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038 - Evaluación Del Paciente Con Trastornos Del Equilibrio y de La Marcha. Presbivértigo y Caída en El Anciano PDF
038 - Evaluación Del Paciente Con Trastornos Del Equilibrio y de La Marcha. Presbivértigo y Caída en El Anciano PDF
I. OIDO
CAPÍTULO 38
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO Y DE
LA MARCHA. PRESBIVÉRTIGO Y
CAÍDA EN EL ANCIANO.
Dra. A. Faraldo García, E. San Román Rodríguez,
A. Soto Varela
I) INTRODUCCIÓN.
La correcta evaluación de los pacientes con trastornos del equilibrio y de la marcha es uno de los
aspectos más complejos dentro del campo de la Otoneurología. El otorrinolaringólogo posee
generalmente soltura en el manejo del síntoma “vértigo”, especialmente cuando es atribuible a un
proceso de origen laberíntico. Existen protocolos diagnósticos y terapéuticos bastante precisos para
enfocar a este tipo de pacientes. Pero cuando el enfermo no relata desplazamiento subjetivo de las
cosas, sino sensaciones menos precisas (inestabilidad, desequilibrio, mareo,…), las dificultades
para una correcta orientación aumentan considerablemente.
Y no es un problema desdeñable. Los trastornos del equilibrio repercuten de forma importante en la
calidad de vida de las personas. Veamos algunas de sus consecuencias:
o conducen habitualmente a un modo de vida sedentario: el paciente está bien acostado o
sentado, pero empeora significativamente de pie y, sobre todo, caminando.
o reducen en gran medida muchas de las actividades cotidianas (laborales y de ocio).
o suponen un aumento de la morbilidad, al aumentar el riesgo de caídas y las subsiguientes
fracturas, sobre todo en pacientes ancianos.
o incluso pueden conducir a situaciones de riesgo vital, por ejemplo, en trabajadores de alturas:
antenistas, albañiles,…
Disponemos en la actualidad de instrumentos eficaces que nos permiten realizar una evaluación
completa del equilibrio de los pacientes. En último término, más allá de informarnos de los
mecanismos fisiopatológicos que ocasionan el desequilibrio en un paciente concreto, nos ayudarán
a identificar a los individuos con un riesgo más elevado de caídas; si esto es posible, podrían
diseñarse estrategias preventivas (clínicas, rehabilitadoras, arquitectónicas,…) a fin de reducir la
incidencia de eventos traumáticos y la morbi-mortalidad subsiguiente.
Algunos de estos instrumentos de medida (como la posturografía dinámica) aportan valores
precisos y cuantificables, pero tienen como limitación que reproducen tan sólo situaciones de
inmovilidad en la bipedestación. Otros (como el test de “timed up and go” o la craneocorpografía)
permiten realizar análisis dinámicos (durante la marcha), aunque la valoración depende en gran
medida de la subjetividad del examinador. Por último, existen otros (el sistema Sway Star) que
Capítulo 38 Evaluación del paciente con trastornos del equilibrio y de la marcha
Figura 1: Craneocorpógrafo.
Capítulo 38 Evaluación del paciente con trastornos del equilibrio y de la marcha
La CCG se realiza en una habitación a oscuras, con los ojos tapados con un antifaz, y en silencio.
Primero se realiza la prueba en posición de Romberg (CCG estática), con las extremidades
superiores a ambos lados y pegadas al cuerpo y los pies juntos, a lo largo de dos minutos. A
continuación, se realiza una CCG dinámica con el sujeto con ojos tapados; se registra el desarrollo
de la prueba de la marcha sostenida de Unterberger, con las extremidades superiores extendidas en
pronación durante 1 minuto, a un ritmo de 80-100 pasos por minuto. Los tests se desarrollan en un
ambiente tranquilo y silencioso, sin exigir ninguna tarea mental al explorado. El diafragma se
mantiene abierto todo el tiempo, para que se impriman en la placa las huellas luminosas de todos
los desplazamientos del cuerpo y de la cabeza.
Los resultados de siete parámetros (tres estáticos y cuatro dinámicos) se sistematizan en cinco
patrones diferentes que se corresponden potencialmente con cinco situaciones clínicas distintas, lo
que permite evaluar el estado del sistema vestíbulo-espinal.
Entre sus ventajas, destaca que es un método no invasivo, indoloro, breve, sencillo y, sobre todo,
muy económico. Además, ha mostrado su validez en la monitorización del efecto en el equilibrio
de la edad, el alcohol, algunos tratamientos antivertiginosos, el estímulo calórico o las contracturas
cervicales, así como del test del glicerol en la enfermedad de Menière.
De acuerdo con Claussen, se han propuesto cinco tipos de patrones craneocorpográficos en función
del registro del test de Unterberger: (Figura 3)
o Tipo I o normal: DL hacia delante y una DA y una AO que se mantiene dentro de la
normalidad.
o Tipo II o vestibular periférico: DA y RC hacia el lado de la lesión en los cuadros deficitarios
y hacia el lado sano en los irritativos, coincidiendo con la desviación de la prueba de Romberg.
La AO se mantiene dentro de los valores normales. Se ha observado en la enfermedad de
Menière unilateral, en la neuronitis vestibular, en las laberintitis y en la fase incipiente de los
neurinomas del VIII par.
o Tipo III o central: DA y RC normales y AO fuera del límite de la normalidad. Coexiste con
un Romberg patológico de tipo atáxico. Es más frecuente que el anterior, apareciendo en los
síndromes centrales de naturaleza metabólica, traumática, en tumores de fosa posterior y en
encefalopatías tóxicas crónicas por disolventes.
o Tipo IV o mixto: se combina el aumento de la DA, la RC y la AO. Cuando predomina la
laterotorsión hacia el lado de la lesión sin excesiva amplitud de las oscilaciones ni ataxia,
sugiere una lesión homolateral de tipo periférico en el ángulo pontocerebeloso. Si predomina el
patrón central y la ataxia, orienta hacia una lesión central contralateral del tronco.
o Tipo V o del simulador: patrón abigarrado típico de simuladores que son incapaces de
reproducir voluntariamente un mismo patrón craneocorpográfico en exploraciones
consecutivas. También se ha obtenido en pacientes con vértigo psicógeno, en sujetos con
estados depresivos intensos y en pacientes sometidos a tratamientos prolongados con
hipnóticos, barbitúricos, ansiolíticos, etc.
Se ha comunicado la utilidad de la CCG en la evaluación del test del glicerol para el diagnóstico de
la enfermedad de Menière, en la monitorización de la prueba de Babinsky-Weil y en la
cuantificación del efecto del alcohol sobre el equilibrio; también es útil para controlar la evolución
de los pacientes y monitorizar el progreso de enfermos sometidos a rehabilitación vestibular.
tobillo. Dichos receptores sólo se estimulan cuando varía el ángulo formado entre la cara superior
del pie y la cara anterior de la pierna. Si la plataforma se inclina en relación con la presión que
ejerce el pie, este ángulo teóricamente no varía y, por tanto, no existiría estímulo somatosensorial
procedente de esta articulación.
El entorno visual móvil (la carcasa lleva incorporado un monitor) puede acoplarse a las
oscilaciones corporales, produciendo una información visual errónea. Este hecho genera un
conflicto entre el sistema visual y los demás sistemas, que sí perciben el movimiento.
El entorno visual y la plataforma pueden moverse simultáneamente, controlados por el ordenador,
alrededor de un eje alineado aproximadamente con la articulación del tobillo. Así, cuando se desea,
las oscilaciones corporales pueden provocar un movimiento del mismo grado y dirección de la
plataforma y/o del entorno visual (oscilaciones referidas a las corporales o sway-referenced).
(Figura 4)
Cada una de las seis condiciones se repite varias veces con el fin de promediar los resultados
obtenidos en cada condición. El tiempo de ejecución de cada condición son 20 segundos.
El test de organización sensorial (SOT) nos va a proporcionar la siguiente información:
A. Porcentaje de equilibrio:
o El porcentaje para cada una de las condiciones.
o El equilibrio global medio, que se obtiene calculando la media aritmética de las
puntuaciones obtenidas todos registros de cada test de organización sensorial (Composite)
(Figura 6).
Figura 7: Registro de PDC: análisis sensorial con resultados dentro de la normalidad, análisis de
la estrategia (donde vemos una estrategia predominantemente de tobillo) y centro de gravedad
correctamente alineado (registro propio).
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(Cond 3 + Cond 6)
x100
(Cond 2 + Cond 5)
D. Estabilidad estática: el mantenimiento del equilibrio estático viene determinado por las
variaciones de la alineación del CG del paciente en posición de Romberg. Los individuos normales
mantienen el CG dentro de los límites de un cono (“cono de estabilidad”). Las alteraciones del
centro de alineación proporcionan información sobre la estabilidad estática del paciente en las
distintas posiciones en el plano horizontal.
Según los resultados obtenidos en el test de organización sensorial, podemos encontrar distintos
patrones patológicos:
o Patrón de disfunción vestibular. Implica que el paciente no dispone de estímulos
vestibulares o no los utiliza adecuadamente, aumentando el balanceo cuando se suprimen
las aferencias visuales (ojos cerrados) y somatosensoriales (plataforma móvil). Si el
análisis muestra repetidas caídas cuando se suprimen las informaciones visual y
somatosensorial, el diagnóstico más probable será de arreflexia vestibular bilateral; por el
contrario, si presenta amplias oscilaciones, sugiere hiporreflexia vestibular o compensación
vestibular incompleta (Figura 8).
o Patrón de disfunción visuovestibular o de dependencia somatosensorial (Figura 9). Al
déficit vestibular se une un déficit visual, ya que el paciente no dispone de estímulos
visuales adecuados, aumentando el balanceo cuando se suprimen las aferencias
somatosensoriales (plataforma móvil). Clínicamente, nos orienta hacia una arreflexia o
hiporreflexia vestibular, compensación vestibular incompleta o alteraciones del SNC
(Figura 8).
Libro virtual de formación en ORL
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Figura 8: Paciente con nula utilización de la información vestibular, que muestra repetidas caídas
en las condiciones 5 y 6.
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Además del test de organización sensorial, para el estudio de la estabilidad dinámica se emplean
otro grupo de pruebas conocidas como pruebas de control voluntario de los desplazamientos del
centro de gravedad, dentro de las cuales se enmarca el estudio de los límites de estabilidad.
El límite de estabilidad es una medida bidimensional que define el ángulo máximo de
desplazamiento del centro de gravedad desde la posición central. Depende de la posición de apoyo
y de la base de soporte. Cuando una persona intenta mantener la estabilidad, busca mantener el
centro de gravead dentro de los límites de estabilidad. Estos límites no son fijos y cambian de
acuerdo a las condiciones de actividad del sujeto, situación del aparato locomotor, estados
emocionales y aspectos relacionados con el entorno.
El análisis de los límites de estabilidad cuantifica la habilidad del paciente para desplazar el CG a
ocho posiciones del espacio diferentes, representadas en el posturógrafo. En la representación
gráfica del movimiento, se dibuja la trayectoria que ha realizado el paciente y su localización en
las distintas posiciones alcanzadas. Se analiza (Figura 11):
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o El tiempo que pasa desde que la señal se mueve hasta el inicio del movimientodel paciente
(reaction time).
o La velocidad media del movimiento del CG, medida en grados por segundo (movement
velocity).
o La distancia recorrida por el CG en el primer intento de alcanzar el objetivo (endpoint
excursion).
o La distancia más lejana a la que llegó el CG durante la prueba (maximum excursion). Puede ser
distinta a la anterior si intenta hacer movimientos correctores, tras haberse quedado corto en el
primer intento.
o La comparación entre la cantidad de movimiento en la dirección del objeto y la cantidad de
movimiento que se aleja del objeto (direccional control).
3. Sway Star.
El sistema Sway Star, desarrollado por Allum,
nos permite un análisis y cuantificación del
control postural estático, dinámico y durante la
marcha, así como de la contribución de cada uno
de los sistemas (visual, somatosensorial y
vestibular) al equilibrio global. Teniendo en
cuenta el hecho de que los individuos con
inestabilidad tienden a caerse en varias
direcciones, este sistema es el único que
proporciona un análisis tanto del desplazamiento
látero-lateral (balanceo del tronco) como del
desplazamiento en el plano ántero-posterior
(inclinación del tronco).
Se basa en la medición de las desviaciones
angulares del tronco cerca del centro de masa
(alrededor de L3-L5) bajo diferentes situaciones
de conflicto sensorial, por lo que no precisa la
realización de estimaciones indirectas, como
ocurre en la posturografía dinámica. La
medición del movimiento del tronco cerca del
centro de gravedad es, probablemente, la manera
más eficaz de cuantificar la tendencia a las
caídas (Figura 12).
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El Sway Star está provisto de dos sensores de velocidad angular, uno para la medición de la
inclinación y otro para el balanceo. El dispositivo está instalado sobre un cinturón que permite la
colocación del sensor a nivel lumbar; está conectado a un soporte informático (ordenador portátil)
que realiza el análisis de datos. Para conseguir las distintas situaciones de conflicto sensorial se
emplea un equipo auxiliar: superficie de espuma (foam), un taburete, unas escaleras y unas
barreras (Figura 13).
Figura 13: Escaleras y barrera hechas a medida (Serv. de Mantenimiento del CHUS).
Con este dispositivo realizamos, por una parte, pruebas estáticas: manteniendo todas la
aferencias, suprimiendo los estímulos visuales (ojos cerrados), modificando la estabilidad de
apoyo (con una sola pierna o con superficie de apoyo de espuma)… También podemos realizar el
análisis durante la marcha: con los ojos cerrados, girando la cabeza horizontalmente, hacia arriba
y hacia abajo, sobrepasando un conjunto de barreras, en tándem, subiendo y bajando escalones…,
pruebas de cambio de posición de sedestación a bipedestación, pruebas de alcances…
Además de la medición de las desviaciones angulares, calculadas en tiempo real, proporciona
cuatro ventanas de análisis por grabación: curvas de los ángulos de balanceo e inclinación, curvas
de la velocidad angular del tronco, registros espectrales y valores de marcadores.
Dada la ingente cantidad de datos que nos proporcionan los análisis anteriores y su difícil manejo,
el programa Sway Star permite la opción de un análisis resumido (resumen del control del balance,
BCS), en el que se señalan los aspectos más relevantes de los análisis anteriores, tanto de forma
gráfica como numérica (Figura 14). En la representación gráfica, se destacan seis apartados:
1. Postura
2. Paso
3. Escaleras
4. Análisis sensorial: se estima la contribución de cada uno de los sistemas al equilibrio
global, mediante la aplicación de unas fórmulas algo más complejas que las del test de
organización sensorial de la posturografía dinámica.
Capítulo 38 Evaluación del paciente con trastornos del equilibrio y de la marcha
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Figura 14: Cuadro resumen de una prueba en un paciente sin patología (registro propio).
• Índice visual: dependencia del sujeto de la información visual para mantener la estabilidad. Un
valor alto indica que al eliminar la información visual el paciente presenta un mayor balanceo y
puede llegar a caerse.
• Índice somatosensorial: dependencia del sujeto de la información propioceptiva de la
extremidad inferior para mantener la estabilidad. Un valor alto indica que al eliminar la
información somatosensorial (como al apoyarse en superficie de espuma) el paciente presenta
un mayor balanceo y eventualmente se cae.
• Índice vestibular y otros: dependencia del sujeto de otros sistemas de control postural como el
vestibular, predictivo, de hemicuerpo superior,… Se obtiene a partir de la sustracción de los
valores de los índices visual y somatosensorial (Figura 15).
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Según los resultados obtenidos en este análisis, se han descrito patrones similares a los expuestos
para la posturografía dinámica.
A. Índice de control del balanceo (BCI): valor resumido derivado de varias pruebas de
posición y pruebas andando, de las cuales se han podido extraer ciertas conclusiones. Por ejemplo,
con finalidad de screening o simplemente para resumir todos los resultados de las pruebas en una
pantalla de registros.
B. Cociente paso/postura
En lo que respecta a los datos numéricos, se centra en el valor, en el 5%, mediana, 95%, tipo de
valor, protocolo de la prueba o tipo de índice compuesto.
Aunque el Sway Star es un sistema muy prometedor, aún está por demostrar si su efectividad es
comparable a la de la posturografía dinámica computerizada para valorar el equilibrio de un sujeto.
Y, por ello, si las consecuencias clínicas que se puedan inferir de sus registros permitirían sustituir
a la posturografía dinámica en la práctica cotidiana.
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4. Actitud terapéutica.
No existe un tratamiento farmacológico efectivo para el presbivértigo. Es más, la polimedicación
que con frecuencia reciben muchos ancianos es un factor favorecedor del desequilibrio, que se
superpone a su clínica de base. Respecto al tratamiento de estos pacientes, éste debe ser
multidisciplinar, incluyendo:
1. Tratamiento y control de la patología de base.
2. Información al paciente y familiares del riesgo de caídas y de estrategias de prevención de las
mismas, actuando sobre los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos:
• Respecto a la iluminación se deben evitar los interruptores inaccesibles, lugares con poca luz y
la luz demasiado directa y deslumbrante. Debe proporcionarse una iluminación amplia en todas
las áreas, y extra entre el dormitorio y el cuarto de baño.
• También deben evitarse suelos excesivamente encerados o mojados, alfombras y felpudos
gastados, y objetos que obstaculicen el paso.
• Las escaleras deben estar dotadas de pasamanos adecuados, evitando escalones deslizantes,
estropeados o de altura excesiva.
• Respecto al mobiliario, se deben evitar asientos inestables, de baja altura, sin reposabrazos y
sin respaldo.
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• En la cocina, los estantes deben estar accesibles y señalar claramente el encendido y apagado
del gas.
• En el dormitorio, la cama debe tener la altura ideal, de forma que en postura sentada la rodilla
quede a 90° (±45cm.), evitando los colchones blandos, la mala iluminación y el desorden.
• En el cuarto de baño, es aconsejable que el inodoro sea de asiento alto con al menos un asidero
a uno de los lados a 75 cm de altura, presencia de asideros en la pared y sillón o banco de
ducha para el baño. Deben utilizarse bandas antideslizantes para evitar los suelos resbaladizos,
quitar los cerrojos de las puertas o que se pueda abrir desde ambos lados, la puerta debe abrir
hacia fuera y los toalleros deben sustituirse por barras de apoyo antideslizantes bien anclados.
• Se debe evitar el calzado inadecuado. Éste debe ser de la talla correcta, de suela firme,
antideslizante, con tacones bajos, debiéndose evitar el caminar descalzo.
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PALABRAS CLAVE
Craneocorpografía; posturografía dinámica; caídas; Sway Star; presbivértigo.