I.

ANAMNESIS

1. FECHAS

• Fecha de admisión a emergencia: 06-05-18

• Fecha de admisión al servicio: 06-05-18

• Fecha de elaboración de la H.C: 07-05-18

2. FILIACIÓN

• Nombres y Apellidos : R.C.A

• Edad: 24 años

• Sexo: Masculino

• Raza: Mestiza.

• Hospital de referencia: Centro de salud El Milagro

• Lugar de realización de la Historia Clínica: HRDT

• Vía de admisión al Servicio: Emergencia

• Grado de instrucción: Superior

• Lugar de nacimiento: El Milagro

• Fecha de nacimiento: 16 / 04 / 1994

• Procedencia: El Milagro

• Domicilio actual: El Milagro Domicilio: Mz13 Lt 11 Sector 05-El

Mlilagro

• Informante: El mismo paciente

• Datos confiables: SI (x) NO ( )

3. MOLESTIA PRINCIPAL

• Fiebre y tos productiva abundante.

4. ENFERMEDAD ACTUAL

• Tiempo de enfermedad: 16 días

• Forma de inicio: Insidioso.

• Curso: Progresivo.

5. NARRACIÓN:

• Paciente varón con antecedentes de infecciónes en las Vías respiratorias Bajas; Dx de

Miocardiopatía Dilatada Hipertrófica hace 23 años y portador de DAI hace 2 años,
refiere que lleva tratamiento con Amiodarona.
• 16 d.a.a: Paciente presenta tos productiva con expectoración de color blanquecino de
predominio nocturno y disnea a moderados esfuerzos.

• 3 d.a.a: Refiere aumento en la frecuencia de la tos con expectoración blanquecina y

malestar general, a esto se le suma escalofríos y astenia.

• 2 d.a.a: al notar que no cede la sintomatología, acude al centro de salud de su

localidad donde se le administra azitromicina por VE.

• 1.d.a.a: refiere que la tos se torna más exigente, se agrega fiebre 38 °C, más cefalea
fronto-parietal pulsátil de moderada intensidad sin irradiación, náuseas, dificultad
respiratoria, por ello es traído al HRDT, encontrándose los siguientes signos vitales: FR:
18 por min; T: 38°C; TA:100/60mmHg, SAT:95% (fiO2:21%).

• Dia del abordaje: paciente es encontrado en decúbito supino activo, …..