Tipo de interrogatorio: Directo

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: M. J. N. R.
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 24 / 02 / 1945
Edad: 73 años
Estado civil: Casada
Lugar de Origen: Culiacán, Sinaloa
Lugar de Residencia: Hermosillo, Sonora
Dirección: Calle Ventura G. Tena, col. Balderrama no. ext. 208
Escolaridad: Secundaria terminada
Ocupación: Hogar
Religión: Católica

II. ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES

 Desconoce historial clínico de abuelos paternos.

 Abuelo y abuela maternos finados por senescencia a los 89 y 91 años de edad, respectivamente.
 Desconoce historial clínico del padre.
 Madre de 91 años viva, padece de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, diagnosticada hace 10 años con
tratamiento controlado.
 Cinco hijos, de los cuales dos son masculinos y tres femeninas. Un hijo y una hija con historial de
neoplasias, hijo neoplasia renal e hija neoplasia tiroidea.
 Hermana con historial de neoplasia cerebral, al igual que la hija de la misma.
 Cónyuge vivo de 75 años, padece de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, diagnosticada hace 5 años,
con tratamiento controlado, además de hipertensión arterial diagnosticada hace 4 años con
tratamiento controlado y colelitiasis diagnosticada hace 3 años sin tratamiento quirúrgico.
 III. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
 Vivienda

Refiere contar con vivienda propia con 10 habitaciones construida a base de ladrillo, block y cemento.
La vivienda cuenta con todos los servicios extra e intra domiciliarios, así como recolección de basura
2 veces por semana. Refiere contar con pavimentación dentro y fuera de la vivienda. Convivencia con
animales intra y extra domiciliaria positiva, por caninos y gatos fuera en la colonia y mosquitos. Refiere
no contar con mosquiteros.

 Hábitos personales

Refiere baño diario los 7 días de la semana, así como aseo bucal 2 días a la semana y lavado de
manos antes de comer y después de ir al baño. Refiere cambio de ropa una vez al día todos los días
y un hábito de sueño de 8 horas. No realiza actividad física.

 Alimentación

Refiere comer 3 veces al día, con una porción de medio plato una vez cada 7 días de verduras, así
como leguminosas, leches y derivados. Refiere consumir cereales todos los días en una cantidad de
un cuarto de plato y alimentos de origen animal una pieza 3 veces a la semana. Alto consumo de
alimentos colecistoquinéticos. Niega el consumo de frutas, grasas y azúcares. Refiere buena ingesta
de líquidos consistiendo de 3 litros de agua todos los días.

 Consumo de alcohol, tabaquismo y toxicomanías

Consumo de alcohol positivo, consistiendo generalmente de cerveza desde los 15 años hasta hace
20 años en forma esporádica, sin llegar a la embriaguez; actualmente toma de 2 a 3 cervezas a la
semana. Niega consumo de otro tipo de bebida alcohólica.
Tabaquismo y toxicomanías negadas.

 Otros Antecedentes Personales no Patológicos

 Refiere contar con esquema de vacunación completo.
 COMBE negativo, refiere no contar con perforaciones o tatuajes.
 Refiere no haber estado expuesta a humo, drenaje, tóxicos, etc.
 Refiere no haber salido del estado en los últimos dos años.
 Grupo sanguíneo 0+.

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Diagnosticada con enfermedad de Parkinson hace 7 años. Tratamiento consistiendo de levodopa,

bromocriptina, alprazolam e ibuprofeno.
 Enfermedades padecidas en la infancia: varicela a los 7 años de edad, no recuerda el tratamiento
y no tuvo secuelas.
 Niega enfermedades padecidas después de la infancia.
 Niega hospitalizaciones, traumatismos, antecedentes quirúrgicos, transfusiones y alergias.

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

 Refiere 3 gestas y 3 partos, sin complicaciones. Refiere haberse enterado mediante interrupción
de menstruación, posteriormente realizando pruebas de embarazo caseras.
 Menarca de inicio a los 12 años, ritmo regular, sin padecer de síndrome premenstrual.
 Flujo moderado de 6 días de duración, refiere utilizar 3 toallas de tamaño regular diariamente.
 Refiere menopausia a los 55-56 años.
 Refiere pubarca a los 13 años y telarca a los 16 años.
 Inicio de vida sexual a los 20 años.
 Refiere no tener actividad sexual actualmente.
 Refiere haber contado con 2 parejas sexuales masculinas y niega uso de métodos anticonceptivos
o de planificación familiar.
 Refiere no haber practicado relaciones sexuales de alto riesgo, o haber tenido relaciones sexuales
con alguien que lo practica o ha practicado.
 Niega padecer de enfermedades de transmisión sexual.
 Niega dolor pélvico, infecciones vaginales recurrentes y desecho transvaginal.
 Niega realizarse técnicas de autoexploración de mama.
 Niega la realización de la prueba de Papanicolau.
 VI. PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de consulta: Dolor abdominal

Padecimiento actual: Dolor de 12 horas de aparición en fosa iliaca izquierda y derecha, e hipogastrio
con intensidad 10/10 de carácter opresivo, sin irradiación.
Se acompaña de cefalea, cinetosis y vómito bilioso. Refiere que el dolor empeora en posición de
decúbito lateral y al aplicar presión en el abdomen.
Refiere haber tomado diclofenaco y omeprazol, sin mejoría.
Cefalea leve unilateral derecha de carácter punzante con intensidad 2/10 de inicio gradual, desconoce
desencadenante y refiere no haber tomado medicamento.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Órganos de los sentidos

Refiere utilizar apoyo visual (gafas) ya que padece de miopía. Niega secreciones en ojo u oído o
irritación de la conjuntiva. Niega vértigo, epistaxis, rinorrea, obstrucciones nasales y disfonías. No
refiere dolor ocular, xeroftalmia, ni datos de otalgia ni hipoacusia, niega alteración olfatoria.

 Aparato respiratorio
Niega tos, sibilancias, disnea, dolor torácico o expectoraciones.

 Aparato cardiovascular
Niega disnea, venas varicosas, sensación de palpitaciones, síncopes. Niega antecedentes de IAM,
Angina de pecho, Insuficiencias u algún otro padecimiento.

 Aparato digestivo
El paciente no refiere tener halitosis pues procura mantener un aseo bucal adecuado, así mismo no
refiere anorexia ni polifagia ya que por su hipertensión procura tener una alimentación adecuada en
calidad y cantidad. No refiere cursar con disfagia a expensas de faringitis sin embargo refiere pirosos
cuando ingiere alimentos picantes o muy condimentados. Dice consumir abundante agua por lo que
orina con frecuencia, niega meteorismo, así como constipación o estreñimiento y es raro que presente
fenómenos diarreicos. Refiere padecer de dolor abdominal, referido en padecimiento actual.

 Aparato urinario
Refiere ir frecuentemente a orinar ya que consume abundantes líquidos, refiere tener una diuresis de
aproximadamente 1500 ml. Niega disuria, así como anuria, menciona que su orina suele ser de
aspecto claro y color ámbar y no suele tener un olor característico. Niega incontinencia o tenesmo.

 Aparato genital
Paciente niega presencia de leucorrea, sangrado posmenopáusico, además de negar sangrado post
coito. Niega presencia de verrugas o alguna otra anomalía.

 Aparato hematológico
No refiere datos clínicos de anemia o palidez, niega epistaxis o sangrado de encías. Niega episodios
de melena y datos de sangrado de tubo digestivo alto.

 Sistema endocrino
El paciente niega datos de intolerancia al frio o al calor, episodios de nerviosismo o depresión, así
como adinamia. No refiere datos de poliuria, polidipsia o polifagia y no ha notado alteraciones o
cambios en su orina, niega alteraciones en genitales o vello corporal. No refiere adinamia o letárgica.
No ha perdido ni ganado peso de manera espontánea.

 Sistema osteomuscular
Presenta marcha parkinsioniana. Niega mialgias o artralgias y no refiere fracturas ni luxaciones, ni
pérdida de fuerza.

 Sistema nervioso
Padece de Enfermedad de Parkinson, referido en antecedentes patológicos. Niega cefaleas y refiere
nunca haber presentado síncope o convulsiones, refiere presentar ocasionalmente vértigo posicional
paroxístico y no refiere datos de confusión y/o desorientación. Duerme aproximadamente 8 horas y no
padece de insomnio, niega parálisis. Presenta marcha patológica Parkinsoniana, con alteración del
equilibrio.

 Psicosomático
Niega episodios o crisis de ansiedad, así como de depresión, se refiere a sí mismo como una persona
alegre y afectiva, niega amnesia y otros datos de psicosis.

VIII. EXPLORACIÓN FÍSICA

 Habitus exterior
Paciente que aparenta su edad cronológica. Aparenta mal estado general, estado de nutrición e
hidratación regular. Vestida de acuerdo a la ocasión, buena higiene, facie parkinsoniana, lucida,
orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente con buena articulación de las palabras,
actitud colaboradora.

 Signos vitales
Temperatura: 36.5 ºC
Presión arterial: 120/80 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 80 lpm
Frecuencia respiratoria: 20 rpm

 Somatometría
Talla: 1.62 m
Peso: 65.5 kg
IMC: 25

 Cabeza
Normocéfala, simetría conservada, buena implantación de cabello, sin resequedad, no presenta
alopecia ni descamación.
 Cara
Forma cuadrada, frente amplia, cejas simétricas, pobladas; párpados con coloración normal,
pestañas con distrubución normal; globos oculares con movimientos conservados, no exofaltmos, no
nistagmus; conjuntivas húmedas sin secreciones anormales; reflejo corneal presente en ambos ojos,
pupilas isocóricas de forma circular, reflejo a la luz directa, consensual y acomodación presente en
ambos ojos. Nariz de forma triangular, fosas nasales permeables, sin secreciones o pólipos, tabique
nasal recto, sin dolor a la palpación en senos maxilares y frontales. Pabellones auriculares
alineados, con buena implantación, prueba de Weber y de Rinne negativas. Labios rosados,
simétricos, no queilosis, ni quielitis, dentadura completa, mucosa y encías rosadas y húmedas, sin
ulceras o sangrado, lengua con movilidad, fuerza y musculatura conservadas, humectada,
sensibilidad y gusto conservados. Faringe no eritematosa, amígdalas sin presencia de exudado o
datos de inflamación, uvula media y reflejo nauseoso presente.

 Cuello
Cilíndrico, simétrico, movilidad conservada. Traque en línea media, cartílagos tiroides y cricoides
palpables, no distensión yugular, no tumoraciones o ganglios, sin presencia de soplos a la
auscultación.

 Tórax
Tórax simétrico, frecuencia respiratoria de 23 respiraciones por minuto, amplitud disminuida, no hay
presencia de tirajes. No hay dolor a la palpación, expansión torácica conservada, frémito vocal
normal. A la auscultación vías aéreas despejadas, no se escucharon ruidos crepitantes. Frecuencia
cardiaca de 85 latidos por minuto, ruidos cardiacos rítmicos, regulares y de frecuencia e intensidad
moderada, no soplos.

 Abdomen
Abdomen distendido, no se observan masas, ni circulación colateral o petequias, no se observan
cicatrices o marcas. A la auscultación se encontró peristalsis normal. A la percusión se escuchó
timpanismo a nivel de marco cólico, puño percusión positiva bilateral. A la palpación abdomen no
doloroso a palpación superficial y profunda, no se palpan tumores o masas, no se encontraron
organomegalias.

 Miembros superiores
Miembros superiores simétricos, proporcionales y sin deformaciones, distribución de vello ginecoide,
pulso radial 80 pulsaciones por minuto, no se palparon ganglios axilares ni epitrocleares. Tono
muscular disminuido, fuerza muscular disminuida, evidencia de fasciculaciones y mioclonía.

 Miembros inferiores:
Simetría de muslos, piernas, tobillos y pies, proporcionales, sin presencia de cicatrices o manchas,
vello disminuido, pulso femoral 80 pulsaciones por minuto, sin presencia de masas o tumores o
ganglios inflamados, tono y fuerza muscular conservados.

 Exploración de Sistema Nervioso

Paciente consciente, alerta, orientado en tres esferas, lenguaje coherente, articulado y fluido. Presenta
facien parkinsoniana con posición libremente elegida y cooperativa. Bipedestación y marcha
parkinsoniana.
 Función motora
Fuerza muscular disminuida, tono muscular disminuido, con presencia de hipertonía. Reflejo orbicular
presente en ambos parpados, reflejo maseterino ausente, reflejo bicipital ausente, reflejo triccipital
ausente, reflejo corneal presente bilateralmente, Babinski, Oppehem, Shafer, Grodon negativos, sin
presencia de clonus.
 Sensibilidad
Sensibilidad termina y dolorosa presente.
 Coordinación disminuida.
 Signos meníngeos
Kerning y Brudzinki negativos.
 Nervios craneales
o Nervio olfatorio I: sin alteraciones.
o Nervio óptico II: agudeza visual conservada, campo visual y fondo de ojo normales.
o Nervios III, IV y VI: pupilas de forma circular, regular, reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación presentes bilateralmente. Movimientos oculares normales, no nistagmos.
 o Trigémino V: sensibilidad conservada, respuesta adecuada a la estimulación sensitiva.
Actividad motora conservada, movimientos de masticación adecuados.
o Facial VII: simetría facial, actividad motora presente, movimiento de ojos, cejas, lengua
normal.
o Vestibulococlear VIII: Weber y Rinne negativos.
o Nervios IX y X: presencia de reflejo nauseoso.
o Nervio accesorio XI: simetría de hombros, escapulas, elevación de hombros y rotación de
cuello normales.
o Nervio hipogloso XII: fuerza y movimiento de lengua normales.

 Función de neurona motora superior

Comprende palabras, obedece ordenes, atención conservada, memoria de fijación y evocación
conservadas. Resultado de minimental fue 29 puntos.

Cardiología
Respiratorio
Gastrointestinal

IX. PARACLINICOS:
No se proporcionaron los resultados de imagenología ni laboratorio.

X. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Enfermedad de Parkinson, la paciente presenta temblor en reposo, hipertonía muscular,
bradicinesia, parestesia en hemicuerpo derecho, coordinación disminuida, facies
parkinsoniana, marcha parkinsoniana, dolor e nivel cervical y en rodilla derecha,
depresión, ansiedad, trastornos del sueño.

XII. PROPUESTA TERAPÉUTICA

Continuación de tratamiento actual.