeres.
ta de una forma anormal y estas formas de dolor pue-
Los problemas relacionados con la ancianidad
den ser consideradas como expresiones alteradas del
están adquiriendo cada vez más importancia debido
sistema neurofisiológico encargado del procesamiento
a que la población envejece. El problema del dolor,
de señales nociceptivas. El síntoma más llamativo del
en esta población, no ha sido ni es un objetivo fre-
dolor neuropático y hasta cierto punto su característi-
cuente preferido por los investigadores y clínicos.
ca patognomónica es la falta total de relación causal
Cada año se publican más de 4.000 artículos médi-
entre lesión tisular y dolor.
cos relativos al dolor (Medline), pero menos del 1%
de ellos hacen referencia a la experiencia del dolor
del anciano.
Anciano y valoración clínica del dolor
Algunos estudios epidemiológicos muestran que el
Nuestra imagen del anciano es fundamentalmente dolor crónico representa un importante problema de
negativa y está ligada estrechamente a imágenes de salud pública, son estudios hechos en adultos, pero
aislamiento, soledad, dependencia, indigencia y decli- sólo el 7-18% eran mayores de 65 años. Hay, pues,
ve intelectual. El dolor en los ancianos tiene algunas pocos datos de prevalencia del dolor en personas
peculiaridades psicológicas. Se ven sometidos a muy ancianas. La frecuencia de síndromes dolorosos
estrés a causa de la pérdida de salud física, de la de- persistentes aumenta con la edad estimándose la
saparición de personas queridas, de la situación prevalencia del dolor en los ancianos entre el 73 y
económica, del descenso de estatus social, a lo que 80%. Otras investigaciones limitadas a personas de
hay que añadir una capacidad biológica de adapta- más de 65 años demostraban una prevalencia entre
ción reducida a causa de la edad. A las dificultades el 70 y 83%.
lógicas de hacer frente a todos estos problemas, se El dolor viene a complicar la situación ya de por sí
añade con cierta frecuencia un ambiente incapaz de complicada para muchos ancianos; se ha establecido
ofrecerle ayuda en este sentido. Una sintomatología relación entre depresión, enfermedad física y dolor
dolorosa en estas circunstancias puede considerarse crónico, y se sabe que el suicidio en una persona
como aceptable para conseguir despertar algún mayor deprimida que vive sola y con una enfermedad
interés hacia su persona. La posibilidad de que detrás dolorosa crónica supone un serio riesgo.
del dolor se escondan realmente alteraciones de tipo La valoración del dolor se basa en (3):
psicológico y de comportamiento es entonces más
elevada. A menudo resulta difícil establecer en el Historia clínica pormenorizada, incluyendo:
anciano si la sintomatología se deriva de procesos — Patologías que presenta.
nociceptivos o si es reflejo de la necesidad de relacio- — Medicamentos que toma.
nes sociales seguras. Incluso ante una causa orgáni- — Anamnesis de síntomas.
ca de dolor, las reacciones de comportamiento aso- — Evaluación geriátrica integral:
ciadas al dolor se han demostrado tan «útiles» para el
paciente que continúa comportándose de ese modo • Valoración del estado cognitivo.
aún cuando se reduce o desaparece la forma de pato- • Nivel de funcionamiento.
logía. • Apoyo social.
Hay datos, no obstante, que sugieren que los pacien- Es importante una anamnesis cuidadosa para un
tes ancianos suelen quejarse de un nivel de dolor por correcto diagnóstico del dolor y poder instaurar los
debajo del que sufre. tratamientos adecuados, hay que interrogar sobre (4):
— Tiempo de evolución: cómo y cuándo comenzó.
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— Frecuencia: regularmente, intervalos sin dolor... Los pacientes mayores suelen resistirse más que
— Duración: segundos, minutos, horas, días... los adultos jóvenes a la hora de tomar decisiones
— Localización: dónde se inicia, irradiación, super- sobre su propio tratamiento y prefieren que sus fami-
ficial, profundo... liares las tomen por ellos, esto complica la labor de los
— Características: opresivo, pulsátil, latigazos... profesionales clínicos, que tienen que trabajar con
— Repercusión: interrumpe actividad. familiares que no saben cómo tomar decisiones que
— Asociado: náuseas, vómitos, movimientos, afectan al cuidado médico de sus padres.
acúfenos, tos, luz... Los motivos que pueden explicar el porqué del ina-
— Factores desencadenantes: comidas, movi- decuado tratamiento del dolor en pacientes mayo-
mientos, luz, medicación... res (5):
— Factores agravantes: frío, calor, maniobras de
— No suelen quejarse de dolor.
Valsalva...
— No suelen evaluar el dolor correctamente.
— Factores que alivian: reposo, sueño, caminar,
— Se subestima la intensidad del dolor.
frío, calor...
— Los profesionales, erróneamente, piensan que
Debemos dejar al enfermo que se manifieste, lo no los mayores son menos afectados por el dolor.
dicho también se debe valorar. Y debemos lograr que — Se administran dosis leves contra el dolor por
el paciente describa el dolor, y no algún familiar o temor a intolerancia a opioides.
acompañante. Las palabras empleadas nos orientan — Muchos centros de cuidados o residencias no
para el diagnóstico. En ocasiones, la valoración de un disponen de plantilla lo suficientemente
paciente confuso puede ser difícil y alguna información numerosa para controlar bien el uso frecuente
puede provenir de los familiares. En pacientes no con- de analgésicos o sencillamente no disponen de
fusos es importante también la opinión de los familia- opioides.
res interpretándola con mucha cautela, ya que no Interesa hacer un historial del tratamiento farma-
siempre coinciden con el enfermo. Algunos pacientes cológico seguido hasta ahora:
se quejan muy poco y la familia nos lo hará saber;
otros, lo justo y su familia multiplica el malestar del — Fármacos usados.
enfermo. Nos interesa la repercusión que el dolor tiene — Dosis.
en su vida diaria: — Vías de administración.
— Administración fija o a demanda.
¿Desde cuándo no sale de casa? — Intervalo entre dosis.
¿Qué hace usted en casa? — Opinión del enfermo acerca de su eficacia.
¿Ha tenido que dejar su trabajo o alguna actividad — Efectos colaterales.
habitual? — Cuánto tiempo hace que lo toma.
— Motivo de suspensión.
Exploración física que debe ser integral y porme-
norizada, evitando focalizaciones a causas «eviden- En función de estas preguntas, puede ser necesa-
tes» de dolor y pensando siempre en la pluripatología rio sólo un reajuste de dosis, intervalos, etc. Es muy
y la presentación atípica de enfermedades en los importante tener en cuenta la opinión del enfermo
ancianos. sobre los fármacos. A veces, nosotros podemos pen-
La exploración debe enfocarse desde el punto de sar que al enfermo puede serle más útil otro analgési-
vista de la valoración funcional, considerando las co, pero si el enfermo tiene fe en uno determinado que
capacidades del sujeto explorado para la realización está tomando y tiene resultados aceptables, debemos
de actividades y funcionamiento libre de dolor, si bien respetarlo y mantenerlo en lo posible.
toda la información es importante. Es más importante cómo se usan los analgésicos
Las exploraciones complementarias dependerán de que cuáles se usan. Debe siempre plantearse un tra-
la orientación diagnóstica que la historia clínica y la tamiento preventivo, hay que ir siempre «por delante
exploración nos permitan realizar. Considerando que del dolor». La adecuada elección de un analgésico
éstas no aumenten el dolor y sufrimiento del paciente depende de la valoración del dolor, su etiología y el
en aquellos casos en que no se prevea la posibilidad paciente individual.
de conseguir información. La escalera analgésica de la OMS es una excelente
El tratamiento deberá tener siempre un inicio tem- herramienta para la utilización escalonada de fárma-
prano, incluso mientras se practican las pruebas com- cos. Se compone de peldaños secuenciales según la
plementarias necesarias para el diagnóstico, tranquili- intensidad del dolor y la respuesta del paciente. Se uti-
zando y dando confianza al paciente e informando de lizan analgésicos, coanalgésicos y/o coadyuvantes y
la complejidad que tiene el dolor crónico, no debemos fármacos que previenen y tratan los efectos secunda-
generar falsas expectativas con la resolución absoluta rios de los opioides.
del dolor.
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Situaciones clínicas más relevantes. Dolor
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El dolor oncológico se encuentra presente en los 9. Emplear opioides cuando estén indicados, y en
dos tercios de los pacientes con cáncer avanzado y es las dosis necesarias. Considerar a lo largo de la
un síntoma que por sí mismo puede definir la situación evolución los fenómenos de tolerancia, depen-
global del paciente debido a la desmoralización, aisla- dencia y abstinencia.
miento que ocasiona en el paciente, acaparando y 10. Informar al paciente y a sus familiares acerca
fijando toda su atención. del tratamiento analgésico y sus probables
El trastorno por dolor psicógeno se caracteriza clí- efectos secundarios.
nicamente por una preocupación excesiva y persis- 11. Responsabilizar a un familiar concreto del cum-
tente por el dolor en ausencia de enfermedad física plimiento terapéutico del anciano.
que explique su intensidad. 12. Evitar el uso de placebos.
13. Evitar la sedación excesiva, como efecto de los
Tratamiento del dolor en geriatría analgésicos.
14. Respetar y potenciar el descanso nocturno.
Una terapia analgésica satisfactoria para los 15. Valorar la situación psíquica (ansiedad, depre-
pacientes ancianos exige un análisis del medio social sión, hipocondría, etc.) que pueden enmasca-
del paciente, de sus funciones orgánicas, el estado del rar el cuadro doloroso.
dolor y la expectativa de vida.
Por otra parte, en el anciano siempre habrá que
tener en cuenta el elevado índice de enfermedades Tratamiento no farmacológico del dolor
asociadas, el estrecho margen homeostático y la posi- en geriatría
ble interacción del tratamiento analgésico con las
enfermedades coincidentes o con los diversos fárma- Medidas generales para el tratamiento del dolor:
cos que se utilizan para su tratamiento. a) Reposo.
Durante el curso del tratamiento, el paciente nece- b) Calor: La termoterapia ha sido empleada desde
sita un control continuo y su familia deberá recibir la antigüedad para el alivio del dolor. Tanto el frío
información completa y colaborar activamente. como el calor tienen propiedades analgésicas y
decontracturantes. En general, el frío está más
Normas básicas para el tratamiento indicado en dolores agudos, y el calor en los
del dolor en el anciano (6) subagudos y crónicos.
c) Masaje: aparte del beneficio psicológico, mejo-
Las normas generales para tratar adecuadamente
ra la circulación regional al aumentar el drenaje
el dolor en el anciano son las siguientes:
venoso y linfático, mejora la flexibilidad y provo-
1. Realizar una historia y un diagnóstico del dolor ca relajación muscular.
lo más exactos posibles.
2. Escoger el fármaco más adecuado a la natura-
leza y severidad del dolor, pero procurando Tratamientos neurolesivos
escoger de entre las opciones posibles el
Métodos quirúrgicos
analgésico con menor potencia, mayor eficacia
y alto perfil de tolerabilidad. Emplear el menor Se trata de técnicas para interrumpir las vías ner-
número posible de fármacos. viosas a lo largo de las cuales discurren los impulsos
3. Emplear dosis equianalgésicas iniciales de un dolorosos.
50-75% a las usadas en la población general.
4. Utilizar preferentemente la vía oral. a) Rizotomía: sección de las raíces nerviosas dor-
5. Evaluar las enfermedades asociadas y sus sales, que llevan fibras sensitivas.
posibles interacciones con los medicamentos b) Cordotomía antero-lateral: se seccionan una o
seleccionados. más columnas anteriores, donde están los trac-
6. Conocer las alternativas farmacológicas en tos espinotalámicos laterales. Puede ser: abier-
caso de analgesia insuficiente, y la existencia ta o percutánea.
de otras técnicas que pueden ser solicitadas al c) Neurectomía: resección de un nervio para tratar
especialista oportuno. una neuralgia rebelde.
7. Anticiparse a los efectos secundarios vigilando su d) Tractotomía del tronco cerebral.
aparición, disminuyendo las dosis, cambiando el
fármaco o asociando tratamiento preventivo. Métodos químicos
8. Cuando el control del dolor sea insuficiente con
analgésicos convencionales, asociar fármacos El alcohol y el fenol son sustancias químicas que
coadyuvantes. producen una destrucción del tejido nervioso. Se usan
poco debido a las complicaciones.
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Situaciones clínicas más relevantes. Dolor
Figura 1. Escalera analgésica modificada para el tratamiento del dolor (OMS) (7)
5.º
escalón
4.º
er
escalón Bloqueo nervioso.
3. Otras técnicas.
escalón
Analgésicos espinales
No opioides y/o
coanalgésicos
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Situaciones clínicas más relevantes. Dolor
Modificado de J. J. Baztán.
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Fármacos adyuvantes
Sistema respiratorio Son un grupo de fármacos con estructura química
— Depresión respiratoria: efecto sobre el centro diferente, careciendo la mayor parte de ellos de acción
respiratorio del troncoencéfalo, menor respues- antiálgica general, pero que son eficaces en determi-
nados cuadros dolorosos cuando se emplean solos, o
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Situaciones clínicas más relevantes. Dolor
Tomado de J. Leland.
bien asociados a opiáceos o AINEs, potenciando sus vos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
efectos analgésicos o contrarrestando los efectos p. 240-1 (tomo II).
adversos de los mismos. 6. Tratamiento no farmacológico. En: Toral Revuelta A,
Pueden clasificarse en: editor. Dolor en Geriatría. Madrid: Upsa; 2000. p. 71-4.
7. Lablanca Pérez MS, Collantes Casanova A. Escala
— Psicotropos: neurolépticos, antidepresivos, terapéutica de la OMS. Antiinflamatorios no esteroideos
ansiolíticos, psicoestimulantes, anticonvulsio- (AINE). En: Ruiz Castro MA, editor. Manual práctico de
nantes. dolor. Madrid: PBM; 2003. p. 24-40.
— Otros: corticosteroides, antieméticos, agonistas 8. Baztán JJ, Marañón E. Tratamiento del dolor. En: Sal-
alfa-2, calcitonina, anestésicos locales. gado A, González Montalvo JI. Alarcón MT. Fundamen-
tos prácticos de la asistencia al anciano. Barcelona:
Editorial Masson; 1996. p. 319-32.
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Atención Primaria. Modern Geriatrics (ed. Española)
1. Encuesta de la Sociedad Española del dolor (SED); 1998.
1999; 11-6: 157-65.
2. Bonica JJ. Deficnitions and taxonomy of pain. Philadel-
pia: Lead & Febiger; 1990.
3. Espinosa Almendro JJ. El dolor en el anciano. El dolor Lectura recomendada
y su tratamiento, guía de buena práctica clínica. Espinosa Almendro JJ. El dolor y su tratamiento, guía de
Madrid: IM&C, SA; 2004. buena práctica clínica. Madrid: IM&C, SA; 2004.
4. Gómez Sancho M. Historia clínica del dolor (I). En: Gómez Sancho M. Avances en Cuidados Paliativos. Las Pal-
Gómez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliati- mas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
vos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003. Toral Revuelta A. Dolor en Geriatría. Madrid: Upsa; 2000.
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5. Gómez Sancho M. Historia clínica del dolor (II). En: Ruiz Castro MA, editor. Manual práctico de dolor. Madrid:
Gómez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliati- PBM; 2003.
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