FACULTAD DE MEDICINA HUMANA USMP

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA

PEDIATRÍA II
CASO CLÍCICO

DOCENTE: DR. RENÉ F. CERPA MANRIQUE FECHA: 01/03/2023

DATOS PERSONALES:

Nombres y apellidos: H.C.M.

Historia Clínica: 162543

Edad: 10 días

Sexo: masculino

Raza: mestiza.

Fecha y hora de Ingreso: 31 marzo 2022, 08:00 horas.

Fecha de Nacimiento: 21 marzo 2022

Número de DNI /otros: 1345690

Religión: los padres son católicos.

Grado de instrucción: ninguno.

Procedencia: Breña, Lima.

Domicilio: Calle Ramón Castilla N° 329. Urbanización Jorge Chávez.

Persona responsable: Madre (M.M.T)

Teléfono-Celular: 996170972

Referido: Sí (x) No ( ) Seguro: sí (x). No ( ). Código SIS:

Email: mariaines21@gmail.com

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 10 días

ENFERMEDAD ACTUAL: 1 hora

INICIO: brusco CURSO: progresivo.

SÍNTOMAS PRINCIPALES: Irritabilidad, llanto incontrolable, cianosis perioral y generalizada,

taquipnea, intolerancia oral. Niegan fiebre.
RELATO:

Neonato de 10 días, natural y procedente de Lima, presenta desde su nacimiento episodios

transitorios de cianosis perioral asociado al llanto o defecación. Hace 1 hora antes de su ingreso,
presenta irritabilidad y llanto incontrolable al lactar, de inicio brusco y curso progresivo, asociado a
cianosis perioral y generalizada, intolerancia oral. Al persistir el cuadro y no presentar mejoría, es
derivado inmediatamente por emergencia para manejo especializado. Niegan alza térmica, tos,
diarrea.

ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES:

PRENATALES: nació de parto eutócico, a término. Tiempo de gestación de 38 semanas. Sólo tuvo
cuatro controles prenatales. Recibió la madre multivitamínicos en forma irregular. Peso al nacer: 3
kg. Talla: 48 cms. Perímetro cefálico: 40 cms. APGAR: 7 (1 minuto), 7 (5 minutos), 9 (10 minutos).

POSTNATANES:

Recibió sus vacunas al nacer.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Patología congénita: presunta cardiopatía congénita al nacer, no definida. Fue dada de alta
aparentemente estable y citada ambulatoriamente.

Cirugías: no

Asma: niega. TBC: niega. Convulsiones: niega.

Alergias: niega

Hospitalizaciones: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre, de 35 años, madre de casa, aparentemente sana. Niegan infección por Covid 19.
Convivientes. Estudios primarios completos. Vive en la casa de sus padres, dos habitaciones y
comparten un baño común con sus padres.

Padre, 39 años, comerciante ambulante, sano. Niega infección por Covid 19. Estudios primarios
completos.

Hermanos no tiene.

EXAMEN FÍSICO AL INGRESO:

Peso 3.5 kg. Talla: 55 cm. FC: 168 X´. FR: 65 X´. T: 37 °C. Saturación O2: 60% preductal y post
ductal. PA: 85/40 mmHg en miembro superior y 88/50 mmHg en miembro inferior.
Luce críticamente enfermo, en mal estado general, irritable.

Cianosis marcada perioral, en mucosas orales, lengua y generalizada. Llenado capilar 3 segundos
en miembros superiores e inferiores. No presencia de diaforesis, edemas.

Tejido celular subcutáneo conservado.

Pabellones auriculares y conducto auditivo externo sin particularidades.

Fosas nasales permeables. No se evidencia aleteo nasal.

T y P: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

CV: Ruidos cardiacos rítmicos, de regular tono, no soplos. Impulso ventricular derecho 2+. Choque
de punta en 5to espacio intercostal, línea media clavicular. Pulsos presentes y simétricos (2/4).

Abdomen algo distendido, blando y depresible. Ruidos hidroaéreos presentes. Hígado a 1 cm por
debajo del reborde intercostal derecho.

Normocéfala. Irritable. No signos meníngeos. Reflejo Moro: presente.

Resto de la evaluación no contributorio.

NOTA: Se adjunta en el video motivacional del Caso Clínico, un breve resumen del mismo, datos
complementarios de importancia, audios de los hallazgos semiológicos encontrados en dicho
caso. Además, se adjunta una breve revisión de Semiológica Cardiovascular Pediátrico Práctica,
que espero les sea de mucha utilidad.

EVOLUCIÓN:

Paciente críticamente enfermo, con evolución tórpida.