CURVA EPIDEMIOLOGICA

Para la identificación de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de la

enfermedad. Consiste en la representación gráfica de las frecuencias diarias, semanales o
mensuales de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal
representa el tiempo y el vertical las frecuencias

La curva epidémica tiene usualmente distribución asimétrica y presenta los siguientes

elementos:
Curva Ascendente: que representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya
pendiente o grado de inclinación indica la velocidad de propagación de la epidemia,
que está asociada al modo de transmisión del agente y el tamaño de la población
susceptible.
El punto máximo o meseta: que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por
una intervención temprana.
La curva descendente: que representa la fase de agotamiento de ola epidemia y
cuya pendiente o grado de inclinación descendente indica la velocidad de
agotamiento de la población susceptible, sea naturalmente o por efecto o impacto de
las medidas de control establecidas.

CORREDOR ENDEMICO

Expresa la tendencia estacional de una enfermedad y tiene los elementos:

La curva endémica propiamente dicha o nivel endémico: que corresponde a la línea central
del grafico y representa la frecuencia esperada promedio de casos en cada unidad de tiempo
del año calendario; expresa una medida resumen de tendencia central de la distribución de
datos observados (mediana, promedio).

El limite Superior o Umbral Epidémico: corresponde a la línea superior del grafico y

representa la frecuencia esperada máxima de casos en cada unidad de tiempo del año
calendario; expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de los datos
observados (cuartil superior, desviación estándar).

El limite Superior o Umbral Epidémico: corresponde a la línea superior del grafico y

representa la frecuencia esperada máxima de casos en cada unidad de tiempo del año
calendario; expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de los datos
observados (cuartil superior, desviación estándar).

El Límite Inferior o nivel de seguridad: corresponde a la línea inferior del grafico y

representa la frecuencia esperada mínima de casos en cada unidad de tiempo del año
calendario; expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de datos
observados (cuartil inferior, desviación estándar).
El Corredor o Canal Endémico: corresponde a la franja delimitada por los limites inferior y
superior del grafico y representa el rango de variación esperado de casos en cada unidad de
tiempo del año calendario.

La Zona de Éxito: corresponde a la franja delimitada por la línea basal (línea de frecuencia
cero) y el limite inferior en cada unidad de tiempo del año calendario.

La Zona de Seguridad: corresponde a la franja delimitada por el limite inferior y la curva

endémica propiamente dicha en cada unidad de tiempo del año calendario.

La Zona de Alarma: corresponde a la franja delimitada por la curva endémica propiamente

dicha y el limite superior en cada unidad de tiempo del año calendario.

Interpretación de las curvas epidémicas durante un brote activo

La curva epidémica (epi curve) muestra la evolución de un brote con el pasar del tiempo. El
eje horizontal representa la fecha cuando una persona se enfermó, también conocida como
fecha de aparición de la enfermedad. El eje vertical muestra el número de personas que se
enfermaron en cada fecha. Estas cifras se actualizan a medida que se dispone de nueva
información, por lo cual están sujetas a cambio. La curva epidémica es compleja e
incompleta. Hay varios puntos que deben tenerse en cuenta para entenderla.

 Existe un retraso inevitable entre la fecha en la cual se inicia una enfermedad y

la fecha en que el caso es reportado a las autoridades de salud pública. En el
caso de las infecciones por salmonelosis este proceso generalmente toma de 2 a 3
semanas. Esto quiere decir que si alguien se enfermó la semana pasada es muy poco
probable que ya se haya reportado este caso, y que si alguien se enfermó hace tres
semanas es posible que el caso se reporte solo ahora. Por favor vea más información
en Investigaciones sobre el brote de Salmonella: cronograma de los casos
notificados.

 Es probable que se presenten algunos casos espontáneos de la enfermedad que

hubieran ocurrido así no se hubiera presentado un brote. Esto hace más difícil
determinar con exactitud cuál fue el primer caso que surgió a raíz del brote.
Los epidemiólogos generalmente se concentran en el primer conglomerado o grupo
de casos en vez del primer caso reportado. Debido a la inevitabilidad de la demora
en el reporte de casos, el conglomerado no se detecta a veces sino hasta varias
semanas después de que las personas se enferman.
  En algunos casos no se conoce la fecha cuando se enfermaron las personas
porque toma cierto tiempo para que el personal del departamento de salud pueda
hacer una entrevista para solicitar esta información. A veces las entrevistas nunca se
realizan. Si se conoce la fecha en la cual la persona trajo la muestra para el análisis
de laboratorio, podríamos calcular que la fecha de aparición de la enfermedad fue
tres días antes de la entrega de la muestra.

 Puede ser difícil determinar cuándo empiezan a disminuir los casos debido a la
demora en la notificación. Esto se puede discernir mejor a medida que pasa el
tiempo.

 Puede ser difícil determinar cuándo ha finalizado un brote, debido a la demora

en el reporte de casos. La demora quiere decir que la curva de las tres semanas más
recientes siempre se verá como si el brote estuviera a punto de terminar aun cuando
el brote todavía esté activo. La forma completa de la curva solo se observa después
de que el brote haya terminado.

PASOS EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE CENTROS PARA LA

PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

Describir y Orientar los Datos en Términos de Tiempo, Lugar, y Persona

Una vez que se han recogido algunos datos, se puede comenzar a caracterizar un brote en
función de tiempo, lugar y persona. De hecho, se puede realizar este paso varias veces
durante el curso de un brote. La caracterización de un brote por estas variables se llama
epidemiología descriptiva, porque describe lo que ha ocurrido en la población estudiada.
Este paso es crítico por varias razones:
Primera, familiarizándose con los datos, se puede saber que información es válida y
relevante (p. ej., la misma exposición inusual referida por muchas de las personas
afectadas) y cual puede no ser tan valida (p. ej., muchas respuestas ausentes o "no saben" a
una pregunta particular).
Segunda, se obtiene una descripción comprensiva de un brote observando su tendencia a
través del tiempo, su alcance geográfico (lugar), y las poblaciones (personas) afectadas por
la enfermedad. Esta descripción permite comenzar a evaluar el brote en vista de lo que se
conoce sobre la enfermedad (p. ej., la fuente habitual, modo de transmisión, factor de
riesgo, y las poblaciones afectadas) y formular hipótesis causales. Se puede, a la vez, probar
estas hipótesis usando las técnicas de epidemiología analítica descritas después en el Paso:
7: Evaluación de Hipótesis.
Obsérvese que se debería comenzar pronto la epidemiología descriptiva y se debe actualizar
según se van recogiendo datos adicionales. Para llevar una investigación dinámica
rápidamente y en la dirección correcta, se deben descubrir los errores y las claves de los
datos tan pronto como sea posible.
Caracterización por Tiempo
Tradicionalmente, mostramos el curso temporal de una epidemia dibujando un diagrama
del número de casos por su fecha de inicio. Este diagrama, llamado curva epidémica,
muestra simplemente una idea visual del brote, la tendencia temporal y la magnitud. El
ejemplo siguiente describe el primer brote de enfermedad del Legionario, en Filadelfia
(Pensilvania), en 1976:
Una curva epidémica proporciona bastante información. Primero, habitualmente no
estamos capacitados para decir donde estamos dentro del curso de la epidemia, y
posiblemente tampoco lo estamos para proyectar su curso futuro. Segundo, si se ha
identificado la enfermedad y se conoce el periodo de incubación habitual, se puede saber el
periodo de tiempo probable de exposición y se puede desarrollar entonces un cuestionario
centrado en ese periodo de tiempo. Finalmente, capacita para sacar inferencias sobre el
patrón epidémico, por ejemplo, si es un brote que resulta de una fuente de exposición
común, propagación de persona a persona, o ambos.
Como se Dibuja una Curva Epidémica
Para dibujar una curva epidémica, primero debe conocerse la fecha de inicio de la
enfermedad para cada persona. Para la mayoría de las enfermedades, la fecha de inicio es
suficiente; sin embargo, para una enfermedad con un periodo de incubación muy corto, las
horas de inicio pueden ser más apropiadas. El número de casos se representa sobre el eje
“Y”, la unidad de tiempo sobre el eje “X”.
Habitualmente basamos las unidades de tiempo en el periodo de incubación de la
enfermedad (si es conocido) y la longitud de tiempo sobre la distribución de los casos.
En general, se selecciona una unidad que es de un cuarto a un tercio del periodo de
incubación. Así, para un brote de Clostridium perfringens por intoxicación alimentaria
(periodo de incubación usual 10-12 horas), con casos durante un periodo de tan solo unos
días, se podría usar un eje “X” con unidad de 2 o 3 horas.
Desafortunadamente, habrá veces que no se conozca la enfermedad especifica y/o su
periodo de incubación. En esa circunstancia, es útil sacar varias curvas epidémicas, usando
unidades diferentes sobre los ejes “X” para encontrar uno que parezca mostrar mejor los
datos. Finalmente, mostrar el periodo preepidémico y postepidémico sobre el diagrama para
ilustrar la actividad de la enfermedad durante esos periodos.

Interpretar una Curva Epidémica

El primer paso en la interpretación de una curva epidémica es considerar su forma global
tal, que será determinada por el modelo de la epidemia (p. ej., si tiene una fuente común o
transmisión de persona a persona), el periodo de tiempo en el que las personas susceptibles
están expuestas, y los periodos de incubación mínimo, medio, y máximo para la
enfermedad.
Una curva epidémica con un pico ascendente acusado y un descenso gradual, tal como se
ve en la ilustración anterior del primer brote por enfermedad del Legionario, indica una
fuente epidémica única (o "fuente puntual") en la que las personas están expuestas a la
misma fuente en un periodo relativamente breve. De hecho, cualquier aumento súbito en el
número de casos sugiere exposición súbita a una fuente común.
En una epidemia de fuente puntual, todos los casos ocurren dentro de un periodo de
incubación. Si la duración de la exposición es prolongada, la epidemia se llama "epidemia
continua de fuente común" y la curva epidémica tendrá una meseta en vez de un pico. La
propagación de persona a persona ("una epidemia propagada") debería tener una serie de
picos progresivamente más altos en un tiempo mayor que un periodo de incubación.
Los casos que permanecen aparte (llamados "outliers") pueden ser tan informativos como el
modelo global. Un caso precoz puede representar un caso anterior (no relacionado), una
fuente (origen) de la epidemia, o una persona que se expuso antes que la mayoría de las
personas afectadas (por ejemplo el cocinero que comió horas antes de servir el banquete).
Similarmente, los casos tardíos pueden no estar relacionados con el brote, pueden tener
periodos de incubación especialmente largos, pueden indicar la exposición después que la
mayoría de las personas afectadas, o pueden ser casos secundarios (esto es, personas que
pueden haber llegado a enfermar después de exponerse a alguien que formaba parte del
brote inicial).
Todos los outliers deben examinarse cuidadosamente porque si ellos forman parte del brote,
sus exposiciones inusitadas pueden apuntar directamente a la fuente. Para una enfermedad
con un huésped humano tal como la hepatitis A, por ejemplo, uno de los casos tempranos
puede estar en un manipulador de alimentos que es la fuente de la epidemia.
En una epidemia de fuente puntual de una enfermedad conocida con un periodo de
incubación conocido, se puede usar la curva epidémica para identificar un periodo probable
de exposición. Esto es fundamental para diseñar las preguntas correctas para identificar la
fuente de la epidemia.
Caracterización por el Lugar
La evaluación de un brote por el lugar proporciona la información sobre el alcance
geográfico de un problema y puede mostrar también clusters o patrones que proporcionan
pistas sobre la identidad y el origen del problema. Una técnica simple y útil para buscar
patrones geográficos consiste en dibujar, sobre un "mapa de puntos" del área, donde viven,
trabajan, o pueden haberse expuesto las personas afectadas.
Un mapa de puntos de casos en una comunidad puede mostrar racimos o patrones que
reflejan abastecimiento de agua, corrientes de viento, o proximidad a un restaurante o
tienda de comestibles. Sobre un mapa de puntos de un hospital, clínica de reposo, u otros
centros sanitarios, los clusters indican habitualmente una propagación de fuente común o de
persona a persona, mientras que la diseminación de casos en una institución es más
consecuente con una fuente común tal como un comedor colectivo. Al estudiar un brote de
infecciones quirúrgicas de herida en un hospital, nosotros podríamos marcar los casos por
la sala de operaciones, sala de recuperación, y habitaciones para buscar agrupaciones.
Si el tamaño de la población total varia entre las áreas a comparar, un mapa de puntos que
muestra el número de casos, puede confundir. Este es un punto débil de los mapas de
puntos. En tales ejemplos, se debería mostrar la proporción de personas afectadas en cada
área (que representaría también la tasa de la enfermedad o, en el marco de un brote, la "tasa
de ataque" ).
Caracterización por Persona
Caracterizando un brote por persona se determina que poblaciones están a riesgo para la
enfermedad. Nosotros habitualmente definimos tales poblaciones por características
personales (ej., edad, raza, sexo, o condición medica) o por exposiciones (ej., ocupación,
actividades de ocio, uso de medicaciones, tabaco, drogas). Estos factores son importantes
porque ellos pueden estar relacionados con la susceptibilidad a la enfermedad y con
oportunidades para la exposición.
La edad y el sexo se evalúan habitualmente primero, porque ellas son frecuentemente las
características relacionadas más fuertemente con la exposición y el riesgo de enfermedad.
Las otras características serán más especificas de la enfermedad bajo investigación y el
marco del brote. Por ejemplo, si se investiga un brote de hepatitis B, se deberían considerar
exposiciones habituales de alto riesgo para esa infección, tal como uso intravenoso de
drogas, contactos sexuales, y empleados de salud pública.

Resumir por tiempo, lugar, y persona

Después de caracterizar un brote por tiempo, lugar, y persona, es necesario resumir lo que
sabe para ver si sus hipótesis iniciales van por la vía adecuada. Puede observar que necesita
desarrollar nuevas hipótesis para explicar el brote.
Desarrollar Hipótesis
En la vida real, habitualmente comenzamos a generar hipótesis para explicar por y como
ocurrió el brote una vez que hemos aprendido algo sobre el problema. Pero eneste punto en
una investigación, después de haber entrevistado a algunas personas afectadas, hablado con
otros funcionarios de salud en la comunidad, y caracterizado el brote por tiempo, lugar y
persona, las hipótesis deben agudizarse y formularse con mayor precisión. Las hipótesis
deberían dirigirse hacia la fuente del agente, el modo (vehículo o vector) de transmisión, y
las exposiciones que ocasionaron la enfermedad.
Además, las hipótesis deberían proponerse de una forma que puedan probarse.
Se pueden desarrollar hipótesis de diversas maneras. Primero, considere que sabe sobre la
enfermedad en sí mismo: ?Cuál es el reservorio habitual del agente? ?Cómo se transmite
habitualmente? ? Que vehículos se implican usualmente? ?Cuales son los factores de riesgo
conocidos? En otras palabras, simplemente familiarizándose con la enfermedad, puede, al
menos, "rodear las sospechas usuales."
Otra manera útil para generar las hipótesis es hablar con las personas que están enfermas,
como se discutió en el Paso 3: Verificar el Diagnóstico. Sus conversaciones sobre posibles
exposiciones deberían ser abiertas y de gran alcance y no restringidas a los vehículos y
fuentes conocidas. A veces los investigadores deben reunirse con un grupo de personas
afectadas para buscar exposiciones comunes. Los investigadores a veces han apreciado de
gran utilidad para encontrar pistas visitar los hogares de las persona que enfermaron y mirar
en los estantes de sus frigoríficos.
La epidemiología descriptiva frecuentemente proporciona algunas hipótesis. Si los puntos
de la curva epidémica muestran un periodo de exposición corto, pregúntese por que los
casos ocurran alrededor de ese tiempo. Si las personas que viven en un área particular
tienen la tasa de ataque más alta, o si algunos grupos específicos de edad, sexo, u otras
características personales tienen mayor riesgo, pregunte por qué. Tales preguntas acerca de
los datos deberían conducir a hipótesis que pueden probarse.