Tuberculosis pulmonar

Tuberculosis pulmonar
multirresistente
multirresistente

Casos clínicos SCFC

15 de marzo de 2016

Marta Maialen Mediavilla García

Caso clínico enfermedades infecciosas
Beatriz Zurita Alonso

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 Presentación del caso

Hombre de 57 años, natural de España,

vive en Brasil hace 40 años, regresa a
España hace 4 meses.
Antecedentes:
- HTA: atenolol 50 mg/dia
- TBC tratada en Brasil en 2011 (tratada
8 meses).

07/02/14: Urgencias HSCSP

- Fiebre + escalofríos (1 mes) intermitentes, ceden
con antitérmicos.
- Tos + escasa expectoración.
- Episodio de esputo + sangre hace unos meses.
- Orina oscura sin disúria.
- Pérdida >15kg en los últimos 4 meses (↓17%).
- Vive en albergues y lugares con hacinamiento.
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 Presentación del caso
07/02/14: Esputo expectoración
espontánea

• Ziehl-Neelsen de muestra directa (urgente):

BAAR+.
• Detección ácidos nucleicos (PCR):
M.tuberculosis complex: POSITIVO.

OD: Reactivación tuberculosis

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 Diagnóstico
Anamnesis y exploración física
Debemos sospechar de TB pulmonar si síntomas respiratorios durante > 2-3 semanas
Técnica diagnóstica Descripción Ventajas Desventajas
Prueba de la tuberculina
DIAGNÓSTICO Prueba de la Es la prueba estándar Bajo coste Baja especificidad
INMUNOLÓGICO tuberculina (PT) Derivado proteico
• Sencilla Subjetividad
purificado (PPD) Baja sensibilidad (inmunodep.)
• Intradermoreacción No privacidad
(técnica de Mantoux) Requiere 2ª visita
• Inmunidad celular
Determinación de Dos• pruebas comercializadas:
Lectura a las 72 horas Específica Mayor coste
interferón -ϒ QuantiFERON
• ®
Prueba positiva
-TB Goldsi In-Tube (ELISA) Objetiva
Estándar
induración ≥5 mm
T-SPOT-TB ®
(ELISPOT)
(individuo Privacidad
inmunocompetente
Tres muestras de esputo recogidas en días consecutivos
no vacunado)(alternativa: broncoscopia)
• Periodo ventana: 8-12 sem
DIAGNÓSTICO Baciloscopia: Técnicas de tinción más empleadas: Rápida Poco sensible
MICROBIOLÓGICO detección de bacilos Ziehl-Neelsen Sencilla (5000-10000bact/ml)
alcohol-ácido Auramina-Rodamina Accesible Poco específica
resistentes (BAAR)
Aislamiento por Prueba de referencia Sensible Técnica lenta (2-6 sem)
cultivo Medio : Löwestein-Jensen (10 bact/ml)
Permite realización de ANTIBIOGRAMA
(mét. proporciones)
Técnicas Amplificación de fragmentos genéticos Rápida No estandarización universal
moleculares (PCR) directamente en la muestra clínica Sensible (amplia variedad metodológica)
Técnica complementaria
DIAGNÓSTICO POR Radiografía simple Detección de alteraciones estructurales en pulmón: infiltraciones, adenopatías, derrames,
IMAGEN tórax condensaciones, cavitaciones, etc.
Declaración a la Agencia de Salud Pública (EDO)
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Estudio de contactos
 Algunos datos de la TBC…..

En 2014, 9,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis

y 1,5 millones murieron por esta enfermedad (de los cuales
140 000 fueron niños).

Tuberculosis notification rate

by country. European Centre
for Disease Prevention and
Control (ECDC)

En pacientes VIH, la TB es la principal

causa de muerte (1 de cada 3 muertes).
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 Factores de riesgo

§ Contacto intenso y prolongado con un paciente infectado

- Capacidad contagiante
- Grado de intimidad/intensidad del contacto
§ Poblaciones más susceptible: ancianos, recién nacidos, inmunodeprimidos
§ Condiciones de vida insalubres o de hacinamiento
§ Desnutrición

Manifestaciones clínicas

§ TB pulmonar à síntomas respiratorios de varias semanas de duración:

- Tos - Sudoración
- Expectoración - Astenia
- Dolor torácico - Anorexia
- Fiebre - Pérdida de peso

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 07/02/14
Ingresa en medicina interna
Hemodinámicamente estable. Saturación al aire 96%.

Radiografía de tórax: infiltrado apical derecho

y imagen sugestiva de caverna en pulmón izquierdo.

Analítica: insuficiencia renal + leve alteración de la

función hepática

Inicio de tratamiento Aislamiento respiratorio

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 Medidas de aislamiento

Durante el ingreso :

ü Duración mínima de tres semanas (ampliar en caso de pacientes

bacilíferos, hasta tener 3 esputos con baciloscopia negativa obtenidos
en días distintos)
ü Habitaciones individuales

ü Sistemas de protección
individual (mascarillas,
respiradores de seguridad
biológica)

ü Régimen de visitas
restringido

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 Tratamiento de la tuberculosis (TB)
q Fármacos de primera línea:
Fármaco Mecanismo de Ajuste por Principales Observaciones
acción función renal efectos adversos
/hepática
ISONIAZIDA (H) • Inhibición de síntesis de ácidos No/No Hepatotoxicidad Se metaboliza en el hígado
micólicos. Polineuritis mediante acetilación
• Acción bactericida y esterilizante Toxicidad gastrointestinal
• Actúa sobre los bacilos Toxicidad neurológica
intra/extracelulares.
RIFAMPICINA (R) • Inhibe la síntesis de RNA. No/ No Hepatotoxicidad Pasa a líquidos orgánicos
• Acción bactericida/esterilizante. Trastornos GI como orina, lágrimas y
• Actúa sobre los bacilos Trombocitopenia sudor, coloreándolos.
intra/extracelulares. Erupciones cutáneas Efecto inductor enzimático.
• Otras rifamicinas:
RIFABUTINA, RIFAPENTINA
PIRAZINAMIDA (Z) • Desconocido Sí/No (pero Hepatotoxicidad Su incorporación al
(¿Inhibición de síntesis de ácidos contraindicado Artralgias tratamiento permitió
micólicos?) en insuficiencia Hipersensibilidad acortar la duración de éste
• Actúa sobre los bacilos severa) Hiperuricemia
intracelulares.
ESTREPTOMICINA • Aminoglucósido Sí/No Afectación del VIII par Vía IM
(S) • Acción bactericida craneal: vértigos SEIMC. Protocolos clínicos: tuberculosis; 2010
• Inhibe la síntesis de RNA-DNA Parestesias peribucales
Hipersensibilidad
ETAMBUTOL (E) • Bacteriostático Sí/No Neuritis óptica Fármaco complementario
• Inhibe la síntesis de RNA. Hiperuricemia moderada en fase inicial del
Trastornos GI tratamiento

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 Tratamiento de TB
Ø Uso simultáneo de diversos fármacos
Ø Dos fases de tratamiento:
- Inicial o intensiva
- De consolidación o continuación

Situación patológica Pauta

(meses)
Pulmonar y Tratamiento inicial de elección 2HRZE/4HR*
extrapulmonar Tratamientos alternativos 2HRZS/4HR
Situaciones especiales (gota, hepatopatía crónica grave) 2HRE/7HR
* Se recomienda ampliar a 7 meses el mantenimiento con HR en caso de cavitación y/o cultivo positivo a los dos meses de iniciar el
tratamiento y a 10 meses en caso de afectación del SNC

Ø Cuando el antibiograma demuestra sensibilidad a todos los fármacos se

podría retirar E.

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 Tratamiento de la tuberculosis
q Se recomienda utilizar las combinaciones farmacológicas de dosis fijas.
Marca Composición Pauta
comercial
Fase inicial: Rifater® (R 120+H 50+Z 300) <40 Kg 3
2 meses 40-50 Kg 4
50-70 Kg 5
> 70 Kg 6
Rimcure® (R 150+H 75+Z 400) 30-50 Kg 3
3 veces/semana
PAUTA DIARIA vs INTERMITENTE
50-70 Kg 4
Rimstar® (R 150+H
ü Ofrecer siempre 75+Zopción
como primera 400+E 275)
la pauta diaria (TB pulmonar)
> 70esKg
ü Han demostrado similar eficacia pero el riesgo de resistencias 5
mayor
ü No recomendada la pauta intermitente de 2veces/semana
Fase de Rimactazid ® (R
ü Considerar 300+H
pauta 150)de 3 veces/semana si: 40- 90 Kg
intermitente 2
Se requiere una terapia directamente observada (TDO)
mantenimiento:
4 meses Rifinah® (R 300+H 150) 40- 90 Kg 2

Tisobrif® (R 600+H 300) 40- 90 Kg 1

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 12/02/14
Resultados preliminares de microbiología
PCR: detección de mutaciones (gen rpoB) responsables de resistencia a
rifampicina.

Pendiente de confirmar por antibiograma.

Mientras FG <30ml/min:
- Rimstar® 4 comprimidos L-X-V
en ayunas
- Levofloxacino 500mg/día
- Cicloserina 500mg L-X-V
- Amikacina 15mg/kg 2 días a la
semana

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 Tuberculosis resistente
• Resistencia primaria o intrínseca
• Resistencia secundaria o adquirida

• En la mayoría de los casos, se observa resistencia a un solo fármaco (H, S)

• Multirresistencia àMDR-TB (multidrug-resistant tuberculosis): resistencia a la
rifampicina e isoniazida
• Resistencia expandida o extremadamente resistente à XDR-TB (extensively drug-
resistant tuberculosis): resistencia añadida a algún fármaco de segunda línea

q Recomendaciones en caso de resistencia a un solo fármaco:

NICE. Tuberculosis guidance and guideline NG33, página 41.

Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC. 13
 Tuberculosis multirresistente
q Fármacos de segunda línea
- En general son menos activos y más tóxicos
- Se debe individualizar el tratamiento. Principios generales:
a) Esquema con al menos 4 fármacos incluyendo un aminoglucósido en la fase inicial.
b) Duración mínima de 18 meses.
c) Proporcionar terapia de dispensación observada (TDO)

Ajuste por función Principales Observaciones

Fármaco Mecanismo de acción
renal/hepática efectos adversos
• Inhibe síntesis proteica bact. Nefrotoxicidad Vía parenteral (IV o IM)
• Bactericida Ototoxicidad
AMINOGLUCÓSIDOS Sí/No
• CAPREOMICINA, AMIKACINA,
KANAMICINA
• Acción bacteriostática Trastornos GI Posible resistencia cruzada
ETIONAMIDA
(bactericida a dosis altas) Sí Hepatotoxicidad con la isoniazida
PROTIONAMIDA
Convulsiones Medicamento extranjero
• Inhibe la síntesis de pared celular Neurotoxicidad : Los efectos neurotóxicos se
bacteriana somnolencia, pueden aliviar ocn la
CICLOSERINA • Acción bacteriostática Sí vértigo, cefalea, administración
letargo, ansiedad, concomitante de piridoxina.
parestesias, etc. Medicamento extranjero.
• Inhibición de topoisomerasas Trastornos GI Resistencia cruzada
QUINOLONAS • Bactericida
SEIMC. Protocolos clínicos: tuberculosis; 2010 Sí/No
• MOXIFLOXACINO, LEVOFLOXACINO
ÁCIDO • Interfiere en la síntesis de folato Trastornos GI Poco utilizado
P-AMINOSALICÍLICO • Acción bacteriostática específica Sí/Precaución Hepatotoxicidad
(PAS) sobre M. Tuberculosis Erupción cutánea

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 Monitorización/seguimiento
Rimstar® + Levofloxacino + Cicloserina + Amikacina

AMIKACINA
Monitorización farmacocinética: 14/02/14 se ajusta a
1g/48h + seguimiento fx renal por tendencia a acumularse.
Controles audiométricos.

ETAMBUTOL
Control oftalmológico.

RIFAMPICINA e ISONIAZIDA:
Monitorización fx hepática

17/02/14: ALTA con cita de control en CEX

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 25/03/14 Visita CEX
Deterioro función renal + diarreaà INGRESO

Coprocultivo: POSITIVO Clostridium difficile

Metronidazol 500 mg/8h VO x 10 días

Ajuste de tratamiento:
- Pirazinamida 30mg/kg L-M-V
- Etambutol 20mg/kg L-M-V
- Levofloxacino 500mg 2-0-0 L-M-V
- Amikacina 15 mg/kg 2 días/semana
- Cicloserina: 500mg L-M-V

02/04/14 Colitis resuelta à ALTA

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 23/12/14 Urgencias
Síndrome febril a estudio
+ Meropenem
Infiltrado en LSI 1g/8h x 7 días

Diarrea
Metronidazol
+
500 mg/8h
toxina C. difficile POSITIVA

31/12/2014 Colitis resueltaà ALTA

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 08/01/15 Hospital de Día
Desde el alta…
• Tos seca que ha ido en aumento hasta hacerse productiva.
• En la última semana expectoración blanquecina con hilos de sangre en
alguna ocasión.
• No disnea.
• Concomitantemente algún pico febril hasta 38ºC hace una semana.

20/01/2015 Rx tórax: “Tracto fibroso biapical con retracción mediastínica

izquierda y bullas en hemitórax izquierdo de aspecto residual con probable signos
de ocupación en una de ellas versus micetoma”

22/01/2015 Esputo: Aspergillus fumigatus.

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 Aspergilosis
“Aspergilosis” incluye enfermedades de diferente etiopatiogenia:
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica
• Aspergilosis pulmonar crónica no invasiva
• Formas invasiva de la vía aérea
• Formas cutáneas
• Formas extrapulmonares y/o diseminadas

• Ubicuo en la naturaleza, inhalación de

conidias habitual.
Aspergillus spp. • Invasión tisular infrecuente (neutropenia).
• Mortalidad superior al 50% (según
tipo/huésped).

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 Aspergilosis
Invasiva Pulmonar crónica
Pacientes inmunodeprimidos. Pacientes inmunocompetentes o
con inmunosupresión débil
(típica de tuberculosis, cáncer de
pulmón, neumotórax, EPOC, sarcoidosis).

Tratamiento de elección: Tratamiento de elección:

VORICONAZOL (o itraconazol RESECCIÓN QUIRÚRGICA
pero peor biodisponibilidad). (si síntomas +).

Alternativas: Anfotericina B, Alternativa: voriconazol

caspofungina. (o itraconazol).

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 22/01/15 Esputo+ para Aspergillus

Voriconazol VO
200 mg/12h

Pelota fúngica compuesta

por hifas, fibrina, moco y
30/01/2015 TAC tórax à ASPERGILOMA detritus celulares que
anidan o colonizan una
cavidad pulmonar previa.
Se descarta aspergilosis invasiva.

Candidato a IQ

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 25/03/15 Hospital de Día
Acude por presentar desde hace 4 días alucinaciones auditivas en forma
de música instrumental contínua (canciones que el paciente conoce
previamente) que reconoce como "no existentes" (alucinosis). Refiere que
la hipoacúsia ha progresado en los últimos meses.

OD: Alucinosis secundaria a voriconazol.

Cambio a STOP
itraconazol amikacina
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 Alucinaciones por voriconazol
• Incidencia: 2.4% to 16.6%.
• Tipo: visuales y/o auditivas.
• Aparece rápido, a las 24-48h de iniciar el
tratamiento.
• Empeoran cuando el paciente cierra los
ojos.
• El paciente está consciente y orientado, es
capaz de reconocer que lo que ve es
irreal.

Información al paciente:
• Interacciones farmacológicas: revisar medicación.
• Toxicidad hepática: monitorizar analítica.
• Erupción cutánea: protección solar.
• Alteraciones visuales (21%): fotofobia, visión borrosa,
etc. Reversibles y transitorias. 24
Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
 ¿Qué ha sido de nuestro paciente?

07/10/2015 Neumonectomía subtotal

izquierda por aspergiloma.

21/12/2015 STOP itraconazol.

Se mantiene tratamiento tuberculosis

¿Hasta cuándo?
Si no es posible pautar H y Rà duración: 18-24 meses
Mínimo 6 meses de tratamiento después de la negativización de los cultivos.

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 ¿Cuál es el panorama?
Informe mundial de la OMS:
Estrategia mundial y metas para la prevención, la atención
y el control de la tuberculosis después de 2015

Objetivo:
Fin de la epidemia mundial de TB à metas para 2035:
reducir las muertes por TB en un 95% y la incidencia de la enfermedad en un 90%
(en comparación con las cifras de 2015)

Para ello, y contra la TB-MR:

ü Tratamiento de calidad de la TB farmacosensible
ü Expansión de las pruebas diagnósticas rápidas
ü Acceso inmediato a la atención sanitaria
ü Prevención del contagio
ü Compromiso político de financiación para
intervención e investigación
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 Aportación del farmacéutico

“Pharmacists can be key players in the prevention and treatment of tuberculosis by

promoting adherence, assessing patients for risk factors for resistant disease,
providing information about disease control and prevention, and monitoring for
effectiveness, adverse effects, and drug interactions”.

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 Ideas para llevarse a casa…

La tuberculosis es una enfermedad vigente.

Su tratamiento consiste en la combinación de

diversos fármacos, con pautas complejas.

Es importante fomentar la adherencia al

tratamiento y monitorizar efectos adversos.

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Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
 Bibliografía
1. González-Martín J, García-García JM, Anibarro L, Vidal R, Esteban J, Blanquer R, et al. [Consensus
document on the diagnosis, treatment and prevention of tuberculosis]. Enfermedades Infecc y
Microbiol clínica. Elsevier; 2010 May 1;28(5):297.e1–20.

2. SEIMC. Protocolos clínicos: tuberculosis; 2010. Disponible en:

https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosclinicos/seimc-
procedimientoclinicovii.pdf.

3. Fortún J, Meije Y, Fresco G, Moreno S. [Aspergillosis. Clinical forms and treatment].

Enfermedades Infecc y Microbiol clínica. Elsevier; 2012 Apr 1;30(4):201–8.

4. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht R, Kontoyiannis DP, Marr KA, et al. Tratamiento de
la Aspergilosis: Guías para la práctica clínica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los
Estados Unidos de América (IDSA). Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):T1–36.

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 Bibliografía
5. Tuberculosis | Guidance and guidelines | NICE.

6. WHO | Guidelines for treatment of tuberculosis.

7. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la

Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica
Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència
d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica
en el SNS: AATRM Nº 2007/26.

8. Santín Cerezales M, Navas Elorza E. Tuberculosis in special populations. Enfermedades Infecc y

Microbiol clínica. 2011 Mar;29 Suppl 1:20–5.

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